Taotlus

Ravimiamet Nooruse 1, Tartu 50411 Tel: 7 374 140 Faks: 7 374 152 TAOTLUS müügiloata ravimi veterinaarseks kasutamiseks Toimeaine(d ) Proxymetcaine hydrochloride Ravimvorm ja toimeaine (te) sisaldus ALCAINE 5mg/ml silmatilgad Manustamisviis 1-2 tilka silma 1.4. Ravimi kogus (kuni 12 kuu vajadus) [kogus] [ühik] 1-2 tk 2. Taotluse meditsiiniline põhjendus *Näidustus silma lokaalanesteesia *Loomaliik hobune * Meditsiiniline põhjendus müügiloata ravimi kasutamiseks – vajalik oleks hobuse silma tuimestada, et saaks protseduuri teostada 3. Veterinaararsti kinnitus x Käesolevaga kinnitan, et ravim on ette nähtud minu järelvalve all olevate looma(de) raviks. Veterinaararsti nimi : Maie Vikerpuur Tegevusloa number: 0635 Kuupäev ja a llkiri : 22.11.2024 Veterinaararsti kontaktandmed Töökoht : FIE Maie Vikerpuur Aadress : Pihla, Orjaku küla, Hiiumaa Telefon : 5217313 E-post : [email protected] 4 . Ravimit väljastava hulgimüügiettevõtte ja/või apteegi andmed [täidab taotluse edastav hulgimüügiettevõte või apteek] Ettevõtte nimi : OÜ Kärdla Apteek Ettevõtte aadress : Uus tn 3, Kärdla, Hiiumaa vald, Hiiu Maakond Telefon : 4632166 Faks : E-post: [email protected]