Arvamuse edastamine

Sotsiaalministeerium Suur-Ameerika 1, 29.08.2025 nr 1-2/44 10122 Tallinn Vastus väljatöötamiskavatsusele Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks. Käesoleva väljatöötamiskavatsuse (VTK) kontekstis annab Haapsalu neuroloogiline rehabili- tatsioonikeskus (HNRK) tagasisidet kahest erinevast aspektist vaadatuna. Esmalt, rehabili- tatsiooniga seotud teemadele ja teiseks, juhtimis- ja korraldusliku mudeli ettepanekuga seo- tud teemadele. Rehabilitatsioonist. Rehabilitatsioon on tõenduspõhine tervishoiu valdkond, mille eesmärgiks on toetada inimesi, kellel on või keda ohustab funktsionaalse erivajaduse tekkimine mingist terviseseisundist tu- lenevalt eesmärgiga erivajadust ennetada või vähendada selle mõjusid nii, et inimene saaks oma eluga iseseisvalt hakkama (Negrini et al., 2022; WHO, 2023). Rehabilitatsioon on ter- vishoiu kvaliteedimärk, mille peamiseks ühiskondlikuks eesmärgiks on tagada riigi kodanike võimalikult kõrge funktsioneerimisvõime. Viimasest on hakatud aina rohkem rääkima ka kui ühest olulisest rahvatervise näitajast suremuse ja haigestumuse kõrval (Stucki & Bicken- bach, 2017; Stucki et al., 2018). Rehabilitatsiooni kui interdistsiplinaarset valdkonda iseloo- mustavad süsteemselt võimalik meeskonnatöö, paindlik – inimesekeskne – võimalus tee- nuste osutamiseks, inimese elu parendamisele eesmärgistatud tegevused, mille mõõdikud on selged ja arusaadavad. (Wade, 2020). Eesti oludes, kus oleme aastaid elanud kolmelt poolt rahastatud rehabilitatsiooniteenuste olukorras, on nende teenuste süsteemne integreerimine ja/või ühesem korraldus väga tervi- tatav. Käesolevast väljatöötamiskavatsusest ei ole võimalik aru saada, kuidas ühtsem korral- dus rehabilitatsiooniteenustele tekib. On arusaadav, et Sotsiaalkindlustusameti poolt rahas- tatav sotsiaalne rehabilitatsioon kaotatakse ära, kuid asemele ei pakuta ühtset süsteemi, vaid täiesti uut – sealjuures praegu olemasolevatele võimalustele paralleelset – korraldust. Samade teenuste samaaegse kasutamise võimalus, mida VTK alguses mainitakse praeguse olukorra puudusena, säilib uuendatud kujul. Näiteks füsioteraapiateenused on inimestele Sihtasutus Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus Sadama 16 Kontakt: Rahandusministeerium 90502 Haapsalu Tel +372 472 5400 SEB Pank Reg nr 90008123 E-mail [email protected] A/a EE891010220034796011 TP 016307 www.hnrk.ee Viitenumber 3500080967 kättesaadavad läbi Tervisekassa rahastuse (statsionaarne taastusravi, ambulatoorne taas- tusravi, füsioterapeudi iseseisev vastuvõtt) ja läbi Töötukassa rahastuse (tööalane rehabili- tatsioon), logopeedia teenused läbi Tervisekassa rahastuse (statsionaarne taastusravi, am- bulatoorne taastusravi, logopeedi iseseisev vastuvõtt), läbi Töötukassa rahastuse (tööalane rehabilitatsioon), läbi visioneeritud TERVIKute rahastuse, läbi haridussüsteemi, kliinilise psühholoogi ja/või psühholoog-nõustaja teenused läbi Tervisekassa rahastuse (statsio- naarne taastusravi, ambulatoorne taastusravi, kliinilise psühholoogi iseseisev vastuvõtt) ning psühholoogi teenused läbi Töötukassa rahastuse (tööalane rehabilitatsioon), läbi TERVIKute ja läbi haridussüsteemi jne. Tegevusterapeudi teenuste kättesaadavus esmatasandil jääb piirduma Tervisekassa rahastusega perearstide tegevusfondi kaudu. Teiste rehabilitatsioo- nispetsialistide – kogemusnõustajate, loovterapeutide, eripedagoogide teenused läbi Töötu- kassa rahastuse (tööalane rehabilitatsioon) ja läbi TERVIKute. Paralleelne teenuste kätte- saadavus ei kao. Paralleelvõimalustest veelgi segadusttekitavam on TERVIKute kaudu rehabilitatsioonitee- nuste organiseerimine. Meeskonnapõhisel lähenemisel toiminud sotsiaalne rehabilitatsioon asendatakse üksikteenustega, mille ainsaks ühendavaks lüliks on uus koordineerimisteenus, mille osutajaks on tervisejuht/terviseteekonnajuht. VTK-st ei ole aru saada, kuidas koordi- neerimisteenus saab asendada multi- või interdistsiplinaarset meeskonnatööd või kas ja mil moel viimane on rahastatud. Jääb mulje, et korraldatakse üksikteenuste ostmist, aga soovi- takse saada interdistsiplinaarset teenust. Kui see mulje on õige, siis see ootust on ekslik. VTK-s kirjeldatud teenuste korraldamise protsess ei võimalda saavutada interdistsiplinaarset teenust, kuna sisuliselt on tegemist üksikteenuste ostmisega. Üksikteenuste rakendamisel ei saa oodata interdistsiplinaarse teenuse tulemusi. Meeskonnapõhiste teenuse saamiseks tu- leb seda ka hankida – näited praegustest praktikatest on Tervisekassa kaudu rahastatav statsionaarne taastusravi või Töötukassa kaudu rahastatav tööalane rehabilitatsioon. VTK-s visioneeritud meeskondlik rehabilitatsioon erinevast allikast rahastatud üksikteenuste koordineerimise toel on väga haldusraske ning ressursikulukas. Lisaks, arvestades, et tervi- sejuhi/terviseteekonnajuhi rolli on kirjeldatud väga mitmekesisena, mitte ainult rehabilitat- siooniteenuste koordineerimisega, on väga raske ette kujutada, millised on selle rolli tule- vase täitja reaalsed võimalused organiseerida meeskondlikke kokkusaamisi, arutelusid vmt. Rehabilitatsioon on inimesekeskne teenus, s.h. suunatud inimese eluks oluliste eesmärkide saavutamisele. Nende eesmärkide objektiivne mõõtmine võib toimuda väga mitmel erineval moel, kuid VTK ei kirjelda neist hetkel ühtegi. Mis on see kasu, mida rehabilitatsiooniteenu- seid puudutavast reformi osast loodetakse saada? Parem, pikem tööhõive, vähem töölt/koo- list eemalviibitud päevi, hoolduskoormuse vähenemine, suurenenud eluga rahulolu erivaja- dustega inimeste grupis vmt? VTK mainib „abivajadust“ kui üht inimese iseloomustajat – mis abivajadusest või millistel alustel hinnatuna jääb ebaselgeks. Samuti ei ole kordagi mainitud Rahvusvahelise Funktsioneerimisvõime Klassifikatsiooni süsteemset rakendamist, mis on arusaamatu, kuna töö selle tööriista kasutuselevõtmisega Eestis on käinud juba mitmeid aastaid. Inimeste funktsioneerimisvõime süsteemne kaardistamine – või arusaadav initsiatiiv Sihtasutus Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus Sadama 16 Kontakt: Rahandusministeerium 90502 Haapsalu Tel +372 472 5400 SEB Pank Reg nr 90008123 E-mail [email protected] A/a EE891010220034796011 TP 016307 www.hnrk.ee Viitenumber 3500080967 süsteemse kaardistamise poole liikumise suunal – aitaks palju kaasa arusaamisele, mis ini- meste toimetulekuhädasid põhjustavad ning milline on seeläbi ühiskonna teenuste vajadus. Lisaks inimesekesksele eesmärgistamisele ei ole VTKst arusaadav see, kas ja kuidas on läbi mõeldud või proovitud inimese teekond uue korralduse kontekstis, kus on kontaktipunk- tid, kus toimub rehabilitatsiooniteenus(t)e osutamine, milline on inimese enda panus ja vas- tutus. Millal teenused algavad ja millal lõppevad? Piiratud rahaliste ressursside kontekstis on kindlasti tarvilik süsteemne arusaam, millised on riiklikud võimalused teenust või teenuseid saada. Oluline on märkida ka seda, et tervishoiusüsteemi toimeloogika on aastase eelarve põhine, senine sotsiaalsüsteemi loogika juhu maksumuse piirangu põhine, TERVIKute kaudu teenuste ŕahastamise loogikat ei ole arusaadavalt kirjeldatud. Rahastuse süsteemi ülesehitus aga mõjutab oluliselt teenuste pakkumise süsteemide ülesehitamist. TERVIKUTE toimemehhanism taastusravi- ja rehabilitatsiooniteenuste paljususe kontekstis jääb arusaamatuks. Näiteks, arvestades ettepanekut, et senistest sotsiaalse rehabilitatsioo- niteenuse osutajatest saavad tervishoiuteenuste osutajad, kehtivad nende teenuste saami- seks edaspidi tervishoiuteenuste osutamise reeglid, s.h. eriarsti saatekirja vajadus igale ük- sikteenusele, mis kõigi eelduste kohaselt ei ole otstarbekas. Ei perearstide ega eriarstide, s.h. taastusraviarstide rolli ei ole rehabilitatsiooniteenuste osutamisel üldse kirjeldatud – kas see on taotluslik või mitte, jääb arusaamatuks. Konkreetselt HNRK vaatest tekib VTK’d lugedes arusaam, et HNRK peaks oleks kõigi Eestisse loodavate TERVIKute osa – mis tõenäoliselt peaks laienema ka teistele HNRK- laadsetele rohkem spetsialiseerunud taastusravi- ja/või rehabilitatsiooniteenuste osutajatele. Kuidas see reaalsuses toimib, ei ole võimalik antud VTK kontekstis aru saada, mistõttu vajab kindlasti edasist arutelu. Esimese tagasiside osa kokkuvõtteks: • VTK, millele tagasisidet küsitakse, ei käsitle piisavalt arusaadavalt rehabilitatsiooni- teenuste korraldust, mistõttu ei ole võimalik anda tagasisidet ettepaneku toimivusele. Arvestades, et kirjeldatu põhjal on selge, et samade teenuste paralleelne osutamine jätkub, kuid on ebaselge, millistel tingimustel ja kellele, ning millise ühiskondliku kasu eesmärgiga, ei ole see lahendus esitatud ajaraamis rakendamiseks küps. • Valdkonnaülene teenuskoordinatsioon ei asenda meeskondlikku rehabilitatsioonitee- nust. Rehabilitatsiooniteenuste korraldus Eestis ühiskonnas peaks olema eraldisei- sev arutelu ning johtuma eesmärgist, et rehabilitatsioon oleks ühel hetkel täieõiguslik tervishoiusüsteemide osa. • Eesti rehabilitatsioonisüsteemi on arendatud aastaid, koos õnnestumiste ja ebaõn- nestumistega. Oleme tänaseks jõudnud olukorda, kus olemas on rehabilitatsiooni- meeskonnad, s.h. spetsialiseeritud valdkondades, kuid nende meeskondade raken- damise korraldus on jäänud ajale jalgu. Uus korraldus ei saa olla selline, mis nende Sihtasutus Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus Sadama 16 Kontakt: Rahandusministeerium 90502 Haapsalu Tel +372 472 5400 SEB Pank Reg nr 90008123 E-mail [email protected] A/a EE891010220034796011 TP 016307 www.hnrk.ee Viitenumber 3500080967  meeskondade terviklikkuse lõhub, see oleks asjatu tagasikäik olukorras, mil edasi- käik on võimalik. • Lk 18 kirjutatakse „Muudatuse järel oleksid teenused mõeldud kõigile, kellel tervise- seisundist lähtuv teenusevajadus tuvastatakse“. Kui mõeldud on rehabilitatsioonitee- nust, siis see väide on majanduslikult teostamatu. Paljuräägitud piiratud ressursside tingimustes peab seda lubadust kindlasti täpsemini sisustama: mis teenust, kellele, mis tingimustel ja kui kaua osutatakse. See on võtmetähtsusega koht, et ühiselt aru saada süsteemi toimimise loogikast ja ühiskondlikust kulust. Juhtimis- ja korraldusmudelist VTK kirjutab, et esitatud mudeli rakendamisega vähenevad halduskoormus ja bürokraatia. Mõlemad need väited ei vasta tõele. TERVIKute loomine on täiesti uue halduskorralduse te- kitamine, mis ka vähem süvenedes lugemisel ilmselgelt lisab halduskoormust, iseäranis haiglate vaatest. Ka bürokraatia ei vähene, tõenäoliselt isegi suureneb nii haldusülesannete täitmisel kui reaalsete teenuste osutamisel. Seda arvesse võttes tundub esitatud korralduslik mudel arusaamatult keerukas ja kallis, et rakendada praegustes Eesti oludes. Korraldusmudeli kohta tekib ka mitmeid sisulisi küsimusi, mida loodame, et on võimalik esi- tada edasiste arutelude käigus. Viited: Negrini, S., Selb, M., Kiekens, C., Todhunter-Brown, A., Arienti, C., Stucki, G., & Meyer, r. T. (2022). Rehabilitation definition for research purposes. A global stakeholders' initiative by Cochrane Rehabilitation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 101(7), e100-e107. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000002031 Stucki, G., & Bickenbach, J. (2017). Functioning: the third health indicator in the health system and the key indicator for rehabilitation. European Journal of physical and rehabilita- tion Medicine, 53(1). https://doi.org/10.23736/S1973-9087.17.04565-8 Stucki, G., Bickenbach, J., Gutenbrunner, C., & Melvin, J. (2018). Rehabilitation: The health strategy of the 21st century. Journal of Rehabilitation Medicine, 50(4), 309-316. https://doi.org/10.2340/16501977-2200 Wade, D. T. (2020). What is rehabilitation? An empirical investigation leading to an evidence- based description. Clinical Rehabilitation, 34(5), 571-583. https://doi.org/10.1177/0269215520905112 Sihtasutus Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus Sadama 16 Kontakt: Rahandusministeerium 90502 Haapsalu Tel +372 472 5400 SEB Pank Reg nr 90008123 E-mail [email protected] A/a EE891010220034796011 TP 016307 www.hnrk.ee Viitenumber 3500080967 WHO. (2023). Rehabilitation. Retrieved 27 June from https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/rehabilitation Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Kadri Englas juhatuse esimees Sihtasutus Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus Sadama 16 Kontakt: Rahandusministeerium 90502 Haapsalu Tel +372 472 5400 SEB Pank Reg nr 90008123 E-mail [email protected] A/a EE891010220034796011 TP 016307 www.hnrk.ee Viitenumber 3500080967 Saatja: "SA Haapsalu NRK" <[email protected]> Saaja: "Info - SOM" <[email protected]> Teema: Vastus väljatöötamiskavatsusele Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks. [HNRK WD: Väljasaadetav dokument] Kuupäev: 2025-08-29 13:30 Tähelepanu! Tegemist on välisvõrgust saabunud kirjaga. Tundmatu saatja korral palume linke ja faile mitte avada. Reg nr: 1-2/44 Reg kp: 29.08.2025 Tere Edastame dokumendi. Lugupidamisega SA Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus e-post: [email protected] +372 472 5400 www.hnrk.ee