RP Töökad käed muudatus

Tööalase rehabilitatsiooni programm „Töökad käed“ Rehabilitatsiooniprogrammi nimetus AS Põhja-Eesti Taastusravikeskus Rehabilitatsiooniprogrammi esitav organisatsioon Programmi juht :Merje Servet Kontakttelefon : 6390409 Programmi osutamise periood 4 kuud Programmiga algusajad on planeeritud veebruari, maikuu, septembri ja novembri teisest töönädalast, 2017  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus SISUKORD I. Programmi esitaja andmed.......................................................................................... 3 II. Kokkuvõte ................................................................................................................... 4 III. Programmi üldised alused ........................................................................................ 6 A. Rehabiliteerimist vajav seisund, põhjused ja kulg ......................................................... 6 B. Tegutsemis- ja osaluspiirangud ..................................................................................... 6 C. Keskkonnategurid ......................................................................................................... 7 D. Sotsiaalmajanduslikud tegurid ...................................................................................... 7 E. Programmi peamised põhimõtted (ca 2 lk) .................................................................... 8 F*. Epidemioloogilised andmed....................................................................................... 11 G*. Sotsiaalvaldkonna teenused rehabilitatsiooniprogrammi sihtrühmale Eestis ............. 11 H*. Sotsiaalvaldkonna prioriteedid .................................................................................. 12 IV. Programmi sihtgrupp ja eesmärgid........................................................................ 13 A. Sihtgrupp .................................................................................................................... 13 1. Programmi suunamise kriteeriumid.............................................................................. 13 2. Lisainformatsioon ja täpsustused ................................................................................. 13 B. Programmi eesmärgid ja tulemused: ............................................................................ 14 1. Tegutsemist ja osalemist puudutavad eesmärgid .......................................................... 14 2. Keskkonna tegureid puudutavad eesmärgid ................................................................. 14 3. Ühiskonnas osalemist puudutavad eesmärgid .............................................................. 14 V. Programmi keskkond ............................................................................................... 15 A. Programmi keskkond ja intensiivsus ........................................................................... 15 1. Programmi kättesaadavus ja füüsilise keskkonna kirjeldus .......................................... 15 2. Programmi intensiivsus................................................................................................ 15 VI. Programmi kirjeldus ............................................................................................... 16 A. Programmi ettevalmistamine....................................................................................... 16 B. Hindamine ja planeerimine ......................................................................................... 16 C. Sekkumine .................................................................................................................. 16 D. Tulemuste hindamine .................................................................................................. 19 E. Programmi lõpetamine, pikaajalise tagasiside planeerimine ......................................... 19 VII. Kvaliteedi täiustamine ........................................................................................... 20 A. Mis on Teie programmi kõige tugevamad küljed? ....................................................... 20 B. Mis on Teie programmi riskid ja arendamist vajavad küljed? ...................................... 20 C. Millist tegevuskava kavatsete rakendada oma programmi tõhususe täiustamiseks? ...... 20 VII. Viited ...................................................................................................................... 21 A. Kasutatud materjalide loetelu ...................................................................................... 21 Lisa 1_ PRPGRAMMIS KASUTATAVAD HINDAMISVAHENDID ....................... 24 Lisa 2- TÖÖKOHA VAATLUSLEHT ......................................................................... 26 2  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus I. Programmi esitaja andmed Organisatsiooni ja programmi eest vastutava isiku andmed. Organisatsiooni andmed Organisatsiooni nimi Põhja-Eesti Taastusravikeskus Organisatsiooni tegutsemise alus Tegevusluba SRT000061 (tegevusloa olemasolu ja kehtivus) kehtib alates 31.01.2006 E-post, koduleht www.taastusravi.ee Aadress Sõle 16 Postiindeks 10611 Linn Tallinn Programmi eest vastutava isiku andmed Perekonnanimi SERVET Eesnimi MERJE Amet Sotsiaaltöötaja/rehabilitatsiooniteenuse juht Telefon 6390409 E-post [email protected] 3  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus II. Kokkuvõte 1. Rehabilitatsiooniprogrammi valdkond (valida sobiv): X Tööalane rehabilitatsioon 2. Rehabilitatsiooniprogrammi osutamise piirkond (valida sobiv(ad)): X Harju maakond (kuna programm sisadab ka töökoha külastust, siis töökoha kaugus reh asutusest max ca 50 km). Kaugemalt klientide korral vajalik lisarahastus kas klient ise, tööandja, KOV vm. 3. Rehabilitatsiooniprogrammi osutamise keskkond (valida sobiv(ad)): X Rehabilitatsiooniasutus X Kliendi keskkond X Töökoht X Muu -Mittetöötavatel klientidel HAMET töövõime hindamine1 vajadusel koostööpartneri juures. “Töökad käed” on tööalase rehabilitatsiooni programm, mis on mõeldud tööealisele inimesele, kellel esineb ülajäseme (käe, õla) valu, mis raskendab tööülesannete täitmist.
Programm on suunatud töötavatele klientidele, sisaldades töökoha külastust ning kliendi nõustamist töökohal (vajalike abivahendite ja ergonoomiliste kehaasendite osas) ja ka
mittetöötavatele klientidele, kelle puhul töökohal hindamise asemel viiakse läbi Hamet töövõime hindamine koostöös koostööpartneritega (HAMET hindamist läbi viiva rehabilitatsiooniasutusega, mis võib tähendada kliendi jaoks 2-l päeval teise rehabilitatsiooniasutuse külastust hindamises osalemiseks). Hamet hindamist jälgib osades tegevustes kõrvalt meeskonna tegevusterapeut. Programmi eesmärgiks on, et klient oskab toime tulla valuga ja suudab tööülesandeid sooritada ja end säästa kasutades ergonoomilisi töövõtteid ning abivahendeid Sihtgrupi peamised probleemid ja vajadused: Käe ja ülajäseme tervis on oluline enamiku tööülesannete täitmisel. Kasutame käsi kõikide igapäevategevuste sooritamiseks, mistõttu mõjutab käe tervis olulisel määral inimese tegevusvõimet (Randomski ja Trombly 2014). Kaela-õlavöötme ja käe valu võib vähendada tööalast produktiivsust kuni 36% (van den Heuvel jt 2007). Käe valu ja funktsiooni häire võivad tuleneda luumurrust või pehmekoevigastusest, kroonilisest ülekoormusest mõnele ülajäseme struktuurile, perifeersest närvikahjustusest (närvihaigused, -kompressioonid, vigastused) (Kahn 2010) või liigeshaigusest (osteoartriit, reumatoidartriit) (Lawrence jt 2008). Käe valu korral võivad olla takistuseks töökeskkonnast tulenevad füüsikalised tegurid nagu töötamine suurte jõududega, vibratsioon, madala või kõrge temperatuuriga kokkupuutumine, liigne niiskus, pindade ja tööriistade lokaalne kompressioon, halb valgustus (tõstab traumariski) ja kõrge müratase (tekitab lihaspingeid). Takistuseks võib olla vajadus sooritada korduvaid sarnaseid liigutusi, halb kehaasend töötades (näiteks käed üle õla tasapinna või sundasend), vajadus tõsta või kanda raskusi ning kasutada tööriistu, mis võivad provotseerida valu või ebamugavustunnet. Samuti võib olla takistuseks töökeskkonna psühhosotsiaalne aspekt: kaastöötajate ja ülemuste toetuse olemasolu ning oma tööga rahulolu. Ülajäseme valuga töötaja võib vajada töökeskkonna ümberkohandamist mööbli (tool, laud), töövahendi (klaviatuur, hiir, muud töövahendid) või valgustuse muutmise abil (EASHW 2007). Eelpool toodust tulenevalt on käesolevasse programmi planeeritud sekkumised töökohal ja/või nõuanded milline on ülajäseme (käe, õla) valuga klientidele sobivad tööülesanded, ergonoomilised kehaasendid ning vajalikud abivahendid. Rehabilitatsiooni abil on võimalik leevendada ülekoormussündroomide sümptomeid (van Tulder jt 2007), toetada valuga toimetulekut ning vähendada haiguse kordumise või progresseerumise riski (Harrington jt 1998). 1 Hamet metoodika tutvustus http://www.astangu.ee/reha/hindamine/hamet-hindamine/ 4  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus Programmi ülesehitus ja sisu. Programmi tegevused on planeeritud kord nädalas 2-3h (2-3 tegevust korraga), mis võimaldab programmis osaleda ka töötavatel klientidel (ei pea töö juurest väga palju eemal olema. Töötavatel klientidel on sekkumise maht suurem töökeskkonnakülastuse päevadel, kuid sellistel juhtudel ei pea klient töölt puuduma. Programmis on planeeritud nii individuaal- kui grupitegevused, grupis 3-6 osalejat. Programmiga algusajad on planeeritud veebruari, maikuu, septembri ja novembri teisest töönädalast, grupiga alustatakse kui on olemas minimaalne grupis osalejate arv, ehk 3 osalejat. Rehabilitatsioonimeeskonda kuuluvad psühholoog, tegevusterapeut, füsioterapeut, sotsiaaltöötaja ja loovterapeut. Programmi pikkuseks on arvestatud keskmiselt 4 kuud, mis oleneb tööks vajaliku abivahenid kätte saamisest. Programmi tulemusel on muuhulgas klient nõustatud ergonoomiliste töövõtete (puhkepausid, tööasendid) ja tööks vajalike abivahendite osas ning on koostatud vastav hinnang Eesti Töötukassale. Koostööpartner Hamet tõõvõime hindamise osas kuni 30.09.2017 MTÜ Papaver Euroopa Sotsiaalfondi raamprogrammi “Tööturul osalemist toetavad hoolekandeteenused“ Tegevus 1 “Erivajadusega inimestele ja nende pereliikmetele tööturul osalemist soodustavate hoolekandeteenuste osutamine” Alategevus 1.2 “Rehabilitatsioonialaste hindamis- ja sekkumismetoodikate arendamine ning koolituste pakkumine” punkt 2.3 “Hamet töövõimehindamise metoodika jätkuarendamine raames. Pärast nimetatud kuupäeva koostöö Hamet hindamiste läbi viimine hinnalt sobivaima rehabilitatsiooniasutusega või Põhja-Eesti Taastusravikeskuses kohapeal.2 AS Põhja-Eesti Taastusravikeskusel (endise nimega AS Keila Taastusravikeskus) on varasemalt kolme rehabilitatsiooniprogrammi välja töötamise ja piloteerimise kogemus: „Südamega edukalt tööle tagasi” (2010), „Insuldijärgselt tööle tagasi” (2011) ja „Neuroloogilise haigusega tööle saamise toetamine” (2012), kõikide programmide eesmärgiks oli klientide tööle saamine, mistõttu omab asutus ja spetsialistid praktilist rehabilitatsiooniprogrammi osutamise kogemust. 2 Selgituseks komisjonile: Käesolevalt ei oma Põhja- Eesti Taastusravikeskus Hamet hindamise litsentsi. Esialgu on planeeritud tegevust ESF vahenditest koostöös MTÜ Papaveriga. Tulevikus on P-E TRK soov Hamet litsents ka enda asutusele saada, seniks aga leiab P-E TRK sobiva koostööpartneri kellega koostöös Hamet hindamist läbi viia. 5  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus III. Programmi üldised alused A. Rehabiliteerimist vajav seisund, põhjused ja kulg Käe valu ja funktsiooni häire võivad tuleneda luumurrust või pehmekoevigastusest, kroonilisest ülekoormusest mõnele ülajäseme struktuurile, perifeersest närvikahjustusest (närvihaigused, - kompressioonid, vigastused) (Kahn 2010) või liigeshaigusest (osteoartriit, reumatoidartriit) (Lawrence jt 2008). Kasutame käsi kõikide igapäevategevuste sooritamiseks, mistõttu mõjutab käe tervis olulisel määral inimese tegevusvõimet (Randomski ja Trombly 2014). Kaela-õlavöötme ja käe valu võib vähendada tööalast produktiivsust kuni 36% (van den Heuvel jt 2007). Libisemise või kukkumise korral on suur oht vigastada rannet, küünarliigest või õlga proovides kaitsta teisi keha piirkondi. Luumurdude ja pehmekoekahjustuste korral on vigastusest täielikult taastumine vajalik korduvtrauma või ülekoormuse riski vähendamiseks tööle naastes (Shi jt 2014; Murgatroyd jt 2016). Ülajäseme ülekoormussündroomid on haiguste rühm, mille alla kuuluvad erinevad kaela, õla, õlavarre, küünarvarre, randme ja käelaba haigusseisundid (Kahn 2010). Ülekoormussündroomid väljenduvad lihase, kõõluse või närvi kahjustuse tõttu tekkinud ülajäseme segmendi valu, liigesjäikuse, turse, ebamugavustunde, koordinatsioonihäire, tundlikkuse häire, paresteesia, vähenenud lihasjõu või nahavärvi muutuste läbi. Sümptomite teke ja haiguse areng võivad kesta mõnest nädalast aastateni. Riskiteguriteks on ebaergonoomiline tööasend, kokkupuude korduvate ühesuguste liigutustega või töötamine suurte jõududega (Harrington jt 1998; Kahn 2010). Olulisel kohal on ka individuaalsed ja psühhosotsiaalsed tegurid nagu sugu, vanus, kaasuvad haigused või võimalus oma töökeskkonda ümber kujundada, töö monotoonsus, puhkepauside olemasolu ja kvaliteet, stress, suhted töökaaslastega jms (EASHW 2007). Rehabilitatsiooni abil on võimalik leevendada ülekoormussündroomide sümptomeid (van Tulder jt 2007), toetada valuga toimetulekut ning vähendada haiguse kordumise või progresseerumise riski (Harrington jt 1998). Osteoartriit on üks peamisi valu ja puude tekitajaid maailmas, mille sümptomiks on liigeskõhre kulumisest tingitud süvenev liigese valulikkus. Haiguse kujunedes vähenevad lihasjõud ja liigesliikuvus, valu võib häirida inimese unekvaliteeti (Randomski ja Trombly 2014). Kuna pöial on tegev kõigis käe funktsionaalsetes liigutustes, on pöidla osteoartriidi korral terve käe eesmärgipärane kasutamine häiritud (Wollstein jt 2015). Reumatoidartriit on autoimmuunhaigus, mis väljendub süsteemselt mitmes keha piirkonnas, kuid 85% haigetest on enim on mõjutatud randme-, 80% metakarpaal-, 70% küünar-, 65% sõrme- ja 60% õlaliigesed (Wollstein jt 2015). Kuigi osteo- ja reumatoidartriidi korral on tegemist progresseeruva kuluga haigustega, aitavad töökoha kohandamine, liigese kaitse ja abivahendid suurendada valuvaba tegevusvabadust (Stoffer jt 2015; Shi jt 2014). B. Tegutsemis- ja osaluspiirangud Käe liikuvust piiravatel kahjustustel või haigustel on inimese tegevusvõimele laastav mõju, kuna kasutame kätt kõikiges igapäevategevustes, näiteks enese- ja teiste eest hoolitsemisel (riietumine, söömine, pesemine), majapidamistööde tegemisel, eneseväljenduse osana žestikuleerides jne. Käe keerulise anatoomia tõttu mõjutab igasugune turse, liigesjäikus või arm oluliselt käe funktsionaalsust. Käe ühe osa kahjustus häirib sageli kogu ülajäseme liikuvust ja kasutamist (Randomski ja Trombly 2014). Programmis osalejal võib olla takistatud tööülesannetega toimetulek, kui töö nõuab korduvat ühesugust liigutust nagu klaviatuuri, arvutihiire või tööriista kasutamine, korduv eseme haaramine või liigutamine (tõstmine, kandmine, lükkamine, tõmbamine) (EASHW 2007). Töötaja ei saa vajaminevat liigutust teha võimalikult kiiresti või kogeb liigutuse ajal valu, ebamugavustunnet. Sellist probleemi võivad teiste hulgas kogeda näiteks metalli-, söögi-, joogi-, tekstiili-, riiete- ja jalanõudetööstuses 6  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus töötavad inimesed, samuti õmblejad, rätsepad, ehitustöölised, sekretärid, arvutikasutajad ja laotöölised (van Tulder jt 2007). Käe ja ülajäseme tervis on oluline enamiku tööülesannete täitmisel. Puude või haiguse olemasolul on inimese tööle asumisel või töötamise jätkamisel mitmeid takistusi, mistõttu nad vajavad erinevate spetsialistide ehk rehabilitatsioonimeeskonna abi (Eesti Töötukassa 2017). Kliendi valusündroomiga tegelemine aitab säilitada töövõimet ja töötahet ning ennetada erinevate luu-lihaskonna vaevuste teket teistes ülajäseme liigestes, õlavöötmes ja nimmepiirkonnas (Kahn 2010; The British Pain Society 2013). Valusündroomiga inimese rehabiliteerimine annab talle võimaluse olla aktiivne ühiskonna liige ning osaleda kutsealases tegevuses, jätkata tööd omandatud erialal pakkudes nõnda majanduslikku kindlustunnet. See on oluline sotsiaalse staatuse ja suhtlusringkonna säilitamisel, võimaldab eneseteostust ja toetab mitmekülgselt isiksuse arengut (Hanga 2013). C. Keskkonnategurid Keskkond mõjutab inimeste käitumist ja loob tausta, milles toimuvad kõik inimese rollid. Keskkonnal on füüsilised, sotsiaalsed, kultuurilised, institutsionaalsed ja ajalised mõõtmed, mis mõjutavad inimese tegevusvõimet ja tegevustega hõivatust personaalsel, sotsiaalsel ja ühiskondlikul tasemel. Tegevusteraapia mudelite järgi on kesksel kohal arusaamised, et 1) keskkonnast tingitud piiranguid tegevusvõimele on kõige lihtsam muuta või vähendada ja 2) keskkonnast tingitud toetused või võimalused soodustavad optimaalset tegevustega hõivatust (Randomski ja Trombly 2014). Käe valu korral võivad olla takistuseks töökeskkonnast tulenevad füüsikalised tegurid nagu töötamine suurte jõududega, vibratsioon, madala või kõrge temperatuuriga kokkupuutumine, liigne niiskus, pindade ja tööriistade lokaalne kompressioon, halb valgustus (tõstab traumariski) ja kõrge müratase (tekitab lihaspingeid). Takistuseks võib olla vajadus sooritada korduvaid sarnaseid liigutusi, halb kehaasend töötades (näiteks käed üle õla tasapinna või sundasend), vajadus tõsta või kanda raskusi ning kasutada tööriistu, mis võivad provotseerida valu või ebamugavustunnet. Samuti võib olla takistuseks töökeskkonna psühhosotsiaalne aspekt: kaastöötajate ja ülemuste toetuse olemasolu ning oma tööga rahulolu (EASHW 2007). Ülajäseme valuga töötaja võib vajada töökeskkonna ümberkohandamist mööbli (tool, laud), töövahendi (klaviatuur, hiir, muud töövahendid) või valgustuse muutmise abil. Töökeskkonnaga tutvumine võimaldab adekvaatselt hinnata konkreetse abivahendi vajadust ja sobivust tööülesannete täitmiseks. Oluline aspekt töökeskkonna kohandamisel on ka keskkonna psühhosotsiaalne pool: meeskonnatöö ja tööülesannete jagamine, töö-puhkuse graafiku kohandamine, ergonoomika-alaste teadmiste rakendamine ja kinnitamine töökeskkonnas (EASHW 2007). D. Sotsiaalmajanduslikud tegurid Osteartriidi sümptomid on ajas süvenevad ning vähendavad hakkamasaamist töö- ja igapäevaelu toimigutega. Vähenev liikuvus, raskused enesehooldustoimingutel ja krooniline valu vähendavad elust naudingute saamist (Turner jt 2003). Reumatoidartriidi varajases staadiumis on ligi 60% inimestest probleeme käe liigestega. Haigetest 28- 40% lõpetab viie aasta jooksul pärast diagnoosimist töötamise, tööturule naasmise tõenäosus on väga väike (Randomski ja Trombly 2014). Reumatoidartriit, mis on enam levinud naiste hulgas, mõjutab suuresti harjumuspäraste rollide täitmist (ema, kolleeg, perenaine), mis halvendab elukvaliteeti ja langetab enesehinnangut. Tööturult kõrvalejäämine mõjub negatiivselt finantsolukorrale, mis omakorda põhjustab piiranguid sotsiaalsetes suhetes ja vaba aja veetmise võimalustes. Harjumuspäraste rollide, hobide ja vabaaja veetmise võimaluste kaotus on seotud depressiooni ja ärevusega ning halvendab elukvaliteeti. Kehaliste piirangute tõttu võivad muutuda peresised rollid – abikaasast/elukaaslasest võib saada pere ainuke toitja, ta peab senisest rohkem aega pühendama majapidamistöödele ja/või laste eest hoolitsemisele. Muutuda võivad pere sotsiaalsed võimalused ning väheneda võivad sugulaste/sõpradega läbikäimised. Tugeva suhtega pered jäävad püsima, kuid lahkuminekute/abielulahutuste protsent on reumatoidartriiti põdevate inimeste seas kõrgem kui tervel inimestel. Samas tugev sotsiaalne suhe on seotud parema toimetulekuga haigusega (Turner jt 2003). 7  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus E. Programmi peamised põhimõtted (ca 2 lk) Programm põhineb käe- ja ülajäseme valu ja/või funktsiooni häirega inimese multidistsiplinaarsel rehabiliteerimisel, mis sisaldab kognitiiv-käitumuslikku komponenti. Tööga seotud ülajäseme valu leevendamine võib riskitegurite püsimisel olla keeruline, sõltuda indiviidist ja tema vigastusest. Seetõttu peetakse meeskondlikku lähenemist efektiivseimaks sekkumiseks tööga seotud ülajäseme valu leevendamises (Williams ja Westmorland 1994; EASHW 2007). Rehabilitatsiooni abil tõuseb kliendi haigusteadlikkus ning toimub kliendi võimestamine arvestades tema ootuste, uskumuste, sotsiaalse ja kultuurilise keskkonnaga (Randomski ja Trombly 2014; The British Pain Society 2013). Sellest lähtudes on programmi raames kättesaadavad mitmesugused grupi- ja individuaalteenused, mis osalust, tegevust ja funktsioone toetavad (sotsiaaltöötaja teenus, tegevusteraapia sh ergonoomika- ja tööalane nõustamine, füsioteraapia, psühholoogi nõustamine, loovteraapia). Feuerstein jt poolt koostati 4-6 nädalane rehabilitatsiooniprogramm vähenenud töövõimega inimestele, kes olid tööst tingitud ülajäseme probleemi tõttu töölt eemal olnud vähemalt kolm kuud. Programmi raames tegeleti kehalise vormi taastamise, töökoha kohandamise, tööga seotud valu ja stressi leevendamise, ergonoomika- ja tööalase nõustamisega. Kontrollgruppi kuulunud inimesed said tavapärast ravi (perearsti ja taastusraviõe konsultatsioonid). Kolm neljandikku rehabilitatsiooniprogrammi kuulunud inimestest naasid keskmiselt 17 kuu pärast tööle või tegelesid tööalase väljaõppega võrreldes 40% kontrollgruppi kuulunutega. Tööle naasnutest 91% töötasid täiskohaga võrreldes 50% kontrollgrupi kuulunutega. Programmi näol oli tegemist efektiivse sekkumisega aitamaks käe- ja ülajäseme probleemidega inimestel tööle naasta (Feuerstein jt 1993). Käe ja ülajäseme probleemidele spetsialiseerunud tegevus- ja füsioterapeudid saavad teenuse abil tõsta kliendi haigusteadlikkust ja vältida haiguse progresseerumist. Sobiva abivahendi selgitamise ja liigese kaitse tehnikate omandamisel on võimalik vähendada valu ja ennetada teiste probleemide teket (Williams ja Westmorland 1994). Füsioteraapia individuaalteenus ja terapeutilised harjutused on efektiivsed ülajäseme ülekoormussündroomide vaevuste leevendamisel vähendades valu ja suurendades tegevusvabadust (Konijnenberg jt 2001). Hästi struktureeritud programm ülajäseme ülekoormussündroomide rehabilitatsioonis võiks kesta vähemalt 4-6 nädalat (või 10 teraapiakorda), kus kliendile võimaldatakse individuaalne füsioteraapia kestvusega 60 minutit. Individuaalne füsioteraapia põhineb valu vähendamisel, liigesliikuvuse taastamisel terapeutiliste harjutuste, venituste ja termoteraapia abil. Tugevdatakse vigastatud piirkonna lihaseid ja tagatakse liigese stabiilsus, mis aitab ennetada korduvtrauma riski (Konijnenberg jt 2001; Feuerstein jt 1993). Euroopa osteo- ja reumatoidartriidi ravistandarite põhjal on käe ja ülajäseme liigeste puhul olulisel kohal tegevusterapeudi nõustamine liigese kaitsmise tehnikate ja abivahendite osas (splintimine, ortoosid). Samuti on oluline keskkonna kohandamine, et lihtsustada töötamist kätega, vähendada valu ja ennetada deformatsioonide teket. Passiivsed tegevus- ja füsioteraapia sekkumised osteo- ja reumatoidartiidi puhul sisaldavad liigese mobiliseerimist liigesliikuvuse taastamiseks ja teraapia toetamist füüsikalise ravi abil (termoteraapia, TENS, ultraheli). Aktiivsed sekkumised põhinevad progresseeruva iseloomuga lihasjõudu taastavatel keskmise kuni tugeva intenstiivsusega (50-80% maksimaalsest tahtlikust lihaskontraktsioonist) terapeutilistel harjutustel isomeetrilise, dünaamilise või isokineetilise iseloomuga jõutreeningu abil (Stoffer jt 2015). Näiteks kuuenädalane harjutusprogramm parandas käe jõudu ja funktsionaalsust reumatoidartriidiga naispatsientidel. Harjusi tehti viis korda nädalas (2-3x nädalas koos terapeudiga), igat harjutust 10 korda, maksimaalset pingutust hoiti 3-5 sekundit, millele järgnes 20-sekundiline paus. Sõrmede sirutus- ja painutusjõud paranesid veelgi 12. nädalaks pärast harjutustega alustamist (Brorsson jt 2009). Füsioterapeudi individuaalteenuse ja tegevusterapeudi nõustamise abil taastatakse tööle naasmiseks vajalik ülajäseme funktsionaalsus, saadakse teadlikuks haiguse olemusest ning kliendi taastumine põhineb ja jätkub personaalse harjutuskava alusel (Williams ja Westmorland 1994). Kognitiiv-käitumusliku teraapia võtted on korduvalt, läbi erinevate uuringute ja metauuringute tõestanud oma olulisust ja efekti valuga parema toimetulemise saavutamiseks. Kognitiiv- käitumisteraapia toetub tugevale terapeutilisele suhtele, mis julgustab kliente olema aktiivsed oma probleemide lahendamisel ning aitab toime tulla kroonilise valuga seotud väljakutsetega. Kognitiiv- käitumisteraapia keskendub valu psühholoogilistele, käitumuslikele ja sotsiaalstele faktoritele, 8  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus (Murphy jt 2011). Teraapias tegeletakse (eri autorite järgi mõningaste variatsioonidega) valukäitumisega, inimese aktiviseerimisega, valuga seotud uskumuste ümberstruktureerimisega, valu tundmaõppimisega (nii hariduslikus kui isiklikus plaanis), võimestamisega, lõõgastustehnikate omandamisega, oma valuga toimetulemise strateegiate õppimisega, tähelepanu hajutamise võtete omandamisega, valu aktsepteerimisega, probleemilahendusoskuste õppimisega (Murphy jt 2011.; Eccleston 2001; Vranceanu ja Safren 2011; Roditi ja Robinson 2011) On tõestatud, et osalemine loovteraapias (kunstiteraapias) kaasab kogu inimese – nii sensomotoorsed, kognitiivsed, emotsionaalsed, sotsiaalsed kui füüsilised aspektid (Stuckey ja Nobel 2010; Van Lith jt 2010; Sholt ja Gavron 2006; Jones 2005; Kirklin ja Richardson 2003). On välja toodud, et läbi kunsti on suurenenud arusaam endast, osalus haiguse aktiivses juhtimises; see on aidanud säilitada positiivset enesetaju, viia mõtteid eemale haigusest, lisaks osalemine grupis on laiendanud sotsiaalset tugivõrgustikku – grupis on sarnaste probleemidega inimesed, kes saavad toetada teineteist, aidata lahendada sarnaseid probleeme, enamus sotsiaalsest õppimisest toimub grupis (Cheung jt 2016; Liebmann 2004; Reynolds ja Prior 2003). Et tööalane rehabilitatsioon oleks edukas, viiakse lisaks rehabilitatsiooniasutuses tehtavatele tegevustele tegevusterapeudi teenust läbi ka kliendi töökohas ning rehabilitatsiooniprotsessi kaastakse kõik asjassepuutuvad osapooled (tööandja, töökaaslased jne) kuna soovitud tulemuste saavutamiseks on vajalik nende kõigi ühine panus. Sageli ei ole lähedased, kolleegid teadlikud kaasinimeste erivajadustest, mis omakorda võib kaasa tuua mõlemapoolseid arusaamatusi või ka konflikte. Asjakohase teavitus- ja koostöö tulemusena saab seda ära hoida ning samas anda ka omapoolne tõuge ühiskonna tolerantsemaks muutumisele tervikuna (Randomski ja Trombly 2014). Töökeskkonna külastus aitab selgitada muutmist vajavad biomehhaanilised aspektid ja harjutada tööks vajalike liigutuste sooritamist säästval ja korrektsel moel. Töökeskkonda kaasavad sekkumised vähendavad kumulatiivset töövõimetuslehel viibimise kestust, kiirendavad tööle naasmist, parandavad funktsionaalset staatust ja vähendavad valu ülajäseme probleemiga kliendil (van Vilsteren jt 2015). Töökoha puudumisel asendatakse käesolevas programmis töökoha külastus HAMET töövõime hindamisega eesmärgiga hinnata kliendi tööalast sooritust. Hamet testimist jälgib tegevusterapeut ülesannetes, kus sooritatakse käelist oskuslikkust hindavaid tegevusi (tööriista kasutamisel vajalik peen- ja jämemotoorika, töötamise täpsus, rutiin ja tempo), Tegevusterapeut jälgib HAMET hindamist, kuna tema on spetsialist hindamaks tegevusmustreid, eristama õigeid tegevusasendeid mittesobivatest ja valima sobivat abivahendit, mille alusel saab tegevusterapeut anda soovitused õigete kehaasendite, sobivate abivahendite ja soovituslike tööülesannete osas (vt Hamet metoodika tutvustus Lisa 1-s . Eestis on varasemalt valuprogrammi osutanud rehabilitatsiooniprogrammina ESF vahenditest Töölesaamist toetavate rehabilitatasiooniprogrammide 2010-2011 raames Põlva Haigla (Programm „Elu koos valuga“). Programmi eesmärgiks oli klientide tööle saamine ja/või töö säilitamine, mille saavutamiseks seati eesmärkideks aidata kliendil saavutada võimalikku kõrgeimat funktsioneerimise ja iseseisva toimetuleku tase, samal ajal parandades elukvaliteeti füüsiliselt, sotsiaalselt ja psüühiliselt, taastada inimese võime tunda elust rõõmu. Eesmärgi saavutamiseks läbi meeskondliku professionaalse sekkumise aida inimesel saavutada edu piirangutest sõltumata, kõrvaldada kahjulikke käitumisi ning asendada need tervisliku eluviisiga. Programmis pöörati erilist tähelepanu inimese suutlikkusele leida, teha/jätkata tööd, olla tööl adekvaatne ja aktiivne. Eesmärkide saavutamiseks on kroonilise valu käsitluses kognitiivkäitumuslikul teraapial võtmeroll. Meetod on tulemuslik koos teiste sekkumistega, eelkõige füsioteraapia ja loovteraapiaga. Kliendi emotsionaalne ja psühholoogiline toetus tähendab peale kognitiiv-käitumisteraapia ka stressi juhtimise tehnikate ja lõdvestustreeningu õpetamist, käitumise modifitseerimist, enesekindluse ja suhtlemisoskuste treeningut. Kõikide psühholoogiliste sekkumiste põhimõte on see, et inimene saab ise midagi teha selleks, et oma valu kontrollida. Muutes valuga seotud seisukohti, hoiakuid ja tundeid või käitumist, aidatakse inimesel mõista, kuidas alateadlikud jõud ja minevikusündmused valu mõjutavad. Tegevusteraapia mõte oli õpetada ergonoomika põhitõdesid. Siia alla kuulus ka keskkonna kohandamine, abivahendite soovitamine ja loovmeetodite kaudu kliendile lõõgastusvõimaluste pakkumine. Loovteraapiat oli programmis 12h, ergonoomikakoolitust 2h, kuid ergonoomika põhiseisukohti järgiti loovtöö käigus pidevalt. Füsioteraapia tegevuskavas oli keskmiselt 2h individuaaltööd, 10h grupitööd. Kliendid omandasid terapeutiliste harjutuste koduprogrammi ning lihaslõdvestuse ja venitusvõtted valu vähendamiseks. Programmis osalenud kliendid olid rohkem 9  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus motiveeritud ja entusiastlikumad kui teenusepõhise rehabilitatsiooni kliendid (Pügi 2011). Programmis osales 10 klienti, nendest 1 asus tööle, 5 säilitas olemasoleva töökoha ja 3 suundus aktiivsetesse tööturumeetmetesse (Roosimaa 2011). Täpsemad nimetatud programmi tulemused eri sekkumiste osas ei ole avalikult kättesaadavad. AS Põhja-Eesti Taastusravikeskus (endise nimega AS Keila Taastusravikeskus) on varasemalt ESF raames piloteerinud kolme programmi: „Südamega edukalt tööle tagasi” (2010), „Insuldijärgselt tööle tagasi” (2011) ja „Neuroloogilise haigusega tööle saamise toetamine” (2012). Piloteeritud programmid olid rahastatud Euroopa Sotsiaalfondi raamprogrammist „Töölesaamist toetavate rehabilitatsiooniprogrammide osutamine 2010-2013, programmide eesmärgiks oli programmis osalejate tööle saamine. Kokku osales programmides 87 klienti, nendest 41 töökohta omavat klienti ja kõik töötavad kliendid jätkasid programmi lõppedes töötamist oma töökohal. Programmis „Südamega edukalt tööle tagasi” (2010) osales 39 klienti, neist 25 töötavat – jätkasid töökohal. Programmis „Insuldijärgselt tööle tagasi” (2011) osales kokku 31 klienti, neist 10 töötavat, kes kõik säilitasid töökoha. Programmis „Neuroloogilise haigusega töölesaamise toetamine” (2012) osales 17 klienti, neist 6 töötavat – jätkasid töökohal (Nurm ja Zibo 2011). Seega saab öelda, et varasemad programmid on klientide töökoha säilimise toetamisel olnud edukad. Varasemate programmide kokkuvõtete näitel võib öelda, et töövõime säilimise toetamisel oli suur abi nii tegevusterapeudi kui füsioterapeudi individuaalsetest konsultatsioonidest aga ka psühholoogi ja sotsiaaltöötaja toetusest. Lisaks füüsiliste takistustega toimetulemisele pidasid kliendid oluliseks ka suurema enesekindluse saavutamist, teadlikkuse tõusu terviseseisundist tulenevate piirangute osas, oskust lõdvestuda ja lõõgastuda, meeleolu paranemist („Neuroloogilise haigusega töölesaamise toetamine” kokkuvõte 14.10.2013). Varasemalt piloteeritud programmi „Neuroloogilise haigusega töölesaamise toetamine” analüüs, koostatud projekti raames 2013a. Programmis osales 17 klienti, nendest programmi sisenedes 6 töötavat klienti. Programmis olid planeeritud järgmide spetsialistide sekkumised: tegevusterapeudi, füsioterapeudi, psühholoogi, logopeedi, arsti, sotsiaaltöötaja ja koordinaatori tegevused. Tegevsui viidi läbi nii rehabilitatsiooniasutuses kui töötukassas, kliendi töökohas ja töötute klientide puhul MTÜ-s Töötahe (tööharjutuse tegemiseks, näiteks pakkimised jms). Klientide eesmärgid, mida sooviti programmi läbimisel saavutada:  Leida uus tegevusvaldkond (terviseprobleemide tõttu endist tööd enam teha ei saa);  Pöörduda tagasi endisele töökohale;  Mõlema käe liikuvusvõime paraneb niivõrd, et on võimalik jätkata pillimänguga, ühtlasi on koostöös psühholoogiga välja töötatud ka nn variant B juhuks kui pillimänguga enam tegeleda ei saa;  Töövõime paraneb ning klient suudab jätkata oma firma äritegevusega, oskab ära tunda situatsioonid, kus võib abi vajada (asjaajamised, keeruka kõne mõistmine);  Sobiva töökoha väljaselgitamine - varasemalt olnud taksojuht, kuid praegu autosõit väga hästi välja ei tule;  Kuna endisele tööle naasta ei ole võimalik, siis on oluline sobiva töövaldkonna või huvitegevuse leidmine;  Klient on leidnud oma võimetele ja huvidele sobiva töö (on praegu hobikunstnik);  Olemasoleva töövõime säilimine ja paranemine;  Soovib tervisliku seisundi paranedes jätkata jalgpalli treenerina või abitreenerina, seega eesmärk programmis osalemiseks on tervisliku seisundi paranemine nii, et saaks tööle tagasi minna;  Olemasoleva töövõime säilitamine ja parendamine; sobivate töövaldkondade väljaselgitamine;  Sobiva töö leidmine;  Olemasoleva töövõime säilitamine;  Olemasoleva töövõime säilitamine, senisele tööle tagasipöördumine. Põhja- Eesti Taastusravikeskus on 2016 a Eesti Töötukassa suunamisel osutanud tööalast rehabilitatsiooni teenust kokku 61-le kliendile. Nendest 22 klienti on teenuse lõpetanud. Teenuse lõpetanud 22-st kliendist 17 olid käe probleemidega: 17 (SM, õla vigastus kukkumise tagajärjel, parema käe liikuvusulatuse piiratus ja valulikkus 10  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus õlaliigesest; käte valulikkus, sõrmedes vähenenud tundlikkus; pinged õlavöötmelihastes; paremas käes esinevad tundlikkuse häired; ülekoormusest tingitud probleemid kätel-karpaalkanalisündroom; insuldijärgne parema või vasaku käe liikuvuspiiratus ja häirunud peenmotoorika). Neist omakorda töötavaid kliente 4, töötuid kliente 13. Tegevuskava alusel oli nimetatud klientide keskmised teenuste mahud järgmised: Tegevusterapeudi teenuse tundide maht: 15-25 ühel kliendil; Füsioterapeudi teenuse tunide maht 15-31 ühel kliendil; Lisaks psühholoogi ja loovterapeudi teenused. Kõik tegevused toimusid rehabilitatsiooniasutuses, töökoha külastusi ette nähtud ei olnud. Tööalase rehabilitatsiooni teenuse tulemusel kõik töötavad kliendid säilitasid töökoha; töötutest klientidest tööle saanuid ei ole, mitmed on töötukassa poolt suunatud kursustele, kus osalevad pikema perioodi vältel igapäevaselt (nt lilleseade). Käe probleemidega klientidest on teenuse katkestanud kolm klienti. 2016 a detsembri seisuga oli teenus pooleli veel 39. kliendil, neist käe probleemidega 28 klienti, kellest võrdselt töötavaid ja töötiud kliente 14. Probleemid peamiselt samad, mis eelpool nimetatud, lisandub mitu tööõnnetuse järgse käevigastusega klienti. Olulisi erinevusi töötavate ja mittetöötavate klientide sekkumiste puhul ei olnud. Käesolevast nähtub, et Põhja-Eesti Taastusravikeskuses tööalase rehabilitatsiooni teenusena on 74% klientidest olnud käeprobleemiga kliendid. Tuginedes varasemale piloteeritud programmide ning 2016 tööalase rehabilitatsiooniteenuse osutamise kogemusele peame mõistlikuks antud sihtgrupile tööalast rehabilitatsiooniteenust osutada programmina. F*. Epidemioloogilised andmed Eestis oli 2014. aastal tööealise elanikkonna (15-64 a) esmashaigestumus 100 000 elaniku kohta järgmine: artroosid (M15-M19) 1504,5 juhtu; reumatoidartriit (M05-M06) 91,6 juhtu; ülajäsemevigastused (S40-S69) 5158,6 juhtu; lihasluukonna ja sidekoe haigused (M00-M99) 20 313,7 juhtu (TAI 2014). Süstemaatilise ülevaate põhjal tööst tingitud ülajäseme ülekoormussündroomide kohta (aastad 2000- 2012) erinevates riikides oli keskmine esmashaigestumine aastas 8-63 juhtu 100 000le, levimus 14- 149 juhtu 100 000le (da Costa jt 2015). 2014 aasta tulemuste põhjal puutusid oma igapäeva töös korduvate käe või ülajäseme liigutustega kokku 33% Eesti töötajatest. Kõige enam puutusid korduvate ülajäseme liigutustega kokku inimesed, kes töötasid põllumajanduses, puidutööstuses ja kalanduses (74,9%); ehituses, prügimajanduses, vee- ja elektrivarustuses (69,9%) ning tootmistööstuses (55,8%). Samuti oli nimetatud sektorites töötavatel inimestel teistest enam kokkupuude füüsikaliste keskkonnateguritega (kuum, külm, niiskus) ja pikkade või ebaregulaarsete vahetustega, mis soodustavad ülekoormussündroomi välja kujunemist (EU-OSHA 2014). Massiliselt on levinud sundasendit nõudev töö arvutiga töötamisel, mille tulemusel inimeste käed, kael ja ülavööde on pinges kogu tööpäeva vältel (Kahn 2010). G*. Sotsiaalvaldkonna teenused rehabilitatsiooniprogrammi sihtrühmale Eestis Eestis on võimalik kasutada nii taastusravi kui rehabilitatsiooniteenuseid. Taastusravi ambulatoorset teenust rahastab Eesti Haigekassa, hiljem on võimalik taastusravi omaosalusega (tasulised teenused). Rehabilitatsiooniteenuseid rahastavad Eesti Töötukassa ja Sotsiaalkindlustusamet. Vähenenud töövõimega inimesele pakub Eesti Töötukassa järgnevaid teenuseid: abistamine tööintervjuul, kaitstud töö, kogemusnõustamine, tugiisikuga töötamine, tööalane rehabilitatsioon, töötamise jätkamise toetamine, maksab töölesõidu toetust, võimaldab saada tööks vajalikke abivahendeid (Eesti Töötukassa 2017). Tööalane rehabilitatsioon on mõeldud inimestele, kellel on puude või haiguse tõttu mitmeid takistusi ja kes vajavad seetõttu tööle asumiseks või töötamise jätkamiseks erinevate spetsialistide ehk rehabilitatsioonimeeskonna abi. Kui tööülesaanete täitmine tööandja vahenditega on puude või vähenenud töövõime tõttu takistatud, siis võimaldab Eesti Töötukassa töötamiseks vajaliku abivahendi. Programmi raames on planeeritud koostöö töötukassaga tööks vajaliku abivahendi hankimisel. 11  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus H*. Sotsiaalvaldkonna prioriteedid 2016. aastal käivitus Eestis töövõimereform, millega luuakse uus töövõime toetamise süsteem. Muutuste eesmärk on muuta suhtumist vähenenud töövõimega inimestesse ning aidata neil tööd leida ja hoida. Eesti Töötukassa jätkab vähenenud töövõimega inimestele seniste teenuste osutamist ning jaanuarist 2016 lisandusid ka mitmed uued teenused, nende hulgas rehabilitatsiooniprogrammide osutamine (Eesti Töötukassa 2017). 12  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus IV. Programmi sihtgrupp ja eesmärgid A. Sihtgrupp 1. Programmi suunamise kriteeriumid. Sihtgrupi kriteeriumid Lapsed Tööealine Eakas Kommentaar (vajaduse isik (16-65 l täpsusta aastased) vanus) Puudespetsiifiline (täpsusta) • psüühikahäire (v.a. vaimupuue) • vaimupuue • keele- ja kõnepuue • kuulmispuue • nägemispuue • liikumispuue • liitpuue Haigusspetsiifiline (täpsusta) MUU (täpsusta) X (tööalase õlavöötme ja/või käe rehabilitatsi valu ja/või liikuvuse ooni klient) piiratus 2. Lisainformatsioon ja täpsustused Programm sobib kliendile: 1. Kelle käeline suutlikkus on langenud 2. Kellel esineb ülajäseme (käe, õla) valu, mis raskendab tööülesannete täitmist 3. Tööd otsiv/töötav inimene kellel on määratud osaline töövõime ja/või on risk tööturult välja langeda 4. Kes on motiveeritud osalema aktiivselt rehabilitatsiooniprogrammis ning viima ellu spetsialistide poolt antud soovitusi 5. On valmis töötama grupis (toimuvad grupitööd) 6. Kes on nõus, et rehabilitatsiooniasutus suhtleb tööandjaga ning on valmis spetsialistide poolse töökoha külastuseks 7. Kes saab teenusel osaleda tööpäevadel 8. Kes on ülajäseme valu osas eelnevalt konsulteerinud arstiga ja on olemas konkreetne diagnoos (Näiteks tendiniidid, tendopaatiad, kapsuliidid, bursiidid, epikondüliidid, ülajäseme liigese osteoartroos, reumatoidartriit, kanalisündroomid, närvikompressioonid, traumad) Kasutab määratud medikamentooset ravi vastavalt arsti ettekirjutustele 9. Töökeskkonna hindamine max 50 km raadiuses. Juhul kui töökoht on kaugemal, vajalik lisarahastus kas klient ise, tööandja, KOV vm Programm ei sobi kliendile, kes (vastunäidustused programmis osalemiseks): 1. Diagnoositud Sclerosis Multiplex, peaaju või seljaaju kahjustus 2. Kellel on programmile passiivsete teenuste ootus (nt massaaz) 3. Vaimupuudega kliendile 4. Kellel on ootus raviteenusele (arsti teenusele) 13  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus B. Programmi eesmärgid ja tulemused: 1. Tegutsemist ja osalemist puudutavad eesmärgid RFK kood Tegutsemine/osalus Algtase Eesmärk d155 Oskuste omandamine (tööriistade/vahendite kasutamine) 2 1 d240(1) Stressi ja muude psüühiliste koormustega toimetulek 3-2 2-1 (valuga seoses) d430 Esemete tõstmine ja kandmine 2 1 d440 Käte täppisliigutused 2 1 d445 Käte ja käsivarte kasutamine 2 1 d475 Liiklusvahendi juhtimine (kui auto on töövahend) 2 1 d850 Tasustatav töö (nõutud tööülesannete täitmine käe 2 1 probleemist tulenevalt) 2. Keskkonna tegureid puudutavad eesmärgid RFK kood Keskkonnategur Algtase Eesmärk e135 Töövahendid ja -tehnoloogiad 2 1 e330 Juhtpositsiooniga inimesed (seoses töökeskkonna 2 1 kohandamise ja abivahenditega) e325 Tuttavad, omasugused, kolleegid, naabrid ja teised 2 1 kaaslased e 590 Töö- ja tööhõiveteenused, -süsteemid ja – 3-2 2-1 strateegiad (tööks vajalike abivahendite välja selgitamine, sobiva töö välja selgitamine, töökoha kohandamine) 3. Ühiskonnas osalemist puudutavad eesmärgid (elamine, õppimine, töötamine, sotsialiseerumine ja vaba aeg) Rehabilitatsiooniprogrammi tulemused Prognoositav tulemuse saavutamise indikaator (kliendi arv, protsent) Oskus valuga toime tulla on paranenud 70% Paranenud on käe liikuvus ja lihasjõud, mis võimaldab täita tööülesandeid 80% Teab ja oskab kasutada ergonoomilisi võtteid (puhkepausid, tööasendid) 90% Kliendil on olemas tööks vajalikud abivahend(id) ja oskab neid kasutada 70% 14  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus V. Programmi keskkond A. Programmi keskkond ja intensiivsus Keskkond JAH EI Täpsustus Spetsiaalne programmikeskkond nt. X Tegevused toimuvad Põhja-Eesti rehabilitatsiooni(programmi)asutus Taastusravikeskuses Rehabilitatsiooniprogramm kliendi X Tegevusterapeudi teenus toimub kahel keskkonnas (kliendi kodus, haridusasutuses, korral kliendi töökohas töökohas või muus sobivas kogukonna paigas, näiteks spordikeskuses, kliendi huvikeskkonnas jms) a) Kodu X b) Lasteaed X c) Kool X e) töökoht X Tegevusterapeudi teenus toimub kahel korral kliendi töökohas f) Muu kliendi keskkond( nt huvikeskkond X vm) Muu keskkond (näiteks koostööpartnerite X (Töötukassa) juures, avalikus ruumis jms) 1. Programmi kättesaadavus ja füüsilise keskkonna kirjeldus Programm toimub nii rehabilitatsiooniasutuses kui kliendi töökohas. Esmane kohtumine kliendiga toimb rehabilitatsiooniasutuses, seejärel toimub hindamine töökohas. Lähedaste nõustamine meeskonna poolt toimub rehabilitatsiooniasutuses, kolleegide nõustamine kliendi töökohas. AS Põhja-Eesti Taastusravikeskus asub Tallinnas Sõle tänaval. Maja ümbruses on avar parkla. Ligipääs ühistranspordiga väga hea (bussid 32, 33, 26, 48; troll 9). Ratastooliga ligipääs olemas. 2. Programmi intensiivsus Intensiivsus JAH EI Täpsustus Statsionaarne rehabilitatsiooniprogramm / X klient on rehabilitatsiooniasutuses programmi vältel ööpäevaringselt Rehabilitatsioon päevaprogrammina (klient on X kaasatud programmitegevustesse tööpäeva vältel aga ei ööbi asutuses) Madala intensiivsusega X Kuna kliendid on töötavad inimesed, rehabilitatsiooniprogramm (klient on kaastaud on nad kaasatud programmi programmitegevustesse 5 – 10 tundi tegevustesse kord nädalas 2-3h (2-3 nädalas/1-2 tundi päevas/1-2 päeva nädalas tegevust korraga). Sekkumise maht on jne) suurem töökeskkonnakülastuse päevadel, kuid sellistel juhtudel ei pea klient töölt puuduma. Hajusintensiivsusega programm – kliendi X tegevused programmis on hajutatud pikemale perioodile, toimuvad määratud graafiku alusel vms. Muu intensiivsus, täpsusta! X 15  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus VI. Programmi kirjeldus A. Programmi ettevalmistamine Kliendid sisenevad programmi läbi Töötukassa teenusevajaduse hindamise. Sobivad kliendi on kirjeldatud eelpool alapeatükis IV „Programmi sihtgrupp ja eesmärgid.” Programmi kinnitamisel avaldatakse programmi info koos kalendriaastal toimuvate programmide algusaegadega Põhja-Eesti Taastusravikeskuse koduleheküljel. Programmi planeeritud algusaegadest teavitatakse ka Töötukassat. Kuna programmis on planeeritud grupitegevused, siis on koostöö teenusele suunajatega oluline saamaks kokku planeeritud grupi suurus (3-6 klienti). Programm alustab planeeritud kuupäevadel kui on olemas minimaalne arv kliente ehk 3 klienti. Programmi sisenedes toimub esmane kohtumine sotsiaaltöötajaga programmi tegevuste tutvustamiseks ja esmaseks hindamiseks (täpsem kirjeldus B-osas). Ajaline kestus 1,5 tundi. Sõlmitakse kokkulepe koostööks (klient allkirjastab kliendilepingu) ja lepitakse kokku töökoha külastus. B. Hindamine ja planeerimine Programmi tulemuste hindamiseks on vaja läbi viia hindamisi. Kliendi hindamine toimub programmi alguses, hindamised viiakse läbi I etapis planeeritud sekkumiste sees. Tegevused on täpsemalt kirjeldatud tabelis 1. Hindamisvahendite tutvustused on toodud Lisa 1-s. C. Sekkumine Tabel 2. Programmi tegevused Tegevuse kirjeldus Spetsialist Kestus Kordi (teenus) esimeses etapis I etapp Sotsiaaltöötaja individuaalteenus. Esmane tutvus 1,5h 1 kord kliendiga, taustainfo kogumine, programmi Sotsiaaltöötaja tutvustamine. individuaalteenus Kliendi õiguste-kohustuste tutvumine, kaebuste esitamise õigus, kliendilepingu sõlmimine. Meeskonnatöö planeerimine kahe nädala jooksul Klient iseseisvalt täidab teste (peale kohtumist Klient ise Ca 1 1 kord sotsiaaltöötajaga). Füsioterapeudi individuaalteenus, s.h hindamine. Füsioterapeudi 1h 1 kord Liigesliikuvuse mõõtmine probleemses liigeses ja individuaalteenus teistes ümbritsevates liigestes, võrdlemine terve poolega. Ülajäseme lihaste testimine ja nende tugevuse hindamine MMT meetodil. Käe pigistusjõu mõõtmine, võrdlemine terve poolega ja ealiste normidega. Esmane abivahendite vajaduse väljaselgitamine. Tegevusterapeudi idividuaalteenus, sh Tegevusterapeudi 1,5h 1 kord hindamine. Tegevusvõime hindamine, testimine individuaalteenus (hakkamasaamine igapäevaelutegevustega ja töö ülesannetega). Meeskonna arutelu. Sotsiaaltöötaja 1h *5 1 kord Hindamistulemuste arutelu, edasised tegevused ja Psühholoog spetsialisti 16  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus kokkulepped meeskonnas, esmase tegevuskava Tegevusterapeut täpsustamine. Füsioterapeut RFK tabeli täitmine. Loovterapeut Töötaval kliendil töökoha külastus Tegevusterapeudi 4 h 1 kord Tööalane nõustamine, ergonoomiliste võtete läbi individuaalteenus3 tegemine töökohas. Abivahendi hinnangu koostamine töötukassale. VÕI Mittetöötaval kliendil HAMET testis osalemise jälgimine sel päeval, kus sooritatakse käelist oskuslikkust hindavaid tegevusi (näiteks tööriista kasutamisel vajalik peen- ja jämemotoorika, töötamise täpsus, rutiin ja tempo). Tegevusterapeut hindab kliendi käelist oskust (jäme- ja peenmotoorika), kiirust, üldist jõudlust, tegevusasendeid, abivahendeid (mida klient kasutab või mida oleks vaja) ja muid tegevusvõimet mõjutavaid teguriteid, hinnangu ja abivahendi soovituste esmane koostamine. Sotsiaaltöötaja teenus Tegevused: Dokumentide Sotsiaaltöötaja 1h 1 kord vormistamine abivahendite taotlemiseks, individuaalteenus võrgustikutöö Töötukassa juhtumikorraldajaga jm tegevus toetamaks abivahendite hankimist. Loovterapeudi grupiteenus Teema Sotsiaalne Loovterapeudi 2,5 h 1 kord toetus. Lõõgastus, tutvumine, mittedominantse käe grupiteenus kaasamine tegevusse. Materjalid erinevad joonistusvahendid (süsi, õlipastell, grafiit). Psühholoogi individuaalteenus Psühholoogi 1h 3 korda Teemad: individuaalteenus Valumehhanismide tundmaõppimine (valuteooria), oma valu tundma õppimine (intensiivsus, iseloom, kestvus, mõjutavad tegurid – keskkond, käitumine, mõtted, tunded) . Loovterapeudi grupiteenus. Teema haigusega Loovterapeudi 2h 2 korda seotud tunded ja mõtted. Enda tajumine, hirmud. grupiteenus Grupiliikmete vastastikune toetus. Materjalid joonistamis-, maalimisvahendid. Tegevusterapeudi grupiteenus Tegevusterapeudi 1,5h 2 korda Teema: Liigeskaitse ja energiat säästvate võtete grupiteenus õpetamine, loeng ja praktiline läbiharjutamine. Esimene kord võtete õpetamine, teine kord kinnistamine ja kordamine. Füsioterapeudi individuaalteenus Füsioterapeudi 1h 6 korda Kliendi haigusteadlikkuse tõstmine. individuaalteenus Probleemse liigese ja/või seda ümbritsevate struktuuride mobiliseerimine. Koduse harjutuse koostamine, juhised koduseks tegeluseks. Terapeutilised võtted liigesliikuvuse, lihaselastsuse taastamiseks ja valu vähendamiseks. Vajadusel teraapia toetamine füüsikalise ravi abil (termoteraapia, TENS, ultraheli). Käe ja ülajäseme lihaste toonuse parandamine ja 3 Tegevusterapeudi teenuse sisus on töötava/mittetöötava kliendi puhul erisus, kuid mahu (eelarve osas) erisust ei ole. 17  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus lihastasakaalu arendamine keskmise intensiivsusega jõutreeningu abil. Töökohal rakendavate valu vähendavate asendite ja lõdvestustehnikate õpetamine. 1 nädal peale eelmist sotsiaaltöötaja teenust Sotsiaaltöötaja 1h 1 kord Sotsiaaltöötaja teenus. Võrgustikutöö ja kontakt individuaalteenus kliendiga abivahendite hankimise teemal. Sotsiaaltöötaja individuaalteenus, programmi Sotsiaaltöötaja 1h 2x (0,5 ja koordineerimine (kogu esimese etapi peale kokku). individuaalteenus 0,5h) Psühholoogi individuaalteenus Psühholoogi 1h 3 korda Teemad: Valuga toimetuleku võtted. Tegevuste individuaalteenus ennast säästev planeerimine, lõõgastusvõtted. Loovterapeudi grupiteenus. Teema haptiline Loovterapeudi 2h 1 kord tunnetus ja taktiilsus. Motoorika. Reflektsioon. grupiteenus Materjal savi. Sotsiaaltöötaja individuaalteenus, kontakt Sotsiaaltöötaja 0,5 h 2 korda selgitamaks olukorda ja motiveerimaks klienti, individuaalteenus juhendamine. Loovterapeudi grupiteenus. Teema toimetuleku Loovterapeudi 2h 1 kord oskused. Enda kogemuste jagamine ja kuulamine, grupiteenus uute võimaluste, ressursside leidmine. Grupiliikmete vastastikune toetus. Materjalid joonistamis-, maalimisvahendid. II etapp algab, kui töötaval kliendil on soovitatud abivahendid olemas/mittetöötaval kliendil Hamet testimise tulemus olemas Töötaval kliendil töökoha külastus (kui Tegevusterapeudi 4 h 1 kord abivahendid olemas) individuaalteenus (töötaval)/ 2 Abivahendiga töövõtete harjutamine, tööandja ja korda kolleegide nõustamine. mittetöötaval VÕI kliendil) Mittetöötaval kliendil peale HAMET testi tulemuste kätte saamist tulemuste läbiarutamine kliendiga, töötamist hõlbustavate abivahendite soovitamine (s.h. kirjaliku soovituse koostamine), käe liikuvust soodustavate tegevuste soovitamine ja õpetamine (kliendiga läbiharjutamine). Juhiste andmine koduseks tegevuseks. Meeskonnatöö4 Sotsiaaltöötaja 1h 1 kord Kliendi tegevuste, abivahendite kasutamise ja Psühholoog seatud eesmärkide saavutamise arutelu, vajadusel Tegevusterapeut tegevuskava muutmine. Füsioterapeut Loovterapeut Füsioterapeudi individuaalteenus Füsioterapeudi 1h 3 korda Soovitused abivahendi kasutamisel. Käe ja individuaalteenus ülajäseme lihaste jõu ja lihastasakaalu arendamine keskmise kuni tugeva intenstiivsusega (50-80% maksimaalsest tahtlikust lihaskontraktsioonist) terapeutilistel harjutustel isomeetrilise, dünaamilise või isokineetilise iseloomuga jõutreeningu abil. Personaalse harjutuskava täiendamine, liikumisalased soovitused. Viimasel korral teenuse 4 Meeskonnatööd ilma kliendite ei ole kajastatud eelarves vaid on Põhja-Eesti Taastusravikeskuse omafinantseering 18  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus tulemuste hindamine (liigesliikuvus, lihastestid, pigistusjõud). Psühholoogi individuaalteenus Psühholoogi 1h 3 korda Teemad: Tähelepanu kõrvale juhtimise tehnikad, individuaalteenus muud valukontrolliga seotud tegevused. Isiklikult sobivate võtete leidmine. Sotsiaaltöötaja individuaalteenus, programmi Sotsiaaltöötaja 1 2x? (nt 0,5 ja koordineerimine (kogu teise etapi peale kokku). individuaalteenus 0,5h) Psühholoogi grupiteenus. Teema sotsiaalne toetus. Psühholoogi 1,5h 1 kord Teenusel oselmisega seotud kogemuste vahetamine, grupiteenus toimunud muutuste analüüs. Edasised plaanid toimetuleku parandamisel ja säilitamisel. Tegevusterapeudi individuaalteenus, s.h Tegevusterapeudi 1,5h 1 kord tegevusvõime kordushindamine, testimine individuaalteenus (hakkamasaamine igapäevaelutegevustega ja töö ülesannetega), dokumenteerimine Psühholoogi individuaalteenus. EEK 2 testi Psühholoogi 1h 1 kord analüüs ja tulemuste arutelu kliendiga. individuaalteenus Lõpukoosolek koos kliendiga Sotsiaaltöötaja 1h 1 kord Programmi kokkuvõte, tagasiside edasised Psühholoog soovitused kliendile. Programmi kokkuvõtte (D-osa Tegevusterapeut alusel) täitmine. Kirjaliku tagasiside küsimine Füsioterapeut kliendilt. RFK hindamistabeli täitmine Loovterapeut D. Tulemuste hindamine Programmi lõppedes toimuvad teenuste raames tulemuste hindamised, programmi lõpukoosoleku arutatakse koos kliendiga programmi tulemused läbi, küsitakse kliendilt tagasisidet programmi kohta (s.h kirjalik tagasisideleht) nind antakse edasised soovitused. Muuhulgas täidetakse RFK põhine programmi tulemuste hindamisleht ning D-osa. E. Programmi lõpetamine, pikaajalise tagasiside planeerimine Pärast lõppkohtumist antakse kliendile soovitused edaspidiseks töö- ja tegevusvõime säilitamiseks. Kui hindamistulemuste analüüsimisel selgub, et vajalik on teenustega jätkamine, või mõne muu teenusega alustamine, siis saab klient kaasa vajalikud kontaktid, vajadusel soovitatakse mõnda teist programmi või teenust, samuti on võimalik Põhja-Eesti Taastusravikeskuses jätkata vajadusel muude teenustega. Kuna Põhja-Eesti Taastusravikeskus rakendab EQUASS kvalitedipõhimõtteid, millest tulenevalt küsitakse klientidelt teenuse lõppedes tagasisidet. Programmi lõppedes küsitakse kliendilt tagasisidet programmi kohta üldiselt vastavalt Põhja-Eesti Taastusravikeskuse tagasiside küsimise üldisele korrale. Programmi lõppedes toimub programmi tegevuste ja tulemuste analüüs kogu meeskonna poolt, arendustegevused, s.h programmi täiendamine/muutmine. Töökoosolek 1h Peale igat gruppi meeskonna arutelu 1h vähemalt, et viia sisse vajalikud muudatused/täiendused. Osalevad kõik spetsialistid. 19  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus VII. Kvaliteedi täiustamine A. Mis on Teie programmi kõige tugevamad küljed? • Meeskonnal on varasemalt kolme rehabilitatsiooniprogrammi osutamise kogemus ESF raames „Südamega edukalt tööle tagasi” (2010), „Insuldijärgselt tööle tagasi” (2011) ja „Neuroloogilise haigusega tööle saamise toetamine” (2012); • Antud programm on Eestis ainulaadne arvestades sihtgruppi – klient, kellel on ülajäseme (käe, õla) valu, mis raskendab tööülesannete täitmist; • Programmi tegevused kliendi keskkonnas. Mitte töötavale kliendile HAMET testi läbi viimine koostöös teiste reh.asutustega; • Teenuseid osutab pika-ajalise kogemusega meeskond, ning programm on jätkusuutlik, hetkel puuduvad alternatiivid nii spetsiifilise kliendigrupi tööalases rehabilitatsioonis; • Meeskonnas on käeprobleemidele spetsialiseerunud füsioterapeut, kes omab pikaaegset ja rahvusvahelist töökogemust sihtgrupiga; • Programmi osutamisel asutuse paindlikkus (nt teenused õhtustel kellaaegadel); • Suutlikkus pakkuda programmi ka vene- ja inglisekeelsetele klientidele. B. Mis on Teie programmi riskid ja arendamist vajavad küljed? • Eesti Töötukassa poole klientide suunamine ja klientide olemasolu; • Kliendi tervisliku seisundi halvenemine; • Grupitegevused programmis, st grupi komplekteerimine, piisaval arvul klientide suunamine; • Takistused koostöös tööandjaga ja/või kolleegidega, mida ei ole võimalik koheselt prognoosida; • Tööandjal puudub võimalus/tahe olla paindlik spetsialistide poolt antud soovituste (näiteks tööaja/graafiku) osas; • Tööks vajalike abivahendite kättesaadavus. • Hamet koostöö sujumine C. Millist tegevuskava kavatsete rakendada oma programmi tõhususe täiustamiseks? • Programmi meeskond arvestab pidevalt tagasisidega ning programmi täiustatakse vastavalt esiletulnud probleemidele. Küsime tagasisidet 6 kuu möödudes. Et adresseerida oma tegevus programmi parandamisele, on oluline teada, millised olid takistavad faktorid selle tulemuslikkusele; • Tagasiside küsimine klientidelt, tagasisidet arvestatakse programmi täiendamisel (nt korralduslikud küsimused jms); • Iga grupi järgi meeskonna arutelu, arutelu jägselt programmi täiendamine; • Hamet testimise litsensi ja oskuste hankimine Põhja-Eesti Taastusravikeskusele. 20  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus VII. Viited A. Kasutatud materjalide loetelu Allaire, S. ja Keysor, J.J., 2009. Development of a structured interview tool to help patients identify and solve rheumatic condition-related work barriers. Arthritis ja Rheumatism, 61(7), lk 988 – 995. Aluoja, A., jt, 2001. Development and psychometric properties of the Emotional Stat Questionnaire, a self-report questionnaire for depression and anxiety. Nordic Journal of Psychiatry, 53, lk 443 – 449. APTA (American Physical Therapy Association), 2001. Guide to Physical Therapist Practice. Second Edition. Physical therapy, 81(1), lk 9 – 746. Astangu Kutserehabilitatsioonikeskus, 2017. Rehabilitatsioon. Hindamine ja nõustamine. HAMET hindamine http://www.astangu.ee/fileadmin/media/Indrek/HAMET.pdf (külastatud 06.01.2017). Brorsson, S., jt, 2009. A six-week hand exercise programme improves strength and hand function in patients with rheumatoid arthritis. Journal of Rehabilitation Medicine, 41(5), lk 338 – 342. Changulani, M., jt, 2008. Outcome evaluation measures for wrist and hand: which one to choose? International orthopaedics, 32(1), lk 1 – 6. Cheung, M.M.Y., Saini, B. ja Smith, L., 2016. Using drawings to explore patients’ perceptions of their illness: a scoping review. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 9, lk 631 – 646. da Costa, J.T., Baptista, J.S. ja Vaz, M., 2015. Incidence and prevalence of upper-limb work related musculoskeletal disorders: A systematic review P. Arezes, ed. Work, 51(4), lk 635 – 644. DASH. The DASH outcome measure. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. http://www.dash.iwh.on.ca/about-dash (külastatud 28.11.2016). EASHW (European Agency for Safety and Health at Work), 2007. Work-related musculoskeletal disorders: Back to work report. European Agency for Safety and Health at Work. Podniece, Z. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Eccleston, C., 2001. Role of psychology in pain management. British journal of anaesthesia, 87(1), lk 144 – 52. Eesti Töötukassa, 2017. Teenused vähenenud töövõimega inimestele https://www.tootukassa.ee/content/toovoimereform/teenused-vahenenud-toovoimega- inimestele (külastatud 15.01.2017). EU-OSHA, 2014. Esener-2 uuringu tulemused. https://osha.europa.eu/en/surveys-and- statistics-osh/esener/2014 (külastatud 15.01.2017). Fess, E.E., 1992. Grip Strength, 2nd edition. Chicago: American Society of Hand Therapists. Feuerstein, M. jt, 1993. Multidisciplinary rehabilitation of chronic work-related upper extremity disorders. Long-term effects. Journal of occupational medicine: official publication of the Industrial Medical Association, 35(4), lk 396 – 403. Hammond, A. jt, 2013. The UK work experience survey for persons with rheumatic conditions (UK WES-RC). University of Salford. http://usir.salford.ac.uk/29319/1/WES_RC__UKv2___FINAL_clinical__A_Hammond_ 8.6.13.pdf 21  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus Hanga, K., 2013. ÜRO puuetega inimeste õiguste konventsioon ja puuetega inimeste õigused Eestis. Tallinn: Eesti Puuetega Inimeste Koda. Harrington, J.M. jt, 1998. Surveillance case definitions for work related upper limb pain syndromes. Occupational and environmental medicine, 55(4), lk 264 – 271. Hawker, G.A. jt, 2011. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short- Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF). Arthritis Care ja Research, 63(S11), lk S240 – S252. van den Heuvel, S.G. jt, 2007. Loss of productivity due to neck/shoulder symptoms and hand/arm symptoms: results from the PROMO-study. Journal of occupational rehabilitation, 17(3), lk 370 – 82. Hudak, P.L. jt, 1996. Development of an upper extremity outcome measure: The DASH (disabilities of the arm, shoulder, and head). American Journal of Industrial Medicine, 29(6), lk 602 – 608. Jones, P., 2005. The arts therapies: a revolution in healthcare. New York: Brunner-Routledge. Kahn, H., 2010. Tööga seotud haiguste diagnoosimine. Juhend töötervishoiu- ja perearstidele. Eesti Arst 89(6):446 − 455. Kirklin, D. ja Richardson, R., 2003. The healing environment: without and within. London: Royal College of Physicians of London. Konijnenberg, H.S., Wilde, N.S. De ja Gerritsen, A.A.M., 2001. Conservative treatment for repetitive strain injury, 27(5), lk 299 – 310. Lawrence, R.C. jt, 2008. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis and rheumatism, 58(1), lk 26 – 35. Liebmann, M., 2004. Art therapy for groups. A handbook of themes and exercises. London&New York: Routledge, Taylor&FrancisGroup. van Lith, T., Fenner, P. ja Schofield, M., 2010. Art Therapy in Rehabilitation. International Encyclopedia of Rehabilitation. http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/131/ (külastatud 12.12.2016). Murgatroyd, D.F. jt, 2016. Predictors of return to work following motor vehicle related orthopaedic trauma. BMC Musculoskeletal Disorders, 17(1), lk 171. Murphy, J.L. jt, 2011. Cognitive behavioral therapy for chronic pain among veterans: Therapist manual. Washington, DC: U.S. Department of Veterans Affairs. Norkin, C.C. ja White, D.J., 1988. Techniques and procedures in Measurement of joint motion: A guide to goniometry. Philadelphia: FA Davis, lk 9 – 24. Nurm, D. ja Zibo, K., 2011. Südamega edukalt tööle tagasi. Insuldijärgselt tööle tagasi., M. Roosimaa. Töölesaatmist toetavad rehabilitatsiooniprogrammid. Tallinn: Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskus, lk 43 – 47. Prior, Y. jt, 2015. A qualitative evaluation of occupational therapy-led work rehabilitation for people with inflammatory arthritis: Perspectives of therapists and their line managers. British Journal of Occupational Therapy, 78(8), lk 467 – 474. Pügi, M., 2011. Elu koos valuga. M. Roosimaa. Töölesaatmist toetavad rehabilitatsiooniprogrammid. Tallinn: Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskus, lk 62 – 64. Randomski ja Trombly, 2014. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 7th Edition. Baltimore, USA: Lippincott, Williams ja Wilkins. Reynolds, F. ja Prior, S., 2003. “A lifestyle coat-hanger”: a phenomenological study of the meanings of artwork for women coping with chronic illness and disability. Disability and Rehabilitation, 25(14), lk 785 – 794. Roberts, H.C. jt, 2011. A review of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: Towards a standardised approach. Age and Ageing, 40(4), lk 22  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus 423 – 429. Roditi, D. ja Robinson, M.E., 2011. The role of psychological interventions in the management of patients with chronic pain. Psychology research and behavior management, 4, lk 41 – 49 Roosimaa, M., 2011. Töölesaamist toetavate rehabilitatsiooniprogrammide pakkumine. Lõppraport. Tallinn: Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskus. Shi, Q. jt, 2014. A systematic review of prognostic factors for return to work following work- related traumatic hand injury. Journal of Hand Therapy, 27(1), lk 55 – 62. Sholt, M. ja Gavron, T, 2006. Therapeuticqualities of claywork in art therapy and psychotherapy: A review. Journal of theAmerican Art Therapy Association, 23(2), lk 66 – 72. SportEst, 2014. Ravijuhised füsioteraapiaks. Küünarliigese epikondüliit. Konservatiivne taastusravi protokoll. http://www.sportest.eu/et/materjalid/fysioteraapia/ravijuhendid (külastatud 15.01.2016). Stoffer, M.A. jt, 2015. Development of patient-centred standards of care for osteoarthritis in Europe: the eumusc.net-project. Annals of the Rheumatic Diseases, 74(6), lk 1145 – 1149. Stuckey, H.L. ja Nobel, J., 2010. The connection between art, healing, and public health: a review of current literature. American journal of public health, 100(2), lk 254 – 263. TAI (Tervise Arengu Instituut) Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Registreeritud esmashaigestumus. EH12: Esmashaigestumus 100 000 elaniku kohta soo ja vanuserühma järgi, 2014. The British Pain Society, 2013. Guidelines for Pain Management Programmes for adults. An evidence-based review prepared on behalf of the British Pain Society. London: The British Pain Society. van Tulder, M., Malmivaara, A. ja Koes, B., 2007. Repetitive strain injury. Lancet, 369(9575), lk 1815 – 1822. Turner, A., Foster, M., Johnson, S.E., 2003. Occupational Therapy and Physical Dysfunction. 5th edition. UK: Elsevier Science Ltd. van Vilsteren, M. jt, 2015. Workplace interventions to prevent work disability in workers on sick leave. Anema, J.R. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley ja Sons, Ltd, CD006955. Vranceanu, A.-M. ja Safren, S., 2011. Cognitive-behavioral therapy for hand and arm pain. Journal of hand therapy: official journal of the American Society of Hand Therapists, 24(2), lk 124 – 130. Williams, R. ja Westmorland, M., 1994. Occupational cumulative trauma disorders of the upper extremity. The American journal of occupational therapy: official publication of the American Occupational Therapy Association, 48(5), lk 411 – 420. Wollstein, R., Michael, D. ja Harel, H., 2015. Postoperative Therapy for Chronic Thumb Carpometacarpal (CMC) Joint Dislocation. American Journal of Occupational Therapy, 70(1), 7001350020. 23  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus Lisa 1_ PROGRAMMIS KASUTATAVAD HINDAMISVAHENDID Programmis kasutatakse järgmisi hindamisvahendeid nii programmi alguses kui programmi lõpus, mis annab võimaluse programmi tulemusi hinnata ja analüüsida. RFK põhine hindamine. Põhja- Eesti Taastusravikeskuse spetsialistid on käesoleva programmi jaoks välja töötanud RFK põhise hindamisvahendi, kasutades käesolevas programmis kirjeldatud RFK tegutsemis/osalus valdkondi ja keskkonnategurid. Hindamisvahendi alusel hinnatakse klienti programmi alguses ja programmi lõpus. Töökoha vaatlusteht (Lisa 2) on välja töötatud Põhja-Eesti Taastusravikeskuse tegevusterapeutide poolt kliendi töökeskkonna hindamiseks. Nimetatud hindamislehe esmane versioon on välja töötatud programmi „Insuldijärgselt tööle tagasi“ (2016) hindamisvahendina ning kohandatud käesoleva programmi jaoks. Dünamomeeter (Jamar). Dünamomeeter on väike, portatiivne, valiidne ja teaduskirjanduse põhjal kõige laieldasemalt kasutatav instrument, mis võimaldab mõõta käe pigistusjõudu 1 kg täpsusega (Roberts jt 2011). Ameerika tegevusterapeutide ühing soovitab standardiseeritud positsioonina istuvat asendit, õlavars adduktsioonis, neutraalselt roteeritud, küünarliiges 90* flekseeritud, küünarvars neutraalne, ranne 0-30’ dorsaalfleksioonis. Pigistusjõudu mõõdetakse bilateraalselt kolmel katsel (Fess 1992). Tavapäraselt seadistatakse hindamisvahend teisele positsioonile. Paremakäelistel on domineeriva käe pigistusjõud 10% suurem (Roberts jt 2011). Käe dünamomeetrit kasutatakse tavapärase hindamisinstrumendina Eestis, ka Põhja-Eesti Taastusravikeskuses. Universaalne standardgoniomeeter on plastikust või metallist kahe haaraga hindamisvahend, mis võimaldab mõõta liigese aktiivset ja passiivset liikuvust ühe kraadi täpsusega. Goniomeetrid on oma odavuse ja lihtsuse tõttu teraapia progressi hindamiseks laialdaselt kasutusel üle maailma. Mõõtmise täpsus sõltub suuresti mõõtja kogemusest ja väljaõppest. Mõõdetud liikuvusulatust on võimalik võrrelda terve poolega ja liigesliikuvuse normväärtustega (Norkin ja White 1988). Eestis antakse füsio- ja tegevusterapeutidele teadmised goniomeetri kasutamisest eralase õppe käigus. Goniomeetrid on tavapärased hindamisvahendid Eestis, ka Põhja-Eesti Taastusravikeskuses. Manuaalne lihastestimine (MMT) – Manuaalse lihastestimise käigus hinnatakse lihaste või lihasgruppide jõudu ja funktsiooni graviatsiooni ja käelise vastupanu suhtes. Testi tulemusi tõlgendatakse kolme katse põhjal, viieastmelise skaala alusel (5-suuteline sooritama liigutust maksimaalse vastupanu tingimustes). MMT ja selle variatsioone kasutatakse füsioteraapia praktikas eelkõige ortopeediliste ja neuroloogiliste probleemide puhul. Ameerika Füsioterapeutide Assotsiatsiooni põhjal on tegemist sobiliku lihasjõu hindamisvahendiga (APTA 2001). Põhja-Eesti Taastusravikeskuse füsioterapeudid kasutavad MMT-d igapäevaselt ning on osalenud ka lihastestimise sise- ja väliskoolitustel. WESRC (The Work Environment Survey-Rheumatic Conditions) – detailne semi-struktureeritud intervjuu, mis määrab kindlaks tööga seotud probleemid nagu tööks ettevalmistus, tööle minek/töölt tulek, ligipääsetavus töökohale, tööülesannetega hakkamasaamine (füüsilised, vaimsed ja ajalised nõuded), suhted töökaaslastega, keskkonna tegurid, ettevõtte poliitika ja töö-vaba aja tasakaal. Intervjuu läbiviimiseks kulub 30-60 minutit. Test on loodud Bostoni Ülikooli meditsiiniprofessori Saralynn Allaire poolt 2009.a. Briti Salfordi ülikooli korraldatud randomiseeritud uuringu järgi soovitatakse tegevusterapeutidel seda testi kasutada tööga seotud probleemide väljaselgitamiseks reumatoidartriidi korral (Randomski ja Trombly 2014; Prior jt 2015; Allaire ja Keysor 2009; Hammond jt 2013). 24  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) test on küsitlusleht käsivarre, õla ja käelaba probleemidega inimestele. See sisaldab 30 küsimust, mis mõõdavad füüsilist funktsiooni, sümptomeid ja hakkamasaamist teatud igapäevategevustega (N: teatud söögitegemise või pesemise liigutused). Test on patsiendi enda poolt täidetav ja mõeldud igasuguste luu- ja lihasprobleemide korral, mis takistavad käe liikumist. Test mõõdab nii käe funktsiooni langust kui ka funktsiooni muutust ajas. DASH test loodi 1996.a. American Academy of Orthopedic Surgians, the Counsil of Musculoskeletal Speciality Societies ja the Institute for Work and Health (Toronto, Kanada) poolt ja seda testi soovitatakse käe funktsionaalsuse hindamiseks igasuguste käe patoloogiate korral (DASH 2017; Hudak jt 1996; Changulani jt 2008). EEK-2 (Emotsionaalse enesetunde küsimustik) on patsiendi poolt täidetav enesehinnanguskaala olulisemate depressiooni ja ärevushäirete ning nendega piirnevate sümptomite sedastamiseks. EEK-2 sisaldab kuute alaskaalat – depressioon, üldärevus, paanika, sotsiaalärevus, asteenia, insomina - , mille kohta on olemas piirskoorid. EEK-2 sobib hästi depressiooni ja ärevuse sõeluurimiseks ja seisundi muutuste ning ravile reageerimise jälgimiseks (Aluoja jt 1999). Visuaalne analoogskaala (VAS) on ühedimensiooniline skaala, mida kasutatakse valu tugevuse mõõtmiseks. VAS skaalat kasuatakse väga erinevate haigusjuhtude puhul, sh. reumaatilistel haigetel ja erinevates keeltes. VAS skaala on tavalislet 10 cm pikkune joon, mille otsi tähistavad kirjalikud selgitused „valu puudub” ja „piinav valu”. Vastajal palutakse tõmmata skaalale ristuv joon kohta, mis esindab kõige paremini tema valu tugevust. Tulemuseks on sentimeetrites mõõdetud skoor (vastaja tõmmatud jooneni). VAS skaalat peetakse tundlikukuks vahendiks tuvastamaks muutusi valu tugevuse osas (Hawker jt 2011). HAMET test on standardiseeritud hindamismetoodika, mis aitab hinnata eriala omandamiseks ja/või tööks vajalikke oskusi, õpivõimet ja töökäitumist. Metoodika on välja töötatud Waiblingeni Kutseõppekeskuse poolt koostöös ülikoolide ja tööandjatega. Eesti jaoks on see kohandatud Euroopa Liidu Sotsiaalfondi rahastusel. Kasutusel on HAMET Eestis seni olnud peamiselt tööalase rehabilitatsiooni valdkonnas hindamaks inimese tööalast võimekust. HAMET metoodika kaudu analüüsitakse oskusi, mida on vaja enamlevinud erialadel töötamiseks. Erialaülesed oskused on liigitatud 6 faktorisse ehk HAMET abil on võimalik hinnata järgmisi faktoreid: rutiin ja tempo, tööriista kasutamine (peenmotoorika), taju ja sümmeetria, instruktsioonidest arusaamine ja nende ellurakendamine, tööriista kasutamine (jämemotoorika), töötamise täpsus. Lisaks vaatleb testija kliendi käitumist erinevates valdkondades, näiteks: suhtumine ja huvi, arusaamisvõime, keskendumisvõime, hoolsus, käeline osavus,püsivus, kriitikavõime/enesehindamine. Kõigi ülesannetega hinnatakse reaalsetes töösituatsioonides vajaminevaid kompetentse. Kogu testi sooritamine võtab aega 2 päeva (kokku ca 8 h + hindamistulemuste analüüs ja kirjaliku kokkuvõtte koostamine). HAMET hindamist saab tellida vastavat litsentsi omavalt asutuselt, keda hetkel on Eestis 16 (Astangu Kutserehabilitatsioonikeskus 2017). 25  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus Lisa 2- TÖÖKOHA VAATLUSLEHT Töökoha vaatlusleht Kliendi nimi:............................................................................. Asutus kus hindamist läbi viidi (s.h aadress): ............................................................... Kuupäev: ........................................................ 1. Liikumine (siseruumides, õues, treppidel, transpordi kasutus): 2. Tööks vajalikud kehaasendid ja liigutused (käte liikuvus, töövõtete sooritamine, füüsiline vastupidavus jne): 3. Kommunikatiivne suutlikkus (kirjalik eneseväljendus, arvuti/telefoni kasutamine): 4. Emotsionaalne seisund 5. Abivahendid (Kas kasutab? Milliseid? Mida on vaja?): 6. Keskkond (füüsiline-s.h vibratsioon, kliima (RFK osa!), sotsiaalne, takistavad/soodustavad tegurid): 26  Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus 7. Muud tähelepanekud: Hindaja nimi: Hindamise läbi viimise kuupäev: 27 Täname teid ettepanekute eest! Saadame oma kommentaarid ettepanekutele ja küsimustele, mis on siin toodud sinise värviga. Kõik muudatused programmis on toodud kollasel taustal. PS! Kokkuvõtet käesolevalt ei saada, kuniks oleme saanud teilt tagasisidet kas täiendused sobivad. Rehabilitatsiooniprogrammi „Töökad käed“ tagasiside ja täiendusettepanekud Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskuse rehabilitatsioonialasest kompetenstikeskusest Programmi ettepanekud on kokku pannud arendusspetsialistid Ulvi Mölder ja Leelo Ainsoo. 06.02.2017 Programmi Kokkuvõte 1. Programmi eesmärk. Programmi eesmärk peab olemas kirja pandud saavutatud tulemusena. Teil on kirjas: „Programmi eesmärgiks on töötaval kliendil töötamise jätkamine või mittetöötaval kliendil teadlikkus milliseid tööülesandeid ta oma tervislikust seisundist tulenevalt täita tohib“ Programmi eesmärgiks kliendi töötamise jätkamine? See ei sõltu otseselt rehabilitatsiooniteenuse osutajast, vaid tööandjast, kliendist jmt. Programmi eesmärgiks on nt. klient on teadlik, kuidas toime tulla valuga ja suudab edaspidi tööülesandeid efektiivsemalt täita ja ergonoomilisi töövõtteid ning abivahendeid kasutades end säästa. Ettepanek: Vaadake üle programmi eesmärk ja täiendage. Aitäh ettepaneku eest, programmi eesmärgi sõnastust on korrigeeritud lk 4 2. Programmi sihtgrupp  Kokkuvõttes on teil sihtgruppi kirjeldatud liialt laialt. Kokkuvõttest peab tulema välja, keda Töötukassa juhtumikorraldaja teile suunab. Sihtgrupi sõnastus korrigeeritud lk 4 Ettepanek: Võrrelge kokkuvõtet ja lk 14 (2. Programm sobib kliendile) kirjapandud kriteeriumitega ja täiendage vastavalt. Kuna programmi kokkuvõte sisaldab niikuinii ka lk 14 toodud punkte, siis me ei pea vajalikuks kõiki neid samu punkte kokkuvõtte tekstiosas välja tuua, vaid oleme kokkuvõtte tekstiossa toonud vaid olulisema.  Programmi on kaasatud 2 erinevat sihtgruppi ja seetõttu on ka programmi eesmärgid neile erinevad. Kuidas põhjendate töötavate ja mitte töötavate tööealiste klientide samaaegselt programmi kaasamist? Kas eesmärgid ja oodatavad tulemused saavad olla samad? Ettepanek: Palun kaaluge programmi suunamist ühele sihtgrupile nt töötavale kliendile ja tulevikus teine programm mitte töötavale kliendile. Põhja-Eesti Taastusravikeskuse soov on välja töötada programmi, mis sobib nii töötavatele kui tööd otsivatele klientidele. Töötavate klientide korral toimub töökoha külastus tegevusterapeudi poolt. Mitte töötavate klientide korral toimub Hamet hindamine. Kuna Põhja-Eesti Taastusravikeskus on 2016 aastal osutanud tööalase rehabilitatsiooni teenust 45-le käe probleemiga kliendile (vt programmis lk 11), kelle hulgas on olnud nii töötavaid kui mitte töötavaid kliente, siis töökogemus nimetatud praktika osas näitab, et sekkumiste osas olulisi erisusi ei esinenud, mistõttu näeme, et on võimalik nii töötavad kui mittetöötavad kliendid samasse programmi kaasata. 3. Lk 8 E. Programmi peamised põhimõtted (ca 2 lk) Teil on kirjas programmi peamised põhimõtted 4 leheküljel. Ettepanek: Palun vähendage E osa mahtu. Tooge välja vaid olulisim, oma programmi sees kasutatavad põhimõtted. Võiksite vähendada viidatud teksti osakaalu, samuti kirjeldada konkreetsemalt eelnevate programmide tulemusi. Aitäh ettepaneku ees, mõningal määral p E osa vähendatud. Varasemate programmide tulemuste osa ei ole täiendatud kuna esimeste 2 programmi sihtgrupid on käesoleva programmi sihtgrupist erinevad ning täpsem tagasiside ei annaks käesolevalt lisandväärtust. Ettepanek: Hamet metoodika kasutamisel palun tooge välja miks just see tegevus ja millisel eesmärgil seda kasutate? Kui te ei kaasa vastavalt eelnevale ettepanekule mitte töötavaid inimesi, siis soovitame selle osa välja võtta. Kui jätate selle metoodika sisse ja sihtgrupiks mitte töötavad kliendid, siis selgitage, mida annab teie sihtgrupile see testimine. Kuidas seda metoodikat saab hiljem programmis teenuste/tegevustega siduda. Hamet kasutamise osa täiendatud (lk 9), Hamet metoodika tutvustus viidud Lisasse 1. 4. Lk 15. Tabel 3 Rehabilitatsiooniprogrammi tulemused Palun siduge programmi eesmärgid vastavalt lähtudes eelnevatest ettepanekutest. Ettepanekud kirjas rohelisena. Programmi sisenenud töötav klient jätkab töötamist 100%- reh.programmi teenuse osutaja ei saa selle eest vastutada. Palun mõelge kuidas programm aitab saavutada, et klient saab töötamist jätkata. Programmi tööotsijana sisenenud klient teab milliseid tööülesandeid ta tohib täita 80% -kas meeskond saab öelda, mida klient tohib? Nt. Tööotsija saab teadlikkumaks millised tööülesanded on talle sobivad ja millega peab arvestama, et saaks tööülesandeid täita? Valu on vähenenud ja oskus valuga toime tulla on paranenud 70%- Valu vähenemine ei saa olla reh.programmi tulemus. Oskus valuga toime tulla sobib, seega teine poole lausest hea. Paranenud on käe liikuvus ja lihasjõud, mis võimaldab täita tööülesandeid 80%- sobib Teab ja oskab kasutada ergonoomilisi võtteid (puhkepausid, tööasendid) 90%- sobib Kliendil on olemas tööks vajalikud abivahend(id) ja oskab neid kasutada 70%- sobib Aitäh ettepanekute eest, programmi tulemused korrigeeritud 5. Lk 18- 19 Hindamine ja planeerimine. Programmi tegevused Palume täiendada sekkumiste tabelit. Tööalases rehabilitatsioonis ei rahasta eraldi hindamist, planeerimist ning meeskonnatööd ja seega on vaja kõik need tegevused liita sekkumise osaga. Hindamise ja planeerimise osas palume kirjutada MIKS on teie programmis vaja kliente just selliselt hinnata? Kuidas kasutate hindamiste tulemusi sekkumistes? Sekkumiste osas palume tabelid 1-3 omavahel siduda ja muuta konkreetsemaks, tuues etapiti välja spetsialist, teenused/tegevused ja mahud kokku summeritult. NB! Ei ole vaja iga tegevust eraldi reale, samas eraldi kindlasti individuaalsed ja grupitegevused, nii nagu praegu olete esitanud. Tabel korrigeeritud ja muudetud hindamiste ja tulemuste hindamiste osa (lk 13-19) Palun vaadake üle kõikide spetsialistide teenuste mahud. Hetkel jääb selgusetuks, kust tulevad mahud mis on kirjas maksumuse tabelis (exel). Saame aru, et soovite Hamet hindamist läbi viia koostöös Papaver MTÜ-ga. Hamet testimine on käesoleval ajal teie kliendile tasuta teenus. NB! Edaspidi Hamet testimist peale 2017. tasuta teha ei saa, seega peate selle mõtleme siinkohal integreeritud rahastusele. Samas kui te integreeritud rahastuseks vahendeid ei leia, siis programm ei pruugi olla edaspidi toimiv. Mõte. Kas Hamet hindamine on mõeldud asendama töökohal nõustamist? Kas võite olla veendunud, et Hamet hindamise järgselt suudab ja saab klient saadud soovitusi kanda üle tulevasele töökohale? Tegevusterapeudi individuaalteenusena Hamet testimise juures jälgimine sellises mahus ei ole piisavalt põhjendatud. Hamet hindamise lõpus valmib põhjalik tulemuste kokkuvõte, siis saab tegevusterapeut individuaalteenusena seda infot koos kliendiga analüüsida ja anda omapoolsed soovitused. Pistelised vaatlused oluliselt väiksemas mahus võivad osutuda vajalikuks nt eesmärgil kliendiga tegevusprotsess läbi analüüsida. (NB! Praegu kuluks kliendi rehabilitatsiooniteenuse rahast 333 eurot jälgimisele). Ettepanek: Palun vaadake üle meiepoolt kirja pandud mõtted ja täiendage ja põhjendage tegevusi vastavalt. Hamet testimise osa ja Tegevusterapeudi rolli on programmis täiendatud, lk 5, 9 ja 16-18). 6. Lk 22 E. Programmi lõpetamine, pikaajalise tagasiside planeerimine „Pärast lõppkohtumist antakse kliendile soovitused edaspidiseks töö- ja tegevusvõime säilitamiseks, juhendatakse lähedasi kliendi tegevusvõime säilimise toetamisel“ Meie tähelepanek- läbi programmi ei toimu sekkumisi lähedastele. Kuid programmi lõpus olete planeerinud kliendi lähedaste juhendamise. Kas antud tegevus teie sihtgrupi klientide puhul on vajalik? Tänan tähelepaneku eest, lähedased olid ekslikult sisse jäänud. Võtsime maha kuna ei tegele käesolevas programmis pere/lähedastega. 7. Programmi maksumus (exeli tabel) Teie programmi maksumus on 1913 eurot. See ületab 113 euroga ettenähtud Töötukassa poolt rahastatavat summat (1800.-). Vähendasime tegevusi ühe loovterapeudi grupiteenuse võrra ning füsioterapeudi ja tegevusterapeudi individuaalteenuse võrra. Rohkem ei ole võimalik sekkumiste mahtu vähendada- vastasel juhul ei saa me tagada programmi tulemuslikkust lubatud osas. Kas nii sobib? Sekkumiste osas ei tule ka täpselt välja, miks individuaalteenuseid spetsialistide poolt viiakse läbi erinevalt 11-13h tegevusi. Käesolevalt jäi PS ja Ft mahuks 11h, TT jäi 12h, mida ei ole võimalik rohkem vähendada (vt ka eelmist kommentaari) Samuti ei leia sekkumiste tabelist loovterapeudi individuaalteenust. Loovterapeudi individuaalteenus tuleb programmis lõpukoosolekust. PROGRAMMI MAKSUMUS Tööalase rehabilitatsiooni programm « Töökad käed » REHABILITATSIOONIPROGRAMMI NIMI Programmi omanik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus PROGRAMMI KESTVUS/PERIOOD (ajaline mõõde) ca 4 kuud Teenuse nimetus/maksumus* Ühiku hind Maht Sotsiaaltöötaja individuaalteenus 30 7 Psühholoogi individuaalteenus 45 11 Füsioterapeudi individuaalteenus 37 11 Tegevusterapeudi individuaalteenus 37 12 Loovterapeudi individuaalteenus 37 1 Psühholoogi grupiteenus 15 1,5 Tegevusterapeudi grupiteenus 12 3 Loovterapeudi grupiteenus 15 10,5 Kliendihind Klientide arv programmis 3-6 Programmi kogu maksumus 1 kliendi kohta 1809 abilitatsiooni programm « Töökad käed » manik : Põhja-Eesti Taastusravikeskus Summa 210 495 407 444 37 22,5 36 157,5 1809 Saatja: Merje Servet <[email protected]> Saatmisaeg: 14. veebruar 2017. a. 8:55 Adressaat: Leelo Ainsoo Teema: RE: tagasiside ja parandusettepanekud Manused: Programmi maksumus.pdf; Töökad käed.pdf Tere! Saadan pdf dokumendid. Tervitades Merje Servet Põhja-Eesti Taastusravikeskus 6390409 [email protected] From: Leelo Ainsoo [mailto:[email protected]] Sent: Monday, February 13, 2017 3:24 PM To: [email protected] Subject: RE: tagasiside ja parandusettepanekud Tere! Täname teid täienduste ja paranduste sisse viimise eest. Asume programmi juba homme hindama ja peame selle homme ka SKA-le edasi saatma. Sellega seoses palume meile saata pdf versioonid programmist ja maksumusest, kus ei ole näidatud kollase värviga parandusi. Tänud ette! Leelo Ainsoo arendusspetsialist Loome koos paremat elu iga päev, iga mõtte ja teoga Tel +372 6877 246/ 58358402 [email protected] Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskus Astangu 27 Tallinn 13519 www.astangu.ee facebook.com/astangu https://www.instagram.com/astanguinimesed/ Liitu Astangu uudiskirjaga From: Merje Servet [mailto:[email protected]] Sent: Monday, February 13, 2017 2:48 PM To: Leelo Ainsoo <[email protected]> Subject: RE: tagasiside ja parandusettepanekud Tere! Saadan programmi parandustega. Lugupidamisega Merje Servet Põhja-Eesti Taastusravikeskus 6390409 [email protected] From: Leelo Ainsoo [mailto:[email protected]] Sent: Monday, February 06, 2017 6:03 PM To: [email protected] Cc: Ulvi Mölder Subject: tagasiside ja parandusettepanekud Tere! Tutvusime teiepoolt SKA le esitatud programmiga „Töökad käed“. Olete valmis kirjutanud vajaliku ja põhjaliku programmi. Saadame teile mõned omapoolsed mõtted ja ettepanekud programmi täiendamiseks. Palume saata oma täiendustega programm mulle tagasi esmaspäevaks 13.02.2017 kell 12.00. Eelnevalt olge julged meile täiendavalt küsimusi esitama. Vastame teie kirjadele esimesel võimalusel samal või hiljemalt järgmisel tööpäeval 9-17.00 vahel. Võite ka helistada. Jõudu soovides Leelo Ainsoo ja Ulvi Mölder arendusspetsialistid Loome koos paremat elu iga päev, iga mõtte ja teoga Tel +372 6877 246/ 58358402 [email protected] Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskus Astangu 27 Tallinn 13519 www.astangu.ee facebook.com/astangu https://www.instagram.com/astanguinimesed/ Liitu Astangu uudiskirjaga