Kiri

Sotsiaalministeerium Haridus- ja Teadusministeerium 22.01.2019 nr 2-1/75-1 Justiitsministeerium Kultuuriministeerium Riigikantselei Tervise Arengu Instituut Sotsiaalkindlustusamet Politsei- ja Piirivalveamet Päästeamet Eesti valdkondadeülese ennetuse kontseptsiooni esitamine arvamuse avaldamiseks Hea kolleeg Uimastiprobleemide, vaimse tervise probleemide, koolist puudumise ja õigusrikkumiste põhjused on sageli samad, mistõttu tuleb ennetusse panustada valdkondadeüleselt. Süsteemse ja valdkondadeülese ennetuse elluviimise puhul on võimalik vähendada vajadust valdkonnaspetsiifiliste ennetuse tegevuste järele ning vältida tegevuste dubleerimist. Sealjuures on endiselt vajalik, et asutused tegeleksid valdkonnaspetsiifiliste ennetustegevustega (nt tuleohutusse panustavad kampaaniad ja turvalise seksuaalkäitumise õpetamine), kuid läbi ühtlustamise on eesmärgiks vähendada koormust ja ressursside vajadust. Ennetus on oluline inimese elukaare vältel, aga riskikäitumise ja vaimse tervise probleemide ennetuse keskmes on lapsed ja noored. Tõhusa ennetuse mõju kandub üle ka täiskasvanuikka, suurendades inimese heaolu, parandades toimetulekut ja mõjutades tervisekäitumist elu jooksul. Ennetus keskendub elanikkonna teadmisi, hoiakuid ja käitumist suunavate tegurite komplekssele mõjutamisele ja lähtub parimatest olemasolevatest teadmistest käitumise või terviseprobleemi tekketeguritest. Lähtudes Siseministeeriumi tellimusel OÜ Stories for Impact poolt 2016. aastal koostatud tööst on Siseministeerium koostöös Sotsiaalministeeriumi, Haridus- ja Teadusministeeriumi, Justiitsministeeriumi, Riigikantselei, Tervise Arengu Instituudi, Sotsiaalkindlustusameti ning Politsei- ja Piirivalveameti ennetuse valdkonna ekspertidega koostanud Eesti valdkondadeülese ennetuse kontseptsiooni, mille antud kirjaga edastame Teie asutusele tutvumiseks ning arvamuse avaldamiseks. Julgustame kaasama ennetuse valdkonna partnereid ka vabakonnast ja erasektorist. Eesti valdkondadeülese ennetuse kontseptsiooni eesmärgiks on olla teaduspõhine suunis ennetusvaldkonna otsuste tegemisel ja ressursside eraldamisel. Kontseptsioon on suunatud Pikk 61 / 15065 Tallinn / 612 5008 / [email protected] / www.siseministeerium.ee Registrikood 70000562  poliitikakujundajatele ja otsuselangetajatele ning kajastab valdkondadeüleselt tehtud kokkuleppeid ennetuse tulemuslikumaks elluviimiseks, keskendudes lastele ja noortele. Kontseptsioonile ootame Teie asutuse tagasisidet ja arvamusi 28. veebruariks 2019, millele järgnevad arutelud ekspertidega. Detailsem planeeritud ajakava on järgmine: Tagasiside tähtaeg 28. veebruar 2019 Tagasiside läbitöötamine ning dokumendi täiendamine märts 2019 Arutelud ekspertidega ja seotud osapooltega aprill 2019 Dokumendi esitamine tutvumiseks ja heaks kiitmiseks mai 2019 otsusetegijatele (ministrid ja asutuste juhid) Jätkutegevused kontseptsiooni rakendamiseks alates juuni 2019 Dokumendi ja sellega seonduva info leiab Siseministeeriumi kodulehelt: https://www.siseministeerium.ee/et/eesmark-tegevused/ennetustegevus/valdkondadeulene- ennetustegevus Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Raivo Küüt sisejulgeoleku-, korrakaitse- ja migratsioonipoliitika asekantsler Lisa: Eesti valdkondadeülese ennetuse kontseptsioon Ain Peil 6125262 [email protected] Pikk 61 / 15065 Tallinn / 612 5008 / [email protected] / www.siseministeerium.ee Registrikood 70000562  Eesti valdkondadeülese ennetuse kontseptsioon 1. Kontseptsiooni taust ja lähteülesanne Märkimisväärne osa sotsiaal- ja terviseprobleemidest on omavahel seotud ja ennetatavad. Uuringud näitavad, et noored, kes tarvitavad enam uimasteid, panevad suurema tõenäosusega toime ka õigusrikkumisi või võtavad riske seksuaaltervise valdkonnas. Füüsiliselt aktiivsemad noored on aga väiksema tõenäosusega depressioonis, neil on parem enesehinnang ja nende õppetulemused koolis on paremad. Valdkondadeülese ennetuse kontseptsioon on teaduspõhine suunis ennetusvaldkonna otsuste tegemisel ja ressursside eraldamisel. Kontseptsioon on suunatud poliitikakujundajatele ja otsuselangetajatele ning kajastab valdkondadeüleselt tehtud kokkuleppeid ennetuse tulemuslikumaks elluviimiseks, keskendudes lastele ja noortele. Ennetus on oluline inimese elukaare vältel, aga teaduskirjandusele tuginedes on kõige mõjusam riskikäitumise ja vaimse tervise probleemide ennetuses töö laste ja noortega, mistõttu kontseptsioonis on suuremat rõhku pandud sellele sihtgrupile suunatud tegevustele. Tõhusa ennetuse mõju kandub üle ka täiskasvanuikka, suurendades inimese heaolu, parandades toimetulekut ja mõjutades tervisekäitumist elu jooksul. Kontseptsioon toetab erinevate teemavaldkondade ennetust, sh õigusrikkumised, vägivald ja väärkohtlemine, uimastite tarvitamine, vähene füüsiline aktiivsus, ülekaal, ebatervislik toitumine, vaimse tervise häired, koolist puudumine ja kooli poolelijätmine, seksuaalsel teel levivate haiguste ja soovimatu raseduse ennetus (seksuaalne riskikäitumine). Kõikide nende teemavaldkondade ennetus puudutab erinevaid osapooli ja ei saa olla vaid ühe osapoole vastutus. Süsteemse ja valdkondadeülese ennetuse elluviimise puhul on võimalik vähendada vajadust valkonnaspetsiifiliste ennetuse tegevuste järele ning vältida tegevuste dubleerimist. Sealjuures on endiselt vajalik, et asutused tegeleksid valdkonnaspetsiifiliste ennetustegevustega (nt tuleohutusse panustavad kampaaniad ja turvalise seksuaalkäitumise õpetamine), kuid eesmärgiks on vähendada koormust ja ressursside vajadust. Alljärgneval joonisel1 on näidatud valdkonnad, kus ühisosana on kujutatud tervise ja ohutuse tagamine, millele antud kontseptsioon keskendub. 1 Kohaldatud: Tartu Ülikool, Siseministeerium, Diana Haak, Juta Jaani jt (2017). Läbiva teema „Tervis ja ohutus“ ohutuse alateema õpetajaraamatu üldine osa. 1 Selleks, et saavutada ennetuses tulemusi, tuleb olemasolevaid tulemuslikke ennetustegevusi oluliselt enam rakendada kui seda hetkel Eestis tehakse. Lisaks tuleb Eestisse tuua või kohapeal välja arendada tulemuslikke ennetavaid sekkumisi, mille järgi on teemadepõhiselt suurem vajadus. Mitmed tulemuslikud sekkumised on Eestis juba olemas, kuid osades valdkondades ja osade sihtrühmade toetamiseks hetkel Eestis sekkumised täielikult puuduvad. Kolmandaks on oluline tõhustada ennetustegevuste tulemuslikkuse hindamist kindlustamaks, et olemasolevad ressursid on efektiivselt kasutatud. Ennetuse kasud üksikisikutele ja ühiskonnale on valdkondadeülesed. Nimelt muutub edu korral riskide vähenemine ja heaolu suurenemine märgatavaks erinevate valdkondade statistikas alates formaalharidusest ja lõpetades sisejulgeolekuga. Taoliste positiivsete tulemuste saavutamiseks tuleb ennetust ka korraldada valdkondadeüleselt. 2. Ennetuse mõiste Ennetust saab kõige üldisemalt defineerida kui tegevust, mille eesmärk on millegi ärahoidmine.2 Täpsemalt on ennetust valdkondadeüleselt defineeritud kui ühe või mitme osapoole tegevusi ära hoidmaks, peatamaks või edasi lükkamaks mõne ebasoovitava käitumise või terviseprobleemi (nt haiguse, õigusrikkumise, uimasti tarvitamise) tekkimist või süvenemist teatud indiviidi jaoks või inimeste grupi seas.3 Ennetuse eesmärk on märksa laiem – toetada kogu elanikkonna aga eeskätt laste ja noorte arengut, toimetulekut ja heaolu4. Ennetuse täpsemad määratlused erialakirjanduses erinevad üksteisest oluliselt, sõltudes defineerija valdkonnast, fookusest ja eesmärkidest. 2 Collins, J. (2000). Preemptive prevention. Journal of Philosophy 97. 223–34. 3 Tengland, P. (2009) Health Promotion or Disease Prevention: A Real Difference for Public Health Practice? Health Care Anal 18. 203–221, lk 206. 4 UNODC & WHO (2018). International Standards on Drug Use Prevention. Second updated edition. Uimastiprobleemide, vaimse tervise probleemide, koolist puudumise ja õigusrikkumiste põhjused on sageli samad, mistõttu tuleb ennetusse panustada valdkondadeüleselt5. Inimese käitumist ja tervist mõjutavad erinevad sotsiaalpoliitilised, majanduslikud, kultuurilised, keskkondlikud ja psühholoogilised tegurid. Inimese risk või haavatavus võib tuleneda nii isiklike kui ka keskkonnaomaduste koostoimest. Ennetus keskendub seega elanikkonna teadmisi, hoiakuid ja käitumist suunavate tegurite komplekssele mõjutamisele ja lähtub parimatest olemasolevatest teadmistest käitumise või terviseprobleemi tekketeguritest. Noorte hea toimetuleku ja edu mõjutamiseks puudub üks konkreetne „võluvits“. Samuti ei põhjusta üksik ükskõik kui negatiivne saatuselöök automaatselt noore „allakäiku“. Noore potentsiaali avaldumist mõjutab hoopis riski- ja kaitsetegurite ning elusündmuste „kuhjumine“ ning nende kombinatsioonid. Oluline on positiivse mõju suurendamine, et see kaaluks üle negatiivsed kokkupuuted haavatavust suurendavate teguritega. Positiivne vaimne tervis ja head enesekohased ja sotsiaalsed oskused, lapsevanemate head vanemlikud oskused, toetav ja turvaline haridusasutus, lapse tugev side kodu ja kooliga, ressursside olemasolu ja kättesaadavus kogukonnas ja ühiskonna hea organiseeritus vähendavad tõenäosust terviseprobleemi või mittesoovitud käitumise tekkeks. Oluline on ennetusse panustada juba enne riskikäitumise ilmnemist, vähendades riski- ja suurendades kaitsetegureid. Allpool oleval joonisel on välja toodud mõningad eelnimetatud kaitseteguritena toimivad oskused. Arendatavad teadmised, oskused ja hoiakud6 Kriitiline ja loov mõtlemine, Suhtlemine Enesejuhtimine, emotsioonide ja otsuste langetamine ja stressiga toimetulek probleemide lahendamine Otsuste langetamine Efektiivne suhtlemine Eneseteadlikkus Meedia mõju Kehtestav käitumine Enesejuhtimine Riskikäitumine: põhjused ja Konflikti lahendamine Stressi ja ärevusega toimetulek mõjud Normatiivsed uskumused Suhete loomine, Viha ja agressiivsus, toimetulek lähisuhted vihaga Ennetus on suunatud:  keskkonna kujundamisele, nii et mittesoovitud käitumine muutub keerulisemaks ja tervislikud või turvalised valikud muutuvad kergemini kättesaadavaks (nt nõudes isikut tõendavat dokumenti, et vähendada alkoholi ja tubakatoodete kättesaadavust alaealiste seas; kujundades keskkonda, et liikumisvõimalused oleks inimeste lähedal);  lapsi ümbritsevatele inimestele, arendades näiteks lapsevanemate vanemlikke oskusi või õpetajate oskuseid lapsi õppetegevustesse kaasata, klassi juhtida ja klassikeskkonda parandada; 5 Biglan, A., Flay, B.R.,Embry,D.D., Sandler, I.N. (2012). The Critical Role of Nurturing Environments for Promoting Human Well-Being. American Psychologicst 67 (4), 257-271. DOI: 10.1037/a0026796 6 Tervise Arengu Instituut (2015). Uimastiennetuse õpetajaraamat põhikoolile.   inimestele endile, andes neile teadmisi, arendades nende oskuseid ning kujundades hoiakuid (nt koolipõhised tegevused, kus arendatakse laste sotsiaalseid toimetulekuoskusi ja seeläbi mõjutatakse laste käitumist). 2.1. Ennetustasandid Ennetuse olemuse selgemaks lahtimõtestamiseks on järgnevalt ära toodud ennetuse eesmärkidest ja sihtrühmadest tulenev kolmetasandiline jaotus, mida valdavalt aktsepteeritakse tervikliku raamistikuna kõigile ennetuse vormidele ja neid kirjeldavatele definitsioonidele. Universaalne ennetus on suunatud tervele populatsioonile, olenemata riski tasemest. Siia alla kuulub näiteks kõigile kooliõpilastele teadmiste ja oskuste õpetamine, mis võimaldavad teha informeeritud otsuseid ja hakkama saada igapäevaeluga. Samuti aga ka keskkondlikud tegevused, mille raames vähendatakse ligipääsu tervist ja turvalisust kahjustavatele valikutele ja suurendatakse ja muudetakse kättesaadavamaks tervislikke ja heaolu toetavaid võimalusi. Selektiivne (valikuline) ennetus on suunatud gruppidele, kellel on kõrgendatud risk ebasoovitava käitumise või terviseprobleemi tekkeks. Siia alla kuuluvad näiteks teenused mis on suunatud madala haridustaseme ja sissetulekuga peredele või vaesemates piirkondades elavatele lastele. Indikeeritud (näidustatud) ennetus on suunatud neile inimestele, kelle puhul on individuaalselt tuvastatud kõrge risk või kellel juba esineb ebasoovitava käitumise või terviseprobleemi sümptomeid. Siia alla kuulub näiteks varajane märkamine ja sekkumine, et vaimse tervise probleemiga lapsed pääseksid õigeaegselt vajalike teenusteni. Samuti ka sekkumised, mis tegelevad korrakaitsesüsteemiga juba kokku puutunud noortega, seades sihiks nende edasiste õigusrikkumiste ennetamise.7 NÄIDUSTATUD ENNETUS (kõrge või juba realiseerunud riskiga indiviididele) VALIKULINE ENNETUS (tegevused kõrgendatud riskiga gruppidele) UNIVERSAALNE ENNETUS (probleeme ennetavad tegevused kogu populatsioonile või sellest eristatavatele terviklikele gruppidele) Joonise allikad 8, 9 3. Ennetuse olulisus ja kasud 7 Catalano, F., R., et al (2012). Worldwide application of prevention science in adolescent health. Lancet 379: 1653–1664, lk 1654. 8 Laste vaimse tervise integreeritud teenuste kontseptsiooni alusanalüüs 2015 lk 8. 9 Bromfield, L., & Holzer, P. (2008). A national approach for child protection: Project Report. Melbourne: Australian Institute of Family Studies. Laialdased ja põhjalikud rahvusvahelised uuringud on näidanud, et ennetus on riigile odavam kui sotsiaal- ja terviseprobleemide tagajärgede kõrvaldamine või leevendamine. Samaaegselt on oluline tervikliku süsteemi olemasolu, kus tegeletakse nii tervisedenduse, ennetuse kui ravi ja rehabilitatsiooniteenuste arendamise ja pakkumisega, sest vaid ühe süsteemi osa arendamine ei vii püsivate muutusteni. Uuringutes on arvestatud välja suurusjärk, et iga tänasel päeval ennetusse investeeritud euroga on tulevikus võimalik hoida kokku keskmiselt kümme eurot tervishoiu-, sotsiaal- ja õiguskaitseasutuste kuludelt, mis ilma õigeaegse sekkumiseta muidu tekiksid.10 Ameerika Ühendriigis kasutusel olevaid universaalse ennetuse programme analüüsinud uuring näitab, et koolikeskkonnas riiklikult rakendatava ennetusprogrammi tulemusena säästaks riik uimastitega seotud probleemide tagajärgede leevendamiselt 40,8-197,2 miljardit dollarit.11 Ühendkuningriigis läbi viidud käitumishäirega laste ja ilma taolise häireta lastega seonduvaid ühiskonnale kaasnevaid kulusid võrrelnud ja inimeste kogu eluiga arvesse võtnudhinnanud uuring näitab kümnekordset kulude vahet ilma taoliste häireteta lastega võrreldes. Põhjus peitub selles, et antisotsiaalsus viib tihti terve elu kestva sotsiaalse tõrjutuseni, kuritegeliku käitumiseni, kõrgema töötuse määrani ja muude probleemideni, mis mõjutavad nii indiviidi ennast kui teda ümbritsevaid inimesi. Uuring tõdeb, et neid negatiivseid tagajärgi oleks võimalik ennetusprogrammidega ära hoida ja seeläbi raha säästa.12 Rootsis välja töötatud kiusamisvastase Olweuse programmi kulude-tulude analüüs näitas, et programmi nõuetekohasel rakendamisel on ühe kiusatud indiviidi puudumiste pealt võimalik säästa 14 470€, kusjuures märgitakse, et selle kasu ühiskonnale riikides, mille programmis töötavate inimeste palgatase on Rootsiga võrreldes madalam, oleks isegi kõrgem.13 Eestis on ennetuse ja tagajärgede kaudsemat seost illustreerivana toodud välja, et kiusamise ennetamisprogramm kõigis õpiastmetes läheks maksma 4 miljonit eurot, samas kui vanglate pidamine maksab aastas 50 miljonit.14 Arvestades, et tõendatud mõjuga kiusamise ennetusprogrammidel on aitavad ennetada nii kiusajate kui ohvrite edasisi õigusrikkumisi, oleks selle kulutusega võimalik oluliselt ennetada hilisemaid kulutusi vanglasüsteemile. Eestis rakendatud mitmedimensiooniline pereteraapia ehk MDFT (ingl k Multi-Dimensional Family Therapy) programmi kulutõhususe uurimisel leiti, et MDFT programmi kulu ühe noore kohta on Eestis ligikaudu 4300 eurot, mis on 3-7 korda soodsam kui noore suunamine erikooli või vanglasse. Lisaks leidis uuring, et kuna MDFT programmis osalenud noorte seas vähenevad õigusrikkumised 30% ja koolitee jätkamise näitajad paranevad 45%, siis iga MDFT programmi investeeritud 1 euro säästab riigile ligikaudu 5,3 eurot.15 10 Campello, G, et al. (2015) "International standards on drug use prevention: the future of drug use prevention world-wide." UNODC. 11 US Department of Health and Human Services. (2008) Substance Abuse Prevention Dollars and Cents: A Cost-Benefit Analysis, lk 16. 12 Stephen S, Knapp M, Henderson J. (2001) Financial cost of social exclusion: follow-up study of antisocial children into adulthood. BMJ. 323:191. 13 Beckman, L., Svensson, M. (2015) The Cost-Effectiveness of the Olweus Bullying Prevention Programme: Results from a Modelling Study. Journal of Adolescence 45, lk 127-137. 14 http://uudised.err.ee/v/arvamus/16f7d848-2823-493d-8a86-df47eebf32dc/kiusamise- ennetamisprogramm-koigis-opiastmetes-laheks-maksma-4-miljonit-eurot-vanglate-pidamine-maksab- aastas-50-miljonit (vaadatud 28.05.2016). 15 Poliitikauuringute Keskus Praxis (2017). Mitmedimensioonilise pereteraapia tõhususe uuring. Uuringut raport  2014.-2015. aastal viidi Eestis läbi vanemlusprogrammi Imelised aastad pilootprojekt, mille käigus koolitati 3-6-aastaste laste vanemaid Tallinnas, Tapal ja Narvas. Pilootprojekti kulu-tulu analüüs näitab, et programmi korrektsel rakendamisel ületavad kasud programmi kulud 12 199€ võrra lapse kohta. Uuringus hinnatud kasud sisaldavad endas madalamat survet sotsiaal- ja tervishoiusüsteemile, vähenevaid õigusrikkumisi, kuritegevust ja töötust ning kõrgemat haridustaset. Uuringu koostajad märgivad aga, et suur osa olulistest programmi kasudest on keeruliselt mõõdetavad ning jäid seetõttu analüüsist välja, mistõttu on vanemlusprogrammi “Imelised aastad” kasumlikkus tegelikult veel palju kõrgem. Need näited illustreerivad ennetustegevuse kasulikkust majanduslikus perspektiivis. Süsteemsem ja põhjalikum loetelu ennetuse kasudest on välja toodud alljärgnevas tabelis. Ennetuse ja varajase sekkumiste kasud 16, 17, 18, 19 Lastel ja noortel Lastevanematel Ühiskonnal  Parem vaimne tervis, vähem vaimse tervise  Paraneb vanemate vaimne  Vähenevad probleeme ja füüsiline tervis ja tervishoiukulud  Parem füüsiline tervis, vähem ülekaalulisust enesehinnang  Vähenevad sotsiaal- ja  Tugevamad kiindumussuhted ja lähedus  Vähem õigusrikkumisi ning hoolekandeteenuste vanematega, väiksem tõenäosus vägivaldset käitumist kulud vanematest eraldamise vajaduseks  Väheneb töötus ja tööle  Väheneb vajadus  Vähenevad õnnetusjuhtumid ja vigastused naasmise tõenäosus erivajadustega lastele  Väheneb tõenäosus uimasteid proovida ja kasvab suunatud hariduse ja neist sõltuvusse jääda  Teadlikum teenuste järgi  Vähem väärkohtlemist, õigusrikkumisi ja pereplaneerimine  Väheneb kuritegevus (sh vägivaldset käitumist  Paremad vanemlikud vägivaldne kuritegevus)  Paranenud edasijõudmine koolis, paremad oskused, väheneb  Vangistatute ja tingimisi õppetulemused, suureneb tõenäosus kooli füüsiline karistamine karistatute arv väheneb lõpetamiseks  Tugevamad  Paremad sotsiaalsed suhted ja kõrgem lähedussuhted enesehinnang  Vähem soovimatuid rasedusi ja seksuaalsel teel levivaid haiguseid Eelnevalt tsiteeritud uuringute tulemused ja tabelis esitatud väited on üldistatavad ka Eestile. Seega on ennetusel potentsiaal suurendada eestimaalaste heaolu ja vähendada avaliku sektori kulusid erinevate riskikäitumise vormide (sh uimastite tarvitamine, õigusrikkumised, aga ka näiteks ebapiisav füüsiline liikumine) tagajärgedele. Seetõttu peaks ennetus olema üks valdkondadeüleseid poliitilisi prioriteete. 4. Ennetuse hetkeolukord Strateegilised eesmärgid ja koordineerimine 16 Karoly, L. et al (2005). Early childhood interventions – proven results, future promise. Santa Monica. 17 Kershaw, P. et al (2009). 15 by 15 – a comprehensive policy framework for early human capital investment. Briti Kolumbia Ülikool. 18 Wise, S. et al (2005). The efficacy of early interventions. Austraalia pereuuringute keskus. Melbourne. 19 Allen, G. (2011). Early Intervention – smart investment, massive savings. Ühendkuningriikide valitsus. London. Ennetuse temaatika kajastub olulise eesmärgina nelja ministeeriumi (Sotsiaalministeeriumi, Haridus- ja Teadusministeeriumi, Siseministeeriumi ja Justiitsministeeriumi) tööd mõjutavates poliitikadokumentides (eelkõige arengukavades) ja õigusaktides (eelkõige põhimäärustes ja asjaomastes seadustes). Arengukavades tähtsustatakse üha enam ka teadmis- ja tõenduspõhist ennetustööd. Ennetusega tegeletakse eri tasanditel mitmetes valdkonnaülestes koostööorganites (nt süüteoennetuse nõukogu, uimastiennetuse valitsuskomisjon, maakondlikud tervise- ja turvalisuse nõukogud). Samas on ennetus asutuste vahel killustunud, esineb nii dubleerimist kui lünkasid. Sealjuures pole ühelgi koostööorganitest valdkondadeülest tervikpilti tervest ennetuse süsteemist ega mandaati selle koordineerimiseks. Asutustevaheline koostöö toimub ajuti juhuslikult, vastavalt võimalustele ning isiklikele kontaktidele. Tegevusi planeeritakse enamasti enda asutuse piires ning ei kaasata õigeaegselt võimalikke partnereid. Mõningad osapooled ei pruugi piisavalt määral tajuda oma vastutust või võimalikku potentsiaali ennetuses, mistõttu võib jääda osa võimalusi (sh koostööks) üldse kasutamata. Eelnevalt nimetatud põhjustel võib toimuda ressursside mitteotstarbekas kasutamine ning kasutamata jätmine osapoolte poolt ja nende vahel kõigil tasanditel ning kõigis sektorites (sh ennetusse panustavad vabaühendused ja äriühingud). Vajaduste ja eesmärkide selgus ning omavaheline seostatus Terviklik inimeste heaolu olukorra hindamine on Eestis lünklik. Takistuseks on nii andmekogude ülesehitus (andmeid kogutakse agregeeritud kujul) kui ka andmete kohatine puudumine (nt puudu on andmed väikeste laste (0-12) kohta).20 Poliitikadokumentides esitatud ennetuse temaatikaga seotud vajadused ja eesmärgid pole enamasti sõnastatud mõõdetaval viisil. Samuti puuduvad numbrilised sihid (nt mahtude osas) tihti ka arengukavade rakendusplaanides kajastuvate tegevuste juures. Paljude riiklikult kavandatud tegevuste puhul pole selgelt tõendatud nende mahu, mitmekesisuse ega ka valdkondadeülese seostatuse piisavus selleks, et ennetuse edu kajastavaid inimeste heaolunäitajaid mõjutada. Kõigi vajalike sihtgruppideni ei jõuta ja tegevused ei kata kõiki vajalikesse sihtgruppidesse kuulujaid. Mõned näited süsteemse lähenemise puudumisest ennetusele: vähe on olnud pikaajalisi ja tõenduspõhiseid ennetusprogramme; vähe on muukeelsetele inimestele mõeldud teavitus- ja ennetustegevust; tervishoiu- ja haridusasutusi on kaasatud näiteks vägivallaennetusse ebapiisavalt.21 Rakendamise rahastamine Ennetuse rahastusallikad on väga erinevad: välisrahastus, omavalitsuse eelarve, riigieelarve, projektipõhine rahastus, vabatahtlik töö ja annetused. Enamus avaliku sektori rahastusest - eriti just siseriiklikest vahenditest - panustatakse endiselt tagajärgede likvideerimisse, mitte ennetusse. Sealjuures on ennetuse rahastus tihti projektipõhine ja valdkondade vahel killustunud ning osa investeeringuotsustest on juhuslikud (nt nii avatud taotlusvoorude kui Hasartmängumaksu Nõukogu panuse edu sõltub iga konkreetse vooru kandidaatidest ja nende taotluste kvaliteedist, mitte strateegilisest vaatest kogu Eestile). Ei jälgita ennetusse kui tervikusse investeeritud vahendite mõjusust (st seda, kuidas on probleemide ennetamist mõjutatud). Riiklikult koordineeritud ressursside panustamine ennetusse on peamiselt tänu välisrahastusele siiski suurenenud. Just välisrahastuse baasil on piloteeritud ja rakendatud mitmeid rahvusvahelisel kogemusel põhinevaid ennetuse sekkumisi, mis on tänaseks ka Eestis tõenduspõhisteks 20 Vt nt: Eesti Vabariigi õiguskantsleri raport ÜRO lapse õiguste konventsiooni täitmisest (2015). 21 ÜRO Lapse õiguste konventsiooni täiendav aruanne. MTÜ Lastekaitse Liit (2015). programmideks hinnatud. Sekkumiste puhul on praeguseks olemas kogemus erinevate rakendusmudelitega (näiteks „riik toob maale, riigiasutus rakendab“ ja „vabaühendus toob maale, riik hakkab toetama“). Probleemiks on projektipõhine rahastus ning seetõttu rahastuse lõppemisel ennetustegevuste arendamise ja rakendamise jätkusuutlikkuse tagamine. Kohaliku tasandi strateegiline juhtimine Kohaliku tasandi otsustajad väärtustavad kohaliku omavalitsuse (volikogu) ainupädevust ja traditsioonilisi tegevusvaldkondi. Uuemaid, valdkonnaüleseid, jagatud vastutusega ja ühiseid otsuseid nõudvaid tegevussuundi käsitletakse valdavalt sekundaarsetena. See väljendub otseselt ka tegevustele eraldatavate ressursside (nt eelarvevahendid, ametnike tööaeg) mahus ja kvaliteedis.22 Eksisteerib lõhe riiklikes arengukavades kohaliku tasandi ennetustegevusele seatud suurte ootuste ning kohaliku omavalitsuse üksuste senise tagasihoidliku tegevuse, minimaalse ressursside panustamise ja juhtide ettevaatlike hoiakute vahel seoses vastavate ülesannete endale võtmisega. 23 Tihti jõutakse tegeleda ainult nendega, kes on ise abi palunud. Perede korrapäraseks jälgimiseks ja nõustamiseks jääb vähe aega.24 Ennetus on erinevate kohalikul tasandil tegutsevate spetsialistide vahel killustunud, kindlat vastutajat pole. Kes vastutab ennetuse eest Eestis? Ennetuse mõiste sisaldub mitmetes erinevates seadustes, sh korrakaitseseaduses25, rahvatervise seaduses, lastekaitseseaduses26, politsei ja piirivalve seaduses27, päästeseaduses28 ja põhikooli-ja gümnaasiumiseaduses.29 Lisaks käsitletakse mitmetes seadustes olemuslikult ennetuslikke tegevusi ilma ennetuse mõistet kasutamata, nt noorsootöö seaduses.30 (Täpsemat ennetusega seonduvate seaduste ülevaadet vt lisas 2) Eri seadustes sisaldub ennetusega seonduvaid kohustusi väga erinevatele osapooltele, sh kohalikud omavalitsused, ministeeriumid, Süüteoennetuse nõukogu, lastekaitse nõukogu, tervisetöötajad, lastekaitsespetsialistid, Tervise Arengu Instituut, Sotsiaalkindlustusamet, politsei, päästeala töötajad, noorsootöötajad. Ennetusega seonduvad paragrahvid on seadustes reeglina üldsõnalised, selgete eesmärkide ja kontekstita. Ennetusele ei anta ei seadustes ega praktikas sellist kaalu, nagu oleks põhjendatud, arvestades, kui häid tulemusi elanike heaoluks ning turvalisuse ja ohutuse tagamiseks on võimalik saavutada just läbi õigesti valitud ennetustegevuste. Ennetustegevuste elluviimine on tihti killustunud eri osapoolte vahel, nägemata ette stabiilseid rahastusallikaid ega piisavalt sisulist koostööd. Teaduskirjandusest ja teiste riikide praktikast teame, et riskikäitumise ja terviseprobleemide ennetus on haldusalade ülene teema. Riiklikul tasandil aitab ennetusse panustamine saavutada kõige vahetumalt Sotsiaalministeeriumi, Haridus- ja Teadusministeeriumi, Siseministeeriumi ja 22 Kuriteoennetus kohalikul tasandil Eestis (2016). Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus RAKE. 23 Kuriteoennetus kohalikul tasandil Eestis (2016). Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus RAKE. 24 Laste hoolekande korraldus valdades ja linnades (2013). Riigikontroll. 25 Korrakaitseseadus (2011). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/123032015207). 26 Lastekaitseseadus (2014). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/LasteKS). 27 Politsei ja piirivalve seadus (2009). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/131122015029). 28 Päästeseadus (2010). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015038). 29 Põhikooli ja gümnaasiumiseadus (2010). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/13332410). 30 Noorsootöö seadus (2010). Vaadatud 20.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/NTS). Justiitsministeeriumi, kuid kaudsemalt ka teiste ministeeriumide valitsemisalade eesmärke. Samal ajal on ennetus ka kohaliku omavalitsuse ülesanne. Kuigi iga välja toodud ministeerium/ valdkond keskendub enamasti “enda” kahjuliku tagajärje ennetamisele, aitab enamik tõhusatest ennetustegevustest tegelikult ennetada kõiki välja toodud kahjulikke tagajärgi. Et inimese elule ja käitumisele avalduv mõju on seda tugevam, mida noorem inimene on, omavad kahjulike tagajärgede ennetamisele kõige suuremat mõju lastele ja noortele ning neid ümbritsevatele inimestele ja keskkondadele suunatud tegevused. Seetõttu on käesolevas kontseptsioonis ka läbivalt pööratud suuremat tähelepanu ennetusele, mis on suunatud lastele ja noortele. Kahjulik tagajärg Tagajärjega tegelemise eest Tagajärje ennetamisega tegelev vastutav ministeerium/ ministeerium/ valdkond valdkond Terviseprobleemid Sotsiaalministeeriumi tervisevaldkond Uimastite tarvitamine Sotsiaalministeeriumi tervisevaldkond; Justiitsministeeriumi kriminaalpoliitika valdkond; Siseministeeriumi korrakaitse- ja kriminaalpoliitika valdkond Süütegude toimepanemine, Justiitsministeeriumi kuritegevus kriminaalpoliitika valdkond; Siseministeeriumi korrakaitse valdkond Kõik välja toodud Vägivaldne käitumine/ vägivalla Justiitsministeeriumi ministeeriumid/ valdkonnad. ohvriks langemine kriminaalpoliitika valdkond; Siseministeeriumi korrakaitse valdkond Sotsiaalministeeriumi sotsiaalvaldkond Sotsiaalne tõrjutus Sotsiaalministeeriumi sotsiaalvaldkond Töötus Sotsiaalministeeriumi töövaldkond Haridustee varajane katkemine Haridus- ja teadusministeeriumi üldhariduse valdkond 5. Ettepanekud ennetuse tõhustamiseks Eestis Eestis ei ole ennetuse süsteem selgelt kirjeldatud, koordineeritud ning ühtse pildina jälgitav, mistõttu puudub täpne ülevaade sellest, millist rolli erinevad asutused omavad ning kuidas mingil moel süsteemi panustavad või panustama jätavad ning milliseid sekkumisi teemavaldkondades rakendatakse. Ennetus peab moodustama tiheda kaitseteguritest moodustunud sõela, tagamaks et võimalikult väikesel osal inimestest tekivad tervise-, haridus- ja sotsiaalprobleemid ning kokkupuude politsei- või vanglasüsteemiga. Sõela tihedus sõltub ühiste eesmärkide seadmisest ning kõigi osapoolte mõtestatud panusest eesmärkide saavutamisse. Hetkeolukorras ei jõuta ennetustegevustega kõikide sihtrühmadeni, tegevuste rakendamist piirab ressursipuudus ning kõikides valdkondades ei ole ennetuse erinevad tasandid ühtlaselt sekkumistega kaetud. Mõistmaks, millised sekkumised on Eestis olemas, on vajalik teostada põhjalik sekkumistegevuste analüüs. Vastav analüüs aitab planeerida ennetustegevusi nii, et kaetud saaks kõik valdkonnad lapse elukaart läbivalt. Samuti annab vastav analüüs sisendi vastutavatele institutsioonidele ressursside edasiseks planeerimiseks. Aastakümnete vältel läbi viidud uuringud pakuvad meile laialdast teadmist tõhusate ja vähemtõhusate ennetustegevuste osas. Mitmed tegevused, mida heade kavatsustega ellu viiakse, hoopis suurendavad noorte riskikäitumist ja avaldavad negatiivset mõju nende tervisele ja heaolule. Ennetustegevused peavad põhinema parimatel olemasolevatel teadmistel ja tõendusel. Tõenduspõhise lähenemise kontekstis on tõenduseks info selle kohta, milline on ühe või teise sekkumise mõju oodatud tulemustele, nt uimastite tarvitamisele31. Sekkumine on omakorda ennetuse kontekstis tegevuste kogum (sh teenus, toetus, protsess, programm, praktika, poliitika, strateegia), mille eesmärgiks on heaolu ja positiivsete tulemuste suurendamine. Mittesoovitud käitumine või vaimse tervise probleem pole kunagi ühe kindla põhjuse või sündmuse tagajärjeks. Selle põhjuseks on tavaliselt paljude tegurite vastastikmõju, milleks võivad olla näiteks haigused või geneetiline eelsoodumus, häiritud suhted perekonnas, inimestevahelised konfliktid, ühiskonna normid, stressorina mõjuvad elusündmused. Seetõttu ei piisa ennetuses vaid inimeste teadlikkuse tõstmisest. Toimiv ennetus sisaldab endas eeskätt laste ja noorte arengu, kaasatuse ja heaolu toetamist perekondades, haridusasutuses, kogukonnas ja ühiskonnas tervikuna. Tulemuste saavutamiseks ennetuses on oluline, et kõik osapooled (riigiasutused, omavalitsused jt teised ennetusega seotud organisatsioonid) saaksid aru enda rollist ennetuses ning järgiksid ennetustegevustes samu põhimõtteid nii kitsalt oma valdkonnas kui koostöötegevustes teistega. 5.1. Luua püsivad koostöövormid ja seada selged vastutajad kohalikul ja riiklikul tasandil ennetuse tegevuste kavandamiseks, läbiviimiseks ja tulemuste mõõtmiseks Ennetuse kavandamise ja tulemuste hindamise kese peab asuma kohalikul tasandil. Ka mõnes teises hiljutises analüüsis on jõutud järeldusele, et näiteks kohaliku tasandi kuriteoennetuse poliitikavõrgustikus on parimaks võimalikuks juhiks kohalikud omavalitsused.32 Vastutuse ennetuse tegevuste kättesaadavuse tagamise ja sihtrühmadeni jõudmise eest peab võtma omavalitsuse juhtkond, et vältida olukorda, kus vastutus delegeeritakse mõnele valdkondadeülese koostöö korraldamise mandaadita osakonnale või spetsialistile. On oluline, et iga omavalitsuse juures tegutseks ennetuse võrgustik. Paljudes omavalitsustes on taoline võrgustik kujunenud tervise- ja heaoluprofiili koostamise käigus. Võrgustikku peavad kuuluma kõigi osapoolte esindajad, kelle töö mõjutab otseselt piirkonnas elavate inimeste heaolu. 31 Edovald, T. (2015). Tõenduspõhine sekkumine – vaenlane või abimees töös laste ja peredega? Sotsiaaltöö, 4, 63–70. 32 Kuriteoennetus kohalikul tasandil Eestis (2016). Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus RAKE Võrgustik lähtub ennetuse eesmärkidest ja standarditest (vt lisa 1), keskendudes vajalike ja piisavate tegevuste, sh sekkumiste tagamisele igale piirkonnas elavale inimesele, ennekõike lastele ja noortele. Omavalitsuse võrgustikele on toeks valdkondadeülese mandaadiga piirkondlik koordinaator ja teda ümbritsev koostöövõrgustik, mis on moodustatud täienduseks või edasiarenduseks juba tegutsevale maakondlikule tervise- ja turvalisuse nõukogule. Piirkondlikes koostöövõrgustikes on olulisteks osapoolteks ka riigiasutuste (nt sotsiaalkindlustusameti; politsei- ja piirivalveameti) piirkondlikud üksused. Piirkondlik koostöövõrgustik keskendub kogu piirkonna elanike heaolu tagamise ühtlustamisele, sh kohalikele omavalitsuste ühislahenduste jt koostöövõimaluste arendamisele ja ressursside vahendamise koordineerimisele üleriigiliste asutuste piirkondlikest üksustest (nt maakondlikud arendusorganisatsioonid, Sotsiaalkindlustusamet, Rajaleidja keskused). Ennetuse valdkondadeülest riiklikku tervikpilti haldab valitsuskomisjon, mis on – kui vähegi võimalik – (nt alakomisjonina) täienduseks või edasiarenduseks juba tegutsevale lastekaitse nõukogule, süüteoennetuse nõukogule või uimastiennetuse valitsuskomisjonile. Tagamaks ennetuse parem toimimine, võib olla vajalik leppida kokku asjakohase mandaadiga vastutajas võrgustiku keskmes. Riiklikul tasandil peab olema üks üksus / organ, kes koordineerib ennetuse eesmärkide seadmist ja tulemuste saavutamist valdkondadeüleselt ning tagaks eelduse, et süsteem on korraldatud strateegiliselt ja seda koordineeritakse tuginevalt pidevalt ja süsteemselt kogutavale informatsioonile. Samuti jälgib olukorda nii piirkondade võrdluses kui summaarselt ning tagab, et vajalik info jookseb kokku määratud vastutavale valitsuskomisjonile. Täiendavaks ülesandeks oleks tõenduspõhiste ennetusprogrammide maale toomine, mõju hindamine ja kvaliteedi tagamine ning vajadusel ka rakendamine. Riiklikest asutustes on hetkel kõige lähemal selle rolli täitmisele Tervise Arengu Insituut, kelle põhiülesanneteks on rahvastiku tervise-ja elukvaliteedialaste uuringute tegemine, andmekogude moodustamine teadustöö tegemiseks ja ettepanekute tegemine Eesti rahvastiku tervise järjepideva arengu ja elukvaliteedi pideva tõusu saavutamiseks. Ehkki ennetust asutuse põhimääruses eraldi välja ei tooda, on TAI-l märkimisväärne roll ennetuse korraldamisel läbi tõenduspõhiste ennetusprogrammide maaletoomise, piloteerimise ja mõjude hindamise ning ennetusalaste publikatsioonide koostamise. Kokkuvõtvalt on rakendusmudeli ettepanek kujutatud alljärgneval joonistel: Ennetuse eesmärgid, tegevused ja Kompetentsikeskus tulemused ühe koostöös teiste asutustega KOV territooriumil elavate elanike heaks Joonis. Juurutada ennetuse süsteemne, valdkondadeülene ja andmetel põhinev juhtimine kohalikul, piirkondlikul ja riiklikul tasandil Kohaliku omavalitsuse tasand Piirkondlik tasand Riiklik tasand Maakondlik arendusorganisatsioon (MARO) Maakondade turvalisuse ja tervise nõukogude koordineerijate juhtrühm KOV-ide ülene koostöö (sh luues nt tervise- ja turvalisuse nõukogud KOV-ide liitude juures) Infovahetus ja tugi maakondlikele võrgustikele, KOV-idele ja kompetentsikeskusele Valitsuskomisjon Tugi maakondlikele võrgustikele, KOV-idele ja KOV ennetusvõrgustik Kompetentsikeskus kompetentsikeskusele Ministeeriumite- (nt heaolu nõukogu) Valdkonna teadus- ja arendustöö ülene koostöö Otsusetegijate ja spetsialistide koostöö Tõenduspõhiste sekkumiste maaletoomine, testimine ja Eesmärkide kohaldamine ning mõjude hindamine seadmine Olukorra ning vajaduste Tugi KOV-idele ja KOV-ide ülestele võrgustikele kaardistamine kohalikul tasandil Ressursside (tervise-ja heaolu profiil) Vajaduste kaardistamine ning ettepanekute tegemine prioriteetide tagamine seadmiseks ja ressursside eraldamiseks Ennetustegevuste, sh Tulemuste sekkumiste kättesaadavuse Riigiasutuste regionaalsed üksused seiramine tagamine Sotsiaal- Politsei- ja Rajaleidja Päästeamet Maanteeamet Terviseamet kindlustusamet Piirivalveamet keskused Tugi ja koostööpartner maakondlikele võrgustikele, KOV-idele ja kompetentsikeskusele Valdkondadeülese ennetuse kontseptsioon  Joonis. Ennetuse rakendusmudel Riiklik Valitsuskomisjon (nt Lastekaitse Nõukogu) tasand Ministeeriumiteülene koostöö, eesmärkide seadmine, ressursside tagamine, tulemuste seiramine mentorlus ja nõustamine, hindamistegevuste tugi, seire Ressursid, abimaterjalid, teenuste arendus, koolitustegevus, tegevuste elluviimine ja teenuste pakkumine Andmed, hetkeolukorra ja arenguvajaduste kirjeldus, Kompetentsikeskus (nt Tervise Arengu Instituut) Valdkonna teadus- ja arendustöö Tõenduspõhiste sekkumiste maaletoomine, testimine ja kohaldamine ning mõjude hindamine Tugi KOV-idele ja KOV-ide ülestele võrgustikele Vajaduste kaardistamine ning ettepanekute tegemine prioriteetide seadmiseks ja ressursside eraldamiseks Sotsiaalkindlustusamet Terviseamet Eesti Noorsootöö keskus Politsei- ja Piirivalveamet Päästeamet Maanteeamet Piirkondlik Maakonna turvalisuse (ja tervise) nõukogu tasand Infovahetus ja tugi maakondlikele võrgustikele, KOV-idele ja kompetentsikeskusele Maakondlik arendusorganisatsioon (MARO) KOV-ide ülene koostöö ja infovahetus Tervisevaldkond Ohutuse- ja turvalisuse Haridusvaldkond valdkond Sotsiaalvaldkond Õiguskaitse valdkond Ettevõtlus Kohalik KOV ennetusvõrgustik (nt heaolu nõukogu) Otsusetegijate ja spetsialistide koostöö tasand Olukorra ning vajaduste kaardistamine kohalikul tasandil (tervise-ja heaolu profiil) Ennetustegevuste, sh sekkumiste kättesaadavuse tagamine Kogukonnakeskse lähenemise ja kohaliku algatuse edendamine Kohalik omavalitsus Kogukondade arendamine ja võimestamine Haridus Õiguskaitse- ja turvalisus Tööhõive Sotsiaalkaitse Erasektor Kogukondlikud algatused 13  5.2. Leppida valdkondadeüleselt kokku ühistes võtmeindikaatorites ja standardites, mille abil ennetuse tegevusi ellu viia ja tulemuslikkust mõõta Reeglina aitavad kõige tõhusamad ennetustegevused saavutada üheaegselt nii sotsiaal-, haridus, tervise- kui õiguskaitse valdkondade eesmärke. Kuigi igas valdkonnas on ka spetsiifilisi, just sellele valdkonnale omaseid tegevusi, aitavad suurel osal juhtudest ühe valdkonna eesmärke saavutada teise valdkonna tegevused. Üheks ennetuse valdkondadülese juhtimise ja koordineerimise võimaluseks on leppida kokku valdkondlike indikaatorite valdkondadeüleselt analüüsitavas kogumis. Vastavate indikaatorite hulka peab kuuluma nii kaitse- kui riskitegurite näitajaid. Ennetuse olukorda saab hinnata vähest hulka olulisi indikaatoreid kombineeritult analüüsides. Seejuures tuleb lähtuda eeldusest, et iga positiivne sekkumine avaldab positiivset mõju väga paljudele erinevatele tulemusnäitajatele ning iga probleem (ja ka ebaõnnestunud sekkumine) halvendab olukorda korraga mitme eri valdkonna vaatest. Võimalikud on paljud alternatiivsed kombinatsioonid indikaatoritest nii sisuliselt kui nende arvu osas. Rahvusvaheline kogemus näitab, et üheainsa „ideaalse indikaatorite kogumini“ on võimatu jõuda. Samas on võimalik jõuda kokkulepeteni „ebatäiuslike, ent töö korraldamiseks piisavalt hästi toimivate kogumite“ osas, millest sisalduvat infot tuleb vastavalt vajadusele täiendada lisaanalüüsidega. Näiteks Ameerika Ühendriikidest pärit programm Strive Together lähtub valdkondadeüleste tegevuste edu jälgimisel ainult haridussüsteemi indikaatoritest, seades sealjuures teadusuuringutel põhinevaks eelduseks, et iga laps ja noor peab saavutama positiivse tulemuse alljärgnevatest näitajatest nii paljudes kui võimalik: - lasteaiaküpsus, - lugemisoskuse omandamine algkoolis, - matemaatika omandamine põhikoolis, - keskhariduse läbimine, - keskhariduse järgselt edasi õppima minek, - keskharidusele järgneva haridusastme lõpetamine. Igaühel loetletutest on palju laiem tähendus kui vaid haridussüsteemi indikaatorina, näiteks on USA-s keskhariduse olemasolul tõestatult tugev seos edaspidise sissetulekuga kogu täiskasvanuea jooksul. Eesti osas saab välja tuua kaks algatust valdkondadeülese indikaatorite kogumi loomiseks. Esiteks on Eestis rakendatud terviseprofiile. 2018. aastal sai terviseprofiil ka seadusliku aluse rahvatervise seaduses, nüüd nimetusega tervise-ja heaolu profiilid. Rahvatervise seaduse kohaselt on tervise- ja heaoluprofiil strateegilise planeerimise alusdokument, milles on kirjeldatud ja analüüsitud kindla territooriumi elanike tervise ja heaolu seisundit ning neid mõjutavaid tegureid. Kohalikel omavalitsustel on kohustus ühiselt koostada maakonna või piirkonna tervise- ja heaoluprofiil ning arvestada selles sisalduva teabega maakonna või piirkondliku arengustrateegia koostamisel. Samuti on tervise- ja heaolu profiil heaks abivahendiks igale kohalikule omavalitsusele enda elanike kohta andmete kogumiseks. 2018. aastal integreeritakse tervise- ja heaoluprofiili sisse ka 2016. aastal välja töötatud laste ja perede profiili indikaatorid ning luuakse Tervise Arengu Instituudi poolt veebikeskkond, kus oleks kohalikel omavalitsustel senisest mugavam profiili täita ning sellest väljavõtteid teha. Teiseks on lastekaitse nõukogu tegevuse raames aastatel 2017-2018 ette valmistatud „Lapse õiguste ja heaolu tervikpildi“ tööversioon, mille esialgne, veel avaldamisele mittekuuluv versioon on leitav aadressil http://laps.sm.ee/. „Lapse õiguste ja heaolu tervikpildis“ on läbi lapse elukaare ja erinevate 14 keskkondade, kus laps viibib (perekond, lasteaed, kool jm) kirjeldatud nii suurimad eesmärgid kui võimalikud indikaatorid, millega nende saavutamist mõõta. 5.3. Eelistada toimivaid sekkumisi ning panustada sekkumiste mõju hindamisse Sekkumiste valikul ja elluviimisel on sisuliseks võtmeküsimuseks nende mõju. Maailmas on hinnatud paljude erinevate ennetussekkumiste mõju laste ja noorte heaolule. Teatud riikides positiivset mõju saavutanud sekkumised töötavad suure tõenäosusega ka teistes riikides. See kehtib eriti sekkumiste ja poliitikate kohta, mis tegelevad kultuuriüleste tegurite mõjutamisega (nt laste hooletusse jätmine kui riskitegur). Mujal maailmas mittetöötavad või kahjulikku mõju näidanud sekkumised ebaõnnestuvad suure tõenäosusega ka Eestis. Ennetusvaldkonna poliitikakujundajad, otsusetegijad ja praktikud peavad olemasolevaid teadmisi ja tõendust ennetustegevuste planeerimisel ja elluviimisel arvesse võtma ning rakendama tulemuslikke sekkumisi. Tõenduspõhine sekkumine ehk tõendatud tulemuslikkusega sekkumine on tegevuste kogum, mille tulemuslikkust on hinnatud eksperimentaalsete uuringute käigus ja mis avaldab olulist positiivset mõju oodatud tulemustele, nt tervisele ja heaolule. Lisa 1 on välja toodud sekkumise tõendatuse tasemete ülevaade, mida on võimalik kasutada spetsialistidel ja rahastusotsuste tegijatel (nii kohalikul kui riiklikul tasemel) järgmisel viisil: 1) Paigutades iga olemasoleva ja/või rakendamiseks/rahastamiseks kaalumisel oleva sekkumise ühele tasemetest, 2) Eelistades rakendamisel sekkumist, mis on kõrgemal tasemel või 3) Rahastades nii sekkumise rakendamist kui tulemuslikkuse hindamist. Iga sekkumine ei saa olla kohe alustades kõrgeimail tulemuslikkuse tõendatusse tasemel. Kõik alles alustavad sekkumised on esialgu teadmata mõjuga ja võtab aega, enne kui neid saab pidada tulemuslikuks sekkumiseks. Selleks et toetada sekkumiste arengut tõenduspõhiseks sekkumiseks, on vaja teadlikult suunata ressursse sekkumise mõju hindamisse. Kuigi hindamistegevused võivad olla ressursimahukad, on nad oluliseks osaks sekkumise elluviimisel ning sekkumise liikumisel ühelt tõendatusse astmelt järgmisele. 5.4. Loobuda ennetustegevustest, mis ei anna tulemusi Üldlevinud arvamuse kohaselt peetakse ennetuseks inimeste teadlikkuse tõstmist ja mittesoovitud käitumise tagajärgedest rääkimist. Usutakse, et juba riske võtvaid noori on võimalik „hirmutada“ tagasi õigele teele. Uuringud aga näitavad järjepidevalt, et sellised tegevused hoopis suurendavad 15 negatiivseid tagajärgi – uimastite tarvitamist, õigusrikkumisi, vägivaldset käitumist ja vaimse tervise probleeme noorte seas33,34,35,36. Teadlikkuse tõstmine on üks osa ennetusest, aga ilma lisategevusteta üsna vähetõhus viis inimeste, eeskätt noorte käitumise mõjutamiseks. Lapsel võivad olla küll suurepärased teadmised riskikäitumise ja selle tagajärgede osas, aga kui tal pole olemas piisaval määral oskuseid (nt stressi või vihaga toimetulekuks) ja kui teda ümbritsev keskkond avaldab negatiivset mõju tema heaolule, siis võib mittesoovitud käitumine või terviseprobleem suurema tõenäosuse ilmneda. Laste ja noorte arengu ja heaolu parimaks toetamiseks tuleb vältida ebatõhusate tegevuste elluviimist. Ebatõhusad või kahjuliku mõjuga tegevused on näiteks:  juhuslikud narkotestimised koolides (Eestis võib tõmmata paralleele varasemalt rakendatud „koer koolis“ tegevusega),  ühekordsete loengute ja ürituste läbiviimine ning spetsiifilise info jagamine (sh erinevate ainete ja nende tarvitamisega seotud vahendite tutvustamine),  laste hirmutamine ja šokeerimine (nt pildid haiglasse sattunud noortest),  endiste uimastisõltlaste kogemuste jagamine noorte seas. Kõik laste ja noortega tegelevad inimesed (sh haridus-, noorsootöö-, lastekaitse- ja sotsiaalvaldkond, politsei, meditsiinisüsteem jt) peavad lähtuma oma töös tõendusest ja vältima kahju tegemist. Kõik ennetusvaldkonnas rahastusotsuseid tegevad osapooled vastutavad, et ressursid oleks suunatud tulemuslike tegevuste toetamisse. Kui ressursse suunatakse tegevustesse, mille mõju laste heaolule pole teada, siis peab üheks tegevuseks sekkumise elluviimisel olema ka selle tulemuslikkuse hindamine. 5.5. Tagada valdkondadeülesele ennetusele pikaaegne poliitikaülene rahastamine strateegia Ennetusele lähenetakse hetkel erinevalt olenevalt valdkonnast, samuti erineb arusaam oma rollist ennetuses. Tõhusamaks ennetuseks on vaja valdkondadeülest koostööd ja arusaamist iga osapoole vastutavast rollist ennetuses, et vältida ressursside asjatut kulutamist, ebatõhusate tegevuste elluviimist, dubleerimist ning suurendada toimivate ennetustegevuste elluviimist. Ühised arusaamad, tihedam koostöö ja süsteemne lähenemine aitab suunata olemasolevad ressursid tulemuslike ennetustegevuste laiemasse rakendamisse, hinnata teadmata tulemuslikkusega ennetustegevuste mõju, vältida ebatõhusate tegevuste elluviimist ning seeläbi saavutada suurema tõenäosusega seatud eesmärke. Ennetus tähendab perspektiivis mõtlemist, kus täna tehtavate tegevuste mõju väljendub 3, 5, 10 või 20 aastat hiljem. Seetõttu ei saa ennetuse rahastus olla projektipõhine ning ennetusvaldkonna 33 Petrosino, A., Turpin-Petrosino, C., Hollis-Peel, M.E., Lavenberg, J.G. (2013) 'Scared Straight' and other juvenile awarenes s programs for preventing juvenile delinquency. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 5. 34 ÜRO uimastikontrolli ja kriminaalpreventsiooni büroo (UNODC) ja Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) (2018). International Standards on Drug Use Prevention: Second updated edition. URL: http://www.unodc.org/documents/prevention/standards_180412.pdf 35 Sloboda, Z., Stephens, R.C., Stephens, P.C., Grey, S.F., Teasdale, B., Hawthorne, R.D., … Marquette, J.F. (2009). The Adolescent Substance Abuse Prevention Study: A randomized field trial of a universal substance abuse prevention program. Drug and Alcohol Dependence, 102, 1–10. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2009.01.015 36 Clayton, R.R., Cattarello, A.M., & Johnstone, B.M. (1996). The effectiveness of Drug Abuse Resistance Education (Project DARE): 5-year follow-up results. Preventive Medicine, 25, 307–318. doi: http://dx.doi.org/10.1006/pmed.1996.0061 16 otsused lühiajalised. Vajalik on pikaaegne poliitikaülene rahastamine strateegia, mis ei ole sõltuv poliitilistest muutustest ning millele on vajalikud ressursid pikemaks ajaks tagatud. Eelistada tuleb tulemuslike ennetustegevuste elluviimist, mis tagavad pikaaegse kasu nii inimesele endale, tema lähedastele kui ühiskonnale laiemalt. 17  Lisa 1. Ennetuse rakendamise põhimõtted ja standardid Ennetuse korraldamine on avalikule sektorile ühelt poolt tavapärane ja teisalt erakordselt keeruline ülesanne. Tavapärasus seisneb avaliku sektori jaoks selles, et ennetuse korraldamine vastab samale loogikale, mille alusel suunatakse (või ideaalis peaks suunatama) kõiki teisi riigi strateegilisi arengusuundi. Keerulisus seisneb avaliku sektori jaoks selles, et tavapärased valdkondadeülesed koostöövormid jäävad ennetuse jaoks liialt pealiskaudseteks. Edukaks tegutsemiseks tuleb leida uuenduslikke lahendusi koostöö korraldamiseks ja vastutuse määramiseks täiesti uutel viisidel. Samas näitab rahvusvaheline kogemus, et seda tuleb teha võimalusel juba tegutsevaid institutsioone kasutades. Muidu tekib vajadus liialt paljude uuenduste korraga läbi viimiseks. Ühtlase kvaliteedi hoidmiseks ja tulemuste saavutamiseks ennetuses on oluline, et kõik osapooled (riigiasutused, omavalitsused jt teised ennetusega seotud organisatsioonid) järgiksid ennetustegevustes samu põhimõtteid nii kitsalt oma valdkonnas kui koostöötegevustes teistega. Standardid on igapäevatöö toetajateks, hetkeolukorra mõõdupuuks ja arengusuundade määramise abivahenditeks. Käesolevas peatükis on Eestis kasutusele võtmiseks välja pakutud standardite paketid:  riiklikule ennetuse süsteemile (puudutab riiklikult koordineeritud ja sh kohalikul tasandil ellu viidud ennetust ning selle strateegilist ja tõenduspõhist korraldamist) ja  sekkumistele (käsitleb programme jt selgepiirilisi tegevuste pakette, mille jaoks on fookuseks või üheks peamistest eesmärkidest ennetus). Järgnevas standardite sõnastuses viitab ennetus kõikidele ennetusala osapoolte tegevustele, ennetuse riiklik süsteem aga avaliku sektori (st riigiasutuste ja omavalitsuste) poolt korraldatavale süsteemsele osale sellest. Standardid pärinevad nii akadeemilistest kui ennetusega tegelevate rahvusvaheliste organisatsioonide (ÜRO, Euroopa Liit) dokumentidest, juhenditest ja materjalidest.37,38,39,40 Nimetatud dokumentides sisalduvad põhimõtted on järgnevalt ümber struktureeritud, et eelkõige tuua välja nende ühisosa. Lisa 1.1. Standardid riiklikule süsteemile Järgnevad rahvusvahelisel kogemusel põhinevad standardid peaksid kehtima ennetuse kui üleriigilise tervikliku süsteemi korraldamisele avaliku sektori poolt. a. Ennetuse süsteemi eesmärgiks on toetada tervete ja ühiskonda täielikult 37 Euroopa Komisjon (2015). Uimastinõudluse vähendamise miinimumstandardid. 38 Kumpfer, K.L, Seligman, M. E. P, Weissberg, R. P. (2003) Prevention that Works for Children and Youth: An Introduction. American Psychologist, 58 (6-7), lk 425-432 39 United Nations Office on Drugs and Crime (2015). International Standards on Drug Use Prevention. Viin. 40 Pentz, M.A. (2006) Anti-Abuse Drug Policies as Prevention Strategies. Handbook of Drug Abuse Prevention, toim Bukoski, W. J. & Sloboda, Z. lk 235. 18  kaasatud indiviidide arengut, keskendudes sotsio-emotsionaalsete oskuste ja eetiliste väärtuste rakendamisele igapäevaelus. b. Süsteem sisaldab endas üksteist toetavaid tegevusi erinevates keskkondades (pere, eakaaslased, kool, kogukond), easpetsiifiliselt eri eluetappides, kaasates erinevaid ühiskonnagruppe ja kasutades mitmekesiseid vahendeid. Sekkumiseks valitakse asjakohased keskkonnad ja vanuserühmad vastavalt sellele, milles muutus kõige tõenäolisemalt aset leiab. c. Süsteemi iseloomustab loogiline ja sidus struktuur. d. Süsteem on korraldatud strateegiliselt ja seda koordineeritakse tuginevalt pidevalt ja süsteemselt kogutavale informatsioonile. Sealjuures võetakse arvesse nii hetkeolukorra tugevusi ja nõrkusi kui võimalike sekkumiste mõju, võimaldades sarnastel alustel võtta vastu otsuseid nii riiklikult kui kohalikul tasandil. e. Ennetustöö korraldamisel lähtutakse riiklikest ennetusstandarditest pakutavatele teenustele ja ennetusalal töötavate inimeste kvalifikatsioonile. f. Süsteem eelistab juba väljatöötatud teadmis- ja tõenduspõhiseid sekkumisi ja tegevusi, mis: i. kasutavad parimat olemasolevat teaduslikku informatsiooni, ii. lähtuvad teaduspõhisest riski-ja kaitseteguritest, iii. lähtuvad arusaamast, et riski-ja kaitsetegurid on omavahel tugevalt seotud ja mõjutavad üksteist valdkondadeüleselt, iv. sisaldavad endas tõhususe ja mõjususe pidevat uurimist; g. Uute sekkumiste ja tegevuste loomisel lähtutakse teaduspõhisuse eeldusest. h. Ennetuse eesmärkide elluviimiseks on piisavalt ressursse, kusjuures: i. ennetusalal töötavate inimeste kompetents vastab vajadustele ning selle arendamisse panustatakse pidevalt, ii. ennetustegevustel on piisav tehniline tugi, mis toetab ka arendustööd, iii. ennetustegevuste ressursse planeeritakse jätkusuutlikuse põhimõtteid arvesse võttes pikaajaliselt ning eelistatult riigieelarvelise püsirahastusega, iv. ennetusega seonduvat uurimis- ja arendustööd finantseeritakse piisavas mahus. i. Tegevused on pikaajalised: i. ennetustegevuste pikaajalisuse ja jätkusuutlikkuse tagamine on fookuses alates sekkumiste väljatöötamise ja rakendamise planeerimisest, ii. mõjusad ja tõhusad ennetustegevused seostatakse olemasolevate institutsioonide ja struktuuridega. j. Ennetusega seotud organisatsioonide vaheline koostöö on riikliku ennetusstrateegia osa. 19  Lisa 1.2. Valdkondadeülene ühismõju Valdkondadeülese koostöö korraldamiseks võib valida erinevaid mudeleid. Üks tunnustatumaid nendest on nn ühismõju (ing k collective impact) lähenemine, mis on kontseptuaalselt lihtne ja näiteks Ameerika Ühendriikides ka praktikas rakendatud. Ühismõju loomisel on viis eeldust.41 Eeldus 1. Ühised eesmärgid, mis sünnivad keskse vastutaja eestvedamisel, kuid võrgustiku liikmete (eelistatavalt konsensusliku) otsuse tulemusena. Muuhulgas on tarvis kohalikul tasandil seatud eesmärke kaitsetegurite tekitamiseks või tugevdamiseks ja riskitegurite ennetamiseks või leevendamiseks. Eeldus 2. Ühine tulemuste ja mõju hindamine – eelduseks on sihtrühma heaolu või füüsilise keskkonna olukorda kajastavate andmete kogumine ja analüüs ning kokkuleppele jõudmine väikse arvu võtmeindikaatorite osas. Osapooled jälgivad eesmärkide poole liikumist valdkondadeüleselt, vastutades samas tulemuste eest oma valdkonnas. Eeldus 3. Järjepidev kommunikatsioon nii omavahel kui kogukonnaga. Ennetuse osapooltele on loodud võimalus ja kohustus suhelda tegevuste elluviimise jooksul ja tulemuste hindamise käigus. Eeldus 4. Üksteise igapäevatööd toetavad tegevused osapoolte vahel. Kohaliku tasandi tegevustest moodustub vajalike ja piisavate tegevuste tervik, mille tulemusi on võimalik piirkondade tulemusi „kokku liites“ lõpuks ka riigi tasandil agregeeritult jälgida. Eeldus 5. Asjakohase mandaadiga vastutaja võrgustiku keskmes. Nii kohalikul kui riiklikul tasandil peab olema üks üksus / organ, kes koordineerib eesmärkide seadmist ja tulemuste saavutamist valdkondadeüleselt. Üheks olulisimaks ühismõju rakendamise rahvusvaheliseks õppetunniks on olnud vajadus:  jõuda väikese arvu valdkondadeüleste võtmeindikaatoriteni  ja aktsepteerida sealjuures olukorda, kus taoline komplekt katab tavapärasest valdkondlikust perspektiivist vaid pisikese osa kõigist olulistest indikaatoritest, millest nii poliitikakujundajad kui spetsialistid oma töös lähtuvad. Näiteks üks laiahaardelisemaid programme Strive Together lähtub valdkondadeüleste tegevuste edu jälgimisel ainult haridussüsteemi indikaatoritest, seades sealjuures teadusuuringutel põhinevaks eelduseks, et iga laps ja noor peab saavutama positiivse tulemuse alljärgnevatest näitajatest nii paljudes kui võimalik:  lasteaiaküpsus,  lugemisoskuse omandamine algkoolis,  matemaatika omandamine põhikoolis,  keskhariduse läbimine,  keskhariduse järgselt edasi õppima minek,  keskharidusele järgneva haridusastme lõpetamine. Igaühel loetletutest on palju laiem tähendus kui vaid haridussüsteemi indikaatorina, näiteks on USA-s keskhariduse olemasolul tõestatult tugev seos edaspidise sissetulekuga kogu täiskasvanuea jooksul. 41 Collective Impact. Stanford Social Innovation Review. URL: http://ssir.org/articles/entry/collective_impact (vaadatud 28.05.2016) 20 Paljuski sarnastel põhimõtetel tugineb USA-st alguse saanud programm Communities that Care. Selle eesmärkideks on valdkondadeülese koostöö tulemusena vähendada noorte poolt süütegude toimepanekut ning alkoholi- ja tubakatarbimist. Uuringud näitavad, et programmi tulemusena vähenevad näiteks süüteod võrreldes kontrollgrupiga 25%. Communities that Care poolne taoline mõju loob analüüside põhjal ka pikaajalist majanduslikku kasu. Iga programmi investeeritud dollar toob tagasi 5,30 dollarit tänu korrakaitsesüsteemi ja tervishoiusüsteemi kulude vähenemisele, indiviidide suurenenud sissetulekutele ja avaliku sektori maksulaekumistele. Programmi näol on tegemist on viieastmelise standardse protsessiga ennetustegevuste planeerimiseks, algatamiseks, läbiviimiseks ja arendamiseks kogukondlikul tasandil. Protsessi etappide läbimise jooksul toimub:  ennetuse jaoks kohalikul tasandil oluliste osapoolte kaasamine,  koostöökoalitsiooni moodustamine,  infoprofiili koostamine kogukonna noortega seotud riski- ja kaitsetegurite ning olemasolevate ennetusressursside kohta,  eesmärkide seadmine ja tegevusplaani koostamine,  tulemuste jälgimine koos järeldustel põhineva arendustööga. Oluline on märkida, et Communities that Care on standardiseerinud just koostööprotsessi osapoolte vahel, mitte konkreetsed tegevused, mida osapooled kohalikul tasandil läbi viivad. Neid on igal koalitsioonil võimalik valida vastavalt kohalikele vajadustele. Küll on programm sätestanud kindlad standardid, millele tegevused peavad vastama. Mõistete ja fookuse alapeatükis tehti eristus ennetustöö ja ennetussekkumiste vahel. Lähenemisviisid nagu ühismõju ja programmid nagu Community that Cares annavad võimaluse koordineerida ennetustööd ja spetsialistide vahelist koostööd, st konteksti, millesse asetuvad ennetussekkumised. Lisa 1.3. Standardid ennetuse sekkumistele Sekkumiste valikul ja elluviimisel on sisuliseks võtmeküsimuseks nende mõju. Alljärgnevalt on esiteks välja pakutud üldised standardi sekkumistele ning seejärel toodud näited kahest konkreetsest standardist sekkumistele – Project Oracle ja Blueprints. Uute programmide käivitamisel või olemasolevate kvaliteedi tõstmisel on Eestis praktilisem lähtuda Project Oracle´i viiest standardist, millest esimene on abiks ka alustavatele või seni ebaselge fookusega programmidele oma sihtrühma vajaduste kaardistamisel ja eesmärkide seadmisel. Blueprints register on eelkõige kasulik rahvusvaheliste programmide sisse toomisel, kuna annab neile tugeva kvaliteedimärgi. Üldised standardid sekkumistele Järgnevalt on välja toodud üldpõhimõtted, mida peaks kõigi sekkumiste kavandamisel ja rakendamisel jälgima: a. SELGE FOOKUS: Sekkumine keskendub näiteks sotsio-emotsionaalsete oskuste arendamisele, eetiliste väärtuste rakendamisele igapäevaelus, normikujundamisele või keskkonna muutmisele. b. ASJAKOHANE KESKKOND JA IGA: Sekkumiseks on valitud eesmärgist lähtuvalt parim võimalik keskkond (nt kodu, kool või kogukond) ja sekkumise sisu vastab osalejate arengutasemele. c. TEADMIS- VÕI TÕENDUSPÕHISUS: Sekkumine kasutab parimat olemasolevat teaduslikku informatsiooni. 21  d. KVALITEEDI JA MÕJU REGULAARNE ANALÜÜS: Sekkumise kvaliteedi, tõhususe ja mõjususe regulaarne uurimine on sekkumise rakendamise lahutamatuks osaks. e. VASTAVUS KOHALIKE OLUDEGA: Sekkumine on kohandatud sobivaks rakendamise koha ühiskondlikele ja kultuurilistele eripäradele (eriti juhul, kui sekkumine on algupäraselt välja töötatud mõnes teises riigis). f. RISKI-JA KAITSETEGURITE ARVESTAMINE: Sekkumine põhineb teaduspõhisel riski-ja kaitsetegurite raamistikul. g. RESSURSIDE PIISAVUS: Sekkumise eesmärkide saavutamiseks on piisavalt ressursse. h. KVALIFITSEERITUD TÖÖTAJAD: Töötajad on saanud erialase või ennetusalase väljaõppe ning nende arengu ja emotsionaalse heaoluga tegeletakse ennetustegevuse osana. i. TEHNILINE TUGI: Sekkumisel on piisav tehniline tugi, mis toetab ka arendustööd. j. EETILISUS: Ennetustegevus järgib eetilisi printsiipe, võttes arvesse sihtrühma liikmete soost, rassist, etnilisest ja kultuurilisest taustast, seksuaalsest orientatsioonist, tervislikust seisundist ja muudest teguritest tuleneda võivaid vajadusi võrdse kohtlemise järele. k. VALDKONDADEÜLENE KOOSTÖÖ: Koostöö sarnaste eesmärkidega organisatsioonide ja teiste osapooltega on osa tegevuse strateegiast. Tõenduspõhisuse standardid Üheks läbivalt oluliseks standardiks eelpool toodud nimekirjades oli tõenduspõhisus. Ka peatükis 3.3 toodud rahvusvaheliste näidete juures mängis tõenduspõhisus olulist rolli, olles näiteks seotud ühega ühismõju eduka elluviimise eeldustest (st ühine tulemuste ja mõju hindamine). Sekkumise tulemuslikkuse osas saab lähtuda järgnevast tabelist: Tõendatuse tase Uuringu liik Soovitus Tõendatud tulemuslikkusega Andmed sekkumise Sekkumine “töötab” ja sobib sekkumine tulemuslikkuse osas pärinevad rakendamiseks sarnastes süstemaatilisest ülevaatest või oludes ja sarnaste tulemuste meta-analüüsist saavutamiseks Sekkumise tulemuslikkust on hinnatud eksperimentaalse uuringu käigus (nt randomiseeritud kontrollgrupiga uuring või kvaasi-eksperiment) Osaliselt tõendatud Sekkumise tulemuslikkust on Sekkumine on “paljulubav”, tulemuslikkusega sekkumine hinnatud pikema uuringu sobib rakendamiseks sarnastes käigus (nt kohort uuring, juht- oludes ja sarnaste tulemuste kontroll uuring) saavutamiseks, kuid vajab põhjalikumat hindamist Nõrgalt tõendatud Sekkumist on hinnatud Sekkumine vajab põhjus- tulemuslikkusega sekkumine kirjeldavate uuringute käigus tagajärg seose hindamist enne (nt ristläbilõikeline uuring, 22  võrdlev uuring, eel- ja sekkumise laialdast järeltestimine) rakendamist Teadmata tulemuslikkusega Sekkumise tulemuslikkust pole Sekkumine võib avaldada sekkumine hinnatud või andmed negatiivset mõju, rakendamisel põhinevad tagasiside või olla ettevaatlik. Sekkumine rahulolu küsitlusel, vajab põhjus-tagajärg seose juhtumianalüüsil, hindamist ekspertarvamusel Negatiivse või puuduliku Andmed sekkumise Sekkumist pole soovitatav tulemuslikkusega sekkumine tulemuslikkuse osas pärinevad rakendada süstemaatilisest ülevaatest, meta-analüüsist või eksperimentaalsest uuringust Tabel 1. Kohandatud Gottfredson jt 2015, Murad jt 2016, Kasmel ja Lipand 2007 ja Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2009 põhjal Sekkumised võib jagada vastavalt tulemuslikkusele viide kategooriasse: 1. Tõendatud tulemuslikkusega sekkumine. a. Sekkumise tulemuslikkust on hinnatud süstemaatilise ülevaate või meta- analüüsi käigus. Süstemaatiline ülevaade on kirjanduse ülevaade, mis keskendub kindlale uurimisküsimusele, koondades kõik avaldatud teatud kriteeriumitele vastavate uuringute tulemused42. Meta-analüüs on statistiline meetod, mis koondab erinevate üksikuuringute tulemused43. Täpsemat infot meta- analüüsi kohta leiab siit: http://samm.ut.ee/metaanalyys b. Sekkumise tulemuslikkust on hinnatud randomiseeritud kontrollgrupiga uuringus (RCT) või kvaasi-eksperimendi käigus. RCT on uuring, kus uuringualused jagatakse uuringurühmadesse juhuslikustamise teel44. Juhuslikkuse alusel indiviidide grupeerimine tähendab seda, et indiviidil on võrdsed võimalused sattuda ükskõik millisesse gruppidest. Pärast randomiseerimist pakutakse ühele grupile sekkumist ja sõltuvalt huvialustest küsimustest pakutakse kontrollgrupile kas alternatiivset sekkumist või toimetatakse nendega tavapärasel viisil45. c. Sekkumine on näidanud tulemuslikkust laste käitumise muutmisel ja heaolu suurendamisel (nt lapse käitumisprobleemide vähenemine, uimastite tarvitamise vähenemine vms). 2. Osaliselt tõendatud tulemuslikkusega sekkumine. a. Sekkumise tulemuslikkust on hinnatud nt: i. kohort uuringus ii. juht-kontroll uuringus. 42 Rahvatervishoiu seletav sõnastik. Tartu Ülikooli Tervishoiu Instituut. 43 Rahvatervishoiu seletav sõnastik. Tartu Ülikooli Tervishoiu Instituut. 44 Rahvatervishoiu seletav sõnastik. Tartu Ülikooli Tervishoiu Instituut. 45 Edovald, T. (2015). Tõenduspõhine sekkumine – vaenlane või abimees töös laste ja peredega? Sotsiaaltöö 4, 63-70. 23  b. Sekkumine on näidanud vähemalt osalist tulemuslikkust laste käitumise muutmisel ja heaolu suurendamisel (nt lapse käitumisprobleemide vähenemine, uimastite tarvitamise vähenemine vms) JA/VÕI vähemalt osalist tulemuslikkust täiskasvanute mõjutamisel (nt lapsevanemate hoiakute muutus). 3. Nõrgalt tõendatud tulemuslikkusega sekkumine. a. Sekkumist on hinnatud kirjeldavate hindamisuuringute käigus, mis ei selgita põhjus-tagajärg seoseid. Need on näiteks: i. Juhtuuring ii. Ristläbilõikeline uuring iii. Võrdlev uuring iv. Eel- ja järeltestimine. b. Sekkumise hindamine on andnud ülevaate kontekstist, kirjeldanud sekkumist ja selle tegevusi, osavõtjaid, vajadusi, eesmärke ja muutusi. 4. Teadmata tulemuslikkusega sekkumine. a. Puudub info sekkumise tulemuslikkuse osas. 5. Negatiivse või puuduliku tulemuslikkusega sekkumine. a. Andmed sekkumise tulemuste puudumise või negatiivse mõju osas pärinevad süstemaatilisest ülevaatest, meta-analüüsist või eksperimentaalsest uuringust. Tõenduspõhiste programmide andmebaasid Riikides nagu Ameerika Ühendriigid või Ühendkuningriik on sekkumiste standardiseerimise ja tõenduspõhisuse hindamise jaoks loodud mitmeid andmebaase, mis sisaldavad infot ennetusprogrammide kohta ning annavad programmide tõendupõhisuse kohta hinnangu. Selles alapeatükis tutvustataksegi kahe olulisima tõenduspõhiste ennetusprogrammide andmebaasi, Blueprints’i ja Project Oracle’i tõenduspõhisuse standardeid, millest saaks lähtuda ka Eestis. Project Oracle Project Oracle on lastele ja noortele suunatud programmide ja sekkumiste andmebaas, mis on peamiselt suunatud ennetustegevuse kvaliteedi tõstmisele Londonis.46 Organisatsioonid, mis noorte või lastega tegelevad, saavad Project Oracle’i poole pöörduda, et nende töö tõenduspõhisust hinnataks viieastmelisel tõenduspõhisuse skaalal. Alljärgnevalt kirjeldame skaala iga punktiga seotud standardeid.47 48 1. standard : „Me teame, mida saavutada tahame.“ Project Oracle kirjeldab 1. standardit läbi muutuse teooria mõiste. Muutuse teooria on kirjeldab projekti planeerimise ja elluviimise mudelit viie komponendi kaudu. Need viis komponenti on alljärgnevad. 1. Eesmärkide kirjeldamine. 46 Project Oracle Children and Youth Evidence Hub (2016). About us. http://project-oracle.com/about- us/. 47 Project Oracle Children and Youth Evidence Hub (2016). Validation Against the Standards. http://project-oracle.com/support/youth-organisations/validation/ 48 Teder, L. (2015?) Tõenduspõhise lähenemise mõistest. Sotsiaalkindlustusamet. http://sotsiaalkindlustusamet.ee/public/Projektid/Toenduspohise_lahenemise_moistest.pdf 24  2. Tulemuste kirjeldamine. 3. (Sihtrühma vajadustest ja seatud eesmärkide täitumiseni viivate) tegevuste kirjeldamine. 4. Põhjuslike seoste kirjeldamine. 5. Eelduste sõnastamine (millest lähtuvalt arvatakse, et tegevused viivad tulemusteni ja põhjuslikud seosed kehtivad). Peale nende viie komponendi on 1. standardi saavutamiseks tähtis, et programmi kirjelduses oleks olemas programmi mõju hindamise plaan tulevikus. 2. standard: „Me oleme näinud, et muutus toimub.“ See standard omistatakse programmidele ja tegevustele, milles läbi viidud mõju hindamine näitab selgelt positiivse muutuse toimumust. Mõju hindamine võib olla nii kvantitatiivne kui kvalitatiivne. See peab sisaldama olukorra kirjeldust enne ja pärast tegevust ning kasutama valiidseid ja korrektseid mõõtmisvahendeid uuritavate nähtuste ja muutuse analüüsimiseks. Kontrollgruppi ei ole 2. standardi juures vaja. 3. standard: „Me usume, et just meie oleme põhjustanud muutuse ning suudame seda teha järjepidevalt.“ Programmi jooksul peab kolmandasse standardiklassi jõudmiseks olema läbi viidud mõju hindamine, mis leiab tulemustes järjepidevaid ja ainult sekkumisest tulenevaid muutusi. Samuti peavad programmil olema paigas protseduurid, mis võimaldaksid seda tulevikus samade põhimõtete ja meetodite abil rakendada. 4. standard: „Me teame, miks ja kuidas muutus toimus. See toimib ka mujal.“ Läbi on viidud mitu programmi arendajast sõltumatut hindamist (vähemalt üks kontrollgrupiga), mis näitavad, millised programmi osad tõid kaasa positiivse muutuse. Samuti peavad uuringud näitama, kuidas mõjutaks tulemusi programmi osaline või intensiivsem rakendamine. Uuringute abil on võimalik võrrelda programmi mõju erinevatele sihtrühmadele: nt poistele, vähemusrahvusele vms ning vähemalt kahes erinevas keskkonnas. Programmi pakkuv organisatsioon peab olema valmis toetama selle rakendamist uutes oludes ja seejuures omama selget ülevaadet selleks kuluvate ressursside kohta. 5. standard: „Me teame, miks ja kuidas muutus toimus. See toimib kõikjal.“ 5. standardi taseme saamiseks on programm läbinud vähemalt kolm programmi arendajast sõltumatut hindamist erinevates tingimustes ja asukohtades, mis tõestavad selle mõjusust erinevates oludes, tagades kvaliteedi ja planeeritud tulemused. Programm on kättesaadav suurele osale sihtrühmast ning see on valmis rakendamiseks teiste organisatsioonide poolt. Blueprints Blueprints for Healthy Youth Development on laste ja noorte tervist ja heaolu toetavate tõenduspõhiste programmide register, mida haldab Colorado Boulderi ülikooli vägivallauuringute ja - ennetamise keskus. Registris on nii pere-, kooli- kui kogukonnapõhiseid programme, mis on suunatud kas kogu populatsioonile või sihitatult riskis olevatele lastele ja peredele. 1400-st Blueprints-ile esitatud programmist on alla 5% saanud nende standardite järgi märgise “Paljulubav programm”, “Mudelprogramm” või “Mudel Plus programm”. Selles alapeatükis kirjeldame, millised on Blueprints- i tõenduspõhisuse kriteeriumid. Paljulubavad programmid vastavad järgmistele standarditele. 25  - Sekkumise spetsiifilisus: paljulubavad programmid toovad selgelt välja, millist muutust nad taotlevad, milliste riski-ja kaitsetegurite mõjutamise kaudu muutus saavutatakse, kes on programmi sihtrühm ja kuidas viivad programmi komponendid soovitud tulemusteni. - Hindamise kvaliteet: paljulubavate programmide mõju hindamiseks läbi viidud uuringud näitavad valiidseid ja usaldusväärseid tulemusi, mille eelduseks on kas üks kõrgekvaliteediline kontrollgrupiga uuring või kaks kõrgekvaliteedilist pooleksperimentaalset uuringut. - Sekkumise mõjusus: programmi positiivsele muutusele viitav kõrgekvaliteediline tõendusmaterjal on ülekaalus võrreldes mõju puudumisele viitavate andmetega ning kahjulikele mõjudele viitav tõendusmaterjal puudub. - Valmisolek laienemiseks: programmi on hetkel võimalik pakkuda ning selleks vajalik organisatsiooniline suutlikkus, juhendid, koolitused, tehniline jm tugi on olemas, tagamaks täpset rakendamist vajadusel ka teiste osapoolte poolt. Mudelprogrammid vastavad lisaks ülalkirjeldatutele veel järgmistele standarditele. - Hindamise kvaliteet: paljulubavate programmide uuringud näitavad valiidseid ja usaldusväärseid tulemusi, mille eelduseks on kas üks kõrgekvaliteediline kontrollgrupiga uuring või kaks kõrgekvaliteedilist pooleksperimentaalset uuringut. - Sekkumise positiivne mõju säilib peale selle lõppu veel vähemalt 12 kuud. Mudel Plus ehk siis kõrgeima tunnustuse saanud programmid vastavad peale ülalkirjeldatutele veel järgmisele standardile. - Sõltumatu replikatsioon: programmi on uuritud vähemalt korra sellega mitte seotud inimeste poolt. Uuring tõestab programmi tulemuslikkust. Project Oracle ja Blueprints pole üks-üheses seoses, ent on omavahel siiski hästi võrreldavad. Blueprintsi´i „Paljulubav programm“ võrdub suures plaanis Project Oracle 3. tasandiga, „Mudelprogramm“ 4. standardiga ja „Mudel Plus“ 5. standardiga. Kuna mõlemad standardite süsteemid lähtuvad sarnastest põhimõtetest, on siinjuures on oluline välja tuua, et Project Oracle´i poolt kirjeldatud 1. ja 2. standardi saavutamisega seotud tegevuste eelnev läbimine on hädavajalike komponentide seas ka Blueprints´i „Paljulubavaks programmiks“ kandideerimisel. Lisa 2. Olulisemate õigusaktide nimekiri Korrakaitseseaduses49 tuuakse süütegude ennetamise meetmete juures välja sotsiaalsed ja kasvatuslikud ning olustikulised ennetusmeetmed. Märgitakse, et süütegusid põhjustavate tegurite mõju tuleks vähendada sotsiaal-, haridus-, pere-, noorte-, kultuuri-, alkoholi- ja narkopoliitika abil. Ühe ennetusega tegeleva osapoolena toob Korrakaitseseaduse §20 välja Süüteoennetuse nõukogu, kelle pädevusse jääb peamiselt kriminaalpoliitikat puudutav ennetus. Rahvatervise seaduse50 eesmärgiks on inimese tervise kaitsmine, haiguste ennetamine ja tervise edendamine. Kuna fookuseks on tervis, vaadeldakse ennetust peamiselt meetmetena, mis aitavad haigestumist vältida ning toetavad haiguste varajast avastamist. Selleks, et haigusi ennetada, märgib seadus tervisekaitse põhiülesannetena esiteks tervise väärtustamise, teiseks abinõude süsteemi väljatöötamise, et tagada laste terviklik areng, hoida ära ja vähendada haigusi, vähendada invaliidistumist ja varajast suremust, tõsta elukvaliteeti ja pikendada töövõimelise ea pikenemiseks. Kolmandaks tervisekaitse, haiguste ennetamise ja tervise edendamise põhiülesandeks seaduses on 49 Korrakaitseseadus (2011). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/123032015207). 50 Rahvatervise seadus (1995). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/115032011017). 26 elukeskkonna uurimine ja selle ohutegurite hindamine. Põhiülesandeid on nimetatud veel, kuid need kolm on ennetuse mõttes olulisimad ning ühtivad selle printsiipide ja eeldustega. Rahvatervise seadus märgib, et tervisekaitse, haiguste ennetamise ja tervise edendamisega seonduv on Sotsiaalministeeriumi ja kohaliku omavalitsuse ülesanneteks. Kohaliku omavalitsuse ülesandeks on on tervisekaitsealaste õigusaktide täitmise korraldamine ja nende järgimise ning elanikkonna haiguste ennetamisele ja tervise edendamisele suunatud tegevuse korraldamine kohaliku omavalitsuse maa- alal. Kohalike omavalitsuste üksuste ühiselt täidetavad ülesanded on: 1) elanike tervist, heaolu ja turvalisust toetava elukeskkonna kujundamine; 2) maakonna või piirkonna tervise- ja heaoluprofiili koostamine ning selles sisalduva teabega arvestamine maakonna või piirkondliku arengustrateegia koostamisel; 3) rahvastiku tervist toetavate tegevuste elluviimine ja tervist toetavate teenuste pakkumine maakonnas või piirkonnas vähemalt tervise- ja heaoluprofiilis kajastatud prioriteetsete tervisemõjurite ohjamiseks; 4) riiklike rahvatervisealaste tegevuste toetamine maakonnas või piirkonnas; 5) maakondlikul või piirkondlikul tasandil rahvatervise ja sellega tihedalt seotud valdkondade juhtimiseks vajalike võrgustike loomine ja nende töö korraldamine. Lastekaitseseaduse51 §6 tuuakse välja, et lapse õiguste ja heaolu tagamiseks tuleb ennetada lapse heaolu ja arengut ohustavaid riske. Selleks on oluline võimalikult vara märgata ja reageerida riskiolukordades ning suurendada kaitsetegureid, mis lapse heaolu ja arengut soodustavad. Lastekaitseseaduses märgitakse, et riigi ja KOV üksuste ametiasutused peavad vastavalt võimalustele arendama välja meetmed lapse abivajaduse ennetamiseks ning olemasolevate probleemide vähendamiseks, kusjuures need peaksid: - lähtuma lapse vajadustest; - toetama lapse ja teda kasvatavate isikute suhteid ja sotsiaalset toimetulekut ning; - olema kättesaadavad, õigeaegsed, tulemuslikud ja pikaaegse positiivse mõjuga. Seaduse §15 märgib, et lastekaitsealase statistika kogumine on Sotsiaalkindlustusameti ülesanne. Kuna ennetuse korraldamisel on info-ja andmepõhisus suure olulisusega, võib Sotsiaalkindlustusamet sama rolli täita ka ennetuse süsteemis. KOV üksuse ülesandena tuuakse muuhulgas välja ka lapse õigusi ja heaolu tagavate programmide ja projektide väljatöötamise ja nende rakendamise. KOV ülesandeks on veel lapse arengut toetava keskkonna loomine ning lastega perede ja lapsi kasvatavate isikute toimetuleku parandamiseks vajaliku teabe kogumine laste ja perede olukorra ning vajaduste kohta. Seega sätestab seadus ka ennetuse jaoks olulise info peamise kogujana kohaliku omavalitsuse. Lastekaitse nõukogu ülesannete hulka kuulub samuti ennetus: valdkondadeüleseks lastekaitsealaseks ennetustegevuseks asjakohaste soovituste andmine. Politsei esimeseks ülesandeks on (karistusseadustikust lähtudes) Politsei ja piirivalve seaduse52 alusel süütegude ennetamine, kui see ülesanne ei ole seadusega antud muu korrakaitseorgani pädevusse. Seaduses ennetust kontseptsioonis kasutatavas laiemas mõistes aga ei kirjeldata, kitsendata ega mõtestata lahti, milliseid tegevusi ennetus endas hõlmab. 51 Lastekaitseseadus (2014). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/LasteKS). 52 Politsei ja piirivalve seadus (2009). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/131122015029). 27 Päästeseaduses53 märgitakse peamise eesmärgi ja ülesandena samuti inimeste elu, tervist ja vara ning keskkonda ohustavate päästesündmuste ennetamisele ja ennetustööle. Põhikooli-ja gümnaasiumiseaduses54 tuuakse ennetuse olulisust välja mitmes paragrahvis: §44 märgib, et kooli kohustuseks on õpilaste vaimse ja füüsilise turvalisuse ja tervise kaitse. Põhikooli ja gümnaasiumi eesmärgid seaduse järgi on aga laiad ning kontseptsiooni eeldustega kooskõlas. Seaduse järgi aitab põhikool kaasa õpilase kasvamisele loovaks, mitmekülgseks isiksuseks, kes suudab end täisväärtuslikult teostada erinevates rollides. Gümnaasiumi ülesanne on noore ettevalmistamine toimimaks loova, mitmekülgse, sotsiaalselt küpse, usaldusväärse jne isiksusena erinevates eluvaldkondades. Samuti märgitakse ära koolitervishoiuteenuse oluline roll ennetuses: kooliarstide ja kooliõdede ülesannete hulka kuulub seaduse järgi õpilaste tervisekäitumise ja traumade analüüsimine ja ettepanekute tegemine juhtkonnale. Samuti peaksid kooliarstid ja –õed tervishäirete ennetamiseks ja vähendamiseks osalema võrgustikutöös, andma soovitusi ja ettepanekuid kooli psühhosotsiaalse ja füüsilise keskkonna parandamiseks. Noorsootöö seaduse55 §4 märgib, et noorsootöö on tingimuste loomine noore isiksuse mitmekülgseks arenguks, mis vaba tahte alusel neil perekonna-, formaalharidussüsteemi või tööväliselt tegutseda võimaldab. Seaduses kirjeldatud noorsootöö põhimõtted on väga sarnased antud kontseptsioonis kirjeldatud ennetustöö eetiliste põhimõtetega: seda tehakse noorte jaoks ja koos nendega, selle korralduses lähtutakse noorte vajadustest ja huvidest, see põhineb noorte osalusel ja vabal tahtel, see toetab noorte omaalgatust ning noorsootöös lähtutakse võrdse kohtlemise, sallivuse ning partnerluse põhimõtetest. Paralleelid ennetusega on ilmsed ning noorsootööd käsitletakse ühe olulise ennetuse tegevuste sfäärina ning noorsootöötajaid selle ühtede olulisemate läbiviijatena. Järgnevad paragrahvid keskenduvad siiski noorsootööle kitsalt kui noorte vaba aja korraldajale (näiteks on seitse paragrahvi 35-st pühendatud laste-ja noortelaagrite korraldamise praktilisele poolele) ning noorsootöö ennetavat funktsiooni ei tooda seaduses kordagi välja. Ennetuse eesmärkide täitmiseks on aga selge, et seadus peaks peegeldama noorsootööd kui ennetusala ühte olulisimat aktorit ning määrama sellest lähtudes kohustused võtmeinstitutsioonidele, tagamaks noorsootöö tugevuste rakendamise ennetuse huvides. Siseministeeriumi põhimääruse56 § 10 järgi on ministeeriumi ülesandeks avaliku korra kaitsmisel töötada välja avaliku korra kaitse, julgestustegevuse, küberkuritegevuse, korruptsiooni-, süütegude ennetamise, tõkestamise, avastamise ja menetlemise ning kriminalistikapoliitika, suunata ja koordineerida asjaomaste valitsusasutuste tegevust ning korraldada teenistuslikku järelevalvet. Antud kontseptsiooni jaoks on olulisim süütegude ennetamise kohustus. Justiitsministeeriumi põhimääruses57 märgitakse, et muuhulgas on nende ülesanne ka kuriteoennetuse koordineerimine. See on kriminaalpoliitika osakonna ülesanne, täpsemalt tegeleb osakond kriminaalpoliitika kujundamiseks vajalike uuringute läbiviimise ning kuriteoennetuse, kriminaalmenetluse ja karistuste täideviimise praktika analüüsimisega. Kriminaalpoliitika osakonna 53 Päästeseadus (2010). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015038). 54 Põhikooli ja gümnaasiumiseadus (2010). Vaadatud 8.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/13332410). 55 Noorsootöö seadus (2010). Vaadatud 20.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/NTS). 56 Siseministeeriumi põhimäärus (2012). Vaadatud 16.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/131102015007). 57 Justiitsministeeriumi põhimäärus (2015). Vaadatud 16.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/12898206?leiaKehtiv). 28  ülesannete hulka kuuluvad veel kuriteoennetuse strateegiliste arengusuundade määratlemine ja elluviimise jälgimine ja selle koordineerimine. Riigi sotsiaalprobleemide lahendamiskavade koostamine ja elluviimine, sotsiaalse turvalisuse tõstmine, laste õiguste ja perede heaolu edendamine on Sotsiaalministeeriumi põhimääruse58 §2 alusel Sotsiaalministeeriumi ülesanne. Ennetus tähendab määruse alusel terviseprobleemide ennetamist ning see on osa rahvatervise osakonna põhiülesannetest. On positiivne, et põhimääruses rõhutatakse mitmeid kordi tõenduspõhisuse, andmete ja mõjuanalüüside kesksust ministeeriumi töö korraldamisel. Haridus-ja Teadusministeeriumi valitsusalasse kuulub muuhulgas ka noortepoliitika, noorsootöö ning teadus-ja arendustöö, mis teeb institutsioonist ühe olulisima ennetusalal tegutseja. Põhimääruses59 ennetust aga tegevuse eesmärgina ei kirjeldata ning mõiste puudub tervest Haridus-ja Teadusministeeriumi põhimäärusest. Samas on selle tegevus ennetusele olemuslikult oluline: haridussüsteemi ja teaduse areng ennetavad negatiivseid tagajärgi ning seetõttu on Haridus-ja Teadusministeerium ennetuse korraldamisel võtmepool. Sotsiaalkindlustusameti tegevusalad selle põhimääruse60 järgi on riiklikud pensionid, toetused ja hüvitised, elatisabi määramine ja maksmine, õppelaenud, puuded ja töövõimetus, rehabilitatsiooni- ja erihoolekandeteenuste osutamise tagamine ja rahastamine, ohvriabi- ja lepitusteenus ning riikliku lastekaitsepoliitika rakendamine. Ennetust mainitakse põhimääruses vaid lastekaitsepoliitika all ning see kuulub ka lastekaitseüksuse ülesannete hulka. Kuna efektiivne ennetus vähendaks Sotsiaalkindlustusameti koormust ja kulutusi, on kontseptsiooni lähtekohast tegemist olulise osapoolega, kuid põhimäärusest selgub, et tegemist on ebaprioriteetse valdkonnaga. Tervise Arengu Instituudi, Sotsiaalministeeriumi allasutuse põhimääruses61 tuuakse välja, et TAI põhiülesanneteks on rahvastiku tervise-ja elukvaliteedialaste uuringute tegemine, andmekogude moodustamine teadustöö tegemiseks ja ettepanekute tegemine Eesti rahvastiku tervise järjepideva arengu ja elukvaliteedi pideva tõusu saavutamiseks. Ehkki ennetust põhimääruses eraldi välja ei tooda, on TAI roll ennetuse korraldamisel selge, kusjuures positiivsena on rõhk teadus-ja arendustöödel ning innovatsioonil. Seadus või määrus Institutsioonid Institutsioonide ülesanded Süüteoennetuse nõukogu Selle kaudu viib Vabariigi Valitsus läbi ennetustegevust. Süütegude ennetamise koordineerimine ja riigi kriminaalpoliitika eesmärkide seadmine; Korrakaitseseadus Karistuspoliitika kujundamine süütegude ennetamise eesmärgil. Kriminaalpoliitikat puudutavate küsimuste tõstatamine ning olulisemate kriminaalpoliitiliste otsuste kohta 58 Sotsiaalministeeriumi põhimäärus (2014). Vaadatud 16.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/121052016004?leiaKehtiv). 59 Haridus-ja Teadusministeeriumi põhimäärus (2014). Vaadatud 16.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/109012014018?leiaKehtiv). 60 Sotsiaalkindlustusameti põhimäärus (2008). Vaadatud 20.07.2016 (https://www.riigiteataja.ee/akt/113032015002?leiaKehtiv). 61 Tervise Arengu Instituudi põhimäärus (2003). Vaadatud 16.07.2016 (http://www.tai.ee/et/instituut/tutvustus/pohimaarus). 29  arvamuse avaldamine valdkonna eest vastutavale ministrile enne nende esitamist Vabariigi Valitsusele; Kohaliku omavalitsuse ennetustöö nõustamine. Ministeeriumid Selle kaudu viib Vabariigi Valitsus läbi ennetustegevust. Tagavad iga asjaomase otsuse ja tegevuse kavandamisel ning elluviimisel selle süütegude ennetamisele avalduva mõju hindamist. Min valitsusalasse kuuluvad Selle kaudu viib Vabariigi Valitsus läbi ennetustegevust. asutused Vabariigi Valitsus Riigi tervisekaitse ja tervise edendamise poliitika üldine juhtimine Tervisekaitse riikliku järelvalve tagamine Tervisele ohutu keskkonna loomisele, tervisehäirete ja haiguste ennetamisele ning tervise edendamisele suunatud riiklike programmide kinnitamine Sotsiaalministeerium Tervisekaitse, haiguste ennetamise ja tervise edendamise kavandamine ja kavandatu elluviimine. Tervisekaitse, haiguste ennetamise ja tervise edendamise alaste seaduste ja muude õigusaktide eelnõude väljatöötamine. Teiste ministeeriumide poolt ettevalmistatud tervisekaitse, haiguste ennetamise ja tervise edendamisega seonduvate õigusaktide eelnõude kooskõlastamine. Teiste ministeeriumide, ametite ja inspektsioonide tegevuse koordineerimine ning tulemuslikkuse analüüsimine tervisekaitse ja tervise edendamise alal. Tervisele ohutu elukeskkonna loomisele, tervisehäirete ja haiguste ennetamisele ning tervise edendamisele Rahvatervise seadus suunatud riiklike programmide ja projektide ning muude abinõude kavandamine ja elluviimise korraldamine. Tervisekasvatuse ja tervisliku eluviisi kujundamisele ning tervise väärtustamisele suunatud tegevuse korraldamine, samuti koostöös Haridus- ja Teadusministeeriumiga terviseõpetuse korraldamine õppeasutustes. Tervisekaitse, haiguste ennetamise ja tervise edendamise alaste teadusuuringute koordineerimine. Tervisekaitse riikliku järelevalve koordineerimine Terviseameti kaudu. Kohalike omavalitsuste Elanike tervist, heaolu ja turvalisust toetava üksuste ühiselt täidetavad elukeskkonna kujundamine. ülesanded Maakonna või piirkonna tervise- ja heaoluprofiili koostamine ning selles sisalduva teabega arvestamine maakonna või piirkondliku arengustrateegia koostamisel. Rahvastiku tervist toetavate tegevuste elluviimine ja tervist toetavate teenuste pakkumine maakonnas või piirkonnas vähemalt tervise- ja heaoluprofiilis kajastatud prioriteetsete tervisemõjurite ohjamiseks. Riiklike rahvatervisealaste tegevuste toetamine maakonnas või piirkonnas. 30  Maakondlikul või piirkondlikul tasandil rahvatervise ja sellega tihedalt seotud valdkondade juhtimiseks vajalike võrgustike loomine ja nende töö korraldamine. Kohalik omavalitsus Tervisekaitsealaste õigusaktide täitmise korraldamine ja nende järgimise kontrollimine kohaliku omavalitsuse maa-alal. Elanikkonna haiguste ennetamisele ja tervise edendamisele suunatud tegevuse korraldamine kohaliku omavalitsuse maa-alal. Lastekaitseseadus Vabariigi valitsus Asjakohaste õigusaktide eelnõude ja riiklike strateegiate väljatöötamine ja kinnitamine ning jätkusuutliku rahastamise tagamine. Riigi ja kohaliku omavalitsuse Riigi ja kohaliku omavalitsuse üksuste ametiasutused üksuste ametiasutused peavad vastavalt võimalustele arendama välja meetmed lapse abivajaduse ennetamiseks ning olemasolevate probleemide vähendamiseks. Meetmed peavad lähtuma lapse vajadustest, toetama lapse ja teda kasvatavate isikute suhteid ja sotsiaalset toimetulekut ning olema kättesaadavad, õigeaegsed, tulemuslikud ja pikaajalise positiivse mõjuga. Lastekaitse nõukogu Riigi lastekaitsepoliitika eesmärkide seadmine ja nende elluviimiseks vajalike tegevuste koordineerimine. Lapse heaolu tagamist ja lapse õiguste kaitset puudutavate ettepanekute esitamine Vabariigi Valitsusele ja teistele asjaomastele institutsioonidele. Valdkondadeüleseks lastekaitsealaseks ennetustegevuseks asjakohaste soovituste andmine. Sotsiaalministeerium Lastekaitsepoliitika väljatöötamine ja selle rakendamise koordineerimine. Vabariigi Valitsusele laste ja perede olukorra kohta aruannete esitamine. Lastekaitse ja selle järelevalve riiklik koordineerimine. Rahvusvahelises lastekaitsepoliitika kujundamises ja koostöös osalemine Lastekaitsealaste uuringute ja analüüside tegemise korraldamine ning lastekaitsemeetmete planeerimine ja arendamine. Lapse õiguste kaitseks ja heaolu tagamiseks juhiste, rakendussuuniste ja muude teabematerjalide väljatöötamine ning nendest avalikkuse teavitamine. Lastekaitsetöötajate täienduskoolituse korraldamine. 31  Sotsiaalkindlustusamet Sotsiaalkindlustusameti ülesanded lastekaitse korraldamisel on riikliku lastekaitsepoliitika elluviimine, riiklike strateegiate rakendamine ning valdkondadeülese lastekaitsealase koostöö ja ennetuse koordineerimine. Sotsiaalkindlustusamet rakendab kohaliku omavalitsuse üksuse taotluse alusel järgmisi lapsi ja peresid toetavaid riiklikke meetmeid: 1) kohaliku omavalitsuse üksuse nõustamine lapse heaolu toetavate arengukavade koostamisel; 2) rahvusvaheliste lastekaitse üksikjuhtumite vahendamine kohaliku omavalitsuse üksusele ja sellealane kohaliku omavalitsuse üksuse nõustamine; 3) kohaliku omavalitsuse üksuse abistamine lastekaitse juhtumite lahendamisel; 4) kohaliku omavalitsuse üksuse toetamine lapsele või perele sobivate meetmete leidmisel olemasolevate riiklike meetmete hulgast. Kohalik omavalitsus Lapse õiguste ja heaolu tagavate põhimõtete järgimine kohaliku omavalitsuse arengukavas. Lapse õigusi ja heaolu tagavate programmide ja projektide väljatöötamine ning nende rakendamine oma haldusterritooriumil last ohustavate riskide ennetamiseks ja vähendamiseks. Abivajavast lapsest teada saamisel viivitamata lapse abivajaduse hindamine ja lapse abistamiseks meetmete pakkumine. Perekonnast eraldatud lapsele ja tema perekonnale meetmete pakkumine. Kohaliku omavalitsuse üksuse hallatavate lasteasutuste sisehindamise üle teenistusliku järelevalve korraldamine. Lapse arengut toetava keskkonna loomiseks ning laste, lastega perede ja lapsi kasvatavate isikute toimetuleku parandamiseks oma haldus-territooriumil vajaliku teabe kogumine laste ja perede olukorra ning vajaduste kohta. Politsei ja piirivalve Politsei Karistusseadustiku 9., 12., 13., 16. ja 22. peatükis seadus sätestatud süütegude ennetamine, kui see ülesanne ei ole seadusega antud muu korrakaitseorgani pädevusse, ning avaliku korra kaitse korrakaitseseaduses sätestatud alusel ja korras. Päästeseadus Päästeasutus Päästeasutuse tegevuse eesmärk on turvalise elukeskkonna kujundamine ja hoidmine, ohtude ennetamine ning operatiivne ja professionaalne abistamine. Põhikool Põhikooli ülesanne on luua õpilasele eakohane, turvaline, positiivselt mõjuv ja arendav õppekeskkond, mis toetab tema õpihuvi ja õpioskuste, eneserefleksiooni ja kriitilise mõtlemisvõime, teadmiste ja tahteliste omaduste Põhikooli ja arengut, loovat eneseväljendust ning sotsiaalse ja gümnaasiumiseadus kultuurilise identiteedi kujunemist. Gümnaasium Gümnaasiumi ülesanne on noore ettevalmistamine toimima loova, mitmekülgse, sotsiaalselt küpse, usaldusväärse ning oma eesmärke teadvustava ja 32  saavutada oskava isiksusena erinevates eluvaldkondades: partnerina isiklikus elus, kultuuri kandja ja edendajana, tööturul erinevates ametites ja rollides ning ühiskonna ja looduskeskkonna jätkusuutlikkuse eest vastutava kodanikuna. Gümnaasiumis on õpetuse ja kasvatuse põhitaotlus, et õpilased leiaksid endale huvi- ja võimetekohase tegevusvaldkonna, millega siduda oma edasine haridustee. Gümnaasiumi ülesanne on luua tingimused, et õpilased omandaksid teadmised, oskused ja väärtushoiakud, mis võimaldavad jätkata tõrgeteta õpiteed kõrgkoolis või gümnaasiumijärgses kutseõppes. Lapsevanem Vanem on kohustatud võimaldama ja soodustama koolikohustuse täitmist, sealhulgas: 1) looma koolikohustuslikule õpilasele kodus õppimist soodustavad tingimused ja õppes osalemise eeldused; 2) esitama koolile oma kontaktandmed ja teavitama nende muutustest; 3) tutvuma koolielu reguleerivate aktidega; 4) tegema koostööd kooliga käesolevas seaduses ja selle alusel kehtestatud õigusaktides sätestatud tingimustel ja korras; 5) kasutama meetmeid, mida talle pakub kool või elukohajärgne valla- või linnavalitsus; 6) pöörduma kooli ettepanekul nõustamiskomisjoni poole; 7) taotlema vajaduse korral koolilt ja õpilase elukohajärgselt valla- või linnavalitsuselt õigusaktides sätestatud koolikohustuse täitmise tagamise meetmete rakendamist. Siseministeeriumi Siseministeerium Ennetamise poliitika väljatöötamine põhimäärus Vägivalla tõkestamise poliitika väljatöötamine PPA tegevuse suunamine ennetuse vallas PPA tegevuse suunamine vägivalla tõkestamise vallas Teenistusliku järelevalve tegemine 33