Arvamus

Karmen Joller Sotsiaalminister 02.07.2025 Sotsiaalministri määruse “Soolise ebakõla kohta otsuse tegemise tingimused ja kord” kooskõlastamine Lugupeetud sotsiaalminister Karmen Joller Täname võimaluse eest anda oma kooskõlastus sotsiaalministri määruse „Soolise ebakõla kohta otsuse tegemise tingimused ja kord“ eelnõule. Leiame, et määruse sisu tuleks senisest oluliselt enam kooskõlla viia rahvusvaheliste inimõiguste standardite, meditsiinipraktika ja Eesti kehtiva õigusega. Oleme koostanud Eesti LGBT+ inimeste võrdsuse tegevuskava poliitikasoovitused 2024, kus oleme muu hulgas rõhutatud vajadust tagada transinimestele võrdse ja nende vajadustele kohandatud juurdepääsu tervishoiuteenustele, lisaks vajadust tagada, et riiklik soo tunnustamine rajaneks enesemääramisõigusel. Samuti on Mõttekoda Praxis ja Eesti LGBT Ühing esitanud ka ühised poliitikasoovitused transtervishoiu korralduse kaasajastamiseks. Määruse eelnõu praegune sõnastus ei arvesta piisavalt neid põhimõtteid ega soolise enesemääramise õigust, mistõttu esitame alljärgnevalt oma märkused ja ettepanekud. 1.​ Määruse eelnõu on praegusel kujul vastuolus inimõiguste üldpõhimõtetega, Eesti kehtiva õigusega ja diskrimineerib transinimesi nende soolise identiteedi tõttu. Määrus kehtestatakse tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 56 lõike 1 punkti 12 alusel, mille järgi kehtestab valdkonna eest vastutav minister “perekonnaseisutoimingute seaduse § 491 lõikes 1 nimetatud otsuse tegemise tingimused ja korra, mille kohaselt lähtub valdkonna eest vastutava ministri moodustatud arstlik ekspertiisikomisjon otsuse tegemisel soolise ebakõla püsivusest ja tervishoiuteenuse osutajate hinnangust”. Teisisõnu räägib perekonnaseisutoimingute seadus soo tunnustamise korrast ehk juriidilise soo muutmisest. Ei viidatud seaduse sättes ega üheski teises Eesti seaduses ei ole alust, mille järgi võib arstlik ekspertiisikomisjon anda Eesti elanikule luba või keelata juurdepääsu tema soovitud tervushoiuteenusele (määruse eelnõu § 3 lg-d 2 ja 3). Vastupidi, põhiseaduse § 28 järgi on igaühel õigus tervise kaitsele. Võlaõigusseaduse 41. ptk järgi osutatakse tervishoiuteenust lepingu alusel, mille võrdseteks võlaõiguslikeks poolteks on tervishoiuteenuse osutaja ja  patsient (VÕS § 758). Nii kehtiv sotsiaalministri määrus “Soovahetuse arstlike toimingute ühtsed nõuded” kui ka määruse eelnõu sisaldavad iganenud seisukohta, et riik peab kontrollima ühte väikest vähemusgruppi. Ühelgi teisel juhul ei ole näiteks hormoonravile juurdepääs seotud riigi poolt antavast loast. Me ei kujutaks ette, et riik sooviks näiteks menopausi sümptomite all kannatavale inimesele või rasestumisvastaseid vahendeid soovijale määrata nõude läbida arstlik ekspertiis ja lisaks veel psühhiaatriline hinnang, et tõesti veenduda, et inimesel on vaja hormoonravi. Tervishoiuteenusele juurdepääs on vaba ja ravile juurdepääs toimub kõigi teiste inimeste puhul tänu arsti ja patsiendi suhtluse tulemusel ühiselt tehtavale otsusele. Transinimeste puhul on aga just selline diskrimineeriv nõue kehtestatud ning määruse eelnõu plaanib diskrimineeriva klausli jätta kehtivasse õigusesse. Eeldus, et soolise ebakõla diagnoosimiseks on vajalik psühhiaatri hinnang pärineb RHK 10-st, sellist nõuet ei esine RHK 11-s, mille kehtestamise ettevalmistamine on Eestis käimas. Mõttekoda Praxis koos Eesti LGBT Ühinguga on leidnud, et transinimestele soolist üleminekut toetava tervishoiuteenuse pakkumine ei tohi olla sõltuv sellest, kas inimene on valmis riiklikult pealesurutud kohustusliku psühhiaatrilise ekspertiisiga. Kohustuslik psühhiaatriline ekspertiis psühhopatologiseerib transinimesi ning riivab transinimeste õigust eraelu kaitsele. Samuti riivab transinimeste õigust eraelu kaitsele nõue saada üleminekut toetavate tervishoiuteenuste kasutamiseks luba arstlikult ekspertiisikomisjonilt. Tegemist on ressursikulukate ja järjekordi pikendavate toimingutega. Kohtumine psühhiaatri ja/või arstliku komisjoniga peaks olema vabatahtlik.1 2.​ Ükski meditsiiniline protseduur ei saa olla transinimestele kohustuslik. Soovitame täpsustada, et ükski meditsiiniline protseduur (sh hormoonasendusravi) ei ole kohustusliku iseloomuga. Ainult kirurgiliste protseduuride väljatoomine määruse eelnõu § 3 lõikes 4 võib vihjata, et muud meditsiinilised protseduurid (eriti hormoonasendusravi) on kohustuslikud. Euroopa Inimõiguste kohus on oma 2017. aasta otsuses leidnud, et riigi esitatud nõue tõendada soo tunnustamise eeldusena, et inimesed on läbi teinud „steriliseeriva operatsiooni või meditsiinilise protseduuri, mille väga tõenäoline tagajärg on viljatus, on vastuolus riigi positiivse kohustusega austada […] eraelu”.2 Seega ei tohi riigid nõuda inimeselt, kes taotleb oma soolise identiteedi tunnustamist, meditsiinilise protseduuri või ravi, sealhulgas hormoonasendusravi läbitegemist, mille tagajärg on tõenäoliselt ajutine või püsiv viljakuse vähenemine. 3.​ Soolise ebakõla tuvastamise tingimused on aegunud ja vastuolus rahvusvahelise meditsiinilise praktika ja teadmisega ning inimõigusnormidega. Kuigi määruse seletuskirjas öeldakse, et määruse sõnastus ja terminoloogia on ajakohastatud, järgides rahvusvahelise haiguste ja terviseseisundite klassifikatsiooni 11. versiooni (RHK 11), siis sisuliselt järgib 1 Mõttekoda Praxis, Poliitikasoovitused 2022: https://www.praxis.ee/uploads/2022/08/Poliitikasoovitused.pdf. 2 EIK, 79885/12, 52471/13 ja 52596/13, A. P., Garçon ja Nicot vs. Prantsusmaa, p 135.  määrus RHK 10-s täpsustatud tingimusi. Kaheaastane soolise ebakõla anamneesis esinemise nõue (§ 3 lõike 1 punkt 1) pärineb RHK 10-st, mille kasutamisest Eesti on lähiaastatel loobumas. RHK 11 ei kirjuta tervishoiutöötajale ette kindlat ajalist perioodi, mille vältel sooline ebakõla peab olema esinenud, et soolist ebakõla diagnoosida – kaheaastane esinemise nõue puudutab RHK 11-s ainult kitsamalt eelpuberteediealisi lapsi (mitte puberteediealisi noori ega täiskasvanuid). Maailma Trans-Tervishoiu Ühingu (WPATH) ravistandardite 8. versioon (SOC 8) ei anna ka kindlat ajalist perioodi, mille kaudu „püsivust“ hinnata (vt lk S35–S36), kuid rõhutab, et inimese sooline identiteet võib ollal püsiv ka olukorras, kas inimene ei ole seda teistega jaganud. Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni kehtiv vaimsete häirete diagnostiline ja statistiline juhend (DSM 5) kirjutab analoogse diagnoosi, „soolise düsfooria“ diagnoosimiseks ette, et ebakõla tunnetatud ja sünnil määratud soo vahel peab olema esinenud kuus kuud. Soovitame esiteks soolise ebakõla esinemise ajalist nõuet tunduvalt lühendada (näiteks kuuele kuule) ning teiseks täpsustada, mida “anamneesis esinemise” tähendab, kuivõrd praegu ei ole selget regulatsiooni, mille alusel soolise identiteedi püsivust hinnatakse. Meie soovitus on lähtuda inimese enese ütlusest. Rahvusvahelised uuringud näitavad, et pikkadel ooteaegadel ja keerulisel ligipääsul eluks vajalikele meditsiinilistele teenustele on negatiivne mõju transinimeste tervisele (sh suurendab suitsiidiriski).3 Tehnilise täpsustusena soovitame eemaldada punktist sõna “püsiv”, kuivõrd RHK 11 järgi on transidentiteedi püsivus või pikaajalisus „soolise ebakõla“ diagnoosis juba eeldatud. 4.​ Soo tunnustamise eelduseks ei saa olla psühhiaatri hinnang. Euroopa Nõukogu Ministrite Komitee soovitus CM/Rec(2010)5, mille punkti 21 järgi tuleb inimese soolist üleminekut igakülgselt õiguslikult tunnustada, eelkõige tuleb võimaldada kiire, läbipaistva ja ligipääsetava menetluse abil inimese nime ja sootähise muutmine dokumentides. Transinimeste huvikaitseorganisatsioonid on täpsustanud, kuidas mõista soolise identiteedi tunnustamise korra kiiruse, läbipaistvuse ja ligipääsetavuse nõuet.4 Nende juhtnööride järgi peab tunnustamise korra keskne põhimõte olema inimese sooline enesemääramisõigus. See tähendab, et vaid inimene ise määrab enda soolise identiteedi, kedagi ei peaks allutama meditsiinilisele või muule ekspertiisile ega nõudma kolmandalt isikult tõendust tema soolise identiteedi kohta. 5.​ Sooandmete muutmine peab olema ligipääsetav, kiire ja inimväärikust austav. Kaheaastane ooteaeg soolise ebakõla tuvastamisest sooandmete muutmiseni (§ 4 lõige 2) on oma olemuselt nn “päris elu test” (ingl real-life test), millest Euroopa Komisjon on soovitanud EL-i liikmesriikidel loobuda, 3 Vt nt: Tim C. van de Grift et al., “Waiting for transgender care and its effects on health and equality: a mixed-methods population study in the Netherlands,” eClinicalMedicine 73: article 102657 (2024): https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102657 4 Köhler, R., Ehrt, J. Legal Gender Recognition in Europe. Toolkit. 2nd revised version. Transgender Europe 2016. – https://tgeu.org/wp-content/uploads/2017/02/Toolkit16LR.pdf.  kuivõrd see on rahvusvaheliste inimõigusnormidega vastuolus. Siin tuleb arvestada, et kui inimene alustab hormoonasendusravi, läbib tema keha väliselt märgatavaid muutusi, mille tulemusel hakatakse teda tihtipeale nägema vastavalt tema soolisele identiteedile. Kui inimese isikut tõendav dokument ei vasta aga tema välimusele, hakkab ta kogema probleeme asutustes, kus nõutakse dokumenti, sealjuures apteegis, poes ja pangas. Lisaks raskendab välimuse ja dokumendi erinevus inimeste võimalusi kandideerida tööle või kooli, mille tõttu võivad transinimesed olulisi samme edasi lükata, süvendades omakorda vaesuse ja sotsiaalse isoleerituse riski. Sealjuures näitab TGEU uuring, et riikides, kus kehtib enesemääratlusel põhinev sooandmete muutmise süsteem (EL-is 12 riiki, sealhulgas Soome alates 2023. aastast), ei ole täheldatud, et see ohustaks naiste õigusi, soolist võrdõiguslikkust, turvalisust või julgeolekut. Kokkuvõttes on ooteaja – eriti veel kaheaastase ooteaja – näol tegu ebavajaliku ja ebaproportsionaalse tingimusena, mis raskendab liigselt inimeste võimalusi elada teistega võrdväärsetel alustel inimväärset elu. Tehnilise täpsustusena, kui ooteaja eemaldamise või lühendamise nõuet ei võeta arvesse, soovitame eemalda fraas „ravi alustamisest“, sest kuivõrd määruse tekstis jääb ebamääraseks, mida „ravi“ all silmas peetakse. Ebamäärasus teeb võimalikuks tõlgenduse, et hormoonasendusravi näol on tegemist sooandmete muutmise kohustusliku eeltingimusena. Täpsem ja selgem oleks kasutada fraasi „soolise ebakõla tuvastamisest“. 6.​ Soolist üleminekut toetav kirurgia peab olema Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus. § 3 lõik 3 kirurgia lubamise kohta on praeguses sõnastuses ebamäärane ja põhjendamata. Samasugune säte oli ka eelmises määruses, kuid meie teada ei ole ei arstlik ekspertiisikomisjon ega Eestis tegutsevad kirurgid seda rakendanud. Transinimeste kogemuste põhjal teame, et kirurgid on otsuste tegemisel lähtunud kas inimese juriidilisest soost (pärast soo tunnustamise protseduuri) või palunud eraldi vaimse tervise spetsialisti tõendit. See tähendab, et see säte on tõenäoliselt ülemäärane. Seda eriti olukorras, kus üleminekut toetav kirurgia ei ole praegu Tervisekassa poolt rahastatud teenus, mille tõttu ei ole selge, miks ministeerium kirurgidele ettekirjutusi teeb. Pigem soovitame lisada üleminekut toetavad kirurgilised protseduurid Tervisekassa tervishoiuteenuste loetellu ning täpsemalt läbi mõelda teenuse kasutamise tingimused – kui see ei ole võimalik, soovitame sätte eemaldada. Sealjuures oleks oluline arvestada, et transinimesed võivad soolise ülemineku käigus soovida ja vajada erinevaid kirurgilisi protseduure (millest lähtudes on termin “soo kirurgiline korrigeerimine” ebamäärane), mille tõttu ei ole ühetaolise ooteaja (ega muude tingimuste) nõudmine õigustatud. Fallo- ja vaginoplastika puhul on üheaastase ooteaja nõue tänaseks aegunud. Maailma Trans-Tervishoiu Ühingu (WPATH) ravistandardite 8. versioon (SOC–8) soovitab väliste suguelundite rekonstrueerimise operatsiooniga üldjuhtudel oodata 6 kuud raviteekonna alustamisest (soovitus 13.6.). Muud tüüpi kirurgiliste protseduuride (nt mastektoomia) puhul WPATH ei soovita üldjuhtudel kindlaksmääratud ooteaegade rakendamist. Tehniliste tähelepanekutena soovitame (1) eemalda termin “sotsiaalne adaptsioon“, sest selle tähendus on ebamäärane ning selle kontroll suurendaks ministeeriumi  halduskoormust ning piiraks nii tervishoiuteenuse osutaja kui patsiendi autonoomsust, ning (2) asendada termin „soo kirurgiline korrigeerimine“ kaasaegsema ja kaasavama terminiga „soolist üleminekut toetav kirurgia“. 7.​ Määruses võiks sisalduda regulatsioon, kuidas vaidlustada arstliku ekspertiisikomisjoni otsust. Arstlik ekspertiisikomisjon on praeguse määruse eelnõu redaktsiooni järgi avaliku halduse ülesandeid täitma volitatud kogu, mille menetluse käigus võidakse riivata inimese põhiõigusi ning mille otsus on haldusakt. Seega peaks haldusmenetluse seaduse järgi olema inimestel, kelle suhtes tehakse otsuseid, olla võimalus neid otsuseid ka vaidlustada. Praegu ei ole selge, kuhu saab inimene oma õiguste kaitseks ja komisjoni otsuse vaidlustamiseks pöörduda. Kokkuvõttes oleme seisukohal, et määruse eelnõu on küll samm aegunud ja inimõigustega vastuolus oleva regulatsiooni muutmise suunas, kuid jätkuvalt diskrimineerib transinimesi, piirates neile tervishoiuteenuste kättesaadavust ning seades soolise ülemineku tingimuseks meditsiinilise ekspertiisi, mis ei ole kooskõlas Eesti seaduste ega rahvusvaheliste inimõiguste standarditega. Eelnõu sätestab õigusvastaselt, et arstlik ekspertiisikomisjon võib otsustada inimese juurdepääsu tervishoiuteenusele, kuigi ravile pääs peaks toimuma arsti ja patsiendi vahelise otsusena, nagu see on kõikide teiste inimeste puhul. Psühhiaatrilise hinnangu ning kaheaastase ooteaja nõuded on ajale jalgu jäänud ja põhinevad vananenud klassifikatsioonidel (RHK-10), mitte tänapäevastel teaduslikel standarditel ega enesemääramisõigusel. Samuti on probleemne kirurgiat puudutav sõnastus, mis vajaks kas täpsustamist või määrusest eemaldamist, kuni teenus on tervishoiusüsteemis reaalselt kättesaadav. Soovitame ka luua selge regulatsioon arstliku ekspertiisikomisjoni otsuste vaidlustamiseks, kuna nende otsused mõjutavad otseselt inimese põhiõigusi. Soovime, et määrus tagaks transinimestele võrdse kohtlemise ja inimväärikuse, toetudes rahvusvaheliselt tunnustatud praktikale ning enesemääramise õigusele ning kutsume Sotsiaalministeeriumi üles viima vajalikud muudatused ellu koostöös kogukonna esindajate ja kogukondlike vabaühenduste ekspertidega. Lugupidamisega Aili Kala /allkirjastatud digitaalselt/ Eesti LGBT Ühingu huvikaitsejuht​ ​ ​ ​ ​ ​ Saatja: "Aili Kala" <[email protected]> Saaja: "Info - SOM" <[email protected]>, "Heli Paluste - SOM" <[email protected]>, "Karmen Joller - SOM" <[email protected]> Teema: Fwd: Soolise ebakõla kohta otsuse tegemise tingimused ja kord Kuupäev: 2025-07-02 08:28 Tähelepanu! Tegemist on välisvõrgust saabunud kirjaga. Tundmatu saatja korral palume linke ja faile mitte avada. Tere! Saadan manuses avamuse määruse "Soolise ebakõla kohta otsuse tegemise tingimused ja kord" kohta. Heade soovidega Aili Kala Huvikaitsejuht Eesti LGBT Ühing [email protected] <mailto:[email protected]> -------- Original Message -------- Subject: Soolise ebakõla kohta otsuse tegemise tingimused ja kordDate: 2025-06-16 08:13From: [email protected] <mailto:[email protected]> To: Eesti LGBT Ühing <[email protected] <mailto:[email protected]> >, Kai Haldre <[email protected] <mailto:[email protected]> >, AS Lääne-Tallinna Keskhaigla <[email protected] <mailto:[email protected]> >Tere! Teile on saadetud Sotsiaalministeeriumi dokumendihaldussüsteemi Delta kaudu eelnõu kooskõlastamiseks Tagasisidet ootame 3. juuliks. Link EISi https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/b76ce528-103d-4b94-80cb-391b05f26669 Pealkiri: Soolise ebakõla kohta otsuse tegemise tingimused ja kord Registreerimise kuupäev: 13.06.2025 Registreerimise number: 1.2-2/44-1 Lugupidamisega Sotsiaalministeerium Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn Tel. (372) 626 9301, faks (372) 626 9209 e-post: [email protected] <mailto:[email protected]> <http://www.sm.ee> www.sm.ee -- Aili Kala Huvikaitsejuht Eesti LGBT Ühing [email protected] <mailto:[email protected]> Soovid toetada LGBT+ inimesi ja nende lähedasi? www.lgbt.ee/toeta-meid <http://www.lgbt.ee/toeta-meid>