Juhtimissüsteemi dokumentide kinnitamine - MED vormid

KINNITATUD Lennuameti peadirektori 21.06.2018 käskkirjaga nr 1.1-1/18/189 Lisa 1 LISALEHT TERVISETÕENDI TAOTLUSELE EXTRA SHEET Medical in Confidence Nimi/Name: Sünniaeg (kuupäev)/Date of birth: Kuupäev/ Date: Taotleja allkiri/ Lennundusarsti allkiri/ Applicant`s signature: AME signature LENNUAMET VA 573-44/V1 1/4 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 6103500 /[email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 21.06.2018 käskkirjaga nr 1.1-1/18/189 Lisa 1 LISALEHT EXTRA SHEET Medical in Confidence Tervisekontrollikaardile (VA …..) / Tervisetõendi taotlusele (VA……) Nimi/ Name: Sünniaeg (kuupäev)/ Date of birth: Viitenumber (lennundusloa number)/ Reference No: Tervisekontrolli kuupäev/ Medical Examination Date: Tervisetõendi klass: Medical certificate applied for: Kuupäev/ Date: Lennundusarsti allkiri/ Lennundusarsti pitsat ja number/ AME Stamp AME signature: and Number: LENNUAMET VA 573-43/V1 1/1 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 6103500 /[email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 21.06.2018 käskkirjaga nr 1.1-1/18/189 Lisa 3 Lennundusarsti (AME) tunnistuse taotlus Ees- ja perekonnanimi Sünniaeg (pp/kk/aaaa) Aadress Kontakttelefon E-post Taotleja andmed Töökoha andmed Töökoha nimi Töökoha aadress, kontakttelefon, e-posti aadress Töökoha teise tegevuskoha nimi Töökoha teise tegevuskoha aadress, kontakttelefon, e-posti aadress Kvalifikatsiooni tõendavad andmed Arstidiplom (riik, arstidiplomi väljaandnud õppeasutus, diplomi number, väljaandmise kuupäev) Internatuuri tunnistus (riik, väljaandnud asutus, tunnistuse number, kutse, väljaandmise kuupäev) Residentuuri tunnistus (riik, väljaandnud asutus, tunnistuse number, kutse, väljaandmise kuupäev) Residentuuri tunnistus (riik, tunnistuse väljaandnud asutus, tunnistuse number, kutse, väljaandmise kuupäev) LENNUAMET VA 573-2/V4 Leht 1/4 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 6103500 /[email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  Terviseameti registreerimistõend (riik, asutus, tõendi number, kutse, väljaandmise kuupäev) AME tunnistus (riik, asutus, tunnistuse number, väljaandmise kuupäev, kehtivusaeg) Lennundusmeditsiinialane töökogemus Palun lühidalt kirjeldada töökogemusi lennundusarstina (sh lennundusarst, lennundusmeditsiinikeskuse juhataja, lennundusmeditsiini ekspertarst jne) viimase 5 aasta jooksul, märkides ära töökohad ja kuupäevad. Näidake ära klass 1, 2, 3 ja LAPL läbiviidud tervisekontrollide /väljastatud tervisetõendite arvud viimase 3 aasta jooksul. Näidake ära osalemine lennundusmeditsiini organisatsioonides (liikmelisus, tegevus) ja teadustöö. Lendamisega seotud kogemused Sertifikaadi väljaandja Väljaandmise kuupäev Kehtivuse aeg Lennutunnid riik (pp/kk/aaaa) (pp/kk/aaaa) LENNUAMET VA 573-2/V4 Leht 2/4 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 6103500 /[email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800 Taotlusele lisatud dokumendid ☐ Arstidiplomi, internatuuri/residentuuri tunnistuse koopiad ☐ Terviseameti registreerimistõendi koopia ☐ Lennundusarsti tunnistuse koopia* ☐ Lennundusmeditsiinialaste koolituste (Basic, Advanced) ja täienduskoolituste tunnistuste koopiad ☐ Tegevuskoha/lennundusmeditsiinikeskuse ruumide ja meditsiiniseadmete ning töövahendite Lisa 1 kohased (sh meditsiiniseadmete taatlemise) andmed Mitme tegevuskoha korral esitada andmed iga tegevuskoha kohta eraldi ☐ Personali nimekiri, kes osalevad lennundusmeditsiinilise läbivaatuse ja tervisetõendi väljaandmise protsessis (nimi, eriala, ametikoht, töökoht, töökoha aadress, kontakttelefon, e- posti aadress) ☐ Personali konfidentsiaalsuse lepingud ja lennundusmeditsiinilise dokumentatsiooni säilitamist reguleerivad dokumendid ☐ Isikuttõendava dokumendi koopia ☐ Muud dokumendid LENNUAMET VA 573-2/V4 Leht 3/4 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 6103500 /[email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800 Tunnistuse taotlemine Klassid, mida taotletakse ☐ Klass 1 ☐ Klass 2 ☐ Klass 3 ☐ LAPL ☐ Salongipersonal ☐ Esmane taotlemine ☐ Tunnistuse pikendamine* ☐ Tunnistuse muutmine* *lisada kehtiva tunnistuse koopia ☐ Kinnitan, et taotluse vormil esitatud andmed ja dokumendid on korretsed ja õiged. ☐ Olen teadlik, et valeinformatsiooni esitamine võib kaasa tuua tunnistuse väljaandmisest keeldumise. ☐ Kinnitan, et lennundusmeditsiinilised läbivaatused, hindamised ja tervisetõendite väljaandmised teostan kooskõlas komisjoni määruse (EL) nr 1178/2011 ja (EL) 2015/340 kehtestatud nõuete kohaselt.nõuete kohaselt. Kuupäev (pp/kk/aaaa) Ees- ja perekonnanimi Allkiri Taotlus ja dokumentide koopiad edastada Lennuameti lennutegevuse osakonnale posti või e-posti teel ([email protected]). LENNUAMET VA 573-2/V4 Leht 4/4 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 6103500 /[email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800 Lisa 1 Tervisekontrolli tegemiseks kasutatav töökorras meditsiiniline aparatuur ja töövahendid AME töökohale: - nägemisteravuse hindamise tabelid kaugele, lähedale ja keskmisele kaugusele nägemise kontrolliks - tonomeeter - Ishihara värvusnägemise tabelid - oftalmoskoop - audiomeetria tegemise võimalus - nina-kõrva-kurgupeeglid ja –spaatlid - otoskoop - sfügmomanomeeter - stetofonendoskoop - spiromeeter - refleksihaamer - hemoglobiini, glükoosi ja uriini analüüside võimalus - EKG-aparaat - pikkusemõõtur - kaal - meditsiiniline kušett - arsti töölaud ja –tool - arvuti ja printer LENNUAMET VA 573-2/V4 Leht 5/4 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 6103500 /[email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  21.06.2018 nr 1.1-1/18/189 KÄSKKIRI Tallinn Juhtimissüsteemi dokumentide kinnitamine Tuginedes majandus- ja kommunikatsiooniministri 31. juuli 2006. a määruse nr 73 “Lennuameti põhimäärus” § 20 punktile 3: 1. Kinnitan: 1.1. VA 573-44 V1 Lisalehe tervisetõendi taotlusele – lisa 1; 1.2. VA 573-43 V1 Lisalehe tervisekontrolli kaardile – lisa 2; 1.3. VA 573-2 V4 Lennundusarsti tunnistuse taotluse vormi – lisa 3. 2. Tunnistan kehtetuks: 2.1. Lennuameti peadirektori 15.02.2016 a käskkirja nr 1.1-1/16/12 p 1.1; 2.2. Lennuameti peadirektori 01.06.2016 käskkirja nr 1.1-1/16/43 p 1.5 (AP 552 V5 Lennujuhtimiskoolitaja sertifikaadi väljastamise protseduur); 2.3. Lennuameti peadirektori 01.06.2016 käskkirja nr 1.1-1/16/43 p 1.17 (VA 552-2 V3 Lennujuhtimiskoolitaja inspekteerimise kontroll-leht). (allkirjastatud digitaalselt) Kristjan Telve peadirektor