Tõlkimine soome keelest

KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI IKKU-KURSSI – Ikääntyneiden monisairaiden kuntoutuskurssin palvelulinja, osittainen perhekurssi Voimassa 1.1.2016 alkaen  1 SISÄLLYS IKKU - Ikääntyneiden monisairaiden kuntoutuskurssi ............................................. 2 1 Yleistä ........................................................................................................................ 2 2 Kurssin yleiset tavoitteet ......................................................................................... 3 3 Kuntoutuja ja omaiset .......................................................................................... 4 3.1 Kuntoutuja.................................................................................................................. 4 3.2 Omaiset ja läheiset .................................................................................................... 4 4 Kurssin rakenne........................................................................................................ 5 5 Kuntoutuksen sisältö ............................................................................................... 6 5.1 Kuntoutuksen periaatteet ........................................................................................... 6 5.2 Teemat ...................................................................................................................... 7 5.3 Kuntoutuksen työmenetelmät ja -välineet................................................................. 10 5.4 Arviointi .................................................................................................................... 12 6 Kurssin toteutus ..................................................................................................... 13 6.1 Kuntoutukseen valmistautuminen ............................................................................ 13 6.2 Avustaminen ja vapaa-ajan ohjelma kuntoutusta edeltävänä päivänä...................... 14 6.3 Aloitusjakson toteutus .............................................................................................. 14 6.4 Keskimmäisen jakson toteutus................................................................................. 16 6.5 Päätösjakson toteutus.............................................................................................. 17 7 Henkilöstö ........................................................................................................... 17 7.1 Työryhmä ................................................................................................................. 17 7.2 Erityistyöntekijät ....................................................................................................... 19 7.3 Muu kuntoutushenkilöstö ......................................................................................... 19 7.4 Avustava henkilöstö ................................................................................................. 19 7.5 Henkilöstön tunnit .................................................................................................... 20 8 Kuntoutustilat ......................................................................................................... 20 9 Tuloksellisuuden seurantaan ja kuntoutuksen kehittämiseen liittyvä tutkimus ..................................................................................................................................... 20 LIITE 1 Työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistunnit* ....................................................................................................... 21 Liite 2 Esimerkkejä työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistuntien jakautumisesta ..................................... 23  2 IKKU - Ikääntyneiden monisairaiden kuntoutuskurssi 1 Yleistä Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit1 ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja kos- keva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi koskee työelämästä pois- saolevien ikääntyneiden monisairaiden IKKU (jäljempänä monisairaiden kuntoutuskurssi) kuntoutuskurssia. Palvelulinjakohtaisessa standardissa on määritelty kurssien tavoitteet, rakenne, sisältö, toteutus ja henkilöstö kurssien suunnittelussa ja toteutuksessa. Palvelulinjakohtaisen standardiin on rakennettu mahdollisuus ottaa huomioon yksittäisen kuntoutujan tarpeet ja painotukset. Näiden tulee toteutua kuntoutusprosessissa, ja ne on dokumentoitava standardin yleisen osan ohjeen mukaisesti. (Ks. standardin yleinen osa luku 1.2. Standardin käyttötarkoitus ja tavoitteet) Kuntoutuskurssi tukee kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä sekä aktiivisuutta ja osallisuutta omassa elämässään arjen eri ympäristöissä ja verkostoissa. Kuntoutuskurssilla on keskeistä oppia ymmärtämään omaan ikääntymiseen liittyvä elämänti- lanne. Elämäntilanteeseen vaikuttavat lisäksi kuntoutujan yksilö- ja ympäristötekijät. Kuntoutuminen vahvistuu kuntoutuskurssilla ja jatkuu sen jälkeen kuntoutujan arjessa. Kuntou- tuskurssilla kuntoutuja oppii ja omaksuu sellaisia omatoimisia ja aktiivisia toimintatapoja, joiden avulla kuntoutuja suoriutuu päivittäisistä tehtävistään ja voi itse hallita sitä, miten ikääntyminen ja sairaudet vaikuttavat hänen elämäänsä. Osallistujia yhdistää ikääntyminen sekä sama tai samankaltainen sairaus, mikä mahdollistaa kokemusten jakamisen kuntoutujien kesken. Palveluntuottajan henkilöstö suunnittelee ja toteuttaa kuntoutuksen ohjelman kuntoutujille soveltuvaksi niin tiedollisesti kuin toiminnallisesti. Kuntoutusprosessien tulee edetä rauhallisesti ja joustavasti kuntoutujan yksilöllisten oppimis- ja sisäistämisprosessien mukaisesti. Kuntoutuksen rytmitys ja tempo soveltuvat ikääntyneille. Kuntoutuksessa on mahdollisuus pitkiin, prosessimaisiin kuntoutustilanteisiin, joissa voidaan esimerkiksi syventää kuntoutujaryhmän valitsemia teemoja, kerrata ja harjoitella opittua sekä jakaa kokemuksia. Ikääntyneiden kuntoutujien kuntoutuksen lähtökohtana on vanhuuden elämänvaiheen ymmärtäminen aikaisemman elämänkulun näkökulmasta. Menneen elämän ja sen tapahtumien läpikäyminen auttaa kuntoutujaa käsittelemään terveyden, toimintakyvyn ja osallisuuden muutoksia. Kuntoutuksen avulla edistetään kuntoutujan tulevaisuuteen suuntautumista ja realististen kuntoutustavoitteiden asettamista. Kuntoutus perustuu ajankohtaiseen, tutkittuun ja monialaiseen kuntoutustietoon sekä asiakkaiden yksilöllisiin tarpeisiin. Yksilölliset, asiakkaan kanssa yhdessä määritellyt kuntoutustavoitteet ohjaavat kuntoutustoimintaa. Kurssi toteutetaan ryhmämuotoisena kuntoutuksena. Ryhmämuotoisuudesta ja yksilöllisistä osuuksista muodostuu tarkoituksenmukainen ja tavoitteellinen kokonaisuus. Ryhmätilanteissa mahdollistuva vertaistuki ja yhteisten kokemusten jakaminen edistävät yksilöllisiä kuntoutumisprosesseja. Monisairaiden kuntoutuskurssi toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 §). 1 Standardilla tarkoitetaan 1.6.2007 voimaan tulleen hankintalain 5 §:n 19 kohdassa tarkoitettua teknistä eritelmää.  3 Esivalinta Tässä kurssissa on esivalinta. Palveluntuottaja tekee asiakkaiden hakemusasiakirjojen perus- teella kurssilaisten esivalinnan ja toimittaa suosituksensa hakemusten mukana kuntoutuspää- tökset tekevään Kelan vakuutuspiiriin. Palveluntuottaja voi hyödyntää omaa paikallistuntemus- taan lähialueilla ja toimia parhaalla mahdollisella tavalla kuntoutujaryhmän kokoamiseksi samal- ta paikkakunnalta. Monisairaiden kursseissa kyseisen menettelyn toivotaan auttavan ikääntyneitä löytämään ver- taistukea lähiympäristöstään ja jatkamaan omatoimista yhteistä toimintaa kurssin jälkeen mui- den kuntoutujien kanssa. Toiminta kurssin jälkeen voi olla esimerkiksi yhteisiä liikuntatuokioita, lukupiirejä tai toimintaa, joka aktivoi ikääntyneitä ja jossa on mahdollisuus toimia samanikäisten kanssa yhdessä. (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet.) Perusteet toistuvalle Kelan kuntoutukselle Kuntoutuksen lähtökohtana ovat kuntoutujan kokonaistilanne, terveydentila, toimintakyky ja elämäntilanne sekä niihin yhteydessä olevat erilaiset yksilölliset tekijät ja ympäristötekijät. Kun- toutujan kuntoutustarve on tunnistettava terveydenhuollossa. Kelan järjestämän toistuvan kun- toutuksen perusteena voivat olla esimerkiksi – ikääntyneen henkilön kotona asumisen tukeminen siten, että kotiin annettavien pal- veluiden tai erilaisten asumispalveluiden sekä pitkäaikaisen laitoshoidon tarvetta ennaltaehkäistään tai siirretään – muutos ikääntyneen elämäntilanteessa tai muu tilanne, jossa tarvitaan osallisuuden tukemista ja ympäristötekijöistä aiheutuvien rajoitteiden tunnistamista tai ongelmien ratkaisemista – vertaistuen tarve voi olla yksi peruste, jos siihen kytkeytyy ikääntyneen osallisuuden lisääminen. 2 Kurssin yleiset tavoitteet Kelan kustantama monisairaiden kuntoutuskurssi tukee terveydenhuollossa kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettujen ICF-viitekehyksen (International Classification of Functioning, Disability and Health) mukaisten konkreettisten ja yksilöllisten tavoitteiden saavuttamista. Kuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen sekä kuntoutujan osal- lisuuden ja aktiivisuuden lisääntyminen kuntoutujalle merkityksellisissä arjen toiminnoissa. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti. Siinä hyödynnetään palveluntuottajan ikääntyneiden kuntoutuksen erityisosaamista ja palveluntuottajan erityisosaamista ryhmämuotoisesta laitos- kuntoutuksesta. Toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on esimerkiksi seuraavia yleisiä tavoitteita: – ikääntyneen tarpeiden huomioiminen ja itsenäisyyden sekä osallisuuden tukeminen – elämänkulun haasteiden ymmärtäminen ja ryhmän vertaistuen hyödyntäminen – elämänhallinnan tunteen lisääntyminen – ohjatun ja säännöllisen liikunnan harjoittaminen ja siirtäminen arkeen verkostotyön, kotikäynnin ja välitehtävien avulla.  4 Kurssin yleisten tavoitteiden lisäksi kurssin alussa määritellään kuntoutujaryhmän tavoitteet ja kuntoutujan yksilölliset tavoitteet, jotka vaikuttavat kuntoutuksen toteutukseen. Yksilölliset ta- voitteet ja ryhmän tavoitteet määritellään tarkemmin luvussa 5.1 ja luvussa 6.3. 3 Kuntoutuja ja omaiset 3.1 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat kotona tai palvelutalossa asuvat ikääntyneet monisairaat aikuiset, jotka ovat poissa työelämästä ja joiden sairauksista aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurs- simuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että ikääntyneen kuntoutujan toimintakykyä voidaan ylläpitää tai parantaa sekä aktiivisuutta ja osallisuutta voidaan lisätä suunnitellulla kun- toutuksella. Lisäksi edellytetään, että – kuntoutujalla on riittävästi itsenäistä toimintakykyä, jotta hän kykenee liikkumaan palveluntuottajan tiloissa ilman jatkuvaa avustamista ja osallistumaan ryhmämuo- toiseen kuntoutukseen – kuntoutujalla on halua osallistua ryhmämuotoiseen kuntoutukseen – vuoden sisällä tehdyn muistitestin (MMSE) tulos on yli 24 ja toimintakyvyn osa- alueet mahdollistavat ryhmämuotoiseen kuntoutukseen osallistumisen – kuntoutuja on täyttänyt kurssille hakiessaan 68 -vuotta. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu julkisessa / yksityisessä terveydenhuollossa. Monisairaiden kuntoutuskursseille ei valita henkilöitä, joilla on – merkittävä kuntoutusprosessia vaikeuttava sairaus – liiallinen huonokuntoisuus tai muistisairaus (MMSE testin tulos alle 24), joka estää osallistumisen ryhmämuotoiseen kuntoutukseen – alle 3 kuukauden toipumisvaihe akuutista sairaudesta tai terveydenhuollon toimen- piteestä. Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa. 3.2 Omaiset ja läheiset Kurssille osallistuu 10 omaista tai läheistä. Kuntoutujan puoliso tai muu aikuinen omainen tai läheinen (jäljempänä omainen/läheinen) osallistuu kuntoutukseen hahmottaakseen läheisensä kokonaistilanteen, tuen tarpeen ja kye- täkseen edistämään kuntoutujan kuntoutumista. Häntä tuetaan ja ohjataan, jotta kuntoutujan arki sisältäisi kuntoutumista edistäviä toimintoja. Hän osallistuu kuntoutukseen kuntoutussuun- nitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kuntoutusohjelman edellyttämällä tavalla.  5 4 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan ja koti- käyntinä. Kurssi sisältää 15 vuorokautta ja 1 kotikäynnin. Toteutus voi olla esimerkiksi 5 vuorokautta, 1 kotikäynti ja 5 + 5 vuorokautta. Kurssi toteutetaan aina vähintään kolmessa jaksossa. Jaksojen pituus on vähintään 3 vuorokautta. Kotikäynti toteutetaan ensimmäisen tai toisen jakson jälkeen kuntoutujan tilanteen mukaan. Kurssi toteutetaan 12 kuukauden aikana. Toinen jakso toteutetaan 4─6 kuukauden kuluttua ensimmäisen jakson päättymisestä ja kolmas jakso 11–12 kuukauden kuluttua ensimmäisen jakson päättymisestä. Kuntoutujan omainen/läheinen osallistuu kuntoutukseen osan aikaa, yhteensä 2 vuorokautta kurssin lopussa. Kuntoutuspäivän pituus Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutujan kuntoutuspäivän pituus on enintään 8 tuntia. Tähän sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipala- tauot. Kuntoutuksen osuuteen sisältyvät ikääntyneiden kuntoutujien tarpeelliset lepotauot. Työ- ryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttama kuntoutusohjelma on sekä avo- että laitosmuotoi- sesta kuntoutuspäivästä keskimäärin 5 tuntia. Kurssille määriteltyjen eri työntekijäryhmien ko- konaistuntimäärien on kuitenkin täytyttävä. Nämä tuntimäärät on määritelty luvussa 7 Henkilös- tö. Ikääntyneiden kuntoutujien kuntoutuspäivä koostuu yhtäjaksoisista teemallisista kuntoutusta- pahtumista. Kuntoutustapahtumat koostuvat ajallisesti useammasta kuin yhdestä tunnin pitui- sesta tuokiosta, teemoista, aiheista tai lepotuokioista. Kuntoutujille varataan tila, jossa he ovat pääsääntöisesti koko ajan ja kuntoutushenkilöstö siirtyy joustavasti kuntoutujien tilaan. Kuntou- tusmenetelmän ja teeman niin vaatiessa käytetään erilaisia kuntoutustiloja oman ryhmätilan rinnalla. Kurssin teemojen ja työmenetelmien suunnittelussa huomioidaan pidemmät kuntoutus- tapahtumat, jolloin ne voidaan sijoittaa kuntoutusohjelmaan. Aikuisen omaisen/läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös työryhmän ja/tai erityistyön- tekijöiden ohjaamaa kuntoutusta keskimäärin 5 tuntia. Kurssille määriteltyjen eri työntekijäryh- mien kokonaistuntimäärien on kuitenkin täytyttävä. Tästä ohjelmasta keskimäärin 2 tuntia on omaisten tai läheisten erillistä ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen tai läheinen osallistuu kuntoutujan kuntoutusohjelmaan. Haastattelujen ja tapaamisten kestot Yksilölliset haastattelut, tapaamiset ja loppukeskustelut kestävät keskimäärin noin 60 minuuttia, joka voidaan jakaa pienemmiksi kokonaisuuksiksi kuntoutujan tarpeen mukaan. Ryhmämuo- toisten aloitus- ja loppukeskustelujen kesto on keskimäärin 2 tuntia, joka voidaan jakaa pie- nemmiksi kokonaisuuksiksi kuntoutujan tarpeen mukaan.  6 Työparityöskentely Kuntoutujan kuntoutuspäivän pituudesta keskimäärin 2,5 tuntia toteutetaan siten, että kuntoutu- jaryhmää ohjaa työpari. Työpari jakaa joustavasti ryhmän kuntoutujien tarpeiden mukaisesti. Katso luku 7. Kuntoutuksen ajoitus Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan muina arkipäivinä järjestettävää kuntoutus- ohjelmaa. 5 Kuntoutuksen sisältö 5.1 Kuntoutuksen periaatteet Kuntoutumisprosessi on jokaiselle kuntoutujalle erilainen ja yksilöllinen kokemus. Yksilöllisen kuntoutumisprosessin tunnistaminen auttaa henkilöstöä tukemaan kuntoutujia aktiivisesti hei- dän tavoitteidensa mukaisesti. Kuntoutuksessa voidaan tällöin käyttää soveltuvia ohjaus- ja harjoitteluvaihtoehtoja. Kun kuntoutujalle syntyy realistinen käsitys omista toimintakykyä edistä- vistä kuntoutumismahdollisuuksista, hänen kuntoutusmotivaationsa sekä aktiivisuutensa ja osallisuutensa vahvistuvat. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Lähtökohtana on kuntoutujan toimintakyvystä ja toiminnallisista tar- peista lähtevien kuntoutujan omien tarpeiden ja tavoitteiden ymmärtäminen ja niiden yhdistämi- nen asiantuntijoiden näkemykseen. Kuntoutujan lähipiirin ohjaus kuuluu kuntoutukseen jokai- sen kuntoutujan tarpeita vastaavalla ja kuntoutumista mahdollistavalla tavalla. (Ks. Yleisen osan luku 1.3 Hyvä kuntoutuskäytäntö) Kuntoutuksessa otetaan huomioon kuntoutujien eri sairauksien Käypä hoito -suositusten linjaukset (www.kaypahoito.fi). Palvelulinjakohtainen standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Palveluntuottaja huomioi ICF-viitekehyksen hyvässä kuntoutuskäytännössä (ks. Yleisen osan luku 1.4 ICF Kelan kuntoutuksessa). Kuntoutuksen aikana palveluntuottaja ja kuntoutuja hyö- dyntävät ICF-viitekehystä ja sen avulla hahmottavat kokonaisvaltaisesti kuntoutujan toiminta- kyvyn, sen muutokset ja niihin vaikuttavien tekijöiden vuorovaikutussuhteet. Sen avulla voidaan arvioida, millä kuntoutustoimenpiteillä em. tekijöihin voidaan vaikuttaa. Tarkoituksena on, että kuntoutuja saa voimavaransa käyttöön ja että kuntoutuminen mahdollis- taa arjen toimista suoriutumista mahdollisimman optimaalisella tavalla. Palveluntuottaja tekee tarvittaessa yhteistyötä kuntoutujan lähitoimijoiden kanssa. Kuntoutuksen tiedollisten ja taidol- listen elementtien tulee liittyä kiinteästi kuntoutujan elämään asiakaslähtöisellä tavalla. Kuntoutusprosessit etenevät rauhallisesti ja joustavasti kuntoutujien yksilöllisten oppimis- ja sisäistämisprosessien mukaisesti. Kuntoutuksen rytmitys ja tempo suunnitellaan ja toteutetaan tiedollisesti ja toiminnallisesti kuntoutujille soveltuvaksi. Kuntoutuksessa on mahdollisuus pitkiin, tauotettuihin prosessimaisiin kuntoutustilanteisiin, joissa voidaan esimerkiksi syventää kuntoutujaryhmien valitsemia teemoja, kerrata ja harjoitella opittua sekä jakaa kokemuksia. Henkilöstö toteuttaa kuntoutusta kuntoutujalähtöisesti (ks. yleinen osa luku 1.5).  7 Henkilöstö ottaa huomioon kuntoutujan asiantuntemuksen elämäntilanteestaan, toimintakyvys- tään, terveydentilastaan, yksilö- ja ympäristötekijöistä sekä voimavaroista ja tarpeista. Vaikka ikääntyminen ja sairaudet ovat kuntoutujille yhteisiä kokemuksia, on niiden vaikutus kuntoutu- jan elämäntilanteeseen sekä tavoitteisiin ja tarpeisiin yksilöllistä. Tämä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteiden saavuttamista. Palveluntuottaja toteuttaa kurssin ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä omaisen/läheisen kanssa yhdessä tehtävää kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Ryhmätoiminta Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä, mikä mahdollistaa vertaistuen ja aktiivisen osallistumisen. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla ryhmäytymistä tukevin menetelmin. Ryhmän tuella kuntoutujia kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Ryhmäprosessin etenemistä tuetaan ryhmän eri vaiheisiin soveltuvin menetelmin. Erityistä huomiota kiinnitetään ryhmän käynnistyessä tapahtuvaan ryhmäytymiseen ja myöhemmässä vaiheessa ryhmän kiinteyden vahvistumiseen. Kuntoutuksen lopussa käsitellään ryhmän tuen avulla ryhmäprosessin päättyminen ja kuntoutumisen jatkuminen arjessa. Kuntoutusohjelman sisällöt muokataan ryhmän tarpeiden ja kykyjen mukaan, niin että kuntoutus on mielekästä koko ryhmälle. Ryhmän alkuvaiheessa kuntoutujat tutustuvat toisiinsa ja kuntoutukseen. Ryhmäytymiseen on varattava aikaa, jotta työskentely on tehokasta. Henkilöstö sopii ensimmäisellä kerralla kuntoutujaryhmän kanssa ryhmätoimintaa ohjaavat säännöt sekä suunnittelee ryhmätyöskentelyn yhdessä kuntoutujien kanssa. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujaryhmässä työskennellään yhteisten ja kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden saavut- tamiseksi. Ryhmän tavoitteet muodostuvat kuntoutujien tarpeiden mukaisesti. Ryhmätoiminnan sisällöt määrittyvät kurssikohtaisesti myöhemmin tässä luvussa määriteltyjen teemojen avulla. Kuntoutujan yksilölliset tavoitteet Sisällön ja toteuttamisen painotus lähtee sekä ryhmän että yksilön tavoitteista. Kuntoutus on pääosin ryhmämuotoista. Kuntoutujan yksilölliset tavoitteet kurssijaksolle perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin. Kuntoutujan yksilöllisessä tavoitteiden asettamisessa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti ICF-viitekehyksen mukaisesti. Tavoitteiden asettaminen yhdessä kuntoutujan kanssa kuvataan tarkemmin luvussa 6.3. 5.2 Teemat Kuntoutuksessa käytettävät teemat ovat valinnaisia. Henkilöstö ja kuntoutujat valitsevat teemojen painotukset, jotka parhaiten soveltuvat kuntoutujien tavoitteisiin ja tarpeisiin. Kuntoutuksessa henkilöstö auttaa teemojen avulla kuntoutujaa löytämään omat vahvuutensa ja  8 voimavaransa. Henkilöstö toteuttaa valittuja teemoja käyttäen erilaisia menetelmiä niin, että kuntoutus etenee tavoitteellisesti ja edistää kuntoutujien aktiivista osallistumista. Teemoja ohjaavat työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät ja /tai muu kuntoutushenkilöstö. Kuntoutujien ja omaisten/ läheisten ohjelmassa henkilöstö käsittelee teemoja osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Teemojen valintaa ohjaavat kuntoutujan tavoitteet ja kuntoutujaryhmän yhteiset tavoitteet. Monisairaiden kuntoutuksessa huomioidaan kuntoutujan aikaisempi elämänkulku, nykyinen elämäntilanne ja tulevaisuuden päämäärät kuntoutustarpeineen ja niiden avulla henkilöstö suunnittelee kuntoutukselle valittavat teemat yhdessä kuntoutujan ja ryhmän kanssa. Valittuja teemoja voidaan käsitellä yhdessä tai ne voidaan liittää joustavasti konkreettiseen harjoittelu- tai kuntoutustilanteeseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia valinnaisia teemoja. Arjessa toimiminen Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – omien vahvuuksien ja taitojen tunnistaminen ja niiden arjessa hyödyntäminen – itsenäisen toimijuuden tukeminen ja tarvittava ulkopuolinen apu sekä palvelut – jokaiseen päivään sisällytetty aktiviteetti, joka auttaa kuntoutujaa suoriutumaan ar- jestaan aiempaa paremmin. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä kanssa etsitään sellaisia liikunnallisia menetelmiä tai toimintoja, jotka lisäävät kuntoutujan osallisuutta, omatoimisuutta ja yhdessä tekemistä. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja fyysisen kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi sekä kuntoutujan oman mieluisan liikunnallisen harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – liikkuvuus-, liike- ja koordinaatioharjoitteet oireiden ja tasapainon hallinnan helpot- tamiseksi – yksilöllisen päivittäisen jumpan omaksuminen osaksi arjen toimintaa ja hyvän lihas- kunnon merkityksen ymmärtäminen oman aktiivisuuden ylläpitäjänä – turvallisen liikkumisen harjoittelu – tärkeiden lihasryhmien harjoittaminen omatoimisen liikunnan näkökulmasta. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja omaisen/läheisen psykososiaaliseen hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Lisäksi käsitellään ikääntymisen tukemisen hyviä malleja. Tarvittaessa autetaan kuntoutujaa järjestämään pidempikestoinen psykososiaalinen tuki omalta asuinpaikkakunnaltaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – elämänkulku ja sen vaiheet – vanhuuden ikävaiheen vahvuudet ja uhat – mielen tasapaino ja joustavuus vanhuudessa – oman tulevaisuuden suunnittelu ikääntymisen näkökulmasta.  9 Osallisuuden lisääminen arjessa Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa etsitään keinoja lisätä kuntoutujan osallisuutta arjen elinympäristössään. Tämä tapahtuu kannustamalla kuntoutujaa harrastusmahdollisuuksien ja sosiaalisen vuorovaikutuksen lisäämiseen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – erilaiset ryhmät oman vanhuuden tukena – niiden tekijöiden esille tuominen joilla on merkitystä oman osallisuuden lisäämi- seen, esimerkiksi fyysisen toimintakyvyn kehittäminen osallistumisen mahdollista- jana – itselle merkityksellisten toimintojen ja tapahtumien lisääntyminen arjessa. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä aiheita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – lääkehoitoon liittyvät periaatteet – lääkkeiden käyttö ja alkoholi sekä näiden yhteisvaikutus ikääntyessä – omaehtoinen terveyden edistäminen – kipujen hallitsemisen keinot – lepo ja nukkuminen. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – ravitsemus ja lääkehoito – arjen monipuolinen ravinto ja ruokailu. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon viimeisin valtion ravitsemusneuvottelukunnan julkaisema suomalainen ravitsemussuositus (www.ravitsemusneuvottelukunta.fi). Vuorovaikutustaitojen tukeminen ja parantaminen Kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä kanssa etsitään sellaisia kommunikaatiomenetelmiä tai harjoitteita, jotka innostavat heitä arjen vuorovaikutuksen edistämiseen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – omien ajatusten ilmaiseminen ja elämänvaiheiden muistelu – kertominen ja kirjoittaminen oman vanhuuden käsittelyn välineenä. Muistin ja tiedonkäsittelytoimintojen ohjaus ja harjoittaminen Kuntoutujien kanssa työskennellään kognitiivisten taitojen lisäämiseksi, uuteen tilanteeseen sopeutumiseksi ja arkea tukevien toimintatapojen löytämiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – oppiminen ja muisti ikääntyessä – uusien toimintatapojen löytäminen arjen haasteissa – oman toiminnan muutokset arjessa – uusien toimintatapojen löytäminen arjen haasteissa  10 Omaisen erillinen ohjelma Omaisen/läheisen kanssa keskustellaan elämäntilanteesta ja etsitään keinoja, joilla omainen voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – yleistä tietoa ikääntyneen toimintamalleista – tunteet ja voimavarat oman läheisen rinnalla – yhteiskunnan tuet vanhuudessa. 5.3 Kuntoutuksen työmenetelmät ja -välineet Henkilöstö käyttää monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Seuraavia menetelmiä on käytettävä tässä palvelulinjassa. Lisäksi palveluntuottaja voi käyttää muita kuntoutuksen työmenetelmiä. Keskustelut Kuntoutukseen sisältyy ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Ryhmäkeskusteluissa kuntoutujat jakavat kokemuksiaan ja oppivat toisiltaan. Kuntoutujaa kannustetaan siirtämään hyviksi havaitsemansa kokemukset tai asiat omaan arkeensa. Kuntoutuksessa annettava tietopainotteinen työskentely toteutetaan työparin tai erityistyöntekijän valmistelemin ryhmäkeskusteluin. Tilaisuudet voidaan aloittaa lyhyillä alustuksilla. Alustukset ja keskustelut toteutetaan kuntoutujaryhmän tarpeiden pohjalta ja niissä annetaan tilaa vuorovaikutukselle sekä kuntoutujien kysymyksille. Pienryhmätyöskentely Kuntoutujaryhmä jaetaan kahteen ryhmään, jos esimerkiksi kuntoutujaryhmän tarpeet, ikäja- kauma, kuntoutumisen tehostaminen ja eteneminen, valitun teeman käsittely tai opitun kertaa- minen niin vaativat. Palveluntuottaja varaa riittävästi työntekijäresursseja pienryhmien suunnit- teluun ja ohjaamiseen sekä tilanteiden läpikäymiseen. Kuntoutujille kerrotaan pienryhmien tarkoitus, jolloin he itse voivat mahdollisuuksien mukaan osallistua pienryhmätoiminnan suunnit- teluun ja toteutukseen, mikä tehostaa kuntoutumista. Toiminnalliset menetelmät Kuntoutujat harjoittelevat ryhmissä mm. arjen hallintaa erilaisin toiminnallisin menetelmin. Toiminnallisten menetelmien avulla voidaan saada asioihin uusia näkökulmia sekä käsitellä myös asioita, joista on vaikea puhua. Kuntoutujaa tuetaan ilmaisemaan itseään. Toiminnallisissa menetelmissä hyödynnetään erilaisia luontevia itseilmaisun keinoja. Työntekijällä on riittävät tiedot ja taidot hyödyntää ja käyttää kyseistä menetelmää. Palveluntuottaja huomioi tämän henkilöstön kokoonpanossa. Kaikki toiminnalliset harjoitukset ja tehtävät liitetään kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuksen teemoihin. Lisäksi varataan riittävästi aikaa harjoituksissa opittujen asioiden ja kokemusten  11 käsittelyyn. Kuntoutusohjelma on kiireetön ja samalla vaihteleva kokonaisuus, joka ylläpitää osallistumismotivaatiota. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen koti- paikkakunnalla tapahtuviin toimenpiteisiin. Verkostotyö käynnistyy esivalintavaiheessa ja jatkuu koko kuntoutusprosessin ajan kuntoutuksen lopussa tehtävään tiedonsiirtoon kuntoutujan määrittämälle verkostolle. Henkilöstö on kuntoutujien luvalla kurssin aikana tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi terveydenhuoltoon tai muuhun tahoon. Jos palveluntuottaja tekee kuntoutuspalautteeseen suosituksen mahdollisesta jatkokuntoutuksesta, se on yhteydessä kuntoutujan omaan hoitotahoon ja varmistaa, että suositus on toteutettavissa. Kuntoutuja ja omainen/läheinen selvittävät työryhmän tuella ikääntyneen henkilön yhteistyö- verkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Jo esivalintavaiheessa palveluntuottajan henkilöstö voi selvittää kuntoutujan kotipaikkakunnan toimijat, joiden kanssa yhteistyössä saadaan toteutumaan kotipaikkakunnalla kuntoutuksen jälkeistä toimintaa. Jos kuntoutujia on useita samalta seutukunnalta, kartoittaa palveluntuottajan henkilöstö verkostotyössään paikkakunnan oppilaitosten, järjestöjen tai jonkun muun tahon mahdollisuutta toteuttaa valinnaista ryhmätoimintaa. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntou- tujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seuran- nasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkosto- yhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistä- vään toimintaan osallistuvien kesken. Kotikäynti Ensimmäisen tai toisen jakson jälkeen palveluntuottajan työryhmän fysioterapeutti tai toiminta- terapeutti tekee kotikäynnin kuntoutujan tilanteen mukaan. Kotikäynnillä tarkastellaan kuntoutu- jan toimintakykyyn ja arjessa suoriutumiseen liittyviä tarpeita. Kotikäynti kestää 3–4 tuntia. Matkoihin käytetty aika ei sisälly tähän tuntimäärään. Kotikäynnillä on mukana omainen/läheinen ja tarvittaessa asuinpaikkakunnan kuntoutujan tarpeen mukainen työntekijä esimerkiksi sosiaali- tai terveydenhuollosta. Kotikäynnin aikana keskustellaan toimenpiteistä, jotka jatkuvat kuntoutuksen päätyttyä. Toimenpiteet liittyvät esim. kuntoutujan fyysisen toimintakyvyn ylläpitämiseen tähtäävään suunnitelmaan, jossa liikuntaryhmä tai omatoiminen jumppa voi jatkua arjessa, tukien kuntoutujan liikuntakykyä. Jos välimatkat ovat avo- tai laitosmuotoisissa kursseissa kohtuuttoman pitkiä ja kotikäynnin tekemiseen menee matkoineen yli 1 työpäivä tai jos kuntoutuja kieltäytyy kotikäynnistä, voidaan kotikäynti korvata verkostotyön avulla. Jos kotikäynti korvataan verkostotyöllä, on sen tarkoituksena tarkastella kuntoutujan toimintakykyyn ja arjessa suoriutumiseen liittyviä tarpeita. Verkostotyö toteutetaan video- tai puhelinneuvotteluna kurssin aikana.  12 Kuntoutuspäiväkirja Henkilöstö sopii kuntoutujan kanssa kuntoutuspäiväkirjan pitämisestä. Päiväkirja aloitetaan kurssin alkuvaiheessa, jos se on mahdollista. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana. Kuntoutuja kirjaa havaintojaan, mieleen tulevia kysymyksiään ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa näitä asioita kuntoutuspäiväkirjaan myös kurssijaksojen väliaikana. Välitehtävät Välitehtävien tavoitteena on tukea kuntoutumisen jatkumista arjessa kuntoutusjaksolla laadittujen tavoitteiden mukaisesti. Kuntoutuja työstää jaksotetun kuntoutuksen väliaikana tavoitteitaan tehtävien avulla. Kuntoutuja kirjaa tavoitteiden toteutumisen kuntoutuspäiväkirjaan. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kuntoutujaa ohjaa välitehtävissä työpari tai välitehtävien kannalta sopiva työryhmän jäsen tai erityistyöntekijä. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä ovat esimerkiksi – harjoitteluohjelman osan soveltaminen omaan arkeen esim. tiettynä aikana ja tie- tyssä paikassa tapahtuva harjoittelu, liikuntaryhmään osallistuminen, omatoiminen jumppa, ravitsemusohjeiden noudattaminen, uuden harrastuksen käynnistäminen – yhteydenotto tai yhteydenpito toiseen kurssilaiseen – apuvälineen käytön harjoittelu. 5.4 Arviointi Kuntoutumisen arviointi perustuu kokonaisvaltaiseen, tarkoituksenmukaiseen ja luotettavaan arviointiin. Erilaisia arviointimenetelmiä ovat kuntoutujan havainnointi, haastattelu ja mittaaminen sekä testaaminen, joita voidaan käyttää rinnakkain ja toisiaan täydentäen kuntoutujan toimintakyvystä ja tilanteensa riippuen. Arviointia toteutetaan koko kurssin ajan. Ryhmätilanteiden arvioinneissa käytetään niihin soveltuvia menetelmiä. Työryhmän jäsenet, erityistyöntekijät ja työpari toimivat arvioijina, ja he käyttävät päteviä ja luotettavia arviointimenetelmiä. Erikoislääkäri tai työryhmän jäsen arvioi tarvittaessa, mitkä arviointimenetelmät eivät sovi tai eivät ole tarkoituksenmukaisia kuntoutujalle. Arvioijalla on riittävä koulutus ja hyvä kokemus kyseisen arviointimenetelmän käyttöön ja tulosten tulkintaan. Arvioinnit tehdään terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat sekä kuntoutujan ikä huomioon ottaen. Henkilöstö tekee arvioinnin yhdessä kuntoutujan kanssa, mikä on oleellinen osa asiakaslähtöistä kuntoutumisprosessia. Henkilöstö kertoo kuntoutujalle, miten ja miksi häntä arvioidaan kuntoutuksen eri vaiheissa. Kuntoutujan kanssa keskustellaan arviointimenetelmien perusteista, arviointituloksista ja tuloksissa tapahtuneista muutoksista. Kuntoutuja tietää, miten arviointitulokset vaikuttavat hänen kuntoutuksensa suunnitteluun, toteutukseen ja arjessa selviytymiseensä. Arviointi ja mittaustulokset käsitellään kuntoutujan kanssa kuntoutuksen aikana. Jos tuloksista ilmenee sellaisia oireita tai asioita, joita ei voida käsitellä kuntoutuksen aikana, kuntoutuja ohjataan hoitoon terveydenhuoltoon.  13 ICF-viitekehyksen mukaisesti kokonaisvaltaiseen arviointiin sisältyvät kuntoutujan toimintakyvyn ja osallisuuden sekä yksilö- ja ympäristötekijöiden eri osa-alueiden arviointi ja seuranta. Arvioinnissa otetaan huomioon kuntoutujan itse kokema toimintakyky sekä kuntoutujan omaisen/läheisen arvio hänen toimintakyvystä ja sen muutoksista. Kaikkia arviointituloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa ja tavoitteiden asettamisessa. Kuntoutuksen loppuvaiheen arviointitulokset auttavat myös kuntoutujan jatkosuunnitelmien tekemistä. Terveydenhuollon kanssa sovitaan yhtenevistä menettelytavoista, jos terveydenhuolto käyttää samoja arviointimenetelmiä. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (www.toimia.fi). Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät – Tavoitteet: GAS-menetelmä – Elämänlaatumittari: WHOQOL-BREF – FSQ kysely itsestä huolehtimisesta, liikkumisesta ja kotielämästä – Mieliala: Masennusoireiden vakavuusaste BDI 21 (Beck Depression Inventory). Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimene- telmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Esimerkiksi – SPPB lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö – GDS -15. 6 Kurssin toteutus 6.1 Kuntoutukseen valmistautuminen Kun palveluntuottaja on saanut kuntoutuspäätöksen, se lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti (ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 2 Kurssin yleiset tavoitteet). Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille ja tarpeita kurssin aikana. Nämä tavoitteet ohjaavat kuntoutuksen sisällön suunnittelua. Samassa yhteydessä palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kattavan ennakkoin- formaation kurssista. Työryhmä tutustuu alustavasti kuntoutujien asiakirjoihin, suunnittelee teemojen valintaa, kun- toutuksen aikatauluja ja henkilöstöresursseja. Omaohjaaja ja työpari ennakoivat kuntoutujien toimintakykyä asiakirjojen perusteella ja valmistelevat tarvittavat pienryhmät jo ennen kuntou- tuksen alkamista. Pienryhmien kokoonpanoa muutetaan joustavasti, kun työryhmä on kartoitta- nut kuntoutujien tarpeet. Jokaiselle kuntoutujalle valitaan alustavasti omaohjaaja. Omaohjaaja on tarvittaessa yhteydes- sä kuntoutujaan ja tarkentaa tietoja ennen kurssin alkua. Kuntoutujat jaetaan joustavasti oma- ohjaajien kesken.  14 6.2 Avustaminen ja vapaa-ajan ohjelma kuntoutusta edeltävänä päivänä Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissaan, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. 6.3 Aloitusjakson toteutus Kuntoutujan aiemmin alkanut kuntoutuminen vahvistuu aloitusjaksolla ja jatkuu kurssin jaksojen välillä välitehtävien avulla. Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.2.2 Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Kurssin ensimmäinen päivä käytetään ryhmän muodostamiseen. Tämä vaihe sisältää tutustu- misen, kokemusten jakamisen ja yhteisten tavoitteiden kartoittamisen sekä aloituskeskustelun. Kuntoutujat tutustuvat henkilöstön tuella ensimmäisen päivän aikana ryhmänä yhdessä GAS- menetelmään. Kuntoutujan yksilöllisiä tavoitteita työstetään vasta seuraavina kurssipäivinä yksilöllisissä tapaamisissa. GAS-menetelmä liitetään luontevaksi osaksi kurssin toteutusta si- ten, että lomakkeessa asetettuja tavoitteita arvioidaan yksilötapaamisissa tai ryhmätilanteissa säännöllisesti ja tarvittaessa tavoitteita muokataan tilanteiden mukaan. Tavoitteiden asettami- nen ja arvioiminen tulee siten osaksi kurssin toteutusta. Henkilöstö toteuttaa jakson kuntoutusohjelman ja sovittujen teemojen mukaisesti. Yksilölliset haastattelut ja tavoitteiden asettaminen Henkilöstö varaa kuntoutujille ja työryhmälle tai työparille sekä erityistyöntekijöille riittävästi aikaa kuntoutujien tavoitteiden, kuntoutuksen sisällön ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Kokonaistilanne arvioidaan yhdessä kuntoutujan ja kuntoutuksen kannalta keskeisten työntekijöiden kesken. Henkilöstö tekee toimintakyvyn arvioinnit mahdollisuuksien mukaan ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Arviointien (haastattelut, tutkimukset, mittaukset) pohjalta henkilöstö määrittelee kuntoutujan kanssa yhteistyössä hänen konkreettiset kuntoutustavoitteensa. Kuntoutuja ja työryhmän jäsen tai jäsenet kirjaavat konkreettiset tavoitteet GAS-menetelmän avulla. Tavoitekeskustelut lisäävät eri osapuolten näkemystä kuntoutujan tarpeista ja kuntoutuksen erilaisista mahdollisuuksista juuri hänen tilanteessaan. Toisena tai kolmantena kurssipäivänä – Työryhmän erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen koko- naistilannettaan. Tapaamiseen varataan keskimäärin 30 minuuttia – Työparin toinen jäsen ja omaohjaaja haastattelevat yhdessä kuntoutujan ja arvioi- vat kuntoutujan kokonaistilannetta. Lisäksi kuntoutuksen aloitusjaksolla mahdollisimman pian haastattelujen yhteydessä tai jäl- keen työpari laatii 1-3 GAS-tavoitetta yhdessä kuntoutujan kanssa.  15 Työparin toinen jäsen ja omaohjaaja voivat toteuttaa haastattelun erikseen niin, että kumpikin työntekijä haastattelee ja arvioi kuntoutujaa keskimäärin 60min/hlö. Haastattelu tai arviointi voidaan toteuttaa myös pareittain. Tällöin henkilöt haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan yh- dessä haastattelussa, joka kestää keskimäärin 60 min. Lisäksi kurssin aikana on käytettävissä 10 tuntia kuntoutujien yksilöllisiin tapaamisiin muun työryhmän jäsenen ja/tai erityistyöntekijän kanssa. Tarpeelliseksi katsottu tapaaminen sijoite- taan kuntoutusohjelmaan tarkoituksenmukaisesti mille tahansa jaksolle. Tuntimäärä ei ole kun- toutujakohtainen vaan se voidaan kohdentaa eniten tarvitseville kuntoutujille. Henkilöstö suunnittelee kuntoutusohjelman niin, että yksilölliset haastattelut vaikuttavat mahdol- lisimman vähän ryhmäytymiseen ja ryhmätyöskentelyyn. Kuntoutusohjelmassa voi olla esimer- kiksi sellaista työskentelyä, jonka kuntoutuja voi keskeyttää ja jota hän voi jatkaa niin, ettei se vaikuta merkittävästi ryhmän yhteiseen työskentelyyn. Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoittei- den suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoit- teita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Monisairaiden kursseilla huomioidaan ICF -viitekehyksestä erityisesti osallisuus, yksilölliset tekijät ja elämänkulku. Henkilöstö keskustelee kuntoutujan kanssa elämänkulun ja yksilöllisten tekijöiden merkityksestä hänen kuntoutukseensa ja huomioi hänen osallisuuttaan kuntoutuksensa suunnitteluun ja tavoitteiden asettamiseen. Yksilöllisten tavoitteiden jäsentymiseen ja niiden määrittelyyn annetaan riittävästi aikaa, jotta ikääntynyt kuntoutuja löytää oman tavan oivaltaa omia kuntoutustavoitteitaan. Henkilöstö antaa GAS - Tavoitteen asettaminen -lomakkeesta kopion kuntoutujalle. Kuntoutuja tai työparin jäsen kirjaa tavoitteet. Henkilöstö tukee kuntoutujaa seuraamaan tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kuntoutuspäiväkirjan avulla. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimen- piteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutuspalautteeseen ja muut arviointitulokset kuvataan kuntoutuspalautteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku 3.2.9 Kuntoutuspalaute). Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja työpari keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja kuntoutusohjelmasta. Ryhmän tavoitteet kootaan yhteisen keskustelun pohjalta. Ryhmän yhtei- set tavoitteet täydentävät ennakolta laadittua kuntoutusohjelmaa yksilöllisten tavoitteiden lisäk- si. Ryhmän tavoitteiden asettamisessa huomioidaan monisairaiden kurssilla kuntoutujaryhmässä tapahtuva toiminta ja oman ikäpolvikokemuksen jakaminen. Tämä mahdollistaa rinnakkaisen yksilöllisen kuntoutuksen tavoitteiden ja ryhmän tavoitteiden jäsentymisen. Ryhmässä jaetun ikääntymisen kokemuksen ja siihen kytketyn toimintojen uudistumisen avulla kuntoutujat arvioivat aktiivisesti omia toimintamallejaan ja tavoitteitaan. Jos ryhmätapaamisista on vastuussa eri työntekijöitä, nämä huolehtivat keskinäisestä tiedon- vaihdosta ja suunnittelusta siten, että työskentely ja ryhmäprosessi etenevät tapaamisesta toiseen kuntoutujien kannalta luontevasti.  16 Kuntoutusohjelma ja yksilöllinen suunnitelma Henkilöstö laatii kuntoutujaryhmälle kirjallisen kuntoutusohjelman, joka sisältää esimerkiksi kurssin aikataulun. Kuntoutusohjelma tarkentuu kurssin alussa osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Henkilöstö laatii lisäksi kurssin alussa kuntoutujille yksilöllisen suunnitelman, jossa otetaan mahdollisuuksien mukaan huomioon henkilökohtaiset tavoitteet. Suunnitelma sisältää yhteistä kuntoutusohjelmaa täydentävän, kuntoutujan tavoitteiden mukaisen yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Yksilöllistä suunnitelmaa täydennetään tarpeen mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Yksilöllistä suunnitelmaa ulotetaan kattamaan myös kurssijaksojen väliselle ajalle välitehtävineen ja yhteydenpitosuunnitelmineen. Loppukeskustelu Työpari ja kuntoutujat pitävät aloitusjakson lopussa yhdessä ryhmämuotoisen loppu- keskustelun. Siinä tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset kuntoutusohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle. Samalla kuntoutujat arvioivat työntekijän kanssa omien asettamiensa tavoitteiden tilannetta ja mahdollisia muutoksia, jotka kirjataan GAS - Tavoitteen asettaminen -lomakkeelle. Lisäksi pohditaan tavoitteita seuraavalle jaksolle. 6.4 Keskimmäisen jakson toteutus Jakson alussa henkilöstö arvioi ryhmässä kuntoutujien kanssa väliajalla tapahtunutta kun- toutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoittei- den ja -tehtävien toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. Henkilöstö toteuttaa jakson kuntoutusohjelman ja sovittujen teemojen mukaisesti. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Keskimmäisen jakson aikana: – omaohjaaja haastattelee ja arvioi kuntoutujan kokonaistilannetta ja arjessa selviy- tymistä yhdessä kuntoutujan kanssa. Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa työpari tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioi mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan kuntoutuja arvioi omien tavoitteidensa saavuttamista työntekijän ohjauksessa ja lisää mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmentää aikaisempia sekä kirjaa tulokset GAS- Tavoitteen asettaminen -lomakkeelle yhdessä työntekijän kanssa.  17 6.5 Päätösjakson toteutus Henkilöstö toteuttaa jakson kuntoutusohjelman ja sovittujen teemojen mukaisesti. Kurssin päätösvaiheessa käsitellään ryhmäprosessin päättymistä. Henkilöstö ja kuntoutujat kokoavat yhteen keskustellen kuntoutujaryhmän alussa laatimat tavoitteet ja niiden toteutumisen. Keskusteluissa jaetaan kokemuksia ryhmässä opituista asioista ja ryhmän tuella saavutetusta kuntoutumisesta. Samalla suunnitellaan kuntoutumisen jatkumista arjessa. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla henkilöstö keskustelee kuntoutujien kanssa kuntoutumisen etenemisestä ja siitä, onko tavoitteet saavutettu. Tavoitteen saavuttamisen tilanne merkitään GAS-Tavoitteen asettaminen -lomakkeelle. Henkilöstö ja kuntoutuja pohtivat mahdollisia tarvittavia kuntoutustoimenpiteitä, joita voidaan päätösjakson aikana toteuttaa. Lisäksi henkilöstö ja kuntoutuja käyvät läpi kuntoutuspalautteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson jakson aikana: – työparin toinen jäsen ja omaohjaaja haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan koko- naistilannetta ja arjessa selviytymistä yhdessä kuntoutujan kanssa. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla omaohjaaja pitää kuntoutujan kanssa yksilöllisen loppukeskustelun. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen mahdollinen osallistuminen. Keskustelussa arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla kuntoutuja arvioi työntekijän kanssa asetettujen GAS-tavoitteiden edistymisen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen. Kuntoutumisen jatkon turvaamiseksi henkilöstö on kuntoutujan luvalla yhteydessä niihin tahoihin, joita tarvitaan jatkosuunnitelmien toteutumiseksi. 7 Henkilöstö2 Palveluntuottaja nimeää yksittäisen kurssin henkilöstön (työryhmä, erityistyöntekijät ja muu kuntoutushenkilöstö), kun kurssin kuntoutujapaikat ovat täyttyneet tai viimeistään kuukautta ennen kurssin alkamista. Jos kurssin aikana tulee tarve lisätä erityistyöntekijöitä tai vaihtaa muuta kuntoutushenkilöstöä kuntoutujien tarpeen mukaan, voidaan tämä toteuttaa huomioiden palvelulinjakohtaisen standardin kohdat 7.2 - 7.5. 7.1 Työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on moniammatillista. Tämän vuoksi kurssis- ta vastaa aina moniammatillinen työryhmä. Tämä työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutusprosessin menetelmistä, ajoituksesta ja kestosta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla henkilöstön kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta ja heidän kuntoutumistavoitteitaan sekä tavoitteiden toteutumista ja kun- 2 Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).  18 toutusmenetelmien toimivuutta. Kokouksissa esiin tulevat kuntoutujaa koskevat asiat dokumen- toidaan kuntoutujakohtaisesti hänen asiakirjoihinsa. Työryhmään kuuluu 3 jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat – erikoislääkäri (geriatrian, sisätautien tai yleislääketieteen erikoislääkäri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 6 tuntia. – sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja – fysioterapeutti tai toimintaterapeutti. Kaikkien työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 2 tuntia / työntekijä. Erikoislääkärillä on vähintään 3 vuoden kokemus ikääntyneiden henkilöiden kuntoutuksesta tai hoidosta. Tämä kokemus on hankittu viimeisen 10 vuoden aikana. Työryhmän kahdelta muulta jäseneltä edellytetään seuraava työkokemus: Työryhmän kaksi muuta jäsentä on tehnyt viimeisten 10 vuoden aikana vähintään 1500 tun- tia ikääntyneiden kuntoutus- tai hoitotyötä. Tuntilaskelman pohjana on käytetty virallista vuosi- työaikaa vuodelta 2014. Yleistyöaika on 38.25 t / viikko. Vaadittu 1500 tunnin työskentely vas- taa noin 10 kuukauden täysipäiväistä työskentelyä. Kokemukseksi hyväksytään työryhmän kyseisen ammattihenkilön standardin yleisessä osassa liitteessä 1 (Ammatti- ja tehtävänimikkeet) edellytetyn koulutuksen ja pätevyyden jälkeinen työkokemus. Tämä kokemusvaatimus ei koske työryhmän erikoislääkäriä. Omaohjaaja Jokaisella kuntoutujalla on nimetty omaohjaaja, jonka kanssa työskentely muodostaa kuntou- tumisprosessin ytimen. Omaohjaajina voivat toimia työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät. Omaohjaaja tukee kuntoutujan omien tavoitteiden ja tarpeiden löytämistä, niiden jäsentämistä ja työskentelyä niiden mukaisesti koko kuntoutusprosessin ajan. Työpari Työparilla on kokonaisvastuu kurssin toteutuksesta. Työpari vastaa kuntoutuksen sisällöllisestä toteutumisesta ja kuntoutuksen prosessista sekä ryhmien ohjaamisesta. Työpari ohjaa ryhmää joustavasti yhdessä, vuorotellen ja rinnakkain esimerkiksi jakaen kuntoutujaryhmän tarpeen mukaan pienemmiksi ryhmiksi. Ryhmissä toteutetulla työparitoiminnalla mahdollistetaan pi- temmät kuntoutustapahtumat. Työparit voidaan muodostaa joustavasti kunkin kurssin kuntoutujien yksilöllisten ja kuntoutuja- ryhmien erityistarpeiden mukaan. Työparin voivat muodostaa – kaksi työryhmän jäsentä – yksi työryhmän jäsen ja yksi erityistyöntekijä  19 Toisella kuntoutusprosessin toteutukseen osallistuvalla työparin jäsenistä on vähintään 200 tuntia kokemusta ryhmien ohjaamisesta viimeisten 10 vuoden ajalta. Kokemustunteihin laske- taan välitön asiakkaiden kanssa tehty ryhmänohjaamisen työ. Kurssin ryhmämuotoisesta kuntoutusohjelmasta vähintään 50 % toteutetaan siten, että mo- lemmat työparin jäsenet ovat läsnä yhtä aikaa. Erikoislääkärin tehtävät Erikoislääkäri on yksi työryhmän jäsenistä. Lääkäri arvioi aloitusjaksolla kuntoutujan toimintaky- kyä, ja mahdollisia GAS-tavoitteita. Lääkäri varmistaa, että yksilöllisesti suunniteltu kuntoutus- ohjelma soveltuu kuntoutujalle ja ettei tällä ole terveydentilaa akuutisti heikentävää ja siten kuntoutusta estävää tai haittaavaa sairautta. Lääkäri selvittää haastattelussaan kuntoutujan tiedontarpeen, joka liittyy tämän perussairauteen liittyen. Lääkäri pitää kurssilla myös kyseiseen sairauteen liittyviä alustuksia, jotka jatkuvat aiheeseen liittyvillä keskusteluilla. Alustukseen ja keskusteluun voi osallistua myös toinen työryhmän jäsen. 7.2 Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu työryh- mään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 2 erityistyöntekijää seuraavista: – sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) – psykologi – kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai yhteiskuntatieteiden maisteri (pääaine kuntoutus- tiede). Luettelo on tyhjentävä. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöinä. 7.3 Muu kuntoutushenkilöstö Työryhmän jäsenenä tai erityistyöntekijänä toimiva henkilö ei voi toimia muuna kuntoutushenki- löstönä. Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita vähintään ammatillisen tutkinnon suorittaneita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, joiden osallistuminen on kuntoutuksen toteutuksen kannalta tarpeellista. Muun henkilöstön tehtäviä voivat tehdä myös avustavaan henkilöstöön kuuluvat työntekijät, jos he osallistuvat kuntoutusohjelman toteutukseen. Muun kuntoutushenkilöstön toteuttama ryhmämuotoinen kuntoutusohjelma tukee kuntoutujien tavoitteiden saavuttamista. Yksilöllisen ohjelman toteutus ja sisältö lähtevät aina kuntoutujan yksilöllisestä tarpeesta. 7.4 Avustava henkilöstö Kurssilla on vähintään sosiaali- ja terveydenhuollon tai kasvatusalan toisen asteen ammatillisen tutkinnon suorittanutta avustavaa henkilöstöä. Näitä ovat esimerkiksi  20 – lähihoitaja Kurssin avustava henkilöstö tukee, avustaa ja ohjaa kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen yksilöllisten tavoitteidensa mukaisesti. Avustamisen ja ohjauksen periaatteena on edis- tää kuntoutujan yksilöllisiä kuntoutustavoitteita. Avustavan henkilöstön tunteja on varattava kuntoutujien avustamiseen yhteensä vähintään 150 tuntia/kurssi. Avustava henkilöstö toimii kuntoutujan avustajina ohjatusti ja hänen kuntoutustavoitteidensa mukaisesti. 7.5 Henkilöstön tunnit Kuntoutujien kanssa tehtävä työ Kuntoutusohjelman henkilöstön (työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilös- tön) yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 238 tuntia. Standardin liitteenä on laskelma henkilöstön vähimmäistunneista (Liite 1). Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Yksilö- ja ryhmätuntien kokonaistuntimäärästä toteuttaa: – työryhmän jäsenet 60–70 % eli 143–167 tuntia – erityistyöntekijät 25–40 % eli 59–95 tuntia – muu kuntoutushenkilöstö 0-5 % eli 0-12 tuntia. Edellä mainitut tunnit eivät sisällä ennen ja jälkeen kuntoutusta tehtävää työtä, jossa kuntoutu- jaryhmä tai kuntoutuja ei ole mukana. Kuvaus näistä töistä on standardin yleisessä osassa luvussa 3 Kuntoutuksen toteuttaminen ja luvussa 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet. Standardin liitteenä on esimerkkejä tuntien jakautumisesta työryhmän jäsenten, erityistyönteki- jöiden ja muun kuntoutushenkilöstön kesken (LIITE 2). 8 Kuntoutustilat Palveluntuottajalla on laitosyksikkö, jossa on myös turvalliset ja esteettömät allastilat, kohde- ryhmälle soveltuva kuntosali ja liikuntasali sekä 2 erillistä ryhmätilaa ja 2 erillistä terapiatilaa. 9 Tuloksellisuuden seurantaan ja kuntoutuksen kehittämiseen liittyvä tutkimus Kela seuraa palveluiden tuloksellisuutta. Osana tätä IKKU-kursseissa tehdään Kelan organi- soima arviointitutkimus sopimuskauden aikana. Tutkimukseen liittyvä palveluntuottajien työ tarkentuu myöhemmin tutkimussuunnitelmassa. Palveluntuottaja osallistuu aina tutkimukseen liittyvän tiedon keräämiseen. Arviointitutkimukseen liittyvistä töistä, kuten tiedon keräämisestä ja tutkimukseen osallistumisesta, maksetaan Kelan myöhemmin määrittelemä korvaus.  21 LIITE 1 Työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistunnit* Palvelulinja: Ikääntyneet monisairaat aikuiset kuntoutuskurssi, 15 vrk, omainen osallistuu 2 vrk, 1 kotikäynti Laskennan periaatteita: Ryhmämuotoista toimintaa toteutetaan koko ajan. Työparin tunnit on laskettu työparin toiselle henkilölle. Työparin toisen henkilön tunnit sisältävät pienryhmätyöskentelyn, jossa ryhmä jaetaan kahtia (tässä esimerkissä keskimäärin 2,5 tuntia / vrk). Aikuisilla omaisilla on keskimäärin 2 tuntia omaa erillistä ohjelmaa / vrk. Yksilöllisten tapaamisten kesto on keskimäärin 60 minuuttia, ellei toisin mainita. Tapaamisen voi jakaa esim. kahteen 30 minuutin osaan. Ryhmämuotoisten aloitus- ja loppukeskustelujen kesto on keskimäärin 2 tuntia, joka voidaan jakaa pienemmiksi kokonaisuuk- siksi kuntoutujan tarpeen mukaan. Kotikäynnin tunteihin on laskettu välittömään asiakastyöhön käytetyt tunnit tapaamisen aikana. Ryhmämuotoiset tunnit yhteensä Vrk- tai käyntikerta- Tunnit / vrk Tunnit määrä tai käyntikerta yhteensä Koko kurssin aikana toteutuvat tunnit Työntekijä **, kuntoutujat / vuorokaudet 15 5 75 Työparin toinen henkilö, kuntoutujat / vuorokaudet 15 2,5 37,5 Aloitusjakson tunnit Ryhmämuotoisen aloituskeskustelun toinen työparin jäsen 2 2 Ryhmämuotoisen loppukeskustelun toinen työparin jäsen 2 2 Keskimmäisen jakson tunnit Ryhmämuotoisen loppukeskustelun toinen työntekijä 2 2 Päätösjakson tunnit Työntekijä **, aikuisten omaisten erillinen ohjelma /vuorokaudet 2 2 4 Ryhmämuotoiset tunnit yhteensä 122,5 Yksilöllisten tapaamisten tunnit* Kuntoutuja- Tunnit / Tunnit määrä tapaaminen yhteensä Aloitusjakson tunnit Työparin toisen jäsenen haastattelu omaohjaajan kanssa 10 1 10 Omaohjaajan haastattelu työparin jäsenen kanssa 10 1 10 Lääkärin haastattelu / kuntoutuja 10 0,5 5 Keskimmäisten jaksojen/Keskimmäisen jakson tunnit Omaohjaajan haastattelu / kuntoutuja 10 1 10  22 Päätösjakson tunnit Työparin toisen jäsenen haastattelu omaohjaajan kanssa 10 1 10 Omaohjaajan haastattelu työparin jäsenen kanssa 10 1 10 Omaohjaajan loppukeskustelu / kuntoutuja ja omainen yhdessä 10 1 10 Kurssin aikana toteutuvat tunnit Standardin mukainen työntekijä kuntoutujaryhmän tarpeen mukaan / kuntoutuja ks. Standardin luku 6.3 10 1 10 Kotikäynti 10 4 40 Yksilölliset tunnit yhteensä 115 Kaikki tunnit yhteensä 237,5 *Vähimmäistunnit eivät sisällä avustavan henkilöstön avustamiseen liittyviä tunteja. Vapaa-ajan ohjelman tunnit eivät myöskään sisälly vähimmäistunteihin. Vähimmäistunteihin ei sisälly ennen ja jälkeen kuntoutusta tehtävä työ. **Työntekijät ovat ko. standardin mukaisia ammattihenkilöitä.  23 Liite 2 Esimerkkejä työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistuntien jakautumisesta Henkilöstö / työntekijäryhmä Esimerkki 1 Esimerkki 2 Esimerkki 3 Esimerkki 4 % osuus % osuus % osuus % osuus tunneis- tunneis- tunneista tunnit tunneista tunnit ta tunnit ta tunnit Työryhmä 70 % 167 70 % 167 60 % 143 60 % 143 Erityistyöntekijät 25 % 59 30 % 71 35 % 83 40 % 95 Muu kuntoutushen- kilöstö 5% 12 5% 12 Yhteensä aina vähintään 100 % 238 100 % 238 100 % 238 100 % 238 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI TULES-KURSSI - Tuki- ja liikuntaelinsairaiden aikuisten kuntoutuskurssin palvelulinja Voimassa 1.1.2016 alkaen SISÄLLYS Tules-kurssi.................................................................................................................. 1 1 Yleistä .................................................................................................................... 1 2 Kurssin yleiset tavoitteet...................................................................................... 1 3 Kuntoutuja ............................................................................................................. 2 3.1 Kuntoutuja ............................................................................................................... 2 4 Kurssin rakenne .................................................................................................... 3 5 Kuntoutuksen sisältö ........................................................................................... 4 5.1 Kuntoutuksen periaatteet ......................................................................................... 4 5.2 Teemat .................................................................................................................... 6 5.3 Kuntoutuksen työmenetelmät ja -välineet ................................................................ 8 5.4 Arviointi .................................................................................................................. 10 6 Kurssin toteutus ................................................................................................. 12 6.1 Kuntoutukseen valmistautuminen .......................................................................... 12 6.2 Aloitusjakson toteutus ............................................................................................ 12 6.3 Keskimmäisen jakson toteutus .............................................................................. 14 6.4 Päätösjakson toteutus ........................................................................................... 15 7 Henkilöstö ........................................................................................................... 15 7.1 Työryhmä............................................................................................................... 16 7.2 Erityistyöntekijät ..................................................................................................... 17 7.3 Muu kuntoutushenkilöstö ....................................................................................... 17 7.4 Henkilöstön tunnit .................................................................................................. 17 8 Kuntoutustilat...................................................................................................... 18 9 Tuloksellisuuden seurantaan ja kuntoutuksen kehittämiseen liittyvä tutkimus ...................................................................................................................... 18 LIITE 1 Työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistunnit* ....................................................................................................... 19 LIITE 2 Esimerkkejä työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistuntien jakautumisesta ..................................... 20  1 Tules-kurssi 1 Yleistä Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit1 ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja kos- keva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on aikuisten Tules- kuntoutuskursseja (jäljempänä Tules-kursseja) koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan toteutus, rakenne ja henkilöstö. Palvelulinjakohtaisessa standardissa on määritelty kurssien tavoitteet, rakenne, sisältö, toteutus ja henkilöstö kurssien suunnittelussa ja toteutuksessa. Standardiin on rakennettu mahdollisuus ottaa huomioon yksittäisen kuntoutujan tarpeet ja painotukset. Näiden tulee toteutua kuntou- tusprosessissa, ja ne on dokumentoitava standardin yleisen osan ohjeen mukaisesti. (Ks. stan- dardin yleinen osa luku Standardin käyttötarkoitus ja tavoitteet.) Tules-kurssi tukee kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ-/opiskelu- tai toimintakykyä sekä aktiivisuutta ja osallisuutta arjen eri ympäristöissä ja verkostoissa. Kuntou- tuskurssilla on keskeistä oppia ymmärtämään omaan sairauteen/sairastumiseen liittyvä muut- tunut elämäntilanne. Elämäntilanteeseen vaikuttavat lisäksi kuntoutujan yksilö- ja ympäristöteki- jät. Kuntoutuminen vahvistuu kuntoutuskurssilla ja jatkuu sen jälkeen kuntoutujan arjessa. Kuntou- tuskurssilla kuntoutuja oppii ja omaksuu sellaisia omatoimisia ja aktiivisia toimintatapoja, joiden avulla kuntoutuja suoriutuu päivittäisistä tehtävistään ja voi itse hallita sitä, miten sairaus vaikut- taa hänen elämäänsä. Osallistujia yhdistää sama tai samankaltainen sairaus, mikä mahdollis- taa kokemusten jakamisen kuntoutujien kesken. Kurssi toteutetaan ryhmämuotoisena kuntoutuksena. Ryhmässä toteutuvista ja yksilöllisistä osuuksista muodostuu tarkoituksenmukainen ja tavoitteellinen kokonaisuus. Ryhmätilanteissa mahdollistuva vertaistuki ja yhteisten kokemusten jakaminen edistävät yksilöllisiä kuntoutumisprosesseja. Tules-kurssi toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 §). Esivalinta Tässä kurssissa ei ole esivalintaa. 2 Kurssin yleiset tavoitteet Kelan järjestämä aikuisten Tules-kurssi tukee terveydenhuollossa kuntoutujan kanssa yhteis- työssä asetettujen ICF-viitekehyksen (International Classification of Functioning, Disability and Health) mukaisten konkreettisten ja yksilöllisten tavoitteiden saavuttamista. Kuntoutuksen ta- 1 Standardilla tarkoitetaan 1.6.2007 voimaan tulleen hankintalain 5 §:n 19 kohdassa tarkoitettua teknistä eritelmää.  2 voitteena on kuntoutujan työ-/opiskelu- ja/tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen sekä kuntoutujan osallisuuden ja aktiivisuuden lisääminen kuntoutujalle merkityksellisissä arjen toi- minnoissa. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti. Siinä hyödynnetään palveluntuottajan tule- sairausryhmän kuntoutuksen erityisosaamista. Työ-/opiskelu- ja/tai toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on esimerkiksi seuraavia yleisiä tavoitteita: – kuntoutuksen merkityksen ymmärtäminen – terveiden elintapojen merkityksen ymmärtäminen ja itsehoidon tukeminen – elämänhallinnan vahvistaminen – kivun syntymismekanismin ymmärtäminen ja kivunhallintakeinojen oppiminen – työssä selviytymiskeinojen löytäminen – kuntoutusprosessin yhdistäminen kotipaikkakunnalla ja työterveyshuollossa tai ter- veydenhuollossa toteutuviin jatkotoimenpiteisiin – aktivoituminen käyttämään kotipaikkakunnan palvelu- ja tukiverkostoja. Kurssin yleisten tavoitteiden lisäksi kurssin alussa määritellään kuntoutujaryhmän tavoitteet ja kuntoutujan yksilölliset tavoitteet, jotka vaikuttavat kuntoutuksen toteutukseen. Yksilölliset ta- voitteet ja ryhmän tavoitteet määritellään tarkemmin luvussa 5.1 ja luvussa 6.3. 3 Kuntoutuja 3.1 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat tule-sairauksia sairastavat, itsenäisesti toimivat aikuiset, jotka ovat opiske- lemassa, työelämässä, palaamassa työhön, kuntoutustuella tai poissa työelämästä. Sairaudes- ta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytykse- nä on, että työ-/opiskelu- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuk- sella. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu julkisessa tai yksityisessä terveydenhuollossa tai opiskelija- terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Kursseille valitaan kuntoutujia, – joilla on asianmukaisesti diagnosoitu selkäsairaus, niskan, hartian tai yläraajan tule- sairaus tai alaraajan suurten nivelten sairaus (polvi, lonkka, nilkka). – joilla tule-oireilu on kestänyt yli 3 kuukautta. – joille on tehty terveydenhuollossa tarpeellisiksi katsotut tutkimukset. – jotka tarvitsevat moniammatillista aktivoivaa ryhmäkuntoutusta ja toiminnallista har- joittelua ja pystyvät hyötymään ryhmässä toimimisesta. – joiden työ-/opiskelu- ja toimintakyvyn heikkeneminen vaikeuttaa selviytymistä työs- sä, kotona ja / tai muissa arkipäivän toimissa. Työ voi aiheuttaa fyysistä ylikuormi- tusta, ergonomisia ongelmia ja oireisiin liittyvää psyykkistä rasitusta. – jotka ovat motivoituneet työ-/opiskelu- ja/tai toimintakykynsä parantamiseen sekä elämäntapamuutokseen.  3 Kursseille ei valita henkilöitä, joilla on – akuutti tai vakava kuntoutusprosessia vaikeuttava sairaus, joka estäisi kuntoutuk- seen osallistumisen. – sairaalloinen lihavuus (BMI yli 40), joka estäisi kuntoutukseen osallistumisen. – joilla kuntoutustarve liittyy terveydenhuollon hoidon jälkeiseen välittömään jatkohoi- toon ja kotiutumisvaiheen kuntoutukseen – vaikea muistihäiriö (esimerkiksi MMSE-testin tulos alle 24 pistettä). Toteutuksessa2 kurssit kohdennetaan kuntoutujille seuraavasti: – työelämässä olevat niska-hartiaoireiset aikuiset, kuntoutuskurssi – työelämässä olevat selkäoireiset aikuiset, kuntoutuskurssi – työelämässä olevat polvi-lonkkaniveloireiset aikuiset, kuntoutuskurssi – työelämästä poissa olevat alle 68-vuotiaat niska-hartia-, selkä- ja polvi- lonkkaniveloireiset aikuiset, kuntoutuskurssi, kaikki sairausryhmät samalla kurssilla. – työelämästä poissa olevat yli 68-vuotiaat niska-hartia-, selkä- ja polvi- lonkkaniveloireiset aikuiset, kuntoutuskurssi, kaikki sairausryhmät samalla kurssilla. Palveluntuottajalla on oltava valmius toteuttaa kaikkien näiden kohderyhmien kuntoutusta. Kelan kuntoutusryhmä ilmoittaa palveluntuottajille, miten kurssit toteutetaan palvelulinjan mu- kaisille sairausryhmille sopimuskauden aikana. Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa. Tules-kurssille ei osallistu omaisia. 4 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta. Kurssi toteutetaan aina kolmessa jaksossa. Toteutus on 5 + 5 + 5 vuorokautta. Kurssin kaikki jaksot toteutetaan 9 kuukauden aikana kurssin alkamisesta. Kuntoutuspäivän pituus Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutujan kuntoutuspäivä kestää on enintään 8 tuntia. Tä- hän sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttama kuntoutusohjelma on sekä avo- että laitos- muotoisesta kuntoutuspäivästä on keskimäärin 5 tuntia. Kurssille määriteltyjen eri työntekijä- ryhmien kokonaistuntimäärien on kuitenkin täytyttävä. Nämä tuntimäärät on määritelty luvussa 7 Henkilöstö. 2 Kuntoutuksen kohderyhmä niska-hartiaoireiset tarkoittaa kuntoutujia, joilla on laaja-alainen niskan, hartian tai yläraajan tule-peräinen sairaus ja siitä johtuva toimintarajoite. Polvi- ja lonkkaniveloireisten kursseilla kuntoutuksen kohderyhmänä ovat kuntoutujat, joilla on nivelsairaus (esimerkiksi nivelrikko tai vamman aiheuttama nivelen sairaus) alaraajojen suurissa nivelissä. Tulehduksellisia nivelsairauksia sairastavat eivät kuulu tähän kohderyhmään.  4 Haastattelujen ja tapaamisten kestot Yksilölliset haastattelut, tapaamiset ja loppukeskustelut kestävät keskimäärin noin 60 minuuttia. Tämä aika voidaan jakaa pienemmiksi kokonaisuuksiksi kuntoutujan tarpeen mukaan. Ryhmä- muotoiset aloitus- ja loppukeskustelut kestävät keskimäärin 2 tuntia, joka voidaan jakaa pie- nemmiksi kokonaisuuksiksi kuntoutujien tarpeen mukaan. Pienryhmätyöskentely Kuntoutusta toteutetaan pienryhmätyöskentelynä. Kurssista vähintään 5 tuntia toteutetaan siten, että kuntoutujaryhmä jaetaan kahteen ryhmään kuntoutujien tarpeen mukaan. Kuntoutuksen ajoitus Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan muina arkipäivinä järjestettävää ohjelmaa. 5 Kuntoutuksen sisältö 5.1 Kuntoutuksen periaatteet Kuntoutumisprosessi on jokaiselle kuntoutujalle erilainen ja yksilöllinen kokemus. Yksilöllisen kuntoutumisprosessin tunnistaminen auttaa henkilöstöä tukemaan kuntoutujia aktiivisesti hei- dän tavoitteidensa mukaisesti. Kuntoutuksessa voidaan tällöin käyttää soveltuvia ohjaus- ja harjoitteluvaihtoehtoja. Kun kuntoutujalle syntyy realistinen käsitys omista työ- ja opiskelu- /toimintakykyä edistävistä kuntoutumismahdollisuuksista, hänen kuntoutusmotivaationsa, aktii- visuutensa ja osallisuutensa vahvistuvat. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Lähtökohtana on kuntoutujan toimintakyvystä ja toiminnallisista nä- kökohdista lähtevien tarpeiden ja tavoitteiden ymmärtäminen ja niiden yhdistäminen asiantunti- joiden näkemykseen. (Ks. Yleisen osan luku Hyvä kuntoutuskäytäntö.) Kuntoutuksessa otetaan huomioon tuki- ja liikuntaelinsairauksien Käypä hoito -suositusten linjaukset (www.kaypahoito.fi). Näitä huomioon otettavia suosituksia ovat esimerkiksi – Aikuisten alaselkäsairaudet – Niskakipu – Polvi- ja lonkkanivelrikon hoito Palvelulinjakohtainen standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Palveluntuottaja huomioi ICF-viitekehyksen hyvässä kuntoutuskäytännössä (ks. Yleisen osan luku 1.4 ICF Kelan kuntoutuksessa). Kuntoutuksen aikana palveluntuottaja ja kuntoutuja hyö- dyntävät ICF-luokitusta ja sen avulla hahmottavat kokonaisvaltaisesti kuntoutujan toimintaky- vyn, sen muutokset ja niihin vaikuttavien tekijöiden vuorovaikutussuhteet. Luokituksen avulla voidaan arvioida, millä kuntoutustoimenpiteillä näihin tekijöihin voidaan vaikuttaa. Tarkoituksena on, että kuntoutuja saa voimavaransa käyttöön ja että kuntoutuminen mahdollistaa työstä, opiskeluista tai muista toimista suoriutumisen mahdollisimman  5 optimaalisella tavalla. Palveluntuottaja tekee tarvittaessa yhteistyötä kuntoutujan lähitoimijoiden kanssa. Kurssin tiedollisten ja taidollisten elementtien tulee liittyä kiinteästi kuntoutujan elämään asiakaslähtöisellä tavalla. Kuntoutusprosessit etenevät rauhallisesti ja joustavasti kuntoutujien yksilöllisten oppimis- ja sisäistämisprosessien mukaisesti. Kuntoutuksen rytmitys ja tempo suunnitellaan ja toteutetaan tiedollisesti ja toiminnallisesti kuntoutujille soveltuvasti. Henkilöstö ottaa huomioon kuntoutujan asiantuntemuksen elämäntilanteestaan, toimintakyvys- tään ja terveydentilastaan, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, on sen vaikutus kuntoutujan elämäntilanteeseen sekä tavoitteisiin ja tarpeisiin on yksilöllinen. Tämä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteiden saavuttamista. Palveluntuottaja toteuttaa kurssin ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Ryhmätoiminta Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä, mikä mahdollistaa vertaistuen ja aktiivisen osallistumisen. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla ryhmäytymistä tukevin menetelmin. Ryhmän tuella kuntoutujia kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Ryhmäprosessin etenemistä tuetaan ryhmän eri vaiheisiin soveltuvin menetelmin. Erityistä huomiota kiinnitetään ryhmän käynnistyessä tapahtuvaan ryhmäytymiseen ja myöhemmässä vaiheessa ryhmän kiinteyden vahvistamiseen. Kuntoutuksen lopussa käsitellään ryhmän tuen avulla ryhmäprosessin päättyminen ja kuntoutumisen jatkuminen arjessa. Kuntoutusohjelman sisällöt muokataan ryhmän tarpeiden ja kykyjen mukaan, niin että kuntoutus on mielekästä koko ryhmälle. Ryhmän alkuvaiheessa kuntoutujat tutustuvat toisiinsa ja kuntoutukseen. Ryhmäytymiseen on varattava aikaa, jotta työskentely on tehokasta. Henkilöstö sopii ensimmäisellä kerralla kuntoutujaryhmän kanssa ryhmätoimintaa ohjaavat säännöt sekä suunnittelee ryhmätyöskentelyn yhdessä kuntoutujien kanssa. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujaryhmässä työskennellään yhteisten ja kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden saavut- tamiseksi. Ryhmän tavoitteet muodostuvat kuntoutujien tarpeiden mukaisesti. Ryhmätoiminnan sisällöt määrittyvät kurssikohtaisesti myöhemmin tässä luvussa määriteltyjen teemojen avulla. Kuntoutujan yksilölliset tavoitteet Sisällön ja toteuttamisen painotus lähtee sekä ryhmän että yksilön tavoitteista. Kuntoutus on pääosin ryhmämuotoista. Kuntoutujan yksilölliset tavoitteet kurssijaksolle perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin. Kuntoutujan yksilöllisten tavoitteiden asettamisessa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti ICF-viitekehyksen mukaisesti. Tavoitteiden asettaminen yhdessä kuntoutujan kanssa kuvataan tarkemmin luvussa 6.3.  6 5.2 Teemat Kuntoutuksessa käytettävät teemat ovat valinnaisia. Henkilöstö ja kuntoutujat valitsevat teemojen painotukset, jotka parhaiten soveltuvat kuntoutujien tavoitteisiin ja tarpeisiin. Kuntoutuksessa henkilöstö auttaa teemojen avulla kuntoutujaa löytämään omat vahvuutensa ja voimavaransa. Henkilöstö toteuttaa valittuja teemoja käyttäen erilaisia menetelmiä niin, että kuntoutus etenee tavoitteellisesti ja edistää kuntoutujien aktiivista osallistumista. Kurssien ohjelma painottuu sen mukaan, onko kurssit tarkoitettu niska-hartia-, selkä tai polvi- lonkkaniveloireisille. Tules-kursseilla fyysisen aktivoinnin ja -ohjauksen osuus on vähintään 50 % koko ryhmäohjelmasta. – Niska- ja hartiaoireisilla kuntoutujilla ohjelma painottuu oirealueen lihasryhmien riittävän kuormittavaan ja pitkäkestoiseen lihasvoimaa tai -kestävyyttä sekä liikku- vuutta parantavaan harjoitteluun. – Selkäoireisilla kuntoutujilla ohjelma painottuu toimintakykyä parantavaan kuntou- tukseen. Se sisältää yleiskuntoa, lihasvoimaa ja liikkuvuutta parantavaa toiminnal- lista harjoittelua. – Polvi-lonkkaniveloireisilla kuntoutujilla ohjelma painottuu liikkuvuus-, lihasvoima- ja yleiskuntoharjoitteluun sekä toiminnallisiin harjoituksiin. Teemoja ohjaavat työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät ja/tai muu kuntoutushenkilöstö. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia valinnaisia teemoja. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien kanssa etsitään sellaisia liikunnallisia menetelmiä tai toimintoja, jotka lisäävät kuntoutujan osallisuutta, omatoimisuutta ja yhdessä tekemistä. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja fyysisen kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi sekä kuntoutujan oman mieluisan liikunnallisen harrastustoiminnan löytämiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – toiminnalliset fyysiset harjoitteet – lihasvoiman ja aerobisen kestävyyden harjoitteet – harjoitussykkeen laskeminen – ohjaus kiputuntemusten merkityksestä fyysiselle toiminnalle ja harjoittelulle – keinoja kivunhallintaan, esim. rentoutusasennot sekä kylmän tai lämmön vaikutus – kehontuntemus ja -hahmottaminen sekä oikeiden asentojen harjoitteleminen – kuntosalilaitteiden ja kuntosaliharjoittelun periaatteiden ohjaaminen – soveltuvien liikuntamuotojen kartoitus ja ohjaus sekä kotivoimisteluohjeet – venyttely- ja rentoutumisharjoitukset – vesivoimistelu – yksilöllinen tai ryhmämuotoinen fysioterapia myös allasta hyödyntäen.  7 Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä aiheita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – tietoa tule-sairaudesta ja sen hoidosta mukaan lukien lääkkeiden oikea käyttö – tietoa tuki- ja liikuntaelinten rakenteesta ja toiminnasta – tietoa terveellisistä elämäntavoista, terveysliikuntasuositukset – ohjausta ja tietoa erilaisista itsehoidon mahdollisuuksista. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – terveyttä edistävän ruokavalion koostumus (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu, suola, alkoholi ym.) – ruokavalion toteutus käytännössä (ruokien valinta ja valmistus, aterioiden koosta- minen, annoskoot, ruokailurytmi ym.) – luuston haurastumisen riskin tunnistaminen ja tarvittavat tukihoidot – painonhallinnan keskeiset periaatteet – erityiskysymyksiin vastaaminen tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan, tarvittaessa mahdollisuus yksilölliseen neuvontaan. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon uusin valtion ravitsemusneuvottelukunnan julkaisema suomalainen ravitsemussuositus (www.ravitsemusneuvottelukunta.fi). Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan psykososiaaliseen hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentele- mään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – mielialaan ja omaan jaksamiseen vaikuttavien tekijöiden kartoittaminen – omien vahvuuksien löytäminen ja omien mahdollisuuksien kokonaisvaltainen hyö- dyntäminen – kipuun liittyvien pelkojen työstäminen ja soveltuvien kivunhallintakeinojen kartoitta- minen – elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentäminen – vuorovaikutuksen synnyttäminen kuntoutujien kesken ja vertaistuki. Osallisuuden lisääminen arjessa Kuntoutujan kanssa etsitään keinoja lisätä kuntoutujan osallisuutta arjen elinympäristössään. Tämä tapahtuu kannustamalla kuntoutujaa harrastusmahdollisuuksien ja sosiaalisen vuorovaikutuksen lisäämiseen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – sosiaalinen osallistuminen mukaan lukien työn merkitys hyvinvoinnille – sosiaali-, terveys-, liikuntatoimien, kulttuuripalvelujen ja kolmannen sektorin palvelu- jen käytön ohjaus, harrastusmahdollisuuksien kartoittaminen – tietoa sosiaaliturvasta ja tarkoituksenmukaisesta tukiverkostosta.  8 Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Opiskelevan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Työssä olevan tai työtä hakevan kuntoutujan selviytymistä työelämässä edistetään parantamalla kuntoutujan työelämävalmiuksia. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – työssä tai opiskelussa selviytymistä haittaavien ongelmien käsittely – työhön ja opiskeluun liittyvä ohjaus ja harjoittelu – psyykkinen ja fyysinen jaksaminen sekä työn hallinta – työergonominen ohjaus ja neuvonta – työhön liittyvät toiminnalliset harjoitteet – stressinhallintakeinojen löytäminen – työn tai opiskelun muutoksiin sopeutumisen keinojen ja voimavarojen kartoitusta ja tukea riittävän tavoiteaikataulun suunnitteluun. Arjessa toimiminen Kuntoutujan kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – oman toiminnan merkityksen ymmärtäminen ja omien edellytysten ja taitojen lisää- minen sekä rohkaisu muutosten toteuttamiseen – arjen jäsentäminen – eristäytymisen ja yksinäisyyden tunnistaminen ja käsitteleminen. 5.3 Kuntoutuksen työmenetelmät ja -välineet Henkilöstö käyttää monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Seuraavia menetelmiä on käytettävä tässä palvelulinjassa. Lisäksi palveluntuottaja voi käyttää muita kuntoutuksen työmenetelmiä. Keskustelut Kuntoutukseen sisältyy ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Ryhmäkeskusteluissa kuntoutujat jakavat kokemuksiaan ja oppivat toisiltaan jakaen kokemuksiaan. Kuntoutujaa kannustetaan siirtämään hyväksi havaitut kokemukset tai asiat omaan arkeensa. Kuntoutuksessa annettava tietopainotteinen työskentely toteutetaan työryhmän tai erityistyöntekijöiden tai muun kuntoutushenkilöstön valmistelemin ryhmäkeskusteluin. Tilaisuudet voidaan aloittaa lyhyillä alustuksilla. Alustukset ja keskustelut toteutetaan kuntoutujaryhmän tarpeiden pohjalta, ja niissä annetaan tilaa vuorovaikutukselle sekä kuntoutujien kysymyksille. Pienryhmätyöskentely Kuntoutujat jaetaan kahteen ryhmään, kun esimerkiksi kuntoutujien tarpeet, ikäjakauma, kun- toutumisen tehostaminen ja eteneminen, valitun teeman käsittely tai opitun kertaaminen niin vaativat. Palveluntuottaja varaa riittävästi työntekijäresursseja pienryhmien suunnitteluun ja ohjaamiseen sekä tilanteiden läpikäymiseen. Kuntoutujille kerrotaan pienryhmien tarkoitus,  9 jolloin he itse voivat mahdollisuuksien mukaan osallistua pienryhmätoiminnan suunnitteluun ja toteutukseen, mikä tehostaa kuntoutumista. Toiminnalliset menetelmät Kuntoutujat harjoittelevat ryhmissä mm. arjen hallintaa erilaisin toiminnallisin menetelmin. Näiden menetelmien avulla voidaan saada asioihin uusia näkökulmia sekä käsitellä myös asioita, joista on vaikea puhua. Kuntoutujaa tuetaan ilmaisemaan itseään. Toiminnallisissa menetelmissä hyödynnetään erilaisia luontevia itseilmaisun keinoja. Työntekijällä on riittävät tiedot ja taidot hyödyntää ja käyttää kyseistä menetelmää. Palveluntuottaja huomioi tämän henkilöstön kokoonpanossa. Kaikki toiminnalliset harjoitukset ja tehtävät liitetään kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuksen teemoihin. Lisäksi varataan riittävästi aikaa harjoituksissa opittujen asioiden ja kokemusten käsittelyyn. Kuntoutusohjelma on kiireetön ja samalla vaihteleva kokonaisuus, joka ylläpitää osallistumismotivaatiota. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen koti- paikkakunnalla ja työterveyshuollossa ja / tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Verkostotyö käynnistyy alkuvaiheessa ja jatkuu koko kuntoutusprosessin ajan kuntoutuksen lopussa tehtävään tiedonsiirtoon kuntoutujan määrittämälle verkostolle. Henkilöstö on kuntoutujien luvalla kurssin aikana kuntoutujan tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi työterveyshuoltoon tai muuhun tahoon. Jos palveluntuottaja tekee kuntoutuspalautteeseen suosituksen mahdollisesta jatkokuntoutuksesta, se on yhteydessä kuntoutujan omaan hoitotahoon ja varmistaa, että suositus on toteutettavissa. Kuntoutuja selvittää työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntou- tujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seuran- nasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkosto- yhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistä- vään toimintaan osallistuvien kesken. Kuntoutuspäiväkirja Henkilöstö sopii kuntoutujan kanssa kuntoutuspäiväkirjan pitämisestä. Päiväkirja aloitetaan kurssin alkuvaiheessa. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana. Kuntoutuja kirjaa havaintojaan, mieleen tulevia kysymyksiään ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa näitä asioita kuntoutuspäiväkirjaan myös kurssijaksojen väliaikana.  10 Välitehtävät Välitehtävien tavoitteena on tukea kuntoutumisen jatkumista arjessa kuntoutusjaksolle laadittujen yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti. Kuntoutuja työstää jaksotetun kuntoutuksen väliaikana tavoitteitaan tehtävien avulla. Kuntoutuja kirjaa tavoitteiden toteutumisen kuntoutuspäiväkirjaan. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kuntoutujaa ohjaa välitehtävissä tehtävän antanut työryhmän jäsen tai erityistyöntekijä. Ohjaava työntekijä ottaa yhteyttä kuntoutujaan molempien jaksojen välillä välitehtävien seurantaa varten. Nämä yhteydenotot sisältyvät jakson vuorokausihintaan. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtävät tukevat yksilöllisten tavoitteiden saavuttamista. Pakollinen välitehtävä on – sovittujen tehtävien toteuttaminen yksilöllisten tavoitteiden saavuttamiseksi – yksilöllisten fyysisten ja liikunnallisten harjoitteiden tekeminen. Fysioterapeutti laatii kuntoutujan kanssa kurssijaksojen väliajoille fyysistä työ- ja toimintakykyä kehittä- vän harjoitusohjelman. Yksilöllisen tarpeen mukaan muita välitehtäviä voivat olla esimerkiksi – elintapamuutosten työstäminen ja itsearvioiminen – työhön, opiskeluun tai arkiympäristöön liittyvän harjoituksen, kokeilun tai selvitys- työn tekeminen – ruokapäiväkirjan pitäminen ja painonseurannan kirjaaminen. Välitehtävien toteutuksessa voidaan käyttää apuna esimerkiksi verkkokuntoutusta. (Ks. standardin yleinen osa, luku Verkkokuntoutus.) 5.4 Arviointi Kuntoutumisen arviointi perustuu kokonaisvaltaiseen, tarkoituksenmukaiseen ja luotettavaan arviointiin. Erilaisia arviointimenetelmiä ovat kuntoutujan havainnointi, haastattelu ja mittaaminen sekä testaaminen, joita voidaan käyttää rinnakkain ja toisiaan täydentäen kuntoutujan toimintakyvystä ja tilanteensa riippuen. Arviointia toteutetaan koko kurssin ajan. Ryhmätilanteiden arvioinneissa käytetään niihin soveltuvia menetelmiä. Työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät toimivat arvioijina, ja he käyttävät päteviä ja luotettavia arviointimenetelmiä. Erikoislääkäri tai työryhmän jäsen arvioi tarvittaessa, mitkä arviointimenetelmät eivät sovi tai eivät ole tarkoituksenmukaisia kuntoutujalle. Arvioijalla on riittävä koulutus ja hyvä kokemus kyseisen arviointimenetelmän käyttöön ja tulosten tulkintaan. Arvioinnit tehdään terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Henkilöstö tekee arvioinnin yhdessä kuntoutujan kanssa, mikä on oleellinen osa asiakaslähtöistä kuntoutumisprosessia. Henkilöstö kertoo kuntoutujalle, miten ja miksi häntä arvioidaan kuntoutuksen eri vaiheissa. Kuntoutujan kanssa keskustellaan arviointimenetelmien perusteista, arviointituloksista ja tuloksissa tapahtuneista muutoksista. Kuntoutuja tietää, miten arviointitulokset vaikuttavat hänen kuntoutuksensa suunnitteluun, toteutukseen ja arjessa selviytymiseensä. Arviointi ja mittaustulokset käsitellään kuntoutujan kanssa kuntoutuksen  11 aikana. Jos tuloksista ilmenee sellaisia oireita tai asioita, joita ei voida käsitellä kuntoutuksen aikana, kuntoutuja ohjataan hoitoon terveydenhuoltoon. ICF-viitekehyksen mukaisesti kokonaisvaltaiseen arviointiin sisältyvät kuntoutujan toimintakyvyn ja osallisuuden sekä yksilö- ja ympäristötekijöiden eri osa-alueiden arviointi ja seuranta. Arvioinnissa otetaan huomioon kuntoutujan itse kokema toimintakyky ja sen muutokset. Kaikkia arviointituloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa ja tavoitteiden asettamisessa. Kuntoutuksen loppuvaiheen arviointitulokset auttavat myös kuntoutujan jatkosuunnitelmien tekemistä. Terveydenhuollon kanssa sovitaan yhtenevistä menettelytavoista, jos terveydenhuolto käyttää samoja arviointimenetelmiä. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (www.toimia.fi). Kelalle toimitettavat tuloksellisuuden seurantatiedot: Tavoitteet: GAS-menetelmä (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi/lomakkeet). Elämänlaatumittari: WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen Mieliala: Masennusoireiden vakavuusaste BDI 21 (Beck Depression Inventory) Työikäisiltä: Työkykykysymykset: Lomake on osoitteessa www.kela.fi /lomakkeet. Muut pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Mittaukset ja arvioinnit tehdään kurssin alussa ja lopussa. – VAS-kipujana – Fyysiset suorituskykytestit: o yläraajojen dynaaminen nostotesti o kyykistystesti o istumaannousutesti o 6 minuutin kävelytesti Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimene- telmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Esimerkiksi – painoindeksi (BMI) ja vyötärönympäryksen mittaus – vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuskysely3 – kipupiirros3 3 Palveluntuottaja voi lähettää nämä kyselylomakkeet kuntoutujalle etukäteen täytettäväksi kutsukirjeen ja ennakkokyselyn yhteydessä.  12 6 Kurssin toteutus 6.1 Kuntoutukseen valmistautuminen Kun palveluntuottaja on saanut kuntoutuspäätöksen, se lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti (ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet). Palveluntuottaja kysyy en- nakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Nämä tavoitteet ohjaavat kuntoutuk- sen sisällön suunnittelua. Samassa yhteydessä palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kattavan ennakkoinformaation kurssista. Työryhmä tutustuu alustavasti kuntoutujien asiakirjoihin, suunnittelee teemojen valintaa, kun- toutuksen aikatauluja ja henkilöstöresursseja. Kurssivastaava ennakoi kuntoutujien toimintaky- kyä asiakirjojen perusteella ja valmistelee tarvittavat pienryhmät jo ennen kuntoutuksen alka- mista. Pienryhmien kokoonpanoa muutetaan joustavasti, kun työryhmä on kartoittanut kuntou- tujien tarpeet. 6.2 Aloitusjakson toteutus Kuntoutujan aiemmin alkanut kuntoutuminen vahvistuu kurssilla ja jatkuu kurssin jaksojen välillä esim. välitehtävien avulla. Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Kurssin ensimmäinen päivä käytetään ryhmän muodostamiseen. Tämä vaihe sisältää tutustu- misen, kokemusten jakamisen ja yhteisten tavoitteiden kartoittamisen sekä aloituskeskustelun. Kuntoutujat tutustuvat henkilöstön tuella ensimmäisen päivän aikana ryhmänä yhdessä GAS- menetelmään. Kuntoutujan yksilöllisiä tavoitteita työstetään seuraavina kurssipäivinä yksilölli- sissä tapaamisissa. GAS-menetelmä liitetään luontevaksi osaksi kurssin toteutusta siten, että tavoitteissa edistymistä arvioidaan yksilötapaamisissa tai ryhmätilanteissa säännöllisesti. Tarvit- taessa tavoitteita muokataan tilanteiden mukaan. Tavoitteiden asettaminen ja arvioiminen tule- vat siten osaksi kurssin toteutusta. Henkilöstö toteuttaa jakson kuntoutusohjelman ja sovittujen teemojen mukaisesti. Yksilölliset haastattelut ja tavoitteiden asettaminen Henkilöstö varaa kuntoutujille ja työryhmälle sekä erityistyöntekijöille riittävästi aikaa kuntoutujien tavoitteiden, kuntoutuksen sisällön ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Kokonaistilanne arvioidaan yhdessä kuntoutujan ja kuntoutuksen kannalta keskeisten työntekijöiden kesken. Arviointien (haastattelut, tutkimukset, mittaukset) pohjalta henkilöstö määrittelee kuntoutujan kanssa yhteistyössä hänen konkreettiset kuntoutustavoitteensa. Kuntoutuja ja työryhmän jäsen tai jäsenet kirjaavat konkreettiset tavoitteet GAS-menetelmän avulla. Tavoitekeskustelut lisäävät eri osapuolten näkemystä kuntoutujan tarpeista ja kuntoutuksen erilaisista mahdollisuuksista juuri hänen tilanteessaan.  13 Toisena tai kolmantena kurssipäivänä: – Erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan keskimäärin 60 minuuttia. – Fysioterapeutti haastattelee kuntoutujan ja tekee fyysisen toimintakyvyn tutkimuk- sen. – Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja haastattelee kuntoutujan ja tekee, terveyteen ja lääkitykseen liittyvät kyselyt ja haastattelut. Edellä mainitut haastattelut voidaan toteuttaa niin, että fysioterapeutti, sairaanhoitaja tai tervey- denhoitaja erikseen haastattelee ja arvioi kuntoutujaa keskimäärin 60 min/henkilö. Haastattelu tai arviointi voidaan toteuttaa myös pareittain. Tällöin kaksi työryhmän jäsentä haastattelee ja arvioi kuntoutujan yhdessä haastattelussa, joka kestää keskimäärin 60 min. Lisäksi kuntoutuksen aloitusjaksolla mahdollisimman pian haastattelujen yhteydessä tai niiden jälkeen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät laativat 1-3 GAS-tavoitetta yhdessä kuntoutujan kanssa. Lisäksi kurssin aikana on käytettävissä 10 tuntia kuntoutujien yksilöllisiin tapaamisiin muun työryhmän jäsenen ja/tai erityistyöntekijän kanssa. Tarpeelliseksi katsottu tapaaminen sijoite- taan kuntoutusohjelmaan tarkoituksenmukaisesti mille tahansa jaksolle. Tuntimäärä ei ole kun- toutujakohtainen vaan se voidaan kohdentaa eniten tarvitseville kuntoutujille. Henkilöstö suunnittelee kuntoutusohjelman niin, että yksilölliset haastattelut vaikuttavat mahdol- lisimman vähän ryhmäytymiseen ja ryhmätyöskentelyyn. Kuntoutusohjelmassa voi olla esimer- kiksi sellaista työskentelyä, jonka kuntoutuja voi keskeyttää ja jota hän voi jatkaa niin, ettei se vaikuta merkittävästi ryhmän yhteiseen työskentelyyn. Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoittei- den suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Henkilöstö antaa GAS-Tavoitteen asettaminen -lomakkeesta kopion kuntoutujalle. Kuntoutuja tai työryhmän jäsen kirjaa tavoitteet. Henkilöstö tukee kuntoutujaa seuraamaan tavoitteiden toteutumista aktiivisesti kuntoutuspäiväkirjan avulla. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. GAS-Tavoitteen asettaminen -lomake laitetaan liitteeksi kuntoutuspalautteeseen ja muut arviointitulokset kuvataan kuntoutuspalautteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutuspalaute). Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja yksi työryhmän jäsen tai erityistyöntekijä keskustelee kurssijakson alussa ryh- mässä kuntoutuksen tavoitteista ja kuntoutusohjelmasta. Ryhmän tavoitteet kootaan yhteisen keskustelun pohjalta. Ryhmän yhteiset tavoitteet täydentävät ennakolta laadittua kuntoutusoh- jelmaa yksilöllisten tavoitteiden lisäksi. Jos ryhmätapaamisista on vastuussa eri työntekijöitä, nämä huolehtivat keskinäisestä tiedon- vaihdosta ja suunnittelusta siten, että työskentely ja ryhmäprosessi etenevät tapaamisesta toiseen kuntoutujien kannalta luontevasti.  14 Kuntoutusohjelma ja yksilöllinen suunnitelma Henkilöstö laatii kuntoutujaryhmälle kirjallisen kuntoutusohjelman, joka sisältää esimerkiksi kurssin aikataulun. Ohjelma tarkentuu kurssin alussa osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Henkilöstö laatii lisäksi kurssin alussa kuntoutujalle yksilöllisen suunnitelman, jossa otetaan huomioon henkilökohtaiset tavoitteet. Suunnitelma sisältää yhteistä kuntoutusohjelmaa täydentävän, kuntoutujan tavoitteiden mukaisen yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Yksilöllistä suunnitelmaa täydennetään tarpeen mukaan yksilöterapioilla tai yksilöohjauksella ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suunnitelman tulee kattaa myös kurssijaksojen välinen aika välitehtävineen ja yhteydenpitosuunnitelmineen. Loppukeskustelu Yksi työryhmän jäsen ja kuntoutujat pitävät aloitusjakson lopussa yhdessä ryhmämuotoisen loppukeskustelun. Siinä tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset kuntoutusohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle. Samalla kuntoutujat arvioivat työntekijän kanssa asettamiensa tavoitteiden tilannetta ja mahdollisia muutoksia, jotka kirjataan GAS-Tavoitteen asettaminen -lomakkeelle. Lisäksi pohditaan tavoitteita ja sisältöjä seuraavalle jaksolle. 6.3 Keskimmäisen jakson toteutus Jakson alussa fysioterapeutti arvioi kuntoutujan kanssa väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden ja - tehtävien toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. Henkilöstö toteuttaa jakson kuntoutusohjelman ja sovittujen teemojen mukaisesti. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Keskimmäisen jakson ensimmäisenä päivänä: – Fysioterapeutti haastattelee kuntoutujan ja arvioi hänen terveydentilansa mahdolli- set kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset sekä arvioi samalla arjessa selviytymistä yhdessä kuntoutujan kanssa. Arviointien perusteella fysioterapeutti voi ohjata kuntoutujan erityisen tarpeen mukaan työryh- män erikoislääkärin tutkittavaksi. Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa yksi työryhmän jäsen tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioi mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan kuntoutuja arvioi omien tavoitteidensa saavuttamista työntekijän ohjauksessa ja lisää mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmentää aikaisempia sekä kirjaa tulokset GAS- Tavoitteen asettaminen -lomakkeelle yhdessä työntekijän kanssa.  15 6.4 Päätösjakson toteutus Henkilöstö toteuttaa jakson kuntoutusohjelman sovittujen teemojen mukaisesti. Kurssin päätösvaiheessa käsitellään ryhmäprosessin päättymistä. Henkilöstö ja kuntoutujat kokoavat keskustellen yhteen kuntoutujaryhmän alussa laatimat tavoitteet ja niiden toteutumisen. Keskusteluissa jaetaan kokemuksia ryhmässä opituista asioista ja ryhmän tuella saavutetusta kuntoutumisesta. Samalla suunnitellaan kuntoutumisen jatkumista arjessa. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla henkilöstö keskustelee kuntoutujien kanssa kuntoutumisen etenemisestä ja siitä, onko tavoitteet saavutettu. Tavoitteen saavuttamisen tilanne merkitään GAS-Tavoitteen asettaminen -lomakkeelle. Henkilöstö ja kuntoutuja pohtivat mahdollisia tarvittavia kuntoutustoimenpiteitä, joita voidaan päätösjakson aikana toteuttaa. Lisäksi henkilöstö ja kuntoutuja käyvät läpi kuntoutuspalautteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson ensimmäisenä päivänä: – Fysioterapeutti haastattelee ja arvioi kuntoutujan kokonaistilannetta ja arjessa sel- viytymistä yhdessä kuntoutujan kanssa. Päätösjakson aikana: – erikoislääkärin haastattelee ja tutkii kuntoutujan yksilöllisesti, jolloin ovat käytettä- vissä muiden erityistyöntekijöiden yhteenvedot. Lääkäri käy kuntoutujan kanssa läpi kuntoutuspalautteeseen kirjattavat asiat. Tapaamisen varataan keskimäärin 30 mi- nuuttia. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla työryhmän fysioterapeutit pitävät kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun. Siinä arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla kuntoutujat arvioivat työntekijöiden kanssa asetettujen GAS-tavoitteiden edistymisen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen. Kuntoutumisen jatkon turvaamiseksi henkilöstö on kuntoutujan luvalla yhteydessä niihin tahoihin, joita tarvitaan jatkosuunnitelmien toteutumiseksi. 7 Henkilöstö4 Palveluntuottaja nimeää yksittäisen kurssin henkilöstön (työryhmä, erityistyöntekijät ja muu kuntoutushenkilöstö), kun kurssin kuntoutujapaikat ovat täyttyneet tai viimeistään kuukautta ennen kurssin alkamista. Jos kurssin aikana tulee tarve lisätä erityistyöntekijöitä tai vaihtaa muuta kuntoutushenkilöstöä kuntoutujien tarpeen mukaan, tämä voidaan toteuttaa huomioiden palvelulinjakohtaisen standardin kohdat 7.2–7.4. 4 Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).  16 7.1 Työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on moniammatillista. Tämän vuoksi kurssis- ta vastaa aina moniammatillinen työryhmä. Tämä työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutusprosessin menetelmistä, ajoituksesta ja kestosta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla henkilöstön kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta ja näiden kuntoutustavoitteita sekä tavoitteiden toteutumista ja kuntou- tusmenetelmien toimivuutta. Kokouksissa esiin tulevat kuntoutujaa koskevat asiat dokumentoi- daan kuntoutujakohtaisesti hänen asiakirjoihinsa. Työryhmään kuuluu 4 jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Siihen kuuluvat – erikoislääkäri (fysiatrian, työterveyshuollon, yleislääketieteen tai liikuntalääketieteen erikoislääkäri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 18 tuntia – 2 fysioterapeuttia – sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Kaikkien työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 4 tuntia / työntekijä. Erikoislääkärillä on vähintään 3 vuoden kokemus aikuisten tule-sairauksia sairastavien kuntou- tuksesta ja/tai hoidosta. Tämä kokemus on hankittu viimeisten 10 vuoden aikana. Työryhmän yhdeltä muulta jäseneltä edellytetään seuraava työkokemus: Työryhmän fysioterapeutti tai sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja on tehnyt viimeisten 10 vuoden aikana vähintään 1 500 tuntia tule-sairaiden aikuisten kuntoutus- ja/tai hoitotyötä. Tuntilaskel- man pohjana on käytetty virallista vuosityöaikaa vuodelta 2014. Yleistyöaika on 38,25 t/viikko. Vaadittu 1 500 tunnin työskentely vastaa noin 10 kuukauden täysipäiväistä työskentelyä. Kokemukseksi hyväksytään työryhmän kyseisen ammattihenkilön standardin yleisessä osassa liitteessä 1 (Ammatti- ja tehtävänimikkeet) edellytetyn koulutuksen ja pätevyyden jälkeinen työkokemus. Tämä kokemusvaatimus ei koske työryhmän erikoislääkäriä. Vähintään yhdellä muulla työryhmän jäsenellä kuin erikoislääkärillä on vähintään 200 tuntia kokemusta ryhmien ohjaamisesta viimeisten 10 vuoden ajalta. Kokemustunteihin lasketaan käytännössä asiakkaiden kanssa tehty ryhmänohjaamisen työ. Kurssivastaava Kurssivastaava on toinen työryhmän fysioterapeuteista. Hän huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja kurssin tavoitteiden sekä sisällön toteutumisesta. Kurssivastaavan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että terveydenhuoltoon ja kuntoutujan kannalta muihin keskeisiin sidosryhmiin on luotu toimivat yhteydet. Erikoislääkärin tehtävät Erikoislääkäri on yksi työryhmän jäsenistä. Lääkäri arvioi aloitusjakson yksilöllisellä tapaamisel- la kuntoutujan toimintakykyä ja mahdollisia GAS-tavoitteita. Lääkäri varmistaa, että yksilöllisesti suunniteltu kuntoutusohjelma soveltuu kuntoutujalle ja ettei tällä ole terveydentilaa akuutisti heikentävää ja siten kuntoutusta estävää tai haittaavaa sairautta. Lääkäri selvittää haastatte- lussaan kuntoutujan tiedontarpeen, joka liittyy kuntoutujan perussairauteen. Lääkäri pitää kurs- silla myös kyseiseen sairauteen liittyviä alustuksia, jotka jatkuvat aiheeseen liittyvillä keskuste-  17 luilla. Alustukseen ja keskusteluun voi osallistua myös toinen työryhmän jäsen. Tässä palvelu- linjassa erikoislääkäri haastattelee kuntoutujan myös päätösjaksolla. 7.2 Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu työryh- mään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 3 työntekijää seuraavista: – psykologi – työfysioterapeutti tai työterveyshoitaja, joka toimii työelämän asiantuntijana – ravitsemusterapeutti – sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai yhteis- kuntatieteiden maisteri (pääaine kuntoutustiede) – toimintaterapeutti – liikunnanohjaaja tai liikunnanohjaaja (AMK). Luettelo on tyhjentävä. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. 7.3 Muu kuntoutushenkilöstö Työryhmän jäsenenä tai erityistyöntekijänä toimiva henkilö ei voi toimia muuna kuntoutushenki- löstönä. Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita vähintään ammatillisen tutkinnon suorittaneita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, joiden osallistuminen on kuntoutuksen toteutuksen kannalta tarpeellista. Muun kuntoutushenkilöstön toteuttama kuntoutusohjelma tukee kuntoutujien tavoitteiden saavuttamista. Yksilöllisen ohjelman toteutus ja sisältö lähtevät aina kuntoutujan yksilöllisestä tarpeesta. 7.4 Henkilöstön tunnit Kuntoutujien kanssa tehtävä työ Kuntoutusohjelman henkilöstön (työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilös- tön) yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 157 tuntia. Standardin liitteessä 1 on laskelma henkilöstön vähimmäistunneista. Tähän tuntimäärään sisältyvät eri- koislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Yksilö- ja ryhmätuntien kokonaistuntimäärästä toteuttaa: – työryhmän jäsenet 60−70 % eli 94−110 tuntia – erityistyöntekijät 25−40 % eli 39−63 tuntia – muu kuntoutushenkilöstö 0−5 % eli 0−8 tuntia.  18 Edellä mainitut tunnit eivät sisällä ennen ja jälkeen kuntoutusta tehtävää työtä, jossa kuntoutu- jaryhmä tai kuntoutuja ei ole mukana. Kuvaus näistä töistä on standardin yleisessä osassa luvussa Kuntoutuksen toteuttaminen ja luvussa Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet. Standardin liitteessä 2 on esimerkkejä tuntien jakautumisesta työryhmän jäsenten, erityistyön- tekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön kesken. 8 Kuntoutustilat Palveluntuottajalla on laitosyksikkö, jossa on myös kohderyhmälle soveltuva kuntosali, liikun- tasali, kaksi erillistä terapiatilaa ja vähintään kaksi ryhmätyötilaa. Tämän lisäksi laitosyksikössä tai muuna kuntoutuksessa käytettävinä tiloina palveluntuottajalla on käytettävissään turvalliset ja esteettömät allastilat. Muuna kuntoutuksena käytettävinä tiloina olevat allastilat sijaitsevat enintään 20 minuutin tai 20 km:n etäisyydellä palveluntuottajan kyseisestä yksiköstä. Palveluntuottaja järjestää kuntoutujille edestakaiset kuljetukset kaikkiin kuntoutuksen toteut- tamisessa käytettäviin tiloihin. 9 Tuloksellisuuden seurantaan ja kuntoutuksen kehittämiseen liittyvä tutkimus Kela seuraa palveluiden tuloksellisuutta. Osana tätä Tules-kuntoutuskursseissa tehdään Kelan organisoima arviointitutkimus sopimuskauden aikana. Tutkimukseen liittyvä palveluntuottajien työ tarkentuu myöhemmin tutkimussuunnitelmassa. Palveluntuottaja osallistuu aina tutkimuk- seen liittyvän tiedon keräämiseen. Arviointitutkimukseen liittyvistä töistä, kuten tiedon kerää- misestä ja tutkimukseen osallistumisesta, maksetaan Kelan myöhemmin määrittelemä korva- us.  19 LIITE 1 Työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistunnit* Palvelulinja: Aikuisten Tules-kuntoutuskurssi Laskennan periaatteita: Ryhmämuotoista toimintaa toteutetaan koko ajan. Pienryhmätyöskentelyllä tarkoitetaan ryhmämuotoista toteutusta, jossa ryhmä jaetaan kahtia (tässä esimerkissä keskimäärin 5 tuntia/kurssi). Yksilöllisten tapaamisten kesto on keskimäärin 60 minuuttia, ellei toisin mainita. Välitehtäviin liittyvien yhteydenottojen pituus on 30 minuuttia/yhteydenotto. Ryhmämuotoisten aloitus- ja loppukeskustelujen kesto on keskimäärin 2 tuntia, joka voidaan jakaa pienemmiksi kokonaisuuk- siksi kuntoutujan tarpeen mukaan. Ryhmämuotoiset tunnit yhteensä Vrk- tai käyntikerta- Tunnit / vrk Tunnit määrä tai käyntikerta yhteensä Koko kurssin aikana toteutuvat tunnit Työntekijä **, kuntoutujat / vuorokaudet 15 5 75 Pienryhmätyöskentelyn toinen henkilö 0 5 5 Päätösjakson tunnit Ryhmämuotoisen loppukeskustelun toinen työntekijä 2 2 Ryhmämuotoiset tunnit yhteensä 82 Yksilöllisten tapaamisten tunnit* Kuntoutuja- Tunnit / Tunnit määrä tapaaminen yhteensä Koko kurssin aikana toteutuvat tunnit Standardin mukainen työntekijä kuntoutujaryhmän tarpeen mukaan 1h/ kuntoutuja ks. standardin luku 6.2 10 1 10 Aloitusjakson tunnit Fysioterapeutin haastattelu / kuntoutuja 10 1 10 Sairaanhoitajan / terveydenhoitajan haastattelu / kuntoutuja 10 1 10 Erikoislääkärin haastattelu / kuntoutuja 10 1 10 Keskimmäisen jakson tunnit Fysioterapeutin haastattelu / kuntoutuja 10 1 10 Päätösjakson tunnit Fysioterapeutin haastattelu / kuntoutuja 10 1 10 Erikoislääkärin haastattelu / kuntoutuja 10 0,5 5 Välitehtäviin liittyvät yhteydenotot 10 1 10 Yksilölliset tunnit yhteensä 75 Kaikki tunnit yhteensä 157 * Vapaa-ajan ohjelman tunnit eivät sisälly vähimmäistunteihin. Vähimmäistunteihin ei sisälly ennen ja jälkeen kuntoutusta tehtävä työ.  20 **Työntekijät ovat ko. standardin mukaisia ammattihenkilöitä. LIITE 2 Esimerkkejä työryhmän, erityistyöntekijöiden ja muun kuntoutushenkilöstön vähimmäistuntien jakautumisesta Henkilöstö / työntekijäryhmä Esimerkki 1 Esimerkki 2 Esimerkki 3 Esimerkki 4 % osuus % osuus % osuus % osuus tunneis- tun- tunneis- tun- tunneis- tun- tunneis- tun- ta nit ta nit ta nit ta nit Työryhmä 70 % 110 70 % 110 60 % 94 60 % 94 Erityistyöntekijät 25 % 39 30 % 47 35 % 55 40 % 63 Muu kuntoutushenki- löstö 5% 8 5% 8 Yhteensä aina vähintään 100 % 157 100 % 157 100 % 157 100 % 157 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI AUTISMIA SAIRASTAVIEN LASTEN JA NUORTEN SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSIEN PALVELULINJA - Lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit, perhekurssit Voimassa 1.1.2013 alkaen SISÄLLYS 1 Autismia sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit ...................... 1 1.1 Yleistä ................................................................................................................................. 1 1.2 Tavoite ................................................................................................................................ 2 1.3 Kuntoutuja ........................................................................................................................... 3 1.3.1 Omaiset ja läheiset ................................................................................................. 3 1.4 Henkilöstö ........................................................................................................................... 3 1.5 Kurssin rakenne .................................................................................................................. 5 1.6 Toteutus .............................................................................................................................. 6 1.6.1 Alkuvaihe ................................................................................................................ 6 1.6.2 Aloitusjakson toteutus............................................................................................. 7 1.6.3 Ohjelman sisältö ..................................................................................................... 8 1.6.4 Päätösjakson toteutus .......................................................................................... 14 1.7 Arviointi ja mittaaminen ..................................................................................................... 14 1.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät ............................................................. 15 1.7.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät ...................................................... 15  1 1 Autismia sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja nii- den eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisi- aan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on autismia sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskursseja kos- keva palvelulinjakohtainen osa, jossa on määritelty palvelulinja toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Sopeutumisvalmennuskursseilla kuntoutujaa ja hänen perhettään (jäljempänä myös omai- set/läheiset) sekä lähiyhteisöään tuetaan selviämään sairastumisen tai vammautumisen aihe- uttamassa elämäntilanteessa ja jatkamaan mahdollisimman optimaalista elämää sairauden muuttamassa arjessa. Osallistujia yhdistää sama tai samankaltainen sairaus, mikä mahdollis- taa kokemusten vaihdon sairaiden lasten ja nuorten sekä heidän omaistensa/läheistensä kes- ken. Sopeutumisvalmennuskursseilla annetaan tietoa sairaudesta, sen hoidosta sekä kuntou- tus- ja muiden tukitoimien mahdollisuuksista. Lisäksi kursseilla etsitään keinoja, joilla kuntoutu- ja ja omaiset/läheiset voivat itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämäntilanteen- sa hallintaan sekä aktiiviseen osallistumiseen omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Kurssit toteutetaan harkinnanvaraisena ja/tai vaikeavammaisten lääkinnällisenä kuntoutuksena (KKRL 9 ja 12 §). Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä hankalien kulkuyhteyksi- en vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissaan, palveluntuot- taja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Esivalinta Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. Perusteet toistuvalle kuntoutukselle Kuntoutujan kuntoutustarve on tunnistettava terveydenhuollossa. Kuntoutuksen lähtökohtana ovat toimintakyvyn rajoitteet ja kuntoutujan voimavarat. Toistuvan kuntoutuksen perusteena voivat olla esimerkiksi: – lapsen tai nuoren elämän eri siirtymävaiheet kuten päiväkodin, koulun ja opintojen siirtymävaihe, murrosikä tai itsenäistymisvaihe – toimintakyvyn muutokset tai heikentyminen – muu tilanne, jossa tarvitaan yksilön ja lähiympäristön kuntoutuksellista tukemista ja ohjausta sairauden aiheuttamassa uudessa tilanteessa – uusi vaikea, etenevä tai tilanteeltaan vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja omaisten/läheisten jaksamista opinnoissa, koulussa tai arkipäivässä, ja he tarvit- sevat uutta tietoa ja lisätukea. Ainoastaan vertaistuen saaminen ei ole riittävä peruste kurssin myöntämiselle toistamiseen.  2 1.2 Tavoite Kelan autismia sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskursseilla tuetaan tervey- denhuollossa kuntoutujan ja hänen perheensä kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan opiskelu- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantami- seksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan autismin kun- toutuksen erityisosaamista. Opiskelu- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoittei- ta: – autismia sairastavan lapsen ja nuoren tukeminen auttaminen toimimaan ryhmässä tasavertaisesti muiden lasten ja nuorten kanssa – mahdollisimman hyvän kasvun ja kehityksen turvaaminen – omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen – elämänhallinnan vahvistaminen – autismin aiheuttamien vaikeuksien tiedostaminen arjessa ja koulussa tai opiskelus- sa sekä konkreettisten ratkaisujen löytäminen niiden selvittämiseksi – toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle – kuntoutujan ja omaisten/läheisten tiedon lisääminen autismista – Kelan kuntoutuspalvelujen tunteminen ja hyödyntäminen lapsen ja nuoren kuntou- tussuunnitelman mukaisesti (esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen erilaiset kuntou- tuspalvelut, harkinnanvarainen yksilöllinen kuntoutusjakso, sopeutumisvalmennus- kurssit) – vanhempien tukeminen lapsen ja nuoren kasvatukseen liittyvissä erityistilanteissa – sisarusten tukeminen ymmärtämään autismin vaikutusta kotona ja kaveripiirissä. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat hoitavan tahon B-lääkärinlausuntoon tai vastaa- vaan lääketieteelliseen selvitykseen tai kuntoutujan kuntoutussuunnitelmaan (lomake KU207). Palveluntuottaja kysyy kuntoutujan ennakkokyselyssä kuntoutujan ja perheen alustavia tavoit- teita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asette- lussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä asian- tuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeis- ta. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikeusaste, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmär- ryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja opiskelukykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tie- don, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seu- rannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkos- totyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken.  3 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat autismia ja samankaltaisia laaja-alaisia kehityshäiriöitä sairastavat 4–18 - vuotiaat lapset ja nuoret, joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssi- muotoisen sopeutumisvalmennuksen tarve. Edellytyksenä on, että opiskelu- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa (KKRL 12 §). Kuntoutustarpeen tulee olla todettu julkisessa terveydenhuollossa (KKRL 9§). Kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu autismi ja joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset. Terveydenhuollossa saatu ensitieto, hoidonohjaus ja niiden syventäminen eivät ole riittäneet, vaan kuntoutuja perheineen tarvitsee sairauden hyväksymiseen ja hoidon toteuttamiseen liittyvää moniammatillista tukea ja ohjausta. Kurssien toteutuksessa kohdennetaan kurssit lapsille ja nuorille seuraavasti: – alle kouluikäiset – koulunsa aloittavat ja alakoululaiset – yläkoululaiset – peruskoulunsa päättäneet. 1.3.1 Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisten tai läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuk- sessa. Kohderyhmänä ovat myös lapsen ja nuoren omaiset/läheiset, jotka osallistuvat aktiivisesti kurssijakson suunnitteluun. Kurssin aikana huomioidaan omaisten/läheisten tarpeet, jotta he saavat voimavaroja omaan jaksamiseen ja kuntoutujan tukemiseen sekä kuntoutumisen jat- kumiseen arjen toiminnoissa. Omaiset/läheiset osallistuvat sopeutumisvalmennukseen kuntou- tussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä∗ Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatilli- sen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden ja tarpeiden huomioon ottamisesta. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannet- ta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu neljä jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Moniammatilli- seen työryhmään kuuluvat ∗ Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).  4 – lastenneurologian, lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian erikoislääkäri jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 3 tuntia – sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja – fysioterapeutti – psykologi tai neuropsykologi. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteen- sä vähintään 90 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä on vähintään kolmen vuoden kokemus lasten ja/tai nuorten neurologisten sairauksien kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Ryhmäohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoittei- den ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toi- mijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Omaohjaaja* Yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä toimii kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja hänen omaisiaan/läheisiään. Kuntoutuja ja omaiset/läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät∗ Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu mo- niammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 2 erityistyöntekijöistä seuraavista: – sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) – erityisopettaja tai opettaja – puheterapeutti – musiikkiterapeutti – toimintaterapeutti. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähin- tään 35 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tun- tia/työntekijä. ∗ Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).  5 Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. Avustava henkilöstö ja lastenohjaajat* Kurssilla tulee olla lasten ja nuorten hoitoon sekä kuntoutukselliseen ohjaukseen perehtynyttä koulutettua avustavaa henkilöstöä, jota ovat – lastenhoitaja ja/tai lähihoitaja ja/tai vapaa-ajan ohjaaja. Lisäksi kurssilla tulee olla vähintään kaksi lastenohjaajaa. Kurssilla tulee olla avustavaa henkilöstöä, joka avustaa, tukee ja ohjaa kuntoutujaa päivittäisis- sä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. Lasten ja nuorten kursseilla avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien työ kohdentuu kuntoutuji- en ja sisarusten pienryhmätoimintaan, vapaa-ajan ohjelmaan ja lastenhoitoon. Tästä toimin- nasta vastaa aina vähintään yksi avustavan henkilöstön jäsen. Lastenohjaajat voivat toimia ohjaajina yhdessä avustavan henkilöstön jäsenen kanssa. Avustavan henkilöstön ja lasten ohjaajien tunteja on varattuna yhteensä vähintään 300 tun- tia/kurssi. Avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien tunnit kattavat myös lasten ja nuorten hoi- don aikuisille omaisille/läheisille järjestettävän vapaa-illan aikana. Avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien tuntien käyttö riippuu kurssilaisten iästä, määrästä, vaikeavammaisuudesta sekä avun, tuen ja valvonnan tarpeesta. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 10 vuorokautta ja se toteutetaan kahdessa jaksossa. Yhden jakson pituus on vähintään 4 vuorokautta. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen kuntoutujan osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Kuntoutuksen osuuteen voivat sisältyä kuntoutujan tarpeelliset lepotauot esim. päiväunia var- ten. Lepotauot järjestetään kuntoutujan ja omaisen/läheisen yksilöllisen tarpeen mukaan, niin että joustetaan tällöin kuntoutuspäivän pituudessa. Aikuisen omaisen tai läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryh- män ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vä- hintään puolet on omaisten/läheisten erillistä ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteu- tua siten, että omainen/läheinen/perhe osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Omaisella tai lähei- sellä voi yksilöllisen tarpeen mukaan olla yksi tapaaminen.  6 Sisarusten kuntoutuspäivän ohjelmassa on ikä ja kehitystaso huomioon ottaen vähintään 1 tunti moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttamaa kuntoutusta. Muu si- sarusten pienryhmätoiminta sisältää iän ja kehitystason mukaista, tavoitteellista toimintaa. Sisarusten ohjelmassa on varauduttava kahden tai useamman sisarusryhmän ohjaamiseen rinnakkain. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoi- tettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta ja liittyvät kurssin tavoit- teisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntou- tuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kysei- sen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Lauantai- na kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Osallistujat Kurssille osallistuu 8 kuntoutujaa ja heidän perheensä (omaisensa/läheisensä). Lasten ja nuorten kurssilla kuntoutujan omaiset/läheiset osallistuvat kuntoutukseen koko kurs- sin ajan. 1.6 Toteutus Kurssijaksot toteutetaan 3-12 kuukauden aikana. 1.6.1 Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakko- kyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoi- te.) Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.2.2 Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GAS- menetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi lasten ja perheiden elämäntilanteita ja mahdollisia muutostarpeita.  7 1.6.2 Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjakson kahden ensimmäisen päivän aikana alla olevassa listassa mainitut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä sekä arvioivat heidän tilannettaan. Koko perhe tai ennalta sovitut omai- set/läheiset osallistuvat tapaamisiin. – omaohjaaja haastattelee kuntoutujan yhdessä perheen kanssa. Lisäksi nuorella kuntoutujalla on hänen yksilöllisen tarpeensa perusteella mahdollisuus yksilöl- liseen tapaamiseen ilman perhettä yhden moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyön- tekijän kanssa. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksi- löllisen tarpeen mukaiset haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoi- tuksenmukaisesti. Kuntoutujan ja perheen tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille, perheelle ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Mo- niammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien ja hänen omaisten- sa/läheistensä kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille ja perheelle kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henki- lökohtaisiin sekä omaisten ja läheisten tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjel- maa täydentävän yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vas- tuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilöl- liset konkreettiset tavoitteet tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja, perhe ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hy- väksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoit- teiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja ta- voitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan ja perheen kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan ja perheen kuntoutuksen yksilöllisessä ja perhekohtaisessa tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja tervey- den kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään  8 kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kaut- ta ja asettaa kuntoutujan ja omaisten/läheisten (perheen) kuntoutustavoitteet sen pohjalta yh- teistyössä heidän kanssaan. Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa vähintään 1 – 3 GAS -tavoitteen laa- timisesta yhdessä kuntoutujan, perheen ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle ja vanhemmille (aikuisille omaisil- le/läheisille) tai pienten lasten kuntoutuksessa vain vanhemmille (aikuisille omaisille/läheisille). Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntou- tujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja, hänen omaisensa/läheisensä tai moniammatilli- sen työryhmän jäsen. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat, perheet ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta kuntoutujan ja perheen haastattelujen jäl- keen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jak- soa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan kuntoutujien ja perheiden yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä pitävät kuntoutujien ja omais- ten/läheisten kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kulu- neesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seu- raavalle jaksolle 1.6.3 Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja hei- dän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen ja perheen tarpeiden mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön har- joittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kan- nustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvista- miseen. Autismia sairastavien kuntoutuksessa otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja perheen kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ja perhettä ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa ja perhettä autetaan havaitse- maan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutu- jan ja perheen elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntou- tumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutus- käytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asia- kas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa.  9 Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien ja hänen omaistensa/läheistensä aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä perheen kanssa yhdessä tehtävää kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien ja perheiden tavoitteita, joita työstetään koko proses- sin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat lapselle tai nuorelle ja hä- nen perheelleen asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteu- tus suunnitellaan lapsen tai nuoren ja hänen perheensä tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntou- tushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Kuntoutujien ja hänen perheensä ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Arjessa selviytyminen Kuntoutujan ja perheen kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia har- joitteita – soveltuvien kulttuuri- ja taideharrastusten tunnistamista ja kokeilua yksin ja/tai yh- dessä perheen kanssa – perheen ja lähipiirin merkityksen esille tuomista kuntoutujan toimintakyvyn edisty- misessä – perheen toimintakulttuurin kartoitusta: keinoja muutosten työstämiseen ja roh- kaisua niiden toteuttamiseen – tukea perheelle ja kuntoutujalle pitkäjänteisen kuntoutusprosessin vaiheiden tun- nistamisessa – neuvoja ja tukea voimavarojen keräämiseen perheessä – autismin vaikutus arkipäivän eri tilanteissa, esim. kotona, koulussa ja harrastuksis- sa – säännöllinen päiväohjelma, joka sisältää päiväunet ja lepotauot – arjen ympäristön, esim. leikki-, harrastus- tai kouluympäristön, fyysisten ja sosiaa- listen esteiden kartoittamista ja keinoja niihin vaikuttamiseksi – arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista, esim. koulunkäyntiavustaja – kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia har- joitteita. Koulunkäynti tai opiskelu Koulua käyvän tai opiskelevan kuntoutujan ja perheen kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – koulunkäyntiin tai opiskeluun liittyvä ohjaus (verkostotyö, tukitoimet) – koulunkäyntiä tai opiskelua ja oppimista haittaavien ongelmien ja pelkojen käsittely  10 – koulunkäynnissä ja opiskelussa jaksamista ja selviytymistä tukevat keinot ja tahot – koulunkäynnin tai opiskelun muutoksiin sopeutumisen keinot ja voimavarat – koulunkäyntiin tai opiskeluun liittyvien tavoitteiden asettamiseen ja jatkosuunnitel- mien tekoon kannustaminen ja niissä tukeminen sekä itseluottamuksen vahvista- minen – opiskeluvaihtoehtojen kartoitus – ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksiin liittyvä ohjaus – työllistymisen edellytysten ja mahdollisuuksien kartoittamista ja tarvittava verkosto- yhteistyö ja jatkosuunnitelmat. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja hänen perheensä hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskente- lemään niiden suuntaisesti. Lisäksi käsitellään kuntoutujan ikäkauden mukaisia kehityksen tukemisen hyviä malleja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – perheen selviytymistä ja hyvinvointia tukevien tekijöiden kartoittamista – ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan ja per- heen tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa – keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään – perhesuhteiden ja sisäisen vuorovaikutuksen tukemista – ystävyyssuhteiden tukemista – elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan sekä perheen näkökulmasta – lapsen tai nuoren tukemista aktiivisena osallistujana perheessä, vertaissuhteissa, koulussa ja opiskelijana – keinojen etsimistä siihen, miten käsitellä ja ilmaista sairauteen liittyviä tunteita ja oi- reita – kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja perheen kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaali- seen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – kuntoutujalle ja/tai koko perheelle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttä- misen keinojen tunnistamista – tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liitty- vistä asioista – tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimer- kiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta – kuntoutujan ja perheen tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi – keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja perheen kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiako- konaisuuteen kuuluu esimerkiksi – sairauteen ja itsehoitoon liittyvää tietoutta  11 – seksuaalisuuteen liittyviä asioita ja kysymyksiä – terveellisten elämäntapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia – kehitys- ja ikävaiheiden tuomia muutoksia. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan ja perheen kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – terveellisen ja hyvän ravinnon perusteet sekä merkitys omalle hyvinvoinnille, kasvul- le ja kehittymiselle – erityiskysymykset yksilöllisen tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeis- tus Ravitsemussuosituksia www.ravitsemusneuvottelukunta.fi. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja perheen kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoite- taan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja perheen toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman ja perheen yhteisen mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – soveltuviin liikuntamuotoihin tutustumista ja kokeilua yksin ja/tai yhdessä perheen kanssa – liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista – venyttely- ja liikuntaharjoituksia – yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman ja välitehtävien suunnittelua ja harjoittelua. Kuntoutujien (lasten ja nuorten) erillinen ohjelma Lasten ja nuorten erillisohjelmassa tarkastellaan keinoja, joilla lapset ja nuoret voivat toimia tavoitteiden suuntaisesti arjessa ja löytää itselleen voimavaroja. Kaikissa ryhmätilanteissa lap- sia ja nuoria rohkaistaan vuorovaikutukseen, vuoron ottamiseen ja itseilmaisuun. Arvioidaan lapsen leikkiä erilaisissa vapaissa leikkitilanteissa ja nuoren toimintaa erilaisissa tilanteissa sekä pyritään rohkaisemaan, ohjaamaan ja tukemaan lasta ja nuorta. Aikuisten omaisten tai läheisten erillinen ohjelma Vanhempien tai muiden aikuisten omaisten ja läheisten erillisohjelmassa käsitellään arjen haasteita ja tuetaan vanhempien aktiivisuutta opittujen taitojen, uusien toimintatapojen ja har- joitteiden siirtämiseksi arjen toimintaympäristöön. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen – keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista – avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta – keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista – kuntoutujan ajankohtaisten tarpeiden mukaista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä. Palveluntuottaja järjestää kerran viikossa kuntoutujien vanhemmille (aikuisille omaisil- le/läheisille) vapaan illan, niin että lapsilla ja nuorilla on lastenohjaajat tälle ajalle.  12 Sisarusten erillinen ohjelma Sisarusten erillisohjelmassa käsitellään sisarsuhdetta ikätason mukaisesti. Koulutettu avustava henkilöstö vastaa sisarusten pienryhmätoiminnasta sekä kuntoutujien ja sisarusten vapaa-ajan toiminnasta ja hoidosta. Sisarukset jaetaan ikä- ja kehitystason mukaisiin pienryhmiin, joissa toteutetaan kurssiviikon mukainen sisarusten ohjelma. Pienryhmätoiminnat sisältävät iän ja kehitystason mukaista, tavoitteellista toimintaa, josta vastaavat lastenohjaajat (mm. pelit, leikit, musiikkimaalaus, askartelu, ulkoilu, temppurata, uinti ja toimintapisteet). Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi – tuetaan jäsentämään omia kokemuksia – vahvistetaan omaa myönteistä identiteettiä ja itsetuntoa – etsitään keinoja hyvän sisarsuhteen rakentumiseen ja yhdessä toimimiseen – työstetään valmiuksia erilaisuuden kohtaamiseen ja hyväksymiseen – edistetään vuorovaikutusta ja vertaistukea sisarusten ja perheen kesken. Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuoli- sesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryh- mälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkes- kusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Toiminnalliset menetelmät Lasten ja nuorten ryhmissä harjoitellaan mm. arjen hallintaa erilaisin toiminnallisin menetelmin. Toiminnalliset menetelmät perustuvat enemmän toimintaan ja vähemmän puheeseen. Toimin- nallisten menetelmien avulla voidaan saada asioihin uusia näkökulmia sekä käsitellä myös asioita, joista on vaikea puhua. Näin voidaan auttaa lasta ja nuorta ilmaisemaan itseään. Li- säksi lapsen tai nuoren on mahdollista saada onnistumisen kokemuksia ja vahvistaa myönteis- tä minäkuvaa. Toiminnallisissa menetelmissä hyödynnetään erilaisia luontevia itseilmaisun keinoja. Menetel- minä voivat olla esimerkiksi sosiodraama ja/tai liikunnalliset menetelmät. Jos näitä menetelmiä käytetään, tulee ohjaajalla olla koulutus käytettävään menetelmään. Kaikki toiminnalliset harjoitukset ja tehtävät tulee liittää kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuk- sen teemoihin. Lisäksi pitää varata riittävästi aikaa harjoituksissa opittujen asioiden ja koke- musten käsittelyyn. Ohjelman tulisi olla kiireetön ja samalla osallistumismotivaatiota ylläpitävä vaihteleva kokonaisuus. Ryhmäohjelman sisällöt muokataan ryhmän tarpeiden ja kykyjen mukaan, niin että kuntoutus on mielekästä koko ryhmälle. Ryhmän alkuvaiheessa lapset ja nuoret tutustuvat toisiinsa ja kuntoutukseen. Ryhmäytymiseen on varattava aikaa, jotta työskentely on tehokasta. Ensim- mäisellä kerralla lasten ja nuorten ryhmän kanssa sovitaan selkeät pelisäännöt sekä suunnitel- laan yhdessä ryhmätyöskentelyä. Lasten ja nuorten ohjelmassa tulee olla ikätason mukaisesti mahdollisuus leikin, askartelun, pelien, satujen, musiikin, juttutuokioiden, retkien sekä seikkailun kautta saada monipuolisia elämyksiä ja jakaa onnistumisen kokemuksia sekä mahdollisesti kertoa sairaudestaan.  13 Sopeutumisvalmennuskurssin ohjelmassa tulee olla yhdessä tekemistä mahdollistavia peli- ja liikuntaryhmiä, arkitaitojen opettelua sekä toimintaryhmiä ja juttutuokioita lapsille ja nuorille tärkeistä asioista. Luovassa toiminnassa suunnitellaan ja toteutetaan kurssin omia projekteja, jotka antavat kokemuksia onnistumisista, vaikuttamisesta ja auttavat eheän minäkuvan raken- tumista. Toiminnan arvioinnilla ja kokemusten jakamisella vaikutetaan lasten ja nuorten kykyyn ottaa vastuuta itsestään ja tekemistään valinnoista. Ryhmässä toimiminen kehittää yhteistyö- taitoja ja toisten huomioon ottamista. Sisällön suunnittelussa ja toteutuksessa otetaan huomioon lasten ja nuorten omat toivomukset ja tarpeet. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien ja/tai vanhempien (aikuisten omaisten/läheisten) luvalla kurs- sin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esim. hoitotahoon. Kuntoutuja ja hänen omainen/läheinen selvittävät moniammatillisen työryhmän tuella kotipaik- kakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntou- tujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Videointi Verkostoneuvotteluissa ja kuntoutujan arkiympäristön kartoittamisessa voidaan hyödyntää vi- deointia. Sitä voidaan käyttää vuorovaikutus- ja toimintatilanteiden tarkastelussa ja ohjaukses- sa sekä prosessin etenemisen seurannassa. Kuntoutujaa ja perhettä voidaan tukea videoavus- teisen vuorovaikutuksen ohjauksen keinoin. Videoinnissa noudatetaan standardin yleisen osan ohjausta dokumentaatiosta. Katso standardin yleinen osa, luku 3.1.3 kohta Dokumentaatio. Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja ja omaiset/läheiset työstävät tavoitteitaan tuke- via teemoja tehtävien avulla. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kuntoutujan ja perheen kanssa yhteistyössä suunnitellaan vähintään kaksi välitehtävää, ja he saavat välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä ovat esimerkiksi – arjen toimintojen harjoittelu tai muokkaus jaksolla opittujen keinojen avulla – opiskeluun tai arkiympäristöön liittyvä selvitystyö – kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutumista tukevien mahdollisuuksien selvit- täminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustumi- nen/osallistuminen – sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta.  14 1.6.4 Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien ja hänen omaistensa/läheistensä kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään lomakkeelle GAS-tavoitteen asettaminen. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoi- menpiteitä, seuraavia tavoitteita ja käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana – omaohjaaja haastattelee kuntoutujan yhdessä perheen kanssa Lisäksi nuorella kuntoutujalla on hänen yksilöllisen tarpeensa perusteella mahdollisuus yksilöl- liseen tapaamiseen ilman perhettä yhden moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöte- kijän kanssa. Loppukeskustelu Päätösjakson lopussa kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä pitävät yhdessä kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä kanssa yksilöllisen loppukeskustelun. omaohjaaja ja yksi muu moniammatillisen työryhmän jäsen pitävät kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä kanssa yksilöllisen loppukeskustelun. Siinä arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla arvioidaan asetettujen GAS -tavoitteiden edistyminen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntou- tusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutusjakson tulokselli- suuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvi- oinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämän- laadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICF- luokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toiminta- kyky että kuntoutujan ja omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mit- taukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asia- kaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai muu moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavil- la oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselos- teessa (ks. Standardin Yleinen osa luku 3.2.9 Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimene- telmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (www.toimia.fi).  15 1.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetel- mää (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kun- toutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen – GAS-tavoitteen asettaminen -lomake. 1.7.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimene- telmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Saatja: Ewe Alliksoo Saatmisaeg: 20. aprill 2016. a. 9:08 Adressaat: '[email protected]' Teema: Tõlkimine soome keelest Manused: Autism lapsed KELA.pdf; Eakad KELA.pdf; Seljahaigused KELA.pdf; KELA.docx Tere Soovime hinnapakkumist lisas olevale neljalele tekstile. Millal oleks võimalus tekstid kätte saada? Lugupidamisega Ewe Alliksoo Arendusspetsialist Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskus tel +372 687 7254 mob +372 5814 9132 [email protected] Astangu 27 Tallinn 13519 www.astangu.ee Liitu Astangu uudiskirjaga