Uuritud raudteeõnnetuste aastaaruanne 2021

Report of the railway accidents investigated in 2021 Tallinn 2022  Annual report 2021 Estonian Railways Ltd and Edelaraudtee Infrastructure Ltd infrastructure (Source: Estonian Railways Ltd) 2  Annual report 2021 Preface to the report The new version of the Railways Act approved by the Riigikogu came into force in Estonia on 31 March 2004. Thus the provisions of the Railway Safety Directive 2004/49/EC were legalised in the Estonian judicial area. On the same day the safety investigation unit of railway accidents was formed as part of the Crisis Regulation Department of the Ministry of Economic Affairs and Communications. With this a legal as well as an organisational basis for conducting safety investigations in the country were set. There was already an investigation unit for aviation accidents at the Crisis Regulation Department and later an investigation unit for maritime accidents was added. On January 1, 2012, a unified multimodal Safety Investigation Bureau (ESIB) was formed on the basis of the transport accident investigation units of the Crisis Regulation Department. The ESIB conducts safety investigations of maritime, aviation and railway accidents and incidents. Subsequent changes came into force on 31 October 2020 by which the European Parliament and Council Directive (EC) 2016/798 on railway safety was applied to the Estonian judicial area. In Estonia, occurrences affecting railway safety are accident, serious accident and incident. This list is pursuant to the classification of occurrences affecting railway safety in the Railway Safety Directive. Safety investigations take place independently from all other investigations of the same occurrence. National legislation in line with the Safety Directive has been established for the organisation of safety investigations. During the reporting year, the intensity of rail traffic started to recover from the negative effects of Covid-19. With the increase in the intensity of railway traffic, the same tendency appears with indicators reflecting safety violations. During the reporting year no serious accidents or incidents took place that required a safety investigation. The ESIB processed all occurrences they were informed about. 3  Annual report 2021 Contents Public railways in the Republic of Estonia 2 PREFACE 3 CONTENTS 4 1 INTRODUCTION TO THE INVESTIGATION BODY 5 1 Legal basis 5 2 Role and aim 10 3 Organisation 13 4 Organisational flow 14 2 INVESTIGATION PROCESSES 17 1 Cases to be investigated 17 2 Institutions involved in investigations 18 3 Investigation process and approach of the Investigation Body 20 3 SAFETY INVESTIGATIONS 24 1 Overview of completed investigations 24 2 Safety Investigations completed and commenced in 2021 24 3 Summary of the safety investigations concluded in 2021 26 4 Comments on investigations 26 5 Accidents and incidents investigated during the past five years (2012-2016) 27 4 RECOMMENDATIONS 29 1 Short review and presentation of recommendations 29 4  Annual report 2021 1. Introduction to the Investigation Body 1.1 Legal basis Independent safety investigations began in Estonia on 31 March 2004 when the European Parliament and Council Directive 2004/49/EC on Railway Safety was applied to the Estonian judicial area. The task of conducting safety investigations from that date was given to the railway investigation unit that was created at the Crisis Regulation Department of the Ministry of Economic Affairs and Communications on the same day. The European Parliament and Council Directive (EC) 2016/798 of 11 May 2016 regarding railway safety was applied to the Estonian judicial area with amendments to the Railways Act that came into force on 31 October 2020. The new version of the Railways Act specifies the relevant provisions in accordance with the principles of the directive. For the establishment of the new structural unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications, which based on the three modes of transport on the Estonian Safety Investigation Bureau (ESIB) was established 1 January 2012 by making amendments to the Aviation Act, Maritime Safety Act and Railways Act. Each Act listed provides the legal basis and regulates the safety investigations of the relevant field. In addition to its own field the Aviation Act also established the legal basis for the Safety Investigation Bureau in general. Part 2 "Safety Investigation" of the Railways Act which came into force at the end of 2020 is entirely dedicated to safety investigations of railway accidents, and consists of nine sections (sections 47 - 55). Section 47 of the Act “Safety Investigation Bureau“ establishes that the safety investigations of accidents, serious accidents and incidents are conducted by the ESIB, a structural unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications. The ESIB is independent in conducting safety investigations and making any related decisions and is guided only by legal acts and other legislation and any international treaties that are binding in Estonia. There is no supervisory control of the ESIB’s investigative activities. To clarify circumstances that require specialist knowledge the ESIB has the right to involve experts and form committees. The official conducting the investigation directs and supervises the experts and committees. Authorities involved in the safety investigation are obligated to provide necessary assistance to the ESIB within their competence. The official conducting the safety investigation must provide his certificate of employment while performing his work duties. 5  Annual report 2021 Corresponding laws and regulations have been established for conducting safety investigations in the areas of transport concentrated in the Safety Investigation Bureau on a sector-by-sector basis. Subsection 48 (2) of the Aviation Act provides additional conditions that give the Safety Investigation Bureau greater independence than the other structural units of the Ministry have. Unlike the directors of other structural units of the Ministry, the director of the ESIB is appointed and relieved of its duties by the Government of the Republic on the recommendation of the relevant minister. The director of the ESIB appoints the employees of the ESIB and relieves them of their duties as well as enters into and terminates the employment contracts with them. In addition, the budget of the Safety Investigation Bureau is independent and has been approved by the parliament – the Riigikogu of the Republic of Estonia which in the 2021 State Budget Act was provided with item code 20SE070004. Section 48 of the Railways Act “Cases affecting railway safety” defines the concept of a serious accident, accident and incident and uses a common notion for them as cases affecting railway safety. The definitions are identical to those presented in Section 3 of the Directive 2016/798. In addition, it is required that the driver involved in a serious accident or accident is prohibited from consuming alcohol, narcotic, psychotropic or psychotoxic substances immediately after the occurrence. At the same time, the railway infrastructure company or owner is obliged to eliminate the consequences of the occurrence and restore railway traffic as soon as possible. Also, he must check the efficiency of the restoration works and, if necessary, implement measures to organise the works better. If necessary, the local government and the state must provide assistance for restoration. The right of the supervisory authority to process the relevance of the reasons for the time taken to restore railway traffic after a traffic interruption lasting more than 12 hours is also stipulated. Reference has been made to the obligation of the railway transport company to provide victim assistance in accordance with Regulation No. 1371/2007 of the European Parliament and of the Council. Pursuant to Section 49 of the Railways Act “Cases affecting railway safety” railway infrastructure managers or other railway infrastructure possessors and railway undertakings, as well as in the case of having been notified in the process of surveillance activities, the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority, immediately must notify the Safety Investigation Bureau of an occurrence affecting railway safety via means of public communication. The same Section also specifies submission of a written notification of an accident and a serious accident with clarified and verified facts within three working days. Additional information about an accident or serious accident is also provided verbally, immediately and in writing within three working days of receiving the information. Additional information for incidents is submitted as a report within three working days if the ESIB requests it. The obligation of the railway undertaking to take all necessary measures to find out 6  Annual report 2021 the causes of an occurrence affecting railway safety is stipulated. Subsection 7 of the same Section provides the provision delegating authority for notifying about the occurrences affecting railway safety to enact the Minister’s Directive. Pursuant to the provision delegating authority of the Minister of Economic Affairs and Infrastructure Directive No. 83 “Safety Management System, Safety Indicators, Verification of Compliance with Railway Infrastructure, Traffic Management and Safety Requirements, their Reporting, Forms and Deadlines and Notification of Incidents Affecting Railway Safety” entered into force on 12.12.2020. Annex 11 of the Directive provides the format for written notification of a serious accident or an accident. Annex 12 of the Directive provides the format for reporting an incident. Section 50 of the Railways Act “Initiation of a safety Investigation” provides the obligation of the Safety Investigation Bureau to immediately initiate a safety investigation in the case of a serious accident. In order to initiate a safety investigation in other cases, the conditions for making a discretionary decision have been legalized. The same section allows a decision to be made within 2 months of the occurrence of an accident and incident to initiate a safety investigation. The principal legal aim of the safety investigation is to determine whether the occurrence affecting railway safety was caused by an action, inaction, an event, a circumstance or a combination thereof and propose recommendation to prevent such occurrence in the future and to improve railway safety. Section 51 “Proceedings of a Safety Investigation” establishes the obligation by railway infrastructure managers and third persons to provide any relevant information they hold when requested by the ESIB. The obligation of the railway undertaking to submit to the ESIB the materials collected on all serious accidents and accidents is stipulated. The materials about an incident are presented by the railway undertaking if ESIB demands it. The Safety Investigation Bureau organises the investigation of the scene within the shortest possible time. The safety investigation is conducted as publicly as possible with the parties being given the opportunity to provide explanations. Subsection 6 of the same Section provides the provision delegating authority to establish the format for safety investigations by the Minister’s Directive. Section 52 of the Act "Procedural rights of the Safety Investigation Bureau" stipulates the rights of the official conducting the safety investigation to access information, equipment, recordings, results of expert examinations, other materials of investigations of the same case. In the event of non-cooperation, the official conducting the safety investigation may issue a precept to the obligated person to ensure compliance with the obligations related to the safety investigation activities. In the event of non-compliance with the precept the official conducting the safety investigation has a right to impose a penalty charge pursuant to the same Section. 7  Annual report 2021 Railways Act Section 53 “Safety Alert” provides the conditions for issuing a safety alert during a safety investigation. The alert may be issued when circumstances and facts come to light during the investigation of the case that have significance to more than one railway infrastructure manager or railway undertaking or one or more European Union member states. When issuing the alert, the ESIB assesses the determined circumstances affecting safety of the relevant rolling stock, railway infrastructure installations, railway traffic regulation, maintenance arrangements, handling processes and technical and legal guidelines. The safety alert includes only facts and descriptions but no recommendations or assessments. The safety alert is issued to those concerned and the European Union Agency for Railways. Section 54 of the Railways Act “Cooperation with the safety investigation and safety authorities of other countries” provides cooperation for the organisation of safety investigations into a case affecting railway safety at a border facility, for the involvement of the investigative bodies of another Member State and the European Union Agency for Railways, as well as for exchange of information and expertise, exchange of experience and participation in the expert assessment programme. Cooperation with third countries is provided based on a special agreement. The ESIB compiles different reports in the course of its work pursuant to Section 55 of the Railways Act “Reports Relating to a Safety Investigation”. The ESIB must complete a written report of a safety investigation in the shortest possible time and publish it immediately but no later than 12 months after the occurrence. The safety investigation report does not assess anyone’s guilt of responsibility. The safety investigation report is forwarded to all parties involved such as the railway infrastructure managers, railway undertakings, the safety investigation bodies of other European Union member states, victims and their families, owners and manufacturers of damaged property, Rescue Board, representatives of the employees and passengers and the European Union Agency for Railways. The requirements of the Commission's implementing regulation 2020/572 for the content of the report are listed as a summary. The same section provides the obligation of the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority, other authorities, businesses or organisations that were subject to the ESIB’s recommendations, to submit a report to the ESIB annually by the 01 April about the measures taken or planned based on the recommendations. Pursuant to the same Section the Safety Investigation Bureau publishes an annual report on the cases investigated in the previous year, the recommendations, and proceedings, on its website by 30 September each year. A copy of the annual report is forwarded to the European Union Agency for Railways. In order to specify the rights and obligations established by law the Statutes of the Safety Investigation Bureau have been established and this regulates the ESIB’s relationships, connections, tasks and obligations. The Statutes specifies the ESIB’s 8  Annual report 2021 accountability to the Secretary General and the Minister regarding organisation of work and other matters. Legislation of the Ministry of Economic Affairs and Communications, the Secretary General’s Directives, internal procedure rules, operations procedures, current statutes, and other legislation are binding in the organisation of the Safety Investigation Bureau’s work. The Ministry ensures the functioning of the ESIB in organisational and general matters. The Minister approves the list of employees for the Safety Investigation Bureau. On the proposal of the Director of the Safety Investigation Bureau, the duties of the employees are determined in the job descriptions approved by the Secretary General of the Ministry. Each ESIB employee is responsible for the legality, accuracy, and timely completion of their duties. The Safety Investigation Bureau Statutes form a part of the legal framework affecting the work of railway safety investigations and it has been approved by a Minister of Economic Affairs and Communications Directive. The Safety Investigation Bureau is one of the structural units of the Ministry of Economic Affairs and Communications. As it performs specific duties it has been granted with special rights and independence. The ESIB is functionally independent of the safety authority and the railway regulating authorities. The ESIB’s organisation, legal structure and decision-making process are independent of all parties whose interests might conflict with the duties assigned to it, including railway infrastructure managers, railway undertakings, the charging body, the capacity allocation body and the conformity assessment body. While investigating, the official responsible for railway accident safety investigations performs the tasks of the investigator-in- charge. Nationally the ESIB’s independence is pursuant to Article 22 of the Directive on Railway Safety 2016/798. Pursuant to the Directive 2016/798 requirements the Ministry of Economic Affairs and Communications Directive No 72 “Safety Investigation Procedures” has been established for the organisation of safety investigations. The safety investigation procedures are common to all three ESIB’s areas of transport. Pursuant to the Directive the safety investigation ascertains the causes of the occurrences. During the safety investigation recommendations are developed and presented in the report with a view of preventing similar occurrences in the future. The Directive determines areas of a safety investigation according to modes of transport and its coordinator. It stipulates the procedures for commencing a safety investigation and notification of those involved. Depending on the complexity and workload associated with the occurrence, formation of a safety investigation committee is provided. The Directive establishes the procedures for a safety investigation and the tasks of the investigator- in-charge, issuing a safety alert, the format, signing, confirmation and publication of the safety investigation report, completing the safety investigation, proceedings of the safety recommendations, if necessary, the reopening of the safety investigation and procedures for registration of the cases being investigated. The Directive contains annexes of which Annex 3 provides the format “Report to the Safety Investigation Bureau on the action taken or planned in response to a recommendation in an 9  Annual report 2021 accident, serious accident or incident safety investigation report". The safety investigation report is prepared in accordance with the European Commission Implementing Regulation 2020/572 on the reporting structure to be followed when compiling investigation reports on railway accidents or incidents. 1.2 Role and aim The Safety Investigation Bureau is a link in the transport network and its role in increasing traffic safety is defined by performing safety investigations of individual cases. The purpose and task of each individual safety investigation of an accident or incident is to determine the circumstances and causes of the occurrences investigated. The safety investigation ascertains the connections between causes and traffic safety. Based on the circumstances, direct and other causes of the case under investigation, a sequence is constructed through logical connections to various circumstances affecting road safety and from there to the formulation of recommendations. Every recommendation is case-specific, and its implementation will help to reduce or even prevent cases with similar causes in the future. The role of safety investigations is realised through reports of safety investigations of maritime-, aviation- and railway accidents. The report completed at the end of the safety investigation presents recommendations for improving traffic safety in the relevant transport sector. Additionally, it is the task of the Safety Investigation Bureau to contribute to the formulation of legislation related to maritime, aviation and railway safety. The ESIB has the authority to make recommendations for additions or amendments to current legislation. Within its areas of activity ESIB participates in formulation and implementation of projects, policies, strategies, development and international projects and plans. The Safety Investigation Bureau Statutes have defined the following obligations: 1) Complete all its tasks in a timely manner and to a high standard. 2) Ensure the confidentiality of the professional information pursuant to legislation. 3) Utilize any assets and resources that it has been allocated purposefully and rationally. 4) Forward to other structural units of the Ministry information that is necessary for them to perform their tasks. The objective of the safety investigation has been provided by Section 1 of the Minister’s Directive “Safety Investigation Procedures”. The objective of the safety investigations of accidents and incidents is to determine the causes and make 10  Annual report 2021 recommendations and proposals to prevent such occurrences in the future. The purpose of a safety investigation is not to appoint blame or liability. The Statutes of the Safety Investigation Bureau specify the following rights to fulfil its role and aim: 1) Access to documents and information necessary for fulfilling the tasks assigned to the Safety Investigation Bureau from ministers, secretaries general and deputy secretaries general, other departments, government authorities within the jurisdiction of the Ministry and legal persons governed by private law which are subject to the Ministry’s founding, membership, stockholder or shareholder rights. 2) In accordance with arrangements or agreements, engage employees of other departments in resolving issues within the Safety Investigation Bureau remit. 3) Work in cooperation with other government and local authorities and legal persons governed by private law and make recommendations to form committees and working groups within its areas of activity. 4) Within limits of its competence, communicate information to other authorities and persons. 5) Make proposals for contracts required for fulfilling its tasks. 6) Get further training to improve the specialist, occupational or professional level of the Safety Investigation Bureau employees. 7) Receive necessary office equipment, resources and literature and technical and information support. Pursuant to the Statutes, while fulfilling its main objective, The Safety Investigation Bureau 1) Works in cooperation with other government departments, local government units, foundations, non-profit associations, business and consumer organisations, businesses, private persons and respective authorities of other countries and international organisations. 2) Represents the state in the international organisations related to its areas of activity in agreement with the Ministry. 3) Takes part in fulfilling any duties of the Republic of Estonia pursuant to the international agreements relating to the ESIB areas of activity. 4) Prepares the draft budget for ESIB and the report on the execution of the previous year's budget. 5) Develops and implements its development plan and work schedules. 6) Monitors, analyses and assesses the situation in its areas of activity and informs The Aviation Authority, Consumer Protection and Technical Regulatory Authority and Estonian Maritime Administration, the Aviation and Maritime 11  Annual report 2021 Department and the Roads and Railways Department of the Ministry as well as other authorities and businesses of its findings. 7) Performs tests and expert analysis on machinery, engines, equipment, their details and assemblies and other devices to assess their compliance with requirements to clarify the circumstances of a case under investigation. 8) Makes recommendations and takes decisions within its jurisdiction provided by legislation. 9) Ensures the confidentiality of information containing business and technical details and personal data if legislation does not provide that it should be published. 10) Implements measures for witness protection. 11) Performs the duties assigned by legislation as a chief or authorised processor of the database of cases investigated. 12) Preserves the items, equipment, assemblies, and details in its possession that are relevant to ascertaining the causes of the occurrence. 13) Organises information days about safety and development activities. 14) Possesses, uses, and disposes of public property in its possession in cases provided by and in accordance with legislation. 15) Advises individuals in matters relating to the Safety Investigation Bureau’s areas of activity. 16) Performs other tasks assigned by legislation. Section 52 (1) of the Railways Act provides that the official conducting the safety investigation has the right to 1) Immediate access to the rolling stock, railway infrastructure and traffic control and signalling devices involved in an accident, serious accident, or incident. 2) Restrict unauthorised access to the scene of the accident and prohibit handling, removing, or destroying items from the scene of the accident. 3) Ensure immediate inventory of all evidence and controlled removal of the wreck, rolling stock, infrastructure equipment or components for investigation or analysis. 4) Immediate access to the on-board and other recording equipment and their recordings and to subject them to their control. 5) Immediately receive into their disposal autopsy reports of the casualties and the results of the analysis of any samples taken from the deceased. 6) Question witnesses and persons who might have important information regarding the safety investigation and demand confirmation or provision of information necessary for the safety investigation. 7) Access to all relevant information and documents independently or in cooperation with the authority conducting the preliminary criminal investigation. 12  Annual report 2021 8) Immediate access to the results of an investigation of a person connected to the case. 9) Have access to the relevant information and documents held by the Infrastructure Manager involved in the occurrence, the entity in charge of maintenance and the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority. 1.3 Organisation The Ministry of Economic Affairs and Communications consists of many structural units, one of which the Safety Investigation Bureau. The ESIB is located in the same building as other structural units of the Ministry but on a separate floor. In order to perform specific tasks, a corresponding special status has been granted to the ESIB. In order to ensure the special status in practice, the ESIB officials have their workplaces in offices, while other officials of the Ministry mostly work in an open office. Legally the ESIB’s special status has been guaranteed by relevant articles of the Aviation Act, Maritime Safety Act and Railways Act. The ESIB utilises other departments’ competencies and works in cooperation with them but maintains complete independence in decisions relating to the requirement of cooperation and the extent of utilising of their competencies. Other structural units of the Ministry have the role of providing ancillary services to the ESIB. The ESIB’s work schedule forms a part of the Ministry’s work schedule and it reflects its main activities. The Safety Investigation Bureau has its own logo, letterhead, website, and an independent budget that has been approved by the Parliament. All other departments use the Ministry’s relevant general attributes. An ESIB official has a certificate of employment. The certificate of employment enables its carrier to exercise the special rights granted to him by legislation while carrying out his official tasks. The certificate of employment can be used as a form of identification and includes a brief list of the objects to which it grants access as well its European Union and national legal bases. The certificate of employment of a railway accidents investigator is valid until 1 February 2022. The Safety Investigation Bureau’s work is led by a director. There are three officials working under him, an aviation accident investigation expert, a chief specialist in marine accident investigation and a chief specialist in railway accident investigation. In 2021 an additional working committee of officials was formed whose task is to give an initial assessment of the circumstances of the sinking of the passenger ferry “Estonia” in 1994. Only the Safety Investigation Bureau has the right to make the decision whether to initiate a safety investigation of an accident, serious accident, or an incident. The 13  Annual report 2021 safety investigation must be conducted within 12 months during which an investigation report must also be completed. The report is signed by all members of the committee or in the absence thereof, the investigator-in-charge who conducted the investigation. The report is signed off by the director of the ESIB. The report is then forwarded to all relevant parties and published on the ESIB website. An interim report is published after 12 months if during this time the safety investigation has not been completed. 1.4 Organisational flow The Safety Investigation Bureau is an organic part of the Ministry of Economic Affairs and Communications. The Safety Investigation Bureau is the only structural unit within the Ministry that does not bear the name of a department. Depending on the size the departments may be divided into services. The building that houses the Ministry of Economic Affairs and Communications is also home to several other ministries which are the Ministry of Finance, Ministry of Justice and Ministry of Social Affairs. In the interest of rational financial costs and work organisation, they share some of the departments such as the HR department and a clerical office. The ESIB has a small number of officials and is therefore not divided into smaller structural units. The ESIB fulfils tasks requiring special rights so therefore is different and legally more independent than other departments. In 2021, the Government of the Republic decided to give the Safety Investigation Bureau a temporary task of conducting a preliminary assessment of the circumstances of the sinking of the passenger ferry “Estonia” in 1994, as a result of which it will be decided whether to restart the investigation of the case. The Government of the Republic allocated separate financial resources, which are not part of the ESIB's budget, to form a working group on the sinking of “Estonia”. For the preliminary assessment of the fate of “Estonia”, 8 specialists, who are not civil servants, working on a fixed-term employment contract, have been employed. Their work is separate from the officials conducting the safety investigation. The Safety Investigation Bureau’s work is managed by the director. Officials who work at the ESIB are permanent staff. Each official is responsible for conducting safety investigation of the specific area of transport assigned to them. 14  Annual report 2021 Ministry of Economic Affairs and Communications Safety Investigation Bureau Investigation Investigation Investigation of "Estonia" Department of marine of aviation railway assessment of Ministry accidents accidents accidents work.group Consumer Protection and Technical Surveillance Authority Figure 1 The Safety Investigation Bureau in the organisational structure of the Ministry The title of each official contains the name of the transport sector within which they are responsible for conducting safety investigations. An official is independent in conducting safety investigations within his field and is responsible for the accurate, lawful, and timely completion of the duties. Officials of the other sectors of transport may assist their colleague in their investigation if necessary. All officials can be substituted by a colleague for a limited period during extended absences. The substitution is documented in digital document management. Upon their return, the official shall receive all relevant information in order to continue and complete the work. Only the Safety Investigation Bureau has the right to conduct safety investigations in Estonia. An ESIB safety investigation is independent of any other investigation or procedures of a given case that might be taking place in parallel. The safety investigation is a completely independent process. The independence of the safety investigation must be maintained even in the event of possible cooperation with other proceedings of the same case. No other investigation or proceedings conducted by law enforcement, surveillance authorities or other authorities and institutions is related to the safety investigation. Only the ESIB decides the content and results of a safety investigation. 15  Annual report 2021 The Consumer Protection and Technical Regulatory Authority (CPTRA) is an independent department in the administrative area of the Ministry of Economic Affairs and Communications with a separate budget, structure, and management. The CPTRA performs the function of the railway safety authority and a regulator in Estonia. All railway infrastructure managers and rail operators and other undertakings that manage or own other railway infrastructure or rolling stock are independent manufacturing enterprises acting as legal persons. The Ministry of Economic Affairs and Communications is a shareholder for three of the infrastructure managers. These are the railway infrastructure manager Estonian Railways Ltd, railway freight transport undertaking AS Operail and the railway passenger transports undertaking AS Eesti Liinirongid (Elron). The Estonian state does not participate in the ownership of the rest of the infrastructure and freight companies. The relationships between the Safety Investigation Bureau and railway undertakings are regulated by legal acts and directives. 16  Annual report 2021 2. Investigation processes 2.1 Cases to be investigated Mandatory safety investigations of occurrences affecting railway safety by Safety Investigation Bureau are specified by the Railways Act. The list of occurrences affecting railway safety in Estonia is identical to the classification presented in the European Parliament and Council Directive (EC) 2016/798 from 11 May 2016 about railway safety. The terminology concerning railway safety is in accordance with that used in the Directive. The Safety Investigation Bureau must immediately initiate a safety investigation of a severe or serious accident. The ESIB has a right to initiate a safety investigation if in certain circumstances an accident or incident might have caused a serious accident, as well as a technical failure of a sub-system or component of the inter-European railway system. In making the decision the ESIB must consider the severity of the accident or incident and whether it is part of a series of accidents or incidents that affect the system as a whole and its effect on railway safety. When initiating a safety investigation of an accident or incident the ESIB considers applications submitted by a safety investigation body of another European Union member state, the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority and infrastructure managers and railway undertakings. In addition to law and the Minister’s Directive the Safety Investigation Bureau also has an organisational “Safety Investigation manual”. Appendix R3 of the manual is called “Characteristics of a railway accident or incident for making the decision to begin a safety investigation or formulating an opinion”. It describes the process of making the decision to begin or not to initiate a safety investigation and what will be addressed in the process. At the same time, in addition to the legal bases, a risk- based assessment of the case, which is part of the decision-making process, is provided for. While collecting additional information about the occurrence the ESIB assesses the potential risk of the occurrence, the number of fatalities or injuries, fatality of a person who was known to the railway infrastructure manager to be or work at the railway as a result of the railway infrastructure manager’s equipment failure, obvious mistake or oversight of the railwayman as a probable cause of the occurrence, circumstances of similar cases, collision of rolling stock with a group of people, depending on the number of injuries and fatalities. 17  Annual report 2021 2.2 Institutions involved in investigations The Railways Act and the Directive include provisions on the organisation of safety investigations that regulate involvement of institutions or individuals in safety investigations. Involvement and cooperation take place under the direction and supervision of the official conducting the safety investigation who is the investigator- in-charge of the case in hand. The rules and principles of involvement are common and compulsory to all parties. Interference in the safety investigation decision-making process in the event of a potential interest is prohibited by law. The purpose of inclusion is first and foremost to obtain the necessary information about the occurrence and the circumstances surrounding it and to achieve the required standard of safety investigation. Infrastructure managers and third parties are obliged to provide the relevant information they hold when requested by the ESIB. The official conducting the safety investigation has the right to question railway employees and other witnesses involved in the case. The official conducting the safety investigation has a legal right to make a precept to the person under obligation to fulfil the obligations related to the safety investigation. In the event of non-compliance, the official conducting the safety investigation has the right to impose a penalty charge of up to 60 000 euros to a legal person and up to 1500 euros to a natural person. A cooperation agreement between the Safety Investigation Bureau and the Police and Border Guard Board, the Office of the Prosecutor General, the Rescue Board and the Emergency Centre was signed in the spring of 2015. The cooperation agreement ensures the coordinated activities of the various authorities when fulfilling the duties assigned to them by legislation. Cooperation partners shall mutually ensure that criminal investigations and safety investigations are not interfered with. The Emergency Centre sends an immediate notification to the ESIB email address of any occurrence they have been informed of which will arrive in the inbox of all the ESIB officials. If possible, the Police and Boarder Guard Board and the Rescue Board ensure safeguarding of the scene. If necessary, they will assist the ESIB with the investigation once the rescue operations have finished. All parties allow access to evidence and information, unless forbidden by law. Disclosure of data collected as part of the criminal proceedings is decided by the prosecutor’s office. Ensuring access and disclosure of evidence cannot hinder the safety investigation or criminal proceedings. If necessary, the parties consult each other and where possible, exchange information. Criminal proceedings and the safety investigation are conducted separately even if they work in cooperation with each other. During safety investigations, pragmatic cooperation methods have evolved with various businesses, authorities, institutions and private individuals. The Safety Investigation Bureau has signed cooperation agreements with the safety 18  Annual report 2021 investigation authorities of neighbouring European Union member states Latvia and Finland. If an accident involves a railway infrastructure manager established or licensed in another Member State of the European Union and a railway rolling stock that has been involved in an occurrence affecting railway safety that has been registered or maintained in that Member State, the legislation provides an obligation to invite investigative bodies of that country to participate in the safety investigation and they are given access to the relevant information. Thus far, there has been no requirement to use this provision. Neither has it been necessary to ask for help from the safety investigation bodies of other countries or the European Railways Agency with specialist knowledge, technical inspection, performing analysis and giving assessments although legislation allows this. The investigator-in-charge has all the powers when conducting a safety investigation, to decide on inclusion, interpretation of the information obtained and systematic treatment of facts, knowledge, and circumstances. The results will be reflected in the content of the investigation report. During the investigation, the investigator-in-charge contacts all parties involved, listens to their viewpoints and opinions and if necessary, asks clarifying questions. Before the end of the investigation the investigator-in- charge provides the parties concerned an extended summary of the results of the safety investigation. In accordance with established practice, the extended summary has included discussion, conclusions, additional observations, actions taken and recommendations for improving railway safety. Since the Directive 2016/798 was adapted to the Estonian judicial area and the establishment of the implementing regulation 2020/572 no amendment to application of relevant experience has been established due to the absence of relevant cases. The summary is always discussed with the relevant authorities, companies, institutions and, if interested, individuals. As a result of the discussion, the investigator-in-charge has prepared the safety investigation report for signing and subsequent publication. Since 2004 when the safety investigations of railway accidents and incidents began, neither the investigator-in-charge nor members of the investigation committee have ever been part of a police criminal investigation, railway company internal investigation, misdemeanour proceedings of the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority or any other proceedings or investigation of the given case conducted by another authority. Neither has any person involved in the investigation of a given case participated in a safety investigation. 19  Annual report 2021 2.3 Investigation process and approach of the Investigation Body The proceedings of all accidents, serious accidents and incidents start from the moment the Safety Investigation Bureau receives the initial, verbal notification from the railway undertaking. The immediate initial notification arrives from the Emergency Centre into the ESIB information mailbox. This is usually duplicated by the railway infrastructure manager verbally by phone if they have anything to add to describe the occurrence. The Emergency Centre notifies the ESIB 24 hours a day by email of all occurrences in air, water, and rail that it has become aware of. In the railway sector, railway infrastructure managers and possessors and railway undertakings and if they have become aware during regulatory activities, the Consumer Protection and Technical Regulatory Agency, notify the Safety Investigation Bureau by means of public communication immediately. The publicly available means of communication is the phone that the investigator of railway accidents has access to 24 hours a day. In the case of an accident or a serious accident the infrastructure manager that made the initial notification also makes a written notification to the ESIB in the agreed format within three working days. The written notice contains the location of the occurrence, specified and verified factual details about the rolling stock, casualties, victims and measures taken. In addition, it contains a short summary of the occurrence and the causes that have been ascertained by the time the notice being drawn up. If the ESIB requests it, a written report with additional information about an incident will also be made within three working days in an agreed format. The incident report is analogous in content to the accident report. All written documents received by the ESIB are systematically stored within a digital document management system Delta as part of the ancillary services. Over time, a pragmatic and rational agreement has developed with the undertakings that enables the safety investigator to be notified faster without needlessly burdening the ESIB 24 hour emergency phone line. The railway infrastructure manager is immediately informed of any railway accidents and incidents through its internal information channels. He forwards the notification by phone to the official dealing with safety investigations of railway accidents. Since occurrences affecting railway safety are rare it is not practical to use an intermediate link in the form of a helpline telephone. Information is relayed to the helpline if the caller does not know the phone number of the official conducting the safety investigation. This has happened a couple of times in ten years. In the spring of 2021, the ESIB general helpline was suspended for economic and organisational reasons. The official dealing with safety investigations of railway accidents acknowledges the initial notification, assesses the circumstances, asks additional questions, and if necessary, requests clarification of any circumstances but in summary, takes note of the initial notification. Based on the Railways Act and the safety investigation manual, the official dealing with the safety 20  Annual report 2021 investigation makes an initial assessment of the occurrence and makes a proposal to the Director of the ESIB either to initiate a safety investigation or not. The official will propose deferring the decision of initiating an investigation only if gathering necessary additional information requires more time. The decision about a requirement to visit the scene is based on the verbal notification. If the occurrence turns out to be a serious accident based on the initial verbal notification the official notifies the Director of the Safety Investigation Bureau immediately by telephone, in other cases an email is sufficient. The Director of the ESIB maintains records of notifications received. The official responsible for safety investigations of railway accidents collects and stores the concentrated information in tabular form in his database. If necessary, the official conducting the safety investigation and the ESIB Director keep in regular contact to clarify the initial circumstances. The Director’s position on whether to initiate a safety investigation is final and binding to the official dealing with the railway accident investigations. The decision whether to initiate an investigation of an accident, serious accident or incident is made within two months after receiving notification of the occurrence. The decision whether to initiate an investigation is made pursuant to Section 50 of the Railways Act and the Railway Safety Directive 2016/798. To notify the European Union Agency for Railways, after collecting the relevant information the investigator of railway accidents enters the information in the correct format to the database, at the latest one week after the decision to initiate a safety investigation has been made. The obligation to notify the ERA has been specified in Section 50 (7) of the Railways Act. Up till now the deadline for notifying the European Union Agency for Railways has never been missed. The Safety Investigation Bureau applies a unified multi-modal approach to conducting safety investigations of accidents and incidents of the different modes of transport. This has been confirmed by The Ministry of Economic Affairs and Communications Directive No 72 “Safety Investigation Procedures” and the ESIB Director has approved the “Safety Investigation Manual” of work procedures. The manual consists of a common main part and annexes which can be common to all three areas of transport or can be area specific. In 2021 the manual contained one common annex and 5 annexes specific to railways. The whole safety investigation is usually conducted by the official responsible for investigating accidents in the relevant field who performs the duties of investigator-in- charge. The investigator-in-charge informs all relevant parties of the launch of a safety investigation and drafts an investigation plan. He may make changes and clarifications to the draft during the safety investigation but is fully responsible for conducting of the entire safety investigation as well as its quality and compliance. The investigator-in-charge coordinates the gathering, storage and analysis of data and evidence as well as the contracting of experts and communications with relevant 21  Annual report 2021 individuals or organisations. The investigator-in-charge organises and performs all necessary activities. Depending on the specifics of the case, the investigator-in-charge selects the working methods and style that are suitable for him and most appropriate for achieving the objective. When communicating with natural as well legal persons he chooses the means of communication and methods that seem the most expedient. The objective is to ascertain the causes and circumstances of the occurrence in cooperation with the victims, state and local government authorities, businesses, and organisations. The more important verbally obtained information is recorded and written information is stored within the document management system Delta. Railway undertakings retain all evidence and details of items, technical assemblies, documents, recordings of the data recording equipment and other information which might be important in determining the causes of the occurrence. If requested by the investigator-in-charge, they would present this to the ESIB. The safety investigation identifies the causes and circumstances of the case, which shall be in accordance with the requirements established by the European Commission implementing regulation 2020/572 regarding the reporting structure to be followed when compiling the investigation reports. The provisions of Annex R5 of the Safety Investigation Manual are also considered when determining the causes of the occurrence. Information about the safety investigation is usually issued by the investigator-in- charge. By prior agreement, a member of the investigation committee or the Director of the ESIB may also do this. An alert is issued on behalf of the Safety Investigation Bureau in the event of a persistently high risk. A joint Annex (AMR1) of the Safety Investigation Manual includes instructions for hearing, questioning, and taking statements from all individuals and parties concerned, specifies the objectives, planning, conducting, and documenting the activities. A safety investigation is conducted as publicly as possible. Disclosure must not start hindering identification of causes or development of recommendations necessary for increasing safety. All parties concerned whom the investigator-in- charge addresses or who turn to the investigator-in-charge themselves have an opportunity to present their opinions, attitude, position and understanding of the proceedings of the safety investigation and its results. Information that has restricted access pursuant to cases specified by The Public Information Act is not disclosed during or after the safety investigation. Specific dates have been designated by law to restrictions of disclosure. In most cases connections with human behaviour play an important part in the circumstances of occurrences affecting railway safety. Analysis of human factors during the safety investigation is based on the implementation regulation 2020/572 and the guidelines set out in Annex R6 of the Safety Investigation Manual. 22  Annual report 2021 The effect and impact of the infrastructure manager’s safety management system in the context of the case under investigation is important for ensuring railway safety. The safety investigation assesses the aspects of the safety management system that are connected to the case under investigation. Guidelines on what to concentrate on are provided in Annex R4 of the Safety Investigation Manual. In cases that are not related to the management of infrastructure managers, an assessment is given to the operation of the infrastructure manager’s safety management system as part of the ascertainment of the causes of the occurrence and elimination of consequences. As a rule, the safety management of other companies involved in the case does not fall under the competence of the safety investigation. The investigator-in-charge is responsible for the investigation report to be completed in a timely manner and in the prescribed format. The recommendations presented in the report are subject to proceedings by the addressees of these recommendations. Once a year, the body conducting proceedings submits a report on the current status or results of the proceedings to the ESIB. The ESIB monitors the proceedings that take place prior to the report being presented. For this purpose, the investigator-in- charge contacts the recipient of the recommendation. Monitoring of the proceedings by the investigator-in-charge is set out in Annex R5 of the Safety Investigation Manual. 23  Annual report 2021 3. Safety Investigations 3.1 Overview of completed investigations During the year the Safety Investigation Bureau received 8 verbal accident notifications of accidents. This does not include known suicides or suicide attempts which, as premeditated acts by one of the parties, are not classed as accidents. In addition, a verbal initial notification was received of 5 incidents which were all track breakages. Of the accidents, 4 were level crossing accidents, the rest were classified by individual cases. Looking back to the previous year, 2020, the Safety Investigation Bureau received 10 verbal accident notifications of railway accidents, in 2019 it was 19, in 2018, 33 and in 2017 they received 24 initial notifications of railway traffic accidents. The ESIB received notifications of 1, 5, 9 and 3 incidents in the respective years. No serious accidents took place during the year. None of the 8 accidents had characteristics that would have required initiating a safety investigation. All occurrences involved relatively minor damage. Regardless, the Safety Investigation Bureau assessed the circumstances of two track breakages that took place in December 2021 and formed an opinion based on this which was forwarded to the parties involved and the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority for their information the following year. Summary of the safety investigations completed in 2021 Table 1 Type of Number Casualties Estimated Trend case of cases losses compared investigated Deaths Seriously (EUR) to last year injured - - - - - - 3.2 Safety investigations completed and commenced in 2021 All safety investigations conducted in Estonia have always been concluded within the prescribed one-year period. The investigation report has been presented and 24  Annual report 2021 published immediately after the completion of a safety investigation. Of the safety investigations started in previous years, none remained to be completed in 2021. This is reflected in the table below. Safety investigations completed in 2021 Table 2 Date of Title of the investigation Legal basis Completed occurrence (Occurrence type, location) (date) - - i - Basis for investigation: i = pursuant to the Safety directive No safety investigations were launched during the reporting year that could not be completed in the same year. Safety investigations commenced in 2021 Table 3 Date of occurrence Title of the investigation Legal basis (Occurrence type, location) - - I Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive During the last month of the year two similar incidents took place: track breakages in thermit welds. These took place 11.5 km apart, one in the morning and the other in the evening when there were large fluctuations in air temperature. The ESIB gathered additional information about the incident from the railway infrastructure manager as well as the company that performed the welding work. Addressing the circumstances of both cases as part of the preliminary assessment, the ESIB finally prepared an opinion the following year. The ESIB did not consider it expedient to initiate a safety investigation into either case. 25  Annual report 2021 3.3 Summaries of the safety investigations concluded in 2021 Pursuant to Directive 2016/798 the safety investigation body must decide within two months whether to initiate a safety investigation. Preliminary assessment of the occurrence starts with the receipt of the initial notification. During this time, the safety investigation officer processed all cases affecting railway safety reported to him during the year. The proceedings consisted of clarifying the data contained in the written notice following the initial notification and completed by processing the materials collected by the undertaking. Where necessary, the supervisory authority has also been consulted. The Safety Investigation Bureau has received materials about suicide cases, which have been noted. The two-month period for the preliminary assessment has been sufficient for ESIB to have a complete overview of the case, the risks involved, the work organisation documents, the work culture based on them, and the measures planned and implemented by the undertaking to prevent similar incidents in the future. In its communication with the railway undertaking, the Safety Investigation Bureau expressed its views and asked questions during the answering of which the viewpoints of the partners were consolidated. There was no need to initiate a safety investigation. 3.4 Comments of investigations Based on safety investigations conducted over the last five years, the following table shows the deaths and injuries. Total number of deaths and injuries Table 4 Year Deaths Injured in road Injured in rolling vehicle / of them stock / of them seriously seriously 2017 2 - - 2018 1/1 8/- 2019 - - - 2020 - - - 2021 - - - Total 2 1/1 8/- 26  Annual report 2021 The following table shows the distribution of the number of injured and killed in the investigated cases over the past five years: Breakdown of the injured and deaths Table 5 Breakdown by type of Year, number persons 2017 2018 2019 2020 2021 Deaths Passengers - - - - - Staff - - - - - Third 2 - - - - parties Total 2 - - - - Injured Passengers - 6 - - - Staff - 2 - - - Third - 1 - - - parties Total - 9 - - - 3.5 Accidents and incidents investigated during the past five years (2017 – 2021) During the past five years there have been two accidents where safety investigations were initiated. Both took place on a level crossing. The 2017 accident resulted in the deaths of 2 people and as a result of a collision with a truck a train derailed. The Safety Investigation Bureau initiated an investigation of a serious accident. There were no fatalities in the 2018 accident but altogether 9 people sustained injuries of various degree. At the start of the investigation, the Safety Investigation Bureau estimated the amount of damages to be less than 2 million euros. During the safety investigation, the case was classified as a level crossing accident, although during the investigation it became evident that the damages exceeded the 2-million-euro mark. In cooperation with infrastructure managers and other institutions the Safety Investigation Bureau gathers information about every accident it has been notified of. During the initial assessment the ESIB evaluated the impact of the occurrence on the safety situation in general. The total number of accidents is relatively small, so their numerical change in different years does not provide reliable statistical information about the trend as a whole in the long term. The number of accidents that occurred in individual years and the safety investigations conducted reflect the current situation 27  Annual report 2021 in railway traffic as a whole. A reliable trend of changes in the safety of railway traffic is expressed by a time horizon considerably longer than five years in the statistics of railway accidents studied. Breakdown of investigated cases by years Table 6 Title of the case Year, number of investigations 2017 2018 2019 2020 2021 Kokku Art Train collision - - - - 19.1,2 Train collision - - - - - - with an obstacle Train derailment - - - - - - Level crossing 1 1 - - - 2 accident Accident to - - - - - - person caused by RS in motion Fire in rolling - - - - - - stock Accident - - - - - - involving dangerous goods Art Train collision - - - - - - 21.6 Train collision - - - - - - with an obstacle Train derailment - - - - - - Level crossing - - - - - - accident Accident to - - - - - - person caused by RS in motion Fire in rolling - - - - - - stock Accident - - - - - - involving dangerous goods Incident - - - - - - Total 1 1 - - - 2 28  Annual report 2021 4. Recommendations 4.1 Short review and presentation of recommendations Recommendations are part of the safety investigation report. The recommendations are presented to the safety authority (CPTRA) as well as the final executor of the recommendations that might be the safety authority itself as well as a railway undertaking or any other authority or institution responsible for resolving the given issue relating to railway safety. The Consumer Protection and Technical Regulatory Authority (CPTRA) receives the report with all recommendations even if it is not involved in the proceedings of any of the recommendations. All executors submit an annual report on the current status of the proceedings. The last report is presented to the ESIB by 1 April of the year following the completion of the proceedings. The Consumer Protection and Technical Regulatory Authority monitors and directs the proceedings of recommendations addressed to railway undertakings. The CPTRA also presents a summary report of the proceedings of the recommendations to the ESIB. Recommendations for improvement of safety Table 7 Field of activity of Year, number of recommendations recommendation 2017 2018 2019 2020 2021 Maintenance and - - - - - care of railway infrastructure Care, maintenance - - - - - and managing of rolling stock Organisation of 1 - - - - supervision Road traffic - 2 - - - management, road traffic control devices Winter maintenance - - - - - of roads Dissemination of 1 - - - - information concerning traffic, training Amendments to legal - 1 - - - 29  Annual report 2021 acts and regulating instructions Operation of traffic - 1 - - - lights, railway traffic control Organisation of / - - - - operation of railway communication devices Use of information - - - - - recording equipment Professional - - - - - qualifications of railwaymen Other arrangements - 1 - - - Total 2 5 - - - The following table shows the status of implementation of recommendations of the past five years based on data as of 1 April of each year. Implementation of recommendations Table 8 Recommendations Recommendation implementation status issued Implemented In Not to be Implementation progress implemented suspended Year No No % No % No % No % 2017 2 2 100 - - - - - - 2018 5 2 40 3 60 - - - - 2019 - 3 60 - - - - - - 2020 - - - - - - - - - 2021 - - - - - - - - - Total 7 7 100 - - - - - - 30 Raudteeliiklusõnnetuste 2021. a ohutusjuurdluste aastaaruanne Tallinn 2022  Aastaaruanne 2021 Avalikud raudteed Eesti Vabariigis (Allikas: AS Eesti Raudtee) 2  Aastaaruanne 2021 Eessõna Eestis jõustati Riigikogu poolt vastu võetud „Raudteeseaduse“ uus versioon 31. märtsist 2004. Nii said seadustatud „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ sätted Eesti õigusruumis. Samast kuupäevast moodustati Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas raudteeõnnetuste uurimisüksus. Sellega oli nii õiguslikult kui ka organisatsiooniliselt pandud alus raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste läbiviimiseks vabariigis. Kriisireguleerimise osakonnas oli olemas juba lennuõnnetuste uurimisüksus ja hiljem lisandus ka laevaõnnetuste uurimisüksus. Kriisireguleerimise osakonna transpordiõnnetuste uurimisüksuste baasil moodustati 1. jaanuarist 2012 ühtne multimodaalne Ohutusjuurdluse Keskus (OJK). OJK täidab ohutusjuurdlusasutuse ülesandeid ja korraldab laeva-, lennu- ning raudteeõnnetuste ning intsidentide ohutusjuurdlusi. Järjekordsed muudatused „Raudteeseaduses“ jõustusid 31. oktoobril 2020, millega kohaldati Eesti õigusruumi Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiiv (EL) 2016/798 raudteeohutuse kohta. Eestis loetakse raudteeohutust mõjutavateks juhtumiteks tõsist õnnetusjuhtumit, õnnetusjuhtumit ja vahejuhtumit. Esitatud loetelu on vastav raudteeohutust mõjutavate juhtumite liigitusele direktiivis raudteeohutuse kohta. Ohutusjuurdluste läbiviimine toimub sõltumatult ükskõik millisest teisest sama juhtumi uurimisest. Ohutusjuurdluse korraldamiseks on kehtestatud ohutusdirektiiviga kooskõlas olevad siseriiklikud õigusaktid. Aruandlusaasta jooksul hakkas Covid-19 negatiivsetest mõjudest raudteeliikluse intensiivsus taastuma. Raudteeliikluse intensiivsuse tõusuga ilmneb sama tendents ohutusrikkumist kajastavate näitajatega. Käsitletava aasta jooksul ei toimunud ühtegi tõsist raudteeliiklusõnnetust ega ühtegi õnnetust ja vahejuhtumit, mille kohta oleks pidanud korraldama ohutusjuurdluse. OJK menetles kõiki talle teada antud juhtumeid. 3  Aastaaruanne 2021 Sisukord Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2 EESSÕNA 3 SISUKORD 4 1. SISSEJUHATUS OHUTUSJUURDLUSE ASUTUSE KOHTA 5 1.1 Õiguslik alus 5 1.2 Roll ja eesmärk 9 1.3 Organisatsioon 12 1.4 Organisatsiooniline struktuur 13 2. PROTSESSID OHUTUSJUURDLUSES 16 2.1 Uuritavad juhtumid 16 2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid 17 2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis 18 3. OHUTUSJUURDLUSED 22 3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade 22 3.2 2021. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused 23 3.3 2021. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted 24 3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid 24 3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid (2017-2021) 25 4. SOOVITUSED 27 4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus 27 4  Aastaaruanne 2021 1. Sissejuhatus ohutusjuurdluse asutuse kohta 1.1 Õiguslik alus Sõltumatute ohutusjuurdlustega hakati Eestis tegelema 31. märtsist 2004, kui jõustati Eesti õigusruumi Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse direktiiv“ 2004/49EÜ. Ohutusjuurdluste läbiviimise ülesande sai endale samast kuupäevast Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas moodustatud raudteeõnnetuste uurimisüksus. Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivi (EL) 2016/798, 11. mai 2016, raudtee ohutuse kohta nõuete sätestamine Eesti õigusruumi kehtestati muudatustega „Raudteeseaduses“, mis jõustus 31. oktoobril 2020. „Raudteeseaduse“ uuendatud versioon täpsustab vastavad sätted kooskõlas direktiivi mõttega. Kolme transpordiliigi baasil 1. jaanuarist 2012 moodustatud Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi uue struktuuriüksuse - Ohutusjuurdluse Keskuse (OJK) – loomiseks tehti muudatused „Lennundusseaduses“, „Meresõiduohutuse seaduses“ ja „Raudteeseaduses“. Iga loetletud seadus sätestab vastava valdkonna ohutusjuurdluse õiguslikud alused ja reguleerib ohutusjuurdluste korraldamist valdkonnapõhiselt. „Lennundusseadus“ kehtestas lisaks oma valdkonnale ka õiguslikud alused Ohutusjuurdluse Keskusele üldiselt. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusi käsitleb tervenisti 2020. a lõpul vastu võetud „Raudteeseaduse“ 2. jagu „Ohutusjuurdlus“, mis koosneb üheksast paragrahvist (paragrahvid 47 - 55). Seaduse §47 „Ohutusjuurdluse Keskus“ sätestab, et Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksus Ohutusjuurdluse Keskus (OJK) teostab tõsiste õnnetusjuhtumite, õnnetusjuhtumite ja vahejuhtumite ohutusjuurdlust. Ohutusjuurdluse teostamisel ja sellega seonduvate otsuste tegemisel on OJK sõltumatu ning lähtub üksnes seadustest ja muudest õigusaktidest ning Eestile kohustuslikest välislepingutest. Teenistuslikku järelevalvet OJK ohutusjuurdlusalase tegevuse üle ei tehta. Ohutusjuurdluse Keskusel on õigus kaasata eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamiseks eksperte ja moodustada komisjone. Ohutusjuurdlust teostav ametiisik juhib ja teostab järelevalvet ekspertide ja moodustatud komisjonide üle. Oma pädevuse piires on ohutusjuurdlusega seotud asutused kohustatud osutama OJK-le vajalikku kaasabi. Tööülesannete täitmisel peab ohutusjuurdlust teostav ametiisik esitama ametitõendi. 5  Aastaaruanne 2021 Analoogsed nõuded on valdkonnapõhiste seaduste ja määrustega kehtestatud Ohutusjuurdluse Keskusesse koondatud transpordiliikide ohutusjuurdluste läbiviimiseks. Ohutusjuurdluse Keskusele annavad ministeeriumi teistest osakondadest suurema sõltumatuse „Lennundusseaduse“ §48 lõikega 2 sätestatud täiendavad tingimused. Erinevalt ministeeriumi teiste struktuuriüksuste juhtidest nimetab Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja ametisse ja vabastab ametist valdkonna eest vastutava ministri ettepanekul Vabariigi Valitsus. Ohutusjuurdluse Keskuse ametnikud nimetab ametisse ja vabastab ametist ning Ohutusjuurdluse Keskuse töötajatega sõlmib ja lõpetab töölepingu Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja. Lisaks on Ohutusjuurdluse Keskuse eelarve sõltumatu ja selle kehtestab parlament - Eesti Vabariigi Riigikogu, mis 2021. aasta kohta sätestati riigieelarve seaduse objektikoodiga 20SE070004. „Raudteeseaduse“ §48 „Raudteeohutust mõjutav juhtum“ defineerib tõsise õnnetusjuhtumi, õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi mõisted ning kasutab nende kohta ühist mõistet raudteeohutust mõjutav juhtum. Definitsioonid on identsed direktiivi 2016/798 artiklis 3 esitatuga. Lisaks esitatakse nõue, et tõsises õnnetusjuhtumis ja õnnetusjuhtumis osalenud juhil on vahetult peale juhtumit keelatud tarvitada alkoholi, narkootilisi, psühhotroopseid või psühhotoksilisi aineid. Samas kohustatakse raudteeinfrastruktuuriettevõtjal või valdajal likvideerida juhtumi tagajärjed ja taastada raudteeliiklus võimalikult kiiresti. Ühtlasi peab ta kontrollima taastamistööde tõhusust ja vajadusel rakendama meetmeid tööde paremaks korraldamiseks. Vajadusel peavad kohalik omavalitsus ja riik andma taastamiseks abi. Sätestatud on ka järelevalveasutuse õigus üle 12 tunni kestva liikluskatkestuse raudteeliikluse taastamise ajakulu põhjuste asjakohasust menetleda. Viidatud on Euroopa Parlamendi ja Nõukogu määruse nr 1371/2007 kohaselt raudteeveoettevõtja kohustusele osutada ohvriabi. Seaduse §49 „Raudteeohutust mõjutavast juhtumist teatamine“ sätestab, et raudteeohutust mõjutavast juhtumist edastavad viivitamata teabe Ohutusjuurdluse Keskusele raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjad või muud raudteeinfrastruktuuri valdajad ja raudteeveo-ettevõtjad ning järelevalvetoimingute käigus teatavaks saanud juhul Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet avaliku sidevahendi kaudu. Samas sätestatakse täpsustatud ja kontrollitud faktidega kirjaliku teate esitamine õnnetusjuhtumi ja tõsise õnnetusjuhtumi kohta kolme tööpäeva jooksul. Lisateave õnnetusjuhtumi või tõsise õnnetusjuhtumi kohta edastatakse samuti koheselt suuliselt ja kolme tööpäeva jooksul teabe teadasaamisest kirjalikult. Lisateave vahejuhtumite kohta esitatakse kolme tööpäeva jooksul ettekandena, kui OJK seda küsib. Sätestatud on raudtee-ettevõtja kohustus võtta tarvitusele kõik abinõud raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks. Seaduse sama paragrahvi lõige 7 sätestab volitusnormi raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest teatamise kohta ministri määruse kehtestamiseks. Volitusnormi kohaselt on 12.12.2020 jõustunud majandus- ja taristuministri määrus nr 83 „Ohutusjuhtimise süsteem, ohutusnäitajad, raudteeinfrastruktuuri, -liikluse korralduse ja -ohutuse 6  Aastaaruanne 2021 nõuetele vastavuse kontrollimine, nende aruandlus, vormid ning tähtajad ja raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest teavitamine“. Määruse lisa 11 sisaldab teate vormi tõsisest õnnetusjuhtumist või õnnetusjuhtumist. Määruse lisa 12 sisaldab ettekande vormi vahejuhtumist. „Raudteeseaduse“ §50 „Ohutusjuurdluse algatamine“ sätestab Ohutusjuurdluse Keskuse kohustuse algatada ohutusjuurdlus tõsise õnnetusjuhtumi puhul viivitamata. Muude juhtumite ohutusjuurdluse alustamiseks on seadustatud tingimused kaalutlusotsuse vastuvõtmiseks. Sama paragrahv võimaldab õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdluse alustamiseks langetada otsus 2 kuu jooksul juhtumi toimumisest. Ohutusjuurdluse peamiseks seadusekohaseks eesmärgiks on kindlaks teha, kas raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjustas tegevus, tegevusetus, sündmus, tingimus või nende kombinatsioon ja esitada soovitused, et edaspidi sellist juhtumit vältida ning raudteeohutust parandada. Seaduse §51 „Ohutusjuurdluse menetlus“ sätestab raudtee-ettevõtjate ja kolmandate isikute kohustuse esitada OJK nõudmisel nende valduses olev asjassepuutuv teave. Sätestatud on raudtee-ettevõtja kohustus esitada OJK-le kõigi tõsiste õnnetusjuhtumite ja õnnetusjuhtumite kohta kogutud materjalid. Vahejuhtumite kohta esitab raudtee-ettevõtja materjalid, kui OJK seda nõuab. Ohutusjuurdluse Keskus korraldab sündmuspaiga uurimise võimalikult lühikese aja jooksul. Ohutusjuurdlus korraldatakse võimalikult avalikult, kusjuures kuulatakse pooltele antud võimalust anda selgitusi. Sama paragrahvi lõige 6 sätestab volitusnormi ministri määrusega ohutusjuurdluse korra kehtestamiseks. Seaduse §52 „Ohutusjuurdluse Keskuse menetluslikud õigused“ sätestab ohutusjuurdlust teostava ametiisiku õigused juurdepääsuks teabele, seadmetele, salvestistele, ekspertiiside tulemustele, teistele sama juhtumi uurimiste materjalidele. Koostöö mittelaabumisel võib ohutusjuurdlust teostav ametiisik teha ettekirjutuse ohutusjuurdluse toimingutega seotud kohustuste täitmise tagamiseks kohustatud isikule. Ettekirjutuse täitmata jätmise korral on ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul õigus rakendada sama paragrahvi kohaselt sunniraha. „Raudteeseaduse“ §53 „Ohuhoiatus“ sätestab ohutusjuurdluse käigus ohuhoiatuse tegemise tingimused. Ohuhoiatuse tegemiseks peavad juhtumi uurimisel ilmnevad faktid ja asjaolud omama tähtsust rohkem kui ühe raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja või raudteeveo-ettevõtja või ühe või rohkema Euroopa Liidu liikmesriigi jaoks. Ohuhoiatuse tegemisel hindab OJK avastatud ohutust mõjutavaid asjaolusid asjassepuutuval raudteeveeremi osal, raudteeinfrastruktuuri rajatisel, raudteeliikluse korralduses, hooldusmeetmetes, käitlusprotsessides ning tehnilistes ja õiguslikes normides. Ohuhoiatus sisaldab ainult fakte ja kirjeldusi, kuid mitte soovitusi ega hinnanguid. Ohuhoiatus edastatakse asjaosalistele ja Euroopa Raudteeametile. „Raudteeseaduse“ §54 „Koostöö teiste riikide ohutusjuurdlus- ja ohutusasutustega“ on sätestatud koostöö piirirajatisel toimunud raudteeohutust mõjutava juhtumi ohutusjuurdluse korraldamiseks, teise liikmesriigi uurimisorganite ja Euroopa Liidu 7  Aastaaruanne 2021 Raudteeameti kaasamiseks, samuti teabevahetuseks ja eriteadmiste alusel koostöö tegemiseks, kogemuste vahetamiseks, eksperthinnangute programmis osalemiseks. Sätestatud on koostöö kolmandate riikidega erilepingu alusel. „Raudteeseaduse“ §55 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“ kohaselt koostab OJK oma töö käigus erinevaid aruandeid. Ohutusjuurdluse kirjaliku aruande peab Ohutusjuurdluse Keskus koostama võimalikult lühikese aja jooksul ja avalikustama selle viivitamatult, kuid mitte hiljem kui 12 kuud pärast juhtumit. Ohutusjuurdluse aruandes ei anta hinnangut kellegi süüle või vastutusele. Ohutusjuurdluse aruanne edastatakse kõigile asjassepuutuvatele raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjatele, raudteeveo-ettevõtjatele, Euroopa Liidu teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutustele, kannatanutele ja nende sugulastele, kahjustatud vara omanikele, tootjatele, Päästeametile, töötajate ja reisijate esindajatele ning Euroopa Liidu Raudteeametile. Kokkuvõtvalt on loetletud komisjoni rakendusmääruse 2020/572 nõuded aruande sisule. Samas on sätestanud Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti ning asutuste, ettevõttete ning organisatsioonide, kellele Ohutusjuurdluse Keskuse soovitused olid suunatud, kohustuse esitada OJK-le aruanne iga aasta 1. aprilliks soovituste põhjal võetud või kavandatud meetmetest. Sama paragrahvi alusel avaldab Ohutusjuurdluse Keskus iga aasta 30. septembriks oma veebilehel aastaaruande eelmisel aastal uuritud juhtumitest, soovitustest ja nende menetlemisest. Aastaaruande koopia edastatakse Euroopa Liidu Raudteeametile. Seadusega kehtestatud õiguste ja kohustuste konkretiseerimiseks on kehtestatud Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus, mis reguleerib OJK suhted, vahekorrad, ülesanded ja kohustused. Põhimääruse kohaselt on töökorralduslikes ja muudes küsimustes OJK aruandekohustuslik ministeeriumi kantsleri ja ministri ees. Ohutusjuurdluse Keskuse töö korraldamisel kehtivad majandus- ja kommunikatsiooniministri õigusaktid, kantsleri käskkirjad, sisekorraeeskiri, asjaajamiskord, OJK põhimäärus ja muud õigusaktid. Töökorralduslikes ja üldküsimustes kindlustab OJK toimimise ministeerium. Minister kinnitab Ohutusjuurdluse Keskuse teenistujate koosseisu. Teenistujate teenistusülesanded määratakse Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja ettepanekul kindlaks ministeeriumi kantsleri poolt kinnitatud ametijuhendites. Iga OJK teenistuja vastutab talle pandud tööülesannete õiguspärase, täpse ja õigeaegse täitmise eest. Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus kuulub raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse läbiviimist mõjutava seadusliku raamistiku hulka ning selle on kinnitanud majandus- ja kommunikatsiooniminister oma käskkirjaga. Ohutusjuurdluse Keskus on üks Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksustest. Spetsiifilise ülesandena ohutusjuurdluste korraldajana omab OJK eriõigusi ja sõltumatust. Ohutusjuurdluse Keskus on funktsionaalselt sõltumatu ohutusasutusest ja raudteid reguleerivatest asutustest. OJK ülesehitus, õiguslik struktuur ja otsustamisprotsess on sõltumatud kõigist osapooltest, kelle huvid võiksid sattuda konflikti talle antud ülesannetega, sealhulgas taristu- ja raudteeveoettevõtjast, kasutustasu määravast asutusest, läbilaskevõime jaotamise 8  Aastaaruanne 2021 asutusest ja vastavushindamis-asutusest. Ohutusjuurdluse läbiviimisel täidab OJK raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse eest vastutav ametnik juhtivuurija ülesandeid. Siseriiklikult sätestatud OJK sõltumatus on kooskõlas artikliga 22 direktiivi 2016/798 raudteeohutuse kohta. Kooskõlas direktiivi 2016/798 nõuetega on ohutusjuurdluste korraldamiseks kehtestatud majandus- ja kommunikatsiooniministri määrus nr 72 „Ohutusjuurdluse kord“. Ohutusjuurdluse kord on ühtne kõigile kolmele OJK kompetentsi kuuluvale transpordivaldkonnale. Määruse alusel selgitab ohutusjuurdlus välja juhtumite põhjused. Ohutusjuurdluse käigus töötatakse välja ja esitatakse aruandes soovitused, mille eesmärgiks on sarnaste juhtumite vältimine tulevikus. Määrus sätestab transpordiliikide kaupa ohutusjuurdluse valdkonnad ja korraldaja. Siin nähakse ette protseduurid ohutusjuurdluse alustamiseks ja sellest asjaosaliste teavitamiseks. Sõltuvalt juhtumi keerukusest ja töömahukusest sätestatakse ekspertide kaasamine ja ohutusjuurdluskomisjoni moodustamine. Määrus kehtestab tingimused ohutusjuurdluse korraldamiseks ja selle eest vastutava juhtivuurija ülesanded, ohuhoiatuse tegemise, ohutusjuurdluse aruande vormistamise, allkirjastamise, kinnitamise ja avalikustamise, samuti ohutusjuurdluse lõpetamise, ohutusalaste soovituste menetlemise, vajadusel ohutusjuurdluse taasavamise ja uuritavate juhtumite arvele võtmise korra. Määrus sisaldab lisasid, millest lisa 3 kehtestab vormi „Aruanne Ohutusjuurdluse Keskusele õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdluse aruandes tehtud soovituse põhjal võetud või kavandatavatest meetmetest“. Ohutusjuurdluse aruanne koostatakse kooskõlas Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572, raudteel toimunud õnnetusjuhtumeid või intsidente käsitlevate uurimisaruannete koostamisel järgitava aruandlusstruktuuri kohta. 1.2 Roll ja eesmärk Ohutusjuurdluse Keskus on üks lüli transpordivõrgustikus, mille roll liiklusohutuse suurendamiseks on määratletud üksikjuhtumite ohutusjuurdluste kaudu. Iga õnnetus- või vahejuhtumi ohutusjuurdluse eesmärgiks ja ülesandeks on kindlaks teha uuritava juhtumi toimumise asjaolud ja põhjused. Ohutusjuurdluse käigus leitakse seosed põhjuste ja liiklusohutuse vahel. Juhtumi asjaoludest, otsestest ja muudest põhjustest lähtuvalt konstrueeritakse loogiliste seoste kaudu jada erinevate liiklusohutust mõjutavate asjaoludeni ning sealt edasi soovituste formuleerimiseni. Iga soovitus on juhtumipõhine ja selle realiseerimine aitab edaspidi analoogiliste põhjustega juhtumeid vähendada või isegi vältida. Ohutusjuurdluse roll realiseeritakse laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste aruannete kaudu. Ohutusjuurdluse lõppedes valminud aruandes esitatakse soovitused vastava transpordivaldkonna liiklusohutuse suurendamiseks. Ohutusjuurdluse Keskus omab ohutusjuurdluste 9  Aastaaruanne 2021 korraldamisele lisaks ülesannet anda oma panus uute laeva-, lennu- ja raudteeliiklusohutusega seotud õigusaktide väljatöötamisele. OJK omab õigust teha ettepanekuid juba kehtiva õigusakti täiendamiseks või muutmiseks. Oma tegevusvaldkondade piires osaleb Ohutusjuurdluse Keskus projektide, poliitikate, strateegiate, arengukavade ja rahvusvaheliste projektide väljatöötamisel ning elluviimisel. Ohutusjuurdluse Keskuse põhimääruses on sätestatud järgmised kohustused: 1) Täita temale pandud ülesanded tähtaegselt ja kvaliteetselt. 2) Tagada seaduses sätestatud juhtudel ametialase informatsiooni konfidentsiaalsus. 3) Kasutada tema kasutusse antud vara ja vahendeid sihipäraselt ja heaperemehelikult. 4) Edastada ministeeriumi teistele struktuuriüksustele nende ülesannete täitmiseks vajalikku informatsiooni. Ohutusjuurdluse eesmärk on sätestatud ministri määruses „Ohutusjuurdluse kord“ §1. Õnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdluse eesmärgiks on nende põhjuste väljaselgitamine ning ohutusalaste soovituste ja ettepanekute esitamine sarnaste juhtumite vältimiseks tulevikus. Ohutusjuurdluse eesmärk ei ole süüle ega vastutusele osutamine. Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus sätestab rolli ja eesmärgi täitmiseks järgmised õigused. 1) Saada Ohutusjuurdluse Keskusele pandud ülesannete täitmiseks vajalikke dokumente ja informatsiooni ministritelt, kantslerilt ja asekantsleritelt, teistelt osakondadelt, ministeeriumi valitsemisala riigiasutustelt ja eraõiguslikelt juriidilistelt isikutelt, mille suhtes ministeerium teostab asutaja-, liikme-, aktsionäri- või osanikuõigusi. 2) Kaasata vastavalt korraldustele või kokkulepetele Ohutusjuurdluse Keskuse pädevusse kuuluvate küsimuste lahendamisele teiste osakondade teenistujaid. 3) Teha koostööd teiste valitsus- ja kohaliku omavalitsuse asutustega ja eraõiguslike juriidiliste isikutega ning teha ettepanekuid oma tegevusvaldkonnas komisjonide ja töörühmade moodustamiseks. 4) Edastada oma pädevuse piires informatsiooni teistele asutustele ja isikutele. 5) Teha ettepanekuid oma ülesannete täitmiseks vajalike lepingute sõlmimiseks. 6) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse teenistujate eri-, kutse- või ametialase taseme tõstmiseks täienduskoolitust. 7) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ülesannete täitmiseks vajalikku bürootehnikat, materjale ja kirjandust ning tehnilist ja infoabi. Põhimääruse kohaselt Ohutusjuurdluse Keskus oma põhiülesande täitmisel ja selle raames 10  Aastaaruanne 2021 1) Teeb koostööd teiste riigiasutuste, kohaliku omavalitsuse üksuste, sihtasutuste, mittetulundusühingute, ettevõtlus- ja tarbijaorganisatsioonide, ettevõtete, eraisikute ning teiste riikide vastavate asutuste ja rahvusvaheliste organisatsioonidega. 2) Esindab kooskõlastatult ministeeriumiga riiki Ohutusjuurdluse Keskuse tegevusvaldkondadega seonduvates rahvusvahelistes organisatsioonides. 3) Osaleb OJK tegevusvaldkondi puudutavatest välislepingutest tulenevate Eesti Vabariigi kohustuste täitmises. 4) Koostab OJK eelarve projekti ning eelmise aasta eelarve täitmise aruande. 5) Töötab välja ja viib ellu oma arengukava ja tööplaanid. 6) Jälgib, analüüsib ja hindab tegevusvaldkondades kujunenud olukorda ning informeerib oma järeldustest Lennuametit, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametit ja Transpordiametit, ministeeriumi lennundus- ja merendusosakonda, teede- ja raudteeosakonda ning teisi asutusi ja ettevõtteid. 7) Korraldab uuritava juhtumi asjaolude selgitamiseks masinate, mootorite, seadmete, nende detailide ja sõlmede ning muude vahendite nõuetele vastavuse kontrollimiseks katsetusi ja ekspertiise. 8) Teeb ettepanekuid ja otsuseid vastavalt oma pädevusele seadustes sätestatud korras. 9) Tagab Ohutusjuurdluse Keskusele ohutusjuurdluse teostamisel teatavaks saanud äri- ja tehnikaalase ning isikuandmeid sisaldava teabe konfidentsiaalsuse, kui seadus ei näe ette selle avaldamist. 10) Rakendab meetmeid tunnistajakaitse korraldamiseks. 11) Täidab talle õigusaktidega pandud uuritud juhtumite andmekogu vastutava või volitatud töötleja ülesandeid. 12) Säilitab ja hoiustab kogu ohutusjuurdluse aja jooksul tema käsutuses olevad juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks tähtsust omavad esemed, seadmed, sõlmed ja detailid. 13) Korraldab ohutusalaseid ja arendustegevuse valdkonna teabepäevi. 14) Valdab, kasutab ja käsutab Ohutusjuurdluse Keskuse valduses olevat riigivara õigusaktidega ettenähtud juhtudel ja korras. 15) Nõustab isikuid Ohutusjuurdluse Keskuse tegevusvaldkondadega seotud küsimustes. 16) Täidab muid talle õigusaktidega pandud ülesandeid. „Raudteeseaduse“ §52 „Ohutusjuurdluse Keskuse menetluslikud õigused“ lõike 1 kohaselt on ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul õigus 1) Viivitamata juurde pääseda raudteeohutust mõjutava juhtumi sündmuskohale ning sellega seotud raudteeveeremile, raudteeinfrastruktuurile ning liikluskontrolli- ja signalisatsiooniseadmetele. 2) Nõuda kõrvaliste isikute ligipääsu piiramist õnnetuskohale ning keelata õnnetuskohal esemete teisaldamine, eemaldamine ja hävitamine. 11  Aastaaruanne 2021 3) Korraldada tõendusmaterjalide loetelu viivitamatu koostamine ning rusude, raudteeveeremi, infrastruktuuriseadeldiste ja -komponentide kontrollitud eemaldamine uurimiseks või analüüsiks. 4) Viivitamata juurde pääseda pardaregistreerimis- ja muudele teavet salvestavatele seadmetele ja nende salvestistele ning need enda kontrolli alla võtta. 5) Viivitamata saada enda käsutusse ohvrite surnukehade ekspertiisi tulemused. 6) Küsitleda juhtumiga seotud raudteetöötajaid ja teisi tunnistajaid, kellel võib olla ohutusjuurdluse seisukohalt tähtsat teavet ning nõuda ohutusjuurdluseks vajaliku teabe kinnitamist või andmist. 7) Koostöös kriminaalasja kohtueelset menetlust toimetava uurimisasutusega juurde pääseda kogu asjassepuutuvale teabele ja dokumentidele. 8) Viivitamata juurde pääseda juhtumiga seotud isikute uurimise tulemustele. 9) Saada juurdepääs juhtumiga seotud raudteeinfrastruktuuriettevõtja, raudteeveoettevõtja, hoolduse eest vastutava üksuse ning Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti asjakohasele teabele ja dokumentidele. 1.3 Organisatsioon Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium koosneb paljudest struktuuriüksustest, millest üks on Ohutusjuurdluse Keskus. OJK asub ministeeriumi teiste struktuuriüksustega samas hoones, kuid eraldi korrusel. Spetsiifiliste ülesannete täitmiseks on OJK-le kehtestatud vastav eriseisund. Eriseisundi praktiliseks tagamiseks on OJK ametnike töökohad kabinettides, kusjuures ministeeriumi teised ametnikud töötavad enamasti avatud kontoris. Õiguslikult on OJK eriseisund tagatud vastavate sätetega „Lennundusseaduses“, „Laevasõidu ohutuse seaduses“ ja „Raudteeseaduses“. OJK kasutab teiste osakondade pädevusi ja teeb nendega koostööd, kuid säilitab täieliku iseseisvuse koostöö vajaduse ja pädevuste kasutamise määra üle otsustamisel. Ministeeriumi teised struktuuriüksused on OJK suhtes tugiteenuste osutamise rollis. OJK tööplaan on üks osa ministeeriumi tööplaanist ja siin kajastuvad tema põhilised tegevused. Ohutusjuurdluse Keskusel on oma logo, kirjaplank, veebilehekülg ja parlamendi poolt kinnitatud sõltumatu eelarve. Kõik teised osakonnad kasutavad ministeeriumi vastavaid ühiseid atribuute. OJK ametnikul on töötõend. Töötõend võimaldab selle omanikul tööülesannete täitmisel kasutada seadusega sätestatud erilisi õigusi. Töötõendit saab kasutada isikutuvastamise dokumendina ja talle on kantud lühidalt loetelu objektidest, millele juurdepääsuõiguse ta tagab ning selle Euroopa Liidu ja siseriiklikud õiguslikud alused. Raudteeõnnetuste uurija töötõend kehtib kuni 01. veebruarini 2022. 12  Aastaaruanne 2021 Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib juhataja. Talle allub kolm ametnikku, kelleks on ekspert lennuõnnetuste uurimise alal, peaspetsialist laevaõnnetuste uurimise alal ja peaspetsialist raudteeõnnetuste uurimise alal. Lisaks moodustati 2021. aastal eraldi töögrupp teenistujatest, kelle ülesanne on anda esialgne hinnang 1994. a hukkunud reisparvlaeva „Estonia“ hukuasjaolude kohta. Ainult Ohutusjuurdluse Keskus omab õigust võtta vastu otsus õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse läbiviimiseks. Ohutusjuurdlus tuleb läbi viia 12 kuu jooksul ja samal ajal peab valmima uurimisaruanne. Ohutusjuurdluse aruande allkirjastavad kõik uurimiskomisjoni liikmed või selle puudumisel uurimise läbi viinud juhtivuurija. Aruanne kinnitatakse OJK juhataja poolt. Seejärel edastatakse ta asjaosalistele ja avaldatakse veebilehel. Vahearuanne avaldatakse 12 kuu möödudes ohutusjuurdluse alustamisest, kui selle aja jooksul ei ole suudetud viia ohutusjuurdlust lõpule. 1.4 Organisatsiooniline struktuur Eesti Vabariigi Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi orgaaniliseks osaks on Ohutusjuurdluse Keskus. Ohutusjuurdluse Keskus on ainuke struktuuriüksus ministeeriumi koosseisus, mis ei kanna osakonna nimetust. Sõltuvalt osakonna suurusest võivad nad olla jaotatud talitusteks. Hoones, kus asub Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium, paikneb ka mitmeid teisi ministeeriume milleks on Rahandusministeerium, Justiitsministeerium ja Sotsiaalministeerium. Ratsionaalse rahalise kulu ja töökorralduse huvides on mõned osakonnad nagu personaliosakond ja kantselei nende jaoks ühine. OJKs töötavate ametnike hulk on väike ja seetõttu väiksemateks struktuuriüksusteks ta jaotatud ei ole. OJK täidab spetsiifilisi eriõigusi nõudvaid tööülesandeid, mistõttu on ta osakondadest erinev ja õiguslikult iseseisvam. 2021. aastal otsustas Vabariigi Valitsus anda Ohututusjuurdluse Keskusele tähtajaliseks ülesandeks viia läbi reisiparvlaeva Estonia 1994. aastal hukkumise asjaolude esialgne hindamine, mille tulemusel otsustatakse, kas taasalustada juhtumi uurimist või mitte. Estonia huku töörühma moodustamiseks eraldas Vabariigi Valitsus eraldi rahalised vahendid, mis ei kuulu OJK eelarve hulka. Estonia huku esialgseks hindamiseks on tööle võetud 8 tähtajalist töölepingu alusel töötavat spetsialisti, kes ei ole riigiametnikud. Nende töö on ohutusjuurdlust läbi viivatest ametnikest separaatne. Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib juhataja. OJK-s töötavad ametnikud on koosseisulised. Iga ametnik vastutab talle ainuomaselt kinnitatud transpordivaldkonna ohutusjuurdluste korraldamise eest. 13  Aastaaruanne 2021 Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium Ohutusjuurdluse Keskus Laeva- Laeva- Lennu- Raudtee- „Estonia“ Ministeeriumi õnnetuste õnnetuste õnnetuste õnnetuste hindamise osakonnad ohutus- ohutus- ohutus- ohutus- töögrupp juurdlus juurdlus juurdlus juurdlus Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet Joonis 1. Ohutusjuurdluse Keskus ministeeriumi struktuuris. Valdkonnas toimuvate juhtumite ohutusjuurdluste korraldamise eest vastutava ametniku ametinimetus sisaldab selle transpordiliigi nimetust. Oma valdkonnas on ametnik ohutusjuurdluse läbiviimisel iseseisev ja vastutab täielikult oma tööülesannete korrektse täitmise eest. Teise transpordiliigi ametnikud võivad vajadusel kolleegi ohutusjuurdluses assisteerida. Kõik ametnikud on töölt eemaloleku aja jooksul piiratud ulatuses kolleegi poolt asendatavad. Asendamine dokumenteeritakse digitaalses dokumendihalduses. Eemaloleku lõppedes saab ametnik kogu asjassepuutuva teabe, et tööd jätkata ja lõpule viia. Eestis on ainult Ohutusjuurdluse Keskusel õigus korraldada ohutusjuurdlusi. Ohutusjuurdlus on sõltumatu sellega ajaliselt samaaegselt paralleelselt toimuvast sama juhtumi teisest uurimisest või menetlusest. Ohutusjuurdlus on täielikult iseseisev protsess. Ohutusjuurdluse sõltumatus säilitatakse ka ükskõik millise koostöö korral sama juhtumi teiste menetlemistega. Ohutusjuurdlusega ei ole seotud ükski muu uurimine ega menetlusprotsess õiguskaitse, järelevalve või muu organi ja institutsiooni poolt. Ohutusjuurdluse sisu ja tulemuste üle otsustab vaid OJK. Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) on Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi haldusalas eraldi eelarve, struktuuri ja juhtkonnaga 14  Aastaaruanne 2021 iseseisev riigiasutus. TTJA täidab Eestis raudteevaldkonna ohutusasutuse ja regulaatori ülesandeid. Kõik raudteeinfrastruktuuri- ja raudteeveoettevõtted ning muud raudteeinfrastruktuuri ja raudteeveeremit valdavad või omavad ettevõtted on tootmisettevõtetena eraldiseisvad juriidilised isikud. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium on neist kolme raudtee-ettevõtte aktsiate hoidja. Nendeks on raudteeinfrastruktuuri-ettevõte AS Eesti Raudtee (EVR), raudteekaubaveo-ettevõte AS Operail ja raudteereisiveo- ettevõte AS Eesti Liinirongid (Elron). Ülejäänud infrastruktuuri- ja operaator- ettevõtete omanike seas Eesti riik ei osale. Ohutusjuurdluse Keskuse ja raudtee- ettevõtete vahelised suhted on reguleeritud seaduste ja määrustega. 15  Aastaaruanne 2021 2. Protsessid ohutusjuurdluses 2.1 Uuritavad juhtumid Raudteeohutust mõjutavate juhtumite kohustuslike ohutusjuurdluste korraldamine Ohutusjuurdluse Keskuse poolt on sätestatud „Raudteeseaduses“. Eestis kehtib raudteeohutust mõjutavate juhtumite loetelu, mis on identne jaotusega Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivis (EL) 2016/798, 11. maist 2016 raudteeohutuse kohta. Raudteeohutust puudutav terminoloogia on kooskõlas direktiivis kasutatavaga. Ohutusjuurdluse Keskus peab algatama viivitamata raske ehk tõsise õnnetusjuhtumi ohutusjuurdluse. OJK-l on õigus algatada ohutusjuurdlus, kui toimunud õnnetusjuhtum või vahejuhtum oleks võinud teatud tingimustel põhjustada tõsise õnnetusjuhtumi, samuti üleeuroopalise raudteesüsteemi all-süsteemi või koostalituse komponendi tehnilise rikke. Otsuse langetamisel peab OJK arvesse võtma õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi tõsidust ja seda, kas see on osa õnnetusjuhtumite või vahejuhtumite seeriast, mis mõjutavad süsteemi kui tervikut ja selle mõju raudteeohutusele. Samuti arvestab OJK õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse algatamisel Euroopa Liidu teise liikmesriigi ohutusasutuse, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti, raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja ja raudteeveo-ettevõtja esitatud taotlusi. Lisaks seadusele ja ministri määrusele on Ohutusjuurdluse Keskuses kasutuses töökorralduslik „Ohutusjuurdluse käsiraamat“. Käsiraamatu lisa R3 pealkiri on „Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks või arvamuse kujundamiseks“. Selles kirjeldatakse, kuidas toimub juurdluse alustamise või mittealustamise otsuse vastuvõtmise protsess ja millele selle käigus tähelepanu pööratakse. Samas nähakse lisaks õiguslikele alustele ette ka otsustusprotsessi juurde kuuluv juhtumi riskipõhine hindamine. Juhtumi kohta ohutusjuurdluseelse täiendava teabe kogumise käigus hindab OJK juhtumi riskipotentsiaali, hukkunute või vigastatute arvu, raudtee-ettevõtte seadme rikke tõttu, raudtee-ettevõtja teadmisel raudteel viibiva või töötava inimese hukkumist, raudteelase ilmset eksimust või tähelepanematust juhtumi oletatava põhjusena, samatüübiliste juhtumite asjaolusid, raudteeveeremi otsasõitu inimgrupile sõltuvalt vigastatute ja hukkunute arvust. 16  Aastaaruanne 2021 2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid Raudteeseadus ja määrus ohutusjuurdluse korrast sisaldavad sätteid, millega reglementeeritakse institutsioonide või üksikisikute kaasamine ohutusjuurdlusesse. Kaasamine ja koostöö toimub ainult ohutusjuurdlust teostava ametiisiku, kelleks on konkreetse juhtumi juhtivuurija, juhtimise ja järelevalve all. Kaasamise põhimõtted ja printsiibid kehtivad kõigile osapooltele. Ohutusjuurdlusalaste otsuste langetamise protsessi sekkumine on seadusega keelatud ükskõik kelle võimaliku huvi korral seda mõjutada. Kaasamise eesmärgiks on eelkõige juhtumi ning sellega seonduvate asjaolude kohta piisava teabe saamine ning ohutusjuurdluse nõutaval tasemel läbiviimine. Raudtee-ettevõtjad ja kolmandad isikud on kohustatud OJK nõudmisel esitama nende valduses oleva asjassepuutuva teabe. Ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul on õigus küsitleda juhtumiga seotud raudteetöötajaid ja teisi tunnistajaid. Ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul on seaduslik õigus juurdluse toimingutega seotud kohustuste täitmise tagamiseks teha kohustatud isikule ettekirjutus. Selle täitmata jätmise korral võib ohutusjuurdlust teostav ametiisik rakendada juriidilisele isikule sunniraha kuni 60000 eurot ja füüsilisele isikule 1500 eurot. Ohutusjuurdluse Keskuse, Politsei- ja Piirivalveameti, Riigiprokuratuuri, Päästeameti ja Häirekeskuse vahel on sõlmitud ühine koostöökokkulepe 2015. aasta kevadel. Koostöökokkulepe sätestab koordineeritud tegevuse osapoolte ühist huvi pakkuvate juhtumite menetlemisel. Koostööpartnerid tagavad vastastikku kriminaaluurimise ja ohutusjuurdluse segamise vältimise. Häirekeskus saadab OJK meiliaadressile juhtumist teadasaamisel koheselt teate, mis jõuab kõigi OJK ametnike meilboksi. Politsei- ja Piirivalveamet ning Päästeamet kindlustavad võimalusel sündmuspaiga turvamise. Vajadusel antakse peale päästetööde lõppu OJK-le abi uurimistoimingute läbiviimisel. Osapooled võimaldavad üksteise juurdepääsu tõenditele ja faktilisele teabele, kui see seadusega keelatud ei ole. Kriminaalmenetluses kogutud teabe väljastamise otsustab prokuratuur. Infole juurdepääsu tagamine ja nende avaldamine ei tohi kahjustada ohutusjuurdluse ega kriminaalmenetluse kulgemist. Vajadusel konsulteerivad osapooled üksteisega ja vahetavad võimaluse piires informatsiooni. Kriminaalmenetlus ja ohutusjuurdlus toimuvad eraldi ka siis, kui tehakse omavahel koostööd. Ohutusjuurdluse käigus on praktilistele kogemustele tuginedes aastate jooksul välja kujunenud toimivad koostöömeetodid erinevate ettevõtete, asutuste, institutsioonide ja eraisikutega. Ohutusjuurdluse Keskusel on sõlmitud koostöölepingud Euroopa Liidu liikmesriikidest põhjanaabri Soome ja lõunanaabri Läti ohutusjuurdlusasutustega. Kui õnnetusjuhtumiga on seotud Euroopa Liidu teises liikmesriigis asutatud ja litsentseeritud raudtee-ettevõtja ning raudteeohutust mõjutava juhtumiga seotud selles liikmesriigis registreeritud või hooldatud raudteeveerem, näeb seadus ette kutsuda ohutusjuurdluses osalema selle riigi uurimisorganid ja neile antakse 17  Aastaaruanne 2021 juurdepääs asjakohasele teabele. Seni on puudunud vajadus seda sätet rakendada. Samuti ei ole olnud vajalik paluda teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutuse ja Euroopa Raudteeameti abi eriteadmiste osas tehnilise kontrolli ja analüüsi tegemiseks ning hinnangute andmiseks, kuigi seadus seda võimaldab. Juhtivuurija omab ohutusjuurdluse läbiviimisel kõiki volitusi, et otsustada ja vastutada kaasamise, hangitud teabe interpreteerimise ja faktide ning teadmiste ja asjaolude süsteemse käsitlemise üle. Ohutusjuurdluses hangitud teave ja selle kasutusega saadud tulemused kajastuvad uurimisaruande sisus. Juhtivuurija kontakteerub ohutusjuurdluse käigus kõigi asjaosalistega, kuulab ära nende arvamused ja seisukohad, esitab vajadusel täpsustavaid küsimusi. Enne juurdluse lõppu väljastab juhtivuurija asjaosalistele laiendatud kokkuvõtte ohutusjuurdluse tulemustest. Seni välja kujunenud praktika kohaselt on laiendatud kokkuvõte sisaldanud arutelu, järeldusi, täiendavaid tähelepanekuid, võetud meetmeid ja soovitusi raudteeliiklusohutuse parandamiseks. Peale direktiivi 2016/798 kohaldamist Eesti õigusruumi ja komisjoni rakendusmääruse 2020/572 kehtestamist ei ole vastavate juhtumite puudumise tõttu seniste kogemuste rakendamises muudatusi tehtud. Ohutusjuurdluse tulemused on alati asjaosaliste asutuste, ettevõtete, institutsioonide ja huvi korral üksikisikutega läbi arutatud. Kokkuvõtte arutelu tulemusena on juhtivuurija valmistanud ohutusjuurdlusaruande allkirjastamiseks ja seejärel avaldamiseks. Alates ohutusjuurdluste korraldamise algusaastast 2004 ei ole juhtivuurija ega ükski uurimiskomisjoni liige kunagi osalenud politsei kriminaaluurimises, raudtee-ettevõtte siseses juhtumi uurimises, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti väärteomenetluses ega ühegi teise asutuse poolt teostatud antud sama juhtumi ükskõik millises menetlemises ega uurimises. Samuti ei ole ükski nimetatud uurimises osalenud isik osalenud ühegi juhtumi ohutusjuurdluses. 2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis Ohutusjuurdluse Keskuse poolt algab õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi menetlemine raudtee-ettevõttelt suulise esmateate saabumise hetkest. Häirekeskuselt saabub esmateade toimumisfaktist koheselt OJK info meilboksi. Raudtee-ettevõtjalt edastatakse suuline esmateade telefoni teel tavaliselt veidi hiljem dubleerivalt, kui tal on juba midagi juhtumi kirjeldamiseks lisada. Häirekeskus saadab OJK meiliaadressile teabe kõigist õhus, vees ja raudteel talle teada saanud juhtumitest ööpäevaringselt. Raudteevaldkonnast saabub viivitamata teade raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjalt või selle valdajalt ja raudteeveo-ettevõtjalt ning järelevalve toimingute käigus teatavaks saanud juhul Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametilt avalikustatud sidevahendi kaudu. Avalikustatud sidevahendiks on 18  Aastaaruanne 2021 ööpäevaringselt raudteeõnnetuste uurija kasutuses olev telefon. Esmateate edastanud raudtee-ettevõtja edastab õnnetusjuhtumi ja tõsise õnnetusjuhtumi korral OJK-le kolme tööpäeva jooksul vormikohase kirjaliku teate. Kirjalik teade sisaldab juhtumi toimumiskoha, veeremi, ohvrite ja kannatanute, tagajärgede, rakendatud meetmete täpsustatud ja kontrollitud faktilisi andmeid. Lisaks esitatakse siin ka juhtumi lühikirjeldus ja teate koostamise ajaks teada saadud põhjused. Vahejuhtumi kohta esitab raudtee-ettevõtja OJK soovi korral talle samuti kolme tööpäeva jooksul lisateabe ettekande vormis. Ettekanne vahejuhtumi kohta on sisult analoogne teatega õnnetusjuhtumist. Kõik OJK-sse saabunud dokumendid säilitatakse tugiteenuse korras süstematiseeritult ministeeriumi digitaalses dokumendihalduse süsteemis „Delta“. Ajapikku on välja kujunenud pragmaatiline ja ratsionaalne kokkulepe ettevõtjatega, mis võimaldab ohutusuurija kiireimat teavitamist juhtumist, et välistada ööpäevast OJK üldist valvetelefoni asjatult koormata. Raudtee-ettevõtja saab raudteeohutust mõjutavast juhtumist oma ettevõttesiseste teabekanalite kaudu alati koheselt teada. Tema edastab juhtumist esmateate telefoni teel raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusega tegelevale ametnikule. Kuivõrd raudteeohutust mõjutavaid juhtmeid ei toimu eriti sageli, siis ei ole valvetelefoni näol vahelüli kasutamine otstarbekas. Valvetelefonile helistatakse juhul, kui helistajal ei ole ohutusjuurdlust teostava ametniku telefoninumber teada. Seda on kümne aasta jooksul mõnel korral juhtunud. 2021. aasta kevadel peatati majanduslik-organisatoorsetel põhjustel OJK üldise valvetelefoni töö. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlustega tegelev ametnik hindab koheselt juhtumi asjaolusid, esitab täiendavaid küsimusi ja vajadusel palub mõne asjaolu täpsustamist, kuid kokkuvõttes võtab esmateate teadmiseks. Kooskõlas raudteeseaduse ja ohutusjuurdluse käsiraamatuga annab ohutusjuurdlusega tegelev ametnik esialgse hinnangu juhtumile ja edastab teabe OJK juhatajale ettepanekuga alustada või mitte alustada ohutusjuurdlus. Ettepaneku alustamisotsuse edasilükkamiseks esitab ametnik juhul, kui vajaliku täpsustava lisateabe hankimine nõuab rohkem aega. Vajaduse üle sündmuskohale minna otsustatakse esialgse suulise teate alusel. Kui juhtum osutub suulise esmateate põhjal tõsiseks, siis teatab ametnik sellest OJK juhatajale telefoni teel koheselt, muudel juhtudel piirdub edastatud meiliga. OJK juhataja peab saadud teadete üle arvestust. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste eest vastutav ametnik kogub ja säilitab kontsentreeritud teabe tabelina oma andmebaasis. Vajadusel kontakteeruvad ohutusjuurdlust teostav ametnik ja OJK juhataja esmaste asjaolude täpsustamiseks korduvalt. Juhataja seisukoht raudteeõnnetuste uurimisega tegelevale ametnikule on ohutusjuurdluse alustamise kohta lõplik ja kohustuslik. Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse alustamine otsustatakse kahe kuu jooksul pärast juhtumi kohta teate kättesaamist. Ohutusjuurdluse algatamisotsuse teeb OJK vastavalt „Raudteeseaduse“ §50 lõikele 5 ja direktiivile 2016/798 raudteeohutuse kohta. Euroopa Raudteeameti teavitamiseks sisestab raudteeõnnetuste uurija vormikohase teabe andmebaasi 19  Aastaaruanne 2021 pärast sellekohase vajaliku teabe kogumist, hiljemalt nädal peale ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmist. ERA teavitamiskohustus on sätestatud „Raudteeseaduse“ §50 lõikega 7. Seni ei ole Eesti kordagi ületanud Euroopa Raudteeametit ohutusjuurdluse alustamise teavitamisest kehtestatud tähtaega. Ohutusjuurdluse Keskuse korraldatud eri transpordiliikide õnnetus- ja vahejuhtumite ohutusjuurdlused toimuvad ühtse multimodaalse lähenemisviisi alusel. See on kindlustatud majandus- ja kommunikatsiooniministri määrusega nr 72 „Ohutusjuurdluse kord“ ja selle alusel OJK juhataja kinnitatud töökorraldusliku „Ohutusjuurdluse käsiraamatuga“. Käsiraamat koosneb ühisest üldosast ja lisadest, mis võivad olla ühised kõigile kolmele transpordivaldkonnale või ainult valdkonnaspetsiifikat arvestav. 2021. aastal sisaldas käsiraamat ühte ühist lisa ja 5 ainult raudteevaldkonda käsitlevat lisa. Tavapäraselt korraldab kogu ohutusjuurdluse ametnik valdkonna uurimise alal, kes täidab sel ajal juhtivuurija ülesandeid. Juhtivuurija teavitab kõiki asjaosalisi ohutusjuurdluse alustamisest ja kavandab visandi selle läbiviimiseks. Ta võib teha ohutusjuurdluse käigus visandisse muudatusi ja täpsustusi, kuid vastutab tervenisti kogu ohutusjuurdluse läbiviimise ja selle kvaliteedi ning nõuetega vastavuse eest. Juhtivuurija korraldab andmete ja asitõendite kogumise, säilitamise, analüüsimise, ekspertiiside tellimise samuti suhtlemise kõigi vajalike isikute ja organisatsioonidega. Juhtivuurija korraldab ja teostab kõik vajalikud uurimistegevusega seotud toimingud. Juhtumi eripära arvestavalt valib juhtivuurija endale sobivad ja paremini eesmärgile viivad töömeetodid ja stiili. Kommunikatsioonivahendite ja meetodite valiku tegemisel on juhtivuurija aktiivseks pooleks füüsiliste ja juriidiliste isikutega suhtlemisel, mis toimub otstarbekohasust arvestavalt. Eesmärgiks on selgitada välja juhtumi põhjused ja asjaolud koostöös kannatanute, riigi- ja omavalitsuse asutuste, ettevõtete ja organisatsioonidega. Suuliselt hangitud olulisem teave salvestatakse ja kirjalik teave säilitatakse dokumendihalduse süsteemis Delta. Raudtee-ettevõtjad säilitavad kõik asitõendid ja esemete detailid, tehnilised sõlmed, dokumendid ja infosalvestusseadmete salvestised ning muu teabe, mis võib juhtumi põhjuste väljaselgitamisel oluliseks osutuda. Juhtivuurija nõudmisel esitavad nad need OJK-le. Ohutusjuurdluse käigus tehakse kindlaks juhtumi põhjused ja asjaolud, milleks järgitakse Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572 uurimisaruannete koostamisel järgitava aruandestruktuuri kohta kehtestatud nõudeid. Juhtumi põhjuste kindlaksmääramisel arvestatakse ka ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5 sätestatut. Tavaliselt väljastab juhtivuurija ohutusjuurdluse kohta käivat teavet. Kokkuleppel võib seda teha ka juurdluskomisjoni liige või OJK juhataja. Ohutusjuurdluse Keskuse nimel tehakse püsivalt kõrge riski ilmnemisel ohuhoiatus. Ohutusjuurdluse käsiraamatu ühine lisa AMR1 annab juhised, kuidas kuulata ära, küsitleda ja võtta ütlust asjasse puutuvatelt isikutelt ning osapooltelt, millistest eesmärkidest lähtutakse, kuidas toiminguid kavandatakse ja neid läbi viiakse ning dokumenteeritakse. Ohutusjuurdlus korraldatakse nii avalikult kui võimalik. 20  Aastaaruanne 2021 Avalikustamine ei tohi segada juhtumi põhjuste kindlakstegemist ega ohutuse suurendamiseks vajalike soovituste väljatöötamist. Kõigil asjaosalistel, kelle poole juhtivuurija pöördub või kes ise juhtivuurija poole pöörduvad, on võimalik väljendada oma arvamusi, hoiakuid, suhtumisi ning arusaamu ohutusjuurdluse ja selle tulemuste kohta. Teave, millele „Avaliku teabe seaduse“ alusel on kehtestatud juurdepääsu piirang, ei avalikustata juurdluse käigus ega hiljem. Avalikustamise piirangud on seaduses sätestatud kindlate tähtaegadega. Enamasti on raudteeohutust mõjutavate juhtumite asjaolude seas olulisel kohal inimese käitumisest tulenevad seosed. Ohutusjuurdluses antakse inimteguri osatähtsusele ja mõjule juhtumis hinnangud rakendusmäärusega 2020/572 kehtestatu ja ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa R6 suuniste alusel. Raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi toime ja mõju uuritava juhtumi taustal on oluline raudteeliiklusohutuse tagamisel. Ohutusjuurdluse käigus hinnatakse ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi neid osi, mis on seotud uuritava juhtumiga. Suunised selleks, millele tähelepanu pöörata, annab ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa R4. Kui uuritava juhtumi asjaolud ei ole seotud raudtee-ettevõtte juhtimisega, siis antakse ohutusjuurdluse käigus hinnang vaid raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi toimimisele asjaolude väljaselgitamisel ja tagajärgede likvideerimisel. Juhtumiga seotud muude ettevõtete ohutusjuhtimine ei kuulu reeglina ohutusjuurdluse kompetentsi. Juhtivuurija vastutab ohutusjuurdluse aruande õigeaegse ja vormikohase valmimise eest. Aruandes tehtud soovitusi menetlevad adressaadid, kellele soovitused olid suunatud. Kord aastas esitab menetleja OJK-le menetluse hetkeseisust või tulemustest aruande. OJK jälgib enne aruande esitamist toimuvat menetlusprotsessi. Sel eesmärgil võtab juhtivuurija soovituse adressaadiga ühendust. Menetlusprotsessi jälgimine juhtivuurija poolt on sätestatud ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5. 21  Aastaaruanne 2021 3. Ohutusjuurdlused 3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade Aasta jooksul edastati Ohutusjuurdluse Keskusele 8 suulist teadet õnnetusjuhtumitest. Siia ei ole arvestatud enesetapud ega enesetapukatsed raudteel, mis ühe osapoole ettekavatsetuse tõttu ei liigitu raudteeliiklusõnnetuseks. Lisaks saadi suuline esmateade ka 5 vahejuhtumist, milleks olid rööpamurrud. Õnnetusjuhtumitest 4 olid raudteeületuskoha õnnetusjuhtumid, ülejäänud liigitusid erinevate üksikjuhtumite kaupa. Tagasivaates saabus Ohutusjuurdluse Keskusele aruandlusaastale eelneval, 2020. aastal 10 suulist teadet, 2019. aastal 19, 2018. aastal 33 ja 2017. aastal 24 esmast suulist teadet toimunud raudteeliiklusõnnetustest. Vahejuhtumitest teavitati OJK-d samadel aastatel 1, 5, 9 ja 3 juhtumi korral. Aasta jooksul ei toimunud ühtegi tõsist õnnetusjuhtumit. Ühelgi 8st õnnetusjuhtumist ei olnud tunnuseid, mis oleksid pidanud vajalikuks ohutusjuurdluse alustamise. Kõik juhtumid olid suhteliselt väikeste kahjustustega. Siiski hindas Ohutusjuurdluse Keskus detsembris 2021 toimunud kahe rööpamurru asjaolusid ning koostas selle põhjal arvamuse, mis edastati järgmisel aastal asjaosalistele ning Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametile teadmiseks. Kokkuvõte 2021. a. lõpetatud ohutusjuurdlustest Tabel 1 Uuritud Juhtumite Kannatanuid Ligikaudsed Suundumus juhtumite arv Surmasaanuid Raskelt kahjud võrreldes liigitus vigastatuid (EUR) eelmise aastaga - - - - - - 22  Aastaaruanne 2021 3.2 2021. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused Eestis läbiviidud ohutusjuurdlused on kõik alati lõpetatud ettenähtud üheaastase tähtaja jooksul. Juurdlusaruanne on esitatud ja avalikustatud koheselt peale ohutusjuurdluse lõppemist. Varasematel aastatel alustatud ohutusjuurdlustest ei jäänud 2021. aastal ühtegi lõpetada. Seda kajastab allpool olev tabel. 2021. aastal lõpetatud ohutusjuurdlused Tabel 2 Toimumise Uuritava juhtumi nimetus Õiguslik alus Lõpetamise kuupäev (juhtumi liigitus ja asukoht) kuupäev - - i - Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile Vaadeldava aasta jooksul ei algatatud ühtegi ohutusjuurdlust, mis oleks aasta lõpuks jäänud lõpetamata. 2021. aastal alustatud ohutusjuurdlused Tabel 3 Toimumise kuupäev Uuritava juhtumi nimetus (juhtumi Õiguslik alus liigitus ja asukoht) - - i Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile Aasta viimasel kuul toimus samal kuupäeval kaks ühetüübilist vahejuhtumit: rööpamurrud termiitkeevises. Nad toimusid teineteisest 11,5 km kaugusel, üks hommikul ja teine õhtul, kui esinesid suured õhutemperatuuri kõikumised. OJK kogus juhtumi kohta täiendavat teavet nii raudtee infrastruktuuri-ettevõttelt kui ka keevitustöid teostanud ettevõttelt. Käsitledes esialgse hindamise raames mõlema juhtumi asjaolusid, koostas OJK lõpuks järgneval aastal arvamuse. Ohutusjuurdlust kummagi juhtumi kohta alustada ei pidanud OJK otstarbekaks. 23  Aastaaruanne 2021 3.3 2021. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted Direktiivi 2016/798 kohaselt peab ohutusjuurdluse asutus otsustama kahe kuu jooksul juhtumi toimumisest, kas alustada ohutusjuurdlust või mitte. Esmateate vastuvõtmisest alates algab juhtumi esialgne hindamine. Selle jooksul menetles ohutusjuurdluse eest vastutav ametnik kõiki talle aasta jooksul teavitatud raudteeohutust mõjutavaid juhtumeid. Menetlemine koosnes esmateatele järgnenud kirjalikus teates sisaldunud andmete täpsustamisega ja lõpetatud ettevõtte poolt kogutud materjalide läbitöötamisega. Vajadusel on konsulteeritud ka järelevalveasutusega. Enesetapu juhtumite kohta on Ohutusjuurdluse Keskus saanud materjalid, mis on võetud teadmiseks. Esialgne hindamine kahe kuu jooksul on olnud piisav, et OJK saaks tervikülevaate juhtumist, sellega seotud riskidest, töökorralduslikest dokumentidest, nende alusel toimivast töökultuurist ja ettevõtte poolt kavandatavatest ning rakendatavatest meetmetest sarnaste juhtumite edaspidiseks vältimiseks. Ohutusjuurdluse Keskus väljendas raudtee-ettevõttega suheldes oma seisukohti ja esitas küsimusi, millele vastamise käigus partnerite seisukohad konsolideerusid. Puudus vajadus ohutusjuurdlust alustada. 3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid Lähtuvalt viimase viie aasta jooksul teostatud ohutusjuurdlustest, iseloomustab vigastatuid ja hukkunuid järgmine tabel: Vigastatute ja hukkunute üldarv Tabel 4 Aasta Hukkunuid Vigastatuid Vigastatuid maanteesõidukis/ raudteeveeremis/ neist raskelt neist raskelt 2017 2 - - 2018 1/1 8/- 2019 - - - 2020 - - - 2021 - - - Kokku 2 1/1 8/- 24  Aastaaruanne 2021 Uuritud juhtumites vigastatute ja hukkunute arvu jaotust viimase viie aasta jooksul selgitab järgmine tabel: Vigastatuid ja hukkunuid personaalse jaotuse järgi Tabel 5 Personaalne jaotus Aasta, hulk 2017 2018 2019 2020 2021 Hukkunuid Reisijad - - - - - Personal - - - - - Kolmandad 2 - - - - isikud Kokku 2 - - - - Vigastatuid Reisijad - 6 - - - Personal - 2 - - - Kolmandad - 1 - - - isikud Kokku - 9 - - - 3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid (2017 – 2021) Viimase viie aasta jooksul on toimunud 2 õnnetusjuhtumit, mille kohta avati ohutusjuurdlus. Mõlemad toimusid raudteeülesõidukohtadel. 2017. aastal toimunud õnnetuses hukkus 2 inimest ja kokkupõrke tagajärjel veokiga läks rong rööbastelt maha. Ohutusjuurdluse Keskus alustas tõsise õnnetusjuhtumi uurimist. 2018. aastal toimunud õnnetuses hukkunuid ei olnud, kuid erineva tasemega vigastusi sai kokku 9 inimest. Juurdluse alustamisel hindas Ohutusjuurdluse Keskus kahjude suuruseks vähem kui 2 miljonit eurot. Ohutusjuurdluse ajaks kvalifitseerus juhtum raudteeületuskoha õnnetuseks, kuigi juurdluse käigus ilmnes, et kahjud ületasid 2 miljoni euro piiri. Koostöös raudtee-ettevõtte ja teiste asutustega kogub Ohutusjuurdluse Keskus iga teavitatud õnnetusjuhtumi kohta informatsiooni. Esialgse hindamise käigus hindab OJK juhtumi mõju ohutusolukorrale tervikuna. Õnnetusjuhtumite koguhulk on suhteliselt väike, mistõttu nende arvuline muutus erinevatel aastatel ei anna pikemas perspektiivis usaldatavat statistilist teavet trendi kohta tervikuna. Üksikutel aastatel toimunud õnnetuste hulk ja korraldatud ohutusjuurdlused kajastavad hetkeolukorda raudteeliikluses tervikuna. Usaldusväärset trendi muudatuste kohta raudteeliikluse 25  Aastaaruanne 2021 ohutuses väljendab viiest aastast tunduvalt pikem ajaline horisont uuritud raudteeõnnetuste statistikas. Uuritud juhtumid aastate lõikes Tabel 6 Juhtumi nimetus Aasta, uurimiste arv 2017 2018 2019 2020 2021 Kokku Art Rongide kokkupõrge - - - - 19.1,2 Rongi kokkupõrge - - - - - - takistusega Rongi rööbastelt - - - - - - mahaminek Õnnetus 1 1 - - - 2 raudteeületuskohal Õnnetus inimesele - - - - - - liikuva rongi poolt Tulekahju rongis - - - - - - Õnnetus ohtlike - - - - - - veostega Art Rongide kokkupõrge - - - - - - 21.6 Rongi kokkupõrge - - - - - - takistusega Rongi rööbastelt - - - - - - mahaminek Õnnetus - - - - - - raudteeületuskohal Õnnetus inimesele - - - - - - liikuva rongi poolt Tulekahju rongis - - - - - - Õnnetus ohtlike - - - - - - veostega Vahejuhtum - - - - - - Kokku 1 1 - - - 2 26  Aastaaruanne 2021 4. Soovitused 4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus Soovitused on osa ohutusjuurdluse aruandest. Aruanne esitatakse nii ohutusasutusele (TTJA) kui ka soovituste lõpptäitjatele, kelleks võivad olla nii ohutusasutus ise kui ka raudtee-ettevõtted ehk ka mõni muu asutus või institutsioon, kelle vastutada ja korraldada on antud raudteeohutusega seonduv küsimus. Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) saab aruande koos kõigi soovitustega ka sel juhul, kui ta ei ole mingil moel seotud ühegi soovituse menetlemisega. Kõik täitjad esitavad iga-aastaselt aruande menetlemise hetkeseisust. Viimane aruanne esitatakse OJK-le menetlemise lõpetamisele järgneva aasta 1. aprilliks. Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet jälgib ja suunab lõpptäitjatest raudtee-ettevõtete soovituste menetlemist. Soovituste menetlemise kohta esitab oma kokkuvõtva aruande OJK-le ka TTJA. Soovitused ohutuse suurendamiseks Tabel 7 Soovituse valdkond Aasta, soovituste arv 2017 2018 2019 2020 2021 Raudteeinfrastruktuuri - - - - - hooldamine ja korrashoid Raudteeveeremi - - - - - hooldus, korrashoid ja käitlemine Järelevalve 1 - - - - korraldamine Maanteede - 2 - - - liikluskorraldus, liikluskorraldusvahendid Teede talihooldustööde - - - - - tegemine Liikluspropaganda, 1 - - - - koolitus Muudatused - 1 - - - õigusaktides, korralduslikes 27  Aastaaruanne 2021 eeskirjades Signalisatsiooniseadme - 1 - - - te töö, raudteeliikluskorraldus Raudtee sidevahendite - - - - - töö korraldamine Infosalvestusseadmete - - - - - kasutamine Raudteelaste - - - - - kutsekvalifikatsioon Muud korralduslikud - 1 - - - meetmed Kokku 2 5 - - - Viimase viie aasta jooksul tehtud soovituste menetlemise seisu iga aasta 1. aprilli andmete alusel esitab järgmine tabel: Soovituste menetlemine Tabel 8 Soovitused Soovituse seis Rakendatud Menetlemine Tagasilükatud Menetlemine jätkub katkestatud Aasta Hulk Hulk % Hulk % Hulk % Hulk % 2017 2 2 100 - - - - - - 2018 5 2 40 3 60 - - - - 2019 - 3 60 - - - - - - 2020 - - - - - - - - - 2021 - - - - - - - - - Kokku 7 7 100 - - - - - - 28