dokumendiregister.ee
OtsingAsutusedMCP
dokumendiregister.eeAsutusedEesti avalike dokumendiregistrite otsing · nimistu.ee andmetel
Otsing›Õiguskantsleri Kantselei
Väljaminev kiriAvalik

Justiitsministeerium, SA IVKH, SA LTKH, SA Viljandi Haigla_soovitus

Õiguskantsleri Kantselei · 13. august 2025
Viit
7-7/241678/2505938
Registreeritud
13. august 2025
Dokumendi liik
Väljaminev kiri
Adressaat
Justiits- ja Digiministeerium, SA Lääne-Tallinna Keskhaigla, SA Viljandi Haigla , SA Ida-Viru Keskhaigla, Viru Vangla, Tallinna Vangla, Tartu Vangla
Saabumis/saatmisviis
DVK, e-post
Funktsioon
7 Järelevalve põhiõiguste ja -vabaduste järgimise üle
Sari
7-7 Omaalgatuslik riigiorgani või -asutuse tegevuse kontroll
Toimik
7-7/241678
Vastutaja
Ksenia Žurakovskaja-Aru (Õiguskantsleri Kantselei, Kontrollkäikude osakond)

Failid

  • 📎7-72416782505938 13.08.2025 Väljaminev kiri.asice349 KB

Sisu (failidest)

Justiits- ja Digiministeerium Teie nr [email protected] Meie 13.08.2025 nr 7-7/241678/2505938 SA Lääne-Tallinna Keskhaigla [email protected] SA Viljandi Haigla [email protected] SA Ida-Viru Keskhaigla [email protected] Surmajuhtumid vanglates Austatud justiits- ja digiminister Austatud SA Lääne-Tallinna Keskhaigla, SA Viljandi Haigla ja SA Ida-Viru Keskhaigla juhatuse esimehed Eesti vanglates suri ajavahemikul 01.09.2023–01.09.2024 kümme inimest. Neli inimest surid terviseprobleemide tõttu (neist kaks olid vanglasse toodud kainenema), neli inimest sooritasid enesetapu, üks inimene suri narkootilise aine üledoosi tõttu ja üks inimene tapeti. Vanglate sisekontrolli osakonna töötajad uurisid kõiki vanglates aset leidnud surmajuhtumeid. Iga juhtumi kohta koostati põhjalik memorandum koos tähelepanekute ja soovitustega. Enamikul juhtudel panid vanglad surmajuhtumi järel kokku tegevusplaani, mis aitaks surmajuhtumeid edaspidi paremini ära hoida. Ühel juhul tehti ettepanek tervishoiutöötajaga töölepingu lõpetamiseks või hoiatuse andmiseks. Vanglas aset leidnud tapmise uurimiseks algatati kriminaalmenetlus. Vanglate sisekontrolli osakonna töötajate tähelepanekud ja soovitused puudutasid surmajuhtumitele reageerimise kiirust. Taas viidati vanglasisese infovahetuse probleemile. See tähendab, et teave erakorralise juhtumi kohta ei ole alati selge ega jõua otseste kanalite kaudu ja õigete töötajateni piisavalt kiiresti. Mitmel juhul tuvastati, et vanglate valvemeedikud ei kasutanud raadiosaatjaid ning saabusid sündmuskohale vajaliku varustuseta. Tõdeti, et mitmel juhul ei järginud tervishoiuteenuse osutajad enesetappude ennetamise juhendit ning enesetapuohtu ei hinnatud õigesti. Sisekontrolli töötajatel tekkis kahtlus, et ühe kainenema toodud inimese terviseseisundi kohta tegi tervishoiutöötaja järeldusi ilma inimest nägemata. Puudusi esines ka sündmuste dokumenteerimises. Kahel juhtumil ei saadud kambriukse lukku koheselt lahti ja tuli kutsuda lukuabi. Vanglatöötajatele tuletati meelde, et oluline on vastata kõnedele, mida kinnipeetavad ja vahistatud teevad kambriterminali kaudu. Märgiti, et vanglaametnike vestlused kinnipeetavate ja vahistatutega ei tohiks toimuda üksnes kambriluugi kaudu, vaid inimestega tuleb kohtuda ka vahetult. Inimene ei pruugi 2 soovida enda muredest rääkida, kui vestluse juures viibib kambrikaaslane või mõni teine kõrvaline inimene. Kõik vanglate sisekontrolli osakonna töötajate tähelepanekud ja soovitused on vajalikud ja asjakohased. Vanglateenistus on teinud surmajuhtumite ennetamiseks koostatud juhendeid täiendades head tööd. Teenistujate jaoks on kokku pandud vaimse tervise esmaabi koolituse materjalid, mis käsitlevad kriisiolukorras tegutsemist ja vanglas viibivatele inimestele asjatundliku toe pakkumist. Selle koolituse peavad läbima kõik teenistujad. Surmajuhtumite analüüsi käigus välja selgitatud kitsaskohti arutatakse nii juhtumi lahendamisega seotud töötajatega kui ka laiemalt vanglateenistuse teabepäevadel. Vanglates on tehtud ümberehitustöid, näiteks Viru Vanglas on sisse seatud üks pehme kamber, kus inimene ei saaks end vigastada. Justiitsministeerium tõdes õiguskantslerile saadetud vastuses (07.02.2025 kiri nr 10-2/8185), et pärast selle kambri kasutuselevõttu on olnud vähemalt kaks juhtumit, kus kainenema toodud inimene kukkus kambris, kuid pääses vigastusteta. Mitmed soovitused, mida õiguskantsler on andnud surmajuhtumite ennetamise kohta (vt nt 2024. aasta seisukohta) on paraku asjakohased ka praegu. Järelevalve ja ohutu kinnipidamine Mitme surmajuhtumi kohta kogutud materjalidest paistis taas silma, et vangla valvurid olid hõivatud teiste tööülesannetega ja videovalve alla pandud inimest ei jälgitud pidevalt. Mõnel juhul oli videovalve alla pandud inimene olnud mitu tundi liikumatu, enne kui märgati, et ta on surnud. Videovalve on abivahend, ent see ei jälgi siiski ise inimest ega anna teada võimalikust terviserikkest või muust ohust inimese elule. Olukorra muutumist saab märgata töötaja, kes jälgib videopilti pidevalt tähelepanelikult. Kordan varem antud soovitust (vt õiguskantsleri 2024. aasta seisukohta) ja palun vanglates kehtestada selge kord, mis tagab videovalve all viibivate inimeste (iseäranis kainenema toodud inimeste ja rahutute ning endale ohtlike inimeste) pideva jälgimise. Pidev jälgimine tähendab seda, et keegi peab kogu aeg videokaamera kaudu inimest jälgima. Vaadeldud juhtumid viitavad taas sellele, et kainenema toodud inimeste järelevalve peab olema senisest põhjalikum ja sagedam. Võiks kaaluda võimalust võtta vanglates kasutusele elumärkide jälgimist võimaldavad aparaadid. Õiguskantsleri andmetel kasutatakse näiteks Norra vanglates juba mõnda aega andureid, mis mõõdavad endale ohtlike inimeste hingamissagedust.1 Tehnika saab olla abiks, kuid ei asenda vahetut kontakti inimesega. Analüüsitud juhtumite põhjal saab öelda, et inimese seisukorda ei pruugi olla alati võimalik hinnata videopildi kaudu ega ka kambri ukse sees olevast aknast sisse vaadates. Selleks tuleb kambrisse siseneda ja püüda inimesega suhelda. Ühel juhul oli kainenema toodud inimene mitmeid tunde surnud olnud, enne kui seda märgati, ometi oli ta olnud videovalve all ning valvurid vaatasid kambriukse vaateaknasse iga tunni tagant. Analüüsitud perioodi surmajuhtumid kinnitavad vajadust, et ka Tartu ja Tallinna vanglates oleksid nn pehmed kambrid, kus kainenema toodud ja rahututel ning endale ohtlikel inimestel oleks turvaline ja ohutu olla. Viru Vanglas võiks olla rohkem kui üks pehme kamber juhuks kui korraga tuleb sellisesse kambrisse paigutada mitu inimest. 1 Vt nt Norra parlamendi ombudsmani 2023. aasta kontrollkäigu kokkuvõtet Agder vangla kohta, lk 7; https://www.elotec.no/gb/en/elotec-elocare-jails-and-prisons. 3 Kambri seisukord ja turvaline voodivarustus Kahjuks oli vaadeldud perioodil taaskord juhtum (vt nt õiguskantsleri 2024. aasta seisukohta), kus suitsiidsel inimesel oli võimalik ennast vigastada kambri põrandakatte küljest võetud tükkidega. Õiguskantsleri nõunikud nägid 2024. aastal Tallinna Vanglasse tehtud kontrollkäigul, et vähemalt ühes nn jälgimiskambris (VM-2), kuhu oli paigutatud endale ohtlik inimene, oli põrandakate mitmest kohast mõranenud, mis võimaldas kattest kergesti teravaid tükke kätte saada. Tuletan vanglatele taas meelde, et kambri seisukord ei tohi luua inimesele võimalust saada esemeid, millega on võimalik ennast või teisi vigastada. Eriti hoolsalt tuleb kontrollida sellise kambri seisukorda, kuhu paigutatakse rahutu ning endale ja/või teistele ohtlik inimene. Peale selle peaksid vanglad varuma rebenemiskindlat voodivarustust, mida saab vajadusel anda suitsiidsetele inimestele. Sellele on õiguskantsler samuti tähelepanu juhtinud (vt nt õiguskantsleri 2024. aasta seisukohta). Esmane tervisekontroll Haiglate korrektsioonilise meditsiini osakondade (KMO) töötajatel on väga oluline roll vanglates surmajuhtumite ennetamisel. Õiguskantsler on korduvalt soovitanud, et vanglasse saabunud inimese esmasesse tervisekontrolli kaasataks ka vaimse tervise spetsialist (vt 2024. aastal Tallinna Vanglasse tehtud kontrollkäigu kokkuvõte, p 9.3; 2024. aastal Viru Vanglasse tehtud kontrollkäigu kokkuvõte, p 8.4; 2023. aastal Tartu Vanglasse tehtud kontrollkäigu kokkuvõte, p 5.1). Õiguskantsleri kontrollkäikudel osalenud tervishoiueksperdi hinnangul tuleks esmasel tervisekontrollil kasutusele võtta ka vaimse tervise küsimustikud, mida inimene saab täita ise või vajaduse korral meditsiinitöötaja abiga (nt EEK-2, www.peaasi.ee/test). Õiguskantsleri andmetel ei ole neid soovitusi täidetud. Palun haiglate KMO-del kaasata vanglasse saabunud inimese esmasesse tervisekontrolli ka vaimse tervise spetsialist ning võtta kasutusele vaimse tervise küsimustikud. Nii on võimalik varakult märgata esimesi psüühikahäire tunnusmärke, häire süvenemise ohtu või enesevigastamise ohtu. Üksikvangistuses viibivate inimeste jälgimine Õiguskantsleri kogutud teave viitab sellele, et haiglate KMO-de töötajad ei käi enda initsiatiivil iga päev üksikvangistuses viibivaid inimesi vaatamas ega hinda nende seisundit, kuigi seda nõuavad rahvusvahelised kinnipidamisstandardid ning õiguskantsler on sellele kohustusele korduvalt osutanud (viimati nt 2024. aastal Tallinna Vanglasse tehtud kontrollkäigu kokkuvõte, p 9.7). Tervishoiutöötajad ei käi inimese terviseseisundit iga päev hindamas ka siis, kui inimene on paigutatud lukustatud kambrisse ja videovalve alla meediku otsusel. Ometi on uuringutega kindlaks tehtud, et üksikvangistuses viibimisega suureneb enesevigastamise ja enesetapu oht.2 Ka mitmed vaadeldud perioodi surmajuhtumid leidsid aset just siis, kui inimene viibis üksi lukustatud kambris. Palun haiglate KMO-del tagada, et üksikvangistuses viibivaid inimesi külastaks tervishoiutöötaja iga päev. Teavet nende inimeste kohta saavad tervishoiutöötajad küsida vanglatelt. Kuna üksikvangistus seab ohtu eeskätt inimese psüühika, võiks neid inimesi regulaarselt läbi vaadata ka vaimse tervise õe teadmiste ja oskustega spetsialistid. 2 Vt 2020. aastal Tartu Vangla kontrollkäigu kokkuvõttes kirja pandud analüüsi ja selles viidatud allikaid. 4 Üledoosid ja ravi Vaadeldud ajavahemikul suri vanglas üks inimene narkootilise aine üledoosi tõttu. Õiguskantsleri 2024. aastal Tallinna Vanglasse tehtud kontrollkäigul osalenud tervishoiuekspert soovitas koolitada haigla KMO õdesid, et nad tunneksid ära opioidi üledoosist tingitud tervisehäire ning manustaksid kahtluse korral antidooti. Leian, et see eksperdi soovitus on asjakohane surmade ennetamisel kõigis vanglates. Analüüsitud materjalidest nähtub veel, et vanglad otsivad viise, kuidas veelgi tõhusamalt takistada narkootiliste ainete jõudmist vanglatesse. Mitmetes Euroopa riikide vanglates (nt Ühendkuningriigis, Saksamaal, Euroopa DrugDetect projekti raames Belgias, Hollandis, Hispaanias ja Kreekas) kasutatakse tehnilisi vahendeid, mille abil saab tuvastada väga laia spektrit keelatud aineid. Tasuks kaaluda sarnaste vahendite hankimist ka Eesti vanglatele. Narkootiliste ainete vanglasse pääsemise tõkestamise kõrval on sama oluline, et tegeletaks mitmekülgselt ja järjepidevalt vanglas viibivate inimeste sõltuvusravi ja taastumisega. Seda vajadust on esile tõstetud ka Euroopa Liidu narkostrateegia 2021–2025 kolmandas peatükis. Mida paremini inimene oma uimastisõltuvusega toime tuleb, seda väiksem on tema vajadus ja soov uimasteid tarvitada. See võib omakorda vähendada katseid saada vanglasse keelatud aineid ja üledoosist põhjustatud surmajuhtumeid. Tervikliku ja inimest toetava lähenemise kohaselt peaksid sh sõltuvushäirega kinnipeetavatele ja vahistatutele olema kättesaadavad ka vaimse tervise teenused ning vanglateenistus ja haiglate KMO-d peaksid tegema head koostööd. Paraku ei ole see seni alati nii olnud. Õiguskantsler on korduvalt tuvastanud, et vanglates napib vaimse tervise spetsialiste (vt nt 2024. aastal Tallinna Vanglasse tehtud kontrollkäigu kokkuvõte, p 9.2; 2024. aastal Viru Vanglasse tehtud kontrollkäigu kokkuvõte, p 8.2). Ka ei ole vangla ja haiglate KMO-de koostöö alati sujunud takistusteta. Kitsaskohti vanglas viibivate sõltuvushäiretega inimestega tegelemises on tõdetud ka 2025. aastal valminud ja Justiits- ja Digiministeeriumi tellitud rakendusuuringus „Kasutajauuring kinnipeetavate seas“. Palun hoolitseda selle eest, et vanglas viibivatele sõltuvushäiretega inimestele oleksid tagatud vaimse tervise teenused ning et vanglad ja haiglate KMO-d teeksid nende inimeste aitamisel tõhusat koostööd. Palun Justiitsministeeriumilt ja haiglatelt tagasisidet 24. oktoobriks 2025. Lugupidamisega /allkirjastatud digitaalselt/ Ülle Madise Koopia: Tallinna Vangla, Tartu Vangla, Viru Vangla Ksenia Žurakovskaja-Aru 693 8415 [email protected]
Allikas: Õiguskantsleri Kantselei dokumendiregister →