Tagasiside

Pr Karmen Joller Teie 10.07.2025 nr 1.2-1/1834-1 Sotsiaalministeerium [email protected] Meie 27.08.2025 nr 1.5-1/6974-1 Väljatöötamiskavatsuse kooskõlastamata jätmine Lugupeetud minister Tervisekassa tutvus Teie poolt kooskõlastamisele esitatud väljatöötamiskavatsuse Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks materjalidega. Leiame, et sotsiaal- ja tervishoiu integratsioon vajab põhjalikumat eeltööd. Jätame väljatöötamiskavatsuse kooskõlastamata järgnevatel põhjustel. Peame vajalikuks ja põhjendatuks luua ühtne tervishoiu- ja sotsiaalteenuste korraldamise süsteem, mis hõlmab nii teenuste integreerimist kui ka selgelt määratletud rahastusmudeleid. Ühtne ja selge määratlus tagab tõhusa koostöö tervise- ja sotsiaalvaldkonna erinevate osaliste vahel. Tervisekassa ei saa nõustuda väljapakutud lahendustega, eelarvemõju ja ajaplaaniga ega pea otstarbekaks TERVIKU kui uue juriidilise organisatsiooni loomist. Toetame olemasolevate struktuuride tugevdamist ja tõhusamat koordineerimist, jättes samal ajal piisava paindlikkuse kohalike vajadustega arvestamiseks. Analüüsides Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimise väljatöötamise kavatsust (VTK), toome välja järgnevad kommentaarid ja ettepanekud Esimene ettepanek ja kommentaarid Vajalik on olemasolevate maakondlike struktuuride integreerimine ja tugevdamine, et luua ühtne tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi toimimine. Täiendava juhtimistasandi loomine ei ole põhjendatud. TERVIKus loetletud ülesanded on juba praegu suures enamuses sätestatud rahvatervise seaduse §10 lõikes (1), kus on toodud kohaliku omavalitsuse üksuste ühiselt täidetavad ülesanded. Uue juriidilise isiku loomise asemel on otstarbekas tugevdada ja võimestada olemasolevat maakondlikku koostöötasandit – omavalitsusliite (OVL). OVL on välja kujunenud struktuur, mille kaudu tehakse maakondlikku koostööd ning millel on vastutus elanike tervisedenduse meetmete rakendamise eest. OVL-i on kaasatud maakonna kõikide kohalike omavalitsuste juhid ning organisatsioonis on olemas ka spetsialistide tugistruktuur: arendusjuht, rahvatervise spetsialist, heaoluvaldkonna juht, haridusasutuste terviseedenduse spetsialist, terviseedendaja, kommunikatsioonijuht, jurist ja raamatupidaja (täpne koosseis piirkonniti erinev). Ehk olemas on kompetentne ja mitmekülgne meeskond, kes suudab kaasa aidata VTKs toodud ülesannete täitmisele. Vastav lahendus on finantsiliselt vähem koormav, juba toimiv ning võimaldab täita soovitavad eesmärgid. Lisaks on OVL-i eestvedamisel kokku kutsutud maakondlikud tervise- ja turvalisuse nõukogud, kuhu on kaasatud asutuste, omavalitsuste ja vabaühenduste esindajad. Näiteks Harjumaal osalevad nõukogus ka Terviseameti ja Sotsiaalkindlustusameti esindajad. Samuti on OVL-il olemas kontoripinnad, mida saab kasutada VTK-s nimetatud personali – näiteks TERVIKu juhi, terviseedendaja, tervisejuhi või rehabilitatsiooniteenuste arendusjuhi töö korralduseks. Peame mõistlikuks suunata ressursid olemasoleva tasandi tugevdamisse ja arendamisse. OVL-i rolli laiendamine ja võimestamine aitaks täita nii heaolupiirkonna koostöökogu rolli strateegiliste eesmärkide seadmisel kui ka VTKs seatud TERVIKu teisi ülesandeid. Teine ettepanek ja kommentaarid Ei ole otstarbekas panna igale maakonnale kohustust teostada iseseisvat andmeanalüüsi ja andmelaudu, kuna kohalikul tasandil puuduvad selleks vajalikud teadmised ja võimekus. Vajame riiklikult kogutud ja kokkulepitud andmetel põhinevaid riigi poolt koostatud andmelaudu, mis arvestab maakondade eripäraga ja on maakondade strateegiliste otsuste jaoks kasutatavad. Ühtne lahendus on garanteeritult ka majanduslikult mõistlikum lahend. On vajalik kokku leppida riiklikul tasandil rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalteenuste andmetel põhinevate juhtimislaudade koostamine, mis pakuvad heaolupiirkondadele strateegiliste juhtimisotsuste tegemiseks vajalikke andmeid ja analüüse. Nende põhjal on võimalik koostada maakondlikud heaoluprofiilid (senised rahvatervise juhtimislauad on koostanud Tervise Arengu Instituut). Heaoluprofiilid loovad aluse valdkondade üleste integreeritud tegevuskavade kujundamiseks. Tegevuskavades tuleb selgelt määratleda strateegilised eesmärgid, oodatavad tulemused, rahastusallikad, vastutajad ja mõõdikud. Selline ühtne ja andmepõhine lähenemine tagab parema otsustamise, tõhusama ressursside kasutamise ning loob eeldused terviklikuks ja jätkusuutlikuks arenguks. Kolmas ettepanek ja kommentaarid Ebaselge on sotsiaalse iseloomuga rehabilitatsiooniteenuse (SRT) edasine korraldus Tervisekassa ja TERVIKute kaudu. Meie hinnangul on ebaselguse kui ka saavutatava eesmärgi keerukuse tõttu antud ajaraamis võimatu tähtajaks soovitud tulemust realiseerida. Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuste liitmine Tervisekassa teenustega ei ole kavandatud eelarves mahus, mis võimaldaks teenust pakkuda tänase tegeliku kasutuse määral. Lisaks on Tervisekassas kulupõhised teenused hinnastatud ligikaudu 40% kõrgemalt kui Sotsiaalkindlustusametis. See tähendab, et tekkivat eelarvepuudujääki peab Tervisekassa katma kas 1) teiste tervishoiuteenuste arvelt või 2) pakkuma “rehabilitatsiooniteenust” väiksemas mahus. Näiteks osutati 2024. aastal SRT raames 44 645 füsioteraapia individuaalteenust (60 min), mille kogumaksumus oli 1 401 861 eurot. Sama summa ja teenuse kestuse alusel saaks Tervisekassa hinnakirja järgi osutada 31 460 teenust. Seda on 13 185 individuaalteenust senisest vähem. Lisaks ei ole arvestatud asjaoluga, et kui kaob vajadus puude määramise järele, võib teenuse saajate arv senisega võrreldes kasvada, mis omakorda vähendab teenuse kättesaadavust inimese jaoks. VTKs ei ole piisavalt arvestatud ajamahukusega, mis kaasneb sotsiaalse rehabilitatsiooniteenuse üleminekuga uutele alustele. Selle tõttu on reaalne risk, et rehabilitatsiooniteenuste osutamine katkeb täielikult. Dokumendis on rõhutatud, et sotsiaalse rehabilitatsiooniteenuse senine korraldus läbi Sotsiaalkindlustusameti lõppeb ning edaspidi hakkab teenust osutama Tervisekassa koostöös TERVIKutega. See tähendab, et juba 2026. aasta jooksul peab igas maakonnas olema saavutatud kokkulepe kohalike omavalitsuste, maakonnahaigla ja vähemalt 50% perearstinimistutega, mille alusel luuakse eraldi juriidiline üksus ja moodustatakse TERVIKud. Viimased sõlmivad maakondlikul tasandil lepingud sotsiaalse rehabilitatsiooniteenuse osutajatega. Olulise süsteemimuudatusena hakkavad senised rehabilitatsiooniteenuse osutajad, kelle teenused on tervishoiu iseloomuga, tegutsema tervishoiuteenuse osutajatena. See eeldab, et nad taotlevad Terviseametilt vastava tegevusloa, mille alusel võib Tervisekassa sõlmida teenuseosutajatega ravi rahastamise lepingud. Oluline on tähelepanu juhtida, et Tervisekassa ei sõlmi lepinguid kõigi tervishoiuteenuse osutajatega (vastavalt Ravikindlustuse seaduse §36 lõige 2). Tervisekassa sõlmib lepingud tervishoiuteenuse osutajatega vastavalt Tervisekassa nõukogu poolt kinnitatud hindamise alustele ja sõlmib hindamise alustele vastavate tervishoiuteenuse osutajatega lepingud vastavalt kehtivale Tervisekassa juhatuse otsusele (n-ö lepingu sõlmimise kord). Tervisekassal on vaja planeerida tervishoiuteenuste eelarvet. Tervisekassal tuleb ka tagada järjepidev tervishoiuteenuse osutajatega lepingu sõlmimise protsess. Tervisekassal on planeeritud uute partneritega taotluste läbi vaatamine ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks üks kord aastas. See tähendab, et järgmine taotluste menetlemise tähtpäev on suure tõenäosusega 15.oktoober 2026 ning uute partneritega (kes vastavad hindamise alustes toodud tingimustele) algavad lepingud 01.01.2027. Sellest järgmine taotluste esitamise tähtpäev on 15.oktoober 2027 ning sellest järgmine uute partneritega lepingu algus 01.01.2028. VTK-st võib järeldada, et edaspidi hakkavad inimesi rehabilitatsiooniteenusele suunama perearstid. See eeldab perearstide täiendavat koolitust ja teadlikkuse suurendamist sotsiaal- kui ka rehabilitatsiooniteenuste olemusest ja sisust, et vältida olukorda, kus suunamisprotsess ise muutub kitsaskohaks. Juhime tähelepanu, et sotsiaalse rehabilitatsiooni (SRT) ületoomine Tervisekassa alla ei ole pelgalt halduslik muudatus, vaid sisuliselt paradigmat muutev otsus. Praegu on tegemist sotsiaalteenusega, mida reguleerib sotsiaalhoolekande seadus ning mille eesmärk on toetada inimese sotsiaalset toimetulekut. Kui teenus tuua üle Tervisekassa alla, muutuks see olemuselt tervishoiuteenuseks, millele kehtivad tervishoiuteenuste korraldamise seadusest tulenevad nõuded ja regulatsioonid. Seetõttu ei saa rääkida olemasoleva teenuse „ületoomisest“, vaid uue tervishoiuteenuse loomisest ja eesmärkide ümbermõtestamist. Selleks, et senised rehabilitatsiooniteenuse saajad ei jääks vajalikust abist ilma ning kõigil osalistel säiliks terviklik ülevaade teenuste osutamisest, peame oluliseks käsitleda sotsiaalse rehabilitatsiooni korralduse muutust uue teenusmudeli loomisena tervishoiusüsteemi, mitte teenuse üleviimisena. Sellise muudatuse eeldus on see, et uus teenusmudel põhineb terviklikul õiguslikul ja andmelisel raamistikul. Seetõttu saab seda praktiliselt rakendada alles pärast vajalike andmebaaside testimist ja lõplikku valmimist, s.t alates 2029. aastast. Sotsiaalteenuse tervishoiuteenuseks ümber kujundamine peab aga käima selliselt, et on üleminekuperiood, kus uus süsteem on valmis kasutamiseks, ent vana süsteem on veel kasutusel. Neljas ettepanek ja kommentaarid Tervisekassa hinnangul ei ole reformi teostamiseks vajaminevad IT arendustööd piisava põhjalikkusega planeeritud. Integreeritud teenuste osutamiseks on hädavajalik valdkondade ülene ühine hindamisvahend ning heaoluplaan, mis tagaks kõikidele osaliste ühise info osutatud teenuste kohta. Ainuüksi tervise- ja heaolu plaan ei täida aga Tervisekassa hinnangul kõiki vajalike funktsionaalsusi. Kõikidel varasematel SRT teenuseosutajatel, kes edaspidi pakuvad tervishoiuteenuseid, on vaja kasutusele võtta tervise infosüsteemiga liidestatud tarkvara. Tõenäoliselt on vajalik ka TERVIKU ülejäänud tänastele SRT partneritele teenustele suunamise ja kasutamise korraldused eraldi dokumenteerida. Seetõttu teeme ettepaneku uurida tervise infosüsteemiga liidestunud tarkvara haldajatelt sisendit, kui kulukas ja milliseid täiendusi vajab liidestus selleks, et uue kategooriaga tervishoiutöötajaid süsteemi sisestada. Vajalik on ka teada, milliseid uusi funktsionaalsusi uued tervishoiutöötajad (ehk varasemad sotsiaalteenuse osutajad) vajavad, et infosüsteemi oleks üldse võimalik kohandada sobivaks uuele tervishoiutöötajate kategooriale. Viies ettepanek ja kommentaarid Valdkondadeülese koordinatsiooni teenuse kuluefektiivsuse arvutused on meelevaldsed ja ei too näidatud 50 milj € kokkuhoidu tervishoius. Sotsiaalsüsteemi ja tervishoiusüsteemi integreerimisel on kulude kokkuhoiu teaduslik tõendus kasin. Kirjanduse põhjal hoitakse integratsiooni tulemusena kokku EMO tööaega, samas suureneb esmatasandi ja ka eriarstiabi koormus, patsientide tajutav rahulolu suureneb. Samale viitavad ka Eestis läbiviidud analüüsid, kus tööle on võetud erinevate valdkondades juhtumikorraldaja. Kõige optimistlikuma prognoosi kohaselt võib kokkuhoid ravikuludelt olla aastas 5%, mis 65. aastate sihtrühma arvestades on umbes 22,5 milj € aastas. Tegu on arvutusliku kokkuhoiuga, mis ei sisalda integratsiooni loomiseks ja üleval hoidmiseks tehtud kulutusi, mille kaasnev mõju avaldub muutuste käivitamisest mitme aasta pärast. Tõenäoliselt on reaalne kokkuhoid infosüsteemi arenduste ning uute süsteemide üleval hoidmise kulu tõttu oluliselt väiksem. Integratsiooniprojekti elluviimiseks eeldatav eelarve VTK mõjuhinnangu järgi on 2027. aastal 24 mln €, 2028. aastal 28 mln €, 2029. ja 2030. aastal 31 mln €. Seega toob integratsiooniprojekt Tervisekassale lisakulu aastal 2028. vähemalt 5 milj € aastas, aastatel 2029–2030 vähemalt 8 milj € aastas. Kuna tõendus uuringute põhjal kulude kokkuhoiule on nõrk, siis tõenäoliselt on kulud Tervisekassale oluliselt suuremad. ¹ Kuues ettepanek ja kommentaarid Integratsiooni keskmes on tervisejuhi teenuse loomine, mille olemus on ebaselge. Kokku on leppimata tervisejuhi teenuse sihtgrupp ja teenuse osutaja baaspädevus. Tervishoiuteenuste loetelu komisjon arutas 2025. aasta augustis Eesti Perearstide Seltsi esitatud tervisejuhi taotlust ning leidis, et teaduskirjanduse alusel on tõendus tervisejuhi teenusele piiratud. Tervisejuhi rolli nähakse eelkõige koordineerimisteenusena, mis paikneb sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi piiril ning mille rahastamine ei peaks täielikult tulema Tervisekassa eelarvest. ___________________ ¹ Lisa 1 - mõjuhinnang lisatud eelnõu kooskõlastamata jätmise lisana Komisjon nõustus, et tegemist on olulise ettepanekuga, kuid tervisejuhi teenuse tervishoiu teenuste loetellu lisamiseks on vaja ära oodata sarnase teenuse katseprojektide Viljandi PAIK ja Ida-Viru integratsiooniprojekti tulemused. Nende põhjal saab teha järeldused tervisejuhi rolli piisava tõenduspõhisuse osas. Komisjon rõhutas vajadust leppida selgelt kokku tervisejuhi töökorraldus, sihtrühm kellele teenust osutatakse ja mitme perearsti nimistu kohta tervisejuht tööle rakendatakse. Teeme ettepaneku komisjoni poolt nimetatud asjaolud minimaalselt eelnõus välja tuua, et vältida pikaaegset segadust ning frustratsiooni ebavõrdsest lähenemisest võrdsetes olukordades. Seitsmes ettepanek ja kommentaarid VTK-ga antakse Tervisekassale täiendavad ülesanded, millega ei ole VTK-s märgitud eelarves arvestatud. Tervisekassale laieneb 1) kohustus osaleda heaolupiirkondade koostöökogudes kõikides maakondades. Lisaks peab Tervisekassa 2) sõlmima lepingud TERVIKutega, 3) koostama maakondadele andmepõhised töölauad, 4) töötama välja asjakohased mõõdikud, 5) jälgima nende täitmist ning 6) teostama lepingute täitmise üle järelevalvet. Täiendava ülesandena 7) vastutab Tervisekassa heaoluplaani IT-arenduse ja 8) süsteemi ülalpidamise eest, mis on eelduseks valdkondadeülese infovahetuse toimimisele ja tõhusale koostööle. Nende ülesannete täitmine eeldab Tervisekassas täiendavate ametikohtade loomist, sealhulgas teenusejuhi, partnersuhete koordinaatori, IT-arenduse spetsialisti, järelevalve eksperdi, analüütiku, raamatupidaja ja juristi töökohti. Kokku on selleks vajalik minimaalselt viie täiendava töökoha loomine, mille eeldatav kulu on ligikaudu 350 000 € aastas. VTK eelarves ei ole selleks ressursse ette nähtud. Asjaolu, et sellises koguses tegevusi suudab täita ära vaid 5 töötajat, on kusjuures äärmiselt optimistlik vaade ja sõltub sellest, millisel määral on IT-arendusi võimalik sisse osta ja millisel määral peab tegevusi tegema Tervisekassa. Niisamuti on juristi ametikoha vajalikkus sõltuv sellest, kui konkreetne on eelnõu. Praeguse eelnõu ebaselguse astmes ei ole reaalne, et vaid üks jurist suudab ära hallata kogu ebaselgust, mis jääb õhku igasse maakonda. Kaheksas ettepanek ja kommentaarid Tervisekassa hinnangul on TERVIK-ute loomise ja käigushoidmise kulud märkimisväärsed ning nende katmine peab olema eelnevalt kavandatud. Kulud koosnevad peamiselt kahest komponendist: (1) tööjõukuludest tegevjuhtide (15 ametikohta), tervisejuhtide (164 ametikohta) ja rehabilitatsiooni tervisejuhtide (67 ametikohta) palgafondist; (2) tegevuskuludest nii TERVIK-u tugistruktuuri kontori kuludest (büroo, IT, side, koolitused jms) kui ka iga tervisejuhi individuaalse töökoha ülalpidamisest (transport, rent, kommunaalid jms). Prognoosi kohaselt on Tervisekassa aastane kogukulu TERVIK-ute käigushoidmiseks 2027. ja 2028. aastal ca 12,7 miljonit eurot, kasvades alates 2029. aastast 13,2 miljoni euroni ning jõudes 2031. aastaks ca 13,6 miljoni euroni. Seetõttu peab lõpliku lahenduse kujundamisel olema selge ja läbipaistev rahastusmudel, mis väldib olukorda, kus Tervisekassa peab reformi elluviimist rahastama oma põhitegevuse arvelt (halvendades selle läbi teiste teenuste kättesaadavust ning kvaliteeti). Toodud kuluprognoosid on koostatud Tervisekassa parima teadmise juures, arvestades VTK esitamise hetkeinfot. ² ___________________________ ² Lisana on juurde pandud Tervisekassa eelarve mõju tabelina Mööname, et aruteludes Sotsiaalministeeriumiga on varasemalt käsitletud numbrid erinenud, mis omakorda viitab planeeritud muutuse ebapiisavale ettevalmistusele ja ebaselgusele. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Rain Laane juhatuse esimees Lisad: Lisa 1: mõjuhinnang Lisa 2: mõju Tervisekassa eelarvele (tabelina) Matis Rüütel [email protected] Pille Soome [email protected]  „Väljatöötamiskavatsus Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks“ 1 (edaspidi VTK) Tervisekassa poolne analüüs VTKs toodud kulude muutusele Heti Pisarev, 12. august 2025 Sissejuhatus, mõisted VTK, ptk 5.3 tabelis on toodud neli valdkonda, mille kulusid integratsiooniprogramm mõjutab: • Välditav hospitaliseerimine2 üldjuhul see, kui haiglasse satub patsient kroonilise haigusega (kokku on lepitud 5 diagnoosi: diabeet (E10–E15), hüpertoonia (I10–I15), südamepuudulikkus (I50), KOK (J44), astma (J45)), mille ravi peaks piirduma raviga esmatasandil. • Välditav rehospitaliseermine enamasti defineeritud kui, et statsionaarselt ravilt lahkumise järel 30 päeva jooksul (mõnede allikate järgi ka aasta jooksul) sama probleemiga statsionaarsele ravile sattumine. • Haiglaravi kestus • Välditav EMO külastus3 on EMO külastus, mida oleks saanud lahendada esmatasandil ehk siis rohelise ja sinise triaažikategooria visiite. Kuna VTKga kaasasolev mõjuhinnang on küllatki üldine ja Tervisekassal on parem ligipääs raviarvete andmetele, siis käesoleva analüüsi eesmärk on kaardistada praegused kulud nendes valdkondades ja anda hinnang võimalikule loetletud tervishoiukulude muutusele. Kirjanduse ülevaade, teoreetiline mõju kuludele Mitmed ülevaateartiklid räägivad sotsiaalsüsteemi ja tervishoiu ühendamise positiivsest mõjust tervishoiu kättesaadavusele ja patsientide rahulolule (nt Baxter4 et al 2018, de Matos 5et al 2024, Fiori6 et al 2024 jne), suur osa artiklitest ei räägi kuludest üldse, mõnel juhul on arvutatud palju selline integratsioon patsiendi kohta maksab või on mainitud, et tõendused kulude kokkuhoiule on piiratud. Järgmisel lehel on tabel 1, mis koondab artiklid, kus olid toodud tulemused uuringute tulemused sotsiaal- ja tervishoiusüsteemide integreerimise rahalisele mõju kohta neljale efektiivsuse näitajale: haiglaravi kestvus, välditavad EMO külastused, rehospitaliseerimine ja välditavad hospitaliseerimised. Enamus efektinäitajaid ei ole statistiliselt olulised ehk leitud mõju ei ole tõendatud. Lisan ka ühe süstemaatilise artikli7 (Rocs, Brentson et al 2020) , kus on hinnatud integreeritud süsteemi mõju kogukuludele tervishoius (tegemist on väga erinevate integratsioonide kokkuvõtttega). Seal on leitud, et kombineeritud tulemusena on kõikide tervishoiukulude kokkuhoid 5.6%, üle 12-kuu kestvate uuringute puhul on kogukulude vähenemist näidatud umbes 13% võrra, kitsendades tulemusi vaid Euroopa piirkonnale on kogukulude vähenemine 4.9% võrra, kontrollitud randomiseeritud uuringute puhul 0.07% võrra (statistiliselt mitteoluline tulemus). 1 Anneli Taal. Väljatöötamiskavatsus Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks. 2025. 2 OECE Healthcare Quality and Outcomes (HCQO) indicators 2022-23 Definitions definitions-of-health-care-quality- outcomes.pdf 3 Predicting Avoidable Emergency Department Visits Using the NHAMCS Dataset - PMC 4 The effects of integrated care: a systematic review of UK and international evidence - PubMed 5 Implementation and impact of integrated health and social care services: an umbrella review - PubMed 6 Advancing social care integration in health systems with community health workers: an implementation evaluation based in Bronx, New York - PubMed 7 Cost and effects of integrated care: a systematic literature review and meta-analysis - PMC  Tabel 1. Uuringute kokkuvõtted Uuringu riik, tüüp ja Välditavad Artikli nimi Haiglaravi kestvus Välditavad EMO külastused Rehospitaliseerimine suurus hospitaliseerimised Tiozzo, Basso, Capodaglio, Schievano, Dotto, Avossa, Fedeli, Corti Vähenemine 33%. Täpseid Effectiveness of a community care management program for Vähenemine 39%. Täpseid numbreid ja Itaalia, 330 patsienti numbreid ja statistiline olulisus multimorbid elderly patients with heart failure in the Veneto statistiline olulisus pole välja toodud. pole välja toodud. Region. 2019 Pacho, Domingo, Núñez, Lupón, Vela, Antoni Bayes-Genis An Early Post-discharge Intervention Planned to Reduce 30-day Readmissions Hispaania, 1 a jooksul sekkumisrühmal 32.1% vs in old and Frail Heart Failure Patients Remains Beneficial at 1 Year - 41.2% rahvastikul. P<0.001 Revista Española de Cardiología (English Edition) 2019An Early Post- Sekkumisrühm n=1296, discharge Intervention Planned to Reduce 30-day Readmissions in old and võrreldud rahvastikuga Erinevus 22.6% Frail Heart Failure Patients Remains Beneficial at 1 Year - Revista Española de Cardiología (English Edition) Vela E, Contel JC, Vila A jt. Impact of Integrating Social and Health Hispaania RR = 0.923 (0.905- 0.943) Home Care Services in Catalonia. 2025 RR=1.047 (0.977-1.121) Retrospektiivne kohort, !!Efekt vastupidine. Impact of Integrating Social and Health Home Care Services in 4381 juhtumit ja 13143 Statistiliselt mitteoluline Statistiliselt Catalonia: A Retrospective Cohort-Based Two-Year Study kontrolli mitteoluline Tulemused väga varieeruvad -- Süstemaatiline EMO külastuste vähenemist Wasan, Hayhoe, Cicec et al. The effects of community interventions ülevaade 13 uuringust 0%–73% võrra sekkumisgrupis, on unplanned healthcare use in patients with multimorbidity: a USA, Itaalia, Kanada, umbes poolte uuringute systematic review 2024 Singapur, Norra tulemused ei ole statistiliselt olulised. 3 kuu jooksul kontrollr-l 42 3 kuu jooksul kontrollr-l 92 uuritavast isikut 92 uuritavast, sekkumisr-l 23 rehosp, sekkumisr-l 99 uuritavast Vaheraport PAIK 2022-2025 mõju-uuringu kohta Viljandi 37 isikut 99 uuritavast. kohta 23 p rehosp Sekkumisrühmal 17% vähem. Sekkumisrühmal 7% vähem. Statistiliselt mitteoluline Statistiliselt mitteoluline Praktiline näide: psühhiaatrilise juhtumikorralduse analüüs Aprillis 2023 käivitus teenus “Psühhiaatrilise juhtumi korraldamine”. Aasta 2025 alguses tegime analüüsi, kus uurisime patsientide ravikulusid pool aastat enne ja peale juhtumikorraldusteenuse algust ja lõppu (juhtumikorralduse aegne periood jäi analüüsidest kõrvale). Analüüsi võtsime ainult isikud, keda oli võimalik pool aastat peale juhtumikorralduse lõppu jälgida (n= 2066). Peamised tulemused: • Noorte ja tööealiste hulgas paranes ligipääs eriarsti (psühhiaatri) abile, enne juhtumikorraldust sai psühhiaatri arveid 63% ja peale 75% patsientidest. • EMO arvete kogukulu langes – poole aasta jooksul enne juhtumikorralduse algust oli 1’996’835 € ja poole aasta jooksul peale viimase juhtumikorralduse arve lõppu 1’555’396 €. • Kõikide arvete kogukulu kohta poole aasta jooksul enne juhtumikorralduse algust oli 3’702’980 € ja poole aasta jooksul peale viimase juhtumikorralduse arve lõppu 4’018’561 €. Kokkuvõte: Patsiendid käisid peale juhtumikorraldust vähem EMOS, said parema ligipääsu eriarstiabile, patsientide ravikulud tõusid (8,5% võrra). Sihtrühm ja selle kirjeldus, käesolevate kulude ülevaade VTKst jääb veidi ebaselgeks, kes on plaanitava sekkumise sihtrühm. VTK, ptk 5.1: Muudatus mõjutab otseselt inimesi, kellel on samaaegselt tervise- ja sotsiaalvaldkonna vajadused (sh kroonilised haiged, vaimse tervise probleemidega inimesed, hooldusvajadusega isikud, terviseseisundi tõttu rehabilitatsiooniteenuseid vajavad inimesed). Rakendamise algfaasis puudutab muudatus ca 10–15% rahvastikust. Kaudselt mõjutavad muudatused ka teenusesaajate lähedasi. Lähtudes Viljandi PAIK projektist ja uuest alanud integratsiooniprojektist Ida-Virumaal ja toimunud koosolekutelt saadud infoga, et peamine sihtrühm on vanuses 65-aastased ja vanemad inimesed, kellel aastal 2023 olnud on 3 või enam kroonilist haigust. Kuna haiguste ja seisundite loetelu on ebaselge (ja võib lisanduda ka isikuid noorematest vanuserühmadest), siis analüüsi võtan 65-aastased ja vanemad ravikindlustatud isikud, kes kuuluvad mõnda perearsti nimistusse. Selliseid isikuid oli 2024. aastal 263 425 (21% rahvastikust, VTKs olev sihtrühm 10–15% rahvastikust). Prognoositavade kulude analüüsis teisendan selle VKTs oleva sihtrühma suuruse peale. Haiglaravi kestus8 65-aastased ja vanemate hulgast sattus 2024. aastal statsionaarsele haiglaravile (välja on jäetud onkoloogia, hematoloogia, kuulmisimplantatsioon, ülikallis ravi, organi siirdamised, järelravi, mittekindlustatute raviteenused, pediaatria, psühhiaatria erialad ning kasvajate ja psühhiaatriliste diagnoosidega arved) 39311 isikut (15% sihtrühmast), 53941 arvel on kirjas voodipäeva teenuseid. Tabel. Haiglaravi arved, millel on peal voodipäeva teenus Tabel. Haiglaravi arved ja maksumus Tabel. Voodipäevade arvud, millest on ära jäetud intensiivravi päevad. Välditav hospitaliseerimine9 Aastal 2024 sattus kirjeldatud eakate vanuserühmast statsionaarsele ravile välditava haiglaravi diagnoosidega (diabeet E10–E15, hüpertoonia I10–I15, südamepuudulikkus I50, KOK J44, astma J45) 4133 inimest 4936 korda, kulu Tervisekassale 16’545’804 €. Välditav EMO10 2024. aastal oli 65-aastaste ja vanemate seas kokku 48’615 rohelise ja sinise kategooria EMO visiiti 36’916 patsiendi kohta. Arvestamata EMOde valmisolekutasusid, oli raviarvete summa, mida Tervisekassa tasus nende visiitide eest 15’816’918€. Rehospitaliseerimine Võtsin Tervisekassa raviarvete andmebaasist välja kõik 65aastaste ja vanemate seas aastal 2024 algavad statsionaarse haiglaravi arved (va kasvaja ja psühhiaatrilised diagnoosid, hematoloogia, onkoloogia, organsiirdamise, ja dialüüsi eriala arved), millele eelnes 365 päeva jooksul statsionaarse ravi arve lõpetamine sama diagnoosiga (vaatasin RHK-10 diagnoosi 3 esimest kohta). 8 Kõik teenused | Tervisekassa 9 Kõik teenused | Tervisekassa 10 EMO raviarved | Tervisekassa Sellise statsionaarse ravi arveid oli saanud 9195 isikut, kokku 12 958 arvet. Nende arvete eest oli Tervisekassa tasunud 50 milj € (50’063’522€). Kõik tervishoiukulud 65-aastaste ja vanemate kõik ravikulud kokku11 aastal 2024 on kokku 612’134’891€. Hinnang kulude muutusele Arvestades, et kulud on arvutatud 21% rahvastiku pealt, aga sihtrühm on 10–15% rahvastikust, siis tulemused on korrigeeritud tulemuse veerandi võrra väiksemaks. Arvutus 1 Andmed on kirjanduses on vastukäivad, paljudel juhtudel on leitud efekt statistiliselt mitteoluline (mis tähendab, et tegemist võib olla juhusliku leiuga). Välditava hospitaliseerimisekohta kohta kirjandust ei leidnud, kasutan VTK mõjuhinnangus olnud eeldatavat muutust. Rehospitaliseerimine (-22.6%) 8,4 milj € Välditav EMO (-73%) 8,6 milj € Välditav hospitaliseerimine (-50%) 11 milj € Haiglaravi kestus (1.5 päeva võrra , tavaravi päevad) 5 milj € Kulude vähenemine kokku aastas 33 milj € Arvutus 2 Artikkel Rocks et al 2020 hindab, et eduka integratsiooni tagajärjel vähenevad tervishoiukulud kokku 5%. Praegusel juhul 22,5 milj € aastas. Arvutus 3 Teen uuesti VTK mõjuhinnangus oleva arvutuse täpsustatud kuludega ja sealsete eeldatavate muutusega. Rehospitaliseerimised vähemalt 50% on esmatasandi poolt mõjutatavad, 4,7 milj € vähendame rehospitaliseerimiste arvu 25% Haiglaravi vähendamine 1.5 päeva võrra päevale. Arvestame ainult "tavalisi 5,1 milj € voodipäevi", intensiivravi voodipäevi koduhaiglasse ei saa viia. Praegu on arve kohta 4.78 tavalist voodipäeva. Välditavad EMO visiidid, vähenemine 20% 2,4 milj € Välditavad hospitaliseerimised, vähendame 50% 11 milj € Kulude vähenemine kokku aastas 23,2 milj € Psühhiaatrilise juhtumikorralduse analüüsist on näha, et sekkumise lisamine tõstis lühiajalises vaates koguravikulu 8% võrra, mis aasta 2024 kulude järgi oleks sekkumise sihtrühmal umbes 36,7 milj € lisaks praegustele kuludele. Päris otse seda võtta ei saa, sest juhtumikorralduse analüüsi jälgimisaja jooksul oli vanem vanuserühm veelgi vanemaks saanud ja vanemate inimeste ravikulud keskmiselt tõusevad, lisaks oli tegemist lühiajalise jälgimisega (pool aastat). 11 Kõik teenused | Tervisekassa Arvutused 1 ja 3 ei arvesta lisanduvat esmatasandi ja eriarstiabi kulu, arvutus 2 võtab kirjanduse põhjal arvesse kõikide kulude muutuse. Seega arvestame arvutuses 2 toodud võimalikku 5% kokkuhoidu, mis 2024. aasta hindade järgi on 22,5 milj € aastas. VTK, ptk 5.2: Kokku on SRT eelarveks prognoositud 2027. aastal 23,59 mln €, 2028. aastal 27,97 mln €, 2029. ja 2030. aastal 30,86 mln €. Seega võib arvata, et loodetav kokkuhoid EMO ja haiglaravi kuludelt katab ära umbes 60%–75% integratsiooniprojekti hinnast ja lisakulu on seega aastas umbes 7-10 milj € aastas. Erinevused VTK lisana 2 esitatud mõjuhinnanguga12 • VTKs on sihtrühmana kirjeldatud umbes 10–15% rahvastikust. Mõjuanalüüs (VTK, lisa 2) on tehtud 50-aastaste ja vanemate isikute kohta, keda on rahvastikust umbes 40%. Hinnatud muutused kulus ei ole korrigeeritud sihtrühma suurusele. Integratsiooni kulutused on samas esitatud sihtrühma kohta (10–15% elanikest). • Avaandmetest ei ole võimalik kõiki andmeid kätte saada (näiteks rehospitaliseerimist, 65- aastased ja vanemad EMO visiitide maksumust jms), seetõttu on kasutatud üldistusi. • Arvestatud ei ole lisanduva esmatasandi tervishoiu kuluga, mis kaasneb suurenenud esmatasandi kasutamisega. Kokkuvõte Integratsiooniprojektist oodatav teoreetiline, mitte väga tugeva tõendusega kokkuhoid ravikuludes aasta 2024 kulude järgi on umbes 22,5 milj € aastas (alates integratsiooniprojekti rakendumisest täismahus, 2028?). Integratsiooniprojekti eeldatav eelarve VTK mõjuhinnangu järgi on 2027. aastal 24 mln €, 2028. aastal 28 mln €, 2029. ja 2030. aastal 31 mln €. Seega toob integratsiooniprojekt Tervisekassale lisakulu aastal 2028. vähemalt 5 milj € aastas, aastatel 2029–2030 vähemalt 8 milj € aastas. Kuna tõendus uuringute põhjal kulude kokkuhoiule on nõrk, siis tõenäoliselt on kulud Tervisekassale oluliselt suuremad. 12 Annel Taal. Lisa 2 Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste kasutuselevõtu mõjuanalüüs. 2025