Pöördumine

Kvaliteetse psühhoteraapia kättesaadavuse parandamine Eesti inimeste vaimse tervise toeks Pöördumine Eestis on üks vaimse tervise poliitika keskseid küsimusi: kuidas tagada, et inimene saaks kvaliteetset ja sobivat vaimse tervise abi siis, kui ta seda vajab? Samas on Eestis üle 180 rahvusvaheliselt võrreldava väljaõppega psühhoterapeudi ja superviseeritava psühhoterapeudi, kes toetavad aastas ligi 7000 inimest, kuid riik ei tunnusta nende pädevust ühtse süsteemi kaudu ja osa neist ei tohi osutada avalikult rahastatud teenust üksnes varasema baashariduse tõttu. Kutse- ja oskusseaduse eelnõu 973 SE loob võimaluse koostada psühhoterapeudi kompetentsiprofiil ja luua või siduda see olemasolevate riiklike registritega, mis teevad kvaliteedi nähtavaks, kontrollitavaks ja võrreldavaks. Samuti tunnustada psühhoterapeute, kelle väljaõpe vastab Euroopa Psühhoteraapia Assotsiatsiooni (EAP) ja/või EuroPsy psühhoteraapia spetsialiseerumise nõuetele. Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsiooni EPTA ettepanek on luua riigile selge, läbipaistev ja rahvusvaheliselt võrreldav kvaliteedimehhanism, mille abil saab eristada piisava väljaõppe ja professionaalse vastutusega psühhoterapeute nendest teenusepakkujatest, kelle väljaõppe ja pädevuse kohta riigil täna süsteemne ülevaade puudub. (Kvaliteedinõuded vt Lisa 1: EPTA Liikmeks astumise taotlus psühhoteraapia erialaorganisatsioonidele) Millist probleemi me lahendame? Eestis on vaimse tervise abi vajadus suur ja kasvav, kuid teenuste süsteem ei suuda kasvavale vajadusele veel piisavalt hästi vastata. Eesti rahvastiku vaimse tervise uuringu andmetel on depressioonirisk enam kui veerandil Eesti elanikest ning noorte seas on see veelgi kõrgem. Sotsiaalministeeriumi tellitud uuring MetoKval toob esile, et vaimse tervise valdkonnas puuduvad mõned reguleeritud kutsed ja kaitstud kutsenimetused ning, et avalikult rahastatava psühhoteraapia kvalifikatsiooninõuded ei ole täielikult asjakohased. Ka Eesti Psühholoogide Liidu psühhoteraapia sektsiooni 3.märtsi 2026 võrgustikukohtumisel avalikustatud seletuskiri (Lisa 2: EPL seletuskiri: Psühhoteraapia mõiste ja rolli määratlemine) rõhutab, et Eestis on kasvava vaimse tervise probleemide leviku taustal olulisem kui kunagi varem luua selgus psühhoteraapia mõiste, psühhoterapeudi mõiste ja kvalifikatsiooninõuete osas. Eesti Vabariigi Rahvastiku tervise arengukava 2020-2030 ning Vaimse tervise tegevuskava 2023-2026 toovad esile vajaduse vaimse tervise teenuste kättesaadavuse ja kvaliteedi parandamiseks. Eesti Vaimse Tervise ja Heaolu Koalitsiooni VATEKi vaimse tervise ja heaolu poliitikasoovitused 2027. aasta Riigikogu valimisteks (Lisa 3) liikmes- ja partnerorganisatsioonidega põhjalikult läbi töötatud ettepanekutega, soovitavad kvaliteetse, ligipääsetava ja jätkusuutliku abi tagamiseks luua vaimse tervise maastikul koostöös erialaliitudega mõiste- ja õigusselgus, et teenuse kasutaja saaks aru, milline teenusepakkuja vastab professionaalsetele nõuetele ja milline mitte. Sotsiaalministeerium kirjeldab Eesti olukorda veel selliselt, et puudu on nii piisava mitmekesisusega vaimse tervise teenustest kui ka spetsialistidest. Samuti on riigi eesmärk liikuda reageerivalt süsteemilt ennetavama ja süsteemsema vaimse tervise abi poole. See tähendab, et meil ei ole mõistlik jätta olemasolevat kvalifitseeritud spetsialistide ressurssi süsteemist kõrvale. EPTA liikmesorganisatsioonide 2023. aastal kohta kogutud andmete põhjal toetas üle 180 praktiseeriva psühhoterapeudi ja väljaõppes psühhoterapeudi aastas ligikaudu 7000 abivajajat ning tegid kokku ca 47 650 tundi vastuvõtte. Kes sellest lahendusest võidavad? Eelkõige inimesed, kes vajavad vaimse tervise abi: • inimesed, kes vajavad psühhoteraapiat, kuid ei pääse piisavalt kiiresti sobiva spetsialisti juurde; • traumast, vägivallast või kuriteost taastuvad inimesed; • lapsed, noored ja pered; • inimesed, kelle probleem ei vaja psühhiaatrilist ravi, kuid vajab professionaalset psühhoteraapiat; • inimesed, kellele sobib mõni muu psühhoteraapia suund kui kognitiiv-käitumuslik teraapia; • väiksemate piirkondade elanikud, kus spetsialistide valik on piiratud. Võidab ka riik, sest juba olemas olevat spetsialistide ressurssi saab kasutada paremini ning abi saab pakkuda võimalikult varakult, enne probleemide süvenemist. Probleem ei ole ainult spetsialistide arvus, vaid ka olemasolevate spetsialistide riiklikus kasutamises Eestis tegutseb tegelikult juba praegu üle 180 psühhoterapeudi, kelle väljaõpe on mahukas, koolkonnaspetsiifiline ja rahvusvaheliselt võrreldav ning mis sisaldab teoreetilist õpet, praktilist klienditööd, supervisiooni, eneseteraapiat ja eetilist professionaalset ettevalmistust. European Association for Psychotherapy EAP kvaliteediraamistik on loodud just selleks, et hinnata psühhoteraapia väljaõppe kvaliteeti Euroopa tasandil. Eestis 2010. aastast tegutsev Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon EPTA on EAP poolt tunnustatud Eesti riiklik tunnustusorganisatsioon National Awarding Organisation – NAO.* Meie ettepanek on arvestada seda olemasolevat kvaliteediraamistikku psühhoterapeudi kutse/kompetentsiprofiili loomisel ja riiklikesse vaimse tervise erialade registrisse psühhoterapeudina kvalifitseerumise ühe alusena. Riik ei pea välja mõtlema, milline on piisav psühhoteraapia väljaõpe. Euroopa kvaliteedistandardid ja väljaõpete hindamise mehhanismid on toimivana olemas juba aastakümneid. Enne uue riikliku andmekogu loomise kavandamist tuleks hinnata, millisesse olemasolevasse riiklikku registrisüsteemi oleks psühhoterapeudid kõige otstarbekam integreerida. Tänases süsteemis on tervishoiutöötajate registreerimiseks olemas tervishoiukorralduse infosüsteem ning sealne registreering annab tervishoiutöötajale õiguse osutada tervishoiuteenuseid oma kutse või eriala piires. Arvestades kavandatavaid tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna reforme ning võimalikku süsteemide suuremat lõimumist, võiks esmalt koos riigiga läbi arutada, milline olemasolev või reformi käigus kujunev riiklik registrisüsteem oleks psühhoterapeutide registreerimiseks kõige sobivam, ning aru saada, kas on tegelik vajadus uue andmekogu loomiseks või on otstarbekam integreerumine olemasolevatesse või loomisel olevatesse riiklikesse registritesse. Olemasoleva regulatsiooni vastuolud Eriti selgelt näitlikustab probleemi sotsiaalkaitseministri 03.04.2023 määrus nr 20 (§ 2 lõige 2) „Ohvriabi osutava isiku erialase ettevalmistuse nõuded ja koolitused“. See kehtestas psühhoteraapia teenuse osutajatele varasemast kitsama kvalifikatsiooniraamistiku, mis seob psühhoteraapia väljaõppe ainult kindla baashariduse/kutsega. Psühhoteraapiateenuse osutamiseks peab spetsialist olema saanud ohvriabi osutamiseks sobiva psühhoteraapia väljaõppe ja lisaks peab ta vastama vähemalt ühele kolmest tingimusest: • kliinilise psühholoogi, psühholoog-nõustaja, koolipsühholoogi või sotsiaaltöötaja (vähemalt tase 7) kehtiv kutse • psühhiaatria eriala omandanud arst või vaimse tervise õenduse eriala omandanud õde • magistrikraad psühholoogia või sotsiaaltöö erialal. Seega ei hinnata inimese sobivust ainult tema psühhoteraapia-alase väljaõppe, kliinilise kogemuse, supervisiooni ja professionaalse pädevuse põhjal, vaid määravaks võib saada tema varasem baasharidus. Tänapäevases elukestva õppe, varasema õpi- ja töökogemuse VÕTA arvestamise ja ka Euroopa vaba tööjõu liikumise nõudeid silmas pidades on EPTA hinnangul tegemist liigse ja ebavajaliku kitsendusega, mis kahjuks seadusandlusesse jõudis ja olukorda abivajajate jaoks halvendas. See lõi olukorra, kus psühhoteraapia väljaõppes ja klienditöös omandatud pädevus ei pruugi olla piisav selleks, et osutada riiklikult rahastatud psühhoteraapiateenust. Meie hinnangul vajab see põhimõte ülevaatamist. Eriti oluline on siin paradoks: Psühhoteraapia väljaõppe praktika võib olla riigi või riikliku süsteemiga seotud teenuses aktsepteeritud ning praktikant võib oma töö eest saada väga head professionaalset tagasisidet. Kui sama inimene lõpetab väljaõppe ja omandab psühhoterapeudi pädevuse, võib ta aga kehtiva baashariduse nõude tõttu süsteemist välja langeda (Nt Gestaltpsühhoteraapia väljaõppe praktikantide töö SKA-s). Inimene võib seega olla sobiv psühhoteraapia väljaõppe praktikas, kuid pärast väljaõppe lõpetamist ei pruugi ta enam vastata teenuse osutamise formaalsetele tingimustele. See ei ole abivajaja ega riigi seisukohalt mõistlik kvaliteedimudel. Ettepanekud lahenduseks: 1. Luua või integreerida olemasolevate tervishoiu või sotsiaalvaldkonna registritega riiklik psühhoterapeutide register Registrisse kantaks psühhoterapeudid, kelle väljaõpe vastab eelnevalt määratletud ja kontrollitavatele kvaliteedinõuetele. Üheks keskseks alusraamistikuks võiks olla: • Euroopa Psühhoteraapia Assotsiatsiooni (EAP) väljaõppestandard; • Euroopa Psühhoteraapia Sertifikaadi (ECP) nõuded; • EuroPsy psühhoteraapia spetsialiseerumise nõuded; • rahvusvaheliselt tunnustatud psühhoteraapia koolkondade väljaõppestandardid. Register annaks inimesele, tööandjale, KOVile ja riigile selge vastuse küsimusele: kas sellel inimesel on tunnustatud psühhoteraapia-alane kvalifikatsioon? 2. Tunnustada psühhoteraapia väljaõpet, mitte ainult baasharidust Baasharidus (kõrgkoolis omandatud tasemeharidus) on oluline, kuid sellest üksi ei saa järeldada psühhoterapeutilist pädevust olukorras, kus Eesti kutsesüsteemi ja kõrghariduse liigub üha enam paindliku, kompetentsipõhise ja elukestvat õpet toetava kvalifikatsioonisüsteemi poole. Seetõttu ei ole põhjendatud siduda psühhoterapeutilist pädevust üksnes konkreetse tasemehariduse olemasolu või puudumisega, vaid hinnata inimese tegelikku kompetentside kogumit ja nende tõendatud omandamist. Psühhoterapeudi pädevuse hindamisel tuleb arvestada tervikut: • eelnev erialane haridus; • psühhoteraapia koolkonna või meetodi väljaõpe; • teoreetiline ettevalmistus; • juhendatud kliiniline praktika; • supervisioon;  • isiklik areng ja eneserefleksioon; • eetiline pädevus; • täiendõpe ja professionaalse pädevuse hoidmine. Just sellist terviklikku käsitlust toetavad ka Euroopa EAP kvaliteedistandardid. 3. Taastada psühhoterapeutide tegelik võimalus osaleda ohvriabi teenustes Ohvriabi eesmärk on aidata taastada kuriteo, vägivalla või kriisijuhtumi tõttu kahjustatud inimese toimetulekuvõimet ja turvatunnet. Ohvriabi süsteem sisaldab ka traumast taastumist toetavat vaimse tervise abi, sealhulgas psühholoogilist nõustamist ja psühhoteraapiat. Ohvriabi süsteem teeb koostööd muu hulgas haiglate ja psühholoogiateenuse pakkujatega ning pakub traumast taastumist toetavat vaimse tervise abi. Sellises süsteemis peaks riigil olema võimalikult lai, kuid samal ajal kvaliteedikontrolliga spetsialistide ring. Meie ettepanekud ei taotle kindlasti kvaliteedinõuete lõdvendamist. Taotleme, et kvaliteedinõue oleks ennekõike seotud psühhoteraapia pädevusega, mitte põhjendamatult kitsa baashariduse loeteluga. 4. Kasutada EPTA-t riikliku kvaliteedipartnerina EPTA saab pakkuda riigile olemasolevat erialast kompetentsi: • psühhoteraapia väljaõppe hindamise raamistikku; • liikmesorganisatsioonide kvaliteedikriteeriume; • psühhoterapeutide pädevuse hindamist; • eetilisi standardeid; • supervisiooni ja täiendõppe nõudeid; • rahvusvahelise kvaliteediraamistiku rakendamist Eestis. See võimaldaks riigil luua süsteemi, mis on kontrollitav, läbipaistev ja Euroopa standarditega võrreldav**, ilma et riik peaks hakkama ise looma iga psühhoteraapia suuna jaoks eraldi kvaliteedihindamise süsteemi. Miks on see oluline just praegu? Eesti vaimse tervise poliitika liigub vägagi asjakohaselt selles suunas, et abi tuleb pakkuda varem ja erinevatel intensiivsustasanditel. Sotsiaalministeerium valmistab ette astmelise abi mudelit ning rõhutab, et abi peaks olema kiiresti ja lihtsalt kättesaadav juba esimeste sümptomite ilmnemisel (vt. Lisa 4. Vaimse tervise roheline raamat). Samuti toetab riik väheintensiivsete psühholoogiliste sekkumiste kättesaadavust ning kirjeldab neid võimalusena aidata inimesi enne, kui probleem vajab arstlikku ravi. See areng on vajalik, kuid astmelise abi süsteem vajab ka kvaliteetset järgmist tasandit – piisavalt suurt ja kvaliteetselt reguleeritud psühhoteraapia ressurssi. Kui psühhoteraapia kvaliteetset pakkumist piirata ainult ühe või mõne baasharidusega spetsialistidega, jääb osa juba olemasolevast pädevusest põhjendamatult süsteemist kõrvale. Palume algatada arutelu järgmiste muudatuste üle: 1. Luua või integreerida olemasolevate tervishoiu/sotsiaalvaldkonna registritega riiklik psühhoterapeutide register. 2. Töötada välja psühhoterapeudi kvalifikatsiooni ühtsed miinimumnõuded, mis arvestavad EAP ja EuroPsy tunnustatud psühhoteraapia väljaõppe standardeid. 3. Tunnustada EAP/ECP ja EuroPsy raamistikku ühe võimaliku kvalifikatsiooni hindamise alusena. 4. Vaadata üle ohvriabi psühhoteraapiateenuse kvalifikatsiooninõuded ning võimaldada teenust osutada ka psühhoterapeutidel, kelle väljaõpe vastab riiklikult tunnustatud psühhoteraapia kvalifikatsiooninõuetele, sõltumata sellest, milline on nende varasem baasharidus. 5. Analüüsida samasuguse kvalifikatsioonipõhise lähenemise rakendamist sotsiaalse rehabilitatsiooni, kohalike omavalitsuste vaimse tervise teenuste, laste ja perede tugiteenuste ning teiste avalikult rahastatud vaimse tervise teenuste puhul. 6. Kaasata EPTA psühhoteraapia kvaliteediraamistiku väljatöötamisse. Lõpetuseks Eestis ei ole praegu puudu ainult inimestest, kes pakuvad vaimse tervise abi. Puudu on ka süsteemsest viisist, kuidas riik saaks ära kasutada ja kvaliteetselt kontrollida kogu olemasolevat ressurssi ja psühhoteraapia pädevust. Meie ettepanek ei vähenda kvaliteedinõudeid vaid aitab luua kvaliteedile selge mõõdupuu. Riik peaks teadma, kes on kvalifitseeritud psühhoterapeut. Inimene peaks teadma, kelle poole ta võib usalduslikult pöörduda. Ja riik peaks suutma kasutada avalike teenuste korraldamisel kogu olemasolevat kvaliteetset spetsialistide ressurssi. Meie eesmärk on lihtne: rohkem kvaliteetset abi, varem, inimesele lähemal ja selgete professionaalsete standardite alusel. Lugupidamisega, Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon EPTA: Eesti Analüütilise Psühholoogia Selts Eesti Eksistentsiaalse Psühhoteraapia Selts Eesti Gestaltpsühhoterapeutide Ühing Eesti Grupianalüüsi Selts Noorukite Psühhoteraapia Selts Eesti Protsessitöö Ühing Eesti Psühhodraama Ühing Eesti Psühhoanalüütiline Lasteteraapia Selts Lisainfo: Lisa 1: EPTA Liikmeks astumise taotlus psühhoteraapia erialaorganisatsioonidele Lisa 2: EPL seletuskiri: Psühhoteraapia mõiste ja rolli määratlemine Lisa 3: VATEKi vaimse tervise ja heaolu poliitikasoovitused 2027. aasta Riigikogu valimisteks Lisa 4: Vaimse tervise roheline raamat __________________________________________________ *) Euroopas kasutatakse EAP Euroopa Psühhoteraapia Sertifikaadi (ECP) standardit mitmes riigis psühhoterapeutide väljaõppe ja kvalifikatsiooni hindamise alusena. EAP poolt tunnustatud riiklikud tunnustusorganisatsioonid (NAO- d) hindavad psühhoteraapia väljaõppe vastavust Euroopa standarditele; näiteks Iirimaal on ECP kõigi psühhoteraapia modaalsuste kutseline miinimumstandard ja Tšehhis järgib erialaühingu sertifitseerimiskord EAP nõudeid. **) EPTA ja EAP lähtuvad ESCO kutsete klassifikatsioonist (European Skills, Competences and Occupations), kus psühhoterapeudi kutse on eraldi kutse ISCO rühmas 2634 (ESCO kood 2634.2.4). Samale ESCO süsteemile tugineb ka käimasolev Eesti kutsesüsteemi reform, kus suund on seni kehtinud kutsestandardikesksest süsteemist loobumisele ja üleminekule oskuspõhisele kutsesüsteemile. (Kutsesüsteemi rakendumise analüüs 2023) VATEKi vaimse tervise ja heaolu poliitikasoovitused 2027. aasta Riigikogu valimisteks Vaimsesse tervisesse investeerimine on investeerimine riigi majandusse ja julgeolekusse Eesti 2023. aasta inimarengu aruandes märgitakse, et vaimse tervise probleemid põhjustavad ühiskonnale märkimisväärset sotsiaalset ja majanduslikku kulu. Eesti puhul on see OECD hinnangul ca 2,8% meie SKPst, mis võrdub Statistikaameti 2025. aasta andmete põhjal 1,16 miljardi euroga. Vaimse tervise kriis aga süveneb ja täna need kulud ulatuvad ilmselt juba kõrgemale tasemele. Nendest kuludest umbes 30% moodustavad otsesed tervishoiukulud, 30% sotsiaalkaitsekulud ning 40% kaudsed kulud vähenenud tööhõive ja produktiivsuse tõttu. Töövõime kadu vaimse tervise probleemide tõttu annab neile kuludele väga selge majandusliku mõõtme ja on põhjus, miks on fookus muudelt terviseteemadelt üha enam nihkunud vaimsele tervisele. Seejuures ei võta OECD arvutused arvesse kõiki kaasneda võivad kaudseid kulusid, näiteks suurenenud vajadust sotsiaalteenuste ning kaasnevate kehaliste haiguste ravi järele või lähedaste töövõime vähenemist. Eestis on teadmata vaimse tervise teenuste tegelik vajadus ja kulu, kuna olemasolev info on killustatud, kulud on hinnangulised ja paljud vaimse tervise häired diagnoosimata. OECD andmetel eraldab Eesti vaimsele tervisele 4% tervishoiueelarvest. Eestist tagapool on veel vaid Tšiili, Itaalia, Korea ja Kreeka (OECD, 2021). Vaimse tervise probleemid on Eestis tõsiste tagajärgedega, mõjutades muuhulgas kogukondade sidusust, inimeste töö- ja õpivõimet ja rahalist toimetulekut. Vaimse tervise mure süvenemine tähendab mitte ainult inimeste kannatusi, aga ka majanduslikku kahju ehk suuremaid tugi- ja ravikulusid nii inimesele, kohalikule omavalitsusele kui ka riigile. Rahvastiku tervise 2024. a aastaraamatu andmetel on toimunud psüühika- ja käitumishäirete hüppeline kasv. Enesekohaste hinnangute põhjal on depressiooni risk igal neljandal ja üldistunud ärevushäire risk igal viiendal täiskasvanul, 15–24 aastastel oli mõlema häire risk kaks korda suurem kui kogu elanikkonnal. Kuigi TAI värskete, 2024. aasta andmete järgi on mõlemad näitajad nii naistel kui ka meestel võrreldes 2022. aastaga veidi langenud, on proportsioonid jäänud samaks. Eesti on Euroopa esirinnas suitsiidide arvu poolest. Aastal 2024 suri enesetapu tagajärjel 175 inimest, vanuse järgi standarditud suitsiidikordaja oli 12,6 suitsiidi 100 000 inimese kohta (meestel 23, naistel 4,3), mis on EL-i keskmisest (10,6 suitsiidi 100 000 inimese kohta) suurem. Ehkki 2024. aasta suitsiidide arv oli 25 aasta madalaim, on siiski murettekitav, et suitsiidikordaja on viimastel aastatel samale tasemele jäänud. Eesti rahvastik vananeb. Kiiresti väheneb töövõimeliste inimeste arv - vaimse tervise probleemid on selle üks peamisi põhjuseid ja nende osakaal kasvab. Tööealised inimesed langevad tööturult välja. 2025. aasta lõpus oli Töötukassa andmetel üle 90 000 inimese Eestis vähenenud töövõimega, kellest 59% on alla 55 aastased. 43% juhtudest on põhjuseks psüühika- ja käitumishäired – see näitaja on viimastel aastatel igas vanusegrupis kasvanud. Näiteks on kuni 24 aastaste, vaimse tervise probleemi tõttu osalise või puuduva töövõimega noorte hulk koroonaeelse ajaga võrreldes kahekordistunud (Eesti Ekspress, 2026). 2025. aastal oli Tervisekassa andmeil ravijuhte seoses vaimse tervisega 305 877, mida oli üle 30 000 võrra rohkem kui 2024. aastal.  VATEKi vaimse tervise ja heaolu poliitikasoovitused 2027. aasta Riigikogu valimisteks Tööinspektsiooni andmeil maksti 2024. aastal aastal läbipõlemise tõttu välja töövõimetushüvitisi 844 870 euro ulatuses, mis on kaks korda rohkem kui 2023. aastal, mil see summa oli 365 691 eurot. Suurim riskigrupp on 30–39-aastased töötajad. Vaimse tervise probleemi tõttu haiguslehe võtmine on suurenenud 20% võrreldes koroona-eelse ajaga. Läbipõlemine ei ole aga indiviidist lähtuv, vaid töökeskkonnast tingitud probleem. Varjatud töövõime languse kulu ulatub Eestis ca 1,1 %ni SKP-st ehk umbes 465 miljoni euroni aastas. Iga tööealine inimene, kes kaotab vaimse tervise probleemide tõttu töövõime, süvendab majanduslikku kitsikust. Vaimse tervise hoidmine on seega tööjõupoliitika osa. Eesti tööjõu tootlus on kolmandiku võrra madalam Euroopa keskmisest. OECD analüüside järgi on vaimse tervise probleemid üks peamisi põhjusi töövõime ja tootlikkuse languse taga. Ennetus ja varajane sekkumine hoiavad inimesi tööl ja tõstavad tootlikkust. Vaimne tervis ei ole seega kulu, vaid kõrge tasuvusega investeering. Psühholoogiline vastupidavus on kriisides otsustava tähtsusega. Sõda ja kriisid mõjutavad elanikkonna vaimset seisundit. Vaimselt vastupidav ühiskond on kriisideks paremini valmis, talub neid paremini ning allub vähem paanikale ja valeinfole. See on otseselt seotud riigikaitse ja sisejulgeolekuga. Samal ajal töötavad ajateenijad, kaitseväelased, politsei, päästjad ja tervishoiutöötajad pideva stressi all ning on suures läbipõlemise ja trauma riskis. Kaitseressursside Ameti andmetel on ligikaudu pooltel tervise tõttu kaitseväeteenistuseks mittesobivatel noortel mittesobivuse põhjuseks vaimse tervise või käitumisprobleemid. See kinnitab, et vaimse tervise mõju riigikaitsele on märkimisväärne ja kasvutrendis. Vaimse tervise tugi pole pelgalt lisateenus, vaid oluline osa riigi kaitsevõimest. Vaimse tervise kriis suurendab sotsiaalset ebastabiilsust. Õigeaegse abita jäänud vaimse tervise probleemid süvendavad vaesust ja tõrjutust, suurendavad vägivalla ja sõltuvuste riski ning koormavad õigussüsteemi ja sotsiaalteenuseid. Vaesus ja ebavõrdsus on omakorda vaimse tervise häirete oluline riskitegur ja alalhoidja. Kõige keerukamate vaimse tervise raskustega inimesed kipuvad olema kõige vaesemad ja vastupidi, kõige piiratumate ressurssidega inimestel on vähem puhvreid rasketeks aegadeks, mis vähendab nende vastupidavust ootamatute kaotuste ja elumuutuste korral. Ennetus vähendab ühiskondlikke pingeid ja tugevdab selle sisemist sitkust. Vaimse tervise probleemid pole seega pelgalt üksikisiku mured, vaid need reaalselt mõjutavad Eesti majandust ja julgeolekut. Sellest johtuvalt kutsub VATEK poliitikuid ja poliitikakujundajaid üles käsitlema vaimset tervist ja heaolu süsteemselt ja strateegiliselt. See eeldab regulaarseid investeeringuid inimeste vaimse tervise ja heaolu toetamiseks ning probleemide ennetamiseks kindla osana SKPst, sarnaselt kaitsekuludega. Valdkonna baasrahastus ei tohi sõltuda projektirahadest ning peab olema tagatud riigieelarve strateegias. Sellega tagatakse valdkonna rahastamise jätkusuutlikkus ja tegevuste järjepidevus ning võimalus panustada terviseprobleemide ennetusse. Riigi kaitsevõime ja majanduskasv algavad inimestest – vaimne tervis ei ole pehme teema, vaid julgeoleku ja majanduse alus. Vaimne tervis on Eesti kestmajäämise küsimus. Vaimse tervise ja heaolu edendamisesse ja probleemide ennetamisesse investeerimine peab olema ühiskondlik kokkulepe.  VATEKi vaimse tervise ja heaolu poliitikasoovitused 2027. aasta Riigikogu valimisteks VATEKi poliitikasoovitused 1. Valdkondadeülene koostöö ja rahastuse stabiilsus Tagada stabiilne ja jätkusuutlik riiklik rahastamine vaimse tervise teenustele ja tegevustele, sealhulgas pikaajaliste projektide ja strateegiliste partnerluste jätkusuutlik programm. Võtta suund kindla protsendi eraldamisele SKPst, sarnaselt riigikaitsekuludele. Sellest vaimse tervise eelarvest tagatakse ka stabiilne toetus KOVidele. Koondada ühtseks tervikuks eri valdkondade (tervishoid, sotsiaalvaldkond, haridus, kultuur, töö ja kogukonnad) tegevuskavad, strateegiad ja uuringud vaimse tervise kontekstis. Viia läbi põhjalik vaimse tervise teenuste ja tegevuste audit, selgitada välja tegelikud vajadused ja kulud ning võtta efektiivselt kasutusele kogu olemasolev ressurss. Töötada selle tervikliku nägemuse põhjal välja valdkondadeülene heaolu ja vaimset tervist tulemusnäitajana arvestav vaimse tervise strateegia ja rahastusplaan. Integreerida vaimne tervis igasse poliitikasse nii riigi kui kohalikul tasandil. 2. Ennetus ja varajane sekkumine – riiklik prioriteet Luua vaimse tervise strateegia olulise osana ennetuse strateegia ja tegevuskava, mis seab konkreetsete eesmärkidena rõhu riskitegurite vähendamisele ja kogukondlikule toele ning varajasele märkamisele ja sekkumisele. Tagada süsteemne rahastus teadmispõhistele ennetusprogrammidele (nt koolidele tasuta kättesaadavad vaimset tervist ja heaolu toetavad programmid, kogukonna tugigrupid, sotsiaalne retsept) vaimse tervise eelarves, millest kokkulepitud osa läheb KOVidele. Lisada ennetuse strateegiasse selge ja eraldi fookus sõltuvuste ennetusele (alkohol, tubakas, uimastid, digikäitumine), toetades varajast märkamist, vaimse tervise oskuste arendamist ning kogukondlikku tuge juba enne probleemide süvenemist. Rakendada riiklik suitsiidiennetuse tegevuskava kiiresti ja järjepidevalt, sh investeerides kriisiabi tugiliinidesse ning tugevdades koostööd koolide, tervishoiu, perede ja kogukonnaga. Investeerida süsteemselt ja strateegiliselt Eesti elanike kriisivalmiduse arendamisse. 3. Esmatasandi tugi ja kogukondlikud teenused ja tegevused – kvaliteetne, kõigile kättesaadav, ligipääsetav ja jätkusuutlik Tagada esmatasandi psühholoogilise toe ning kogukonnapõhiste teenuste ja tegevuste kättesaadavus kõigis maakondades koostöös kohalike omavalitsuste ja tervisekeskustega, seades eesmärgiks lühikesed ooteajad ja kiire esmase kontakti võimaluse. Tagada, et perearstide tugimeeskond sisaldaks erinevaid vaimse tervise spetsialiste (nt psühholoog- nõustajad, vaimse tervise õed, loov- ja tegevusterapeudid, pereterapeudid jt) ning teeks tihedat koostööd sotsiaalvaldkonna ja teiste relevantsete valdkondadega, et esmaabi ja varajane sekkumine toimiks tõhusalt ning abivajaja võimalikud teekonnad oleksid valdkondadeüleselt ühendatud. Tagada vaimse tervise probleemidega inimestele võrdne ja väärikas kohtlemine ning võrdne ligipääs teenustele üle Eesti, sõltumata vanusest, elukohast või sotsiaal-majanduslikust taustast. Luua teenuste kvaliteedi tagamiseks vaimse tervise maastikul koostöös erialaliitudega mõiste- ja õigusselgus, et teenuse kasutaja saaks aru, milline teenusepakkuja vastab professionaalsetele nõuetele ja milline mitte. 4. Laste ja noorte vaimne tervis – süsteemne lahendus Integreerida vaimse tervise oskuste õpe ja toetus kõikide haridusasutuste igapäevasesse tegevusse (õpilaste, õpetajate ja lapsevanemate oskuste ja teadlikkuse tõstmine, tugiteenused koolis). Luua piisav ja kvaliteetne koolipsühholoogide ning -tugispetsialistide võrgustik, mis tagab õpilastele kiiresti ligipääsu esmasele nõustamisele ja vajadusel suunamisele spetsialistidele. Tagada ambulatoorsete lastepsühhiaatriliste ravimeeskondade regionaalselt võrdne kättesaadavus. Tõhustada koostööd haridus-, sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonnas töötavate spetsialistide vahel lapse ja tema perekonna toetamiseks. Riigil lasub vastutus nõuda vanematelt nende kohustuste täitmist laste heaolu tagamisel ning raskuste korral neid selles abistada. Tagada selleks vanemlikke oskusi edendavate programmide ja pereteraapia laialdane kättesaadavus. 5. Töötajate vaimne tervis kui majanduslik prioriteet Toetada vaimse tervise sõbralike töökeskkondade ja juhtimiskultuuri kujundamist, kaasates vajadusel erinevaid vaimse tervise spetsialiste ja praktikaid, et vähendada psühhosotsiaalsetest riskidest tingitud töölt puudumisi ning töövõime alanemise riski. Tagada, et töötervishoiu ja sotsiaalteenuste koostöös oleksid olemas toetavad mehhanismid sh supervisiooni teenus töötajatele, kes kogevad stressi, läbipõlemist või muid vaimse tervise raskusi. 6. Innovatsioon – leevendab spetsialistide puudust ja päästab elusid Koostöös erasektoriga rakendada tehnoloogilisi lahendusi vaimse tervise raskuste ennetamiseks ja varajaseks sekkumiseks. Leida võimalusi nutikate kogukonnategevuste üle-Eestiliseks rakendamiseks. Lõimida sotsiaalse retsepti kontseptsioon vaimse tervise strateegiasse ja tegevuskavasse. Võtta Eestis kasutusele uuenduslikud ja teaduspõhised ravi- ja teraapiameetodid ning vajadusel hinnata nende mõju täiendavate uuringutega. Eraldada vaimse tervise eelarvest eraldi ressurss innovatsiooni- ja arendustegevusteks. 7. Andmete kogumine ja mõju hindamine – andmepõhine poliitika Luua ühtne vaimse tervise seiresüsteem, mis kasutades uudseid tehnoloogiaid kogub ja analüüsib regulaarselt andmeid kogu elukaare ulatuses ning võimaldab nende avaldamist. Viia läbi põhjalik uuring vaimse tervise probleemide tagajärgede majanduslikest mõjudest, mis oleks aluseks riigieelarve planeerimisel. Tagada, et poliitika planeerimine põhineks pikaajalistel süsteemsetel uuringutel ja hindamisel, mitte ainult üksikutel projektipõhistel tegevustel.  VATEKi vaimse tervise ja heaolu poliitikasoovitused 2027. aasta Riigikogu valimisteks Kokkuvõte Eestis on vaimse tervise valdkonnas juba palju tehtud, aga arenguruum on suur. Kõige põletavam küsimus valdkonnas on järjepidevus. Me ei saa lubada endal riigina enam õhina-põhisust. Selleks, et iga Eesti inimene saaks oma võimete piires ühiskonna arengusse panustada, on vaja investeerida igaühe heaolu ja sitkuse suurendamisse. Eesti inimeste vaimse tervise tugevdamine nõuab selgelt suunatud ja süsteemsete poliitikate elluviimist, mis prioriseerivad ennetust ja varajast sekkumist, parandavad teenustekvaliteeti ja kättesaadavust kogukonnas ja koolides, tugevdavad tööelu tuge ning loovad süsteemse andmete baasi poliitikate kujundamiseks ja hindamiseks. Vaimne tervis peab olema riiklik prioriteet, mtite ainult sotsiaalministeeriumi teema. Riigieelarve strateegias peab olema tagatud vaimse tervise investeeringute baasrahastus, mis ei sõltu projektirahadest. VATEK kogu oma võrgustikuga on valmis kaasa mõtlema ja lahenduste otsimisse panustama. 2025. aastal pakkusime soovitused KOVidele, mida juba saab Riigikogu tasandil edasi arendada ja muuta konkreetseteks seadusandlikeks sammudeks. Mõtleme ja arutame hea meelega kaasa, kuidas viia Eesti maailma viie kõige õnnelikuma riigi sekka. Investeering vaimsesse tervisesse on investeering inimestesse ning hoolivasse, edukasse ja kriisikindlasse riiki – see on majanduse ja julgeolekupoliitika tuum. --------------------------------------------------------------------------------- A new benchmark for mental health studies. OECD, 2021. Statistikaamet, 2026. Eesti inimarengu aruanne 2023. SA Eesti Koostöö Kogu, 2023. Rahvastiku tervise aastaraamat 2024. TAI, 2024. Rahvastiku tervise aastaraamat 2025. TAI, 2025. Eesti rahvastiku vaimse tervise uuring. TAI, 2022. Laste vaimse tervise uuring. Sotsiaalministeerium, 2023 Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. TAI, 2024. Eesti suitsiidiennetuse tegevuskava 2025–2028 (SETK). Sotsiaalministeerium Töövõime hindamine. Töötukassa, 2026. Eesti Ekspress, 2026. Vaimne tervis tervishoius. Tervisekassa, 2026. Tööinspektsiooni aastaraamat, 2024. Personaliuudised, 2026. ERR, 2025. Centre for Mental Health, 2025. World Happiness Report, 2026. Vastu võetud: EPTA Üldkoosoleku otsusega 19.05.2026 Euroopa Psühhoteraapia Assotsatsiooni EAP nõuded erialaühingutele keskenduvad psühhoteraapia professionaalsuse, kvaliteedi ja eetilisuse tagamisele. Eestis valideerib EAP nõudeid Eesti Psühhoteraapia Assotsatsioon EPTA kui tunnustatud National Awarding Organization NAO , vastates Strasbourgi deklaratsiooni ja Euroopa Kvalifikatsiooniraamistiku EQF* standarditele. Palume taotlust täitva Eestis registreeritud erialaühingu esindajal kinnitada alljärgnevas tabelis EAP väljaõppenõuetele vastavust ja lisada linkidena väljavõtted dokumentidest, mis seda kinnitavad (nt link õppekavale, juhatuse protokollidele, kodulehele, riiklikele või rahvusvahelistele registritele jmt). Liikmeks astumise taotluse esitaja kinnitab taotlust allkirjastades, et erialaühing järgib erialaseid eetikanõudeid, edendab rahvusvahelist koostööd ja tagab klientide ohutuse. Juriidilise isiku TAOTLUS MTÜ Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsiooni EPTA liikmeks astumiseks Erialaühingu nimi ja kontaktandmed: Liikmete arv: Asutamise aasta: Juhatuse liikmed: Kinnitan psühhoteraapiaväljaõppe EAP miinimumnõuetele vastamist viidetega seda kinnitavatele dokumentidele: Väljaõppe moodul / Tõendusviis / lingid Nr Nõue Miinimumnõuded Märkused komponent dokumentidele: minimaalselt 3200 tundi: vähemalt 3 aastat akadeemilist Võimalik ka 5-aastane mudel: täiskoormusega Kogu psühhoteraapia kõrgharidust, lisaks vähemalt 4 Koolitustunnistused, ülikoolipõhine psühhoteraapia õppekava, mis 1 Väljaõppe kogumaht aastat spetsialiseeritud väljaõpe õppekavad sisaldab kõiki käesolevas dokumendis psühhoteraapia väljaõpet mahus sätestatud koolituskomponente. minimaalselt 1400 tundi  Väljaõppe moodul / Tõendusviis / lingid Nr Nõue Miinimumnõuded Märkused komponent dokumentidele: Teoreetiline õpe peab hõlmama vähemalt järgmisi valdkondi: 1. psühhoteraapia suuna välja kujunemine ja Moodulite kirjeldused, põhiteooriad; Psühhoteraapia teooriad 2 Teoreetiline väljaõpe 500–800 tundi loenguplaan, õppejõudude 2. inimese areng ja muutus elukaare lõikes; ja alusõpe 3. psühhopatoloogia alused; kvalifikatsioon 4. hindamis- ja sekkumismeetodid; 5. professionaalse praktika ja eetika alused; 6. sotsiaalsete ja kultuuriliste tegurite käsitlus. Tõend teraapia läbimisest: Isiklik Individuaal- ja/või 3 minimaalselt 250 tundi terapeudi kinnituste vormid, Koolituse integreeritud osa psühhoteraapia grupiteraapia õppekava läbimise nõuded Praktika päevikute vormid, Reaalsed kliinilised klienditööjuhendid, 4 Kliiniline praktika juhtumid, töö minimaalselt 300 tundi praktikajuhendaja või Praktika jaotatud vähemalt 2 aastale klientidega praktikaasutuse juhi kvalifikatsiooninõuded Juhendatud kliiniline Superviisor - EAP standarditele vastava 5 Supervisioon minimaalselt 150 tundi Superviisorite kvalifikatsioon töö kvalifikatsiooniga juhendaja Kõrghariduse nõue: Akadeemiline alus kõrgharidusõppes omandatud Tingimused väljaõppesse 6 Eelnev hariduse nõue psühhoteraapia ka tõenduspõhised teoreetilised Vastavalt Eesti kvalifikatsiooniraamistikule astumiseks õppimiseks teadmised psüühika toimimisest Psühhoteraapia EAP poolt tunnustatud https://www.europsyche.org/E Õppekava kirjeldus, vastavus Vali EAP poolt tunnustatud põhisuundadest 7 suund suund CP/About-ECP/ECP-Standards EAP-le tabeli all ** Erialaühingu ja Eetika ja Eetika- ja koolitusprogrammi 8 Kohaldatav kogu väljaõppe jooksul professionaalsus kutsestandardid eetikakoodeks, kaebuste lahendamise kord **) Palun nimetada, milline alljärgnevatest EAP poolt tunnustatud psühhoteraapia teoreetilistest raamistikest on teie väljaõppe aluseks 1. Psühhoanalüütiline/psühhodünaamiline psühhoteraapia 2. Konstruktivistlik ja eksistentsiaalne psühhoteraapia 3. Humanistlik ja integratiivne psühhoteraapia 4. Kognitiiv-käitumuslik ja tulemusorienteeritud psühhoteraapia 5. Pere- ja süsteemne psühhoteraapia 6. Laste ja noorukite psühhoteraapia 7. Kehaorienteeritud ja somaatiline psühhoteraapia Selgitused ja kasutusjuhend: 1. Miinimumnõuete täitmine peab olema dokumenteeritud ja tõendatav. 2. Kõik tõendusdokumendid esitatakse EPTA-le koos taotlusega lingituna Taotluse tabeli Tõendusviiside tulpa. *) Euroopa Kvalifikatsiooniraamistiku EQF tasemete selgituseks: Tase EQF tase Õppeaste Õppe maht (ECTS) Kestus Märkused Bakalaureusekraad või Min 180 ECTS (60 3 aastat täiskoormusega 1. etapp EQF 6 samaväärne ECTS/aasta) (või samaväärne) ECP kutseline psühhoteraapia väljaõpe peale 2 aastat täiskoormusega 2. etapp EQF 7 bakalaureusekraadi (Eestis 120 ECTS (või 4 aastat Professionaalne ECP psühhoteraapia väljaõpe tavapäraselt peale osakoormusega) magistrikraadi) Kas koolitusprogramm on kaardistatud ka ECTS ainepunktide Täielik EQF 6 + Min 5 aastat alusel? ECP Kokku 300 ECTS EQF 7 täiskoormusega Kas koolitusprogramm on tunnustatud rahvusvahelise väljaõpe katusorganisatsiooni poolt? Taotleja esindaja nimi, allkiri: (Allkirjastatud digitaalselt) Kasutatud lühendid: NAO - National Awarding Organization; EAP - European Association for Psychotherapy; ECP - European Qualification of Psychotherapy Saatja: Info - SOM <[email protected]> Saadetud: 16.09.2026 15:04 Adressaat: Info - SOM <[email protected]> Teema: FW: Pöördumine kvaliteetse psühhoteraapia kättesaadavuse toeks ________________________________ Saatja: Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon | EPTA <>Saadetud: esmaspäev, 14. september 2026 15:17Adressaat: Anne Randväli - SOM <>; Mari Ader- Nobels - SOM <>; Tuuli Truupõld <>; <>; üldmeil - TAI <>; info <>; Mari- Liis Kupri <>; Kadri Haljas <>; Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon | EPTA <>Teema: Pöördumine kvaliteetse psühhoteraapia kättesaadavuse toeks Tähelepanu! Tegemist on välisvõrgust saabunud kirjaga.Tundmatu saatja korral palume linke ja faile mitte avada.Head kolleegid ja koostööpartnerid! Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsiooni (EPTA) suvi tõi sisukaid koosolekuid ja arutelusid (EPL, EPS, kontaktid Riigikogu Sotsiaalkomisjonis), teemal, kuidas tagada kvaliteetse psühhoteraapia kättesaadavust Eesti inimeste vaimse tervise toeks. Nende kohtumiste tulemused ja ettepanekud on koondatud allolevasse pöördumisse mida soovime jagada. Oleme tänulikud tagasiside ja koostöö eest! Hea on teada ka, et sisukad psühhoteraapia valdkonna koosolekud on jätkumas juba saabuval kolmapäeval, 16.09.2026, VATEKi eestvedamisel. -- Heade soovidega,Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon Saatja: "Info - SOM" <[email protected]> Saaja: "Info - SOM" <[email protected]> Teema: FW: Pöördumine kvaliteetse psühhoteraapia kättesaadavuse toeks Kuupäev: 2026-09-16 12:04 ________________________________ Saatja: Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon | EPTA <[email protected]> Saadetud: esmaspäev, 14. september 2026 15:17 Adressaat: Anne Randväli - SOM <[email protected]>; Mari Ader-Nobels - SOM <[email protected]>; Tuuli Truupõld <[email protected]>; [email protected] <[email protected]>; üldmeil - TAI <[email protected]>; info <[email protected]>; Mari-Liis Kupri <[email protected]>; Kadri Haljas <[email protected]>; Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon | EPTA <[email protected]> Teema: Pöördumine kvaliteetse psühhoteraapia kättesaadavuse toeks Tähelepanu! Tegemist on välisvõrgust saabunud kirjaga. Tundmatu saatja korral palume linke ja faile mitte avada. Head kolleegid ja koostööpartnerid! Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsiooni (EPTA) suvi tõi sisukaid koosolekuid ja arutelusid (EPL, EPS, kontaktid Riigikogu Sotsiaalkomisjonis), teemal, kuidas tagada kvaliteetse psühhoteraapia kättesaadavust Eesti inimeste vaimse tervise toeks. Nende kohtumiste tulemused ja ettepanekud on koondatud allolevasse pöördumisse mida soovime jagada. Oleme tänulikud tagasiside ja koostöö eest! Hea on teada ka, et sisukad psühhoteraapia valdkonna koosolekud on jätkumas juba saabuval kolmapäeval, 16.09.2026, VATEKi eestvedamisel. -- Heade soovidega, Eesti Psühhoteraapia Assotsiatsioon www.psühhoteraapia.ee info@psühhoteraapia.ee Eesti Psühholoogide Liidu seletuskiri Psühhoteraapia mõiste, psühhoterapeudi roll ja pädevus Eesti vaimse tervise süsteemis 1. Sissejuhatus Eestis on kasvava vaimse tervise probleemide leviku taustal olulisem kui kunagi varem luua selgus psühhoteraapia mõiste, psühhoterapeudi mõiste ja kvalifikatsiooninõuete osas. Eesti Vabariigi Rahvastiku tervise arengukava 2020 20301 ning vaimse tervise tegevuskava 2023 20262 toovad esile vajaduse vaimse tervise teenuste kättesaadavuse ja kvaliteedi parandamiseks. Samuti juhib METOKVAL uuring (Sotsiaalministeerium, 2025)3 tähelepanu, et psühhoteraapia valdkonnas puudub Eestis ühtne kutsesüsteem ja reguleeritud praktika, mis takistab teenuste järjepidevust ja kvaliteedikindlust. Eesti Psühholoogide Liit (EPL) peab oluliseks sõnastada psühhoteraapia mõiste ja pädevusnõuded, mis tagaksid teenuse kvaliteedi, usaldusväärsuse ja rahvusvahelise võrreldavuse. Tuginedes Euroopa Psühholoogide Föderatsiooni (EFPA)4 suunistele ning Eesti seadusandlikele ja strateegilistele dokumentidele, on järgnev EPL ametlik seisukoht. 2. Mõisted Defineerime käesolevas dokumendis töörühma poolt teadus- ja erialakirjandusest kogutud sisendi abil psühhoteraapia ja psühholoogilise nõustamise (viimase seetõttu, et peame oluliseks eristada seda psühhoteraapiast). 2.1.Psühholoogiline nõustamine on professionaali ja abivajaja vahel abistamissuhtena toimiv protsess, mille käigus luuakse psüühika toimimist seletavatele tõenduspõhistele alusteooriatele ja psühholoogilistele põhimõtetele tuginevaid meetodeid ja suhtlusviise teadlikult rakendades eeldusi vaimse tervise probleemide süvenemise või tekke ennetamiseks ning psühholoogilise heaolu hoidmise või taastamise toetamiseks. 2.2.Psühhoteraapia on professionaali ja abivajaja vahel abistamis- ja ravisuhtena toimiv protsess. Selle käigus luuakse eeldusi püsivateks muutusteks inimese mõtte-, tunde- ja käitumismustrites eesmärgiga parandada tema heaolu, toimetulekut ja arenguvalmidust. Psühhoteraapia käigus rakendatakse teadlikult meetodeid ja suhtlusviise, mis tuginevad psüühika toimimist seletavatele alusteooriatele ja psühholoogilistele põhimõtetele. 2.3.Tõenduspõhine praktika, sh psühhoteraapia ja psühholoogiline nõustamine, põhineb parimal kättesaadaval teaduslike meetoditega kontrollitud teadmisel, psühhoterapeudi/spetsialisti kliinilisel kogemusel, kliendi individuaalsetel väärtustel ja vajadustel ning kultuurikontekstil5. 1 https://www.sm.ee/rahvastiku-tervise-arengukava-2020-2030 2 https://www.sm.ee/media/2999/download 3 https://www.sm.ee/sites/default/files/documents/2025-04/I%20aruanne_MetoKval%20(Metoodika)%2027.03%20(1).pdf 4 https://www.efpa.eu/sites/default/files/2025-07/EuroPsy%20Regulations%202025.pdf 5 American Psychological Association. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271 285  3. Psühhoteraapia komponendid: Väljapakutud psühhoteraapia definitsioonis sisalduvad komponentidena peame silmas: 3.1.Teaduslik aluspõhi: Psühhoteraapia tugineb kaasaegsele teadmusele (sh usaldusväärsetel teadusuuringutel ja praktikast kogutud informatsioonil tulemuslikkuse kohta) ja psüühika toimimist seletavatele teooriatele (nt kognitiiv-käitumuslikud, psühhodünaamilised, süsteemsed). 3.2.Kliiniline kogemus: erialase töö (sh psühhoteraapia ja psühholoogiline nõustamine) käigus kogutud praktiline kogemus sekkumismeetodite ja suhtlusviiside rakendamisest, tulemuste reflekteerimisest ning konteksti arvestamisest. 3.3.Kliendi individuaalsus: kliendist lähtuvate eripärade sh isiksuse, arenguloo, väärtuste, eluloo, eelistuste, võimaluste ja kultuurilise tausta arvestamine psühhoteraapia läbiviimisel. 3.4.Abistamissuhe: terapeutiline suhe, mis toimub struktureeritud koostöösuhte raames, kus oluline roll on usaldusel, turvatundel ja koostöövalmidusel. 3.4.1. Ravisuhe: abistamissuhte alaliik, mille eesmärk on rakendada psühhoteraapia meetodeid ja vahendeid psüühikahäirete raviks. 3.5.Professionaalne ja eetiline raamistik: Psühhoterapeut järgib kutse-eetikat ning koolkonna või kutseorganisatsiooni kehtestatud standardeid. 3.6.Supervisioon ja isiklik areng: regulaarne ja struktureeritud enesetäiendamine ning muud tema arengut toetavad tegevused, mis aitavad hoida professionaalset kvaliteeti ja eneseteadlikkust. 4. Psühhoterapeudi roll ja kvalifikatsiooninõuded Psühhoterapeudi mõiste sisustamisel lähtume spetsialisti omandatud kutsest ja haridusest, koolkonna või meetodi väljaõppest, praktiseerimise viisist (kus, kellega ja mil viisil) ning toimimise eetilistest alustest. 4.1. Psühhoterapeut on väljaõppe läbinud ja oma pädevust tõendanud vaimse tervise spetsialist, kes eesmärgipäraselt rakendab psühhoteraapia meetodeid ja suhtlusviise. 4.2.Psühhoterapeudi kvalifikatsioon peab miinimumnõuetes vastama EFPA suunistele nii väljaõppe mahu kui sisu osas ning peab sisaldama: 4.2.1. koolkonnaspetsiifiliste teadmiste ja oskuste omandamist 4.2.2. vähemalt 400 kontakttunni ulatuses teoreetilisi teadmisi psüühika toimimisest, psühhopatoloogiast, inimese arengust ja suhetest, psühholoogilisest abistamisest ja hindamisest; 4.2.3. vähemalt 500 kontakttunni ulatuses praktilist väljaõpet (sh tagasisidestatud kogemuslik oskuste treening) koos supervisiooniga; 4.2.4. supervisiooni minimaalselt 150 tundi (arvestusega 50 tundi ühe aasta kohta); 4.2.5. vähemalt 100 tundi isiklikku arengut toetavaid tegevusi, sh näiteks omateraapia; 4.2.6. eetilise ja professionaalse tegutsemise pädevust.  4.3.Psühhoterapeudi rolli ja pädevuse täpsustused 4.3.1. Psühhoterapeudid võivad olla erineva kutsetaustaga spetsialistid, sealhulgas kutsega psühholoogid, psühhiaatrid, sotsiaaltöötajad ja vaimse tervise õed. 4.3.2. Psühhoteraapia väljaõpe tähendab koolkonna/meetodi poolt sätestatud treeningprogrammi läbimist ja pädevuse tõendamise kriteeriumite täitmist, kusjuures väljaõppesse asumisel on nõutud aluspädevuste või alushariduse olemasolu. 4.3.3. Psühhoterapeut järgib psühhoteraapia koolkondi ja meetodeid esindavate organisatsioonide eetilisi juhiseid ja professionaalseid standardeid. 4.3.4. Psühhoterapeut rakendab sihipäraselt koolkonna alusteooriatel, teadmusel ja kliinilisel praktikal põhinevaid sekkumisi, mis soodustavad emotsionaalset tervenemist, psüühikahäiretest taastumist või isiklikku arengut 4.3.5. Psühhoteraapia on suunatud vaimsete, emotsionaalsete, käitumuslike ja kehalist tervist puudutavate väljakutsetega inimestele ning kohandatakse vastavalt konkreetse indiviidi psühhiaatrilisele seisundile, probleemile või elusituatsioonile ja võimalustele, arvestades laiemat kultuuri konteksti ja isiklikke toimetulekuviise. 5. Psühhoteraapia rakendusviisid Psühhoteraapia rakendamisel soovitame eristada erinevaid vorme: 5.1.Individuaalne psühhoteraapia üks-ühele töö; 5.2.Paari- ja pereteraapia töö suhete dünaamika ja süsteemsete mustritega perekonnas; 5.3.Grupipsühhoteraapia psühhoterapeuti(de) poolt juhitud koostööprotsess grupi klientidega, mille käigus mõjutavad tervendavalt ja toetavalt ka kliendid üksteist. 5.4.Psühhoteraapia grupis psühhoteraapia meetodite ja tehnikate rakendamine grupis, kusjuures grupis toimivad suhted ei ole sekkumise fookuses. 6. Üldised seisukohad Psühhoteraapia valdkonna reguleerimisel ning igapäevases praktikas soovitab Eesti Psühholoogide Liit võtta aluseks järgmised seisukohad: 6.1.Psühhoteraapia on süstemaatiline, tõenduspõhine ja eetiline professionaalne praktika. 6.2.Vajalik on psühhoteraapia kutsestandardite ja regulatsiooni loomine, mis määratleb miinimumnõuded väljaõppele, supervisioonile ja isiklikule arengule (sh EuroPsy nõuetele vastavus). 6.3.Psühhoteraapia ja psühholoogilise nõustamise mõisted tuleb hoida eristatuna. 6.4.Isiklik areng (ingl k personal development) ja supervisioon on psühhoteraapia kvaliteetse praktiseerimise eelduseks. 6.5.Psühhoteraapia väljaõpe peab olema kättesaadav erinevatele vaimse tervise valdkonna spetsialistidele, kui nad täidavad nõutavad hariduslikud eeltingimused ja vastavad kvaliteedistandarditele. 6.6.Psühhoterapeudilt eeldatakse teadmisi psüühika toimimisest, sh kliinilise, isiksuse-, arengu ja sotsiaalpsühholoogia kohta. Need teadmised ei kuulu alati kitsalt psühhoteraapia väljaõppe sisu hulka ning peaksid tulenema eelnevast haridusest. 6.7.Psühhoteraapia väljaõpet tuleb hinnata sisulises ja mahulises kontekstis, sh kestus, meetodite omandamise sügavus ning reflektiivse arengu komponendid. Väljaõppe ülesehitus ja sisu sõltub ka väljaõppesse sisenemisel nõutava eelhariduse tasemest  7. Seletuskirja kohta käivad täpsustused ja piirangud: 7.1.Seletuskirjas sisalduv on suunatud eelkõige psühhoteraapia määratlemisele psühholoogia valdkonnas. 7.2.Seletuskiri ei ole siduv ühelegi konkreetsele psühhoteraapia koolkonnale. See kirjeldab üldpõhimõtteid ja kvaliteedinõudeid, mitte meetodi spetsiifilist raamistikku. 7.3.Käesolev dokument väljendab Eesti Psühholoogide Liidu seisukohti vaimse tervise valdkonna hetkeseisu arvestades. Seisukohad võivad täieneda ja täpsustuda koos teaduslike arengute, koolituspraktikate ja tervishoiusüsteemi muutustega. 7.4.Seletuskiri on kooskõlas EuroPsy spetsialiseerumistaseme nõuetega ning võtab aluseks EFPA standardid ja rahvusvaheliselt tunnustatud praktikad. Eelnev tekst on psühhoteraapia töörühma konsensuslik seisukoht EPL juhatusele esitamiseks. Seisukoht tugineb töörühma ja selle alltöögruppide aruteludel kevad 2024 sügis 2025. Töörühma liikmed (tähestikulises järjekorras): Aave Hannus Karin Hango Tõnu Jürjen Kaia Kastepõld-Tõrs Elen Kihl Anni Kuusik Aili Maar Triinu Niiberg-Pikksööt Salli Põldvere Teele Reiljan Anne Tullus 24.09.2025 Sotsiaalministeerium Vaimse tervise roheline raamat Tallinn 2020 Sisukord Sissejuhatus .......................................................................................................................................... 3 1. Elanikkonna vaimne tervis: kontekst ja olukord ....................................................................... 6 1.1. Vaimset tervist mõjutavad tegurid ...................................................................................... 6 1.2. Subjektiivne vaimne heaolu ................................................................................................ 8 1.3. Vaimse tervise häirete levimus ja diagnoosimine ............................................................ 9 1.4. Enesevigastused ja suitsiidid ............................................................................................ 14 1.5. Vaimne tervis ja uimastid................................................................................................... 15 1.6. Vägivald ja seksuaalkuriteod ............................................................................................ 18 1.7. Vaimse tervise teenused, kättesaadavus ja häbimärgistamine................................... 19 2. Vaimset tervist toetavate tegevuste ja teenuste korraldus Eestis – olukord ja visioon.... 23 2.1. Enesetoetamine ja eneseabi............................................................................................. 26 2.2. Kogukonna vaimse tervise tugitegevused ja teenused................................................. 29 Kogukonna vaimse tervise tugitegevused .............................................................................. 30 Kogukonna vaimse tervise teenused....................................................................................... 30 2.3. Vaimse tervise abi korraldus esmatasandi tervishoius ................................................. 40 2.4. Ambulatoorne ja konsultatiivne psühhiaatriline abi ....................................................... 47 2.5. Spetsialiseeritud statsionaarne psühhiaatriline abi haiglates ...................................... 52 2.6. Vaimse tervise huvikaitse edendamine ........................................................................... 56 3. Spetsialistide ressurss ............................................................................................................... 59 Inimene kui oma vaimse tervise spetsialist ............................................................................ 59 Võimestajad ja sidustajad .......................................................................................................... 59 Esmased abistajad väljaspool tervishoiusüsteemi ................................................................ 60 Spetsialiseeritud abi osutajad ................................................................................................... 64 4. Ettepanekud................................................................................................................................. 68 Lisa 72 Elukaareülesed vaimse tervise kaitse- ja riskitegurid ning haavatavad rühmad ...................... 72 1.1. Lapsed ja noorukid (0–19)................................................................................................. 72 1.1.1. Haavatavad rühmad ................................................................................................... 76 1.2. Tööealised täiskasvanud ................................................................................................... 80 1.2.1. Haavatavad rühmad ................................................................................................... 82 1.3. Vanemaealised (65+) ......................................................................................................... 87 1.3.1. Haavatavad rühmad ................................................................................................... 88 2 Sissejuhatus Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) kirjeldab vaimset tervist kui heaoluseisundit, milles inimene realiseerib oma võimeid, tuleb toime igapäevaelu pingetega, suudab töötada tootlikult ja tulemusrikkalt ning saab anda oma panuse ühiskonna heaks. Seega on vaimne tervis midagi enamat, kui psüühikahäire või psüühilise puude puudumine – see on inimese tervise oluline ja lahutamatu osa ning aluseks nii tema enda kui ka kogukonna heaoluks ja tõhusaks toimimiseks. Vaimse tervise probleemide ja häirete mõju üksikisikutele ja perekondadele ning ühiskonna sotsiaalsele ja majanduslikule heaolule on suur ja laiaulatuslik. Uuringud näitavad, et iga viies inimene maailmas kogeb aasta jooksul vaimse tervise probleemi ning pikaajaliste vaimse tervise haigustega inimeste eluiga on keskmiselt 15–20 aastat lühem. Levinuim ja lihtsustatud lähenemine vaimse tervise teema käsitlemisel on selle jagamine kaheks – positiivseks ja negatiivseks. Positiivse vaimse tervise all peetakse silmas inimese vaimset heaolu, mis aitab suhestuda ja kohaneda ümbritseva keskkonnaga. See annab aluse üldisele heaolule, keskendudes vaimse tervise edendusele ning häirete ja probleemide ennetusele. Negatiivne vaimne tervis kätkeb endas psüühikahäireid ja vaimse tervise probleeme ning rõhk on abivõimalustel, sealhulgas toimetuleku toetamisel ja ravil. Kõige suuremad kulud ühiskonnale kaasnevad negatiivse vaimse tervise tagajärgedega (raviga) tegelemisel. Tervishoiukulutused vaimsele tervisele kasvavad igal aastal, samas on see siiski alahinnatud valdkond. Vaimse tervise otsesed ja kaudsed kulud on hinnanguliselt Euroopa Liidus 4% ja Eestis 2,8% SKP-st (572 mln eurot).1 Kulutusi on aga võimalik vähendada tõenduspõhise ja järjepideva ennetustööga, sest suur osa vaimse tervise probleemidest on ennetatavad ja ravitavad – abi saamisel saavad inimesed täielikult taastuda või oma seisundiga edukalt toime tulla, elada võimalikult täisväärtuslikku elu ja panustada ühiskonna toimimisse. Arvestades praeguseid rahastuse ja ravi võimalusi Eestis ning vähendamaks vaimse tervise ja käitumishäiretest tingitud kulutusi, on ennetus ja varane sekkumine jätkusuutlikud meetodid häiretest põhjustatud koormuse vähendamiseks. Seetõttu on käesoleva dokumendi üheks lähtekohaks ennetus, mis kätkeb endas muu hulgas vaimse tervise edenduse, probleemide varajase märkamise ja ennetamise olulisust. Teine oluline lähtepunkt on kvaliteetne, õigeaegne ja optimaalne abi korraldus. Eesti on siiani üks vähestest Euroopa riikidest, millel ei ole riiklikku vaimse tervise poliitika raamdokumenti ning selle puudumine on olnud takistuseks valdkonnaülesele ja laiapõhjalisele arengule. Valdkonna edendamiseks on oluline tervikliku süsteemi olemasolu, kus tegeletakse nii ennetuse ja raviga kui ka õiglusest, autonoomsusest, teaduspõhisusest, turvalisusest ja efektiivsusest lähtuvate integreeritud teenuste (sh rehabilitatsiooni- ja järelteenused) arendamise ja pakkumisega. Ainult ühe süsteemi osa arendamine ei loo püsivaid tulemusi. Vaadata tuleb tervikut. 2019.a. ametisse asunud Vabariigi Valitsus kinnitas 30. mail 2019. a Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammi aastateks 2019–2023, mille kohaselt peeti oluliseks varajast märkamist, regulaarset terviseseisundi jälgimist, vaimse tervise alast harimist ja vaimse tervise teenuste arendamist. 2021.a. ametisse asunud Vabariigi Valitsus kinnitas 23. veebruaril 2021. a Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammi aastateks 2021–2023, mille kohaselt peetakse oluliseks vaimse tervise teenuste korralduse, kättesaadavuse suurendamist ja kvaliteedi parandamist. Nende eesmärkide saavutamiseks koostati sektoriteülene vaimse tervise poliitika roheline raamat positiivse vaimse tervise hoidmiseks, probleemide koordineeritud ennetamiseks ja raviprotsesside tagamiseks. 1 Health at a Glance: Europe 2018. State of Health in the EU Cycle. (OECD/EU, 2018). Paris 3 Käesolev vaimse tervise roheline raamat on sündinud koostöös paljude oma ala ekspertide ja professionaalidega. Vaimse tervise roheline raamat on poliitikadokument, mille eesmärk on visandada tulevikuvisioon vaimse tervise valdkonna sektoriteüleseks arendamiseks ning toetada vaimse tervise senisest suuremat väärtustamist Eestis. Vaimse tervise roheline raamat on sild, mis toob kokku uued mõtted ja varem koostatud vaimse tervise alusdokumentide põhisisu, keskendudes ennetusele ja õigeaegsele abile ning luues seeläbi lähtealused edasiseks suunatud arenguks. Vaimse tervise rohelise raamatu läbivad põhimõtted on terviklik elukaarepõhine lähenemine ja valdkondadeülene integreeritud koostöö. Vaimse tervise rohelise raamatu aluseks on varem koostatud laiapõhjalised ja jätkuvalt aktuaalseid probleemkohti välja toovad dokumendid: „Eesti vaimse tervise poliitika alusdokument“ (2002), „Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs“ (2012), kontseptsioon „Integreeritud teenused laste vaimse tervise toetamiseks: ennetus, varajane märkamine ja õigeaegne abi“ (2016) ning vaimse tervise ja heaolu koalitsiooni poolt koostatud vaimse tervise strateegia 2016–2025. Kahetsusväärselt ei ole nimetatud dokumendid varem saanud sellist riiklikku tähelepanu, mida need oleksid väärinud. Lisaks on rohelises raamatus analüüsitud teemakohast statistikat ning kajastatud teemakohaseid teadusuuringuid ja - artikleid. Samuti lähtuti rohelise raamatu koostamisel Sotsiaalministeeriumi arengukavadest, sealhulgas rahvastiku tervise arengukavast 2020–2030, mille strateegiline üldeesmärk on pikendada tervena elatud eluiga enneaegse suremuse ja haigestumise vähendamise kaudu. Vaimset tervist puudutavad prioriteetsed sekkumised on kokku lepitud rahvastiku tervise arengukava alaeesmärgi – tervist toetavad valikud – all. Dokument toetab ka strateegiate „Säästev Eesti 21“ ja „Eesti 2035“ eesmärke. Vaimse tervise rohelisele raamatule andsid rahvusvahelise strateegilise raamistiku Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO), Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni (ÜRO) ning Majandusliku Koostöö ja Arengu Organisatsiooni (OECD) seatud strateegilised sihid selles valdkonnas. Dokument koosneb kolmest suuremast peatükist. Esimeses peatükis antakse ülevaade Eesti elanike vaimsest tervisest. Teises peatükis keskendutakse vaimse tervise teenuste korraldusele, lähtudes Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) vaimse tervise teenuste osutamise optimaalsest püramiidist2, mida on kohandatud Eesti oludele vastavaks. Ühtse arusaama loomiseks kirjeldatakse selles peatükis põhjalikumalt praegust vaimse tervise teenuste korraldust, tuues välja arendamist ja diskussiooni vajavad probleemkohad. Kolmas peatükk käsitleb vaimse tervise spetsialistide ressursse. Dokumendi lisas tuuakse välja elukaareülesed kaitse- ja riskitegurid, markeerides haavatavamad rühmad, kellele tuleb tegevuste planeerimisel ja rakendamisel erilist tähelepanu pöörata. Sotsiaalministeerium on alustanud valdkondadeülese suitsiidiennetuse tegevuskava väljatöötamisega ja seetõttu ei ole suitsiidiennetus vaimse tervise rohelise raamatu fookusteema. Lisaks on eraldi koostatud toitumise ja liikumise roheline raamat3, alkoholipoliitika roheline raamat4 ja uimastiennetuse valge raamat5, mistõttu neid probleeme siinses dokumendis põhjalikumalt ei käsitleta. 2 Mental Health Policy, Planning & Service Development. Integrating Systems & Services, Integrating People. Optimal Mix of Services for Mental Health. World Health Organization, 2007 3 Toitumise ja liikumise roheline raamat. Tööversioon. Sotsiaalministeerium, 2016 4 Alkoholipoliitika roheline raamat 5 Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat 4 Täname osapooli, kes panustasid vaimse tervise rohelise raamatu koostamise protsessi: Tervise Arengu Instituut Sotsiaalkindlustusamet Eesti Psühhiaatrite Selts Eesti Vaimse Tervise ja Heaolu Koalitsioon (VATEK) ja juhtgrupi liikmed Maailma Terviseorganisatsiooni esindus Eestis Sotsiaalministeeriumi strateegilised partnerid: MTÜ Eesti-Rootsi Vaimse Tervise ja Suitsidoloogia Instituut MTÜ Peaasjad MTÜ Eesti Noorte Vaimse Tervise Liikumine MTÜ Vaikuseminutid MTÜ Hasartmängusõltuvuse Nõustamiskeskus MTÜ Lastekaitse Liit Dementsuse Kompetentsikeskus Eesti Ametiühingute Keskliit Eesti Arstide Liit Eesti Haigekassa Eesti Kaitsevägi, toetusteenuste keskus Eesti Kaubandus-Tööstuskoda Eesti Koolipsühholoogide Liit Eesti Linnade ja Valdade Liit Eesti Naistearstide Selts Eesti Perearstide Selts Eesti Pereteraapia Ühing Eesti Personalijuhtimise Ühing PARE Eesti Puuetega Inimeste Koda Eesti Psühholoogide Liit Eesti Ravimihulgimüüjate Liit Eesti Tööandjate Keskliit Eesti Töö- ja Organisatsioonipsühholoogide Liit Eesti Töötervishoiuarstide Selts Eesti Õdede Liit Eesti Õpetajate Liit Eesti Ämmaemandate Ühing Tallinna Tervishoiu Kõrgkool Tartu Tervishoiu Kõrgkool Tartu Ülikool, sporditeaduste ja füsioteraapia instituut Terviseamet Tööinspektsioon Haridus- ja Teadusministeerium Justiitsministeerium Kaitseministeerium Keskkonnaministeerium Kultuuriministeerium Maaeluministeerium Majandus- ja kommunikatsiooniministeerium Rahandusministeerium Siseministeerium Välisministeerium 5  1. Elanikkonna vaimne tervis: kontekst ja olukord Hinnanguliselt kogeb aastas vaimse tervise probleemi iga viies inimene, kuid kogu elu jooksul lausa iga teine inimene maailmas6. Vaimse tervisega seotud majanduslikud ja sotsiaalsed kulud on ühiskonna jaoks märkimisväärsed. Aastal 2015 moodustasid otsesed kulutused vaimse tervise teenustele Euroopa Liidus hinnanguliselt 13% kogu tervishoiukuludest (1,3% SKPst) ja vaimse tervisega seotud kulu kokku olid hinnanguliselt üle 4% SKPst ehk üle 600 miljardi euro aastas.7 1.1. Vaimset tervist mõjutavad tegurid Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on välja toonud, et vaimset tervist mõjutavad nii inimese individuaalsed omadused, kogemused ja käitumismustrid kui ka sotsiaalmajanduslikud olud ja keskkond (tabel 1). Need tegurid on omavahel tihedas vastastikuses seoses ja võivad olla nii riski- kui kaitsefaktoriteks. Riskitegurid Kaitsvad tegurid Indiviidi tasandi Madal enesehinnang Enesekindlus, enesehinnang tegurid Kognitiivne/emotsionaalne Oskus lahendada probleeme, ebaküpsus maandada stressi Suhtlemisraskused Hea suhtlemis- ja eneseväljendusoskus Halb füüsiline tervis, Hea füüsiline tervis ja vorm mõnuainete tarbimine Sotsiaal- Üksildus, lein Sotsiaalne tugi pere ja sõprade poolt majanduslikud Hooletusse jätmine Hea vanemlus ja perekondlik side tegurid perekonfliktid Vägivald/väärkohtlemine Füüsiline turvalisus Madal sissetulek ja vaesus Majanduslik turvalisus ja stabiilsus Õpiraskused või Hariduslikud saavutused läbikukkumine koolis Tööstress, töötus Töörahulolu ja erialane edu Keskkonnategurid Halb ligipääs baasteenustele Võrdne ligipääs baasteenustele Ebaõiglus ja Sotsiaalne õiglus, tolerantsus ja diskrimineerimine integratsioon Sotsiaalne ja sooline Sotsiaalne ja sooline võrdõiguslikkus ebavõrdsus Sõjaolukord või katastroofid Füüsiline turvalisus ja julgeolek Tabel 1. Vaimse tervise riskitegurid ja kaitsvad tegurid. Allikas: WHO 20128 WHO vaimse tervise strateegia 2013–20209 rõhutab, et vaesus, töötus, kehvad töötingimused, halvas seisus eluase või madal haridustase mõjutavad vaimset tervist negatiivselt ja suurendavad oluliselt vaimsete häirete esinemise tõenäosust. Negatiivne vaimne tervis mõjutab inimese toimimist kõigis eluvaldkondades, võimendades ebavõrdsust. Võib öelda, et vaimne tervis on nii ebavõrdsuse tagajärg kui ka põhjus. Teatud inimrühmad on vaimse tervise probleemidele vastuvõtlikumad (vt lisa) kui teised ja on selge, et vaid osa olulistest vaimse tervise teguritest on inimeste endi kontrolli all. Paljuski mõjutab inimeste vaimset tervist üldine ühiskondlik turvalisus – tingimused, millesse nad on sündinud ja milles nad elavad. Piiratud võimalusi haridust omandada ning hiljem sissetulekut tagada, peetakse eriti olulisteks vaimse tervise riskideks. Samuti mõjutab ebavõrdne 6 Institute for Health Metrics and Evaluation 7 OECD/EU (2018), Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle. OECD Publishing, Paris 8 Risks to mental health: an overview of vulnerabilities and risk factors. WHO, 2012 9 The European Mental Health Action Plan 2013-2020. WHO, 2015 6 kohtlemine, vägivalla või mõne muu trauma kogemine märkimisväärselt inimese vaimset tervist10. Lisaks on leitud, et vanus, sissetulek, rahvuslik kuuluvus, üldine terviseseisund, hinnangud enda tervisele ja varasemad depressioonikogemused suurendavad depressiooni haigestumise riski11 ning mitme rahvusvahelise uuringu tulemused on näidanud, et ravimata psüühikahäired toovad kaasa majanduslikud raskused nii üksikutele kogukondadele kui ka kogu ühiskonnale.12 Seega, kuna vaimse tervise tegurid on niivõrd laiaulatuslikud, ei ole vaimse tervise ennetamine ainuüksi tervishoiupoliitiline, vaid kogu ühiskonda hõlmav küsimus, mis mõjutab inimeste heaolu eri valdkondades. Erinevates analüüsides on leitud, et majanduslik toimetulek ja aktiivsus mõjutavad inimese tervist ning seetõttu on ka vaimse tervise teema käsitlemisel oluline kirjeldada tööturunäitajaid ja majanduslikku toimetulekut. Aastal 2020 alanud COVID-19 haigestumuse levimus mõjutab oluliselt tööturgu, millega kaasneb ebakindlus tuleviku pärast, mis võib avaldada pikaajalist mõju elanikkonna vaimsele tervisele. Statistikaameti andmetel oli Eestis 2019. aastal 15–74- aastaste tööhõive määr 68,4% ning pikaajalise töötuse määr vähenes viimase 20 aasta madalaimale tasemele.13 Seoses SARS-CoV-2 viiruse levikuga 2020. aastal kasvas aga registreeritud töötute arv (50 720 inimest; 2019. a samal ajal 30 113) ning registreeritud töötuse määr (7,8%; 2019. a samal ajal 4,6%)14. Rahandusministeeriumi kevadprognoosi kohaselt võib see näitaja veelgi tõusta, ulatudes 2020. aasta III kvartalis 107 000 töötuni, sh üldine töötuse määr 15,2%-ni. Töötamine on suuresti seotud tervisliku seisundiga. Eesti tervisekäitumise uuringu andmed näitavad, et majanduslikult mitteaktiivsed inimesed kogevad depressiooni märksa sagedamini (27–31%) kui need inimesed, kes on majanduslikult aktiivsed (14%)15. Tervise kaudu peegeldub ka valmisolek pensionieas edasi töötada. Hea või väga hea tervisega tööealistest elanikest jätkaks töötamist kindlasti 43%. Nii hea haridus kui hea tervis on väga oluliseks aluseks tulevaste, töötamisega seotud otsuste tegemisel.16 Lisaks mõjutab tööhõivet ka lapsi ja lähedasi hooldavate inimeste osakaal. Olulisel kohal on eelkõige noored, kes pole veel tööturule püsivalt siirdunud. Statistikaameti andmetel on Eestis 8600 noort vanuses 15–24 (52,1% naised), kes ei õpi ega tööta (ehk NEET-noored), kellest 26,7% on kodused, kuna hoolitsevad lapse või teise pereliikme eest. 25–29-aastaseid NEET-noori oli Eestis 2019. aastal 12 100, kellest 7300 olid tööturul mitteaktiivsed laste või omaste eest hoolitsemise tõttu. Osa haigusi võib oluliselt piirata inimeste igapäevaseid tegevusi ja toimimist. Vaimse tervise probleemid, sealhulgas depressioon, ärevushäired ja skisofreenia, on peamised puude ja enne tähtaega pensionile jäämise põhjused paljudes riikides.17 Sotsiaalkindlustusameti andmetel tuvastati Eestis 2019. aastal esmakordne puue kokku 10 803 inimesel. Psüühikahäired (v.a vaimupuue) moodustasid tuvastatud esmakordsetest puuetest 17% ehk 1833 juhtu. Eesti Töötukassa andmetel olid 2019. aastal töövõime hindamisel peamiseks diagnoosiks psüühika- ja käitumishäired (sh vaimne alaareng), mis moodustasid 30% kõikidest töövõime vähenemistest. Samuti on viimaste aastatega mitmekordistunud psüühikahäiretest tingitud töövõimetuse hüvitamisele kulunud summa. Viie aastaga on selliste inimeste arv, kellele määratakse töövabastuspäevi, kasvanud 1,5 korda. Enim on töövõimetus tingitud meeleoluhäiretest ja neuroosidest (keskmiselt 44,7% ja 41,2% kõikidest psüühikahäirega patsientidele määratud töövabastuspäevadest). Need kulud on kiiresti 10 Risks to mental health: an overview of vulnerabilities and risk factors. WHO, 2012 11 Kleinberg (2014). Major depression in Estonia: prevalence, associated factors, and use of health services 12 Chisholm et al. (2016). Scaling-up treatment of depressioon and anxiety: a globaal return on investment analysis 13 Statistikaameti pressiteade: Tööturu näitajad on aastaga paranenud. 2019 14 Mai 2020 andmed 15 Tekkel, Veideman, Reile (2019). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring 2018. Tervise Arengu Instituut 16 Vanemaealiste ja eakate toimetuleku uuring 2015. TNS Emor, Poliitikauuringute Keskus Praxis, 2015 17 The European Mental Health Action Plan 2013–2020. WHO, 2015 7 tõusnud ning on oodata trendide jätkumist. Lisaks on viie aastaga enam kui kahekordistunud psühhoaktiivsete ainete tarvitamise häire all kannatavate inimeste arv, kellele määratakse töövõimetus. Töötusega seotult on ka vaesus üheks peamiseks vaimset tervist kahjustavaks teguriks. Alates 2012. aastast on Eesti elanikkonna absoluutse vaesuse määr18 pidevalt langenud. Absoluutses vaesuses elas 2018. aastal 2,2% Eesti elanikkonnast ehk hinnanguliselt ligi 31 800 inimest (2017. a 2,7% elanikkonnast) ning 1,6% lastest (2017. a 2,5%). Tööealise elanikkonna absoluutse vaesuse määr aastal 2018 oli 3,0% (2017. a 3,5%). Keskmine vanaduspension on suhtelise vaesuse piirile lähedal ja seetõttu ei ole pensionäride vaesus suur. Vanemaealiste absoluutse vaesuse määra viimaste aastate andmeid ei ole avaldatud valimi piirangute tõttu19, kuid 2016. aastal oli nimetatud näitaja nende hulgas 0,8%. Absoluutne vaesus puudutab enim üksikuid mehi (10,8%, 2018. a andmed) ja üksikvanemaid (4,6%). Laste absoluutset vaesust esineb maapiirkondades linlikust asustuspiirkonnast kaks korda enam (vastavalt 2,6% ja 1,2%). Tööhõive vaatepunktist esineb absoluutset vaesust töötute seas kümme korda enam kui töötavate inimeste seas (vastavalt 16,4% ja 1,5%). Suhtelises vaesuses20 elas 2018. aastal 21,7% elanikkonnast (ligikaudu 284 300 inimest) ning laste suhtelise vaesuse määr (17,2%, 2018. a) kasvas võrreldes 2017. aastaga (15,2%). Tööealise elanikkonna suhtelise vaesuse määr jäi eelnenud võrdlusperioodiga samale tasemele (ca 16%), kuid vanemaealiste suhtelise vaesus määr vähenes 2,7 protsendipunkti võrra ning 2018. aastal elas neist suhtelises vaesuses 43,7%. 1.2. Subjektiivne vaimne heaolu Terviklikku ja täpset ülevaadet elanikkonna vaimse tervise seisundi kohta on võrdlemisi keeruline saada. Suurem osa vaimse tervise kohta olemasolevast infost kirjeldab eelkõige negatiivset vaimset tervist: erinevate diagnooside olemasolu ning pöördumisi psühhiaatri vastuvõtule või haiglaravi jne. Üldise pildi rahva vaimse tervise seisundist (n-ö positiivsest vaimsest tervisest) võimaldavad saada küsitlusuuringud, mis kirjeldavad vaimset tervist ja heaolu ning ei keskendu diagnoosi olemasolule või selle puudumisele. WHO on välja töötanud väga laialdaselt kasutamist leidva vaimse heaolu indeksi WHO-521, mis mõõdab inimeste subjektiivset heaolu ja vaimset tervist viie küsimuse kaudu22 (vt Joonis 1) ning koondab need ühtseks vaimse heaolu mõõdikuks. Analüüsid on näidanud, et selline subjektiivne hinnang oma heaolule on oluline viis hinnata vaimset tervist ning et inimeste subjektiivset vaimset heaolu ja selle tähtsust ei saa alahinnata. 2016. aastal Euroopa Liidus tehtud küsitlusuuring näitab, et Eesti elanikkonna vaimse heaolu tase jääb mõnevõrra Euroopa keskmisest allapoole (vastavalt 61 ja 63 punkti). Kõige parem vaimne tervis on Eestis 18–24-aastastel ja 35–49-aastastel ning kehvem vaimne tervis üle 65- aastastel. Samuti on märkimisväärselt madalam vaimse heaolu tase mittetöötaval elanikkonnal. Üksikasjaliku ülevaate sellest, kuidas Eesti elanikkond vaimset heaolu kirjeldavatele küsimustele vastas, annab Joonis 1. 18 Absoluutne vaesus. Statistikaamet 19 Andmeid ei ole arvutatud, andmeid ei ole saadud või need on avaldamiseks ebakindlad; andmed on vähe usaldusväärsed väikese valimi mahu tõttu (Statistikaamet) 20 Suhteline vaesus. Statistikaamet 21 Topp et al. (2015). The WHO-5 Well-being Index:a systematic review of literature 22 Wellbeing measures in primary health care/the DEPCARE project. WHO, 1998 8  80 67 70 60 60 58 60 54 51 50 50 46 46494647 44454143 43464343 42403939 42 37373639 37 38 40 33 33 30 32 28 30 303233 30 20 10 0 18+ 18-24 25-34 35-49 50-64 65+ töötav mittetöötav Vanus Tööturustaatus Olen olnud rõõmus ja heas tujus Olen olnud rahulik ja lõõgastunud Olen olnud aktiivne ja energiline Ärkasin värske ja puhanuna Mu igapäevane elu on olnud täis mind huvitavaid asju Joonis 1. Subjektiivne vaimne heaolu, „kogu aeg“ ja „suurema osa ajast“ vastajate osakaal (%) Allikas: Eurofond, EQLS 201623 Lisaks näitavad uuringud, et inimesed on sageli stressis ning üleväsinud. 2018. aastal teatas 37% Eesti meestest ja 43,3% Eesti naistest, et tunneb end üsna tihti või peaaegu alati üleväsinuna. Sealjuures puudutab see ennekõike noori 16–24-aastaseid inimesi (62,8% tütarlastest ja 41,9% noormeestest on sageli üleväsinud). Aja jooksul on Eesti inimeste üleväsimus muutunud levinumaks. Kui 2008. aastal hindas 33,9% inimestest, et on üsna tihti või peaaegu alati üleväsinud, siis 2018. aastal juba 41,9%24. Samuti väidavad just noored kõige sagedamini stressis olemist, mida kinnitavad ka COVID-19 kontekstis tehtud elanikkonnauuringu tulemused – suurel või väga suurel määral stressi ja pinget tunnevad enim 15–24-aastased (49% vastanutest)25. 1.3. Vaimse tervise häirete levimus ja diagnoosimine Hinnanguliselt kannatas 2017. aastal Eestis vaimse tervise häire all 13,2% elanikkonnast (joonis 2). Vaimse tervise häirete diagnoosimise sagedus, aga ka diagnoosid varieeruvad inimese elukaare jooksul, saades alguse sageli juba väga varases eas. Vaimse tervise diagnoosid kasvavad varajasest elueast püsides kõrged kogu terve täiskasvanuea ning langevad alates 70. eluaastast. Vaimse tervise häired on noorte (5–14-aastased) hulgas üheks olulisemaks haiguskoormuse põhjuseks. Noorimas vanuserühmas (kuni 4-aastased) on levinuim vaimse tervise häire diagnoos autism (44,5%). 5–14-aastaste seas on valdavad käitumishäired (32%), tähelepanu- ja hüperaktiivsushäired (22,7%) ja ärevushäired (22,6%) ning 15–19-aastaste hulgas ärevushäired (18,5), käitumishäired (17,3%) ja depressiivsed häired (14,9%). Täiskasvanueas on diagnoosid mõnevõrra teistsugused. Vanuserühmas 20–59 on levinuim vaimse tervise häire diagnoos alkoholi tarvitamise häire (31,7%), millele järgnevad depressiivsed häired (19,8%) ja ärevushäired (14,4%). Alates 60. eluaastast on levinuimad depressiivsed häired (40,8%), neile järgnevad alkoholi tarvitamise häire (18,6%) ja ärevushäired (16,6%). 23 European Quality of Life Survey 2016. Eurofound 24 Tekkel, Veideman, Reile (2019). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring 2018. Tervise Arengu Instituut 25 COVID-19-teemaline küsitlus. 17. küsitluslaine. 2.–4. november 2020 9  Vaimse tervise häirete diagnoosid Diagnoosid Eesti, 2017 (graafikul ülevalt alla): Narkootikumide 12500 tarvitamise häire Alkoholi tarvitamise häire Juhtude arv 100 000 elaniku kohta 10000 Ärevushäired Vaimne alaareng 7500 Tähelepanu- ja hüperakvtiisushäired Söömishäired 5000 Skisofreenia Muud vaimse tervise 2500 häired Käitumishäired Enesevigastamine 0 Üle 95 15 kuni 19 5 kuni 9 1 kuni 4 10 kuni 14 20 kuni 24 25 kuni 29 30 kuni 34 35 kuni 39 40 kuni 44 45 kuni 49 50 kuni 54 55 kuni 59 60 kuni 64 65 kuni 69 70 kuni 74 75 kuni 79 80 kuni 84 85 kuni 89 90 kuni 94 Depresessiivsed häired Bipolaarne häire Vanuserühmad Autism Joonis 2. Vaimse tervise häirete levimus 100 000 elaniku kohta elanikkonnas Allikas: Washington University, Health Metrics and Evaluation Institute, 2017 Tervise Arengu Instituudi (TAI) andmetel26 diagnoosisid psühhiaatrid 2019. aastal kokku 23 640 uut ambulatoorset psühhiaatrilist haigusjuhtu, millest 34% moodustasid neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired (nt ärevushäired) (joonis 3). Uute ambulatoorsete psühhiaatriliste haigusjuhtude arv on viimastel aastatel püsinud sarnasel tasemel. Kokku nõustati 2019. aastal 94 603 inimest, kellest 9,6% olid 0–14- aastased lapsed. Kui palju on alaealisi (st vanuses 0–17), keda nõustati, ei ole nende andmete põhjal teada. 2019. aastal diagnoositi 4683 lapsel ja noorel (0–19-aastased) psüühika- ja käitumishäired. Selles vanusrühmas diagnoositi kõige sagedamini lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäireid (nt ATH, käitumishäire depressiooniga, 27%), neurootilisi, stressiga seotud ja somatoformseid häireid (nt ärevushäired, rasked stressireaktsioonid, 26%), psühholoogilisi arenguhäireid (nt õpivilumuse häired, autism, 22%). Kui vaadata vanuserühma 20–54, on peamised uued ambulatoorsed psühhiaatrilised haigusjuhud neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired, meeleoluhäired ning psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired. 26 Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tervise Arengu Instituut. 10  F60-F69: täiskasvanu isiksus- ja käitumishäired 332 F70-F79: vaimne alaareng 455 F20-F29: skisofreenia, skisotüüpsed ja luululised häired 526 F80-F89: psühholoogilise arengu häired 1086 F50-F59: psüühika- ja käitumishäired füsioloogilise… 1292 F90-F98: tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja… 1315 F00-F09: orgaanilised - k.a sümptomaatilised -… 2221 F10-F19: psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest… 2961 F30-F39: meeleoluhäired 5355 F40-F48: neurootilised, stressiga seotud ja… 8097 Joonis 3. Uued ambulatoorsed psühhiaatrilised haigusjuhud elanikkonnas Allikas: Tervise Arengu Instituut, 2019 Vanemaealiste ehk 65-aastaste ja vanema elanikkonna põhilised diagnoosid erinevad mõnevõrra kogu elanikkonna diagnoosidest. TAI uute ambulatoorsete juhtude andmete kohaselt esineb vanemaealiste seas kõige sagedamini orgaanilisi, k.a sümptomaatilisi psüühikahäireid (nt dementsus), neurootilisi, stressiga seotud ja somatoformseid häireid (nt ärevus) ja meeleoluhäireid (nt depressioon). Suur probleem ühiskonna jaoks on dementsus. Alzheimer’s Disease Internationali statistika järgi elab praegu maailmas umbes 50 miljonit dementsusega inimest ning WHO prognoosi kohaselt kolmekordistub arv lähema 30 aasta jooksul, jõudes 2050. aastal 152 miljonini. Eestis on hinnanguliselt 22 942 dementsusega inimest27. Enamik vaimse tervise probleeme arenevad välja lapsepõlves või nooremas täiskasvanueas – 50% vaimse tervise probleemidest avaldub enne 14. eluaastat ja 75% enne 24. eluaastat ning seda näitab ka statistika. Esmahaigestumus on suurim vanuses 20–24. Psühhiaatrite poolt registreeritud ambulatoorsete psühhiaatriliste haiguste esmahaigestumus laste ja noorte hulgas ei ole viimase kolme aasta jooksul oluliselt vähenenud ning naiste puhul vanuses 10–14, 15–19 ja 20–24 on näha tõusutrendi (joonis 4). Noormeeste puhul on 2019. aasta võrreldes 2017. aastaga üldiselt langustrendis. 27 Dementia in Europe Yearbook. Alzheimer Europe, 2019 11  1400 1209 1200 1127 1092 1045 996 1000 955 873 869 903 901 886 797 771 800 747 754 760 699 689 661 652 600 519 415 386 379 400 176 194 200 141 70 72 62 0 Mehed Naised Mehed Naised Mehed Naised 2017 2017 2018 2018 2019 2019 vanus 0 - 4 vanus 5 - 9 vanus 10 - 14 vanus 15 - 19 vanus 20 - 24 Joonis 4. Uued ambulatoorsed psühhiaatrilised haigusjuhud laste ja noorte hulgas, 2017–2019 Allikas: Tervise Arengu Instituut Arvesse tuleb võtta, et registreeritud haigestumuse kasv ei ole läbinisti negatiivne, kuna peegeldab ka seda, et rohkem osatakse abi otsida, ravi alustatakse varem ning rohkem lapsi saab vajalikku teenust. Samas näitavad need andmed ainult seda hulka inimesi, kes on pöördunud psühhiaatri vastuvõtule. Andmed peegeldavad Eesti teenuste kättesaadavust, rahastust ja spetsialistide võimekust. Tegelik vajadus ja psühhiaatriliste haiguste levimus võib olla palju suurem. Riigikontrolli analüüsi kohaselt sai 32% lastest arstiabi õigel ajal, sealhulgas aktiivsus- ja tähelepanuhäirega lastest 29% ja söömishäiretega lastest 37%.28 Mujal maailmas tehtud uuringute kohaselt on leitud, et hinnanguliselt 75% lastest ei saa neile vajalikku vaimse tervise tuge.29 WHO kohaselt on just depressioon (2017. a levimus Eestis 5,9%) enim levinud psüühikahäire, mis põhjustab märkimisväärset tervisekaotust kogu maailmas ja on üks enim aladiagnoositud haigusi. Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuringu kohaselt on 2017/2018. õppeaastal kogenud depressiivset episoodi iga kolmas 11–15-aastane. Eriti sage on depressioon 15-aastate hulgas – 31% poisse ja 51% tüdrukuid ütleb, et neil on viimasel 12 kuul esinenud depressiivseid episoode30. 2018. aastal oli eelneva aasta jooksul depressiooni diagnoosi või ravi saanud enese sõnul Eesti ühiskonnas 10,9% naistest ja 6.2% meestest31. 28 Riigi tegevus laste tervise hoidmisel ja ravimisel. Riigikontroll, 2016 29 Dvorsky et al. (2014). School-based screening for mental health in early childhood 30 Oja, Rahno, Piksööt (2019). Kooliõpilaste tervisekäitumise uuring (HBSC) 2017,2018. Tervise Arengu Instituut 31 Tekkel, Veideman, Reile (2019). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring 2018. Tervise Arengu Instituut 12  18 16,7 16 14 11,4 12 10,7 9,7 10 8,5 9 7,7 8 6,7 5,9 6 4 2,3 2 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Naised Mehed Joonis 5. Vastajad, kellel on viimase 12 kuu jooksul diagnoositud või ravitud depressiooni, soo ja vanuse järgi Allikas: Tervise Arengu Instituut. Täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring Antidepressantide kasutamisest teatas 2018. aastal 4,2% meestest ja 5,7% naistest. Kõige sagedasem on antidepressantide kasutamine 45–55-aastaste (9,1%) ja 55–64-aastaste (7,4%) naiste hulgas. Lisaks kasutatakse uinuteid (5,1% meestest ja 6,1% naistest), kõige sagedamini samuti vanuses 55–64 (8,3% mehi ja 11,5% naisi)32. Depressioon on haigusena väga kompleksne ning seda mõjutavad väga paljud nüansid, kuid üheks abi mittesaamise põhjuseks võib olla see, et inimesed ise ei otsi depressiooni suhtes abi, teisalt see, et abi andjatel on aega või oskusi diagnoosimiseks vähe, samuti võib diagnostikat raskendada kaasuv somaatiline häire.33 Ühiskonnas on selgeid märke sellest, et psüühikahäirete ja depressiooni suhtes esineb stigmat ehk häbistamist, põlgust ja hukkamõistu, mis võib viia indiviidi tõrjutuse, diskrimineerimise või ka ühiskondlikust elust väljatõukamiseni34. Hirm sellise reaktsiooni ees takistab inimesi abi otsimast. Depressiooni ja ärevushäirega on tihedalt seotud digisõltuvus kui ebaterve digiseadmete kasutamine ja probleemne hasartmängimine. Hasartmängimise leviku uuringud 2004– 201935 viitavad hasartmängimisega seotud probleemide olemasolule ühiskonnas. Patoloogilise hasartmängimise (põhiline tunnus on võimetus vastu seista tungile mängida hasartmänge) tagajärjel kogeb inimene probleeme sotsiaalses, tööalases ja/või materiaalses toimetulekus, suhetes ja kohustuste täitmises. Eestis tehtud laste ja noorte mängukäitumist hindavate uuringute andmetel laste probleemne digikäitumine süveneb.36, 37 Hasartmängudega, s.o raha peale mängimisega on kokku puutunud 15–74-aastastest 70%, viimase kolme (2017–2019) aasta jooksul 50% ehk iga teine. Internetis hasartmängude mängimise osakaal on trendina suurenemas (2014. a oli internetis mängijaid 13%, 2019. a 31% mängijatest). Patoloogilise hasartmängimise risk elanikkonnas on 7% ning mängijate seas 13%. Riskirühma kuulumine on meeste seas suurem kui naiste seas (20% vs. 7%), muu rahvuse seas suurem kui eestlaste seas (23% vs. 10%) ning viimasest sõltuvana piirkondlikult Kirde-Eestis ja asulatüübi järgi suurtes linnades. Vanuse järgi on sõltuvusriski määr keskmisest kõrgem noorimas ehk 15–19-aastaste vanuserühmas (28% mängijatest vs. 32 Tekkel, Veideman, Reile (2019). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring 2018. Tervise Arengu Instituut 33 Kleinberg (2014). Major depression in Estonia: prevalence, associated factors, and use of health services. 34 Merle Purre (2015). Psüühikahäirete stigma ja vaimse tervise diskursus Eesti noorte seas. 35 Eesti elanike kokkupuuted hasartmängudega. (TNS Emor, hasartmängusõltuvuse nõustamiskeskus, 2010 –2019) 36 DIGILAPS.2013-2015. Tervise Arengu Instituut, 2015 37 Sukk, Soo (2018). EU Kids Online’i Eesti 2018. aasta uuringu esialgsed tulemused. Kalmus, V., Kurvits, R., Siibak, A. (toim). Tartu: Tartu Ülikool, ühiskonnateaduste instituut 13 keskmine näitaja 13%). Mängijatest, kes otsesõnu probleeme tunnistavad, ei ole enamik (61%) abi otsinud. Seega tuleb tähelepanu pöörata probleemi (sh digikäitumise) leviku hindamisele ning õigeaegse ravi- ja ennetustegevuse kättesaadavuse tagamisele ja vajaduse korral hasartmängimise riiklike regulatsioonide täiendamisele. 1.4. Enesevigastused ja suitsiidid Pikaajalise depressiooniga võib kaasneda ennast kahjustav käitumine enesetapumõtete ja -katseteni välja. Suitsiid on protsess, mida mõjutavad erinevad kaitse- ja riskitegurid. See teeb võimalikuks suitsiidiprotsessi sekkumise ja suitsiidikäitumise ennetamise. Äärmiselt oluline on suitsiidiprotsessi ja suitsiidikäitumist mõista – tunda ära suitsiidiriskiga inimesed ja pakkuda neile kiiret asjakohast abi probleemide lahendamisel. Olulisim suitsiidi riskitegur on depressioon, peamiselt just diagnoosimata ja ravimata depressioon, aga riskitegurid on ka riskikäitumine (nt alkoholi liigtarvitamine) ja sotsiaalne tõrjutus. Samuti on suitsiidi riskiteguriks üksi elamine, töötus, raskete psüühika- ja käitumishäirete olemasolu. Uuringu „Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade“ tulemus näitas, et enesetapu sooritanud lastel ja noorukitel oli kontrollrühmaga võrreldes rohkem diagnoositud meeleoluhäireid. Nii meeste kui naiste puhul esines rohkem vaimse tervise häireid, kuulmis- ja nägemishäired ja kroonilist valu ning viimasel eluaastal visiite erakorralise meditsiini osakonda.38 Suitsiidsus on Eestis jätkuvalt suur. Enesetapumõtteid on elu jooksul mõelnud 16,1% kõigist meestest ja 16,8% naistest39. Märgatavalt on halvenenud 13–15-aastaste vaimne tervis, neist iga viies on aasta jooksul mõelnud enesetapule40. Enesetapud puudutavad inimesi kõigis vanusrühmades ning kogu elukaare jooksul sureb suitsiidi tagajärjel rohkem mehi kui naisi. Nii naiste kui meeste hulgas on enesetappe just vanemate inimeste hulgas sagedamini. Kuigi arvuliselt enim suitsiide on tööealiste meeste seas, on suremuse vanuskordajad suurimad 65-aastastel ja vanematel. 75 Enesetappe 100 000 elaniku kohta 59,1 52,0 50,3 48,1 43,8 50 34,1 33,7 30,6 29,4 23,8 23,5 22,3 20,5 15,7 15,1 15,0 25 13,5 11,4 10,7 10,6 9,9 6,6 6,4 5,0 4,5 4,4 4,4 2,6 2,4 2,2 2,1 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Mehed Naised Joonis 6. Enesetappe 100 000 elaniku kohta soo ja vanuserühmade järgi Allikas: Tervise Arengu Instituut ja Statistikaamet, 2019 38 Rooväli et al. (2018). Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade. Tartu: Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut 39 Tekkel, Veideman, Reile (2019). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring 2018. Tervise Arengu Instituut 40 Oja (2020). Eesti kooliõpilaste tervisekäitumine. 2017/2018. õppeaasta uuringu raport. Tervise Arengu Instituut 14 Uuringud näitavad, et 56%41–78%42 inimestest sureb esimesel suitsiidikatsel. Hinnanguliselt on iga enesetapu kohta Eestis 25 enesetapukatset (ehk ligikaudu 4825 enesetapukatset kokku) ja üks suitsiid võib oluliselt mõjutada 60–135 inimest. Arvestades, et kaotame aastas ligi 200 elu enesetappude tagajärjel, muutub igal aastal suitsiidide tõttu psühholoogiliselt haavatavamaks 12 000–27 000 Eesti inimest. See tähendab, et nende inimeste puhul on kasvanud füüsilise ja psüühilise haigestumise risk, sealhulgas suitsiidirisk. Tahtlike enesevigastuste tõttu ravi vajanud isikuid registreeriti 2019. aastal 1425 (sh 765 meest ja 660 naist). 100 000 elaniku kohta oli vastav näitaja 119,2 juhtu aastas (107,8 naised ja 132,0 mehed), kuid 15–24-aastaste seas oli see näitaja oluliselt kõrgem ehk 316,2 (soo järgi vaadatuna 416,5 naised ja 220,2 mehed). Oluline on siinjuures märkida, et tahtlikud enesevigastused ei tähenda kohe inimeste soovi endale surmavalt viga teha. Enda kahjustamise põhjused on erinevad. Suremus enesetappude tagajärjel on olnud alates 2005. aastast mõõdukas langustrendis (joonis 7), seda eelkõige enesetappude vähenemise tõttu meeste seas. Tervise Arengu Instituudi andmetel suri 2019. aastal suitsiidi tagajärjel 193 inimest, kellest 150 olid mehed. Vanuses 10–19 üheksa inimest, kellest kuus meessoost (joonis 6). Alates keskeast (50+) on meeste seas enesetappude suremuskordaja rahvastiku keskmisest oluliselt suurem (14,6 enesetappu 100 000 elaniku kohta 2019. a; meeste hulgas 23,9) (joonis 7). See on selge indikaator, et juba enne keskiga tuleb vaimsele tervisele pöörata rohkem tähelepanu ning seda eriti meeste hulgas, et ennetada vanusega suurenevat enesetapuriski. Joonisel on välja toodud enesetapud, arvestades RHK43 koode X60–X84 (tahtlik enesekahjustus) ja Y87.0 (rünne pestitsiididega). 40 Enesetappe 100 000 elaniku kohta 30 23,9 20 14,6 10 6,2 0 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2010 Mehed Kokku Naised Joonis 7. Enesetappude suremuse üldkordaja 100 000 elaniku kohta, 2005–2019 Allikas: Tervise Arengu Instituut Suitsiidiennetus vajab läbimõeldud ja süsteemset lähenemist ning seetõttu on Sotsiaalministeerium alustanud suitsiidiennetuse tegevuskava väljatöötamisega. 1.5. Vaimne tervis ja uimastid Vaadates vaimse tervisega seotud enneaegse suremuse ja haigestumuse näitajaid ühiskonnas, on teada, et enim kaotatakse Eestis eluaastaid psühhoaktiivsete ainete (peamiselt 41 Isometsä, Lönnqvist (1998). Suicide attempts preceding completed suicide 42 McNiel (2019). Characteristics of persons who die on their first suicide attempt: results from the National Violent Death Reporting System 43 RHK 10 klassifikaator 15 alkoholi) tarvitamise tõttu ning alkoholi liigtarvitamine on jätkuvalt üks suuremaid probleemkohti ja terviseprobleeme põhjustav riskitegur ühiskonnas. Aastal 2019 tarvitati Eestis 10,4 liitrit puhast alkoholi ühe täiskasvanud (15+) elaniku kohta.44 2019. aastal said psühhiaatri poolt ambulatoorset konsultatsiooni psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäirete tõttu 7297 meest ja 2101 naist45. Alkoholitarbimine algab juba üsna varases eas. Iga päev või iga nädal tarbib alkoholi 4,7% 11– 15-aastastest õpilastest. Vaatamata sellele, et vähemalt korra elus on purjus olnud 40% 15- aastastest, võib positiivsena välja tuua alkoholi mittetarvitavate õpilaste ja noorte arvu kasvu (joonised 8 ja 9). Uuringu „Uimastite tarvitamine koolinoorte seas“ raport46 toob välja, et 20 aasta jooksul on märkimisväärselt vähenenud elu jooksul alkoholi tarvitanud 15–16-aastaste noorte osakaal, täpsemalt on see kahanenud 96%-lt 1999. aastal 83%-ni 2019. aastal. Siiski on 34% tüdrukutest ja 31% poistest viimase kuu jooksul joonud vähemalt ühel joomiskorral viis või rohkem drinki. See näitab, et jätkuvalt on üheks probleemkohaks alkoholi kättesaadavus noortele. 2017. aastal tehtud alkoholi testostmisel selgus, et kange alkoholi ostmisel ei küsitud noortelt inimestelt dokumenti 48,6% juhtudest47. 70 62 60 54,5 43,5 50 43 % õpilastest 33,2 40 28,3 30 25,2 30 16,6 14,7 10,9 10,5 20 8,1 7,7 3,6 2,4 2,3 10 1,6 0,9 0,9 0 2005/2006 2009/2010 2013/2014 2017/2018 Õppeaasta Ei tarvita alkoholi Harva Iga kuu, aga mitte iga nädal Iga nädal Iga päev Joonis 8. 11-, 13- ja 15-aastaste õpilaste alkoholi tarvitamise sagedus Allikas: Tervise Arengu Instituut. Kooliõpilaste tervisekäitumise uuring HBSC, 2019 Üldjoontes on alkoholi tarvitamine tosina aasta jooksul vähenenud kolmandiku võrra ning hoiakud on muutunud tervist toetavamaks tänu järjekindlale tõenduspõhisele tegevusele eri valdkondades – ennetustöö, reklaami piiramine, ravi ja nõustamise arendamine, joobes juhtimise ennetamine jm. Teismeliste vähenenud riskikäitumist saab seletada mitte niivõrd alkoholi- või mõne muu aine spetsiifilise sekkumismeetmega, vaid laiemalt laste ja perede vaimset tervist toetavate meetmetega, samuti üldise alkoholitarbimise vähenemise ja ühiskonna hoiakute muutumisega. Tervise Arengu Instituudi 2018. aasta täiskasvanud elanikkonna tervisekäitumise uuringu järgi tarvitavad mehed alkoholi sagedamini kui naised, kuigi nooremate meeste hulgas on näha mõningast alkoholitarbimise langust, ennekõike nende arvelt, kes tarbivad alkoholi mõned korrad nädalas. 2018. aastal tarvitasid kõige sagedamini alkoholi iga päev 35–44-aastased mehed (11%), 45–54-aastased mehed (10%) 44 Eesti alkoholiturg, alkoholi tarbimine ja alkoholipoliitika 2019. aastal. Eesti Konjuktuuriinstituut, 2020 45 Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tervise Arengu Instituut 46 Vorobjov, Tamson. Uimastite tarvitamine koolinoorte seas: tubakatoodete, alkoholi ja narkootiliste ainete tarvitamine Eestis 15-16-aastaste õpilaste seas. Tervise Arengu Instituut, 2020 47 Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tervise Arengu Instituut 16 ja 55–64-aastased mehed (9%). Naiste hulgas on igapäevane alkoholitarbimine harvem, kõige sagedamini tarvitavad iga päev alkoholi 45–55-aastased naised (3%). Joonis 9. Alkoholi tarvitamise sagedus viimase 12 kuu jooksul vanuserühmades, 2010–2018 Allikas: Tervise Arengu Instituut. Täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring TAI andmetel suri 2018. aastal otseselt alkoholi liigtarvitamisega seotud haiguste tõttu kokku 495 inimest, neist 113 naist ja 382 meest, kõige rohkem esines maksa alkoholtõbe. Aastal 2019 suri alkoholi tarvitamisest põhjustatud haigustesse 507 inimest ning alkoholimürgistusse 100 inimest. Kõige sagedasemad on alkoholimürgistusest ja alkoholi tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäiretest tulenevad surmad 60–65-aastaste hulgas. 32 Surmade arv 100 000 elaniku kohta 24,6 24 17,6 16 10,0 8 0 0-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ Narkoainete kasutamisest otseselt tingitud surmad Alkoholi tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired (F10) Alkoholimürgistus (X45) Joonis 10. Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete kasutamisest otseselt tingitud ning alkoholimürgistusest ja alkoholi tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäiretest tulenevad surmad 100 000 samavanuse elaniku kohta Eestis Andmed: Tervise Arengu Instituut ja Statistikaamet, 2019 Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete kasutamisest otseselt tingitud surmajuhtumeid oli 27 (joonis 10), pea kolmveerand ohvritest (74,1%) olid meessoost ning kõige sagedamini puudutab see 30–34-aastaseid inimesi. Veerand (25%) Eesti täiskasvanud elanikest on tarvitanud elu jooksul mõnda narkootilist ainet, millest kõige sagedasem on kanep. Eestis tehtud uuringu48 kohaselt esines narkootikumide tarvitamist sagedamini alla 35-aastaste 48 Vorobjov et al (2018). Eesti täiskasvanud rahvastiku uimastite tarvitamise uuring. Tallinn: Tervise Arengu Instituut 17 hulgas. Igal neljandal tarvitajal esines seoses narkootiliste ainete tarvitamisega probleeme kodus või paarisuhetes ning igal seitsmendal oli majanduslikke probleeme ja/või probleeme sõpradega. Eesti 15−16-aastastest õpilastest on 38% enda sõnul tarvitanud mõnda narkootilist ainet ja see ei ole võrreldes 2015. aasta uuringuga muutunud. Sagedamini kasutatud ained on kanep ning rahustid ja/või uinutid (ilma arsti korralduseta). Kui kanepi tarvitamine elu jooksul on vähenenud (26%-lt 21%-le), siis rahustite ja/või uinutite tarvitamine on sagenenud (9%-lt 15%- le). Narkootiliste ainetega katsetamist alustatakse eelkõige 14–15-aastaselt, poisid pisut varem kui tüdrukud49. Oluline on ära märkida, et valdkonnas on viimastel aastatel nii narkootikumide tarvitamises kui sõltuvuste ravis ja tarvitajate vaimse tervise toetamises toimunud positiivseid muutusi, mis vajavad põhjalikumat käsitlemist. 2014. aastal valminud Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat on kehtivuse kaotanud, kuid selle uuendamise protsessiga on alustatud. 1.6. Vägivald ja seksuaalkuriteod Igasugune vägivald, nii vaimne, füüsiline kui seksuaalne, mõjutab inimeste vaimset tervist. Vägivald võib olla pidev ja aastaid kestev, aga ka ühekordne traumeeriv kogemus. Lisaks otsesele vägivallale mõjuvad inimeste vaimsele tervisele ka näiteks n-ö mikroagressioonid, st pidev ja vaevu hoomatav enesekindluse õõnestamine ja võimaluste piiramine50. Ahistamine ja vägivald ei ole ainult füüsilised, vaid ka sõnalised ja mittesõnalised tegevused (nt žestid, viiped, näoilmed), mis mõjuvad ähvardavalt, heidutavalt ja vaimset tervist kahjustavalt. Veidi enam kui iga kümnes kuritegu Eestis on perevägivallakuritegu. Aastal 2019 registreeriti 4119 perevägivallakuritegu, mida on 14% rohkem kui 2018. aastal ning iga teine vägivallakuritegu Eestis on perevägivallakuritegu51. 85% perevägivalla toimepanijatest olid mehed, 81% perevägivalla ohvritest olid naised. 97% seksuaalse ahistamise toimepanijatest olid mehed ja 97% ohvritest naised. Enamikul juhtudel on perevägivalla toimepanija ohvri praegune või endine paarisuhtepartner. Ligi 30% perevägivallakuritegude puhul on ohvriks lapsed. Oluline on teadvustada, et perevägivalla puhul on laps alati ohver, ka siis, kui vägivald peres ei ole otseselt lapsele suunatud, kuid laps on pealtnägija. Tagasivaatavalt nägi viiendik Eesti täiskasvanud elanikkonnast lapsepõlves pealt isa vaimset ja füüsilist vägivalda ema suhtes; ema vaimset vägivalda isa suhtes on kogenud 12% ja ema füüsilist vägivalda isa suhtes 4–5%52. Vägivald kandus sageli üle ka lastele endile. Samuti on suurenenud registreeritud seksuaalkuritegude arv. Kokku registreeriti 2019. aastal 643 seksuaalkuritegu, millest 549 puhul oli kannatanuks laps; neist kuritegudest omakorda 261 olid kontaktsed seksuaalkuriteod. Inimkaubanduses esines 77 kuritegu (46 juhtumit 2018. a). Kuritegude arv kasvas kupeldamiskuritegude arvu kasvu tõttu. Raporti „Kuritegevus Eestis 2019“53 andmete alusel võib tõdeda, et viimase kümne aasta jooksul ei ole ühelgi aastal registreeritud nii palju seksuaalkuritegusid kui aastal 2019. Siiski tuleb meeles pidada, et registreeritud juhtumite arvu kasv ei ole läbinisti negatiivne, vaid see näitab ohvrite ja elanikkonna üldise teadlikkuse kasvu abi otsida ja sekkuda. 49 Vorobjov, Tamson. Uimastite tarvitamine koolinoorte seas: tubakatoodete, alkoholi ja narkootiliste ainete tarvitamine Eestis 15-16-aastaste õpilaste seas. Tervise Arengu Instituut, 2020 50 Bhui. (2018). Gender, power and mental illness. The British Journal of Psychiatry, 212(3), 191–192. https://doi.org/10.1192/bjp.2018.30 51 Kuritegevus Eestis 2019. Justiitsministeerium, 2020 52 Proos, Pettai, Laidmäe. (2016) Pere- ja naistevastane vägivald ja ohvrite tervis. Üle-eestilise uuringu 2015 tulemused. Eesti Avatud Ühiskonna Instituut 53 Kuritegevus Eestis 2019. Justiitsministeerium, 2020 18 Vähemalt ühel korral on elu jooksul mõnda seksuaalvägivalla liiki kogenud 28% 16–26- aastastest noortest. Keskmine vanus esimest korda või ebameeldivaima seksuaalse väärkohtlemise ohvriks langedes oli 15,7 aastat. Kuni 12-aastaselt langes esimest korda seksuaalse väärkohtlemise ohvriks 17%, nii 13–15-aastaselt kui 16–17-aastaselt ligi neljandik ning 18-aastaselt või vanemalt kolmandik noortest. Seega kogeb märkimisväärne hulk noortest seksuaalset väärkohtlemist esimest korda juba enne 12-aastaseks saamist ning seksuaalse väärkohtlemise kogemused lisanduvad järjest teismelisena ja noore täiskasvanuea jooksul54. Kuigi laste füüsiline karistamine55 on seadusega keelatud ning üks vähem levinud lapsevanemate toimimisviise olukorras, kus laps ei kuula sõna või ei käitu soovitult, kuulub see siiski veel ligi viiendiku lapsevanemate distsiplineerimismeetodite hulka. Tutistamist, löömist, rihma ja vitsa andmist teatud olukordades peab vajalikuks 42% täiskasvanutest.56 Kehalise väärkohtlemisega on tegemist 85%-l lapse vastu suunatud perevägivallakuritegudest.57 Lisaks on oluline teema ja probleemkoht noorte vaimse tervise säilitamise ja häirete ennetamise seisukohalt koolikiusamine. 2015. aastal tehtud kooliõpilaste küsitlusest selgus, et viimase 12 kuu jooksul koges kiusamist 19% 5.–9. klassi lastest. 4% kiusatud õpilastest koges kiusamist iga päev58. Väärkohtlemine (nii vaimne kui füüsiline) ja perevägivald on peamised lapseea traumad, mis võivad tundlikel arenguperioodidel bioloogiliselt kinnistuda ning põhjustada elukestvaid füüsilisi ja vaimse tervise probleeme, sealhulgas hälbivat ja kriminaalset käitumist täiskasvanuna.59 Oluline on mõista, et vägivald ei ole ainult ohvri ja tema perekonna mure. Peale emotsionaalsete, tervislike ja majanduslike kahjude tuleb kahju kanda kogu ühiskonnal ja riigil. Näiteks on Eestis perevägivalla maksumuseks hinnatud 116,5 miljonit eurot aastas60. 1.7. Vaimse tervise teenused, kättesaadavus ja häbimärgistamine Vaimse tervise valdkonnas töötavate ja teenust osutavate spetsialistide ring on lai (vt ptk 3), see on hajutatud tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna alla (vt ptk 2) ning statistika on ebatäielik. See teeb nii olemasoleva ressursi kui ka teenuste olemasolu ja kättesaadavuse hindamise keerukaks. Tervise Arengu Instituudi andmetel töötas 2019. aastal Eestis 228 psühhiaatrit, sh 24 laste- ja noorukite psühhiaatrit (st 16 psühhiaatrit 100 000 elaniku kohta). Psühhiaatrite arv 100 000 elaniku kohta erineb riigiti suuresti ning on näiteks Bulgaarias 7, Poolas 24 ja Norras 48.61 Eesti Psühhiaatrite Seltsi koostatud psühhiaatria eriala arengukava järgi oleks ootuspärane psühhiaatrite arv 260 ehk 30–40 psühhiaatrit praegusest enam. Lisaks peab arvestama, et suur osa psühhiaatritest on juba pensioniealised või lähiajal sellesse vanusesse jõudmas (122 psühhiaatrit on vanuses 55+). Seega on puuduvate psühhiaatrite arv veelgi suurem, mistõttu saab rääkida psühhiaatrite kriisist. Samuti on puudus kliinilistest psühholoogidest, koolipsühholoogidest, vaimse tervise õdedest, perearstidest jt (vt lähemalt ptk 3). Arstide vähesusest kõneleb ka kasvav selliste inimeste arv, kes ootavad arstile pääsu 54 Hillep, Pärnamets (2020). Laste ja noorte seksuaalse väärkohtlemise hoiakute ja kogemuste uuring. Justiitsministeerium 55 Lapse igasuguse väärkohtlemise keelavad nii lastekaitseseaduse § 24 lg 1 kui perekonnaseaduse § 124 lg 2 56 Anniste et al. (2018). Lapse õiguste ja vanemluse uuring 2018. Uuringu aruanne. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis 57 Kuritegevus Eestis 2019. Justiitsministeerium, 2020 58 Mark et al. (2015). Kiusamine koolis. Uuringu raport. Eesti-Rootsi Vaimse Tervise ja Suitsidoloogia Instituut 59 Gershoff, Grogan-Kaylor (2016). Spanking and child outcomes: Old controversies and new meta-analyses 60 Pettai et al. (2016). Perevägivalla hind Eestis. Tallinn: Eesti Avatud Ühiskonna Instituut 61 Mental health: Fact sheet. WHO 2019 19 lubatud ajast kauem (üle 42 päeva) (joonis 11). Arstide puuduse tõttu lubatud ajast kauem ootamise probleem on teravam haiglavõrgu arengukava asutustes, kuid ka haigekassa eratervishoiu lepingupartnerite juures näitab järjekorras olevate inimeste arv viie aasta jooksul kasvutrendi. Statsionaarse psühhiaatrilise abi kättesaadavuse seisukohalt on problemaatilised kaks piirkonda – Harjumaa (sh Tallinn) ja Ida-Virumaa (vt ptk 1.4–1.6). Lisaks arstide vähesusele on üle lubatud ooteaja järjekorras olevate inimeste arv suurenemas ka asutuste lepingumahu piiratuse tõttu (joonis 11). Haigekassa ostab raviasutustelt oma kindlustatutele teenuseid vastavalt ravikindlustuse eelarve võimalustele ning tervishoiuteenuse osutaja planeerib oma tegevuse tema käsutuses olevate ruumide, seadmete, teenust osutava personali ja haigekassaga sõlmitud lepingumahu järgi62. Inimesel on õigus valida endale sobiv eriarst ja vastuvõtuaeg. Aastati eelistab ise arsti ja/või vastuvõtuaega valida ning on seetõttu nõus järjekorras kauem ootama suhteliselt võrreldav hulk inimesi. Siiski pääseb enamik (üle kahe kolmandiku) vaimse tervise muredega patsientidest vastuvõtule lubatud ooteaja (kuni 42 päeva) jooksul (joonis 11), kuid nende inimeste osakaal on kuue aasta jooksul vähenenud. Eraldi arutelu vajaks see, kas praegu kehtiv lubatud ooteaja pikkus vastab tänapäeva süsteemi võimekusele või oleks võimalik seda lühendada. Ravijärjekordade nõudlust mõjutab näiteks konkreetsete raviasutuste töö planeerimine (kui palju vastuvõtuaegasid broneeritakse plaanilisteks esmavastuvõttudeks, kui palju erakorralisteks jne), suur tagasikutsete arv, vastuvõtule registreerunud, kuid kohale tulemata jäänud patsientide arv jne. Ravijärjekordi aitavad lühendada perearstisüsteemi tugevdamine, IKT-lahenduste arendamine, sh näiteks e-konsultatsiooni või e-tervise infosüsteemi areng63. 26705 24641 24587 23517 22931 21170 ISIKUTE ARV 8021 7603 7117 6899 5743 5101 4086 3157 1587 1174 880 580 502 406 408 386 295 281 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Lubatud aja jooksul Üle 42 p asutuste rahalistel põhjustel Üle 42 p arstide puuduse tõttu Üle 42 p aja/arsti valiku soovi tõttu Joonis 11. Vastuvõttude järjekordade ülevaade psüühiliste häirete kategoorias Allikas: Eesti Haigekassa Haigekassa andmetel pole vaimse tervisega seotud ravijuhtude arv viie aasta jooksul märkimisväärselt muutunud. Diagnoose vaadeldes võib siiski tõdeda, et suurenemas on meeleoluhäirete, neurooside, füsioloogiliste funktsioonide häirete ja tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäirete osakaal (joonis 12). Enim on kasvanud füsioloogiliste funktsioonide häirete ja füüsiliste ehk somaatiliste teguritega seotud käitumissündroomide ravijuhtude osakaal (28,5% võrra). Nimetatud kategoorias moodustavad 98% diagnoosidest söömishäired (32,9%), mitteorgaanilised unehäired (37,3%) ja seksuaaldüsfunktsioonid64 62 Ravijärjekorrad. Eesti Haigekassa koduleht 63 Ibid. 64 Seksuaaldüsfunktsioon tähendab, et inimene ei suuda osaleda seksuaalsuhetes nii, nagu ta seda sooviks. Võimalik on huvi, naudingu või eduka seksuaalsuhte jaoks vajalike füsioloogiliste reaktsioonide puudumine või orgasmi kontrollimise või kogemise vaegus. 20 (27,7%). Pea poole vaimse tervisega seotud ravijuhtudest moodustavad meeleoluhäired ning neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired (2018. a vastavalt 24,4% ja 23,4%). Vastavate diagnooside ravikulud moodustasid kogu psüühiliste häirete viie aasta keskmisest ravikulust 33,9% ja 15,8% ehk peaaegu poole65. 64409 61799 58840 56523 52614 46978 2014 RAVIJUHTUDE ARV 2015 30737 28755 2016 16277 15684 14028 13306 11596 10995 10806 10565 2017 6935 5399 3994 4000 2018 40 45 F00- F10- F20- F30- F40- F50- F60- F70- F80- F90- F99 F09 F19 F29 F39 F49 F59 F69 F79 F89 F98 DIAGNOOSID Joonis 12. Vaimse tervisega seotud ravijuhtude arv Eestis psühhiaatrite määratud diagnooside järgi aastatel 2014–2018 Allikas: Eesti Haigekassa Ambulatoorsete, statsionaarsete ja õendusabi ravipäevade arv on vaimse tervise häirete kategooriates viie aasta jooksul vähenenud 29,9% võrra. Vastav trend võib tähendada, et patsientidele suudetakse pakkuda efektiivsemat ravi (joonis 12). Samas on huvigruppide esindajad viidanud ka piiratud võimekusele patsienti tagasi kutsuda. Näiteks kliinilistest audititest „Ärevushäire käsitlus esmatasandil“66 ja „Depressiooni diagnostika ja ravi esmatasandil“67 selgus, et suurt osa patsiente ei kutsuta järelvisiidile või nad ei käi seal. Samas on teada, et depressioon ja ärevushäire ei parane ühe visiidiga. Psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäirete (F10–19) ravipäevade arv on aga olnud muutlik. 455018 348310 RAVIJPÄEVADE ARV 2014 273930 251939 238739 236002 2015 198907 165692 157801 153084 126007 2016 106090 2017 53982 52533 51747 40885 39494 37987 19707 14221 2018 158 89 F00- F10- F20- F30- F40- F50- F60- F70- F80- F90- F99 F09 F19 F29 F39 F49 F59 F69 F79 F89 F98 DIAGNOOSID Joonis 13. Ravipäevade arv psühhiaatrite määratud vaimse tervise diagnooside järgi aastatel 2014– 2018 Allikas: Eesti Haigekassa 65 RHK 10 klassifikaator 66 Suija et al. (2018). Kliinilise auditi „Ärevushäire käsitlus esmatasandil“ kokkuvõte. Eesti Haigekassa 67 Suija et al. (2016). Kokkuvõte kliinilisest auditist „Depressiooni diagnostika ja ravi esmatasandil“. Eesti Haigekassa 21 Kuigi selliste inimeste arv, kellele kirjutatakse välja retseptiravimeid, pole viie aasta jooksul oluliselt muutunud (v.a F90–98), on välja kirjutatud retseptide arv inimese kohta pigem kasvamas. Samas on haigekassa osalusprotsent retseptiravimite kuludes viie aasta jooksul vähenenud suurema hüvitisega kategooriates (F20–29, F70–79, F90–98). Kokkuvõtvalt on näha, et psühhiaatrilistest häiretest tingitud otsesed kulutused on suurenemas (joonis 14) ning on oodata vastava trendi jätkumist. 50 5,0 TV tõttu hüvitatud summa 4,0 4,3 40 3,3 2,7 3,8 2,0 3,9 38,2 EHK poolt tasutud 4,4 4,7 35,9 Miljonit eurot 30 33,5 retseptiravimite kulu 32,1 30,0 Ravikulu 20 10 0 2014 2015 2016 2017 2018 Joonis 14. Psühhiaatrilistest häiretest tingitud otsesed riigipoolsed kulutused ravikulu, haigekassa poolt tasutud retseptiravimite kulu ja töövõimetuse hüvitise järgi Allikas: Eesti Haigekassa Abi otsimises ja otsimata jätmises mängib vaimse tervise probleemide puhul lisaks kättesaadavusele suurt rolli häbimärgistatus. Põhjused, miks ei julgeta või häbenetakse abi otsida, on erinevad. 2016. aastal tehtud elanikkonna küsitluse 68 kohaselt ei soovi 62% Eesti elanikkonnast, et teised tema vaimse tervise probleemist teaksid, ning 35% nõustub väärarusaaamaga, et psüühikahäirete peamiseks tekkepõhjuseks on inimese enda enesedistsipliini ja tahtejõu puudumine. Vaatamata kõigele on viimase viie aasta jooksul Eesti vaimse tervise teenuste süsteem märkimisväärselt arenenud (eriti just lastele ja noortele suunatud teenused, mida 2009–2014 rahastati Norra toetuste programmi „Rahvatervis“ raames) ning ravi on Eestis kättesaadavam kui kunagi varem. Siiski ei vasta pakkumine nõudlusele ehk teenuste vajadus on võimalustest suurem. Oluline on erinevate teenuse- ja ravivõimaluste kõrval hea seista positiivse füüsilise ja vaimse keskkonna kujundamise ning ennetustegevuste elluviimise eest. 68 Elanikkonna teadlikkus, suhtumine ja hoiakud vaimse tervise teemal. Elanikonna küsitlus. Faktum ja Ariko, Sotsiaalministeerium, 2016. 22 2. Vaimset tervist toetavate tegevuste ja teenuste korraldus Eestis – olukord ja visioon Vaimne tervis on mõjutatud paljudest kaitse- ja riskiteguritest. Vaimset tervist ja heaolu saab hoida ning edendada vaimse tervise kaitsetegurite tugevdamisega ja riskitegurite vähendamisega. Oluline on suurendada positiivset mõju, et see kaaluks üles negatiivsed kokkupuuted haavatavust suurendavate teguritega. Teadusuuringute tulemusel on tänaseks olemas teadmine kuidas vaimse tervise probleeme ennetada ning et ennetus ja varajane sekkumine on kulutõhusad.69 Tegevuste rakendamiseks, sealhulgas valdkondadevaheliste ennetustegevuste tugevdamiseks, on vaja oluliselt enam investeerida ennetusse. Ennetuse olulisusele ja eri valdkondade ülese koordineeritud tegevuse vajadusele pöörab tähelepanu Siseministeeriumi eestvedamisel koostatav valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon70. Nimetatud dokument annab teaduspõhised suunised ennetusvaldkonna otsuste tegemiseks ja ressursside eraldamiseks. Olemas on lai valik tõenduspõhist praktikat vaimse tervise edendamiseks. Läbimõeldud, tõenduspõhiste sekkumiste kasutamine aitab saavutada ühiskonda, kus väärtustatakse, edendatakse ja kaitstakse vaimset tervist. Lisaks hoitakse sellega ära psüühikahäireid ning häiretest mõjutatud inimesed saavad taastumise soodustamiseks kasutada inimõigusi järgivat ning õigeaegset ja kvaliteetset kultuuriliselt sobivat tervishoiu-, sotsiaal- ja kultuuriteenust. Kõike selleks, et saavutada kõrgeim võimalik tervisetase ning osaleda täieõiguslikult, häbimärgistamise ja diskrimineerimiseta ühiskonnas.71 Kuna lõhe nende inimeste vahel, kes võiksid saada kasu vaimse tervise teenustest ja kellel on tegelikult juurdepääs tõenduspõhistele sekkumistele, on suur, on WHO välja töötanud vaimse tervise teenuste osutamise püramiidi72, mis annab raamistiku ja juhise liikmesriikidele selle kohta, kuidas võiks vaimse tervise teenused olla riigis organiseeritud. WHO kogemus ja uuringud73, 74 näitavad, et hinnanguliselt 2/3 inimestest, kellel on mingisugune vaimse tervise probleem, ei saa ravi ja seda ka riikides, kus vaimse tervise valdkonda on suunatud kõige rohkem ressursse. Haigekassa andmetel on viimastel aastatel psühhiaatria eriala rahastamine olnud jätkuvalt kasvutrendis. 2018. aastal olid psühhiaatria eriala ravikulud 34,7 mln eurot (2017. a 32,6 mln eurot ja 2016. a 30,4 mln eurot). Kolme viimase aasta kulude kasv kokku oli 4,3 mln eurot ehk 14%. Siinjuures on oluline teadvustada, et nimetatud kasvu põhjuseks on eelkõige tervishoiutöötajate palgakokkulepe, mitte niivõrd teenuste mahu suurenemine. Eriala esindajad rõhutavad, et see kasv peab jätkuma nii teenuste jätkusuutliku hinna kui nende mahu suurendamiseks. Arvestades psühhiaatrite poolt konsulteeritud juhtude arvu kasvu, on järgneva kümne aasta jooksul prognoositav spetsialiseeritud abi vajavate ägedate ja krooniliste psühhiaatriliste patsientide pöördumiste arvu jätkuv kasv, kuna eelneva 20 aasta ennetusele suunatud tegevused on olnud ebapiisavad. Vaadates pikemaajalisi levimuse prognoose, on oodata vaimse tervise probleemide jätkuvat suurenemist ühiskonnas. Seda arvesse võttes peab vaimse tervise probleemide ennetus ja vajalike teenuste osutamine ühiskonnas olema korraldatud optimaalselt ja efektiivselt, arvestades olemasolevaid ressursse. Maailma Terviseorganisatsiooni poolt 69 Prevention Works: A Call to Action for the Behavioral Health System. Society for Prevention Research, 2019 70 Eesti valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon. Tööversioon. Siseministeerium, 2020 71 Comprehensive mental health action plan 2013–2020. WHO, 2013 72 The optimal mix of services for mental health. WHO, 2003 73 Demyttenaere et al. (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys 74 Kohn et al. (2004). The treatment gap in mental health care 23 välja töötatud vaimse tervise teenuste osutamise mudel võtab eespool nimetatud põhimõtteid arvesse (vt joonist 15). Joonis 15. Visioon Eesti vaimset tervist toetavate tegevuste ja teenuste korraldusest Allikas: Maailma Terviseorganisatsioon. Eestile kohandanud Sotsiaalministeerium, 2019 Vaimse tervise teenuste osutamise püramiidi alustala moodustavad inimese üldine teadlikkus oma vaimsest tervisest ning enesetoetamise ja -abi oskused. Mudelis soovitatakse teenuste regionaalse kättesaadavuse parandamiseks arendada just kogukondlikke vaimse tervise tugitegevusi (nt kogudused, külaliikumine), mida ülejäänud teenuste süsteemiga lõimida. Igal järgneval tasandil on inimesed üha rohkem seotud professionaalse abiga. Siiski on enesetoetamine ja eneseabi ning planeeritud ennetustegevused vajalikud kõigil eritasanditel koos teiste samaaegsete teenustega, aidates nii kaasa kiiremale vaimse tervise taastumisele. Järgnevad teenused, kus lisaekspertiis ja toetus on vajalik: kogukonna vaimse tervise teenused (nt perenõustamiskeskused), esmatasandi tervishoiuteenused (nt perearstiabi ja töötervishoid) ja haiglates pakutavad psühhiaatrilised teenused. Viimasena on püramiidi tipus statsionaarne psühhiaatriline abi haiglates, mis on vajalik kitsamale sihtrühmale ning on kõige suurema kuluga teenus. Oluline on ära märkida, et eneseabi ja kogukonnateenused ei tohi olla asendusteenused riiklikult rahastatud tõenduspõhistele vaimse tervise teenustele. Süsteemi toimimiseks on vajalik, et kõik tasandid töötaksid multidistsiplinaarse meeskonna osutatava järjepideva integreeritud teenusena ning oluline on neid samal ajal ja pidevalt arendada. Vaimset tervist toetavaid tegevusi ja teenuseid ei ole Eestis kirjeldatud püramiidi võtmes käsitletud. Samuti ei ole põhjalikult analüüsitud inimeste liikumist erinevate vaimse tervise teenuste vahel ega teenustele ligipääsu takistusi (nt piirkondlik või maksejõulisusest lähtuv 24 ebavõrdsus, stigmad, inimeste teadlikkus teenustest, valmisolek teenuseid kasutada jms)75. Vaimset tervist toetavate teenuste süsteem on jätkuvalt killustunud, selle rahastamine on tugevalt kaldu eriarstiabi poole, ent ka sel tasandil pakutav abi ei ole kaugeltki piisav76 ning on piirkondlikult ebavõrdselt kättesaadav. Juurdepääs kvaliteetsetele teenustele on piiratud ning süsteemne kogukonnapõhine vaimse tervise teenuste arendamine on Eestis veel algusjärgus. See on paljuski kasutamata ressurss, mis aitaks vähendada häbimärgistamist, diskrimineerimist ja sotsiaalset tõrjutust, millega vaimse tervise probleemidega inimesed silmitsi seisavad. Eestis on ressursid (nii raha kui spetsialistide kompetents) suunatud suures osas püramiidi tipus olevatesse ehk kõige kallimatesse teenustesse.77, 78 Kuid ressursse tuleb suunata ka püramiidi teistesse tasemetesse ja eelkõige ennetustegevustesse (sh nt vanemlusprogrammidesse, koolikiusamise vähendamise tegevustesse). Oluline on, et ressursside suurenemine toimub paralleelselt, vähendamata teiste tasemete praegust rahastust, sest iga eelnev tasand toetab oma tegevusega järgmist tasandit. Teiste riikide (nt Ühendkuningriik, Belgia) kogemused näitavad, et sellise vaimse tervise teenuste korralduse teaduspõhise terviksüsteemi ülesehitamine, nagu joonisel 15, aitab tagada abi järjepidevuse ja tõhususe ning ka kulude kokkuhoiu. 75 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 76 Veldre, Aaben, Nurm (2017). Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Vaimse tervise valdkonna aruanne. Poliitikauuringute keskus PRAXIS 77 Ibid. 78 Mägi et al. (2015). Laste vaimse tervise integreeritud teenuste kontseptsiooni alusanalüüs. Price Waterhouse Coopers 25 2.1. Enesetoetamine ja eneseabi Rahvatervishoiu seisukohalt on oluline, et vaimse tervise käsitlemisel ei piirdutaks üksnes psüühika- ja käitumishäirete diagnoosimisega. Vajalik on, et inimesed oskaksid iseenda ja oma lähedaste käitumisele (sealhulgas tunnetele ja mõtetele) tähelepanu pöörata, seda analüüsida ja mõista. Tegeleda tuleb ennetavate meetmetega, et vältida ülemäärast stressi ning vaimsete probleemide tekkimist ja süvenemist, mis ühtlasi toetaksid nii inimeste endi kui nende lähedaste hakkamasaamist elus. Enesetoetus (ingl self-care) ja eneseabi (ingl self-help) kajastub püramiidi alumises osas ning loob vundamendi ilma professionaalse panuseta. Selle all mõistetakse inimese enda, tema perekonna ja kogukonna (sealhulgas töökollektiiv) algatatud tegevusi, mille eesmärk on positiivse vaimse tervise hoidmine (sealhulgas oskuste õpe), probleemide ennetamine ning tervise edendamine, parandamine ja taastamine. Enesetoetusel ja -abil on märkimisväärne tähtsus vaimse tervise teenuste toimimisel ning see on seda mõjusam, kui seda teiste terviseteenustega toetatakse. Siinne võimaluste spekter on lai, alates sellest, kuidas inimene muudab teadlikult oma tervisekäitumist (nt eneseabivõtted stressi leevendamiseks ja lõõgastumiseks), kuni selleni, millise otsuse ta oma ravi suhtes teeb.79 Esmane, mida iga inimene saab oma vaimse tervise jaoks kohe teha, on jälgida oma unegraafikut, toituda tervislikult ja tasakaalustatult ning liikuda piisavalt ehk pöörata teadlikult tähelepanu oma eluviisi valikutele. Väga üldiselt võibki öelda, et enesetoetuse ja -abi tegevusteks võivad olla kõik psühhosotsiaalset heaolu tugevdavad tegevused, mis ei sea ohtu ega kahjusta inimese enda ega teiste tervist, on selleks siis lugemine, jalutamine, muusika kuulamine, kultuuri nautimine, oma hobiga tegelemine või mõni muu meeldiv tegevus. Enesetoetusel ja -abil on oluline roll psühhootiliste haiguste ennetuses. Psühhoosile eelnevad tavaliselt mitmed märgid või sümptomid, mis võivad kesta päevi või nädalaid. Need märgid muudavad eelkõige inimese mõtlemist, tundeid või käitumist. Sümptomid sarnanevad psühhootiliste haigustega ning ilmnevad tavaliselt teismeeas või varases täiskasvanueas. Enamik haigestunutest saab hiljem oma eluga hakkama, kuid kolmest noorest ühel on suur risk põdeda oma esimene psühhoosiepisood järgmise kolme aasta jooksul peale esimeste sümptomite avaldumist80. Oluline on suurendada inimeste teadlikkust varajastest märkidest ning varakult sekkuda. Enesetoetuse ja -abi valdkonnas esinevad järgmised ohud: ebateadusliku ja kahjustava praktika levimine, petturlus, eksitav turundus ning haavatavate inimeste ärakasutamine. Seetõttu on usaldusväärse info ning teaduspõhiste enesetoetuse ja -abi oskuste õppe kättesaadavus hädavajalik. Oluline on, et inimesed mõtleksid oma vaimsele tervisele ja pööraksid sellele teadlikult tähelepanu, sealhulgas omaksid teadmisi ja oskusi selle kohta, kuidas vähendada vaimsele tervisele negatiivselt mõjuvaid riske, oskaksid ära tunda ohte (nt läbipõlemine) ja vaimse tervise probleeme nende tekkimisel ning teaksid millal ja kust abi otsida. Teadlikkus ja oskuste õpe ennetab probleemide teket ja kasvatab heaolu ja võimekust seda hoida. Enesetoetuse ja -abi teadmiste ja oskuste omandamist saavad toetada sotsiaal- ja tervishoiuasutused, haridusasutused (sh lasteaiad), huvikaitseorganisatsioonid, tööandjad ja ka meedia. Ühiskonnas levivad müüdid ja eelarvamused määravad paljuski inimeste julguse probleemidest rääkida ja abi otsida. Seetõttu on meedial oluline roll häbimärgistamise ja väärarusaamadega võitlemisel ning nende võimendamisel, samuti kultuurilise või ühiskondliku ärevuse tekitamisel. 79 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 80 Fusar-Poli et al. (2013) The Psychosis High-Risk State - A Comprehensive State-of-the-Art Review 26 Töö-, õppe- ja elukeskkond on kohad, kus on võimalik suurendada inimeste vaimse tervise oskusi (sh sotsiaalseid oskuseid) ja teadmisi ning kujundada keskkonda nii, et see toetaks inimeste psühhosotsiaalset heaolu. Seejuures saab töötaja anda töökeskkonnas oma panuse enda ja teiste töötajate vaimse tervise hoidmisse – järgides tööandja kehtestatud töö- ja puhkeaja korraldust ning tööandja antud juhiseid, ohustamata oma tööga enda ja teiste elu ja tervist, märgates ja vajaduse korral reageerides muutustele kolleegide tavapärases käitumises, mis võivad viidata vaimsele ülekoormusele ning stressi või depressiooni ilmingutele81. Töö- ja eraelu tasakaal soodustab vaimset heaolu ning tegu ei ole pelgalt inimese isiklikku elu mõjutava aspektiga, vaid see mõjutab ühiskonda laiemalt. Lähtudes asjaolust, et WHO vaimse tervise teenuste osutamise püramiid toetub vundamendina eneseabile, on vaja tagada, et seda püramiidi astet koheldaks võrdväärselt teistega, pidades silmas rahalisi ressursse, mainekujunduslikke vajadusi, andmebaaside loomist, selgitustööd, oskuste arendamist jms. Eriti seetõttu, et traditsiooniliselt riik eneseabispetsialiste ei koolita, on vaja tagada, et eneseabiteadmised ja -oskused jõuaksid iga inimeseni. Riigi ülesanne on siin lähtuda printsiibist „vaimne tervis igas poliitikas“. See on lähenemisviis elanikkonna vaimse tervise ja heaolu edendamiseks, algatades ja hõlbustades tegevusi tervisega mitteseotud avaliku poliitika valdkondades.82 Oluline on, et vaimset tervist väärtustataks ja peetaks sama tähtsaks kui füüsilist tervist ning et selle jaoks eraldataks finantsvahendeid. Eesmärk: inimesed väärtustavad vaimset tervist, pöörates sellele teadlikult tähelepanu, oskavad märgata, analüüsida ja mõista nii enda kui oma lähedaste käitumist ning kasutavad teadus- ja tõenduspõhiseid meetodeid vaimset tervist toetava keskkonna loomiseks ja oma vaimse tervise toetamiseks. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) kujundada inimeste heaolust lähtuv, läbimõeldud ja vaimset tervist toetav töö-, õppe- ja elukeskkond; 2) tagada usaldusväärse teabe olemasolu, kättesaadavus ja sihtrühmadeni jõudmine (nt tarkvanem.ee, peaasi.ee, tooelu.ee, teeviit.ee), sealhulgas peaks teave peale eesti keele olemas olema ka vene ja inglise keeles ning arvestama kuulmis-, nägemis- ja intellektipuudega inimeste vajadustega; 3) kujundada sotsiaalseid ja emotsionaalseid oskusi valdkondadeüleselt, et osata seisundit märgata ja seda hinnata ning rakendada vaimse tervise esmaabi võtteid nii enda kui teiste toetamiseks; vajaduse korral valideerida ja osata rakendada uusi programme emotsioonide juhtimiseks ning sotsiaalsete oskuste arendamiseks ja tugevdamiseks; 4) rahastada sekkumisi ja innovatiivseid programme, mis lähtuvad teaduspõhisuse printsiipidest. Selleks on vaja muu hulgas luua ühtne andmebaas info leidmiseks ning toetada kohalikke omavalitsusi sekkumiste valikul ja rakendamisel; 5) kohandada ja rakendada tõenduspõhiseid standardiseeritud enesehindamisvahendeid ja sekkumisi vaimse tervise seisundi hindamiseks, arvestades elukaareülesust ja haavatavate rühmade vajadusi; tagada standardiseeritud hindamisvahendite ja sekkumiste kättesaadavus (sh luua vastav keskkond) ning kasutamine vastava valdkonna spetsialistide hulgas; 6) abistada tööandjaid riskide hindamisel, seejuures teha tõhusamat psühhosotsiaalsete ohutegurite järelevalvet ja nõustamist; 7) arendada ja täiendada spetsialistide (eelkõige nn eesliinitöötajad ning laste ja noortega töötavad spetsialistid) väljaõpet ja tasemekoolitust selliselt, et see sisaldaks muu hulgas 81 Haidak, Suder (2019). Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 82 Rampazzo et al. (2017). Joint Action on Mental Health and Well-being. Mental health in all policies. Situation analysis and recommendations for action. European Comission 27  vaimse tervise esmaabi oskuste õpet; teadvustada selle ameti ohte ja sellega seoses supervisiooni olulisust; 8) tagada haridus- ja noorsootööasutustes vajalik ressurss, sealhulgas väljaõpe, et suurendada töötajate võimekust toetada lapsi ja noori enesetoetuse ja -abi teadmiste ja oskuste omandamisel; 9) tõhustada koostööd vaimse tervise organisatsioonide ja meediakanalite vahel vaimse tervise teemade vastutustundliku käsitlemise eesmärkidel; rõhutada meedia esmatähtsat rolli vaimse tervise alaste hoiakute kujundamisel nii tava- kui kriisiolukorras.83 83 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. Vaimse tervise ja heaolu koalitsioon (VATEK), 2016 28 2.2. Kogukonna vaimse tervise tugitegevused ja teenused Reeglina peetakse kogukonnaks mingis piirkonnas elavat või teatud sotsiaalsete suhete võrgustikuga seotud inimrühma. Kogukonnapõhised teenused84 vaimse tervise edendamisel ja probleemide ennetamisel on üha olulisemad. Kogukondadel on laias valikus ressursse, mida saab kasutada vaimse tervise edendamiseks ja toetamiseks ning probleemide ennetamiseks ja elukeskkonna arendamiseks. Lisaks on kogukonnateenused inimesele lähedal, mis võimaldab kujundada just sellele piirkonnale omaseid lähenemisviise. Kogukondade suhtumise vaimsesse tervisesse, selle edendamisse ja probleemide ennetamisse loovad ühiskonna üldised väärtused ja väärtuskonfliktid. Seetõttu on tähtis avaliku suhteruumi teadlik kujundamine ning selle mõju inimeste vaimsele tervisele. Väga suurt mõju avaldavad formaalsed ja mitteformaalsed eestkõnelejad, kes kujundavad suhtumist olukordadesse ja inimestesse ning vaimsesse tervisesse tervikuna. Oluline roll on siin kanda valdkonna eestkosteorganisatsioonidel (vt ptk 2.6), kes jälgivad ühiskonnaliikmete, sealhulgas eri gruppide reaktsioone sotsiaal-majanduslikele protsessidele ning on vaimse tervise väärtuste kujundajad ühiskonnas. Nii nagu eelmisel tasandil, on ka kogukonna tasandil oluline roll teaduspõhise teabe pakkumisel, vähendades seeläbi häbimärgistamist ja diskrimineerimist. Sellest johtuvalt on inimesed teadlikumad, julgemad abi otsima ning ka abi ja toetust pakkuma. Seega tuleb ressurss suunata teaduspõhistele ja tõhusatele tegevustele, mis annavad positiivseid tulemusi. Selleks on oluline võimaldada teha mõju- ja katseuuringuid ning ideekorjeid uudsete lahenduste leidmiseks. Keskkond, kus me elame, võib vaimset tervist oluliselt mõjutada. Tänapäeva füüsilise elukeskkonna üheks mõjutajaks peetakse kliimamuutusi, mis võivad kaasa tuua ekstreemseid ilmastikunähtusi nagu kuumalained, üleujutused, metsatulekahjud jne. Looduskatastroofide tulemusena tekkinud traumasid ja hirmu seostatakse samuti depressiooni ja ärevuse suurenemisega85. Lisaks seostatakse ekstreemseid ilmanähtusi agressiivse käitumise ja lähisuhtevägivalla kasvuga86. Näiteks võib kokkupuude ekstreemse kuumalainega suurendada alkoholi tarbimist ja psühhoose ning enesetappude arvu. Mõju vaimsele tervisele võib ilmneda enne ekstreemset sündmust, näiteks hirm kliima- ja keskkonnamuutuse tagajärgede ees ehk kliimaärevus, mis puudutab enim lapsi ja noori täiskasvanuid. Kliimaärevus ei ole kliiniline diagnoos, kuid mõjutab inimeste heaolu. Vajalik on teadlikult tegeleda kliimamuutuste mõju vähendamisega nii loodusele endale kui ka inimeste vaimsele tervisele. Teadlikult tuleb tegeleda ka linnaruumi/elukeskkonna (sealhulgas psühhosotsiaalse) kujundamisega ning vajaduse korral pakkuda kohalikele omavalitsustele tuge läbimõeldud tervisliku ja turvalise keskkonna loomisel. Kogukonnad, mis on tervist toetavad, turvalised ja jätkusuutlikud, toetavad vaimset tervist. Samuti on füüsilises keskkonnas mitmeid aspekte, mis mõjutavad meie vaimset tervist ja heaolu – rohealade olemasolu, puhas õhk, kõnniteede seisukord, pinkide paiknemine jne. Tähelepanu tuleb pöörata ka näiteks tervishoiu- ja sotsiaalhoolekandeasutuste kujundamisele tervist toetavaks. Lisaks psühhosotsiaalsele ja füüsilisele keskkonnale on oluline aspekt ka ligipääsetavus ehk elukaareüleselt tuleb arvestada vanuserühmade ja haavatavate sihtrühmadega (vt lisa) ning tagada kõigile võrdsed 84 Kogukonnateenuste all mõistetakse ka teatud programmilisi tegevusi ja poliitilisi meetmeid (nii õiguslikke, füüsilisi kui majanduslikke) 85 Lancet Commission on Health and Climate. Health and climate change: policy responses to protect public health. The Lancet. 2015 86 U.S. Global Change Research Program (2016) The impacts of Climate Change on Human Health in the United States: A Scientific Assessment 29 võimalused ühiskonnas osaleda. Poliitikakujundajad, linnaplaneerijad, arhitektid, insenerid, transpordispetsialistid jt mõjutavad ühiskonna vaimset tervist keskkonna kujundamise ja võimaluste pakkumise kaudu. Kogukonnateenused jagunevad üldjoontes kaheks – teenused (ingl formal services) ja vaimse tervise tugitegevused ehk mitteformaalne abi (ingl informal services). Kõige suurem panustaja vaimse tervise teenuse edendamisse kogukondades on kohalik omavalitsus, millel on võimalik panustada elukaarepõhiselt oma piirkonna kogukondades vaimse tervise probleemide ennetusse nii tugitegevuste kui teenuste tasemel. Siiski tuleb märkida, et selget piiri vaimse tervise tugitegevuste ja teenuste vahele on üsna keeruline tõmmata, kuna vaimse tervise tugitegevused lähevad enamasti sujuvalt üle formaalseks abiks ning vastupidi. Kogukonna vaimse tervise tugitegevused Eestis on tugitegevustena käsitatud vaimse tervise tegevusi, millest enim levinud on pere, lähedaste, sõpruskonna ja naabrite tugi, vähem vabatahtlike initsiatiivil sõprusprojekte, patsientide ja teenusekasutajate nõuande- ja koostöögruppe, tervise edendamise ja eestkosteteenuseid87 jms. Üks suuremaid kohaliku omavalitsuse tasandi ressursse on kogukondades tegutsevad eestvedajad, n-ö sädeinimesed88, kes korraldavad eri vanuserühmadele mõeldud ühistegevusi ja huviringe (nt vanema-beebi laulu- ja tantsuringid, liikumisrühmad, laulukoorid, käsitööringid, mälukohvikud, külakogukondade ühistegevused jne). Selline vaba aja veetmise võimaluste ja huviringide pakkumine toetab vahetut suhtlust ja ühistunde tekkimist. Lisaks on regulaarne liikumine seotud vaimse heaoluga. Uuringute tulemused näitavad, et väiksemgi kehalise aktiivsuse kasv omab olulist positiivset mõju vaimsele tervisele89. Seetõttu on oluline arendada liikumist soodustavat keskkonda, et pakkuda võimalusi liikumise harrastamiseks90. Üldistatuna võibki öelda, et tugitegevused ei ole otseselt suunatud vaimsele tervisele, kuid mõjutavad seda kaudselt. Kõik sellised tegevused soodustavad kogukonnasisest sotsiaalset suhtlemist, aitavad leevendada üksildust ning pakuvad inimestele isetegemisrõõmu ja kuulumistunnet. Väga suure panuse vaimse tervise edendamisse annavad näiteks kogukondades rajatud terviserajad ja kergliiklusteed, mis võimaldavad inimestel turvaliselt liikuda ja tervisesporti harrastada. Usukogukondades leiavad nii tugitegevuste kui teenustena aset mitmed tegevused, mis toetavad kogukondlikku vaimset tervist (nt diakoonia- ja hingehoiutöö). Eesmärk on toetada ja abistada oma koguduse piirkonda kuuluvaid inimesi tulema toime elukriiside, traumade, üksinduse, tõrjutuse ja abitusega, haiguse ja leinaga. Kogukonna vaimse tervise teenused Kogukonnateenusteks loetakse inimese elukohale võimalikult lähedal pakutavaid teenuseid, mille puhul ta ei pea lahkuma oma tavapärasest elukeskkonnast. Siia kuuluvad teenused, mis hõlmavad vaimse tervise kriisiabi, rehabilitatsiooniteenuseid, päevahooldust ja ühiskodude teenuseid, samuti muid toetavaid ning kogukonnal põhinevaid teenuseid teatud sihtrühmadele 87 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 88 Sädeinimeseks nimetatakse kogukonnas olulist ja ühendavat rolli kandvat eraisikut, kes oma mõtete ja tegudega panustab piirkonna heaolusse ja arengusse. 89 Ohrnberger et al (2017). The realtionship between physical and mentaal health: A mediation analysis. 90 Toitumise ja liikumise roheline raamat. Tööversioon 15.11.2016. Sotsiaalministeerium 30 nagu traumaohvrid, lapsed, noorukid, psüühilise erivajadusega inimesed ja eakad91. Teenustena kuuluvad siia veel professionaalselt juhendatud teaduspõhine ennetav oskuste õpe, eneseabi ja lähedaste tugigrupid, hingehoiuteenus, (veebi)nõustamine (nt kogemusnõustamine92, raseduskriisi nõustamine), usaldustelefon jmt. Seaduse järgi on kohalikul omavalitsusel kohustus korraldada ja osutada teenuseid kõikidele oma tegelikest elanikest abivajajatele vastavalt nende abivajadusele93, mis moodustavad vaimse tervise teenuste püramiidis suure osa teenustest. Eri valdkondade esindajate arvamuse kohaselt on see võimekus ja tase väga ebaühtlane ning seetõttu ei ole inimeste jaoks tingimused ja võimalused üle riigi võrdsed. Kohalikul tasandil on teenuste ja tegevuste abil võimalik vaimse tervise valdkonna arendamiseks palju ära teha, kuid see nõuab väga tugevat koostööd ja integreeritust. Oluline on toimiva koostöövõrgustiku olemasolu, et edendada vaimset tervist kogukonnas (nt tervisenõukogud) eesmärgiga lahendada esile kerkinud probleeme kaitsetegurite suurendamisega ja riskide maandamisega. Näitena on mitmed erialaesindajad välja toonud abivajava lapse ja tema vanemad, kes ei soovi või ei suuda tunnistada lapse abivajadust, keelduvad lapse ravist ja toetavatest teenustest. Sellised juhtumid vajavad sotsiaal- ja lastekaitsetöötajate väga tugevat koostööd eri valdkondade spetsialistidega, et suuta samal ajal tegeleda nii lapse kui vanemate jõustamise ja motiveerimisega. Arvestades, et inimese vaimse tervise vundament laotakse lapseeas ja tähtsaimat rolli selles mängivad turvaline kasvukeskkond (pere) ja lähisuhted, tuleb tähelepanu pöörata kohaliku omavalitsuse rollile laste õiguste ja heaolu tagamisel94. See eeldab kohalike omavalitsuste teenuste standardimist. Eritähelepanu ja toetust vajavad sellised pered ja teenuseosutajad, kes kasvatavad sünniperest eraldatud lapsi. Samuti on oluline, et teenuseid hakkaksid saama pered, kelle vajadus toetavate teenuste järele on suur, kuid teadlikkus vajadusest ja abivõimalustest on vähene ja/või motivatsioon osaluseks puudub või on vähene. Mitme vanematele mõeldud programmi eestvedajate antud tagasiside kohaselt kasutavad toetavaid teenuseid ja programme need vanemad, kes on juba teadlikumad vanemlikest oskustest ja oma abivajadusest. Seega on oluline luua ettevalmistav motiveerimisprogramm või tegevused, mis aitaks vajalikul sihtrühmal jõuda toetavate teenusteni. Lisaks teenustele on vaja arendada kohaliku omavalitsuse sotsiaal- ja lastekaitsetöötajate perede toetamisele ja võimestamisele suunatud fookust, peredega töötamise võimekust ja oskusi. Seda toetaks näiteks lastekaitsetöötajate suurem spetsialiseerumine. Rakendatavad meetmed peavad lähtuma vajadustest, toetama sotsiaalset toimetulekut (muu hulgas lapse ja teda kasvatavate isikute suhteid) ning olema kättesaadavad, õigeaegsed, tulemuslikud ja pikaajalise positiivse mõjuga. Nii kohalikes omavalitsustes (sh haridusasutustes) kui riigi tasandil on vaja suuremat valmisolekut toetada erivajadusega inimesi (vt lisa). Praegu on teenuste kättesaadavus piirkonniti erinev, kohati raskendatud ning nõuab tugevat koostööd eri tasanditega. Oluline on märgata erivajadusega inimesi ning tagada neile vajalikud toetavad teenused võimalikult kodu lähedal ja paindlikult, olenemata erivajadusest või puude raskusastmest. Riik on võtnud suuna toetavate kogukonnapõhiste teenuste eelisarendamisele ning deinstitutsionaliseerimise põhimõtete rakendamisele ehk eesmärk on toetavate teenuste osakaalu ja kättesaadavuse ning teenuste kasutajatele nende võimekusele vastava parima võimaliku hoolduse tagamine, samuti juhendamine ja järelevalve ning areng kogukonnas ilma hoolekandeasutusse elama95 91 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 92 Kogemusnõustamisest. Kogemusnõustajate Koda 93 Kohaliku omavalitsuse korraldatavad sotsiaalteenused 94 Vt kohaliku omavalitsuse ülesanded lastekaitseseaduse §-s 17 95 Juuli 2020 seisuga oli teenuse järjekorras 1559 inimest 31 suunamiseta. Hea näide on SA Viljandi Haigla paikkondlik tervishoiu- ja sotsiaalteenuste integreerimise katseprojekt (PAIK)96, mis on mõeldud üle 60-aastastele inimestele, kellel on püsiv tervishoiu- ja sotsiaalteenuste vajadus ning kes vajavad abi sotsiaal- ja tervishoiuteenuste vahel orienteerumiseks. Eesmärk on pakkuda koostöös eri teenusepakkujatega kokkulepitud kliendirühmadele nende vajadustest lähtuvaid tõhusaid ning integreeritud tervishoiu- ja sotsiaalteenuseid, mille kohalik kättesaadavus on piisavalt oluline. Praegu tegutsevad näiteks tervishoiuasutustes (sh vaimse tervise teenuste pakkujad) ja psüühilise erivajadusega inimestele teenuseosutajad teineteisest suhteliselt lahus. Valdkonna esindajate sõnul puudub süsteemne ja integreeritud koostöö, sealhulgas infovahetus erihoolekande- ja tervishoiuasutuste vahel. Koostöö puudulikkuse tõttu on muu hulgas probleemne suurendada erihoolekandeasutuses viibivate inimeste haigusteadlikkust. Sõltuvalt olemasolevate tugistruktuuride võimekusest, mis on piirkonniti erinev, tegelevad erihoolekandeteenuse kasutajaga vahetult tegevusjuhendajad, hooldustöötajad, logopeedid, eripedagoogid, psühholoogid, kutsenõustajad, füsioterapeudid, tegevusterapeudid, huvijuhid, arstid, koduõed ja sotsiaaltöötajad. Kriitikana tuuakse välja, et erialaspetsialistid on tegevad kitsalt oma valdkonnas. Puudub terviklik ja ühtne lähenemine psüühilise erivajadusega inimeste vaimse ja füüsilise tervise eest hoolitsemise praktikas, mis annab hea võimaluse arendada koostööd meditsiini- ja sotsiaalvaldkonnas. Kvaliteetsed erihoolekandeteenused abivajaduse algetapis aitaksid ennetada inimeste vajadust oluliselt kallima tervishoiuteenuse järele ning inimesed saaksid olla toetavate teenuste abil aktiivsed ühiskonnaliikmed. Eesmärk on hoida erihoolekandeteenust vajavaid inimesi aktiivsete ühiskonnaliikmetena nii kaua kui vähegi võimalik. Selleks tuleks muu hulgas suurendada teenust osutavate asutuste töötajate teadlikkust kvaliteetse täiendõppe (deinstitutsionaliseerimine, kaasamine, ennetus), tegevuste juhendamise ning sekkumismetoodikaid käsitlevate teemade ja oskusi suurendavate programmide kaudu. Olukorra parandamiseks tuleb kokku kutsuda töögrupp, et keskenduda erihoolekande- ja tervishoiuteenuse osutajate vahelise infovahetuse korraldamisele. Lisaks, kuna teenuste ja töötajate arendamisega seotud rahastus ei kata ära kulusid, on vaja hindu korrigeerida. See aitaks kaasa teenuse kvaliteedi parandamisele (tõsta tegevusjuhendajate töötasusid ja tuua valdkonda juurde spetsialiste). Haridus- ja noorsootööasutused97 on äärmiselt oluline ressurss kogukonnas, kus on võimalik jõuda selliste laste, noorte ja vanemateni, kes ei pruugi sotsiaal- või tervishoiusüsteemiga kokku puutuda. Üldoskuste arendamine, sealhulgas teadlikkus vaimsest tervisest ja selle hoidmisest, toimub erinevates keskkondades. Sekkumisi saavad ellu viia nii õpetajad kui kooli tugipersonal. Oluline roll vaimse tervise probleemide ennetamisel, varajasel märkamisel ja esmasel sekkumisel haridusasutuses on tugipersonalil (nt sotsiaalpedagoog, koolipsühholoog), kelle teenus peab seaduse kohaselt olema tagatud kõikidele õpilastele. Kui õpilasel tekib takistusi koolikohustuse täitmisel või mahajäämus õpitulemuste saavutamisel, on koolipsühholoogi ülesanne hinnata õppeprotsessis toimetulekut mõjutavaid tegureid ning muu hulgas nõustada õpilast vaimse tervisega seotud probleemidega toimetulekul. Kui õpetaja ja haridusasutuse tugispetsialistiga koostöös proovitud lahendused ei ole piisavad, võib vanem pöörduda koolivälise nõustamismeeskonna poole, mis tegutseb Rajaleidja keskustes kõikides maakondades. Rajaleidja teeb erapooletud hindamised, soovitab lapsele sobiva õppekorralduse, -keskkonna ja -vahendid ning nõustab lapsevanemat ja kooli. Lasteaiad ja koolid on asutused, kus on võimalik vaimse tervis teenuste osutamise püramiidi alustala moodustavad enesetoetamise ja -abi oskused õpilasteni viia. Haridus- ja 96 Paikkondlike tervishoiu- ja sotsiaalteenuste integreerimise pilootprojekt. SA Viljandi Haigla, 2018. 97 Noorsootöö seadus. Riigi teataja, 2020 32 noorsootööasutustel on oluline roll laste ja noorte informeerimisel, esmatasandi nõustamisel ja tugitegevuste pakkumisel. Lisaks jõuavad noorsootööasutused noorteni, kes ei õpi ega tööta. Üldhariduses tuleb aine- ja erialateadmiste omandamise kõrval rohkem rõhku panna õpilaste üldoskustele, sealhulgas enesemääratlus- ja suhtluspädevuse arendamisele, mis toetab õpilaste vaimset tervist. Oluline on tagada nii laiapõhjaliste kui ka kitsama fookusega sekkumiste (nt tervislike eluviiside, sh toitumise, liikumise käsitlemine; erinevate sõltuvuste tekkimise, sh tagasilanguse ennetamine jne) ning sotsiaalseid ja emotsionaalseid oskusi õpetavate ja arendavate tulemuslike programmide rakendamine. Selle tulemusel omandavad noored vaimse tervise esmaabi teadmised ja oskused ning selline positiivse vaimse tervise hoidmine oleks üks nende igapäevategevusi ja põhioskusi. Sekkumised peavad olema lasteaia ja kooli ülesed ning hõlmama erinevaid kooliastmeid. Praegu koolis kasutatavatest programmidest98 vähesed (nt Vaikuseminutid99) on suunatud kolmandale ja vanemale kooliastmele. Tagamaks sekkumiste jätkusuutlikkus nii rakenduslikult kui finantsiliselt, on oluline integreerida emotsionaalsete ja sotsiaalsete oskuste arendamine õppekavadesse. Muu hulgas on siinkohal keskse tähtsusega nii haridustöötajate supervisioon kui ka vaimse tervise toetamise oskused, et hoida oma positiivset vaimset tervist, vältida läbipõlemist ning suuta toetada ja arendada õpilaste vaimse tervise hoidmiseks ja probleemide ennetamiseks vajalikke oskusi. Selleks, et haridusasutuste töötajad oskaksid enda vaimset tervist hoida ja läbipõlemist ennetada, on vaja luua vaimse tervise hoidmise kultuur ja traditsioonid ning võimalused osaleda supervisioonides ja kovisioonides. Kuigi on loodud kiusamisvaba haridustee kontseptsioon100, oleks vajalik laiema visiooni olemasolu ning teha analüüs, mis tooks välja kuidas arendada turvalist ja toetavat koolikeskkonda, samuti sotsiaalsete ja emotsionaalsete oskuste programmide rakendamist ja arendamist, et need oleksid tulemuslikud, eri kooliastmeid ja riskirühmi haaravad ning finantsiliselt jätkusuutlikud. Kuna osa riskirühmadest jääb kooli mõjuväljast välja, tuleb panustada ka sekkumistesse, mis pakuvad paindlikke võimalusi reageerida noorte vajadustele väljaspool haridusasutusi. Lisaks kohaliku omavalitsuse sotsiaal-, lastekaitse-, haridus- ja noorsootöötajale ja tervisedendajale on oluline ressurss kogukonnas noorsoo- ja piirkonnapolitseinikud. Nemad on nii esmased märkajad ja sekkujad kui ka kogukonnas ennetustöö tegijad. Piirkonnapolitseiniku ülesanne101 on lisaks kogukonna turvalisust häirivate probleemide väljaselgitamisele ja lahendamisele ka näiteks avalikus kohas käitumisnõuete üle järelevalve tegemine ning süütegude toimepanemise ennetamine ja tõkestamine. Noorsoopolitseinike töö on korraldatud eelkõige koolide põhiselt ja nende poole võib pöörduda iga inimene, kellel on lastega seotud mure või probleem.102 Noorsoopolitseinike peamised ülesanded on: vähendada noorte ja laste ohtu sattumise riski varajase märkamise ja reageerimise abil ning info edastamisena pädevatele asutustele kiireks reageerimiseks; ennetada, tõkestada, avastada ja menetleda laste süütegusid. Laste ohtu sattumise riski vähendamiseks korraldavad noorsoopolitseinikud universaalseid ennetustegevusi (nt loengud, koolitused jne), kuid Politsei- ja Piirivalveameti ennetuskontseptsiooni103 kohaselt tuleb ennetusega tegeleda senisest enam just valikulisel ja näidustatud tasandil. 98 Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon. Haridus- ja Teadusministeerium, 2017 99 http://vaikuseminutid.ee/ 100 Ibid. 101 Piirkonnapolitseinikud 102 Noorsoopolitseinikud 103 Ennetustöö kontseptsioon. Politsei- ja Piirivalveamet, 2018 33 Uuringute104, 105 järgi on paljudel noortel õigusrikkujatel vaimse tervise probleemid ja seetõttu on oluline tagada neile vajalikud abi- ja toetusvõimalused. Süütegudega ning korduvate õigusrikkujatega tegeledes on nii piirkonnapolitseinikul kui noorsoopolitseinikul oluline roll noore suunamisel õigele teele sotsiaalprogrammide kaudu (nt SPIN106, STEP107, SÜTIK108, VALIK109). Samasugust rolli omavad ka prokurör, kohtunik ja kriminaalhooldaja, kes saavad programmidesse või teenust saama suunamise integreerida menetluse lõpetamise lahendisse, karistusotsusesse või kriminaalhoolduses juhtumiplaani. Vaimse tervise probleemidega inimestega (sh eraldi lastega) suhtlemise, kohtlemise jms puhul vajavad õiguskaitseasutuste töötajad (nt politseinikud, prokurörid) eraldi koolitusi, et osata asjatundlikult suhelda, suunata abi saama ja kasutada õigeid sekkumisi ennetamaks taasohvristamist, abivajaduse õigeaegset märkamata jätmist ning aidates parimal moel kaasa uute õigusrikkumiste ennetamisele, et vältida kahjude suurenemist. Täiskasvanute vaimse tervise edenduse vaatenurgast on oluline ressurss tööandjad. Tööandjatel on olemas võimalused rakendada programme ja sekkumisi, et hoida ja toetada oma töötajate vaimset heaolu. Muu hulgas on oluline hoida tööandja ja töötaja vahelist positiivset ja turvalist töösuhet. Suurematel organisatsioonidel on rohkem võimalusi töötajate vaimse tervise toetamiseks. Vähemalt 50 töötajaga tööandja puhul pakutakse vaimse tervisega seotud koolitusi või teenuseid 88% organisatsioonides ja kuni 49 töötajaga tööandja puhul vaid 57% organisatsioonides110. Probleemkohaks on aga töökeskkonnad, kus ei peeta vaimse tervise probleeme oluliseks ning nende mõju alahinnatakse, mistõttu on töökeskkonnas esinevad vaimse tervise riskid hindamata ja meetmed riskide maandamiseks rakendamata. Töötajate vaatenurgast on oluline, et tööandja loob toetussüsteemid nii läbipõlemise ennetamise kui ka vaimse tervise säilitamise eesmärgil neile töötajatele (nt hoolekande- ja tervishoiuasutustes), kellel on töö iseloomust tingitud stressifoon keskmisest kõrgem ning kes seisavad oma töös silmitsi paljude probleemidega ja peavad oma töö iseloomust tingituna juhtumitele kiiresti reageerima. 2019. aastal tehtud töötervishoiu ja tööohutuse seaduse muudatuse tulemusel laiendati psühhosotsiaalsete ohutegurite mõistet111 ning toodi seadusesse lisaks psühholoogilistele aspektidele ka sotsiaalsed aspektid, mida tuleb töökeskkonnas hinnata ja millest tulenevaid riske tuleb maandada. Eesti ettevõtetest kasutab töötervishoiuteenusena tööpsühholoogi teenust 5–11%, samas kui Euroopa riikide koondnäitaja on 15–74%.112 Lisaks tööandjate üldise teadlikkuse parandamisele vaimse tervise olulisusest peab riik toetama hea praktika jagamist ja toimivate sekkumiste rakendamist. Näiteks on huvirühmad teinud ettepaneku laiendada tööandjate erisoodustusmaksu vabastust töötajate vaimsesse tervisesse panustamisel (tõendatavate teaduspõhiste sekkumiste kaudu). Praegu ei maksustata erisoodustusena töötajale tööandja poolt võimaldatud kliinilise psühholoogi teenust 100 euro ulatuses töötaja kohta kvartalis tingimusel, et tööandja võimaldab seda teenust kõikidele töötajatele113. Töökeskkonnas saab tööandja toetada töötajate üldist vaimset tervist ka tervisedenduslike tegevustega, näiteks ühisüritused, teemapäevad, lõõgastumiseks ja liikumiseks-sportimiseks sobiva keskkonna ja aja pakkumine, psühholoogi/nõustaja 104 Aaben et al (2018).Tõsiste käitumisprobleemidega lastele suunatud teenuste analüüs. Uuringu aruanne. Poliitikauuringute keskus PRAXIS 105 Markina, Žarkovski (2014). Laste hälbiv käitumine Eestis. Justiitsministeerium 106 SPIN-programm 107 STEP-programm 108 SÜTIK-programm 109 VALIK-programm 110 Trummal, Luuk (2019). Töökoha tervisedenduse uuring. Tallinn: Tervise Arengu Instituut. 111 Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse § 91 lõige 1 112 Veldre, Masso, Osila (2015). Vaimse tervise häirega inimesed tööturul. PRAXIS 113 Tulumaksuseadus. Riigi Teataja, 2000. 34 teenuse114, professionaalse supervisiooniteenuse võimaldamine jpm. Vaimset tervist tuleb väärtustada sama palju kui füüsilist. Tähtis on mõista nii üksikisiku kui tööandja tasandil, et vaimse tervise hoidmisel ei ole tegu mitte lisakuluga, vaid abistava meetmega tootlikkuse ja tulemuslikkuse suurendamiseks. Oluline on seejuures vajaduste ja vastutuse teadvustamine, tööandjate ja töötajate teadlikkuse suurendamine (kaitse- ja ohuteguritest jm), koolitamine, info kättesaadavus, kaasamine otsuste tegemisel ja toetamine, samuti professionaalse supervisiooni kättesaadavuse tagamine. Soovitud tulemuste saavutamiseks peab tegevus olema tööandja poolt planeeritud, järjepidev ja mõõdetav. Näiteks saavad töökohad välja töötada oma organisatsiooni töötajate vajadustele vastava vaimse tervise toetamise strateegia. Huvirühmad on välja toonud, et eelkõige peaksid riigiasutused selles osas olema teerajajad ning avalik eeskuju. Oluline on, et kohalik omavalitsus leiab võimalused toetada erinevate tegevuste ja teenuste kaudu neid inimesi, kes ei puutu kokku haridus- ja noorsootööasutustega või ei käi tööl (nt eakad). Võimalused ja ligipääs peavad olema tagatud kõigile (vt lisa). Kohalikul omavalitsusel on palju ülesandeid ja samas ka kogukonnapoolsed suured ootused vaimse tervise edenduse ja teenuste pakkumisel, mis nõuavad rahalisi vahendeid. Omavalitsuste võimekus ja ka tahe pakkuda kogukonnateenuseid on erinev ning mitme teenuse (nt psühholoog-nõustaja) kättesaadavus sõltub kohaliku omavalitsuse võimekusest teenuse eest tasuda, mis tekitab ebavõrdsust. Ressursside leidmine kogukonnateenuste osutamiseks ei saa olla ainult omavalitsuse kohustus, vaid vajab riigipoolset tuge. Lisaks peavad kogukonna tasandi tegevused olema sektoriteülesed ja lahendustele suunatud ning toimima koostöös. Riigil on vaja (lisaks loodavale valdkondadeülese ennetuse kontseptsioonile) välja töötada kogukonnateenuste juhis (sh psühhosotsiaalse kriisiabi plaan), mis aitaks läbimõeldult korraldada vaimset tervist toetavaid teenuseid ning tagada finantsmeetmed edendus- ja ennetustegevuste elluviimiseks. Praegu on kohalikel omavalitsustel keeruline leida ennetustegevusteks sobivaid sekkumisi ning tegevused on rahastatud pigem projektipõhiselt. Info programmide kohta on killustatud ja ebaselge, puudub konkreetne asutus, kes tõenduspõhist ennetustegevust koordineeriks, infot koondaks ja kohalikke omavalitsusi nõustaks. Kuna ennetustegevused puudutavad eri valdkondi, on tulemuslikuks ennetuseks kogukonnas vaja ühtset visiooni ning selle tühimiku täidab tulevikus Siseministeeriumi koostatav valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon115, mille keskmes on lapsed ja noored, kuid ennetustegevused toetavad kogu elanikkonna arengut. Samuti toetab ennetusvaldkonna arengut rahvastiku tervise arengukava 2020–2030116, mille visioon on, et Eesti elanikud on terved kogu elukaare jooksul ning nende tervis ja heaolu on hoitud ja toetatud elukeskkonna ja tervisesüsteemi kujundamise kaudu avaliku, kolmanda ja erasektori koostöös. Arvestades Eesti kohalike omavalitsuste ja rahvastiku väiksust ning spetsialistide vähesust, ei ole majanduslikult otstarbekas spetsiifilisi teenuseid, mis nõuavad kvalifitseeritud personali, arendada kohalikul omavalitsusel üksinda. Tuleb teha vastavat koostööd nii teiste omavalitsuste kui ka riigiga, näiteks ohvriabiteenused, lastemajad, teenused ja keskused sõltuvusprobleemidega inimestele117, sekkumised kompleksprobleemidega lastele, sealhulgas sotsiaalne rehabilitatsioon, ravikodud, kriisiabikeskused, raske psüühikahäirega inimeste erihoolekanne, nõustamised, koolitused jne. Praegu puudub terviklik ülevaade ja teadmine, milliseid teenuseid ja lahendusi oleks otstarbekas arendada, millised on nende tugevad ja nõrgad küljed ning millised teenused millistele riskirühmadele sobivad. Vajalik on 114 Haidak, Suder (2019). Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 115 Eesti valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon. Tööversioon. Siseministeerium, 2018 116 Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030. Tööversioon. Sotsiaalministeerium, 2019 117 Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat 2014–2018. Lõpphindamise raport 35 analüüsida teenuste eripärasid, jagunemist ja tulemuslikkust, et vältida üleliigseid kulutusi ja teenuste kattumist. Kogukonnateenuste arendamisel on oluline välja töötada lähenemisviisid ja teenused koos sihtrühmaga. Näiteks noortele vanuses 16–26. See on vanuserühm, kellele enam ei sobi lastele suunatud teenused, kuid ka täiskasvanutele mõeldud teenused ei pruugi neile veel kohased olla. Samuti vajab tähelepanu eakatele pakutavate ennetustegevuste ja teenuste disainimine. Seega tuleb uute teenuste vajadusi välja selgitades nimetatud sihtrühmi eraldi meeles pidada ning kujundada vastavad teenused (nt jätkutugi kompleksprobleemidega lastele ja noortele, tugi- ja teraapiagrupid, toetatud elamine, suhtekoolitused noortele vms) ealisi iseärasusi arvestades ja kasutaja mugavust silmas pidades. Lisaks on oluline, et riigi poolt oleks rahastatud nõustamistelefonide toimimine (nt lasteabitelefon 116 111, ohvriabi kriisitelefon 116 006, kadunud laste telefon 116 000), mis tagavad esmase sotsiaalse ja psühholoogilise info ja nõustamise. Nõustamistelefonidel on oluline roll vaimse tervise murega inimese, tema lähedaste ja spetsialistide toetamisel ning teabe pakkumisel. See teenus on kättesaadavam, juurdepääsetavam ja kulutõhusam kui kontaktnõustamine. Samuti on abitelefonidel oma roll vaimse tervise probleemiga inimeste raviprotsesside toetamisel ja tagasilanguste vältimisel. Psühholoogilise abi ja nõustamise liin vähendab nõudlust ja järjekordi psühholoogilise abi saamisel. Võimalus rääkida spetsialistiga konfidentsiaalselt, turvaliselt ja hinnangutevabalt vähendab vaimse tervise probleemidega inimeste häbimärgistamist ja diskrimineerimist. Nõustamistelefonide olemasolu tähtsus kasvas eriti koroonaviiruse levikuga seotud piirangute kehtestamise ajal ja selle järel, kui inimesed olid psühholoogiliselt haavatavamad ning pöördumiste arv kasvas järsult. Eestis on mitu nõustamistelefoni, millel puudub lühinumber ja mis töötavad teatud ajavahemikul ööpäevas ning ei pruugi seetõttu olla lihtsalt leitavad ja kättesaadavad. Lähemat analüüsi vajavad vaimse tervise nõustamistelefoni teenuse teemavaldkonnad (nt kas oleks vaja eraldi suitsiidiennetuse või sõltuvusprobleemide nõustamistelefoni), kasutussagedus, takistused, kvaliteet jne. Vaimse tervise valdkonna esindajad on aruteludes välja toonud vajaduse ühtse riiklikult tagatud vaimse tervise nõustamistelefoni järele, millelt vajaduse korral suunatakse spetsiifilisematele nõustamisliinidele. Elanikkonnas kasvav vajadus vaimse tervise teenuste järele esitab väljakutse tervishoiusüsteemile. Oluline on leida uusi lähenemisviise, mis on jätkusuutlikud, näiteks erinevate digilahenduste arendamine – veebinõustamine, e-eneseabi, e-psühhoteraapia jne. Veebinõustamine ja -teraapia on üks viis muuta esmane psühholoogiline nõustamine kättesaadavamaks. Lisaks on suur potentsiaal mobiiliplatvormil põhinevatel vaimse tervise digilahendustel118. Selleks, et veebinõustamisel oleks kvaliteet tagatud, on vaja luua vastavad kvaliteedistandardid ning hinnata neist lähtuvalt nii olemasolevaid kui loodavaid telenõustamise tehnilisi lahendusi. Eesti Seksuaaltervise Liit koostöös partneritega on loonud noorte tervisealase internetinõustamise kvaliteedistandardid ning Eesti-Rootsi Vaimse Tervise ja Suitsidoloogia Instituudi eestvedamisel on koostatud nõustamise alused veebipõhisele nõustajale, mis annavad hea aluse nii internetinõustamise kvaliteedistandardite kui edaspidi vastava kutsestandardi väljatöötamiseks. E-nõustamine on saanud uue tähenduse pärast COVID-19 haiguspuhangut üle maailma. Mitmed koolitusi, nõustamisi ja toetavaid teenuseid pakkuvad organisatsioonid korraldasid oma töö ümber veebi- ja telefonipõhiseks. Teenusele ligipääsetavuse puhul on oluline, et neile klientidele, kellel ei ole võimalik kasutada teenuse saamiseks vajalikke isiklikke tehnilisi vahendeid või tagada privaatsust, oleks kohalikul tasandil loodud kõigile vajadustele ja tingimustele vastav võimalus veebinõustamise teenuse saamiseks. E-teenuste arendamisel 118 Uhlhaas (2019). Digital tools for youth mental health. Digital Medicine 36 on oluline uurida nende tulemuslikkust, ulatust, kvaliteeti ja haavatavamate sihtrühmade kaasatust (vt lisa). Hädaolukordades ja kriisides on vaja pakkuda psühhosotsiaalse ja vaimse tervise tuge kriisist mõjutatud inimestele. Psühhosotsiaalne kriisiabi tähendab positiivse muutuse tekitamiseks praktilist, inimlikku, toetavat ja proaktiivset abi, mis keskendub psühholoogilisele (mõtted, emotsioonid, käitumine) ja laiemale sotsiaalsele (suhted, perekondlik ja kogukondlik võrgustik, sotsiaalsed väärtused) toetusele. 2018. aastal alustas Sotsiaalministeerium Sotsiaalkindlustusameti juurde psühhosotsiaalse kriisiabi loomist. Teenust arendab ja pakub Sotsiaalkindlustusameti ohvriabi osakond, mis on kontaktpunktiks psühhosotsiaalse kriisiabi korraldamisel hädaolukordades. COVID-19 puhanguga kaasnenud eriolukorras sõnastas Sotsiaalkindlustusamet psühhosotsiaalse kriisiabi viis eesmärki: elanikkonna käitumine on ratsionaalne, ennast hoidev ning lähedastest ja kogukonnast hooliv; inimesed saavad ja kasutavad pakutavat abi; abistajad kasutavad toetavaid meetmeid ja säilitavad töövõime; riskigruppidele on tagatud mitmekülgne ja ennetav ning koostööl põhinev lähenemine; vabatahtlikud abistajad on asutuste ja spetsialistide kaudu kaastatud laialdaselt ning süsteemselt. Viirusepuhang näitas, et kriis on kompleksne ja paljusid eluvaldkondi hõlmav olukord, mis peab lähtuma terviklikkuse põhimõttest. Riigi ja kohaliku omavalitsuse asutused on kriisiolukorrale reageerides teinud hulgaliselt vajalikke tegevusi, kuid piisava tähelepanuta on jäetud tegevuste keskne koordineerimine. Puudub regulatsioon psühhosotsiaalse kriisiabi korraldamiseks ning võib öelda, et seetõttu on psühhosotsiaalse ja vaimse tervise abi korraldamine killustatud. Vajalik on keskenduda psühhosotsiaalse kriisiabi ja vaimse tervise abi koordinatsiooni tugevdamisele ning jõuda üksikolukordadele reageerimisest (react) süsteemse vastuseni (response), et vastata olukorrast tulenevatele vajadustele119. Sotsiaalministeeriumi ja Sotsiaalkindlustusameti eestvedamisel tuleb sõnastada valdkondadeülesed psühhosotsiaalse kriisiabi ja vaimse tervise abi prioriteedid kriisiolukordadeks ning koondada tegevused tervikuks. Lisaks on vaja kogunenud oskusteave koondada ning planeerida, kuidas tulevikus olla sellisteks olukordadeks paremini valmis ja neid ennetada. Kogukonnapõhiste vaimse tervise teenuste ja sekkumiste arendamiseks on olemas teadmised ja oskused, kuid sujuvaks toimimiseks vajab kogu tasand süsteemset lähenemist ning korrastatust. Eesmärk: luua jätkusuutlik kogukonnapõhine vaimse tervise tugitegevuste ja -teenuste tasand, mis toetab inimeste vaimset tervist süsteemse ennetuse kaudu, aitab kaasa nende ravile ja taastumisele. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: riiklikul tasemel: 1) parandada osapoolte, sealhulgas tööandjate, töötajate ja kohaliku omavalitsuse teadmisi tõenduspõhisest ennetusest, luua juhised tegevuste elluviimiseks ning toetada nende rakendamist kohalikul tasandil, et saavutada ühtne mõistmine ja samade põhimõtete järgimine nii oma valdkonnas kui koostöötegevustes teiste valdkondadega; 2) koostada kogukonna tugitegevuste ja -teenuste arendamise juhis koos hea praktika näidetega, mis aitaks raamistada kogukonnategevuste ja -teenuste rolli vaimse tervise probleemide käsitlemiseks väljaspool tervishoiuteenuseid; 3) tagada haridus- ja noorsootööasutustele vajalik ressurss, sealhulgas väljaõpe, et suurendada suutlikkust laste ja noorte oskuste arendamisel, toetava ja turvalise keskkonna 119 Akkermann et al. (2020). Kroonviiruse kriisi psühhosotsiaalsed mõjud ja sekkumisvalikud. Ekpertarvamus. 37  kujundamisel, esmatasandi nõustamisel ja tugitegevuste pakkumisel. Täiendavalt tagada noorsootööasutustes vaimset tervist toetava noorteinfo jagamine; 4) tagada sotsiaalvaldkonnas vajalikud ressursid, sealhulgas töötajate tõhus väljaõpe, et parandada haavatavate rühmadega (vt lisa) tegelevate spetsialistide teadlikkust ja oskusi, suurendada nende suutlikkust nõustamisel ja tugitegevuste pakkumisel; 5) luua teaduspõhiste ja tõhusate sekkumiste ja programmide andmebaas, mis võimaldab asjassepuutuvatel organisatsioonidel või kohaliku omavalitsuse esindajatel leida enda piirkonnale sobivad tõenduspõhised sekkumised. Muu hulgas on oluline kokku leppida püsivad koostöövormid ja selged vastutajad nii kohalikul kui riiklikul tasandil ennetustegevuste kavandamiseks ja elluviimiseks ning tulemuste mõõtmiseks; 6) analüüsida olemasolevaid (sh kinnipidamisasutuste) programme ja vajaduse korral tuua Eestisse riskirühmapõhiseid sekkumisi (nii valikulisel kui näidustatud tasandil), mis pakuvad spetsialistidele tuge ja meetodeid süsteemseks abipakkumiseks (nt stressikaardistaja). Eelnevalt teha analüüs täpsemate vajaduste väljaselgitamiseks; 7) toetada olemasolevate tõenduspõhiste sekkumiste (nt programm „Imelised aastad“, KIVA, VEPA, Vaikuseminutid jt120) kättesaadavuse laiendamist koostöös kohalike omavalitsustega; 8) kohandada ja rakendada tõenduspõhiseid standardiseeritud hindamisvahendeid ja sekkumisi vaimse tervise seisundi hindamiseks, arvestades elukaareülesust ja haavatavate rühmade vajadusi. Lisaks tagada standardiseeritud hindamisvahendite ja sekkumiste kättesaadavus (sh luua vastav keskkond) ning kasutamine vastava valdkonna spetsialistide hulgas; 9) analüüsida haavatavate rühmade (vt lisa) spetsiifiliste teenuste vajadust ning vajaduse korral koostöös kohaliku omavalitsusega teenused välja arendada ja neid rakendada; 10) kutsuda kokku töögrupp erihoolekande- ja tervishoiuteenuste osutajate vahelise infovahetuse korraldamiseks ja teenuste hinna korrigeerimise arutelu algatamiseks; 11) töötada välja hingehoiuteenuse kontseptsioon ja selle eri tasanditel rakendamise mudel; 12) töötada välja miljööteraapilised sekkumised kompleksprobleemidega ja traumakogemusega lastele (nt ravikodu), sealhulgas arendada laiemalt sotsiaalse rehabilitatsiooni teenust; 13) leida vahendid koostöös kohalike omavalitsustega lastega perede toetamiseks ja teenuste osutamiseks, lähtudes integreeritud teenuste kontseptisoonist121 ja lastekaitseseadusest; 14) koostöös eri osapooltega arendada kohalike omavalitsuste võimekust kogukondi traumeerivatele sündmustele reageerida, sealhulgas saada teadmisi ja oskusi abi andmise protsessi käivitamiseks ja vajalike partnerite kaasamiseks; 15) koostöös eri osapooltega suurendada kogukonnaspetsialistide, sealhulgas esmareageerijate (sotsiaaltöötajad, lastekaitsetöötajad, piirkonnapolitsei, vabatahtlikud 122 päästjad jne) ja spetsiifiliste teenuste (asendus- ja järelhooldus, turvakodu) osutajate psühhosotsiaalse kriisiabi ja traumateadlikkust, et tagada piirkonnas esmase kriisiabi ja toetavate teenuste pakkumine koostöös piirkondliku ohvriabi süsteemiga; 16) lähtudes COVID-19 põhjustatud kriisi kogemustest kaardistada ja analüüsida kriisisekkumisi ja -tegevusi ning esitada poliitikakujundajatele ettepanekud, kuidas uute kriiside tekkimisel ühiskonnas psühhosotsiaalset kriisiabi pakkuda ja elanike vaimset tervist toetada; 17) psühhosotsiaalse kriisiabi ja vaimse tervise teenuste korraldamisel võtta arvesse eksperdiarvamuses „Kroonviiruse kriisi psühhosotsiaalsed mõjud ja sekkumisvalikud“ tehtud soovitusi; 18) luua toetusmeetmed kogukonnateenuste arendamiseks; 120 Näidetena on toodud mõned Eestis kasutusel olevad sekkumised, mis on leitavad tõenduspõhiste sekkumiste registri Blueprints andmebaasist või mille mõju on leidnud tõendust rahvusvahelistele standarditele vastavate uuringutega. 121 Integreeritud teenused laste vaimse tervise toetamiseks: ennetus, varajane märkamine ja õigeaegne abi. Kontseptsioon. Sotsiaalministeerium, 2015 122 Spetsialistid, kes on esimesena kohal ja abiks avariide, õnnetuste või teiste hädaabi olukordade puhul 38 kohaliku omavalitsuse tasemel: 19) kujundada füüsilist ja psühhosotsiaalset keskkonda, et see toetaks inimeste tervist, turvalisust ja heaolu; 20) arendada piirkondliku võrgustiku koostööd haridus-, hoolekande-, lastekaitse-, õigus- ja tervishoiuvaldkonna, usuliste koguduste ja teenusekasutajate huvikaitseorganisatsioonide vahel ennetuse planeerimiseks ja elluviimiseks, probleemide varajaseks märkamiseks ning inimestele parema vajaduspõhise abi kättesaadavaks tegemiseks; 21) suurendada kogukonnaliikmete oskusi planeerida ja ellu viia tulemuslikke ennetustegevusi, märgata ja ära tunda esmaseid abivajaduse märke ning suunata abivajaja vajalike tugitegevuste ja teenusteni, samuti oskust enda ja teiste vaimset tervist edendada ja hoida ning probleemide korral õigel ajal reageerida (nt töökohtade, perekeskuste jt kaudu); 22) kohalikel omavalitsustel selgitada välja oma piirkonna suurimad probleemkohad (tervise- ja heaoluprofiilid) vaimse tervise edenduses ja abivõimaluste pakkumises ning vastavalt prioriteetsusele ja ressurssidele ennetada ja lahendada probleeme, võttes arvesse elukaareülesust ja haavatavaid rühmi; 23) tagada haridusasutustes positiivse vaimse tervise edendus ja ennetus, varajane märkamine, õigeaegne sekkumine ja järeltugi kvalifitseeritud töötajate (sh haridustugispetsialistid) ja tõenduspõhise oskusteabe ja tugisüsteemi olemasolu näol; 24) tagada projektipõhiselt alanud ja tulemuslike tõenduspõhiste sekkumiste jätkusuutlikkus pärast projekti rahastuse lõppemist. 39 2.3. Vaimse tervise abi korraldus esmatasandi tervishoius Kindlustamaks kogu elanikkonnale kvaliteetsemate tervishoiuteenuste kättesaadavus, on võetud suund esmatasandi tervishoiu osatähtsuse kasvule, et tagada inimestele esmavajalikud teenused võimalikult elukohale lähedal nii demograafilisi trende kui jätkusuutlikku ressursikasutust arvestades.123 Esmatasandi tervishoiu teenuste oluline osa on tervise edendamine, haiguste ennetamine, abi koordineerimine ja teenuste seostamine.124 Esmatasandi teenused on ligipääsetavad ja kulutõhusamad125 kui enamik vaimse tervise spetsialistide pakutavaid teenuseid. Kuna tegu on üldiste tervishoiuteenustega, on häbimärgistamist pelgavatel inimestel neid kergem kasutada kui teisi spetsialiseeritud vaimse tervise teenuseid126. Samuti on uuringud näidanud, et tugeva esmatasandiga tervishoiusüsteem on efektiivsem ja parema tervisetulemiga127, 128 kui eriarstiabi fookusega süsteem. Esmatasandi tervishoiuga riikides on nii otsesed kui kaudsed kulud patsiendi kohta madalamad ja samas on elanikkonnal parem tervis129. Haigestumise korral on inimese esimene kontakt esmatasandi tervisekeskus või perearstipraksis, kus perearst koos pereõe ja toetava meeskonnaga osutab üldarstiabi, annab nõu ennetavate tegevuste ja ravi suhtes. Perearsti meeskonna näol on tegemist pädevate spetsialistidega, kes suudavad inimest aidata suurema osa tervisemurede korral, sealhulgas võib perearst olla vaimse tervise probleemide ja riskide esmamärkaja, diagnoosija, kergemate psüühikahäirete ravija, krooniliste haigusseisunditega patsientide ravi jälgija ja ravitulemuste säilitamise toetaja. Erialakirjanduses on välja toodud tervishoiutöötajate rolli olulisust märgata oma patsientide suhtes toimepandavat erinevat liiki vägivalda. Samuti tuuakse välja, et inimesed on valmis rääkima nende suhtes toimepandud vägivallast parema meelega tervishoiutöötajaga kui kellegi teisega130. Ennetuse puhul on oluline toimiv võrgustikutöö teiste osapooltega (sh haridus- ja sotsiaalsektoriga). Näiteks on tervishoiutöötajatel oluline roll laste vastu suunatud vägivalla märkamisel, eriti väikelapseeas, kui lapsed ei osale veel haridussüsteemis ja tervisekontrollid on regulaarsed. Tervishoiutöötajatel on võimalus ja ka erialane oskus märgata vägivalla kehalisi märke (sinikad, armid, marrastused), aga ka võimalikku hooletusse jätmist (hügieen, tervisekontrollile ilmumata jätmine) ning kahtlasi märke lapse ja vanema käitumises (nt lapse hirm vm reaktsioonid, vanema osavõtmatus). Pereõe tegevusvaldkonda kuuluvad inimeste tervise, sealhulgas vaimse tervise edendamine, mis muu hulgas hõlmab tervise riskitegurite hindamist, tervisekasvatust, nõustamist, terviseseisundi jälgimist jpm. Sõltuvalt perearstipraksise töökorraldusest teeb pereõde oma nimistu patsientidele vajaduse korral koduvisiite. Koduvisiidid on olulised nii tervislikel kui sotsiaalsetel põhjustel, aitamaks õigel ajal märgata lastega ja täiskasvanutega seotud probleeme, mis võivad mõjutada vaimset tervist.131 Olemasoleva tõendusmaterjali alusel võib visiidist olla kasu, et hoida ära tahtmatuid vigastusi, liigseid pöördumisi erakorralise meditsiini osakonda, rehospitaliseerimisi ning liiga vara rinnaga toitmise lõpetamist. Tulenevalt erinevustest koduse külastuse programmide ülesehituses ja kestuses on keeruline hinnata nende programmide efektiivsust. Koduvisiit on sekkumisena kulukam visiidist 123 Mets, Veldre (2017). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadusele: TERVISHOID. OSKA. SA Kutsekoda 124 Esmatasandi tervishoiu arengukava aastateks 2009–2015 125 Technical Series on Primary Health Care. Building the economic case for primary health care: a scoping review. World Health Organization, 2018. 126 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 127 Shi (2012). The Impact of Primary Care: A Focused Review 128 Milbank (2005). Contribution of Primary Care to Health Systems and Health 129 Esmatasandi teenuste arendamine. Eesti Haigekassa veebileht 130 Violence against women: an EU-wide survey. European Union Agency for Fundamental Rights, 2014 131 Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend. Riigi Teataja, 2016 40 tervisekeskusesse, kuid odavam haiglaravist. Näiteks, lapse tervise jälgimise juhendi132 kohaselt on soovitatav vastsündinu läbivaatus 5.–7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstipraksises või kodus vastavalt tervislikele ja sotsiaalsetele näidustusele, arvestades sünnitusabi osutava meeskonna hinnangut. Alates 2013. aastast rahastatakse perearstipraksistes teise pereõe töölevõtmist eeldusel, et tal on iseseisva vastuvõtu tegemiseks eraldi tööruum. Teise pereõe lisandumine perearstipraksistesse võimaldab oluliselt suurendada edendus- ja ennetustegevuste osakaalu (sh pakkuda nõustamisteenuseid, mis on suunatud riskikäitumise ennetamisele või sellest loobumisele, sõltuvushäirete varasele avastamisele ja neile asjakohaste sekkumiste organiseerimisele)133 ja spetsialiseeruda ka vaimse tervise teemadele. Esmatasandi tervishoius on olnud mitmeid positiivseid suundumusi, mis soodustavad muu hulgas vaimse tervise teenuste kättesaadavust. Üks suurimaid muutusi on olnud Euroopa Regionaalarengu Fondi vahendite toel tervisekeskuste ehitamine ja renoveerimine (aastani 2023)134 eesmärgiga luua tõmbekeskustesse tervisekeskused ning multidistsiplinaarsete meeskondade loomise abil laiendada osutatavate teenuste valikut. Kui siiani moodustasid esmatasandi meeskonna peamiselt perearst ja pereõde, siis uue kontseptsiooni alusel liituvad nendega koduõde, ämmaemand ja füsioterapeut. Vaimse tervise seisukohast on oluline ressurss koduõde, kelle üks tööülesanne on nõustamine. Muu hulgas saab seeläbi tegeleda kehalise haigusega inimese vaimse tervise probleemide ennetamise ja leevendamisega. Koduõde osutab oma pädevuse piires tervishoiuteenuseid inimese juures kodus135 saatekirja alusel. Samas on arenguruumi raske psüühikahäirega inimeste koduõendusteenusel, mis keskenduks nii probleemide märkamisele, ennetamisele kui ka ravimiravi paremale jälgimisele. Lisaks on olemas päevane õendusteenus üldhooldekodudes, mida osutatakse koduõenduse tegevusloa alusel. Vastav teenus võimaldab paremini jälgida üldhooldekodu elanike terviseseisundit ja anda vajaduse korral kvalifitseeritud abi, mille üheks oodatavaks mõjuks on prognoositud kiirabi väljasõitude arvu vähenemine ning senisest suurem rahulolu tervishoiuteenuste kättesaadavusega. Ämmaemandal on oluline roll naiste (sh alaealiste) reproduktiivtervist puudutavas nõustamises, aga ka raseduse ajal vaimse tervise probleemide ja sünnitusjärgse depressiooni varajasel märkamisel. Siinkohal on ämmaemanda sünnitusjärgne koduvisiit väga oluline naise ja vastsündinu seisundi jälgimise, kohanemise ja toimetuleku ning naise vaimse tervise hindamiseks ja varajaseks märkamiseks. Ämmaemand omab põhjalikku ettevalmistust raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi füsioloogiast, vastsündinu arengust, kohanemisest ja hooldusest, et toetada positiivset vanemlust. Ämmaemanda ettevalmistus annab talle kui spetsialistile teadmised selle kohta, mida konkreetselt naine läbi elab, ning aitab mõtestada hetkeolukorda – mis on füsioloogiline, mis patoloogiline, mis midagi muud. Naiste reproduktiivtervist puudutav ning rasedate ja vastsünnitanud naiste nõustamine on olnud läbi aegade üks ämmaemanda töövaldkondi ning alates 2020. aasta jaanuarist on ämmaemanda vastuvõtu raames üheks eraldi tegevuseks vaimse tervise alane nõustamine perinataalperioodil136. Ühe meetmena lapseea varase arengu ja perede toetamiseks on koduvisiitide korraldus, mida käsitleb ka lapse tervise jälgimise ravijuhend137. Ämmaemanda kaasamine tema pädevusse kuuluvate ennetus- ja hooldustegevustesse panustamiseks annab perearstile ja -õele võimaluse panustada teistesse valdkondadesse. 132 Lapse tervise jälgimise juhend (2019). 133 Mets, Veldre (2017). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadustele: TERVISHOID. OSKA. SA Kutsekoda 134 Tervisekeskuste kaasajastamine. Riigi Teataja, 2018 135 Iseseisvalt osutada lubatud ambulatoorsete õendusabiteenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused ning õendusabiteenuste osutamise tingimused. Riigi Teataja, 2016 136 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. Riigi Teataja, 2019 137 Lapse tervise jälgimise juhend, www.ravijuhend.ee, 2019 41 Lisaks kohustuslikele erialaspetsialistidele võib piirkonna vajadusest tulenevalt esmatasandi tervisekeskuses töötada ka teisi spetsialiste (nt eriõde, kliiniline psühholoog jne). Üldisi vaimse tervise teenuseid käsitatakse esmatasandi tervisekeskustes praegu teiseste teenustena138. See tähendab, et praegu on tegemist keskuste vaba valikuga kas ja millisel kujul nad vaimse tervise teenuseid pakuvad. Arvestades vaimse tervise teenuste kättesaadavust, tuleks nimetatud teenused esmatasandi tervisekeskustes muuta esmaseks, st kõigis tervisekeskustes kohustuslikult osutatavateks. See on eriti oluline aspekt tegelemaks esmatasandil just sõltuvustega. Nii näiteks näeb alkoholitarvitamise häirega patsiendi käsitlusjuhend139 esmatasandi üliolulist rolli alkoholitarvitamise häirega inimeste diagnoosimisel ja nõustamisel. Praegu puuduvad täpsemad ühtsed põhimõtted ja kokkulepped vaimse tervise spetsialisti rolli suhtes esmatasandil. Kvaliteetse teenuse saavutamiseks on vajalik koostada ühtsed alused, arvestades finantsilisi ja spetsialistide ressurssi. Samas saab tõdeda, et ühtsete põhimõtete kokkuleppimiseks on esimesed sammud juba tehtud. Näiteks on erinevad erialaseltsid teinud ettepaneku, et haigekassa hakkaks rahastama vaimse tervise õe iseseisvat vastuvõttu esmatasandi tervisekeskustes. Ideaalis peaks tulevikus esmatasandi meeskonda kuuluma ka teisi eripädevusega psühholoogilist abi pakkuvaid (tugi)spetsialiste (vt ptk 2). Seega vajab arutelu see, kuidas pakkuda psühholoogilist abi neile, kes pöörduvad vaimse tervise probleemiga esmatasandi poole, sest praegune korraldus ei soosi optimaalset ressursikasutust. Koolipidaja (sh KOV-i kui koolipidaja) ülesanne on koostöös esmatasandi tervishoiuga tagada koolides haigekassa rahastatava koolitervishoiuteenuse kättesaadavus. Kooliõde saab olla üks õpilaste vaimse tervise probleemide märkajaid. Juhiste kohaselt peab kooliõde kontakteeruma lapsevanemaga ja soovitama pöörduda esmalt perearsti vastuvõtule. Vajaduse korral suunab perearst õpilase vaimse tervise õe vastuvõtule laste vaimse tervise keskusesse. Selleks, et vaimse tervise keskuse meeskonnal oleks eelnev info õpilase probleemi kohta, saab kooliõde panustada saatekirja koostamisse koostöös teiste spetsialistidega (perearst, koolipsühholoog, sotsiaalpedagoog jt). Oluline on märgata kooliõe rolli tervisehariduse eestvedajana ning esmase märkaja ja lahenduste pakkujana probleemide korral. Sellest lähtudes on uues kooliõenduse tegevusjuhendis140 eraldi peatükk, mis keskendub vaimse tervise probleemidega lapse märkamisele. Lähitulevikus väärib sidusrühmadega diskuteerimist, kuivõrd on põhjendatud koolipsühholoogi käsitamine tugispetsialistina ning millised on võimalused siduda koolipsühholoogide tegevus tihedamalt koolitervishoiuga. Esmatasandi tervishoiu alla kuulub ka laste ja noorukite vaimse tervise kabinettide tegevus, mille eesmärk on pakkuda vaimse tervise teenuseid lapse elukohas. Tegemist on integreeritud sotsiaal- ja tervishoiuteenusega, mille peamine sisu on probleemi täpsustamine ja seisundi hindamine, nõustamine, pere ja tugivõrgustiku liikmete toetamine, ning see on üks lahendus vaimse tervise teenuse kättesaadavuse parandamiseks. Pakutavate teenuste sihtrühmaks on lapsed ja noorukid kuni 18. eluaastani, nende vanemad/hooldajad ning lastega tegelevad spetsialistid. Meeskond, kuhu kuuluvad vaimse tervise õde, kliiniline psühholoog ja sotsiaaltöötaja, lähtub oma töös lapse individuaalsusest ja arvestab tema parimaid huve. Kabineti meeskonna töö hõlmab ka vaimse tervise probleemide ennetamist ning koostööd teiste lapsega tegelevate spetsialistidega. Vajaduse korral suunatakse laps või nooruk edasi psühhiaatri juurde või haiglasse. Kuigi olemasolevad kabinetid on suunatud lastele, oleks tulevikus mõistlik laiendada nende teenuseid ka täiskasvanutele, suurendades sellega abi kättesaadavust kogukonnas. Kuna tegemist on teenusega, mis on nii-öelda sild sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi vahel, peaks nimetatud meeskond ideaalis olema laiema profiiliga ehk 138 Esmatasandi tervisekeskuste kaasajastamine. Riigi Teataja, 2015 139 Alkoholitarvitamise häirega patsiendi käsitlus (RJ-F/7.1-2015) 140 Kooliõenduse tegevusjuhend. Eesti Haigekassa, 2020 42 siia võiksid kuuluda näiteks erineva väljaõppega terapeudid, psühholoogid jne. Täiskasvanute puhul võiks vaimse tervise kabinetis tegeleda kroonilise vaimse tervise probleemiga inimestega, kes vajavad integreeritud toetust oma kroonilise haigusega toimetulekuks kodus141. Näiteks aitab kognitiivne käitumisteraapia ennetada psühhoosi142. Esmatasandi tervishoiu spetsialistide hulka loetakse ka töötervishoiuteenuse osutaja. Töötervishoiumeeskonna moodustavad eri valdkonna spetsialistid (töötervishoiuarst, tööpsühholoog, töötervishoiuõde), kellest igaüks katab oma pädevuse osa. Töökeskkonnas esinevate ohtude korral suunatakse töötaja töötervishoiuarsti juurde. Seega võib vaimse tervisega seotud probleemide esmane tuvastaja olla ka töötervishoiuarst või tema meeskonnas töötav spetsialist. Kui töötervishoiuarsti vastuvõtul ilmneb, et töötajal esineb vaimse tervisega seotud probleeme, on töötervishoiuarsti ülesanne püüda välja selgitada, kas need on tingitud valdavalt elustiili haigustest või põhjustatud otseselt töökeskkonnast/töökorraldusest. Sageli on tegemist kombineeritud situatsiooniga.143 Vaimse tervise probleemide juurpõhjuste väljaselgitamiseks on võimalus kasutada lisaks vestlusele ka erinevaid kaardistajaid (nt tööstressi küsimustikke jms). Oluline on, et töötervishoiuteenuse osutaja vastuvõtu info jõuaks perearstini. Vajaduse korral tuleks selleks luua vastav automaatne andmevahetussüsteem. Vaimse tervise probleemide häbimärgistus on üks põhjuseid, miks inimesed kasutavad oma õigust sulgeda arsti eest oma psühhiaatrilisi diagnoose ning teenuseid puudutavaid andmeid. Eelkõige kardetakse tööandjapoolset diskrimineerimist, aga ka seda, et arst ei pruugi seetõttu pöörata piisavat tähelepanu inimese füüsilistele kaebustele ning nendest tingitud haigustele. Otseselt tööst tingitud vaimse tervise probleemide korral nõustatakse töötajat lühidalt tervisekontrolli käigus, vajaduse korral soovitatakse pöörduda spetsialiseerunud psühholoogi (nt tööpsühholoog, kliiniline psühholoog), perearsti või psühhiaatri poole. Tööandja nõusolekul tehakse koostööd näiteks eriõega, kes aitab hinnata psühholoogliste riskide põhjuseid ettevõttes. Sageli vajavad tööandjad ise nõustamist selles, kuidas vaimse tervise probleemidega töötaja toetamisega toime tulla. Praegu osutab seda teenust töötukassa, kes pakub tööandjatele abi erivajadusega inimeste värbamisel ja töötamisel.144 Täiendavalt peaks ka töötervishoiuteenuse osutajad arendama välja võimekuse tööandjaid nõustada. Õigeaegse ja kvaliteetse abi pakkumisel on väga oluline perearstide koostöö eriarstidega. Juhtumid, mis esmatasandi pädevusse ei kuulu või sellest väljuvad, saab perearst suunata eriarstile. Alates 2015. aastast on perearstidel võimalus kasutada teraapiafondi, mille eesmärk on suurendada perearsti rolli patsiendi raviprotsessi koordineerijana algusest lõpuni. Teraapiafond võimaldab perearstil vajaduse korral oma nimistu patsiendile tellida kliinilise psühholoogi, logopeedi ja füsioterapeudi teenuseid ilma eelneva eriarsti visiidita ning tasuda nende eest teenuseosutajale. Teraapiafondi võimalust kasutas 2019. aastal 417 perearstipraksist. Teraapiafondi võimalusi kasutanud inimeste arv suurenes võrreldes 2018. aastaga 26% võrra. Kõige enam kasutati 2019. aastal individuaalselt füsioteraapiateenust (11 765 inimest), järgnes psühhoteraapia individuaalseanss (4279 inimest) ning kliinilise psühholoogi konsultatsioon (2566 inimest)145. Erialaspetsialistide arvamusel on teraapiafondi kitsaskohtadeks kasutatava raha vähesus, kasutustingimuste jäikus, teenusepakkujate (kliinilised psühholoogid, terapeudid jt) puudus ja ka patsiendi omaosaluse varieeruvus sõltuvalt teenuseosutajast. Põhjalikumat analüüsi vajavad fondi finantseerimissüsteem ja kasutusnõuded. 141 Akuutpsühhiaatria (tahtest olenematu ravi korral) teenusel viibivate orgaaniliste psüühikahäiretega-, skisofreenia ja psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäiretega diagnoosidega patsientide ravi kvaliteet. Eesti Haigekassa, 2020 142 Anthony et al. (2007). Three-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Cognitive Therapy for the Prevention of Psychosis in People at Ultrahigh Risk 143 Haidak, Suder (2019). Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 144 Abi erivajadusega inimestele ja nende tööandjatele. Eesti Töötukassa, 2019 145 Eesti Haigekassa 2019. aasta majandusaasta aruanne. Eesti Haigekassa, AS PricewaterhouseCoopers, 2020 43 Aastast 2017 on perearstidel võimalus kasutada tervise infosüsteemi kaudu e- konsultatsiooni psühhiaatriga oma patsiendi diagnoosi täpsustamiseks ning ravi määramiseks. Eesti Haigekassa andmetel kasutati 2019. aasta esimese üheksa kuuga seda võimalust 246 korral. 2020. aastal lisandus lastepsühhiaatria eriala e-konsultatsioon. Tõhusat ja kvaliteetset ravi toetab ka teaduspõhiste ravijuhiste loomine. Esmatasandi jaoks on koostatud näiteks depressiooni, ärevushäirete ja alkoholitarvitamise häire ravijuhised. Eestis on loodud olemasolevate soovituste järjepidev kaasajastamise, rakendumise hindamise ja uute juhendite vajaduse hindamise süsteem, mida praegu koordineerib Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervise instituudis töötav püsisekretariaat. Kogu vaimse tervise valdkonda kimbutab just tervisesüsteemi seisukohast tõenduspõhiste hindamis- ja diagnostiliste skaalade ning instrumentide puudus. Praegu kasutatakse üsna palju tervishoiuteenuse osutajate endi poolt tõlgitud hindamis- ja diagnostilisi skaalasid ning instrumente146. Vajalik on alustada süsteemselt uute vaimse tervise hindamis- ja diagnostiliste skaalade kohandamist, nende valideerimist Eesti oludele ja rakendamist. Samuti on vajalik süsteem, mille toel skaalasid ja instrumente pidevalt kaasajastada. Sotsiaalministeerium on alustanud hindamisinstrumentide keskkonna loomise ettevalmistamisega. Esmatasandi vaimse tervise teenuseid tuleb pakkuda ka kinnipidamisasutuses (vangla, arestimaja, kinnipidamiskeskus) viibivatele inimestele. Tegemist on teenustega, mille eesmärk on vähendada inimeste negatiivset vaimset tervist ning seeläbi vähendada tulevikus õigusrikkumist. Vanglates pakutakse sotsiaal- ja toimetulekuprogramme147, mida viivad ellu selleks koolitatud psühholoogid, sotsiaaltöötajad ja kriminaalhooldusametnikud. Kliinilised psühholoogid ja vaimse tervise õed täidavad arsti korraldusi ravi läbiviimise osas. Vanglast vabanevate inimeste puhul on oluline koostöö sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonnaga, et jätkata vajaduse korral vaimse tervise ning muude toimetulekut toetavate teenuste pakkumist. Arestimajades ja -kambrites, kus peetakse inimesi (sh kainenejad) kinni lühikest aega, ei pakuta vaimse tervise teenuseid. Samas on tegemist potentsiaalse kohaga, kus saaks üles leida eelkõige sõltuvusprobleemiga inimesed ning aidata neil tegeleda oma vaimse tervise probleemiga. Tegemist on arendamist vajava teemaga. Kinnipidamiskeskustes (Politsei- ja Piirivalveameti struktuuriüksus), kus peetakse kinni Eestist väljasaadetavaid inimesi, on Eesti riigil kohustus pakkuda seal viibivatele inimestele vajaduse korral vaimse tervise teenuseid, millega praegu süsteemselt ei tegeleta. Lisaks pakutakse esmatasandi vaimse tervise teenuseid Kaitseväes kutsealustele, tegevväelastele ja veteranidele. Kaitseväes tegeletakse vaimse tervise teenuste pakkumisega süsteemselt, kuid probleemiks on häbimärgistamine, mis vähendab vaimse tervise toe ja abi otsimist olukordades, kus seda tegelikult vajatakse. Eestis tehtud uuring näitas, et vaimse tervise abi otsimine konkreetsetest tugiteenustest (sotsiaaltöötaja, psühholoog, kaplan) on vähene võrreldes füüsilise tervisega148. Vajalik on suurendada eri osapoolte teadlikkust vaimse tervise olulisusest ning vähendada vaimse tervise probleemide ja abi saamisega seotud häbimärgistamist. Eesmärk: esmatasandil ennetatakse ja suudetakse käsitleda suuremat osa vaimse tervise probleemidest ning tagatakse abivajamise kiirusele vastav vaimse tervise probleemide käsitlus 146 Tartu Ülikooli Kliinikumi pöördumine sotsiaalministri poole. 147 Sotsiaalprogrammid. Kriminaalpoliitika veebileht 148 Sõjateadlane. Estonian Journal of Military Studies. Ajateenistusest Eesti Kaitseväes. Insights into conscription in the Estonian Defence Forces. Kaitseväe Ühendatud Õppeasutused, 2018. 44 eriarstiabi erinevatel tasemetel. Selle tulemusena saavad inimesed kiiremini vajalikku abi ja juhendamist, väheneb eriarstide töökoormus, lühenevad teenuste järjekorrad ning eriarst saab senisest rohkem tegeleda keerulisemate juhtudega. Ägedate ja kiiret sekkumist nõudvate vaimse tervise probleemidega tegelemine jääb jätkuvalt erakorralise meditsiini osakonna pädevusse. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) analüüsida vaimse tervise probleemide esinemissagedust ning praegu pakutavate sekkumiste ulatust ja rolli esmatasandi tervishoius, et planeerida sujuvat üleminekut esmatasandilt kogukonna- või eriarstiabiteenustele; 2) luua stigmavaba kultuuriruum, sealhulgas suurendada esmatasandi tervishoiu spetsialistide teadlikkust vaimse tervise kaitse- ja riskiteguritest ning ohumärkidest, et tõhustada varajast märkamist ja vähendada häbimärgistamist. Seejuures on oluline integreeritus sotsiaal-, haridus- ja kultuurisüsteemiga; 3) analüüsida regulaarselt esma- ja kogukonnatasandil pakutavaid haridus-, sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna teenuseid ja nende kättesaadavust piirkonniti, et täpsustada osapoolte rolli ning vältida ressursi raiskamist ja rollide kattuvust; 4) arendada piirkondliku võrgustiku koostööd haridus-, noorte-, hoolekande-, lastekaitse-, õigus- ja tervishoiuvaldkonna vahel, et tõhustada varajast märkamist ja sekkumist ning teha inimestele vajaduspõhine abi, sealhulgas toetavad baasoskused, paremini kättesaadavaks; 5) tagamaks vaimse tervise teenuste parem kättesaadavus esmatasandil, peab perearstide meeskonda tervisekeskustes kuuluma vaimse tervise õde ja/või kliiniline psühholoog. Eelnevalt tuleb tagada vastavate spetsialistide (kliiniline psühholoog, vaimse tervise õde) piisav olemasolu ja riiklikult rahastatud väljaõpe ning kirjeldada vaimse tervise spetsialisti rolli ja teenuse sisu esmatasandil. Lisaks tuleks kaaluda, millise lisapädevusega spetsialistid on esmatasandi tervisekeskuses täiendavalt vajalikud; 6) töötada välja sõltuvushäirete käsitlemise süsteem, mis hõlmab valdkondade- ja elukaareülest ennetust ja ravi ning tagasilanguse ennetust, ja rakendada seda; 7) arendada peredele pakutavat rasedusaegset ja sünnitusjärgset terviklikku ja süsteemset tugisüsteemi; 8) analüüsida regulaarselt teraapiafondi, e-konsultatsiooni ja kaugvastuvõtu teenuse ning vaimse tervise õe vastuvõtu teenuse kasutamise kitsaskohti, et parandada vaimse tervise teenuste kättesaadavust ning vajaduse korral täiendada teenuste rakendamiseks vajalikke meetmeid; 9) kaasajastada olemasolevaid ja vajaduse korral koostada uusi ravijuhendid ning korraldada nende rakendamise koolitusi/teabepäevi esmatasandi tervishoiu töötajatele; 10) kohandada ja rakendada tõenduspõhiseid standardiseeritud hindamisvahendeid ja sekkumisi vaimse tervise seisundi hindamiseks, arvestades elukaareülesust ja haavatavate rühmade vajadusi. Lisaks tagada standardiseeritud hindamisvahendite ja sekkumiste kättesaadavus (sh luua vastav keskkond) ning kasutamine vastava valdkonna spetsialistide hulgas; 11) analüüsida ja toetada tõenduspõhiste juhendatud veebipõhiste eneseabiprogrammide kasutuselevõttu. Eelnevalt on vaja teha analüüs ja hindamine selle kohta, milliseid programme esmatasandi tervishoiu töötajad ja patsiendid vajavad; 12) arendada töötervishoidu viisil, et senisest enam pööratakse töökeskkonnas tähelepanu töötajate vaimsele tervisele. Töötervishoiumeeskonda peaksid kuuluma spetsialistid, kellel on pädevus tegeleda töötajate vaimse tervisega. Lähtudes loodud töötervishoiumudelist tuleb tagada töötervishoiuarstide, tööpsühholoogide, töötervishoiuõdede jt seotud spetsialistide ettevalmistamine piisaval arvul; 13) hinnata regulaarselt töötajate vaimset tervist tervisekontrolli käigus; 14) toetada töötervishoiuteenuse osutajaid psühhosotsiaalsete ohutegurite tuvastamisel, hindamisel, edasiste tegevuste planeerimisel ja täitmisel, et parandada psühhosotsiaalset töökeskkonda; 45 15) suurendada tööandjate võimekust toetada ja nõustada vaimse tervise probleemiga töötajaid; 16) analüüsida, vajaduse korral töötada välja, ja rakendada sobivaid vaimse tervise alaseid sekkumisi kinnipidamisasutustes ja vabanemise järel. 46 2.4. Ambulatoorne ja konsultatiivne psühhiaatriline abi Eesti tervishoiusüsteemis kuuluvad selle tasandi vaimse tervise teenuste hulka ambulatoorne ja konsultatiivne psühhiaatriline abi haiglates. Ambulatoorse psühhiaatrilise abi kättesaadavus on Eestis piirkondlikult ebaühtlane. Psüühika- ja käitumishäiretega inimesed saavad üldreeglina ambulatoorset psühhiaatrilist ravi nii eriarsti kui perearsti juures. Näiteks oli Eesti Haigekassa andmetel 2019. aastal ainult perearsti poole pöörduvaid patsiente 39% ja ainult eriarsti poole pöörduvaid patsiente 50% ning mõlema arsti teenuseid kasutanuid oli 11%. Kui liigitada patsiendid selle järgi, kuhu nad ambulatoorse psühhiaatrilise ravi saamiseks pöörduvad, eristuvad selged diagnoosirühmad, mille puhul pöördutakse perearsti ja mille puhul psühhiaatri poole. Eesti Haigekassa andmetel pöördutakse perearsti poole peamiselt järgmiste psühhiaatriliste häiretega: • F50–F59 füsioloogiliste funktsioonide häirete ja füüsiliste ehk somaatiliste teguritega seotud käitumissündroomid; • F99–F99 täpsustamata psüühikahäired; • F40–F49 neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired; • F30–F39 meeleoluhäired. Ainult perearsti poole pöörduvad keskmisest enam Hiiu (62%), Järva (62%), Viljandi (59%), Harju (59%) ja Lääne (58%) maakonna patsiendid. Oluline on siin märkida, et rohkem pöördutakse kergemate psühhiaatriliste diagnoosidega perearsti poole neis piirkondades, kus ambulatoorse psühhiaatrilise abi kättesaadavus on kasin. Enim pöörduvad kergemate psühhiaatriliste diagnoosidega F30–F59 ja F99 haiguste korral patsiendid ainult eriarsti poole Võru (59%), Jõgeva (57%), Põlva (52%), Saare (46%) ja Ida- Viru (46%) maakonnas. Nende patsientide osakaal, kes kasutavad nii perearsti kui eriarsti teenuseid, jääb kõigis maakondades 10% piiresse. Ainult psühhiaatri poole pöörduvad Eesti Haigekassa andmetel need inimesed, kes põevad: • F60–F69 täiskasvanu isiksus- ja käitumishäireid; • F20–F29 skisofreeniat, skisotüüpseid ja luululisi häireid; • F70–F79 vaimset alaarengut; • F10–F19 psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäireid; • F90–F98 lapseeas alanud käitumishäireid. Ainult psühhiaatri juurde pöörduvate psühhiaatriliste diagnoosidega haiguste korral maakondlikku erinevust ei ole. Ambulatoorne abi on psühhiaatrias kõige prioriteetsem arendamist vajav valdkond, kus piirkondlik kättesaadavus tuleb tagada igas maakonnas ning olemasolevat ressurssi tuleb jagada abi vajavate inimeste vahel võrdselt. Seetõttu on oluline, et psühhiaatrilise diagnoosiga inimesed alustaksid oma ravi esmajoones perearsti juures, kes vajaduse korral näiteks e-konsultatisooni võimalusi kasutades konsulteerib psühhiaatriga inimese edasist ravi ja käsitlust. Selline lähenemine vabastab ressurssi, et tegeleda psühhiaatrilises abis raskemate juhtumitega, mis vajavad rohkem eriarsti pädevust. See ei ole rakendatav olukorras, kus inimene vajab juba vältimatut psühhiaatrilist abi. Siis on esmane kontakt kiirabi ja/või erakorralise meditsiini osakond. 47 Konsultatiivne psühhiaatria on osa integreeritud abist, et aidata inimesi, kes põevad korraga mitut haigust, sealhulgas mõnda psüühikahäiret, näiteks diabeetik, kelle nägemine on kiiresti halvenenud ja kes on selle tagajärjel sattunud depressiooni. Konsultatiivset psühhiaatrilist abi kui interdistsiplinaarset teenust kehaliste haiguste ravis ei ole seni õnnestunud üle riigi süsteemselt ellu rakendada. Erinevalt kehaliste haiguste diagnostikast on psühhiaatrias kõige olulisem diagnostikavahend psühhiaatriline intervjuu, mille kestuseks on sotsiaalministri 19. jaanuari 2007. a määruse nr 9 „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ lisa 3149 järgi 55 minutit. Psühhiaatrilist kliinilist intervjuud teeb ainult psühhiaater. Muude eriarstide vastuvõtul on arvestatud eriarsti keskmiseks tööajakuluks eespool viidatud määruse kohaselt 25 minutit. Kuigi enamikus haiglates on kehaliste haiguste osakondades psühhiaatri konsultatsiooni võimalus olemas, vajab arendamist koostöö spetsialistide vahel. Näiteks tuli 2018. aastal tehtud uuringust „Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade“150 välja, et suitsiidi tagajärjel hukkunutel oli rohkem vaimse tervise häireid (sh skisofreenia või meeleoluhäired), kuulmis- ja nägemishäireid ning kroonilist valu. Samas oli võrreldes kontrollrühmaga suitsiidi sooritanud meeste ja naiste seas rohkem neid, kes käisid viimasel eluaastal arsti vastuvõtul või erakorralise meditsiini osakonnas (EMO). Võib oletada, et nii mitutki suitsiidi oleks saanud ennetada, kui konsultatiivne psühhiaatria toimiks hästi. Seetõttu on oluline suurendada just nn eesliini tervishoiutöötajate teadlikkust märkidest, mis võivad viidata suitsiidsusele. Konsultatiivses psühhiaatrias on vaja arendada spetsialistide omavahelist koostööd, näiteks kehaliste haigustega inimeste meelolu- ja ärevushäiretega tegelemine, koostöö neuroloogilise insuldi, dementsuse jt neuropsühhiaatriliste probleemide diagnostikas ja ravis, nakkusarstidega sõltlaste asendusravis, erakorralise meditsiini osakondades, deliiriumiravis, traumajärgsete ja/või vägivallaohvritega tegelemisel jne. Tervishoiutöötajatel on oluline roll märgata oma patsientide suhtes toimepandud või toimepandavat vägivalda, et vältida nende taasohvristamist. Igasugune vägivald kahjustab inimeste vaimset tervist. Inimesed räägivad oma vägivallakogemusest avatumalt tervishoiutöötajaga151 kui korrakaitse või muu elukutse esindajaga. Arvestades spetsialistide puudust, on vaja arendada ka vaimse tervise kaugteenust, seda nii õe, kliinilise psühholoogi kui psühhiaatri vastuvõtuna. Seoses eriolukorraga 2020. aasta märtsis kerkis eriarstiabis teravalt esile vajadus kaugteenuste järele. Haigekassa rahastas ajutiselt psühhiaatri ja kliinilise psühholoogi konsultatsiooni ning psühhoteraapia kaugteenust. Erialadest tehti eriolukorra jooksul kõige enam kaugvastuvõtte psühhiaatria erialal (65%)152. Alates 2020. aasta septembrist on tervishoiuteenuste loetelus153 psühhiaatri ja vaimse tervise õe kaugvastuvõtu teenus. Positiivse näitena saab siin välja tuua Eesti vanglad, kus vajaduse korral tagatakse vangidele psühhiaatri vastuvõtt kaugteenusena. Lisaks konsultatiivsele psühhiaatriale ning interdistsiplinaarsete ravimeeskondade ja kaugteenuste arendamisele psühhiaatrias vajavad ambulatoorses psühhiaatrilises abis arendamist näiteks mitmikdiagnoosidega patsientide päevaravi, sõltuvusravi, söömishäirete ravi jne. Kaalumist vajab ravikoordinaatori vajadus ambulatoorses psühhiaatrias, et tagada kroonilise vaimse tervise probleemiga inimeste terviklik teekond eri tasandite vahel. Eelkõige puudutab see liikumist kogukonnateenuste, esmatasandi tervishoiu ning spetsialiseeritud abi vahel. See võimaldaks vältida olukordi, kus inimene n-ö kukub erinevate süsteemide vahele. 149 Sotsiaalministri 19. jaanuari 2007. a määrus nr 9 Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika, Riigi Teataja, 2020 150 Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade 151 Violence against women: an EU-wide survey. European Union Agency for Fundamental Rights, 2014 152 Eriolukorras ja 60 päeva jooksul peale eriolukorda Eesti Haigekassa kaudu makstavate hüvitiste ja teenuste kasutamise aruanne. Eesti Haigekassa, 2020 153 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. Riigi Teataja, 2020 48 Eesti Haigekassa andmetel kulub psühhiaatria erialale eraldatud rahast kõige rohkem psühhiaatrilisele statsionaarsele abile – 61%. Ambulatoorsele psühhiaatrilisele abile kulub 21% ning uuringutele ja protseduuridele 12%. Psühhiaatrilise abi vajajad moodustavad suhteliselt homogeense rühma, st samad patsiendid vajavad ravi aastast aastasse. Skisofreeniat ning skisotüüpseid ja luululisi häireid põdevate inimeste kulud moodustavad psühhiaatria eriala kuludest suurima osa (33%), sealjuures on patsientide osakaal üks väiksemaid (6%). Skisofreenia on nii psüühiliselt kui materiaalselt raske psüühikahäire, millesse peamiselt haigestutakse 20ndate eluaastate alguses ja mille tõttu jäävad patsiendil sageli pooleli õpingud ja töö ning katkevad suhted. Lisaks emotsionaalsetele kannatustele, mida haigus nii haigele kui tema lähedastele põhjustab, kaasnevad sellega ka materiaalsed kahjud – kõrged ravikulud, töövõimetuspension, üldine töövõimekaotusest saadav kahju ning haigusega kaasnev suur suitsiidide arv154. Skisofreenia tekkepõhjused ei ole tänaseni täpselt teada, kuid kogu maailmas põeb seda hinnanguliselt 1% elanikkonnast olenemata rahvusest, soost või riigist155. Ilma ravita esineb 80% juhtudel hiljem tagasilööke. Praegu saab Eestis ligi 8900 skisofreenia põdejat pidevalt ravi. Skisofreenia eripäraks võrreldes teiste krooniliste haigustega on see, et suur osa haigeid ise ei usu diagnoosi või loobuvad ravist enneaegu. Ravita jäämisel psüühikahäirega inimese seisund ägeneb kiiresti ning tekib tagasilangus. Kuigi enamik skisofreeniat ning skisotüüpseid ja luululisi häireid põdevatest inimestest suudab piisava toe olemasolul järgida ravis tabletiravimi võtmist, jääb üle üsna arvestatav hulk inimesi, kes seda ei suuda. Just nemad on vajavad pikatoimelist süstitavat tüüpilist või atüüpilist ravimit. Eestis on arvestuslikult 2000–3000 inimest, kes võiksid vajada pidevalt depoo- antipsühhootikume156. Eesti Haigekassa andmetel sai 2019. aastal depooravimit 238 inimest. Ühe süstitaval atüüpilisel depooravil oleva skisofreeniat põdeva inimese aastane kulu on ca 3200 eurot. Samas maksab ühe skisofreeniahaige üks haiglaravile sattumine haigekassale umbes 4200 eurot. Kui inimese ravi pole järjepidev, võib selliseid haiglasse sattumisi olla aastas mitu. Randomiseeritud kliinilised ravimiuuringud ja registripõhised naturalistlikud uuringud, mis võrdlevad omavahel antipsühhootikumide tabletivormi ja süstitava vormi efektiivsust, on jõudnud erinevate tulemusteni. Kui randomiseeritud uuringute tulemuste kohaselt ei ole antipsühhootikumi tabletivormil ja süstitaval vormil kliinilises tulemuses vahet, siis naturalistlikud uuringud toovad selle erinevuse välja ning seda süstitavate antipsühhootikumide kasuks157, 158, 159, 160. Sõltumata uuringu disainist peaks uuringute lõppjäreldused olema ühesugused või märkimisväärse erinevuseta. Randomiseeritud kliinilistes ravimiuuringutes saavad osaleda vaid need, kes on valmis ravimeid võtma. Samas hõlmavad naturalistlikud uuringud ka neid vaimse tervise probleemidega inimesi, kellel on puudulik ravisoostumus. Teenuseosutajate poolt Eesti Haigekassaga sõlmitud ambulatoorse psühhiaatrilise abi lepingutes ei ole kindlaks määratud mitmele skisofreenia põdejale peaks teenuseosutaja 154 Sher, Kahn (2019). Suicide in Schizophrenia: An Educational Overview 155 Javitt (2014). Balancing Therapeutic Safety and Efficacy to Improve Clinical and Economic Outcomes in Schizophrenia: A Clinical Overview 156 Kiivet et al. (2015). Depoo-antipsühhootikumide kulutõhusus. Tervisetehnoloogia hindamise raport TTH16. Tartu: Tartu Ülikool, tervishoiu instituut 157 Tiihonen et al. (2017). Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia 158 Lähteenvuo et al. (2018). Real-world Effectiveness of Pharmacologic Treatments for the Prevention of Rehospitalization in a Finnish Nationwide Cohort of Patients With Bipolar Disorder 159 Taipale et al. (2018). Comparative Effectiveness of Antipsychotic Drugs for Rehospitalization in Schizophrenia-A Nationwide Study With 20-Year Follow-up 160 Pappa, Mason (2020). Partial compliance with long-acting paliperidone palmitate and impact on hospitalization: a 6-year mirror-image study 49 süstitava antipsühhootilise atüüpilise ja tüüpilise depooravi tagama. Seetõttu on teenuseosutajad tihti valiku ees: kas teha umbes kaheksa ambulatoorset vastuvõttu või tagada ühele patsiendile üks kuu atüüpilist süstitavat depooravi. Samas maksab üks akuutpsühhiaatria voodipäev (246,71 eurot)161 umbes sama palju kui üks kuu ühe patsiendi süstitavat atüüpilist depooravi (254,21 eurot)162. Süstitav depooravi on Eesti Haigekassa teenuste loetelus teenusena olemas163. Üks võimalikke lahendusi on puuduliku ravisoostumusega, krooniliste vaimse tervise probleemidega inimeste jaoks see, et süstitavat depooravi pakutakse ka esmatasandi tervisekeskuses, kus on olemas vastav pädevus. See võimaldaks tagada teenuse kättesaadavuse väljaspool tõmbekeskusi. Teine alternatiiv oleks süstitava depooravimi lisamine Eesti Haigekassa soodusravimite nimekirja klausliga, et inimesele manustatakse ravimit tervishoiutöötaja poolt. Psühhiaatrilises ravis vajalike ravimite kättesaadavuse puhul on probleemiks ka laste raviks sobilike ja vajalike väikeste ravimiannuste puudumine ning erinevate manustamisvormide piiratud kättesaadavus. Eelkõige on selle põhjuseks Eesti väiksus, mis omakorda mõjutab ravimite müügiloahoidjate huvi spetsiaalselt lastele mõeldud psühhiaatrilisi ravimeid sisse tuua. Seetõttu tuleb analüüsida erinevaid lahendusi, kuidas parandada psüühikahäirete ravis vajalike ravimite kättesaadavust Eestis. Psühhiaatrilist abi vajavad ka vanglasüsteemis viibivad inimesed. Vangla on kinnipidamisasutus, mille eesmärk on maandada kinnipeetavate kuritegeliku käitumise riskifaktoreid muu hulgas prosotsiaalsete oskuste omandamise kaudu. Seetõttu vajavad vanglas viibivad inimesed ambulatoorset psühhiaatrilist abi, mis on võrreldav ja sama kvaliteeditasemega kui vanglaväline abi. Vangla on kontrollitud keskkond, kus on võimalik ravida psüühikahäireid, sealhulgas sõltuvushäireid, mis on soodustanud inimese õigusvastast käitumist. Selleks peab vanglates olema tagatud ambulatoorne psühhiaatriline abi, mis vastab tänapäevastele ravinõuetele ja inimõigustele. Vangla, omades tervishoiuteenuse osutamise luba, on tavaline tervishoiuteenuse osutaja, mis muu hulgas konkureerib võrdselt teiste tervishoiuteenuse osutajatega samale psühhiaatrite ajaressursile. Rasket psüühikahäiret põdevate inimeste paremaks toimetulekuks oma kodus ning institutsionaalsete teenuste kasutamise vähendamiseks tuleb arendada väljasõidumeeskondadel põhinevat integreeritud ravi pakkumist psühhiaatrilises abis. Tegemist on multidistsiplinaarsete meeskondadega, kuhu kuuluvad psühhiaater, vaimse tervise õde, kliiniline psühholoog, tugiisik, sotsiaaltöötaja, kogemusnõustaja jt, kelle ülesanne on vajaduse korral rakendada kiireid sekkumisi, mis takistavad rasket psüühikahäiret, näiteks skisofreeniat põdeva inimese vaimse tervise halvenemist selliselt, et ta satub haiglasse. Eriti oluline on arendada teenust maapiirkondades, kus juurdepääs ambulatoorsele psühhiaatrilisele abile sõltub kohalikust ühistranspordi korraldusest. Praegu on väljasõidumeeskondade teenus kättesaadav vähesel määral lastele Eesti Haigekassa rahastusel. Vajalik on välja arendada väljasõidumeeskondadel põhinev integreeritud ravi pakkumine ka täiskasvanutele. Eesmärk: tagada ambulatoorse ja konsultatiivse psühhiaatrilise abi kättesaadavus inimese elukoha läheduses, et vähendada inimeste korduvat sattumist statsionaarsele psühhiaatrilisele ravile (sealhulgas tahtest olenematu psühhiaatriline abi). Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 161 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu 162 Ibid. 163 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. Riigi teataja, 2020 50 1) piirkondlikke erinevusi arvestades leppida kokku, milline tervishoiuteenuse osutaja või millise mudeli alusel piirkonna tervishoiuteenuse osutajad koos võtavad vastutuse oma piirkonna elanikele ambulatoorse psühhiaatrilise abi osutamise eest; 2) arendada ja rakendada haiglates konsultatiivset psühhiaatrilist abi kui interdistsiplinaarset teenust kehaliste haiguste ravis, et leevendada kehaliste haigustega inimeste vaimse tervise probleeme; 3) arendada piirkondlikku võrgustiku koostööd haridus-, hoolekande-, lastekaitse-, õigus- ja tervishoiuvaldkonna vahel, et tõhustada varajast märkamist (sh ennetada esmast psühhoosi) ning teha inimestele vajaduspõhine abi paremini kättesaadavaks; 4) laiendada valideeritud ja kohandatud skriininginstrumentide valikut, et hinnata vaimse tervise seisundit; 5) kirjeldada psüühika- ja käitumishäirete ravi- ja rehabilitatsiooniteenuste kvaliteedistandardeid; 6) jätkata maakondliku tervisekeskuse mudeli paindlikku juurutamist, et parandada ambulatoorse psühhiaatrilise abi ja teiste vaimse tervise teenuste kättesaadavust; 7) jätkata mobiilse väljasõidumeeskonna teenuse väljaarendamist, et laiendada seda täiskasvanud raske psüühikahäirega inimestele; 8) analüüsida psühhiaatrilises ravis vajalike ravimite kättesaadavust Eestis; 9) tagada vaimse tervise spetsialistide välja- ja täiendõpe, et tagada nende piisav arvuline olemasolu teenuste pakkumiseks üle Eesti. 51 2.5. Spetsialiseeritud statsionaarne psühhiaatriline abi haiglates Kaasaegne psühhiaatria on võtnud suuna liikuda institutsioonipõhistelt teenustelt kogukonnapõhise vaimse tervise ravi suunas, mis tähendab psühhiaatriliste patsientide suuremat integreeritust ühiskonda ja nende tööturule tagasipöördumise soodustamist. Siiski jääb alati teatud osa raske psüühikahäirega inimesi, kes vajavad institutsionaalseid teenuseid, et tagada nende endi turvalisus ja ravi. Eesti Haigekassa andmetel moodustavad psühhiaatrilise abi vajajad suhteliselt homogeense rühma, st samad patsiendid vajavad ravi aastast aastasse. Aastas nõustavad psühhiaatrid ligikaudu 93 000 inimest, kellest umbes 27 000 on uued juhud. Ligi 11 000 inimest, kes on aastas psühhiaatrilt konsultatsiooni saanud, vajab omakorda statsionaarset psühhiaatrilist abi ning nendest umbes 2200 vajab tahtest olenematut psühhiaatrilist abi. Keskmiselt viibitakse haiglas umbes 21 voodipäeva. Statsionaarse psühhiaatrilise ravi sihtrühm on psüühikahäirega inimesed, kes vajavad keerulist ja jälgimist nõudvat diagnostikat või ravi, tahtest olenematut psühhiaatrilist abi või psühhiaatrilist sundravi. Olulisemad seisundid, mille käsitlusel on haiglaravi määrava tähtsusega:164 • ägedate psühhooside diagnostika ja ravi; • raskekujuliste meeleoluhäirete ravi; • raskekujulise skisofreenia, skisotüüpsete ja luululiste häirete ravi; • suitsiidiohtlike seisundite ravi; • keerulisemate ärevusseisundite ravi; • tüsistunud võõrutusseisundite ravi; • söömishäired; • muud jälgimist ja kiiret sekkumist vajavad psüühika- ja käitumishäired. Eestis on 100 000 elaniku kohta 53,4 psühhiaatrilist voodit165. Euroopa Liidu keskmine on 73 ning pooltes EL-i riikides on voodikohti üle 80166. Kõigist haiglavooditest moodustavad psühhiaatriavoodid EL-is keskmiselt 14% ja Eestis 10% ning viimase kümne aasta jooksul on need numbrid püsinud muutusteta. Psühhiaatriliste voodite arv on otseses seoses ambulatoorse psühhiaatrilise abi ning muude toetavate vaimse tervise teenuste kättesaadavusega ühiskonnas – mida haiglakesksem korraldus, seda rohkem psühhiaatrilisi voodeid. Maailmas tervikuna (sh Euroopas) on suundumus muuta haiglakeskne kroonilise vaimse tervise probleemiga inimeste käsitlus inimkeskseks. See tähendab, et kroonilise psüühikahäirega inimesele pakutakse esmajoones abi ja toetust tema koduses keskkonnas. Majanduslikult asendatakse kallimad tervishoiuteenused odavamate teenustega, mis omakorda võimaldab pakkuda abi rohkematele abivajajatele, samuti lüheneb ravipäevade arv ning vajadus rohkema voodiressursi järele. Statsionaarsel psühhiaatrilisel abil on oluline roll krooniliste psüühikahäirete tagasilangust ennetava ravina. Oluline on, et spetsialiseeritud statsionaarset abi saaksid inimesed, kes seda vältimatult vajavad. Praegu toimiv vaimse tervise teenuste süsteem siiski võimaldab taolistel inimestel lõppkokkuvõttes statsionaarset psühhiaatrilist abi saada, kuid mõne inimese jaoks on tegemist nn lõppsadamaga. Selleks, et seda ennetada, tuleb arendada vaimse tervise teenuste süsteemi eelnevaid tasemeid. Tõusvas trendis on ka söömishäired, mis on Eestis alakäsitletud. Söömishäired on ühed raskemad psüühikahäired, mille levimuseks maailma populatsioonis pakutakse kuni 8,4% 164 Psühhiaatria arengukava. Avaldamata tööversioon. Eesti Psühhiaatrite Selts, 2020 165 Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tervishoiu ressursid ja nende kasutamine. 166 Eurostat. Psychiatric care beds in hospitals. 52 (3,3–18,6%) naistest ja 2,2% (0,8–6,5%) meestest167. Paraku on söömishäirete puhul paranemisprognoos alla 50% (anoreksia). Samuti iseloomustab seda häiret psüühikahäiretest suurim suremus (3–12%; anoreksia)168. Näiteks tuleb erialakirjanduse kohaselt noorukeid, kes järgivad väga ebatüüpilist või piiravat dieeti, hinnata võimaliku toitumishäire suhtes. Söömishäired on valdkond, mis võiks vajada erialaspetsialistide arvates lisaressurssi ja senisest suuremat voodifondi. Eestis on tervishoiuteenustena eristatud akuutpsühhiaatria, laste ja noorukite psühhiaatria ning psühhiaatrilise sundravi rahastamine. Muude psühhiaatriliste seisundite statsionaarne abi on ravikindlustatud isikute puhul haigekassa rahastuse korral võrdsustatud sisehaigustega. Siiski näitavad muutused mujal maailmas, et tekkimas on vajadus spetsialiseeritud osakondade järele. Eelkõige puudutab see noorukeid (vanuses 16–26) ja vanemaealisi. Psühhiaatrias statsionaarse abi rahastamisel selle sisehaiguste voodipäevaga võrdsustamise nõrgaks küljeks on see, et see ei arvesta psühhiaatrias vajalike turvanõuete ning teraapiaks vajalike ruumide ja vahendite kulu erinevusega. Haiglate töökorraldus ja spetsiifilise psühhiaatrilise teenuse kirjeldus koos kulumudeliga ei ole üks ühele taandatav. Põhjuseks on asjaolu, et teatud diagnooside ravis tuleb luua eritingimused ruumide, personali ja kasutatavate vahendite (ravimid, teraapiavahendid) jaoks, mis koos kulumudeliga võimaldab ka seda teenust rakendada. Kõige suurem mure on statsionaarses psühhiaatrilises abis vajalik nn mittemeditsiiniline personal – tegevusjuhendajad, tegevusterapeudid, sotsiaaltöötajad jne. Tegemist on tugispetsialistidega, kelleta pole võimalik pakkuda tänapäevast tõenduspõhist psühhiaatrilist abi. Eesti Haigekassa andmetel vajab tahtest olenematut psühhiaatrilist abi aastas keskmiselt 2200 patsienti, neist 10% on mittekindlustatud patsiendid. Keskmine voodipäevade arv tahtest olenematu psühhiaatrilise abi ühe ravijuhu kohta on 16–17 voodipäeva. Eesti Haigekassa andmetel on voodipäevade vajadus aastati vähesel määral vähenenud, teenust vajavate inimeste arv on jäänud samaks, kuid ravijuhtude arv ja kulud on kasvanud. Inimesed on sagedamini, kuid järjest lühemat aega tahtest olenematul psühhiaatrilisel ravil 169. Lühiajalised tahtest olenematu psühhiaatrilise abi ravijuhud on eelkõige seotud sõltuvushäiretega. Statsionaarse psühhiaatrilise abi kättesaadavuse seisukohalt on problemaatilised kaks piirkonda – Harjumaa (sh Tallinn) ja Ida-Virumaa. Harjumaa probleemkohaks on teeninduspiirkonna suurus (ca 700 000 inimest). Ida-Virumaal osutab SA Ahtme Haigla statsionaarset psühhiaatrilist abi, kuulumata haiglavõrgu arengukava haiglate170 hulka, mis annab riigile garantii, et konkreetses piirkonnas on tagatud teenuse järjepidev ja katkematu osutamine. SA Ida-Viru Keskhaigla, mis on haiglavõrgu arengukava haigla, on koostöös SA Ahtme Haiglaga alustanud endal psühhiaatrilise abi väljaarendamisega. Statsionaarse psühhiaatrilise abi osutamise üle teeb riiklikku järelevalvet mitu institutsiooni – Terviseamet, õiguskantsler (väärkohtlemise ennetamise raames), kohus (tahtest olenematu psühhiaatriline abi ja psühhiaatriline sundravi). Ka Eesti Haigekassa teeb psühhiaatrilises abis kliinilisi auditeid. Selleks, et parandada psühhiaatrilise abi osutamist tervikuna, oleks vaja 167 Galmiche et al. (2019). Prevalence of eating disorders over the 2000-2018 period: a systematic literature review 168 Smink, Hoeken, Hoek (2012). Epidemiology of eating disorders: Incidence, prevalence and mortality rates. Current Psychiatry Reports 169 Akuutpsühhiaatria (tahtest olenematu ravi korral) teenusel viibivate orgaaniliste psüühikahäirete -, skisofreenia ja psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäiretega patsientide ravi kvaliteet. Eesti Haigekassa, 2020 170 Haiglavõrgu arengukava eesmärk on tagada tervishoiuteenuste ühtlane kättesaadavus Eestis. Selleks on Vabariigi Valitsus kinnitanud nimekirja piirkondlikest haiglatest, keskhaiglatest, üldhaiglatest, kohalikest haiglatest ja taastusravihaiglatest, kellel on kohustus tagada tervishoiuteenused teatud Eesti piirkonnas. Ida-Virumaal tagab statsionaarse psühhiaatrilise abi kättesaadavuse haigla, kellel taoline kohustus puudub. 53 süsteemsemalt korraldada ja teha just kliinilisi auditeid, et parandamist või arendamist vajavaid probleemkohti paremini analüüsida. Kohtupsühhiaatria (ingl forensic psychiatry) all mõistetakse meditsiinilist eriala, mille tegevusvaldkond jääb psühhiaatria ja õigusteaduse piirimaile. Eestis kuuluvad kohtupsühhiaatria valdkonna regulatsioonid Justiitsministeeriumi haldusalasse, kuid Sotsiaalministeerium korraldab raviteenuste osutamist ning vastava pädevusega spetsialistide riikliku tellimuse ettevalmistamist. Kohtupsühhiaatria valdkonda koordineeritakse mitme sektori kaudu ning sageli puudub ühtne lähenemine. Seetõttu võib vaimse tervise probleemidega inimesel esineda vajaliku abi saamisega vajakajäämisi. Eriti killustunud on süsteem rasket psüühilist haigust põdevate ohtlike inimeste mittevabatahtliku ravi ja teenuste puhul. Näiteks on kriminaalmenetluse seadustiku § 3951 lõike 1 kohaselt psühhiaatrilise sundravi kohaldamise menetlusele allutatud isiku vahistamine tõkend, mis seisneb isikult kohtumääruse alusel vabaduse võtmises ja selle alusel vangla meditsiiniosakonnas või psühhiaatria tervishoiuteenust osutavas haiglas kinnipidamises kuni isiku suhtes psühhiaatrilise sundravi kohaldamise määruse jõustumiseni või sama paragrahvi lõikes 2 nimetatud vahistamise aluste äralangemiseni. Tegemist on inimestega, kes põevad kroonilist psüühikahäiret, kuid ei vaja vahistamise hetkel haiglaravi. Ühelgi statsionaarseid psühhiaatrilise abi teenuseid osutaval tervishoiuteenuse osutajal ei ole vastavaid tingimusi ega personali vahistamise kui tõkendi rakendamiseks. Haiglatel puudub seetõttu ressurss tagada seal viibivatele teistele inimestele turvaline keskkond. Vajab otsustamist, kas siiski on vajalik ja mõistlik taolise taristu väljaarendamine statsionaarses psühhiaatrilises abis. Probleemkoht on ka kohtupsühhiaatrilise ekspertiisi tegemiseks vajalik taristu ning personal, samuti puudub selgus, mis on kohtupsühhiaatrilise ekspertiisi sisu kvaliteedinõuded ning kelle pädevusse kuulub järelevalve kohtupsühhiaatriliste ekspertiiside kvaliteedi üle171. Kui vaimse tervise probleemidega inimesed ei saa ravi või õiget teenust õigel ajal, võtab nende tervenemine kauem aega. Selle tagajärjel süveneb nende ohtlikkus ning ühiskondlik turvatunne väheneb, kuna raskete psüühiliste häiretega inimesed viibivad ilma järelevalveta vabaduses. Sotsiaalministeeriumi tellimusel valmis 2017. aastal psühhiaatrilise sundravi kliinilise kvaliteedi hindamise audit172, kus auditeerijad tegid eri osapooltele soovitusi kohtupsühhiaatria valdkonna arendamiseks. Muu hulgas pöörasid auditeerijad tähelepanu sellele, et psühhiaatrilise sundravi osakond vajab uusi ja kaasaegseid ruume, mis aitaksid märgatavalt parandada teenuse kvaliteeti ning suurendada patsientide ja personali turvalisust. Parim lahendus oleks täiesti uus, moodsate ja turvaliste ruumilahendustega ehitis, mis koosneks 5–8 väiksema suurusega osakonnast. Lisaks tehti soovitus töötada välja psühhiaatrilise sundravi kvaliteedinõuded, leides tasakaalu osutatava teenuse komponentide/nõuete ja teenuse osutamisega seotud kulude vahel. Erialaspetsialistid on välja toonud, et praegu puudub spetsiaalne teenus ravimatu seisundiga inimestele, kes vajavad kontrollitud keskkonda endaga toimetulemiseks. Näiteks puudub statsionaarne erihoolekandeteenus endale ja teistele ohtlike orgaanilise ajukahjustusega vaimse tervise probleemidega inimeste jaoks. Probleemkohaks on ka vananenud sisuga psühhiaatrilise abi seadus, milles vajavad täpsustamist eelkõige põhiõiguste piiranguid (nt piiratud teovõimega inimese õigus ilma eestkostja nõusolekuta pöörduda psühhiaatrilisele ravile173) ja kohtupsühhiaatriat174 puudutavad sätted. Lahendamist vajab mõjutusvahendite kohaldamine sellistele patsientidele, kelle terviseseisundile puudub ravi, kuid kes vajavad kontrollitud keskkonnas viibimist. 171 Ettepanekud kohtupsühhiaatria valdkonna korrastamiseks ja kaasajastamiseks. VV memorandum, Justiitsministeerium, 2020 172 Psühhiaatrilise sundravi kliinilise kvaliteedi hindamine. Sotsiaalministeerium, 2017 173 Psühhiaatrilise abi seaduse § 3 täiendamise seadus 115 SE 174 Ettepanekud kohtupsühhiaatria valdkonna korrastamiseks ja kaasajastamiseks. VV memorandum, Justiitsministeerium, 2020 54 Eesmärk: tagada spetsialiseeritud psühhiaatrilise abi ulatuslikum kättesaadavus, arvestades erinevate vajadustega sihtrühmi. See aitab vähendada vaimse tervise häirega inimeste häbimärgistamist ning aidata neil naasta ühiskonda täisväärtuslike kodanikena. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) lähtuvalt piirkondlikest eripäradest arendada spetsialiseeritud osakonnad või voodid geriaatrilises, noorukite, söömishäirete ja mitmikdiagnooside psühhiaatrias; 2) tegeleda piirkondliku kättesaadavuse parandamisega (sh kinnistes asutustes), muu hulgas analüüsida ja rakendada motivatsioonipakette, et piirkonniti ühtlustada psühhiaatrilise abi kättesaadavust; 3) uuendada psühhiaatrilist abi reguleerivaid õigusakte ja kvaliteedinõudeid, leides tasakaalu osutatava teenuse komponentide/nõuete ja teenuse osutamisega seotud kulude vahel; 4) parandada psühhiaatrilise sundravi osakonna füüsilist keskkonda. Sundravi osakond vajab uusi ja kaasaegseid ruume, mis aitaksid kaasa teenuse kvaliteedi paranemisele ning patsientide ja personali turvalisusele. Parim lahendus oleks täiesti uus, moodsate ja turvaliste ruumilahendustega ehitis, mis koosneb 5–8 väiksema suurusega osakonnast; 5) tagada vastavate vaimse tervise spetsialistide piisav arvuline olemasolu ning nende välja- ja täiendõpe. 55 2.6. Vaimse tervise huvikaitse edendamine Sihtrühma huvikaitse ehk eestkoste (ingl advocacy)175 on erinevate teenuste osutamise kõrval kolmanda sektori üks peamistest tegevustest ühiskonnas. Huvikaitse on tavaliselt läbi põimunud organisatsiooni muu tegevusega, näiteks eriala arendamise ja teenuse osutamisega oma sihtrühmale (nt kogemusnõustamine või psühhoharimine). Süsteemse huvikaitsega tegeledes mõjutab organisatsioon kedagi teist – Riigikogu, valitsust või kohalikku võimu, aga ka mõnda äriühingut – tegutsema oma sihtrühma huvides, näiteks vaimse tervise küsimustes. Suhetes avaliku võimuga tähendab huvikaitse sisuliselt poliitika (ingl policy) kujundamises osalemist.176 Vaimse tervise valdkonna üldine killustatus on mõjutanud ka valdkondlikku huvikaitset. Riigi jaoks on oluline nii üldisem vaimse tervise huvikaitse edendamine kui spetsiifiliste teenuste saajate või muude rühmade huvide esindamine, sealhulgas on oluline erinevate (riiklike, era-) teenuste efektiivne lõimimine ühtsesse ennetus- ja ravisüsteemi. Vaimse tervise huvikaitse on tõhus viis, et arendada ja toetada valdkonna poliitikat, teenuste kujundamist, arendamist ja pakkumist, teenusekasutajate õigusi, teenuseosutajate koolitamist ja teadlikkuse suurendamist.177 Kui organisatsioon tegeleb ka teenuse arendamise ja osutamisega, annab selline tegevus huvikaitse edendamiseks lisainfot tegeliku olukorra kohta. See omakorda suurendab oluliselt organisatsiooni usaldusväärsust ning kandepinda oma sihtrühma huvide esindamisel. Huvikaitsega tegelevatelt organisatsioonidelt oodatakse nende legitiimsust. Organisatsioon on oma sihtrühma huvide kaitsel legitiimne, kui ta vastab järgmistele tingimustele: • Organisatsiooni tegevus on seaduslik (kriteerium 1). Organisatsioon on asutatud juriidilise isikuna ning on registreeritud ja tegutseb riigis kehtestatud õigusaktide alusel. • Organisatsiooni tegevus on vastuvõetav (kriteerium 2). Organisatsioon väärtustab oma tegevuses ühiskonna üldisi väärtusi – demokraatia, sallivus, inimõigused jne. • Organisatsioonil on toetus (kriteerium 3). Üldiselt mõeldakse selle all organisatsiooni liikmeskonda. Patsiendiorganisatsioonide puhul on nõutav, et liikmeskonna moodustavad patsiendid ise, nende hooldajad või patsientide seaduslikud esindajad, kui patsiendid ise ole võimelised oma terviseseisundi tõttu ennast esindama.178 • Organisatsioonil on pädevus (kriteerium 4). Sisuliselt tähendab see ekspertiisisuutlikkust, oma valdkonna põhjalikku tundmist nii Eesti kui maailma mastaabis, kogemust, vahetut kontakti sihtrühmaga ning selle abil saadud infot, mida teistel ei ole. • Organisatsioonil on saavutused (kriteerium 5). Üks tähtsamaid argumente on see, kui organisatsioon suudab näidata, et tal on lisaks heale tahtele oma tegevusega ette näidata ka reaalselt lahendatud küsimusi või ta on näiteks muutnud ühiskonda paremaks. Oluline on ka protsess ise, kuidas see muutus või tulemus saavutati. Hinnatakse, kas see on olnud läbipaistev, avatud, eetiline, õiglane jne. • Organisatsiooni tegevus on läbipaistev (kriteerium 6). Organisatsioon peab avalikustama, kes ja kuidas on nende tegevust rahastanud või toetanud. Samuti peab organisatsioon avalikustama oma majandusaasta aruande.179 Tihti unustatakse vaimse tervise teenuste arendamisel teenusekasutajate ja nende lähedaste huvid. Seetõttu on äärmiselt vajalik ka vaimse tervise probleemidega inimeste huvikaitse 175 Kübar (2011). Hea huvikaitse. Kuidas kaasata liitlasi ja mõjutada otsuseid. Käsiraamat vabaühendustele. Tallinn, EMSL 176 Ibid. 177 Hann et al (2015). Factors for success in mentaal health advocacy 178 European Patsients´ Forum Constitution. European Patients Forum, 2010 179 Ibid. 56 edendamine. See võimaldab vähendada vaimse tervise probleemidega inimeste häbimärgistamist ja diskrimineerimist, edendada inimõigusi ning tõstatada muid ühiskonnas probleemseid teemasid. Üks võimalus oma huvide kaitseks, aga ka oma õiguste kaitse edendamiseks on vaimse tervise probleemidega inimestel ja nende lähedastel koonduda vabaühendustesse. See võimaldab olla kaasatud otsustusprotsessidesse, mis toetavad ka tervishoiusüsteemi arenemist patsiendikesksemaks. Inimkesksus parandab ravi kvaliteeti, avaldab positiivset mõju inimese tervisele ja suurendab tema rahulolu raviga180. Lihtsustatult võtab inimene senisest suurema vastutuse viia end kurssi erinevate ravivõimalustega, osaleb valikute tegemisel ning järgib kokkulepitud ravi, muutes vastavalt oma hoiakuid, käitumist ja igapäevaseid toimetusi. Tervishoiutöötaja võtab patsienti kui oma võrdset partnerit, kellega koostöös püütakse leida parim lahendus patsiendi tervisemurele. Uuringud on näidanud, et inimese ja tema poolt usaldatud lähedase kaasamine raviprotsessi on haiguste ravis tulemuslikum viis kui lihtsalt haiguse ravimine arsti poolt. Sotsiaalministeerium tegi aastatel 2015–2016 analüüsi181, millest selgus, et Eestis puudub psüühikahäirega inimesi ja nende lähedasi koondav huvikaitseorganisatsioon. Mitmed uuringud eri valdkondades toovad tõenduspõhiselt esile kogemusnõustajate kaasamise tulemuslikkuse, näiteks selle, et see pakub sotsiaalset tuge, kogemuslikke teadmisi ja informatsiooni, sotsiaalse õppimise ja võrdluse võimalust. Kogemusnõustamise teenuse osutamisega soodustatakse keerulisse elusituatsiooni sattunud inimeste ja nende lähedaste omavahelist suhtlemist, kriisisituatsiooni leevendamist ning aidatakse kaasa samalaadse kogemusega inimeste tugivõrgustike loomisele.182 Aastal 2012 loodi Eesti-Rootsi Vaimse Tervise ja Suitsidoloogia Instituudi (ERSI) eestvedamisel ja Sotsiaalministeeriumi toetusel Eesti vaimse tervise ja heaolu koalitsioon (VATEK). See on avalikes huvides tegutsev seltsing, mis seob endas Eesti vaimse tervise valdkonna organisatsioone (2019. a lõpus ligi 60 liiget). VATEKi peamine siht on laiem huvikaitse Eesti elanikkonna vaimse tervise ja heaolu edendamise ning vaimse tervise ja heaolu poliitika arendamise kaudu. MTÜ Peaasjad eestvedamisel ja toel alustas 2017. aastal Eesti Noorte Vaimse Tervise Liikumine (ENVTL), mis tegeleb noortele suunatud teabetöö ja huvikaitsega. ENVTLi liikmeteks on eelkõige haavatava sihtrühma esindajad. Eesmärk on, et iga Eesti noor kasvaks üles vaimset tervist toetavas keskkonnas. 2016. aastal asutati MTÜ Elu Dementsusega, mille liikmeid ühendab tahe muuta dementsusega inimeste ja nende lähedaste elu Eestis inimväärseks. Nimetatud huvikaitsega tegelevate organisatsioonide tegevuse ulatusest on siiski väljas täisealisi psüühikahäirega inimesi ja nende lähedasi koondavad organisatsioonid, mis vastaksid eespool loetletud huvikaitseorganisatsiooni kriteeriumitele. Kõige suurem probleem on eespool viidatud kriteeriumitest kolmanda täitmine, sest vaimse tervise probleemid on jätkuvalt stigmatiseeritud. 2019. aastal otsustas Sotsiaalministeerium muuta hasartmängumaksust (varem Hasartmängu Nõukogu vahendusel) rahastatavate huvikaitseorganisatsioonide rahastamise printsiipe. Eesmärgiks seati leida riigile strateegiline partner psüühikahäirega inimeste huvikaitse edendamiseks, mida hakkab esialgu ellu viima SA Eesti Puuetega Inimeste Fond. 180 Lisa 8 inimkeskse tervishoiu programm. Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030. Tööversioon. 181 Ots-Vaik (2016). Patsiendi esindusühingud Eestis. Avaldamata ülevaade. Sotsiaalministeerium 182 Kogemusnõustamise teenus – soovituslik juhend. Sotsiaalministeerium 57 Eesmärk: olemas on ühtsed põhimõtted, mille tulemusel on huvikaitsetegevused poliitikaülesed, teaduspõhised ja järjepidevalt rahastatud. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) leppida vaimse tervise huvikaitseorganisatsioonide ja riigi vahel kokku selged ootused ja põhimõtted vaimse tervise strateegiate tulemuslikuks rakendamiseks ning kaasata vaimse tervise probleemidega inimesed eri otsustustasanditele, toetudes kaasamise heale tavale183; 2) arendada koostööd meediaga, et suurendada üldist teadlikkust vaimsest tervisest ja vähendada häbimärgistamist tulemuslike meetmete abil; 3) leppida kokku vaimse tervise huvikaitseorganisatsioonide ühtsed rahastamise reeglid, et tagada järjepidev ja süsteemne (tugi)teenuste kättesaadavus ning nende arendus. 183 Kaasamise hea tava. Riigikantselei, 2012 58 3. Spetsialistide ressurss Vaimse tervise alased uuringud ja statistika näitavad, et vajadus vaimset tervist toetavate teenuste järele kasvab märgatavalt184. Teenuste süsteemi toimimise ja jätkusuutlikkuse tagamiseks on vaja piisavat arvu asjakohase väljaõppega spetsialiste. Vaimse tervise valdkonnas töötavate ja teenust osutavate spetsialistide ring on lai, hajutatud tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna alla, ning statistika on ebatäielik. See teeb nii olemasoleva ressursi kui ka täiendava tööjõuvajaduse hindamise ülesande keerukaks. Üks võimalus vaimset tervist toetavate spetsialistide ressursi kirjeldamiseks ja tööjõuvajaduse hindamiseks on kasutada sarnast kategoriseerimist teenuste osutamise püramiidiga (vt joonis 15). Joonis 15. Vaimset tervist toetavate tegevuste ja teenustega seotud spetsialistide rühmad Allikas: Sotsiaalministeerium, 2020 Inimene kui oma vaimse tervise spetsialist Universaalse vaimse tervise edendamise võtmes on iga indiviid oma vaimse tervise parim spetsialist. Inimene saab ise panustada vaimse tervise hoidmisse ja probleemide ennetusse. Inimese oskused ja teadmised vaimse tervise hügieenist on olulised vahendid, et ennetada vaimse tervise probleeme või nende süvenemist ning elada oma elu õnnelikult ja tulla toime stressi ja kriisiolukorraga. Inimesi toetab sotsiaalsete oskuste ja vaimse tervise esmaabi võtete laiapõhjaline ea- ja intellektikohane elukaareülene õpetamine. Inimeste oskuste järjepidev arendamine võib avaldada olulist mõju spetsialistide tööjõuvajadusele püramiidi ülemistel astmetel. Võimestajad ja sidustajad Püramiidi teise tasemena saab välja tuua nn võimestajate ja sidustajate rühma. Võimestajad on inimesed, kellel on roll inimeste arengu kujundamisel ja eneseteostuseks eelduste loomisel – lapsevanemad ja teised lapsi kasvatavad inimesed, lasteaiaõpetajad, õpetajad, õppejõud, treenerid, tööandjad ja juhid töökeskkonnast jpt. Laste ja noortega 184 Vt olukorra kirjeldust 59 tegelevate võimestajate teadlikkus vaimsest tervisest, pedagoogilised oskused ja hoolivus on aluseks, et lapsest ja noorukist saab kujuneda täiskasvanu, kelle potentsiaal saab täiel määral avaneda. Kuna enamik täiskasvanuid osaleb ühel või teisel moel tööelus ja enamasti kellegi alluvana, on nende juhtidel oluline roll selles, kas ja kuidas saavad inimesed oma võimeid töösuhtes realiseerida. Võimestaja oskamatus või tema enese kimpus olek vaimse tervisega võib kaasinimestele hoopiski kahju tuua. Seevastu suurepärased oskused ja teadmised aitavad inimestel oma potentsiaali täielikult rakendada. Võimestajate süstemaatiline harimine vaimse tervise teemadel ja nende oskuste järjepidev kujundamine (nt konfliktide juhtimisel) aitab toetada hea vaimse tervisega ühiskonna kujunemist. Võimestajate hulka on liigitatavad ka inimesed, kes õpetavad ennetavaid tehnikaid enesejuhtimiseks ning enese vaimse heaolu hoidmiseks ja tõhusaks toimimiseks. Sidustajad on enamasti nn sädeinimesed, kelle eestvedamisel kaasatakse ühiskonnaliikmeid tegevustesse, mis pakuvad eneseteostust ja tähendust. Sidustaja on ühiskondlikult aktiivne kogukonna liige, kes osaleb aktiivselt kogukonna tegemistes, panustab kogukonna tegemistesse vabatahtlikult, on kaasamisvõimega eestvedaja ja ideede generaator ning aitab oma tegevusega kaasa kogukonna positiivsele arengule. Sidustajad veavad huviringe ja seltsinguid, korraldavad kogukonnas spordiliikumisi, koorilaulu ja tantsurühmi või elavdavad muul moel kultuurielu ning muudavad kogukonna sotsiaalselt sidusamaks. Sidustajatel on oluline roll kogukonnaliikmete üksindustunde leevendamisel ja tähendusrikaste inimsuhete kujunemise soodustamisel. Ühiskondlikult on oluline luua soodsad eeldused (nt vähese bürokraatiaga maksukeskkond) sidustajate tegutsemiseks ning soodustada baasteadmiste omandamist vaimset tervist toetava keskkonna kujundamiseks ja sotsiaalsete oskuste arendamist. Esmased abistajad väljaspool tervishoiusüsteemi Esmased abistajad väljaspool tervishoiusüsteemi on kogukonna tasandil teenuseid osutavad ja sekkumisi pakkuvad eri elukutsete esindajad. Nende hulka kuuluvad näiteks sotsiaal- ja lastekaitsetöötajad, sotsiaal- ja eripedagoogid, ohvriabi spetsialistid, tugiisikud, kogemusnõustajad, tegevusjuhendajad, noorsoo- ja piirkonnapolitseinikud, kaplanid jpt. Tulemuslikuks tegutsemiseks peavad kõigi nende kutsealade esindajatel olema baasteadmised psühholoogiast ja vaimse tervise häirete spektrist ning oskused pakkuda abivajajale esmast psühholoogilist tuge. Samuti peavad nad olema informeeritud võimalustest suunata inimene vajaduse korral vaimse tervise spetsialisti poole – nende tegevusest või tegevusetusest võib sõltuda professionaalse abi õigeaegsus. Üks esmaseid õpilaste vaimse tervise probleemide märkajaid saab olla kooliõde. Kui kooliõde täheldab õpilase käitumises või meeleolus vaimse tervise häire kahtlust, on esmane ülesanne lapsega rääkida probleemi analüüsida. Kooliõde peab kontakteeruma lapsevanemaga ja soovitama pöörduda esmalt perearsti vastuvõtule. Praktikas on kooliõed olemas üksnes suuremates üldhariduskoolides185. Lisaks kaudsema psühholoogilise toe pakkujatele kuuluvad sellele tasandile ka psühholoogiaalase ettevalmistusega spetsialistid – psühholoogid, nõustajad, terapeudid. Psühholoogi ja terapeudi kutseala ei ole Eestis eraldi reguleeritud. Eesti kvalifikatsioonisüsteemi osaks olevas kutsesüsteemis on välja töötatud viis kutsestandardit: kliiniline psühholoog, spordipsühholoog, psühholoog-nõustaja, koolipsühholoog ja pereterapeut. Nimetatud psühholoogiaalase ettevalmistusega spetsialistidest liigituvad käsitletavasse rühma ehk väljaspool tervishoiusüsteemi tegutsevate esmaste abistajate hulka koolipsühholoogid, spordipsühholoogid, psühholoog-nõustajad ja pereterapeudid. 185 Riigi tegevus laste tervise hoidmisel ja ravimisel. Kontrolliaruanne. Riigikontroll, 2016 60 Koolipsühholoogi töö eesmärk on haridusasutuses õppivate laste arengu toetamine koostöös lapsevanemate ja haridustöötajatega, kaasates vajaduse korral teiste erialade spetsialiste.186 Koolipsühholoogil on oluline roll vaimse tervise probleemide ennetamisel, varajasel märkamisel ja esmasel sekkumisel. Eestis oli 2019. aasta seisuga üldhariduskoolides tööl 226 koolipsühholoogi187. Samas ei kajasta need andmed tugispetsialiste, kelle tööandjaks on kooli pidaja või kes osutavad teenust muul alusel. Kehtiv kutsetunnistus on välja antud 51 koolipsühholoogile. Haridusvaldkonna tööjõuvajaduse uuring188 toob välja vajaduse vähemalt üks psühholoog 500 õpilase kohta. Eesti Koolipsühholoogide Ühingu hinnangul on koolipsühholoogi optimaalne koormus üks täiskohaga töötaja 200–350 õpilase kohta. Selle eelduse kohaselt peaks Eestis töötama 450–780 koolipsühholoogi. Haridus- ja Teadusministeeriumi 2019. aasta andmete kohaselt on koolipsühholoog 39% koolides, ülejäänud koolides korraldatakse teenuse kättesaadavus muul viisil (nt KOV-il eraldi leping psühholoogilise abi teenuse osutajaga). Koolipsühholoogide vähesuse põhjusena on esile tõstetud ebaühtlaselt jaotunud vastutust lapse heaolu eest, meeskonna puudumist, liiga suurt töökoormust ja mittemotiveerivat töötasu. Eriala populariseerimiseks on Haridus- ja Teadusministeerium laiendanud õpetajate lähtetoetust189 ka koolide tugispetsialistidele, sealhulgas koolipsühholoogidele. Samuti on koolipsühholoogidel võimalik kandideerida riiklikele hariduspreemiatele190 ja haridusstipendiumile . Alates 2019. aasta sügisest katsetab Tartu Ülikooli psühholoogia 191 instituut koolipsühholoogia kutseaasta õppekava, mis on mõeldud kutse taotlemiseks vajalike kutseoskuste praktiseerimiseks pärast psühholoogia magistrikraadi omandamist. Spordipsühholoog suunab ja toetab spordiga tegelevate inimeste, võistkondade ja organisatsioonide spordi ja liikumisharrastusega seotud eesmärkide ja potentsiaali realiseerimist, spordi kontekstis vaimse tervise probleemide ennetamist ja spordiga tegelemise abil elukvaliteedi parandamist.192 Spordipsühholoogil peab olema erialane magistrikraad ja läbitud juhendatud praktika.193 2018. aastal kehtima hakanud kutsestandardi alusel on välja antud kaks spordipsühholoogi kutsetunnistust. Eestis ei ole tippspordi või saavutusspordiga tegelevate inimeste vaimse tervise olukorda süstemaatiliselt hinnatud ega seetõttu ka välja selgitatud ennetustegevuste ja muude sekkumiste vajadust, mida oleks aga erialaspetsialistide arvates oluline teha. Psühholoog-nõustaja töö on kutsestandardi kohaselt vaimse tervise probleemide tekke ja süvenemise ennetamine ning psühholoogilise heaolu ja eneseteostuse toetamine, keskendudes nii emotsionaalsetele, isiksuslikele, arengulistele, sotsiaalsetele ja tervisega seotud kui ka ametialastele ja hariduslikele teemadele. Psühholoog-nõustaja tegeleb klientidega eri sihtrühmadest ja nii indiviidide, perede kui gruppidega ning saab töötada avalikus ja/või erasektoris tervishoiu-, sotsiaal-, haridus-, tööturu- või korrektsioonivaldkonnas. Psühholoog-nõustajal peab olema erialane magistrikraad ja läbitud juhendatud praktika.194 Psühholoog-nõustaja kutsestandard kehtib 2018. aasta novembrist, esimene võimalus psühholoog-nõustaja kutse saamiseks avanes 2020. aasta teises pooles. 186 Kutsestandardid: koolipsühholoog. SA Kutsekoda, 2015 187 Eesti hariduse infosüsteemi andmed 10.11.2019 seisuga 188 Mets, Viia (2018). Tulevikuvaade tööjõu-ja oskuste vajadusele: haridus ja teadus. Tööjõuvajaduse seire- ja prognoosisüsteem OSKA. Uuringuaruanne. SA Kutsekoda 189 Lähtetoetus. Haridus-ja Teadusministeeriumi veebileht 190 Riiklike hariduspreemiate kord. Haridus-ja Teadusministeerium, 2018 191 Riiklike haridusstipendiumide ja -preemiate määramise tingimused ja kord. Riigi Teataja, 2020 192 Kutsestandardid: spordipsühholoog. SA Kutsekoda, 2018 193 Ibid. 194 Kutsestandardid: psühholoog-nõustaja. SA Kutsekoda, 2018 61 Praktikas täidavad psühholoog-nõustaja ettevalmistust eeldavaid positsioone (nt nõustamisteenuste pakkujad sotsiaalvaldkonnas ja tööturuteenuste raames, vanglapsühholoogid jt) nii psühholoogid, kelle ettevalmistus on kutse saamiseks piisav, kui ka inimesed, kelle kvalifikatsioon ei vasta loodud standardile. Kutseala esindajad võivad enda tähistamiseks kasutada erinevaid tiitleid: pereterapeut, tööpsühholoog, psühholoogiline nõustaja, psühhoterapeut (sh konkreetse teraapiameetodi viljelejana). Kuna psühholoog-nõustaja kutsega inimesi on esimese kutse andmise vooru järel väga vähe, ei ole kutse olemasolu nõutud ka teenuste osutamist reguleerivates õigusaktides ega teenuste rahastamise tingimustes. Kutset omavate inimeste arvu kasvades on võimalik hakata ka regulatsioonides kutse olemasoluga arvestama. Sidusrühmadega on vaja kokku leppida, millistel juhtudel peaks kutse omandamine olema nõutud ning kuidas peaks kutseni jõudmine olema toetatud. Kui teatud töökohtade täitmiseks või riiklikult rahastatavate teenuste osutamisel seatakse sisse kutsenõue, on ka ootuspärane, et kutseni jõudmist rahastatakse riiklikult. Võttes aluseks kutseala laia profiili ja nähes kutseala rolli nii tervishoiu esmatasandil kui ka sotsiaal-, haridus-, tööturu- ja korrektsioonivaldkonnas, on vajadus sellise profiiliga töötajate järele mõõdetav sadades. Kutsestandard on välja töötatud ka pereterapeudi kutsealale, kuid ka selle alusel ei ole kutseid veel väljastatud. Pereterapeut on magistrikraadi või sellele vastav haridusega (soovitatavalt meditsiini-, tervise-, sotsiaal- või haridusteaduse erialal) spetsialist, kes on saanud kutsealase väljaõppe ja omandanud töökogemuse. Pereterapeut rakendab pereteraapiat, s.o universaalset sekkumist, mis aitab korrastada peresuhteid, leida ressursse ja edendada oskusi efektiivsemaks toimimiseks perekonnana selliselt, et ei parane mitte ühe, vaid kõigi pereliikmete toimetulek. Pereteraapiat rakendatakse laste ja teismeliste emotsionaalsete ja käitumishäirete korral, söömis- ja sõltuvushäirete, psühhosomaatiliste probleemide ja traumaatiliste kogemuste (nt leina) korral. Lisaks eespool nimetatud psühholoogi kutsealadele liigituvad väljaspool tervishoiuteenustena rahastatavate teenuste süsteemi tegutsevate psühholoogide-nõustajate hulka ka tööpsühholoog, hingehoidja ja raseduskriisi nõustaja. Tööpsühholoog on töötervishoiuspetsialist, kes aitab kaasa töötaja tervisele ohutu keskkonna loomisele, tööga seotud haigestumiste ennetamisele ning töötaja tervise ja töövõime säilitamisele.195 Tööpsühholoog osutab teenuseid, mis sisaldavad psühholoogilist nõustamist ja nõustamist tööstressi vähendamiseks, psühhosotsiaalsete ohutegurite väljaselgitamist ja hindamist ning sekkumiste väljatöötamist. Vajadus tööpsühholoogide järele on järjepidevalt kasvanud, kuid väljaõpet Eestis praegu ei pakuta. 2011. aastal Tallinna Tehnikaülikoolis avatud magistriõpe töö- ja organisatsioonipsühholoogia õppekaval suleti 2016. aastal. 2019. aasta oktoobris loodi Eesti Töö- ja Organisatsioonipsühholoogide Liit (ETOP), mis koondab tööpsühholooge ja on seadnud eesmärgi töötada välja tööpsühholoogi kutsestandard. Raseduskriisi nõustaja on erialase professionaalse väljaõppega spetsialist, kes on omandanud kõrghariduse ämmaemanduse, psühholoogia või sotsiaaltöö alal ja saanud 2,5- aastase raseduskriisi nõustaja väljaõppe. Töö eesmärk on kutsestandardi kohaselt kaitsta, toetada, taastada ja jõustada nõustatavate (pere, lähedased ja fertiilses eas naised ja mehed) emotsionaalset ja sotsiaalset heaolu ennetamaks vaimse tervise probleemide teket või süvenemist. Nõustamise eesmärk on võimaldada optimaalset ja toimivat psühholoogilist ja psühhofüsioloogilist arengut, toetades naiste, meeste ja perede toimetulekuvõimet raseduse planeerimisel, lapseootuse ja sünnitusjärgsel perioodil. 195 Töötervishoiu ja tööohutuse seadus. Riigi Teataja, 2019 62 Töötavaid raseduskriisi nõustajaid on 12. 2014. aastal loodud kutsestandardi196 alusel (standardit on uuendatud 2019. aastal) on väljastatud kümme kutsetunnistust. Lisaks on 2,5- aastases väljaõppes197 (90 EAPd, lõpetamine 2021. a) 16 õppurit. Raseduskriisi nõustamise teenust rahastab praegu haigekassa saatekirja alusel projektipõhiselt. Selline tervist toetav ja edendav nõustamine leiab aset nii tervishoiuteenuse osutajate juures ravisüsteemiga integreeritult kui ka väljaspool seda, nt tervishoiuasutustest lahus tegutsevate mittetulundusühingute kaudu. Mittekliiniliste spetsialistidena tegutsevad hoolekande- ja tervishoiusüsteemis ka hingehoidjad, kelle töö eesmärk on olla kannatavale/kriisis inimesele toeks tema enda vajadustest ja veendumustest lähtuvalt. Lisaks kogudustes toimuvale hingehoiutööle tegutsevad hingehoidjad regionaalsetes haiglates, õendushaiglates, vähestes hooldekodudes, hospiitsides ning vanglates. Samuti pakuvad hingehoidjad psühholoogide kõrval kriisiabi õnnetuste ja vägivalla ohvritele. Hingehoidja kuulub Eesti Kirikute Nõukogu liikmeskirikusse või Eesti Vabariigis registreeritud usuühendusse ning tal on oma kiriku/usuühenduse juhtorgani volitus või nõusolek selleks tööks198. Kutsealase ettevalmistusena on hingehoidjatel teoloogiline kõrgharidus ja hingehoiualane väljaõpe. Kutsestandardi alusel on väljastatud kolm kutsetunnistust, kuid magistritasemel teolooge-hingehoidjaid on rohkem. Lisaks on Eesti saavutusspordi süsteemis loomisjärgus spordikaplani roll. Spordikaplan pakub vabatahtlikuna hingehoidlikku tuge sportlastele ja spordimeeskondadele, keskendudes inimese terviklikule heaolule. Spordikaplan võib teenida inimest ühe konkreetse spordiklubi juures või tegutseda üksikisikutega (sportlased, treenerid, spordiametnikud), sõltumata nende usulistest veendumustest. Kaplanile laienevad mitmed hingehoidja kutsele iseloomulikud nõudmised, lisaks viib ta ordineeritud vaimulikuna läbi usulisi talitusi. Erinevates aruteludes on väljendatud vajadust ja kavatsust piiritleda teisigi kutsealasid ja töötada välja uusi kutsestandardeid kutsealadel, mille kutsealane tegevus saab toimuda väljaspool tervishoidu. Psühhoterapeute koondavad ühendused on teinud korduvalt ettepaneku töötada välja psühhoterapeudi kutsestandard. Esmatasandi tervishoius osutatavate vaimse tervise teenuste komplekt on veel kujundamisjärgus, valikutest sõltub ka esmatasandil tegutsevate vaimset tervist toetavate spetsialistide vajadus ja funktsioon. Tavapäraselt on väljaspool vältimatut abi tervishoiusüsteemi sisenemisel inimesel esmane kontakt perearstipraksises töötava pereõe ja/või perearstiga (suuremates üldhariduskoolides õppijatel võib vaheetapiks olla ka kooliõepoolne suunamine). Mõlema kutseala puhul on teadmised psüühika- ja käitumishäiretest kutse omandamisel kohustuslik komponent. Õe põhiõppes on vaimse tervise õenduse maht 9 EAP-d ehk 234 tundi. Arsti põhiõppes on psühhiaatria maht samuti 9 EAP-d, lisaks läbivad perearstid residentuuris ühekuulise psühhiaatria tsükli. Perearstile on loodud võimalus kaasata esmatasandile jääva abi osutamise raames teraapiafondi toel psühholooge. Rahastatud on kliinilise psühholoogi konsultatsioon ning psühhoteraapia, mida osutatakse individuaalselt, grupiteraapiana või pereteraapiana. 199 Lähitulevikus vajab sidusrühmadega kokkuleppimist, millist vaimset tervist toetavat abi peaks inimesed esmatasandil täiendavalt saama. On avaldatud arvamust, et lisaks kliinilise psühholoogi konsultatsioonide ja psühhoteraapiaga jätkamisele tuleks esmatasandile tagada tihedam sõel vaimse tervise probleemidega inimeste liikumisel spetsialiseeritud abi saama. See omakorda loob vajaduse hakata esmatasandil pakkuma psühholoogilist nõustamist ja 196 Kutsestandardid: Raseduskriisi nõustaja. SA Kutsekoda, 2019 197 Korraldaja SA Väärtustades Elu koostöös Tallinna Tervishoiu Kõrgkooliga 198 Kutsestandardid: Hingehoidja, tase 7. SA Kutsekoda, 2019 199 Vt Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika. Riigi Teataja, 2020 63 oskuste õpetamist juhtudel, kui kliiniliseks sekkumiseks puudub veel meditsiiniline näidustus, kuid abivajadus on olemas (nt leina, tööstressi ja suhteprobleemide korral). Oskuste õpe ei pea olema individuaalne, vaid saab toimuda ka grupis. Täpse abivajaduse väljaselgitamise ja psühholoogilise abi pakkumise võimekuse ebaühtlus esmatasandil tingib ekspertide hinnangul spetsialiseeritud abi tasandi koormamise juhtumitega, mis ei eelda kliinilist pädevust. On esitatud hüpotees, et psühholoogilise nõustamise puudumine tervishoiusüsteemis võib soosida prekliiniliste seisundite kujunemist diagnoositavateks psüühika- ja käitumishäireteks ning selliste juhtumitega kaasnev kogukulu (ravimid, teraapia, töövõimetuskulu) tuleb riigile kallim kui nõustava iseloomuga teenuste rahastamine tervishoiusüsteemis. Selleks, et abivajadust täpsemalt hinnata ja psühholoogilise abi pakkumist esmatasandil kavandada, tuleb kindlaks määrata selliste spetsialistide ring, kes vastavaid rolle peaks täitma hakkama. Esmase triaaži tegija ja ravi jälgija rolli on pakutud vaimse tervise õele (kutseala avatakse põhjalikumalt allpool). Nõustaja rolli täitma on pakutud nii vaimse tervise õde kui ka psühholoog-nõustajat. Eeldades, et tervishoiusüsteemi rahastamisel tegutsevate psühholoogide puhul on asjakohane just psühholoog-nõustaja pädevus, on põhjendatud luua võimalused (st korraldus ja rahastus), et soovijail on võimalik kutseni jõuda. Teenuste kujundamisel on kaalutluskoht see, kas psühholoog-nõustaja juurde peaks inimene saama minna omal soovil ilma suunamiseta või pereõe või vaimse tervise õe suunamisel, et jätta perearst mittekliinilistel juhtudel koormamata. Täiendavalt on vajalikud arutelud, kuidas siduda perearstiabi, kooli- ja töötervishoiu pakutavad võimalused vaimse tervise probleemide ennetamisel ja vaimse tervise edendamisel ühtseks tervikuks. Eeldades, et vaimse tervise õe vastuvõttu on põhjendatud rakendada eelkõige suuremates, st vähemalt kuue nimistuga ehk vähemalt ca 10 000 inimest teenindavates esmatasandi tervisekeskustes, on vaimse tervise õdede vajadus esmatasandil vähemalt 60–70. Eeldades, et nõustavas rollis vaimse tervise õdesid või psühholoog-nõustajaid on vaja vähemalt üks viie- kuue nimistu peale, on esmatasandil vajadus vähemalt 130–160 vaimse tervise õe või psühholoogi järele. Spetsialiseeritud abi osutajad Spetsialistide püramiidi tipus ehk psühhiaatrilises abis (nii ambulatoorne kui statsionaarne abi) aitavad inimesi diagnoositavate vaimse tervise probleemide ehk psüühika- ja käitumishäirete korral psühhiaatrid, vaimse tervise õed ja kliinilised psühholoogid. Psühhiaater on eriarst, kes tegeleb psüühikahäirete diagnostika ja raviga. Erinevates dokumentides200 on psühhiaatrite miinimumarvuna nimetatud suhtarvu üks psühhiaater 10 000 inimese kohta. Eesti Psühhiaatrite Seltsi koostatud psühhiaatria arengukava tööversiooni kohaselt on nii ambulatoorse kui statsionaarse arstiabi vajadusi arvestades optimaalne psühhiaatrite (sh lastepsühhiaatrid) arv Eestis 260. Minimaalne lastepsühhiaatrite arv on üks 40 000 inimese kohta ning optimaalne üks 35 000 inimese kohta. Tervise Arengu Instituudi andmete kohaselt töötas 2019. aastal Eestis 228 psühhiaatrit 172,6 ametikohal (151,7 täistööajaga ametikohal). Lähtudes eespool nimetatud optimaalsest tasemest on praegu arvestuslikult puudu 32 psühhiaatrit. Laste- ja noorukitepsühhiaatria lisapädevusega psühhiaatreid on Eestis 24, kuid optimaalne oleks 38. Eesti psühhiaatreid iseloomustab kõrge keskmine vanus – 54,0 aastat. 25% psühhiaatritest on vanemad kui 65 aastat. Pensioneeruvate psühhiaatrite asendamiseks ja psühhiaatrite koguarvu kasvatamiseks on Sotsiaalministeerium tellinud viimastel aastatel igal aastal 15 residentuurikohta psühhiaatria erialal (neist 4 laste- ja noorukitepsühhiaatria lisapädevusega). Praktikas ei ole suurenenud vastuvõtt taganud piisaval määral motiveeritud 200 Psühhiaatrite arengukava. Eesti Psühhiaatrite Selts, 2015 64 kandidaate, vastuvõetute seast on olnud väljalangejaid. Kavandatud residentuurikohtade täitumiseta ja väljalangevuse jätkumisel ei ole psühhiaatrite arvu võimalik kasvatada. Miks psühhiaatria eriala residentuurikohad ei täitu ning miks jäetakse õpe pooleli, vajab analüüsimist. Psühhiaatrite tööaja säästmiseks on vajalik üle vaadata psühhiaatrite osalus mittepsühhiaatriliste teenuste kättesaadavuse tagamisel (nt laste haridusliku erivajaduse hindamine, vanemlike oskuste hindamine kohtuvaidlustes jmt). Vaimse tervise õde on magistrikraadiga eriõde201, kes osutab õendusabi ja hindab võimalike või diagnoositud vaimse tervise probleemide ja psüühikahäiretega inimeste ja nende perekondade abivajadust. Vaimse tervise õde omab erioskusi ja -teadmisi tööks psüühikahäirega inimestega ning elanikkonna vaimse tervise alaseks ennetus- ja edendustööks. Praktikas teeb vaimse tervise õde haigekassa rahastusel näiteks iseseisvaid vastuvõtte ja psühhoteraapiat grupis. Sidusrühmad on teinud ettepaneku, et tulevikus tuleb täiendada vaimse tervise õdede õpet ja praktikat, et tagada neile teraapiaalane väljaõpe, näiteks lisada õppekavasse individuaalse psühhoteraapia ja pereteraapia võimekus.202 Vaimse tervise õdesid rakendatakse eelkõige õendusabi osutamisel haiglates ja erihooldekodudes, kuid sidusrühmad on väljendanud vajadust rakendada neid ka ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamisel ning esmatasandi tervisekeskustes. Hinnates optimaalseks suhtarvuks ühe vaimse tervise õe ühe psühhiaatri kohta, vajaks spetsialiseeritud abi tasand 210–260 vaimse tervise õde. Vaimse tervise õdede täiendaval rakendamisel esmatasandi tervisekeskustes oleks seal täiendav minimaalne vajadus 60–70 vaimse tervise õe järele. Praegu on vaimse tervise õe spetsialiseerumisega õdesid Eestis 137. Peamiselt omandavad vaimse tervise õe kvalifikatsiooni õed, kes juba töötavad psühhiaatrilises abis. Arvestatav hulk psühhiaatrilises eriarstiabis töötavaid õdesid on veel üldõe kvalifikatsiooniga. Kliinilisel psühholoogil on magistriharidus psühholoogias ning ta on sellele lisaks läbinud juhendatud praktika kliinilises keskkonnas (nn kliiniline kutseaasta). Kliinilise psühholoogi töö on suunatud psüühilise distressi, psüühika-käitumishäirete, vaegurluse ja riskikäitumise hindamisele, leevendamisele, ravimisele ja ennetamisele. Kliinilise psühholoogi kutsega spetsialistil võib olla lisapädevus psühhoteraapia, neuropsühholoogia, kliinilise lapsepsühholoogia ja/või kliinilise kohtu- ja korrektsioonipsühholoogia alal. Kliinilised psühholoogid teevad psühholoogilisi uuringuid ning kasutavad igapäevases ravitöös tõenduspõhiseid psühhoteraapiatehnikaid ja -metoodikaid. Peamine kliiniliste psühholoogidega seonduv probleemkoht Eestis on seotud nende ettevalmistamisega. Haridussilma203 andmetel on perioodil 2007–2019 psühholoogia magistriõppe läbinud 564 inimest ning hinnanguliselt on Eesti taasiseseisvumise järel läbinud psühholoogia magistriõppe üle 1000 inimese. Seega on psühholoogi baasharidusega inimesi Eestis arvukalt, kuid probleem on seni olnud kliinilise kutseaasta läbimisega. Alates 2021. aastast on riigieelarves ette nähtud 400 000 eurot kliiniliste psühholoogide kutseaasta rahastamiseks, mis hakkab toimuma Sotsiaalministeeriumi eelarve kaudu. Kliiniliste psühholoogide arvulist vajadust Eestis ei ole usaldusväärselt hinnatud. Eeldades, et kliiniliste psühholoogide vajadus eriarstiabis on samaväärne vaimse tervise õdede vajadusega, st üks kliiniline psühholoog ühe psühhiaatri kohta, vajaks spetsialiseeritud abi tasand 210–260 kliinilist psühholoogi. Eeldades kliiniliste psühholoogide laialdast rakendamist esmatasandil arvestusega üks kliiniline psühholoog viie-kuue nimistu peale, on esmatasandil täiendav vajadus 130–160 kliinilise psühholoogi järele. Tõenäoliselt võimaldaks nõustava 201 Alates 2019. aastast on erialakoolitus ainult magistritasemel. 202 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. Riigi Teataja, 2020 203 Eesti hariduse infosüsteem 65 rolliga vaimse tervise õdede ja psühholoog-nõustajate laialdasem rakendamine esmatasandil kliiniliste psühholoogide vajadust mõneti kahandada. Eestis on kliinilise psühholoogi kutsetunnistus 179 inimesel, neist kliinilise lapsepsühholoogi pädevus 49 inimesel.204 Osa kliinilise psühholoogide vastuvõttudest toimub väljaspool riiklikult rahastatavat tervishoiusüsteemi, sel juhul on inimese omaosalus teenuse kasutamisel 100%. Psühhiaatria arengukavas205 tuuakse välja, et kaasaegne meeskonnatööpõhine psühhiaatria vajab lisaks eespool nimetatud spetsialistidele ka tegevus- ja loovterapeute, valdkonnale spetsialiseerunud kliinilisi sotsiaaltöötajaid jm, kelle süsteemne väljakoolitamine, aga ka kutsestandardid, teenuste osutamise tingimused ja rahastamine tuleb eelnevalt kokku leppida. Vajalik on toetada spetsiifiliste riskigruppidega (nt sõltlased, vanurid) tegelevaid vaimse tervise spetsialiste, luues vajaduse korral nii uusi kutsestandardeid kui ka toetada täiendõpet (sh nt teisest kultuuriruumist pärit inimeste vaimse tervise seisundi hindamiseks ja raviks). Teisalt peab spetsialistide vajaduse planeerimisel arvestama, et spetsialiseeritud abi osutajate eksperditeadmistele pretendeerivad ka sotsiaal-, haridus- ja õiguskaitsevaldkond, soovides eriteadmisi nõudvaid tõendeid, ekspertiise, arvamusi jne, et otsustada inimesele vajalike toetavate teenuste osutamist. Eraldiseisev tööjõudu vajav haru on kohtupsühhiaatria, mis vajab kohtupsühhiaatreid ja kohtupsühholooge. Tegemist on eripädevusega, mis tuleb omandada lisaks kliinilisele kvalifikatsioonile. Enamikul psühhiaatritel ja psühholoogidel vastav kompetents puudub, olemasolevate ekspertide hulk on vähenemas. Spetsialiseeritud abi osutamise optimeerimiseks on vaja tugevdada teiste spetsialistide rolli vaimset tervist toetavate teenuste süsteemis. Psühhiaatrite ja kliiniliste psühholoogide kõrval teiste vaimse tervise spetsialistide laialdasem rakendamine võimaldaks tuua teenused inimestele lähemale (nii geograafiliselt kui ka abi pakkumise tasandil) ning leevendaks eriarstiabis koormust ja seega ravijärjekordi eriarsti sekkumist vajavatele inimestele. Arvestades psühhiaatrite nappust, on oluline kaaluda millised praegustest tegevustest oleks võimalik anda üle teistele spetsialistidele, näiteks vaadata üle rahastamisest tulenevad nõuded (nt ei saa vaimse tervise õde praegu ilma arstita suunata patsiente teraapiasse). Samuti tuleb kaaluda suuremas mahus digilahenduste kasutamist ja tõhustamist ning sidusvaldkondade info saamise õiguste ülevaatamist (nt puude ja töövõime kordushindamine krooniliste ja elukestvate psüühikahäirete puhul, ravimiretseptide pikendamine jm). Info- ja kommunikatsioonitehnoloogia lahendustel (nt telepsühhiaatria, kaugteraapia) on vaimse tervise valdkonnas palju laiem, veel rakendamata potentsiaal. Teenuste osutamine distantsilt võib vähendada teenuste kulukust nii rahalises kui ajalises mõttes.206 Veebipõhiste teenuste osutamisel ei ole oluline inimese asukoht ning sellised teenused võivad olla heaks lahenduseks neile, kes kardavad vaimse tervise teenuste kasutamisega kaasneda võivat häbimärgistamist või elavad suuremast keskusest kaugemal. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) analüüsida psühhiaatria residentuuri ja vaimse tervise õdede õppekava. Analüüsi tulemusel kaasajastada õppekava ning seada nõuded praktikabaasidele; 2) tagada erialaspetsialistide järelkasv ning rahastus nende ettevalmistamiseks, jätkusuutlikud koolitus- ja täiendõppeprogrammid ja kompetentsusnõuete kirjeldamine ning spetsialistide regulaarne professionaalse supervisiooni võtmise kohustus; 204 Kõik siin esitatud kutseid puudutavad arvud on 23.03.2020 seisuga ja näitavad sellel hetkel kehtivaid kutsetunnistusi kutseregistris 205 Psühhiaatria arengukava. Eesti Psühhiaatrite Selts, 2015 206 Market study on telemedicine. Euroopa Komisjon, PwC, 2018 66 3) soodustada kliiniliste psühholoogide ja psühholoog-nõustajate ning vaimse tervise õdede rakendamist tervishoiu esmatasandil, et vabastada psühhiaatrilise eriarstiabi ressurssi raskemate ravijuhtudega tegelemiseks. Lisaks otsida võimalusi teiste kutsealade esindajate (nt tegevus- ja loovterapeudid, tervishoiusüsteemis tegutsevad sotsiaaltöötajad) rakendamiseks vaimse tervise probleemiga inimestele abi osutamisel; 4) erialaliite ja teisi sidusrühmasid kaasates korrastada vaimse tervise teenuste korraldus, kaaludes muudatusi regulatsioonides ning uute kutsealade rakendamise võimalusi nii ravikindlustuse sees kui ka väljaspool haigekassa rahastatavaid teenuseid; 5) vaadata üle teenuste rahastamise nõuded ning välistada eriarsti ressursi säästmiseks psühhiaatri osalus ilma sisulise vajaduseta. 67 4. Ettepanekud Vaimne tervis on heaoluseisund, mis võimaldab inimesel maksimaalselt realiseerida enda võimeid, tulla toime igapäevaelu pingetega, tegutseda tulemuslikult ja anda oma panus ühiskondlikku ellu. Seega tähendab hea vaimne tervis enamat kui vaimse tervise häirete puudumist – see on kombinatsioon subjektiivsest heaolust, muutustega toime tulemise oskusest, enda potentsiaali rakendamisest ning positiivsest tegutsemisest ühiskonnas kogu elukaare jooksul. Nii rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 kui vaimse tervise strateegia 2016–2025 rõhutavad, et vaimse tervise häirete ennetuseks on oluline tõhustada tegevusi edendamaks just positiivset vaimset tervist ja selle kaitsmist. Vaimset tervist ja heaolu saab hoida ja edendada vaimse tervise kaitsetegurite tugevdamise ja riskitegurite vähendamisega nii individuaalsel, kogukondlikul kui poliitilisel tasandil.207 Tervikliku vaimse tervise süsteemi arendamine nõuab osapoolte väga tugevat koostööd ja ühtseid põhimõtteid. Riigi ülesanne vaimse tervise valdkonna arendamises on lähtuda printsiibist vaimne tervis igas poliitikas. See on lähenemisviis elanikkonna vaimse tervise ja heaolu edendamiseks, algatades ja hõlbustades tegevusi tervisega mitteseotud avaliku poliitika valdkondades. Oluline on tagada elukaareülene ennetus ja edendustegevused (sh varajane märkamine), õigeaegne ja kvaliteetne abi, pidades silmas eriti haavatavate sihtrühmade (vt lisa) vajadusi. Sotsiaalministeeriumil kui vaimse tervise valdkonna eestvedajal ja vastutajal on koos valitsemisala organisatsioonidega ja strateegiliste partneritega valmisolek arendada ja rakendada vaimse tervise teenuste optimaalset terviksüsteemi. Jätkusuutliku süsteemi arendamise eelduseks on Vabariigi Valitsuse toetus. Käesolev dokument on esimene samm, et kirjeldada praegust killustunud vaimse tervise teenuste korraldust. Dokumendi koostamise käigus on välja selgitatud esimesed võimalikud lahendusettepanekud ja suunised ning nende läbirääkimiste ja täpsustamisega jätkatakse edaspidistes aruteludes, kaasates kõiki seotud osapooli. Konkreetsed mõõdetavad tegevused ja ressursid nende elluviimiseks ootavad kirjeldamist jätkutegevustes ja -dokumentides. Tuginedes eelnevates peatükkides ja lisas välja toodud vajadustele (kokku 105 tegevust) ning lähtudes ministeeriumide põhimäärustes sätestatud ülesannetest, tuleb vastutavatel ministeeriumidel esmajärjekorras ellu viia alljärgnevad tegevused, et rakendada printsiipi vaimne tervis igas poliitikas: Sotsiaalministeerium 1) töötada välja vaimse tervise mõõdikud, mis aitavad eristada sekkumist vajavaid valdkondi vaimses tervises, määrata eesmärke ning jälgida nende täitmist ja saavutamist. Vaja on kokku leppida kuidas hinnatakse tegevuste tulemuslikkust ja kvaliteeti. Tulemustest lähtuvalt tuleb teha muudatused andmete kogumisse. Seire- ja hindamissüsteem peab võimaldama saada tervikliku ülevaate psüühikahäirete haigestumusest, levimusest ja trendidest, teenuste eesmärkidest, kättesaadavusest ja kvaliteedist, kasutajate profiilist jne erinevatel teenusetasanditel; 2) seirata ja hinnata järjepidevalt Eesti rahvastiku vaimse tervise näitajaid ja võimalikke mõjureid, et kavandada vajalikke sekkumismeetmeid; 3) lähtudes vaimse tervise rohelisest raamatust sisustada vaimse tervise tegevus rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 tervist toetavate valikute programmis 207 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. Vaimse tervise ja heaolu koalitsioon, 2015. 68  aastaks 2022, mis täpsustaks millise prioriteetsuse ja ajakavaga vaimse tervise valdkonda arendatakse; 4) töötada välja suitsiidiennetuse tegevuskava, mis lähtub Maailma Terviseorganisatsiooni soovitustest; 5) tagada piisav hulk spetsialiste, et ennetada vaimse tervise probleeme, toetada varajast märkamist ja kompleksset ravi. Põhjalikult tuleb analüüsida ja vajaduse korral täiendada nende väljaõppe ja täiendõppe korraldust, arvulist vajadust ning teenuste pakkumise rolli ja vastutust; 6) teha teadusuuringuid ja analüüse, et täpsustada vaimse tervise süsteemi probleemkohti ja nende põhjuseid. Muu hulgas tuleb teiste riikide (nt Ühendkuningriigid, Skandinaavia) eeskujul alustada Eesti esimese longituuduuringuga, mis vaataks sünnikohordi terviseandmeid koos riskiteguritega sünnist täiskasvanueani. Esmalt tuleb koostada longituuduuringu kava koos finantsilise vajadusega; 7) kaardistada ja analüüsida Eestis kasutatavaid hindamisinstrumente tervishoiu-, haridus-, sotsiaal- ja justiitssüsteemis, laiendada valideeritud ja kohandatud instrumentide valikut ja kättesaadavust (mh IT-lahenduste abil) vaimse tervise seisundi hindamiseks; 8) koostöös asjaomaste ministeeriumidega töötada esmareageerijatele ja eesliinitöötajatele välja vaimse tervise toetamise juhend koos hindamismõõdikutega ja selle rakendamist toetavate koolitustega; 9) abistada ja toetada tööandjaid ning töötervishoiuteenuse osutajaid psühhosotsiaalsete ohutegurite tuvastamisel, hindamisel ja edasiste tegevuste täitmisel erinevate meetmetega, et parandada psühhosotsiaalset töökeskkonda ning seejuures tõhustada psühhosotsiaalseid ohutegureid puudutavat järelevalvet ja nõustamist; 10) koostada kogukonnateenuste arendamise juhis koos tulemuslike tegevuste ja teenuste näidetega, mis aitaks raamistada kogukonnateenuste rolli vaimse tervise probleemide käsitlemiseks väljaspool tervishoiuteenuseid; 11) tugevdada vaimse tervise teenuseid kogukonna tasandil ja tervishoius erinevate sekkumiste ja meetmetega, et tagada inimestele elukoha lähedane, õigeaegne ja kvaliteetne abi; 12) koostöös asjaomaste ministeeriumidega arendada vaimse tervise edendamise sekkumismeetmeid riskirühmadele, sh näiteks õigusrikkujatele (vanglast vabanenud, kriminaalhooldusalused jt), kes ei kuulu Justiitsministeeriumi vastutusalasse; 13) lähtudes COVID-19 põhjustatud kriisi kogemustest kaardistada ja analüüsida kriisisekkumisi ja -tegevusi ning esitada poliitikakujundajatele ettepanekud, kuidas uute kriiside tekkimisel ühiskonnas psühhosotsiaalset kriisiabi pakkuda ja elanike vaimset tervist toetada; 14) arendada välja terviklik sünnituseelsete ja -järgsete teenuste, varajase märkamise ning sekkumise süsteem, et toetada lapse arengut ja vanemate vaimset tervist; 15) suurendada vanemahariduse kättesaadavust, pöörates seejuures erilist tähelepanu riskirühmas olevate perede vanemlike oskuste toetamisele ja arendamisele, et hoida ja/või taastada positiivset ja turvalist vanemlikku suhet. Lisaks analüüsida vajaduse korral Eestis juba rakendatavate vanemlike oskuste arendamise programmide sobivust sihtrühmale ning tarvidusel luua ja rakendada uusi sobivaid sekkumisi; 16) suurendada pere- ja paariteraapia, perelepitusteenuse ja perede heaolu toetavate programmide (sh tasuta koolitusvõimalused) ja nõustamisteenuste (eelkõige riskirühmadele) kättesaadavust; 17) analüüsida ja hinnata laste ja peredega töötavate spetsialistide välja- ja täiendõppe programme ning lisada vajaduse korral õppekavadesse vanemluse, ennetuse, väärkohtlemise ja traumaga seotud teemasid, mis arendavad spetsialistide oskusi vaimse tervise probleeme ennetada, vaimse tervisega seotud vajadusi õigel ajal märgata ning lapsi ja peresid tõendusele toetudes aidata; 18) analüüsida riskilaste vajaduspõhiste toetusteenuste (tugitegevused ja teenused) arendamise vajadust nii riigi kui kohaliku omavalitsuse tasandil ning hinnata rakendamise kvaliteeti ja mõju laste ja perede vaimsele tervisele, sealhulgas seda, 69  kas ja millises mahus oleks vaja arendada nn ühe ukse teenust (ingl one-stop-shop), perekeskusi, mobiilseid vaimse tervise meeskondi, ravikodusid, esmaseid kriisikeskusi, vaimse tervise kabinette kogukondades. Haridus- ja Teadusministeerium 1) tagada haridus- ja noorsootööasutustes positiivse vaimse tervise edendus ja probleemide ennetus, varajane märkamine, õigeaegne sekkumine ja järeltugi kvalifitseeritud töötajate (sh haridustugispetsialistide) ja teaduspõhise oskusteabe olemasoluga; 2) analüüsida praeguse õppekava raames arendatavate sotsiaalsete ja emotsionaalsete oskuste õpet, et tagada ühtsed vaimse tervise baasteadmised ja -oskused (sh teadmised paarisuhte-, seksuaal- ja kohtinguvägivalla olemusest ja nende ennetamisest) kõigile õpilastele ning vältida piirkondlikku ebavõrdsust õpilastele/noortele vajalikes elulistes oskustes; 3) suurendada ja edendada noortele suunatud huvihariduses ja -tegevustes osalemise võimalusi ning analüüsida tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele; 4) arendada ja täiendada nn eesliinitöötajate, laste ja noortega töötavate spetsialistide väljaõpet ja tasemekoolitusi selliselt, et see sisaldaks muu hulgas vaimse tervise hoidmise, toetava keskkonna kujundamise, laste sotsiaalsete ja emotsionaalsete oskuste arendamise ning vaimse tervise esmaabi oskuste õpet ja laste heaolu tagamist huvihariduses. Muu hulgas töötada välja juhendmaterjalid ja (e-)kursused õpetajatele (laste ja noorte õpetamiseks ja enese läbipõlemise vältimiseks) ning teistele laste ja noortega töötavatele spetsialistidele; 5) hinnata Eestis rakendatavate sotsiaalsete ja emotsionaalsete oskuste õpetamise programmide mõjusust haridussüsteemis ning laiendada olemasolevate teaduspõhiste sekkumiste kättesaadavust haridusasutustes; 6) lisaks kiusamisvaba koolitee kontseptsioonile töötada välja laiem visioon ja teha analüüs, mis tooks välja kuidas arendada turvalist koolikeskkonda ning sotsiaalsete ja emotsionaalsete oskuste programmide rakendamist ja arendamist, et need oleksid tulemuslikud, eri kooliastmeid ja riskirühmi haaravad ning finantsiliselt jätkusuutlikud. Siseministeerium 1) rakendada valdkondadeülest ennetuse kontseptsiooni, sealhulgas Siseministeeriumi eestvedamisel ministeeriumide konsensusliku kokkuleppe alusel, määrata kindel asutus, kes koordineerib valdkondadeülest ennetustööd; 2) koostöös Sotsiaalministeeriumiga töötada esmareageerijatele ja eesliinitöötajatele välja vaimse tervise toetamise juhend koos hindamismõõdikutega ja selle rakendamiseks vastavad koolitused; 3) koostöös asjaomaste osapooltega arendada vaimse tervise teenuste pakkumist kinnipidamiskeskuses ja arestimajas viibivatele inimestele. Justiitsministeerium 1) pöörata tähelepanu nende inimeste vaimsele tervisele, keda kahtlustatakse või süüdistatakse kriminaalkorras karistatava teo eest. Lisaks tuleb analüüsida ja rakendada teadus- ja tõenduspõhiseid meetodeid vaimse tervise häirete hindamiseks, et suurendada karistuse ja sekkumise mõjusust; 2) analüüsida ja rakendada teadus- ja tõenduspõhiseid meetodeid kinnipeetavate vaimse tervise probleemide varajaseks märkamiseks (sh standardiseeritud skriiningtestid) ning neile reageerimiseks kinnipidamisasutustes; 3) koostöös Sotsiaalministeeriumiga töötada esmareageerijatele ja eesliinitöötajatele välja vaimse tervise toetamise juhend koos hindamismõõdikutega ja selle rakendamiseks vastavad koolitused; 70 4) arendada tõenduspõhiste vaimse tervise teenuste (nt spetsiaalsed nõustamisteenused ja programmid) pakkumist vanglas viibivatele inimestele; 5) Justiitsministeeriumi eestvedamisel koostada uus vägivalla ennetamise tegevuskava, et ennetada ja vähendada vägivalda ühiskonnas. Kaitseministeerium 1) arendada veteranipoliitikas vaimse tervise teenuste (sh järelteenused) pakkumist veteranidele ja Kaitseväes viibivatele inimestele; 2) arendada aja- ja tegevteenistujatele vaimse tervise teenuste pakkumist; 3) arvestada tegevuste võimaliku mõjuga inimeste vaimsele tervisele. Kultuuriministeerium 1) suurendada, arendada ja edendada elukaareüleseid kultuuri, sportimise ja liikumise ning huvitegevustes osalemise võimalusi ning arvestada tegevuste ja teenuste disainimisel nende võimaliku mõjuga inimeste vaimsele tervisele. Rahandusministeerium 1) ruumilise planeerimise ja regionaalpoliitika arendamisel ning teenuste disainimisel arvestada nende tegevuste võimaliku mõjuga inimeste vaimsele tervisele. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium 1) ettevõtlikkuse, innovatsiooni ja transpordisüsteemi arendamisel ning teenuste disainimisel arvestada nende tegevuste võimaliku mõjuga inimeste vaimsele tervisele. Keskkonnaministeerium 1) kujundada vastutustundlikku suhtumist keskkonda ning tegevuste ja teenuste disainimisel arvestada nende võimaliku mõjuga inimeste vaimsele tervisele. Maaeluministeerium 1) maaelu arendamisel ning tegevuste ja teenuste disainimisel arvestada nende võimaliku mõjuga inimeste vaimsele tervisele. Välisministeerium 1) hoida ja toetada vaimse tervise poliitika eesmärke välissuhtluses ja rahvusvahelistes koostöövõrgustikes. 71  Lisa Elukaareülesed vaimse tervise kaitse- ja riskitegurid ning haavatavad rühmad Nii rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 kui vaimse tervise strateegia 2016–2025 rõhutavad, et vaimse tervise häirete ennetuseks on oluline tõhustada tegevusi edendamaks just positiivset vaimset tervist ja selle kaitsmist. Vaimset tervist ja heaolu saab hoida ja edendada vaimse tervise kaitsetegurite tugevdamisega ja riskitegurite vähendamisega nii individuaalsel, kogukondlikul, strukturaalsel kui poliitilisel tasandil208. Ennetamine osutab vajadusele keskenduda eneseabi baasteadmistele ja programmidele, mis on rakendatavad kogu elanikkonnas ning võimaldavad inimestel iga päev ise oma vaimset tervist edukalt hallata. Ühtlasi on oluline pöörata tähelepanu sotsiaalsete (sh pühhosotsiaalsete) riskide ja nende tagajärgede realiseerumise vältimisele, mis hoiab ära probleemide süvenemise ja kuhjumise, muutes nende lahendamise kokkuvõttes aja- ja ressursisäästlikumaks.209 Võib öelda, et ennetus on tulemuslik keskkonna kujundamine, mis muudab soovimatu käitumise keerulisemaks ja tervislikud või turvalised valikud kergemini kättesaadavaks.210 Tulemuslikuks ennetustööks on vaja kaitse- ja riskitegurid elukaareüleselt välja selgitada, pöörates eraldi tähelepanu riskirühmadele, kuna mõned ühiskonnarühmad kogevad vaimse tervise probleeme sagedamini kui teised. 1.1. Lapsed ja noorukid (0–19) Eestis on alla 19-aastasi 281 619 ehk 21% kogu rahvastikust.211 Enamik vaimse tervise probleeme arenevad välja lapsepõlves või nooremas täiskasvanueas – 50% vaimse tervise probleemidest avaldub enne 14. eluaastat ning 75% enne 24. eluaastat.212 Vaimse tervise probleemide korral on oluline varajane märkamine ning õigeaegne abi. Varajane sekkumine võib vähendada või peatada vaimsete häirete hilisemat avaldumist, sest paljud vaimse tervise häired on ennetatavad ja mitmed ravitavad. Vaimse tervise strateegia 2016–2025 seab laste ja noorte vaimse tervise edendamisel ning psüühika-käitumishäirete ennetamisel ja varajasel sekkumisel olulisteks tegevusteks toetava eluviisi ja keskkonna kujundamise, vaimset tervist säilitavad ja edendavad tegevused, spetsialistide teadlikkuse arendamise, varajase märkamise, heaolu ja vaimse tervise regulaarse hindamise, abi kättesaadavuse ja ennasthävitava käitumise ennetamise. Lisaks geneetilisele baasile ja soodumusele mõjutavad lapsi mitmesugused vastastikuses seoses olevad keskkonnad – kodu, sõbrad, kool, kogukond, internet, samuti 208 Vaimse tervise strateegia 2016 – 2025. Vaimse tervise ja heaolu koalitsioon, 2016 209 Hoolekandeprogramm. Sotsiaalministeerium 210 Streimann (2019). Riskikäitumise ennetamine paikkonnas. Rahvatervise spetsialistide rühmaintervjuude kokkuvõte. Tervise Arengu Instituut 211 Statistikaameti andmed, 01.01.2020. 212 Kessler et al. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. 72 ühiskonnakorraldus, teenuste olemasolu ja kättesaadavus. See tähendab, et vaimse tervise kaitsetegureid saab ja peab kujundama nende keskkondade koosmõjus. Lapse arengus on äärmiselt olulised tema kolm esimest eluaastat, mil toimub intensiivne aju areng ning luuakse alus emotsionaalsele turvalisusele. Kiindumussuhte areng lapse ja tema hooldaja vahel on leidnud mitmekülgset kinnitust ning kiindumushäirega kaasnevad käitumismustrid määravad sageli lapse edaspidise turvalise arengu võimalused. Häiritud kiindumussuhe avaldub sotsiaalselt mittesobilikus või kriitikavabas käitumises, mille tulemusena ei ole laps võimeline looma teistega vastastikuseid, armastavaid ja abistavaid suhteid213. Seetõttu on vaimse tervise probleemidest eriliselt ohustatud väikelapseeas asendushooldusele, sealhulgas institutsionaalsele hooldusele paigutatud lapsed214. Toetamaks kiindumussuhte kujunemist, on oluline jälgida rasedate ja vastsete vanemate vaimset tervist, et avastada varases staadiumis võimalikku abivajadust, eelkõige raseduskriisi ja sünnitusjärgset depressiooni. Tegu on terviseseisundiga, mida on oluline märgata, et pakkuda toetavat nõustamist ja kaasaegset ravi. Abi saavad osutada spetsialistid – ämmaemandad, psühholoogid, raseduskriisi nõustajad jt kogukonna spetsialistid ning esmatasandi vaimse tervise teenuste osutajad. Samuti on uuringud näidanud, et kui lapsevanema enda kogetud traumad (nt lapseea väärkohtlemine, kiindumussuhte trauma) on läbi töötamata, käitub vanem suurema tõenäosusega oma laste puhul hirmutavalt või hirmunult, mis võib omakorda häirida lapse kiindumussuhte arengut. Oluline on pakkuda lapsevanemale sel hetkel abi, et takistada trauma kahjulikku mõju edasikandumist järgmisele põlvkonnale. Lapsepõlve traumad ja ebasoodsad lapseeamõjud ohustavad lapse füüsilist ja vaimset heaolu ning kui selles osas õigel ajal abi ei saada, võivad avalduda vaimse tervise probleemid täiskasvanueas, nt erinevad tervise- ja sõltuvusprobleemid, riskikäitumine. Maailma Terviseorganisatsiooni määratluse järgi hõlmavad need igasugust füüsilise ja emotsionaalse väärkohtlemise, hoolimatuse või ärakasutamise vormi, mis põhjustab lapsele otsest või potentsiaalset kahju215. Uuringute kohaselt on kõige levinumad lapseea traumad ja ebasoodsad olukorrad (childhood adversities) järgmised: vanema surm, kehaline väärkohtlemine, perevägivald ja vanemate vaimse tervise häired, mis kokku moodustavad 29,8% kõigist vaimse tervise probleemidest.216 Erialakirjandusele tuginedes loetakse siia hulka veel: vanemate lahuselu või lahutus, hooletusse jätmine (nii füüsiline kui emotsionaalne), perest eraldatus ja asendushooldusel olevad lapsed, vanemate sõltuvusainete tarvitamine, leibkonnaliikme vangistus, sõjatrauma, hooldusõiguse vaidlustega seotud lapsed, sotsiaalselt tõrjutud lapsed. Nende probleemidega tegelemata jätmine võib avalduda täiskasvanueas raskemas vormis ning ebatervetes suhetes või üksilduses. Kui mitu riskitegurit peaks ilmnema samal ajal, suureneb vaimse tervise probleemide levimus märkimisväärselt. Näiteks, uuringuga leiti, et lastel, kes puutuvad kokku nelja või enama riskiteguriga, suureneb alkoholismi, narkootikumide kuritarvitamise ja depressiooni risk 4–12 korda217. Seega vormivad imiku sotsiaalset ja emotsionaalset heaolu ning määravad tema haavatavuse eluteel eelkõige perekonnasuhted218. Eestis tehtud kooliõpilaste 213 Rygaard (2016). Kiindumushäirega laps. Praktilise teraapia käsiraamat. 214 Vanemliku hoolitsuseta laste asendushoolduse poliitika roheline raamat. Sotsiaalministeerium, 2014 215 Butchart et al. World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. WHO 2006. 216 Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys. (Kessler et al, 2010) 217 Felitti et al. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. 218 Better Mental Health for All. A public health approach to mental health improvement. Mental Health Foundation, 2016 73 tervisekäitumise uuringust219 selgub, et usalduslike peresuhetega ja majanduslikult heal järjel lastel on tervist toetavam elustiil ja vähem riskikäitumist. Seega on toetav vanemlus ning positiivne vanema ja lapse suhe väga olulised, olles seotud laste madalama depressioonitaseme ning vähesemate käitumishäiretega220. Head vanematevahelised paarisuhted, vanemlikud oskused ja positiivne kasvatuspraktika loovad lapsele turvalise ja arendava koduse keskkonna. Negatiivsel vanemlikul käitumisel, nagu karm distsipliin, kehaline karistamine, emotsionaalne kättesaamatus, psühholoogiline agressioon, võivad olla lapse arengule kahjulikud tagajärjed. Vanemaharidus ja sekkumised on tõhusad meetodid lapsevanemate juhendamiseks, suurendades positiivset käitumist ja vähendades muu hulgas vägivalda perekonnas.221 Eespool viidatud uuringust selgus veel, et perekonna struktuur mõjutab laste suitsiidimõtteid: kasuvanemaga peres kasvavatel lastel oli suitsiidimõtteid ligi kaks korda rohkem kui neil, keda kasvatasid kaks bioloogilist vanemat. Seega on oluline pöörata tähelepanu suhetele kärgperedes. Lahku läinud vanemate omavahelised vaidlused lapse ülalpidamise ja hooldusõiguse üle ei jäta puutumata lapse heaolu, põhjustades nii vaimse tervise probleeme kui riskikäitumist. Laste heaolu hindamiseks on vajalikud erinevad hindamisvahendid, et kohaselt tuvastada lapse vaimse tervise probleeme (nt trauma, meeleolu-, ärevus-, käitumis-, isiksus-, kiindumussuhte- ja arenguhäired), samuti vanemlike oskuste piisavust (nt stabiilsus, emotsionaalne lähedus, turvalisuse tagamine, piiride seadmine). Probleemi õige tuvastamine võimaldab vajalikke sekkumisi ja abi õigel ajal planeerida. Samuti aitavad hindamisinstrumendid leida lapse heaolu toetavaid lahendusi, näiteks lapse perest eraldamist või vanemate hooldus- ja suhtlusõigust puudutavates kohtumenetlustes, kus võib olla vajalik hinnata lapse hingelist seotust ja kiindumussuhet oma vanemaga. Lapsi ja noori ümbritsevate täiskasvanute ülesanne222 on seista hea toetava ja turvalise psühhosotsiaalse keskkonna eest. See tähendab muu hulgas sõbraliku ja turvalise õhkkonna loomist, koostöö edendamist osapoolte vahel, füüsilise ja vaimse vägivalla taunimist jne. Lapseea ebasoodsad mõjud võivad tundlikel arenguperioodidel kinnistuda ning põhjustada elukestvaid füüsilisi ja vaimse tervise probleeme. Kuid enamik lapsi suudab taastuda, kui neile pakutakse õiget tuge – eelkõige aitab taastumisele kaasa lapse ja tema hooldaja(te) vaheline turvaline suhe.223 Peale kodu on oluline keskkond õppe- ja kasvatusasutused (sh huviharidus), kus lapsed suure osa oma ajast veedavad. Võttes arvesse, et enamik psüühikahäireid saab alguse enne 24. eluaastat, on õppe- ja kasvatusasutused kohad, mis saavad lisaks stabiilsele keskkonnale ja toetavale hariduskultuuri pakkumisele tuvastada probleeme ja erivajadusi ning toetada ja nõustada last ja perekonda vajalike lahenduste leidmisel. Seega on oluline positiivse koolikeskkonna loomine ja hoidmine. Inimese emotsionaalne seisund on seotud tema õppimisvõimega, seega on turvaline lasteaia- ja koolikeskkond vaimse tervise seisukohast äärmiselt oluline. Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon224 toob välja, et kiusamist tuleb eristada teistest konfliktiolukordadest selle järgi, et see on tahtlik ja korduv tegevus, millega pannakse kannatajat teadlikult ennast halvasti tundma ja kannatajal on raske end kaitsta. Kiusamist pealt nägevatel õpilastel on võrreldes kiusuga mitte kokkupuutunud eakaaslastega täheldatud kõrgemat ärevuse ja depressiivsuse taset, aga ka suuremat vaenulikkust ja uimastite tarbimise riski225. 219 Oja (2020). Eesti kooliõpilaste tervisekäitmine. 2017/2018. õppeaasta uuringu raport. Tervise Arengu Instituut 220 Psychogiou, Moberly (2017). Parental depressive symptoms, children’s emotional and behavioural problems, and parents’ expressed emotion—Critical and positive comments. 221 Framework on Early Childhood Development in the WHO European Region. WHO, 2019 222 Lapse õiguste konventsioon. Riigi Teataja, 1991. 223 Barlett, Sacks, (2019). Adverse childhood experiences are different than child trauma, and itś critical to understand why. 224 Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon. Haridus- ja teadusministeerium, 2017 225 Rivers et al. (2009). Observing Bullying at School: The Mental Health Implications of Witness Status. 74 Kontseptsioonis on välja toodud, et selleks, et õppekeskkonnas oleks võimalik märgata iga õpilase individuaalseid tugevaid külgi ja vajadusi (sh võimetekohane õpe), tuleb tagada iga lapse füüsiline ja vaimne heaolu, stressiga toimetuleku võimekus ning turvalisus õppekeskkonnas. Erinevate uuringute järgi kogeb ca üks kolmandik kogu maailma noortest koolikiusamist. Kiusamise kogemine Eestis on võrreldes 2010. aastaga vähenenud: kui 2010. aastal oli sellega kokku puutunud 40% vastanutest, siis 2018. aastal ligi poole vähem ehk 23%226. Muret tekitavalt suur on aga nende laste hulk, kes on kogenud küberkiusamist ja kes endaga juhtunust mitte kellelegi ei räägi – 36%. See tähendab, et märkimisväärne osa lapsi, kes on telefonis või internetis kiusamisega kokku puutunud, hoiab selle enda teada227. Kiusamisel on mitmeid tõsiseid lühi- ja pikaajalisi tagajärgi ning nendega tegelemine on ühiskonnale kulukas. Rootsis tehtud uuringu näitab, et kui võtta arvesse, et igas klassis kannatab kiusamise all 1–2 õpilast ning ligi 10% kogeb kiusamise tagajärgi täiskasvanueas, läheb 1000 õpilasega koolis üks aasta kiusamist ühiskonnale järgmise 30 aasta jooksul maksma 17,5 miljonit Rootsi krooni (ca 1,65 miljonit eurot) ehk keskmisele Rootsi omavalitsusele, kus elab 470 000 elanikku, läheks kiusamine maksma 832 miljonit Rootsi krooni ning 300 õpilasega koolile läheks kiusamine maksma 4 miljonit Rootsi krooni.228 Seega aitaks investeering ennetusse lisaks emotsionaalsete kannatuste vähendamisele kokku hoida ka kulusid. Laste vaimset tervist mõjutab üha enam ka internet ja seal viibitud aeg kui ekraaniaeg (TV, arvuti jm elektroonilised seadmed). SEYLE uuringuga leiti, et mida enam veedetakse aega erinevate ekraanide taga, seda kõrgem on depressiooni tase. Valdav väsimustunne ja kehv psühholoogiline heaolu koolinoorte hulgas on seotud öösel argipäeviti magatud unetundide vähese arvuga ning ebatervislike eluviisi valikutega, mis mõlemad on suurema teadlikkuse, häid valikuid soodustava keskkonna ja tugeva sisemise motivatsiooni korral muudetavad suhteliselt kergesti, nõudmata seejuures olulisi lisaressursse229. Ligikaudu pooled 11–15-aastased noored veedavad koolipäevadel ekraani taga viis või enam tundi, probleemiks on nii liigne internetikasutus kui internetisõltuvus230. Laste kokkupuude nutiseadmetega nihkub üha varasemasse koolieelsesse aega ning sõltuvuse tunnused on seotud kehvema toimetulekuga koolis (nii hinded kui käitumine), riskikäitumisega, samuti probleemsemate peresuhete ja kasvatuspraktikaga231. Mitteformaalse ja huvialahariduse pakkumisel on oluline pöörata tähelepanu andekatele lastele, näiteks lastele ja noortele, kes tegelevad tippspordiga. Sportlasekarjäär algab tavaliselt 7–10-aastaselt. Suur osa organiseeritud spordist on suunatud võimalikult kõrgete võistlustulemuste saavutamisele ning tegevuse vastutusrikkusest tulenev vaimne pinge ja väiline surve koos mitteeakohaste treeningmeetodite rakendamisega muudavad paljud noorsportlased vaimse tervise probleemide suhtes haavatavaks. Maailmas tehtud uuringutes on jõutud järeldustele, et erinevate tõenduspõhiste sekkumiste rakendamine koolis parandab heaolu. Sekkumistel tuvastati mitmesuguseid kasulikke mõjusid lastele, peredele ja kogukondadele ning vaimsele tervisele, sotsiaalsetele, emotsionaalsetele ja hariduslikele tulemustele.232 226 EU Kids Online´i Eesti 2018.aasta uuringu esialgsed tulemused. 227 Ibid. 228 Mobbningens kostnader. En socioekonomisk analys. Friends, 2016 229 Koolinoorte vaimne tervis. Kokkuvõte-raport. 2015 230 Laste internetisõltuvus: levimus- ja sekkumisuuring" (DIGILAPS) (2013-2015) 231 Ibid. 232 Weare, Nind (2011). Mental health promotion and probleem prevention in schools: what does the evidence say? 75 Lisaks tuleks kõigi vaimse tervise probleemide käsitlemisel, hindamisvahendite väljatöötamisel, sekkumiste ja patsientide kohtlemise ning vajaliku väljaõppe puhul läbivalt arvestada laste heaolu ning lapsesõbraliku kohtlemise põhimõtetega. Samuti puudutab see ministeeriumitele tehtud ettepanekuid, mis hõlmavad lapsi – palume silmas pidada, millised on need teenused laste kui patsientide ja klientide vaatenurgast. Lastele teenuste pakkumisel palume arvestada Õiguskantsleri Kantselei koostatud juhistega.233 Haridus- ja Teadusministeeriumi hinnangul rakendab ca 60% koolidest mõnda programmi234, kuid nendest mitmedki ei ole tõenduspõhised ega kooliülesed (st osaleb näiteks ainult üks klass või üks õpetaja koolist). See tähendab, et terviklikku lähenemist esineb harva. Ebavõrduse vähendamiseks tuleb püüelda selle poole, et kõigil õpilastel on olemas samaväärsed teadmised vaimsest tervisest ja oskused hoida oma positiivset vaimset tervist ning vajaduse korral rakendada eneseabivõtteid. Sotsiaalsed ja enesekohased oskused ei tohi sõltuda kooli või omavalitsuse initsiatiivist või õpetaja ettevalmistusest. Positiivse vaimse tervise arenduse seisukohast on oluline, et süsteemsete sekkumiste rakendamisega alustatakse juba lasteaiast ning seda tehakse kuni ülikooli lõpetamiseni välja. Arvestades ühelt poolt lapseea kogemuste elukaareülest mõju inimese tervisele ning teisalt turvalise elu- ja kasvukeskkonna tähtsust laste vaimse tervise hoidmisel, tuleb prioriteediks seada laste väärkohtlemise ennetamine. Maailma Terviseorganisatsiooni koostatud ennetusstrateegia loomise juhendmaterjali235 kohaselt on lastevastase vägivalla ennetamisel maailmas häid tulemusi näidanud seitse strateegiat: seadusloome ning seaduste rakendamine, normide ja väärtuste kujundamine, turvaliste keskkondade loomine, vanemluse ning hooldajate toetamine, majanduslik tugi ning sissetulekute toetamine, reageerivate teenuste tagamine, hariduse ning sotsiaalsete oskuste arendamine. 1.1.1. Haavatavad rühmad Vaimse tervise probleemidega inimesed on ühiskonnas haavatav rühm, kelle heaolu mõjutavad mitmed tegurid. Võttes arvesse erialakirjandust traumeeritud laste ja eakohast arengut takistavate tegurite kohta ning statistilisi andmeid, on koostatud loetelu peamistest haavatavatest rühmadest, kellele tuleks järgnevatel aastatel tähelepanu pöörata. Nimekiri on ajas muutuv ning haavatavad rühmad tuleb dokumenti uuendades erialaseltside ja lastega kokkupuutuvate spetsialistidega läbi arutada. Alaealised ja noored lapsevanemad. Lisaks noorukiea arengulistele probleemidele peavad teismelised ja noored lapsevanemad kohanema ka lapsevanemaks saamise kohustuste ja nõudmistega ning seda sageli majanduslikult ja sotsiaalselt ebasoodsates tingimustes. Pinge ja stress, mis sellega kaasneb, võib mõjutada noorte vanemate vaimset tervist, kahjustades noorte emade toimimist ja vanemlikku käitumist, mis omakorda mõjutab nende lapse vaimset tervist ja suurendab käitumisprobleemide riski. 2018. aastal oli Eestis 63 alaealist (kuni 17a) sünnitajat ja 220 noort ema vanuses 18–19 eluaastat. Väärkoheldud lapsed. Emotsionaalne, füüsiline või seksuaalne väärkohtlemine, samuti varajases eas lapse hooletusse jätmine jätab jälje lapse psüühikale. Väärkohtlemine põhjustab lapsel stressi, mis võib mõjutada tema aju arengut, kahjustades nii vaimset kui füüsilist tervist.236 Eriti raskes olukorras on mitmeid traumeerivaid sündmusi läbi elanud (komplekstraumaga) lapsed. Väärkohtlemise ohvriteks on ka vägivaldses kodus kasvanud lapsed. Vägivalda pealt näinud lastel on oluliselt suurem kalduvus riskikäitumisele, samuti ennast kahjustavale käitumisele ja suitsiidile. Märkimisväärne sihtrühm on ülekoormust (nii 233 Lapsesõbralik tervishoid. Infoleht täiskasvanutele. Õiguskantsleri Kantselei, 2019 234 Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon. Haridus-ja Teadusministeerium, 2017 235 Inspire. Seven strategies for Ending Violence Against Children.World Health Organization, 2016 236 European report on preventing child maltreatment. WHO, 2013 76 vaimset kui füüsilist) ja koolikiusamist kogenud lapsed. Laste väärkohtlemine on nii Eestis kui mujal Euroopas sügav ja tõsine probleem, sealjuures võib arvata, et ametlik statistika kajastab väärkoheldud laste puhul üksnes jäämäe tippu. Probleemi tegelik ulatus võib olla oluliselt laiem237. Uuringud näitavad, et 10–20% lastest Euroopas väärkoheldakse lapsepõlves seksuaalselt238. Laste ja noorte seksuaalse väärkohtemise hoiakute ja kogemuste uuringu tulemused näitavad, et vähemalt ühel korral on elu jooksul mõnda liiki seksuaalvägivalda kogenud 28% 16–26-aastastest noortest. Samuti näitavad probleemi ulatust pöördumised lasteabitelefonile. 2019. aastal tehti 9325 pöördumist, millest 4264 olid laste pöördumised. Perest eemal elavad lapsed (eelkõige perest eraldatud lapsed, asendushooldusel, sh institutsionaalsel asendushooldusel, ja kinnistes asutustes elavad lapsed jt). Asendushooldust pakutakse peamiselt olukorras, kus vanemad ei suuda kindlustada lapsele turvalist, toetavat ja hoolitsevat perekeskkonda ning vanemlikku hoolt. Asendushoolduse pakkumisel tuleb eelistada lapse vajadustest lähtuvalt lapse loomulikuks kasvukeskkonnaks olevaid perepõhiseid ja kogukonnakeskseid lahendusi, seda eeskätt alla 3-aastaste ja väikelaste puhul.239 2018. aastal eraldati Eestis perekonnast 287 last. Sama aasta lõpus viibis asendushooldusel 2451 last, kellest 63% oli perepõhisel asendushooldusel ning ülejäänud asutusepõhisel asendushooldusel, sh asutusepõhisel hooldusel viibivatest lastest moodustasid 2,2% lapsed vanuses 0–2. Uude perekonda lapsendati 2018. aastal 22 last. Need lapsed on sageli kogenud vanema kaotust, väärkohtlemist (vaimset, seksuaalset või füüsilist) või hooletusse jätmist, mis on kahjustanud lapse heaolu ja võib olla põhjustanud psüühika- ja käitumisraskusi ning mille mõju võib olla eluaegne240. Lisaks kogetud traumale puudub neil lastel ajutiselt või alaliselt toetav perekeskkond, mis taastumist toetaks. Mitmes uuringus on selgunud, et 80%-l asendushooldusel olnud noortest on emotsionaalsed või käitumuslikud probleemid, arengust mahajäämus või muud näidustused, mille tõttu nad vajavad vaimse tervise teenuseid. 241 Nende laste eest hoolitsevad inimesed ja lastega töötavad spetsialistid peavad üles näitama erilist tundlikkust ja oskuslikkust (traumateadlikkust) lastega suhte loomisel ja hoidmisel, samuti võivad lapsed vajada erilist miljööteraapilist elukeskkonda ning sotsiaal-, tervise- ja ka haridusvaldkonna omavahelist süsteemset koostööd, et vaimse tervise probleeme ennetada ja neid võimalikult vara tuvastada ning vajaduse korral sekkuda. Vanema kaotanud lapsed. Laste leinareaktsioonid on tugevad (eriti kui vanem on surnud ootamatult või vägivaldselt) ning võivad kaasa tuua näiteks uneprobleeme, viha, ärrituvust, käitumisprobleeme ja madalat enesehinnangut. Uuringud näitavad, et lastel ja noortel, kes kogevad vanema surma enne 19-aastaseks saamist, on suurem risk vaimse tervise probleemide tekkeks. Vanema kaotuse tõttu võib ligi 25%-l lastest välja areneda vaimse tervise probleem242. 2019. aasta lõpu seisuga sai Sotsiaalkindlustusameti andmetel toitjakaotuspensioni 4795 alla 18-aastast last, seejuures oli 2019. aasta jooksul uusi määramisi 504. Erivajadusega lapsed (sh haridusliku erivajaduse, käitumis- ja tundeeluraskustega lapsed). Väga oluline on arvestada erivajadusega laste ja noorte vaimse tervise vajadustega. Uuringud näitavad, et füüsilise puudega lastel võib tekkida neli korda suurem ärevus ja psühholoogiline stress kui teistel ning neil on suurem riski vaimse tervise probleemide tekkeks243. Autismi 237 Laste ja noorte seksuaalse väärkohtlemise leviku uuring. Tartu Ülikool sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus (RAKE) koostöös ühiskonnateaduste instituudiga, 2015. 238 Child sexual abuse. European Commission veebileht 239 Vanemliku hoolitsuseta laste asendushoolduse poliitika roheline raamat. Sotsiaalministeerium, 2014 240 Hertzog, Schmal (2018). Adverse Childhood Experiences and the Consequences on Neurobiological, Psychosocial, and Somatic Conditions Across the Lifespan. 241 Lumiste (2020). Teadlastele tekitab muret asendushooldusel viibivate laste vaimne tervis. Ajakiri Sotsiaaltöö. 242Stikkelbroek et al. (2016). Mental health of adolescents before and after the death of a parent or sibling. 243 Feizi (2014).Parenting stress among mothers of children with different physical, mental, and psychological problems. 77 spektrihäiretega noorukitel ja noortel täiskasvanutel on suur meeleolu- ja ärevushäirete oht244. 95%-l noortest oli vähemalt kolm kaasuvat psühhiaatrilist häiret ja 74%-l viis või enam kaasuvat häiret245. Sotsiaalkindlustusameti 2019. aasta lõpu andmetel oli puudega laste (0–17- aastased) arv umbes 7% kõigist puudega inimestest ehk 11 494 last, neist ligi 28%-l oli liitpuue (3184) ja ligi 30%-l psüühikahäire (v.a vaimupuue) (3393). Krooniliste jt raskete diagnoosidega laste hulgas arvatakse olevat vaimse tervise probleeme kaks korda enam. Haigustega toimetulek on protsess, mis võib vajada psühholoogilist abi ja toetust. Oluline on siinkohal rõhutada, et eraldi tähelepanu, oskusi ja tuge vajavad ka lapsed, kelle õde-vend on erivajadusega, samuti lapsed, kes viibivad ööpäevaringsel erihooldusel. Lapsel, kelle vanemal on psüühikahäire (sh sõltuvushäire), on suurem risk vaimse tervise probleemi tekkeks. Eesti kohta konkreetsed andmed puuduvad, kuid ligi 15–23% lastest maailmas elavad vanemaga, kellel on vaimse tervise häire246. Kõigil neil lastel ei ole raskusi, kuid mitmed uuringud on näidanud, et lastel, kelle vanemal esineb psüühikahäire, on 13–37%, mõnede uuringute järgi lausa 50%247 suurem tõenäosus vaimse tervise probleemide tekkeks kui vaimselt tervete vanemate lastel. Vaimse tervise häired võivad muuta inimeste mõtlemise, tegutsemise ja tunnetamise viise. Lapse toimetulek peres, kus on psüühilise erivajadusega lapsevanem, oleneb vanema probleemi iseloomust ja tõsidusest/raskusastmest/staadiumist, kaasuvatest häiretest, toimetulekust ja sotsiaalsetest oludest248 ning kogukonna toetusest. Austraalias tehtud uuringus leiti, et vaimse tervise häiretest mõjutatud pered kogevad vaesust ja sotsiaalset eraldatust tõenäolisemalt kui teised pered, kuid õigeaegne abi ja ennetavad sekkumised võivad vähendada probleemide riski 40%249. Laps, kelle vanem viibib kinnipidamisasutuses. Euroopas on igal aastal hinnanguliselt 800 000 last, kelle vanem viibib vanglas. Selliseid lapsi peetakse kuritöö „unustatud ohvriteks“ ja nähtamatuteks lasteks, keda erinevad teenusepakkujad ei märka kui eraldi riskirühma. Seniste tõendite kohaselt ohustavad lapsi, kelle vanem viibib vangistuses, perekonna vähene kontakt, finantsilised raskused, häbimärgistamine, praktilised ja psühholoogilised tagajärjed, mis toovad endaga kaasa negatiivsed sotsiaalsed ja hariduslikud tagajärjed. Inglismaa eestvedamisel neljas riigis (Ühendkuningriik, Saksamaa, Rumeenia, Rootsi) tehtud uuring (COPING250) näitas, et lastel, kelle vanem või hooldaja on vangis, on 25% suurem tõenäosus vaimse tervise probleemide tekkeks (Rumeenias lausa 50%). Suurim risk on just 11+ vanuste laste seas. Rohkem infot soovituste kohta leiab Euroopa Nõukogu Ministrite Komitee dokumendist251. Justiitsministeeriumi andmetel on vangidel 2020. aasta alguse seisuga kokku 688 alaealist last. Oluline on rõhutada, et paljude haavatavate laste puhul võib samal ajal esineda mitu riskitegurit, mis suurendab veelgi lapse ja pere vastuvõtlikkust vaimse tervise riskidele. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) koostada uus heaolu arengukava, mis hõlmaks ka laste heaolu valdkonda, ning rakendada laste vaimse tervise integreeritud teenuste kontseptsioonis välja toodud tegevusi; 244 Lungnegard (2011). Psychiatric comorbidity in young adults with a clinical diagnoosis of Asperger Syndrome 245 Joshi et al. (2010). The Heavy Burden of Psychiatric Comorbidity in Youth with ASD: A Large Comparative Study of a Psychiatrically Referred Population. 246 Leijdesdorff et al. (2017).Prevalence of psychopathology in children of parents with mental illness and/or addiction: an up to date narrative review. 247 Ibid. 248 Reedtz et al (2019).Identification of Children of Parents With Mental Illness: A Necessity to Provide Relevant Support. 249 Kowalenko et al (2013). Family matters: infants, toddlers and preschoolers of parents affected by mental illness. 250 The GOPING Project 251 Recommendation CM/Rec(2018)5 of the Committee of Ministers to member States concerning children with imprisoned parents. Council of Europe Committee of Ministers, 2018 78 2) soodustada laste turvalist ja toetavat kasvu- ja õppekeskkonda tõenduspõhise ennetus- ja sekkumispraktika järjepideva rakendamise kaudu haridusasutustes (sh huviharidus) ja noorsootööasutustes (k.a ülikoolis, olenemata erialast) ning kogukonnas, et vähendada riske tervisekäitumises. Muu hulgas on oluline tagada vastav baasväljaõpe ja täiendõpe õpetajatele ning parandada tugimaterjalide kättesaadavust, samuti hinnata ja arendada nii õpilaste kui õpetajate praktilisi eneseabi ja -hoole oskusi; 3) suurendada vaimse tervise alast teadlikkust ühiskonnas ning edendada oskusi, et nii lapsed ja noored ise kui nende lähedased ja/või nendega töötavad spetsialistid oskaksid edendada vaimset tervist, ennetada vaimse tervise probleeme, ära tunda vaimse tervise häirete tunnuseid ning toetada ja pakkuda abi. Muu hulgas on oluline hinnata kommunikatsioonitegevuste mõju sihtrühma hoiakutele ja teadmistele kindlustamaks, et rakendatavad sekkumised ja edastatavad sõnumid ei avalda negatiivset mõju haavatavatele sihtrühmadele (nt suitsiidi-, uimastiennetuses); 4) toetada paarisuhte- ja vanemlike oskuste õpetamist ja peresuhete edendamist vastavate teenuste ja sekkumiste arendamisega ja nende kättesaadavuse parandamisega (sh koolitused, teraapiad, perelepitus). Oluline on arendada ja toetada vanemlikke ja suhteoskusi riskirühma kuuluvates peredes, et hoida või taastada positiivseid ja turvalisi peresuhteid; 5) arendada sünnituseelsete ja -järgsete teenuste varase märkamise ning sekkumise süsteemi, et toetada lapse arengut ja vanemate vaimset tervist; 6) tagada ebasoodsate lapseeamõjude ja traumakogemusega lastele ja noortele vaimse tervise probleemide varajane ennetus ja tuvastamine ning sekkumine, samuti vaimse tervise teenuste, sh kriisiabi kättesaadavus vastavalt nende endi ja nende perede vajadustele (nt vägivalda kogenud ja seda pealt näinud laste suunamine psühhoterapeudi, loovterapeudi vastuvõtule; lähedase inimese kaotanud lastele abi leinalaagris, perest eraldatud lapsele tema traumast lähtuv psühholoogiline või teraapiline abi jne). Muu hulgas tuleb asendushooldusel viibivatele lastele ja asendushoolduse pakkujatele (sh hooldus-, eestkoste- ja lapsendajapered) tagada püsiv tugi ja teenused (nt psühholoogiline nõustamine, supervisioon) vajalikus mahus, samuti arendada tervise- ja sotsiaalvaldkonna koostöös teenuseid komplekstraumaga lastele (nt ravikodu); 7) kohandada lapse vaimse tervise probleemide varajase märkamise standardiseeritud hindamisvahendid ja sekkumised ning rakendada neid, samuti tagada spetsialistidele vajalikud koolitused hindamisvahendite kasutamiseks ja sekkumiste rakendamiseks igapäevatöös; 8) analüüsida ja hinnata laste ja peredega töötavate spetsialistide (sh õpetajad) välja- ja täiendõppe programme ning lisada välja- ja täiendõppe kavadesse vajaduse korral vanemluse, paarisuhte ennetuse (sh supervisioonide olulisus), laste väärkohtlemise ja traumeeritud lapse abistamisega seotud teemasid, mis arendaksid spetsialistide oskusi vaimse tervise probleeme ennetada, vaimse tervisega seotud vajadusi õigel ajal märgata ning lapsi ja peresid tõendusele toetudes aidata; 9) analüüsida riskilaste vajaduspõhiste toetusteenuste (formaalsed ja mitteformaalsed) arendamise vajadust nii riigi kui kohaliku omavalitsuse tasandil ning hinnata rakendamise kvaliteeti ja mõju laste ja perede vaimsele tervisele, näiteks kas ja millises mahus oleks vaja arendada nn ühe ukse teenust (ingl one-stop-shop), perekeskusi, mobiilseid vaimse tervise meeskondi, ravikodusid, esmaseid kriisikeskusi, vaimse tervise kabinette kogukondades jne; 10) analüüsida kus, millistes vanuserühmades, millises ulatuses ja milliseid sekkumisi tuleb rakendada, ning hinnata, millised sekkumised, milliste sihtrühmade vaimset tervist ja heaolu kõige paremini toetavad; rakendatud sekkumiste puhul tagada sekkumise mõju hindamine; 11) tagada ressurss, et olla kursis noorte seas levivate vaimse tervise trendide ja ohtudega, valmisolek nende kiireks analüüsiks ning sobivate sekkumiste leidmiseks ja pakkumiseks; 79 12) toetada (sh vajaliku ressursi ja koolitustega) lastele ja noortele suunatud info- ja teavitustegevuste arendamist ja korraldamist osapoolte koostöös ning tagada kvaliteetse ja usaldusväärse teabe kättesaadavus; 13) kaasata lapsi ja noori rohkem aruteludesse ja lahenduste väljatöötamisse nii nende vanuserühma kui kogu elanikkonna vaimse tervise hoidmise ja probleemide lahendamise küsimustes; 14) tagada lastega töötavatele spetsialistidele professionaalne supervisioon. 1.2. Tööealised täiskasvanud Statistikaameti andmetel oli 2020. aastal 20–64-aastaste vanuserühmas Eestis kokku 781 069 elanikku ehk 59% kogu rahvastikust. Psühhosotsiaalsed riskifaktorid nagu vaesus, ülemäärane stress, kokkupuude vägivallaga (lähisuhte-, seksuaalne ja/või soopõhine vägivald), ränne, hädaolukorrad ja konfliktid, loodusõnnetused, traumad ja vähene sotsiaalne tugi, halvad töötingimused (nt töökiusamine, diskrimineerimine, ahistamine ja vägivald töökohal, mittetoetavad ülemused/kaastöötajad) ja mittetoetav avalik ruum suurendavad vaimse tervise probleemide ja teatud häirete riski. Vaimse tervise strateegia 2016–2025 seab tööealiste vaimse tervise edendamisel eesmärkideks töökeskkonna kujundamise, sooliste aspektide arvestamise (töö ja pereelu ühitamine, naiste diskrimineerimise vähendamine ja kaotamine tööturul, meeste võimalus abi saada jpm), noorte täiskasvanute toetamise haridustee lõppemisel, jätkamisel ja tööturule suundumisel, paari- ja peresuhteid väärtustavate hoiakute kujundamise ning selleks vajalike enesejuhtimis- ja suhtlemisoskuste õpetamise elanikkonnas. Suhted tööl ja kodus ning üldine heaolu on omavahel väga tihedalt seotud. Perekond kui süsteem ja paarisuhte kvaliteet avaldavad mõju inimeste heaolule ning vaimsele ja füüsilisele tervisele. Eesti pereelu ja -olud on viimase paarikümne aasta jooksul olnud pidevas muutumises: sündimus on vähenenud ja laste sünd on lükkunud hilisemasse ikka; lisandunud on samasoolised kooselud, kus paljudes kasvavad lapsed, vähenenud on abielude osakaal ja paarisuhteid iseloomustab kõrge lahutuste määr.252 Olulist mõju avaldab ka töömigratsioon – olukorrad, kus üks või mõlemad vanemad töötavad töönädala (või kauem) perest eemal jne. Statistika järgi on suurim probleem ühiskonnas lähisuhtevägivald (vaimne, füüsiline või seksuaalne vägivald). Vägivalla all võivad kannatada nii naised, mehed kui lapsed. Kõige sagedamini esineb lähisuhtevägivalla vorm, kus mees kasutab vägivalda naissoost pereliikme, eelkõige oma abikaasa või elukaaslase vastu. Statistiliselt on kodu naise jaoks kõige ebaturvalisem koht.253 Ebaturvaline paarisuhe võib kaasa tuua vaimse tervise probleeme (nt depressioon) ja riskikäitumist (nt narkootikumide tarvitamine). Lisaks näitavad uuringud, et lapsed, kes on kogenud või pealt näinud vägivalda, võivad sarnase suhtemustri üle võtta oma hilisemasse koosellu, sest düsfunktsionaalsest perest pärit lapsed võivad eeldada, et selline olukord on normaalne, kuna nad puutuvad selle keskkonnaga regulaarselt kokku. Oluline on meeles pidada, et ühiskonnas levinud sotsiaalsed normid ja soolised rollid ning sellest tulenev häbimärgistamine on üheks takistuseks miks mehed ei otsi abi ja mis omakorda ohvristab mehi254. 252 Laste ja perede arengukava: Targad vanemad, toredad lapsed, tugev ühiskond. Sotsiaalministeerium; 2011. 253 Lähisuhtevägivald. www.politsei.ee 254 Pattyn et al (2015). The gender gap in mental health service use. 80 Paarisuhte ja positiivse vanemliku praktika toetamine on üks paremaid viise ennetada hilisemaid tervishoiu-, lastekaitse-, hoolekande- ja kriminaalsüsteemi ning tööhõive- ja majandussektori probleeme255 ja tulla toime keeruliste ülesannetega. Kuna inimesed viibivad suure osa enda ajast töökohal, peetakse töökohti võtmekohtadeks tööealiste vaimse tervise edendamisel. Töökohtades tuleb kavandada meetmeid, et peatada töölt puudumise ja töövõimetusjuhtude arvu kasv ning rakendada stressi ja psüühikahäirete tõttu kasutamata potentsiaali tööviljakuse suurendamiseks256. Kui ettevõttes on mitu psühhosotsiaalset ohutegurit (nt intensiivne ja pingeline töö, rutiinne töö, halvad suhted kolleegide vahel), suureneb tööjõu voolavus, millega võib kaasneda tööandjale halva organisatsiooni maine257. Euroopas on enim levinud vaimse tervise riskideks töökeskkonnas probleemsed kliendid (ettevõtetest ELis 57,4% ja Eestis 69,9%), ajaline surve (ELis 42,5% ja Eestis 49,2%), pikk või ebaregulaarne tööaeg (ELis 22,7% ja Eestis 22,6%) ja hirm kaotada töö (ELis 15,6% ja Eestis 28,1%)258. Riskid võivad olla seotud ka töö sisuga, näiteks inimese oskustega sobimatud ülesanded, suur töökoormus, stressirohke töö, ebameeldiv tööajakorraldus, otsustamisse mittekaasamine jm. Erinevatel töödel on erinevad riskid, mis võivad mõjutada vaimset tervist ja olla psüühikahäirete sümptomite põhjustaja või põhjustada alkoholi või psühhoaktiivsete ravimite kuritarvitamist. Risk võib suurenda olukordades, kus puudub näiteks meeskonna ühtekuuluvustunne, otsustusvõime, õigus kaasa rääkida või sotsiaalne tugi259. Eespool nimetatud tegurid võivad olla vaimse tervise häire algpõhjuseks, soodustades psüühika- ja käitumishäire väljakujunemist ja seeläbi põhjustada töövõime vähenemist. Ennetamaks vaimse tervise häireid, on tööandja kohustus tuvastada töökeskkonnas esinevad psühhosotsiaalsed ohutegurid, neid analüüsida ja hinnata ning leida viisid, kuidas korraldada töö selliselt, et vaimse tervise häireid tekitavad ohud mõjutaksid töötajate vaimset tervist minimaalselt. Vaimse tervise riske on võimalik töökeskkonnas maandada näiteks töökorralduse ja töökoha töötajale sobivaks muutmise, töötaja töökoormuse optimeerimise, puhkepauside võimaldamise, infoliikumise tõhustamise, koostöö arendamise, otsese juhi toetuse, otsuste tegemisse kaasamise, ahistamise (seksuaalne ja sooline) ja kiusamise mittetolereerimise260 ning regulaarsete kovisioonide ja supervisioonide võimaldamise abil. Tööandjal tuleb riskide hindamisel ja tegevuste planeerimisel teha koostööd töötajatega ning neid kaasata. See tagab, et võetavad meetmed on sobivad ja tõhusad. Samuti peavad töötajad ise oma vaimse tervise eest vastutuse võtma ning järgima tööandja kehtestatud töö- ja puhkeaja korraldust, läbima tervisekontrolli, järgima tööandja poolt antud korraldusi ja juhiseid, et töö ei ohustaks nende enda ega teiste elu ja tervist261. See on oluline, et ennetada muu hulgas ületöötamist ja läbipõlemist. Tööealise elanikkonna vaimse tervise edendamises on oluline osa ka töötervishoiuteenustel, mida pakuvad töötervishoiuspetsialistid, kelle eesmärk on aidata kaasa ohutu töökeskkonna loomisele, ennetada tööga seotud haigestumisi ning säilitada ja edendada töötaja tervist ja töövõimet. Töökeskkonnaga tegelevate spetsialistide vaatenurgast peaks tulevikus olema loodud vaimse tervise esmaabi andjate süsteem, mille järgi võiks näiteks igas töökohas olla vähemalt üks 255 Laste ja perede arengukava: Targad vanemad, toredad lapsed, tugev ühiskond. Sotsiaalministeerium; 2011 256 Wynne (2008). Vaimse tervise edendamine töökohal. Tervikkäsitluse rakendamise juhend. Euroopa Komisjon. 257 Haidak, Suder (2019).Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 258 Ibid. 259 Mental health in the workplace. WHO, 17.11.2019 260 Haidak, Suder (2019).Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 261 Ibid 81 koolitatud inimene, kes suudab sarnaselt füüsilise esmaabiga pakkuda vaimse tervise esmaabi töökollektiivis. On oluline, et ettevõtetes oleks selgelt määratud, kelle poole on töötajatel õigus vaimse tervise probleemidega pöörduda, mis kulusid tööandja katab, kas kaasatakse ka ettevõtteväliseid spetsialiste jm. Seejuures on oluline suurendada töökeskkonnaspetsialisti, töökeskkonnavoliniku, töötajate usaldusisiku ja/või ametiühingu usaldusisiku teadmisi vaimse tervise probleemide äratundmisel ja nende lahendamisel. Eespool nimetatud isikute teadmiste suurendamise üheks lahenduseks oleks Tööinspektsiooni hinnangul see, kui töökeskkonnaspetsialisti, töökeskkonnavoliniku ning töötajate usaldusisiku ja/või ametiühingu usaldusisiku koolituse õppekavasse lisada vaimse tervise probleemide äratundmise ning nende delikaatse lahendamise protsessi kohustuslik osa. 1.2.1. Haavatavad rühmad Raseduskriisis ja sünnitusjärgses depressioonis inimesed. Üle maailma umbes 10% rasedatest ja 13% naistest, kes on just sünnitanud, kogevad vaimse tervise häireid, peamiselt depressiooni262. Eestis esineb sünnitusjärgset depressiooni 10–20%-l sünnitanud naistest ning see on ravitav263. Huvigruppide esindajad on välja toonud, et ema sünnitusjärgne depressioon on Eestis alahinnatud, -märgatud ja -ravitud. Sünnitusjärgse depressiooniga emad kogevad äärmist kurbust, ärevust ja kurnatust. See võib raskendada nende igapäevaseid tegevusi, mis on seotud enda või teiste hooldamisega264. Lisaks emale võib pikaaegne ja sügav depressioon mõjutada vastsündinut ja isa. Isade rasedusaegsele ja sünnitusjärgsele depressioonile tuleks rohkem tähelepanu pöörata, eriti esimesel sünnitusjärgsel aastal. Depressiooni äratundmine ja ravi parandab perekonna elukvaliteeti ning vähendab laste emotsionaalsete ja käitumisprobleemide riski.265 NEET-noored ehk 15–29-aastased mittetöötavad, mitteõppivad ja koolitustel mitteosalevad noored kui üks riskirühm. Tegemist on üsna heterogeense sihtrühmaga, kelle mittetöötamise ja mitteõppimise põhjused on väga erinevad. Nende hulgas leidub nii väikelastega kodus olevaid vanemaid, vabatahtlikke, perekonna eest hoolitsejaid kui ka puude või haigusega inimesi.266 NEET-noortel esineb suur risk olla sotsiaalselt isoleeritud ja sattuda majanduslikesse raskustesse, mis on suuresti seotud madala haridustasemega. Mittetöötamine ja -õppimine võivad olla vaimse tervise probleemide tekke riskifaktoriks, kuid vaimse tervise probleemid võivad olla ka riskiteguriks, miks noor satub NEET-noorte hulka. LGBT+ inimesed. Uuringute kohaselt on LGBT (lesbi, gei, biseksuaalne ja transsooline inimene) inimestel suurem risk vaimse tervise probleemide tekkeks. Eesti LGBT õpilaste seas tehtud koolikeskkonna uuringu järgi tundis 39% vastanud õpilastest end koolis ebaturvaliselt oma seksuaalse orientatsiooni tõttu ja 28% soolise eneseväljenduse pärast267. LGBT kogukonda kuuluvad inimesed kogevad tõenäolisemalt mitmesuguseid vaimse tervise probleeme, nagu depressioon, suitsiidimõtted, enesevigastamine ning alkoholi ja narkootiliste ainete kuritarvitamine268. Oluline on siinjuures mõista, et risk ei ole mitte sooline või seksuaalne kuuluvus, vaid ühiskonna suhtumine ja valitsevad stigmad. Seetõttu on LGBT lastele, noortele ja täiskasvanutele vaja eraldi tähelepanu pöörata ja tugisüsteeme pakkuda269. 262 Maternal and child mental health. WHO, 17.11.2019 263 Vaimse tervise probleemide märkamise juhis rasedust planeerivate, rasedat ja/või sünnitanud naist jälgivale tervishoiutöötajale. Ämmaemandate Ühing, 2013 264 Postpartum Depression Facts. National Institute of Mental Health, 5.10.2019 265 Scarff (2019).Postpartum Depression in Men 266 Kas Eestis on töötavate noorte defitsiit? 267 Ney et al. (2018). Eesti LGBT+ õpilaste koolikeskkonna uuring. Eesti LGBT Ühing 268 Aavik et al (2016). LGBTQ inimeste igapäevane toimetulek ja strateegilised valikud Eesti ühiskonnas. Tallinna Ülikooli ühiskonnateaduste instituut. 269 Mental health statistics: LGBT people. 05.10.2019 82 Erivajadusega (nii füüsilise kui vaimse) tööealised inimesed. Erivajadus on depressiooni riskifaktor270. Ühe ja hinnanguliselt suurima osa erivajadusega inimestest moodustavad puudega inimesed. Sotsiaalkindlustusameti andmetel271 oli 2020. aasta 1. jaanuari seisuga Eestis 142 873 kehtiva puude raskusastmega 18-aastast ja vanemat inimest, umbes 17%-l neist oli psüühikahäire või vaimupuue. Suurima osa puudega inimestest (umbes 40%) moodustasid liikumispuudega inimesed. Uuringud näitavad, et füüsilise puudega inimestel esineb depressiooni vähemalt kolm korda sagedamini kui üldelanikkonnal.272 Eriti haavatavad on inimesed, kelle puue on tekkinud haiguse või trauma tagajärjel. Ka puudega inimestel esineb sarnaselt teiste haavatavate rühmadega suur risk olla sotsiaalselt isoleeritud. Euroopa Komisjoni poolt tellitud Eurobaromeetri uuringu kohaselt hindas 48% Eesti vastajatest, et Eestis on puude alusel diskrimineerimine levinud273, seda nii tööturul kui ühiskonnaelus üldiselt. Varasematest uuringutest on välja tulnud, et umbes veerand 16-aastastest ja vanematest puudega inimestest tundis ennast uuringule eelnenud nädalatel püsivalt masendunu või rusutuna. Umbes pooltel püsivat masendust või huvipuudust tundnud puudega inimestel oli olnud muutusi söögiisus või kehakaalus ning veidi vähem kui pooled neist olid tundnud väärtusetuse või süütunnet274. Tähelepanu tuleb suunata ka ööpäevaringsel erihooldusel, tahtest olenematul psühhiaatrilisel ravil ja psühhiaatrilisel sundravil viibivatele inimestele, kes on kinnises asutuses viibimise tõttu eriliselt haavatavas seisus. Tegemist on sihtrühmaga, kes otseselt sõltub teenusepakkuja osutatava teenuse kvaliteedist, häbimärgistatud hoiakutest ühiskonnas jne. Sisserändajad (hõlmab nii pererännet kui põgenikke, majandusmigrandid). Ränne on universaalne nähtus, mis mõjutab inimeste elu ja ümbritsevat keskkonda. Uuringud275, 276, 277 näitavad, et ränne on vaimse tervise probleemide teket soodustav tegur mitmesuguste takistuste tõttu, millega inimesed rändeprotsessis ja rändejärgsel perioodil kokku puutuvad. Igasugune ebakindlus, mis on seotud oma pere, elamisloa, töökoha, õppe või laiemate sotsiaalsete väljavaadetega, tekitab ärevust ja stressi. Rände taustaga inimeste seas on posttraumaatiline stressihäire, meeleoluhäired ja depressioon kõige sagedamini esinenud seisundid, peamiselt pagulaste ja hiljuti saabunud varjupaigataotlejate seas. Samuti on leitud, et ränne on laste vaimse tervise probleemide riskifaktor. Inimesed, kes töötavad töökeskkonnas, kus esineb suur oht vaimsele ja füüsilisele tervisele (nt kõrge stressitasemega tööd, ohtlikud tööd). Kõrge stressitase ja läbipõlemise oht võib tekkida iga töö puhul, sõltuvalt töökeskkonnast ning tööülesannetest ja -kohustustest. Seega on ohustatud nii tippjuhid, liinitööd tegevad inimesed, klienditeenindajad, IT-töötajad, ettevõtjad kui paljud teised. Erinevate uuringute278 ja kirjanduse põhjal peetakse kõrgema stressitasemega ametiteks näiteks esmareageerijaid279 ja eesliinitöötajaid – õpetajad, haridusasutuse tugispetsialistid, sotsiaaltöötajad, politseinikud, vanglaametnikud, päästjad, kiirabitöötajad, tervishoiutöötajad, ajakirjanikud jpt –, kes oma töös seisavad silmitsi paljude probleemidega ning kellel on oma töö iseloomust tulenev kohustus juhtumitele kiirelt reageerida. Esmareageerijatel ja eesliinitöötajatel on märkimisväärselt suurenenud risk vaimse tervise probleemide, sealhulgas depressiooni ja traumajärgse stressihäire tekkeks280. 270 Noh (2016). Relationship between Physical Disability and Depression by Gender: A Panel Regression Model. 271 Sotsiaalkindlustusameti registriandmed, 2020. 24.03.2020 272 Jin-Won et al. (2016). Relationship between Physical Disability and Depression by Gender:A Panel Regression Model. 273 Euroopa Komisjon (2012). Special Eurobarometer 393. 274 Soo (2009). Puuetega inimeste ja nende perede hoolduskoormuse uuring. Saar Poll OÜ, Tartu Ülikool 275 Virupaksha et al. (2014).Migration and mental health: An interface. 276 Public health aspects of mental health among migrants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. WHO, 2016 277 Report on the health of refugees and migrants in the WHO European Region: no public health without refugee and migrant health. WHO, 2018 278 Wulsin et al. (2015). Prevelance rates for depressioon by Industry: a claims database analysis. 279 spetsialistid, kes on esimesena kohal ja abiks avariide, õnnetuste või teiste hädaabi olukordade puhul 280 Mc Keon et al. (2019). Mental health informed physical activity for first responders and their support partner: a protocol for a stepped-wedge evaluation of an online, codesigned intervention. 83 Äärmiselt oluline on tagada tööandjapoolne psühholoogiline abi ja supervisioon töötajatele, samuti võimaldada riskirühmadele ennetavalt vajalike oskuste õpe, et ennetada läbipõlemist ja vaimse tervise probleeme ning tugevdada võimekust raskustega toime tulla. Veteranid. Kaitseväelased on kogenud seisundeid ja olukordi, mis võivad mõjutada nende vaimset heaolu ning seetõttu on äärmiselt oluline tagada neile juurdepääs psühholoogilisele abile. USA-s tehtud uuringu kohaselt kannatab praegu umbes 20–30% Iraagist ja Afganistanist naasnud USA veterani posttraumaatilise stressihäire või sügava depressiooni käes281, 282. Eestis tehtud uuringu283 järgi esineb posttraumaatilise stressihäire (PTSD) sümptomeid 9%-l veteranidest ja depressiivsuse sümptomeid 22,5%-l veteranidest. Kriitilistele vaimse tervise teenustele juurdepääsu tagamist peetakse eriti oluliseks just noorte veteranide puhul, kes on olnud rahvusvahelisel sõjalisel missioonil284. Omastehooldajad. Hoolitsemine oma lähedase eest, kes haiguse, puude või muust erivajadusest tingituna vajab abi oma igapäevaelu toimingutes, võib olla psühholoogiliselt väga koormav. Suur hoolduskoormus mõjutab hooldajate elukvaliteeti (kannatab tööelu, paarisuhe, sotsiaalne kaasatus jmt) ning seab muu hulgas ohtu nende vaimse tervise. Näiteks, puudega lapse saamine võib häirida tavapärast elu, paarisuhteid, tervislikke suhteid ning positiivset õhkkonda perekonnas285. Puudega lapse vanemad vajavad paarisuhte toetamises erilist tähelepanu, sest lapse erivajadus võtab perekonnas suurema koha kui tavasituatsioonis. Eestis tehtud küsitluse kohaselt hindab 36% uuringule vastanud puudega laste vanematest oma toimetulekut raskeks ja 62% vastanud vanematest tunnevad, et nad on üksi, väsinud ja mures ning riigi silmis vähetähtsad286. Kõik lapsevanemad, kes tahavad, soovivad või tunnetavad vajadust, peavad saama võimaluse osaleda pereteraapias, saada suhtealast nõustamist, psühholoogilist ja sotsiaalset nõustamist (ka haridusalast) ning koolitusi, et tulla toime erinevate elusituatsioonidega. Eraldi rühma omastehooldajatest moodustavad psüühikahäirega inimeste lähedased. Psüühikahäirega inimese pereliikmed on üsna sageli psüühikahäirega inimese mitteametlikud hooldajad, kes on juba aastaid olnud sügavalt seotud oma pereliikmete kannatustega ja võivad ise läbi elada psüühikahäirega inimese sümptomeid ja vaevusi. Erialakirjanduses tuuakse välja, et psüühikahäirega inimeste lähedased täidavad psüühikahäirega inimese elus väga olulist, kuid rasket rolli287, 288. Samal ajal peetakse psüühikahäirega inimese lähedasi tema vaimse tervise ja käitumisprobleemide süvendajateks289. Psüühikahäirega inimese perekonna ja võrgustiku parem kaasamine ravisse võib parandada tema ja ta lähedaste tervist, vähendada haiguslehtede määra ja tervishoiukulusid290. Psühholoogiline vastupidavus on omastehoolduse juures üks tähtsamaid ülesandeid. Kõrgem stressi-, ärevus- ja depressioonitase ning muu vaimse tervise mõju on omastehooldajate seas sage. Ameerika ärevuse ja depressiooni assotsiatsiooni poolt tehtud uuringu kohaselt esinevad 40–70%-l hooldajatest depressiooni sümptomid ning umbes veerand kuni pool 281 Tanielian et al. (2016). Invisible Wounds. Mental Health and Cognitive Care Needs of America's Returning Veterans. 282 Veterans and Military. Mental Health First Aid 283 Veteranide suitsidaalsuse kaitse- ja riskitegurid. Lõppraport. Eesti-Rootsi Vaimse Tervise ja Suitsidoloogia Instituut, 2018. Mitteavalik dokument. 284 Hester (2017). Lack of access to mental health services contributing to the high suicide rates among veterans. 285 Gökhan (2018). DEPRESSION, ANXIETY AND STRESS AMONG PARENTS OF DISABLED CHILDREN. 286 Lahtvee (2018). Elu erilise lapsega- toimetulek ja vajadused. 287 Ostman et al. (2005).Family burden and relatives' participation in psychiatric care: are the patient's diagnosis and the relation to the patient of importance? 288 Van der Voort et al (2007). Burden, coping and needs for support of caregivers for patients with a bipolar disorder: a systematic review 289 Rowe (2012). Great expectations: a systematic review of the literature on the role of family carers in severe mental illness, and their relationships and engagement with professionals. 290 Pharoah et al. (2010).Family intervention for schizophrenia. 84 hooldajatest vastab depressiooni diagnostilistele kriteeriumidele291. Omastehoolduse ja selle teenuste põhiliseks arenguväljakutseks on omastehooldaja ja hooldatava toimetuleku ja elukvaliteedi parandamine292. 51% Eesti omastehooldajatest on pensionärid ning 63% omastehooldajatest väidab, et neil on mõni pikaajaline haigus või terviseprobleem293. OECD on viidanud, et vaimse tervise probleemid on omastehooldajatel 20% suuremad kui neil, kes oma lähedaste hooldamisega ei tegele, ja veelgi suuremad probleemid on inimestel, kes hooldavad väga intensiivselt (rohkem kui 20 tundi nädalas).294 Lisaks psühholoogilisele toele on oluline, et tagatud oleksid nii riiklikud kui kohaliku omavalitsuse teenused, mis oluliselt vähendavad omastehooldajate koormust. Majanduslikes raskustes elamine (sh töötud ja palgavaesus). Majanduslikesse raskustesse sattumise põhjused ja tagajärjed on erinevad, kuid sissetuleku vähesus või selle puudumine võib lisaks majanduslikule olukorrale mõjutada inimese heaolu. Uuringud 295, 296 näitavad, et majanduslik pingeolukord on muu hulgas seotud suurenenud psühhiaatrilise haigestumusega ning mõjutab inimeste enesehinnangut ja sotsiaalset staatust. Pikaajalistel töötutel on võrreldes tööl käivate inimestega vähemalt kaks korda suurem risk psüühikahäirete (eriti depressiooni ja ärevushäire) tekkeks. Samuti on nende suremus 1,6 korda suurem.297 Kehv majanduslik olukord võib mõjutada ka inimeste suitsiidset käitumist. Näiteks vanuserühma 50+ suuremat suitsiidsust seostatakse just tööelust kõrvalejäämise ja seonduvate toimetulekuraskustega (eriti vanaduspensionieelikute seas)298. Olulist rolli vaesusesse sattumisel mängib leibkonna koosseis. Haavatavamad on näiteks üksikvanemad, üksinda elavad pensionärid jt. Madal sissetulek võib kaasa tuua kiirlaenude võtmise ning võlakeerisesse sattumise. Seetõttu on oluline suurendada inimeste teadlikkust finantskirjaoskusest ning reglementeerida kiirlaenude võtmist, et vältida inimeste maksejõuetuse põhjustamist. Kinnipidamisasutuses viibivad inimesed. Psühhiaatriliste haiguste esinemismäär kinnipeetavate hulgas on oluliselt kõrgem võrreldes tavapopulatsiooniga ning psüühikahäirete diagnoosimine ja ravi saamise võimalused kinnipidamisasutuse tingimustes on oluliselt kehvemad tegeliku olukorra vajadusest299. Eestis tehtud uuringu kohaselt oli 87%-l kinnipeetavatest naistest ja 75%-l meestest vähemalt üks psüühikahäire ning rohkem kui pooltel tuvastati vaimse tervise häire vanglas uuringu käigus tehtud kliiniliste intervjuude käigus.300 Muu hulgas tuleb tähelepanu pöörata inimestele, keda kahtlustatakse või süüdistatakse kriminaalkorras karistatava teo eest – eelkõige neile, kellel varasem kokkupuude õiguskaitsesüsteemiga puudub ning kes on siiani käitunud seaduskuulekalt. Kahtlustuse või süüdistuse saamine võib mõjutada inimese igapäeva pereelu- ja töökorraldust, eriti olukorras, kus menetlus on pikaaegne ja lõpptähtaeg teadmata. Sõltuvushäirega inimesed (alko-, narko-, hasartmängu- ja digisõltuvus). Legaalsete ja illegaalsete uimastite kuritarvitamised, mängurlus ja vaimse tervise häired on tihedalt seotud. Kui vaimse tervise probleem jäetakse ravimata, võib süveneda uimastite kuritarvitamine, ning 291 Anxiety and depressioon association of America. 10.11.2019 292 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. Vaimse tervise ja heaolu koalitsioon, 2016 293 Puuetega inimeste ja nende pereliikmete hoolduskoormuse uuring 2009. Saar Poll OÜ, Tartu Ülikool 2009 294 The Impact of Caring on Family Carers. OECD, 2011 295 Frasquilho et al. (2016). Mental health outcomes in times of economic recession: a systematic literature review. 296 Ruiz-Pérez (2017). Socio-economic factors linked with mental health during the recession: a multilevel analysis 297 Influence of unemployment on mental health of the working age population, 2017 298 Aaben et al. (2017). Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Vaimse tervise valdkonna aruanne. Poliitikauuringute keskus PRAXIS 299 Fazel, Seewald (2012). Severe mental illness in 33,588 prisoners worldwide: systematic review and meta-regression analysis. 300 Iverson et al. (2019). Õigusrikkujate vaimse tervise häirete uuring. Justiitsministeerium 85 vastupidi, kui alkoholi või narkootikumide kuritarvitamine suureneb, suurenevad tavaliselt ka vaimse tervise probleemid. Uimastitega käivad kaasas riskide vale hindamine ja õnnetused, uimastite tarvitamine võib lihtsasti muutuda kuritarvitamiseks, mis mõjub tõsiselt nii inimsuhetele kui vaimsele ja füüsilisele tervisele301. Oluline on sõltuvushäirega inimestega tegelemisel pöörata tähelepanu ning pakkuda abi ja toetust nende lähedastele. Lapseeas väärkoheldud, hooletusse jäetud täiskasvanud. Inimestel, kes ei ole lapseeas abi saanud seoses lapsepõlvetraumade ja ebasoodsate olukordadega (nt seksuaalne väärtkohtlemine, mis lapseeas avalikuks ei ole tulnud), võivad avalduda vaimse tervise probleemid täiskasvanuna ning nende võime täiskasvanueas hakkama saada on halvem. Töötus, vaesus, vangis olemine ja psühhiaatrilised probleemid on sageli ravimata trauma tagajärg ning ka toetavate sekkumiste mõju jääb väga piiratuks. Ohvriabi statistika Eestis näitab, et aasta-aastalt pöördub üha enam selliseid inimesi abi saama ning neid tuleks märgata ja vastavalt kohelda ka tervishoius, sotsiaalhoolekandes jms valdkondades. Muu hulgas tuleb tähelepanu pöörata täiskasvanutele, kes on kannatada saanud näiteks pere- või paarisuhtevägivalla tõttu, suitsiidiohvrite lähedased, terrorismi või õnnetuse tõttu otseselt või kaudselt kannatanud ehk traumaohvrid. Ilma asjakohase abita kannatab inimese heaolu ja elukvaliteet, võivad tekkida ja süveneda vaimse tervise probleemid, näiteks ärevushäired ja depressioon. Vajalik on proaktiivne abi pakkumine, et inimesed ei jääks oma murega üksi. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) suurendada pere- ja paariteraapia, perelepituse ning vanemlike oskuste programmide kättesaadavust (sh tasuta koolitusvõimalused) ja võimaldada nõustamisteenuseid (eelkõige riskirühmadele); 2) töötada välja esmaste reageerijate ja eesliinitöötajate vaimse tervise toetamise juhend ning juhendi rakendamiseks vastavad koolitused ja hindamismõõdikud; 3) kvaliteetse teenuse pakkumiseks tagada eelkõige esmastele reageerijatele ja eesliinitöötajatele ennetav oskuste õpe ja regulaarne professionaalne supervisioon, et vähendada stressi ja vältida läbipõlemist; 4) arendada noorte täiskasvanute sotsiaalseid ja suhtlemisoskusi haridussüsteemis; 5) toetada noori ja täiskasvanuid haridustee lõpetamisel ja/või jätkamisel ning tööturule suundumisel; 6) tagada ressurss (rahaline ja koolitatud mentorid/tugiisikud) mitteõppivate ja -töötavate noorte toetamiseks ning kättesaadavad tugimeetmed (nt psühholoog, psühhiaater, sõltuvusnõustamine jms); 7) pakkuda paindlikke lahendusi töö- ja pereelu ühitamisel hariduse omandamisega; 8) toetada tööandjaid psühhosotsiaalsete riskide hindamisel ja lahendamisel ning tähendusrikka tööelu ja vaimset tervist edendava töökeskkonna kujundamisel; 9) kavandada teaduspõhiseid vaimse tervise edendamise sekkumismeetmed (sh kinnistes asutustes), lähtudes riskirühmade tegelikust vajadusest. Muu hulgas arendada meetmeid, mille tulemuseks on eluviisi muutmine ja selle paranemine tervislikumaks; 10) arendada välja toetavad teenused ja sotsiaalsed garantiid oma pereliikmeid või lähedasi suures mahus hooldavatele inimestele; 11) veteranipoliitikas jätkata vaimse tervise toetamist, sealhulgas sotsiaalse ja psühholoogilise abi rahastamist; 12) pakkuda nn väravahoidjate, esmaste reageerijate ja eesliinitöötajate hulka kuuluvatele ametitele vaimse tervise esmaabi oskusi kutse omandamisel; 13) vaimse tervise valdkonnas suurendada sihtrühmade ja kogukondade teadlikkust ja kaasatust (sh teenusedisain) ning arendada nende võimekust oma huvide eest seista; 14) tagada spetsialistidele professionaalne supervisioon. 301 Narkomaania. Tervise Arengu Instituut, veebileht 86  1.3. Vanemaealised (65+) Statistikaameti andmetel oli 2020. aasta algul vanuserühmas 65+ Eestis kokku 266 288 elanikku ehk 20% kogu rahvastikust. Kuna vanemaealiste osakaal kogu maailmas on kasvanud ja prognooside kohaselt kasvab veelgi, on oluline arvestada, et vaimne tervis ja aktiivsuse säilitamine vanemas eas vajab tähelepanelikumat lähenemist. Vanemaealise elanikkonna kasv tähendab ka vanusega seotud haiguste ja probleemide ning vanemaealiste elukvaliteedi piirangute kasvu, mistõttu suureneb geriaatrilise psühhiaatria tähtsus. Vaimse tervise strateegia 2016–2025 seab eakate vaimse tervise edendamisel eesmärkideks valitsuse tähelepanu suurendamise eakate vaimsele tervisele, kogukonnas positiivsete hoiakute kujundamise, sotsiaalse kaasamise ja diskrimineerimise kõrvaldamise. Samuti on oluline suurendada esmatasandi spetsialistide teadlikkust eakate vaimse tervise vajadustest, eripäradest ja edendamise võimalustest, samuti eakate enda teadlikkust aktiivsena vananemisest. Vanemaealiste vaimse tervise edendamine hõlmab selliste elutingimuste ja keskkonna loomist, mis toetavad heaolu ja võimaldavad inimestel elada tervislikku elu302. Oluline on, et saadakse jätkata tähendusrikkaid tegevusi, panustada tööalaselt, kogukonda ja perekonda, arendada end kehaliselt ja vaimselt ning saada osa kultuurist. Tähtis on toetada kodus elamist võimalikult kaua. Vanemaealisi tuleb selles toetada eetilistest printsiipidest lähtuvalt, aga ühtlasi arvestades, et n-ö vormis hoidmine annab majanduslikku kasu vähenenud haiglaravi ja hooldekodu kulu arvelt, aga ka arvestatava tööjõuna303, 304. Vajalik on tagada sihtrühma vajadustele vastava kvaliteetse integreeritud abi ja toe kättesaadavus. Vananemine võib kaasa tuua mitmeid tegureid, mis halvendavad vaimset tervist pikka aega, nagu funktsionaalse võimekuse ja igapäevase toimetuleku vähenemine ning sotsiaalne isolatsioon305 (sh üksi olek). Lisaks nimetatutele peetakse oluliseks vaimse tervise riskifaktoriks leina ja rasket kaotust. Samuti tuleb tähelepanu pöörata vanemaealiste depressioonile ja häiretele (peaaegu pooltel vanemaealistel on täheldatud olulisi depressiooni ja ärevushäire sümptomeid306. Vastavad sümptomid võivad aeg-ajalt kattuda ealiste iseärasustega (nt väsimus, jõuetus), mistõttu võivad need jääda tähelepanuta307. Lisaks võib sügav depressioon viia suitsiidini, mis on viimastel aastatel kasvanud – 75 juhtumit 2017. aastal ja 91 juhtumit 2018. aastal vanuses 65–94.308 Vanemaealistel suurendab suitsiidiriski muu hulgas lootusetus, üksi elamine, nägemishäire, kuulmise kaotuse, raske südamehaiguse esinemine309. Depressioon on dementsuse riskitegur lisaks madalale haridustasemele, füüsilisele passiivsusele, suitsetamisele, diabeedile, kõrgvererõhktõvele ja ülekaalule keskeas310. 302 Mental health of older adults. WHO, 2017 303 Wu (2014). European older adults’ well-being and suicide in the societal and family context. 304 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. VATEK, 2016 305 Green paper. Improving the mental health of the population: towards a strategy on mental health for the EU. European Commission, 2005 306 Parkar (2015). Elderly Mental Health: Needs. 307 ibid 308 Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. 309 Rooväli et al. (2018). Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut ja sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus RAKE 310 Dementsuse kompetentsikeskus. Dementsuse kompetentsikeskus, veebileht 87 Dementsuse väljakujunemise edasilükkamiseks on väga oluline järgida üldtervislikku eluviisi311. Lisaks east ja haigustest tulenevatele piirangutele on vanemaealised haavatavad ka väärkohtlemise (füüsiline, verbaalne, psühholoogiline, finantsiline ja seksuaalne väärkohtlemine), hülgamise, hooletusse jätmise ning väärikuse ja lugupidamise kaotuse suhtes. Praegused tõendid näitavad, et üks kuuest eakast inimesest maailmas kogeb väärkohtlemist312. Vaimset tervist võivad vanemaealistel negatiivselt mõjutada ka töökeskkonnaga seotud asjaolud, näiteks on raskem leida uut (sh sobiva koormusega) töökohta, kohaneda uuenduste ja muudatustega. Lisaks võib töökeskkonnas esineda ealist diskrimineerimist, hirmu ja ohtu kaotada töökoht. Maailma Terviseorganisatsiooni järgi on eakate tervise edenduseks vaja tagada nende turvalisus ja vabadus; piisav eluase toetava eluasemepoliitika kaudu; eakate ja hooldajate sotsiaalne toetamine, tervise ja sotsiaalprogrammid suunatuna haavatavatele rühmadele (üksi elavad, vaimse tervise probleemidega inimesed), väärkohtlemise ennetamine ja kogukonna arenguprogrammide olemasolu (väärikate ülikool). Oluline on väärtustada inimeste oskuste arendamist kui olulist võtit kogukonna tuleviku heaoluks. 1.3.1. Haavatavad rühmad Lisaks eespool tööealiste puhul välja toodud riskidele tuleb vanemaealiste puhul eraldi tähelepanu pöörata alljärgnevatele. Pensionile jääjad. Pensionile jäämine võib kaasa tuua suured elumuutused, mis võivad mõjuda negatiivselt (väheneb sotsiaalne suhtlus, sissetulek jms), mistõttu vajab inimene aega olukorraga kohanemiseks. Ühendkuningriigis tehtud uuring näitas, et pensionile jäämine suurendab kliinilise depressiooni väljakujunemise tõenäosust ligi 40%313. Eurostati andmete kohaselt elab Eestis kõige rohkem pensionäre vaesusriskis võrreldes teiste EL riikidega314. Sujuvaks üleminekuks tuleb soodustada osaajaga töötamist ning vabatahtlikuna tegutsemist. Üksinda elavad vanemaealised. Üksindus ja vähene sotsiaalne suhtlus on füüsilise ja vaimse tervise riskifaktorid ning suurendavad enneaegse suremuse riski 30%315 Erilist tähelepanu tuleb pöörata just neile, kelle suhtlemise ja aja veetmise võimalused on väga piiratud. Peaaegu kõigil Eesti vanemaealistel on keegi, kelle poole pöörduda, kui neil on vaja arutada endale olulisi küsimusi või lahendada raskeid isiklikke probleeme. Vaid 3% ütlevad, et neil pole kedagi, kellega arutada enda jaoks olulisi küsimusi, ning 6%, et neil pole kedagi, kes aitaks neid raske isikliku probleemi lahendamisel. Neid, kellel pole sotsiaalset võrgustikku igapäevaküsimuste lahendamiseks, on enam meeste, muust rahvusest, esimese taseme haridusega ja üksi elavate inimeste ning Tallinna elanike seas.316 Lesed (sh lähedase kaotamine). Vanemaealised kogevad tõenäolisemalt raskeid kaotusi, mis mõjutab emotsionaalset heaolu ja võib põhjustada depressiooni. Pereliikmete või sõprade surm on peamisi depressiooni põhjuseid vanemas eas. Oluliseks depressiooniriskiks peetakse just abikaasa kaotust317. Kaaslase surm võib kaasa tuua ka majandusliku olukorra halvenemise. Omades toetavat sotsiaalset võrgustikku, osaledes aktiivselt tähendusrikastes 311 Ibid 312 Mental health of older adults. WHO, 2017 313 Retirement-causes-a-major-decline-in-physical-and-mental-health. Institute of Economic Affairs, 2013 314 Glosing the gender pension gap? Eurostat, 2020 315 Wellbeing and mental health: Applying All Our Health. Public Health England, veebileht 316 Vanemaealiste ja eakate toimetuleku uuring 2015. Uuringu aruanne. AS Emor, PRAXIS, 2015 317 Schoevers et al (2006).Prevention of late-life depression in primary care: do we know where to begin? 88 igapäevategevustes ning saades vajaduse korral erinevat tüüpi toetust ja abi, on inimene võimeline nendest kaotustest paremini taastuma. Muutuste saavutamiseks vajalikud tegevused: 1) pöörata rohkem tähelepanu vanusega seotud krooniliste haiguste, sealhulgas ajuhaiguste ja sõltuvusainete tarvitamise häirete ennetamisele; 2) suurendada ühiskonna teadlikkust vanemaealiste väärkohtlemisest, depressioonist ja ärevushäiretest, et tagada nende varane märkamine ja õigeaegne abi saamine teadlikkuse suurendamise ning eneseabi ja kõrvalabi otsimise oskuste arendamise kaudu; 3) arendada integreeritud kogukonnateenuseid (sh rakendada riskigruppidele suunatud tervise- ja sotsiaalprogramme), et tagada vanemaealistele suurem valik toetavaid teenuseid iseseisvaks elamiseks kogukonnas; 4) arendada välja meetmed, et vähendada vanemaealiste sotsiaalset isoleeritust ning tugevdada tugivõrgustikke ja sotsiaalset kaasatust; 5) võimaldada vanemaealistele sotsiaalset tegevust ja õpet, mis soodustaks vaimset heaolu ning vaimse tervise probleemidega toimetulekut; 6) tagada spetsialistidele professionaalne supervisioon. 89