Pöördumine

Siret Kotka Riigikogu sotsiaalkomisjon [email protected] Meie 05.05.2022 nr 5.2-2/1663-1 Muudatusettepanekud eelnõule 600 SE Lugupeetud Siret Kotka Esitame muudatusettepanekud Riigikogu menetluses olevale Vabariigi Valitsuse algatatud psühhiaatrilise abi seaduse ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõule 600 SE. Teeme ettepaneku asendada eelnõu § 2 tekst järgmise tekstiga: „1) paragrahvi 3 täiendatakse lõikega 6 järgmises sõnastuses: „(6) Kliiniline psühholoog on võrdsustatud tervishoiutöötajaga, kui ta osutab psühholoogilist ravi ja on registreeritud tervishoiukorralduse infosüsteemis.“; 2) paragrahvi 41 lõike 12 teine lause muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt: „Andmete töötlemise õigus tervishoiuteenuse osutamise kavandamiseks laieneb eriarstiabi, iseseisva õendusabi iseseisva ämmaemandusabi ja iseseisva psühholoogilise ravi osutajale üksnes varem sõlmitud tervishoiuteenuse lepingu olemasolul ning ennetustegevused on ellu viidud mõistliku aja jooksul lepingu lõppemisest.“; 3) paragrahvi 14 lõiked 1 ja 2 muudetakse ning sõnastatakse järgmiselt: „(1) Üldarstiabi osutaval äriühingul ei või olla muud tegevusala peale üldarstiabi, iseseisvalt osutada lubatud psühholoogilise ravi, iseseisvalt osutada lubatud õendusabiteenuste, iseseisvalt osutada lubatud ämmaemandusabiteenuste, füsioteraapiateenuse ja sotsiaalteenuste osutamise, tervishoiualase õppe- ja teadustöö ning kinnisasja kasutusse andmise. (2) Füüsilisest isikust ettevõtjana äriregistrisse kantud perearst võib äriregistrisse kantud ärinime all osutada ainult üldarstiabi, iseseisvalt osutada lubatud psühholoogilist ravi, iseseisvalt osutada lubatud õendusabiteenuseid, iseseisvalt osutada lubatud ämmaemandusabiteenuseid, füsioteraapiateenust ja sotsiaalteenuseid, tegeleda tervishoiualase õppe- ja teadustööga ning kinnisasja kasutusse andmisega.“; 4) paragrahvi 22 lõige 3 muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt: Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  2 „(3) Haiglat pidaval aktsiaseltsil ja sihtasutusel ei või olla muud tegevusala peale eriarstiabi, kiirabi, iseseisvalt osutada lubatud psühholoogilise ravi, iseseisvalt osutada lubatud õendusabiteenuste, iseseisvalt osutada lubatud ämmaemandusabiteenuste ja sotsiaalteenuste osutamise, tervishoiualase õppe- ja teadustöö, haiglaapteegi pidamise, täisvere ja verekomponentide tootmise, rakkude, kudede ja elundite hankimise ja käitlemise ning kinnisasja kasutusse andmise.“; 5) seadust täiendatakse uue jaoga 41 järgmises sõnastuses: „41. jagu Psühholoogiline ravi § 231. Psühholoogiline ravi Psühholoogiline ravi on ambulatoorne või statsionaarne tervishoiuteenus, mida osutab kliiniline psühholoog koos pere- või eriarstiga või iseseisvalt. § 232. Psühholoogilise ravi iseseisev osutamine (1) Iseseisvalt võib psühholoogilist ravi osutada sellekohase tegevusloaga äriühing, sihtasutus või füüsilisest isikust ettevõtja. (2) Iseseisvalt võib psühholoogilist ravi osutada vaid ambulatoorselt. (3) Iseseisva psühholoogilise ravi osutamise nõuded, tingimused ja korra kehtestab valdkonna eest vastutav minister määrusega. § 233. Iseseisva psühholoogilise ravi rahastamine (1) Ravikindlustusega hõlmatud isikule osutatud iseseisva psühholoogilise ravi eest tasutakse riigieelarves ravikindlustuseks ettenähtud vahenditest ulatuses, mille eest tasumise kohustuse on üle võtnud Eesti Haigekassa. (2) Ravikindlustusega hõlmamata isik tasub iseseisva psühholoogilise ravi eest ise.“; 6) paragrahvi 40 lõiget 1 täiendatakse punktiga 6 järgmises sõnastuses: „6) iseseisvalt psühholoogilise ravi osutamine.“; 7) paragrahvi 41 lõiget 2 täiendatakse punktiga 72 järgmises sõnastuses: „72) iseseisvalt psühholoogilise ravi osutamise raames kliinilise psühholoogi pädevust tõendavad dokumendid;“; 8) paragrahvi 42 täiendatakse punktiga 51 järgmises sõnastuses: „51) iseseisvalt psühholoogilise ravi osutamiseks vajalikud nõuded ja tingimused on täidetud ja kliinilise psühholoogi pädevus vastab käesoleva seaduse alusel kehtestatud nõuetele;“; 9) paragrahvi 52 lõike 1 punkt 12 tunnistatakse kehtetuks; 10) paragrahvi 593 lõikest 21 jäetakse välja punkt 5; 11) paragrahvi 593 lõige 22 muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt: „(22) Käesoleva paragrahvi lõikes 21 nimetatud isikute ja käesoleva seaduse § 3 lõikes 6 nimetatud isiku juurdepääsu ulatuse tervise infosüsteemis olevatele isikuandmetele määrab valdkonna eest vastutav minister määrusega.“; 12) seadust täiendatakse §-ga 723 järgmises sõnastuses: „§ 723. Iseseisva psühholoogilise ravi tegevusluba  3 (1) Iseseisva psühholoogilise ravi osutaja võib tegevusloata osutada psühholoogilist ravi kuni 2022. aasta 31. detsembrini. (2) Iseseisva psühholoogilise ravi osutajalt, kellel puudub vastav tegevusluba, Eesti Haigekassa ravi eest tasumise kohustust üle ei võta. (3) Iseseisva psühholoogilise ravi osutamise tegevusluba on võimalik taotleda alates 2022. aasta 1. augustist.“.“. Selgitus Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (edaspidi TTKS) kehtestatud tervishoiukorralduse raamistik on süsteemi ja elanikkonna vajadusi arvestades mõneti vananenud. See on takistamas vaimse tervise teenuste tõhusat pakkumist. Soovitud muudatus annab kliinilisele psühholoogile õiguse tegutseda iseseisva spetsialistina. Uus punkt 1 võrdsustab kliinilise psühholoogi tervishoiutöötajaga, kui psühholoog osutab psühholoogilist ravi ja on registreeritud tervishoiukorralduse infosüsteemis. Muudatus on vajalik, et luua õiguslikud alused selleks, et võimaldada kliinilisel psühholoogil tegutseda iseseisva tervishoiuspetsialistina psühholoogilise ravi kontekstis, st psüühika- ja käitumishäirete diagnoosimisel ja psühhoteraapia osutamisel (vt psühholoogilise ravi täpsemat käsitlust järgnevates punktides). Meditsiinilistel näidustustel psühhoteraapiat rakendava kliinilise psühholoogi käsitamine teiste tervishoiutöötajatega õiguslikult samaväärsena võimaldab tal hakata tervise infosüsteemi (edaspidi TIS) andmeid edastama. Kliiniline psühholoog on vähemalt kuus aastat õppinud vaimse tervise tippspetsialist (magistriõppele järgneb tasemeharidusjärgne õpe ehk kliinilise psühholoogi kutseaasta ning sageli ka mitmeaastane teraapia-alane väljaõpe). Kliinilistele psühholoogidele iseseisva tegutsemisõiguse andmine aitab lahendada vaimse tervise teenuste kättesaadavuse kriisi. Uus punkt 2 annab andmete töötlemise õiguse tervishoiuteenuse osutamise kavandamiseks ka psühholoogilise ravi osutajale. Säte on vajalik, et võimaldada näiteks psühhoterapeudist kliinilisel psühholoogil kavandada psühhoteraapiat uue patsiendiga, kelle seisundit on hinnanud teine vaimse tervise spetsialist (nt perearst, vaimse tervise õde, teine psühholoog) või keda on varasemalt ravinud teine kliiniline psühholoog või psühhiaater. Uued punktid 3 ja 4 on teistest muudatustest lähtuvad täpsustused ja lisavad iseseisvalt osutada lubatud psühholoogilise ravi tegevusalade hulka, mida üldarstiabi osutav äriühing, füüsilisest isikust ettevõtjana äriregistrisse kantud perearst või haigla pidaja võivad vastavalt üldarstiabi või eriarstiabi kõrval osutada. Täiendus tagab, et üldarstiabi osutaja või haigla, mis on palganud kliinilise psühholoogi, tohib tegutseda ka psühholoogilise ravi pakkujana. Punkt 5 toob teiste tervishoiuteenuste liikide kõrvale uue teenuseliigi s.o psühholoogilise ravi, mis hõlmab psüühika- ja käitumishäirete diagnostikat ja häire ravimiseks suunatud psühholoogilisi sekkumisi. Lisatava jao esimeses paragrahvis piiritletakse õiguslikult psühholoogiline ravi. Teises paragrahvis raamistatakse psühholoogilise ravi iseseisvalt osutamise tingimused ja antakse volitusnorm psühholoogilise ravi osutamise nõuete, tingimuste ja korra kehtestamiseks rakendusaktiga. Kolmandas uues paragrahvis sätestatakse psühholoogilise ravi rahastamise raamtingimused. Uus jõustatav tervishoiuteenuse liik – psühholoogiline ravi – on ambulatoorne või statsionaarne tervishoiuteenus, mida osutab kliiniline psühholoog koos pere- või eriarstiga või iseseisvalt. Õigusterminina võetakse kasutusele igapäevases kasutuses harv psühholoogiline  4 ravi. Alternatiivne termin psühhoteraapia on tavakasutuses laia mõisteväljaga ning see hõlmab psüühika- ja käitumishäire raviks suunatud psühholoogiliste sekkumiste kõrval ka selliseid mittekliinilise eesmärgiga sekkumisi, mis on suunatud tõhusama enesejuhtimise, paari- ja muude inimsuhete parandamiseks või suurema loovuse, elu tähendusrikkuse jmt eesmärkide saavutamiseks. Mittekliinilise iseloomuga rakendatava psühhoteraapia reguleerimist käesolevad ettepanekud ette ei näe ja selline psühhoteraapia saab ka edaspidi toimuda väljaspool tervishoidu ja ilma tegevusloata. Psühholoogiline ravi hõlmab seevastu üksnes neid toiminguid, mis on suunatud psüühika- ja käitumishäirete tuvastamiseks ja nende häirete raviks selgetel metodoloogilistel alustel tuginevate nn rääkimisteraapiatega. Psühholoogiline ravi ei hõlma farmakoloogilist ravi ega elektrilisi või kirurgilisi sekkumisi ning need tegevused kuuluvad üksnes arstliku tegevuse valdkonda ja on seega hõlmatud kas üldarstiabi või psühhiaatrilise eriarstiabi tegevuste alla. Psühholoogilist ravi osutavad ka psühhiaatrid ja nende juhitav meeskond – implitsiitselt on psühholoogiline ravi hõlmatud juba psühhiaatrilise eriarstiabi mõiste all ning psühhiaatrite ja psühhiaatrilise eriarstiabi osutajate majandustegevust esitatud ettepanekute jõustamine ei mõjuta. Lisatav teine uus paragrahv kehtestab tegevusloa kohustuse psüühika- ja käitumishäirete ravimiseks suunatud psühholoogiliste sekkumiste rakendamisel, kui need sekkumised toimuvad väljaspool üld- või eriarstiabi. Teisisõnu võib kliiniline psühholoog edaspidi iseseisvalt ehk lahus üld- või eriarstiabist osutada psühholoogilist ravi üksnes tegevusloa alusel. See muutus on käesolevate muudatusettepanekute seas üks põhimõttelisemaid. Hetkel väljaspool üld- ja eriarstiabi pakutavale psühholoogilisele ravile tervishoiu korralduse regulatsioonid ei rakendu ning turul on psühhoteraapiaga tähistatavate tegevuste alt võimalik leida nii kvaliteetseid ja tulemuslikke psühholoogilisi sekkumisi kui ka ebatõhusat praktikat ja pseudoteaduslike tegevuste viljelemist väljaõppeta inimeste poolt. Seega on väljaspool üld- ja eriarstiabi toimuv psühhoteraapia samaväärne ilu-, meelelahutus või puhastusteenustega, mida reguleerib üksnes võlaõigusseadus. Sidusrühmade tugevalt toetatud seisukoht on, et rahvusvahelise haiguste klassifikaatori alusel diagnoositud häirete ravi peaks olema üheselt hõlmatud tervishoiuteenuste hulka. 2001. aastal, mil TTKS vastu võeti, ei osanud seaduseelnõu ettevalmistanud ametnikud ega seadusandjad vaimse tervise toetamisele suunatud sekkumisi veel väärtustada ning tervishoiukorralduse raamistikus süsteemi tulevikuvajadustega arvestada. Seaduse jõustumise hetkel pakuti riiklikult rahastatud ravisüsteemis psühhoteraapiat üksnes psühhiaatrilises eriarstiabis, seejärel lisandus ka ambulatoorne taastusravi ning alates 2015. aastast hakati psühhoteraapiat rahastama ka esmatasandil nn teraapiafondi vahendusel1. Elanikkonna tervisevajaduste tõhusamaks ja efektiivsemaks teenindamiseks on vajalik astuda järgmine samm tervishoiukorralduse parandamisel. Nimetatud muudatusega hõlmatakse meditsiinilistel näidustustel osutatav psühhoteraapia tervishoiuteenuseid korraldavas õigusaktis üheselt tervishoiuteenuste hulka. Leevendamaks muutuva õiguse negatiivset mõju ettevõtlusele antakse meditsiinilisel eesmärgil pakutava psühhoteraapia tegevusloa hankimiseks mõistlik üleminekuaeg – psühholoogilise ravi pakkumiseks peab juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja hankima tegevusloa alates 2023. aasta 1. jaanuarist, s.o ligi poole aasta jooksul arvates seaduse vastuvõtmisest ja jõustumisest. Tegevusluba on võimalik taotleda alates 1. augustist 2022. See tähtaeg on vajalik, et anda Terviseametile piisav ettevalmistusaeg tööprotsesside kooskõlla viimiseks psühholoogilise ravi tegevuslubade taotluste hindamiseks ning tegevuslubade väljastamiseks. 1 Vt https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/PKS/2016_01_29_teraapia_fond_protsessi_kirjeldus_1.p df  5 Psühholoogilise ravi iseseisvat osutamist reguleerivad sätted on vormilt identsed õendusabi (TTKS 5. jagu) ja ämmaemandusabi (51. jagu) reguleerivate sätetega. Ainsa vormilise erinevusena antakse kahe erinevat liiki volitusnormi asemel iseseisva psühholoogilise ravi osutamise reguleerimiseks vastutavale ministrile volitus kehtestada iseseisva psühholoogilise ravi osutamise nõuded, tingimused ja kord. Sarnaselt iseseisva õendusabi ja ämmaemandusabi osutamisega on iseseisvat psühholoogilist ravi võimalik osutada üksnes ambulatoorselt, statsionaarses vormis psühholoogilise ravi osutamine leiab aset üksnes haiglas. Psühholoogilise ravi osutamise nõuete, tingimuste ja korra kavand, mille baasil alustatakse sidusrühmadega läbirääkimisi, on Sotsiaalministeeriumis ettevalmistamisel. Tingimuste raamistamisel lähtutakse õendus- ja ämmaemandusabi iseseisvat osutamist reguleerivatest rakendusaktidest võttes samas juba arvesse sidusrühmade esitatud üldist kriitikat tegevusloa nõuetele ja tingimustele – kehtivat tegevusloa nõuete ja tingimuste regulatsiooni peetakse liialt detailseks ning see tekitab ebaoptimaalset halduskoormust kõikidele seotud osapooltele. Sotsiaalministeerium ja Terviseamet on esitatud kriitikaga osaliselt nõustunud ning alustatud on ettevalmistustega ka teiste tervishoiuteenuste liikide tegevusloa nõuete kaasajastamiseks. Sidusrühmadega toimunud seniste diskussioonide kohaselt saab psühholoogilise ravi iseseisva osutamise tegevusluba taotleda üksnes see juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kelle juures töötab kliinilise psühholoogi kutsega või samaväärse ettevalmistusega isik. Nagu eelpool öeldud ei mõjuta tegevusloa nõuete kehtestamine psühholoogilise ravi jätkuvat osutamist üldarstiabi või eriarstiabi kontekstis. Seadusesse lisatava uue jao kolmas uus paragrahv sätestab Eesti Haigekassale kohustuse rahastada psühholoogilist ravi ulatuses, mille eest tasumise kohustus on sätestatud Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelus või muudes õigusaktides. Praktikas toimub psüühika- ja käitumishäirete raviks suunatud psühhoteraapia rahastamine ka praegu, esmatasandil toimub see sotsiaalministri kehtestatava määruse „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ § 6 lõike 7 alusel2 ehk nn teraapiafondi vahendusel ning psühhiaatrilise abi osutamise kontekstis eriarstiabist. Seega on püütud seaduse mahajäämust ületada madalama astme õigusaktiga kehtestatud õiguse toel, kuid seegi lahendus on toonud kaasa mitmeid kitsaskohti. Esmatasandil psühhoteraapia teraapiafondi kaudu rahastamine on käsitatav olulise takistusena väljaspool eriarstiabi elanikele piisava ja kvaliteetse psühhoteraapia pakkumisel. Mitmeid probleemkohti ei ole võimalik ületada kohandustega rakendusaktis vaid muutuma peab tervishoiukorraldust reguleeriv seadus. Tervisekeskuse/perearstipraksise teraapiafondi eelarve on piiratud ning see kohustab perearsti kalkuleerima, keda suunata teraapiafondist teraapiat saama ja keda mitte – teraapiafondi raha nimel konkureerivad muu hulgas logopeedi abi vajavad neelamishäirega insuldipatsiendid, psühholoogilist ravi vajavad depressiooni põdevad inimesed ja füsioterapeudi konsultatsiooni vajavad seljavaluga patsiendid. Kasvava ravivajaduse tingimustes on eetilis-moraalsete valikute delegeerimine poliitikakujundajatelt perearstile – diagnostika ja ravi tippspetsialistile peremeditsiini valdkonnas – käsitatav eetiliselt küsitavana. Perearstide viljeletav praktika viitab, et psühholoogilise ravi vajaduse hindamine ja osutamine ei ole kooskõlas teraapiafondi juurutamisel kavandatuga ning tegelik praktika lahkneb ravijuhendites soovitatavast. Näiteks on perearstid saatnud raha nappusele viidates inimesi psühholoogi juurde vaid esmasesse hindamisse ja patsientidel on soovitatud tervistumiseks vajalikku psühhoteraapiat rahastada omavahenditest või on rahastatud vajalikust teraapiast vaid osa (nt pool) juhendeis soovitatud seanssidest. Kui maksejõulised elanikud saavad 2 Vt https://www.riigiteataja.ee/akt/105042022011  6 100%lise omaosalusega teraapiat jätkata, siis kõigil seda võimalust ei ole. Pooleli jääv teraapia võib olla ebatõhus ning vahel vaimse tervise olukorda lausa halvendav. Teraapiafondi eelarve haldamisega seotu tõstab perearstide halduskoormust, täiendavat koormust lisab omakorda kliiniliste psühholoogide (jt tervishoiuspetsialistide) piiratud õigused TIS-i kasutamisel. Näiteks peavad kliinilised psühholoogid edastama perearstile psühholoogilise ravi kokkuvõtteid krüpteerituna meilitsi, perearst peab saadetised dekrüpteerima ja salvestama kokkuvõtte ise TIS-is. Mitmed perearstid kasutavad eelnevail põhjuseil teraapiafondi patsientide raviks minimaalselt või väldivad seda sootuks. 2021. aastal oli ca 30 perearsti, kes teraapiafondi üldse ei kasutanud ning veel 70 perearsti kasutas vähem kui 10% oma teraapiafondi eelarvest. Tõenäoliselt jääb seega osa patsiente, kes peaks esmatasandilt vaimse tervisega seotult abi saama, kas täielikult või osaliselt abita (st medikamentoosne ravi toimub ilma psühhoteraapiata), ostab abi eraturult või koormab ravikindlustusest rahastatud eriarstiabi probleemidega, millele peaks pakkuma abi esmatasand. Olukorda komplitseerib omakorda see, et psühholoogid küsivad teraapiafondist rahastatava teenuse osutamisel patsiendilt täiendavat arvestatavat omaosalust. Seegi aspekt võimendab ebavõrdsust teenuste kasutamisel. Õiguslikke takistusi psühholoogidel selleks ei ole, kuid selline praktika ei ole kooskõlas solidaarse ravikindlustuse aluspõhimõtetega. Omaosaluse küsimise õiguslik piiramine võib teenuste kättesaadavust oluliselt pärssida ning ebavõrdset kättesaadavust hüppeliselt võimendada. Kõigi eelnenud probleemkohtade koosmõjul on oluliselt kasvanud ebavõrdsus psühhoteraapia kasutamisel. Kuna ravikindlustuse süsteemist rahastatuna on järjekorrad psühholoogi vastuvõtule väga pikad, ostab ostujõuline elanikkond psühhoteraapiat 100%lise omaosalusega eraturult. Ebapiisava ravi rahastuse kontekstis ja tulusama teenistuse eesmärgil ei soovi mitmed psühholoogiapraksised teraapiafondist rahastatult abi pakkuda ja keskenduvadki üksnes eraturule, mis omakorda kahandab teenuste kättesaadavust vähekindlustatud elanikkonnas. Senise poliitikaga jätkates süveneb ravilõhe rikkama ja vaesema elanikkonna vahel. Seadusemuudatus, mis kohustab psühholoogilise ravi osutajatel asuda tegevusloa alusel iseseisvalt tegutsema ja hõlmab nad tervishoiuteenuse osutaja staatusesse, annab Eesti Haigekassale õiguse hakata sõlmima nendega kui Terviseameti poolt kontrollitud teenuseosutajatega lepinguid psühholoogilise ravi osutamiseks ning seeläbi kahaneb vajadus kasutada esmatasandil toimuva psühholoogilise ravi kontekstis teraapiafondi. Õiglaselt hinnastatud arvestatava mahuga pikaajalised lepingud tõstavad tõenäoliselt kliiniliste psühholoogide valmisolekut pakkuda erateenuste kõrval ka ravikindlustusest rahastatavaid teenuseid. Haigekassa saab lepingute sõlmijana hoovad mõjutada teenusehindasid ja välistada seatud määra ületava omaosaluse küsimist. Seega on võimalik hakata kujundada psühholoogilise ravi hinnapoliitikat sarnaselt möödunus kümnendi lõpus hambaravis toimunuga. Perearstil tekib olulise halduskoormuseta võimalus suunata kõik patsiendid, kes vajavad psühholoogilist ravi, Haigekassa lepingupartnerite juurde. Patsiendil tekib võimalus näha kõiki lepingupartnereid Haigekassa koduleheküljel, leida psühholoogilise ravi aeg digiregistratuurist ja kasutada teenust (olulise) omaosaluseta. Kliinilised psühholoogid toetavad jätkuvalt perearste esmase diagnostika tegemisel konsulteeriva teraapiavajaduse hindamisel ning viia perearsti saatekirja alusel teraapiat läbi. Psüühika- ja käitumishäireid jäävad jätkuvalt diagnoosima arstid, nemad koordineerivad ka medikamentoosset ravi. Raske psüühikahäire korral, mille ravi jääb esmatasandi tegevusprofiilist välja, suunatakse patsient jätkuvalt edasi psühhiaatrilise eriarstiabi tasandile.  7 Seadusemuudatuse järel liigub vastutus psühhoteraapia kvaliteedi eest perearstilt üheselt psühholoogilise ravi pakkujale. Ka psühholoogilise ravi tegevused salvestab edaspidi TIS-is psühholoogilise ravi pakkuja. Uuenevad alused võimaldavad senisest paremini seirata psühholoogilise ravi kvaliteeti ja ravijuhenditest kinni pidamist ja ravi rahastajal seista järjepidevalt psühholoogilise ravi kvaliteedi tõstmise eest. Punktidega 6-8 kehtestatakse iseseisvalt psühholoogilise ravi osutamisele loakohustus. Taotlejat kohustatakse iseseisvalt psühholoogilise ravi osutamise tegevusloa taotlemisel esitama kliinilise psühholoogi pädevust tõendavad dokumendid. Nagu varasemalt selgitatud, kehtestatakse iseseisvalt psühholoogilise ravi osutamisele tegevusloa kohustus. Kohustuse kehtestamine aitab tagada, et psühholoogilise ravi osutajad vastavad kvalifikatsiooninõuetele ning nende tegevus ja rakendatavad sekkumised vastavad vähemalt psühholoogiliste sekkumiste miinimumtasemele ning ravi osutatakse tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega. Hetkel väljaspool üld- ja eriarstiabi pakutavale psühholoogilisele ravile tervishoiu korralduse regulatsioonid ei rakendu ning turult on psühhoteraapiaga tähistatavate tegevuste alt võimalik leida nii kvaliteetseid ja tulemuslikke psühholoogilisi sekkumisi kui ka ebatõhusat praktikat ja pseudoteaduslike tegevuste viljelemist väljaõppeta inimeste poolt. Tegevusloa nõude kehtestamisel tuleb hinnata põhiseaduses (edaspidi PS) sätestatud ettevõtlusvabaduse riive põhjendatust. Põhiõiguste piirang peab olema kooskõlas PS § 3 lõike 1 esimese lausega, mille kohaselt teostatakse riigivõimu üksnes PS ja sellega kooskõlas olevate seaduste alusel. Sellest sättest tulenevalt peab põhiõiguste seisukohalt olulisi küsimusi reguleerima seadusandja ja põhiõiguste riivel olema seaduslik alus. PS § 31 esimese lause kohaselt on Eesti kodanikel õigus tegeleda ettevõtlusega. Ettevõtlusvabadus kaitseb ettevõtjat avaliku võimu sekkumise eest tulu saamise eesmärgil toimuvasse tegevusse (RKÜKo 20.10.2020, nr 5-20-3/43, p 108). Tulenevalt PS § 31 teisest lausest on ettevõtlusvabadus lihtsa seadusereservatsiooniga tagatud põhiõigus, mida võib piirata mistahes eesmärgil, mis ei ole põhiseadusega vastuolus (RKPJKo 30.06.2017, nr 3-4-1-4-17, p 57). Loakohustuse ülesanne on võimaldada majandushaldusasutusel kontrollida enne majandustegevusega alustamist isiku ja majandustegevuse esemelist sobivust, et tagada patsientide õiguste kaitse ning osutatavate tervishoiuteenuste ohutus ja kvaliteet. Muutuv seadus ühes volitusnormiga kehtestada määrusega psühholoogilise ravi tegevusloa nõuded tagab, et psühholoogilise ravi osutajad vastavad kvalifikatsiooninõuetele ning seeläbi vastavad nende tegevus ja rakendatavad sekkumised vähemalt psühholoogiateadusel põhinevate sekkumiste miinimumtasemele teenuse osutamise ajal ning ravi osutatakse tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega. Psühholoogilise ravi väljajäämine tegevusloaga tegevuste hulgast on käsitatav veana, mis on jätnud psühholoogilise ravi saajad samaväärse kaitseta, nagu pakutakse patsientidele nn füüsilise tervise häire korral. Esitatud ettepanekute jõustamisel nimetatud aps likvideeritakse. Iseseisva psühholoogilise ravi osutamine on võimalik üksnes juhul, kui teenuse osutaja juures töötab kliinilise psühholoogi kutsega või samaväärse ettevalmistusega spetsialist – seega nõutakse taotlejat iseseisvalt psühholoogilise ravi osutamise tegevusloa taotlemisel kliinilise psühholoogi pädevust tõendavaid dokumente. Eelnõu § 2 senine tekst muutub nüüd eelnõu § 2 punktiks 9. Punktiga 10 võrdsustatakse kliiniline psühholoog, kes osutab psühholoogilist ravi, eelpool nimetatud muudatustest tulenevalt tervishoiutöötajaga – muutuv staatus tagab talle TIS-i andmetele juurdepääsu kõrval õiguse andmeid infosüsteemi üles laadida. Seetõttu jäetakse kliiniline psühholoog eelnõu uue punktiga 10 välja loetelust, mis seni tagas kliinilisele psühholoogile ligipääsu TIS-i andmetele tervishoiuteenuste osutamisel osaleva isikuna.  8 Samas säilitatakse punktiga 11 kliinilised psühholoogid nende isikute hulgas, kelle juurdepääsu ulatuse TIS-is olevatele isikuandmetele määrab valdkonna eest vastutav minister määrusega. Kliinilise psühholoogi juurdepääs TIS-i isikuandmetele jääb samaks kehtiva olukorraga – senises praktikas pole kliinilisel psühholoogil vajadust pääseda ligi tervisetõendite, surmateatiste, surma põhjuse teatiste ja perinataalsurma põhjuse teatise andmetele. Punktiga 12 lisatava paragrahviga kehtestatakse iseseisva psühholoogilise ravi tegevusloa kohustuse rakendustingimused. Esmalt sätestatakse üleminekuaeg, mille vältel on võimalik psühholoogilist ravi ilma iseseisva psühholoogilise ravi osutamise tegevusloata osutada. Nimetatud üleminekuperiood on orienteeruvalt kuus kuud. Arvestades, et psühholoogilise ravi osutamise nõuded ei ole kuigi ressursimahukad, on kuus kuud optimaalne aeg, mille vältel saavad teenuseosutajad tegevusloa taotleda. Pikem üleminekuperiood pikendaks perioodi, mille vältel oleks psühholoogilise ravi saajad ilma riigipoolse täiendava kaitseta, lühem üleminekuaeg võib riivata ettevõtlusvabadust ja kahjustada oluliselt ettevõtjate õigustatud ootuste printsiipi. Psühhoteraapia pakkujad, kes iseseisvalt teenuse osutamise tegevusloa nõudeid täita ei suuda, saavad samas jätkata iseseisvalt mittekliinilise, inimesi võimestava tegevusega või tegutseda oma pädevuspiirides tegevusloaga tervishoiuteenuse pakkuja juures tervishoiuteenuse osutamisel osaleva isikuna. Teise lisatava lõikega täpsustatakse, et iseseisva psühholoogilise ravi osutajalt, kellel puudub vastav tegevusluba, Eesti Haigekassa ravi eest tasumise kohustust üle ei võta ehk seni kuni tegevusluba puudub, ei saa Eesti Haigekassa psühholoogilise ravi osutajaga lepingut sõlmida. Säte täidab eelkõige kommunikatiivset ja õigusselgust tagavat eesmärki – Eesti Haigekassa ei sõlmi ravi rahastamise lepinguid mittetervishoiuteenuse osutajatest raviteenuste osutajatega ka kehtivas õiguses. Uue paragrahvi kolmas lõige sätestab, et iseseisva psühholoogilise ravi osutamise tegevusluba on võimalik taotleda alates 2022. aasta 1. augustist. Seaduse jõustumisest hilisem tähtaeg on vajalik, et anda Terviseametile piisav ettevalmistusaeg tööprotsesside kooskõlla viimiseks psühholoogilise ravi tegevuslubade taotluste hindamiseks ning tegevuslubade väljastamiseks. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Tanel Kiik tervise- ja tööminister Vootele Veldre 626 9106 [email protected]