AS Hoolekandeteenused Kodijärve Kodu_ettepanek

Maarjo Mändmaa Teie nr juhatuse esimees AS Hoolekandeteenused Meie 14.09.2015 nr 7-9/151060/1503912 [email protected] Ettepanek põhiõiguste paremaks kaitseks Austatud Maarjo Mändmaa Pöördun Teie poole seoses õiguskantsleri 01.07. ja 02.07.2015 AS Hoolekandeteenused Kodijärve Kodu (edaspidi Kodijärve Kodu) etteteatamata kontrolliga, andmaks teada kontrolli tulemustest. Kontrollkäigul selgus, et Kodijärve Kodus esinesid mõned puudused. Täheldatud puudused ja soovitused nende kõrvaldamiseks on täpsemalt esitatud käesolevale kirjale lisatud kontrollkäigu kokkuvõttes. Kontrollkäigul ilmnesid järgmised probleemid: - klientide elu ja tervist võivad ohustada kättesaadavad ohtlikud ained ja esemed; - tegevusjuhendajate arv ja töökorraldus ei pruugi tagada klientidele piisavalt turvalist elukeskkonda; - „vajadusel“ manustatavate ravimite andmise üle otsustab meditsiinihariduseta tegevusjuhendaja; - käsimüügiravimite andmise üle puudub ülevaade; - õendusteenuse kättesaadavus ei ole piisavalt tagatud; - ühe kliendi puhul rikutakse õigust sõnumisaladusele. Nimetatud probleemidest tulenevalt ja soovides parandada isikute põhiõiguste ja -vabaduste kaitset Kodijärve Kodus, teen AS-le Hoolekandeteenused järgnevad ettepanekud: 1. piirata klientide ligipääsu tervist või elu ohustavatele esemetele või ainetele tegevusjuhendaja juuresolekuta; 2. tagada öisel ajal piisaval arvul tegevusjuhendajate kohalolu, et kindlustada kõikide klientide turvalisus; 3. tagada, et „vajadusel“ manustatavate ravimite andmise üle klientidele otsustaks selleks vajaliku koolituse saanud tervishoiutöötaja.; 4. tagada, et käsimüügiravimite andmine dokumenteeritaks alati nii, et oleks olemas täpne ülevaade selle kohta, millist käsimüügiravimit, millal ja kui palju on kliendile antud.  2 5. tagada õendusabiteenuse kättesaadavus ulatuses, mis arvestab asutuse eripära ja vastab vähemalt seaduses sätestatud miinimumnõuetele, ning viisil, mis annab õele võimaluse kliendi seisundit isiklikult hinnata; 6. mitte ühelgi juhul rikkuda klientide õigust sõnumisaladusele Ootan Teilt võimalusel tagasisidet ettepanekute täitmise osas hiljemalt 02.11.2015. Lugupidamisega /allkirjastatud digitaalselt/ Ülle Madise Lisa: kontrollkäigu kokkuvõte Koopia: Sotsiaalministeerium Sotsiaalkindlustusamet Terviseamet Angelika Sarapuu 693 8427 [email protected]  Kontrollkäik AS Hoolekandeteenused Kodijärve Kodusse (1) Õiguskantsleri nõunikud kontrollisid 01.07. ja 02.07.2015 AS Hoolekandeteenused Kodijärve Kodu, kus osutatakse ööpäevaringset erihooldusteenust. Mõlemad käigud toimusid päevasel ajal. 01.07. käik oli ette teatamata, 02.07. käigust teatasid õiguskantsleri nõunikud ette ühe päeva. Kodijärve Kodul oli kontrollkäigu läbiviimise ajal tegevusluba ööpäevaringse erihooldusteenuse osutamiseks 58 täiskasvanule.1 Kontrollkäigu toimumise ajal viibis nimetatud teenusel 56 täisealist. Kodijärve Kodus osutatakse ööpäevaringset erihooldusteenust nn peremaja tüüpi hoonetes. Kliendid olid jaotatud Kodijärve Kodu töötajate sõnade järgi peremajadesse lähtuvalt nende diagnoosist ja üksteisega sobivusest. Kontrollkäigu ajal oli Kodijärve Kodult saadud teabe järgi klientide arv ja nende jaotus peremajades järgmine:  Maja 1 – 12 klienti, skisofreenia diagnoosiga;  Maja 2 – 11 klienti, vaimupuudega;  Maja 3 – 11 klienti, psüühikahäirega;  Maja 4 – 11 klienti, vaimupuudega;  Maja 5 – 11 klienti, skisofreenia ja dementsuse diagnoosiga. 01.07. ja 02.07.2015 toimunud käikude ajal oli igas majas tööl üks tegevusjuhendaja. Õiguskantsler kontrollis Kodijärve Kodu viimati 10.06.2013.2 (2) Õiguskantsler kontrollis, täites ühtlasi piinamise ning muu julma, ebainimliku või inimväärikust alandava kohtlemise ja karistamise vastase konventsiooni fakultatiivse protokolli artiklis 3 sätestatud riigi ennetusasutuse funktsiooni, kas Kodijärve Kodus on tagatud ööpäevaringset erihooldusteenust saavate isikute põhiõigused ja -vabadused. (3) 01.07. läbi viidud kontrollkäigul külastasid õiguskantsleri nõunikud viit peremaja ja mõisahoonet, mida kasutati huvitegevuste läbiviimiseks, ning vestlesid vanemtegevusjuhendajaga ja asutuse juhiga. Antud käigul pöörasid õiguskantsleri nõunikud kõrgendatud tähelepanu järgmistele aspektidele: - tegevusjuhendajate arv ja klientide turvalisus; - teenuse osutamise kvaliteet; - arvestuse pidamine ravimite üle ja vajaduspõhiste ravimite manustamine klientidele; - tervishoiuteenuse kättesaadavus klientidele. 02.07. toimunud kontrollkäigu kestel viisid õiguskantsleri nõunikud Kodijärve Kodus läbi intervjuud tegevusjuhendajate ja klientidega. Täiendavalt tutvusid õiguskantsleri nõunikud klientide toimikutega ja sissekannetega tegevusjuhendajate elektroonilises infopäevikus (tegevusjuhendajate kalenderplaanis). Intervjueeritud tegevusjuhendajad tõid positiivsena välja, et üldjuhul ei tunne nad ennast tööl ebaturvaliselt ning on saanud vajalikke koolitusi. Probleemidena tõi üks tegevusjuhendaja 1 Andmed tegevusloa kohta on kättesaadavad majandustegevuse registris aadressil: https://mtr.mkm.ee/taotluse_tulemus/219828#erihoolekandeteenused. 2 Kontrollkäigu kokkuvõte on avaldatud õiguskantsleri veebilehel: http://oiguskantsler.ee/sites/default/files/field_document2/kontrollkaigu_kokkuvote_as_hoolekandeteenused_kod ijarve_kodu__kontrollkaik.pdf. esile, et öisel ajal võiks kahe tegevusjuhendaja asemel olla tööl kolm tegevusjuhendajat. Teise tegevusjuhendaja sõnul on praegune tegevusjuhendajate arv öösel küll piisav, kuid seda võib olla vaja suurendada siis, kui Kodijärve Kodusse tulevad uued kliendid, kes on raskemate diagnoosidega või keeruliste probleemidega (nt uimastisõltuvusega kliendid). Lisaks avaldati kahetsust plaani osas, mis näeb ette tegevusjuhendajate ruumide kaotamise I–IV majas, et võtta need ruumid kasutusele klientide tubadena, ja seada sisse tegevusjuhendajate töönurk elutoas. Leiti, et kavandatav muudatus ei taga ühelt poolt tegevusjuhendajatele privaatsust ning teiselt poolt muudab kliendid ärevamaks ja kergesti ärrituvamaks, kuna sellisel juhul on elutuppa koondatud liiga palju tegevusi (lisaks tegevusjuhendaja tööle ka teleri vaatamine, klientide omavaheline vestlemine, köögitoimetused, söömine jm). Samuti avaldati kahetsust huvitegevuse läbiviimiseks kasutatava mõisamaja sulgemisplaani osas. Intervjueeritud kliendid olid Kodijärve Koduga üldjoontes väga rahul. Intervjuudest selgus, et klientidel on Kodijärve Kodus võimalik tegeleda meelepäraste tegevustega: loodushuvilised kasvatavad näiteks peremaja peenardel lilli ja muid taimi ning hoolitsevad ühise kasvuhoone eest; käsitöö- ja kunstihuvilistel on võimalik tegeleda käsitööga ja meisterdada peremajadele kaunistusi või esemeid ühiseks kasutamiseks (nt võrkkiik); mõned kliendid kirjutasid sageli luuletusi või joonistasid; palju käidi jalutamas. Samuti osalesid kliendid vastavalt oma võimetele igapäevatoimetustes (nt koristamises, pesupesemises, toidujagamises) ja tegid soovi korral töösarnast tegevust (nt kühveldasid lund, ladusid puid) või tasustatud tööd (nt õmblesid müügiks mõeldud voodipesu või kudusid müügiks mõeldud sokke, niitsid ja trimmerdasid muru, abistasid kokka). Positiivsena tõstsid intervjueeritud kliendid esile ühiseid tegevusi (nt köögis küpsetamine, suveõhtutel peremaja verandal grillimine) ja üritusi (nt rongisõidud), parasjagu tehti ettevalmistusi lähipäevadel algavate suvepäevade tarvis. Intervjueeritud kliendid olid rahul ka elamistingimuste, turvalisuse ja privaatsusega. Üks klient juhtis aga tähelepanu asjaolule, et erinevalt teistest ei olnud temal võimalik oma toa ust seestpoolt lukustada. Toidu üle kliendid üldiselt ei kurtnud ja pidasid seda pigem maitsvaks, kuigi mõnel üksikul juhul toodi välja, et portsjonid on väikesed. Kaks klienti leidsid, et toit võiks sisaldada rohkem värskeid puu- ja köögivilju. Samuti olid intervjueeritud kliendid rahul tegevusjuhendajate ja õe tööga ning võimalustega arsti juurde pääsemiseks. Toodi välja, et muresid kuulatakse ja probleemid saavad lahendatud, samuti pannakse tähele ka seda, kui ravimid on liiga tugevad või nõrgad. Murena tõid intervjueeritud kliendid välja, et tegevusjuhendajad vahetuvad tihti ja mõnikord vahetatakse tegevusjuhendajaid ka peremajade vahel (n-ö oma maja tegevusjuhendaja on tööl teises majas). Kahe kliendi, kes enda hinnangul olid terved või tervemad kui teised kliendid, jutust avaldus mure enda turvalisuse pärast, kuna nad pidasid teisi kliente mõnevõrra ettearvamatuteks. Üks selline klient nägi ohtu ka selles, et terariistad on teistele klientidel kergesti kättesaadavad (nt noad köögisahtlis). Enamik intervjueeritud klientidest suutis meenutada mõnd juhtumit lähiminevikust, kus kaasklient oli ilma loata Kodijärve Kodu territooriumilt lahkunud. Samuti juhtisid paljud kliendid tähelepanu alkoholiprobleemile. Üks klient märkis, et Kodijärve Kodu majades võiks olla tasuta internet, mida kliendid saaksid kasutada. (4) 01.07. ja 02.07. toimunud kontrollkäikudel viibis eksperdina kaasas perearst. Perearst hindas kontrollkäigul peamiselt õendusabiteenuse osutamise kvaliteeti ja raviplaani järgimist. Oma hinnangus tõi perearst positiivsena välja, et kliente kaasatakse aktiivselt igapäevaelutoimingutesse. Puudustena tõi ekspert välja ja esitas omalt poolt järgnevad soovitused: 1. Meditsiiniõel võiks olla omaette tööruum koos hädavajaliku sisustusega, kuna meditsiiniõe ruumis puudus võimalus kliendi läbivaatamiseks (kušett) ja protseduuride tegemiseks, ka olid ülekoormatud ravimikapid. 2. Vajalik oleks parandada info liikumist meditsiiniõe ja kliendiga arsti juures käiva tegevusjuhendaja vahel. Kui tegevusjuhendaja käib kliendiga arsti juures, tuleb tal täpsustada kliendi edasine ravi ja paluda vajadusel arstilt selle kohta kirjalikku raviskeemi. Samuti oleks tarvis lahendada küsimus, miks ei ole meditsiiniõel praegu Kodijärve Kodus ligipääsu tervise infosüsteemi andmetele. 3. Kaaluda tuleks ühtse tervisekaardi formaadi või meditsiiniliste andmete programmi kasutuselevõtmist, mis aitaks andmeid koguda süstemaatiliselt ja hoiaks need kompaktselt ühes kohas. Samuti tuleks pöörata tähelepanu sellele, et iga määratud ravimi puhul oleks kirjas näidustus ja selle määranud arsti andmed. Kontrollkäigu ajal olid klientide tervisekaardid osaliselt paberformaadis ja osaliselt elektrooniliselt, kuid kindla formaadita (Wordi dokumendis). Paberformaadis tervisekaartidel puudusid haiguste anamneesid ja mitmetel ravimitel ei leidunud ravi määranud arsti andmeid. Raviskeemide kohta oli koostatud omaette dokument, samuti diagnooside kohta. 4. Meditsiiniõe ruumides asuvates plastikkarpides olid erinevate klientide erinevaid ravimid (nii retsepti- kui käsimüügiravimid) üheskoos. Iga kliendi ravimid võiksid olla omaette karbis vältimaks segadust, kui eri klientidel on sama toimeainega, kuid erineva tugevusega ravimid. Ka iga maja ravimikappides peaks ohutuse tagamiseks olema üksikutel retseptiravimite ja käsimüügiravimite pakenditel alati peal märge, kelle ravimiga on tegemist, ja juures juhend, kuidas seda manustada. 5. Ravimidosaatorites olevad tabletid ei vastanud alati raviskeemidele. Samuti tekkis kahtlus, et ravimidosaatoreid on mõnel juhul täitnud tegevusjuhendaja. Ka ei olnud kõik ravimite andmise korrad dokumenteeritud. On oluline, et kõik raviskeemid oleksid arsti allkirjaga kinnitatud ja neil oleks märgitud kuupäev. Ravimeid võib klientidele jagada ja anda ainult vastava erikoolituse saanud inimene. Ravimite andmist klientidele tuleb tegevusjuhendajatel paremini dokumenteerida. 6. Õel tuleks koostada juhised tegevusjuhendajatele kõikide sagedamini esinevate terviseprobleemide kohta asutuses (nt palavik, valu, kõhulahtisus, kõhukinnisus jne), mis selgitaksid, kuidas konkreetse terviseprobleemi ilmnemisel tegutseda tuleb, sh milliseid ravimeid ja kui palju tohib anda. Tunnustamisväärselt oli selline juhis oli koostatud epilepsiahoo korral käitumise kohta, kuid sellest juhisest ei selgunud, kes ja millal selle koostanud oli ning kellele see juhis mõeldud oli. Selline informatsioon peaks juhisest nähtuma. 7. Kuna Kodijärve Kodus on erinevate krooniliste haigustega ja erinevast vanusest ja soost isikuid, tuleks klientide toitumisele läheneda individuaalselt. Praeguses menüüs ületab süsivesikute hulk kohati soovitusliku päevase koguse (soovitav 50-60% päevasest koguenergiast), samas valkude hulk on pigem soovituslikul alumisel piiril (soovituslik 10- 20% päevasest koguenergiast), samuti jääb kohati madalamaks rasvade osakaal (soovituslik 25-35% koguenergiast). Rohkem võiks tähelepanu pöörata ka kiudainetele (aedviljad, puuviljad) ja vältida kõva rasva ning transrasvu. 8. Üks tegevusjuhendaja ühe maja kohta päevasel ajal suudab küll tagada klientide põhivajaduste rahuldamise, kuid arvestades seda, et ka tegevusjuhendajad vajavad lõuna- ja puhkepause, lisaks peab tegevusjuhendajatel jääma aega klientidega aktiivselt tegeleda, võiks kaaluda tegevusjuhendajate hulga suurendamist. (5) Õiguskantsleri seisukoht Kõigepealt soovib õiguskantsler tunnustada Kodijärve Kodu selle eest, et klientidele on loodud rohkelt võimalusi erinevateks tegevusteks, sh võimalusi töötamiseks või töösarnaseks tegevuseks. Pakutavad võimalused näisid arvestavat ka klientide eripärasid, arengutaset ja huve ning klientide rõõmuks korraldati ka mitmesuguseid ühiseid ettevõtmisi. Ükski intervjueeritud klient ei kurtnud igavuse üle. Samuti olid 2014. aasta rahulolu-uuringu kokkuvõtte järgi pakutavate tegevustega üldjoontes rahul ka klientide lähedased ja eestkostjad.3 Mitmed tegevused olid suunatud iseseisva toimetuleku suurendamisele. Selles valguses jäi positiivsena silma ka kliendiesinduse loomine, mis andis klientidele võimaluse kaasa rääkida asutuse igapäevaelus ja juhtida tähelepanu oma muredele. Samuti täheldasid õiguskantsleri nõunikud Kodijärve Kodus rõõmsameelset ja kodust õhkkonda, kus valitsesid sõbralikud suhted. Õiguskantsler julgustab Kodijärve Kodu jätkama klientidele võimalikult mitmekesiste ning klientide huve ja võimeid arvestavate tegevuste, sh töö ja töösarnaste tegevuste pakkumist. Nagu õiguskantsler oma 2013. ja 2014. aasta ringkirjades ööpäevaringse erihooldusteenuse osutajatele märkis, on sobivad vaba aja tegevused osa ka inimväärikuse põhimõtte austamisest, kuna need aitavad klientidel näha oma elu mõtestatuna. Samuti on vaba aja piisav sisustamine üheks võimaluseks, kuidas ennetada probleemset käitumist. Öeldut silmas pidades paneb õiguskantsler Kodijärve Kodule südamele hoolikalt läbi mõelda kõik plaanitavad ümberkorraldused, et nende tagajärjel klientide vaba aja veetmise viisid ei aheneks ja pakutava teenuse kvaliteet kokkuvõttes ei langeks.4 Kontrollkäigul tuvastas õiguskantsler aga järgnevad probleemid: - klientide elu ja tervist võivad ohustada kättesaadavad ohtlikud ained ja esemed (p 5.1) ; - tegevusjuhendajate arv ja töökorraldus ei pruugi tagada klientidele piisavalt turvalist elukeskkonda (p 5.1); - „vajadusel“ manustatavate ravimite andmise üle otsustab meditsiinihariduseta tegevusjuhendaja (5.2); - käsimüügiravimite andmise üle puudub ülevaade (p 5.2); - õendusteenuse kättesaadavus ei ole piisavalt tagatud (p 5.3); - ühe kliendi puhul rikutakse õigust sõnumisaladusele (p 5.4). (5.1) Turvalisus Kui inimene asub elama ööpäevaringset erihooldusteenust pakkuvasse asutusse, mis on riigi järelevalve all, läheb vastutus tema turvalisuse tagamise eest üle riigile. Selleks on seadusandja ette näinud, et ööpäevaringse erihooldusteenuse osutaja peab tagama nii üldise turvalise elukeskkonna kui ka iga ööpäevaringset erihooldusteenust saava isiku turvalisuse (sotsiaalhoolekande seaduse, edaspidi lühendatult SHS, § 1149 lõige 1 ja lõike 2 punkt 2). 3 Kodijärve Kodu poolt õiguskantsleri nõunikele edastatud rahulolu-uuringu 2014. aasta kokkuvõtte järgi jäid lähedased ja eestkostjad üldjoontes vaba aja sisustamise võimaluste ja ühiselt ettevõetud tegemistega rahule. Mõned uuringus osalenud tõid aga välja, et piisavalt ei suudeta pakkuda sobilikku ja võimetekohast töötegevust. 4 Tegevusjuhendaja ruumi kaotamine ja tegevusjuhendajatele töönurga loomine elutuppa võib kaasa tuua ka probleeme privaatsuse tagamisel, seda nii tegevusjuhendajate kui klientide vaatenurgast. Näiteks võib selle tulemusena kaduda klientidel võimalus läheneda tegevusjuhendajatele oma murega privaatselt. Samuti võib probleemiks osutuda elektroonilise kalenderplaani pidamine ja kliente puudutavate andmete märkimine arvutisse nii, et teised kliendid seda ei näeks. Turvalisuse tagamiseks tuleb astuda ennetavaid samme eesmärgiga kaitsta ööpäevaringse erihooldusteenuse klienti tema elu või tervist ähvardavate ohtude eest. 5 Sellised ohud võivad omakorda lähtuda isikust endast, teistest isikutest või elukeskkonnast. Ööpäevaringse erihooldusteenuse klientide eripära silmas pidades võivad nende turvalisusele potentsiaalset ohtu kujutada sellised esemed, tegevused või olukorrad, mida tavaliselt võib pidada osaks normaalsest elust (nt kättesaadav kodukeemia või iseseisev käsimüügiravimite manustamine). Ligipääs elu ja tervist ohustavatele ainetele ja esemetele 01.07. ja 02.07. toimunud kontrollkäigul tuvastasid õiguskantsleri nõunikud ja ekspert, et kõigis viies peremajas asus ruum, kus pesti pesu ning hoiti pesu- ja koristusvahendeid (edaspidi lühendatult koristusruum). Nii 01.07. kui ka 02.07. oli koristusruum mitmes majas lukustamata uksega. Tegevusjuhendajate kinnitusel hoitakse ust lukustatuna ainult sellistes peremajades, kus on teada, et mõni klient võib koristusruumist võetud eseme või ainega endale viga teha. Teistes majades on ruumi uks päev läbi lahti ja kliendid saavad käia seal pesu pesemas või vajalikke koristusvahendeid võtmas. Intervjuudest klientidega selgus, et varasemalt on aset leidnud juhtum, kus üks alkoholisõltuvusega klient kasutas koristusruumist võetud vahendeid alkoholijoobe saamiseks. Samuti selgus intervjuust ühe kliendiga, et klient on koristusruumist võtnud žilette kavatsusega endale viga teha, mille täideviimiseni klient enda sõnul siiski ei jõudnud. Kliendi kinnitusel oli tal võimalik žilette soovi korral uuesti hankida. Lisaks selgus intervjuudest, et üks klient oli mures oma turvalisuse pärast tulenevalt ohtlike esemete kättesaadavusest teistele klientidele (nt noad köögisahtlis). Õiguskantsler leiab, et turvalisuse tagamine on üks olulisemaid ööpäevaringse erihooldusteenuse eesmärke. Seepärast tuleb ööpäevaringse erihooldusteenuse osutajal teha kõik endast olenev, et ennetada olukordi, kus mõni klient võib endale või teistele meelega või kogemata viga teha. Klientide toimetulekutasemest sõltuvalt võib tegevusjuhendajatel jääda mulje, et ettearvamatu käitumine või õnnetusjuhtumite esinemine ei ole tõenäoline. Sellised olukorrad võivad aga aset leida siis, kui neid kõige vähem oodatakse. Näiteks võib mõni klient jätta ravimid võtmata ja muutuda selle tulemusel ettearvamatuks, kasutades endale või teistele haiget tegemiseks kergesti kättesaadavat nuga või žiletti. Koristuskeemia mitte- eesmärgipärane kasutamine ei pruugi olla tingitud ainult soovist saavutada alkoholijoove, nagu see Kodijärve Kodus aset leidnud juhtumi puhul oli, vaid see võib juhtuda ka teadmatusest või kogemata ning lõppeda traagiliste tagajärgedega. Kuigi tegevusjuhendajate sõnul hoitakse koristusruumi uks mõnes peremajas lukustatuna, võib sellest tulenev turvatunne olla petlik, kuna ohtliku aine või eseme võib klient kätte saada teisest peremajast.6 Niisiis tuleb ettearvamatu käitumise ja õnnetusjuhtumite peale mõelda ennetavalt. Kõrvaldada tuleb võimalikud ohu allikad ehk klientide ligipääsu elu või tervist ohustavatele esemetele ja ainetele. Samal ajal mõistab õiguskantsler ka seda, et klientide jaoks on erihooldekodu lühemat või pikemat aega nende elukohaks ehk koduks, samuti on ööpäevaringse 5 Euroopa Inimõiguste Kohus (edaspidi lühendatult EIK) on leidnud, et Euroopa inimõiguste ja põhivabaduste kaitse konventsiooni artiklist 2 (õigus elule) tuleneb see, et riigid peavad astuma sobivaid samme (sh ennetavaid) selleks, et kaitsta nende järelevalve all olevate isikute elu. Täpsemalt on riigil kohustus kaitsta inimelu igas olukorras, kus võib tekkida oht elule, kuid selle kohustuse ulatuse määratlemisele on EIK seadnud mõistlikud piirid. (vt lähemalt nt 18.06.2013 otsus Banel vs Leedu, p 63-64). 6 Õiguskantsleri nõunikud täheldasid kontrollkäikude ajal, et kliendid liikusid sageli ühest peremajast teise, samuti kasutati intervjueeritud klientide sõnul üksteise abi esemete toomisel, nii nagu see koduses õhkkonnas tavapärane on. erihooldusteenuse üheks eesmärgiks klientide iseseisva toimetuleku säilitamine ja suurendamine (SHS § 1149 lõige 1) . Siiski usub õiguskantsler, et Kodijärve Kodul on võimalik leida sellised lahendused, mis piiravad klientide ligipääsu tervist või elu ohustavatele esemetele ja ainetele või ei võimalda seda tegevusjuhendaja juuresolekuta, kuid ei kahanda ebamõistlikult klientide iseseisvust igapäevatoimetuste tegemisel. Eeltoodut silmas pidades soovitab õiguskantsler Kodijärve Kodul piirata klientide ligipääsu tervist või elu ohustavatele esemetele või ainetele tegevusjuhendaja juuresolekuta. Tegevusjuhendajate arv ja turvaline elukeskkond Kodijärve Kodu töötajate selgituste kohaselt on päevasel ja õhtusel ajal ehk vahemikus 9.00- 21.00 tööl viis tegevusjuhendajat viie peremaja (56 kliendi) kohta ning öisel ajal ehk vahemikus 21.00-09.00 kaks tegevusjuhendajat viie peremaja (56 kliendi) kohta. Igas peremajas on videovalve, mis võimaldab jälgida suuremat osa majade elutoas ja koridorides toimuvat. Videovalve vahendusel on igal tegevusjuhendajal oma ruumis asuvast arvutist võimalik jälgida kõigis viies majas toimuvat. Videovalve õuealal puudub. Intervjuudest klientidega selgus, et klientide lahkumine tegevusjuhendaja teadmise ja loata asutuse territooriumilt on üsna sage probleem. Samuti tuli klientide juttudest välja, et viimastel aastatel on aset leidnud ka mitmeid tõsisemaid juhtumeid. Kuna Kodijärve Kodu asub maanteele väga lähedal, on tegevusjuhendajad leidnud kliendi mitmel korral kõndimas keset teed. Räägiti ka ühest kliendist, kes lahkus omavoliliselt Kodijärve Kodust, kuid lihaste nõrkuse tõttu oli ta autoteele maha kukkunud, kust tegevusjuhendajad ta leidsid. 2014. aasta suvel kadus aga Kodijärve Kodust jalutama läinud 84-aastane klient.7 Kontrollkäigul märkasid õiguskantsleri nõunikud, et asutuse territoorium oli märkimisväärselt suur ja avatud ning peremajade vahetus läheduses asus lisaks maanteele ka järv. Õiguskantsleri nõunikele jäi kahtlus, et järve ja selle juures toimuvat ei olnud Kodijärve Kodu territooriumilt võimalik piisavalt jälgida. Kuigi öist aega pidas enamik intervjueeritud klientidest väga rahulikuks ja öisel ajal juhtunud ebatavalisi sündmusi suutsid meenutada vaid paar klienti, ei olnud ka klientide jaoks selge, kust (millisest majast) nad öisel ajal tegevusjuhendaja vajadusel leiavad. Üks klient võttis selle kokku järgmiste sõnadega: „Öösel ei tea ma kunagi, kus majas tegevusjuhendaja on.“. Kliendid selgitasid, et öisel ajal aitavad turvalisust tagada klientidest majavanemad. Majavanema peamiseks ülesandeks oli vajadusel abi kutsumine. Majavanematest klientidel oli olemas ka isiklik mobiiltelefon, mida tuli kasutada tegevusjuhendajalt abi otsimiseks öise erakorralise sündmuse puhul, juhul kui tegevusjuhendaja parasjagu selles majas ei viibinud. Nagu eelpool öeldud, tuli ka intervjuudest tegevusjuhendajatega välja, et öisel ajal võiks kahe tegevusjuhendaja asemel olla tööl kolm tegevusjuhendajat. Samuti selgus eestkostjate ja lähedaste 2014. aasta rahuolu uuringu kokkuvõttest, et üks lähedane/eestkostja soovis öiseks ajaks igasse majja vähemalt ühte tegevusjuhendajat. Kui õiguskantsler 2013. aastal Kodijärve Kodu kontrollis, oli öisel ajal tööl kokku kaks kuni kolm tegevusjuhendajat. Õiguskantsleril tekkis siiski kahtlus, kas sellise tegevusjuhendajate arvu juures on kõikides majades tagatud teenusel viibivate isikute turvalisus. Seda ennekõike põhjusel, et polnud selge, kuidas saavad tegevusjuhendajad kindla regulaarsusega ringkäike 7 Kadunud klienti otsiti taga ka meedia vahendusel: http://uudised.err.ee/v/eesti/315a0731-09cc-4ee6-b9f1- fd6c9b07ca5f. tegemata märgata magamistoas viibiva isiku abivajadust (mh puudusid häirenupud) ja talle õigeaegselt abi pakkuda, et teenust saava isiku elu või tervis ohtu ei satuks. Õiguskantsler soovitas tungivalt AS-l Hoolekandeteenused kaaluda, kas Kodijärve Kodus on kahe tegevusjuhendaja, videokaamerate ja vastavalt vajadusele tehtavate ringkäikude abil piisavalt tagatud kõigi ööpäevaringsel erihooldusteenusel viibivate isikute abivajaduse õigeaegne märkamine ning neile kiire ja asjakohase abi pakkumine.8 2013. aastaga võrreldes ei ole olukord paranenud, mistõttu on õiguskantsler endiselt seisukohal, et kõiki asjaolusid arvesse võttes ei pruugi praegune tegevusjuhendajate arv öisel ajal olla piisav. Kuigi Kodijärve Kodus on täidetud seadusest tulenevad nõuded tegevusjuhendajate arvule päevasel ja öisel ajal,9 rõhutab õiguskantsler, et tegemist on miinimumnõuetega („… tuleb tagada /…/ vähemalt …“). Ööpäevaringse erihooldusteenuse osutajal tuleb tegevusjuhendajate piisava arvu kindlaksmääramisel lähtuda esmajoones sellest, et tagatud oleks turvaline elukeskkond (SHS § 1149 lõige 1) ja iga üksiku kliendi turvalisus (SHS § 1149 lõige 2 punkt 2). See eeldab hoonete, territooriumi, klientide ja muude eripärade arvesse võtmist. Nii on Kodijärve Kodu puhul oluline arvesse võtta seda, et kliendid on jaotatud viide peremajja, mistõttu seaduses sätestatud miinimumnõuete täitmine öisel ajal ei taga klientide turvalisust samal moel nagu näiteks asutuses, kus klientide toad paiknevad pikas koridoris, kus tegevusjuhendajatel on võimalik olla füüsiliselt klientidega samas hoones.10 Samuti tuleb Kodijärve Kodu puhul arvestada maantee ja järve lähedust, mis on tõsisteks ohu allikateks klientide turvalisusele. Selleks, et tagatud oleks iga kliendi turvalisus, ei saa arvestamata jätta ka klientidest lähtuvaid tegureid, nagu näiteks klientide toimetulekuvõime ja abivajaduse ulatus või nende harjumused. See tähendab, et klientide koosseisu muutumine võib tingida ka vajaduse suurendada tegevusjuhendajate arvu. Videokaamerate kasutamine koridorides on üks võimalus, kuidas turvalisust tõsta, kuid videokaamerad ei asenda tegevusjuhendajaid.11 Tegevusjuhendaja kohalolu öisel ajal igas peremajas aitaks tagada, et abi saamine nii tervisemure kui ka muu probleemi korral on võimalikult kiire ja tõhus. Ka klientidele nn majavanema rolli andmine ei saa kuidagi asendada tegevusjuhendajate kohalolu. Klientidele vastutusvõimet tõstvate ülesannete andmine on küll kiiduväärt ja aitab kaasa eesmärgile suurendada klientide iseseisvat toimetulekut, kuid kannab endas ka teatud riske. Näiteks võivad klientidest majavanemad teiste klientide abivajadust valesti hinnata ja tegevusjuhendaja kutsumata jätta, ise teisele kliendile abi pakkudes teha selliseid vigu, mis ohustavad kliendi elu või tervist, või abivajadust üldse mitte märgata.12 8 Vt õiguskantsleri kokkuvõtet 10.06.2013 kontrollkäigust Kodijärve Kodusse, p 4.2: http://oiguskantsler.ee/sites/default/files/field_document2/kontrollkaigu_kokkuvote_as_hoolekandeteenused_kod ijarve_kodu__kontrollkaik.pdf. 9 SHS näeb ette, et ööpäevaringse erihooldusteenuse osutajal tuleb tagada 30 teenust saava isiku kohta vähemalt ühe tegevusjuhendaja ööpäevaringse kohaloleku ning lisaks vähemalt ühe tegevusjuhendaja kohaloleku päevasel ja õhtusel ajal (SHS § 1153 lõige 1). Seega tuleb 60 kliendi kohta tagada päevasel ja õhtusel ajal vähemalt nelja tegevusjuhendaja kohalolek ja öisel ajal kahe tegevusjuhendaja kohalolek. 10 Õiguskantsler möönab, et seaduses sätestatud miinimumnõuded ei pruugi arvestada järjest enam kasutusele võetavat peremajade mudelit, kuna miinimumnõuete täitmine võimaldab olukorra tekkimist, kus nii päevasel ja õhtusel kui ka öisel ajal on mõned peremajad ilma tegevusjuhendajata. 11 Videovalve kitsaskohaks on muu hulgas ka rikete esinemise võimalus või vajalike oskuste puudumine. Näiteks leidus Kodijärve Kodu tegevusjuhendajate elektroonilises infopäevikus sissekanne selle kohta, kuidas ühel ööl ei õnnestunud tegevusjuhendajal arvutisse sisse logida, et videovalve vahendusel kliente jälgida. 12 Kui öisel ajal peaks mõni klient näiteks ootamatu terviserikke tõttu abi vajama oma toas ja ei ole võimeline abi kutsuma, siis ei pruugi ta abi saada, kui tegevusjuhendajat peremajas kohal ei ole. Õiguskantsler tunnustab, et päevasel ja õhtusel ajal on Kodijärve Kodus tööl üks tegevusjuhendaja rohkem, kui seaduses sätestatud miinimumnõuded ette näevad. Sellele vaatamata ei pruugi ka päevane ja õhtune tegevusjuhendajate arv tagada turvalist elukeskkonda. Tegevusjuhendajate suurele töökoormusele juhiti korduvalt tähelepanu ka 2014. aasta lähedaste ja eestkostjate rahulolu uuringu kokkuvõttes.13 Seadus paneb teenuse osutajale kohustuse olla teadlik asjaolust, kas ööpäevaringset erihooldusteenust saama suunatud isik viibib ööpäevaringse erihooldusteenuse osutamise ruumides või territooriumil või neist väljaspool (SHS § 1151 lõige 1 punkt 1). Seega on teenuse osutajal kohustus korraldada töö nii, et tegevusjuhendajatel oleks ülevaade, kus iga klient asub. Kui klient läheb tegevusjuhendaja teadmata väljapoole asutuse territooriumi, on seda kohustust rikutud. Samamoodi on rikutud kohustust tagada iga teenusel viibiva kliendi turvalisus, kui kliendiga juhtub midagi sel ajal, kui ta viibib tegevusjuhendaja loata ja teadmata väljapool asutuse territooriumi. Niisiis võib päevast ja õhtust tegevusjuhendajate arvu pidada piisavaks siis, kui tegevusjuhendajatel on alati ülevaade sellest, kus iga klient asub, ja risk, et kliendid lahkuvad asutuse territooriumilt ilma tegevusjuhendaja teadmata, on viidud miinimumini. Kuigi paremat ülevaadet ja suuremat turvalisust aitab kahtlemata tagada suurem tegevusjuhendajate arv, võib abi olla ka töökorralduse muutmisest, ülesannete ümberjagamisest või vastutuse täpsustamisest. Eeltoodule tuginedes soovitab õiguskantsler: - tagada öisel ajal piisaval arvul tegevusjuhendajate kohalolu Kodijärve Kodus, et kindlustada kõikide klientide turvalisus; - leida sobiv lahendus, kuidas oleks päevasel ja õhtusel ajal võimalik paremini omada ülevaadet klientide paiknemisest ja tagada iga kliendi turvalisus. (5.2) Ravimite manustamine ja käitlemine 01.07. kontrollkäigul tutvusid õiguskantsleri nõunikud, ekspert ja Ravimiameti esindaja iga peremaja puhketoa kööginurgas asuva ravimikapi sisuga. Ravimikappides leidus lisaks ravimidosaatoritele, kuhu õde oli valmis pannud päevaannuse iga kliendi regulaarsetest ravimitest, ka teisi retseptiravimeid (peamiselt psühhotroopset ravimit Diazepeks, aga ka näiteks diabeediravimit Metforal, kõrgvererõhutõve ja südameprobleemide ravimit Metoprolol Polpharma). Mõnel juhul oli retseptiravimi karbil kirjas ka kliendi nimi, kellele selline ravim mõeldud oli, mõnel juhul aga mitte; lisaks leidus mõnel ravimikarbil märge „vajadusel“. Kokkuvõttes jäi mitmel juhul selgusetuks, miks need ravimid on tegevusjuhendajate, aga mitte meditsiiniõe käes, ning kellele ja millal neid anda tuleb. Peale selle leidus ravimikappides ka mitmesuguseid käsimüügiravimeid, mida andsid tegevusjuhendajad klientidele vastavalt vajadusele. Nii 01.07. kui ka 02.07. kontrollkäigul tutvusid õiguskantsleri nõunikud elektroonilise infopäevikuga, kus leidus arvukalt sissekandeid ravimite andmise kohta tegevusjuhendajate poolt. Enamikel juhtudel oli tegemist psühhotroopse retseptiravimi Diazepeksiga, mida tegevusjuhendajad olid andnud kliendile rahunemise eesmärgil. Infopäevikust selgus, et Diazepeksi olid klientidele andnud tegevusjuhendajad, mitte meditsiiniõde, seda ka päevasel ajal (nt oli ühele kliendile antud rahunemiseks Diazepeksi kella 12.30-13.00 vahel). Samuti 13 Lähedased ja eestkostjad tõid välja, et suurem arv tegevusjuhendajaid päevasel ajal aitaks sisustada klientide vaba aega mõtestatumalt ja annaks lähedasele või eestkostjale võimaluse arutada tegevusjuhendajaga pikemalt mõnda mureküsimust. Samuti märgiti, et vajaka jääb klientide individuaalsest juhendamisest (kuidas koristada tuba, sättida asju kappidesse ja riiulitele, pesta kohvitassi, valida riideid, hooldada hambaid või küüsi jne). tekkis õiguskantsleri nõunikel ja eksperdil kahtlus, et infopäevikusse ei ole märgitud kõik juhtumid, kui tegevusjuhendaja on kliendile andnud käsimüügiravimit. „Vajadusel“ manustatavad retseptiravimid Põhiseadusest tuleneb igaühe õigus elu ja tervise kaitsele (§ 16 ja § 28). Muu hulgas tähendab see ka seda, et inimesele vajalikke ravimeid määrab vastava väljaõppega isik. On üldteada, et ravimid, eriti retseptiravimid, sisaldavad erinevaid aineid, mis mõjutavad inimese organismi ning oskamatul kasutamisel võivad ravimid, sh nende koos- ja kõrvalmõjud, kaasa tuua ohu inimese elule või tervisele.14 Sellest tulenevalt on sotsiaalminister sätestanud, et ravimeid võivad välja kirjutada vaid arstid, hambaarstid ja ämmaemandad.15 Ühtlasi tähendab see, et nimetatud isikud vastutavad selle eest, et välja kirjutatud ravim oleks inimesele sobiv ega tekitaks ohtu tema elule ega tervisele. On mõeldav, et arsti hinnangul ei pea isik talle välja kirjutatud ravimeid võtma pidevalt, vaid nt haiguse ägenemisel. Sellise raviskeemi puhul tuleb aga tagada, et vajadust isikule ravimit. manustada hindaks tervishoiutöötaja (nt õde), mitte tegevusjuhendaja. Õe ülesannete hulka kuulub tulenevalt sotsiaalministri määrusest16 manustada ravimeid i/m; i/v; s/c per/os; per/rectum arsti otsuse alusel (§ 4 lõike 6 punkt 3). Eeltoodust saab järeldada, et kui arst on määranud ööpäevaringsel erihooldusteenusel viibivale isikule ravimi, mida tuleb manustada vaid teatud juhul („vajadusel“), on pädev isiku seisundit hindama vähemalt tervishoiutöötajast õde, mitte aga ilma meditsiinialase hariduseta tegevusjuhendaja. Ka juhul, kui ravimi manustamise vajaduse üle otsustab õde, võivad ravimi ebaõigel manustamise olla patsiendi jaoks rängad või lihtsalt ebasoovitavad tagajärjed, sest arsti pädevuseta tervishoiutöötaja ei pruugi olla võimeline hindama kõiki terviseriske nende kogumis (nt kõrvalmõjud koos teiste ravimitega, mis isik võtab, või ravimi üldised kõrvalmõjud). Seda enam on isik ohustatud, kui ravimi manustamise üle otsustab tegevusjuhendaja, kellel puudub üldse meditsiinialane haridus.17 Täiendavalt rõhutab õiguskantsler, et ööpäevaringsel erihooldusteenusel on reeglina psüühikahäirega ja/või vaimupuudega isikud, kes on just seetõttu teenusele suunatud, et nad vajavad toimetulekul pidevat kõrvalabi. Vaja on spetsialiseeritud asutust koos vastavalt väljaõppinud personaliga. Seega peab tegu olema professionaalse lähenemisega teenusele, mille eesmärgiks on turvalisuse tagamine, muu hulgas ravimite manustamisel. Eeltoodu tõttu tuleb tagada, et isiku raviskeemis ette nähtud „vajadusel“ manustatavate ravimite andmise üle 14 Näiteks Diazepeks’i pakendi infolehe kohaselt võib selle samaaegne manustamine mõne teise ravimiga tuua kaasa Diazepeks’i toime tugevnemise väga paljudel juhtudel (mh nt seenevastaste ravimite võtmisel); selle samaaegne manustamine krambivastase ravimiga fenütoiin võib aga tekitada antagonismi ehk ravimite vastandtoimelisust. Infolehe kohaselt võib Diazepeks suurendada suitsiidi ohtu ning sellega võivad kaasneda paradoksaalsed reaktsioonid nagu rahutus, ärevus, ärrituvus, agressiivsus, luupainajad, hallutsinatsioonid. Lisaks on Diazepeks’i rohkete kõrvaltoimete seas ka selliseid, mida on tegevusjuhendajal kui vastava väljaõppeta isikul keeruline kindlaks teha (nt südame löögisageduse aeglustumine, hingamisraskused). 15 Nimetatud nõue tuleneb sotsiaalministri 18.02.2005 a määrusest nr 30 “Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm“ (§ 2 lõige 2), mis on kehtestatud ravimiseaduse § 33 lõike 7 alusel. 16 Sotsiaalministri 13.08.2010 määruse nr 55 „Iseseisvalt osutada lubatud ambulatoorsete õendusabiteenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused“. 17 Kuigi vastavalt sotsiaalministri 25.03.2009 määrusele nr 24 „Tegevusjuhendajate koolituse ja täiendkoolituste kavade kehtestamine“ teab ja tunneb II mooduli läbinu ravimite manustamise viise, enamtarvitatavaid ravimeid ja nende kõrvalmõjusid, ei saa seda pidada õppe mahtu ja eesmärki arvestades piisavaks meditsiinialaseks väljaõppeks, et otsustada isiku ravimise üle. otsustaks väljaõppinud meditsiinitöötaja, seda ka väljaspool kokkulepitud tööaega. Näiteks on võimalik sõlmida kokkuleppeid õe/(pere)arstiga, kes vajaduse ilmnedes kohale tuleb ja kliendi seisundit hindab. Ka õiguskantsleri nõunikele edastatud AS-i Hoolekandeteenused „Ravimite käitlemise kord (p 4.10)“ näeb ette, et „vajadusel“ manustatavate retseptiravimite andmine kliendile toimub rangelt õe ettekirjutusel ning tegevusjuhendajal on keelatud otsustada sellise ravimi andmise üle; kui õelt ei ole võimalik konsultatsiooni saada, tuleb kutsuda kiirabi, et saada eksperdi hinnang ravimi manustamise vajalikkuse kohta. Sama on korratud ka Kodijärve Kodu 27.02.2015. otsuses, mis täpsustab ravimite käitlemise korrast tulenevaid ülesandeid ja vastutuse jaotust Kodijärve Kodus. Selle otsuse (p 12) järgi ei tohi tegevusjuhendaja anda arsti poolt vajadusel määratud ravimeid ilma koduõe korralduseta. Ravimeid võib anda ainult koduõe juhistel ja ainult kindlale kliendile, kelle raviskeemis on arst ravimi määranud. Kui klient „vajadusel“ manustatavat ravimit küsib, ei või tegevusjuhendaja seda anda, vaid tal tuleb konsulteerida koduõega või tema puudumisel kutsuda kiirabi, kui kliendi tervislik seisund on erakorraline. 18 Seega on nõue, et „vajadusel“ manustatavate retseptiravimite andmiseks peab kliendi seisundit hindama õde, kirjas ka Kodijärve Kodus kehtivates kordades. Käsimüügiravimid Ka käsimüügiravimite manustamine võib kaasa tuua tõsiseid kõrvaltoimeid, samuti võib mõne käsimüügiravimi võtmine samaaegselt teatud retseptiravimiga kaasa tuua ootamatu kõrvalmõju. Juhul kui puudub täpne ülevaade selle kohta, millist käsimüügiravimit ning millal ja kui palju on kliendile antud, võib see põhjustada kliendi tervist või isegi elu ohustavaid situatsioone. Näiteks ei saa õde, arst või ootamatu tervisemure korral kohale saabuv kiirabi teada, millist ravimit andis kliendile eelmise vahetuse tegevusjuhendaja, mille tulemusena võib tervishoiutöötaja langetada ebaõige otsuse, manustades kliendile sellist ravimit, mis eelnevalt antud käsimüügiravimiga kokku ei sobi. Selleks, et hiljem oleks võimalik kontrollida, kes, millist ravimit, miks, millises ulatuses ja kellele manustab, tuleb igasugune käsimüügiravimite manustamine hoolikalt dokumenteerida. Samuti aitaks ohte ennetada see, kui õendusabiteenust pakkuv õde koostaks tegevusjuhendajatele kirjalikud juhised selle kohta, millistel juhtudel ei tohi käsimüügiravimit kindlasti anda (nt millise teise ravimiga koos; mõnele konkreetsele kliendile tulenevalt tema raviskeemist või haigusest), samuti selle kohta, mida olulist tuleb käsimüügiravimi andmise puhul silmas pidada (nt milliste sümptomite esinemist enne või pärast ravimi manustamist jälgida ja mida siis ette võtta). Hea praktika näitena võib siin tuua juhise epilepsiahoo käitumise korral, mis oli kättesaadav tegevusjuhendajatele Kodijärve Kodu ühes majas. Taoliste juhiste koostamist võiks kaaluda ka käsimüügiravimite kohta. Selleks, et tegevusjuhendajad saaksid juhise usaldusväärsuses ja ajakohasuses kindlad olla, peaks juhiselt alati nähtuma juhise koostaja nimi, allkiri ja kuupäev, samuti see, kellele juhis mõeldud on. 18 Õiguskantsler tõlgendab AS-i Hoolekandeteenused „Ravimite käitlemise korras“ ja Kodijärve Kodu otsuses sätestatut nii, et need ei luba anda tegevusjuhendajal „vajadusel manustatavaid“ retseptiravimeid õega telefoni teel konsulteerides, vaid õel tuleb kliendi seisundit vahetult hinnata ja otsustada retseptiravimi andmine. Kui AS Hoolekandeasutuste töötajad mõistavad ravimite käitlemise korda ja selle alusel vastu võetud otsuseid teisiti, soovitab õiguskantsler neid kindlasti täpsustada, et tagada nõuetekohane ravimite manustamine kõikides AS Hoolekandeasutuste kodudes. Eelnevast tulenevalt teeb õiguskantsler ettepaneku tagada, et „vajadusel“ manustatavate ravimite andmise üle klientidele otsustaks selleks vajaliku koolituse saanud tervishoiutöötaja. Lisaks teeb õiguskantsler ettepaneku tagada, et käsimüügiravimite andmine dokumenteeritaks alati nii, et oleks olemas täpne ülevaade selle kohta, millist käsimüügiravimit, millal ja kui palju on kliendile antud. (5.3) Õendusabiteenuse ebapiisav kättesaadavus Õendusteenuse saamiseks on Kodijärve Kodu sõlminud lepingu Valga Haiglaga. Lepingu järgi tagab Valga Haigla õe füüsilise kohaloleku Kodijärve kodus minimaalselt 26 tundi nädalas, kuid osutab ka nõustamisteenust telefoni või muude sidevahendite abil. See tähendab, et õde on füüsiliselt Kodijärve Kodus kohal kolmel päeval nädalas ajavahemikus 8- 16 või 8-17. Kodijärve Kodu juhi selgituste järgi toimub telefoni teel nõustamine vajaduspõhiselt, st kokku ei ole lepitud täpset tundide arvu nõustamisteenuse pakkumiseks. Samuti ei ole määratletud konkreetset ajavahemikku, mis päeval või mis kellaaegadel tuleb õel tegevusjuhendajaid nõustada. Juhul kui kliendil on erakorraline tervisemure, kuid õde ei ole parasjagu tööl, samuti ei saa tegevusjuhendajad õde kätte telefonitsi, kutsuvad tegevusjuhendajad kiirabi. Seadus paneb ööpäevaringse erihooldusteenuse osutajale kohustuse tagada iseseisva õendusabiteenuse kättesaadavus 40 teenust saava inimese kohta vähemalt 40 tundi nädalas (SHS § 1151 lõige 3). Seega tuleb tagada õe teenuse kättesaadavus 1 kliendi kohta 1 tund nädalas. Võttes arvesse, et Kodijärve Kodus on teenusel 56 klienti, peaks õendusteenuse kättesaadavus olema tagatud vähemalt 56 tundi nädalas. Nagu tegevusjuhendajate arvu puhul, sätestab seadus vaid nõutava miinimumi, kuid asutuse eripärast olenevalt (nt sõltuvalt klientide diagnoosidest) võib kvaliteetse ja nõuetekohase teenuse osutamiseks olla vajalik õendusteenuse kättesaadavuse tagamine oluliselt suuremas mahus. Praegu on Kodijärve Kodus õendusteenuse kättesaadavus tagatud aga kaks korda vähem, kui seadus sätestatud miinimumstandard ette näeb. Kuigi seadus ei täpsusta, kas tagada tuleb füüsiline kohalolek või mitte, on õiguskantsler seisukohal, et iseseisva õendusabi kättesaadavus on tagatud siis, kui õel on võimalus klient isiklikult üle vaadata ja kliendi seisundit hinnata. See tähendab, et seaduses sätestatud nõue on täidetud siis, kui õde viibib füüsiliselt asutuses või siis, kui teatud osa ajast ei ole õde kohal, kuid temaga on sõlmitud kokkulepe, et vajaduse ilmnedes on talle võimalik helistada ja ta kliendi seisundi hindamiseks kohale kutsuda. Kokkulepe, et tegevusjuhendaja võib õele väljaspool graafikujärgseid töötunde helistada ja temaga telefoni teel konsulteerida, ei täida seaduses sätestatud eesmärki tagada õendusabi kättesaadavus ööpäevaringse erihooldusteenuse osutamisel. Vaatamata sellele, et telefoni teel on õel võimalik küsida tegevusjuhendajalt teavet kliendi seisundi kohta ja jagada tegevusjuhendajale vajalikke selgitusi, hindab sellises olukorras kliendi seisundit ikkagi tegevusjuhendaja, kes võib meditsiinialase ettevalmistuse puudumise tõttu jõuda valele järeldusele ja ohustada seeläbi kliendi tervist. Õe ebapiisav kohalolek asutuses on otseselt seotud ka probleemiga, et tegevusjuhendajad annavad klientidele „vajadusel“ retseptiravimeid, mille andmise üle võib otsustada õde või arst, kes on kliendi seisundit vahetult hinnanud (vt eespool p 5.3). Kiirabi kutsumine „vajadusel“ retseptiravimi andmise otsustamiseks või tervisemurede lahendamiseks, mis tegelikult ei ole erakorralised ja mille lahendamine oleks õe pädevuses, koormavad ebamõistlikult erakorralise meditsiiniabi süsteemi ja ei ole samuti lahenduseks ega võimaluseks, kuidas mitte täita seaduses sätestatud nõuet tagada õendusabi kättesaadavus. Seepärast soovitab õiguskantsler tagada õendusabiteenuse kättesaadavus ulatuses, mis arvestab asutuse eripära ja vastab vähemalt seaduses sätestatud miinimumnõuetele, ning viisil, mis annab õele võimaluse kliendi seisundit isiklikult hinnata. (5.4) Sõnumisaladuse rikkumine Intervjuudest tegevusjuhendajatega selgus, et Kodijärve Kodus rikutakse ühe kliendi õigust sõnumisaladusele. Nimelt saadab see klient tihti kirju oma lähedasele, kes on ühtlasi tema eestkostja. Kliendil on komme kasutada kirjades sündsusetuid sõnu. Kui tegevusjuhendaja avastab mõne sellise kirja, ei lase ta kliendil seda ära saata, kuna kliendi eestkostja on avaldanud soovi sündsusetuid sõnu sisaldavaid kirju mitte saada. Selleks peab tegevusjuhendaja paratamatult kliendi kirjad enne saatmist läbi lugema, välja arvatud juhul, kui ümbrik on juba kinni kleebitud. Õiguskantsler rõhutab, et põhiseaduse §-st 43 tulenev õigus posti, telegraafi, telefoni või muul üldkasutataval teel edastatavate sõnumite saladusele laieneb kõigile, sealhulgas Kodijärve Kodu klientidele. Nimetatud põhiseaduse säte lubab erandeid sõnumisaladusest vaid kohtu loal kuriteo tõkestamiseks või kriminaalmenetluses tõe väljaselgitamiseks seadusega sätestatud juhtudel ja korras. Seadus ei anna ööpäevaringse erihooldusteenuse osutajale õigust erandi tegemiseks sõnumisaladusest. Seepärast on kliendi kirjade läbilugemine sõnumisaladuse rikkumine, olenemata põhjusest, miks seda tehti. Lisaks kaasneb ööpäevaringsel erihooldusteenusel kliendi kirjade läbilugemisega oht, et kui kliendi kirjutatud kiri sisaldab kaebust (näiteks tegevusjuhendaja tegevuse peale), ei jõua see vajaliku adressaadini, kuna kirja lugeja võib pärast kirja sisuga tutvumist otsustada selle saatmata jätta. Ka juhul, kui kliendi lähedane või eestkostja avaldab soovi kliendilt kirju mitte saada, ei tohi tegevusjuhendajad kirjade saatmist takistada. Psüühikahäirega või vaimupuudega kliendi eestkostjal või lähedasel tuleb kliendi käitumise eripäradega arvestada ja mõnikord paratamatult taluda ka sellist tegevust, mis terve inimese puhul oleks vastuvõetamatu. Seepärast soovitab õiguskantsler edaspidi mitte ühelgi juhul rikkuda klientide õigust sõnumisaladusele. (6) Kokkuvõte Õiguskantsler teeb kontrollkäigu tulemusel isikute põhiõiguste ja -vabaduste tagamiseks AS- le Hoolekandeteenused järgmised ettepanekud: 1. turvalisust puudutavalt: - piirata klientide ligipääsu tervist või elu ohustavatele esemetele või ainetele tegevusjuhendaja juuresolekuta; - tagada öisel ajal piisaval arvul tegevusjuhendajate kohalolu, et kindlustada kõikide klientide turvalisus; - leida sobiv lahendus, kuidas oleks päevasel ja õhtusel ajal võimalik paremini omada ülevaadet klientide paiknemisest, et tagada iga kliendi turvalisus; 2. ravimeid puudutavalt: - tagada, et „vajadusel“ manustatavate ravimite andmise üle klientidele otsustaks selleks vajaliku koolituse saanud tervishoiutöötaja.;  - tagada, et käsimüügiravimite andmine dokumenteeritaks alati nii, et oleks olemas täpne ülevaade selle kohta, millist käsimüügiravimit, millal ja kui palju on kliendile antud. 3. tagada õendusabiteenuse kättesaadavus ulatuses, mis arvestab asutuse eripära ja vastab vähemalt seaduses sätestatud miinimumnõuetele, ning viisil, mis annab õele võimaluse kliendi seisundit isiklikult hinnata; 4. mitte ühelgi juhul rikkuda klientide õigust sõnumisaladusele. Õiguskantsler palub AS-lt Hoolekandeteenused teavet tehtud ettepanekute täitmise kohta hiljemalt 02.11.2015.