Eakate hanke täiendatud pakkumus Tartu VTHK

SINU nutikas areng: sotsiaalse rehabilitatsiooni programm kerge kognitiivsete funktsioonide häirega vanemaealisele (60+ aastat) SA Tartu Vaimse Tervise Hooldekeskus Programmi autorid : Gerly Tamm, Helgi Kolk, Maarika Lukk, Aaro Nursi, Kadri Paal, Valentina Rannikmaa, Margus Ennok, Mari-Liisa Taaler, Ülle Lepik Pakkumus : kokku 30 inimesel sekkumisprogrammi piloteerimiseks Pakkumuse kogumaksumus lähtuvalt SKA hindadest ja hanke hinnapiirist: 60 000 EUR Programmi arendustöö juht: Gerly Tamm Kontakttelefon: 737 6378 Programmi piloteeriva rehablitatsioonimeeskonna juht: Ülle Lepik Kontakttelefon : 56658204 Programmi osutamise periood: 1. september 2016 - 30.juuni 2017 2016 Tartu  SISUKORD I. Programmi esitaja andmed ....................................................................................................... 3 II. Kokkuvõte ............................................................................................................................... 4 III. Programmi üldised alused ....................................................................................................... 5 A. Rehabiliteerimist vajav seisund, põhjused ja kulg ...........................................................................6 B. Tegutsemis- ja osaluspiirangud ..................................................................................................... 10 C. Keskkonnategurid ......................................................................................................................... 10 D. Sotsiaalmajanduslikud tegurid ..................................................................................................... 11 E. Programmi peamised põhimõtted ................................................................................................ 11 F*. Epidemioloogilised andmed ....................................................................................................... 16 G*. Sotsiaalvaldkonna teenused rehabilitatsiooniprogrammi sihtrühmale Eestis ....................... 17 H*. Sotsiaalvaldkonna prioriteedid ................................................................................................. 17 IV. Programmi sihtgrupp ja eesmärgid ....................................................................................... 19 A. Sihtgrupp....................................................................................................................................... 19 1. Programmi suunamise kriteeriumid. ........................................................................................ 19 2. Lisainformatsioon ja täpsustused ............................................................................................. 19 B. Programmi eesmärgid ja tulemused: ............................................................................................ 20 1. Tegutsemist ja osalemist puudutavad eesmärgid .................................................................... 20 2. Keskkonna tegureid puudutavad eesmärgid ............................................................................ 22 3.Ühiskonnas osalemist puudutavad eesmärgid (elamine, õppimine, töötamine, sotsialiseerumine ja vaba aeg)...................................................................................................... 22 V. Programmi keskkond ............................................................................................................. 23 A. Programmi keskkond ja intensiivsus............................................................................................. 23 1. Programmi kättesaadavus ja füüsilise keskkonna kirjeldus...................................................... 23 2. Programmi intensiivsus............................................................................................................. 24 VI. Programmi kirjeldus ............................................................................................................. 25 A. Programmi ettevalmistamine ....................................................................................................... 25 B. Hindamine ja planeerimine ........................................................................................................... 25 C. Sekkumine ..................................................................................................................................... 27 D. Tulemuste hindamine ................................................................................................................... 32 E. Programmi lõpetamine, pikaajalise tagasiside planeerimine ....................................................... 33 VII. Kvaliteedi täiustamine ......................................................................................................... 35 A. Mis on Teie programmi kõige tugevamad küljed? ....................................................................... 35 B. Mis on Teie programmi riskid ja arendamist vajavad küljed? ...................................................... 35 C. Millist tegevuskava kavatsete rakendada oma programmi tõhususe täiustamiseks? ................. 35 VII. Viited .................................................................................................................................. 36 Lisa 1 – REHABILITATSIOONIPROGRAMMIS OSALEJA HARJUTUSTE JA/VÕI TÖÖLEHTEDE KOGU ... 39 Lisa 2_ PRPGRAMMIS KASUTATAVAD HINDAMISVAHENDID ....................................................... 43 Lisa 3_ PROGRAMMI TULEMUSTE KOKKUVÕTE .......................................................................... 46 Lisa 4_ PROGRAMMI ESIALGNE EELARVE (EUR) .......................................................................... 47 2  I. Programmi esitaja andmed Organisatsiooni andmed Organisatsiooni nimi Tartu Vaimse Tervise Hooldekeskus Organisatsiooni tegutsemise alus https://mtr.mkm.ee, tegevusluba nr SRT000003, registrikood (tegevusloa olemasolu ja kehtivus) 90007431, tegevusluba alates 22.02.2005 E-post, koduleht www.tartuvthk.ee Aadress Staadio 52 Postiindeks 51008 Linn Tartu Riik Eesti Programmi arendustöö ja hindamise eest vastutava isiku andmed Perekonnanimi TAMM Eesnimi GERLY Amet Projektijuht-analüütik, VTHK rehabilitatsioonispetsialist (psühholoog) Telefon 53933898 E-post [email protected] Programmi teenuste läbiviimise eest vastutava isiku andmed Perekonnanimi LEPIK Eesnimi ÜLLE Amet VTHK Rehabilitatsiooniosakonna juhataja, psühholoog Telefon 56658204 E-post ylle.lepik@tartuvthkee 3  II. Kokkuvõte 1. Rehabilitatsiooniprogrammi valdkond: 2. Rehabilitatsiooniprogrammi keskkond: X_elamise valdkond X_rehabilitatsiooniasutus __õppimise valdkond X_kliendi keskkond __suhtlemise ja vaba aja valdkond X_kodu __töötamise valdkond __lasteaed __kool __töökoht __muu kliendi keskkond __muu 3. Programmi lühikirjeldus: 3.1. Sihtgrupp: Programmis osaleja on kerge kognitiivsete funktsioonide (KKF, RHK-10 F06.7) häire diagnoosiga või selgelt väljendunud KKFi sümptomitega 60 või enam aastane inimene, kes on motiveeritud suurendama või säilitama iseseisvat hakkamasaamist ja on viimase 6 kuu jooksul sattunud arsti juurde terviseprobleemide (nt diabeet, insult, peatrauma vm) tõttu. Dementsuse olulisimatest riskiteguritest omab vähemalt ühte: a) perekonnas esineb dementsust, b) on läbi elanud ajutrauma või insuldi, c) on diabeediga ja/või kõrgvererõhutõvega. Omab vähemalt ühte toetavat lähedast inimest, elab kodus, lähedase juures või toetatud elamise teenusel, on võimeline liikuma (ise või abivahendiga), omab kuulmis- ja nägemisvõimet. Täpsem määratlus lk 17-18. 3.2. Probleemid ja vajadused: Põhiprobleemiks on KKF häire, millega seoses funktsioneerimine on häiritud vähemalt ühes neljast valdkonnast ja on oht häire süvenemiseks: 1.) suhtlemine ja mälu, 2.) igapäevane enesehool, 3.) nutiseadmete kasutamine, 4.) uni. Programm ei sobi inimesele, kelle on sügav (95-100%) kõnepuue, sügav psüühikahäire, osalust takistav neuroloogiline vm seisund. 3.3. Programmi eesmärk: parandada hakkamasaamist neljas valdkonnas, mis kokkuvõtteks viib parema iseseisva hakkamasaamiseni. Tabelis on sihtrühma kirjeldus, „ok“ viitab probleemi ulatusele: RFK järgi funktsioneerimise tase: 0- 1- 2- 3-raske 4-täielik probleemi kerge mõõdukas (50- (95- ei ole (0- (5- (25-49%) 94%) 100%) 4%) 24%) SUHTLEMINE JA MÄLU ok ok IGAPÄEVANE LIIKUMINE JA ok ok ENESEHOOL NUTIKAS OSALEMINE ÜHISKONNAS ok ok ok UNI ok ok PS. Eesmärgid on tabelisse märgitud nooltega: suund on probleemi vähenemisel ühe astme võrra. 3.4. Tegevused: Programm koosneb neljast läbipõimunud arendavast valdkonnast: 1) suhtlemine ja mälu, 2) igapäevane liikumine ja enesehool, 3) nutiseadmete kasutamine ühiskonnas osalemiseks, 4) uni. Programmi osutavad spetsialistid: psühholoog, sotsiaaltöötaja, loovterapeut, arst/tervisenõustaja, füsioterapeut, kelle ühiseks sihiks on toetada indiviidi arengut neljas valdkonnas. Üheks programmi tegevuseks on nutiseadme kasutamise õpetamine ja kõigi erialade sekkumiste tõhusam rakendamine läbi tehnoloogilise abivahendi. 3.5. Programmi kesvus ja korraldus: 5 kuud + piloteerimisel lisandub 5 kuuline monitoorimisperiood. Kogu programmi jooksul hinnatakse seisundit. Osalemine on vabatahtlik. 3.6. Koht: Kliendi kodu (nt harjutused nutiseadme vahendusel) kui ka rehabilitatsiooniasutus 3.7. Koostööpartnerid: Tartu Vaimse Tervise Hooldekeskus, SKA ja eksperdid Tartu Ülikoolist 3.8. Oodatav tulemus kliendi jaoks: Klient tuleb iseseisvalt toime igapäevategevustega ja suudab kasutada nutiseadet ühiskonnas osalemise abivahendina1. 3.9: Lisainfo: Programmi kohta on võimalik küsida infot VTHK ja TÜ spetsialistidelt (Tabel 1). 1 Täpsustus: suudab enda käitumist juhtida nii, et tuleb üksinda kodus toime, perekonna hoolduskoormus on vähenenud, kliendi suhted perekonnaga on positiivsed ja toetavad, suhtleb kogukonnaliikmetega. 4  III. Programmi üldised alused Programm on koostatud Tartu Vaimse Tervise Hooldekeskuse (VTHK) ja Tartu Ülikooli spetsialistide poolt, eks on kaasatud programme teenuste uudse kontseptsiooni väljatöötamiseks. Spetsialistide kontaktandmed on kirjeldatud tabelis 1. SA Tartu Vaimse Tervise Hooldekeskusel on eakatele rehabilitatsiooniteenuse osutamise kogemus alates 2000. aastast. Seega on rehabilitatsiooniteenust osutatud praeguseks 15 aastat. Rehabilitatsiooniteenuse saajate hulgast on käesoleval hetkel eakaid 10 %, kellest orienteeruvalt 1/4- l on kognitiivne funktsioneerimine ja igapäevane toimetulek häiritud erinevate haiguste tõttu. VTHKs töötab iga patsiendi/kliendiga 5-6 liikmeline meeskond. Tabel 1. Programmi koostanud spetsialistid ja kontaktandmed Nimi (asutus) ja kogemus Roll programmi koostamisel ja programmi osutamisel Margus Ennok (TÜ) Ekspert (neuropsühholoogia). Osalemine teenuste kontseptsiooni [email protected] loomisel. KKFi spetsiifilise sekkumiskava väljatöötamine Kogemus: töö neurospsühholoogi ja neuropsühholoogina. teadurina TÜ kliinikumis Gerly Tamm (TÜ)* Projektijuht-analüütik, psühholoog VTHK meeskonnas. Projekti [email protected] haldamine. Osalemine teenuste kontseptsiooni loomisel. KKFi Kogemus: töö psühholoogina spetsiifilise sekkumiskava väljatöötamine psühholoogina. Teenuste haiglas, rehabilitatsioonikeskuses ja osutamine kokkulepitud mahus. projektijuhi ning lektorina TÜs Helgi Kolk (TÜ ja TÜ Kliinikum) Ekspert (geriaatria), projektis arst VTHK meeskonnas. Osalemine [email protected] teenuste kontseptsiooni loomisel. KKFi spetsiifilise sekkumiskava Kogemus: töö arstina ja õppejõuna väljatöötamine arstina. Maarika Lukk (TÜ) Rahandusekspert (majandus). Aitab koostada, jälgida ja korras hoida [email protected] eelarvet ning tegeleb projekti vältel arvete kontrollimise ning Kogemus: töö majanduseksperdi ja rahaliste vahendite monitooringuga. projektijuhina TÜs Aaro Nursi (TÜ)* Ekspert (logopeedia), projektis logopeed VTHK meeskonnas. [email protected] Osalemine teenuste kontseptsiooni loomisel. KKFi spetsiifilise Kogemus: töö kliinilise logopeedina sekkumiskava väljatöötamine logopeedina. haiglas ja teadustöö assistendina TÜs Heiki Kasemägi (TÜ) Ekspert (nutiseadmed). Osalemine teenuste kontseptsiooni loomisel, [email protected] nutiseadme rakendamine teenuste osutamisel ning tehniline tugi Kogemus: õppejõud nutiseadmete projekti vältel (seadistab nutiseadmed ning aitab neid töökorras seadistamise ja arendustöö hoida). valdkonnas TÜs Ülle Lepik (VTHK)* Rehabilitatsiooni-meeskonna juht (rehabilitatsioon ja psühholoogia). [email protected] Osalemine teenuste kontseptsiooni loomisel. Kogemus: töö Rehabilitatsioonimeeskonna töö monitooring. rehabilitatsiooniosakonna juhatajana , psühholoogina (>5a) ja lektorina TÜs Valentina Rannikmaa (VTHK)* Sotsiaaltöötaja VTHK meeskonnas. Osalemine teenuste [email protected] kontseptsiooni loomisel. KKFi spetsiifilise sekkumiskava 5 Kogemus: töö väljatöötamine sotsiaaltöötajana. Teenuste osutamine kokkulepitud rehabilitatsioonispetsialisti- mahus. sotsiaaltöötajana Kadri Paal (VTHK)* Eripedagoog ja tegevusterapeut VTHK meeskonnas. Osalemine [email protected] teenuste kontseptsiooni loomisel. KKFi spetsiifilise sekkumiskava Kogemus: töö väljatöötamine eripedagoogina. Teenuste osutamine kokkulepitud rehabilitatsioonispetsialisti- mahus. tegevusterapeudi assistendina Jane Kuperjanov* Psühholoog VTHK meeskonnas. Teenuste osutamine kokkulepitud mahus. Mari-Liisa Taaler* Loovterapeut VTHK meeskonnas. Teenuste osutamine kokkulepitud Kogemus: töö mahus. rehabilitatsioonispetsialisti- loovterapeudina Miia Sulg* Füsioterapeut VTHK meeskonnas. Teenuste osutamine kokkulepitud Kogemus: töö mahus. rehabilitatsioonispetsialisti- füsioterapeudina Uku Varblane Konsultant (ESFi rahandus). Eelarve rakendamisel ESFi [email protected] rahastusnõuete kinnipidamise kontrollimine ning ESFi nõuete Kogemus: töö TÜ sotsiaalteaduslike monitooring. Konsultanditeenus. rakendusuuringute keskuses projektijuhina Märkus. * tärniga on tähistatud inimesed, kes osalevad projektis rehabilitatsioonimeeskonnas teenuste läbiviimisel või hindamiste läbiviimisel. A. Rehabiliteerimist vajav seisund, põhjused ja kulg Rehabiliteerimist vajav seisund Programmi siseneval inimesel on kerge kognitiivsete funktsioonide häire (ingl.k. ICD-10 järgi mild cognitive impairment G31.84 või mild cognitive disorder F06.7) või kognitiivsete funktsioonide langus. Lähtume Peterseni (2004)2 jt (Peterson et al., 2001)3 soovitustest KKFi määraltemisel. Kui pole määratud diagnoosi, siis kognitiivsete funktsioonide langus tuvastatakse juhtumikorraldaja või rehabilitatsioonispetsialistide poolt (kui pole arsti poolt diagnoositud KKF häiret) ja suunatakse kahtluse korral inimene geriaatri, psühhiaatri või neuroloogi vastuvõtule, kes vajadusel määrab diagnoosi. Lisaks võib programmis osalejal olla määratud füüsiline puue sellise sügavusastmega, mis ei takista programmi tegevustes osalemist (st suudab kasutada liikumiseks abivahendeid). Programmi eesmärgiks on toetada ja parandada iseseisvat hakkamasaamist ja ennetada hooldusteenustele jäämist või pere hoolduskoormuse tõusu. Selle saavutamiseks on sekkumised suunatud eelkõige dementsuse sümptomite tekke ennetamisele. RHK-104 F06.7 kirjelduse järgi võib kerge kognitiivsete funktsioonide häire eelneda, kaasneda või järgneda väga paljudele infektsioonidele ja somaatilistele haigustele, nii tserebraalsetele kui 2 Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity.Journal of internal medicine, 256(3), 183-194. 3 Petersen, R. C., Stevens, J. C., Ganguli, M., Tangalos, E. G., Cummings, J. L., & DeKosky, S. T. (2001). Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology,56(9), 1133-1142. 4 Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (1992). Versioon 10. 6 süsteemsetele (kaasa arvatud HIV). Otsesed neuroloogilised avaldused peaaju hõivatusest ei pea tingimata esinema, kuid raskusi ja takistusi tavapärase tegevuse puhul võib ette tulla. Kui häire on seotud somaatilise haigusega, millest patsient paraneb, ei kesta kerge tunnetushäire kauem kui mõned nädalad pärast seda. Seda diagnoosi saab panna ainult seoses täpselt fikseeritud somaatilise häirega ega saa rakendada, kui avalduvad vaimsed või käitumishäired, mis on klassifitseeritud käesoleva klassifikatsiooni teistes peatükkides. KKFiga inimestele sekkumisprogrammi läbiviimine oluline eelkõige dementsuse ja sellega seonduvate mõtlemis- ja käitumuslike piirangute tekke ennetamisel. KKF on üheks oluliseks riskiteguriks dementsuse kujunemisel: igal kolmandal KKF patsiendil kujuneb välja dementsus ja kui KKF on amnestilist tüüpi (amnestic mild cognitive impairment), siis on dementsuse väljakujunemise tõenäosus 60% (Ravaglia et al., 2006)5. Dementsuse näol on tegemist progresseeruva ajuhaigusega, mille korral inimene kaotab funktsioneerimisvõime: kõige enam puudutab see mälu ja teisi kognitiivseid funktsioone, aga ka emotsioone, enesehoolt, liikumist, ööpäevarütme ja muud igapäevast elu otseselt mõjutavat käitumist. Dementsus on väga levinud ajuhaigus, mille risk tõuseb alates 60ndast eluaastast eksponentsiaalselt: WHO (2012)6 hinnangu järgi haigestub kõigist 60-64 aastastest ligikaudu 3 inimest 1000 inimese kohta ja üle 95 aastaste seas 175 inimest 1000 inimese kohta. Sagedamini haigestuvad naised. Üldiselt võib neil andmetel hinnata üle 60 aastaste inimeste seas dementsuse prevalentsiks umbes 10%. Dementsuse ja sellest tulenevate probleemide ja hooldusvajaduse tekke ennetamine läbi kõrgenenud riskiga inimestele rehabilitatsiooniteenuste osutamise (KKF ja teised riskitegurid – kõrge vanus, veresoonkonnahaigused, dementsuse esinemine perekonnas, ajutraumad jm) aitab kokku hoida kulusid ühiskonnale. Seetõttu on käesolev programm oluline ja selle läbiviimine ühiskonnale tervikuna kasulik. Näiteks on Prince et al. (2010)7 hinnangud, et iga-aastane kulu dementsuse ravile ja sellega seotud ühiskondlik koormus nii otseselt kui kaudselt (lähedaste koormus jm) on ligikaudu 1% maailma sisemajanduse koguproduktist (SKP). 2015. aastal oli Statistikaameti andmetel8 Eesti SKP jooksevhindades 20,5 miljardit eurot, millest 1% on ligikaudu 205 miljonit eurot, mis kulus vananemisega seotud dementsusest tulenevate ravi-, hooldus-, pereliikmete koormuse jm tegevustele. Kerge kognitiivse häire (KKF) tekkepõhjused Käesoleva programmi sihtrühma võivad kuuluda inimesed, kellel on KKF tekkinud väga mitmetel erinevatel põhjustel. Programmi sisenemise kriteeriumiks on KKFi või selle selgelt väljendunud sümptomite olemasolu, aga mitte konkreetne põhjus, miks KKF tekkis. KKF areneb sageli edasi dementsuseks. On teada ka, et dementsuse ja kerge kognitiivse häire põhjuseid on keerukas üksteisest eristada (RHK-10; Gauthier et al., 20069, Busse et al. 200610). Võimalikud põhjused, miks areneb välja KKF või dementsus, mis on välja toodud ka Eesti dementsuse ravijuhendis11 on: 1. Neurodegeneratiivsed haigused 5 Ravaglia, G., Forti, P., Montesi, F., Lucicesare, A., Pisacane, N., Rietti, E., ... & Mecocci, P. (2008). Mild cognitive impairment: epidemiology and dementia risk in an elderly Italian population. Journal of the American Geriatrics Society, 56(1), 51-58. 6 http://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/dementia_thematicbrief_epidemiology.pdf 7 Prince, M., Bryce, R., Albanese, E., Wimo, A., Ribeiro, W., & Ferri, C. P. (2013). The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimer's & Dementia, 9(1), 63-75. 8 https://www.stat.ee/277535 9 Gauthier, S., Reisberg, B., Zaudig, M., Petersen, R. C., Ritchie, K., Broich, K., ... & Cummings, J. L. (2006). Mild cognitive impairment. The Lancet,367(9518), 1262-1270. 10 Busse, A., Angermeyer, M. C., & Riedel-Heller, S. G. (2006). Progression of mild cognitive impairment to dementia: a challenge to current thinking. The British Journal of Psychiatry, 189(5), 399-404. 11 http://www.enns.ee/Ravijuhendid/Dementsuse_ravijuhend.pdf 7  a. Alzheimeri tõbi (kõige sagedasem põhjus) b. Parkinsoni tõbi c. Huntingtoni tõbi d. Picki tõbi e. Amüotroofne lateraalne skleroos f. Spinotserebellaarne degeneratsioon g. Olivopontotserebellaarne degeneratsioon 2. Vaskulaarne dementsus (insuldist) 3. Infektsioonid a. Creutzfeldt-Jakobi tõbi b. AIDS c. Viiruslik entsefaliit d. Progressiivne multifokaalne leukoentsefalopaatia e. Behcet'I sündroom f. Neurosüüfilis g. Krooniline bakteriaalne meningiit h. Tuberkuloosne meningiit/entsefaliit 4. Toitumisega seotud haigused a. Wernike-Korsakovi sündroom (tiamiini defitsiit) b. Vitamiin B12 defitsiit c. Pellagra 5. Ainevahetushäired a. Metakromaatiline leukodüstroofia b. Adrenaalne leukodüstroofia c. Dementsus seoses dialüüsiga d. Hüpo- ja hüpertüreoidism e. Raske neerupuudulikkus f. Cushingi sündroom g. Maksapuudulikkus h. Paratüreoidnäärmete haigused 6. Ajukahjustused toksilistest ainetest (sh alkohol) 7. Peaajutraumad (sh dementia pugilistica) 8. Intrakraniaalsed põhjused: (tuumor, abstsess, verevalumid) Erinevatest põhjuslikest teguritest, mida on uuringutes kirjeldatud ja välja toodud, et kõige olulisemateks võib KKFi (ja sealt edasi dementsuse) kujunemisel pidada: a) geneetilised põhjused - perekonnas esineb dementsust, b) inimene on läbi elanud ajutrauma või insuldi, c) inimene on diabeediga ja/või kõrgvererõhutõvega. Lisaks on mitmetes uuringutes kirjeldatud, et naissugu on oluliseks riskiteguriks (WHO, 2012)12. Viimane aga ei ole välistav kriteerium – st programmi võivad siseneda ka mehed. 13 Prognoos: TÜ psühhiaatriakliinikumi ekspertide koostatud materjalidest nähtub (vt joonis 1), et KKF häire eelneb sagedasti dementsusele ning on selle „kergem vorm“. Seda ideed on soovitatud kasutada ka 12 http://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/dementia_thematicbrief_epidemiology.pdf 13 Naissugu võiks olla juhtumikorraldaja jaoks nö „ohu märgiks“ koos teiste eespool mainitud olulisemate teguritega. 8 teaduskirjanduses (Gauthier et al., 200614, Busse et al. 200615) – kus on välja toodud, et kuna sageli areneb KKF dementsuseks, siis võiks käsitleda seda dementsuse esimese kergema vormina. KKFile puudub medikamentoosne ravi. Peterson et al. (2014)16 on kirjutanud nii: „Currently, there is no pharmacological treatment that is recommended for MCI”, mistõttu on sotsiaalse rehabilitatsiooni kui alternatiivse ravimeetodi rakendamise vajalikkus väga suur. Jooniselt on näha, et KKFi jooksul langeb kognitiivne funktsioneerimine normaalse funktsioneerimise tasemelt kuni mõõduka raskusastmeni, kust edasi saab häiret nimetada juba dementsuseks. Selleks, et edasi lükata või ennetada sellist ajalist kulgemist, et pikendada KKF perioodi enne dementsuse teket – on vajalik sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuste osutamine sellisel moel, et inimene jätkaks aktiivse eluviisiga ka pärast programmi lõppemist. Vajalik on seetõttu programmi jooksul tegeleda pidevalt ka inimese motiveerimisega (eelduseks on, et inimene on sisenedes piisaval määral motiveeritud muutuma). Joonis 1. TÜ kliinikumi eletroonne materjal KKFi ja dementsuse seostest ja süvenemisest. Dementsuse ennetamine: Dementsuse ravijuhendis on kirjas, et medikamentoossed haigust ennetavad preparaadid pole tõenduspõhist kinnitust leidnud. Haiguse ilmnemist võivad edasi lükata vaimselt, füüsiliselt ja emotsionaalselt aktiivne eluviis ja sotsiaalse stimulatsiooni olemasolu(Wilson et al., 2002; Verghese et al., 2003; Holzman et al., 2004; Fratiglioni et al., 2004; Larson et al., 2006)17. Sellest lähtuvalt on väga 14 Gauthier, S., Reisberg, B., Zaudig, M., Petersen, R. C., Ritchie, K., Broich, K., ... & Cummings, J. L. (2006). Mild cognitive impairment. The Lancet,367(9518), 1262-1270. 15 Busse, A., Angermeyer, M. C., & Riedel-Heller, S. G. (2006). Progression of mild cognitive impairment to dementia: a challenge to current thinking. The British Journal of Psychiatry, 189(5), 399-404. 16 Petersen, R. C., Caracciolo, B., Brayne, C., Gauthier, S., Jelic, V., & Fratiglioni, L. (2014). Mild cognitive impairment: a concept in evolution.Journal of internal medicine, 275(3), 214-228. 17 Wilson RS, Bennet DA, Bienias JL. Cognitive activity and incident AD in a population based sample of older persons. Neurology 2002;59:1910-14. Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003;348:2508-16. Holzman RE, Rebock GW, Saczynski JS. Social network characteristics and cognition in middle aged and older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2004;59:278-84. Fratiglioni L, Paillard-Borg S, Winblad B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol 2004;3:343- 53. Larson EB, Podewils L, Guallar E. Regular exercise may delay onset of dementia. Ann Intern Med 2006;144:73-81 9 oluline rakendada just sotsiaalset rehabilitatsiooniteenust neile, kellel veel ei ole välja kujunenud raskeid probleeme igapäevaelus seoses dementsuse tekkega. Mitmetest teadusuuringutest saab järeldada, et oluline on ennetustöös vanemaealise igakülgne arendamine: mõtlemisharjutused, igapäevase elu rutiini regulaarne õige järgimine (uni ja toitumine, veresoonakonnahaiguste ennetus) ja füüsiline treening, et vältida varajast hooldusvajaduse teket. Käesolev programm on disainitud eesmärgiga kasutada kaasaegseid sotsiaalse rehabilitatsiooni võtteid, et aktiveerida sihtrühma kuuluvaid inimesi nii, et oleks võimalik ennetada hooldusvajaduse teket. B. Tegutsemis- ja osaluspiirangud Lähtudes rahvusvahelise funktsioneerimisvõime, vaeguste ja tervise klassifikatsiooni (RFK)18 kirjeldusest, on tegutsemise ja osaluse piirangute mõõtmiseks kaks määrajat: soorituse määraja ja suutlikkuse määraja. Käesolevas programmis on kõige laiemas mõistes eeldatud, et programmis osalejal võib olla takistatud nii sooritus ja suutlikkus ilma abita ja abivahendita järgmistes valdkondades:  õppimine (d130-d159);  teadmiste rakendamine (d160-d179);  suhtlemine (d310-d329 ja d330-d349, d350, d355, d360);  inimestevaheline lävimine/suhted (d710-d729);  käimine ja liikumine (d450-d469);  esemete kandmine, liigutamine ja käsitsemine (d430-d449);  majapidamistoimingute sooritamine (d630-d649);  peresuhted (d760). C. Keskkonnategurid Keskkondlikud tegurid RFK alusel, mille osas hõlbustavad ja takistavad tegurid indiviidi kohta määratletakse, on:  tooted igapäevaseks isiklikuks kasutamiseks e115,  eravalduses olevate hoonete kujundus e155,  kitsas perekonnaring e310,  laiem perekonnaring e315,  tugiisikud ja hooldajad (toetus ja suhted) e340,  lähedaste perekonnaliikmete isikupärased hoiakud e410,  kaugemate perekonnaliikmete isikupärased hoiakud e440,  sotsiaalkindlustusteenistused, -süsteemid ja -strateegiad e570,  üldised sotsiaalteenused, -süsteemid e575 Keskkondlikest teguritest, mis võivad takistada nutika vananemise programmis osalemist, on oluline eelkõige rehabilitatsiooniorganisatsiooni asukoht osaleja elukoha suhtes. Osaleja ideaalset juurdepääsu asukoha alusel rehabilitatsiooniteenusele iseloomustavad peamiselt kaks kriteeriumit: 1) lähima rehabilitatsiooniasutuse kaugus teenuse saaja elukohast (mõõdetuna tinglikult ajas, mis kulub vahemaa ühekordseks läbimiseks sõiduautoga keskmisel kiirusel 70–90 km/h), ning 2) 18 http://www.epikoda.ee/vana/include/blob.php?download=epikmain1&id=0667 10 rehabilitatsiooniasutuste suhteline arv haldusüksuses elavate inimeste kohta (maakondlikul haldustasandil). Soovitatav on inimesel osaleda programmis selles asutuses, mis ei ole kaugemal kui 1 h autoga sõitu ning asutuses, kus on piisavalt ressursse, et programmi pakkuda. D. Sotsiaalmajanduslikud tegurid Sotsiaalsed rehabilitatsiooniteenused toetavad üle 60-aastaste puudega inimeste igapäevast iseseisvat toimetulekut, parandavad võimalusi sotsiaalseks suhtlemiseks kogukonnas ning vähendavad perekonna ning lähedaste hoolduskoormust. Rehabilitatsiooniteenused võimaldavad kahandada ka vanemaealiste puudega inimeste terviseprobleemide sagenemise tõenäosust ning ennetada seeläbi nendest tingitud sotsiaal-majanduslike probleemide tekkimist. Rehabilitatsiooniteenuse kättesaadavus aitab tõsta vanemaealistele puudega inimeste üldist elukvaliteeti, tõsta väljavaateid naasta tööturule või kindlustada iseseisva majandustegevuse kaudu lisasissetulekuid. Teenuste puudumine kahandab märkimisväärselt vanemaealiste puudega inimeste võimalusi säilitada sotsiaalne heaolu ning elukvaliteet. Rehabilitatsiooni puudumine vähendab samuti vanemaealiste puudega inimeste võimalusi olla kaasatud ühiskondlikus tegevuses, kultuuri- ja seltsielus ning panustada kogukonna tegemistesse ja arengutesse. Sotsiaalne eraldatus võib esile kutsuda või süvendada vanemaealiste puudega inimeste vaimse tervise halvenemist, mis omakorda võib põhjustada täiendavaid sotsiaalseid ning majanduslikke väljakutseid tema perekonnale (sh pereliikmete aktiivsusele tööturul) või lähedastele. Lisaks võib rehabilitatsiooniteenuse puudumine tõsta nii vanemaealise puudega inimese kui ka tema perekonna või lähedaste majanduslikku toimetulekuriski ning nõrgestada sotsiaalseid suhteid perekonnas. E. Programmi peamised põhimõtted Programmi kontseptsioon: Programmi nimest on koostatud lihtne akronüüm valdkondadest, mida arendatakse. See aitab ka programmis osalejal mõista programmi eemärki ja programmi: S – suhtlemine ja mälu I – igapäevane liikumine ja enesehool N – nutikas osalemine ühiskonnas (nutiseadme kasutamise oskus) U – uni Kuna tegemist on senini testimata sekkumiskavaga, on vajalik selle tõhususe hindamine. Selleks planeerime rakendada eksperimentaalset sekkumist – võrdlus kontrollgrupiga (vt altpoolt), mis on tavapärane lähenemine igasuguse põhjuslikkuse kindlaks tegemisel teadusuuringutes. Programmi lõppeesmärgiks on 60 enam aasta vanuse inimese iseseisvuse säilitamine ja toetamine programmi tegevuste kaudu. Visiooniks on vanemaeliste iseisev toimetulek ja hakkamasaamine kõrgtehnoloogiast ümbritsetud keskkonnas. Sihtrühmaks on erivajadusega üle 60 aastased inimesed. Sobivus programmi määratakse eelkõige vaimse, sotsiaalse ja füüsilise funktsioneerimise taseme, RFK, (mitte haiguse diagnoosi) järgi (vt järgmiseid peatükke, mis kirjeldavad täpsemalt RFK koodide järgi sihtrühma baastaset ja eesmärke). Programm võib sobida väga laia spektri häirete ja haiguste korral. Enne programmi suunamist määrab juhtumikorraldaja varasema info ja osalejaga vestluse põhjal iga valdkonna funktsioneerimise taseme. 11 Kui funktsioneerimine on häirunud 5%-50% (kerge või mõõdukas) suhtlemise, mälu, liikumise ja enesehoole ning une osas ja 5%-95% (kerge, mõõdukas, raske) ühiskonnas nutika (neti- ja tehnoloogiapõhise) osalemise osas, siis on soovitatav inimene edasi suunata programmi. RFK järgi funktsioneerimise tase: 0- 1- 2- 3-raske 4-täielik probleemi kerge mõõdukas (50- (95-100%) ei ole (0- (5- (25-49%) 94%) 4%) 24%) SUHTLEMINE JA MÄLU ok ok IGAPÄEVANE LIIKUMINE JA ok ok ENESEHOOL NUTIKAS OSALEMINE ÜHISKONNAS ok ok ok UNI ok ok Märkus. Kui 1-3 valdkonnas probleem puudub täielikult – nt suhted ja mälu on 100% parimal tasemel, siis võib kaaluda inimese suunamist programmi – eesmärgiga säilitada vastav tase. Kui kõigis neljas valdkonnas probleem 100% puudub – ei ole see programm inimesele suunatud. Eesmärgid on tabelisse märgitud nooltega: suund on probleemi vähenemisel sekkumise tulemusena vähemalt ühe astme võrra. Ok – viitab probleemi raskusastmele, mille korral sobib programm inimesele. Programmis saab osaleda inimene, kes on sõlminud eelnevalt kokkulepe Sotsiaalkindlustusameti juhtumikorraldajaga. Kui programmi meeskonna hinnangul ei saa inimene programmis osaleda – soovitatakse konkreetseid teenuseid, mida inimene vajaks ja see lepitakse kokku juhtumikorraldajaga ja inimese endaga või eestkostjaga. Iga programmis osaleja annab kirjaliku vabatahtliku informeeritud nõusoleku osalemiseks. Eelnevalt kooskõlastatakse programmi läbiviimine eetikakomiteega. Spetsialistid, kes programmi läbi viivad: sotsiaaltöötaja (VTHK), psühholoog (VTHK), füsioterapeut (VTHK), tegevusterapeut (VTHK), loovterapeut/muusikaterapeut (VTHK), arst/tervisenõustaja (VTHK või TÜ Kliinikum), logopeed (TÜ Kliinikum). VTHK rehabilitatsioonimeeskond on kvalifitseeritud rehabilitatsiooniprogramme osutama. VTHK võtab vastutuse rehabilitatsioonimeeskonna nõuetele vastavuse eest. Projektis osalevad lisaks: tehniline tugi (nutiseadmed), projektijuht-analüütik (Gerly Tamm jt), rehabilitatsioonimeeskonna koordinaator (Ülle Lepik), eelarve ekspert (Maarika Lukk) ja eksperdid- konsultandid (kliiniline neuropsühholoog Margus Ennok, geriaater-õppejõud Helgi Kolk jt), piirkondlik(ud) juhtumikorraldaja(d). Kõik osalejad on kirjeldatud tabelis 1. Programmi läbiviimine – 30 inimesel kokku. Planeeritav sekkumisgrupp – 15 inimest, kontrollgrupp – 15 inimest (saavad programmi hiljem). Rahastus: iga inimesega – spetsialistide pakutud rehabilitatsiooniteenuseid SKA hinnakirja järgi, korrutades hinnad 1.5ga, võttes nii arvesse nutiseadme kulusid, transpordikulusid ja arendustöö ning hindamise kulusid. Kokku maksab selles projektis programmi läbiviimine ja piloteerimine kuni 2000 EUR inimese kohta. 12 Programmi kontseptsioon: SUHTLEMINE JA MÄLU IGAPÄEVANE LIIKUMINE JA ENESEHOOL VISIOON: ISESEISEV TOIMETULEK JA OSALEMINE ÜHISKONNAS NUTIKAS OSALEMINE UNI ÜHISKONNAS (nutitehnoloogia kasutamine) Joonis 2. Joonisel on kujutatud põhilised valdkonnad, mida inimene programmi jooksul spetsialistide abil arendab. Suhtlemise valdkond sisaldab ka peresisest suhtlemist. Programmi üheks osaks on nutikas osalemine ühiskonnas (joonis 2), mis on oluline ja uudne lähenemine rehabilitatsioonis, kuid mille rakendamist on veel vähe testitud (nt Gontkovsky et al., 2002)19. Siiski, mõned uuringud on näidanud, et näiteks kognitiivseks rehabilitatsiooniks sobivad erinevad arvutipõhised ülesanded hästi ja on soovitatav kasutada arvutipõhiseid lähenemisi või teisi nutiseadmeid rehabilitatisooniprogrammi ühe osana (Prokopenko et al., 2013)20. Programmi raames saavad osalejad koju kaasa lihtsalt kasutatava eelnevalt sobilikult seadistatud nutiseadme, mille hind sisaldub arendustöös ja iga kliendi rahastuses, mille kasutamise õpivad spetsialistide abil programmi jooksul selgeks. Osalejad õpivad nutikalt osalema ühiskonnas nii, et suudavad nutiseadme abil saada infot enda kogukonna, endale oluliste teenuste kohta ja suhelda teiste inimestega interneti (Skype) vahendusel. Kuna ühiskondlikud tegevused (sh panga külastamine, pereliikmetega suhtlemine, kultuuriinfo päringud, piletite ostmine, muusika kuulamine jpm) on suuresti muutumas virtuaalseks, siis on vajalik, et ka vanemaealised saaksid ja suudaksid sellisest ühiskonnast osa võtta. Nii on võimalik parandada ka kontakti pereliikmetega ja sugulastega ning tuttavatega, keda igapäevaselt külastada ei saa, kuid kellega on võimalik kontaktis olla läbi internetipõhiste lahenduste. See on vajalik nii põlvkondade vahelise lõhe vähendamiseks, vanemaealiste tehnikakasutamise suhtes negatiivse hoiaku vähendamiseks lähedastes kui ka vanemaealiste inimeste isikliku arengu tagamiseks ning kaasamiseks. Selline nutiseadmete kasutamine ei oma ainult vahendi kasutamise tähendust, vaid parandab osalejate suhtlemisvõimalusi ning treenib mälu ja peenmotoorikat. Nutiseadmete abil on võimalik viia läbi mälutreeninguid ja ka emotsioone mõjutavaid sekkumisi – näiteks retseptiivset muusikateraapiat. Läbi nutiseadmete kasutamise on võimalik osalejal monitoorida enda tegevust ja nii on võimalik seda salvestada ka spetsialisti jaoks – näiteks und ja toitumist, aga ka meeleolu. Nutiseadmeid on võimalik kasutada ka meeldetuletuste (nt ravimite võtmisel) jaoks. Programmi jooksul kujundatakse osalejate hoiakuid nutiseadmete suhtes – vähendatakse ärevust ja hirmu nutiseadmete kasutamisel. Ühe osana sekkumisest õpetatakse muuhulgas osalejaid kasutama und monitoorivat programmi2122. Vastavalt une kvaliteedile – on võimalik sisse viia muudatusi unehügieenis vastavalt spetsialisti soovitustele – ja läbi pideva unemonitooringu saada tagasisidet une muutumise kohta. Uni on vajalik keha normaalseks funktsioneerimiseks – nii mõtteprotsesside kui ka füüsiliste võimete tagamiseks. Uni on tihedalt seotud 19 Gontkovsky, S. T., McDonald, N. B., Clark, P. G., & Ruwe, W. D. (2002). Current directions in computer-assisted cognitive rehabilitation.NeuroRehabilitation, 17(3), 195-199. 20 Prokopenko, S. V., Mozheyko, E. Y., Petrova, M. M., Koryagina, T. D., Kaskaeva, D. S., Chernykh, T. V., ... & Bezdenezhnih, A. F. (2013). Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs. Journal of the neurological sciences, 325(1), 148-153. 21 http://enesetunne.ee/app/une-monitor/ 22 http://www.beddit.com/ 13 ka igapäevase liikumisega. On teada, et mõõdukas eakohane ja sobiv füüsiline koormus aitab parandada une kvaliteeti ja söögiisu. Sobilik toitumine ja piisav uni on keha ja mõistuse parima funktsioneerimise alustaladeks. Üheks osaks igapäevasest liikumisest on liigutused, mis on seotud enesehooldusega, sealjuures söögi valmistamine, riietumine, pesemine, poes käimine. Vastavalt osaleja võimetele ja seisundile arendatakse programmi jooksul osaleja liikumisvõimet maksimaalselt nii, et osaleja suudab iseseisvalt või talle sobilike kohanduste abil toime tulla igapäevase enesehooldusega ning vajalike liigutuste sooritamisega. Kõik programmi SINU 4 põhimoodulit on üksteist toetavad ja suurendavad tervikuna osaleja iseseisvat toimetulekut ja osalemist ühiskonnas. Pilootprojekti kestus: 10 kuud. Eeldatav algus: 1.september 2016, eeldatav lõpp: 30.juuni 2017. Sekkumise kestus: 5 kuud, millest aktiivse-intensiivse sekkumise faas: 3 kuud; üleminek säilitamisele faas: 3 kuud. Järelmonitooring ühel rühmal – 5 kuud. Järelmonitooringu mõju kontrollrühmaga ei hinnata. Ettevalmistused ja inimeste kaasamine programmi (valim): 1.kuu jooksul. Programmi läbimise järgselt – efektiivsuse hindamine ja analüüs: 10nda kuu jooksul (ja paralleelselt teenuse osutamisega 6.-10.kuu). Tõenduspõhisus: Programmis on lähtutud sellest, et tegemist oleks kaasaegse lähenemisega – analüüsitud on eelnevalt mujal maailmas läbi viidud uuringuid rehabilitatsiooni valdkonnas (nt HOPES programm, Pratt et al., 200823; Mueser et al., 201024; liikumisprogrammi efekt unele, Reid et al., 201025 jm). Sekkumine on kokku pandud lähtudes praktikas rakendatud uuringutest, mis on raporteeritud teaduskirjanduses ja neuropsühholoogiliste häirete (sh KKFi) valdkonnas teada olevast teooriast, kontseptsioon on välja töötatud erinevate spetsialistide perspektiivi arvestades ja inimese funktsioneerimise (RFK) soodustamise ideest lähtudes. Arvestatud on meie meeskonnas praktikute soovitusi, sealjuures ideed, et Eestis ei ole juurdunud tõenduspõhiste rehabilitatsiooniprogrammide väljatöötamine, kuigi vajadus nende järele on suur. Rakendatavad teenused – kui neid mitte rakendada süstemaatiliselt ja eesmärgipäraselt – ei pruugi omada efekti. Kuna tegemist on pilootprojektiga (sest varem ei ole seda Eestis testitud) siis on kavandatud projekti raames hinnata sekkumise tõhusust. Tõhususe teaduspõhise hindamise üheks tugevaimaks viisiks on eksperiment. Käesolevalt on valitud terviseteadustes ja käitumisteadustes laialt kasutusel olev eksperimentaalne tehnika: juhusliku gruppi suunamisega kontrollgrupiga sekkumine eel- ja järeltestimisega (pretest-posttest randomized control group design, Peat et al., 2002; Grady ja Walliston, 1988)26. Üks oluline põhjendus, miks otsustasime rakendada eksperimentaalset lähenemist on see, et kuna tellitava programmi eesmärk on piloteerida uudset lahendust teenuste osutamise ja nende sisu osas. Selleks aga, et testida uudse sekkumisviisi efekti olemasolu on vajalik kaasat kontrollgrupp, kes ei saaks seda sekkumist (kontrollgrupi tegevused ei saa olla samad, mis on sekkumisrühmal). Kogu 23 Pratt, S. I., Bartels, S. J., Mueser, K. T., & Forester, B. (2008). Helping older people experience success: An integrated model of psychosocial rehabilitation and health care management for older adults with serious mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 11(1), 41-60. 24 Mueser, K. T., Pratt, S. I., Bartels, S. J., Swain, K., Forester, B., Cather, C., & Feldman, J. (2010). Randomized trial of social rehabilitation and integrated health care for older people with severe mental illness. Journal of consulting and clinical psychology, 78(4), 561. 25 Reid, K. J., Baron, K. G., Lu, B., Naylor, E., Wolfe, L., & Zee, P. C. (2010). Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep medicine, 11(9), 934-940. 26 Grady, K. E., & Wallston, B. S. (1988). Research in health care settings. Newbury Park: Sage. Peat, J., Mellis, C., & Williams, K. (Eds.). (2002). Health science research: a handbook of quantitative methods. Sage. 14 projekti vältel aga hinnatakse (alguses, keskel, pärast) - nii sekkumisrühma kui ka kontrollgruppi sooritust - et võrrelda efekti olemasolu mõlemal grupil. Kui kontrollgrupil esineb efekt (ilma sekkumiseta), siis järelikult ei ole sekkumine efektiivne või pole selle mõju piisavalt suur. Selline kontrollgruppi kasutav eksperimentaalne lähenemine on maailmas tunnustatud meetod, kuidas käitumuslikke ning sekkumisuuringuid läbi viia. Siinkohal on võimalik tuua hulk näiteid teadusartiklitest, kus on raporteeritud just sellise meetodi rakendamisel saadud programmide efekte, üks näide on rahvusvahelises ajakirjas Disability Rehabilitation avaldatud artikkel valu rehabilitatsiooniprogrammist (multidistsiplinaarne sekkumine), kus 89 inimest kuulus eksperimendigruppi ja 69 kontrollgruppi (Westman et al., 2010). Selles näites testiti ühe rehabilitatsiooniprogrammi efektiivsust läbi kahe grupi omavahelise võrdlusel ja leiti, et uudsel rehabilitatsiooniprogrammil oli mõju valuga toimetulekule. Kuna Eesti kultuuriruumis ei ole multidistsipilnaarset sotsiaalse rehabilitatsiooni programmi kerge kognitiivse kahjustusega inimestele välja töötatud - ei ole meil võimalik võtta ühtegi eksisteerivat programmi otse kasutusele, mistõttu on vajalik testida kontrollgrupi abil - kas meie välja töötatud uus programm on efektiivne. Programmi koostamiseks on rakendatud praktikute ja ekspertteadmisi ning teaduskirjandust. Meie meeskonda on kaasatud eksperdid - teadlased just seetõttu, et need inimesed on vanemaealistele suunatud sekkumisi varem välja töötanud ja rakendanud ning panustavad enda ekspertteadmisega sekkumise kavandamisse ja selle läbiviimisse. Kuivõrd planeerime lähtuda TÜ eetikakomitee nõuetest ning ülemaailmselt tunnustatud eetilistest printsiipidest meditsiinis ja teaduses, siis oleme minimeerinud võimalikke kahjusid ja maksimeerinud tulu - mis tuleks uue programmi väljatöötamisest seda vajavatele inimestele ja nende lähedastele. Ühtegi osa sekkumisest ei viia läbi inimese väärikust ja vaba tahet rikkudes. Üldine projekti ajakava ja disain: Kuud SEKKUMISGRUPP (15 inimest, juhuslik KONTROLLGRUPP (15 inimest, juhuslik jaotus) jaotus) 1.kuu I Programmi läbiviimise planeerimine, programmi kavandamine. Eetikakomitee loa pool taotlemine. Piloottestimise disain. Kokkulepped. Valim. 1.kuu *Programmi SINU nutikas areng BAASTASEME HINDAMINE (identne II pool rakendamine. BAASTASEME HINDAMINE. sekkumisgrupiga). Kontrolligrupi tegevused – tavapärane viibimine kodus või varasemas keskkonnas, mis ei sisalda kohtumisi rehabilitatsioonimeeskonnaga 2 *Programmi SINU nutikas areng Kontrolligrupi tegevused – tavapärane rakendamine viibimine kodus või varasemas keskkonnas, mis ei sisalda kohtumisi rehabilitatsioonimeeskonnaga 3 *Programmi SINU nutikas areng VAHEHINDAMINE (identne sekkumisgrupiga). rakendamine Kontrolligrupi tegevused – tavapärane VAHEHINDAMINE. viibimine kodus või varasemas keskkonnas, mis ei sisalda kohtumisi rehabilitatsioonimeeskonnaga 4 Programmi SINU nutikas areng Kontrolligrupi tegevused – tavapärane rakendamine viibimine kodus või varasemas keskkonnas, mis ei sisalda kohtumisi rehabilitatsioonimeeskonnaga 5 Programmi SINU nutikas areng LÕPPHINDAMINE (identne sekkumisgrupiga). rakendamine 15  LÕPPHINDAMINE. Kontrolligrupi tegevused – tavapärane viibimine kodus või varasemas keskkonnas, mis ei sisalda kohtumisi rehabilitatsioonimeeskonnaga 6 Programmijärgne pikaajaliste muutuste *Programmi SINU nutikas areng rakendamine. monitooring. Analüüs. Baastaseme hindamine. 7 Programmijärgne pikaajaliste muutuste *Programmi SINU nutikas areng rakendamine monitooring. Analüüs. 8 Programmijärgne pikaajaliste muutuste *Programmi SINU nutikas areng rakendamine. monitooring. Analüüs. Vahehindamine. 9 Programmijärgne pikaajaliste muutuste Programmi SINU nutikas areng rakendamine monitooring. Analüüs. 10 kuu Programmijärgne pikaajaliste muutuste Programmi SINU nutikas areng rakendamine. I pool monitooring. Analüüs. Kirjutamine Lõpphindamine. 10 kuu Analüüs. Tõhususest kokkuvõtte kirjutamine. Raport rahastajale (ja artikli kirjutamine). II pool Märkus. *esimesed kolm kuud programmis on intensiivse sekkumise faas, mil inimene kohtub iganädalaselt rehabilitatsioonikeskuses spetsialistidega, mille raames viiakse läbi ka nutiseadme treening ja teenustega seostamine. Programmi pakutakse ka kontrollgrupile – vahetult pärast sekkumisgrupi lõppu, tingimusel, et sekkumisel oli positiivne mõju (võrreldes kontrollgrupiga – selleks on vajalik ka kontrollgrupi hindamised läbi viia samadel ajahetkedel kui sekkumisgrupil). Kui aga mõju puudus – pakutakse kontrollgrupile eeldatud eelarve piires rehabilitatsiooniteenuseid vastavalt püstitatud eesmärkidele. Selleks, et programmi efektiivsust saaks testida peaks programmi rakendatama kõigile klientidele samadel alustel (samad põhiprintsiibid!) ja sealjuures mitte pakkuma samal ajal lisaks teenuseid, mida pole programmis kirjeldatud. Kui selliste lisateenuste järele ilmneb vajadus, siis tuleks suunata patsient/klient lisateenustele vahetult pärast programmi lõppemist või katkestada programmis osalemine. Katkestamise risk on programmis suur, kui arvestada indiviidil teiste probleemide (nt puuete) või kaasnevate häirete arengus või pereelus toimuvaid muutuseid. Programmi pikaajaliste mõjude hindamisel – ei ole võimalik hinnata efekti suurust, kuna me ei kavanda selleks eraldi kontrollgruppi. Kontrollgrupp, mis on kaasatud – saab sekkumist (kui programm on tõhus) lähtuvalt eetilistest kaalutlustest 6.-10.kuuni (projekti teises pooles). Samal ajal jälgitakse sekkumisrühma toimimist – samade hindamisvahenditega. Hindamisi viiaks läbi ka endisel kontrollgrupil. Neid andmeid saab kasutada kvalitatiivses analüüsis, aga mitte kindla tõendina pikaajalise efekti olemasolust, sest disainis ei ole võimalik hetkel arvestada kolmanda grupiga (nö teine kontrollgrupp – kes kogu projekti vältel ei saa ühtegi sekkumist). F*. Epidemioloogilised andmed KKFi levimus on erinevatel andmetel 3% kuni 20% eakate seas (Busse et al., 2003)27. On näidatud, et KKF on üheks oluliseks riskiteguriks dementsuse kujunemisel: igal kolmandal KKF patsiendil kujuneb välja dementsus ja kui KKF on amnestilist tüüpi (amnestic mild cognitive impairment), siis on dementsuse väljakujunemise tõenäosus 60% (Ravaglia et al., 2006). Kõigil KKFiga inimestel aga ei arene välja dementsust. Hinnanguliselt on KKF umbes 4 korda enam levinud kui dementsus. Eestis oli 1. jaanuari 2016 seisuga Statistikaameti28 andmetel kokku 333 835 üle 60 aastast elanikku. Neist 10 000 kuni 66 767 on KKFi sümptomitega (või diagnoosiga), kellest kolmandikul on oodata dementsuse teket, 27 Busse, A., Bischkopf, J., Riedler-Heller, S. G., & Angermeyer, M. C. (2003). Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. The British Journal of Psychiatry, 182(5), 449- 454. 28 http://pub.stat.ee/ 16 st Eestis elab hinnanguliselt hetkel 3333 kuni 22 255 kõrgenenud demetsusriskiga inimest. Käesolev programm on suunatud sellele sihtrühmale, kellel on KKF ja suurenenud risk dementsuse tekkeks. G*. Sotsiaalvaldkonna teenused rehabilitatsiooniprogrammi sihtrühmale Eestis Riiklikud sotsiaalteenused programmi sihtgrupile on eelkõige sotsiaalsed rehabilitatsiooniteenused ja erihoolekandeteenused. Sihtgrupile on rakendatav ka Töötukassa kui riikliku institutsiooni poolt pakutav tööalane rehabilitatsioon (juhul kui isik on tööturul aktiivne). Kohaliku omavalitsuse korralduse seaduse alusel on kohaliku omavalitsusüksuse üheks keskseks ülesandeks korraldada omavalitsusüksuse territooriumil sotsiaalteenuseid ning eakate hoolekannet ja määrata vastavalt seadusele sotsiaaltoetusi ja muud sotsiaalabi. Programmi sihtrühmale ehk üle 60- aastastele puudega inimestele on seadusega ette nähtud sotsiaalteenusteks koduteenus, väljaspool kodu osutatav üldhooldusteenus, tugiisikuteenus, isikliku abistaja teenus, varjupaigateenus, turvakoduteenus, sotsiaaltransporditeenus, eluruumi tagamine ning võlanõustamisteenus. KOV üksus võib, kuid ei ole kohustatud osutama lisaks loetletud teenustele ka muid, muuhulgas antud sihtgruppi hõlmavaid, sotsiaalseid teenuseid. Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenust vahendab Sotsiaalkindlustusamet. Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenus on mõeldud kõigile puudega inimestele, kes on vähemalt 16- aastased. Üle 60- aastaste puudega inimeste sihtrühmale seaduses määratletud teenuse erisusi ei ole. Rehabilitatsiooniprogrammi väljatöötamisel tuleb seega silmas pidada eelkõige vanemaealiste tervislikest erisusest ning sotsiaal-majanduslikust taustast/olukorrast tulenevaid rakendamise tingimusi. Rehabilitatsiooniprogrammi sisenemiseks tuleb üle 60- aastaste puudega inimeste sihtgruppi kuuluvatel inimestel või nende esindajatel esitada Sotsiaalkindlustusametile sotsiaalse rehabilitatsiooniteenuse saamise taotlus. Pärast taotluse läbivaatamist kontakteerub taotluse esitajaga telefoni teel Sotsiaalkindlustusameti piirkondlik juhtumikorraldaja, kellega lepitakse kokku teenuse vajaduse hindamise aeg ja koht. Teenuse vajaduse hindamise (vestlus ja küsimustik) käigus selgitab juhtumikorraldaja täpsemalt välja, kas ja milliseid sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuseid inimene (tegelikult) vajab. Tuginedes hindamise tulemustele pakub SKA juhtumikorraldaja kliendile välja vastava sobiva rehabilitatsiooniprogrammi (muudel juhtudel koostab SKA juhtumikorraldaja tegevuskava või suunatakse klient rehabilitatsiooniasutusse, kus koostatakse kliendile isiklik rehabilitatsiooniplaan). Pärast teenuse vajaduse hindamist kinnitab SKA 40 tööpäeva jooksul ametlikult inimese teenuse vajaduse ning võimaldab kliendil pöörduda juhtumikorraldajaga kokku lepitud rehabilitatsiooniprogrammi pakkuva asutuse poole. Kui kliendi kodulähedases või tema jaoks eelistatumas (mis ei paikne tema elukoha lähedal) rehabilitatsiooniasutuses vastavat programmi ei pakuta või on vastaval perioodil programmis osalejate kohad täis, siis pannakse klient programmi ootejärjekorda. Järjekordade üle peab ülevaadet SKA. H*. Sotsiaalvaldkonna prioriteedid Rehabilitatsiooniprogramm pakub vanemaealistele puudega inimestele võimalust suurendada iseseisvat toimetulekut, tõsta sotsiaalset aktiivsust ning kaasatuse kvaliteeti sotsiaalses kogukonnas. Rehabilitatsiooniprogramm toetab riigi sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonda ning regionaalset arengut suunavates strateegilistes dokumentides püstitatud eesmärke: 17   Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 (eesmärgid: eeldatava eluea pikenemine, suurenenud sotsiaalne sidusus ja vähenenud ebavõrdsus tervises, kõikidele abivajajatele on kindlustatud kvaliteetsete tervishoiuteenuste kättesaadavus ning elanikkonna kehaline aktiivsus on suurenenud).  Erihoolekande arengukava aastateks 2014-2020 (eesmärgid: võrdsete võimaluste tagamine psüühiliste erivajadustega täiskasvanud inimestele ning pakutakse kvaliteetseid ja deinstitutsionaliseerimise põhimõtteid järgivaid erihoolekandeteenuseid).  Hooldusravivõrgu arengukava 2004-2015 (eesmärk: ambulatoorse ja statsionaarse hooldusravi teenuste kättesaadavuse ja kvaliteedi parandamine).  Eesti regionaalarengu strateegia 2005-2015 (eesmärgid: tervishoiuteenuste parem kättesaadavus ning piirkondlikud erisused sissetulekutes kajastuvad vähem tervishoiuteenuste kättesaadavuses). Rehabilitatsiooniprogramm toetab kohalike omavalitsuste arengukavades, kohalike omavalitsuste sotsiaalhoolekande arengukavades (sh eakate hoolekanne ja sotsiaalteenuste korraldamine) ning maakonna tasandi ja KOVi terviseprofiilides seatud elanikkonna tervise paikkondliku edendamise eesmärke. Rehabilitatsiooniprogramm toetab rehabilitatsiooniasutuste tegevuse eesmärke pakkuda kokkuleppel riigiga puude ja/või tervisehäirega isikutele (kvaliteetseid) rehabiliteerimise teenuseid. 18  IV. Programmi sihtgrupp ja eesmärgid A. Sihtgrupp 1. Programmi suunamise kriteeriumid. Sihtrühma kuuluval inimesel on KKF diagnoos, kuid lisaks võib sellel inimesel olla ka, kas KKFist tingitud või muudel põhjustel esinev kerge puue (nt kaasnev psüühikahäire, kuulmispuue vm puue, mille tase ei ole RFK järgi raske ning ei takista programmi tegevustes osalemist). Sihtgrupi kriteeriumid Lapsed Tööeali Eakas Kommentaar (vajaduse ne isik l täpsusta (16-65 vanus) aastase d) Haigusspetsiifiline (täpsusta) X Kerge kognitiive häire – diagnoos (RHK-10 F06.7) või häirele viitavad sümptomid on selgelt avaldunud MUU (täpsusta) 2. Lisainformatsioon ja täpsustused Programm sobib kliendile, kes: 1. On 60 või enam aastat vana. 2. Omab KKFi (RHK-10 F06.7) diagnoosi või selgelt väljendunud kerget kognitiivset kahjustust. 3. Omab lähedast inimest, kes toetab rehabilitatsioonis osalemist. 4. On vabatahtlikult nõus ja piisaval määral motiveeritud programmis osalema ning omab valmidust (sh füüsilist ja vaimset) programmis osalemiseks. Mõõdikuks on insuldi rehabilitatsiooni motivatsiooniskaala29, mis saab olema KKFi spetsiifiliseks kohandatud versioon (lühike versioon – 7 küsimusega). Motivatsiooni äralõikeskoor lühekeses (7 küsimust) versioonis on 21 punkti. Eeldame siinkohal, et KKFi korral saame rakendada sarnast äralõikepunkti. 5. Omab KKFi (dementsuse) olulisematest riskiteguritest vähemalt ühte:a) perekonnas esineb dementsust, b) on läbi elanud ajutrauma või insuldi, c) on diabeediga ja/või kõrgvererõhutõvega. 6. On nõus õppima kasutama nutiseadet. 7. Kahjustatud on vähemalt üks järgmistest valdkondadest: 1) suhtlemine ja mälu – kuni mõõdukas kahjustus; 2) nutiseadme kasutamine (ühiskonnas osalemiseks ja iseseisvuse suurendamiseks) – kuni raske puudujääk; 3) igapäevategevused ja enesehool – kuni mõõdukas kahjustus, 4.) uni – kuni mõõdukas kahjustus. 8. Omab elukohta: elab kodus, lähedaste juures või toetatud elamise teenusel või elab ajutiselt hooldekodus. 29 White, G. H. et al. (2012) Validation of the stroke rehabilitation motivation scale: a pilot study. Asian Journal of Gerontology & Geriatrics 7, pp. 80-87. http://www.ajgg.org/AJGG/V7N2/2011-99.pdf Skaala on eestistanud: Palu-Laeks, M., Tamm, G., Ennok, M. (2015). Skaalat saab kasutada ka KKFiga patsientide ravimotivatsiooni korral. Seega – ei ole vaja välja töötada uut mõõdikut. On võimalik rakendada olemas olevat mõõdikut ja kohandada see KKFi spetsiifiliseks. 19  9. On hiljuti (viimase 6 kuu jooksul) pöördunud perearsti poole (või sattunud haiglasse) terviseprobleemide tõttu. 10. Omab võimet liikuda iseseisvalt või abivahendite toel (sh ratastooliga). 11. Meelte funktsioonid on normikohased või kergelt kahjustatud: näeb ja kuuleb piisavalt hästi, et suudab osaleda vestlustes. 12. Ei oma raskeid30 psühhikahäireid või neuroloogilisi seisundeid, mis takistaksid programmi tegevustes osalemist. Programm ei sobi kliendile, kes (vastunäidustused programmis osalemiseks): 1.On alla 60 aastane. 2. Kelle kõik kognitiivsed funktsioonid on väga heal tasemel. 3. Ei oma lähedast toetavat isikut. 4. Ei ole motiveeritud programmis osalema. 5. Ei oma ühtegi KKFi (dementsuse) riskitegurit: a) perekonnas ei esine dementsust, b) anamneesis puudub ajutrauma või insult, c) puudub diabeet ja/või kõrgvererõhutõbi. 6. Ei ole nõus õppima programmi raames kasutama nutiseadet. 7. Kahjustatud ei ole ükski järgmistest valdkondadest: 1) suhtlemine ja mälu – kuni mõõdukas kahjustus; 2) nutiseadme kasutamine (ühiskonnas osalemiseks ja iseseisvuse suurendamiseks) – kuni raske puudujääk; 3) igapäevategevused ja enesehool – kuni mõõdukas kahjustus, 4.) uni – kuni mõõdukas kahjustus. 8. Ei oma elukohta või on paigutatud ööpäevaringsele hooldusele. 9. Ei esine terviseprobleeme. 10. On sügava liikumispuudega – ei suuda liikuda ka abivahendite toel. 11. Meelte funktsioonid on kahjustunud sügavalt: ei näe või ei kuule, ei suuda osaleda vestlustes. 12. Omab rasket psüühikahäiret või neuroloogilist seisundit, mis takistab programmi tegevustes osalemist. B. Programmi eesmärgid ja tulemused: 1. Tegutsemist ja osalemist puudutavad eesmärgid RFK kood31 Tegutsemine/osalus Algtase Eesmärk D520 Kehaosade hooldus D520.0, D520.0, D520.1 D520.0 D520.2 D520.1 D570 Oma tervise eest hoolitsemine D570.0 D570.0 D570.1 D570.0 D570.2 D570.1 D620 Kaupade ja teenuste hankimine D620.0 D620.0 D620.1 D620.0 D620.2 D620.1 D6300 Lihtsate toitude valmistamine D6300.0 D6300.0 D6300.1 D6300.0 D6300.2 D6300.1 30 Võib olla kerge psüühikahäire, nt kerge depressioon või spetsiifiline ärevushäire, kui see ei takista programmi tegevustes osalemist. 31 http://www3.who.int/icf/onlinebrowser/icf.cfm 20 D640 Kodutööde tegemine D640.0 D640.0 D640.1 D640.0 D640.2 D640.1 D650 Koduse vara hooldus D650.0 D650.0 D650.1 D650.0 D650.2 D650.1 B144 Mälufunktsioonid B144.0 B144.0 B144.1 B144.0 B144.2 B144.1 B134 Unefunktsioonid B140.0 B140.0 B140.1 B140.0 B140.2 B140.1 B769 Tahtlike liigutuste kontrollimise funktsioonid B167.0 B167.0 B167.1 B167.0 B167.2 B167.1 B140 Tähelepanufunktsioonid B140.0 B140.0 B140.1 B140.0 B140.2 B140.1 B164 Kõrgemad kognitiivsed funktsioonid B164.0 B164.0 B164.1 B164.0 B164.2 B164.1 167 Keele vaimsed funktsioonid B167.0 B167.0 B167.1 B167.0 B167.2 B167.1 d310 Suuliste sõnumite vastuvõtmine D310.0 D310.0 D310.1 D310.0 D310.2 D310.1 d315 Mitteverbaalsete sõnumite vastuvõtmine D315.0 D315.0 D315.1 D315.0 D315.2 D315.1 D315.3 D315.2 d325 Kirjutatud sõnumite vastuvõtmine D325.0 D325.0 D325.1 D325.0 D325.2 D325.1 D325.3 D325.2 d330 Rääkimine D330.0 D330.0 D330.1 D330.0 D330.2 D330.1 d335 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine D335.0 D335.0 D335.1 D335.0 D335.2 D335.1 D335.3 D335.2 d345 Kirjalikud sõnumid D345.0 D345.0 D345.1 D345.0 D345.2 D345.1 D345.3 D345.2 d350 Vestlus D350.0 D350.0 D350.1 D350.0 D350.2 D350.1 21  d355 Arutelu D355.0 D355.0 D355.1 D355.0 D355.2 D355.1 d360 Kommunikatsioonivahendite ja -tehnikate D360.0 D360.0 kasutamine D360.1 D360.0 D360.2 D360.1 D360.3 D360.2 2. Keskkonna tegureid puudutavad eesmärgid RFK kood Keskkonnategur Algtase Eesmärk E1151 Abivahendid ja -tehnoloogiad igapäevaseks E1151.0 E1151.0 isiklikuks kasutamiseks E1151.1 E1151.0 E1151.2 E1151.1 E1151.3 E1151.2 E1201 Abivahendid ja -tehnoloogiad isiklikuks E1201.0 E1201.0 liikumiseks ning transpordiks siseruumides ja E1201.1 E1201.0 väljas E1201.2 E1201.1 3. Ühiskonnas osalemist puudutavad eesmärgid (elamine, õppimine, töötamine, sotsialiseerumine ja vaba aeg) Rehabilitatsiooniprogrammi tulemused neljas valdkonnas: elamine, Prognoositav tulemuse õppimine, töötamine, sotsialiseerumine/vaba aeg saavutamise indikaator (klientide protsent) Programmi läbimise tulemusel kasutab eakas igapäevase eluga 90% toimetulekuks nutiseadet. Programmi läbimise tulemusel kasutab eakas igapäevase eluga 90% toimetulekuks järgmiseid abivahendeid: märkmik, liikumisabivahendid, enda verbaalseks väljendamiseks abivahendid. Programmi läbimise tulemusel oskab ja eelistab eakas suhelda enda 80% lähedastega Skype vahendusel, kui lähedased viibivad kodust eemal. Programmi läbimise tulemusel hakkab eakas osalema vähemalt 1 kord 80% nädalas koduvälises tegevuses (nt käib poes, hobirühmas, väljas jalutamas/ratastooliga sõitmas, lähedastel külas vms). Programmi läbimise tulemusel suudab eakas päevasel ajal üksi kodus 50% olla (vähemalt 8 tundi järjest). Programmi läbimise tulemusel osaleb eakas veebipõhistes foorumites 50% või on endale loonud Facebooki vm suhtlusplatvormi konto või emaili konto. Programmi läbimise tulemusel naaseb eakas tööturule (sh ka 10% vabatahtlik töö ning osaline tööaeg). 22  V. Programmi keskkond A. Programmi keskkond ja intensiivsus Keskkond JAH EI Täpsustus Spetsiaalne programmikeskkond nt. X rehabilitatsiooni(programmi)asutus Rehabilitatsiooniprogramm kliendi keskkonnas X (kliendi kodus, haridusasutuses, töökohas või muus sobivas kogukonna paigas, näiteks spordikeskuses, kliendi huvikeskkonnas jms) a) Kodu X b) Lasteaed c) Kool e) töökoht f) Muu kliendi keskkond( nt huvikeskkond vm) Muu keskkond (näiteks koostööpartnerite (Töötukassa) juures, avalikus ruumis jms) 1. Programmi kättesaadavus ja füüsilise keskkonna kirjeldus Programmi üheks osaks on vanemaealise inimese ühiskondliku aktiivsuse suurendamine läbi nutiseadme kasutamise. Nutiseade seotatakse projektis arendustöö rahastuse raames, nutiseadme hind sisaldub teenuste hindades ja seadistatakse ekspertide poolt. Nutiseade jääb kasutamiseks osalenud vanemaealisele, kui nad seda soovivad. Üheks oluliseks funktsiooniks nutiseadme rakendamisel programmis on vanemaealise ligipääs teenustele ilma transpordiprobleemita. See tähendab, et kui vanemaealine ei saa kohtuda sotsiaaltöötaja või psühholoogi või enda hobigrupiga reaalselt, sest puudub liiklusvahend või rahaline tugi, siis nutiseadme vahendusel on võimalik siiski sekkumisi läbi viia. Trasport on kõigi programmi meeskonda kuuluvate ekspertide hinnangul väga oluline teema Eesti rehabilitatsioonis ja tervishoius. Kuna rehabilitatsiooniprogrammi esimeses pooles on oluline regulaarne (iganädalane) rehabilitatsiooniasutuse külastamine (või kliendi kodu külastamine), siis on soovitatav, et kliendi alaline elukoht ei oleks rehabilitatsiooniasutusest ülemääraselt kaugel. Võttes arvesse eelistingimuste puudumise teenuse järjekordade koostamisel, võib selle tingimuse täitmine mõningatel juhtudel osutuda siiski probleemseks. Rehabilitatsiooniprogrammis on arvestatud transpordiprobleemiga ning arendustöö rahastuse eest hüvitatakse transport piiratud mahus (Tartumaa sisene transport rehabilitatsioonikeskusesse) või pakutakse transpordi teenust kliendile programmi ajalistes piirides. Nutiseadme rakendamine aitab oluliselt leevendada transpordivajadust ja leevendada selle mittekättesaadavust. Kuivõrd riiklik rehabilitatsiooniteenus ei ole elukohapõhine teenus, siis on inimesel võimalik valida, millisesse rehabilitatsiooniasutusse ta teenusele läheb. Käesoelvas projektis osalemiseks on vajalik, et indiviid pöörduks VTHKsse, et osaleda pilootprojektis. Ideaalis ja tulevikus aga võiks iga soovija valida oma elukohale kõige lähedasema või ajaliselt kõige kättesaadavama teenuse osutaja. Erinevatest põhjustest tingituna ei ole inimesel siiski sageli võimalik valida teenust elukohale lähimast asutusest. Oluliseks takistuseks võib osutuda asjaolu, et inimese elukohale lähemal asuvatel teenuse osutajatel puudub kohustus pakkuda teenust eelisjärjekorras kas samas omavalitsusüksuses või samas 23 maakonnas elavatele isikutele. Teenuse kättesaadavus ei sõltu seetõttu sageli mitte niivõrd inimese konkreetsest soovist, kus teenust saada ega ka vabade kohtade olemasolust teenuse osutaja rehabilitatsiooniprogrammides, vaid kogu laiemat sihtrühma hõlmava rehabilitatsiooniteenuse nõudlusest inimese elukohalähedastes asutustes ning teenuse osutajate võimekusest riigi poolt finantseeritavas mahus rehabilitatsiooniteenuseid osutada. Teenuse finantseerimisraha piirmäärad on riigi poolt teenuse osutajatele määratletud perioodipõhiselt sihtrühmade kaupa. Juhul kui inimese elukohalähedastel teenuse pakkujatel on vastavale sihtrühmale mõeldud rehabilitatsiooniteenuse maht täidetud, jääb ta järjekorda ootele. Järjekorra loomisel ei ole seadusega fikseeritud kohustust arvestada kliendi puudest või haigusest tingitud asjaoludega (nt kohese rehabilitatsiooni vajadus jms). Seega saab riik järjekorra koostajana teha inimestele vaid soovitusliku ettepaneku, millise teenuse osutaja juures pääseb teenust kasutama varem kui teistes. Käesolev programm viiakse läbi Tartus, VTHK rehabilitatsiooniasutuses ja kliendi kodus. Rehabilitatsiooniasutuses peab olema võimalik ekspertidel kliendiga suhelda individuaalselt selleks ettenähtud ruumis. Programmi läbiviimiseks on vajalik, et klient pääseks rehabilitatsiooniasutusse ka siis, kui on ratastoolis. Grupitööde ja võimlemiste läbiviimiseks on vajalik ruum, mis mahutaks 5-15 inimest korraga. Kuna klient peab järjepidevalt sooritama harjutusi, on vajalik, et rehabilitatsiooniasutus paikneks võimalikult kodu lähedal. Lisaks ruumilisele vabadusele, mida nutiseadme kaasamine võimaldab on nutiseadme kasutamise õpetamine oluline aitamas vanemaealisel aktiivselt osaleda ühiskonnas. Tänapäevases ühiskonnas osalemiseks on vajalikud nutiseadmete (telefonid, arvutid jm) kasutamise oskused, mida ka programmis treenitakse. Selleks, et olla kontaktis toimuvate üritustega, teiste inimestega (Facebook vm) ja ka spetsialistidega ning lähedeastega (Skype) on vajalik rakendada nutiseadme õpetust programmi vältel. Seega, programm on üles ehitatud nii, et esimesed kuud toimuvad individuaalsed vastuvõtud rehabilitatsiooniasutuses, aktiveerides inimest kodust välja minema ja liikuma. Edaspidi (alates 4ndast kuust) on suhtlemine spetsialistidega peamiselt veebi vahendusel. Oluline on see, et inimene tuleks toime just enda keskkonnas ja enda kogukonnas, mistõttu on see parim viis sekkumiseks. Sarnaseid ideid on rakendatud ka mujal maailmas. Näiteks kasutatakse veebipõhist psühholoogilist sekkumist juba aastaid, sh ka Eestis (lahendus.net või psühholoogide individuaalvastuvõtud Skype vahendusel). Lisaks ühiskonnas osalemisele on võimalik nutiseadme kasutamisel arendada visuaalset taju, peenmotoorikat jm. Need on nutiseadme kasutamise positiivsed kõrvalmõjud. 2. Programmi intensiivsus Intensiivsus JAH EI Täpsustus Statsionaarne rehabilitatsiooniprogramm / klient on X rehabilitatsiooniasutuses programmi vältel ööpäevaringselt Rehabilitatsioon päevaprogrammina (klient on kaasatud X programmitegevustesse tööpäeva vältel aga ei ööbi asutuses) Madala intensiivsusega rehabilitatsiooniprogramm X Lisanduvad kodused (klient on kaastaTud programmitegevustesse 5 – 10 harjutused ja Skype tundi nädalas/1-2 tundi päevas/1-2 päeva nädalas jne) vestlused. Hajusintensiivsusega programm – kliendi tegevused X programmis on hajutatud pikemale perioodile, toimuvad määratud graafiku alusel vms. Muu intensiivsus, täpsusta! 24  VI. Programmi kirjeldus A. Programmi ettevalmistamine Programmi ettevalmistamine on käesoleval hetkel juba alanud ja jätkub rahastuse korral juulis- augustis. Rehabilitatsiooniprogrammi viiakse läbi VTHKs 30-l inimesel (mehed ja naised, sooline jaotus saab olema juhuslik). Selleks, et kaasata vabatahtlikult inimesi programmi – saadetakse elektroonse kirjaga või edastatakse telefonitsi info perearstidele ja TÜ kliinikumi erinevate osakondade juhtidele, kellel palutakse anda märku, kui sihtrühmale vastavaid patsiente (põhikriteerium: KKFiga või selgelt väljendunud KKFi sümptomitega) neil on leidunud, kes sooviks osaleda. Samuti jagatakse elektroonselt või telefonitsi informatsiooni Tartumaa sotsiaaltöötajate ja teiste rehabilitatsioonikeskuste kaudu – et leida huvilisi. Huvilised, kes ei ole SKA kaudu programmi suunatud - suunatakse esmalt piirkondliku (Tartu) SKA juhtumikorraldaja poole, kes langetab otsuse, kas inimene võiks sellesse programmi siseneda. Kõik inimesed, kes programmi suunatakse – läbivad baashindamise, mille käigus küsitakse ka informeeritud nõusolek inimeselt. Enne programmi elluviimis on planeeritud küsida võimalusel ja ajakavast lähtuvalt luba uuringu läbiviimiseks ka TÜ eetikakomiteelt või alternatiivselt eetikakomiteelt (sõltuvalt tähtaegadest), et tagada võimalus programi tõhususe hindamise tulemusena avaldada teaduspublikatsioon (viimane ei saa olema osa projektis, aga baseeruks projekti käigus kogutud andmetel). Kuivõrd teaduses on publikatisooni olemasolu üks tõhususe indikaatoritest – on see programmi tõhususe kinnitamiseks ja teiste spetsialistide teavitamiseks vajalik osa uuringust. Iga osaleja annab kirjaliku informeeritud nõusoleku, enne kui programmiga alustab. Kogu uuringu vältel teeb VTHK koostööd klientide leidmiseks ja programmi arendamiseks TÜ ekspertidega ja teiste osapooltega – SKA juhtumikorraldajad, TÜ kliinikumi arstid ja Tartumaa perearstid ning Tartumaa sotsiaaltöötajad. B. Hindamine ja planeerimine Vanemaealise sobivuse üle programmi sisenemiseks otsustatakse vastavalt soorituse määraja ja suutlikkuse määraja alusel, hinnates kliendi võimekust õppimises, teadmiste rakendamises, suhtlemises, inimestevahelises lävimises/suhetes, käimises ja liikumises, esemete kandmises, liigutamises ja käsitsemises, majapidamistoimingute sooritamises ja peresuhete hoidmises. Klienti hindavad enne programmi sisenemist erialaspetsialistid, kelle on VTHKga sõlmitud töö- või käsundusleping (arst Helgi Kolk, psühholoog Gerly Tamm või Jane Kuperjanov, logopeed Aaro Nursi, tegevusterapeut Kadri Paal, loovterapeut Mari-Liisa Taaler, sotsiaaltöötaja Valentina Rannikmaa), võttes sealjuures arvesse kliendi raviarsti kirjelust kliendi seisundist ja soovitusi ning kliendi olemasolevas rehabilitatsiooniplaanis ära toodud soovitusi (kui plaan on juba varasemalt koostatud). Programmi saab rakendada inimesel, kes on suunatud SKA juhtumikorraldaja poolt. Programmi jooksul: kliendi hindamiseks kasutatakse erinevaid vahendeid, mida on soovitatud erialakirjanduses, ja sealjuures lähtutakse teaduspõhistest meetoditest. Hindamismeetodite valikul on kasutatud järgmiseid kriteeriumeid: suunatud sihtrühmale, valiidsed ning täpsustatud ja toetatud teadusalases kirjanduses või praktikute kogemuste põhjal efektiivseteks hinnatud. 25 Peamised hindamisvahendid (vt täpsemalt lisa 2), mida rakendatakse on: Siinkohal loetletud hindamisvahendeid võib ja on ka mujal maailmas rakendatud erinevates ravi ja rehabilitatsiooniprogrammides, kuna tegemist on universaalsete vahenditega, mis ei mõõda ainult konkreetse häire korral vastavat funktsiooni vaid laiemalt – üldisemas mõttes vastavate funktsioonide toimimist. Nende, milleks mõõdikud on disainitud. Eesti keeled on tõlgitud ja adapteeritud mitmeid vahendeid, mille seas oleme valinud kõige paremini sobivamad ning need, mida on ka varasemalt KKFi korral sümptomite mõõtmiseks ja seisundi hindamiseks rakendatud. 1.) MoCa test ja Corsi test – esimene mõõdab üldist kognitiivset võimekust, sh saab teha väljavõtte erinevatest funktsioonidest, teine mõõdab ruumitöömälu. Tegemist on kognitiivseid võimeid mõõtvate vahenditega. 2.) Inimtegevuse mudel (The Model of Human Occupation, MOHO) – tegevusteraapias rakendatav mõõdik. MOHO on inimese tegevusliku käitumise lahtiseletamine. Tegevuslik käitumine on kõik see, mida inimene teeb suurema osa oma ärkveloleku ajast. Siia kuuluvad erinevad tegevused, mida võib määratleda enese eest hoolitsemise, töö ja vaba aja tegevustena, mida iga inimene sooritab individuaalselt talle omasel viisil. Nende tegevuste sooritamine sõltub indiviidi arusaamadest, uskumustest, eelistustest ja kogemustest, samuti keskkonnast ja aja jooksul omandatud käitumismallidest. MOHO mudeli kasutamisel selgitatakse välja programmis osaleja: a) Soov sh isiklikud mõjud ümbritsevale, väärtused ja huvid; b) Harjumus sh tavad, rollid; c) Sooritus sh kommunikatsioon, suhtlemine, motoorsed oskused. 3.) Motivatsiooni taseme hindamine küsimustikuga (KKFile kohandatud versioon) ja intervjuu käigus. 4.) Minimental test (Mini Mental State Examination) annab üldise ettekujutuse inimese kognitiivsetest võimetest ning annab võimaluse hinnata programmis osaleja vaimseid tegevusvõime osasid (orientatsioon, mällu talletamine ja meelde tuletamine, täpsus, keskendumisvõime, arvutamine) ning keelelisi oskusi (nimetamine, kordamine, kolmeosalise käskluse täitmine, lugemine, kirjutamine). Tegemist on üldisema kognitiivseid võimeid mõõtva vahendiga, millel on rahvusvaheliselt olemas suur võrdlusbaas (uuringud ning kriteeriumid). 5.) Individuaalne intervjuu 6.) Pereintervjuu 7.) Nutiseadme kasutamise oskuse hindamine läbi käitumiseksperimendi: osalejale antakse lühike ülesanne nutiseadmet kasutada teatud eesmärgil, hinnatakse ülesande sooritamise kiirust ja täpsust. 8.) Liikumisfunktsiooni individuaalne hindamine: kontrollitud liikumise ülesande sooritus. Hinnang teisendatakse RFK skaalale. 9.) Logopeediline uuring. Funktsioneerimise tase teisendatakse RFK skaalale. Hindamisvahendite loetelu täpsustub programmi eel arendustöö faasis (august-september 2016). Kliendi seinsudit hinnatakse samal moel kolmel korral, et oleks võimalik võrrelda arengut ja hinnata efektiivsust. Hindamine toimub kogu meeskonna poolt kliendi sisenemisel programmi, vahehindamine toimub pärast 3 kuu programi läbimist ja lõpphindamine toimub 5ndal kuul. Programm on üldiselt jagatud kaheks mõtteliseks osaks: aktiivne ja üleminek iseseisvale toimetulekule. Esimesed kolm kuud toimuvad rehabilitatsioonitegevused aktiivsemalt ja rehabilitatsioonikeskuses kohapeal, pärast 3ndat kuud on tegevused osaliselt veebipõhised ning kliendi oskused peaksid selleks ajaks olema üle kandunud kodusesse keskkonda, mistõttu on võimalik jätkata juhendamisi Skype vahendusel. 26 C. Sekkumine Programmi detailsem ajakava koos metoodika kirjeldusega ja spetsialistide hinnangulise tööjaotusega ajaliselt kõigi teenuste lõikes (ei sisalda administratiivset tööd ja analüüsi) (tabel 2). Täpne konkreetsete kuupäevadega ajakava lepitakse kokku kliendiga, sest see sõltub ka kliendi seisundist ja võimalustest. Iga kliendi puhul lähtutakse samast sekkumiskavast (põhimõtete ja sisu mõttes), mis on Tabeli 2. Tabel kajastab 91 töötunni sisu (teenused). Sealjuures arvestatakse individuaalseid vajadusi, kuid kuna programm peaks ise olema universaalne – st teatud süstemaatiline kontseptsuaalne viis läheneda KKFi probleemiga inimestele ning ennetada langust, siis peab iga indiviidi erisustele lisaks arvestama programmi üldpõhimõtteid – seda kõikide klientidega ühtmoodi. Sekkumise põhimõtted on: 1.) IGA indiviidi puhul arendatakse nelja valdkonda (uni, suhtlemine-mälu, nutitehnoloogia kasutamine, liikumine-enesehool), juhul kui mõni valdkond ei vaja täiendavat sekkumist (on piisavalt heal tasemel) – toimub seisundi monitooring ja säilitamine. 2.) Kaasatud peavad olema erinevate erialade spetsialistid – psühholoog, logopeed, tegevusterapeut, sotsiaaltöötaja, arst, füsioterapeut, (muusikaterapeut). 3.) Programmi ajaline ja mahuline ning metodoloogiline fikseeritud struktuur. Programmi rakendamisel võib teenuste ajalist mahtu (nt vastuvõtu kestus) muuta vastavalt indiviidi vajadusele, see tegevus tuleb aga registreerida. Programmis kirjeldatud teenuste arvu ei ole soovitatav muuta. Igale osalejale selgitatakse informeeritud nõusoleku protsessi käigus, et tegemist on pilootuuringuga, programmi efektiivsust ei ole hinnatud ning võetakse inimese nõusolek sellises testimisprotsessis osalemiseks. Kuna on tegelemist uudse programmi väljatöötamise ja testimisega (piloteerimine), siis ei saa aga selle programmi tegevusi oluliselt muuta ega ära jätta. Kui programmi vältel ilmneb, et indiviidile ei sobi programm või et eesmärgid saavutatakse varem kui on oodatud – on võimalik programmist lahkuda ning soovitada eraldi konkreetseid teenuseid, mida inimene soovib ja vajab. Kuna aga programmi efektiivsust ei ole võimalik testida, kui rakenda igale indiviidile erinevat teenuste komplekti, siis ei saa kõrvalekalded programmi ajakavast ja üldisest struktuurist olla rohkem kui minimaalsed. See tähendab, et kui inimesel ei ole peresuhetes probleeme ja ta tunnetab, et sotsiaaltöötaja vastuvõttu ei oleks vaja nii palju, siis võivad vastuvõtud toimuda lühemaajaliselt ning keskendutakse positiivse seisundi säilitamisele (ei viia sisse muutuseid). Kuna aga külastus ise ja pidev positiivse seisundi monitooring võib omada efekti – ka teistele valdkondadele, nt liikumisaktiivsusele, une kvaliteedile, kognitiivsetele funktsioonidele – siis ei ole soovitatav ära jätta ühtegi programmi komponenti (isegi kui klient tunnetab, et probleem puudub). Sekkumise efektiivsuse hindamiseks on vajalik üles märkida selline tagasiside ja vajadusel tulevikus vähendada mõnede teenuste osakaalusid või muuta programm paindlikumaks, kuid esialgselt efektiivsuse hindamiseks on vajalik, et programmi osutamine oleks kõigile inimestele võimalikult sarnastest tingimustes. See garanteerib teaduspõhisuse ning võimaldab hinnata efektiivsust. Maailmas tuntud rehabilitatsioonivaldknna spetsialistid on välja toonud,e t mitmete rehabilitatsiooniprogrammide puhul on põhiprobleemiks tõenduspõhisuse puudumine. Püüame seda käesolevas programmis arvestada ning lähtuda teaduslikust meetodist. 4.) Individuaalsete eripärade arvestamine. Programmi struktuur ning teenuste arv on küll fikseeritud, nagu on ka eesmärgid. Kuna sihtrühm määrab ära üsna täpselt programmi sisenevad inimesed, siis välistab see võimaluse, et sama programm ei sobituks absoluutselt kokku erinevate indiviidide vajaduste ja eripäradega. Programmi vältel aga iga teenuse osutamise sisu ja läbiviimise juures võetakse arvesse indiviidi – tema eesmärke ning vajadusi. 27  See on tänapäevase rehabilitatsiooni üks peamiseid põhimõtteid. See tähendab ka seda, et programmi sisenevate inimeste eesmärgid võivad olla erinevad – kui programm, mida rakendatakase on sama – st erinevatele inimestele võib programmis tehtavaid tegevusi rakendada erineva intensiivsusega. Näiteks – kui inimesel on tugev liikumiprobleem (rasvumine ja puudulik uni vähese liikumise tõttu), siis alustatakse lihtsamatest harjutustest ning seatakse samm-sammult eesmärke, aga arendatavad funktsioonid ning arendamise metoodika on sama. Kui inimene on olnud eluaeg maratonijooksja ning ta liigutab enda iga päev vabatahtlikult – siis on tema eesmärgiks pigem olukorda säilitada ning vältida vigastuste teket. Samamoodi kognitiivsete funktsioonide ja suhtlemise teemade juures. Programm on väga paindlik indiviidipõhiste vajaduste suhtes – iga spetsialist lähtub sealjuures enda eriala teadmistest ning indiviidipõhisest perspektiivist. Seega – rõhutame siinkoha, et teenuste sisu juures on paindlikkus väga suur ning indiviidispetsiifiline. Teenuste struktuur (ajaline järgnevus ja paralleelsus ajas) ning teenuste rakendamise metoodika ning valdkonnad aga on fikseeritud kõigile ühtmoodi nagu kirjeldatud eelmises punktis 3. 5.) Nutiseadme rakendamine. Programmi esimeses pooles külastab inimene rehabilitatsioonikeskust sagedamini, kuid teises pooles (4.-5.kuu) toimuvad juhendamised peamiselt nutiseadma vahendusel. 6.) Transporditoetus. Igale osalejale pakutakse vajaduse korral transporditoetust (vt eelarvet). 7.) Tõenduspõhisus. Kõik tegevused, mida läbi viiakse baseeruvad tugeval teoreetilisel (teaduskirjandusel baseeruval) ja praktikas rakendatavatel „heade tavade“ põhimõtetel. Programmi enda piloottestimine toimub teaduslikku meetodit kasutades. 8.) Programmi läbiviimisel austatakse indiviidi väärikust ning lähtutakse teadus- ja meditsiinieetikast. Tabel 2. Sekkumiskava. Tähistused: FT-füsioterapeut, PS – psühholoog, TE – tegevusterapeut, SO – sotsiaaltöötaja, AR – arst, LO – logopeed, MU – loovterapeut/muusikaterapeut, TT*-tehniline tugi - nutiseadmete ekspert, kes seadistab masinad kasutusvalmis. MKT – meeskonnatöö, osaleb mitu spetsialisti. Spetsialistide töökoormused – kokkuleppel lähtudes kliendi seisundist. Kuna kõigi spetsialistide eesmärk on sama – arendatakase samasid funktsioone – just neid, mis on kõige enam häiritud. Seega, vajadust spetsialistide tundide väga suures ümberjaotuseks ei peaks ilmnema. nä- Kuu FT PS TE SO AR LO MU dal Baastasem Baastaseme Baastase e Baastaseme hindamine 1 h. Baastaseme Baastaseme me - hindamine hindamine 1h KODUKÜLASTU hindamine 1 h hindamine 1 h hindamin 0,5 h S e1h III MKT (0,5 h), osaleb ka TT* Ind.vastuv Ind.vastuvõtt Ind.vastuvõtt 1 Ind.vastuvõtt Ind.vastuv Ind.vastuvõ 1.kuu õtt 1 h 1h h 0,5 h õtt 30 min tt 0,5 h Perenõust Perenõustami Perenõustamin Perenõustamin amine 30 - - - ne 1 h e 30 min e1h min IV Grupivõiml Ind.vastuvõtt Ind.vastuv Ind.vastuvõ - Grupitöö 3 h - emine 2 h 1 h õtt 30 min tt 0,5 h MKT (0,5 h) 28  Nutiseadme Grupivõiml Ind.vastuvõtt vahendusel – Ind.vastuvõtt I - - - emine 2 h 1 h juhendamine 0,5 h 0,5 h Nutiseadme vahendusel Grupivõiml Perenõustami Perenõustamin II - - - – emine 2 h ne 1 h e1h juhendamin 2. e 15 min kuu Nutiseadme Grupivõiml vahendusel – III - Grupitöö 3 h - - - emine 2 h juhendamine 0,5 h Nutiseadme vahendusel IV - - - Grupitöö 3 h - - – juhendamin e 15 min Grupivõiml Ind.vastuvõtt Ind.vastuvõtt Perenõustamin I - - - emine 2 h 1 h 0,5 h e1h Ind.vastuvõtt II Grupitöö 3 h - - - 0,5 h 3.kuu III Grupivõiml Perenõustami Ind.vastuvõtt Perenõustamin - - - emine 2 h ne 0,5 h 0,5 h e1h Vahehindamine Vahehinda Vahehindami 1 h. Vahehindamine Vahehindami Vahehind - IV mine 0,5 h ne 1h KODUKÜLASTU 1 h ne 1 h amine 1 h S MKT (0,5 h) osaleb ka TT* Grupivõiml Ind.vastuvõtt Ind.vastuvõtt I - - - - emine 2 h 0,5 h 0,5 h Nutiseadme vahendusel Grupivõiml Perenõustami Perenõustamin II Grupitöö 3 h - - – emine 2 h ne 0,5 h e1h juhendamin e 15 min 4.kuu Nutiseadme Grupivõiml vahendusel – Perenõustamin III - - - - emine 2 h juhendamine e1h 15 min. PERE Nutiseadme Grupivõiml vahendusel – IV - - - - - emine 2 h juhendamine 15 min. PERE Nutiseadm e Nutiseadme Nutiseadme 5. vahenduse vahendusel – vahendusel – I Grupitöö 3 h - - - kuu l – juhendamine juhendamine juhendami 15 min 15 min. PERE ne 15 min 29  Nutiseadme Nutiseadme Grupivõiml vahendusel – vahendusel – Grupitöö 3 h - - - emine 2 h juhendamine juhendamine 15 min. PERE 15 min Nutiseadm Nutiseadme e vahendusel vahenduse Grupitöö 1 h. - - – l – juhendamin juhendami e 15 min II ne 15 min Lõpphindamine Lõpphinda Lõpphindami 1 h. Lõpphindamine Lõpphindami Lõpphinda - mine 0,5 h ne 1h KODUKÜLASTU 1 h ne 1 h mine 1 h S MKT (0,5 h). Tagasiside andmine osalejale ja perele meeskonnaga (0,5 h) Märkus. Muusikateraapia on siin programmis toetav tegevus, mistõttu ei toimu selle raames ka hindamist, kuna eeldame muusikateraapia efekti neis valdkondades, mida hindame (nt mälu). 6.-10. kuu: programmi läbiviimine kontrollgrupil. Sekkumisgrupi pikaajaline jälgimine. Viiakse läbi hindamised – kolmel korral (6., 8. ja 10. kuul, nagu programmis). Samuti hinnatakse kontrollgruppi, kellele alates 6ndast kuust sekkumist pakutakse. Neid andmeid aga tõenduspõhisuse kirjeldamisel ei saa arvestada. Pikajalise efekti kirjeldamisel sekkumisrühmal arvestatakse analüüsis kõikimisi baastaseme suhtes. Spetsialistide rollid „SINU nutika arengu“ sekkumise läbiviimisel ja teenuste sisud (joonis 3): Psühholoog – mälutreeningu läbiviimine, suhtlemisharjutused. Logopeed – kõnefunktsiooni arendavate harjutuste Füsioterapeut – kontrollitud liigutused (sh soovitamine koduseks treenimiseks (kuivõrd tugevat nutiseadme kasutamine – täpsus ja afaasiat vm kõnehäiret sihtrühmal – ei ole – siis on koordinatsioon, poeskäik). logopeedi teenuse osakaal programmis väike. Tegevusterapeut – enda eest hoolitsemine, Sotsiaaltöötaja – suhtlemine eakaaslastega, ühiskonnas igapäevased tegevused (sh toidu osalemine, perekond, hobitegevuste jätkamine. valmistamine) SUHTLEMINE JA MÄLU IGAPÄEVANE LIIKUMINE JA ENESEHOOL VISIOON: ISESEISEV TOIMETULEK JA OSALEMINE ÜHISKONNAS NUTIKAS OSALEMINE UNI ÜHISKONNAS (nutitehnoloogia kasutamine) Füsioterapeut – liikumise kaudu parandada une kvaliteeti, Kõik spetsialistid – magamisasend. juhendamised ja teenuste Psühholoog – unehügieeni õpetamine. osutamine läbi nutiseadme. Sotsiaaltöötaja – kodune keskkond. Arst – une hindamine, soovitused (vajadusel ravimid) Muusikaterapeut – unefuktsiooni parandamine/säilitamine läbi emotsionaalse tasakaalu saaavutamise muusikaterapeutiliste võtetega. Joonis 3. Spetsilistide rollid ja eesmärgid rehabilitatsiooniprogrammi rakendamisel 30 Rehabilitatsioonispetsialistide ülesanded ja teenuste sisud: Psühholoog – keskendub mälu treenimisele ja läbi mälutreeningu suhtlemise parandamisele. Igale indiviidile koostatakse samadest põhimõtetest lähtub mälutreeningu programm. Sõltuvalt indiviidi võimekusest on võimalik valida kõige sobivam raskusaste. Mälutreeningul lähtutakse olemas olevast kirjandusest ja olemas olevatest arvutiprogrammidest. Valitakse sobivaim, mis KKFi korral võiks Eesti valimil toimida. Vajadusel luuakse uusi instrumente jooksvalt projekti käigus. Üheks treeningvahendi näiteks on: http://memorise.org/names-faces#/game (siin on näide - nimede ja nägude meeldejätmise harjutustest, hetkel on küll inglise keeles, kuid sarnaseid harjutusi on võimalik teha ka eestikeelseid ning õpetatakse vanemaealisi kasutama veebipõhiseid programme, et oleks võimalus kodus nutiseadme vahendusel enda mälu treenida). Füsioterapeut – liikumisvõime hindamine ning kontrollitud liikumise harjutuskava koostamine ja selle läbiviimine, juhendamine. Keskendutakse üldise füüsilise vormi parandamisele, mis aitaks parandada ka unefunktsiooni, kiirendada ainevahetust ja üldist enesetunnet. Samuti keskendutakse peenmotoorikale – mis aitaks kasutada nutiseadet (sõrmede liikumisega seotud kontrolliharjutused, haaramine, nutisedame hoidmine käes jm). Logopeed – fookus on igapäevasel suhtlemisel – kõnefunktsiooni hindamine ja koduste ülesannete jagamine, nt vestlusharjutused lähedastega, vajadusel häälduse korrigeerimine indiviidispetsiifiliste harjutuste kaudu (igale inimesele koostatakse selleks konkreetsed harjutused). Kuivõrd KKFi korral ei ole tegemist raske kõnehäirega (raske kõnepuudega kliendid on välistatud), siis on logopeedi roll programmis minimaalne – toimub programmi alguses, mil jagab ja õpetab kodus läbiviidavaid harjutusi. Sotsiaaltöötaja – suhtlemisaktiivsuse tõstmine, selleks on vajalik sagedane kohtumine sotsiaaltöötajaga ja grupitööde läbiviimine32 (klubitööna ja teemaseminarisena). Grupitöödeks on arvestatud 3 tundi, kuna grupi algatamine, grupitöö läbiviimine ja lõpetamine on praktikute hinnangul teadaolevalt aega nõudvad tegevused ning ühest tunnist selleks ei piisa. Selleks, et tekiks grupiliikme „tunne“ (indiviid defineerib end selle grupi liikmena) on vajalik piisav kestus. Selleks, et läbi viia klubitööd peab olema piisavalt ajalist varu. Mõnedel kohtumistel toimub info jagamine lähedastele. Üldiselt on sotsiaaltöötaja sihiks indiviidi suhtlusaktiivsuse tõstmine, ühiskondlikes tegevustes osalemise aktiivsuse tõstmine. Selleks on vajalik, et indiviid käiks sageli kodust väljas – sh külastaks sotsiaaltöötajad rehabilitatsiooniasutuses, kus on võimalik kohtuda ka teiste klientide/patsientidega. Kohtumiste ja grupitööde arv on just seetõttu kõrge, et suurendada iganädalast aktiivsust (mitte kohtuda kord kuus terve päev, vaid sagedasti vähemaks ajaks). See loob harjumuse väljas käimiseks ning keskkonna vahetumine (kodust välja) mõjutab positiivselt ka mõtlemis- ning suhtlemisvõimet (aktiveeriva mõjuga). Individuaalsetel kohtumistel rakendab sotsiaaltöötaja CARe metoodikat. Tegevusterapeut – aitab säilitada ja parandada igapäevast toimetulekut ning enesehoolt. Tegevusterapeut koostab igale indiviidile vajaduspõhise sekkumiskava, mille kaudu arendatakse toidu valmistamise ja teiste vajalike igapäevategevuste läbiviimist koduses keskkonnas ning enda eest hoolitsemist. Tegevusterapeutiliste võtete rakendamine. Muusikaterapeut – muusikateraapia korral on teada, et tegemist on efektiivse meetodiga, mis aktiveerib aju ja mõjutab eelkõige emotsionaalset infotöötlust, aidates seeläbi parandada enesetunnet. Muusikateraapia toimub eelkõige nutiseadme vahendusel. Muusikaterapeut hindab 32 Barbra Teater kirjeldab enda raamatus (õpikus) pt 14 (2014) „An Introduction To Applying Social Work Theories And Methods“ grupitöö läbiviimise põhimõtteid ja vajalikkust sotsiaaltöös. 31 seisundit ning koostab kliendiga koos talle sobiva terapeutilise kava. Rakendatakse retseptiivset muusika teraapiat, mille korral inimene kuulab eelnevalt kokku lepitud meloodiaid või muusikapalu ja teeb märkmeid või mõtleb kindlatele elementidele muusikas või enda kehas toimuva üle. See aitab lõõgastada või vastupidi aktiveerida ning võib mõjutada kaudselt positiivselt ka une kvaliteeti. Hindamistel osaleb ka arst, kes vajadusel kirjutab lisaks vajalikke ravimeid või soovitab inimesele vajalikke koduseid tervist parandavaid tegevusi. Lisaks rehabilitatsiooniteenuste osutajatele osalevad programmi sisulise kokkupanekul eksperdid, kes aitavad luua teadmistel põhinevat kontseptsiooni iga konkreetse teenuse osutamiseks. Ekspertide üleandeks on ka tulemuste hindamine ja anaüüs. Selline tööjaotus aitab ühtlasi vähendada ka subjektiivsust tulemuste analüüsimisel (kui rehabilitatsioonispetsialist ise hindab tulemusi võivad need olla rohkem kallutatud lähtuvalt subjektiivsest kogemusest klientidega/patsientidega kui see on analüütiku või teadlase hinnangu korral). Eksperdid ja praktikud loovad koos detailse sekkumisplaani igale indiviidile - lähtudes üldisest skeemist ja põhimõtetest, mis on kirjeldatud üleval. Töölehtede ja harjutuste väljatöötamisel on ekspertidel samuti oluline roll. Koos rehabilitatsioonispetsialistidega luuakse detailsem sekkumiskava, mis sisaldab iga teenuse osutamise korral selle kirjeldust. Lisaks on ekspertide seas inimesed, kes jälgivad eelarve sihipärast kasutamist ning tehniline tugi, kes abistab nutiseadme kasutamisel ja seadistab selle iga indiviiidi jaoks eraldi. D. Tulemuste hindamine Meetodid, mida rakendatakse hindamistel kolmel korral on samad. Sellisel moel on võimalik detekteerida ajas seisundi muutuseid. Hindamised viiakse läbi kolmel korral (nii kontrollgrupil kui ka sekkumisgrupi samaaegselt): FT PS TE SO AR LO BAASTASE Liikumise MOCA, MOHO CARe Kliinilise Logopeedilis (1.kuu sooritus. Corsi jt meetodil meetodil intervjuu e uuringu 3.nädal) Kahjustuse testide tulemuste tulemuste põhjal tulemus RFK määr (RFK skoorid (vt registreeri registreeri hinnang skaalal järgi) lisa 2), mille mine, mine, seisundi alusel hinnang hinnang erinevatele hinnang RFK skaalal RFK skaalal aspektidelehi RFK skaalal nnang RFK skaalal VAHE- Liikumise MOCA, MOHO CARe Kliinilise Logopeedilis HINDAMINE sooritus. Corsi jt meetodil meetodil intervjuu e uuringu (3.kuu Kahjustuse testide tulemuste tulemuste põhjal tulemus RFK 4.nädal) määr (RFK skoorid (vt registreeri registreeri hinnang skaalal järgi) lisa 2), mille mine, mine, seisundi alusel hinnang hinnang erinevatele hinnang RFK skaalal RFK skaalal aspektidel RFK skaalal hinnang RFK skaalal LÕPPTASE Liikumise MOCA, MOHO CARe Kliinilise Logopeedilis (5.kuu sooritus. Corsi jt meetodil meetodil intervjuu e uuringu 2.nädal) Kahjustuse testide tulemuste tulemuste põhjal tulemus RFK määr (RFK skoorid (vt registreeri registreeri hinnang skaalal järgi) lisa 2), mille mine, mine, seisundi alusel hinnang hinnang erinevatele RFK skaalal RFK skaalal aspektidele 32  hinnang hinnang RFK RFK skaalal skaalal Märkus. RFK skaala all on silmas peetud 0, 1, 2, 3, 4 – probleemi raskusastme määra. RFK skaalale33 teisendamine: Kuivõrd RFK skaala on eksperthinnangul põhinev, siis toimub skooride teisendamine lähtuvalt iga valdkonna ekperdi hinnangust iga funktsiooni sooritusele. Funktsioonid, mida hinnatakse on loetletud eesmärkide tablites (1, 2, 3, alapeatükis B – programme eesmärgid ja tulemused). Eksperdid arvestavad sooritusel, nt testide puhul – standardiseeritud testide korral – äralõikeskoore või soovitusi, mida on mujal maailmas sarnastel hindamistel rakendatud. Näiteks – MOCA korral on olemas andmed varasematest uuringutest34, mille põhjal on võimalik hinnata, kas sooritus teatud funktsiooni osas on pigem normikohane (xxx.0), kergelt kahjustunud (xxx.1), mõõdukalt (xxx.2) või raskelt (xxx.3) kahjustunud või raske (xxx.4). Eelduseks on, et ühegi funktsiooni osas ei ole täielikku kahjustust (xxx.4) juba programmi sisenemisel. Kui tegemist on kvalitatiivse hindamisega – nt intervjuu perega, siis vastavalt pere ja kliendi hinnangutele ning sotsiaaltöötaja eksperthinnangule annab sotsiaaltöötaja hinnangu kuivõrd on vastav funktsioon (nt d355 Arutelu) kahjustunud. Kui indiviid ei suuda intervjuul või pere hinnangul koduses keskkonnas alati osaleda aruteludes, eriti keerukates, kuid vahel lihtsamates siiski suudab, siis võib hinnanguks olla näiteks xxx.2 (mõõdukas kahjustus). Sarnaselt kodeeritakse kõik teised hindamistulemused RFK skaalale. E. Programmi lõpetamine, pikaajalise tagasiside planeerimine Programmi läbimise kriteeriumiks on aeg (5 kuud), mis lähtub varasematest rehabilitatsiooniprogrammide loogiast ja häire (KKF) olemusest. Kuivõrd sihiks on iseseisvumine, siis on vajalik, et programmi käigus ei kujuneks sõltuvust rehabilitatsiooni- vm teenustest. Oluline on see, et inimene enda keskkonnas hakkama saaks. Tulemuste hindamine toimub kogu protsessi vältel, aga ka alguses ning lõpus. Lõpphindamisel võetakse arvesse nii toimunud kõikumisi vahehindamisel (ei võrrelda ainult algust ja lõppu). Vastavalt vahetulemustele, alg- ja lõpptaseme tulemustele ning arvestades ka kliendi motivatsiooni, järjepidevust ning perekonnalt saadud infot, otsustab meeskond, kas programmi pikendada või lõpetada programm varem kui planeeritud (eesmärgiga katkestada). Programmi saab pidada edukaks siis, kui programm on kestnud 5 kuud ja kliendi tulemused vastavad eesmärkidele (kliendispetsiifilised, st iga kliendi puhul võib algskoor ja ka lõppskoor olla erinev). Programmi läbimisel teostab meeskond lisaks kvantitatiivsele analüüsile ka kvalitatiivse analüüsi. Projekti lõpus toimub meeskonnatöö, kus arutatakse lõpptulemusi ning üldiselt kliendi arengut programmi vältel. Vajadusel kogutakse lisainfot perekonnalt või kliendilt endalt, et hinnata seda, 33https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/E-tervis_ja_e- tervisetoend/rfk_icf_sissejuhatus.pdf xxx.0 EI OLE puuet (puudub, tühine, ...) 0-4% ; xxx.1 KERGE puue (väike, nõrk, ...) 5-24% ; xxx.2 MÕÕDUKAS puue (keskmine, tuntav, ...) 25-49% ; xxx.3 RASKE puue (suur, tõsine, ...) 50-95% ; xxx.4 TÄIELIK puue (vaieldamatu, sügav, ...) 96-100% ; xxx.8 täpsustamata (Tta) xxx.9 ei ole rakendatav. 34 Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., ... & Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695-699. 33 kuivõrd edukaks programm kliendi jaoks kujunes. Kogutakse infot väljalangejate hulga kohta ning märkmeid põhjendustega, miks inimesed välja langesid. Seda on võimalik arvestada tulevikus programmi parandamisel. Soovitatav on 1-2 a. pärast programmi lõppu hinnata tulemuste püsivust. Hilisem hindamine ei kuulu käesolevasse programmi, kuid on programmi koostanud meeskonna poolt soovitatud rehabilitatsiooniasutusele, kes programmi rakendab. 34  VII. Kvaliteedi täiustamine A. Mis on Teie programmi kõige tugevamad küljed? + kaasaegne ja teaduskirjandusel põhinev sekkumisprogramm + programmi on koostanud eriala eksperdid, võttes arvesse sihtrühma eripärasid erinevatest perspektiividest + nutiseadme rakendamine on oluline tänapäeva ühiskonnas, senini ei ole Eestis teadaolevalt sellist programmi läbi viidud ega testitud (sarnast meetodit on testitud mujal maailmas) + programmi tegevused on suunatud nii indiviidile kui perele, umbes 10% peretegevusi ja üle 20% grupitöid (kokku 42%) kõigist tegevustest. + kaasatud on oma eriala spetsialistid programmi väljatöötamisse + VTHKl on pikaajaline kogemus rehabilitatsiooniteenuste osutamisel + programm on laiale sihtrühmale, hüpoteesik on, et aitab ennetada dementsuse väljakujunemist + programmi raames paraneb indiviidi iseseisev toimetulek, väheneb pere hoolduskoormus + programmi edu korral on võimalik ennetada ülemääraseid kulusid ühiskonnale tervikuna B. Mis on Teie programmi riskid ja arendamist vajavad küljed? - ressursside piirangud – rahastuse ja aja piirangud - arendustööle, ei ole võimalik välja töötada programmi ja rakendada teenuseid samal ajal. Raskused teenuste parima järjestuse ja sisu väljatöötamisel ajapuuduse tõttu. - inimesed ei pruugi olla vabatahtlikult nõus osalema - transpordi ja vajalike vahendite soetamise rahastuse puudumine – tuleb paigutada arendustöö alla, mis ei pruugi olla piisav ja võimalik - 30 inimesel korraga programmi läbiviimine ühe meeskonna poolt. 30 inimese kaasamine programmi täpselt samal ajal. - kontrollrühmale sekkumise pakkumine – kui on ebaefektiivne – tekib küsimus, kas pakkuda? - ekspertimentaalses disainis ei ole käesolevas projektis ajalise ja ressursikulu ning korraldamise keerukuse tõttu arvestatud hindajate endi mõju hinnangutele. Tulevikus võiks planeerida programmide hindamist võimalusel korral topeltpimeda disainiga, kus hindajad ja programmi osutajad ei ole samad inimesed – st hindajatel ei ole infot selle kohta, millised osalejad on osalenud kontrollgrupis ja millised mitte. C. Millist tegevuskava kavatsete rakendada oma programmi tõhususe täiustamiseks? Programmi tõhusust saab täiendada pärast programmi läbiviimist. Näiteks: kaasates eksperte, kes hindavad programmi toimimist, analüüsivad võimalikke kitsaskohti, pakuvad välja alternatiivseid lahendusi. Viies läbi uus sekkumisprogramm suuremal valimil – vajalike modifikatisoonidega, mis selguvad piloottestimise käigus. Vajalik on hinnata tõhusust ajas mitmel korral (ka 1 ja 2 a pärast programmi läbimist), et kirjeldada progammi efekti püsivust ajas. 35  VII. Viited Kirjandus: Busse, A., Angermeyer, M. C., & Riedel-Heller, S. G. (2006). Progression of mild cognitive impairment to dementia: a challenge to current thinking. The British Journal of Psychiatry, 189(5), 399-404. Busse, A., Bischkopf, J., Riedler-Heller, S. G., & Angermeyer, M. C. (2003). Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. The British Journal of Psychiatry, 182(5), 449-454. Fratiglioni L, Paillard-Borg S, Winblad B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol 2004;3:343- 53. Gauthier, S., Reisberg, B., Zaudig, M., Petersen, R. C., Ritchie, K., Broich, K., ... & Cummings, J. L. (2006). Mild cognitive impairment. The Lancet,367(9518), 1262-1270. Gontkovsky, S. T., McDonald, N. B., Clark, P. G., & Ruwe, W. D. (2002). Current directions in computer- assisted cognitive rehabilitation.NeuroRehabilitation, 17(3), 195-199. Grady, K. E., & Wallston, B. S. (1988). Research in health care settings. Newbury Park: Sage. Grady, K. E., & Wallston, B. S. (1988). Research in health care settings. Newbury Park: Sage. Grady, K. E., & Wallston, B. S. (1988). Research in health care settings. Newbury Park: Sage. Holzman RE, Rebock GW, Saczynski JS. Social network characteristics and cognition in middle aged and older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2004;59:278-84. Larson EB, Podewils L, Guallar E. Regular exercise may delay onset of dementia. Ann Intern Med 2006;144:73-81 Mueser, K. T., Pratt, S. I., Bartels, S. J., Swain, K., Forester, B., Cather, C., & Feldman, J. (2010). Randomized trial of social rehabilitation and integrated health care for older people with severe mental illness. Journal of consulting and clinical psychology, 78(4), 561. Mueser, K. T., Pratt, S. I., Bartels, S. J., Swain, K., Forester, B., Cather, C., & Feldman, J. (2010). Randomized trial of social rehabilitation and integrated health care for older people with severe mental illness. Journal of consulting and clinical psychology, 78(4), 561. Mueser, K. T., Pratt, S. I., Bartels, S. J., Swain, K., Forester, B., Cather, C., & Feldman, J. (2010). Randomized trial of social rehabilitation and integrated health care for older people with severe mental illness. Journal of consulting and clinical psychology, 78(4), 561. Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., ... & Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695-699. Peat, J., Mellis, C., & Williams, K. (Eds.). (2002). Health science research: a handbook of quantitative methods. Sage. 36 Peat, J., Mellis, C., & Williams, K. (Eds.). (2002). Health science research: a handbook of quantitative methods. Sage. Peat, J., Mellis, C., & Williams, K. (Eds.). (2002). Health science research: a handbook of quantitative methods. Sage. Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity.Journal of internal medicine, 256(3), 183-194. Petersen, R. C., Caracciolo, B., Brayne, C., Gauthier, S., Jelic, V., & Fratiglioni, L. (2014). Mild cognitive impairment: a concept in evolution.Journal of internal medicine, 275(3), 214-228. Petersen, R. C., Stevens, J. C., Ganguli, M., Tangalos, E. G., Cummings, J. L., & DeKosky, S. T. (2001). Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology,56(9), 1133-1142. Pratt, S. I., Bartels, S. J., Mueser, K. T., & Forester, B. (2008). Helping older people experience success: An integrated model of psychosocial rehabilitation and health care management for older adults with serious mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 11(1), 41-60. Pratt, S. I., Bartels, S. J., Mueser, K. T., & Forester, B. (2008). Helping older people experience success: An integrated model of psychosocial rehabilitation and health care management for older adults with serious mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 11(1), 41-60. Pratt, S. I., Bartels, S. J., Mueser, K. T., & Forester, B. (2008). Helping older people experience success: An integrated model of psychosocial rehabilitation and health care management for older adults with serious mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 11(1), 41-60. Prince, M., Bryce, R., Albanese, E., Wimo, A., Ribeiro, W., & Ferri, C. P. (2013). The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimer's & Dementia, 9(1), 63-75. Prokopenko, S. V., Mozheyko, E. Y., Petrova, M. M., Koryagina, T. D., Kaskaeva, D. S., Chernykh, T. V., ... & Bezdenezhnih, A. F. (2013). Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs. Journal of the neurological sciences, 325(1), 148-153. Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime, vaeguste ja tervise klassifikatsioon (2005). Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (1992). Versioon 10. Ravaglia, G., Forti, P., Montesi, F., Lucicesare, A., Pisacane, N., Rietti, E., ... & Mecocci, P. (2008). Mild cognitive impairment: epidemiology and dementia risk in an elderly Italian population. Journal of the American Geriatrics Society, 56(1), 51-58. Reid, K. J., Baron, K. G., Lu, B., Naylor, E., Wolfe, L., & Zee, P. C. (2010). Aerobic exercise improves self- reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep medicine, 11(9), 934-940. Reid, K. J., Baron, K. G., Lu, B., Naylor, E., Wolfe, L., & Zee, P. C. (2010). Aerobic exercise improves self- reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep medicine, 11(9), 934-940. Reid, K. J., Baron, K. G., Lu, B., Naylor, E., Wolfe, L., & Zee, P. C. (2010). Aerobic exercise improves self- reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep medicine, 11(9), 934-940. 37 The International Classification of Functioning, Disability and Health (2001) Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003;348:2508-16. Westman, A., Linton, S. J., Öhrvik, J., Wahlén, P., Theorell, T., & Leppert, J. (2010). Controlled 3-year follow-up of a multidisciplinary pain rehabilitation program in primary health care. Disability and rehabilitation, 32(4), 307-316. White, G. H. et al. (2012) Validation of the stroke rehabilitation motivation scale: a pilot study. Asian Journal of Gerontology & Geriatrics 7, pp. 80-87. http://www.ajgg.org/AJGG/V7N2/2011-99.pdf Skaala on eestistanud: Palu-Laeks, M., Tamm, G., Ennok, M. (2015). Wilson RS, Bennet DA, Bienias JL. Cognitive activity and incident AD in a population based sample of older persons. Neurology 2002;59:1910-14. Veebileheküljed ja failid: http://enesetunne.ee/app/une-monitor/ http://www.beddit.com/ http://www.enns.ee/Ravijuhendid/Dementsuse_ravijuhend.pdf http://www.epikoda.ee/vana/include/blob.php?download=epikmain1&id=0667 http://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/dementia_thematicbrief_epidemiology.pd f http://www3.who.int/icf/onlinebrowser/icf.cfm https://www.stat.ee/277535 http://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/dementia_thematicbrief_epidemiology.pd f https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/E- tervis_ja_e-tervisetoend/rfk_icf_sissejuhatus.pdf 38 Lisa 1 – REHABILITATSIOONIPROGRAMMIS OSALEJA HARJUTUSTE JA/VÕI TÖÖLEHTEDE KOGU Programmi harjutuslehtede kogu valmib programmi raames jooksvalt ja eeltööna. Käesoleval hetkel saame lisada sotsiaaltöötaja rakendatavad töölehed, mis baseeruvad J.P. Wilkeni ja D. den Hollanderi (1999; 2011) töödel, mille on kohandanud Eesti Psühhosotsiaalse Rehabilitatsiooni Ühing, mis on planeeritud ühe osana sekkumiskavast, mida viiakse läbi individuaalse nõustamise käigus (sotsiaaltöötajaga). Viited: Wilken, J., & den Hollander, D. (1999). Komplexní přístup k psychosociální rehabilitaci. Sdružení Práh. den Hollander, D., & Wilken, J. P. (2015). Supporting recovery and inclusion. Uitgeverij SWP. Tööleht kohandatakse nutiseadmete kasutamise suhtes. 1. Tööleht: vaimsed võimed Sotsiaalteenus Sotsiaaltöötaja 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. VAIMSED VÕIMED Väga Hea Ma ei Mõnikord Tavaliselt on Ma tunnen, Ma tahaksin hea tea on probleem et see on sellele probleem takistuseks rohkem tähelepanu pöörata ja vajan juhendamist Ma olen võimeline keskenduma asjadele või inimestele Mul on hea mälu Ma tean alati, mis minu ümber toimub Ma tean, kuidas toime tulla ümbritsevate pingetega Ma tean, kuidas toime tulla pingetega iseenda sees Ma tean, kuidas toime tulla oma emotsioonidega Ma usun iseendasse Ma tean, mis minu sees toimub ja mida see tähendab Ma oskan situatsiooni kõrvalt vaadata Ma tean, kuidas planeerida oma aega Ma tean, kuidas toime tulla oma haiguse sümptomitega Ma olen hea/tugev ……………. (milles) Märkused: 39 Tööleht kohandatakse nutiseadmete kasutamise suhtes. 2. Tööleht: praktilised oskused Sotsiaalteenus Sotsiaaltöötaja PRAKTILISED 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. OSKUSED Väga Hea Ma ei Mõnikord Tavaliselt on Ma tunnen, Ma tahaksin hea tea on probleem see on mulle pöörata probleem takistuseks sellele tähelepanu ja vajaksin juhendamist Ma suudan enese eest hoolitseda Ma suudan oma kodu korras hoida Mul tuleb majapidamine hästi välja Ma tean, kuidas rahaga ümber käia Ma tean, kuidas täita pabereid/blankette Ma oskan transporti kasutada (jalgratas, buss, rong jne) Ma tean, kuidas ma pean ravimeid võtma Ma tean, kuidas kasutada telefoni Ma tean, kuidas tegevusi planeerida Ma tean, kuidas rääkida ja teisi hästi kuulata Ma oskan teistega suhelda Ma tean, kuidas säilitada kontakte Ma tean, kuidas lahendada probleeme teiste inimestega Ma tean, kuidas abi küsida kui see on vajalik Märkused: 40 Tööleht kohandatakse nutiseadmete kasutamise suhtes. 3. Tööleht: Suhtlemine Sotsiaalteenus Sotsiaaltöötaja SUHTLEMINE/ SOTSIAALSED 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SUHTED Väga Hea Ma ei Mõni-kord Tavaliselt on Ma tunnen, Ma tahaksin hea tea on probleem see on mulle pöörata probleem takistuseks sellele rohkem tähelepanu ja vajan juhendamist Ma suhtlen paljude inimestega Ma saan abi paljudelt inimestelt Teised arvestavad minuga Mul on head suhted oma perekonnaga Mul on head suhted oma naabritega Mul on head suhted oma sõpradega Mul on head suhted oma töökaaslastega Mul on head suhted professionaalidega Mul on keegi, kellega mul on lähedane vahekord Lisaks mul on head suhted….. Märkused: 41 Tööleht kohandatakse nutiseadmete kasutamise suhtes. 4. Tööleht: füüsiline seisund Sotsiaalteenus Sotsiaaltöötaja FÜÜSILNE SEISUND 1. 2. 3. 4. Mõni- 5. 6. 7. Väga Hea Ma ei kord on Tavaliselt on Ma Ma tahaksin hea tea probleem see tunnen, sellele rohkem takistuseks et see on tähelepanu problee pöörata ja miks vajan juhendamist Üldiselt on mul hea tervis Mul on mõnikord füüsilised        vaevused, sest …………………………… Mul on füüsiline puue    …………………………… Mul on probleeme oma lihastega    (motoorikaga) Ma olen tundlik ravimite suhtes    Ma väsin kiiresti    Teised füüsilised faktorid    ………………………………… ............................................... Märkused: 42 Lisa 2_ PRPGRAMMIS KASUTATAVAD HINDAMISVAHENDID Lisaks siin loetletud hindamisvahenditele on eeldatud, et ekspert kasutab ka kvalitatiivseid hindamisvahendeid, mis on aga kliendispetsiifiliselt kokku lepitavad (nt kodukülastus või perekonnalt info hankimine intervjuu käigus). Neurospsühholoogilised hindamisvahendid: Vahendi nimetus: intervjuu kliendiga (eraldi, mitte koos lähedastega) Kirjeldus: vaba struktuur, eesmärgiks koguda subjektiivset infot kognitiivsete funktsioonide kohta (tähelepanu, mälu ja eneseregulatsiooni) ja hakkamasaamise kohta igapäevategevustes. Lähedaste ja koduste võimaluste piiride osas info kogumine (nt muusikakuulamisvõimaluse olemasolu kodus, lähedaste tugi, kliendi ja lähedaste motivatsioon harjutusi sooritada, transpordivõimalused, kodused harjumuspärased tegevused). Hinnata kliendi eneseseire võimet (kuivõrd suudab tajuda enda haigusseisundit ja hinnata enda toimetulekut õigesti). Kaardistada hetkeseis indiviidi enda subjektiivse hinnangu järgi. Vahendi nimetus: intervjuu kliendi perega/lähedasega (eraldi, mitte koos kliendiga) Kirjeldus: vaba struktuur, eesmärgiks koguda kõrvaltvaatajate infot kliendi kognitiivsete funktsioonide kohta (tähelepanu, mälu ja eneseregulatsiooni) ja hakkamasaamise kohta igapäevategevustes. Lähedaste ja koduste võimaluste piiride osas info kogumine (nt muusikakuulamisvõimaluse olemasolu kodus, lähedaste tugi, motivatsioon kliendil ja lähedastel harjutusi sooritada, transpordivõimalused, kodused harjumuspärased tegevused). Kaardistada hetkeseis lähedase hinnangu alusel. Vahendi nimetus: motivatsiooniküsimustik (adapteerinud eesti keelde M.Palu-Laeks, G.Tamm ja M.Ennok, 2015) Viide: White, G. H. et al. (2012). Validation of the stroke rehabilitation motivation scale: a pilot study. Asian Journal of Gerontology & Geriatrics 7, pp. 80-87. http://www.ajgg.org/AJGG/V7N2/2011-99.pdf Vahend kohandatakse KKFi hindamiseks sobivaks projekti esimeses faasis enne inimeste kaasamist ekspertide poolt (Margus Ennok, Gerly Tamm). Vahendi nimetus: Montreali kognitiivsete funktsioonide hindamise lühitest (MOCA) Viide: Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., ... & Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695-699. Vahendi nimetus: Corsti ruumitöömälu test Viide: Kessels, R. P., Van Zandvoort, M. J., Postma, A., Kappelle, L. J., & De Haan, E. H. (2000). The Corsi block-tapping task: standardization and normative data. Applied neuropsychology, 7(4), 252- 258. Vahendi nimetus: käitumiseksperiment – nutiseadme kasutamise oskus Kirjeldus: osalejale antakse üleanne nutiseadme vahendusel sooritada ülesanne (nt saata email või teha Skype kõne). Mõõdetakse ülesande sooritamiseks kuluvat aega ja ülesande sooritamise täpsust. Vaatluse kaudu selgitab spetsialist välja, kuivõrd on nutiseadme kasutamine osalejale raskuseid tekitav. 43 Logopeedilised hindamisvahendeid (näiteid, lõplik nimekiri pannakse kokku programmi koostamise käigus): Vahendi nimetus: logopeediline uuring Kirjeldus: Eestis puuduvad standardiseeritud hindamisvahendid KKFi ja ka teiste neuroloogiliste ja kognitiivsete probleemide korral kõne hindamiseks. Logopeedid kasutavad standardiseerimata originaalseid testmaterjale kliendi keeleliste ja pragmaatiliste oskuste (kommunikatsiooni), samuti kõnemotoorika hindamiseks. Samuti on nende vahenditega võimalik määrata kõnepuude raskusastet ja hinnata selle dünaamikat. Lisaks originaalsetele testmaterjalidele kasutavad logopeedid patsiendi kõne ja kommunikatsiooni hindamiseks intervjuud/vestlust kliendi või tema lähedastega, spontaanse kõne näidiste, sh vestluse analüüsi, vaatlust (nt igapäevaelu suhtlussituatsioonides). Logopeedilisel hindamisel uuritakse kliendi kõnemotoorikat, spontaanset kõnet, kõnemõistmist, nimetamisoskust, järelkõnet, kirjalikku kõnet (lugemist, kirjutamist) ja pragmaatilisi oskusi. Hinnatakse toimetulekut igapäevastes (isikule olulistes) suhtlusolukordades (nt poeskäigu ühine planeerimine, abikaasale oma päevast jutustamine) – nii suhtlemise kvantiteeti kui suhtluseesmärkide saavutatust (sõltumatult keelevahendite valdamisest). Tegevusteraapia hindamisvahendid: Vahendi nimetus: Inimtegevuse mudel (The Model of Human Occupation, MOHO). MOHO on inimese tegevusliku käitumise lahtiseletamine. Tegevuslik käitumine on kõik see, mida inimene teeb suurema osa oma ärkveloleku ajast. Siia kuuluvad erinevad tegevused, mida võib määratleda enese eest hoolitsemise, töö ja vaba aja tegevustena, mida iga inimene sooritab individuaalselt talle omasel viisil. Nende tegevuste sooritamine sõltub indiviidi arusaamadest, uskumustest, eelistustest ja kogemustest, samuti keskkonnast ja aja jooksul omandatud käitumismallidest. MOHO mudeli kasutamisel selgitatakse välja programmis osaleja: a) Soov sh isiklikud mõjud ümbritsevale, väärtused ja huvid; b) Harjumus sh tavad, rollid; c) Sooritus sh kommunikatsioon, suhtlemine, motoorsed oskused – viimast hinnatakse muuhulgas nutiseadme kasutamisega seoses. Viide: Forsyth, K. & Keilhofner. 2006. The Model of Human Occupation: Integrating theory into practice. In Duncan, E.A.S. (ed). 2006. Foundations for practice in occupational Therapy. 4th Edition. Elsevier Limited: London. Sotsiaaltöö hindamisvahendid: Vahendi nimetus: (suunatud) intervjuu ja pereintervjuu Viide (koostaja): Sotsiaaltöös laialt rakendatav meetod kliendi seisundi ja soovide kohta informatisooni saamiseks (nii kliendilt endalt kui perekonnalt). Vahendi nimetus: küsimustik ja harjutuslehed (CARe metoodika) Viide (koostaja): Sotsiaalvaldkonnas üldlevinud meetod, mille abil on võimalik kvantitatiivselt hinnata indiviidi rahulolu, motivatsiooni jm. Sageli kasutatakse skaalat 1...10. Tegemist on introspektiivse meetodiga, mis võimaldab uurida kliendi enda seisundit ja arvamusi, aga ka teiste arvamusi ja hoiakuid kliendi seisundist (nt perekonna hinnang kliendi hakkamasaamisele 1 (ei suuda toime tulla iseseisvalt päevasel ajal kodus) ... 10 (saab hakkama iseseisvalt päevasel ajal kodus). Arstlikud hindamisvahendid: Vahendi nimetus: kliiniline intervjuu 44  Kirjeldus: intervjuu käigus küsitleb arst sihipärast KKFi ja sellega seotud probleemide osas osalejat, eesmärgiga selgitada välja kaebused ja terviseseisundi olukord. Füsioterapeudi hindamisvahendid: Vahendi nimetus: individuaalne füüsilise võimekuse hindamine Kirjeldus: füsioterapeut hindab igal indiviidil motoorset soorituse, liigutuste kontrolli võimet ning üldist füüsilist vormi erinevate kehaliste ülesannete kaudu. Ülesanded sõltuvad indiviidist (raskuaste erinev). 45 Lisa 3_ PROGRAMMI TULEMUSTE KOKKUVÕTE Kokkuvõte koostatakse pärast programmi läbiviimist hindamistulemuste (I, II ja III) põhjal. 46 Lisa 4_ PROGRAMMI ESIALGNE EELARVE (EUR) ühe kliendi kohta (vajadusel täpsustub programmi koostamisel ja koostöös Tellijaga). Hindamised (sekkumistabelis sisaldab hindamine ka siin tabelis märgitud arsti teenust, st kogu hindamine ei kajastu hindamise koodi all, selline jaotumine on tehtud lähtuvalt töö sisust – hindamine ja teenuse osutamine toimu sama seansi ajal – ja eelarve piirangutest). PROGRAMMI KESTVUS/PERIOOD (ajaline mõõde) _____________________ Teenuse Ühiku hind Maht Summa Teenuse nimetus/maksumus 1, 2 kood (1) (1, 2) Füsioterapeudi individuaalteenus 2001 28,1 3 84,30 NB! pereteenuste tunnid kokku: Füsioterapeudi pereteenus 2017 49,17 0,5 24,59 11 (10,6% kõigist teenustest) NB! grupiteenuste tunnid kokku: Füsioterapeudi grupiteenus 2002 9,45 22 207,90 44 (42% kõigist teenustest) Rehabilitatsioonivajaduse hindamine 1001 22,73 5,5 125,02 Rehabilitatsiooniprotsessis osalemise juhendamine ja võrgustikutöö 1002 22,73 4 90,92 Rehabilitatsiooni tulemuste hindamine 1003 22,73 3 68,19 Psühholoogi individuaalteenus 2010 23,85 6 143,10 Psühholoogi pereteenus 2011 38,01 4 152,04 Tegevusterapeudi individuaalteenus 2003 32,54 6 195,24 Tegevusterapeudi pereteenus 2018 56,94 0,5 28,47 Sotsiaaltöötaja individuaalteenus 2004 23,85 4 95,40 Sotsiaaltöötaja pereteenus 2005 38,01 6 228,06 Sotsiaaltöötaja grupiteenus 2006 7,95 22 174,90 Arsti individuaalteenus 2028 30,95 0,5 15,48 Logopeedi individuaalteenus 2013 25,83 2 51,66 Loovterapeudi individuaalteenus 2019 32,54 2 65,08 Tehniline tugi nutiseadme rakendamisel - 20,33 2 40,66 Administratiivne tegevus - 12 5 60,00 Ekspertide poolt programmi vahendite väljatöötamine ja andmete analüüs - 25 5 programmi koostamisel ja rakendamisel 125,00  Projektijuhtimine - 24 1 24 Kliendihind 104 2000,00 1 vastavalt Sotsiaalkaitseministri 21.12.2015. a määrus nr 66 „Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse raames osutatavate teenuste loetelu ja hindade, ülevõetava tasu arvestamise korra ja maksimaalse suuruse ühes aastas ning sõidu- ja majutuskulude hüvitamise korra, maksimaalse maksumuse ja sõidukulu määra ning rehabilitatsiooniprogrammi hindamiskriteeriumide kehtestamine“ Lisa 1 „Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse raames osutatavate teenuste loetelu ja hind“ korrutades teenuse tunnihinna koefitsiendiga 1,5. 2 Pakkuja poolt kaasatud ja esitatud spetsialistide osas, kelle osutatud tegevuste suhtes ei kohaldu sotsiaalkaitseministri 21.12.2015. a määruse nr 66 Lisas 1 sätestatud teenuste tunnihinnad, kujundab ja pakub Pakkuja teenuste tunnihinnad ise. Täpsustustega ning lisaselgitustega eelarve: Summa SKA hinnakirja SKA Summa Ühiku hind järgi (st lisandväärtuseta Teenuse hinnakirja projekti Teenuse nimetus/maksumus 1, 2 projektis Maht hinnad - ei sisalda kood (1) ühiku hind hinnakirja (1,2) arendustööd, transporti ja (2016) järgi nutiseadme rakendamist) LISASELGITUSED: Füsioterapeudi individuaalteenus 2001 28,1 18,73 3 84,3 56,19 Füsioterapeudi pereteenus 2017 49,17 32,78 0,5 24,585 16,39 Füsioterapeudi grupiteenus 2002 9,45 6,3 22 207,9 138,6 Rehabilitatsioonivajaduse hindamine 1001 22,73 15,15 5,5 125,015 83,325 Rehabilitatsiooniprotsessis osalemise juhendamine SKA teenuse hind on madalam 1002 22,73 15,15 4 90,92 ja võrgustikutöö 60,6 kui projektis kehtestatud Rehabilitatsiooni tulemuste hindamine 1003 22,73 15,15 3 68,19 45,45 teenuse hind – SKA hind see ei sisalda arendustööd ega Psühholoogi individuaalteenus 2010 23,85 15,9 6 143,1 95,4 nutiseadme rakendamist. Psühholoogi pereteenus 2011 38,01 25,34 4 152,04 101,36 Ainult teenuse osutamise kulu. Tegevusterapeudi individuaalteenus 2003 32,54 21,69 6 195,24 Teenuse kulu järgi arvestatakse 130,14 tööjõukulud tavapärasel moel. Tegevusterapeudi pereteenus 2018 56,94 37,96 0,5 28,47 18,98 Neile lisandub nutiseadme Sotsiaaltöötaja individuaalteenus 2004 23,85 15,9 4 95,4 63,6 soetamine (internetiga), seadistamine, arendustöö. Sotsiaaltöötaja pereteenus 2005 38,01 25,34 6 228,06 152,04 Viimase sisalduvad SKA Sotsiaaltöötaja grupiteenus 2006 7,95 5,3 22 174,9 116,6 hindadest ülejäävas summas. 48 Arsti individuaalteenus 2028 30,95 20,63 0,5 15,475 10,315 Logopeedi individuaalteenus 2013 25,83 17,22 2 51,66 34,44 Loovterapeudi individuaalteenus 2019 32,54 21,69 2 65,08 43,38 Jääb samaks, sest pole SKA Tehniline tugi nutiseadme rakendamisel - 20,33 - 2 40,66 40,66 hinnakirjas. Jääb samaks, sest pole SKA Administratiivne tegevus - 12 - 5 60 60 hinnakirjas. Ekspertide poolt programmi vahendite väljatöötamine ja andmete analüüs programmi - 25 - 5 125 Jääb samaks, sest pole SKA koostamisel ja rakendamisel 125 hinnakirjas. Jääb samaks, sest pole SKA Projektijuhtimine - 24 - 1 24 24 hinnakirjas. Kliendihind 104 1999,995 1416,47 Projekti hinnakirja (1,5 kordse hinnaga teenused) ja SKA hinnakirja alusel arvutatud summade vahe (nn ülejääk arendustööks, transpordiks ja nutiseadmeks): 583,525 <-- A+B+C Nutiseadme hinnanguline maksumus ja esmane seadistamine koos õpetamisega (seadme hind ja esmane tarkvara seadmistamine, internet jms sisaldub 1,5 kordse teenuste hinna sees): 300 A Transporditoetus (indiviidi kohta, sisaldub 1,5 kordse teenuste hindade sees): 50 B Rehabilitatsioonitöötajate endi panus (7 inimest) uue programmi väljatöötamisse, sh teenuse osutamisel uute töölehtede ettevalmistamine, andmete registreerimine hindamistel jms (kõik see sisaldub 1,5 kordses teenuse hinnas): 233,525 C Lisaks soovitatakse indiviidil taotleda toetust kohalikust omavalitsusest transpordi kompenseerimiseks (selle kohta jagab programmis infot sotsiaaltöötaj). Nutiseadmete kulude suurenemisel finantseerib VTHK tekkiva lisakulu omafinantseeringuna (kuni 50% tekkivast kulust, maksimaalselt kuni 300 EUR inimese kohta). Klientide arv programmis 30 Programmi kogu maksumus (ümardatud ühelisteni), EUR 60 000 49 Teenuste ja spetsialistide töötundude jaotus Kas on kantud Töö maht rehab.teenuse tundides (sh Töötajad Haridus Roll ja ülesanded MT registrisse? sisaldab kõike)* Eksperdid (tugifunktsioon): osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel, osaleb Helgi Kolk geriaater andmete analüüsis 100 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel, osaleb Aaro Nursi logopeed, doktorant TÜ andmete analüüsis 100 Kokku osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel, osaleb ekspertide Margus Ennok neuropsühholoog, doktorant TÜ andmete analüüsis 100 koormus: Uku Varblane majandusekspert, doktorant TÜ konsulteerib eelarve jälgimisel 10 380 h Maarika Lukk majandusekspert jälgib eelarve kasutamist, raamatupidamine 10 tehniline tugi, iga kliendi korral abistab nutiseadme 12,1% Heiki Kasemägi tehnikateadlane, PhD TÜ kasutamisel, seadistab nutiseadmed 60 kogu ajast Rehabilitatsioonimeeskond: rehabilitatsiooniosakonna osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Ülle Lepik juhataja-psühholoog, MA osutamisel, rehabilitatsioonimeeskonna koordinaator JAH 450 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Valentina Rannikmaa sotsiaaltöötaja, MA osutamisel JAH 690 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Miia Sulg füsioterapeut, MA osutamisel JAH 360 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Mariliisa Taaler muusikaterapeut, BA osutamisel JAH 180 psühholoog ja analüütik, osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Gerly Tamm doktorant TÜ osutamisel, projektijuht, osaleb andmete analüüsis JAH 450 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja Jane Kuperjanov psühholoog, BA osutamisel JAH 280 Eripedagoogika, tegevusteraapia, osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja Kadri Paal MA omandamisel osutamisel JAH 330 KOKKU (tunnid): 3120 *Samad töötundide mahud kajastuvad CV-del. Rehabilitatsioonimeeskonna väliste ekspertide tööde maht jääb alla 20%. 50 Lisa 4_ PROGRAMMI ESIALGNE EELARVE (EUR) ühe kliendi kohta (vajadusel täpsustub programmi koostamisel ja koostöös Tellijaga). Hindamised (sekkumistabelis sisaldab hindamine ka siin tabelis märgitud arsti teenust, st kogu hindamine ei kajastu hindamise koodi all, selline jaotumine on tehtud lähtuvalt töö sisust – hindamine ja teenuse osutamine toimu sama seansi ajal – ja eelarve piirangutest). PROGRAMMI KESTVUS/PERIOOD (ajaline mõõde) _____________________ Teenuse Ühiku hind Maht Summa Teenuse nimetus/maksumus 1, 2 kood (1) (1, 2) Füsioterapeudi individuaalteenus 2001 28,1 3 84,30 NB! pereteenuste tunnid kokku: Füsioterapeudi pereteenus 2017 49,17 0,5 24,59 11 (10,6% kõigist teenustest) NB! grupiteenuste tunnid kokku: Füsioterapeudi grupiteenus 2002 9,45 22 207,90 44 (42% kõigist teenustest) Rehabilitatsioonivajaduse hindamine 1001 22,73 5,5 125,02 Rehabilitatsiooniprotsessis osalemise juhendamine ja võrgustikutöö 1002 22,73 4 90,92 Rehabilitatsiooni tulemuste hindamine 1003 22,73 3 68,19 Psühholoogi individuaalteenus 2010 23,85 6 143,10 Psühholoogi pereteenus 2011 38,01 4 152,04 Tegevusterapeudi individuaalteenus 2003 32,54 6 195,24 Tegevusterapeudi pereteenus 2018 56,94 0,5 28,47 Sotsiaaltöötaja individuaalteenus 2004 23,85 4 95,40 Sotsiaaltöötaja pereteenus 2005 38,01 6 228,06 Sotsiaaltöötaja grupiteenus 2006 7,95 22 174,90 Arsti individuaalteenus 2028 30,95 0,5 15,48 Logopeedi individuaalteenus 2013 25,83 2 51,66 Loovterapeudi individuaalteenus 2019 32,54 2 65,08 Tehniline tugi nutiseadme rakendamisel - 20,33 2 40,66 Administratiivne tegevus - 12 5 60,00 Ekspertide poolt programmi vahendite väljatöötamine ja andmete analüüs - 25 5 programmi koostamisel ja rakendamisel 125,00 Projektijuhtimine - 24 1 24 Kliendihind 104 2000,00 1 vastavalt Sotsiaalkaitseministri 21.12.2015. a määrus nr 66 „Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse raames osutatavate teenuste loetelu ja hindade, ülevõetava tasu arvestamise korra ja maksimaalse suuruse ühes aastas ning sõidu- ja majutuskulude hüvitamise korra, maksimaalse maksumuse ja sõidukulu määra ning rehabilitatsiooniprogrammi hindamiskriteeriumide kehtestamine“ Lisa 1 „Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse raames osutatavate teenuste loetelu ja hind“ korrutades teenuse tunnihinna koefitsiendiga 1,5. 2 Pakkuja poolt kaasatud ja esitatud spetsialistide osas, kelle osutatud tegevuste suhtes ei kohaldu sotsiaalkaitseministri 21.12.2015. a määruse nr 66 Lisas 1 sätestatud teenuste tunnihinnad, kujundab ja pakub Pakkuja teenuste tunnihinnad ise. Täpsustustega ning lisaselgitustega eelarve: Summa SKA hinnakirja SKA Summa Ühiku hind järgi (st lisandväärtuseta Teenuse hinnakirja projekti Teenuse nimetus/maksumus 1, 2 projektis Maht hinnad - ei sisalda kood (1) ühiku hind hinnakirja (1,2) arendustööd, transporti ja (2016) järgi nutiseadme rakendamist) LISASELGITUSED: Füsioterapeudi individuaalteenus 2001 28,1 18,73 3 84,3 56,19 Füsioterapeudi pereteenus 2017 49,17 32,78 0,5 24,585 16,39 Füsioterapeudi grupiteenus 2002 9,45 6,3 22 207,9 138,6 Rehabilitatsioonivajaduse hindamine 1001 22,73 15,15 5,5 125,015 83,325 Rehabilitatsiooniprotsessis osalemise juhendamine SKA teenuse hind on madalam 1002 22,73 15,15 4 90,92 ja võrgustikutöö 60,6 kui projektis kehtestatud Rehabilitatsiooni tulemuste hindamine 1003 22,73 15,15 3 68,19 45,45 teenuse hind – SKA hind see ei sisalda arendustööd ega Psühholoogi individuaalteenus 2010 23,85 15,9 6 143,1 95,4 nutiseadme rakendamist. Psühholoogi pereteenus 2011 38,01 25,34 4 152,04 101,36 Ainult teenuse osutamise kulu. Tegevusterapeudi individuaalteenus 2003 32,54 21,69 6 195,24 Teenuse kulu järgi arvestatakse 130,14 tööjõukulud tavapärasel moel. Tegevusterapeudi pereteenus 2018 56,94 37,96 0,5 28,47 18,98 Neile lisandub nutiseadme Sotsiaaltöötaja individuaalteenus 2004 23,85 15,9 4 95,4 63,6 soetamine (internetiga), seadistamine, arendustöö. Sotsiaaltöötaja pereteenus 2005 38,01 25,34 6 228,06 152,04 Viimase sisalduvad SKA Sotsiaaltöötaja grupiteenus 2006 7,95 5,3 22 174,9 116,6 hindadest ülejäävas summas. 49 Arsti individuaalteenus 2028 30,95 20,63 0,5 15,475 10,315 Logopeedi individuaalteenus 2013 25,83 17,22 2 51,66 34,44 Loovterapeudi individuaalteenus 2019 32,54 21,69 2 65,08 43,38 Jääb samaks, sest pole SKA Tehniline tugi nutiseadme rakendamisel - 20,33 - 2 40,66 40,66 hinnakirjas. Jääb samaks, sest pole SKA Administratiivne tegevus - 12 - 5 60 60 hinnakirjas. Ekspertide poolt programmi vahendite väljatöötamine ja andmete analüüs programmi - 25 - 5 125 Jääb samaks, sest pole SKA koostamisel ja rakendamisel 125 hinnakirjas. Jääb samaks, sest pole SKA Projektijuhtimine - 24 - 1 24 24 hinnakirjas. Kliendihind 104 1999,995 1416,47 Projekti hinnakirja (1,5 kordse hinnaga teenused) ja SKA hinnakirja alusel arvutatud summade vahe (nn ülejääk arendustööks, transpordiks ja nutiseadmeks): 583,525 <-- A+B+C Nutiseadme hinnanguline maksumus ja esmane seadistamine koos õpetamisega (seadme hind ja esmane tarkvara seadmistamine, internet jms sisaldub 1,5 kordse teenuste hinna sees): 300 A Transporditoetus (indiviidi kohta, sisaldub 1,5 kordse teenuste hindade sees): 50 B Rehabilitatsioonitöötajate endi panus (7 inimest) uue programmi väljatöötamisse, sh teenuse osutamisel uute töölehtede ettevalmistamine, andmete registreerimine hindamistel jms (kõik see sisaldub 1,5 kordses teenuse hinnas): 233,525 C Lisaks soovitatakse indiviidil taotleda toetust kohalikust omavalitsusest transpordi kompenseerimiseks (selle kohta jagab programmis infot sotsiaaltöötaj). Nutiseadmete kulude suurenemisel finantseerib VTHK tekkiva lisakulu omafinantseeringuna (kuni 50% tekkivast kulust, maksimaalselt kuni 300 EUR inimese kohta). Klientide arv programmis 30 Programmi kogu maksumus (ümardatud ühelisteni), EUR 60 000 50 Teenuste ja spetsialistide töötundude jaotus Kas on kantud Töö maht rehab.teenuse tundides (sh Töötajad Haridus Roll ja ülesanded MT registrisse? sisaldab kõike)* Eksperdid (tugifunktsioon): osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel, osaleb Helgi Kolk geriaater andmete analüüsis 100 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel, osaleb Aaro Nursi logopeed, doktorant TÜ andmete analüüsis 100 Kokku osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel, osaleb ekspertide Margus Ennok neuropsühholoog, doktorant TÜ andmete analüüsis 100 koormus: Uku Varblane majandusekspert, doktorant TÜ konsulteerib eelarve jälgimisel 10 380 h Maarika Lukk majandusekspert jälgib eelarve kasutamist, raamatupidamine 10 tehniline tugi, iga kliendi korral abistab nutiseadme 12,1% Heiki Kasemägi tehnikateadlane, PhD TÜ kasutamisel, seadistab nutiseadmed 60 kogu ajast Rehabilitatsioonimeeskond: rehabilitatsiooniosakonna osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Ülle Lepik juhataja-psühholoog, MA osutamisel, rehabilitatsioonimeeskonna koordinaator JAH 450 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Valentina Rannikmaa sotsiaaltöötaja, MA osutamisel JAH 690 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Miia Sulg füsioterapeut, MA osutamisel JAH 360 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Mariliisa Taaler muusikaterapeut, BA osutamisel JAH 180 psühholoog ja analüütik, osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja teenuste Gerly Tamm doktorant TÜ osutamisel, projektijuht, osaleb andmete analüüsis JAH 450 osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja Jane Kuperjanov psühholoog, BA osutamisel JAH 280 Eripedagoogika, tegevusteraapia, osaleb hindamisel ja programmi väljatöötamisel ja Kadri Paal MA omandamisel osutamisel JAH 330 KOKKU (tunnid): 3120 *Samad töötundide mahud kajastuvad CV-del. Rehabilitatsioonimeeskonna väliste ekspertide tööde maht jääb alla 20%. 51  Astangu soovitused ja küsimused (hinnang: vajalik täiendada) Vastused küsimustele ja täiendus te selgitused (VTHK ja eksperdid) 1.) Sihtgrupiks on kergete kognitiivsete funktsioonide häirega vanemaealised inimesed, kellel on kõrgendatud risk dementsuse tekkimisele. Programmi vajadus sihtgrupile on põhjendatud. Sihtgrupi kirjeldus vajab siiski ühtlustamist läbi programmi teksti (lk 4, lk 7, lk 17, lk 18 - esialnge sihtgrupi kirjeldus on kitsam ja viitab vähematele diagnoosidele, hiljem laiem selgitus). Tulenevalt programmi pealkirjast ja eesmärkidest on ebaselge, kas programmis osalevatel klientidel on samad piirangud ja samad eesmärgid võrreldes "Rehablitatsiooniprogrammiga insult 65+"?, kus võrreldes käesolevas programmiga esineb identseid kirjeid? Mh esinevad tekstis viited insuldile ja selle skooridele (nt lk 18 p 4)? Kattuvused esinevad tegutsemis- ja osaluspiirangutes, keskkonna tegurites, ühiskonnas osalemist puudutavates eesmärkides. Samuti on suures osas samad kasutatavad hindamisvahendid (sh puuduvad viided füsioterapeudi poolt kasutatavatele hindamis- ja sekkumismetoodikatele). Kas mitmete alapeatükkide 100% kattuvus "Rehabilitatsiooniprogrammiga Insult 65+ " on teadlik või juhuslik? Sekkumisgrupp ja kontrollgrupp moodustatakse juhuslikkuse alusel erinevatest klientidest - vajaks selgitust, kas planeeritud sekkumised on universaalsed ja sobivad kõikidele klientidele ühetaoliselt (kaasatavad spetsialistid, mahud jm) ning kas/kuidas on kavandatud individualiseerimine? Põhjendus eksperimentaalse tehnika kasutamiseks (sekkumisgrupp ja kontrollgrupp) ei ole piisav - vajab täiendamist kuidas ning milliste näitajate alusel sekkumis- ja kontrollgruppi võrreldakse? Milles väljenduvad kontrollgrupile rakendatavad tegevused (viidatud lk 14)? Ka kontrollgrupile rakendatavate tegevuste mõju vajab hindamist (enne ja pärast). Palume kirjeldust uuringudisaini valiku ja teostatavate tegevuste kohta täpsustada. Samuti palume täiendada planeeritud sekkumiste sisukirjeldusi - miks teatud spetsialistid on kaasatud ning mis on nende teenuse sisu (hetkel kirjeldus üldine ja nimetatud vaid individuaalteenust, pereteenust ja grupiteenust). Vajab täiendamist, millistel eesmärkidel ja mida teeb sotsiaaltöötaja (22h?). Aitäh põhjendatud ja detailse tagasiside eest. Oleme sisse viinud mitmeid muudatusi projekti pakkumuses programmi kirjelduses. Siinkohal on täpsemalt lahti selgitatud, millised parandused on tehtud. Sihtgrupi kirjeldust on ühtlustatud kogu teksti ulatuses. Kuivõrd esimeses kokkuvõtlikus tekstis (kokkuvõte programmi kohta) on üldisem info sihtrühma kohta, siis ei ole seal täpsustatud, millisel tasemel peavad erinevad funktsioonid töökorras olema. Sihtrühmaks on kerge kognitiivse häirega (KKFi diagnoosiga, RHK-10 F06.7 ) või selle selgelt väljendunud sümptomitega (rehabilitatsioonispetsialisti või juhtumikorraldaja hinnangul) 60+ ealised inimesed, kellel on suurenenud risk dementsuse tekkeks. Osaleja on motiveeritud suurendama või säilitama iseseisvat hakkamasaamist ja on viimase 6 kuu jooksul sattunud arsti juurde terviseprobleemide (nt diabeet, insult, peatrauma vm) tõttu. Dementsuse olulisimatest riskiteguritest omab vähemalt ühte: a) perekonnas esineb dementsust, b) on läbi elanud ajutrauma või insuldi, c) on diabeediga ja/või kõrgvererõhutõvega. Omab vähemalt ühte toetavat lähedast inimest, elab kodus, lähedase juures või toetatud elamise teenusel, on võimeline liikuma (ise või abivahendiga), omab kuulmis- ja nägemisvõimet. Täpsem määratlus on kirjeldatud programmis lk 19-20. Lisaks – täiendasime epidemioloogilisi andmeid , et täpsustada potentsiaalse sihtrühma suurust: Eestis oli 1.jaanuari seisuga Statistikaameti andmetel kokku 333 835 üle 60 aastast elanikku. Neist 10 000 kuni 66 767 on KKFi sümptomitega (või diagnoosiga), kellest kolmandikul on kujunenud dementsus või on oodata dementsuse teket (st Eestis on hinnanguliselt hetkel 3333 kuni 22 255 kõrgenenud demetsusriskiga inimest). Käesolev programm on suunatud sellele sihtrühmale, kellel on KKF ja kõrgenenud risk dementsuse tekkeks. Viited insuldile teksti sees on parandatud või täiendatud selgitustega . KKFi programmi üldeesmärk kattub osaliselt mõnede teiste programmide eesmärkidega ( sh nt " Rehablita tsiooniprogrammiga insult 65+") kuna enamikul programmidest on eesmärgiks indiviidi iseseisva toimetuleku parandamine ja lähedaste hoolduskoormuse vähendamine . Ka KKFi nutika arengu programmi puhul on see nii . Sisuline osa – kuidas eesmärkideni jõutakse aga sõltub defitsiidist ning häire olemusest ning seetõttu programm ei kattu insuldi rehabilitatsiooniprogrammiga , sest sihtrühm on teistsugune . KKFi programmi eesmärgiks on parandada hakkamasaamist neljas v aldkonnas , mis kokkuvõtteks viiks parema iseseisva hakkamasaamiseni ja aitaks ennetada dementsuse teket : 1.) suhtlemine ( mitte kõnehäire vaid suhtlemises osalemise mõttes ) ja mälu , 2.) igapäevane liikumine ja enesehool , 3.) nutikas osalemine ühiskonnas ( nutiseadme kasutamine ), 4.) uni . Kuna aga insult on üks võimalikest põhjustest , miks KKF võib tekkida ( aga mitte ainuke põhjus , vt lk 7 „ Kerge kognitiivse häire tekkepõhjused ” ), siis on oluline arvestada , et mõnedel inimestel , kes sattuvad programmi on olnud insult. Käesolevas programmis aga laienevad ranged piirangud : me eeldame , et inimesel ei ole tugevat kõnehäiret või söömishäiret või mõnda teist puuet avaldunud täielikul määral ( vt eesmärke lk 20-23). Programm on inimestele , kellel ei ole veel tugevaid probleeme välja kujunenud ( võib olla kuni xxx.2 RHK järgi mõõduka probeemiga tegu , ainult kommunikatsioon – st nutiseadme kasutamine , sõnumite vastuvõtmine ja saatmine – nii emailed, telefonikõned , skype kõned jms võib olla raskelt puudulikul tasemel - xxx.3). Võrdluseks : kui insuldi programmis oli suunaks juba insuldist tekkinud raskemate probleemidega inimeste rehabiliteerimine ( inimestel võis olla kõnehäire , probleemid enesehügieeni ja igapäevaste tegevustega tugevalt väljendunud ), siis KKFi korral on väljendunud mõningased probleemid hakkamasaamisel , kognitiivsed probleemid ja suhtlemisprobleemid , aga mitte afaasia või mõni teine tugev insuldi ga kaasneda võiv neuroloogiline või psühhiaatriline häire ja suund on probleemide süvenemise ennetamisel . Osaline kattuvus eesmärkide osas on oodatud ja teadlik , sest insult on üks võimalikest põhjustest , miks KKF välja kujuneb . Täpsustasime eesmärke ning võtsime välja need, mis võiks olla ülemäärased ( nt toitumisega seotud eesmärgid , sest eeldame , et sihtrühmal seda probleemi oluliselt väljendunud ja rehabiliteerimist vajaval kujul väljendunud ei ole), täiendatud on nutitehnoloogia kasutamisega seotud eesmärke vastavalt soovitustele . Füsioterapeutiline hindamine toimub individuaalselt – kontrollitud liigutuste soorituse hindamise kaudu . Inimesele antakse ülesanne sooritada teatud liigutus ( nt käega haaramine , sõrmede peenmotoorika vm ), mille parameetreid spetsialist hindab ning annab sooritusele lõppkokkuvõttes hinnangu RFK skaalal – 0-4 ( kuivõrd on vastav funktsioon häiritud ). Tekstis on täiendatud hindamisvahendeid ja teenuste sisu , lk 28 ja lk 32-34. Sealjuures on selgitatud füsioteraapia vajadust KKFi süvenemise ennetamisel . Selgitatud on ka logopeedilise sekkumise vähesust : eeldame , et sihtrühmal ei ole kõnehäiret – suhtlemine , mida arendatakse on suhtlemine kui sotsiaalne tegevus – arendatakse mitte niivõrd hääldamist ja häälikute väljaütlemist või keelefunktsiooni vaid rõhk on suhtlusolukordades osalemise suurendamisel , arendatakse suhtlemisaktiivsust jm – mis on pigem sotsiaaltöötaja valdkonda kuuluvad tegevused . Lisatud on joonis 3. Sotsiaaltöötaja töökoormuse ja töö sisu selgitused on lisatud lk 33: “ Sotsiaaltöötaja – eesmärgiks inimese suhtlemisaktiivsuse tõstmine, selleks on vajalik sagedane kohtumine sotsiaaltöötajaga ja grupitööde läbiviimine (klubitööna ja teemaseminaridena). Grupitöödeks on arvestatud igaks kohtumiseks 3 tundi, kuna grupi algatamine, grupitöö läbiviimine ja lõpetamine on praktikute hinnangul teadaolevalt aega nõudvad tegevused ning ühest tunnist selleks ei piisa. Selleks, et tekiks grupiliikme „tunne“ (indiviid defineerib end selle grupi liikmena) on vajalik piisav kestus. Selleks, et läbi viia klubitööd peab olema piisavalt ajalist varu. Mõnedel kohtumistel toimub info jagamine lähedastele. Üldiselt on sotsiaaltöötaja sihiks indiviidi suhtlusaktiivsuse tõstmine, ühiskondlikes tegevustes osalemise aktiivsuse tõstmine. Selleks on vajalik, et indiviid käiks sageli kodust väljas – sh külastaks sotsiaaltöötajad rehabilitatsiooniasutuses, kus on võimalik kohtuda ka teiste klientide/patsientidega. Kohtumiste ja grupitööde arv on just seetõttu kõrge, et suurendada iganädalast aktiivsust (mitte kohtuda kord kuus terve päev, vaid sagedasti vähemaks ajaks). See loob harjumuse väljas käimiseks ning keskkonna vahetumine (kodust välja) mõjutab positiivselt ka mõtlemis- ning suhtlemisvõimet (aktiveeriva mõjuga).“ Hindamine – lk 35 („Tulemuste hindamine“) – tabelis on kirjeldatud iga spetsialisti poolt rakendatavaid hindamisvahendeid ja hindamise ajalist kulgu. Hindamine viiakse läbi kontrollitavuse tagamiseks nii kontrollgrupil kui sekkumisgrupil samaaegselt kolmel korral. Täiendused on lisatud programmi teksti. Individualiseerimine – lk 29-30 on täpsustatud, mil määral on võimalik programmi kohandada lähtudes indiviidi eripäradest. Kirjeldame kahte printsiipi. Esimene kirjeldab seda, mil määral peaks olema programm jäik (printsiip 3: Programmi ajaline ja mahuline ning metodoloogiline fikseeritud struktuur) ja teine seda, kui palju on võimalik paindlikult kohandada. Printsiip nr 4: „ Individuaalsete eripärade arvestamine. Programmi struktuur ning teenuste arv on küll fikseeritud, nagu on ka eesmärgid. Kuna sihtrühm määrab ära üsna täpselt programmi sisenevad inimesed, siis välistab see võimaluse, et sama programm ei sobituks absoluutselt kokku erinevate indiviidide vajaduste ja eripäradega. Programmi vältel , aga iga teenuse osutamise sisu ja läbiviimise juures võetakse arvesse indiviidi – tema eesmärke ning vajadusi. See on tänapäevase rehabilitatsiooni üks peamiseid põhimõtteid. See tähendab ka seda, et programmi sisenevate inimeste eesmärgid võivad olla erinevad – kui programm, mida rakendatakse on sama – st erinevatele inimestele võib programmis tehtavaid tegevusi rakendada erineva intensiivsusega. Näiteks – kui inimesel on tugev liikumisprobleem (rasvumine ja puudulik uni vähese liikumise tõttu), siis alustatakse lihtsamatest harjutustest ning seatakse samm-sammult eesmärke, aga arendatavad funktsioonid ning arendamise metoodika on sama. K ui inimene on olnud eluaeg sportlik ning liigub iga pä evaselt – siis on tema eesmärgiks pigem olukorda säilitada ning vältida vigastuste teket. Samamoodi kognitiivsete funktsioonide ja suhtlemise teemade juures. Programm on paindlik indiviidipõhiste vajaduste suhtes – iga spetsialist lähtub sealjuures enda eriala teadmistest ning indiviidipõhisest perspektiivist. Seega – rõhutame siinkoha, et teenuste sisu juures on paindlikkus väga suur ning indiviidispetsiifiline. Teenuste struktuur (ajaline järgnevus ja paralleelsus ajas) ning teenuste rakendamis e metoodika ning valdkonnad on aga fikseeritud kõigile ühtmoodi. 2.) Tõenduspõhisus on välja toodud teoreetilistel alustel ja ei ole seotud praktilise rakendamisega. On välja toodud töölehed aga ei selgu nenede kohandamine ja rakendamine. Ei ole arusaadav, kuidas testi tulemused RFKksse kodeeritakse ja mida need täpselt mõõdavad ja kuidas seostuvad eesmärkidega. Füsioterapeudi hindamisvahendid puuduvad. Tõenduspõhisust ning programmi läbiviimise disaini , testide kohandamist ja sekkumise põhimõtteid on kirjeldatud täpsemalt lk 28-32. RFK skaalale teisendamist on täpsustatud lk 35-36: “ kuivõrd RFK skaala on eksperthinnangul põhinev , siis toimub skooride teisendamine lähtuvalt iga valdkonna ekperdi hinnangust iga funktsiooni sooritusele . Funktsioonid , mida hinnatakse on loetletud eesmärkide tablites (1, 2, 3, alapeatükis B – programmi eesmärgid ja tulemused ). Eksperdid arvestavad sooritusel , nt testide puhul – standardiseeritud testide korral – äralõikeskoore või soovitusi , mida on mujal maailmas sarnastel hindamistel rakendatud . Näiteks – MOCA korral on olemas andmed varasematest uuringutest , mille põhjal on võimalik hinnata , kas sooritus teatud funktsiooni osas on pigem normikohane (xxx.0), kergelt kahjustunud (xxx.1), mõõdukalt (xxx.2) või raskelt (xxx.3) kahjustunud või raske (xxx.4). Eelduseks on, et ühegi funktsiooni osas ei ole täielikku kahjustust (xxx.4) juba programmi sisenemisel . Kui tegemist on kvalitatiivse hindamisega – nt intervjuu perega , siis vastavalt pere ja kliendi hinnangutele ning sotsiaaltöötaja eksperthinnangule annab sotsiaaltöötaja hinnangu kuivõrd on vastav funktsioon ( nt d355 Arutelu ) kahjustunud . Kui indiviid ei suuda intervjuul või pere hinnangul koduses keskkonnas alati osaleda aruteludes , eriti keerukates , kuid vahel lihts amates siiski suudab , siis on hinnanguks xxx.2 ( mõõdukas kahjustus ). Sarnaselt kodeeritakse kõik teised hindamistulemused RFK skaalale .” 3.) Programmi eesmärgid ei ole läbi teksti esitatud ühetaoliselt (lk 4 ja lk 21). Sh on lk 21 sõnastatud ühiskonnaelus osalemist puudutavad eesmärgid kattuvad "Insult 65?" eesmärkidega (arvestades käesoleva programmi fookust nutiseadme kasutamisele oleks otstarbekas sõnastada eesmärgid, mis sellega konkreetsemalt seostuvad). Palume programmi teksti täiendada kaasatavate spetsialistide vajaduse ja nende teenuste sisu paremaks mõistmiseks. Miks on sellised spetsialistid kaasatud? Mis on nende teenuste sisu? Hetkel ei väljendu programmis lk 19-21 väljatoodud tegutsemis- ja osalemis eesmärkides füsioteraapia teenuse vajadus. Samas - kas logopeedi roll piirdub ainult hindamise ja 2x sekkumisega? Kas see on piisav, arvestades, et programmi üheks oluliseks eesmärgiks on suhtlemine? Oleme täpsustanud eesmärke ning parandanud ja täiendanud lk 20-22. Lisatud on olulised täiendused nutitehnoloogia kasutamise kohta („ Ühiskonnas osalemist puudutavad eesmärgid (elamine, õppimine, töötamine, sotsialiseerumine ja vaba aeg“). Erinevate spetsialistide teenuste vajadus ja selgitused on lisatud lk 32-34 („ Spetsialistide rollid SINU nutika arengu sekkumise läbiviimisel ja teenuste sisud (joonis 3)“; „Rehabilitatsioonispetsialistide ülesanded ja teenuste sisud“). Füsioterapeudi teenuse vajalikkus t põhjendavad uuringud, füüsiline treening aitab ennetada kognitiivset langust ning aitab käesolevas programmis lisaks füüsilisele vormile ka parandada und, mälu (kaudselt) ja nutiseadme kasutamist (peenmotoorka). Füsioterapeudi roll on eelkõige arendada regulaarset liikumisvõimet ja aidata inimesel seeläbi parandada teisi funktsioone ja toetada nutiseadme kasutamist (parandada kontrolli sõrmede motoorika üle ). Logopeedi töö - kuivõrd eeldame, et sihtrühmal ei ole tugevalt väljendunud kõnehäiret, siis ei ole vajalik suurem koormus logopeedile. Eesmärgiks on suhtlemise arendamine eelkõige sotsiaalses mõttes (osalemine gruppides, peresuhted, suhtlusolukordades toimetulek, suhtlusolukordade loomine jm). Logopeed on programmi kaasatud, kuna mõnedel sihtrüh ma liikmetel võib olla kõnega seotud probleeme (häälikute väljaütlemine, sõnavaraga probleeme vms), siis on võimalik programmis osaleval logopeedil anda kahe vastuvõtuga soovitusi kodusteks harjutusteks ning vajadusel suunata inimene edasi vastuvõttudele väljaspool programmi (kui ilmneb suurem probleem). Lisaks on vajalik hinnata – et inimesel ei oleks tugevalt väljendunud kõnehäiret (et saaks osaleda programmis). Selleks on logopeedi spetsialistiteadmised vajalikud. 4.) Eelarve kujunemine ei ole selge. Ei selgu, milliste vahendite eest soetatakse nutiseadmed ja kompenseeritakse transpordikulud (milliste kirjapandud teenuste arvelt see toimub?). Transpordikulude katmisel palume kaaluda KOV kaasamist integreeritud rahastuse tagamiseks. Oleme lisanud programmi lõppu täpsustatud eelarve. Kogu eelarve iga inimese kohta on 2000 eur ot . See sisaldab kõiki teenuseid, ekspertide tööd, nutiseadme kasutamist, arendustööd jm. Lisasime tabelisse võrdluseks SKA hinnakirjadega teenuste hinnad (vt lisa 4 täpsustatud eelarvet), mis on planeeritud võtta teenuste baashinnana arvesse (teenuse enda osutamise hind, ilma arendustööta). Ülejääk projekti hindadest (1,5-ga korrutatud) ja SKA hindadest on 583,525 eur (inimese kohta). Selles „ülejäägis“ sisaldub ekspertide ja spetsialistide 1.) arendustöö (uudse teenuse väljatöötamine – töölehed, andmete registreerimine jms), 2.) transporditoetus inimesele (ei kata täielikult, aga aitab inimestel kohal käia rehab.keskuses) ja 3.) nutiseadme soetamine programmis osalejale koos selle seadistamisega. Vastavalt Tellijalt saadud infole on näidatud, kuidas nutiseadme soetamine ja transpordikulud teenuste hindade ülejäägis sisalduvad. Omafinantseeringu ja lisatoetuste info (programmi lisas lk 51): „ lisaks soovitatakse indiviidil taotleda toetust kohalikust omavalitsusest transpordi kompenseerimiseks (selle kohta jagab programmis infot sotsiaaltöötaja). Nutiseadmete kulude suurenemisel (kui soetamise hetkel on hinnad muutunud) finantseerib VTHK tekkiva lisakulu omafinantseeringuna (kuni 50% tekkivast kulust, maksimaalselt kuni 300 EUR inimese kohta).“