Arvamuse edastamine

Saatja: Oliver Orumets <[email protected]> Saadetud: 27.12.2021 10:00 Adressaat: SM Info <[email protected]>; Heli Paluste <[email protected]>; Ebe Sarapuu <[email protected]> Koopia: lkf lkf ee <[email protected]> Teema: Eesti Kindlustusseltside Liidu seisukoht patsiendikindlustuse seaduse eelnõu osas Manused: EKsL_TTOVK_seisukoht_23.12.asice Lp Sotsiaalministeerium Täname võimaluse eest esitada omapoolsed seisukohad patsiendikindlustuse seaduse eelnõu osas. EKsL-i seisukohad ja ettepanekud leiate käesoleva kirja manusest. Lugupidamisega Oliver Orumets Eesti Liikluskindlustuse Fond/Eesti Kindlustusseltside Liit jurist Sotsiaalministeerium Teie: 16 . 12 .20 21 nr 1.2-2/169-1 Meie: kuupäev digitaalallkirjas nr 17496 Patsiendikindlustuse seaduse eelnõu st Lugupeetud härra sotsiaalminister Sotsiaalministeerium on ette valmistanud ja esitanud osapooltele kooskõlastamiseks või arvamuse avaldamiseks tervishoiuteenuse osutaja kohustusliku vastutuskindlustuse seaduse ja teiste seaduste muutmise seaduse eeln õu (edaspidi eelnõu ) . Täname võimaluse eest avaldada eelnõu osas arvamust ja esitame järgnevalt oma kommentaarid ja ettepanekud . Järgnevalt käsitleme teemasid, mille lahendamisest sõltub kas ja millistel tingimustel on kindlustusandjad valmis tervishoiuteenuse osutaja kohustusliku vastutuskindlustuse lepinguid sõlmima . üldist Oleme eelnõu menetlemise käigus korduvalt osutanud, et nn patsiendikindlustuse süsteemi loomisel on kindlustusandjate jaoks suurimaks probleemiks üksikasjaliku kahju statistika puudumine valdkonnas. Lisaks statistika puudumisele teevad kindlustusandjatele muret probleemid meditsiini üldises korralduses, olgu selleks pandeemia, ravi kättesaadavus, ravijärjekorrad, rahastus, aga ka ajakirjanduses pidevalt käsitlemist leidvad meditsiinierialaga seotud negatiivsed kaasused. Oleme edastanud ministeeriumile jooksvalt ettepanekuid eelnõu eelmiste redaktsioonide kohta. Osade ettepanekutega on arvestatud, teistega paraku mitte. Nende ettepanekute eelnõusse sisseviimine ja osundatud probleemide lahendamine on kindlustusandjate jaoks jätkuvalt oluline. Meie arvates ei tohiks eelnõuga kiirustada, seda enam, et nn patsiendikindlustuse regulatsioon plaanitakse jõustada alles 2024. aasta juulist. Arvestades praegust olukorda ja puudulikke andmeid, peame tõenäoliseks, et meie liikmed ei pruugi hakata kõnealust kindlustust pakkuma, kui meie ettepanekuid eelnõu menetlemisel ei arvestada. Seejuures peame väga oluliseks, et enne seaduse põhiosa jõustumist kehtestatakse seadusega tervishoiuteenuse osutajatele kohustus teavitada terviseametit mutatis mutandis VÕS § 514 lõikes 1 ja 3 toodud asjaoludest ja antaks kindlustusandjatele juurdepääs nendele andmetele. Nimetatud statistika peaks hõlmama ka nii kompromisslepinguid kui ka vabatahtliku vastutuskindlustuse juhtumeid. Juhul, kui eeltoodud vastutuskindlustuse rakendamise eeldusi ei täideta, peame tõenäoliseks, et Eesti kindlustusandjad ei pruugi kohustuslikku vastutuskindlustust pakkuma hakata või lepingute järgsed kindlustusmaksed saavad olema oluliselt kõrgemad, kui seda teenust pakutaks olukorras, kus oleks olemas asjakohane tervishoiukahjude statistika ja regulatsioon oleks kooskõlas vastutuskindlustuse olemusega . Kindlasti ei ole enam asjakohased seletuskirjas toodud arvutused, mis on tehtud enne pandeemiat ning lähtusid Soome varasemast praktikast ja sellest, et patsiendikindlustus luuakse Soome mudeli kesksena. Eelnõu ebamõistlik eriregulatsioon Eelnõus on võrreldes varasema ajaga tehtud üksnes mikroskoopilisi muudatusi. Peamiselt on asendatud sõna „patsiendikindlustuse fond“ sõnaga „kindlustusandja“ , jne . Eelmine eelnõu redaktsioon põhines Soome süsteemil ja selle erinevus tavalisest kohustuslikust vastutuskindlustusest on hoopis suurem kui see, et kindlustusandja asemel hüvitab kahju fond. Eelnõu sätesta b palju patsiendikindlustuse fondi spetsiifikast lähtuvat eriregulatsiooni võrreldes VÕS-ga. Peame oluliseks, et nüüd kus p atsiendikindlustuse fondi kesksest lahendusest loobuti, loobutaks ka vastavast regulatsioonist eelnõus. Erisusi VÕS-ga peaks olema niivähe kui võimalik. Näiteks jääb arusaamatuks, miks on eelnõu §- s 12 lõikes 1 sätestatud, et kindlustusjuhtumi toimumise korral võib õigustatud isik nõuda kahju hüvitamist kindlustusandjalt. Samas VÕS § 521 lõike 1 kohaselt võib kindlustusvõtja nõuda kindlustusvõtja poolt talle tekitatud kahju hüvitamist nii kindlustusvõtjalt kui kindlustusandjalt. Kannatanu peab saama ka eelnõu järgi kahju hüvitamist nõuda nii tervishoiuteenuse osutajalt kui ka kindlustusandjalt. See peaks olema kannatanu vaba valik, kelle vastu ta nõude esitab. Praeguses eelnõu sõnastuses jääb mulje, nagu nõue tuleks esitada ainult kindlustusandja vastu. See on eksitav ja vale. Kuna seadus on tehtud eelkõige patsiendi riskide maandamiseks, siis peab olema selgelt arusaadav, et kannatanu võib pöörduda nii tervishoiuteenuse osutaja kui kindlustusandja poole, kuidas talle parasjagu mugavam ja parem on. Näiteks väikeasulas võib patsiendil olla kergem esitada nõue oma perearsti vastu, kes siis ise edastab nõude oma kindlustusandjale, kui otsida kes on tema arsti kindlustusandja. Kuigi meie arvates tuleks ka praeguse sõnastuse puhul eelistada tõlgendust, et kahjustatud isik saab vaatamata eelnõu §-s 12 sätestatud piirangule esitada ka otsenõude VÕS § 758 jj või VÕS § 1043 jj alusel, tekitab sõnastus segadust. Samas võimaldab eelnõu ka tõlgendust, et VÕS-i alusel otsenõude esitamine tervishoiuteenuse osutaja vastu polegi enam võimalik, sest eelnõu § 1 kohaselt pole seaduse reguleerimise üksnes vastutuskindlustus vaid ka tervishoiuteenuse osutamise käigus patsiendile või muule õigustatud isikule tekkinud kahju hüvitamine. Eeltoodust tulenevalt tuleks § 12 lõige 1 eelnõust välja jätta või sõnastus viia kooskõlla VÕS § 521 lõikega 1. Kuivõrd patsiendikindlustuse fondi ei looda ja nõudeid tuleb esitada kas kindlustusandja või tervishoiuteenuse osutaja vastu , tuleks kaaluda ka õigusabikulude kandmist (VÕS § 513) Lepingu sõlmimise kohustus Meie hinnangul ei ole enam põhjendatud VÕS-st rangema eriregulatsiooni kehtestamine. VÕS § 520 võimaldaks seltsidel tüüptingimustega määratleda täpsemalt, kelle kindlustusriski on nad valmis kindlustama. Sellisel juhul võiks eeldada, et turule tuleks rohkem kindlustusandjaid. Näiteks ei pruugi väiksem kindlustusandja olla valmis kindlusta ma suurhaiglaid, aga kuna tal pole võimalik neid tüüptingimustega välistada, loobub sootuks teenuse pakkumisest. Muudatus aitaks suurendada konkurentsi turul, sh piiriüleste kindlustusandjate osas. Olgu lisatud, et eelnõu regulatsioon ei kaitse praegusel kujul kuidagi kindlustusvõtjaid, sest kindlustusandjad on hinnastamises vabad , mis tähendab, et soovimatus riski võtmisel väljendub pakutava kindlustusteenuse hinnas. Lisaks tuleb paljudel tervishoiuteenuse osutajatel korraldada kindlustuskohustuse täitmiseks hankemenetlus, millel kindlustusandjatel pole osalemise kohustust. Kindlustusjuhtum ja kahju hüvitamine Kindlustusjuhtum Eelnõu kohaselt hüvitatakse kahju, mille põhjustas tervishoiuteenuse osutaja korraldusliku kohustuse rikkumine, mis on otseselt seotud diagnoosimise, ravi või muu samalaadse toimingu teostamisega või teostamata jätmisega. Korraldusliku d kohustused on lai mõiste, siia alla kuuluvad ka tegevused, mis ei ole otseselt seotud tervishoiuteenuse osutamisega, nagu näiteks toitlustuse korraldamine, põrandate puhastamine, jne. Tsiviilvastutuse kontekstis kätkeb korralduslike kohustuste rikkumine endast ka üldvastutust. Üldvastutust on eelnõu autorid soovinud kindlustuskaitse alt välistada, sest hüvitatakse üksnes sellise korraldusliku kohustuse rikkumisest tulenev kahju, mis on otseselt seotud diagnoosimise, ravi või muu samalaadse toimingu teostamisega või teostamata jätmisega. Siit tõusetub küsimus, milline on korraldusliku kohustuse rikkumisest tulenev kahju, mida ei hüvitata eelmiste punktide alt? Korralduslike kohustuste rikkumine, mis on otseselt seotud ravi diagnoosimise, ravi või muu samalaadse toimingu teostamisega või teostamata jätmisega, saavad olla näiteks: infektsioonidega ebapiisav tegelemine, valve ebaõige korraldamine; ravimite puudumine ja ebaõige hoiustamine; meditsiiniseadmete puudulik hooldamine ja korrast ära olek. Kõikide nende kohustuste rikkumisega seotud kahjude hüvitamine on juba eelmiste pun k tide alt kaetud. Samas tekitab punkti 7 lisamine regulatiivse konkurentsi ja õigusliku segaduse. Näiteks on nakkuse korral võimalik esitada nõue tuginedes punktile 2 või alternatiivselt tuginedes punktile 7. Kui punkti 2 puhul tuleb hinnata, kas nakkus oleks olnud välditav, siis punkti 7 puhul seda ei nõuta. Eelnõu järgi oleks sellise kahju hüvitamist lihtsam nõuda tuginedes punktile 7. Meie arvates tuleks sellise olukorra tekitamisest hoiduda. Punkti 7 lisamine oli ehk põhjendatud olukorras, kus lg 2 p 1 oli sõnastatud kitsalt ravi- või diagnoosivea keskselt. Eelnõu praeguses redaktsioonis on aga punkt 1 ja muud alused sõnastatud oluliselt laiemalt ning punkt 7 tekitab tarbetut segadust. Juhime tähelepanu, et vastav säte puudub ka eelnõu üheks eeskujuks ja allikaks olevas potilasvahinkolakis. Teeme ettepaneku punkt 7 eelnõust välja jätta. Lisaks on oluline, et tervishoiuteenuse osutaja korraldusliku kohustuse rikkumine võib tuleneda otseselt või kaudselt puudustest tervishoiu korralduses (vt p 4.2) . Puudused tervishoiu korralduses Kindlustusjuhtumiks ei saa olla kohustuste rikkumine (sh tegevusetus), mis tuleneb puudustest tervishoiu korralduses, nagu näiteks meditsiini alarahastus, tervishoiutöötajate puudus, ravijärjekorrad, sobivate seadmete ja ravimite puudus või muud sarnased asjaolud. Palume täiendada eelnõu kõnealust paragrahvi lõikega 3 järgmises sõnastusest: „(3) Kindlustusjuhtumiks ei ole kohustuste rikkumine , mis tuleneb otseselt või kaudselt puudustest tervishoiu korralduses, nagu näiteks ravikindlustuse rahastatus, ravijärjekorrad, sobivate seadmete ja ravimite puudus või muud sarnased asjaolud.“ Kahju hüvitamise välistused (§ 2 0 ) Kahju välistuste kataloogi osas esitame järgmised ettepanekud: Teeme ettepaneku täiendada kataloogi punktidega p 15 - 1 8 järgmises sõnastuses: „ 1 5 ) kahju, mis tuleneb otseselt või kaudselt puudustest tervishoiu korralduses, nagu näiteks ravikindlustuse rahastatus, ravijärjekorrad, sobivate seadmete ja ravimite puudus või muud sarnased asjaolud;“ Alternatiivselt võiks sätestada, et sellisest asjaolust tingitud juhtumit ei käsitata kindlustusjuhtumina. „ 1 6) kahju, mis on tervishoiuteenuse osutaja vastutuskindlustuse lepingutes tavaliselt välistatud rahvusvahelise kindlustus- ja edasikindlustuspraktika tõttu . “. Sellised kahjud on eelnõu § 20 punktiga 10 juba osaliselt välistatud. Kindlustusandjad ei ole valmis ja ka võimelised kindlustama kõiki kahjusid. Lisaks kuuluvad selliste välistuste alla näiteks kosmeetilise (meditsiinilise näidustusteta) kirurgia ja protseduuri dega seotud kahjud. Analoogiline säte ei ole meie õiguses pretsedenditu, näiteks on selline põhimõte sätestatud VMS § 120 lg 3 punktis 4 . „ 17) kindlustatud isiku poolt tahtlikult ja õigusvastaselt põhjustatud sündmuse tõttu tekkinud kahju. “. Tegemist on tüüpvälistusega vastutuskindlustuses (VÕS § 452 lg 1, VÕS § 513) . Tahtlus on välistatud nii vabade õiguselukutsete kohustuslike vastutuskindlustuste puhul(advokatuuriseadus § 48 lg 1 p 2; kohtutäituri seadus § 10 lg 2; notar iaadiseadus § 15 lg 2) , aga ka audiitortegevuse seaduses (§ 63 lg 6) ja kemikaaliseadus es (§ 25 lg 4 p 4) , jne. Edasikindlustuslepingud ei kata tahtlikult tekitatud kahju korvamist ja seega ei ole kindlustusandjate võimalik teenust pakkuda, kui tahtlust kindlustuskaitse alt ei välistata. Kui tervishoiuteenuse osutaja põhjustab tahtlikult kindlustusjuhtumi, siis on tegemist kuriteoga, mille ohvritel on õigus hüvitisele ohvriabiseaduse § 7 jj alusel. Kui riik soovib, et kindlustusandjad hakkaksid kõnealust kindlustusteenust pakkuma, siis tuleb kas välistada tahtlus kindlustuskaitsest või sätestada kindlustusandjatele tagasinõudeõigus riigi (nt haigekassa vastu). 18) kahju, mis tuleneb tervishoiuteenuse osutamisest, mida tervishoiutöötaja osutas väljaspool omandatud eriala piire või milleks tervishoiuteenuse osutajal ei olnud tegevusluba . Selgelt ja üheselt peaks olema välistatud kindlustuskaitse kui kahju tekitati väljaspool tegevusloaga piiritletud tegevust. Samuti on vastuolus hea tavaga see, kui kindlustuskaitse laieneb kahju suhtes, mis ei ole seotud kindlustatava riskiga. Kindlustatav risk peab üheselt olema piiratud tervishoiuteenuse osutamisega tegevusloaga. Kui arst omab tegevusluba pediaatri tegevusluba aga osutab ka günekoloogia teenuseis, siis ei ole günekoloogiaga seotud riski kindlustatud ja kindlustusandjale ei saa tekkida hüvitamiskohustust. Eelnõu § 21 p 10 kohapealt teeme ettepaneku naasta varasema sõnastuse juurde: 10) kahju, mis on tekkinud kõrgendatud kaitsevalmiduse, erakorralise seisukorra, sõjaseisukorra, eriolukorra või hädaolukorra tõttu ajal või seoses terroriakti toimepanemisega Kahjukäsitlust puudatavad sätted Kindlustusjuhtumist teavitamist reguleerib eelnõu § 21. Tegemist on regulatsiooniga, mis oleks asjakohane juhul, kui kahju hüvitamist saaks nõuda patsiendikindlustuse fondilt ja eelnõuga rakendataks nn Soome süsteemi. Kuidas on kindlustusjuhtumi korral on jaotatud tõendamiskoormus, millal muutub nõue sissenõutavaks. Kindlustusandjate kahju hüvitamise protsessid on üles ehitatud vastavalt võlaõigusseadusele. Eelnõu § 21 lõike 3 kohaselt lasub kindlustusjuhtumi toimumise, täitmise ulatuse ja kahju kindlakstegemise kohustus kindlustusandjal. Võlaõigusseaduse järgi on kindlustusandja kohustatud tegema kindlaks hüvitamisele kuuluva kahju suuruse, sh täitmise kohustuse olemasolu (VÕS § 489). Kindlustusjuhtumi toimumise peab VÕS-i järgi tõendama patsient. Kindlustusjuhtumi toimumise kindlakstegemise kohustus ei saa lasuda täies mahus kindlustusandjal. Tõendamiskoormus peaks olema jaotatud selliselt, et kindlustusandja kohustus on eelkõige kahju suuruse kindlakstegemine ning juhtumi toimumise tõendamine on nõude esitaja kohustus. Nii on see VÕS-i kohaselt ka kõikides kindlustustegevuse liikides, sh liikluskindlustuses. Kuivõrd eelnõuga ei plaanita rakendada enam Soome mudelilt ja iga kindlustusselts peab ise kahjusid käsitlema . Olukorras, kus kogu juhtumi kindlakstegemise kohustus (sh kas kahju on üldse tekkinud, tervishoiuteenus on üldse osutatud jne) soovitakse jätta kindlustusandja kanda on see väga ebaproportsionaalne. See tekitab tulvavärava efekti, kus nõudeid võivad hak ata esitama ka isikud, kellele üldse raviteenust ei osutatud või kellele tegelikult kahju ei olegi tekitatud. Ehk tekib nn õngitsemine ja see omakorda võib põhjendamatult piirata kindlustusseltsi ressursse kahjude käsitlemisel, eelkõige kannatab kiirus ja kasvavad kahjukäsitluskulud. See omakorda pärsib kindlustusandja huvi selle kindlustusliigiga üldse tegeleda. Teeme ettepaneku rakendada kindlustusjuhtumist teatamisele VÕS-i regulatsiooni . Eelnõust tulek välja jätta §-21 lõiked 3, 5-9. LEPITUSkomisjon Teeme ettepaneku täiendada § 2 4 sättega, mis annaks erandjuhtumil ka kindlustusandjal e õiguse komisjoni poole pöörduda. Kindlustusandjal võiks olla õigus pöörduda seisukoha saamiseks komisjoni poole, kui kindlustusjuhtumi ja kindlustusandja täitmise kohustuse väljaselgitamine eeldab eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamist ja nendele tuginevate järelduste tegemist, kuid kindlustusandjal pole vaatamata jõupingutustele õnnestunud ekspertiisi korraldada ja eriteadmistega isikut kaasata. Ekspertiisi kaasamine ja korraldamine võib osutuda praktikas keerukaks või erandjuhtudel lausa võimatuks ning sel juhul oleks otstarbekas kasutada komisjoni võrgustikku ja sealset oskusteavet suuniste saamiseks. Olgu öeldud, et ka Soomes on PIC-l õigus pöörduda sealse lautakunta poolele, sealhulgas on mõnel puhul PIC-l lausa kohustus sinna pöörduda. Teeme ettepaneku täiendada § 24 lõikega 4 järgmises sõnastuses: „(4) Kindlustusandjal on õigus pöörduda seisukoha saamiseks komisjoni poole, kui kindlustusjuhtumi ja kindlustusandja täitmise kohustuse väljaselgitamine eeldab eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamist ja nendele tuginevate järelduste tegemist, kuid kindlustusandjal pole vaatamata jõupingutustele õnnestunud ekspertiisi korraldada ja eriteadmistega isikut kaasata. Sellisel juhul käsitatakse avaldajana kindlustusandjat ja õigustatud isik kaasatakse lepitusmenetlusse komisjoni poolt.“. Komisjon lahendab patsiendi, muu õigustatud isiku ja tervishoiuteenuse osutaja poolt kindlustusandja otsuse vaidlustamiseks esitatud kaebusi. Lepitusmenetluse pooleks võiks olla ka TTO. Kui TTO on ühtlasi lepituskokkuleppe pooleks, oleks sedaviisi võimalik vältida edasisi vaidlusi või hagi esitamist TTO vastu. Vaktsiinikahjude hüvitamine Meie arvates peaksid nn patsiendikindlustus kui ka vaktsiinikahjude regulatsioon astuma ühte jalga. Patsiendikindlustuses hüvitatakse kahju vastavalt võlaõigusseaduses sätestatule, reaalse kahjuna. Vaktsiinikahjud hüvitatakse seevastu summakindlustusena. EKsL teeb ettepaneku, et ka vaktsiinikahjude regulatsioon põhineks tegeliku kahju hüvitamisel. Palume meie ettepanekuid eelnõu edasisel menetlemisel arvestada. Vastasel juhul on tõenäoline, et kindlustusandjad ei hakka tervishoiuteenuse osutajatele kindlustusteenust pakkuma või pakuvad seda tervishoiuteenuse osutajate jaoks halvematel tingimustel. Oleme meeleldi valmis vajadusel kohtuma ja oma ettepanekuid täiendavalt selgitama. Lugupidamisega /allkirjastatud digitaalselt/ Andres Piirsalu j uhatuse liige Martti Merila 667 1809