Taotleja pöördumine

Eesti Haigekassa Lembitu 10 10114 Tallinn Teie: 02.06.2014 nr.4-17/1235-2 Meie: 19.06.2014 nr 1-5/97 Taotleja vastus Eesti Haigekassa (EHK) eksperthinnangule ravimi Forxiga (dapagliflosiin) soodustaotlusega seoses Lugupeetud asjassepuutuvad isikud, Vastavalt Sotsiaalministri 8. detsembri 2004.a. määrusele nr 123 saadame käesolevaga ravimitootja esindaja (AstraZeneca Eesti OÜ) vastuväited ja lisaselgitused EHK ekspertarvamusele. Antud vastuses ja vastusega kaasasolevates materjalides sisaldab muuhulgas konfidentsiaalseid andmeid (nt ravimite hinnad), mis on mõeldud vaid ainult antud küsimusega otseselt tegelevatele isikutele ning on keelatud andmete levitamine väljapoole eelnimetatud isikute ringi. Vastuväited ja lisaselgitused EHK ekspertarvamusele 1. Andmete olemasolu taotletava ravimi ja teiste soodustingimustel väljastamise aluseks oleva haiguse korral kasutatavate ravimite ja raviviiside kasutamise kohta Eestis ja teistes riikides. Taotleja soovib välja tuua põhilised punktid, mis on tähelepanuta jäänud, aga mis arutlusel arvesse tuleks võtta:  Ravijuhistes ja konsensusdokumentides on välja toodud järgmised põhipunktid diabeedi ravis: - HbA1c taseme langus seostub otseselt mikrovaskulaarsete tüsistuste langusega. SGLT-2 ravimgrupp on pigem tugevama HbA1c langetava toimega, kui DPP-4 ravimgrupp. Dapagliflosiinil hetkel otsene võrdlusuuring puudub, samas on mõnel toimeainel SGLT-2 inhibiitorite grupis olemas otsesed võrdlusuuringud. AstraZeneca Eesti OÜ Järvevana tee 9 11314 TALLINN Tel 654 9600 Reg.nr 11733875 [email protected] Faks 654 9601 Nordea pank 17002381202 Antud vastuses ja vastusega kaasasolevates materjalides sisaldab muuhulgas konfidentsiaalseid andmeid (nt ravimite hinnad), mis on mõeldud vaid ainult antud küsimusega otseselt tegelevatele isikutele ning on keelatud andmete levitamine väljapoole eelnimetatud isikute ringi. Kõik teostatud mitteotsesed võrdlused näitavad dapagliflosiini pigem tugevamat toimet HbA1c taseme langusele (vs DPP-4 grupp) ja olulist kaalulangust (vs DPP-4 grupp), näitena üks viimastest võrdlustest (Orme et al 2014)1: - makrovaskulaarsete tüsistuste (ka suremus) osas on kõikide diabeedi ravimklasside tõenduspõhisus limiteeritud (va metformiin), kuid võimalikult peab vältima ennekõike kõrge riskiga patsientidel hüpoglükeemiate teket ja kaalu tõusu, et mitte tõsta kardiovaskulaarset riski Dapagliflosiini hüpoglükeemiate tase on sarnane DPP-4 inhibiitoritega, samas on tõestatud oluline kaalulangus võrrelduna kõigi teiste ravimgruppidega (va GLP-1) ning sarnane kaalulangus võrrelduna GLP-1 analoogidega. - meditsiinilisest aspektist on esmavalikuks vastunäidustuste puudumisel metformiin, millele tuleb lisada 1-2 ravimit järgnevate klasside hulgast (DPP-4, SGLT-2, GLP-1, SU või kõrgemate HbA1c väärtuste korral insuliinravi sõltuvalt patsientide spetsiifilistest näitajatest Eestis kehtivad mitteinsuliinravi piirangud (SU enne teisi ravimrühmi ja GLP-1 peale suukaudset ravi (KMI>35 korral) lähtuvad vaid ravikulust, mitte meditsiinilisest tõenduspõhisusest, nt meditsiiniliselt ei ole põhjendatud kõikidele patsientidele SU eelistamine DPP-4 ees või DPP-4 eelistamine GLP-1 ees. Kõik praeguseks uuendatud ravijuhised soovitavad SGLT-2 inhibiitorite ravimrühma kasutada samadel tingimustel nagu DPP-4 ravimrühma. Dapagliflosiini kasutamine peale sitagliptiini ravi ei ole meditsiiniliselt (ega ka majanduslikult) põhjendatud, kuna puuduvad uuringud lisaväärtuse kohta antud patsientidele. Olemas on uuringud ja tõestatud dapagliflosiini oluline lisaväärtus monoteraapias, kombinatsioonis metformiini ja/või SU, sitagliptiini ning insuliiniga. Samas on dapagliflosiini kasutamine meditsiiniliselt vastunäidustatud patsientidel kelle GFR>60 ml/min/1,73m2 ja kes on vanemad kui 75 aastat (NB tegemist põhiliste piirangutega, täielik info SPCs) mis tähendab, et ligikaudu 20-40% patsientidest ravimit kasutada ei saa. Eelnimetatud patsientidel antud ravimklassi toime on limiteeritud, mistõttu oleks võib-olla mõttekas neid piiranguid rõhutada ka väljakirjutamistingimustes. Meditsiiniliselt (ja majanduslikult) võib olla põhjendatud dapagliflosiini kasutamise piiramine vaid ülekaalulistele patsientidele (KMI>27). Väga oluline meditsiiniline kasu tuleneb dapagliflosiini toimemehhanismist, mis ei sõltu insuliinist ega vaja toimeks pankrease beetarakke (vastupidiselt nt DPP-4 inhibiitoritele) mistõttu oleks ravimrühma näol tegemist väga olulise täiendusega ravimivalikus enne GLP-1 ja insuliine. AstraZeneca Eesti OÜ 2 Järvevana tee 9 11314 TALLINN Tel 654 9600 Reg.nr 11733875 [email protected] Faks 654 9601 Nordea pank 17002381202 Antud vastuses ja vastusega kaasasolevates materjalides sisaldab muuhulgas konfidentsiaalseid andmeid (nt ravimite hinnad), mis on mõeldud vaid ainult antud küsimusega otseselt tegelevatele isikutele ning on keelatud andmete levitamine väljapoole eelnimetatud isikute ringi. 2. Ravimi kasutamise majanduslik põhjendatus võrreldes teiste olemasolevate ravimite ja raviviisidega ravimi soodustingimustel väljakirjutamise aluseks oleva haiguse puhul. Dapagliflosiini glükoositaset langetav toime on mõnevõrra tugevam, kui DPP-4 inhibiitoritel, samas on kulutõhususe analüüsi puhul konservatiivselt arvestatud, et toime HbA1c langusele on võrdne. Dapagliflosiin langetab kehakaalu suurusjärgus 2,74 kg (95% CI -5,35 kuni -0,1) võrrelduna sitagliptiiniga. Dapagliflosiiniga saavutatav keskmine kehakaalulangus on võrdne või pigem isegi rohkem väljendunud (uuringute puhul peab jälgima baasväärtusi, annuseid jt raviefekti mõjutavaid faktoreid), kui nn järgneva rea kaalu langetava toimega ravimitel (GLP- 1). Kaalu langetav toime kestab praeguste andmete põhjal vähemalt 4 aastat. SPC muudatus eelnimetatud andmete alusel on EMEA-s kinnitatud, eestikeelne tõlge on kinnitamisel, esialgne tekst on järgnev (Aktiivse kontrolliga mitte-halvemusuuringus metformiinile lisatud dapagliflosiin andis glipisiidiga võrreldes statistiliselt olulise kehakaalulanguse -4,65 kg 52 nädalaga (p<0,0001, tabel 3), mis püsis ka 104. ja 208. nädalal (vastavalt -5,06 kg ja -4,38 kg). TÜ Tervishoiu Instituudi analüüsi alusel (äärmiselt konservatiivne vaid 5 aasta perspektiiv ja 2 aastane kaalumõju) võidetakse 2,74 kg kehakaalu langusega 0,014 QALY, 4 aasta kaalumõju korral võidetakse ca 0,028 QALY, mis teeb ca 35 eurose kogulisakulu (7 eurot x~5 aastat) korral ICERQALY väärtuseks ca 1250 eurot. Taotleja arvates ei ole kohane viidata varasematele otsustele, kus QALY Eestis arvesse ei võetud, eriti olukorras, kus on muudetud ka sellekohast seadusandlust (sotsiaalministri 8.12.2004. a määrus nr 123 hiljutine muudatus). Sitagliptiin on ja jääb enimkasutatud DPP-4 inhibiitoriks, mistõttu on korrektne võrrelda dapagliflosiini sitagliptiiniga (ka rahvusvaheliselt ja Eestis kehtiv juhend eeldab võrdlust enimkasutatud raviviisiga). Dapagliflosiini lisakulu haigekassale aastas patsiendi kohta 100% ravisoostumusega on 7 eurot (vastavalt on kulu 450 ja 443 eurot aastas), võttes arvesse, et reaalne ravisoostumus on suurusjärgus 60% oleks lisakuluks patsiendi kohta aastas ~4 eurot (kuu kohta 0,33 eurot). Oluline on märkida et diabeediravimid ei toimi kõigil patsientidel (siiani ei ole leitud ühtegi kasutatavat markerit). Praegusel juhul kui DPP-4 ei toimi minnakse üle kas 2-3 korda kõrgema hinnaga GLP-1 või insuliinravile. Võttes arvesse, et vs enimkasutatud DPP-4 inhibiitor oleks dapagliflosiini lisakulu 100% ravisoostumuse korral 7 eurot aastas aga kokkuhoid vs järgnev võimalik ravi (enimkasutatud GLP-1 analoog liraglutiid, insuliinravi) ca 642-1188 eurot aastas on igati selge, et EHK kogukulud diabeedi ravis pigem vähenevad dapagliflosiini kasutamisel samaväärselt DPP-4 inhibiitoritega. Kõikides maades, kus dapagliflosiin on praeguseks ajaks soodustatud on väljakirjutamise piirangud samaväärsed DPP-4 inhibiitoritega. Keskmine EHK kulu 100% ravisoostumusega (80% Ravim patsientidest 90% soodusmääraga) (EUR) merformin 43 SU (glicla+glime)/2 49 DPP-4 (sita) 443 Dapagliflozin 450 GLP-1 (lira) (1,2-1,8mg) 1092-1638 AstraZeneca Eesti OÜ 3 Järvevana tee 9 11314 TALLINN Tel 654 9600 Reg.nr 11733875 [email protected] Faks 654 9601 Nordea pank 17002381202 Antud vastuses ja vastusega kaasasolevates materjalides sisaldab muuhulgas konfidentsiaalseid andmeid (nt ravimite hinnad), mis on mõeldud vaid ainult antud küsimusega otseselt tegelevatele isikutele ning on keelatud andmete levitamine väljapoole eelnimetatud isikute ringi. 3. Ravimi väär-ja liigkasutamise võimalikkus ja majanduslikud tagajärjed Taotleja arvates ei ole kuidagi põhjendatud väide, et dapagliflosiini kasutuselevõtul hakatakse oluliselt rohkem aastaid DPP-4 grupile kehtinud piiranguid rikkuma. Samuti on taotlejal uued ravimid nii DPP-4 kui GLP-1 ravimgrupis mistõttu ei ole loogiline, et taotleja ebaproportsionaalselt rõhutaks ühte või teist ravimklassi teiste ees. Ennekõike oleks dapagliflosiini ravi mõistlik kasutada vastavalt väljakirjutamispiirangutega noorematel patsientidel, kellel on väga hea neerufunktsioon ja kiire kaaluiive. 4. Ravimi jaemüügi võimaliku mahu usaldusväärse prognoosi võimalikkus Kaksikravis kasutab DPP-4 ravimklassi (mono ja kombinatsioonravi) suurusjärgus 2000 patsienti (EHK 2013 IPA retseptiandmed). Nagu eelnevalt kirjeldatud ei ole kuidagi põhjendatud, et praegused DPP-4 kasutajad hakkaks kasutama dapagliflosiini või et aastaid kehtinud väljakirjutamise piiranguid hakataks massiliselt rikkuma. Seega on adekvaatne arvestada maksimaalselt ca 150 patsiendiga esimesel täisaastal (50 patsiendiga esimese kasutamise kvartali jooksul), 400 ja 600 patsiendiga vastavalt teisel ja kolmandal aastal. 5. Ravimi ratsionaalse kasutamise tagamise võimalikkus Kommentaarid esitatud esimeses punktis – samaväärne piirang DPP-4 inhibiitoritega on nii meditsiiniliselt, kui ka majanduslikult põhjendatud. 6. Ravimi loetellu kandmise majanduslike tagajärgede vastavus Eesti haigekassa eelarves kindlustatud isikutele ravimihüvitamiseks ettenähtud vahenditele. Taotleja hinnangul esineb dapagliflosiini kasutuselevõtul EHK kulude kokkuhoid tingituna suurusjärgus 642-1188 euro võrra madalamast kulust vs järgnev ravi (GLP-1, insuliin) ja 7 euro võrra suuremast kulust vs enimkasutatud ravim samade piirangutega (sitagliptiin). Isegi juhul, kui dapagliflosiin ei lükkaks edasi ühegi patsiendi lülitamist GLP-1 või insuliin ravile (st ei esineks kokkuhoidu) oleks tegemist väga väikese maksimaalse võimaliku EHK ravimeelarve lisakuluga 600, 1600 ja 2400 eurot vastavalt esimesel, teisel ja kolmandal aastal (4 eurot x patsientide arv). Võttes arvesse, et sitagliptiini patent taotleja andmetel lähitulevikus aegub ning oodata on väga olulist DPP-4 hinnalangust teeb tootja ettepaneku, et väljakirjutamise piirangud vaadatakse sellisel juhul üle. St sitagliptiin oleks sellisel juhul sarnase väljakirjutamise piiranguga nagu SU või sitagliptiini kasutataks SU ja SGLT-2 grupi vahel (NB ainult majanduslik põhjendatus) ja seega dapagliflosiiniga mitte samal real (juhul, kui selleks ajaks ei ole lisandunud olulist meditsiinilist teavet, mille valguses oluline hinnavahe oleks põhjendatud). AstraZeneca Eesti OÜ 4 Järvevana tee 9 11314 TALLINN Tel 654 9600 Reg.nr 11733875 [email protected] Faks 654 9601 Nordea pank 17002381202 Antud vastuses ja vastusega kaasasolevates materjalides sisaldab muuhulgas konfidentsiaalseid andmeid (nt ravimite hinnad), mis on mõeldud vaid ainult antud küsimusega otseselt tegelevatele isikutele ning on keelatud andmete levitamine väljapoole eelnimetatud isikute ringi. Lähtuvalt eelnevast (olulisest lisaväärtusest kaalulanguse ja täiendava ravivõimaluse näol tingituna unikaalsest toimemehhanismist ning pigem kulude kokkuhoiust ravimi kasutusele võtmisel) peab taotleja täielikult põhjendatuks dapagliflosiini lisamist soodusravimite nimekirja samadel väljakirjutamise tingimustel nagu DPP-4 inhibiitoritel kaksikravis. Lugupidamisega Mart Levo AstraZeneca Eesti OÜ juhataja Marketing Company President Baltic’s Referentsid: 1. http://www.dmsjournal.com/content/6/1/73/abstract Koopia: Sotsiaalministeerium, Ravimiamet AstraZeneca Eesti OÜ 5 Järvevana tee 9 11314 TALLINN Tel 654 9600 Reg.nr 11733875 [email protected] Faks 654 9601 Nordea pank 17002381202