Juhtimissüsteemi dokumentide kinnitamine

19.12.2016 nr 1.1-1/16/68 KÄSKKIRI Tallinn Juhtimissüsteemi dokumentide kinnitamine Tuginedes majandus- ja kommunikatsiooniministri 31. juuli 2006. a määruse nr 73 “Lennuameti põhimäärus” § 20 punktile 3: 1. Kinnitan: 1.1. VA 573-11 V2 Lennundusmeditsiinikeskuse sertifikaat EASA vormi 146 – lisa 1; 1.2. VA 573-12 V2 Lennundusarsti tunnistus EASA vormi 148 koos lisaga – lisa 2; 1.3. VA 573-19 V3 Tervisekontrolli kaardi vormi klass 1, 2 ja 3 taotlejatele – lisa 3; 1.4. VA 573-33 V1 Aero-medical examination form for class 1, class 2 & class 3 applicants – lisa 4; 1.5. VA 573-35 V1 EASA tervisetõendi klass 3 vormi – lisa 5. 2. Tunnistan kehtetuks: 2.1. Lennuameti peadirektori 01. juuni 2012. a. kk nr 39 p 1.1, 1.2. 2.2. Lennuameti peadirektori 11. septembri 2015. a. kk nr 44 p 1.7. (allkirjastatud digitaalselt) Kristjan Telve Peadirektor  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 19.12.2016 käskkirjaga nr 1.1-1/16/68 Lisa 2 Euroopa Liit / European Union Lennuamet / Estonian Civil Aviation Administration LENNUNDUSARSTI TUNNISTUS AERO-MEDICAL EXAMINER CERTIFICATE Tunnistuse number/viide / Certificate number/reference: Vastavalt komisjoni määrusele (EL) 2015/340 ning allpool sätestatud tingimustel kinnitab Lennuamet käesolevaga, et: Pursuant to Commission Regulation (EU) 2015/340 and subject to the conditions specified below, the Estonian Civil Aviation Administration hereby certifies: [LENNUNDUSARSTI NIMI] [LENNUNDUSARSTI AADRESS] Võib tegutseda lennundusarstina as aero-medical examiner TINGIMUSED / CONDITIONS: 1. Käesolev tunnistus kehtib üksnes tunnistuse lisas kindlaksmääratud õiguste piires. This certificate is limited to the privileges specified in the attachment to this AME certificate; 2. Käesoleva tunnistuse omanik peab järgima MED-osas ja /või vajaduse korral ATCO.MED-osas kindlaksmääratud rakenduseeskirju ja menetlusi. This certificate requires compliance with the implementing rules and procedures specified in Part-MED and /or ATCO.MED as approriate 3. Käesolev tunnistus kehtib kolm aastat kuni [xx/yy/zzzz], tingimusel et MED-osa ja/või vajaduse korral ATCO.MED-osa nõuded on täidetud, välja arvatud juhul kui tunnistusest on loobutud, see on asendatud teise tunnistusega, peatatud või tühistatud. This certificate shall remain valid for a period of 3 years until [xx/yy/zzzz] subject to compliance with the requirements of Part MED and /or ATCO.MED as approriateit has been surrendered, superseded, suspended or revoked. Väljaandmise kuupäev: Allkiri: Date of issue: Signature: EASA vorm 148 versioon 1 / EASA Form 148 Issue 1 LENNUAMET Vorm VA 573-12/V2 Leht 1/2 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  LENNUNDUSARSTI TUNNISTUS AERO-MEDICAL EXAMINER CERTIFICATE Lisa lennundusarsti tunnistusele nr: Attachment to AME certificate number: ÕIGUSED JA REGULEERIMISALA PRIVILEGES AND SCOPE [Lennundusarsti nimi ja akadeemiline kraad] on saanud õiguse(d) teha lennundusmeditsiinilisi läbivaatusi ja hindamisi tervisetõendite väljaandmiseks vastavalt allpool esitatud tabelile ning anda kõnealuseid tõendeid välja järgmist liiki piloodilubade omanikele: [Name and academic title of the aero-medical examiner] has obtained the privilege(s) to undertake aero-medical examinations and assessments for the issuance of Medial certificates as stated in the table below and to isuse these Medial certificates for: [jah/kuupäev] LAPL [yes/date] 2. klass [jah/kuupäev] Class 2 [yes/date] 1.klassi pikendamine /taaastamine [jah/kuupäev] Class 1 revalidation /renewal [yes/date] 3. klassi pikendamine/taastamine [jah/kuupäev] Class 3 revalidation /renewal [yes/date] Väljaandmise kuupäev: Allkiri: Date of issue: Signed: LENNUAMET Vorm VA 573-12/V2 Leht 2/2 Lõõtsa 5 / 11415Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 19.12.2016 käskkirjaga nr 1.1-1/16/68 Lisa 1 Euroopa Liit / European Union Lennuamet / Estonian Civil Aviation Administration LENNUNDUSMEDITSIINIKESKUSE SERTIFIKAAT AERO-MEDICAL CENTRE CERTIFICATE Viide / Reference: Vastavalt komisjoni määrusele (EL) 2015/340ning allpool sätestatud tingimustele kinnitab Lennuamet käesolevaga, et: Pursuant to Commission Regulation (EU) 2015/340 and subject to the conditions specified below, the Estonian Civil Aviation Administration hereby certifies: [ORGANISATSIOONI NIMI] [AADRESS] on ORA-osa kohaselt sertifitseeritud lennundusmeditsiinikeskus, mille õigused ja tegevusalad on loetletud lisatud sertifitseerimistingimustes. as a Part-ORA certified Aero-medical centre with the privileges and the scope of activities as listed in the attached terms of approval. TINGIMUSED / CONDITIONS: 1. Käesolev tunnistus hõlmab üksnes seda, mis on kindlaks määratud sertifitseeritud organisatsiooni käsiraamatu sertifitseerimistingimusi käsitlevas jaotised. This certificate as limited to that specified in the scope of approval section of the approved organisation manual; 2. Käesoleva tunnistus puhul tuleb järgida ORA-osaga ettenähtud organisatsioonidokumentides sätestatud menetlusi. This certificate requires compliance with the procedures specified in the organisation documentation as required by Part- ORA. 3. Käesolev tunnistus kehtib tingimusel, et ORA-osa nõuded on täidetud, välja arvatud juhul, kui tunnistusest on loobutud, see on asendatud teise tunnistusega, peatatud või tühistatud. This sertificate shall remain valid subject to compliance with the requirements of Part-ORA unless it has been surrendered, superseded suspended or revoked Väljaandmise kuupäev: Allkiri: Date of issue: Signed: EASA vorm 146 versioon 1 / EASA Form 146 Issue 1 LENNUAMET Vorm VA 573-11/V2 Leht 1/1 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  TERVISEKONTROLLI KAART KLASS 1, KLASS 2 & KLASS 3 TAOTLEJATELE KONFIDENTSIAALNE (201) Tervisekontroll (202) (203) (204) (205) Juuste (206) Vererõhk - istudes (207) Pulss - rahulolekus Esmane  Pikkus (cm) Kaal (kg) Silmade värv (mmHg) Pikendamine  värv Taastamine  Erisuunamine  Süstoolne Diastoolne Sagedus Rütm: (lööki /min) Regul.  Ebaregul.  Kliiniline läbivaatus: Märgi iga punkt eraldi. Norm Kõrvalekalle Norm Kõrvalekalle (208) Pea, nägu, kael, peanahk (218) Kõht, song, maks, põrn (209) Suu, kurk, hambad, hääl, kõne (219) Pärak, pärasool (210) Nina, ninakõrvalkoopad (220) Urogenitaalsüsteem (211) Kõrvad, kuulmekile, nende liikuvus (221) Endokriinsüsteem (212) Silmad – silmakoobas, vaateväli (222) Üla- ja alajäsemed, liigesed (213) Silmad – pupillid, silmapõhjad (223) Selg, muu luulihaskond (214) Silmad – liikumisvõime, nüstagmid (224) Närvisüsteem, refleksid jne. (215) Kopsud, rindkere, rinnad (225) Psühhiaatriline seisund (216) Süda (226) Nahk, tundemärgid, lümfisüsteem (217) Vaskulaarsüsteem (227) Üldseisund (228) Märkused: Kirjeldage kõiki normist kõrvalekaldumisi. Iga selgituse ette märkige vastava punkti number. Nägemisteravus (229) Kaugnägemine (236) Kopsufunktsioon (237) Hemoglobiin Korrigeeri- Prillid Kontakt- FEV1/FVC____________% _____________ _______(ühik) mata läätsed Norm  Kõrvalekalle  Norm  Kõrvalekalle  Parem silm Korrig.kuni (237) Uriini analüüs Norm  Kõrvalekalle  Vasak silm Korrig. kuni Glükoos Valk Veri Muu Mõlemad Korrig. kuni silmad Kaasnevad andmed (230) Keskmine nägemine Korrigeeerimata Korrigeeritud Ei ole Norm Kõrvalekalle / Jah Ei Jah Ei tehtud Kommentaarid Parem silm (238) EKG Vasak silm (239) Audiogramm Mõlemad silmad (240) Silmahaigused (241) LOR (231) Lähedale nägemine Korrigeerimata Korrigeeritud (243) Verelipiidid Jah Ei Jah Ei (244) Kopsufunktsioon Parem silm (246) Muu (täpsustada) Vasak silm Mõlemad silmad (247) AME soovitused: Taotleja nimi: Sünniaeg: Viitenumber. (232) Prillid (233) Kontaktläätsed Jah  Ei  Jah   …………………………… ……………… ………………………... Tüüp: Tüüp: Refraktsioon Sph Cyl Axis Add  Vastab klass…………………………. tervisenõuetele Parem silm  Välja antud klass……………………..tervisetõend allakirjutanu poolt Vasak silm (koopia lisatud)  Ei vasta klass …………………………..tervisenõuetele. (313) Värvusnägemine Norm  Kõrvalekalle   Edasi saadetud. Kui jah, siis miks ja millise arsti juurde (248) Märkused, piirangud: Värvusnägemise hindamise meetod(id): Tulemus(ed): (234) Kuulmine Parem kõrv Vasak kõrv (kui 239/241 ei ole läbi viidud) Vestlus 2 m kauguselt seistes seljaga Jah  Jah  arsti poole Ei  Ei  Audiomeetria Hz 500 1000 2000 3000 Parem Vasak (249) AME deklaratsioon: Käesolevaga tõendan, et mina/minu AME grupp, olen/oleme isiklikult läbi vaadanud selles tervisekontrolli kaardil märgitud taotleja ja et see tervisekontrolli kaart koos kõikide lisadega kajastab täielikult ja korrektselt minu leide. (250) Koht ja kuupäev: AME nimi ja aadress: AME sertifikaadi number: AME alkiri: E-post: Telefon:. Faks: LENNUAMET VA 573-19/V1 Leht 1/3 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / [email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800 JUHEND LENNUNDUSARSTILE TERVISEKONTROLLI KAARDI TÄITMISEKS Tuleb vastata täielikult kõikidele lennundusmeditsiinilise tervisekontrolli kaardil olevatele küsimustele. Kui nina-kurgu-kõrvaarsti läbivaatuse vorm on lisatud, siis võib küsimused 209, 210, 211 ja 234 vahele jätta. Kui silmaarsti läbivaatuse vorm on lisatud, siis võib küsimused 212, 213, 214, 229, 230, 231, 232 ja 233 vahele jätta. Kirjutada tuleb pastapliiatsiga ja LOETAVATATE TRÜKITÄHTEDEGA. Käesoleva lennundusmeditsiinilise tervisekontrolli kaardi vormi trükkimine/printimine on samuti aktsepteeritav. Kui küsimustele vastamiseks on vaja rohkem ruumi, siis kasutage eraldi puhast lehte, millele kirjutage taotleja nimi, lennundusarsti nimi, kuupäev ja allkirjastage see. Kui lennundusmeditsiinilise tervisekontrolli kaardi vorm pole täielikult, nõuetele vastavalt või loetavalt täidetud, siis võib avalduse jätta vastu võtmata või tühistada kõik varem välja antud tervisetõendid. Lennundusarsti poolt vale või eksitavate andmete esitamine või asjassepuutuva infomatsiooni varjamine võib kaasa tuua kriminaalvastutuse, taotluse tagasilükkamise või kõikide väljaantud tervisetõendite tühistamise. 201 LÄBIVAATUSE LIIK (märkige vastav kast) Esmane - Esmane läbivaatus kas klass 1, klass 2 või klass 3. Samuti esmane läbivaatus, kui klass 2 tervisetõendi asemele taotletakse klass 1 tervisetõendit (märkige punktis 248). Pikendamine/taastamine - tavapärased rutiinsed läbivaatused. 202 PIKKUS - Pikkus ilma jalanõudeta, sentimeetrites, ümardatakse täissentimeetrini. 203 KAAL - Kaal ilma üleriieteta, kilogrammides, ümardatakse täiskilogrammini. 204 SILMADE VÄRV - Märkige üks järgmistest variantidest: pruunid, sinised, rohelised, helepruunid, hallid, kirjud. 205 JUUSTE VÄRV - Märkige üks järgmisest variantidest: pruunid, mustad, punased, heledad, kiilaspäine. 206 VERERÕHK - Vererõhu näitudeks loetakse auskultatsioonil kuuldav 1. faas süstoolseks rõhuks ning 5. faas diastoolseks rõhuks. Taotleja peab istuma rahuolekus. Näidud väljendatakse mm/Hg. 207 PULSS (rahuolekus) - Pulsisagedust näitab löökide arv minutis ja rütmi kohta märkige kas regulaarne või ebaregulaarne. Muud märkused võib vajadusel märkida punktide 228 või 248 alla või eraldi lehele. 208-227 Näevad ette üldise kliinilise läbivaatuse ja iga punkti juures märkige kas ,,normaalne“ või ,,kõrvalekalle“. 208 PEA, NÄGU, KAEL, KOLJU - Kirjeldage kaela konfiguratsiooni ja ümbermõõtu, kaela ja näo liikuvust, sümmeetriat jne. 209 SUU, KURK, HAMBAD, HÄÄL, KÕNE - Kirjeldage hääle ja kõne kvaliteeti, suuõõne kuju, suulae liikuvust, kurgukaari, neelu, igemeid, hambaid ja keelt. 210 NINA, NINAKÕRVALKOOPAD - Kirjeldage kuju ja nina hingamistakistuse olemasolu või ninakõrvalkoobaste palpatoorset hellust. 211 KÕRVAD, KUULMEKILE JA SELLE LIIKUVUS - Kirjeldage väliskõrva, väliskuulmekäigu ja kuulmekile otoskoopilist leidu. Kuulmekile liikuvust hinnake Valsalva katsu või pneumaatilise otoskoobiga. 212 SILMAD – SILMAMUNAD JA MANUSED, VAATEVÄLJAD - Kirjeldage üldiselt silma ja ümbritsevate struktuuride välimust, asendit ja liikumist, sh silmalaud ja konjuktiivid. Vaatevälja määrake kampimeetria, perimeetria või konfrontatsiooni abil. 213 SILMAD – PUPILLID JA SILMAPÕHJAD - Kirjeldage pupillide välimust, suurust, reflekse, refleksi punasele valgusele ja silmapõhja leidu. Eraldi näidata sarvkesta armid. 214 SILMAD – SILMAD, NENDE LIIKUVUS, NÜSTAGMID - Märkige silmade liikumissulatus igas suunas, mõlema silma sümmeetria liikumisel, silmalihaste tasakaal, konvergents, akommodatsioon, nüstagmi olemasolu. 215 KOPSUD, RINDKERE, RINNAD – Kirjeldage rindkere deformatsioonide olemasolu, operatsiooniarme, hingamisliigutuste ebanormaalsusi, auskulteerige hingamiskahinat. Naiste rindade läbivaatust tehke ainult informeeritud nõusoleku korral. 216 SÜDA - Kirjeldage südame tööd tipul (apical heartbeat), asendit, kahinate ja unearterite kuulatlusleidu, südamevärina leidu palpatsioonil. 217 VASKULAARSÜSTEEM - Kirjeldage veenilaiendeid, pulsi olemasolu ja iseloomu, perifeerseid pulsse, perifeerse vereringehäire tunnuseid. 218 KÕHT, SONG, MAKS, PÕRN - Uurige kõhtu, palpeerige siseorganeid, uurige kubemesonga olemasolu. 219 PÄRAK, PÄRASOOL - Läbivaatus ainult informeeritud nõusoleku korral. 220 KUSE- JA SUGUELUNDKOND - Palpeerige neerusid, mees- ja naissuguorganite läbivaatus ainult informeeritud nõusoleku korral. 221 ENDOKRIINSÜSTEEM - Teostage vaatlus ja palpatsioon hormonaalsete kõrvalekallete/tasakaalutuse hindamiseks, hinnake kilpnääret. 222 ÜLA- JA ALAJÄSEMED, LIIGESED - Hinnake üla- ja alajäsemete täielikku liikumisulatust, nende mis tahes deformatsioone, nõrkust või puudumist. Hinnake artriidi olemasolu. 223 LÜLISAMMAS, MUU LUULIHASKOND - Hinnake liikumisulatust, liigeste kõrvalekaldeid normist. 224 NEUROLOOGIA - REFLEKSID jne - Hinnake reflekse, tundlikkust, jõudlust, vestibulaarsüsteemi – tasakaalu, teostage Rombergi katse jne. 225 PSÜHHIAATRIA - Hinnake välimust, meeleolu ja mõtteid, ebaharilikku käitumist. 226 NAHK, TUNDEMÄRGID, LÜMFISÜSTEEM - Hinnake naha välimust, palpeerige lümfisõlmi jne. Kirjeldage lühidalt arme, tätoveeringuid, sünnimärke jne, mida saaks kasutada isiku tuvastamiseks . 227 ÜLDSEISUND - Kõik muud piirkonnad, elundsüsteemid ja toitumusaste. 228 MÄRKUSED - Kõik märkused, kommentaarid ja normist kõrvalekalded, mida peetakse vajalikuks kirjeldada. Kui vajalik, siis kasutage eraldi puhast paberit, kuhu märkige taotleja nimi ja kuupäev ning allkirjastage see. 229 NÄGEMINE KAUGELE - Mõlemat silma tuleb uurida eraldi ja siis mõlemat silma koos. Kõigepealt korrigeerimata nägemine, siis prillidega (kui kasutatakse) ja viimasena kontaktläätsedega (kui kasutatakse). Märkige nägemisteravus vastavasse kasti. Nägemisteravust kontrollige vastava kauguskaardi abil. 230 KESKMINE NÄGEMINE - Kontrollige mõlemat silma eraldi ja siis mõlemat silma koos. Kõigepealt korrigeerimata nägemine, siis prillidega (kui kasutatakse) ning viimasena korrigeerivate läätsedega (kui kasutatakse.) Nägemisteravus märkida vastavasse kasti . LENNUAMET VA 573-19/V1 Leht 2/3 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / [email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800 231 NÄGEMINE LÄHEDALE - Kontrollige mõlemat silma eraldi, seejärel koos. Kõigepealt korrigeerimata nägemine, siis prillidega (kui kasutatakse) ning viimasena kontaktläätsedega (kui kasutatakse ) Nägemisteravusus märkige vastavasse kasti. 232 PRILLID - Märkige vastavasse kasti, kas taotleja kannab prille või mitte. Kui prille kantakse, siis märkige prillide tüüp ja raamid. 233 VÄRVUSNÄGEMINE - Märkige vastavasse kasti, kas taotleja on normaalne trikromaat võii mitte. Märkige värvusnägemise meetod ja tulemused. 234 KUULMINE - Märkige vastavasse kasti kummagi kõrva kuulmistase, mida on kontrollitud eraldi 2 m kauguselt. 235 URIINIANALÜÜS - Märkige vastavasse kasti, kas anlüüsi tulemus on normaalne või mitte. Kui normist kõrvalekaldeid pole, märkige vastavasse kasti null. 236 KOPSUFUNKTSIOON - Kui on nõutud või kliinilistel näidustustel on teostatud, siis märkige vastavasse kasti FEV1/FEV näit protsentides ja hinnake, kas see on normaalne või mitte, võttes arvesse kasvu vanust, sugu ja rassi. 237 HEMOGLOBIIN - Märkige tegelik hemoglobiini näit ja kasutatud mõõtühikud. Märkige vastavasse kasti, kas see on normaalne või mitte. 238 kuni 244 KAASNEVAD ANDMED - Üks kast selles sektsioonis peab olema märgitud. Kui uuringut ei ole nõutud ja seda ei ole tehtud, siis tehke märge kasti ,,Ei ole tehtud“. Kui uuring on teostatud (nõutud või kliinilistel näidustustel), siis tehke märge vastava tulemuse kasti. 247 LENNUNDUSARSTI SOOVITUSED - Märkige TRÜKITÄHTEDEGA taotleja nimi, sünniaeg ja loa number. Märkige vastavasse kasti taotleja tervisetõendi klass. Kui taotleja terviseseisund on hinnatud tervisenõuetele vastavaks ja vastav tervisetõend on välja antud, siis märkige see vastavasse kasti. Kui taotleja terviseseisund on hinnatud vastavaks madalama klassi tervisenõuetele (näiteks klass 2), kuid klass 1 tervisetõendi väljaandmisest on keeldutud või otsuse tegemiseks on taotleja edasi suunatud, siis märkige see vastavasse kasti. Kui on tehtud tervisenõuetele mittevastavuse otsus, siis tuleb märkida MED /ATCO.MED-osa vastava paragrahvi number(id). Kui taotleja suunatakse edasiste hinnangute saamiseks erialaarsti juurde või lennuametisse, siis on vajalik märkida , kelle juurde taotleja on suunatud ja suunamise põhjus. 248 MÄRKUSED, PIIRANGU jne - Märkige kõik lennundusarsti poolt tuvastatud leiud ja hinnang anamneesist selgunud või läbivaatustel ilmnenud kõrvalekallete kohta. Märkige ära kõik nõuetest tulenevad piirangud. 249 ANDMED LENNUNDUSARSTI KOHTA - Lennundusarst peab kinnitama oma allkirjaga, kirjutama trükitähtedega oma nime ja aadressi, kontakttelefoni numbri ja panema vastavasse lahtrisse lennunduarsti numbriga pitsati jäljendi. 250 KOHT JA KUUPÄEV - Märkige koht (linn) ja riik ja lennundusmeditsiinilise tervisekontrolli kuupäev. Tervisekontrolli kuupäev on üldise läbivaatuse kuupäev ja mitte see kuupäev, millal vorm lõplikult vormistatakse. Kui lennundusmeditsiiniline tervisekontroll lõpetatakse mõnel teisel kuupäeval, siis lõpetamise kuupäev tuleb märkida punkti 248 all ,,Tervisekontroll lõpetatud (märkida kuupäev.......). LENNUAMET VA 573-19/V1 Leht 3/3 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / [email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  AERO-MEDICAL EXAMINATION REPORT FORM FOR CLASS 1, CLASS 2 & CLASS 3 APPLICANTS MEDICAL IN CONFIDENCE (201) Examination cat. (202) (203) (204) Colour (205) Colour (206) Blood Pressure (seated) (207) Pulse (resting) Initial  Height Weight eye hair (mmHg) Revalidation  (cm) (kg) Renewal  Systolic Diastolic Rate (bpm) Rhythm Referral  regular  irregular  Clinical exam: Check each item Normal Abnormal Normal Abnormal (208) Head, face, neck, scalp (218) Abdomen, hernia, liver, spleen (209) Mouth, throat, teeth, voice, speech (219) Anus, rectum (210) Nose, sinuses (220) Genito-urinary system (211) Ears, drums, eardrum motility (221) Endocrine system (212) Eyes – orbit & adnexa; visual fields (222) Upper & lower limbs, joints (213) Eyes – pupils and optic fundi (223) Spine, other musculoskeletal (214) Eyes – ocular motility; nystagmus (224) Neurologic – reflexes, etc. (215) Lungs, chest, breasts (225) Psychiatric (216) Heart (226) Skin, identifying marks and lymphatics (217) Vascular system (227) General systemic (228) Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment. Visual acuity (229) Distant vision (236) Pulmonary function (237) Haemoglobin Uncorrected Spectacles Contact FEV1/FVC____________% _____________ _______(unit) lenses Normal  Abnormal  Normal  Abnormal  Right eye Corr. to (237) Urinanalysis Normal  Abnormal  Left eye Corr. to Glucose Protein Blood Other Both eyes Corr. To Accompanying reports (230) Intermediate vision Uncorrected Corrected Yes No Yes No Not Normal Abnormal/ perfor- Comment Right eye med Left eye (238) ECG Both eyes (239) Audiogram (240) Ophthalmology (231) Near vision Uncorrected Corrected (241) ORL (ENT) Yes No Yes No (243) Blood lipids Right eye (244) Pulmonary function Left eye (246) Other (what?) Both eyes (247) AME recommendation: (232) Spectacles (233) Contact lenses Name of applicant: Date of birth: Reference No: Yes  No  Yes  No  ……………………………….. ………………. …………………. Type: Type: Refraction Sph Cyl Axis Add Right eye  Fit for Class: ……………………….. Left eye  Medical certificate issued by undersigned (copy attached) for class: ……………………………………………………………….. (313) Colour vision Normal  Abnormal   Unfit for class:………………………………………………… Colour vision testing method/s:  Deferred for further evaluation. If yes, why and to whom? Results: (248) Comments, limitations (234) Hearing Right ear Left ear (when 239/241 not performed) Conversational voice test (2m) with Yes  Yes  back turned to examiner No  No  Audiometry Hz 500 1000 2000 3000 Right Left (249) AME declaration: I hereby certify that I / my AME group have personally examined the applicant named on this medical aero-medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly. (250) Place and date: AME name and address: (Block Capitals) AME certificate No: AME Signature: E-mail: Telephone No: Telefax No: LENNUAMET VA 573-33 V1 Leht 1 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / [email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  ATCO.MED.A.020 Decrease in medical fitness (a) Licence holder shall not exercise the privileges of their licence at any time when they: (1) are aware of any decrease in their medical fitness which might render them unable to safely exercise those privileges; (2) take or use any prescribed or non-prescribed EUROPEAN UNION medication which is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the licence; (3) receive any medical, surgical or other treatment that is Klass 3 likely to interfere with their safe exercise of the privileges TERVISETÕEND of the licence. kuulub ATCO osa loa juurde (b) Licence holder shall, without undue delay seek TÜHJAKS JÄETUD TÜHJAKS JÄETUD aeromedical advice when they: INTENTIONALLY LEFT BLANK INTENTIONALLY LEFT BLANK (1) have undergone a surgical operation or invasive Class 3 procedure; MEDICAL CERTIFICATE (2) have commenced the regular use of any medication; pertaining to a Part ATCO licence (3) have suffered any significant personal injury involving any incapacity to exercise the privileges of the licence,; (4) have been suffering from any significant illness Välja antud vastavaltATCO.MED-osa nõuetele involving any incapacity to exercise the privileges of the Issued in accordance with Part ATCO.MED licence, (5) are pregnant; Tervisetõend vastab ICAO standarditele This medical certificate complies with ICAO standards (6) have been admitted to hospital or medical clinic; (7) first require correcting lenses. EASA vorm 147, versioon 1 Lennuameti vorm VA 573-35 V1 I Lennujuhi loa väljaandjariik / XIII Piirang(ud) / IX Kehtivuse lõppkuupäev ATCO.MED.A.020 Terviseseisundi halvenemine Authority that issued or is Limitation(s): (pp/kk/aaaa) / (pp/kk/aaaa) / (a) Loa omanikud ei tohi mingil juhul tegutseda oma Expiry date of this certificate loaga kaasnevate õiguste piires, kui nad: to issue the ATCO licence: Kood: (dd/mm/yyyy): 00/00/0000 (1) on teadlikud oma terviseseisundi mis tahes Code: halvenemisest, mille tagajärjel ei pruugi nad suuta III Tõendi number / osutatud õiguste piires ohutult tegutseda; Certificate number: Kirjeldus: (2) manustavad mis tahes retsepti- või Description: Klass 2 / Class 2 (pp/kk/aaaa) käsimüügiravimit, mis võib takistada ohutut Tervisekontrolli aeg IV Loaomaniku perekonna- ja eesnimi / tegutsemist asjaomase loaga kaasnevate õiguste (pp/kk/aaaa) / piires; Last and first name of holder: Examination date Väljaandmise kuupäev (pp/kk/aaaa) / (3) saavad mis tahes meditsiinilist, kirurgilist või (dd/mm/yyyy): Date of issue (dd/mm/yyyy): muud ravi, mis võib mõjutada loaga kaasnevate 00/00/0000 õiguste kasutamist. (b) Tervisetõendi omanikud peavad viivitamatult ja XIV Sünniaeg (pp/kk/aaaa) / 00/00/0000 enne loaga kaasnevate õiguste kasutamist küsima Date of birth: (dd/mm/yyyy): Viimase EKG kuupäev/ 00/00/0000 lennundusmeditsiinilist nõu, kui: Väljaandja arsti allkiri / Date of last ECG: (1) neile on tehtud kirurgiline operatsioon või 00/00/0000 Signature of AME / medical assessor: invasiivne protseduur; (2) nad on hakanud regulaarselt kasutama mis tahes VI Kodakondsus / Viimase audiogrammi 00/00/0000 ravimit; Nationality: kuupäev/ (3) neil on olnud mis tahes oluline vigastus, millega Date of last audiogram: kaasneb suutmatus loaga kaasnevaid õigusi kasutada; XI Pitser / VII Loaomaniku allkiri / (4) neil on olnud mis tahes märkimisväärne haigus, Stamp: millega kaasneb suutmatus loaga kaasnevaid õigusi Signature of holder: kasutada; (5) nad on rasedad; (6) nad on võetud haiglasse või kliinikusse statsionaarsele ravile; (7) nad vajavad esmakordselt korrigeerivaid läätsi.