-864235 -144145 0 0 ASUTUSESISESEKS KASUTAMISEKS Märge tehtud: 06.10.2015 Kehtib kuni: 26 .08.2090 Alus: AvTS §35 lg 1 p 2 Teabevaldaja: Tehnilise Järelevalve Amet Marek Aljand Sintravella OÜ Hiiemäe tee 24a 75304 Harjumaa Meie 26.10.15 nr 2-8/ 15-1245-017 HMF 8520-K8 avarii u urimiskokkuvõte Austatud Marek Aljand Käesolevaga edastab Tehnilise Järelevalve Amet (TJA) 06.08.2015 tõstukiga HMF 8520-K8 Neeruti mõisahoone tornikiivri tõstetöödel toimunud avarii uurimiskokkuvõtte arvamuse avaldamiseks ja vastuväidete esitamiseks . Toimingu adressaadil on õigus sellega mittenõustumisel vaidlustada see TJA (Sõle 23A, 10614 Tallinn, tel. 667 2000, faks 667 2001,
[email protected]) peadirektori juures haldusmenetluse seaduses sätestatud korras või Tallinna Halduskohtus (Pärnu mnt 7, 15082 Tallinn, e-post
[email protected]) halduskohtumenetluse seadustikus sätestatud korras 30 kalendripäeva jooksul arvates käesolevast toimingust teadasaamise päevast. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Kaur Kajak Tööstusohutuse teenistuse juhataja- Peadirektori asetäitja Lisad 7 lehel Richard Saarman 667 2175
[email protected]
-864235 -144145 0 0 Haldusorgan: Tehnilise Järelevalve Amet Registrikood 70003218 Aadress Sõle 23A, 10614 TALLINN Telefon 667 2000 Faks 667 2001 Avarii uurimiskokkuvõte 06 .0 8.2 015 Sintravella tõstukiga HMF 8520 Neerutis toimunud avarii 1. Sündmuse kirjeldus 06.08.2015 teostas Sintravella OÜ tõstukijuht Jaan Teesalu Neeruti mõisahoone ( Neeruti küla, Kadrina vald, Lääne-Virumaa) tornikiivri maha tõstmist, kui peale tornikiivri hoonest eraldumist tõstuki nool purunes, mille tagajärjel tornikiiver kukkus maapinnale. 2. Seotud isikud ja nende rollid Sintravella OÜ – tõstuki omanik Marek Aljand - Sintravella OÜ juhatuse liige Jaan Teesalu - Sintravella OÜ tõstukijuht Raido Välk – Pro Lift OÜ juhataja ja sündmuskohal avarii tagajärgede likvideerija Tarmo Pinson - Sinka OÜ (tõstetöö tellija) esindaja Eesti Rahvusringhääling – avarii salvestaja Inspecta Estonia OÜ – tõstukile tehnilise kontrolli teostaja 3. Uurimisel kasutatud materjalid Tõstuki vastavusdeklaratsioon (Tõend 1) HMF tõstukite kasutusjuhend (Tõend 2) HMF tõstukite ohutu kasutamise juhis (Tõend 3) Ohutussüsteemi RCL 5300 kasutusjuhend (Tõend 4) Tõstuki te HMF 8520 tehnilised andmed (Tõend 5) Tehnilise Järelevalve Ameti andmekogu väljavõte (Tõend 6) Tõstuki mäluregister (Tõend 7) Väljavõte Eesti Restauraator Neeruti mõisahoone projektist (Tõend 8) Tõstuki hooldusraamat (Tõend 9) ETV uudistesaate Aktuaalne Kaamera 06.08.15 videosalvestus (Tõend 10) Eesti Rahvusringhäälingu arhiivi videosalvestus 06.08.15 (Tõend 11) Paikvaatluse protokoll 25.08.15 nr 2-8/15-1245-003 koos fototabeliga (Tõend 12) Jaan Teesalu seletuskirjad 12.08.15, 17.08.2015 ja väljavõte e-kirjast - kommentaarid ERR arhiivi video kohta 26.08.15 (Tõend 13) Raido Välk seletuskiri (Tõend 14) Muud protokollimata ütlused (Tõend 15) Virumaa Teataja artikkel 06.08.15 avarii kohta (Tõend 16) Stoppkaadrid Tõenditest 10 ja 11 koos mõõtetulemustega (Tõend 17) HMF Group A/S kiri 16.09.2015 (Tõend 18) Seadme ohutuse seadus ja selle alamaktid 4. Tõstuki kirjeldus Tegemist on veoautole VOLVO numbrimärgiga 185MHM paigaldatud hüdrotõstukiga HMF 8520-K8, tootjatunnus 970173, valmistusaasta 2012. Tõstuki tõstekõrgus koos lisanoolega ( jib ) FJ1200-K6 ja selle otsast väljatõmmatava manuaalse pikendusega on ligi 42 m. Tõstuki tõstevõime sõltub noole asendist (nurk maapinna suhtes) ja tõstekõrgusest. Tõstuki küljele on kleebitud tõstevõimete diagramm, mis hõlmab ka lisanoolt ( flyjib ) ja tõstuk on varustatud digitaalse koormuskontrolli süsteemiga RCL 5300 TCL. Tõstekoormust näeb operaator kaugjuhtimispuldi LCD ekraanilt protsentides, lisaks süttib 90% koormuse korral punane tuli ja 100% koormusel teine punane tuli. Tõstuk hakkab alates 90% koormusest andma katkendlikku helilist ohusignaali (piiksumine) ja 100% saavutamisel pidevat helisignaali peale mida on blokeeritud kõik noole sellised liikumised, mis võiksid koormust suurendada. Koormuskontroll jälgib noolte silindrite rõhke ja kuvab näidud ekraanil 2 sekundi jooksul. 5. Ohutusnõuded tõstuki kasutamisel HMF ohutuse kasutusjuhendi kohaselt tagab tõstuki ohutust kõige enam elektrooniline koormakontrolliseade . T õstuki maksimaalset tõstevõimet ei tohi mitte kunagi ületada. Tõstemomenti piirav süsteem LMB ja stabiilsussüsteem EVS tagavad, et lubatud tõstemomenti ei ületata ja ebastabiilsust ei teki sõltumata operaatori tegevusest. Hoiatatakse, et pöördeid pika noolega peab tegema eriti ettevaatlikult. Juhendi p 5.3 kohaselt on tõste, liigend- ja teleskoopsilindrid varustatud koormapidamisklapiga , mis avaneb, kui tõstuk on ülekoormatud (rõhk silindris ületab lubatut). Koormapidamisklapi avanemisega kaasneb silindri vajumine. Koormapidamisklapp tagab, et mast koormaga seisaks kohal, kui ei liigutata ühtegi kangi. Juhendi kohaselt tuleb kontrollida, et kauba kaal ja kaugus vastaksid tõstuki tõstekoormusele. Tehes tööd maksimaalse koormusega , ei saa tõstuki kalle ületada 5 kraadi. Tuleb vältida tõstuki kiireid liikumisi nagu äkilised liikumised mis toovad kaasa tõstuki kõikumise . Iga vastasjõud tekitab tõstukile suurema koormuse ja see võib viia tõstuki purunemiseni. Tõstukiga pööramine on keelatud kui kaup on vastu maad ehk ei ole õhus. Juhend manitseb ülekoormatud tõstuki korral mitte liigselt lootma koormakontrolli seadmele, kuna see võib olla vea tõttu mittetöökorras . HMF-i tõstukite kasutusjuhendi p. 9 kohaselt tuleb tõstuki hüdropumba töösurvet kontrollida aastase hoolduse käigus (kalibreeritud manomeetriga volitatud HMF teeninduskeskuse poolt). Kõik reguleeritavad klapid plommitakse uuesti pärast rõhu reguleerimist. Punkti 12 kohaselt saab raske koorma tõstmise süsteemiga HDL varustatud tõstuk kasutada suuremat tõstevõimet (umbes 10% kogu tööpiirkonnas) vähendatud kiirusel kogu tööpiirkonnas. Tõstukile kinnitatud ja juhendites antud tõstevõimete diagrammid näitavad tõstevõimet HDL- ga (Tõend 15). 6. Tõstuki vastavus kasutamise nõuetele Tõstukile on 30.05.2012 välja antud vastavusdeklaratsioon vastavuse kohta masinadirektiivile 2066/42/EC ja elektromagnetilise ühilduvuse direktiivile 2004/108/EC. Tõstuk on registreeritud Tehnilise Järelevalve Ameti andmekogus numbriga 18-0110-1 (Tõend 6). Andmekogu andmete järgi on tõstukile tehnilist kontrolli teostatud 13.07.2012 tulemusega „masin on kasutusvalmis ja vastab nõuetele“. Järgmise tehnilise kontrolli tähtajaks on eksperdi poolt määratud 07/2016. Tuvastamaks tõstuki ohutusseadiste (noole koormuspiirajate ) töökorras või mitte töökorras olek teostati 25.08.15 katse, mille kulg ja tingimused on fikseeritud T õendis 12. Kuna katset ei olnud võimalik läbi viia kasutades deformeerunud lülisid , teostati katse 4 poomilüliga, mis jäid peale avariid Neerutis terveks. T ulenevalt eeltoodust tuleb arvutuste aluseks võtta 4-lülilise mudeli 8520-OK4 kohta käivad arvandmed. HMF 8520 tehnilise informatsiooni lehe kohaselt on 8520-OK4 tõstevõime 5860 kg 12,22 meetri pealt. Seega on tõstuki suurim lubatud tõstemoment 5860 x 12,22 = 71609 kgm ehk 71,609 Tm . Lasti suurim mass, mida katsetataval tõstukil on lubatud tõsta kuni koormuspiiraja rakendumiseni on arvutatav suhtena 71,609 / 11,46 , milles 11,46 on tõstuki noole pikkus meetrites koormuskontrolli rakendumise (100%) hetkel. 71,609 / 11,46 = 6,249 T. Katseraskuseks oli lastid 615 + 615 + 1215 + 1285 + 1035 + 500 + 1000 kg = 6265 kg = 6,265 T millest tulenevalt tõstemomendiks oli 6,265 x 11,46 = 71,797 Tm . Seega erines lubatav ja tegelik tõstemoment 71,797 / 71,609 = 1,0026 ehk erinevus on kõigest 0,26 %. Tõstukile on tehtud ettenähtud aastahooldused (Tõend 9). Tulenevalt majandus- ja taristuministri 09.07.15 määruse nr 88 „Seadme vahetu kasutaja, kasutamise järelevaataja , seadmetööd ja auditit tegeva isiku kompetentsusele ja selle tõendamisele ning sertifitseerimisskeemile esitatavad nõuded“ § 3 lõikest 1 ei pea hüdrotõstuki vahetu kasutaja kompetentsus olema tõendatud. Marek Aljandil on kehtiv kasutamise järelevaataja pädevustunnistus nr MA-089-13 (kehtiv kuni 14.03.18). 7. Avarii analüüs 7.1 Paigalduskoht Tõstuk oli avariikohas paigaldatud kõvale horisontaalsele pinnale väljasirutatud tugijalgadele (Tõend 11). Maapinna kalle ei ole teada. Tõstuk oli pargitud selliselt, et tõstetöö ajal ei pidanud noolega keer ama ebastabiilsesse tõstealasse. S amas on tornikiivri telje ja tõstuki telje omavaheline vahemaa hinnanguliselt 13 m (Tõend 17 Foto 2) vastupidiselt Eesti Restauraatori jooniste seletuskirjas (Tõend 8) soovitatavale 7-8 meetrile. 7.2 Tõstekõrgus ja noolte nurgad Tornikiivri tõstekõrgus on arvutatav (Tõend 17 Foto 2) valemiga 22,5/154,18 * (154,18+47,72) = 29,5 m, kus 22,5 on tõstuki põhinoole kõrgus maapinnast meetrites nurga 68 kraadi korral (Tõend 18). Tornikiivri tõstekõrgus jäi erinevate hinnangute (Tõendid 8 ja 13) kohaselt vahemikku 27,5-30 m millest kõige tõepärasemaks tuleb lugeda 29,5 m. Tõstuki põhinoole nurk maapinna suhtes oli tõstmiskatsete alguses umbes 80 kraadi (Tõend 17 Foto 1), vähenedes peale tõstukijuhi poolset korrektsiooni umbes 68 kraadile (samal ajal lisanoole nurk vähenes kõigest umbes 3 kraadi võrra vt Tõend 17 Foto 2). Peale tornikiivri lõplikku lahti tõstmist mõlema noole nurgad vähenesid - põhinoole kaldenurk oli umbes 66 kraadi ja lisanoolel 57 kraadi (Tõend 17 Foto 3) . Lisanoole nurga suur muutus (9 kraadi) näitab lisanoole üsna suurt elastset deformatsiooni. Kui algselt toimus põhiliselt lisa noole aga samaaegselt ka põhinoole elastne deformatsioon („läbipaindumine “), siis põhinoole jõud misel 53 kraadise kalde nurga ni maapinna suhtes (Tõend 17 Fotod 4-6) selle plastne deformatsioon („murdumine“) lõpeb. Deformatsiooni tulemusel eraldus põhinoole viies element neljandast elemendist. 7.3 Tõstevõime ja tornikiivri mass Tornikiivri mass oli erinevate hinnangute (Tõendid 8, 13-15) kohaselt 2000-2600 kg. Oletades, et tornikiivrit tõsteti hoonest lahti 0,5 m oli tegelikuks tõstekõrguseks 30 m. Tõstegraafiku kohaselt kõrgusel 30 m, põhinoole nurga 66 kraadi ja lisanoole nurga 57 kraadi korral on tõstuki arvestuslik tõstevõime 1500 kg (Tõend 18). Samas tõstmise alguses, väiksemal tõstekõrgusel umbes 29,5 m ja veidi püstisema noolega - põhinoole nurga umbes 68 kraadi ja lisanoole nurga umbes 63 kraadi (Tõendi 17 foto 8 punkt „0“) korral - oli tõstuki tegelik tõstevõime arvestuslikust 1500 kg-st siiski suurem, mis võimaldas tornikiivri hoonest lahti tõsta kuid mitte enam oluliselt kõrgemale tõsta. 7.4 Ohutusseadiste toimimine Enne viimast tõstet saavutas tõstuk korduvalt tõstevõime 100% (pidev helisignaal – Tõend 11), kuid viimase tõstmise ajal koormuskontrolli hoiatussignaali ei kostunud. Seega kas tõstuki ohutussüsteemid ei tuvastanud ülekoormuse teket või oli signaal vaigistatud. Samas näitas 25.08.15 läbiviidud katse, et tõstuki koormuskontrolli seadistus oli õige ja koormuskontroll oli töökorras. Kuna koormuskontrolli välja lülitada ei ole võimalik (Tõend 14) tuleb asuda seisukohale, et tõstmise alustamise hetkel oli tõstevõime 100% lähedal ja helisignaal vaigistatud. Kohe peale tornikiivri lahti tõstmist hakkab tornikiiver koos noolega allapoole vajuma (Tõend 11). Noole allapoole vajumine võis olla põhjustatud mõne koormapidamisklapi avanemisest, kuna üle 2000 kg tõstevõime alalt oli nool liikunud 1500 kg tõstevõime alale (ülekoormus kuni 33%). Klapi avanemisele viitab ka videos (Tõend 11) 4:15 kostuv hüüe tornikiivri mitteliigutamise kohta. Koormapidamisklapp oleks pidanud tagama, et mast koormaga seisaks kohal, kui ei liigutata ühtegi kangi. Tõstukijuhi ütluste (Tõend 13) kohaselt ei liigutanud ta sellel ajal ühtegi kangi („ei teinud midagi“). Seega võis noole „iseenesliku“ liikuma hakkamise viimase tõste ajal põhjustada koormapidamisklapi avanemine. Juhul kui esimesena avanes mõni klappidest mis ei olnud teleskoopnoole hüdrosilindri klapp vaid liigendi silindri klapp, siis võis noole lühenemise asemel toimuda noole vajumine maapinna poole ehk väiksema tõstevõimega ala poole (põhinoole nurk vähenes 66 kraadilt 53 kraadini, seejuures lisanoole nurk vähenes eriti drastiliselt, umbes 57 kraadilt 34 kraadini enne kui kostis „murdumise“ heli) . Koormapidamisklapi või klappide võimalikku avanemist tulenevalt valest reguleeringust (kas avaneb oluliselt alla 125% rõhku või mitte) või tehnilisest rikkest on võimalik tuvastada üksnes ekspertiisiga. Noole vajumise ajal viimasel tõstel on videost (Tõend 11) 4:45 k uulda, et mootori pöörded tõusevad, st vajutati ühte kaugjuhtimispuldi juhtkangidest mille tulemusel hüdropump hakkas tõstma õlisurvet. Kahjuks see noole vajumist ei peatanud. 7.5 Noole tugevus Masinadirektiivi 2006/42/EÜ Lisa I punkti 4.1.2.3 kohaselt on tõsteseadmete staatiline varutegur üldjuhul 1,25 ja dünaamiline 1,1. Tõstuki mäluregistri kohaselt on tõstuk i põhinool (mast) saavutanud 1 kord ülekoormuse 120% ja 50 korda koormuse 110% ning lisanool 1 kord 120% ja 52 korda 110%, kuid mäluregistrist ei selgu, millal ülekoormused on esinenud. Raido Välk ütluste kohaselt esines ülekoormus 120% enne tõstuki kasutusele võtmist selle katsetamise käigus ja 50 110% ülekoormust on tekkinud kasutamise käigus (kõik liikumiste seiskamised koormuse 100-110% vahemikku jõudmise tõttu). Kuna tõstuk on varustatud vastavusmärgiga CE ja selle staatiline varutegur peab tagama noole mittedeformeerumise minimaalselt kuni koormuseni 125%, siis noole vigastust (plastset deformatsiooni) kasutuselevõtu eelsest koormuskatsest või Neeruti avariile eelnenud kasutamisest kahtlustada ei ole põhjust. Enne noole elementide (poomilülide) omavajelist eraldumist t õstekõrgusel 30 - 2,5 = 27,5 m, põhinoole nurga 53 kraadi ja lisanoole nurga 34 kraadi juures (Tõend 17 Foto 4) oli tõstuki tõstevõime umbes 700 kg (Tõend 18). See näitab et noole tegelik varutegur oli piisav, normidele vastav kuid siiski mitte arvestatud taluma 25% ülekoormuse asemel mitmekordset ülekoormust. Tõstuki teleskoopnool saab plastselt deformeeruda üksnes juhul, kui noolt deformeeriv jõud on suurem noole tugevusest (koos varuteguriga) või kui deformatsiooni kohas on noole materjali tugevus väiksem vajalikust. Milline noole osadest deformeerub sõltub sellest, milline osa on ahela nõrgim lüli. 7.6 Noolele mõjunud jõud Avarii ajal esines tornikiivri kõikumine ja sellest tulenev dünaamiline koormus noolele. Dünaamiline koormus on eriti suur noole pööramisel. Seega on võimalik, et noole asumisel piirasendi ja maksimaalse koormuspiiri lähedal tõstet sooritades ja tornikiivri kõikumist noole pööramisega kompenseerida püüdes , tekkis noolele dünaamiline külgkoormus, mis ületas noole varutegurit, mille tagajärjel nool murdus. Seejuures on võimalik , et valel ajahetkel lasti kõikumist vähendada püüdes sai selle kõikumise amplituudi hoopis suurendada, kuna sumbuva võnkumise asemel võib võnkeamplituud suureneda (nn resonants). Suurem võnkeamplituud tähendab noolele suuremat dünaamilist koormust. Noole läbivajumisel tuleb tõstuki juhendi (Tõend 2) p 4.2 kohaselt sellises olukorras tuua last tõstuki püstsambale lähemale „pikenduse tagasivõtu“ liigutuse abil, tõstukijuht aga hoopis pööras noolt (Tõend 13). Peale noole murdumist oli tõstuki põhimasti suund ligikaudu 90 kraadi teisele poole kui maha kukkunud tornikiiver (kiivri suhtes vastupäeva ), tornikiivri lahti tõstmise hetkest kuni murdumiseni on tõstuk võimeline masti pöörama aga kuni 30 kraadi 7-8 sekundi jooksul (Tõend 14). Järelikult oli tõstuki nool külgpaindes (elastses) juba enne viimast tõstet, tõste ajal keeramine suurendas noole külgpainet aga veelgi ja nool murdus. Noolele mõjunud väändemomenti külgmisest jõukomponendist näitab ka noole 5. lüli paindunud otsa deformatsiooni iseloom ( vasaku nurga muljumisjälg ja paindejoone mittepaiknemine 90 kraadise nurga all lüli telje suhtes). Noole eelnev külgpaine võis tekkida viimasele tõstele eelnenud tõstmiskatsetel, kui tornikiiver oli veel hoone küljes kinni ja tõstukijuht kompenseeris selle paremale ( pealtvaates päripäeva) vajumist noole keeramisega vasakule ( pealtvaates vastupäeva ). Noole 4-ndast lülist eraldunud 5. lüli otsa külgpaine/vääne oli umbes 11 kraadi. Noole külgpainde/väände korral tõstuki koormuskontrolli seadmele sisendsignaale andvad hüdrosilindrite rõhuandurid on üsna kasutud, kuna sellises olukorras on rõhu muutus silindrites väga väike ja ohutussüsteem ei pruugi sellele reageerida või reageerib liiga hilja, kui noole jäävat deformatsiooni ei ole enam võimalik vältida. Samuti ei kontrolli ohutussüsteem noole pööramise kiirust, mistõttu pöörded pika noolega tuleb teha eriti ettevaatlikult ehk ennekõike aeglaselt. Millise kiirusega pöördus nool avarii hetkel , ei ole võimalik tagantjärele tõsikindlalt enam tuvastada. 8 . Avarii põhjus ed Tõstuki noole purunemise tehniliseks tekkepõhjuseks oli noole ebapiisav jäikus ja tugevus selliseks piiripealseks tõsteoperatsiooniks. Välistatud ei ole ka samaaegne tõstuki tehniline rike. Tõstukijuht ei näinud ette noole purunemise ohtu noole külgpaindest ja ei arvestanud noole läbivajumise ga kuid oleks saanud seda teha valides parema juhtimiskoha ja loobudes õigeaegselt tõstmisest selles tõstepiirkonnas. Tõstuki hoonele lähemale paigutamine ei oleks olnud mõistlik kuna sel juhul oleks tugijalad pidanud toetama pehmemale pinnasele, mis oleks suurendanud tõstuki ümberminekuriski. Avariid oleks vältinud suurema tõstevõimega hüdrotõstuki või kraana kasutamine. Käesolev uurimine käsitleb ennekõike avarii tehnilis i tekkepõhjus eid. Isi kute tegevust üksnes kirjeldatakse ja analüüsitakse määral, mis on vajalik tehnilise tekkepõhjuse väljaselgitamiseks. Tõstuki avarii põhjuste uurimine seonduvalt näiteks tornikiivrit lahti monteerinud ja tõstukijuhti juhendanud Sinka OÜ tööliste tegevusega või tegevusetusega on Tööinspektsiooni pädevuses. Uurimise käigus maapinna kallet sündmuskohal m ääratleda ei peetud vajalikuks.