Aruandlus

JUHEND LA STE JA VANADUSPENSIONIEALIS TE PUUDE RASKUSASTME TUVASTAMISE EKSPERDIARVAMUSE ANDMISEKS Vers 14.06.2024 Sisukord TOC \o "1-3" \z \u \h 1. Sissejuhatus PAGEREF _Toc626164451 \h 2 2. Mõisted PAGEREF _Toc1852976551 \h 3 3. Tuvastamise kirjeldus PAGEREF _Toc425121676 \h 5 3.1. Alused ja põhimõtted PAGEREF _Toc720820747 \h 6 3.2 Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine PAGEREF _Toc801711431 \h 8 3.2.1 Hindamise ja puude tuvastamise aluseks olevad andmed ja päringud PAGEREF _Toc752476281 \h 9 3.2.2 Uurimiskohustus PAGEREF _Toc463867907 \h 11 3.2.3 Hindamise ja puude tuvastamise toimingud PAGEREF _Toc19962488 \h 11 3.2.4 Kaalutlusõigus PAGEREF _Toc1496864188 \h 12 3.3 Hinnangu kujunemine PAGEREF _Toc1977956661 \h 13 3.3.1. Puude raskusastme tuvastamine PAGEREF _Toc842708762 \h 14 3.3.2. Puude liigi tuvastamine PAGEREF _Toc493516348 \h 16 3.3.3 Puude raskusastme tuvastamine eri valdkondades PAGEREF _Toc1315772975 \h 17 4. Otsusest teavitamine PAGEREF _Toc1550183135 \h 28 5. Puude kestus PAGEREF _Toc96121032 \h 29 LISA 1. Metoodika PAGEREF _Toc1963342212 \h 30 LISA 2. VALDKONDADE JA RFK KOODIDE VASTAVUSTABEL PAGEREF _Toc2024288489 \h 31 1. Sissejuhatus Siinne puude tuvasta mise juhend on loodud töövahendina Sotsiaalkindlustusameti ekspertarstidele kuni 17-aastase ning vanaduspensioniealise inimese toetus- ja abivajaduse hindamiseks. Puude tuvastamise juhendis kirjeldatakse, kuidas puude liiki ja raskusastet neis vanusegruppides kehtiva õigusega kooskõlas olevalt tuvastataks e. Puude tuvastamise protsess võimaldab tuvastada pikaajalise tervisekahjustusega lapsel ja vanaduspensioniealisel esinevate tegutsemise ja osalemise piirangute ulatuse. Juhend ei sisalda hindamisvahendeid , vaid annab üldise raamistiku – mida ja kuidas hinnatakse, et puude raskusastet võimalikult sarnastel alustel tuvastada. Puude raskusastme tuvastamine või mittetuvastamine ei tohi seada kahtluse alla abivajava lapse aitamist kõigil võimalikel tasanditel, sh arvestades võimalikult varase abiosutamise printsiibiga. Siinne do k ument ei käsitle õigustatust muudele teenustele ning ei anna suuniseid abi osutamiseks näiteks tervishoius, hariduses või kohaliku omavalitsuse tasandil. Juhend on jaotatud järgmisteks osadeks: Mõisted Puude tuvastamise protsessi kirjeldus Alused ja põhimõtted Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine Hinnangu kujunemine Otsusest teavitamine Puude kestus Juhendi kasutajatel on kohustuslik eelnevalt läbida vastav puude tuvastamise täiendkoolitus. 2. Mõisted MÕISTE SELGITUS Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike või keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. (PISTS §2 lg 1) Puude raskusastme tuvastamise alused erinevad eagrupiti . Keskmine puue L astel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi , juhendamist või järelevalvet (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus esineb raskusi. Raske puue L astel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab kõrvalabi , juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud. Sügav puue L astel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab kõrvalabi , juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult takistatud. Ekspertarst Arstiõppe ja vastava täiendkoolituse läbinud isik, kes annab eksperdiarvamuse puude tuvastamise või töövõime hindamise protsessis. Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud ja ei vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumitele, kuid tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu osaliselt või täielikult takistatud. Funktsioneerimis-võime Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust, samuti inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja keskkonnategureid) ning nende vastastikust mõju. Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist, riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka võimekust õppida ja töötada. Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps kuni 17–aastane (k.a) isik (kui ei ole märgitud teisiti). Organismi funktsioonid Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised funktsioonid. Kõrvalekallet organismi funktsioonides nimetatakse funktsioonihäireks. Organismi struktuurid Keha anatoomilised osad, nagu elundid, jäsemed või nende osad. Kõrvalekallet organismi struktuurides nimetatakse struktuurikahjustuseks. Osalus Inimese kaasatus elulisse situatsiooni. Osaluspiirang on takistus, millega inimene elulistes olukordades kokku puutub. Piirang Fikseeri tud erinevus eeldatava ja tegeliku soorituse vahel . Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada. Suutlikkus Suutlikkus on inimese tegutsemisvõime standardiseeritud ehk kohandamata keskkonnas. Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet või sooritada tegevust. Tegutsemispiirang on takistus, millega inimene tegevuste sooritamisel või igapäevaelus kokku puutub. Uurimine Asjakohaste dokumen dipõhiste andmete ( nt epikriisid , eksperthinnangud) ana lüüsimine , et tuvastada puude liik ja raskusaste . Vajadusel võib uurimine hõlmata täiendava teabe hankimist, nt raviarstiga konsulteerimist. Uurimiskohustus Avaliku sektori asutuste kohustus koguda ja analüüsida otsuse langetamist mõjutavaid asjakohaseid fakte ja tõendeid enne otsuse tegemist. Valdkond V astastikuses seoses olevate inimese füsioloogiliste funktsioonide, anatoomiliste struktuuride, tegevuste, ülesannete või igapäevategevuste kogum. Vanaduspensioni-ealine Vanusest tingituna riiklikule pensionile õigustatud inimene . Võtmetegevus Igapäevaelus osalemise ks oluline ja vajalik tegevus, sealhulgas suhtlemine . LÜHEND SELGITUS RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon SKA Sotsiaalkindlustusamet 3. Tuvastamise kirjeldus 3.1. Alused ja põhimõtted Puue on p uuetega inimeste sotsiaaltoetuse seaduse kohaselt inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. Puuetega inimeste õi guste konventsioon täpsustab, et: tervisekahjustus v õ i diagnoos üksi ei ole veel puue; puue on terviseseisundi j a keskkondlike v õ i suhtumuslike takistuste koosm õ iu tulemus; puue on ajas muutuv, kuna terviseseisund, inimese tegevus- ja osalusv õ ime, toimetulek ja keskkond võ ivad muutuda – paremuse v õ i halvemuse suunas (nt haiguse progresseerumine v õ i osaline/täielik tervenemine operatsiooni, uue abivahendi vm tulemusel); puude olemasolu ja raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek on muutunud. T ervise ga seotud aspektide terviklikuks kirjeldamiseks on Maailma Terviseorganisatsioon loonud rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK) . RFK käsitleb puuet terviseseisundi (haigused, häired ja vigastused) ja taustategurite koosmõjuna ning võimaldab kirjeldada inimese funktsioneerimisvõimet nii bioloogilisel, isiklikul kui ka sotsiaalsel tasandil. RFK hierarhilise struktuuri alusel saab kodeerid a infot selle kohta , kuidas mõjutavad terviseseisund ja funktsioneerimine isiku argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne heaolu) ja elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning keskkonnateguritega. ( Hanga 2020, WHO 2002, WHO 2013) RFK eesmärk on anda ühtne standardkeel ja -raamistik tervise ning tervisega seotud tegurite kirjeldamiseks. Seda klassifikatsiooni soovitatakse kasutada koos rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK-10), mille järgi saab kodeerida haigust või tervisehäiret, lisades RFK järgi kodeeritud infot organismi funktsioneerimisvõime, struktuuride, inimeste tegutsemise ja osaluse ning neid mõjutavate keskkonnategurite kohta. Teisisõnu, RHK-10 annab haiguste, tervisehäirete või muude terviseolukordade diagnoosi, mida saab täiendada RFK järgi lisainfoga organismi funktsioneerimisvõime kohta. Teave diagnoosi ja funktsioneerimisvõime kohta koos annab laiema ja tähenduslikuma pildi inimese terviseseisundist ja tegutsemisvõimest. (Allikas: TVH juhend) RFK esitab teavet kahes osas, millest mõlemas on kaks jagu: 1) organismi funktsioonid ja organismi struktuurid ; tegutsemine ja osalus ning 2) taustategurid: kesk konnategurid ; personaalsed tegurid. Iga RFK jagu koosneb erinevatest valdkondadest ( nt liiku mine , suhtlemine, enesehooldus, õppimine ja teadmiste rakendamine , kodused toimingud ) ja valdkonna alakategooriatest , mis on klassifikatsiooni ühikud ( koodid) (nt keha põhiasendi muutmine, vaatamine, rääkimine, söömine) . RFK kood algab jagu märkiva tähega, kus b tähistab funktsioone, s struktuure, d tegutsemist ja osalust, e keskkonnategureid . Kehalised piirangud Funktsioonipiirang Struktuuripiirangud b 1 Vaimsed funktsioonid s 1 Närvisüsteemi struktuurid b 2 Sensoorsed funktsioonid ja valu s2 Silm, kõrv ja nendega seotud struktuurid b 3 Hääle- ja kõnefunktsioonid s3 Hääle ja kõnega seotud struktuurid b 4 Kardiovaskulaarse, hematoloogilise , immunoloogilise ja respiratoorse süsteemi funktsioonid s4 Sügame ja veresoonkonna, immuun- ja hingamissüsteemi struktuurid b 5 Seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonid s5 Seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemiga seotud struktuurid b 6 Urogenitaalsed ja reproduktiivsed funktsioonid s6 Urogenitaal - ja reproduktiivsüsteemiga seotud struktuurid b7 Närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega seotud funkt s ioonid s7 Liikumisega seotud struktuurid b8 Naha ja sellega seotud struktuuride funktsioonid s8 Nahk ja nahaga seotud struktuurid Teg utsemis -osaluspiirang d1 Õppimine ja teadmiste rakendamine d2 Üldised ülesanded ja nõuded d3 Suhtlemine d4 Liikuvus d5 Enesehooldus d6 Kodused toimingud d7 Inimestevaheline lävimine ja suhted d8 Peamised elualad d9 Ühendustes osalemine, seltskonna- ja kodanikuelu Keskkonnategurid e1 Tooted ja tehnoloogia e2 Looduskeskkond ja inimeste tehtud keskkonnamuutused e3 Toetus ja suhted e4 Hoiakud e5 Teenistused, süsteemid ja strateegiad Neile tähtedele järgneb numbriline kood ide määraja (ingl qualifier ) , mis täpsustab vastava kategooria funktsion eerimisprobleemi ulatust . Määrajaid kodeeritakse ühe, kahe või enama numbriga pärast eralduspunkti (või eraldajat). Iga koodi peab saatma vähemalt üks määraja. Organismi funktsioonide ja struktuuride klassifitseerimisel viitab põhimääraja häire esinemisele ja raskusastmele viiepunktiskaalal (ei ole probleemi, kerge probleem, mõõdukas probleem, raske probleem, täielik probleem). Tegutsemise ja osaluse valdkondade loetelus kasutatakse kaht olulist määrajat : sooritus ja suutlikkus . Esimene neist kirjeldab inimese võimet täita ülesannet või sooritada tegevust oma tavalises keskkonnas. Teine kirjeldab, mida teeb inimene olukorras, kus konteksti mõju puudub või muudetakse see ebaoluliseks (nt standardiseeritud hindamiskeskkonnas). Seda tüüpi kirjeldamine on eriti kasulik, kui soovitakse kindlaks teha, millisel määral piiraks abivahendite puudumine inimese funktsioneerimisvõimet. Keskkondlikke takistavaid ja soodustavaid tegureid ning keskkonnategurite mõju ulatust näitab keskkonnategurite kirjeldamiseks kasutatav määraja. Eestis hinnatakse t egutsemis- ja osaluspiiranguid üldjuhul koos : ekspertiisis võetakse aluseks tegutsemis- ja osaluspiirangud koos abivahe n d i ga/kompenseerivate meetoditega/ravimitega ehk hinnatakse taotleja sooritusvõimet . Soovituslik on ka tegutsemis- ja osaluspiirangutega seotud keskkonnategurite lisamine. -116205 41072 0 0 Tegutsemispiirangutega valdkonna kokkuvõttes toob ekspertarst vastaval ekspertiisi vormi sisestusväljal välja taotlejal tuvastatud tegutsemis- ja osaluspiirangutele (d), funktsioonihäiretele (b), ning soovituslikult ka keskkonnateguritele (e) vastavad RFK koodid koos nende ulatust väljendavate RFK määrajatega . 3.2 T oetus- ja ab ivajaduse hindamine ning puude tuvastamine 3.2.1 H indamise ja puude tuvastamise aluseks olevad andmed ja päringud Laste ja van aduspensioni ealiste p uude raskusastme tuvastamine toimub dokumendipõhise ekspertiisina, milles lähtutakse taotlusest, terviseandmetest ning taotleja või tema esindaja poolt esitatud dokumentidest , mis kirjeldavad taotleja terviseseisundit, esinevaid piiranguid või iseseisvat hakkamasaamist. Puude liigi ja raskusastme hindaja on Sotsiaalkindlustusamet , kes kaasab eksperdiarvamuse saamiseks arstiõppe läbinud isiku (edaspidi ekspertarst). Ekspertarst tuvastab dokumentide ja vajadusel spetsialistidele tehtavate täiendavate päringute alusel, millise raskusastme ja liigiga puudega on tegu. Kuigi taotleja hinnangut oma tegutsemisvõimele peetakse oluliseks, on vajalik inimese ütluste kinnitamine terviseandmete alusel. Taotleja (sh taotleja esindaja) võib puude raskusastme hindamise taotlusel märkida nende spetsialistide (nt sotsiaaltöötaja, psühholoog) kontaktandmed, kes saavad anda lisainfot tema terviseseisundi või esinevate piirangute kohta, ja nende arstide nimed, kes teda peamiselt ravivad. Teiste arstide, ekspertiisimeeskonna liikmete ja isiku poolt taotlusel nimetatud arstide ja spetsialistide kaasamise vajaduse üle otsustab ekspertarst, kes vastutab kvaliteetse eksperdiarvamuse koostamise eest. Taotleja esitab ekspertiisiks SKA- le (hüvitise andjale) kõik talle teadaolevad ja talle kättesaadavad tõesed ja täielikud andmed, dokumendid ja muud tõendid, mis on vajalikud hüvitise saamise õiguse või muu hüvitise andmiseks olulise asjaolu väljaselgitamiseks . Puude raskusastme tuvastamise alused on sätestatud Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seaduses . Puude raskusastme tuvastamiseks esitab inimene SKA- le taotluse, milles kirjeldatakse taotleja hakkamasaamist võtmetegevustega ning lisab taotlusele terviseseisundit, esinevaid piiranguid ja seni saadud sotsiaal- või haridusteenuseid kirjeldavad dokumendid, kui neid on (nt KOV juhtumiplaan, hariduse tugispetsialistide teenuste kokkuvõte vms). Raviarst on plaanilise ravitöö käigus edastanud terviseandmed tervise infosüsteemi. Vajadusel teeb SKA raviarstile päringu täiendavate andmete osas, kui nende lisamine tervise infosüsteemi ei ole olnud võimalik (nt röntgenuuring, audiogramm vms). SKA kaasab puude raskusastme tuvastamiseks ekspertarsti, kes annab eelnimetatud andmete alusel arvamuse puude liigi ja raskusastme kohta. Ekspertarst viib puude raskusastme hindamise läbi üksinda või vajaduse korral kaasates teist ekspertarsti . (Allikas: laste juhend) Kuigi taotleja hinnang oma tegutsemisvõimele on väga oluline, peavad inimese ütlusi kinnitama (aktuaalsed) terviseandmed (vt 3.2.3) . Lisaks saab SKA kasutada retseptikeskuse andmeid (sisaldab ka meditsiiniseadmete infot), abivahendite infosüsteemi andmeid taotletud ja soodustusega soetatud abivahendite kohta ning kehtiva rehabilitatsiooniplaani andmeid. Kohaliku omavalitsuse juhtumiplaani, Haridus- ja Noorteameti (HARNO) Rajaleidja nõustamismeeskonna hindamiste ja teistest allikatest pärinevate hinnangute jm asjakohased andmed tuleb esitada taotlejal koos taotlusega. Lähtuvalt s iinses juhises toodud põhimõtetest annab ekspertarst eksperdiarvamuse isiku kehalise võimekuse ja psüühilise seisundi ning tegutsemise ja osalemise piirangute esinemise kohta koos asjakohaste põhjenduste ning prognoosiga (vt 3.3) . Hindamise käigus selgunud põhjendatud vajaduse korral antakse eksperdiarvamuses soovitused abivahendi kasutamiseks ja sotsiaalse rehabilitatsiooni kompleksteenuse või teiste sotsiaalteenuste saamiseks. E ksperdiarvamus on aluseks SKA- le kaalutletud otsuse tegemisel – milline on taotleja puude liik või liigid ning millises raskusastmes puue esineb. Kui taotluses esitatud andmete kohta kinnitav meditsiiniline info tervise infosüsteemis puudub või on puude raskusastme hindamiseks ebapiisav, siis pöördub ekspertarst SKA menetleja poole, kirjeldab soovitud andmete sisu (andmekoosseisu) ning annab teada, milliselt raviarstilt või spetsialistilt on vaja andmeid juurde pärida. Menetleja esitab kirjaliku päringu ekspertarsti poolt nimetatud arsti(de) le ja/või spetsialisti(de) le . Kui täiendavaid andmeid etteantud tähtaja jooksul (üldjuhul 14 kalendripäeva) ei esitata, palub SKA menetleja ekspertarstil anda hinnang olemasolevate andmete põhjal. Ekspertarst võib pärast täiendavate andmete päringu tähtaja möödumist alusandmete puudulikkusele viidates anda menetlejale teada, et eksperdiarvamust ei saa anda, mille järgselt menetlus lõpetatakse, teavitades sellest taotlejat . Ekspertarst võib ka ise vajaduse korral täpsustada isiku terviseseisundit olemasoleva tervise infosüsteemi andmestiku põhjal järgmiselt: pöördub taotleja raviarsti või taotluses märgitud muu spetsialisti poole telefoni või eposti teel; sisestab telefoni teel saadud andmed SKA puude raskusastme hindamise infosüsteemi (SKAIS2); laadib kirjalikult saadud info SKA dokumendihalduse infosüsteemi või saadab SKA menetlejale , kes selle infosüsteemi sisestab pöördub teenuse konsulta ndi poole, kui esineb täpsustavate andmete vajadus pöördub taotleja (lapsevanema, esindaja) poole täiendava info saamiseks 3.2.2 Uurimiskohustus Sotsiaalkindlustusamet peab tagama, et kõiki juhtumeid uuritakse piisaval määral, eesmärgiga selgitada välja otsuse langetamiseks asjakohased faktid. Otsused peavad olema tõendatud. Samuti peab inimene ise uurimise käigus koostööd tegema, esitades oma olukorra kohta vajalikku teavet ja andmeid . Kui esineb ebaselgusi, peab amet tegema mõistliku pingutuse teabe täpsustamiseks , küsides näiteks täiendavaid arstitõendeid . K a juhul k ui taotleja etteantud aja raames nõutud tõendeid ei esita, on ameti uurimis kohustus täidetud. Vajadusel tuleb inimest teabe esitamise l juhendada või küsitleda asjakohast teavet omavaid isikuid. Kui taotlus ja esitatud teave on p uude raskusastme tuvastami seks piisavad, ei ole vaja juhtumit edasi uurida. Uurimiskohustuse raames teeb ekspertarst seega järgmisi toiminguid: analüüsib taotleja poolt täidetud taotlusvormi; teeb päringuid tervise infosüsteemi taotleja ambulatoorsete visiitide ja haiglas viibimiste kohta ning diagnooside, retseptiravimite ja meditsiiniseadmete kohta; vajaduse korral küsib täiendavat elektroonset vm muus vormis meditsiinilist infot taotleja kohta . Täiendava teabe hankimisel peab arvestama turvalise menetlemise põhimõtet . Taotlejat tuleb kohelda võrdselt olenemat a nende vanusest, soost, rassist, etnilisest või sotsiaalsest päritolust, geneetilistest omadustest, keelest, usutun n istusest või veendu m ustest, poliitilistest või muudest vaadetest, rahvusvähemusse kuulumisest, sünnipärast, puudest, seksuaalsest sättumusest , sooidentiteedist ja soolisest eneseväljendusest. Tuleb arvestada taotleja keelelist väljendusoskust ja tervislikku seisundit. 3.2.3 H indami s e ja puude tuvastamise toimingud Juhtumi menetlemisel vastutab sotsiaalkindlustusamet uurimise juhtimise eest ning selgitab välja, millised uurimismeetodid ja andmed on hindamiseks vajalikud. Samuti peab amet tagama taotluste kiire menetlemise, vältides põhjendamatuid ooteaegu, ning arvestama taotleja õigustega, kui see on asjakohane. Kui uurimiskohustus on täidetud, tuleb anda kogutud andmetele terviklik hinnang, et tuvastada tegutsemise ja osalemise piirangute ulatus . Andmete väärtus sõltub tõendi allikast , valdkonnast, väljastaja teadmistest ja kogemustest. Üldjuhul on asutustelt saadud faktilisel teabel suurem tõenduslik väärtus kui inimeselt saadud dokumentidel. Näiteks on suur tõenduslik väärtus meditsiinilistel andmetel ja arsti hinnangutel. Ekspertarsti poolne puude raskusastme tuvastamise spetsiifika on järgmine: esitatud/olemasolevate terviseandmete põhjal peamis te terviseprobleemid e (valdkonna) tuvastamine , m ääratle mine , kas/milline on taotleja eakohasest normist tulenevad erisused, o bjektiivse leiu kirjelduse, spetsiifilise funktsionaalse(te) testi(de) tulemuse ning taotleja enesekohase hinnangu põhjal andme te sidumine RFK klassifikaatoriga, eksperthinnangu põhjal piirangu määra mine skaalal 0–4 (vt ptk 3.3) , t erviseseisundi senise kulu alusel võimaliku seisundi prognoosiga arvestamine . Dokumendipõhise ekspertiisi raames teeb ekspertarst uurimiskohustuse täitmise järel järgmisi toiminguid: täidab SKA infosüsteemis (SKAIS2) isiku puude hindamise ekspertiisi vormi; hindab taotleja puude raskusastet puudutavaid asjaolusid kõigi saadaolevate andmete põhjal; annab põhjendatud eksperdiarvamuse SKA infosüsteemis (SKAIS2) puude liigi, raskusastme ja kestuse osas. Eksper tarsti arvamuse alusel koostatakse haldusakt, mis on taotlejale nähtav SKA iseteeninduse veebikeskkonnas. 3.2.4 Kaalutlusõigus Eksperdiarvamuse andjal (ekspertarstil) on puude tuvastamisel kaalutlusõigus. Kaalutlusõiguse kasutamisel arvestab eksperdiarvamuse andja taotleja tegutsemisvõimet mõjutavate järgnevate asjaoludega: erinevates valdkondades isikul esinevate piirangute koosmõj u, sh kaalutlusõigus erijuhtumi kohaldamiseks ekspertiisis; tervisekahjustuse või haiguse ulatus ( diagnoos ei väljenda sageli esinevate piirangute ulatust ) ; kulg : tervisekahjustuse senine dünaamika, ravivastus, prognoos. Puude kestuse määramisel lähtutakse prognoosist: tõenäoliselt paraneva seisundi puhul eeldatava paranemise aeg, tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral pikim võimalik aeg (kui see on kohane); raskusaste ja esinemise sagedus : kui sageli piirang esineb, millistes olukordades esineb ja millises raskusastmes esineb; isiku haiguskriitika ja –teadlikkus madala või puuduva haiguskriitika korral on põhjendatud järelevalve vajaduse hindamine; - ravisoostumus mil määral on piirang ravi või ravimitega kompenseeritav / ohjatav; abivahendite vajadus mil määral on piirang abivahendiga kompenseeritav ja millistes olukordades on abivahendist tulenev kompensatsioon puudulik; näide 1 : sisekõrva implantaadi kasutamisel on kuulmislanguse kompensatsioon puudulik mürarikkas või kajaga keskkonnas; näide 2 : bioonilise alajäseme proteesi kompenseeriv mõju libedal pinnal või lumes võib olla puudulik või ebapiisav; piirangute esinemine abivahendite kasutamisel , näide : õlaliigeste kahjustuse korral on liikumise abivahendina küünarkarkude kasutamine raskendatud või võimatu; piirangute mõju igapäevategevustele suhtumuslikud või keskkonna tegurid näide suhtumuslikust tegurist : eakaaslaste tõrjuv või pilkav suhtumine diabeeti põdevasse lapsesse võib halvendada ravisoostumust ja seeläbi põhjustada tegutsemispiiranguid ja/või halvendada iseseisvat eakohast toimetulekut. Tavapäraselt silmnähtavalt eristuva käitumisega (nt ATH, autism) lapse käitumine võib põhjustada eakaaslaste ja täiskasvanute poolt negatiivset suhtumist ja täiendavate probleemide lisandumist ning tüsistuste tekkimist. 3.3 Hinnangu kujunemine 3.3.1. Puude raskusastme tuvastamine Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse , millised on taotleja organismi funktsiooni de kõrvalekalded, millised on nendest tingitud tegutsemis- ja osaluspiirangud, millistes olukordades need esinevad, kui sageli need esinevad, millises raskusastmes need esinevad, millise abivahendi või kõrvalabiga ja millises ulatuses on need kompenseeritavad, kas esinevad ja/või millised on abivahendite kasutamist piiravad tegurid . Puude raskusastme tuvastamise aluseks on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadus , mis sätestab puuetega inimeste sotsiaaltoetuste liigid, nende saamise tingimused, nende suurused ning määramise ja maksmise kord. Puude raskusastme tuvastamiseks peab inimesel olema pikaajaline terviskahjustus ehk kaotus või kõrvalekalle järgnevas: 1. organismi funktsioonides (elundsüsteemide füsioloogilistes funktsioonides ehk talitlustes, nt vaimsetes-, sensoorsetes-, hääle- ja kõnega seotud funktsioonides, närvide-, lihaste- ja liikumisega seotud funktsioonides jne) ja 2. organismi anatoomilistes, füsioloogilistes või psüühilistes struktuurides (keha anatoomilistes osades, elundites, jäsemetes või nende osades), mis koostoimes erinevate keskkondlike ja suhtumuslike takistustega tõkestavad osalemist igapäevastes elulistes situatsioonides . Piirangute esinemist või puu d umist hinnatakse järgmistes valdkondades: VALDKONNAD: liikumine käeline tegevus suhtlemine nägemine kuulmine kõnelemine teadvusel püsimine ja enesehooldus õppimine ja tegevuste elluviimine muutustega kohanemine ja ohu tajumine inimestevaheline lävimine ja suhted Tegutsemisvõimet hinnatakse alati koosmõjus stabiilse ja adekvaatse raviga, mis tähendab, et taotleja tervisehäire kompenseerimiseks on ravi (kui see on võimalik) määratud ning ravimeetodid (ravimid, protseduurid jms) on rakendatud vastavalt kehtivale ravijuhisele ja/või arsti poolt ettekirjutatule. Arvestatakse ka lapse haigusteadlikkuse ja ravisoostumusega. Tegutsemisvõimet hinnatakse alati koos abivahendiga, mida inimene oma terviseseisundit arvestades iga päev vajab ja kasutab või mille kasutamine tegutsemisvõimet parandaks. Seetõttu peab puude raskusastme hindamise taotleja kirjeldama kõiki abivahendeid, mida ta kasutab. Abivahendid võivad olla meditsiiniseadmed või tehnilised abivahendid, mida taotleja iga päev kasutab. Abivahendi kompenseeriv mõju ei välista puude olemasolu, kuid võib mõjutada puude raskusastet. Valdkonnas esinevate p iirangu te aste määratakse vastavalt RFK tegutsemis- ja osa l uspiirangu raskusastmele, kus : 0 – puudub või ei põhjusta tegutsemis- ja osaluspiiranguid 1 – kerge ( piiranguid esineb, kuid need takistavad tegutsemist ja osalemist vähesel määral ) 2 – mõõdukas ( p iiran guid esineb märkimisväärses mahus, kuid isik suudab siiski iseseisvalt toime tulla) 3 – raske ( piirangu id esineb suures mahus, isik vajab olulisel määral abi või kohandusi) 4 – täielik ( piirangud on täielikud ja isik vajab pidevat abi või ei suuda tege vusi üldse sooritada) Puude raskusastme tuvastamise aluseks on kõrgeima piirangute astmega valdkon na le antud koondhin nang . See tähendab, et kui isikul on piiranguid mitmes erinevas valdkonnas, siis määratakse puude raskusaste selle valdkonna järgi, kus piirangud on kõige suuremad. Laste puude raskusastme hindamisel lähtutakse eakaaslastega võrreldes suurema kõrvalabi , juhendamise ja järelevalve vajadusest . Laste puhu l on võimalik hinnata osutatava kõrvalabi ja juhendamise vajadust, arvestades eakohase normi piiridega, kui need on tervishoius või arengupsühholoogiat käsitlevates dokumentides kirjeldatud . Näiteks lapse abistamine õppimisel loetakse eakohasest suuremaks juhendamise vajaduseks, kui terviseandmetes on kirjeldatud summaarset eale vastava vaimse soorituse võimekust alla eanormi alumise piiri. Kõrvalabi vajaduse tuvastamisel hinnatakse, kui palju piirangutest tingituna lapse võimekus alustada, läbi viia ja lõpetada tegevusi erineb samavanuse lapse võimekusest, kellel piirangud puuduvad. Kõrvalabiks loetakse füüsilist abi lapsele igapäevatoimingute tegemisel tavaolukorras (nt liikumisel, hügieenitoimingutel, söömisel, käelises tegevuses jne). Kõrvalabiks ei loeta lapse abistamist väljaspool tavaolukorda (nt erinevate erivõimekust nõudvate spordialade harrastamisel). Puude raskusastme tuvastamisel arvestatakse kõrvalise abi vajadust põhjustavate situatsioonide iseloomu, sageduse ja abivajaduse ajalise mahuga. Lisaks arvestatakse, kas ravi, ravimite ja/või abivahenditega kõrvalabi vajadus väheneb või mitte. Samuti, milliseid tugimeetmeid on rakendatud enne puude raskusastme hindamist ning milline on nende mõju. Kõrvalabiks ei loeta juhendamise vajadust. Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse reaalselt esinevatest piirangutest iseseisval hakkamasaamisel. East sõltuv kõrvalabi vajadus võib, aga ei pruugi olla puuet põhjustav (nt kui laps vahetab haridusasutust ja vajab ajutiselt abi asutusse minemisel ja sealt tulemisel, aga liigub samas iseseisvalt, siis see ei samastu puude raskusastmega). Juhendamine on tegevus, millega toetatakse inimese iseseisvat (sihipärast) sooritust, ilma tema eest füüsiliselt toiminguid sooritamata või füüsiliselt abistamata. Juhendamise vajaduse hindamine puude kontekstis lähtub eeskätt sellest, milliste toimingute juures, kui sageli ning millises mahus suudab juhendatav sooritada toiminguid sihipäraselt ja iseseisvalt ilma juhendamiseta. Juhendamise vajadus ei välista füüsilise kõrvalabi osutamist ja vastupidi. Hindamine peab toimuma füüsiliste ja psüühiliste funktsioonide eakohase normi piire arvestades. Hinnatakse kognitiivset, emotsionaalset, sotsiaalset ja motoorset arengut . Liikumispiirangu korral võib olla vajadus füüsiliseks toetamiseks ( kõrvalabi ) samaaegselt kõnnimustrit korrigeeriva juhendamisega. Järelevalve on tegevus, millega hoitakse ära olukorrad, kui abivajav isik võib olla oma tegevuse või tegevusetusega ohtlik enda/teiste elule, tervisele ja/või varale. Järelevalve vajadust on praktikas seostatud peamiselt psühhiaatrilise haiguse või vaimse alaarenguga (vaimsed funktsioonid). Järelevalve vajadust puude kontekstis ei samastata kroonilise haiguse ägenemiste või muul viisil haiguse ilmnemise episoodide ennetamise (preventsiooni) vajadusega. Eakohasest suurema järelevalve vajadust hindab ekspertarst, tuginedes objektiviseeritud terviseandmetele. Iga lapse osas tuleb vanemal järelevalvet teostada . Hinnatakse, kas järelevalve on pidev ja hõlmab valdavat osa lapse tegevustest. Hinnatakse ka järelevalve mahtu (kas järelevalve on vajalik ainult üksikutel tegevustel, mille puhul tuleb eakohasest suuremat järelevalvet teostada või on see oluliselt intensiivsem (nt kas on olnud vajadus, et vanem ei saa töötada tingituna intensiivsest järelevalve vajadusest või on lapsel pidevalt tugiisik, kes pidevat järelevalvet teostab). 3.3.2. Puude liigi tuvastamine Koos puude raskusastmega määratakse ka puude liik. Puude liik näitab, millises valdkonnas on terviseseisundist tulenevad piirangud suurimad. Laste ja vanaduspensioniealiste puhul tuvastatakse puude liik järgmistes valdkondades: 2.1. Liikumine (liikumisfunktsioon) 2.2. Nägemine (nägemisfunktsioon) 2.3. Kuulmine (kuulmisfunktsioon) 2.4. Keel ja kõne (keele- ja kõnefunktsioon) 2.5. Psüühikahäire (vaimne funktsioon) 2.6. Vaimupuue (vaimne funktsioon) 2.7. Muu puue (muu funktsioon) Lisaks on võimalik määrata ka liitpuue, mis tähendab, et inimesel on ulatuslikud piirangud mitmes valdkonnas. Piiranguid suhtlemisel hinnatakse eraldi psüühilise tegevuse, k.a vaimse alaarengu, kuulmispuude, nägemispuude ning keele- ja kõnepuude liigi osas. Suhtlemispiirangud võivad olla põhjustatud ka anatoomilistest muutustest kõnega seotud organites, sh aju kõnekeskuse arenematusest või suuõõne anatoomilistest kõrvalekalletest. Sel juhul tuvastatakse puude liik: keele- ja kõnepuue. Kui piirangud suhtlemisel (kõnelemine, kõnest arusaamine) on tingitud muust psüühikahäirest, k.a vaimsest alaarengust, tuvastatakse mõlemad puude liigid (nii keele- ja kõnepuue kui psüühikahäire/vaimupuue puude liigina). Muu puude määratlust võidakse kohaldada lisaks mõistete all kirjeldatule ka juhtudel, kui tegevusvõime on piiratud mõne organsüsteemi struktuuri- või funktsioonihäirest. Muu puue võib olla ka juhtudel, kui eri liiki piirangutel, mis eraldiseisvalt vähemalt keskmist puude raskusastet ei põhjusta, on üksteist võimendav mõju ja isikul tervikuna esinevad seetõttu tegutsemise ja osalemise piirangud. Samuti võidakse muu puue tuvastada juhtudel, kui esinevad siin mitte nimetatud seisundid, mille puhul ekspertarst rakendab kaalutlusõigust puude raskusastme tuvastamisel . Käelise tegevuse piirangud liigituvad lastel puude liik: muu puue (muude funktsioonide kõrvalekalle). 3.3. 3 Puude raskusastme tuvastamine eri valdkondades Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse tegutsemis- ja funktsioonipiirangute esinemist ja kõrvalabi , juhendamise ning järelevalve vajadust seitsmes valdkon nas (liikumine, käeline tegevus, suhtlemine, teadvusel püsimine ja enesehooldus, õppimine ja tegevuste elluviimine, muutustega kohanemine ja ohu tajumine ning inimestevaheline lävimine ja suhted) . Piirangud nimetatud valdkondades võivad olla põhjustatud erinevate keha struktuuride ja funktsioonide kõrvalekaldest, mistõttu võivad need seonduda erinevate puude liikidega. Iga valdkonna lõikes otsustab ekspertarst vastavalt juhtumile, kas hindamist alustatakse tegevus- ja osaluspiirangutest (d-koodid) või funktsioonipiirangutest (b-koodid). Näiteks liikumisfunktsiooni ja nn muu funktsiooni puhul on üldjuhul esmaseks lähtekohaks tegevus- või osaluspiirangud, kuid nägemisfunktsiooni ja vaimsete valdkondade puhul võib olla asjakohasem hinnata esmalt funktsioonipiiranguid, ning alles seejärel kaasuvaid tegevus- ja osaluspiiranguid. Valdkond: liikumine Asjakohased tegutsemis e ja osalus e - ning funktsiooni piirang ud (erisused vanusegrupiti ) : d-kood b-kood valdkonna alakategooria Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d410 b1, b2 , b7 Keha põhiasendi muutmine d415 b1, b2 , b7 Kehaasendi säilitamine d420 b1, b2 , b7 Siirdumine d450 b1, b2 , b7 Kõndimine d451 b1, b2 , b7 Treppidest üles ja alla liikumine d460 b1, b2 , b7 Erinevates kohtades liikumine d4600 b1, b2 , b7 Kodus liikumine d4602 b1, b2 , b7 Õues liikumine d465 b1, b2 , b7 Abivahenditega liikumine d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine Tegutsemis-osalus piirangute puhul h innatakse võimet muuta ja säilitada keha põhiasendit, näiteks püsti tõusmine ja seismine, lamamast istumisasendisse tõusmine võimet liikuda ühest kohast teise, näiteks voodist ratastooli või toolilt tualettpotile võimet kõndida erinevatel pindadel ja läbida kõndides erinevaid distants e liikumisvõimet erinevates kohtades, sh treppidel võimet liikuda abivahendite abil nagu ratastool, kargud jne liikumispiirangutega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud kognitiivsete võimete, meeleelundite ning närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega seotud funktsioonidega , nt b735 lihastoonuse funktsioonid , b760 tahtlike liigutuste kontroll imise funktsioonid . Normaalse liikumise eelduseks on : motoorsed komponendid : asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine, normvariatsioonidega lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine ning sensoorsed komponendid : auditoorne, visuaalne, taktiilne, propriotseptiivne ja vestibulaarne tundlikkus. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) S ensoorse i d puuded hinnatakse eraldi suhtlemise valdkonnas . Juhul, kui sensoorsed piirangud põhjustavad ka liikumispiirangu (n äiteks kui nägemislangus on raske või täielik ) , võidakse tuvastada lisaks nägemispuudele ka liikumispuue. Liikumisvõimet võib piirata valu, lihasnõrkus, lihastoonuse muutused, jõudluse alanemine, koordinatsiooni- ja tasakaaluhäired või kaitsereaktsioonide puudulikkus. Arvestada tuleb kehatüve, alajäsemete, lülisamba ja ülajäsemete seisundit, kardiopulmonaalset seisundit, üldist jõudlust. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel : Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse koos abivahendiga (kui neid kasutatakse), samuti hinnatakse, kas piiranguid esineb abivahendi kasutamisel (sh mis olukordades, kui sageli). Andmete olemasolul hinnatakse ka abivahendi kasutamise aega ja mahtu ning kõrvalabi nende kasutamisel. Liikumise abivahenditeks võivad olla: alajäseme protees(id); käsi- ja elektrilised ratastoolid; kargud, käimiskepid, kõndimisraamid; kohandatud jalgrattad (k.a motoriseeritud); keha siirdumise ja teisaldamise vahendid (libistamislauad, tõstukid, kaldteed); kompimis- ja valged kepid, juhtkoer; jalgade, selja või kaela tugiortoosid jne. Ortoosid ja proteesid: erinevate kehaosade toetamiseks või paigalhoidmiseks mõeldud tugiortoosid (alaselja, rindkere, kõhu-, käe- ja jalaortoosid , elektri- ja neurostimulatsiooni ortoosid ), ortopeedilised jalatsid; keha puuduvate osade kompenseerimiseks mõeldud kehavälised üla - ja alajäseme proteesid, kosmeetilised proteesid, välja arvatud endoproteesid . Ortoosid ja proteesid ei põhjusta puuet vaid kompenseerivad funktsionaalsust. Ohutu ringiliikumise hindamisel tuleb arvestada nägemisfunktsiooni langust ja ulatust, vaateväljade kadu, mida ei ole võimalik abivahenditega kompenseerida, samuti kohanemist nägemishäiretega. Progresseeruvate silmahaiguste korral ei pruugi isik kohaneda. Nägemisfunktsiooni kõrval tuleb võtta arvesse ka teisi aspekte, nt kognitiivset võimekust, mis võib mõjutada tugevalt kohanemist piiranguga. Nägemisfunktsioonide langusega inimese liikumisvõimet tuleb hinnata koos tema tavapärase abivahendi (prillid, kontaktläätsed, valge kepp, juhtkoer, vm) kasutamisega. Abivahendite kasutamine võimaldab osaliselt kompenseerida piiranguid (parandada tasakaalu ja koordinatsiooni, vähendada kukkumisriski). Ohutu ringiliikumise hindamisel tuleb arvestada kuulmislangusest tingitud orienteerumise häirega. Kuulmislangusega inimesel võib esineda tinnitust ja/või pearinglust, mida võib tekitada peaasendi muutus ning visuaalse infoga üleküllastunud keskkondades viibimine. Kuulmislangusega inimeste liikumisvõimet hinnates tuleb arvestada, et teatud situatsioonides (nt sagedaste kõrvapõletike tõttu) ei saa kuulmislangusega inimesed alati kasutada kuuldeaparaati. Kuuldeaparaadita ringi liikumisel ei orienteeru aga inimene liiklusmüras. Neurosensoorse kuulmislanguse korral ei ole kuulmislangus kuuldeaparaadiga täielikult kompenseeritav. Ohutu ringiliikumise piirangut võivad põhjustada ka rasked luu-lihaskonna häired, näiteks lülisamba kaelaosa liikuvuspiiratus, mille tõttu inimene pole võimeline pead pöörama ja tema vaateväli on piiratud. Vaateväljad on järgmised: horisontaalne vaateväli 150° (60°sisse ja 90° välja) ja vertikaalne vaateväli 130° (70° alla ja 60° üles). (Allikas: TVH juhend) Mõõdikud/andmeallikad : Kehalise sooritusvõime hindamisel annavad inimese liikumisvõime kohta informatsiooni vaatlus, palpeerimine, kõnnitestid (koormustaluvus), lihasjõu testid (üksikute lihaste ja lihasgruppide funktsioonid ja jõud), valu skaala, tasakaalu testid, skriiningtestid (keha pehmete kudede funktsioneerimine ja liikuvus). (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Kõrvalabi ulatuse hindamine : Liikumisega seotud piirangutele ei kohaldata järelevalve vajaduse hindamist, kuna peamiseks on kõrvalabi ja juhendamise vajaduse hindamine (järelevalve seoses liikumisfunktsiooniga on tagatud kõrvalabi või juhendamise osutamise kaudu). Valdkond: suhtlemine Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti ): Suhtlemine: nägemine Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d110 b1, b2 Vaatamine d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine Suhtlemine: kuulmine Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d115 b1, b2 Kuulamine d310 b1, b2 Suuliste sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel d335 b1 , b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine d350 b1, b2, b3 Vestlemine Suhtlemine: keel-kõne Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d330 b1, b 3 Rääkimine d335 b1 , b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine d350 b1, b2 , b3 Vestlemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul h innatakse: võimet lugeda ja mõista kirjalikke tekste võimet edastada sõnumeid mitteverbaalselt, kasutades žeste, näoilmeid, kehakeelt võimet kuulata ja mõista suulisi sõnumeid , sealhulgas eristada erineva id heli sid võimet osaleda vestlustes, mis hõlmab rääkimist, kuulamist ja nii suuliste kui mitteverbaalsete sõnumite edastamist ja vastuvõtmist Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud nägemis-, kuulmis- ja häälefunktsioonidega, nt b210–b220 nägemisfunktsioonid, silmamanuste funkt s ioonid, silma ja -manustega seonduvad aistingu d, b230–b240 kuulmisfunktsioonid, tasakaaluelundi funktsioonid, kuulmise ja tasakaaluelundi funktsiooniga seonduvad aistingud , b310–b340 häälefunktsioonid, hääldamis- e artikulatsioonifunktsioonid, kõne ladususe ja rütmi funktsioonid, muude hääleliste väljenduste funktsioonid . Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel : Nägemisfunktsiooni tugeva languse korral nõuab suhtlemine inimeselt palju puudespetsiifilisi oskusi ja abivahendite kasutamist, kompenseerivate oskuste omandamisel on olulised nii nägemisrehabilitatsiooni metoodikate õige valik kui õppija isiksuslikud eripärad. Kõik nägemishäiretega inimesed ei omanda iseseisva liikumise oskusi avalikus ruumis, mistõttu vajavad nad täielikult saatja abi või lisateenuseid. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Puude tuvastamist tuleb kaaluda, kui laps kasutab müoopia korrektsiooniks prille -8 dioptrit ja enam ning esineb piirang prillide kasutamisel (peavalud, pearinglus vms), st kui prillide kasutamise aeg abivahendina on piiratud. Suhtlemise puhul esinevateks raskusteks võivad olla vestluspartneriga kontakti loomine, hoidmine ja lõpetamine. Kuulmise hindamisel arvestatakse kuulmisabivahendi kasutamist või mittekasutamist ja samuti abivahendiga kohanemist. Oluline on arvestada, et kuulmisabivahendi kasutajal esineb tihti probleeme heliallika lokaliseerimisel, distantsilt ja taustamüras kuulmisega jne . (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Seosed teiste valdkondadega : Kui nägemislangus on raske või täielik, võidakse tuvastada lisaks ka liikumispuue (vt valdkond: liikumine ). Kõnefunktsiooni häirumise korral tuvastatakse puude raskusaste keele- ja kõne valdkonnas juhtudel, kui häirunud on verbaalne kommunikatsioon, sõltumata sellest, mis on selle põhjuseks. Sekundaarse kõneprobleemi esinemisel võib juhtivaks puude liigiks olla põhihaigusest tingitud piirangute alusel tuvastatud puude liik ja puude raskusaste, mis ei välista vähemalt keskmisele puude raskusastmele vastava kõnefunktsiooni piirangu tuvastamist (liitpuude koosseisus). Lapse kõnearengu mahajäämus või kõne puudumine, eakohasele mittevastav kõnemõistmine võib olla sekundaarne, põhidiagnoosist lähtuv. Senini pole selget kliinilist piiri nende seisundite eristamiseks normaalse arengu variatsioonide äärmusjuhtudest, mistõttu lähtutakse puude raskusastme hindamisel põhimõttest, et puude raskusastet hinnatakse ka keele- ja kõnefunktsiooni osas, kuigi diagnoositud on ainult intellektipuuet või psüühikahäiret, aga kliinilistes hinnangutes või muudes alusdokumentides on kirjeldatud ka verbaalse suhtlemise raskuseid. Mõõdikud/andmeallikad: Nägemisfunktsioon Nägemisfunktsiooni iseloomustavad: nägemisteravus, vaateväli, kontrastitundlikkus, kohanemine erinevate valgustingimustega, liikuvate objektide nägemise võime, ruumilise nägemise võime, binokulaarne ja stereonägemine, kahe silma koosnägemise võime. Kuulmisfunktsioon Kuulmishäirete ja sellega seonduvate probleemide puhul hinnatakse: Kuulmishäirete esinemist võrgustikuliikmetega suhtlemisel vaikses keskkonnas, mürarikkas keskkonnas, distantsilt . Kuulmishäirete esinemist õppetöö (sh õppetund, etteütlus, rühmatöö) ajal vaikses keskkonnas, mürarikkas keskkonnas (nt tööõpetuse tund), distantsilt (nt kehalise kasvatuse tund). Kuulmishäirete esinemist vaikse kõne (nt sosinkõne), mõõduka valjusega kõne (tavavestluses kasutatav kõne valjus) ja suure valjusega kõne kuulamisel vaikses keskkonnas. Heliallika lokaliseerimise võimet (eriti oluline hinnata asümmeetrilise kuulmislanguse korral). Seonduvaid probleeme, mille hulka kuuluvad nt kõne- ja keele arengu hilistumine /mahajäämus, tinnitus , lapse tähelepanu- ja keskendumisraskused, õpiraskused, kuulamisel suurenenud pingutusest ( ingl listening effort ) tingitud väsimus, peavalud, enese väljendamise probleemid, enesekindluse langus, frustratsioon, enesesse tõmbumine, vältiv käitumine Puue tuleb tuvastada vanuses kuni 2a 11k, kui kuulmisläved on kahepoolselt vähemalt neljal helisagedusel ≥21dB HL, kuna kuulmislangus mõjutab laste kõne-, keele- ja kommunikatsioonioskuste arengut. Puue tuleb tuvastada kõikidel lastel, kui kuulmisuuringute põhjal on tegemist mõõduka, raske ja sügava kuulmislangusega. Kerge ja ühepoolse kuulmislanguse korral tuleb puude tuvastamisel arvesse võtta ka teisi kaasn e vaid piiranguid . Keele- ja kõnefunktsioon Kõne hindamisel tuleb arvestada eanormi piiridega. Eelistatult tugineme raviasutuses (tervishoiusüsteemis) töötava logopeedi ja/või kliinilise psühholoogi antud hinnangutele, milles keelt ja kõnet on hinnatud spetsiifiliste erialaste testidega. Lapse varajase kõne areng ja selle toetamine ning kõne areng eri vanusegruppides on kirjeldatud Eesti Logopeedide Ühingu kodulehel . Lapse kõnefunktsiooni hindamisel lähtutakse keele- ja kõnesoorituse piirangute mõjust üldisele arengupotentsiaalile. Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse vaid need keele- ja kõneprobleemid (kõnemõistmine, eneseväljendus), mis on prognostiliselt pikaajalised või on lähtuvalt põhidiagnoosist püsiva iseloomuga või ei oma positiivset prognoosi vähemalt 3 aasta jooksul. Vaimne funktsioon Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti ): Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d155 b1, b2 Oskuste omandamine d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine d163 b1, b2 Mõtlemine d166 b1 Lugemine d170 b1, b2, b3 Kirjutamine d177 b1 Otsustamine d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste sooritamine d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine Valdkond : muutustega kohanemine ja ohu tajumine Vanadus - pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d163 b1, b2 Mõtlemine d177 b1 Otsustamine d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse reguleerimine d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega toimetulek d2400 b1 Kohustustega toimetulek Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted Vanadus - pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d175 b1 Probleemide lahendamine d2303 b1 Oma aktiivsuse reguleerimine d298 b1 Enda käitumise juhtimine d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline lävimine d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul h innatakse : inimese kognitiivset võimekust, sealhulgas probleemide lahendamist, ideede genereerimist ja loogilist mõtlemist v õimet omandada uusi teadmisi ja oskusi ja integreerida neid igapäevaellu v õimet keskenduda ja tähelepanu koondada ning ülesandeid lõpuni viia , arvestades ka motivatsiooni ja tahet v õimet lugeda, teksti mõista ning ennast kirjalikult väljendada v õimet teha otsuseid erinevates igapäevaelu olukordades ning oma tegevust vastavalt vajadustele ja olukordadele kohandada v õimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke majapidamis - ja majandustegev usi ning muid rutiinseid igapäevatoiminguid , näiteks toidu valmistamine , kooli minemine võimet tulla toime stressi ja vaimse koormusega erinevates olukordades võimet ülesandeid lõpuni viia, sealhulgas täita oma kohustusi Siin ei arvestata inimeste haridustaseme ega vaimse võimekuse erinevusi, nagu näiteks võõrkeele omandamise lihtsust ja kiirust. Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimse te, sensoorsete ning liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid b140 tähelepanufunktsioonid b144 mälufunktsioonid b152 emotsioonide funktsioonid b164 kõrgemad kognitiivsed funktsioonid K äsitletakse eelkõige tunnetuse ja emotsioonidega seotud takistusi ringiliikumisel väljaspool kodu; reageerimist tavapärastele muutustele keskkonnas; arusaamist, millised on ohuolukorrad ja kuidas neis käituda . Hinnatakse valmisolekut inimestega kohtumiseks, inimestevaheliste kontaktide loomise suutlikkust, arusaamist teiste inimeste tunnetest, suutlikkust oma tundeid ja reaktsioone kontrollida. Suhtlemine hõlmab kontakte tuttavate ja võõraste inimestega ning hakkamasaamist tavapärast suhtlust nõudvates ja ka konfliktsetes olukordades. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Mõõdikud/andmeallikad: Psüühikahäirest tingitud piiranguid hinnatakse lapse puude raskusastme tuvastamisel tuginedes raviarstide (psühhiaater, neuroloog, perearst, lastearst) sissekannetele tervise infosüsteemis. Kui on lisatud kliinilise psühholoogi, logopeedi, füsioterapeudi, loovterapeudi, eripedagoogi ja tegevusterapeudi hinnang, tuginetakse täiendavalt ka sellele. Alusandmetena psüühikahäire/psüühiliste funktsioonide ja vaimse alaarengu hindamisel kasutatakse (nende olemasolul) ka HARNO Rajaleidja tugispetsialistidest koosneva koolivälise nõustamismeeskonna hindamiste kokkuvõtet, iseloomustusi koolist või lasteasutusest, rehabilitsioonikeskusest ja muid terviseseisundit ning eakohast iseseisvat hakkamasaamist kirjeldavaid dokumente. Seosed teiste valdkondadega : Eelkirjeldatud kolmes valdkonnas hinnatakse vaimupuuet. Puude raskusastmeks saab skoori väärtus, mis on kolmest kõrgeim. Vaimset alaarengut (intellektipuuet) saab tuvastada ainult juhtudel, kui eriarsti poolt on kinnitatud vaimne alaareng (RHK-10 diagnoosid F70-F79). Kerge vaimne alaareng (F70.0) ei põhjusta keskmist puude raskusastet, kui kirjeldatud toimetulekupiirang on samuti kerge, ei esine kõigis tavapärastes elulistes situatsioonides või avaldub viisil, mis ei raskenda eakohast iseseisvat toimetulekut põhitegevustel. Psüühikahäire korral tuleb eristada, kas tegemist on: tõenäoliselt mööduva (nt tingituna stressreaktsioonist, leinast jne) kõrvalekaldega vaimsetes funktsioonides; ravi ja teraapiaga optimaalselt ohjatavate psüühikahäiretega; püsipiirangutega ja raviga vähemõjutatavad seisundid, nt autismispektri häired. Kui psüühikahäirest tingituna esinevad piirangud eakohasel iseseisval ohutul ringiliikumisel, tuvastatakse puude raskusaste vaimsete funktsioonide valdkondades. Liikumispuuet ei tuvastata, kui ei ole kirjeldatud füüsilisi piiranguid liikumisel. Soovimatus liikuda jm füüsiline inaktiivsus, kui see tuleneb vaimsete funktsioonide kõrvalekaldest, liikumispuuet ei põhjusta (kuigi laps võib vajada kõrvalabi liikumisel, nt transporti käruga või autoga). Keel ja kõne, sh enese arusaadavaks tegemine ja kõnemõistmine. Kui kõne ei ole eakohane tingituna psüühikahäirest või vaimsest alaarengust, tuvastatakse puude raskusaste nii vaimsete funktsioonide kui keele- ja kõnefunktsiooni valdkonnas. Mahajäämus ealises arengus on sageli mitmeid funktsioone hõlmav. Näiteks võivad va rieeruda piirangud iseseisval eakohasel hügieenitoimingute sooritamisel – vajadus käte pesemist meelde tuletada (ei vasta keskmisele puude raskusastmele) kuni suutmatuseni eakohaselt otsustada, millal tualetti minna või kuidas seal hakkama saada (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele). Muu funktsioon Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti ): Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d510 b1, b2 Enda pesemine d520 b1, b2 Kehaosade hooldamine d530 b1, b2, b5 , b6 Tualetitoimingute tegemine d550 b1, b2, b5 Söömine d560 b1, b2, b5 Joomine d570 b1 Oma tervise eest hoolitsemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul h innatakse: võimet sooritada isikliku hügieeni toiminguid ning kehaosade eest hoolitsemist, sealhulgas keha puhastamine, küünte lõikamine, hammaste pesemine, tualetitoimingud võimet süüa ja juua iseseisvalt, sealhulgas toidu valmistamine, söögi ja joogi suhu viimine ja neelamine võimet hoolitseda oma tervise eest, sealhulgas ravimite võtmine, oma terviseseisundi jälgimine Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonidega, näiteks : b114 orienteerumisfunktsioonid b280 valuaisting b510–b535 toidu manustamise funktsioonid, seedimisfunktsioonid, toidu omastamise funktsioonid, kehakaalu säilitamise funktsioonid, seedesüsteemiga seonduvad aistingud b610–b630 uriinitekke funktsioonid, urineerimisfunktsioonid, uriinitekke ja urineerimisega seonduvad aistingud Seosed teiste valdkondadega : Laste puhul on puude liigi määramisel tegemist muu puude ga , kui piirangud ei ole ühildatavad teiste õigusaktides nimetatud puude liikidega. Valdkond: käeline tegevus Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d430 b1, b2, b7 Esemete kandmine ja tõstmine d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine d540 b1, b2 Riietumine d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul h innatakse: võimet kanda ja tõsta esemeid, mis on igapäevastes elulistes situatsioonides olulised võimet sooritada peenmotoorilisi tegevusi, mis nõuavad täpsust ja koordinatsiooni võimet kasutada käsi ja käsivarsi erinevate tegevuste jaoks, sealhulgas tõstmine, kandmine, tõmbamine, lükkamine ja haaramine võimet riideid vahetada, sealhulgas nööpide ja lukkude kinnitamine käeliste tegevustega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning liikumis ega seotud funktsioonidega, näiteks b735 (lihastoonus) ja b760 (tahtlike liigutuste kontrollimine) . Mida hinnatakse : Käelise tegevuse valdkonnas käsitletakse piiranguid, mis on seotud käte peen- ja jämemotoorikaga, käte ja ülakehaga teostavate tegevustega. Hinnatakse, kas taotlejal on võimalik igapäevategevuste teostamiseks käsi välja sirutada, suuremaid, aga kergeid esemeid haarata ja liigutada ning sõrmedega täpseid liigutusi teha. Käeliste tegevuste piiranguteta sooritamise eelduseks on kahjustuseta sensoorsete ja motoorsete komponentide olemasolu. Motoorsed komponendid on asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine, normilähedane lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine. Sensoorsed komponendid on näiteks taktiilne ja süvatundlikkus. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Oluline on välja selgitada ja hinnata lapse motoorset võimekust käelises tegevuses – kas haarab esemeid ja kas kasutab nendega tegutsedes kahte kätt või mitte ning kas käeline tegevus on eesmärgipärane. Käeline kohmakus ja peenmotoorika häired võivad põhjustada mitteeakohast pliiatsi käes hoidmist (ei põhjusta olulisi tegutsemis- ja osaluspiiranguid ) kuni piiranguteni iseseisval söömisel (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele). Laste puhul on puude liigi määramisel tegemist muu puude ga , kui piirangud ei ole ühildatavad teiste õigusaktides nimetatud puude liikidega. 4. Otsusest teavitamine Ekspertarst annab põhjendatud eksperdiarvamuse puude liigi, raskusastme ja kestuse osas. Põhjenduses peab välja tooma , miks otsus on tehtud ja mis on selle aluseks. Ekspertarsti arvamuse alusel koostatakse haldusakt, mis on taotlejale nähtav SKA iseteeninduse veebikeskkonnas. K avandatavast otsusest ei pea amet taotlejat üldjuhul teavitama, kuid seda tehakse juhul, kui ekspertarsti hinnang puude raskusast me le erineb varasemalt määratud p uude raskusastmest . See võimaldab inimesel kavandatava otsusega tutvuda ja esitada vajadusel etteantud ajaraamis täiendavaid andmeid . 5. Puude kestus Puuetega inimeste õiguste konventsioon täpsustab, et puude olemasolu ja raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek on muutunud. Perioodilise taashindamise vajadus võib puududa tõenäoliselt muutumatute seisundite korral . Tuvastatud puude raskusaste tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning selle muutumise prognoosist. L aste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks aastaks, muutumatu ja tõenäoliselt halveneva seisundi korral kuni 16-aastaseks (t ööealiseks) saamiseni . Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega kuus kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib puude raskusastme tuvastada eluajaks . Puude kestus lastel: Sotsiaalkindlustusamet tuvastab kuni 16-aastase lapse puude raskusastme ja perioodi, võttes aluseks arstiõppe läbinud isiku arvamuse. Lapsel tuvastatakse puude raskusaste kestusega 6 kuud, 1 aasta, 2 aastat või 3 aastat. Lapsel ei tuvastata puude raskusastme kestust pikemalt kui kolmeks aastaks, välja arvatud juhul, kui lapsel on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund. Esmakordsel puude raskusastme taotlemisel alla 3 eluaasta vanusele lapsele ei tuvastata lapsel muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi kahtluse korral tavapäraselt puude raskusastet kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni. Puude raskusastme tuvastamine kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni on tavapäraselt võimalik korduvhindamise tegemisel, kui on tuvastatud ajas muutumatu või progresseeruv püsiv seisund. Muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi korral lapsel puude raskusastme kestuse tuvastamisel on võimalik seda teha kuni 16-aastaseks saamiseni tavapäraselt alates lapse kolmandast eluaastast . Puude kestuse määramise aluseks on ekspertarsti arvamus, milles kaalutlusõiguse alusel hinnatakse senist seisundi kulgu, ravivastust, erinevate sekkumiste ja osutatud teenuste tulemuslikkust, dünaamikat ja eelduslikku prognoosi. Haiguse kulg ja prognoos võib olla: tõenäoliselt vähemuutuv, tõenäoliselt paranev, tõenäoliselt halvenev või raskesti hinnatav. Kui haiguse kulg ja prognoos on raskesti hinnatavad, lähtutakse puude raskusastme tuvastamise kestuse määramisel teistest kaalutluskriteeriumitest (vt järgnev peatükk) või määratakse lühem kestus (nt 6 kuud või 1 aasta, kui on vajalik ära oodata, milline on rakendatud ravi ja teenuste mõju piirangutele). Puude kestuse määramisel lähtutakse prognoosist: tõenäoliselt paraneva seisundi puhul eeldatava paranemise aeg, tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral pikim võimalik aeg (kui see on kohane). (Allikas: laste juhend) LISA 1. Metoodika Puude raskusastme tuvastamise juhendi väljatöötamise laste ning vanaduspensioniealiste vanusegrupile viis aastatel 2023–2024 Sotsiaalministeeriumi tellimusel läbi Haap Consulting koostöös Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskuse ning valdkonna ekspertidega . Puude tuvastamise juhend i eesmärgiks oli siduda senine puude hindamisprotsess rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni ga (RFK) . Selle jaoks viidi läbi valitud välisriikide (Rootsi, Šveits, Saksamaa, Ühendkuningriik) puude tuvastamise juhendite võrdlev analüüs, mis põhines dokumendianalüüsil, süvaintervjuudel ja fookusgrupi-intervjuudel . Lisaks analüüsiti valdkondlikke riikideüleseid dokumente ning juhendeid . Tulemusi kõrvutati olemasolevate Eestis kasutatavate juhenditega ( „Juhend töövõime hindamise eksperdiarvamuse andmiseks“ , „P uude tuvastamise põhialused lastel “ ). Välisriikide praktikatest kaardistati valdkondlikud alakategooriad, võrreldi nei d ADL ning iADL instrumentidega ning Eestis töövõime hindamisel rakendatavate kategooriatega. Valdkondlike alakategooriate rakendatavust Eesti konteksti hindasid nii projektimeeskonda kaasatud eksperdid kui SKA ekspertarstid . Sisu ülesehitusel ning kattuvate elementide puhul toetuti olemasolevale töövõime hindamise juhendile , mida täiendati ekspertide soovitustele tuginedes relevantsemate osadega välisriikide praktikast ning dokumendist „Puude tuvastamise põhialused lastel“. LISA 2. Valdkondade ja RFK koodide vastavustabel Valdkond: liikum ine d-kood seotud b-kood V aldkonna alakategooria Vanadus-pensioniealised Kooliealised Koolieelikud d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine X X X d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine X X X d420 b1, b2, b7 Siirdumine X X X d450 b1, b2, b7 Kõndimine X X X d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine X X X d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine X d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine X d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine X d465 b1, b2, b7 Abivahenditega liikumine X d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine X X Valdkond: suhtlemine Suhtlemine: nägemine d110 b1, b2 Vaatamine X X X d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel X X d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine X X X Suhtlemine: kuulmine d115 b1, b2 Kuulamine X X X d310 b1, b2 Suuliste sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel X X X d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine X X X d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X Suhtlemine: keel-kõne d330 b1, b3 Rääkimine X X X d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine X X X d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X Vaimne funktsioon Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine d155 b1, b2 Oskuste omandamine X X d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine X X X d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine X X X d163 b1, b2 Mõtlemine X d166 b1 Lugemine X d170 b1, b2, b3 Kirjutamine X d177 b1 Otsustamine X d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste sooritamine X d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine X X X Valdkond : muutustega kohanemine ja ohu tajumine d163 b1, b2 Mõtlemine X d177 b1 Otsustamine X X X d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine X d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine X X X d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse reguleerimine X X d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega toimetulek X X X d2400 b1 Kohustustega toimetulek X X Valdkond : inimestevaheline lävimine ja suhted d175 b1 Probleemide lahendamine X X d2303 b1 Oma aktiivsuse reguleerimine X X d298 b1 Enda käitumise juhtimine X X d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline lävimine X X X d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted X X d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted X X d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine X X Muu funktsioon Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus d510 b1, b2 Enda pesemine X X X d520 b1, b2 Kehaosade hooldamine X d530 b1, b2, b5, b6 Tualetitoimingute tegemine X X X d550 b1, b2, b5 Söömine X X X d560 b1, b2, b5 Joomine X X X d570 b1 Oma tervise eest hoolitsemine X X X Valdkond: käeline tegevus d430 b1, b2, b7 Esemete kandmine ja tõstmine X X X d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika X X X d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine X d540 b1, b2 Riietumine X X X d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine X X JUHEND LASTE JA VANADUSPENSIONIEALISTE PUUDE RASKUSASTME TUVASTAMISE EKSPERDIARVAMUSE ANDMISEKS Vers 14.06.2024 Sisukord 1. Sissejuhatus ......................................................................................................................3 2. Mõisted .............................................................................................................................4 3. Tuvastamise kirjeldus ........................................................................................................6 3.1. Alused ja põhimõtted...................................................................................................6 3.2 Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine ...........................................9 3.2.1 Hindamise ja puude tuvastamise aluseks olevad andmed ja päringud ........................ 9 3.2.2 Uurimiskohustus .......................................................................................................... 11 3.2.3 Hindamise ja puude tuvastamise toimingud ............................................................... 11 3.2.4 Kaalutlusõigus ............................................................................................................. 12 3.3 Hinnangu kujunemine .................................................................................................14 3.3.1. Puude raskusastme tuvastamine ............................................................................... 14 3.3.2. Puude liigi tuvastamine............................................................................................... 16 3.3.3 Puude raskusastme tuvastamine eri valdkondades ................................................... 17 4. Otsusest teavitamine .......................................................................................................29 5. Puude kestus ...................................................................................................................29 LISA 1. Metoodika ............................................................................................................31 LISA 2. VALDKONDADE JA RFK KOODIDE VASTAVUSTABEL ............................................32 2 1. Sissejuhatus Siinne puude tuvastamise juhend on loodud töövahendina Sotsiaalkindlustusameti ekspertarstidele kuni 17-aastase ning vanaduspensioniealise inimese toetus- ja abivajaduse hindamiseks. Puude tuvastamise juhendis kirjeldatakse, kuidas puude liiki ja raskusastet neis vanusegruppides kehtiva õigusega kooskõlas olevalt tuvastatakse. Puude tuvastamise protsess võimaldab tuvastada pikaajalise tervisekahjustusega lapsel ja vanaduspensioniealisel esinevate tegutsemise ja osalemise piirangute ulatuse. Juhend ei sisalda hindamisvahendeid, vaid annab üldise raamistiku – mida ja kuidas hinnatakse, et puude raskusastet võimalikult sarnastel alustel tuvastada. Puude raskusastme tuvastamine või mittetuvastamine ei tohi seada kahtluse alla abivajava lapse aitamist kõigil võimalikel tasanditel, sh arvestades võimalikult varase abiosutamise printsiibiga. Siinne dokument ei käsitle õigustatust muudele teenustele ning ei anna suuniseid abi osutamiseks näiteks tervishoius, hariduses või kohaliku omavalitsuse tasandil. Juhend on jaotatud järgmisteks osadeks: • Mõisted • Puude tuvastamise protsessi kirjeldus o Alused ja põhimõtted o Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine o Hinnangu kujunemine • Otsusest teavitamine • Puude kestus Juhendi kasutajatel on kohustuslik eelnevalt läbida vastav puude tuvastamise täiendkoolitus. 3 2. Mõisted MÕISTE SELGITUS Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike või keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. (PISTS §2 lg 1) Puude raskusastme tuvastamise alused erinevad eagrupiti. Keskmine puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus esineb raskusi. Raske puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud. Sügav puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult takistatud. Ekspertarst Arstiõppe ja vastava täiendkoolituse läbinud isik, kes annab eksperdiarvamuse puude tuvastamise või töövõime hindamise protsessis. Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud ja ei vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumitele, kuid tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu osaliselt või täielikult takistatud. Funktsioneerimis- Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse võime organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust, samuti inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja keskkonnategureid) ning nende vastastikust mõju. Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist, riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka võimekust õppida ja töötada. Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps kuni 17–aastane (k.a) isik (kui ei ole märgitud teisiti). Organismi Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised funktsioonid funktsioonid. Kõrvalekallet organismi funktsioonides nimetatakse funktsioonihäireks. Organismi Keha anatoomilised osad, nagu elundid, jäsemed või nende osad. Kõrvalekallet struktuurid organismi struktuurides nimetatakse struktuurikahjustuseks. Osalus Inimese kaasatus elulisse situatsiooni. Osaluspiirang on takistus, millega inimene elulistes olukordades kokku puutub. Piirang Fikseeritud erinevus eeldatava ja tegeliku soorituse vahel. Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada. 4 Suutlikkus Suutlikkus on inimese tegutsemisvõime standardiseeritud ehk kohandamata keskkonnas. Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet või sooritada tegevust. Tegutsemispiirang on takistus, millega inimene tegevuste sooritamisel või igapäevaelus kokku puutub. Uurimine Asjakohaste dokumendipõhiste andmete (nt epikriisid, eksperthinnangud) analüüsimine, et tuvastada puude liik ja raskusaste. Vajadusel võib uurimine hõlmata täiendava teabe hankimist, nt raviarstiga konsulteerimist. Uurimiskohustus Avaliku sektori asutuste kohustus koguda ja analüüsida otsuse langetamist mõjutavaid asjakohaseid fakte ja tõendeid enne otsuse tegemist. Valdkond Vastastikuses seoses olevate inimese füsioloogiliste funktsioonide, anatoomiliste struktuuride, tegevuste, ülesannete või igapäevategevuste kogum. Vanaduspensioni- Vanusest tingituna riiklikule pensionile õigustatud inimene. ealine Võtmetegevus Igapäevaelus osalemiseks oluline ja vajalik tegevus, sealhulgas suhtlemine. LÜHEND SELGITUS RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon SKA Sotsiaalkindlustusamet 5 3. Tuvastamise kirjeldus 3.1. Alused ja põhimõtted Puue on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seaduse 1 kohaselt inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. Puuetega inimeste õiguste konventsioon2 täpsustab, et: ▪ tervisekahjustus või diagnoos üksi ei ole veel puue; ▪ puue on terviseseisundi ja keskkondlike või suhtumuslike takistuste koosmõiu tulemus; ▪ puue on ajas muutuv, kuna terviseseisund, inimese tegevus- ja osalusvõime, toimetulek ja keskkond võivad muutuda – paremuse või halvemuse suunas (nt haiguse progresseerumine või osaline/täielik tervenemine operatsiooni, uue abivahendi vm tulemusel); ▪ puude olemasolu ja raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek on muutunud. Tervisega seotud aspektide terviklikuks kirjeldamiseks on Maailma Terviseorganisatsioon loonud rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK). RFK käsitleb puuet terviseseisundi (haigused, häired ja vigastused) ja taustategurite koosmõjuna ning võimaldab kirjeldada inimese funktsioneerimisvõimet nii bioloogilisel, isiklikul kui ka sotsiaalsel tasandil. RFK hierarhilise struktuuri alusel saab kodeerida infot selle kohta, kuidas mõjutavad terviseseisund ja funktsioneerimine isiku argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne heaolu) ja elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning keskkonnateguritega. (Hanga 2020, WHO 2002, WHO 2013) RFK eesmärk on anda ühtne standardkeel ja -raamistik tervise ning tervisega seotud tegurite kirjeldamiseks. Seda klassifikatsiooni soovitatakse kasutada koos rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK-10), mille järgi saab kodeerida haigust või tervisehäiret, lisades RFK järgi kodeeritud infot organismi funktsioneerimisvõime, struktuuride, inimeste tegutsemise ja osaluse ning neid mõjutavate keskkonnategurite kohta. Teisisõnu, RHK-10 annab haiguste, tervisehäirete või muude terviseolukordade diagnoosi, mida saab täiendada RFK järgi lisainfoga organismi funktsioneerimisvõime kohta. Teave diagnoosi ja funktsioneerimisvõime kohta koos annab laiema ja tähenduslikuma pildi inimese terviseseisundist ja tegutsemisvõimest. (Allikas: TVH juhend) RFK esitab teavet kahes osas, millest mõlemas on kaks jagu: 1 PISTS § 2 lg 1, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771 2 Puuetega inimeste õiguste konventsioon ja fakultatiivprotokoll. Riigikogu, RT II, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006 6 1) organismi funktsioonid ja organismi struktuurid; tegutsemine ja osalus ning 2) taustategurid: keskkonnategurid; personaalsed tegurid. Iga RFK jagu koosneb erinevatest valdkondadest (nt liikumine, suhtlemine, enesehooldus, õppimine ja teadmiste rakendamine, kodused toimingud) ja valdkonna alakategooriatest, mis on klassifikatsiooni ühikud (koodid) (nt keha põhiasendi muutmine, vaatamine, rääkimine, söömine). RFK kood algab jagu märkiva tähega, kus • b tähistab funktsioone, • s struktuure, • d tegutsemist ja osalust, • e keskkonnategureid. Kehalised piirangud Funktsioonipiirang Struktuuripiirangud b1 Vaimsed funktsioonid s1 Närvisüsteemi struktuurid b2 Sensoorsed funktsioonid ja valu s2 Silm, kõrv ja nendega seotud struktuurid b3 Hääle- ja kõnefunktsioonid s3 Hääle ja kõnega seotud struktuurid b4 Kardiovaskulaarse, hematoloogilise, s4 Sügame ja veresoonkonna, immuun- ja immunoloogilise ja respiratoorse hingamissüsteemi struktuurid süsteemi funktsioonid b5 Seede-, ainevahetus- ja s5 Seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonid endokriinsüsteemiga seotud struktuurid b6 Urogenitaalsed ja reproduktiivsed s6 Urogenitaal- ja reproduktiivsüsteemiga funktsioonid seotud struktuurid b7 Närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega s7 Liikumisega seotud struktuurid seotud funktsioonid b8 Naha ja sellega seotud struktuuride s8 Nahk ja nahaga seotud struktuurid funktsioonid Tegutsemis-osaluspiirang d1 Õppimine ja teadmiste rakendamine d2 Üldised ülesanded ja nõuded d3 Suhtlemine d4 Liikuvus d5 Enesehooldus d6 Kodused toimingud d7 Inimestevaheline lävimine ja suhted d8 Peamised elualad d9 Ühendustes osalemine, seltskonna- ja kodanikuelu Keskkonnategurid e1 Tooted ja tehnoloogia e2 Looduskeskkond ja inimeste tehtud keskkonnamuutused 7  e3 Toetus ja suhted e4 Hoiakud e5 Teenistused, süsteemid ja strateegiad Neile tähtedele järgneb numbriline koodide määraja (ingl qualifier), mis täpsustab vastava kategooria funktsioneerimisprobleemi ulatust. Määrajaid kodeeritakse ühe, kahe või enama numbriga pärast eralduspunkti (või eraldajat). Iga koodi peab saatma vähemalt üks määraja. Organismi funktsioonide ja struktuuride klassifitseerimisel viitab põhimääraja häire esinemisele ja raskusastmele viiepunktiskaalal (ei ole probleemi, kerge probleem, mõõdukas probleem, raske probleem, täielik probleem). Tegutsemise ja osaluse valdkondade loetelus kasutatakse kaht olulist määrajat: sooritus ja suutlikkus. Esimene neist kirjeldab inimese võimet täita ülesannet või sooritada tegevust oma tavalises keskkonnas. Teine kirjeldab, mida teeb inimene olukorras, kus konteksti mõju puudub või muudetakse see ebaoluliseks (nt standardiseeritud hindamiskeskkonnas). Seda tüüpi kirjeldamine on eriti kasulik, kui soovitakse kindlaks teha, millisel määral piiraks abivahendite puudumine inimese funktsioneerimisvõimet. Keskkondlikke takistavaid ja soodustavaid tegureid ning keskkonnategurite mõju ulatust näitab keskkonnategurite kirjeldamiseks kasutatav määraja. Eestis hinnatakse tegutsemis- ja osaluspiiranguid üldjuhul koos: ekspertiisis võetakse aluseks tegutsemis- ja osaluspiirangud koos abivahendiga/kompenseerivate meetoditega/ravimitega ehk hinnatakse taotleja sooritusvõimet. Soovituslik on ka tegutsemis- ja osaluspiirangutega seotud keskkonnategurite lisamine. Tegutsemispiirangutega valdkonna kokkuvõttes toob ekspertarst vastaval ekspertiisi vormi sisestusväljal välja taotlejal tuvastatud tegutsemis- ja osaluspiirangutele (d), funktsioonihäiretele (b), ning soovituslikult ka keskkonnateguritele (e) vastavad RFK koodid koos nende ulatust väljendavate RFK määrajatega. 8 3.2 Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine 3.2.1 Hindamise ja puude tuvastamise aluseks olevad andmed ja päringud Laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamine toimub dokumendipõhise ekspertiisina, milles lähtutakse taotlusest, terviseandmetest ning taotleja või tema esindaja poolt esitatud dokumentidest 3 , mis kirjeldavad taotleja terviseseisundit, esinevaid piiranguid või iseseisvat hakkamasaamist. Puude liigi ja raskusastme hindaja on Sotsiaalkindlustusamet, kes kaasab eksperdiarvamuse saamiseks arstiõppe läbinud isiku (edaspidi ekspertarst). Ekspertarst tuvastab dokumentide ja vajadusel spetsialistidele tehtavate täiendavate päringute alusel, millise raskusastme ja liigiga puudega on tegu. Kuigi taotleja hinnangut oma tegutsemisvõimele peetakse oluliseks, on vajalik inimese ütluste kinnitamine terviseandmete alusel. Taotleja (sh taotleja esindaja) võib puude raskusastme hindamise taotlusel märkida nende spetsialistide (nt sotsiaaltöötaja, psühholoog) kontaktandmed, kes saavad anda lisainfot tema terviseseisundi või esinevate piirangute kohta, ja nende arstide nimed, kes teda peamiselt ravivad. Teiste arstide, ekspertiisimeeskonna liikmete ja isiku poolt taotlusel nimetatud arstide ja spetsialistide kaasamise vajaduse üle otsustab ekspertarst, kes vastutab kvaliteetse eksperdiarvamuse koostamise eest. Taotleja esitab ekspertiisiks SKA-le (hüvitise andjale) kõik talle teadaolevad ja talle kättesaadavad tõesed ja täielikud andmed, dokumendid ja muud tõendid, mis on vajalikud hüvitise saamise õiguse või muu hüvitise andmiseks olulise asjaolu väljaselgitamiseks4. Puude raskusastme tuvastamise alused on sätestatud Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seaduses 5 . Puude raskusastme tuvastamiseks esitab inimene SKA-le taotluse, milles kirjeldatakse taotleja hakkamasaamist võtmetegevustega ning lisab taotlusele terviseseisundit, esinevaid piiranguid ja seni saadud sotsiaal- või haridusteenuseid kirjeldavad dokumendid, kui neid on (nt KOV juhtumiplaan, hariduse tugispetsialistide teenuste kokkuvõte vms). Raviarst on plaanilise ravitöö käigus edastanud terviseandmed tervise infosüsteemi. Vajadusel teeb SKA raviarstile päringu täiendavate andmete osas, kui nende lisamine tervise infosüsteemi ei ole olnud võimalik (nt röntgenuuring, audiogramm vms). SKA kaasab puude raskusastme tuvastamiseks ekspertarsti, kes annab eelnimetatud andmete alusel arvamuse puude liigi ja raskusastme kohta. Ekspertarst viib puude raskusastme hindamise läbi üksinda või vajaduse korral kaasates teist ekspertarsti. (Allikas: laste juhend) 3 Alates 2023. aasta novembrist saab laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude raskusastme taotlusi esitada lisaks klienditeenindusele ka SKA iseteeninduses ning taotlused on eeltäidetud SKAle teadaolevate andmetega inimese kohta; täiendavalt võeti kasutusele enesehinnangu küsimustik terviseseisundist tulenevate tegutsemis- ja osalusvõime piirangute kohta (TEHIK 2023). Kuni 15-aastase (k.a) inimese eest saab taotluse esitada lapsevanem. Kui inimene, kes on 16-aastane või vanem, ei saa mingil põhjusel ise taotlust esitada, siis tuleb seada eestkoste. (Allikas: Eesti olukorra analüüs) 4 Sotsiaalseadustiku üldosa seadus § 21, RT I, 14.12.2023. https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015003 5 PISTS, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771? 9 Kuigi taotleja hinnang oma tegutsemisvõimele on väga oluline, peavad inimese ütlusi kinnitama (aktuaalsed) terviseandmed (vt 3.2.3). Lisaks saab SKA kasutada retseptikeskuse andmeid (sisaldab ka meditsiiniseadmete infot), abivahendite infosüsteemi andmeid taotletud ja soodustusega soetatud abivahendite kohta ning kehtiva rehabilitatsiooniplaani andmeid. Kohaliku omavalitsuse juhtumiplaani, Haridus- ja Noorteameti (HARNO) Rajaleidja nõustamismeeskonna hindamiste ja teistest allikatest pärinevate hinnangute jm asjakohased andmed tuleb esitada taotlejal koos taotlusega. Lähtuvalt siinses juhises toodud põhimõtetest annab ekspertarst eksperdiarvamuse isiku kehalise võimekuse ja psüühilise seisundi ning tegutsemise ja osalemise piirangute esinemise kohta koos asjakohaste põhjenduste ning prognoosiga (vt 3.3). Hindamise käigus selgunud põhjendatud vajaduse korral antakse eksperdiarvamuses soovitused abivahendi kasutamiseks ja sotsiaalse rehabilitatsiooni kompleksteenuse või teiste sotsiaalteenuste saamiseks. Eksperdiarvamus on aluseks SKA-le kaalutletud otsuse tegemisel – milline on taotleja puude liik või liigid ning millises raskusastmes puue esineb. Kui taotluses esitatud andmete kohta kinnitav meditsiiniline info tervise infosüsteemis puudub või on puude raskusastme hindamiseks ebapiisav, siis pöördub ekspertarst SKA menetleja poole, kirjeldab soovitud andmete sisu (andmekoosseisu) ning annab teada, milliselt raviarstilt või spetsialistilt on vaja andmeid juurde pärida. Menetleja esitab kirjaliku päringu ekspertarsti poolt nimetatud arsti(de)le ja/või spetsialisti(de)le. Kui täiendavaid andmeid etteantud tähtaja jooksul (üldjuhul 14 kalendripäeva) ei esitata, palub SKA menetleja ekspertarstil anda hinnang olemasolevate andmete põhjal. Ekspertarst võib pärast täiendavate andmete päringu tähtaja möödumist alusandmete puudulikkusele viidates anda menetlejale teada, et eksperdiarvamust ei saa anda, mille järgselt menetlus lõpetatakse, teavitades sellest taotlejat6. Ekspertarst võib ka ise vajaduse korral täpsustada isiku terviseseisundit olemasoleva tervise infosüsteemi andmestiku põhjal järgmiselt: • pöördub taotleja raviarsti või taotluses märgitud muu spetsialisti poole telefoni või eposti teel; • sisestab telefoni teel saadud andmed SKA puude raskusastme hindamise infosüsteemi (SKAIS2); laadib kirjalikult saadud info SKA dokumendihalduse infosüsteemi või saadab SKA menetlejale, kes selle infosüsteemi sisestab • pöördub teenuse konsultandi poole, kui esineb täpsustavate andmete vajadus • pöördub taotleja (lapsevanema, esindaja) poole täiendava info saamiseks 6 Kaalutlusõigust teostavalt haldusorganilt saab HMS § 4 lg 2 kohaselt nõuda üksnes selliste asjaoludega arvestamist, mis olid talle teada. Haldusorganil on küll kohustus juhtumi asjaolud omal initsiatiivil välja selgitada (HMS § 6), kuid uurimispõhimõte pole piiramatu. (Haldusmenetluse seadus, RT I, 06.07.2023) 10 3.2.2 Uurimiskohustus Sotsiaalkindlustusamet peab tagama, et kõiki juhtumeid uuritakse piisaval määral, eesmärgiga selgitada välja otsuse langetamiseks asjakohased faktid. Otsused peavad olema tõendatud. Samuti peab inimene ise uurimise käigus koostööd tegema, esitades oma olukorra kohta vajalikku teavet ja andmeid. Kui esineb ebaselgusi, peab amet tegema mõistliku pingutuse teabe täpsustamiseks, küsides näiteks täiendavaid arstitõendeid. Ka juhul kui taotleja etteantud aja raames nõutud tõendeid ei esita, on ameti uurimiskohustus täidetud. Vajadusel tuleb inimest teabe esitamisel juhendada või küsitleda asjakohast teavet omavaid isikuid. Kui taotlus ja esitatud teave on puude raskusastme tuvastamiseks piisavad, ei ole vaja juhtumit edasi uurida. Uurimiskohustuse raames teeb ekspertarst seega järgmisi toiminguid: • analüüsib taotleja poolt täidetud taotlusvormi; • teeb päringuid tervise infosüsteemi taotleja ambulatoorsete visiitide ja haiglas viibimiste kohta ning diagnooside, retseptiravimite ja meditsiiniseadmete kohta; • vajaduse korral küsib täiendavat elektroonset vm muus vormis meditsiinilist infot taotleja kohta. Täiendava teabe hankimisel peab arvestama turvalise menetlemise põhimõtet. Taotlejat tuleb kohelda võrdselt olenemata nende vanusest, soost, rassist, etnilisest või sotsiaalsest päritolust, geneetilistest omadustest, keelest, usutunnistusest või veendumustest, poliitilistest või muudest vaadetest, rahvusvähemusse kuulumisest, sünnipärast, puudest, seksuaalsest sättumusest, sooidentiteedist ja soolisest eneseväljendusest. Tuleb arvestada taotleja keelelist väljendusoskust ja tervislikku seisundit. 3.2.3 Hindamise ja puude tuvastamise toimingud Juhtumi menetlemisel vastutab sotsiaalkindlustusamet uurimise juhtimise eest ning selgitab välja, millised uurimismeetodid ja andmed on hindamiseks vajalikud. Samuti peab amet tagama taotluste kiire menetlemise, vältides põhjendamatuid ooteaegu, ning arvestama taotleja õigustega, kui see on asjakohane. Kui uurimiskohustus on täidetud, tuleb anda kogutud andmetele terviklik hinnang, et tuvastada tegutsemise ja osalemise piirangute ulatus. Andmete väärtus sõltub tõendi allikast, valdkonnast, väljastaja teadmistest ja kogemustest. Üldjuhul on asutustelt saadud faktilisel teabel suurem tõenduslik väärtus kui inimeselt saadud dokumentidel. Näiteks on suur tõenduslik väärtus meditsiinilistel andmetel ja arsti hinnangutel. Ekspertarsti poolne puude raskusastme tuvastamise spetsiifika on järgmine: 1. esitatud/olemasolevate terviseandmete põhjal peamiste terviseprobleemide (valdkonna) tuvastamine, 2. määratlemine, kas/milline on taotleja eakohasest normist tulenevad erisused, 11  3. objektiivse leiu kirjelduse, spetsiifilise funktsionaalse(te) testi(de) tulemuse ning taotleja enesekohase hinnangu põhjal andmete sidumine RFK klassifikaatoriga, 4. eksperthinnangu põhjal piirangu määramine skaalal 0–4 (vt ptk 3.3), 5. terviseseisundi senise kulu alusel võimaliku seisundi prognoosiga arvestamine. Dokumendipõhise ekspertiisi raames teeb ekspertarst uurimiskohustuse täitmise järel järgmisi toiminguid: • täidab SKA infosüsteemis (SKAIS2) isiku puude hindamise ekspertiisi vormi; • hindab taotleja puude raskusastet puudutavaid asjaolusid kõigi saadaolevate andmete põhjal; • annab põhjendatud eksperdiarvamuse SKA infosüsteemis (SKAIS2) puude liigi, raskusastme ja kestuse osas. Ekspertarsti arvamuse alusel koostatakse haldusakt, mis on taotlejale nähtav SKA iseteeninduse veebikeskkonnas. 3.2.4 Kaalutlusõigus Eksperdiarvamuse andjal (ekspertarstil) on puude tuvastamisel kaalutlusõigus. Kaalutlusõiguse kasutamisel arvestab eksperdiarvamuse andja taotleja tegutsemisvõimet mõjutavate järgnevate asjaoludega: • erinevates valdkondades isikul esinevate piirangute koosmõju, sh kaalutlusõigus erijuhtumi kohaldamiseks ekspertiisis; • tervisekahjustuse või haiguse ulatus (diagnoos ei väljenda sageli esinevate piirangute ulatust); • kulg: tervisekahjustuse senine dünaamika, ravivastus, prognoos. Puude kestuse määramisel lähtutakse prognoosist: tõenäoliselt paraneva seisundi puhul eeldatava paranemise aeg, tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral pikim võimalik aeg (kui see on kohane); • raskusaste ja esinemise sagedus: kui sageli piirang esineb, millistes olukordades esineb ja millises raskusastmes esineb; • isiku haiguskriitika ja –teadlikkus o madala või puuduva haiguskriitika korral on põhjendatud järelevalve vajaduse hindamine; - ravisoostumus o mil määral on piirang ravi või ravimitega kompenseeritav / ohjatav; • abivahendite vajadus o mil määral on piirang abivahendiga kompenseeritav ja millistes olukordades on abivahendist tulenev kompensatsioon puudulik; näide 1: sisekõrva implantaadi kasutamisel on kuulmislanguse kompensatsioon puudulik mürarikkas või kajaga keskkonnas; näide 2: bioonilise alajäseme proteesi kompenseeriv mõju libedal pinnal või lumes võib olla puudulik või ebapiisav; • piirangute esinemine abivahendite kasutamisel, näide: õlaliigeste kahjustuse korral on liikumise abivahendina küünarkarkude kasutamine raskendatud või võimatu; 12 • piirangute mõju igapäevategevustele • suhtumuslikud või keskkonna tegurid o näide suhtumuslikust tegurist: eakaaslaste tõrjuv või pilkav suhtumine diabeeti põdevasse lapsesse võib halvendada ravisoostumust ja seeläbi põhjustada tegutsemispiiranguid ja/või halvendada iseseisvat eakohast toimetulekut. Tavapäraselt silmnähtavalt eristuva käitumisega (nt ATH, autism) lapse käitumine võib põhjustada eakaaslaste ja täiskasvanute poolt negatiivset suhtumist ja täiendavate probleemide lisandumist ning tüsistuste tekkimist. 13 3.3 Hinnangu kujunemine 3.3.1. Puude raskusastme tuvastamine Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse, millised on taotleja organismi funktsioonide kõrvalekalded, millised on nendest tingitud tegutsemis- ja osaluspiirangud, millistes olukordades need esinevad, kui sageli need esinevad, millises raskusastmes need esinevad, millise abivahendi või kõrvalabiga ja millises ulatuses on need kompenseeritavad, kas esinevad ja/või millised on abivahendite kasutamist piiravad tegurid7. Puude raskusastme tuvastamise aluseks on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadus 8, mis sätestab puuetega inimeste sotsiaaltoetuste liigid, nende saamise tingimused, nende suurused ning määramise ja maksmise kord. Puude raskusastme tuvastamiseks peab inimesel olema pikaajaline terviskahjustus ehk kaotus või kõrvalekalle järgnevas: 1. organismi funktsioonides (elundsüsteemide füsioloogilistes funktsioonides ehk talitlustes, nt vaimsetes-, sensoorsetes-, hääle- ja kõnega seotud funktsioonides, närvide-, lihaste- ja liikumisega seotud funktsioonides jne) ja 2. organismi anatoomilistes, füsioloogilistes või psüühilistes struktuurides (keha anatoomilistes osades, elundites, jäsemetes või nende osades), mis koostoimes erinevate keskkondlike ja suhtumuslike takistustega tõkestavad osalemist igapäevastes elulistes situatsioonides. Piirangute esinemist või puudumist hinnatakse järgmistes valdkondades: VALDKONNAD: 1. liikumine 2. käeline tegevus 3. suhtlemine 3.1 nägemine 3.2 kuulmine 3.3 kõnelemine 4. teadvusel püsimine ja enesehooldus 5. õppimine ja tegevuste elluviimine 6. muutustega kohanemine ja ohu tajumine 7. inimestevaheline lävimine ja suhted 7 Näiteks, kui lisaks liikumispiirangule esinevad piirangud ka käelises tegevuses, võib olla raskendatud liikumise abivahendite kasutamine käte abil; näiteks, kui sisekõrvaimplantaat kompenseerib kuulmispiirangut vahetul suhtlemisel heades kuulamistingimustes (näiteks ilma kajata ruumis), ei kompenseeri abivahend kuulmislangust piisavalt taustamüra tingimustes (näiteks õppeolukorrad, koosolekud, toitlustusasutused, liiklusolukorrad jmt). 8 PISTS, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771 14 Tegutsemisvõimet hinnatakse alati koosmõjus stabiilse ja adekvaatse raviga, mis tähendab, et taotleja tervisehäire kompenseerimiseks on ravi (kui see on võimalik) määratud ning ravimeetodid (ravimid, protseduurid jms) on rakendatud vastavalt kehtivale ravijuhisele ja/või arsti poolt ettekirjutatule. Arvestatakse ka lapse haigusteadlikkuse ja ravisoostumusega. Tegutsemisvõimet hinnatakse alati koos abivahendiga, mida inimene oma terviseseisundit arvestades iga päev vajab ja kasutab või mille kasutamine tegutsemisvõimet parandaks. Seetõttu peab puude raskusastme hindamise taotleja kirjeldama kõiki abivahendeid, mida ta kasutab. Abivahendid võivad olla meditsiiniseadmed või tehnilised abivahendid, mida taotleja iga päev kasutab. Abivahendi kompenseeriv mõju ei välista puude olemasolu, kuid võib mõjutada puude raskusastet. Valdkonnas esinevate piirangute aste määratakse vastavalt RFK tegutsemis- ja osaluspiirangu raskusastmele, kus9: 0 – puudub või ei põhjusta tegutsemis- ja osaluspiiranguid 1 – kerge (piiranguid esineb, kuid need takistavad tegutsemist ja osalemist vähesel määral) 2 – mõõdukas (piiranguid esineb märkimisväärses mahus, kuid isik suudab siiski iseseisvalt toime tulla) 3 – raske (piiranguid esineb suures mahus, isik vajab olulisel määral abi või kohandusi) 4 – täielik (piirangud on täielikud ja isik vajab pidevat abi või ei suuda tegevusi üldse sooritada) Puude raskusastme tuvastamise aluseks on kõrgeima piirangute astmega valdkonnale antud koondhinnang. See tähendab, et kui isikul on piiranguid mitmes erinevas valdkonnas, siis määratakse puude raskusaste selle valdkonna järgi, kus piirangud on kõige suuremad. Laste puude raskusastme hindamisel lähtutakse eakaaslastega võrreldes suurema kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest. Laste puhul on võimalik hinnata osutatava kõrvalabi ja juhendamise vajadust, arvestades eakohase normi piiridega, kui need on tervishoius või arengupsühholoogiat käsitlevates dokumentides kirjeldatud 10 . Näiteks lapse abistamine õppimisel loetakse eakohasest suuremaks juhendamise vajaduseks, kui terviseandmetes on kirjeldatud summaarset eale vastava vaimse soorituse võimekust alla eanormi alumise piiri. Kõrvalabi vajaduse tuvastamisel hinnatakse, kui palju piirangutest tingituna lapse võimekus alustada, läbi viia ja lõpetada tegevusi erineb samavanuse lapse võimekusest, kellel piirangud puuduvad. Kõrvalabiks loetakse füüsilist abi lapsele igapäevatoimingute tegemisel tavaolukorras (nt liikumisel, hügieenitoimingutel, söömisel, käelises tegevuses jne). Kõrvalabiks ei loeta lapse abistamist väljaspool tavaolukorda (nt erinevate erivõimekust nõudvate spordialade 9 Andmete puudumisel/puudulikkuse korral määratakse valdkonnale täpsustamata (8). 10 Laste normide ja ealisuse erisuste aluseks on soovitatav kasutada ravijuhendit „Lapse tervise jälgimise juhend“ (RJ-Z/29.1-2019) ning eelkooliealiste laste puhul üldoskuste lõikes vastavalt „Üldoskuste areng kooliealses eas“ (Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus). 15 harrastamisel). Puude raskusastme tuvastamisel arvestatakse kõrvalise abi vajadust põhjustavate situatsioonide iseloomu, sageduse ja abivajaduse ajalise mahuga. Lisaks arvestatakse, kas ravi, ravimite ja/või abivahenditega kõrvalabi vajadus väheneb või mitte. Samuti, milliseid tugimeetmeid on rakendatud enne puude raskusastme hindamist ning milline on nende mõju. Kõrvalabiks ei loeta juhendamise vajadust. Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse reaalselt esinevatest piirangutest iseseisval hakkamasaamisel. East sõltuv kõrvalabi vajadus võib, aga ei pruugi olla puuet põhjustav (nt kui laps vahetab haridusasutust ja vajab ajutiselt abi asutusse minemisel ja sealt tulemisel, aga liigub samas iseseisvalt, siis see ei samastu puude raskusastmega). Juhendamine on tegevus, millega toetatakse inimese iseseisvat (sihipärast) sooritust, ilma tema eest füüsiliselt toiminguid sooritamata või füüsiliselt abistamata. Juhendamise vajaduse hindamine puude kontekstis lähtub eeskätt sellest, milliste toimingute juures, kui sageli ning millises mahus suudab juhendatav sooritada toiminguid sihipäraselt ja iseseisvalt ilma juhendamiseta. Juhendamise vajadus ei välista füüsilise kõrvalabi osutamist ja vastupidi. Hindamine peab toimuma füüsiliste ja psüühiliste funktsioonide eakohase normi piire arvestades. Hinnatakse kognitiivset, emotsionaalset, sotsiaalset ja motoorset arengut 11. Liikumispiirangu korral võib olla vajadus füüsiliseks toetamiseks (kõrvalabi) samaaegselt kõnnimustrit korrigeeriva juhendamisega. Järelevalve on tegevus, millega hoitakse ära olukorrad, kui abivajav isik võib olla oma tegevuse või tegevusetusega ohtlik enda/teiste elule, tervisele ja/või varale. Järelevalve vajadust on praktikas seostatud peamiselt psühhiaatrilise haiguse või vaimse alaarenguga (vaimsed funktsioonid). Järelevalve vajadust puude kontekstis ei samastata kroonilise haiguse ägenemiste või muul viisil haiguse ilmnemise episoodide ennetamise (preventsiooni) vajadusega. Eakohasest suurema järelevalve vajadust hindab ekspertarst, tuginedes objektiviseeritud terviseandmetele. Iga lapse osas tuleb vanemal järelevalvet teostada. Hinnatakse, kas järelevalve on pidev ja hõlmab valdavat osa lapse tegevustest. Hinnatakse ka järelevalve mahtu (kas järelevalve on vajalik ainult üksikutel tegevustel, mille puhul tuleb eakohasest suuremat järelevalvet teostada või on see oluliselt intensiivsem (nt kas on olnud vajadus, et vanem ei saa töötada tingituna intensiivsest järelevalve vajadusest või on lapsel pidevalt tugiisik, kes pidevat järelevalvet teostab). 3.3.2. Puude liigi tuvastamine Koos puude raskusastmega määratakse ka puude liik. Puude liik näitab, millises valdkonnas on terviseseisundist tulenevad piirangud suurimad. Laste ja vanaduspensioniealiste puhul tuvastatakse puude liik järgmistes valdkondades: 11 Vastavalt „Lapse tervise jälgimise juhend“, RJ-Z/29.1-2019 ning eelkooliealsiste laste puhul üldoskuste lõikes vastavalt „Üldoskuste areng kooliealses eas“, Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus. 16  2.1. Liikumine (liikumisfunktsioon) 2.2. Nägemine (nägemisfunktsioon) 2.3. Kuulmine (kuulmisfunktsioon) 2.4. Keel ja kõne (keele- ja kõnefunktsioon) 2.5. Psüühikahäire (vaimne funktsioon) 2.6. Vaimupuue (vaimne funktsioon) 2.7. Muu puue (muu funktsioon) Lisaks on võimalik määrata ka liitpuue, mis tähendab, et inimesel on ulatuslikud piirangud mitmes valdkonnas. Piiranguid suhtlemisel hinnatakse eraldi psüühilise tegevuse, k.a vaimse alaarengu, kuulmispuude, nägemispuude ning keele- ja kõnepuude liigi osas. Suhtlemispiirangud võivad olla põhjustatud ka anatoomilistest muutustest kõnega seotud organites, sh aju kõnekeskuse arenematusest või suuõõne anatoomilistest kõrvalekalletest. Sel juhul tuvastatakse puude liik: keele- ja kõnepuue. Kui piirangud suhtlemisel (kõnelemine, kõnest arusaamine) on tingitud muust psüühikahäirest, k.a vaimsest alaarengust, tuvastatakse mõlemad puude liigid (nii keele- ja kõnepuue kui psüühikahäire/vaimupuue puude liigina). Muu puude määratlust võidakse kohaldada lisaks mõistete all kirjeldatule ka juhtudel, kui tegevusvõime on piiratud mõne organsüsteemi struktuuri- või funktsioonihäirest. Muu puue võib olla ka juhtudel, kui eri liiki piirangutel, mis eraldiseisvalt vähemalt keskmist puude raskusastet ei põhjusta, on üksteist võimendav mõju ja isikul tervikuna esinevad seetõttu tegutsemise ja osalemise piirangud. Samuti võidakse muu puue tuvastada juhtudel, kui esinevad siin mitte nimetatud seisundid, mille puhul ekspertarst rakendab kaalutlusõigust puude raskusastme tuvastamisel. Käelise tegevuse piirangud liigituvad lastel puude liik: muu puue (muude funktsioonide kõrvalekalle). 3.3.3 Puude raskusastme tuvastamine eri valdkondades Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse tegutsemis- ja funktsioonipiirangute esinemist ja kõrvalabi, juhendamise ning järelevalve vajadust seitsmes valdkonnas (liikumine, käeline tegevus, suhtlemine, teadvusel püsimine ja enesehooldus, õppimine ja tegevuste elluviimine, muutustega kohanemine ja ohu tajumine ning inimestevaheline lävimine ja suhted). Piirangud nimetatud valdkondades võivad olla põhjustatud erinevate keha struktuuride ja funktsioonide kõrvalekaldest, mistõttu võivad need seonduda erinevate puude liikidega. Iga valdkonna lõikes otsustab ekspertarst vastavalt juhtumile, kas hindamist alustatakse tegevus- ja osaluspiirangutest (d-koodid) või funktsioonipiirangutest (b-koodid). Näiteks liikumisfunktsiooni ja nn muu funktsiooni puhul on üldjuhul esmaseks lähtekohaks tegevus- või osaluspiirangud, kuid nägemisfunktsiooni ja vaimsete valdkondade puhul võib olla asjakohasem hinnata esmalt funktsioonipiiranguid, ning alles seejärel kaasuvaid tegevus- ja osaluspiiranguid. 17  Valdkond: liikumine Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- d-kood b-kood valdkonna alakategooria Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine d420 b1, b2, b7 Siirdumine d450 b1, b2, b7 Kõndimine d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine d465 b1, b2, b7 Abivahenditega liikumine Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 osalemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse • võimet muuta ja säilitada keha põhiasendit, näiteks püsti tõusmine ja seismine, lamamast istumisasendisse tõusmine • võimet liikuda ühest kohast teise, näiteks voodist ratastooli või toolilt tualettpotile • võimet kõndida erinevatel pindadel ja läbida kõndides erinevaid distantse • liikumisvõimet erinevates kohtades, sh treppidel • võimet liikuda abivahendite abil nagu ratastool, kargud jne • liikumispiirangutega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud kognitiivsete võimete, meeleelundite ning närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega seotud funktsioonidega, nt b735 lihastoonuse funktsioonid, b760 tahtlike liigutuste kontrollimise funktsioonid. Normaalse liikumise eelduseks on: • motoorsed komponendid: asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine, normvariatsioonidega lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine ning • sensoorsed komponendid: auditoorne, visuaalne, taktiilne, propriotseptiivne ja vestibulaarne tundlikkus. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Sensoorseid puuded hinnatakse eraldi suhtlemise valdkonnas. Juhul, kui sensoorsed piirangud põhjustavad ka liikumispiirangu (näiteks kui nägemislangus on raske või täielik), võidakse tuvastada lisaks nägemispuudele ka liikumispuue. Liikumisvõimet võib piirata valu, lihasnõrkus, lihastoonuse muutused, jõudluse alanemine, koordinatsiooni- ja tasakaaluhäired või kaitsereaktsioonide puudulikkus. Arvestada tuleb 18 kehatüve, alajäsemete, lülisamba ja ülajäsemete seisundit, kardiopulmonaalset seisundit, üldist jõudlust. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel: Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse koos abivahendiga (kui neid kasutatakse), samuti hinnatakse, kas piiranguid esineb abivahendi kasutamisel (sh mis olukordades, kui sageli). Andmete olemasolul hinnatakse ka abivahendi kasutamise aega ja mahtu ning kõrvalabi nende kasutamisel. Liikumise abivahenditeks võivad olla: alajäseme protees(id); käsi- ja elektrilised ratastoolid; kargud, käimiskepid, kõndimisraamid; kohandatud jalgrattad (k.a motoriseeritud); keha siirdumise ja teisaldamise vahendid (libistamislauad, tõstukid, kaldteed); kompimis- ja valged kepid, juhtkoer; jalgade, selja või kaela tugiortoosid jne. Ortoosid ja proteesid: erinevate kehaosade toetamiseks või paigalhoidmiseks mõeldud tugiortoosid (alaselja, rindkere, kõhu-, käe- ja jalaortoosid, elektri- ja neurostimulatsiooni ortoosid), ortopeedilised jalatsid; keha puuduvate osade kompenseerimiseks mõeldud kehavälised üla- ja alajäseme proteesid, kosmeetilised proteesid, välja arvatud endoproteesid. Ortoosid ja proteesid ei põhjusta puuet vaid kompenseerivad funktsionaalsust. Ohutu ringiliikumise hindamisel tuleb arvestada nägemisfunktsiooni langust ja ulatust, vaateväljade kadu, mida ei ole võimalik abivahenditega kompenseerida, samuti kohanemist nägemishäiretega. Progresseeruvate silmahaiguste korral ei pruugi isik kohaneda. Nägemisfunktsiooni kõrval tuleb võtta arvesse ka teisi aspekte, nt kognitiivset võimekust, mis võib mõjutada tugevalt kohanemist piiranguga. Nägemisfunktsioonide langusega inimese liikumisvõimet tuleb hinnata koos tema tavapärase abivahendi (prillid, kontaktläätsed, valge kepp, juhtkoer, vm) kasutamisega. Abivahendite kasutamine võimaldab osaliselt kompenseerida piiranguid (parandada tasakaalu ja koordinatsiooni, vähendada kukkumisriski). Ohutu ringiliikumise hindamisel tuleb arvestada kuulmislangusest tingitud orienteerumise häirega. Kuulmislangusega inimesel võib esineda tinnitust ja/või pearinglust, mida võib tekitada peaasendi muutus ning visuaalse infoga üleküllastunud keskkondades viibimine. Kuulmislangusega inimeste liikumisvõimet hinnates tuleb arvestada, et teatud situatsioonides (nt sagedaste kõrvapõletike tõttu) ei saa kuulmislangusega inimesed alati kasutada kuuldeaparaati. Kuuldeaparaadita ringi liikumisel ei orienteeru aga inimene liiklusmüras. Neurosensoorse kuulmislanguse korral ei ole kuulmislangus kuuldeaparaadiga täielikult kompenseeritav. Ohutu ringiliikumise piirangut võivad põhjustada ka rasked luu-lihaskonna häired, näiteks lülisamba kaelaosa liikuvuspiiratus, mille tõttu inimene pole võimeline pead pöörama ja tema vaateväli on piiratud. Vaateväljad on järgmised: horisontaalne vaateväli 150° (60°sisse ja 90° välja) ja vertikaalne vaateväli 130° (70° alla ja 60° üles). (Allikas: TVH juhend) 19 Mõõdikud/andmeallikad: Kehalise sooritusvõime hindamisel annavad inimese liikumisvõime kohta informatsiooni vaatlus, palpeerimine, kõnnitestid (koormustaluvus), lihasjõu testid (üksikute lihaste ja lihasgruppide funktsioonid ja jõud), valu skaala, tasakaalu testid, skriiningtestid (keha pehmete kudede funktsioneerimine ja liikuvus). (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Kõrvalabi ulatuse hindamine: Liikumisega seotud piirangutele ei kohaldata järelevalve vajaduse hindamist, kuna peamiseks on kõrvalabi ja juhendamise vajaduse hindamine (järelevalve seoses liikumisfunktsiooniga on tagatud kõrvalabi või juhendamise osutamise kaudu). Valdkond: suhtlemine Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- Suhtlemine: nägemine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d110 b1, b2 Vaatamine d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine Vanadus- Suhtlemine: kuulmine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d115 b1, b2 Kuulamine d310 b1, b2 Suuliste sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine d350 b1, b2, b3 Vestlemine Vanadus- Suhtlemine: keel-kõne Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d330 b1, b3 Rääkimine d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine d350 b1, b2, b3 Vestlemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse: 20  • võimet lugeda ja mõista kirjalikke tekste • võimet edastada sõnumeid mitteverbaalselt, kasutades žeste, näoilmeid, kehakeelt • võimet kuulata ja mõista suulisi sõnumeid, sealhulgas eristada erinevaid helisid • võimet osaleda vestlustes, mis hõlmab rääkimist, kuulamist ja nii suuliste kui mitteverbaalsete sõnumite edastamist ja vastuvõtmist Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud nägemis-, kuulmis- ja häälefunktsioonidega, nt b210–b220 nägemisfunktsioonid, silmamanuste funktsioonid, silma ja -manustega seonduvad aistingud, b230–b240 kuulmisfunktsioonid, tasakaaluelundi funktsioonid, kuulmise ja tasakaaluelundi funktsiooniga seonduvad aistingud, b310–b340 häälefunktsioonid, hääldamis- e artikulatsioonifunktsioonid, kõne ladususe ja rütmi funktsioonid, muude hääleliste väljenduste funktsioonid. Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel: Nägemisfunktsiooni tugeva languse korral nõuab suhtlemine inimeselt palju puudespetsiifilisi oskusi ja abivahendite kasutamist, kompenseerivate oskuste omandamisel on olulised nii nägemisrehabilitatsiooni metoodikate õige valik kui õppija isiksuslikud eripärad. Kõik nägemishäiretega inimesed ei omanda iseseisva liikumise oskusi avalikus ruumis, mistõttu vajavad nad täielikult saatja abi või lisateenuseid. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Puude tuvastamist tuleb kaaluda, kui laps kasutab müoopia korrektsiooniks prille -8 dioptrit ja enam ning esineb piirang prillide kasutamisel (peavalud, pearinglus vms), st kui prillide kasutamise aeg abivahendina on piiratud. Suhtlemise puhul esinevateks raskusteks võivad olla vestluspartneriga kontakti loomine, hoidmine ja lõpetamine. Kuulmise hindamisel arvestatakse kuulmisabivahendi kasutamist või mittekasutamist ja samuti abivahendiga kohanemist. Oluline on arvestada, et kuulmisabivahendi kasutajal esineb tihti probleeme heliallika lokaliseerimisel, distantsilt ja taustamüras kuulmisega jne. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Seosed teiste valdkondadega: Kui nägemislangus on raske või täielik, võidakse tuvastada lisaks ka liikumispuue (vt valdkond: liikumine). Kõnefunktsiooni häirumise korral tuvastatakse puude raskusaste keele- ja kõne valdkonnas juhtudel, kui häirunud on verbaalne kommunikatsioon, sõltumata sellest, mis on selle põhjuseks. Sekundaarse kõneprobleemi esinemisel võib juhtivaks puude liigiks olla põhihaigusest tingitud piirangute alusel tuvastatud puude liik ja puude raskusaste, mis ei välista vähemalt keskmisele puude raskusastmele vastava kõnefunktsiooni piirangu tuvastamist (liitpuude koosseisus). Lapse kõnearengu mahajäämus või kõne puudumine, eakohasele mittevastav kõnemõistmine võib olla sekundaarne, põhidiagnoosist lähtuv. Senini pole selget kliinilist piiri nende seisundite eristamiseks normaalse arengu variatsioonide äärmusjuhtudest, mistõttu lähtutakse puude raskusastme hindamisel põhimõttest, et puude raskusastet hinnatakse ka keele- ja 21 kõnefunktsiooni osas, kuigi diagnoositud on ainult intellektipuuet või psüühikahäiret, aga kliinilistes hinnangutes või muudes alusdokumentides on kirjeldatud ka verbaalse suhtlemise raskuseid. Mõõdikud/andmeallikad: Nägemisfunktsioon Nägemisfunktsiooni iseloomustavad: nägemisteravus, vaateväli, kontrastitundlikkus, kohanemine erinevate valgustingimustega, liikuvate objektide nägemise võime, ruumilise nägemise võime, binokulaarne ja stereonägemine, kahe silma koosnägemise võime. Kuulmisfunktsioon Kuulmishäirete ja sellega seonduvate probleemide puhul hinnatakse: • Kuulmishäirete esinemist võrgustikuliikmetega suhtlemisel vaikses keskkonnas, mürarikkas keskkonnas, distantsilt12. • Kuulmishäirete esinemist õppetöö (sh õppetund, etteütlus, rühmatöö) ajal vaikses keskkonnas, mürarikkas keskkonnas (nt tööõpetuse tund), distantsilt (nt kehalise kasvatuse tund). • Kuulmishäirete esinemist vaikse kõne (nt sosinkõne), mõõduka valjusega kõne (tavavestluses kasutatav kõne valjus) ja suure valjusega kõne kuulamisel vaikses keskkonnas. • Heliallika lokaliseerimise võimet (eriti oluline hinnata asümmeetrilise kuulmislanguse korral). • Seonduvaid probleeme, mille hulka kuuluvad nt kõne- ja keele arengu hilistumine/mahajäämus, tinnitus, lapse tähelepanu- ja keskendumisraskused, õpiraskused, kuulamisel suurenenud pingutusest (ingl listening effort) tingitud väsimus, peavalud, enese väljendamise probleemid, enesekindluse langus, frustratsioon, enesesse tõmbumine, vältiv käitumine Puue tuleb tuvastada vanuses kuni 2a 11k, kui kuulmisläved on kahepoolselt vähemalt neljal helisagedusel ≥21dB HL, kuna kuulmislangus mõjutab laste kõne-, keele- ja kommunikatsioonioskuste arengut. Puue tuleb tuvastada kõikidel lastel, kui kuulmisuuringute põhjal on tegemist mõõduka, raske ja sügava kuulmislangusega. Kerge ja ühepoolse kuulmislanguse korral tuleb puude tuvastamisel arvesse võtta ka teisi kaasnevaid piiranguid. Keele- ja kõnefunktsioon 12 Laste puhul võivad märkimisväärsed kuulmisraskused (eelkõige vaikse kõne ja kaugemalt kostuvate helide kuulamisel; heliallika lokaliseerimisel) esineda ka ühepoolse kuulmislanguse ja kerge (21-40 dB) kahepoolse kuulmislanguse korral. Kerge kahepoolse kuulmislanguse puhul arvestatakse kahe kõrva nelja helisageduse (vahemikus 500-4000Hz) keskmist kuulmislävede väärtust, mis on väljaspool normi, st ≥21dB HL. Ühepoolse kuulmislanguse korral on halvemini kuulva kõrva kuulmisläved neljal helisagedusel ≥21dB HL. 22 Kõne hindamisel tuleb arvestada eanormi piiridega. Eelistatult tugineme raviasutuses (tervishoiusüsteemis) töötava logopeedi ja/või kliinilise psühholoogi antud hinnangutele, milles keelt ja kõnet on hinnatud spetsiifiliste erialaste testidega. Lapse varajase kõne areng ja selle toetamine ning kõne areng eri vanusegruppides on kirjeldatud Eesti Logopeedide Ühingu kodulehel 13. Lapse kõnefunktsiooni hindamisel lähtutakse keele- ja kõnesoorituse piirangute mõjust üldisele arengupotentsiaalile. Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse vaid need keele- ja kõneprobleemid (kõnemõistmine, eneseväljendus), mis on prognostiliselt pikaajalised või on lähtuvalt põhidiagnoosist püsiva iseloomuga või ei oma positiivset prognoosi vähemalt 3 aasta jooksul. Vaimne funktsioon Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d155 b1, b2 Oskuste omandamine d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine d163 b1, b2 Mõtlemine d166 b1 Lugemine d170 b1, b2, b3 Kirjutamine d177 b1 Otsustamine d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste sooritamine d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine Vanadus- Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d163 b1, b2 Mõtlemine d177 b1 Otsustamine d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine 13 https://elu.ee/lapse-kone-areng/ 23  d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse reguleerimine d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega toimetulek d2400 b1 Kohustustega toimetulek Vanadus- Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d175 b1 Probleemide lahendamine d2303 b1 Oma aktiivsuse reguleerimine d298 b1 Enda käitumise juhtimine d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline lävimine d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse: • inimese kognitiivset võimekust, sealhulgas probleemide lahendamist, ideede genereerimist ja loogilist mõtlemist • võimet omandada uusi teadmisi ja oskusi ja integreerida neid igapäevaellu • võimet keskenduda ja tähelepanu koondada ning ülesandeid lõpuni viia, arvestades ka motivatsiooni ja tahet • võimet lugeda, teksti mõista ning ennast kirjalikult väljendada • võimet teha otsuseid erinevates igapäevaelu olukordades ning oma tegevust vastavalt vajadustele ja olukordadele kohandada • võimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke majapidamis- ja majandustegevusi ning muid rutiinseid igapäevatoiminguid, näiteks toidu valmistamine, kooli minemine • võimet tulla toime stressi ja vaimse koormusega erinevates olukordades • võimet ülesandeid lõpuni viia, sealhulgas täita oma kohustusi Siin ei arvestata inimeste haridustaseme ega vaimse võimekuse erinevusi, nagu näiteks võõrkeele omandamise lihtsust ja kiirust. Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks • b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid • b140 tähelepanufunktsioonid • b144 mälufunktsioonid 24  • b152 emotsioonide funktsioonid • b164 kõrgemad kognitiivsed funktsioonid Käsitletakse eelkõige tunnetuse ja emotsioonidega seotud takistusi ringiliikumisel väljaspool kodu; reageerimist tavapärastele muutustele keskkonnas; arusaamist, millised on ohuolukorrad ja kuidas neis käituda. Hinnatakse valmisolekut inimestega kohtumiseks, inimestevaheliste kontaktide loomise suutlikkust, arusaamist teiste inimeste tunnetest, suutlikkust oma tundeid ja reaktsioone kontrollida. Suhtlemine hõlmab kontakte tuttavate ja võõraste inimestega ning hakkamasaamist tavapärast suhtlust nõudvates ja ka konfliktsetes olukordades. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Mõõdikud/andmeallikad: Psüühikahäirest tingitud piiranguid hinnatakse lapse puude raskusastme tuvastamisel tuginedes raviarstide (psühhiaater, neuroloog, perearst, lastearst) sissekannetele tervise infosüsteemis. Kui on lisatud kliinilise psühholoogi, logopeedi, füsioterapeudi, loovterapeudi, eripedagoogi ja tegevusterapeudi hinnang, tuginetakse täiendavalt ka sellele. Alusandmetena psüühikahäire/psüühiliste funktsioonide ja vaimse alaarengu hindamisel kasutatakse (nende olemasolul) ka HARNO Rajaleidja tugispetsialistidest koosneva koolivälise nõustamismeeskonna hindamiste kokkuvõtet, iseloomustusi koolist või lasteasutusest, rehabilitsioonikeskusest ja muid terviseseisundit ning eakohast iseseisvat hakkamasaamist kirjeldavaid dokumente. Seosed teiste valdkondadega: Eelkirjeldatud kolmes valdkonnas hinnatakse vaimupuuet. Puude raskusastmeks saab skoori väärtus, mis on kolmest kõrgeim. Vaimset alaarengut (intellektipuuet) saab tuvastada ainult juhtudel, kui eriarsti poolt on kinnitatud vaimne alaareng (RHK-10 diagnoosid F70-F79). Kerge vaimne alaareng (F70.0) ei põhjusta keskmist puude raskusastet, kui kirjeldatud toimetulekupiirang on samuti kerge, ei esine kõigis tavapärastes elulistes situatsioonides või avaldub viisil, mis ei raskenda eakohast iseseisvat toimetulekut põhitegevustel. Psüühikahäire korral tuleb eristada, kas tegemist on: o tõenäoliselt mööduva (nt tingituna stressreaktsioonist, leinast jne) kõrvalekaldega vaimsetes funktsioonides; o ravi ja teraapiaga optimaalselt ohjatavate psüühikahäiretega; o püsipiirangutega ja raviga vähemõjutatavad seisundid, nt autismispektri häired. Kui psüühikahäirest tingituna esinevad piirangud eakohasel iseseisval ohutul ringiliikumisel, tuvastatakse puude raskusaste vaimsete funktsioonide valdkondades. Liikumispuuet ei tuvastata, kui ei ole kirjeldatud füüsilisi piiranguid liikumisel. Soovimatus liikuda jm füüsiline 25 inaktiivsus, kui see tuleneb vaimsete funktsioonide kõrvalekaldest, liikumispuuet ei põhjusta (kuigi laps võib vajada kõrvalabi liikumisel, nt transporti käruga või autoga). Keel ja kõne, sh enese arusaadavaks tegemine ja kõnemõistmine. Kui kõne ei ole eakohane tingituna psüühikahäirest või vaimsest alaarengust, tuvastatakse puude raskusaste nii vaimsete funktsioonide kui keele- ja kõnefunktsiooni valdkonnas. Mahajäämus ealises arengus on sageli mitmeid funktsioone hõlmav. Näiteks võivad varieeruda piirangud iseseisval eakohasel hügieenitoimingute sooritamisel – vajadus käte pesemist meelde tuletada (ei vasta keskmisele puude raskusastmele) kuni suutmatuseni eakohaselt otsustada, millal tualetti minna või kuidas seal hakkama saada (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele). Muu funktsioon Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d510 b1, b2 Enda pesemine d520 b1, b2 Kehaosade hooldamine d530 b1, b2, b5, b6 Tualetitoimingute tegemine d550 b1, b2, b5 Söömine d560 b1, b2, b5 Joomine d570 b1 Oma tervise eest hoolitsemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse: • võimet sooritada isikliku hügieeni toiminguid ning kehaosade eest hoolitsemist, sealhulgas keha puhastamine, küünte lõikamine, hammaste pesemine, tualetitoimingud • võimet süüa ja juua iseseisvalt, sealhulgas toidu valmistamine, söögi ja joogi suhu viimine ja neelamine • võimet hoolitseda oma tervise eest, sealhulgas ravimite võtmine, oma terviseseisundi jälgimine Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonidega, näiteks: • b114 orienteerumisfunktsioonid • b280 valuaisting • b510–b535 toidu manustamise funktsioonid, seedimisfunktsioonid, toidu omastamise funktsioonid, kehakaalu säilitamise funktsioonid, seedesüsteemiga seonduvad aistingud 26  • b610–b630 uriinitekke funktsioonid, urineerimisfunktsioonid, uriinitekke ja urineerimisega seonduvad aistingud Seosed teiste valdkondadega: Laste puhul on puude liigi määramisel tegemist muu puudega, kui piirangud ei ole ühildatavad teiste õigusaktides nimetatud puude liikidega. Vanadus- Valdkond: käeline tegevus Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d430 b1, b2, b7 Esemete kandmine ja tõstmine d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine d540 b1, b2 Riietumine d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse: • võimet kanda ja tõsta esemeid, mis on igapäevastes elulistes situatsioonides olulised • võimet sooritada peenmotoorilisi tegevusi, mis nõuavad täpsust ja koordinatsiooni • võimet kasutada käsi ja käsivarsi erinevate tegevuste jaoks, sealhulgas tõstmine, kandmine, tõmbamine, lükkamine ja haaramine • võimet riideid vahetada, sealhulgas nööpide ja lukkude kinnitamine • käeliste tegevustega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks b735 (lihastoonus) ja b760 (tahtlike liigutuste kontrollimine). Mida hinnatakse: Käelise tegevuse valdkonnas käsitletakse piiranguid, mis on seotud käte peen- ja jämemotoorikaga, käte ja ülakehaga teostavate tegevustega. Hinnatakse, kas taotlejal on võimalik igapäevategevuste teostamiseks käsi välja sirutada, suuremaid, aga kergeid esemeid haarata ja liigutada ning sõrmedega täpseid liigutusi teha. Käeliste tegevuste piiranguteta sooritamise eelduseks on kahjustuseta sensoorsete ja motoorsete komponentide olemasolu. Motoorsed komponendid on asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine, normilähedane lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine. Sensoorsed komponendid on näiteks taktiilne ja süvatundlikkus. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Oluline on välja selgitada ja hinnata lapse motoorset võimekust käelises tegevuses – kas haarab esemeid ja kas kasutab nendega tegutsedes kahte kätt või mitte ning kas käeline tegevus on eesmärgipärane. Käeline kohmakus ja peenmotoorika häired võivad põhjustada mitteeakohast 27 pliiatsi käes hoidmist (ei põhjusta olulisi tegutsemis- ja osaluspiiranguid) kuni piiranguteni iseseisval söömisel (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele). Laste puhul on puude liigi määramisel tegemist muu puudega, kui piirangud ei ole ühildatavad teiste õigusaktides nimetatud puude liikidega. 28 4. Otsusest teavitamine Ekspertarst annab põhjendatud eksperdiarvamuse puude liigi, raskusastme ja kestuse osas. Põhjenduses peab välja tooma, miks otsus on tehtud ja mis on selle aluseks. Ekspertarsti arvamuse alusel koostatakse haldusakt, mis on taotlejale nähtav SKA iseteeninduse veebikeskkonnas. Kavandatavast otsusest ei pea amet taotlejat üldjuhul teavitama, kuid seda tehakse juhul, kui ekspertarsti hinnang puude raskusastmele erineb varasemalt määratud puude raskusastmest. See võimaldab inimesel kavandatava otsusega tutvuda ja esitada vajadusel etteantud ajaraamis täiendavaid andmeid. 5. Puude kestus Puuetega inimeste õiguste konventsioon 14 täpsustab, et puude olemasolu ja raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek on muutunud. Perioodilise taashindamise vajadus võib puududa tõenäoliselt muutumatute seisundite korral. Tuvastatud puude raskusaste tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning selle muutumise prognoosist. • Laste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks aastaks, muutumatu ja tõenäoliselt halveneva seisundi korral kuni 16-aastaseks (tööealiseks) saamiseni15. • Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega kuus kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib puude raskusastme tuvastada eluajaks16. Puude kestus lastel: 1. Sotsiaalkindlustusamet tuvastab kuni 16-aastase lapse puude raskusastme ja perioodi, võttes aluseks arstiõppe läbinud isiku arvamuse. 2. Lapsel tuvastatakse puude raskusaste kestusega 6 kuud, 1 aasta, 2 aastat või 3 aastat. 3. Lapsel ei tuvastata puude raskusastme kestust pikemalt kui kolmeks aastaks, välja arvatud juhul, kui lapsel on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund. 14 Puuetega inimeste õiguste konventsioon, RT I, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006 15 SKA “Lapse puude…” https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/lapse-puude- tuvastamine 16 SKA “Vanaduspensioniealise puude..” https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude- tuvastamine/vanaduspensioniealise-puude-tuvastamine 29  4. Esmakordsel puude raskusastme taotlemisel alla 3 eluaasta vanusele lapsele ei tuvastata lapsel muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi kahtluse korral tavapäraselt puude raskusastet kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni. Puude raskusastme tuvastamine kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni on tavapäraselt võimalik korduvhindamise tegemisel, kui on tuvastatud ajas muutumatu või progresseeruv püsiv seisund. 5. Muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi korral lapsel puude raskusastme kestuse tuvastamisel on võimalik seda teha kuni 16-aastaseks saamiseni tavapäraselt alates lapse kolmandast eluaastast17. 6. Puude kestuse määramise aluseks on ekspertarsti arvamus, milles kaalutlusõiguse alusel hinnatakse senist seisundi kulgu, ravivastust, erinevate sekkumiste ja osutatud teenuste tulemuslikkust, dünaamikat ja eelduslikku prognoosi. 7. Haiguse kulg ja prognoos võib olla: tõenäoliselt vähemuutuv, tõenäoliselt paranev, tõenäoliselt halvenev või raskesti hinnatav. 8. Kui haiguse kulg ja prognoos on raskesti hinnatavad, lähtutakse puude raskusastme tuvastamise kestuse määramisel teistest kaalutluskriteeriumitest (vt järgnev peatükk) või määratakse lühem kestus (nt 6 kuud või 1 aasta, kui on vajalik ära oodata, milline on rakendatud ravi ja teenuste mõju piirangutele). Puude kestuse määramisel lähtutakse prognoosist: tõenäoliselt paraneva seisundi puhul eeldatava paranemise aeg, tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral pikim võimalik aeg (kui see on kohane). (Allikas: laste juhend) 17 Määrus “Puude raskusastme tuvastamise menetluse…”, RT I, 08.05.2020, 2. https://www.riigiteataja.ee/akt/108052020002 30 LISA 1. Metoodika Puude raskusastme tuvastamise juhendi väljatöötamise laste ning vanaduspensioniealiste vanusegrupile viis aastatel 2023–2024 Sotsiaalministeeriumi tellimusel läbi Haap Consulting koostöös Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskuse ning valdkonna ekspertidega. Puude tuvastamise juhendi eesmärgiks oli siduda senine puude hindamisprotsess rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooniga (RFK). Selle jaoks viidi läbi valitud välisriikide (Rootsi, Šveits, Saksamaa, Ühendkuningriik) puude tuvastamise juhendite võrdlev analüüs, mis põhines dokumendianalüüsil, süvaintervjuudel ja fookusgrupi-intervjuudel. Lisaks analüüsiti valdkondlikke riikideüleseid dokumente ning juhendeid. Tulemusi kõrvutati olemasolevate Eestis kasutatavate juhenditega („Juhend töövõime hindamise eksperdiarvamuse andmiseks“, „Puude tuvastamise põhialused lastel“). Välisriikide praktikatest kaardistati valdkondlikud alakategooriad, võrreldi neid ADL ning iADL instrumentidega ning Eestis töövõime hindamisel rakendatavate kategooriatega. Valdkondlike alakategooriate rakendatavust Eesti konteksti hindasid nii projektimeeskonda kaasatud eksperdid kui SKA ekspertarstid. Sisu ülesehitusel ning kattuvate elementide puhul toetuti olemasolevale töövõime hindamise juhendile, mida täiendati ekspertide soovitustele tuginedes relevantsemate osadega välisriikide praktikast ning dokumendist „Puude tuvastamise põhialused lastel“. 31 LISA 2. Valdkondade ja RFK koodide vastavustabel Valdkond: liikumine seotud Vanadus- d-kood Valdkonna alakategooria Kooliealised Koolieelikud b-kood pensioniealised d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine X X X d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine X X X d420 b1, b2, b7 Siirdumine X X X d450 b1, b2, b7 Kõndimine X X X d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine X X X d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine X d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine X d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine X d465 b1, b2, b7 Abivahenditega liikumine X Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 osalemine X X Valdkond: suhtlemine Suhtlemine: nägemine d110 b1, b2 Vaatamine X X X d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel X X d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine X X X Suhtlemine: kuulmine d115 b1, b2 Kuulamine X X X d310 b1, b2 Suuliste sõnumite vastuvõtmine suhtlemisel X X X d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine X X X d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X Suhtlemine: keel-kõne d330 b1, b3 Rääkimine X X X d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine X X X d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X Vaimne funktsioon Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine d155 b1, b2 Oskuste omandamine X X d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine X X X d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine X X X 32 d163 b1, b2 Mõtlemine X d166 b1 Lugemine X d170 b1, b2, b3 Kirjutamine X d177 b1 Otsustamine X d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste sooritamine X d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine X X X Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine d163 b1, b2 Mõtlemine X d177 b1 Otsustamine X X X d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine X d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine X X X d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse reguleerimine X X d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega toimetulek X X X d2400 b1 Kohustustega toimetulek X X Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted d175 b1 Probleemide lahendamine X X d2303 b1 Oma aktiivsuse reguleerimine X X d298 b1 Enda käitumise juhtimine X X d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline lävimine X X X d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted X X d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted X X d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine X X Muu funktsioon Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus d510 b1, b2 Enda pesemine X X X d520 b1, b2 Kehaosade hooldamine X b1, b2, b5, d530 b6 Tualetitoimingute tegemine X X X d550 b1, b2, b5 Söömine X X X d560 b1, b2, b5 Joomine X X X d570 b1 Oma tervise eest hoolitsemine X X X 33 Valdkond: käeline tegevus d430 b1, b2, b7 Esemete kandmine ja tõstmine X X X d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika X X X d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine X d540 b1, b2 Riietumine X X X d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes osalemine X X 34