Karistusseadustiku ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõu väljatöötamiskavatsus (patsiendi elulõpu tahteavalduse rakendamine)

Patsiendi elulõpu tahteavalduse eetilised aspektid Margit Sutrop Tartu Ülikooli praktilise filosoofia professor, eetikakeskuse juhataja Meditsiinieetika eetilised raamistikud on viimase kahe tuhande aasta jooksul teinud läbi suured muutused, mida võib metafoorselt iseloomustada pendli liikumisena kahe äärmuse vahel – arsti kohustuste keskselt meditsiinilt patsiendi õiguste keskse meditsiinini, otsides nüüd tasakaalu (Sutrop 2011a, 2011 b). Kui vana-Kreeka Hippokratese aegne meditsiinieetika seadis esikohale arsti-patsiendi vahelise usalduse, konfidentsiaalsuse ja kohustuse säilitada elu, siis peale Teist maailmasõda tõsteti kilbile patsiendi autonoomia ja individuaalsed õigused ning kritiseeriti paternalistlikku meditsiini, kus arst teab, mis on patsiendile hea. 1990test alates, peamiselt seoses geneetika ja rahvameditsiini arenguga, on kriitikud leidnud, et patsientide individuaalseid õigusi ei peaks absolutiseerima, et vaja on leida sobiv tasakaal patsiendi individuaalsete õiguste ja ühiskonna huvide vahel, patsiendi õiguste ja kohustuste ning arsti õiguste ja kohustuste vahel. Millistest meditsiinieetilistest printsiipidest peaksid meditsiinitöötajad lähtuma? USA juhtivate bioeetikute Tom Beauchampi ja James F. Childressi seisukoht meditsiinieetika piibliks kujunenud teoses „Biomeditsiinieetika printsiibid“ (1977, 8. trükk 2019) on, et kliiniline eetika peab järgima nelja printsiipi: austus autonoomia vastu, heategemine, mitte- kahjustamine ja õiglus. Patsiendikeskses meditsiinis on meditsiinitöötajate kohustus hoolitseda iga patsiendi heaolu ja tervise eest (heategemise printsiip), vältida kahju tekitamist (mittekahjustamise printsiip), võtta arvesse patsiendi tahet, isiklikke eelistusi ja väärtusi (autonoomia austamise printsiip) ning kohelda kõiki patsiente võrdselt, hoidudes kedagi diskrimineerimast tema vanuse, soo, vaimse või füüsilise erivajaduse tõttu (õigluse printsiip). Need põhinevad meie inimloomusel ja ühismoraalil. Neid printsiipe saab põhjendada erinevate eetikateooriate abil, vastavalt keskendudes kas teo tegijale(vooruseetika), teole endale (deontoloogiline eetika) või tagajärgedele (teleoloogiline eetika). Ei kliinilises meditsiinis ega rahvatervishoius ole üksmeelt, millisest eetilisest raamistikust peaks otsustamisel lähtuma (Childress & Bernheim 2008; Grill & Dawson 2017), ent tänaseks püütakse üha enam leida tasakaalu patsiendi parimate huvide ja ühiskonna huvide (ühishuvi) vahel. 1  Väärtuspluralismist lähtudes näeme, et sõltuvalt kontekstist võib üks või teine printsiip olla ülekaalus. Teatud olukordades, nt katastroofimeditsiinis või ka meditsiiniressursside äärmusliku nappuse olukorras võib mõni printsiip muutuda domineerivaks ja teine jääda tahaplaanile. Näiteks Covid-19 pandeemia muutis tähtsamaks mitte-kahjustamise ja õigluse autonoomia ees (Sutrop & Simm 2021). Tavaolukorras on aga läänemaailma meditsiinieetikas kokku lepitud, et patsiendil on õigus enesemääramisele ja otsustada, kas ja kuidas teda ravitakse. Austus autonoomia vastu eeldab, et igaks meditsiiniliseks sekkumiseks peab olema informeeritud nõusolek. Kui patsient ise pole võimeline seda nõusolekut andma, siis teeb seda tema seadusandlik esindaja. Patsiendil on õigus etteulatuvalt määrata või vähemalt mõjutada seda, kuidas teda tuleb kohelda, kui ta on muutunud otsustusvõimetuks ja ei saa ise ei enam oma tahet väljendada. Ta saab seda teha läbi selle, et vormistab oma elulõpu tahteavalduse (lühend PET), (inglise keeles kasutatakse termineid „living will“, „advance directive“, saksa keeles “Patientenverfügungen”, “Patiententestament”, “Patientenerklärung”), andes teada, kuidas ta soovib olla koheldud, kui ta enam ei saa oma tahet avaldada; ja/või määrab enda usaldusisiku, kes tema tahet tõlgendab, kui ta ei saa oma tahet enam ise väljendada. Meditsiinipersonalil on kohustus uurida, kas patsient on PETi teinud ja sellega raviotsuste tegemisel arvestada. Oluline on mõista, et kui patsient on keelanud teatud elusäilitavad protseduurid, ei tähenda see, et tema eest ei peaks meditsiinitöötajad hoolitsema. Ravi lõpetamisel läheb põhitähelepanu palliatiivravile, mis keskendub valu vaigistamisele, ebamugavustunde vähendamisele ja omastega suhtlemise võimaluste tagamisele. Paradigma muutus meditsiinis. Mõistet „elav tahe“ (ingl k „living will“) kasutas esmakordselt inimõiguste aktivist Luis Kutner 1969, et iseloomustada dokumenti, milles otsustusvõimeline täiskasvanud annab juhised meditsiinilisteks toiminguteks terminaalses seisundis (Annas 1991). Juba 1990-ndate alguses võttis USA vastu patsiendi enesemääramise seaduse ning rohkem kui 40 USA osariiki oli 1991. aastaks võtnud vastu “elava tahte” väljendamise statuudi. Algselt oli tingimuseks terminaalne seisund, hiljem avardati lähenemist ja räägiti puhkudes, kus patsient ei saa oma tahet väljendada ja meditsiinitöötajad peavad raviotsuste tegemisel arvestama patsiendi varem avaldatud soovidega. Praktikas hakati USAs ja ja Suurbritannias juba 1990ndatel haiglasse võtmisel patsientidelt küsima, kas neil on “elav tahe” kirja pandud ning kas nad on määranud oma proxy ehk asendusotsustaja (Hirakawa et al. 2022). 2  Samas tõdeti, et elaval tahtel on mitmeid piiranguid, mistõttu võeti kasutusele usaldusisiku või tervishoiu proxy statuut, mis võimaldas määrata kellegi, kes patsiendi otsustusvõimetuse korral teeb tema eest otsuseid (Annas 1991). USA-s on PETi rakendamisel toimunud oluline muutus - liikumine juriidiliste toimingute keskselt lähenemisest nn kommunikatsioonimudeli suunas, kus patsiendi soovid tõlgitakse ravijuhisteks (Sabatino 2010). Ka Euroopas pöörati 1990ndatel rohkem tähelepanu patsiendi õigustele. Euroopa Nõukogu poolt 1997. aastal vastu võetud inimõiguste ja biomeditsiini konventsiooni artikkel 9 ütleb lakooniliselt, et olukorras, kus patsient ei saa oma tahet väljendada, tuleb raviotsuste tegemisel võtta arvesse tema varem väljendatud soove. Artiklis 5 ütleb konventsioon, et iga meditsiinilise sekkumise jaoks on vaja patsiendi informeeritud nõusolekut. Samas on arstide seas siiski veel palju vastuseisu ja kahtlusi, kuidas patsiendi tahtega elulõpu raviotsuste puhul arvestada. PETi vastu huvi tundmine ja selle järgimine elulõpuga seotud raviotsuste tegemisel nõuab arstidelt muutust mõtlemises – elu pikendamise asemel peab fookus minema elu kvaliteedile ja patsiendi enesemääramisõiguse ehk autonoomia austamisele. See muutus on kogu maailma arstkonnale raske, kuna arste on õpetatud, et elu on püha ja nende tegevuse eesmärk on säilitada ja pikendada elu (Jonsen, A. R., Siegler M., Winslade, W. J., 2002: 79). Samas kui tehnoloogia areng annab meditsiinile üha rohkem võimalusi patsiendi elu kunstlike vahenditega säilitada ja patsiendi poolt mitte-elamisväärseks peetavat elu pikendada, tagamata soovitavat elu kvaliteeti ning pikendades patsiendi kannatusi ja võttes talt võimaluse surra väärikalt, siis on hädavajalik, et arstid mõtleks ümber oma moraalse kohustuse ja mõtleks, kas elu säilitamine resp pikendamine on patsiendi parimates huvides. Olukorras, kus patsient on sattunud olukorda, kus ta ei saa oma tahet väljendada, peaks arstid küsima, mida patsient tegelikult tahab. Arsti ülesanne on austada patsiendi autonoomiat ja inimväärikust. Kui patsient on pannud kirja oma PETi, siis tuleb sellest lähtuda. Järgida tuleb lisaks autonoomia austamisele ka teisi bioeetika printsiipe, mistõttu arst peab küsima, kas patsiendi elus hoidmine kunstlike vahenditega on patsiendi parimates huvides, kas see vastab heategemise ja mitte-kahjustamise printsiibile? Kui vastus on „ei“, siis tähendab see, et elu kunstlikult pikendav ravi tuleb lõpetada. Ka neljas bioeetika printsiip, õiglus, annab võimaluse küsida, kas on õiglane, et arvestatav hulk ressursse kulutatakse paranemislootuseta patsientide elu pikendamisele, kui meditsiiniressursse napib. Ent õigluse kaalutlus saab olla vaid lisaargument, mitte määrav argument, miks elulõpu tahteavalduse tegemise võimalust patsientidele pakkuda ja seda järgida. Sest vastasel korral tähendaks see inimese 3 instrumentaliseerimist ja kohtlemist vahendina, mis läheks vastuollu inimväärikuse austamisega. Kuigi meditsiinilised ressursid on alati piiratud, tuleks meditsiinis lähtuda esmalt inimese enda soovidest ja meditsiinilisest prognoosist. Teised osapooled. Lisaks tuleb arvestada, et tahteavalduse tegemise puhul on haaratud eri osapooled: patsient, omaksed, tervishoiutöötajad ja ühiskond tervikuna. Kõigi nendega tuleb arvestada, eriti kommunikatsioonis. Samas on patsiendikeskses meditsiinis peamine fookus ikkagi patsiendil ja tema tahtel. Iga kliinilise juhtumi puhul tuleb küsida, et mida patsient tahab, mis on tema eesmärgid ja soovid. Seejuures tuleb aga küsida, kas patsiendile on antud otsustamiseks piisavalt informatsiooni ja kas ta mõistab seda. Kas tema antud nõusolek on vabatahtlik? Kriitika. PETi teema tekitas bioeetilises kirjanduses ka vastuväiteid. 2004. ilmunud artiklis möönsid Angela Fagerlin ja Carl E. Schneider, et kuigi paljud patsiendid soovivad teha oma PETi ja arstid seda toetavad, pooldavad nemad küll asendusotsustaja (proxy) määramist olukorraks, kus inimene ise ei saa oma tahet väljendada, aga mitte „elavat tahet“. Põhjused, mis nemad välja toovad, on järgmised: inimene ei saa teada, mida ta tulevikus tekkivas olukorras tahab; inimesed ei pruugi suuta väljendada, mida ta tahab; elav tahe ei jõua meedikuteni; elava tahte rakendamine nõuab tõlgendamist (mida inimene soovis, kas inimene on nüüd otsustusvõimetu, et mängu tuleb asendusotsustaja, kas see on nüüd olukord, kus seda tuleks rakendada), võimalus oma elav tahe kirja panna ei muuda meditsiinilist praktikat, elava tahte kirja panemine nõuab aega ja energiat. J. K. Davis (2007) näeb patsiendi elulõpu tahteavalduse tegemisel kahte sorti probleeme: esiteks praktilisel tasandil on küsimus, kas patsient saab teha informeeritud otsuse etteulatuvalt, kui ta ei tea, mis olukorrad võivad tekkida. Teiseks, arutatakse kirjanduses selle üle, kas kellelgi saab olla moraalset autoriteeti rakendada kontrolli otsustusvõimetu tuleviku mina üle. See tähendab, et kui inimesel pole enam võimet seista oma huvide, eelistuste ja väärtuste eest, mis on tehtud patsiendi elulõpu tahteavalduses, kas siis teistel on moraalset alust austada tema tahet või peaks selle asemel tegelema patsiendi parimate huvide (peamiselt heaolu) kaitsmisega. Peamine vaidlus käib selle üle, mida patsiendi elulõpu tahteavaldus väljendab, kas patsiendi püsivat tahet või vaid kunagisi eelistusi. Kui see väljendab tema kunagisi eelistusi, kas meedikud järgides tema kunagi väljendatud „elavat tahet“ tegelikult austavad tema autonoomiat? Siit nähtub, et oluliseks saab küsimus, mida tähendab austada inimese autonoomiat ja kuidas hinnata tema otsustusvõimet. 4  Saksa bioeetik Theda Rehbock (2013) on osutanud, et ei tohi segi ajada inimese võimet teha autonoomseid otsuseid ja tema moraalset autonoomiat. Kui inimese võime teha autonoomseid otsuseid võib ajas muutuda, siis tema moraalne autonoomia – õigus enesemääramisele – on midagi, mida ei saa talt võtta ja mida peab austama ka pärast tema surma. Theda Rehbock kritiseerib Ronald Dworkini (1994) lähenemist, mille järgi ülimuslik on inimese ratsionaalselt väljendatud tahe. Kui inimene on varem pannud kirja, millisena teda peab kohtlema, siis olukorras, kus ta ei saa enam ratsionaalset tahet väljendada, tuleb järgida tema varem väljendatud tahet. Theda Rehbocki meelest on see liiga kitsas lähenemine, ta krisieerib seda kui objektivistlikku, ratsionalistlikku, dualistlikku ja individualistlikku. Dworkini ratsionaalse tahte kontseptsioon eirab mõistuse ja keele kehalist konstitutsiooni. Inimese tahet tuleb austada, aga seda tuleb teha kommunikatiivse akti kaudu, kus mõlemal osapoolel – patsiendil ja meditsiinitöötajal – on oma emotsioonid, väärtused ja hinnangud. Teise inimese tahte mõistmine nõuab empaatilist lähenemist – enda asetamist teise kingadesse ja olukorra hindamist tema perspektiivist. Samas on tahe intersubjektiivselt konstitueeritud – inimese kehaline konstitutsioon ja tema keha ise on intentsionaalselt suunatud maailma ja teiste inimeste poole ja on kujundatud ühiskonna, keele ja kultuurilise konteksti kaudu. Seetõttu suudame me teise inimese tahet mõista ka temalt küsimata. Üldise tahte kõrval, mis inimestele üldiselt omane, on aga inimese individuaalne tahe, mille mõistmiseks peame saama empaatiliselt aru, mis olukorras inimene on. Theda Rehbock osutab, et Dworkin (1994) eksib, kui arvab, et peaksime austama just sellist tahet, mille inimene otsustusvõimelisena on väljendanud. Et kui inimene on varasemalt väljendanud oma tahet mitte elada, kui ta muutub dementseks ja hiljem dementsena näib tahtvat elada, siis peaksime varasemat tahet pidama ülimuslikuks. Rehbocki meelest tuleks küsida, kas see varem väljendatud tahe oli ikka tahe või vaid soov olla teatud viisil koheldud, samas kui just see praegune käitumine väljendab tegelikku tahet. Siit tuleneb, et ka PETipuhul tuleb silmas pidada, et me ei tea, mis tulevik toob, ei oska ennustada ette tuleviku sündmusi ega oma vaimuseisundeid. Elulõpu tahteavalduse puhul peab inimese tahte austamisel arvestama nii varasemaid soove kui ka aktuaalset käitumist, mis väljendab aktuaalset tahet ja võib varasemate soovidega olla vastuolus ja tekitada neile, kes peavad otsustama patsiendi eest, raskeid dilemmasid. Tema järeldus on, et meie autonoomial e enesemääramisel on piirid ja et tuleb leppida sellega, et kõike ei saa kontrollida. Kokkuvõtteks 5  Kliinilise eetika meditsiinilised raamistikud on aja jooksul muutunud, arsti kohustuste- keskelt meditsiinilt patsiendi õiguste-kesksele ja tänaseks sobiva tasakaalu otsimisele kahe äärmuse vahel, kus fookus on patsiendi parimate huvide edendamisel, arvestades ka ühiskonna huve (ühishuvi). Patsiendi parimate huvides on, et raviotsuste tegemisel austatakse tema tahet ja arvestatakse tema soovidega. Patsiendil on õigus etteulatuvalt määrata või vähemalt mõjutada seda, kuidas teda tuleb kohelda, kui ta on muutunud otsustusvõimetuks ja ei saa ise ei enam oma tahet väljendada. Ta saab seda teha läbi selle, et vormistab oma elulõpu tahteavalduse (lühend PET), andes teada, kuidas ta soovib olla koheldud ja/või määrab asendusotsustaja, kes tema tahet tõlgendab, kui ta ei saa oma tahet enam ise väljendada. Arstidel ja õdedel lasub kohustus teha kindlaks, kas PET on tehtud ja sellega raviotsuste tegemisel ning hoolduses arvestada. PETiga arvestamine ja sellest lähtumine nõuab arstidelt oma tegevuse ümbermõtestamist – patsiendi elu hoidmise ja pikendamise asemel liigub fookus patsiendi soovide (millist elukvaliteeti ta aktsepteerib) ja enesemääramisõiguse ehk autonoomia austamisele. Kuna tehnoloogia areng annab meditsiinile üha rohkem võimalusi patsiendi elu kunstlike vahenditega säilitada ja patsiendi poolt mitte-elamisväärseks peetavat elu pikendada, tagamata soovitavat/aktsepteeritavat elu kvaliteeti ning pikendades patsiendi kannatusi ja võttes talt võimaluse surra väärikalt, siis võib elu hoidmine minna vastuollu kõigi nelja bioeetika printsiibiga – autonoomia, heategemine, mitte-kahjustamine, õiglus. Elulõpu raviotsuste tegemisel, kui patsiendil puudub võimalus oma tahet väljendada, on seetõttu eetiline lähtuda patsiendi varem avaldatud tahtest, mis nõuab aga sageli ikkagi nii meditsiinitöötajatelt, asendusotsustajalt kui ka omastelt (kelle arvamusega tavaliselt ka arvestatakse) patsiendi tahte tõlgendamist ja teatud olukordades ka otsustamist, kas patsiendi varem avaldatud tahe ja käitumise kaudu avaldatud soovide lahknemisel on ülimuslik varem avaldatud tahe või aktuaalselt väljendatud soovid. Kirjandus Annas, G. (1991) “Advance Directives”, New England Journal of Medicine 324, no. 17 (April 25), 1210-1213. 6 Beauchamp, T. L. & Childress, J. F. (2019) Principles of Biomedical Ethics, 8th ed., New York & Oxford: Oxford University Press. Childress JF, Bernheim RG. 2013. Introduction: A Framework for Public Health Ethics. In: Bernheim RG, Childress JF, Bonnie RJ, Melnick AL (eds). Essentials of Public Health Ethics. Burlington MA: Jones and Bartlett. Davis, J. K., (2007) “Precedent Autonomy, Advance Directives, and End-of-Life Care”, in B. Steinbeck (ed.), The Oxford Handbook of Bioethics, Oxford: Oxford University Press, 349-374. Dworkin, R. (1994). Life’s Dominion: An Argument about Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom, Vintage Books, New York. Fagerlin, A., and C. E. Schneider (2004) “Enough: The Failure of the Living Will”, Hastings Centre Report, 34, no. 2 (March-April), 30-42. Grill, F. and Dawson, A. (2017) “Ethical Frameworks in Public Health Decision-Making: Defending a Value-Based and Pluralist Approach”, Health Care Analysis, Dec. 25(4):291-307. doi: 10.1007/s10728-015-0299-6. Hirakawa Y, Aita K, Nishikawa M, Arai H, Miura H. Tips for Managing Ethical Challenges in Advance Care Planning: A Qualitative Analysis of Japanese Practical Textbooks for Clinicians. Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 9;19(8):4550. doi: 10.3390/ijerph19084550. Jonsen, A. R., Siegler, M., and W. Winslade (2002), Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 5th ed., New York: McGraw-Hill. Rehbock, T. (2013) “How to Respect the Will of Mentally Ill Persons”, Studia Philosophica Estonica, vol. 6, No.2, 22-37. DOI: https://doi.org/10.12697/spe.2013.6.2.03 Sabatino CP. The evolution of health care advance planning law and policy. Milbank Q. 2010 Jun;88(2):211-39. doi: 10.1111/j.1468-0009.2010.00596.x Sutrop, M. (2011a) “Changing Ethical Frameworks: from individual rights to the common good?”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 20(4): 533-45. 7 Sutrop, M. (2011b) “Viewpoint: How to avoid a dichotomy between autonomy and beneficence: from liberalism to communitarianism and beyond”, Journal of Internal Medicine, 269(4): 375-9. Sutrop, M., Simm, K. (2021). „Eetilised valikud COVID-19 pandeemia tingimustes“. Mäetagused, 81, 5−18. DOI: 10.7592/MT2021.81.sutrop_simm. 8  Riigikogu sotsiaalkomisjon [email protected] Meie 27.06.2024 nr 1.2-1/1646-1 Lossi plats 1a 15165, Tallinn Patsiendi elulõpu tahteavalduse väljatöötamiskavatsus Saadame kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks patsiendi elulõpu tahteavalduse loomise väljatöötamiskavatsuse. Ootame arvamusi ja tähelepanekuid 29. juuliks 2024. a. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Riina Sikkut terviseminister Lisad: 1. PET väljatöötamiskavatsus 2. PET vormi näidis 3. PET vormi selgitused 4. M. Sutrop „Patsiendi elulõpu tahteavalduse eetilised aspektid“ Lisaadressaadid: Õiguskantsler Justiitsministeerium Siseministeerium Haridus- ja Teadusministeerium Kaitseministeerium Kliimaministeerium Kultuuriministeerium Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium Regionaal- ja Põllumajandusministeerium Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  2 Rahandusministeerium Välisministeerium Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Tervisekassa Eesti Puuetega Inimeste Koda Eesti Patsientide Liit Eesti Patsientide Esindusühing Eesti Perearstide Selts Eesti Arstide Liit Kristina-Valeria Tobias [email protected]  Karistusseadustiku ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõu väljatöötamiskavatsus (patsiendi elulõpu tahteavalduse rakendamine) Lisa 2 Selgitused, mis on mõeldud PETi koostajale, olles samal ajal abiks ka PET koostamist nõustavale arstile. Selgitused on lingitavad PET vormilt ja mõeldud avanema PET täitmisel. NB! PET koostamise protsessijooniste (detailid täpsustamisel) visanditega saab tutvuda Miro tahvlil – kliki lingile! Inimene saab valida, millisteks olukordadeks ta koostab juhised tervishoiutöötajatele tervishoiuteenuse osutamise üle osutamiseks. Selleks on kolm võimalust: 1. inimene keelab igal juhul endale teatud tervishoiuteenuste osutamise, kui ta on teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu seisund). Vajalik on teada, et selline valik ei luba loetletud ravivõtteid kasutada ka siis, kui arstide hinnangul on inimesel hea prognoos paranemiseks. Noorte ja varem tervete inimeste puhul on sellise valiku puhul juhiste järgimine arstide poolt problemaatiline ja võib lõppeda juhiste ignoreerimisega. 2. inimene keelab endale teatud tervishoiuteenuste osutamise juhul, kui ta on teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu seisund) ja tema otsustusvõimetu seisund on arstide hinnangul pöördumatu. Sellisel juhul annab inimene arstile õiguse prognoosida ja selle põhjal otsused langetada. Hea paranemisprognoosi korral inimene ravita ei jää. 3. inimene keelab endale teatud tervishoiuteenuste osutamise juhul, kui ta on teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu seisund) ja tema haigusseisund on arstide hinnangul pöördumatu ning ei vasta tema jaoks vastuvõetavale elukvaliteedile, mille ta on määratlenud käesolevas tahteavalduses. Sellisel juhul võib inimese otsustusvõimeline seisund küll taastuda, kuid jääb temale vastuvõetamatu füüsiline puue – näiteks kõigi jäsemete halvatus seljaaju kahjustuse tagajärjel. Inimene saab PETiga loobuda paljudest ravivõtetest, mis on enamasti elu säilitavad ehk keha põhifunktsioonide asendavad. Keha põhifunktsioonid on hingamine, vereringe, toitumine, organismi jääkainetest puhastumine jne. Elu säilitava ravi eesmärk on hoida inimest elus, kui ta on raskelt haige. Elu säilitav ravi on mõttekas, kui haigus on ravitav ja inimestel on reserve paranemiseks. On võimalik, et inimene ei paranegi ja elu säilitava ravi vajadus võib muutuda püsivaks, näiteks hingamisaparaat, toitmissond, neeruasendusravi. Elu säilitav ravi hoiab inimest elus, kuid samal ajal võib põhjustada märkimisväärseid kannatusi. Elu säilitava ravi tulemusena võib inimene küll ellu jääda, aga enda jaoks vastuvõetamatult madala elukvaliteediga. Pahatihti pikendab elusäilitav ravi vaid suremise protsessi. 1 Inimesel on õigus otsustada, kas tema soovib elu säilitavat ravi ja kas sellega kaasnev on vastuvõetav. Inimestel võib olla erinev arusaamine väärtuslikust elust, elukvaliteedist ja sellest, missuguse elu nimel on ta valmis kannatusi vastu võtma. Enamasti on inimeste jaoks hirmutav olukord, kus nad ei saa ise enda eest otsuseid langetada, ennast väljendada või on täielikult teistest sõltuvad oma toimingutes. Elu säilitava ravi võtteid on erinevaid, inimene saab loobuda ühest või ka mitmest ravivõttest. 1. Elustamine kliinilisest surmast Kui inimese süda seiskub ja hingamine lakkab, siis on tegemist kliinilise surmaga. Sel juhul peab alustama viivitamatult elustamisega. Elustamise käigus tehakse kaudset südamemassaaži, et tagada organitele vereringe, ning kunstlikku hingamist. Südame rütmi taastamiseks manustatakse erinevaid ravimeid ja vajadusel rakendatakse ka südame elektrilist šokki ehk defibrillatsiooni. Kui elustamist ei alustata õigeaegselt või tehakse seda oskamatult, siis esimese viie minuti jooksul tekib pöördumatu ajukahjustus. Isegi juhul, kui elustamist alustatakse õigeaegselt ja tehakse korrektselt, ei anna see tegevus alati oodatud efekti. Vähem kui 20% elustatutest jääb ellu neile vastuvõetava elukvaliteediga. Inimestel, kellel on rasked haigused nagu kaugele arenenud vähk, kopsu- , südame-, neeru- ja teiste organsüsteemide haigused, on kliinilisest surmast elustamise tulemused halvad. Kliinilisest surmast elustamine katkestab inimese suremise. See on efektiivne eelkõige noorematel, kelle surm saabub ootamatult, kas südameataki, uppumise, trauma tagajärjel. Kui elustamine toimub õigeaegselt ja efektiivselt võib inimene taastuda täielikult. Elustamise järgselt vajab inimene alati ravi intensiivravi osakonnas ja esialgu vajab hingamisaparaati. Südamemassaaži tulemusena võivad tekkida ulatuslikud roiete murrud, mistõttu hingamisaparaati on vaja küllalt kaua. Enamasti peavad elustatud inimesed olema haiglaravil pikemat aega, selle aja jooksul võivad nad paraneda, aga ka surra. Ravi pärast elustamist on tavaliselt palju kannatusi põhjustav ja koormav. Paljudel juhtudel tähendab elustamine kliinilisest surmast vaid suremise protsessi pikendamist, eriti kui inimene on eakas ja raskete krooniliste haigustega. Inimene saab anda arstidele korralduse teda mitte elustada kliinilisest surmast, kui tekkinud on südame seiskumine. 2. Kopsude kunstlik ventilatsioon Kui inimene ei suuda ise efektiivselt hingata, siis vajab ta kopsude kunstlikku ventilatsiooni, mida viiakse läbi hingamisaparaadiga. Hingamisaparaat ühendatakse inimesega kas hingetorusse viidud toru ehk intubatsioonitoruga, kirurgilise hingamistee abi, mida nimetatakse trahheostoomiaks või spetsiaalse näomaski abil. Kopsude kunstlikku ventilatsiooni vajab inimene enamasti ajutiselt. Narkoosi ajal vajab inimene kunstlikku ventilatsiooni lühiajaliselt, sest narkoosiravimite toimel kaob inimesel võime ise hingata. 2  Pikemaajaline kunstlik ventilatsioon on vajalik, kui inimene on raskes seisundis ja vajab intensiivravi. Sellist seisundit võivad tekitada kopsuhaigused, aga ka paljud teised rasked haigused. Kui haigus on ravitav ja inimesel on reserve paranemiseks, siis võib olukord lõppeda heade tulemustega ja kopsude kunstlik ventilatsioon on inimese jaoks hea võimalus ellu jäämiseks. Enamasti alustatakse raskete haiguste korral, kui paranemisprognoos pole üheselt selge, täismahus elusäilitava raviga. Kui aga selgub, et paranemine ei ole võimalik, siis peab elusäilitava ravi lõpetama. Kui haigus pole ravitav, siis hingamisaparaadi abil surma edasi lükkamine ei ole inimese parimates huvides. Ravi lõpetamise otsuse vastuvõtmine on aga arstidele keeruline ja tihti on ka inimese lähedased ravi lõpetamise vastu. Olukorras, kus elu säilitava ravi küsimus ülesse kerkib, ei ole inimene väga sageli enam otsustusvõimelises seisundis. Sel juhul on tema poolt varem avaldatud juhised hindamatu väärtusega. On olukordi, kus inimene jääb püsivalt hingamisaparaadist sõltuvaks, näiteks seljaaju vigastuse või järjest süveneva lihas- või närvihaiguse korral, kui inimene jääb halvatuks ja ei suuda ise hingata. Kopsude kunstlikku ventilatsiooni teostatakse sel juhul läbi trahheostoomia. Sellist ravi on keeruline läbi viia kodus, tihti kaasnevad hingamishäiretega ka võimetus suu kaudu süüa ja suhelda. Tihti ei suuda inimesed sellises olukorras enda soove enam väljendada, muuhulgas teada anda, kui neile selline elukvaliteet pole vastuvõetav. Kui inimene on saanud progresseeruva haiguse diagnoosi, mis varem või hiljem lõppeb kopsude kunstliku hingamise vajadusega, siis võib koos arsti ja lähedaste arutada tulevikuvõimalusi ja teha selgeks oma eelistused. 3. Toitmissond Toitmissondi saab asetada makku või peensoolde läbi nina (nasogastraalsond, nasojejunostoom) või viia läbi kõhu eesseina otse makku või peensoolde (gastrostoom, jejunostoom). Sondi kaudu toitmist nimetatakse kunstlikuks toitmiseks ja see on elu säilitav ravi. Kunstlik toitmine on vajalik, kui inimene ei saa suu kaudu süüa. Näiteks kui tekib mingi haiguse tagajärjel neelamishäire või kui inimene on nii raskes seisundis, et tal on teadvushäire või suus on intubatsioonitoru. Võimetus suu kaudu süüa võib olla ajutine ja sel juhul on kunstlik toitmine oluline ravi osa ning inimene saab paranedes taas suu kaudu süüa ja juua. Kui võimetus suu kaudu süüa ja juua on pöördumatu, siis on vajalik püsiv kunstlik toitmine, tavaliselt gastrostoomi kaudu. Kui inimene on otsustusvõimeline ja tema elukvaliteet on muus osas teda rahuldav, siis on pikaajaline kunstlik toitmine täiesti näidustatud. Kui inimene on jõudnud elukaare lõppu, näiteks kaugele arenenud pahaloomulise kasvaja või dementsuse tõttu, ei ole tal enam vajadust süüa ja juua. See on märk elu lõpust ja kunstliku toitmise alustamine sellises olukorras ei ole õigustatud. Ka vedeliku viimine 3  sondi kaudu ei ole põhjendatud. Inimest peab söötma ja jootma nii kaua kui ta suu kaudu midagi võtab. Oluline on selles perioodis eelkõige suu hooldamine ja niisutamine. On mitmed olukorrad, kus inimene ei ole võimeline neelama, ei suuda ennast väljendada ja on täielikult teiste inimeste poolt hooldatav, samas surm ei pruugi saabuda niipea. Sellisesse olukorda satuvad inimesed, kellel on näiteks ajutrauma, insuldi või ebaõnnestunud kliinilisest surmast elustamise tagajärjel tekkinud püsiv ja raske ajukahjustus. Samuti võivad kirjeldatud seisundini jõuda inimesed, kellel on progresseeruv närvihaigus (amüotroofne lateraalskleroos, Parkinsoni tõbi). Selliste inimeste eluspüsimine sõltub eelkõige kunstlikust toitmisest ja hea hoolduse korral võivad nad elada suhteliselt kaua. Sellises olukorras on kunstliku toitmise mittealustamine või selle lõpetamine keeruline otsus, mida tervishoiutöötajad ise langetada ei taha. Kui inimese enda tahe pole teada, siis hoitakse tavapäraselt sellises seisundis inimesed kunstliku toitmise abil elus. Kui inimesel on tulevikujuhis, mis keelab kunstliku toitmise püsivas otsustusvõimetus seisundis, siis peab seda juhist järgima. Toitesondist loobumise valivad inimesed, kelle jaoks on elu kvaliteet olulisem, kui elu pikkus ja ilma kunstliku toitmise ja vedelikuta sureb inimene üsna kiiresti. Toitmissond, eriti kui see on asetatud läbi nina, on küllalt häiriv ja inimene, kes pole koostöövõimeline, selle ka tihti eemaldab. Et sond püsiks paigal, siis võib juhtuda, et piiratakse inimese vabadust – näiteks seotakse käed, et teda toita. Sageli esitatakse küsimus – kas toitmise ja vedeliku manustamise lõpetamine on inimesele piinarikas. Valdav arvamus on, et ei ole, sest organismis vabanevad erinevad keemilised ained, mis leevendavad janu- ja näljatunnet. Kahtluse korral saab inimesele anda ka vaevusi leevendavaid ravimeid ning kindlasti on oluline suu niisutamine ja hooldus. 4. Neeruasendusravi (kunstneer, dialüüs) Kui inimesel on neerukahjustus, mis võib tekkida väga paljude haiguste ja seisundite tagajärjel, siis võib tekkida seisund, mida nimetatakse neerupuudulikkuseks. Neerupuudulikkuse korral ei suuda organism vabaneda mürgistest jääkainetest ja üleliigsest veest. Kui neerupuudulikkus on kaugele arenenud, võivad jääkained ja üleliigne vesi tekitada nii raske seisundi, et inimene sureb. Et seda vältida, peab tegema dialüüsi. Hemodialüüsil juhitakse inimese veri spetsiaalsete torude abil läbi dialüüsi aparaadi ehk kunstneeru. Aparaat puhastab vere jääkainetest ja eemaldab organismist üleliigse vee. Dialüüsi saab teha ka läbi kõhuõõnde viidud torude ja seda nimetatakse peritoneaaldialüüsiks. Inimese kõhuõõnde viiakse spetsiaalne vedelik, kuhu imenduvad jääkained ning seejärel vedelik eemaldatakse. Hemodialüüs on elu säilitav ravi. Seda võib vaja minna paljudel raskes seisundis haigetel, kes on sattunud intensiivravi osakonda. Kui inimene intensiivravis paraneb, siis tihti taastub ka neerude funktsioon ja neeruasendusravi ei ole enam vajalik. 4  Dialüüs iseenesest ei ravi neeru vaid asendab neeru funktsiooni. Neer paraneb ise või kui tegemist on ravimatu neerukahjustusega, siis vajab inimene dialüüsi kuni elab või kuni saab doonorneeru. 5. Teised elu säilitavad ravivõtted Kaasajal on inimest võimalik elus hoida ka olukorras, kus kopsud on nii palju kahjustunud, et hingamisaparaadist ei piisa. Selleks kasutatakse kehavälist vereringet ehk ekstrakorporaalset membraanoksügenistasiooni (EKMO). EKMO on elu päästev ka nende inimeste jaoks, kelle süda on nii haige, et ei suuda tagada elus püsimiseks piisavat vereringet. EKMOt kasutatakse väga kindlatel näidustustel ja suhteliselt harva. Elu säilitavad võivad olla ka paljud teised ravivõtted: kirurgilised protseduurid, vereülekanded, antibiootikumid ning keemia- , immuno- ja kiiritusravi pahaloomuliste kasvajate korral. 5  25.06.2024 Karistusseadustiku ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõu väljatöötamiskavatsus (patsiendi elulõpu tahteavalduse rakendamine) 1. Lahendatav probleem Patsiendi elulõpu tahteavaldus (edaspidi PET) on inimese avaldus selle kohta, millist ravi ta soovib või ei soovi saada olukorras, kui ta tervise halvenemise tõttu ei ole enam võimeline oma tervist puudutavaid valikuid tegema. PET-i kaudu antakse inimesele valikuvabadus teha etteulatuvalt otsuseid, mis aitaksid tal elu lõpus vältida kannatusi ja keelduda küll elu pikendavatest, ent samas tulututest ja pahatihti piinarikastest ravivõtetest. On oluline rõhutada, et PET-iga ei saa soovida eutaneerimist (surmamist) ehk elu loomuliku kulu katkestamist. PET-iga saab vaid loobuda elu mis tahes hinnaga säilitavast ravist, mille tulemusena ei suudeta tagada patsiendile inimväärset elukvaliteeti. PET-i koostamise võimalus luuakse, et tagada inimesele võimalus säilitada otsustusõigus oma keha üle kuni elu lõpuni ning surra väärikat surma. Kuna inimese elu ja tervis, surm ja sellega kaasnevad kannatused puudutavad meist igaüht, siis on PET-i koostamise võimaluse loomine oluline kogu Eesti ühiskonnale. Kehtiv regulatsioon. Õigus koostada PET on käesoleval hetkel tõlgendatav võlaõigusseadusest (VÕS). VÕS § 766 lõike 3 järgi võib patsiendi läbi vaadata ja talle tervishoiuteenust osutada üksnes patsiendi nõusolekul. Otsusevõimetu patsient tervishoiuteenuse osutamiseks nõusolekut anda ega tervishoiuteenusest keelduda ei saa, kuid kehtiv regulatsioon ei välista võimalust anda nõusolek või keelduda sellest etteulatuvalt, tulevikus aset leidva haigestumise puhuks. Sellises olukorras kohaldub VÕS § 767, mille lõikest 1 nähtub, et kui patsient on teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu patsient) ning tal ei ole seaduslikku esindajat või seaduslikku esindajat ei ole võimalik kätte saada, on tervishoiuteenuse osutamine lubatud ka patsiendi nõusolekuta, kui see on patsiendi huvides ja vastab tema poolt varem avaldatud või tema eeldatavale tahtele ja tervishoiuteenuse viivitamatu osutamata jätmine oleks ohtlik patsiendi elule või kahjustaks oluliselt patsiendi tervist. Patsiendi varem avaldatud või eeldatav tahe selgitatakse võimalust mööda välja patsiendi omaste kaudu. Kuna viidatud seadusesätte kohaselt saab patsiendile teatud olukordades tervishoiuteenust osutada ka siis, kui ta selleks tahet avaldada ei suuda, siis tasakaalustab seda patsiendi enesemääramisõigust austav võimalus varasemalt tehtud kirjaliku avaldusega keelata arstidel osutada patsiendile tervishoiuteenuseid otsusevõimetus seisundis. Seega ei välista VÕS osundatud sätted patsiendi elulõpu tahteavalduse tegemist juba täna ja mitmed patsiendid on taolisi avaldusi notarite abiga ka teinud, ent Eesti ühiskonnas laiemalt PET veel levinud ei ole. Sellel on selged õiguslikud ja rakenduslikud põhjused, mida kirjeldatakse lähemalt allpool. Esiteks puudub Eesti õigussüsteemis PET-i üheselt mõistetav ja õiguskindel seaduslik regulatsioon, mis sisaldaks ka PET legaaldefinitsiooni ning viitaks selgelt ja üheselt mõistetavalt PET-i tegemise kättesaadavusele kõikide patsientide jaoks ning selle siduvusele PET-i rakendavatele arstidele. Eespool viidatud VÕS sätted küll võimaldavad tõlgendust, mis 1 annab eraõigusliku aluse PET-i tegemiseks, ent nende sisu ei ole õigusselge määral, mis võimaldaks kõikidel soovijatel PET-i teha kindel olles, et see jõuab õigel ajal arstideni ja et seda ka järgitakse. Patsiendile eluliselt olulise dokumendi mõiste ning koostamise protseduur peavad olema selle tegijale ja rakendajale üheselt arusaadavad, ammendavad ja täpsed, et tagada inimese tahte tagamine puhuks, kui ta ise oma õigusi enam kaitsta ei saa. Teiseks ei sätesta ei VÕS ega muu õigusakt PET-i ühtseid vormi- ega sisunõudeid, mistõttu ei ole selle tegija (patsiendi) ega rakendaja (arsti) huvide kaitse käesoleval ajal seaduslikult tagatud. Kuna õigusaktiga kehtestatud nõuded puuduvad, ei saa PET-i järgiv arst olla kindel, et inimene on teinud tahteavalduse ise ja vabatahtlikult. Samuti ei saa olla kindel, kas PET tegija on endale teadvustanud, millisest ravist ta keeldub ja mis on selle tagajärjed. Viimast saab tagada üksnes arsti kaasamine kohustusliku nõustajana PET-i koostamisse, et PET-i tegija saaks arsti abiga teha kaalutletud otsuseid. Võimalikult lihtsa PET-i koostamise vormi ja protseduuri väljatöötamine tagab selle kättesaadavuse kõikidele täisealistele Eesti inimestele, olenemata nende vanusest, tervislikust seisundist või IT-tehnilisest võimekusest. Kolmandaks ja olulisimaks probleemiks on tulevikujuhise ülimalt piiratud kättesaadavus selle rakendajatele (arstidele). Seni VÕS alusel koostatud ja notariaalselt kinnitatud PET ei ole end praktikas õigustanud, kuna on jäänud õigel ajal tervishoiutöötajatele kättesaamatuks. Seetõttu on esmatähtis luua kiire ja töökindel lahendus PET-i õigeaegseks jõudmiseks arstideni. Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et PET-i koostamise õiguskindla ja kõigile soovijatele kättesaadava võimaluse loomiseks ja PET-i täitmise tagamiseks on riigi sekkumine vältimatu ning eeldab nii vajaliku seaduseelnõu koostamist kui ka IT-tehniliste rakendusvõimaluste loomist. 2. Eesmärgid Karistusseadustiku ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (edaspidi TTKS) muutmise seadusega soovitakse saavutada olukord, kus iga Eesti täisealine inimene saab soovi korral PET-i teha, saades selleks enne kohustuslikku arstlikku nõustamist ja vajadusel abi PET-i vormistamisel, ning säilitada PET terviseportaalis (endine patsiendiportaal; digilugu.ee), kust see on kättesaadav kõikidele tervishoiuteenuse osutajatele. See algatus on loodud kooskõlas strateegia „Eesti 2035“ ja selle 2024. a tegevuskava eesmärkidega „Uuendame sotsiaalkaitse korraldust, arvestades ühiskondlikke muutusi“ ja „Kujundame elukeskkonna ning inimeste hoiakud ja käitumise tervist ja keskkonda hoidvaks ning vähendame riskikäitumist“. Samuti selleks, et täita Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammis 2024. a punkt 9.3.4. „Loome lihtsama õigusliku võimaluse patsienditestamendi koostamiseks“ ja punkt 9.3.5. „Algatame koos arstide, meditsiinieetika ekspertide, patsiendiorganisatsioonide ja teiste osapooltega elulõpu otsuste määratlemise analüüsi“. Eesmärgi täitmise mõõdikuks on pärast PET rakendamiseks vajalike seadusemuudatuste paketi jõustumist terviseportaali kaudu tervise infosüsteemi sisestatavate PET-ide arv. PET laialdasema leviku kindlustamiseks soovitakse põhjalike juhendmaterjalide koostamise, teavitustöö ning vajadusel ka koolituste läbiviimisega tõsta nii arstkonna kui ka laiema avalikkuse teadlikkust PET-ist ja selle koostamise võimalustest ning järgimise kohustuslikkusest. 2 Lisaks on edaspidi võimalik kvalitatiivselt uurida PET-i teinud inimeste lähedaste rahulolu nende omakse elu lõpuga. Samuti avaneb võimalus uurida PET-i rakendavate tervishoiuteenuse osutajate ja tervishoiutöötajate rahulolu. Pikemas perspektiivis on võimalik analüüsida ka seda, milline on surmaga lõppevate ravijuhtumite aktiivravi päevade arv ning rahaline kulu PET-iga ning PET-ita patsientide ravijuhtude lõikes. 3. Võimalikud lahendused Meditsiini-eetiline vaade. Tänapäevases meditsiinis ja meditsiinieetikas on filosoofide Tom Beauchampi ja James F. Childressi poolt 1979. aastal loodud nelja printsiibi teooriast üks kesksemaid ja domineerivamaid põhimõtteid isikuautonoomia heategemise, mittekahjustamise ja õigluse kõrval (Beauchamp, TL., Childress JF. Principles of biomedical ethics. 5th ed. New York: Oxford University Press 2001, lk 57 jj). Üldisemalt tähistab isikuautonoomia võimet teha kaalutletud ja põhjendatud otsuseid ja tegutseda nende otsuste alusel; see on võime ja võimalus teha enesekohaseid otsuseid (Soosaar, A. Meditsiinieetika. Teine, parandatud ja täiendatud väljaanne. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus 2016). Samas tuli teooria rakendusliku iseloomu tõttu eetika ja õiguse vahelisse suhtesse informeeritud nõusoleku doktriin, mis on tänapäevase meditsiinieetika tähtsaimaks vahendiks isikuautonoomia austamisel ja tagamisel ning sageli peetakse seda isikuautonoomia sünonüümiks (Childress, J. F. The place of autonomy in bioethics. – The Hastings Center Report 1990/ 20, No 1, lk 12-17). Just informeeritud nõusolek – kas siis keeldumine ravist või sellega nõustumine – võimaldab meditsiinis isikuautonoomiat realiseerida hoolimata selle tagajärgedest. Isikuautonoomia sisuga lähemalt tutvudes nähtub, et seda põhimõtet on võimalik rakendada erinevate, isiku poolt tehtavate otsuste kohta. Nii saab eristada näiteks otsuseid tema kehalise ja vaimse puutumatuse kohta, mida peab alati kliinilises tegevuses hoolikalt järgima ja tagama (Soosaar, A. Meditsiinieetika põhiprintsiibid. Isikuautonoomia austamine. – Eesti Arst 2020/99, No 7, lk 446). Nagu eelnevast selgub, ei ole autonoomia tagamine inimesel alati võimalik, kuna inimese võime selleks ei ole püsiv, sest see võib olla häiritud mitmel põhjusel teadvusetuse, dementsuse või mõne muu otsusevõimet mõjutava teguri tõttu. Kuna sellised isikud on eriti haavatavad, vajavad nad täiendavat kaitset ja nende autonoomiaga tuleb arvestada nii palju kui võimalik (Soosaar, A. Meditsiinieetika põhiprintsiibid. Isikuautonoomia austamine. – Eesti Arst 2020/99, No 7, lk 446). PET eetilisi aspekte on lähemalt analüüsitud väljatöötamiskavatsusele lisatud Tartu Ülikooli praktilise filosoofia professori, eetikakeskuse juhataja M. Sutropi analüüsis „Patsiendi elulõpu tahteavalduse eetilised aspektid“ (lisa 3). Õiguslik vaade. Arvestades, et PET-i instituudi sätestamise ideeline alus tuleneb otse Eesti Vabariigi Põhiseadusest (edaspidi PS) ja see luuakse inimeste põhiõiguste kaitseks, ei ole PET-i loomisel võimalik kaaluda mitteregulatiivseid lahendusi. Olles vahetus puutumuses PS §-s 10 sätestatud inimväärikuse ja §-s 19 kehtestatud vaba eneseteostuse põhimõtetega ning §- st 20 tuleneva õigusega vabadusele ja isikupuutumatusele, §-s 26 toodud eraelu puutumatuse nõudega ja §-s 28 sätestatud õigusega tervise kaitsele, eeldab PET-i loomine muudatusi seaduse tasemel, mida täiendavad vajalikud muudatused asjassepuutuvates rakendusaktides. Lisaks põhiseadusele tugineb PET ka rahvusvahelise õiguse allikatele, eeskätt Euroopa Nõukogu välja antud „Inimõiguste ja biomeditsiini konventsioonile inimõiguste ja inimväärikuse kaitse bioloogia ja arstiteaduse rakendamisel“ ehk nn Oviedo konventsioonile, 3 mille Eesti on allkirjastanud 1997. aastal ja ratifitseerinud 2002. aastal. Oviedo konventsiooni on selle vastuvõtmisest alates täiendatud mitmete Euroopa Nõukogu Ministrite Komitee soovitustega. Oviedo konventsioonis rõhutatakse eelkõige, et biomeditsiini ja põhiõiguste vahel on põhimõtteline seos. Eelnevalt oli meditsiinieetikat ja põhiõigusi peetud kaheks erinevaks normatiivseks süsteemiks nii akadeemilises sfääris kui ka seadusandjate poolt. Biomeditsiini ja põhiõiguste seose tõttu on Oviedo konventsioon algusest peale mõeldud raamdokumendina: konventsioon sisaldab vaid üldiseid ilmselgeid põhimõtteid, mis on aluseks spetsiifilisemate valdkondade reguleerimiseks lisaprotokollidega. PET ei ole küll eraldi lisaprotokollidega reguleeritud, kuid konventsioon näeb selgelt vajadust seda siseriiklikus õiguses reguleerida. Nii viitab konventsiooni artikkel 9 üldisemalt patsiendi varasemale soovile: kui patsient ei ole meditsiinilise sekkumise ajal võimeline oma soovi avaldama, tuleb võtta arvesse tema varasem sellekohane soov. Kuna Eesti õiguses puudub patsiendiõiguste kaitse või muu sarnane seadus, on otsustatud paigutada PET-i regulatsioon TTKS-i kui tervishoiuvaldkonda reguleerivasse avalik- õiguslikku üldseadusesse, vajadusel kaaludes selleks TTKS § 1 lõikes 1 sätestatud reguleerimisala laiendamist. Sellise lahenduse kasuks innustas otsustama ka asjaolu, et PET on kavandatud luua täitmiseks eeltäidetud vormil terviseportaalis, et see oleks edaspidi kättesaadav tervishoiutöötajatele läbi tervise infosüsteemi, mille toimimise alussätted on samuti sätestatud TTKS-is (§ 591 jj). TTKS-i alusel on kehtestatud ka tervise infosüsteemi põhimäärus, mida samuti PET-i regulatsioonist lähtuvalt täiendatakse. VÕS-i kui eraõigusliku seaduse täiendamise võimalus on kõrvale jäetud, kuna soovitakse luua avalik-õiguslik, riiklikult tagatud PET-i koostamise mehhanism läbi riigi infosüsteemi kuuluva tervise infosüsteemi, mille kaasvastutavad töötlejad on Sotsiaalministeerium ja Tervisekassa. TTKS muutmise sätetes on kavas kehtestada: 1. PET-i legaaldefinitsioon Seaduses kinnistatakse termin „patsiendi elulõpu tahteavaldus“, mida on seni nimetatud ka „patsienditestamendiks“ või „elulõputestamendiks“. Viimased kaks terminit on eksitavad, kuna termin „testament“ viitab pärandaja poolt tehtud tahteavaldusele surma puhuks, millega pärandaja määrab oma vara ja kohustuste ülemineku. PET-i puhul on tegemist vabatahtliku avaldusega elu lõpuks: see ei tule kohaldamisele peale surma, vaid elupuhuselt, kui isik on haigestumise tõttu minetanud otsusevõime. 2. Isikute ring, kes saavad PET-i koostada PET-i võib koostada täisealine ning teo- ja otsusevõimeline isik, samuti on see õigus piiratud teovõimega täiskasvanul, kes on võimeline kaaluma kõiki tulevikujuhises antud korralduste tagajärgedest tulenevaid poolt- ja vastuargumente. Piiratud teovõimega patsiendi võime üle kaaluda argumente PET-i koostamisel otsustab arst patsiendi nõustamise käigus patsiendi otsusevõime hindamisel. 3. PET-i vorminõuded ja PET-i koostava patsiendi otsusevõime kontroll PET täidetakse elektroonilises vormis terviseportaalis (eeltäidetud PET vormi näidis koos selgitavate tekstide koondiga ning viimasel toodud lingil avanevate protsessiskeemidega (detailides võivad veel muutuda) on lisatud käesolevale väljatöötamiskavatsusele – lisa 1), kus 4 selle digiallkirjastavad nii patsient kui ka teda nõustanud arst. Lisaks kehtestatakse suulise vormi kasutamise võimalus koos selle sisu kajastamisega samas portaalis samal vormil, viimasel juhul allkirjastab vormi üksnes PET-i koostajat nõustanud arst, kes täidab patsiendi sõnade kohaselt ära PET-i vormi. Viimane lahendus on mõeldud patsientidele, kellel puuduvad tervisest tulenevad võimalused või IT- tehnilised oskused elektroonilise vormi täitmiseks ja digiallkirjastamiseks. Võimalike kuritarvituste vältimiseks viimasel juhul kaalutakse suulise vormi puhul PET-i täitja (asendusotsustaja, tagaja), kellest on juttu täpsemalt käesoleva loetelu punktis 7, määramise kohustuslikuks muutmist ja vajadusel kaasamist PET-i vormi täitmise protsessi. PET-i koostamise kohustuslik eeldus on patsiendi nõustamine arsti poolt, mille käigus hindab arst ära inimese otsusevõime piisavuse PET-i koostamiseks. Et toetada arste patsientide otsusevõime hindamisel, töötab arstidest koosnev töörühm välja patsiendi otsusevõime hindamise juhendi, mis tehakse kättesaadavaks kõigile nõustavatele arstidele. Vajadusel korraldatakse arstidele koolitusi. 4. PET-i sisunõuded ja patsiendi nõustamise kohustus PET-i koostamisel Arsti nõustamine on väga oluline, et PET-i koostav inimene mõistaks, milliseid korraldusi ta tulevikujuhises teha saab ning mida need endaga kaasa toovad. Teiseks aitab arst vajadusel sõnastada tulevikujuhises toodud korraldused nii, et see oleks selle rakendajale arusaadav. PET-i koostajaid nõustavad perearstid või muud patsienti ravivad eriarstid. Patsiendi jaoks, kes täidab PET-i terviseportaalis, avanevad otse PET-i vormilt selle sisu selgitavad tekstid (nende visand samuti lisatud – lisa 2), mis ei asenda arsti nõustamist, ent aitavad patsiendil teema üle mõelda ja nõustamiseks valmistuda ning arstil seda läbi viia. Lisaks koostatakse arstidele nõustamise juhend, kuhu hõlmatakse ka patsiendi otsusevõime hindamise alused, millest oli lähemalt juttu käesoleva loetelu punktis 3. Arsti nõustamise teenus hinnastatakse Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus (TTL-s) ja selle eest tasutakse tervishoiuteenuse osutajale, kellega arst on (töö)lepingulises suhtes. 5. PET-i kehtivusaeg ning muutmise ja tühistamise kord PET on tähtajatu dokument, mille patsient võiks teatud aja tagant üle vaadata, ent sellist kohustust talle seaduses ei panda. Patsiendil on iga hetk õigus PET tühistada või seda muuta mõlemas seaduses lubatud vormis – elektroonilises ja suulises, kusjuures PET koostamise esialgne vorm tähtsust ei oma. Esmaoluline on võimalikult operatiivselt fikseerida patsiendi muutunud tahe tervise infosüsteemis, et see muutuks nähtavaks tervishoiutöötajatele. PET-i muutmiseks on vajalik arsti nõustamine, et tuvastada muutja otsusevõime ja selgitada talle muudatuste sisu ja tagajärgi. PET-i tühistamiseks ei ole arsti nõustamine vajalik. 6. PETi kättesaadavaks tegemine tervishoiutöötajatele PET koostatakse eeltäidetud vormil terviseportaalis, mille vahendusel tagatakse PET kättesaadavus patsiendile endale (lisaks kaalutakse ka PETi nähtavaks tegemist PET täitjale (asendusotsustajale; tagajale)) ja tervise infosüsteemi kaudu kõikidele tervishoiutöötajatele. 7. PET täitja (asendusotsustaja; PET koostaja usaldusisik; tagaja) määramine ja roll PET-i täitja (lõplik termin on kaalumisel) on PET-i koostaja enda samas tahteavalduses määratud usaldusisik, kes seisab hea PET-i koostaja tahte võimalikult täpse järgimise eest 5 PET-i rakendamisel. Seejuures on PET-i täitja PET-i koostaja varasema tahtega seotud, aidates arstil otsustada, kas käesolev olukord vastab PET-is viidatud elu- ja raviolukorrale. Kui PETis on täitja määratud, on arstil kohustus ta kaasata raviotsuste tegemisse PET-is talletatu piires. PET-i täitja instituut sätestatakse muu hulgas ka selleks, et vähendada arstide vaidlusi otsusevõimetu patsiendi omastega, kelle arvamused on tihti üksteisele vasturääkivad, ning tagada arstile kindlus, et PET-is toodu vastab patsiendi tegelikule tahtele. Seaduses sätestatakse ka PET-i koostaja kohustus teavitada selle tegemisest, muutmisest ja tühistamisest PET-i täitjat. Samuti kaalutakse PET-i täitjale juurdepääsu võimaldamist PET-ile tervise infosüsteemis. 8. PET-i tõlgendamisprobleemide lahendamine ja PET-i rakendamist välistavad asjaolud PET-i tõlgendamisprobleemid võivad tekkida olukordades, kus PET on küll olemas, kuid arstil on sellest raske aru saada ja PET-i täitja (asendusotsustaja) puudub, samuti arsti ja PET-i täitja (asendusotsustaja) vahelise vaidluse korral. Asjatundjate töörühm, kelle töö tulemuste pinnalt pandi kokku käesolev väljatöötamiskavatsus, pakkus välja lahenduse, et vaidluse tekkides PET-i täitja ja arsti vahel, teeb lõpliku otsuse arst, kuulates eelnevalt ära PET-i täitja argumendid. Samuti üritas töörühm arstide diskussioonide käigus leida otse seaduses sätestatavaid aluseid, mis välistaksid PET-i rakendamise, andes arstidele otse seaduses õiguse nimetatud aluste esinemisel PET-ist kõrvale kalduda. Näiteks kaaluti alusena seadusevastase PET-i järgimata jätmise õigust, mille vastuargumendiks on see, et loodav PET-i koostamise süsteem on kavas üles ehitada viisil, mis ei võimaldaks seadusevastase PET-i koostamist (selle välistavad eeltäidetud vorm, arsti nõustamise ja digiallkirjastamise kohustus). Töörühmas jõuti ühisele arusaamisele, et praktikas saab PET-i rakendamata jätta üksnes arsti kaalutletud otsusega, mille arst teeb igal ravijuhul konkreetse patsiendi haigusloost lähtuvalt. Arstidele pannakse kohustus kajastada PET-i järgimata jätmise põhjendused ravidokumentides. Aluseid, mille puhul arst vabaneb PET järgimise kohustusest, seaduses ei sätestata. 9. Arsti võimalik vastutus PETi järgimata jätmise eest PET asjatundjate töörühma seisukoht on, et PET järgimata jätmine ei saa olla kriminaliseeritud tegevus. Küll aga on PET järgimata jätmist, arvestades VÕS kehtivat regulatsiooni (mida on täpsemalt kirjeldatud väljatöötamiskavatsuse esimeses punktis) võimalik käsitada kindlustusjuhtumina tervishoiuteenuse osutaja kohustusliku vastutuskindlustuse seaduse tähenduses. Silmas pidades, et selle seaduse § 9 kohaselt on kindlustusandjalt võlaõigusseaduses sätestatud alustel ja korras kahju hüvitamist nõudma õigustatud isik lisaks patsiendile ka tema ülalpeetav, pärija või muu isik, kellel on õigus nõuda kindlustusandjalt kahju hüvitamist. 10. PET soovituslik B osa PET vormile lisatakse asjatundjate töörühma ettepanekul ka võimalus kajastada PET-is inimese raviga mitteseotud elulõpu juhised ja eelistused. Nende täitmine ei ole ega saagi olla arstidele seaduslikuks kohustuseks, ent ometigi ei ole praktikas harvad juhtumid, kus inimest tema elu lõputundidel ümbritsevad tervishoiutöötajad neid soove võimaluste piires täidavad. Samuti on luuakse B osa selleks, et inimesel tekiks kindel koht, mida täites ta saaks endale oma viimaseid soove teadvustada ja need sõnastada, et neid soovi korral edaspidi ka oma lähedastega jagada. 6 Karistusseadustiku muutmise sätete loomisel on kavandatud üle vaadata karistusseadustiku 9. peatükk „Isikuvastased süüteod“, eeskätt selle 2. jagu „Tervisevastased süüteod“, et vältida arsti võimalikku vastutust PET-i kui patsiendi isikliku tahteavalduse järgimise tagajärgede eest. PET loomine hõlmab ka regulatiivsete muudatustega kaasnevaid mitteregulatiivseid lahendusi, milleks on infotehnoloogilised muudatused tervise infosüsteemis, avalikkuse teavitamine, juhendmaterjalide väljatöötamine nii patsientidele kui ka arstidele ning vajadusel ka arstkonnale koolituste korraldamine. 4. Uuringud ja kaasatud osapooled PET sätestamise vajadusele Eesti tervishoiusüsteemis on Sotsiaalministeeriumi tähelepanu juhtinud laiapõhjaline asjatundjate töörühm, mis kutsuti ellu dr Katrin Elmeti (Eesti Arstide Liit) ja Margit Sutropi (Tartu Ülikooli eetikakeskus) eestvedamisel 17.12.2020. Töörühma loomiseks saadi innustust Eesti Arstide Liidu (EAL) eetikakomitee korraldatud konverentsilt „Patsienditestament inimese autonoomia teenistuses“ 18. septembril 2020. Peaasjalikult õhinapõhiselt tegutsenud töörühma järjekindla töö tulemusena valmisid 2021. a lõpuks esimesed visandid kolmest olulisest dokumendist, milleks olid PET-i koostamise protsessi joonis, PET-i koostamise protsessi kirjeldus ja PET-i sisu näidis. Dokumendid saadeti laiemaks arutamiseks ja tagasisidestamiseks organisatsioonidele, keda töögrupi liikmed esindavad, ja saadi heakskiitev tagasiside. 2021. a lõpus konkureeris töörühm edukalt riigi avaliku sektori innovatsiooniprojektide konkursil. 2022. arendasid töörühma liikmed PET-i innovatsiooniprojekti metoodikat kasutades ehk testisid PET-i erinevate sihtgruppide peal. 2022. a lõpus andis Riigikantselei juures tegutsenud Innotiim PET-i materjalid TEHIK-ule ja need võeti upTIS-i arendusportfelli. Innotiimi juhina panustas projekti Kersten Kõrge, kes on olnud ka töögrupi kontaktisik Tervise ja Heaolu Infosüsteemide keskuse ehk TEHIK-u ja Tervisekassaga. PET töörühma liige Hele Eesmaa (Eesti Anestesioloogide Selts) on käsitlenud patsiendi elulõpu tahteavalduse õiguslikke aspekte oma Tartu Ülikooli õigusteaduskonna magistritöös “Tulevikujuhised de lege ferenda” (2022). Töörühm ja innotiim on visandanud juhendmaterjalid PETi koostada soovivatele inimesele ja arstidele. Materjalide aluseks on peamiselt Suurbritannias ja Austraalias kasutusel olevad vastavad juhendid. PET töörühma töös on aastate jooksul osalenud alljärgnevad asjatundjad. 1) Eetikakomiteede ja -nõukogude esindajad Eesti Arstide Liidu eetikakomitee: Katrin Elmet, Kaie Stroo, Eva Antsov PERHi eetikanõukogu: Margit Sutrop, Kristo Erikson TÜ Kliinikumi eetikakomitee: Kadri Simm, Katrin Elmet Tallinna Lastehaigla eetikakomitee: Ülle Einberg Eesti bioeetika ja inimuuringute nõukogu: Liina Vahter, Aive Pevkur, Meego Remmel, Ingeri Luik-Tamme 7 2) Seltside esindajad Eesti Perearstide Selts: Ruth Kalda Eesti Palliatiivravi Selts: Pille Sillaste Eesti Anestesioloogide Selts: Hele Eesmaa 3) Organisatsioonide esindajad: Õiguskantsleri Kantselei: Aigi Kivioja Tartu Ülikooli eetikakeskus: Margit Sutrop, Kristi Lõuk Eesti Patsientide Liit: Kadri Tammepuu Riigikantselei: töögruppi Innotiimis juhtinud PET teenusejuht Kersten Kõrge. Sotsiaalministeerium tänab kõiki asjatundjaid, kelle järjekindel tegutsemine on kaasa aidanud PET teema tõstatamisele ja edasiarendamisele. Eritänu avaldatakse: dr Katrin Elmetile kui PET projekti pühendunud ja innustavale vedajale, prof Margit Sutropile kui PET eetiliste aspektide väljatoojale, Kersten Kõrgele kui PET koostamise protsessi loomisesse panustajale ning Hele Eesmaale kui magistritöö “Tulevikujuhised de lege ferenda” (2022) autorile, kelle lahkel loal on magistritööd kasutatud väljatöötamiskavatsuse koostamisel. 5. Mõju PET loomise peamised mõjud on sotsiaalsed. PET koostamise võimaluste avardamine on kavandatud avaldama positiivset mõju inimeste põhiõiguste kaitsele Eestis. Eeskätt tagatakse PS §-s 10 sätestatud inimväärikuse ja §-s 19 kehtestatud vaba eneseteostuse põhimõtete teostamise võimalusi ning kindlustatakse PS §-st 20 tulenevat õigust vabadusele ja isikupuutumatusele ning §-s 26 toodud eraelu puutumatuse nõuet. Loetletud PS sätted kaitsevad inimese kehalist puutumatust ja enesemääramisõigust, mis tähendab inimese õigust teha otsuseid, mis puudutavad tema keha ja annavad seeläbi õiguse keelduda ravist isegi juhul, kui see seab ohtu tema enda tervise või elu. PET uus regulatsioon luuakse kaitsma inimväärikust ja inimese kehalist puutumatust olukorras, kui inimene ise on otsusevõimetu. Samuti aitab PET üksikasjaliku regulatsiooni sätestamine kaasa PS § 13 lõikest 2 tulenevale õigusselguse nõude järgimisele. Selle sätte kohaselt peavad seadused ja muud õigusaktid olema sõnastatud selgelt ja arusaadavalt ning olema piisavalt ammendavad ja täpsed, et igaühel oleks võimalik mõista regulatsiooni sisu ning selle kohaselt oma käitumist suunata. Inimesele eluliselt olulise dokumendi, nagu seda on PET, mõiste ja sisu peavad vastama nimetatud tunnustele. Eespool kirjeldatud VÕS sätted on tõlgendusliku iseloomuga ega taga PET koostaja õigusi parimal võimalikul moel. Lisaks patsiendile on PET vajalik ja oluline ka paljudele teistele: PET rakendavatele arstidele, patsiendi lähedastele ning kogu Eesti tervishoiusüsteemile laiemalt. Kui inimene on saanud vajalikku nõustamist ja teinud enda ravi kohta autonoomse, tema tahtele vastava valiku enda 8 otsusevõimetuse puhuks, peab ta ise ja ka tema lähedased leppima selle otsuse tagajärgedega. Sageli ei tea omaksed patsiendi tahet, kuna nad pole sellest varem omavahel rääkinud või on omastel selle kohta patsiendist erinev arvamus. Patsiendi lähedased pole alati võimelised täpsemalt ette nägema patsiendi soove tulevase ravi kohta. Üldises plaanis on kellegi teise eest otsustamine põhimõtteliselt keerukas isegi siis, kui tegemist on väga lähedase isikuga. Seega on PET omastele selgeks abiks patsiendi tahte väljaselgitamisel. Kui lähedane on määratud PET täitjaks (asendusotsustajaks, tagajaks), siis võib ta siiski olla kohustatud tõlgendama patsiendi varem väljendatud tahet ja selle arstile edastama. PETi järgides on tervishoiutöötaja vabastatud vastutusest patsiendi tervise kahjustamise või elu ohustamise eest, kuna ta on järginud autonoomse isiku enda avaldatud tahet. Kuna paljusid arstide tehtud raviotsuseid võivad mõjutada nende otsuste õiguslikud tagajärjed, siis garanteerib tulevikujuhis tervishoiutöötajale, et ta on vastavalt sellele tegutsedes ja seeläbi patsiendi isikuautonoomiat austades kaitstud võimaliku kohtusse kaebamise eest süüdistatuna ebapiisavas ravimises. Arst saab PET-i kaudu kindluse, et ta võib tervishoiuteenuse jätta osutamata, kui patsient on selleks PET-is soovi avaldanud. Seda ka nendes olukordades, kus arst peab ravi patsiendi parimates huvides ehk näidustatuks olevaks. Lisaks arstidele on PET-i otsustest mõjutatud ka kiirabitöötajatest meditsiiniõed, kes saavad elustamiskutse ja peavad seejuures otsusevõimetu isiku varasemaid soove PET-is arvesse võtma, ja hooldustöötajad, kes näiteks ei tohiks manustada patsiendile toitesondi kaudu toitelahust, kui patsient on selle PET- is ära keelanud. PET-i vajalikkus tervishoiutöötajatele seisneb ka selles, et arstidele muutub raviotsuste tegemine lihtsamaks, kuna nad ei pea arvestama patsiendi lähedaste arvamustega, eelistades seejuures neist kellegi seisukohta teiste omadele. Meditsiinilisest aspektist vaadatuna edendab PET patsiendikeskset lähenemist, sest jäetakse kõrvale arsti domineerimisel realiseeruv arsti-patsiendi suhe ehk paternalism. Pikemas perspektiivis ei saa eitada ka PET-i mõju Eesti tervishoiusüsteemile tervikuna. „Üksikisiku kasust ei ole vähem tähtis tulevikujuhiste kasu tervishoiusüsteemile üldisemalt, kuna nende laialdasem rakendamine võib mõjutada tervishoiuvaldkonnas olevate vahendite jaotumist. Inimesed, kes elu pikendavat ravi saada ei soovi ja on seda selgelt väljendanud, seisavad ühelt poolt ka nende eest, kes tegelikult ravi saada sooviksid, mistõttu on võimalik tervishoiuvaldkonnas vahendeid ümber suunata sinna, kus seda enam vajatakse“ (Kruus, M., Int, R., Nõmper, A. Patsienditestament: milleks ja kellele? – Juridica 2017/5). Kuivõrd PET koostamine on ja jääb iga inimese autonoomseks ja vabatahtlikuks otsuseks, ei saa võimalik mõju tervishoiusüsteemile kunagi olla argumendiks PET-i koostamise üle otsustamisel. PET-i regulatsiooni mõju riigieelarvele taandub peaasjalikult tervise infosüsteemi arendamise kuludele, mille esialgseks suuruseks on TEHIK pakkunud 100 000 eurot+KM. Kulud täpsustuvad pärast eelnõu rakendamise eelduseks oleva arendusvajaduse vormi esitamist TEHIK-ule ja selle eeldavat heakskiitmist 2024. a sügisel. 6. Edasine väljatöötamine Väljatöötamiskavatsuse koostamise aluseks on asjatundjate töörühma koondseisukohad, milles kajastub nii teemakohases erialakirjanduses esitatu kui ka teiste Euroopa riikide (eeskätt Soome ja Saksamaa) parim praktika. Edasise eelnõu koostamise ja menetlemise käigus on plaanis kaasamistegevustega nii suulises kui kirjalikus vormis jätkata. Väljatöötamiskavatsus saadetakse arvamuse avaldamiseks Riigikogu Sotsiaalkomisjonile, Õiguskantsleri Kantseleile, ministeeriumitele, TEHIK-ule, Tervisekassale, Eesti Puuetega 9 Inimeste Kojale, Eesti Arstide Liidule, Eesti Patsientide Liidule, Eesti Patsientide Esindusühingule ning Eesti Perearstide Seltsile. Sotsiaalministeerium ootab tagasisidet väljatöötamiskavatsusele 29. juuliks 2024. Seaduseelnõu on kavas koostada ja esitada Vabariigi Valitsusele detsembris 2024. Eelnõu eeldatavaks jõustumisajaks on 01.01.2026, mis võimaldab teostada kõik vajalikud, sealhulgas IT-tehnilised ettevalmistustööd. Sotsiaalministeerium Kristina-Valeria Tobias ([email protected]) Susanna Jurs ([email protected]) 10  Karistusseadustiku ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõu väljatöötamiskavatsus (patsiendi elulõpu tahteavalduse rakendamine) Lisa 1 Patsiendi elulõpu tahteavaldus Mina, ………, isikukood…, koostasin käesolevad juhised tervishoiutöötajatele mulle tervishoiuteenuse osutamise üle otsustamiseks juhuks, kui: ma olen teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu seisund). ma olen teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu seisund) ja minu otsusevõimetu seisund on arstide hinnangul pöördumatu. ma olen teadvuseta või ei ole muul põhjusel võimeline tahet avaldama (otsusevõimetu seisund) ja minu haigusseisund on arstide hinnangul pöördumatu ning ei vasta minu jaoks vastuvõetavale elukvaliteedile, mille olen määratlenud käesolevas tahteavalduses. A. Ravi ja elukvaliteet Valitud juhul (teen ristikese) keeldun järgmistest tervishoiuteenustest: Elustamine kliinilisest surmast Hingamisaparaadi kasutamine Neeruasendusravi Intensiivravi osakonda hospitaliseerimine Toitesond toidu ja vedeliku manustamiseks Ravimite manustamine, millel on muu kui vaevusi leevendav eesmärk Keemiaravi, millel on muu kui vaevusi leevendav eesmärk Kiiritusravi , millel on muu kui vaevusi leevendav eesmärk Kirurgiline ravi, millel on muu kui vaevusi leevendav eesmärk p 1  Uuringud, millel on muu eesmärk kui vaevusi leevendava ravi parandamine ........ Juhul, kui eelnimetatud raviviise on minu suhtes rakendatud olukorras, kus mina ei ole olnud võimeline tahet avaldama (näiteks olukorras, kus tervishoiutöötaja ei olnud teadlik käesolevast tahteavaldusest), siis soovin ma nende raviviiside rakendamise viivitamatut lõpetamist ehk minu tahte vastase ravi katkestamist. Soovin, et mulle alati pakutakse palliatiivset ravi Elukvaliteet ei ole minu jaoks vastuvõetav, kui esineb vähemalt üks järgnevast: olen püsivalt teadvusetus seisundis minu vaimne võimekus on pöördumatult alanenud(dementsus, insuldi, trauma järgne seisund) olen täielikult sõltuv teistest igapäevastes toimingutes ….. B. Raviga mitteseotud elu lõpu juhised ja eelistused (soovituslikud) Kui aega on jäänud väheks, mis on Sulle oluline? Millised on Sinu religioossed või muud spirituaalsed eelistused? Kus Sa eelistaksid surra? Keda sooviksid näha enda juures? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… C. Kehtivus Käesolev tahteavaldus on tähtajatu, kuni ei ole tõendeid tahte muutumise või tahteavalduse tühistamise kohta. p 2  D. Kinnitamine Koostasin käesoleva tahteavalduse vabatahtlikult. Koostasin käesoleva tahteavalduse pärast igakülgse informatsiooni saamist mind nõustanud tervishoiutöötajalt ning pärast kõigi asjaolude põhjalikku kaalumist ning mõistan selle tahteavalduse sisu ja eesmärki. Mõistan, et on väga oluline informeerida oma lähedasi minu soovidest ja selle tahteavalduse olemasolust. E. Volitamine (täitja, asendusotsustaja, usaldusisiku määramine) Kui ma olen ise otsustusvõimetus seisundis, siis ma volitan enda tervislikku seisundit puudutavat teavet saama, minu tahet kaitsma ja otsustusprotsessides osalema..... (nimi, isikukood). Tahteavalduse andja allkiri: Kuupäev: F. Täidab arst _______________ (lisada nimi) pöördus minu poole elulõpu tahteavalduse koostamiseks ja selgituste saamiseks. Olen temale selgitanud tahteavalduse olemust, seal märgitud raviviiside sisu ja nendest loobumise võimalikke tagajärgi. Minu hinnangul on ta käesoleva tahteavalduse tegemisel otsustusvõimelises seisundis. Arsti ees- ja perekonnanimi: Registreerimistõendi (alates MEDRE tulekust -koodi) number: Allkiri: Kuupäev: p 3 EISi teade Eelnõude infosüsteemis (EIS) on algatatud kooskõlastamine. Eelnõu toimik: SOM/24-0703 - Karistusseadustiku ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõu väljatöötamiskavatsus (patsiendi elulõpu tahteavalduse rakendamine) Kohustuslikud kooskõlastajad: Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium; Haridus- ja Teadusministeerium; Justiitsministeerium; Kultuuriministeerium; Kaitseministeerium; Siseministeerium; Regionaal- ja Põllumajandusministeerium; Rahandusministeerium; Kliimaministeerium; Välisministeerium Kooskõlastajad: Arvamuse andjad: Õiguskantsleri Kantselei Kooskõlastamise tähtaeg: 29.07.2024 23:59 Link eelnõu toimiku vaatele: https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/66514f89-3924-4982-a8cd-9229de71c5d6 Link kooskõlastamise etapile: https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/66514f89-3924-4982-a8cd-9229de71c5d6?activity=1 Eelnõude infosüsteem (EIS) https://eelnoud.valitsus.ee/main