Taotlus

Anne Daniel-Karlsen Tartu Herbert Masingu Kool, Pepleri ravikodu Lastepsühhiaater Pepleri 10 Tartu 51003 Tel: 5373 6368 E-mail: [email protected] Liisa-Lotta Raag Sotsiaalministeerium, Laste ja perede osakond Nõunik 26. oktoober 2021 TAOTLUS EDASISE FINANTSEERIMISE LEIDMISEKS: PEPLERI RAVIKODU TÖÖ SISUKOKKUVÕTE 2014-2021 Erinevate lähiajal läbiviidud seksuaalse väärkohtlemise uuringute järgi jääb Eestis registreerimata suur protsent seksuaalkuritegusid ja saamata ka vajalik abi ohvritele (vt kasutatud allikad: 1. Laste ja noorte seksuaalse väärkohtlemise hoiakute ja kogemuste uuring, Justiitsministeerium, 2020; 2. ”Seksuaalse väärkohtlemise kogemine lapsepõlves ja viimase aasta jooksul”, SKA, 2021 jt). Eestis kehtiva Ohvriabiseaduse järgi tuleb ohvrile tagada sh turvaline majutus, vajalike tervishoiuteenuste kättesaadavus, vajaliku psühholoogilise abi andmine ja muude ohvri füüsiliseks ja psühhosotsiaalseks taastumiseks vajalike teenuste osutamine (vt Lisa 2. Ohvriabiseadus, paragrahv 3, lõige 2). Kuigi juurde on tulnud mitmeid toetavaid teenuseid, on raske küsida abi ja rääkida toimunust. Eriti tundlikus olukorras on just noorukieas olevad ohvrid, kelle puhul enam kui pooled küsitletutest pole kogetut suutnud kellegagi jagada (vt ”Laste ja noorte seksuaalse väärkohtlemise hoiakute ja kogemuste uuring”, Justiitsministeerium, 2020). Olemasolevad abistavad teenused ei taga kõigi abivajajateni jõudvat tuge. Teatud protsent väärkohtlemist (sh seksuaalset väärkohtlemist) kogenud noored, kellel lisandunud ka muud komplekssed psühhosotsiaalsed probleemid, vajavad väärkohtlemise avalikustamiseks ja selle tagajärgedega tegelemiseks turvalist, professionaalset ja pikaajalist ööpäevaringset toetust. Sellist ööpäevaringset professionaalset teenust oleme pakkunud miljööteraapilisel põhimõttel toimivas Pepleri ravikodus alates 2014. aastast käesoleva ajani, toetades 30 noort vanuses 12- 19 a (Lisa 1 ”Miljööteraapilise ravikodu teenuse kirjeldus Pepleri ravikodu näitel. Sisuanalüüs”). Ravikodus tehtud töö sisuanalüüsi põhjal saame väita, et pakutud miljööteraapiline lähenemisviis on taganud vajaliku usaldussuhte tekkimise väärkohtlemise kogemuse avalikustamisel ning suurendanud noore psühhosotsiaalset toimimist: vähenenud on enesevigastuslik/suitsidaalne käitumine, paranenud on enesehügieen, koolitöös osalemine ning sotsiaalsed suhted eakaaslaste ja pereliikmetega. Sellise tulemuseni jõudmisel näeme suurt osa ka tihedal (sageli igapäevasel) psühhoedukatiivsel suhtlemisel vanematega ning vastastikusel koostööl tugivõrgustikuga. 1 Mõned märksõnad Pepleri ravikodu miljööteraapilise töö sisuanalüüsist: 1. Abi pakuti 30-le noorele vanuses 10-19 a (10 poissi ja 20 tüdrukut), keskmine ravikodus viibimise kestvus kaks aastat, keskmine vanus 16 a. 2. Kõik lapsed on saanud ravikodu-eelselt psühhiaatrilist statsionaarset abi, saanud 2-6 diagnoosi ning medikamentoosset ravi. 3. Kõigi laste puhul on tegemist kompleksse raske probleemistikuga (liitdiagnoosid ja/või väärkohtlemine ja/või seksuaalne väärkohtlemine) ning kõigi puhul on määratud kaks või enam diagnoosi. 4. Diagnoosipõhiselt: 73% posttraumaatiline stressihäire, 60% meeleoluhäire, 50% kiindumussuhtehäire, 27% aktiivsus- ja tähelepanuhäire, 23% autismispektrihäire, 20% söömishäire. 5. Probleemipõhiselt: 87% koolitõrge (sageli aastaid kestnud eemalejäämine); 83% väärkohtlemine (füüsiline, vaimne, hooletussejätmine), sh 33% seksuaalne väärkohtlemine; 77% enesehügieeni harjumuste puudulikkus; 67% enesevigastuslik/suitsidaalne käitumine, kõigi puhul kombineeritult mitu probleemi. 6. Seksuaalset väärkohtlemist oli eelnevalt tuvastatud ainult ühel juhul, ülejäänud üheksal juhul selgus seksuaalse väärkohtlemise fakt ravikodus viibimise ajal, usaldussuhte tekkimise käigus. 2  Pepleri ravikodus viibivate laste probleemide esinemissagedus protsentides ajavahemikul 2014-2021 100 90 80 70 Protsendid % 60 50 40 30 20 10 0 Väärkohtlemine Koolitõrge Enesehügieeni Ennastvigastav (sh 33% seksuaalne probleemid käitumine väärkohtlemine, st 10 last, neist ainult 1 eelnevalt diagnoositud) CGAS ÜLDISE TOIMETULEKU HINDAMISSKAALA MÕÕDIKUD (0-100) GRUPPIDENA: 100- 91: Toimib väga hästi 90- 81: Toimib hästi 80- 71: Toimib hästi – vähene kahjustus 70- 61: Mõned probleemid – ainult ühes valdkonnas 60- 51: Mõned märgatavad probleemid – rohkem kui ühes valdkonnas 50- 41: Ilmsed probleemid – mõõdukas kahjustus enamikus valdkondades või tõsine kahjustus ühes valdkonnas 40- 31: Tõsised probleemid – suured kahjustused mitmes valdkonnas ning võimetus funktsioneerida ühes valdkonnas 30- 21: Raskete probleemidega – võimetu funktsioneerima pea kõikides valdkondades 20- 11: Väga raske kahjustusega – turvalisusse tagamiseks vajalik arvestatav järelevalve 0-10: Äärmusliku häirega – turvalisuse tagamiseks vajalik püsiv järelevalve 3 Ravikodus viibimise jooksul toimunud toimetuleku muutust (toimetuleku muutumise määr) hinnati CGAS: Children’s Global Assessment Scale (Lisa 4) ning Lapse hindamisvaldkonnad (Lisa 3) alusel ravikodusse saabumisel ja teenuse lõppedes (Lisa 4). Isiklik üldine toimetulek paranes Pepleri ravikodus 2014-2021 aastatel viibinud 27-l lapsel (poistel ja tüdrukutel kokku) keskmiselt 23,9 punkti. Kõikidel lastel toimus üldise toimetuleku tõus. Näiteid tagasiside osas lastelt: • Ravikodus kogetu on hingematvalt aukartustäratav ning ka sealt saadud kogemuste pagas ulatub teisele poole pilvi. Seda positiivset aurat, mis sel oli, pole ma hiljem kuskil kohanud. Suured ja siirad tänud kogu sealsele personalile, sest nad on kui maa peale saadetud taevased inglid… • Pepleri Ravikodu oli mulle teine kodu. Alati mulle olemas. Tingimusteta toetus, mis oli raskuste juures oluline nurgakivi! Näiteid tagasiside osas vanematelt: • Otsisime kaua kohta, kus traumeeritud laps lisaks võõras linnas kooliskäimisele võiks turvaliselt elada. Ja kohale me jõudsime – mitte ainult ravikodusse, vaid KOJU. Kohta, kus elas armastus, kus jätkus ruumi rõõmule, kus sai luua mälestusi. Tänan kogu meeskonda! • Ravikodule mõeldes tean, mida tähendab südamega mõtlemine. See on pühapäev vanaema köögis, avatud aknast tulev sirelilõhn seguneb pannkoogilõhnadega. 4  Vanaema on hea, kuid korda nõudev. Kui mu tütar sai (minu jaoks loteriivõidu) ravikodusse, olid esimesed tunded – kui kasutu isa ma olen, pole osanud last kasvatada! Palju õnne tigedikud, lumehelbekeste klubi! Aga ei! Ravikodu tiim oma professionaalsuse ja südamlikkusega panid teist pilti nägema. Hirmul on suured silmad, aga hästi ilusad silmad! Tibusammudega maailma – ennekõike iseennast vallutama. Tänu oma tütrele olen viimase kolme pingelise aastaga hakanud elus rohkem paremat poolt nägema. Hakkan ravikodu rahvast puudust tundma, kuid nad jäävad alati aju sahvrisse – heade mõtete osakonda. Aitäh! KVALITEETSEKS RAVIKODU TEENUSEKS VAJAMINEVAD RESSURSID Pepleri ravikodu soovib pakkuda ööpäevaringset miljööteraapilist ravikodu teenust, mis toetab väärkoheldud ja psüühiliste kompleksprobleemidega lapsi, nende vanemaid ja õdesid-vendi. Soovib luua psüühiliselt terve ja tasakaaluka, professionaalselt, dünaamiliselt ja ühtselt toimiva eriilmelistest isiksustest koosneva pidevalt areneva ja ennast arendava meeskonna. Soovib pakkuda ka järelteenust ravikodust lahkumise järgselt kolme kuu jooksul, et tagada sujuvam ja püsivam lapse üleminek tavaellu. Ravikodu aastaeelarve on praegusel hetkel 191 815 € (2660€ lapse kohta kuus), millest palgakulud 177 515 € (sisaldab tööjõumakse) ja 14 500 € ulatuses majandamis-, koolitus- ja inventarikulusid. Hetkel on miljööterapeudid õpilaskodu kasvataja palgareal, mis on oluliselt madalam kooli tugispetsialisti palgast ja tulevikus vajab see tõstmist (lisanduv aastakulu praeguse personali juures u 5000 €). Eelarvele lisanduvad rehabilitatsiooniteenuse raames toetatud teraapiakulud. Eelarve kaetakse praegu neljast allikast: 143 415 € katab Tartu LV haridusosakonna eelarvest 19 200 € katab TÜ Kliinikumi Lastefond Ravikodu psühhiaatri töötasuna 19 200 € katab kool oma tuludest ja TÜ Kliinikumi Lastefond miljööterapeutide palgalisana. 10 000 € tasutakse HTM-i poolt riiklikult tasutud õpilaskodu kohtadena. Lisaks katab Tartu linn otse ruumidega seotud rendi- ja kommunaalkulud ning raamatupidamisega seotud kulud. Hariduskulusid ei ole samuti eelarvesse sisse arvestatud. Vajaminevad ametikohad: • Juhataja-psühhiaater 1.0 ametikoht (hetkel finantseeritud psühhiaatri 0.7 ametikoht SA TÜK Lastefondi poolt, finantseerimine lõpeb lepinguliselt 31.12.2021) • Sotsiaaltöötaja 1.0 ametikoht (hetkel 1.0, vormistatud Tartu Herbert Masingu Kooli sotsiaaltöötajana) • Miljööterapeut-kasvatajad 8.0 ametikohta (hetkel 6.0, kombineeritud finantseerimisega, Tartu Linnavalitsuse Haridusosakonna kaudu, abiõpetaja palgaga võrdselt, 850 € töötasuga, lisaks SA TÜK Lastefondi lisatasu – finantseerimine lõpeb lepinguliselt 31.12.2021) • Õpetaja 2.0 ametikohta (võimaldab lapsele individuaalset õpet koolitõrke puhul) 5  • Lisaks hästi toimivale roteeruvale sisekoolitusele on vaja tagada ka igakuine meeskonna supervisioon (ca 10x300 €) ning vajadusel ka individuaalne supervisioon (ca 50 € kord). Lapse ebaturvalise koduse keskkonna puhul soovime ravikodu teenust pakkuda ka nädalavahetustel, koolivaheaegadel ja riigipühadel, et vältida väärkoheldud lapse täiendavat traumeerimist mitme elukeskkonna/asutuse vahel liikumisel. Kuna turvakodu meeskonnas puudub alaline lastepsühhiaater, saavad seksuaalselt väärkoheldud lapsed professionaalset tuge ja järelvalvet just ravikodus. Püsiva ööpäevaringse teenuse katmiseks on vaja täiendavaid ametikohti. Väärkoheldud (sh seksuaalselt väärkoheldud) laste pikaaegsel ööpäevasel professionaalsel meeskonnatööl toimiva teenuse maksumus on arusaadavatel põhjustel kallis. Samaväärsete teiste asutuste teenuse hind (nt SOS Lasteküla noortekodu Vaikne jt) Eestis on 4,5-5 tuhat eurot lapse kohta kuus). On igati õiglane, et ühiskond annab piisava panuse selleks, et tagada kvaliteetne teenus, mis aitaks hüvitada lapsele sageli just täiskasvanute poolt põhjustatud traumeerivad, elukulgu halvavad ja arengut pärssivad lapsevastased teod. Kasutatud allikad: 1. https://www.kriminaalpoliitika.ee/et/uuringute-andmestikud/laste-ja-noorte-seksuaalse- vaarkohtlemise-hoiakute-ja-kogemuste-uuring-2020 2. https://sotsiaalkindlustusamet.ee/sites/default/files/content- editors/Uuringud/seksuaalse_vaarkohtlemise_kogemise_uuringu_esitlus_18.05.2021.pdf Lugupidamisega Anne Daniel-Karlsen ja Pepleri ravikodu meeskond 6 LISA 3 LAPSE HINDAMISVALDKONNAD Hinnata igat valdkonda lähtuvalt - probleemidest - ressurssidest - abivajadusest - arenguvõimalustest - ajaperspektiivist - vastupanu-/ väljakannatamisvõimest 1. KEHALISUS - lapse kehalise arengu eakohasusus - tugevused/nõrkused/eripärasused kehalises arengus - oma kehatunnetus (kas lapsele meeldib oma keha) - kehakeele kokkusobivus teiste väljendusviisidega - sportimise meeldivus ja oskused - suhe oma seksuaalsusesse, vajaduste tundmine, selle väljendamine adekvaatsel moel - liikumisaparatuuri kontroll (peen- ja jämemotoorika) 2. SUHTLEMISOSKUS - reageerimine uutes olukordades - kontakt i võtmisvõime täiskasvanute, eakaaslaste, noorematega - suutlikkus suhet hoida - suutlikkus olla üksi - kaasatundmis- ja abistamisvõime – mil viisil ja millises situatsioonis - suutlikkus suhestuda grupis - armukadeduse olemasolu ja millises situatsioonis see tekib - formaalse ja reaalse kontaktivõtmisvõime erinevuse olemasolu 3. EMOTSIOONID - oskus/julgus väljendada rõõmu, viha, hirmu ja kurbust adekvaatselt - oskus/julgus väljendada lähedust - oskus/julgus näidata huvi teise inimese vastu - oskus käituda keerulistes olukordades - kaotamis- ja võitmisoskus - frustratsiooni väljendusoskus - väljakäituva käitumise või hirmunud oleku olemasolu - suutlikkus muutunud olukordades väljendada oma tundeid adekvaatselt - fantaasia kasutamisoskus väljaspoole suunatult - huumorimeele olemasolu - uinumisoskused - psüühilise valu vältimismustrid 4. KOOL/TÖÖ - rõõm/vihkamine õppetöö/töötamise suhtes - suhe õpetajasse/ülemusse - suhe kaasõpilastesse/kolleegidesse - kokkulepetest kinnipidamine, selle tingimused - kognitiivsed võimed - soovid ja plaanid 5. HUVID - huvid kodus - osalemine välisüritustel , millistel - soov olla koos teistega - meeldib end uutes olukordades proovile panna - erioskuste/talendi olemasolu 6. PEREKOND - perekonna ja sisemiste suhtlemismustrite kirjeldus - tulevikusoovid/lootused - peremüüdid/ideoloogia/mustrid - peret ühendavad sündmused - genogramm 7. PEREVÄLINE VÕRGUSTIK - sõbrad/tuttavad - milliste ringkondadega on seotud - profesionaalse võrgustiku olemasolu 8. MINA-PILT - enda võimete hindamisoskus - enda õppimisvajaduse hindamisoskus - enda tulevikuvõimaluste hindamisoskus - enda koha/rolli hindamisoskus perekonnas - võrgustiku tugevuse hindamisoskus - teiste suhte hindamisoskus endasse - suutlikkus proovida juhtida oma edaspidist elu - suutlikkus edasilükata oma vajadusi adekvaatsel moel - suutlikkus kasutada oma “kauplemisoskust” 9. RAVIKODU - suhe eakaaslastesse grupis - võime kasutada täiskasvanute abi - reageerimine reeglitesse/rutiini/”talupojamõistuse” olemasolu - konfliktisituatsioonides toimuv - suutlikkus võtta kasutusele psühhoteraapilites vetlustes omandatut - kokkulepetest kinnipidamine, suhe rahasse, suhe autoriteeti LISA 4 Lisa 2. Ohvriabisseadus , paragrahvi 3 lõige 2 muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt: „(2) Ohvriabiteenuse osutamine seisneb: 1) ohvri nõustamises; 2) ohvri abistamises suhtlemisel riigi- ja kohaliku omavalitsuse asutustega ning juriidiliste isikutega; 3) turvalise majutuse tagamises; 4) toitlustuse tagamises; 5) vajalike tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamises; 6) vajaliku materiaalse abi andmises; 7) vajaliku psühholoogilise abi andmises ; 8) vajaliku tõlketeenuse võimaldamises ohvriabiteenuse raames osutatavate teenuste saamiseks; 9) muude ohvri füüsiliseks ja psühhosotsiaalseks taastumiseks vajalike teenuste osutamises.”; 4) paragrahvi 3 täiendatakse lõigetega 2 1 –2 4 järgmises sõnastuses: „(2 1 ) Käesoleva paragrahvi lõike 2 punktides 3–9 nimetatud teenuseid on õigus saada inimkaubanduse ohvril ja seksuaalselt väärkoheldud alaealisel. Teenuseid osutatakse kuni vajaduse äralangemiseni . MILJÖÖTERAAPILISE RAVIKODU TEENUSE KIRJELDUS PEPLERI RAVIKODU NÄITEL SISUANALÜÜS THMK PEPLERI RAVIKODU OKTOOBER 2021 TARTU SISUKORD EESMÄRK ............................................................................................................................................ 2 SIHTGRUPP ......................................................................................................................................... 2 Traumakogemusega lapsed ................................................................................................................. 2 Raske ja sügava psüühikahäire/kroonilise psühhiaatrilise haigusega lapsed ...................................... 2 Ravikodu teenuse toimimine sihtgrupile ............................................................................................. 3 Sihtgruppi ei kuulu .............................................................................................................................. 3 TEENUSELE SUUNAMINE ............................................................................................................... 3 TEENUSE LÕPETAMINE.................................................................................................................. 4 MILJÖÖTERAAPILISE TÖÖ SISU RAVIKODUS ........................................................................ 4 MEESKOND ......................................................................................................................................... 6 Ametikohad ......................................................................................................................................... 6 Töökorraldus ....................................................................................................................................... 7 KOMPETENTSIKESKUS................................................................................................................... 7 Läbiviidud koolitused ......................................................................................................................... 7 Nõustamine ......................................................................................................................................... 8 RAVIKODU TEENUSE VAJALIKKUS............................................................................................ 8 Kasutegur lapsele ................................................................................................................................ 8 Kasutegur perele/eestkostjale .............................................................................................................. 9 Kasutegur riigile.................................................................................................................................. 9 HETKEL OLEMASOLEVAD INSTITUTSIOONID PSÜÜHILISTE PROBLEEMIDEGA LASTELE (SH VÄÄRKOHELDUD LASTELE) JA NENDE PEREDELE TARTU LINNAS JA MAAKONNAS ...................................................................................................................................... 9 Tervishoiuteenused ............................................................................................................................. 9 Sotsiaalteenused ................................................................................................................................ 10 Haridusteenused ................................................................................................................................ 11 PEPLERI RAVIKODU TEENUSE TULEMUSLIKKUSE ANALÜÜS ....................................... 11 Statistiline analüüs ............................................................................................................................ 12 CGAS üldise toimetuleku hindamisskaala ........................................................................................ 14 Ravikodus viibinud laste ja nende vanemate tagasiside.................................................................... 15 KVALITEETSEKS RAVIKODU TEENUSEKS VAJAMINEVAD RESSURSID ...................... 16 OHUD JA VÕIMALUSED RAVIKODU TEENUSE TOIMIMISEL ERINEVATES VALDKONDADES............................................................................................................................. 17 Meditsiinisüsteem ............................................................................................................................. 17 Sotsiaalsüsteem ................................................................................................................................. 17 Haridussüsteem ................................................................................................................................. 17 Iseseisev üksus .................................................................................................................................. 17 1  LISA 1 EESMÄRK Pepleri Ravikodu eesmärk on toetada eelkõige väärkohtlemist (seksuaalne, vaimne, füüsiline vägivald, sh lähisuhtevägivald) kogenud lapse/noore (edaspidi lapse) psühholoogilist, emotsionaalset, sotsiaalset, hariduslikku ja kognitiivset arengut, et saavutada püsivad muutused, mis võimaldavad paremini toime tulla tema elu- ja õpikeskkonnas. Loome vajalikud võimalused väärkohtlemist kogenud laste turvaliseks ööpäevaringseks ravimeeskonna poolt toetatud keskkonnaks kuni 6-liikmelises lastegrupis, kaasates peresid/eestkostjaid (edaspidi peresid/lapsevanemaid) läbi edukatiivse nõustamise ja koostöö. SIHTGRUPP Hetkel pakub Pepleri ravikodu teenust samaaegselt kuni kuuele lapsele ja nende peredele Tartu Herbert Masingu Kooli (THMK) õpilaskoduna tingimusel, et lapsed on Tartu Herbert Masingu kooli õpilased ning sõltuvana kooli võimalustest lapsi vastu võtta. Teenuse sihtgrupiks on eelkõige vägivalda kogenud lapsed, kellel on kujunemas/kujunenud kompleksse probleemistikuga raske ja sügav psüühikahäire; traumakogemusega või algava kroonilise psühhiaatrilise haigusega lapsed vanuses 12-18 (19) üle Eesti. Sihtgrupi hulka kuuluvad ka samas vanuses lapsed, kes vajavad pikemaajalist haiglajärgset psühhiaatrilist järelravi. Traumakogemusega lapsed: • Väärkohtlemine peres ja pereväliselt (seksuaalne, füüsiline, vaimne, sh hooletusse jätmine, institutsionaalne) • Akuutne šokielamus (lähedase surm, haigus, õnnetusjuhtumid jm) Raske ja sügava püühikahäire/kroonilise psühhiaatrilise haigusega lapsed: • F30-39 Meeleoluhäired (bipolaarsus, depressioon) • F40-49 Neuroloogilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired (ärevushäired, obsessiiv-kompulsiivne häire, rasked stressreaktsioonid - PTSD, dissotsiatiivsed häired) • F50 Söömishäired • F51 Mitteorgaanilised unehäired • F70 Kerge vaimne alaareng • F84 Pervasiivsed arenguhäired • F90 Hüperkineetilised häired • F92 Segatüüpi käitumis- ja tundeelu häired • F93 Lapsele iseloomulikud tundeelu häired (nt foobiad, sotsiaalfoobiad, lahutamiskartus) 2  • F94 Lapse või nooruki suhtlemishäired (mutism, kiindumishäire) • F98 Lapse või nooruki muud käitumis- või tundeeluhäired (enurees, enkoprees, kogelemine) Ravikodu teenuse toimimine sihtgrupile: • Ennetava meetmena: Kroonilisele psühhiaatrilisele haigusele; Düsfunktsionaalse mustri krooniliseks muutumisele; Sotsiaalsele isoleerumisele; Kriminaliseerumisele; Kinnise lasteasutuse teenusele; Korduvale hospitaliseerimisele. • Haigla järelravina: Koostöös ja psühhiaatriakliiniku suunamisel, kui haigla hinnangul on raviaeg lõppenud, kuid tavaellu naasmiseks vajab laps jätkuvat ravimeeskonna toetust; Juhul kui laps ei ilmu ambulatoorse ravi vastuvõttudele; Haigla hinnangul ei aita last edasi jätkuv rehospitaliseerimine. • Lapse koostöövalmiduse alusel: Osaleda püsivalt ravikodu meeskonna poolt planeeritud tegevustes ja päevakavas (eakaaslaste ja meeskonnaga suhtlemine; vastutusvõime arendamine; enesehügieen; kellaaegadest kinnipidamine jm); Lapse isiklikul soovil; Ilma kohtuotsuse, arsti või vanema/eestkostja määramiseta; Ravikodu meeskonna-poolsel motiveerimisel ja toetamisel last ravikodus viibima. • Perekonda kaasavana: Iganädalased kohtumised vanematega; Võimalus tööpäeviti suhelda ravikodu töötajatega; Edukatiivne mõlemapoolne koostöö; Kodukülastused. SIHTGRUPPI EI KUULU • Vaimne alaareng (keskmine (F71), raske (F72), sügav (F73)) • Düssotsiaalne isiksushäire (F60.2) • Sõltuvushäired (eristada sõltuvuslikust käitumisest) määral, mis ohustavad lapse enda ja kaaslaste ohutust ning heaolu ravikodu keskkonnas. • Akuutne psühhoos • Aktiivne suitsidaalsus – pidev reaalne oht elule, korduv ja järjepidev sihipärane elu ohustav tegevus (eristada tähelepanu otsivast, ärevust maandavast enesevigastajast), kes vajavad kinnise raviasutuse turvatud keskkonda, kus puudub võimalus enese vigastamiseks eluohtlikul määral). TEENUSELE SUUNAMINE Teenusele suunamine toimub vajadus- ja sobivuspõhiselt koostöös lastemaja, ohvriabi, noorsoopolitsei, lastekaitsespetsialisti, raviarsti, perearsti, lapsevanema jt koostööpartneri(te)ga (nt SAK, vaimse tervise keskused, kool, asendushoolduse asutused, tugiteenuste- ja rehabilitatsioonikeskused). 3 Suunamise avalduses palume kajastada: 1) Senine lapse elu-, haigus- ja sotsiaalse võrgustiku kirjeldus, diagnoos(id) ja/või läbiviidud (kliiniliste) testide tulemused. 2) Teadaoleva/arvatava lähisuhtevägivalla kirjeldus. 3) Eelnevad abistamise meetmed ning nende tulemused. 4) Suunava asutuse ootused ja eesmärgid ööpäevasele miljööteraapilisele ravikodu teenusele suunamisel. 5) Väljavõte õpilase individuaalse arengu jälgimise kaardist. Ravikodu vastuvõtumeeskond (psühhiaater, sotsiaaltöötaja ja miljööterapeut) annab 10 päeva jooksul suunajale tagasiside võimalikust vastuvõtust, välistades/kinnitades suunamise avalduse jt esialgsete andmete põhjal lapse sobivus ravikodu teenusele. Järgnevalt korraldab ravikodu täpsustava võrgustikukohtumise, kuhu on võimalusel kaasatud ka laps ja lapsevanem(ad). Ravikodu allkirjastab lapse ja vanemaga avalduse ravikodusse vastuvõtuks, kus on fikseeritud ka vanemapoolne luba ravikodu meeskonnal saada võimalikelt võrgustikuliikmetelt vajalikku täiendavat informatsiooni lapse kohta. Ravikodusse vastuvõtu eelduseks on lapse valmidus koostööks ravikodu meeskonnaga. Katseajaks on 4-6 nädalat, mille jooksul võib mõlemapoolselt avalduse ka lõpetada. Teenus katkestatakse juhul kui ei teki lapse või vanemate poolset koostöövalmidust (nt laps ei viibi ravikodus, laps või vanem ei pea kinni päevakavast ja kokkulepetest, ilmneb asjaolu, mille tõttu ei kuulu laps ravikodu teenuse sihtgruppi). TEENUSE LÕPETAMINE Teenus lõpetatakse tegevusplaanis püstitatud eesmärkide saavutamisel, teenuse ammendumisel (teenus ei toeta enam lapse arengut) või lapsevanema soovil. Ravikodu kutsub kokku lõpetava võrgustikukohtumise. Võrgustikuliikmete (laps, lapsevanem, suunaja, ravikodu esindaja) ühtsel kokkuleppel koostab ravikodu epikriisi, mis saadetakse tagasi suunajale. Lapse/noore haiglaravil viibimise jooksul teenust ei katkestata/lõpetata, vaid leitakse ühine koostöövorm psühhiaatriakliinikuga. MILJÖÖTERAAPILISE TÖÖ SISU RAVIKODUS Miljööteraapiline ülesanne on korraldada last ümbritsev keskkond nii, et väärkoheldud ja/või ebapiisava sisemise korrastusega lastel oleks võimalus tegeleda väärkohtlemise järgselt iseenda toimetuleku ja arenguga. Rõhuasetus on toetava keskkonna kujundamisel lapse individuaalsest vajadusest lähtuvalt, olles lapsega pidevas koostöös ja teraapilises suhtes. Teenust osutatakse lapsega aktiivse koostöö alusel, last ja tema lähedasi ning peret/eestkostjaid kaasates. 4 Teenuse kestus on pikaajaline, 1-3 aastat, (keskmiselt 2 a), kestuse vajadus hinnatakse ravikodu meeskonna ja juhi poolt vastavalt lapse individuaalsele vajadusele. Tegevus toimub tööpäeviti, E-R, väljaarvatud nädalavahetused, koolivaheajad ja riigipühad. Last kahjustava koduse keskkonna puhul leiame koostöös lastekaitse ja lastemajaga sobiliku ja turvalise elukeskkonna lapse ajutiseks viibimiseks nädalavahetustel, koolivaheaegadel ning riigipühadel. Tulevikus soovime pakkuda ravikodu teenust ka väljaspool praegust ravikodu tööaega. Teenuse jooksul toimub tegevus kolme keskkonna kaudu: 1) Elukeskkond 2) Teraapiakeskkond 3) Õppekeskkond Kõik tegevused nendes keskkondades on omavahel läbipõimunud ning toimivad ühtse tervikuna. Igapäevane tegevus baseerub individuaalsel lähenemisel, milles kasutatakse nii analüütilise-, süsteemse- kui ka käitumis- ja miljööteraapia meetodeid. 1) Terviklikud miljööteraapilised lähenemisviisid määravad lastele teenusel viibimise jooksul sotsiaalsed raamid, millesse kuulub nii igapäevaste elamisoskuste kujundamine, sotsialiseerumine grupikaaslastega ning päeva-, nädala- ja aastarütmi struktureerimine. Miljööteraapiline töö baseerub last kaitsval, toetaval, struktureerival, kaasaval ja tunnustaval töömeetodil, andes parima võimaluse lapse arenguks. Teenuseosutaja määrab lapsele teenusel viibimise ajaks miljööteraapilise kontaktisiku (mentori), kelle ülesandeks on koos lapsega koostada lühema- ja pikemaajaliste eesmärkide kava, olla talle isiklikuks lähimaks toeks ning otseseks vahendajaks ravikodu ja lapse lähedaste/pere vahel. Meeskonnas olev sotsiaaltöötaja koostöös lastepsühhiaatriga vaatab läbi lapse eelneva arenguloo ja koordineerib lapsepõhist sise- ja välisvõrgustiku tööd tugiteenuste mõjusamaks osutamiseks. Tegevus elukeskkonnas toimub päevastruktuuri toel: lastega koos valmistatakse kolm korda päevas süüa, igal päeval on kindel ühistegevus (ujumine, hipo-, muusika-, kunsti-, tantsuteraapia, toimuvad ühiskülastused kinno, teatrisse, muuseumidesse, kontsertidele, väljasõidud loodusesse jm lapse silmaringi laiendavat või emotsionaalset tasakaalu loovat tegevust). 2) Ravikodu töös kaasatakse regulaarselt erinevaid terapeute (muusika-, kunsti-, puutöö, savitöö, hipoteraapia jm). Kogenud lastepsühhiaater hindab lapse füüsilist ja psüühilist seisundit, ravi vajadust (või selle muutmist), teostab psühhoteraapilisi individuaalvestlusi nii lapse kui ka pereliikmetega, vajadusel vormistab Sotsiaalkindlustusametile terviseseisundi kirjelduse puude määramiseks/muutmiseks, peab sidet lapse raviarsti(de)ga. Vajadusel osaleb väljaspool ravikodu võrgustiku koosolekutel või kutsub kokku võrgustikuliikmed ravikodusse. 3) Lisaks sotsiaalsete toimetulekuoskuste suurendamisele omandab laps põhi- või keskharidust ning täidab koolikohustust. Ravikodus elavad õpilased on hetkel ühtlasi Tartu Herbert Masingu Kooli õpilased, kellele koostatakse individuaalsed õppekavad. Tartu Herbert Masingu Kooli vastuvõtuks on vajalik Rajaleidja soovitus eritoele. Õpetajateks on eripedagoogilise või sotsiaalpedagoogilise taustaga pedagoogid. 5 Lapse toetamisel on keskne roll regulaarsel koostööl lapse varasemas igapäevaelus ümbritsevate inimestega (perega, kooliga, sõpradega jne), elukohajärgse sotsiaalsüsteemiga (KOV) ja teenuseosutaja rehabilitatsiooniplaani eest vastutava isikuga, mis tagab kestvama tulemuse saavutatu rakendamisel pärast teenusel viibimise aja lõppemist. Teenusel olemise ajal toimuvad regulaarsed kohtumised perega ja KOV-poolse esindaja ja/või teiste võrgustikuliikmetega. Kohtumised lapsevanematega toimuvad tavaliselt iganädalaselt või üle nädala, vajadusel telefonitsi igapäevaselt. Kohtumised KOV esindajaga (jt võrgustikuliikmetega) toimuvad teenuse alg-, kesk- ja lõppfaasis ning vajadusel sagedamini terve teenusel olemise vältel. Koostöö eesmärgiks on last ümbritsevate isikutega (pere, klassikaaslaste, sõprade jt lapse poolt valitud lähedastele) vastastikune info jagamine ja selgitamine paremaks lapse seisundi mõistmiseks ja abistamise võimaluste leidmiseks. Pepleri ravikodu näol on tegemist Eestis esimese, seitse aastat tegutseva miljööteraapilise ravikoduga. MEESKOND Teenuse miljööteraapilist tööd ravikodus juhib, koordineerib ja vastutab selle kvaliteedi eest pikaajalise kogemusega lastepsühhiaater. Miljööterapeutidena töötavad kas psühholoogia-, sotsiaaltöö-, eripedagoogika-, meditsiini- või muu sobiva väljaõppega inimesed. Ravikodu meeskond on komplekteeritud võimalikult mitmekesiselt (meeskonnaliikmete erinev elukogemus, sugu, vanus, haridus, oskused, hobid), kuid määrava ühisosana kannab iga liige teistega ühtset miljööteraapilist hoiakut – hinnangutevaba, usaldusel põhinevat, avatut ja hoidvat. See loob noortele võimaluse kogeda ravikodus väikest, kuid turvalist ja toetavat läbilõiget ühiskonnast väljaspool ravikodu, välismaailma kergemini mõista ning sellega kohaneda. AMETIKOHAD Lastepsühhiaater (0.7 ametikohta): Hindab lapse füüsilist ja psüühilist seisundit, ravi vajadust (või selle muutmist), teostab psühhoteraapilisi individuaalvestlusi nii lapse kui ka pereliikmetega, vajadusel vormistab Sotsiaalkindlustusametile terviseseisundi kirjelduse puude määramiseks/muutmiseks, peab sidet lapse raviarsti(de)ga. Vajadusel osaleb väljaspool ravikodu võrgustiku koosolekutel või kutsub kokku võrgustikuliikmed ravikodusse. Sotsiaaltöötaja (1.0 ametikoht): Vaatab läbi koostöös lastepsühhiaatriga lapse eelneva arenguloo ja koordineerib lapsepõhist sise- ja välisvõrgustiku tööd tugiteenuste mõjusamaks osutamiseks. 6 Miljööterapeudid (6.0 ametikohta), sh miljööteraapiline kontaktisik: Ülesandeks on koos lapsega koostada lühema- ja pikemaajaliste eesmärkide kava, olla talle isiklikuks lähimaks toeks ning otseseks vahendajaks ravikodu ja lapse lähedaste/pere vahel. Erinevad terapeudid: Regulaarselt kaasatud ravikodu töösse (muusika-, kunsti-, hipoteraapia, puutöö, savitöö). TÖÖKORRALDUS Ravikodu töö toimub kolmes vahetuses – hommikune, õhtune ja öövahetus. Hommikuses ja õhtuses vahetuses on korraga tööl kaks miljööterapeuti ning öises üks miljööterapeut. Vahetused antakse üle kokkuvõttega vahetuses toimunust. Lisaks on kasutusel süsteemse infovahetuse abivahendina Slack, kuhu miljööterapeudid sisestavad ööpäevaringselt määravamad sündmused ning reflekteerivalt oluliseima vahetuses toimunust. Esmaspäeviti toimub 2-tunnine meeskonna koosolek ning reedel 3-tunnine koosolek, kus osalevad lastepsühhiaater, sotsiaaltöötaja ja miljööterapeudid. Kord nädalas toimub meeskonna sisekoolitus. KOMPETENTSIKESKUS Eesmärgiks luua Pepleri ravikodus tegutsev üksus- kompetentsikeskus, mis pakub koolitusi ja nõustamist sihtgrupi lastega töötavatele spetsialistidele, sihtgrupi lapsevanematele ja teistele huvitatutele. Valida on võimalik nii läbiviidud koolituste seast kui ka tellida koolitus asutuse küsimustest, huvist ja eripärast lähtuvalt. Miljööteraapia on rakendatav vaid ravikodu kontekstis, kuid miljööteraapiline hoiak pakub abi töös lastega erinevates lasteasutustes, erinevatele lastega töötavatele spetsialistidele ning ka lapsevanematele. Peale Pepleri ravikodu laste vanemate on miljööteraapilise töö sisu ja korraldusega tutvumas käinud või koolitustel osalenud mitmed asutused Eestist: Jaanikese ja Urvaste kool, MTÜ Maria lapsed, Kõpu noortekodu, SOS lasteküla noortekodu, Tallinna Vaimse tervise keskuse Pelgulinna noortekodu, Tartu laste vaimse tervise keskus, Tartu Lastemaja jt. LÄBIVIIDUD KOOLITUSED • ”Mis on miljööteraapia – kas ja miks on seda Eestis vaja?”, 23.01.21 Sihtgrupp: valdkonna spetsialistid, lapsevanemad, huvitatud. • ”Miljööteraapia rakendamise võimalused”, 20.02.21 Sihtgrupp: valdkonna spetsialistid, erikoolid. • ”Meeskond kui lapse vaimse tervise kujundaja lasteaias”, 23.02.21 Sihtgrupp: lasteaedade/-hoidude töötajad, väikelastega töötavad spetsialistid, lapsevanemad. 7 Anne Daniel-Karlsen on alates 2010.a. viinud läbi mitmeid koolitusi lastekaitsespetsialistidele, noorsootöötajatele, õpetajatele, sotsiaaltöötajatele, Politsei ja ohvriabitöötajatel jt. teemal ”Lähisuhtevägivald läbi lapse silmade”, tuues esile just lähisuhtevägivalla mõju lapsele. Koostöös Juhani Püttseppa ja Jarõna Iloga on väljaantud Eestis 1. lähisuhtevägivalda kajastav raamat lastele ”Lugu väikesest tammepuust, vihast ja varesest”,2015, külastatud on 12 kooli ja lasteaeda üle Eesti seda raamatut tutvustades ning välja antud ka raamatu juurde kuuluv metoodiline abivahend. NÕUSTAMINE Nõustamist viib läbi lastepsühhiaater, kaasates vajadusel meeskonnaliikmeid. Nõustamine toimub kord nädalas eelneval registreerumisel, kestus sõltub konkreetsest juhtumist (keskmiselt kaks tundi). Nõustamisel on võimalik osaleda kõigil soovijatel järjekorra alusel. RAVIKODU TEENUSE VAJALIKKUS EESTIS Hetkel puudub Eestis väärkohtlemist ja lähisuhtevägivalda kogenud lastele (või selle kahtlusega lastele) mõeldud ööpäevaringne pikaajaline toetav miljööteraapiline ravikodu teenus. Ravikodu teenus on hädavajalik täiendus juba olemasolevatele abisüsteemidele (ohvriabi, lastemaja, SAK, psühhiaatriakliinik), mis toetavad väärkoheldud ning kompleksse psühhosotsiaalse probleemistikuga lapsi. Vajadus ravikodu teenuse järele on üle Eesti. Soovime, et Pepleri ravikodu oleks ravikodude võrgustiku algus ning tulevikus ravikodu teenus kodukoha lähedane, kättesaadav sihtgrupile üle Eesti. Kasutegur lapsele: • Viiel ööpäeval nädalas viibib laps kaitsvas, toetavas, struktureerivas, kaasavas, tunnustavas ning turvalises miljööteraapilises keskkonnas. • Väärkoheldud, alandatud lapsed, kes on pettunud lähedastes ja maailmas, kes ei usalda, saavad uuesti õppida lootma suhete ja olukordade positiivsusele. Kogevad, et usaldusväärsed inimesed ja usalduslikud turvalised suhted on võimalikud. • Annab lapsele võimaluse osaleda teistmoodi toimivas ühiskonnamudelis, mis ei ole konfliktivaba, kuid annab kogemuse probleemide lahendamiseks rahulikus situatsioonis koos turvalise täiskasvanuga. • Pakub keskkonda, mis on adekvaatne, lahendusi otsiv ja hinnangutevaba, mis toetab laste võimalusi seeläbi ise kogetu põhjal areneda. • Lapsed, kel on segadus saadud diagnoosiga, saavad selgitusi ja tuge diagnoosiga kohanemisel. • Kontrollitud, turvatud keskkonnas paraneb suhtlemisoskus eakaaslastega. Suunatud koostoimimine annab võimaluse usaldada ja pakub sõprussuhte tuge. • Annab võimaluse ja julguse küsida ka piinlikuna näivaid/segadust tekitavaid küsimusi. 8  • Lapsed õpivad väljendama enda küsimusi ja emotsioone, muutuvad selles julgemaks ja enesekindlamaks. • Lapse psühholoogilist, emotsionaalset, sotsiaalset, hariduslikku ja kognitiivset arengut toetab ravimeeskond, mida juhib lastepsühhiaater. Kasutegur perele/eestkostjale: • Situatsioonist välja võetuna on läbipõlenud perel võimalus puhata ja objektiivsemalt ümber hinnata senist olukorda, et leida koos ravikoduga tõhusamaid lahendusi edaspidiseks. Annab võimaluse katkestada negatiivne suletud ring. • Jagatud vastutus, edukatiivne koostöö ja nõustamine lapse toetamisel. • Ennetab ja vähendab pereliikmete stressi (jõuetustunnet, läbikukkumise, oskamatuse ja saamatuse tunnet). • Vähendatud emotsionaalse pinge tase võimaldab panustada sotsiaalsesse- ja tööellu ning igapäevaselt toimida. • Aitab selgitada pereteraapia/paariteraapia vajadust. • Aitab märgata ja toetada ka pere teisi lapsi, kes enda hirmudes ja mures peres toimuva pärast jäävad sageli tagaplaanile ega julge vanemaid lisaks koormata. Kasutegur riigile: • Vähendab koormust psühhiaatriakliinikule, koolide tugivõrgustikule, perearstidele, kinnise lasteasutuse teenustele ja kohtusüsteemile. • Aitab luua ühtset tugisüsteemi väärkoheldud lastele ja nende peredele, pakkudes puuduvat pikaajalist ööpäevaringset teenust. • Aitab ennetada kriminaliseerumist. • Jagatatud vastutus ja vähendatud emotsionaalse pinge tase võimaldab pere täiskasvanutel taas panustada tööellu, seeläbi riigimajandusse. HETKEL OLEMASOLEVAD INSTITUTSIOONID PSÜÜHILISTE PROBLEEMIDEGA LASTELE (SH VÄÄRKOHELDUD LASTELE) JA NENDE PEREDELE TARTU LINNAS JA MAAKONNAS TERVISHOIUTEENUSED 1. SA Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliiniku laste ja noorukite vaimse tervise keskus (statsionaar): • Eesmärk leida diagnoos või seda korrigeerida ja määrata ravi võimalikult lühikese aja jooksul. • Pikad ootejärjekorrad • Pole suunatud sotsiaalse toimetuleku praktiseerimisele • Eraldatus eakohasest elukeskkonnast • Kõrge ööpäevane voodikoha maksumus 9 2. Vaimse tervise keskus (ambulatoorne vastuvõtt): • Nõustamisteenus • Vastuvõtt tööpäeviti, ajaliselt piiratud lühike kontakt • Pikk ooteaeg 3. Perearstid: • Puudub spetsiifiline lastepsühhiaatriline kompetents • Tavaliselt suunab lastepsühhiaatri vastuvõtule 4. Koolide meditsiiniline personal (meditsiiniõde): • Piiratud vastuvõtuajad kooli lahtioleku aegadel • Esmane märkamine, kriisinõustamine SOTSIAALTEENUSED 1. Ohvriabi: • Tööpäevadel (kell 8.00-17.00) toimiv nõustamis- ja edasisuunamisteenus • Kaks töötajat 2. Lastemaja: • Tööpäevadel (kell 8.00-17.00) toimiv nõustamis- ja koostööpartneritele suunamise teenus • Kaks töötajat 3. Naiste Tugikeskused/ MTÜ Naiste Tugi- ja Teabekeskus Tartus • Esmane kriisinõustamine • Ajutine lühiajaline majutus 3. Tartu Laste Tugikeskus: • Tööpäevadel (kell 8.00-17.00) toimiv nõustamisteenus väärkoheldud lastele ja nende vanematele • Lühiajaline kontakt terapeudiga 4. Asendushooldusasutused (SA Perekodu Käopesa, MTÜ Vahtramägi jt): • Asendushooldus teenus on suunatud vanemliku hoolitsuseta lapsele • Puudub spetsiifiline kompetents tegelemaks väärkoheldud lastega • Meeskonnas puudub lastepsühhiaater • Pere kui koostööpartner puudub 5. Tartu Laste Turvakodu: • Ajutine varjupaik kriisiolukorras • Muutuv noorte grupp ja arv • Meeskonnas puudub lastepsühhiaater 10  • Ei ole suunatud laste sotsiaalsete oskuste parandamiseks HARIDUSTEENUSED 1. Tartu Hariduse Tugiteenuste Keskus: • Tööpäevadel (kell 8.00-17.00) toimiv õppenõustamiskeskus, osutab hariduse tugiteenuseid lastele, peredele ja nendega tegelevatele spetsialistidele • Ei ole suunatud sotsiaalsete oskuste igapäevasele treenimisele 2. Maarjamaa Hariduskolleegium: • KLAT-teenus, suunamine kohtumäärusega • 1-aastane ööpäevaringne teenus, mida vajadusel pikendatakse kohtumääruse alusel • Puudub lapse vaba tahe, mis kõige olulisem muutuste allikas • Raskendatud/puudulik koostöö lapsevanematega • Eraldatud eakohasest ümbritsevast igapäevasest elukeskkonnast • Lastel sageli suur kriminaalne koormatus, mida jagatakse eakaaslastega • Põhikooli õppeprogrammiga erikool 3. Koolide tugipersonal: sotsiaalpedagoog, koolipsühholoog • Esmane märkamine • Piiratud vastuvõtuajad kooli lahtioleku aegadel PEPLERI RAVIKODU TEENUSE TULEMUSLIKKUSE ANALÜÜS Tulemuslikkuse hindamisel kasutame Laste Üldise Toimimise Hindamise Skaalat (CGAS, LISA 4), mille punktid määrame meeskonnapõhiselt vähemalt kahel korral – lapse teenusele saabumise järgselt ja teenuse lõppedes, kasutades laste toimimise määramiseks kirjeldavat hindamist Laste hindamisvaldkonnad (LISA 3) ja laste ning perede tagasisidet. Õppeaasta alguses või lapse teenusele saabudes koostab ravikodu meeskond igale lapsele individuaalse tegevusplaani, milles püstitatud eesmärkide sobivust ja täitmist hinnatakse õppeaasta keskel ja lõpus. Tulemuslikkuse hindamisel analüüsime eraldiseisvana iga lapse individuaalset eripära ja konkreetset juhtumit. Võime lugeda tulemuslikkuseks noore kõrghariduse omandamist aastaid pärast ravikodus viibimist, kuid ka seda, et laps viibib antud perioodil viiel päeval nädalas eemal vägivaldsest kodusest keskkonnast, milles iga päev ja kogemus määrab praeguse ja tulevase kahju sügavuse/suuruse. Võttes arvesse teenusel viibivate laste vanusest ja arengust tingitud eripära, võib avalduda ravikodu teenusel viibimise tulemuslikkus koheselt või ka alles aastate pärast, mil noor on võimeline ravikodu kogemust internaliseerima. Mida lühemat aega laps ravikodu teenusel viibib, seda väiksem on tulemuslikkus. Mida komplekssem on lapse probleemistik ja mida kauem kestnud, seda pikemat aega on vaja muutuste tekkimiseks ja kinnistumiseks. 11 STATISTILINE ANALÜÜS Pepleri ravikodu on 2014. aasta sügisest kuni tänaseni (7a) pakkunud teenust 30 lapsele, kellest on 20 tüdrukud ja 10 poissi vanuses 10-19 eluaastat. Enamus lastest on teenusele suunatud lastepsühhiaatri suunamiskirjaga, samuti KOV-ide lastekaitseteenistuse töötajate poolt. Kõik lapsed on olnud varasemalt ravil lastepsühhiaatrilises osakonnas (Tartus ja Tallinnas), enamus mitmekordselt, saanud diagnoosid ja määratud on ravi. Nii poiste kui tüdrukute puhul on tegemist kompleksse raske probleemistikuga (psühhiaatrilised liitdiagnoosid, väärkohtlemine, vanematepoolne jõuetus olukorraga toime tulla jms). Diagnoosipõhiselt valdavalt on PTSD (22-l lapsel, 73% laste arvust), meeleoluhäired/depressioon (18 last, 60%), kiindumussuhtehäire (15 last, 50%), aktiivsus- ja tähelepanuhäire (8 last, 27%), autismispektrihäire (7 last, 23%), söömishäire (6 last, 20%). Kõigil lastel on 2 ja enam (kuni 6) diagnoosi korraga, ilmestades probleemide komplekssust. Lisaks eelpoolnimetatud diagnoosidele on lapsed koormatud ka mitmesuguste teiste elamist halvavate probleemidega. Pepleri ravikodus aastatel 2014-2020 viibinud lastest 26-l lapsel (87%) on väljendunud ja sageli aastaid kestnud koolitõrge, 23-l lapsel (77%) on suuri raskusi enesehügieeniga ning 20 lapse (67%) puhul on tegemist enesevigastusliku käitumisega (lõikumine, suitsidaalsed mõtted ja teod). Eriti drastiline on aga asjaolu, et 25 last (83%) on kogenud väärkohtlemist (vaimset, füüsilist, hooletussejätmist) ja 10 last (33%) on kogenud seksuaalset väärkohtlemist, kellest ainult 1 lapse puhul oli see eelnevalt diagnoositud. Tüdrukute lugudest pea pooltel on olnud seksuaalne väärkohtlemine kas insestina või võõra poolt sooritatuna, poistel on valdavaks PTSD ja kiindumussuhtehäire. Keskmine ravikodus teenusel olemise aeg on olnud 2 aastat, mõnedel raskematel juhtudel ka 3-4 a. Tihedat koostööd tehti lastevanemate, KOV-ide, rehabilitatsioonimeeskonna, Politseiameti, Lastemaja jt võrgustikuliikmetega. 12  Pepleri ravikodus viibivate laste probleemide esinemissagedus protsentides ajavahemikul 2014-2021 100 90 80 70 Protsendid % 60 50 40 30 20 10 0 Väärkohtlemine Koolitõrge Enesehügieeni Ennastvigastav (sh 33% seksuaalne probleemid käitumine väärkohtlemine, st 10 last, neist ainult 1 eelnevalt diagnoositud) Lugude keerukusele ja raskusele vaatamata on saavutatud positiivne tulemus kõigi laste puhul (suutnud lõpetada põhikooli, asuda edasi õppima, kas gümnaasiumis või kutsekoolis, alustanud pereelu ja saanud lapsevanemaks jne). Neil, kes on varem korduvalt rehospitaliseeritud aastate vältel, on õnnestunud saavutada stabiilne olukord, kus haiglaravi enam ei vajatud. Väärkoheldud lapse toimetulek traumakogemusega on paremini integreeritud lapse igapäevaellu. 20% juhtudest, kus märgatavat edu ei saavutatud, oli eranditult seotud asjaoluga, et meeskonnal ei õnnestunud kaasata lapsevanemaid sisulisse koostöösuhtesse (vanemlike õiguste äravõtmine, raske kriminaalse taustaga või sügava psüühilise häirega lapsevanemad), kolmel juhul jätkas laps kohtumääruse alusel õpet Maarjamaa Hariduskolleegiumis, kahel juhul lõpetati teenus lapsevanema sooviga, ühel juhul vajas laps pikaajalist statsionaarset haiglaravi (sügav anorexia ja enesevigastamine). CGAS (Children’s Global Assessment Scale) põhjal hindame laste üldist toimetulekut Pepleri ravikodusse saabumise järgselt (kuni ühe kuu jooksul) ja teenuse lõppemisel. Iga lapse saabumise ja lahkumise hindamisnumbri vahe annab isikliku muutumise määra, mis on üheks tulemuslikkuse hindamise komponendiks koos lapse ja lapsevanema tagasisidega ravikodus viibitud ajale ja mõjule. Saabumisel oli poiste üldise toimetuleku keskmine skoor 29,5 (min 10 ja max 45), tüdrukutel 30,9 (min 9 ja max 48), poiste ja tüdrukute saabumise skoori keskmine kokku 30,2. Lahkumisel oli poiste üldise toimetuleku keskmine skoor 51,6 (min 31 ja max 70), tüdrukutel 56,6 (min 15 ja max 85), poiste ja tüdrukute lahkumise skoori keskmine kokku 54,1. 13 Isikliku üldise toimetuleku muutuse hindamine CGAS alusel (LISA 4) Poistel paranes üldine toimetulek ravikodus viibitud aja jooksul keskmiselt 22,2 punkti võrra (väikseim muutus 6, suurim 43), tüdrukutel keskmiselt 25,6 punkti võrra (väikseim muutus 5, suurim 50). Isiklik üldine toimetulek paranes Pepleri ravikodus aastatel 2014-2021 viibinud 27-l lapsel (poistel ja tüdrukutel kokku) keskmiselt 23,9 punkti. Kõikidel lastel toimus üldise toimetuleku muutus paremuse poole. Positiivsete muutuste püsivuse hindamiseks, oleks vajalik läbi viia uus hindamine ja küsitlus ravikodu teenusel viibinud laste ja nende vanemate hinnangu osas näiteks kolm aastat, viis aastat, kümme aastat pärast teenuse lõppu. CGAS ÜLDISE TOIMETULEKU HINDAMISSKAALA MÕÕDIKUD (0-100) GRUPPIDENA: 100- 91: Toimib väga hästi 90- 81: Toimib hästi 80- 71: Toimib hästi – vähene kahjustus 70- 61: Mõned probleemid – ainult ühes valdkonnas 14 60- 51: Mõned märgatavad probleemid – rohkem kui ühes valdkonnas 50- 41: Ilmsed probleemid – mõõdukas kahjustus enamikus valdkondades või tõsine kahjustus ühes valdkonnas 40- 31: Tõsised probleemid – suured kahjustused mitmes valdkonnas ning võimetus funktsioneerida ühes valdkonnas 30- 21: Raskete probleemidega – võimetu funktsioneerima pea kõikides valdkondades 20- 11: Väga raske kahjustusega – turvalisusse tagamiseks vajalik arvestatav järelevalve 0-10: Äärmusliku häirega – turvalisuse tagamiseks vajalik püsiv järelevalve TAGASISIDE Näiteid tagasiside osas lastelt: Ravikodus kogetu on hingematvalt aukartustäratav ning ka sealt saadud kogemuste pagas ulatub teisele poole pilvi. Seda positiivset aurat, mis sel oli, pole ma hiljem kuskil kohanud. Suured ja siirad tänud kogu sealsele personalile, sest nad on kui maa peale saadetud taevased inglid… Pepleri Ravikodu oli mulle teine kodu. Alati mulle olemas. Tingimusteta toetus, mis oli raskuste juures oluline nurgakivi! Näiteid tagasiside osas vanematelt: Otsisime kaua kohta, kus traumeeritud laps lisaks võõras linnas kooliskäimisele võiks turvaliselt elada. Ja kohale me jõudsime – mitte ainult ravikodusse, vaid KOJU. Kohta, kus elas armastus, kus jätkus ruumi rõõmule, kus sai luua mälestusi. Tänan kogu meeskonda! Ravikodule mõeldes tean, mida tähendab südamega mõtlemine. See on pühapäev vanaema köögis, avatud aknast tulev sirelilõhn seguneb pannkoogilõhnadega. Vanaema on hea, kuid korda nõudev. Kui mu tütar sai (minu jaoks loteriivõidu) ravikodusse, olid esimesed tunded – kui kasutu isa ma olen, pole osanud last kasvatada! Palju õnne tigedikud, lumehelbekeste klubi! Aga ei! Ravikodu tiim oma professionaalsuse ja südamlikkusega panid teist pilti nägema. Hirmul on suured silmad, aga hästi ilusad silmad! Tibusammudega maailma – ennekõike iseennast vallutama. Tänu oma tütrele olen viimase kolme pingelise aastaga hakanud elus rohkem paremat poolt nägema. Hakkan ravikodu rahvast puudust tundma, kuid nad jäävad alati aju sahvrisse – heade mõtete osakonda. Aitäh! 15 KVALITEETSEKS RAVIKODU TEENUSEKS VAJAMINEVAD RESSURSID Pepleri ravikodu soovib pakkuda ööpäevaringset miljööteraapilist ravikodu teenust, mis toetab väärkoheldud ja psüühiliste kompleksprobleemidega lapsi, nende vanemaid ja õdesid-vendi. Soovib luua psüühiliselt terve ja tasakaaluka, professionaalselt, dünaamiliselt ja ühtselt toimiva eriilmelistest isiksustest koosneva pidevalt areneva ja ennast arendava meeskonna. Soovib pakkuda ka järelteenust ravikodust lahkumise järgselt kolme kuu jooksul, et tagada sujuvam ja püsivam lapse üleminek tavaellu. Praegusel hetkel on Ravikodu aastaeelarve ligikaudu 191 815 € (2660 € lapse kohta kuus), millest palgakulud 177 515 € (sisaldab tööjõumakse), 14 500 € ulatuses majandamis-, koolitus- ja inventarikulusid. Seda öeldes on oluline silmas pidada, et hetkel on miljööterapeudid õpilaskodu kasvataja palgareal, mis on oluliselt madalam kooli tugispetsialisti palgast ja tulevikus vajab see tõstmist (lisanduv aastakulu praeguse personali juures u 5000 €). Eelarvele lisanduvad rehabilitatsiooniteenuse raames toetatud teraapiakulud. Eelarve kaetakse neljast allikast: 143 415 € katab Tartu LV haridusosakonna eelarvest. 19 200 € katab TÜ Kliinikumi Lastefond Ravikodu psühhiaatri töötasuna ja miljööterapeutide palgalisana. 19 200 € katab kool ise omatuludest miljööterapeutide palgalisana. 10 000 € tasutakse HTMi poolt riiklikult tasutud õpilaskodu kohtadena. Lisaks katab Tartu linn otse ruumidega seotud rendi- ja kommunaalkulud ning raamatupidamisega seotud kulud. Hariduskulusid ei ole samuti eelarvesse sisse arvestatud. Vajaminevad ametikohad: • Juhataja-psühhiaater 1.0 ametikoht (hetkel finantseeritud psühhiaatri 0.7 ametikoht SA TÜK Lastefondi poolt, finantseerimine lõpeb lepinguliselt 31.12.2021) • Sotsiaaltöötaja 1.0 ametikoht (hetkel 1.0, vormistatud Tartu Herbert Masingu Kooli sotsiaaltöötajana) • Miljööterapeut-kasvatajad 8.0 ametikohta (hetkel 6.0, kombineeritud finantseerimisega, Tartu Linnavalitsuse Haridusosakonna kaudu, abiõpetaja palgaga võrdselt, 850 € töötasuga, lisaks Lastefondi lisatasu, mille finantseerimine lõpeb lepinguliselt 31.12.2021) • Õpetaja 2.0 ametikohta (võimaldab lapsele individuaalset õpet koolitõrke puhul) Lapse ebaturvalise koduse keskkonna puhul soovime ravikodu teenust pakkuda ka nädalavahetustel, koolivaheaegadel ja riigipühadel, et vältida väärkoheldud lapse täiendavat traumeerimist mitme elukeskkonna/asutuse vahel liikumisel. Kuna turvakodu meeskonnas puudub alaline lastepsühhiaater, saavad seksuaalselt väärkoheldud lapsed professionaalset tuge ja järelvalvet just ravikodus. Püsiva ööpäevaringse teenuse katmiseks on vaja täiendavaid ametikohti. 16 Väärkoheldud (sh seksuaalselt väärkoheldud) laste pikaaegsel ööpäevasel professionaalsel meeskonnatööl toimiva teenuse maksumus on arusaadavatel põhjustel kallis (samaväärsete teiste asutuste teenuse hinnaks Eestis on 4,5-5 tuhat eurot lapse kohta kuus). Lisaks hästi toimivale roteeruvale sisekoolitusele on vaja tagada ka igakuine meeskonna supervisiooni ning vajadusel ka individuaalne supervisioon, samuti koolitusfondi olemasolu pidavaks enesetäiendamiseks. On igati õiglane, et ühiskond annab piisava panuse selleks, et tagada kvaliteetne teenus, mis aitaks hüvitada lapsele sageli just täiskasvanute poolt põhjustatud traumeerivad, elukulgu halvavad ja arengut pärssivad lapsevastased teod. OHUD JA VÕIMALUSED RAVIKODU TEENUSE TOIMIMISEL ERINEVATES VALDKONDADES: Pepleri ravikodu pakub võimalust kõikidel teenuse sihtgruppi kuuluvatel lastel/noortel jõuda pikaaajalise ööpäevaringse haiglavälise meditsiini-, haridus- ja sotsiaalvaldkonda ühendava abini. MEDITSIINISÜSTEEM • Ravikodu tegutseb psühhiaatriakliiniku pikaraviosakonnana • Lapsed ei osale tundides kooli juures • Hinnatakse voodipäevade vähesusega • Patsientide voolavus • Piirab teenuse tulemuslikkuseks vajaminevat aega; SOTSIAALSÜSTEEM • Kohalik omavalitsus pakub ravikodu teenust • Tegevus suunatud sotsiaalse toimetuleku parendamisele, teraapia ja haridus jäävad tagaplaanile HARIDUSSÜSTEEM • Ravikodu tegutseb õpilaskodu/kooliüksusena • Riiklik erikool • Õpilaskodu finantseerimine • Tegevus suunatud ennekõike kooli lõpetamisele, lapse/noore psüühiline seisund jääb tagaplaanile • Sõltub kooli vabadest kohtadest ISESEISEV ÜKSUS • Ravikodu teenus on kombineeritud rahastusega, kuna tegevuses on ühendatud meditsiini-, sotsiaal- ja haridusvaldkond • SKA Ohvriabi ja KOV-id ostavad Pepleri ravikodult (mille tegevust viib läbi MTÜ Oskar Alliku Kodu) ravikodu teenust • Osaline vanematepoolne rahastus 17