Sotsiaalministri 8. detsembri 2004. a
määruse nr 123 „Eesti Haigekassa
ravimite loetelu koostamise ja muutmise
kord ning loetelu kehtestamise
kriteeriumide sisu ja kriteeriumidele
vastavuse hindajad“
Lisa
TAOTLUS RAVIMI KANDMISEKS RAVIMITE LOETELLU
TAOTLUS RAVIMI KANDMISEKS RAVIMITE Vastuvõtmise kuupäev ja
LOETELUSSE registreerimisnumber
1. Ravimitootja: Pierre Fabre Medicament Production
Nimi: Pierre Fabre
Aadress: 29,avenue du Sidobre 81106 Castres Cedex
Telefon: +33563516800 E-posti aadress: www.pierre-fabre.com Faks: +33563516875
2. Kohaliku esindaja kontaktandmed Orivas Eesti OÜ, Regati pst 1, Tallinn, +3726398845 ,
[email protected]
3. Ravimpreparaadi nimetus Oroperidys 10 mg N21
4. Toimeaine(te) nimi (rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus ladina keeles) Domperidone
5. Ravimi kuuluvus ATC klassifikatsiooni alusel A03FA03
suus dispergeeruv tab,10 mg N21
6. Ravimvorm, toimeaine(te) sisaldus, pakendi(te) suurus, pakendikood kood-3577056005480
7. Taotletav soodustuse protsent ja näidustus, mille suhtes soodustuse protsenti taotletakse 50%
8. Müügiloa number ja selle väljastamise kuupäev TBA ( kuulutatakse välja)
9. Viide patentravimile, kui tegemist on geneerilise või bioloogilise sarnase ravimiga Motilium Janssen Cilag
10. Ravimi kõigi pakendite hulgimüügi ostuhinnad 4,17 euros
11. Taotluse lühike põhjendus pakendis olevate tablettide koguse muutus, muutub ka ravi kestus
12. Võimalikud alternatiivsed raviviisid ja ravimid taotletaval näidustuselDomperidon Actavis 10mg
13. Ravimpreparaadi hulgimüügi ostuhinnad Euroopa Keskpanga päevakursi alusel eurodes
Euroopa Liidu liikmesriikides, kus ravimit turustatakse Latvia 5 eur, Belgia,Leedu 4,49eur,
14. Andmed ravimi nimede kohta punktis 13 nimetatud riikides Itaalia-Neoperidys, Belgia-Oroperidys
15. Informatsioon ravimi müügi regulaarsuse kohta Eestis 3 eelneval aastal (märkida igal
kalendriaastal eraldi, tuues välja perioodid, mil ravimpreparaat puudus hulgimüügis rohkem kui 7
kalendripäeva)
ei puudunud
1) ………………………………………..
2) ………………………………………..
3) ………………………………………..
16. Informatsioon ravimi müügimahu kohta Eestis 3 eelneval aastal (märkida igal kalendriaastal
eraldi)
2013 - 10 tk
1) ............................................................
2014 - 330 tk
2) ............................................................
2015 - 255tk
3) ............................................................
17. Informatsioon ravimi jõudmise kohta hulgimüüki (kui ravimit pole varem reaalselt Eestis
turustatud) on olnud saadaval
18. Ravimi jaemüügi mahu prognoos
1) käesoleval aastal 300
2) järgmisel aastal 280
3) ülejärgmisel aastal 280
19. Taotlusega esitatud täiendavate dokumentide loetelu (näidata asukoht dokumentatsioonis
või esitamata jätmise põhjus)
1) teste dokumetide esitluse vajadus puudub
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
22.12.2016
..................................... ............................................... Olga Sorokina
........................................
Kuupäev Taotluse esitaja allkiri Taotluse esitaja nimi
2