Väljatöötamiskavatsus Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks

Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni juhtimise ja rahastamise analüüs välisriikide näitel Sotsiaalministeerium 2024 A.Taal 1 Sisukord Sissejuhatus ................................................................................................................................ 3 1. Integratsiooni juhtimine ja korraldus .................................................................................. 4 2. Integratsiooni ostmine ja rahastamise viisid ..................................................................... 20 3. Integratsiooni eesmärgistamine ........................................................................................ 40 2 Sissejuhatus Käesolev analüüs on koostatud eesmärgiga anda ülevaade sellest, kuidas erinevad riigid toetavad juhtimislikult ja rahaliselt integratsiooni tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna vahel aga ka tervishoiu siseselt. Analüüs on sisendiks ettepanekutele tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna vahelise integratsiooni parandamiseks Eestis. Analüüsi on kaasatud riigid ja piirkonnad, mida International Foundation for Integrated Care (IFIC) on soovitanud, kui tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna vahelise integratsiooni parimate praktikate näiteid. Lisaks on võetud näited Hollandist, USA-st, Singapurist ja Soomest, kus on üleriigilise integratsioonimudeli loomise kogemus. Analüüsi teoreetilises osas on kasutatud 2020. aastal IFIC poolt koostatud raportit „Supporting Integrated Service Provision in Estonia“. Perioodil märts-juuni 2023 toimus koostöös PWC projektiga „Esmatasandi tugevdamine Eestis“ IFIC International Conference of Integrated Care külastus ning õppevisiit Walesi, samuti ka õppevisiit Soome ja virtuaalsed õppevisiidid Uus-Meremaale ja Singapuri. Analüüsis on lisaks viidatud materjalidele kasutatud ka loetletud õppevisiitidelt saadud materjale (ettekandeid). Analüüs on jagatud kolme osasse. Esimeses on seatud fookus küsimusele, kes ja kuidas juhib ja korraldab integratsiooni/ostab integreeritud teenuseid. Teises osas vaadeldakse lähemalt, integratsiooni rahastamise viise ning rahvusvahelist praktikat kellelt ja kuidas integratsiooni/integreeritud teenuseid ostetakse. Kolmandas keskendutakse küsimusele, kuidas integratsiooni strateegiliselt eesmärgistatakse. Lisas on toodud täiendavat lugemismaterjali, mis aitab paremini mõista erinevate riikide konteksti. 3  1. Integratsiooni juhtimine ja korraldus Integratsiooni korralduse ja rahastamise paremaks mõistmiseks on vajalik neid käsitleda koos riigi tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi tervikkorraldusega. Korralduslikult võib eristada riike, kus: a) Tervishoiu rahastamine on korraldatud riigi tasandil tsentraalselt ühe rahastaja poolt ja sotsiaalteenuste rahastamine on korraldatud (valdavalt) kohaliku omavalitsuse tasandil; b) Tervishoiu rahastamine on korraldatud riigi tasandil erinevate rahastajate (so mitme ravikindlustusorganisatsiooni) poolt ja sotsiaalteenuste rahastamine on korraldatud (valdavalt) kohaliku omavalitsuse tasandil; c) Nii tervishoiu rahastamine kui sotsiaalteenuste rahastamine on korraldatud KOVi tasandil; Tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine erinevatel tasanditel, üks tervishoiu rahastaja Riikides, kus sotsiaalteenuste korraldus ja rahastamine on delegeeritud kohalikule tasandile ja tervishoiu korraldus ja rahastamine toimub keskselt, on integratsiooni juhtimise levinud lahenduseks nn „place based planning“ ja „commissioning“ ehk teisisõnu on sotsiaal- ja tervishoiu valdkonna koordineerimise ja koostöö ülesanne delegeeritud piirkondlikule tasandile, kus on selle juhtimisse kaasatud antud piirkonna omavalitsuste esindajad, riigi esindaja ja piirkonna olulisemate teenuseosutajate esindajad. Teenuseosutajaid antud piirkonnas on motiveeritud ja toetatud koonduma esmatasandi võrgustikesse (PCN) või juriidiliselt formaliseeritud tervishoiukogukondadesse, kes moodustaks tugeva ja kompetentse partneri ning kellega oleks võimalik oleks võimalik sõlmida integratsioonile suunatud lepinguid. Joonis 1 Integratsiooni juhtimine riikides, kus tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna rahastamine ja korraldus on erinevatel juhtimistasanditel. THR- tervishoiuteenuste rahastamine, STR- sotsiaalteenuste rahastamine, PCN – primary care network Sellised lahendused on suurtes riikides sageli lokaalsed (näiteks Belgias Flandersi piirkonnas) või katavad ainult riigi osasid piirkondi (näiteks Prantsusmaal 14 piirkonnas 18-st). Vähestes riikides (Inglismaa, Sotimaa, Wales) on suudetud taoline koordinatsiooni- ja koostöösüsteem luua üleriigiliselt. Inglismaa, Sotimaa ja Walesi eripäraks on, et piirkondlik koostöökogu (commissioning) on juriidiliselt NHS-i organisatoorne üksus. Kuna ka sealsed PCN-id ehk esmatasandi klastrid on sisuliselt NHS-i organisatoorsed üksused, on lepingute süsteem 4 küllalt keerukas ja suund on võetud esmatasandi klastritest iseseisvate juriidiliste organisatsioonide moodustamisele. Wales Walesis on 7 tervisepiirkonda. Igat piirkonda juhib Regional partnership board, kuhu kuuluvad kohalike KOV-ide esindajad, KOV-ide sotsiaalteenuste juhid, piirkonna hooldekodude esindaja, NHS-i esindaja, perearstide võrgustike esindaja, muude tervishoiuteenuste osutajate esindaja, kogukonna esindaja. Piirkonnad ja regional partnership board’id on moodustatud Social Services and Well Being Act’iga. Regional partnership board’i ülesandeks on läbi viia piirkonna populatsiooni vajaduste hindamine, valida tuvastatud probleemide põhjal prioriteetsed koostöövaldkonnad ja koostada plaan probleemidega toimetulekuks. Plaan sisaldab 3-aastaseid programme. Programmist raha saamiseks (programmide väljatöötamist rahastab valdavalt NHS) koostavad peamiselt perearste koondavad esmatasandi klastrid nn business case, mis sisaldab probleemi lahendamisele suunatud innovaatilise lahenduse kirjeldust, kulusid ja oodatavat mõju sh mõju hindamiseks kasutatavaid mõõdikuid. Enamus programme on suunatud tervise- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni parandamisele ning inimeste terviseharituse ja eneseabi võimekuse suurendamisele. Edukad programmid transformeeruvad püsiteenusteks.1 Sarnased süsteemid on ka Inglismaal, Sotimaal ja Põhja- Iirimaal. Joonisel 2 on toodud kulu, mida regional partnership board (või sellele vastav piirkondlik koostöökogu teistes riikides) aastas kasutada saab. Joonis 2 Integratsiooni juhtimise finantseerimine Inglismaal, Walesis, Sotimaal ja Põhja- Iirimaal. Prantsusmaa Prantsusmaal on tervishoid valdavalt finantseeritud tsentraalselt läbi riikliku tervisekindlustuse, sotsiaalvaldkond aga erinevatel tasanditel läbi komplekssete skeemide. Valitsus otsustas aastal 2016 toetada professionaalsete territoriaalsete tervishoiukogukondade (CPTS) loomist esmase eesmärgiga integreerida tervishoiuteenuste osutamist, kuid aegamööda on sellega integreerunud ka sotsiaalteenusteenuste osutamine.2 CPTS’i võivad moodustada piirkonna kõik tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajad, kes selle vastu huvi tunnevad. Huvitav on asjaolu, et CPTS-i moodustamisel peavad selle asutajad ise määrama ka piirkonna, mis edaspidi lepinguga fikseeritakse. Statistika näitab, et enamus loodud piirkondi on võrreldavad Eesti mõistes 1-2 maakonnaga (vt joonis 3) 1 Kokkuvõte tehtud Wales õppevisiidi alusel 2 https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/structures-de-soins/les-communautes-professionnelles-territoriales-de- sante-cpts/ 5 Joonis 3 tervishoiukogukondade poolt määratletud tervisepiirkondade suurused Prantsusmaal. CPS-ide esmaseks riigi poolt etteantud missiooniks oli: o Assist patients to find a primary care physician and helping the response to emergency primary care needs to avoid the patient going to the hospital emergency department o Improve the patient health care pathway o Participate and develop preventive measures and programs (for example : promote good behavior to avoid obesity, cardiovascular issues…) o Respond to health crises (covid-19) CPTS-i liikmed koostavad selleks terviseprogrammi, mille edastavad Regional Health Agency’le (ARS-ile). ARS’id on autonoomsed avalikud institutsioonid, mis viivad piirkondades ellu Terviseministeeriumi poliitikat. ARS’i ja riikliku tervisekindlustusorganisatsiooni (CPAM) ülesandeks on toetada tervishoiuteenuse osutajaid CPTS-ide loomisel: • teha kindlaks, et kõiki määratletud piirkonnas asuvaid tervishoiu- ja terviseteenuse osutajaid oleks kaasatud. • aidata teenuseosutajatele kommunikeerida tervisekogukonna loomise eesmärke ja olemust. • leida/kiita heaks konsultant, kes aitaks projektimeeskonnal: o luua juriidiline isik o koostada piirkonna terviseprogramm, mis sisaldab probleemide kirjeldust, missiooni ja tegevusi, tegevusmõõdikuid ja eelarvet o saada projektile rahastus o toetada kõigi partnerite kooskõlastuse ja allkirjade saamist o aidata moodustada uus organisatsioon nt palgata koordinaator, osta tarkvara jne Prantsusmaal koosneb iga CTPS poolt väljapakutud ja ARS poolt heaks kiidetud missiooni eelarve kahest komponendist: 6  a) fikseeritud kulu, mis on tarvilik missiooni toimima hakkamiseks b) muutuvkulu, mis on seotud tegevusindikaatorite saavutamisega seotud ressurssidega Näiteks ühe konkreetse CPTS-i Pays des Sources3 missioonid on: Mission 1 - Improving access to care 1. Facilitate access to a general practitioner (including in particular for people aged 70 and over and ALD patients) 2. Improve the management of unscheduled care in the city 3. Develop the use of telemedicine Mission 2 - Improving care pathways on the territory to avoid interruptions in pathways, streamlining the patient pathway and securing patient care when entering and leaving hospital 4. Improve the path of the elderly person and the person with a disability 5. Improve the patient journey with a chronic disease 6. Improve the patient journey from the hospital to the city thanks to better communication and coordination between all the professionals in the area 7. Improve the care of people with psychological disorders Mission 3 - Develop preventive actions in line with the medico-social reality of the territory in order to prevent chronic diseases and improve the health and well-being of patients at risk 8. Improve knowledge of local initiatives by healthcare professionals and patients and promote their implementation 9. Reinforce perinatal prevention 10. Allow greater accessibility to the practice of physical activity for health purposes Missions 4,5 - Improve the quality of drug treatment and make the CPTS better known and promote its attractiveness for professionals 11. Promote the securing of patient medication management 12. Communicate about the offers of care and support available on the territory of the CPTS 13. Strengthen the attractiveness of the CPTS territory for health professionals and facilitate their installation Pays des Sources CPTS-i kuuluvad tegev- ja assotsieerunud liikmed. Need kaks rühma moodustavad peaassamblee. Tegevliikmed jagunevad kolmeks klastriks: 1. Tervishoiutöötajate kolleegium 2. Sotsiaalsete ja tervishoiu meditsiinilis-sotsiaalsete struktuuride kolleegium 3. Elanikkonna või tervishoiutarbijate esindajate kolleegium Pays des Sources CPTS’i haldab 15 liikmest koosnev direktorite nõukogu (CA), mis jaguneb aktiivsete liikmete kolleegiumide vahel järgmiselt: - 8 liiget tervishoiutöötajate kolleegiumist, sealhulgas vähemalt kaks arstide esindajat ja kaks parameediku või sotsiaalvaldkonna spetsialistide esindajat; 3 https://cptspaysdessources.org/ 7 - 4 liiget tervishoiu, meditsiinilis-sotsiaalsete või sotsiaalsete struktuuride kolleegiumist, sealhulgas vähemalt üks tervisestruktuuri esindaja, vähemalt üks meditsiinilis-sotsiaalse struktuuri esindaja ja vähemalt üks sotsiaalse struktuuri esindaja; - 3 liiget elanikkonna või tervisetarbijate esindajate kolleegiumist, sealhulgas vähemalt üks Sauer Pechelbronni omavalitsuste kogukonna esindaja, vähemalt üks Pays de Niederbronni omavalitsuste kogukonna esindaja ja vähemalt üks patsientide esindaja. 8 Tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine erinevatel tasanditel, mitu tervishoiu rahastajat Integratsiooni on oluliselt keerulisem juhtida, kui riigis on ka tervishoiuteenuste rahastajaid (so ravikindlustusorganisatsioone) palju. Lokaalseid optimaalseid integreeritud teenuse osutamise lahendusi on saavutatud ka sellistes riikides nt Saksamaa. Holland on otsinud võimalusi üleriigiliselt ühetaolise süsteemi rakendamiseks, kuid see on osutunud liialt keerukaks. Tänaseks on Hollandi erinevates tervisepiirkondades piloteeritud ja rakendatud üsna eriilmelisi integratsiooni toetavaid lahendusi ning mõnel juhul saavutatud ka häid tulemusi. USA-s on suudetud kõige laiemalt levinud riikliku toega tervishoiukindlustusorkanisatsiooni (MEDICARE) ja sotsiaalkindlustusorganisatsiooni (MEDICAID) vahel luua koostöö ja leppida kokku integreeritud rahastamise ning teenuseosutamise lahendustes. Probleemiks on siiski, et mitte kõigil abivajajatel pole nende kahe organisatsiooni kindlustuspaketti ning ehkki süsteem iseenesest on hästi läbimõeldud, korraldatud ja juhitud, ei ole see paljudele kättesaadav. Saksamaa Näiteks Saksamaal on tuntud piirkond nimega Healty Kinzigtal, kus kaks tervisekindlustusfirmat (AOK BadenWürttemberg ja LKK Baden-Württemberg) sõlmisid lepingu spetsiaalselt moodustatud teenuseosutaja-fondivalitsejaga (Gesundes Kinzigtal GmbH). Kaks kolmandikku sellest kuulub teenuseosutajatele, kes toovad ettevõttesse ka meditsiinilist oskusteavet. Kolmandik kuulub erafirmale, kes tegeleb peamiselt terviseedenduse, haldusalase oskusteabe ning andmehalduse ja –analüüsiga. Gesundes Kinzigtal analüüsib ise piirkonna populatsiooni vajadusi ja teeb rahastajatele ettepanekuid erinevate sihtrühmade terviseedenduse, haiguste ennetuse ja ravi käsitluseks läbi sihtrühmale suunatud programmide. Aluseks võetakse sihtrühma eeldatav kulu kindlustusfirmadele kokkulepitud perioodi jooksul. Samuti lepitakse kokku oodatavad tulemus- ja populatsiooni tervisemõõdikud võrreldes kontrollrühmaga. Eesmärk on säästa raha pikemas perspektiivis, pakkudes kvaliteetsemat abi. Säästetud rahast poole saab ettevõte tulemustasuks. Gesundes Kinzigtal GmbH-l on õnnestunud kaasata üle 60% piirkonna kõigist teenusepakkujatest. Gesundes Kinzigtal on käivitanud üle 20 alamprogrammi, nt südamehaiguste programm, reuma programm, psühhiaatriliste haiguste programm ja saavutanud olulisi tulemusi nii populatsiooni tervisenäitajate paranemises kui ka märgatavat rahalist kokkuhoidu.4 (vt detailsemalt lisast) OECD on hinnanud, et Gesundes Kinzigtali poolt rakendatud „Regionally based integrated care model“ nimega OptiMedis on tõenduspõhine ja kuluefektiivne ning, et selle üle-Euroopaline rakendamine 27 EL riigis võimaldaks perioodil 2022- 2050 suurendada eluiga 100 000 inimese kohta 9.7 aastat ning säästa 6.5 DALY. Samal perioodil annaks OptiMedise rakendamine kokku hoida inimese kohta 3470 eurot, mis teeb aastaseks kokkuhoiuks EL riikides (27 riiki) keskmiselt 4%. USA USA-s on PACE programmi (Program Of All-Inclusive Care For The Elderly) kaudu loodud eeldused eakatele integreeritud teenuste osutamiseks. Selleks on Medicare, Medicaid ja 4 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373210/9789240078574-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 9 osariigi sotsiaalteenuste osakond kokku leppinud spetsiaalse ühisrahastuse mehhanismi (nn pooli), mille abil võimaldatakse 55+ elanikele, kes vajavad integreeritud teenuseid (ja on PACE programmiga liitunud) isiklik care coordinator, kes hindab inimese tervikvajadused detailsemalt, koostab ravi- ja hooldusplaani ning kaasates multidistsiplinaarset meeskonda jälgib, et inimene saaks vajaliku abi. Taolise kompleksteenuse pakkumiseks on osariigid jagatud väiksemateks nn PACE piirkondadeks, mida teenindavad PACE keskused. PACE keskuse (mis on juriidiliselt iseseisev organisatsioon) saavad moodustada nii erateenuseosutajad, kui ka avalike teenuste osutajad, kuid see peab kaasama kohalikke omavalitsusi ja kogukonna esindajat. Rahastaja poolt on ette on antud, milliseid tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna spetsialise PACE- keskus peab omama, ning milliseid integreeritud tervishoiu- ja sotsiaalteenuseid minimaalselt osutama. Tänaseks on PACE keskusi juba peaaegu kõigis USA osariikides. Joonis 4 Integreeritud teenuste korraldus ja rahastamine USA-s (THR-tervishoiuteenuste rahastamine, STR – sotsiaalteenuste rahastamine, THTO-tervishoiuteenuse osutaja) Holland (16 mln elanikku) Hollandis, kus on 380 omavalitsust ja 30 erinevat tervisekindlustusfirmat, püüti 2015. aastal luua üleriigiline eakatele suunatud integreeritud teenuste pakkumise mudel. Selleks moodustati 31 piirkondlikku hankekeskust (procurement center), kuhu koondati KOV-ide esindajad ja kindlustusfirmade esindajad, kuid mudel osutus ebaefektiivseks, sest oli liialt kompleksne ning osapoolte koostöö oli nõrgalt koordineeritud ja motiveeritud.5 5 The 2015 long-term care reform in the Netherlands: Getting the financial incentives right? - ScienceDirect 10 Joonis 5 Integreeritud teenuste rahastamine ühishangete abil Hollandis (THR- tervishoiuteenuste rahastamine, STR – sotsiaalteenuste rahastamine) Positiivseid tulemusi saavutati aga perearstide võrgustamise ja nendele krooniliste haiguste jälgimise delegeerimisega sh sellega kaasnenud integreeritud rahastamise mehhanismide ja tugeva tulemusmõõdikute täitmise rahalise motiveerimisega ning lisapersonali võimaldamisega. 6 Perearstide võrgustumise sai alguse 2006 aastal Integrated Diabetes Care programmist, mille ellukutsumise põhjustas asjaolu, et 1/3 diabeedi patsientidest ei saanud standardile vastavat ravi. Integreeritud standardile vastava diabeedi ravi osutamiseks pidid perearstid koonduma ja moodustama juriidilised isikud nn Care groups. Care Group’i meditsiiniline juht pidi olema perearst aga juriidilise isiku moodustamises võisid lisaks perearstidele osaleda ka diabeediõed, labor, haigla jt spetsialistid, kelle spetsialiteet sõltus nõutava standartravi komponentidest (vt joonis 6). The required components are: - one elaborated 12-month check-up Joonis 6 - three 3-monthly check-ups Diabeedi - one annual foot examination standartravi - one annual eye examination nõutavad - dietary counselling (frequency dependent on length komponendid of patient’s diabetes history) Hollandis. - support and counselling in smoking reduction or cessation Care Group’i - laboratory testing (HbA1c, LDL cholesterol, kidney võis moodustada function, microalbuminuria) mitmel erineval moel: kas palgates kõik vajalikud spetsialistid või sõlmida puuduolevate spetsialistide teenuste osas allhanke lepingud. Praktikas leidis enam kasutust just teine variant. Care Group sõlmis ravikindlustusorganisatsioonidega oma piirkonna diabeedi patsientidele standartravi osutamiseks lepingu ja sai iga nende vastutusel oleva patsiendi eest kokkulepitud pearaha (summa räägiti kindlustaja eelnevalt läbi ja lepiti kokku lähtuvalt teenuste paketist). Pearaha läbirääkimised olid intensiivsed, kuna kummalgi osapoolel polnud varem vastavat kogemust. Samuti tajusid suurematesse Care Group’idesse koondunud teenuseosutajad ennast tugevamate läbirääkijatena. Care Group vastutas ravi kvaliteedi ja kokkulepitud teenuste 6 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf 11 osutamise eest (vt protsessi ja tulemusindikaatoreid järgmises peatükis) sõlmides vajadusel allhankelepinguid. Joonis 7. Care Group’ide moodustamise võimalused Hollandis. Põhimõtteliselt ei oleks tohtinud eriarstiabi spetsialistid ravikindlustusele pearahaga kaetud teenuste eest enam arveid esitada. Praktikas esines siiski juhtumeid, kus eriarstiabi spetsialistid esitasid kindlustajale raviarveid samade teenuste eest, mis esmatasandil pearaha sisse olid arvatud. Perearstid argumenteerisid, et olid saatekirja eriarstile andnud teisel näidustusel (nt mitte diabeet vaid südame veresoonkonna haigused). 7 Joonis 8 Bypass ehk multimorbiidsete krooniliste haigete paralleelarved, Holland. 2010. aastast otsustas valitsus laiendada programmi ka teistele enamlevinud kroonilistele haigustele – lisaks diabeedile COPD ja astma ning kardiovaskulaarsed haigused. 8 7 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf 8 https://www.mdpi.com/1660-4601/20/5/3824 12 Igale haigusgrupile loodi oma ravistandard ja selle alusel arvutati keskmine pearaha. Samuti oli võimalus kaasata Care Groupide omanike ringi nüüd veelgi laiem hulk spetsialiste. Perearstide arv Care Groupi kohta kasvas kiiresti ulatudes 150-ni. Nendele lisandusid muud teenuseosutajad. Juba süsteemi algusaastatel tundsid kindlustusfirmad muret turu kommertsialiseerumise ja monopoliseerumise pärast. Tänaseks on mure süvenenud. Hinnatakse, et kuni 230 praksist on üles ostetud kommertsvõrgustike poolt. Nähakse vajadust seda trendi analüüsida ja kaasnevaid riske maandada.9 Laiaulatuslikke teenuseid osutavate Care Grouppide moodustamisega on sisuliselt loodud kaks turgu – esimesel räägivad ravi maksumuses läbi kindlustusfirmad ja Care Groupid, teisel Care Groupid ja nende allhankepartnerid. Laiaulatuslike Care Group’ide baasil on Hollandis piiratud mahus testitud ka piirkonna populatsioonipõhist rahastamist. Näiteks sõlmiti ühe Care Groupiga (kuhu kuulusid ka haiglad) leping, mille alusel vastutas ta täielikult populatsiooni iga ravikindlustatud liikme kõigi tervisevajaduste eest kuni summani 22 500 eurot patsiendi kohta aastas (v.a. hambaravi). Säästetud summat sai kasutada ravikvaliteedi parandamiseks. 10 Tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine samal tasandil Riikides, kus sotsiaal- ja tervishoid on korraldatud ja rahastatud ühtsetel alustel (näiteks Soome, Kanada, Uus-Meremaa ja Hispaania), on integreeritud teenuste paremaks juhtimiseks samuti moodustatud nn koordineeritud teenuseosutamise piirkonnad ehk tervisepiirkonnad. Siin on piirkondade moodustamise piirkonnapõhise planeerimise eesmärgiks eeskätt sama piirkonna teenuseosutajate ühtse eesmärgi nimel koostöö soodustamine, mis võimaldab saavutada suuremat efektiivsust, kui tsentraalne juhtimine, sest kohalikud teenuseosutajad tunnevad paremini kohalikke olusid, piirkondlike eripäradega arvestamine ja vajalike arenduste ning innovatsioonide kiirem kasutuselevõtt11. Piirkonnad tegutsevad ühtsetel alustel seaduses antud raamistikus, kuid on oma otsustes lokaalsete prioriteetide ja koostöölahenduste kohta autonoomsed12. Kui tugev regulatsioon õigusaktides puudub, võivad piirkonnad kujuneda üpris erinevateks. Piirkondade erinevusi arvestatakse ka rahastamisel. Reeglina jagab riik raha piirkondade vahel pearaha põhimõttel arvestades piirkonna elanike arvu ja muid sotsiaalmajanduslikke tegureid. 9 https://www.nivel.nl/en/nieuws/commercialization-gp-care-netherlands-rise-we-lack-good-insight 10 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf 11 https://www.tewhatuora.govt.nz/corporate-information/our-health-system/organisational-overview/localities/ 12 The Health care System in Catalonia: Evolution and Strategic Orientation From the Perspective of the Catalan Health Service, 2010 13 Joonis 9 Riikides, kus tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine on samal tasandil, on reeglina ka teenuste korraldus viidud samale tasandile, milleks on tervisepiirkond. (THR- tervishoiuteenuste rahastamine, STR- sotsiaalteenuste rahastamine) Hispaania, Kataloonia (6 mln elanikku) Hispaania on jaotatud 7 tervisepiirkonnaks ja iga tervisepiirkond omakorda mitmeks väiksemaks esmatasandi piirkonnaks (kokku 369). Kataloonias kuulub suurem osa teenuseosutajatest riigile. See on võimaldanud lihtsasti moodustada multidistsiplinaarseid esmatasandi teenuseosutamise keskusi, kellelt integreeritud ravi- ja hooldust osta. Catalan Institute of Health (ICS) on Kataloonia suurim avalikke tervishoiuteenuseid pakkuv organisatsioon, kuhu kuulub ca 39 000 spetsialisti. ICS juhib otse 286 esmatasandi meeskonda ja kuulub ka muudesse esmatasandi konsortsiumitesse, kuhu kuuluvad ka esmatasandi teenuseid pakkuvad haiglad. Lisaks juhib ICS kolme piirkonna suurimat kõrgema etapi haiglat. Piirkonnas on ka väiksemaid konsortsiume. Näiteks otsustas Badalona linnavalitsus 2000. aastal integreerida tervishoiu- ja sotsiaalteenuste pakkumise ühte organisatsiooni Badalona Serveis Assistencials (BSA). Sinna kuuluvad 7 esmatasandi keskust, üks madalama etapi ja üks kõrgema etapi haigla. Alates loomisest on BSA juhtimisstruktuur toetanud mitut tüüpi tervishoiu- ja sotsiaalhoolekande integratsiooni13 • Funktsionaalne integratsioon: backoffice ja tugifunktsioonide koordineerimine kõigi kaasatud üksuste vahel • Organisatsiooniline integratsioon: tervishoiu- ja sotsiaalhoolduse pakkumise eest vastutab üksainus organisatsioon • Tööalane integratsioon: tervishoiu- ja sotsiaalhoolekande spetsialistide multidistsiplinaarsed meeskonnad • Teenuse/kliiniline integratsioon: ravitee arendamine ühtse/tõrgeteta protsessina läbi aja, koha ja distsipliini • Normatiivne integratsioon: jagatud missioonitöö väärtused ja organisatsiooniline/professionaalne kultuur • Süsteemne integratsioon: stiimulite ühtlustamine organisatsiooni tasandil. Organisatsioon koondab enam kui 1000 spetsialisti ja see teenindab piirkonda, kus elab üle 435,000 inimese.14 Siiski ei moodusta sellised konsortsiumid Kataloonia teenuseosutajatest olulist osa (vt joonis10) 13 Rossi Mori, Albano ja Piera Jimenez, 2017 14 https://www.capturethefracture.org/fls/badalona-serveis-assistencials-bsa 14 Joonis 10 Kataloonia esmatasandi tervishoiuteenuste pakkujate struktuur15 Peamiselt eristab Katalooniat enamikust teistest Euroopa riikidest asjaolu, et üle 90% esmatasandi teenuse osutajatest kuulub riigile (vt joonis 11). Esmatasandi meeskonnad, kes on abivajajale esimeseks kontaktpunktiks, koosnevad perearstidest, pediaatritest, hambaarstidest, õdedest, sotsiaaltöötajaest, hooldustöötajatest ja administratiivsetest töötajatest. Joonis 11 Tervishoiuteenuste osutajate varaline ja juhtimislik kuuluvus Kataloonias. Kataloonia süsteemi teine tugisammas on intensiivne ja sihipärane infosüsteemide kasutamine ja arendamine. Catalan Open Innovation Healthcare Hub (edaspidi Hub) eesmärk on pakkuda läbi infotehnoloogia kõigile Kataloonia elanikele kvaliteetseid integreeritud ravi- ja hooldusteenuseid. Infotehnoloogia üheks olulisemaks ülesandeks on ühendada 15 https://health.ec.europa.eu/system/files/2017-03/ev_20170227_co07_0.pdf 15 populatsioonipõhine lähenemine tervisele ja heaolule eesmärgistatud tegutsemisega teenuseosutamise tasandil. Teenuseosutajatele on teada, millisesse populatsiooni tasandi riskigruppi iga konkreetne inimene kuulub ja see võimaldab nii pakutavaid ennetus- kui ravi- ja hooldusteenuseid oluliselt paremini eesmärgistada (lähtudes mitte inimese üksikute teenuste vajadusest vaid tervikvajadusest) ning seostasa teenuseosutamise tasandit tehtav töö populatsiooni eesmärkide saavutamisega. Hub teenused koosnevad viiest peamisest ehitusplokist – 1) terviseriskide hindamine, 2) tervislike eluviiside propageerimine, 3) vertikaalne ja horisontaalne integratsioon, 4) uuenduslikud hindamis- ja korralduslahendused ning 5) integreeritud hooldusteenuste digitaalne tugi. Kataloonia Health Service CATSALUT kasutab sisendina Hub teenuseid ja on saavutanud märkimisväärselt häid tulemusi riskipatsientidele suunatud inimesekesksete lähenemistega. Tänu heale infosüsteemile on tulemusi süsteemselt jälgitud ja hinnatud. Perioodil 2011 - 2015 rakendas Kataloonia eakatele suunatud täiemahulist ja süsteemset kroonilistele haigetele suunatud ennetuse, ravi ja hooldusprogrammi, mis sisaldas esmatasandi piirkondade ja meeskondade põhiselt laiaulatuslikke koordineeritud sekkumisi16 Peamised rahvusvahelises praktikas palju analüüsitud ja mitmel pool järgimist leidnud sekkumised olid:17 • inimesekesksete eesmärgistatud ja koordineeritud ravi- ja hooldusplaanide kasutuselevõtt, süsteemne teenuskoordinatsioon, • koduhaigla teenus ja • haiglast kodusele ravile liikumise koordineerimine Peamised tulemused perioodil 2011-2015 olid järgmised18: ➢ Health-preserved expect. survival to expect. survival ratio: Δ 4% ➢ Percentage reduction of referrals to specialized care: - 50% ➢ Reduction of hospitalisations: - 7,500 admissions ➢ Reduction of 30-d re-admission rate in chronic patients: -9% (13% cases) ➢ Reduction of emergency room admissions in chronic patients: -40% ➢ Reduction in mortality rate of cardiovascular and respiratory disorders: -15% ➢ Improvement of activity of home hospitalization: + 53% (12,600 cases/yr.) ➢ Improvement of activity of palliative care: 100% coverage ➢ Improvement of coverage of ePrescription: 97% population Alates 2015. aastast on CATSALUT liikunud esmatasandi meeskondade tasustamisel järjest enam piirkonnapõhisele populatsiooni riskihindamisega seotud pearaha põhisele rahastusele, haiglate osas on ta jäänud eelarvepõhisele rahastusele (vt täpsemalt järgmist peatükki). 16 file:///C:/Users/anneli.taal/Downloads/plan_de_salut_de_catalunya_2011- 2015__health_plan_of_catalonia_2011-2015_.pdf 17 https://pure.rug.nl/ws/portalfiles/portal/93746513/s12913_019_4174_2.pdf 18 https://health.ec.europa.eu/system/files/2019-02/ev_20181212_co02_en_0.pdf 16 Soome Soome võttis sotsiaal- ja tervishoiuteenuste paremaks integreerimiseks ette tervikliku haldusreformi ja moodustas uue valitsustasandi – heaolumaakonnad (20 tk)– koos kõige selle juurde kuuluvaga sh moodustati kohalike valimiste teel maakondade volikogud ja valitsused. Seejuures ei kaotatud ära seni sotsiaalteenuste ja tervishoiuteenuste korraldamise ning osutamise eest vastutanud kohalikke omavalitsusi vaid need vastutavad endiselt haridusvaldkonna teenuste osutamise eest. See on muutnud mõnevõrra keerukamaks tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi intergreerimise haridussüsteemiga. Lisaks ei jõutud poliitiliselt kokkuleppele tervikmuudatuse osas ja nii tegutseb Helsingi piirkond edasi vanade korralduspõhimõtete alusel. Maakondade rahastamine toimub pearaha põhimõttel (vt täpsemalt järgmisest peatükist). Kuna Soome on üks Euroopa kõrgeima eatate osakaaluga riike, on seal õigusaktidega küllalt detailselt reguleeritud sotsiaal- ja tervishoiuteenuste integreeritud osutamine eakate sihtrühmale.19 Iga heaolumaakond peab oma piirkonna eakatele vajadustele vastavate teenuste osutamiseks koostama plaani. Plaani koostamisse tuleb kaasata ka selle piirkonna eakate organisatsiooni (Council for older people) esindajad. Õigusaktist tuleneb ka nõue, et maakonnas peab olema eakatele kättesaadav sotsiaal- ja tervisealane nõustamine (joonisel 12 Councelling), viivitamatu abivajaduse hindamine, personaalse teenuste ja abi plaani koostamine, selle abivajajaga kooskõlastamine ning, et sotsiaal- ja tervishoiuteenuseid tuleb võimalusel osutada inimesele tema kodus (vt joonis…).20 Nõustaja lahendab 80% pöördumistest iseseisvalt, ainult 20% juhtumitest suunatakse edasi. Maakondades on tööl ka nn kliendi juhid (joonisel 12 Client guidance), kes sisuliselt koordineerivad abivajajale personaalse plaani koostamist ja elluviimist koostöös multidistsiplinaarse meeskonnaga. Joonis 12 Eakatele osutatavate sotsiaal- ja tervishoiuteenuste nõutav korraldus Soome heaolumaakonnas. 19 https://stm.fi/en/older-people-services 20 https://www.finlex.fi/en/laki/kaannokset/2012/en20120980.pdf 17 Uus- Meremaa Uus-Meremaal on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna rahastamine juba ajalooliselt pikalt (üle 25 aasta) olnud korraldatud ja rahastatud riigi tasandil. 20 tervise piirkonda juhivad District Health Board’id (riigi asutused), kes on moodustanud lokaalse alliansi piirkonna perearstide esmatasandi võrgustikuga, haigla(te)ga, apteekide, hooldusteenuste osutajate jt piirkonnas oluliste teenuseosutajatega. Nii raha jagamise kui ka innovatsioonide otsused tehakse alliantsis ühiselt. Perearstid on rahastatud pearaha põhimõttel aga peremeditsiinile on läbi neid ühendava võrgustiku suunatud lisaks mitmeid erinevaid teenuseid, täiendkoolitusprogramme ja innovatsiooniprogramme. Perearstide esmatasandi võrgustikul (iseseisev juriidiline isik) on integratsioonis oluline, et mitteöelda kandev roll. Prearstide võrgustiku kaudu ja toel on näiteks Canterbury piirkonnas implementeeritud mitmeid väga edukaid tervishoiu sisest integratsiooni parandanud innovatiivseid lahendusi (vt lähemalt lk 36): - Acute Demand Management Systems (ADMS), mis hoiab ära asjatud EMO külastused ja hospitaliseerimised, - CREST ehk Community rehabilitation enablement and support team programm pakub eakatele haiglast kodusele ravile liikumise sujuvat teenust fookusega kiirele rehabilitatsioonile ja iseseisvale toimetulekule. - Health Pathways, mis ei ole lihtsalt korrastatud patsienditeekonnad vaid lokaalsed kokkulepped perearstide ja eriarstide vahel patsientide suunamise ja teenuste osutamise osas, - Electronic Request Management System, mis võimaldab perearstil suunata patsiendi ka näiteks sotsiaalteenustele jms. Need innovatsioonid on oluliselt parandanud süsteemi efektiivsust (nt vähendanud ooteaegu, haiglaravi kestust, kordushospitaliseerimise määra jne) ja suurendanud süsteemis töötavate spetsialistide rahulolu21. Kokkuvõte Sõltumata sellest, kas tervishoiu ja sotsiaalteenuseid rahastatakse mõlemaid riiklikult/tsentraalselt või tervishoidu finantseerib riik ja sotsiaalteenuseid valdavalt kohalikud omavalitsused, on teenuste integratsiooni juhtimine viidud vaatlusalustes riikides piirkondlikule tasandile – moodustatud nn tervise- või heaolupiirkonnad. Tervisepiirkonnad on fikseeritud maa-alad. See võimaldab: - Analüüsida ja hinnata piirkonnas elava populatsiooni sotsiaal- ja terviseriske ning abivajadust ja eesmärgistada integratsiooni - Luua piirkonnas ühine otsustamise protsess ja leppida oluliste osapooltega kokku ühised eesmärgid - Toetada aktiivselt piirkonda kuuluvaid teenuseosutajaid erinevate integratsiooni ja koostööd soodustavate meetmetega 21 https://www.cdhb.health.nz/wp-content/uploads/c476aa13-canterbury-kings-fund-report.pdf 18  - Kaasata piirkonnale sobilike lahenduste väljatöötamisse ja ebaefektiivsetest loobumisse nii piirkonna olulised teenusepakkujad, omavalitsused, kogukonna esindajad, kui ka õppe- ja teadusasutused. Tervisepiirkonna juhtimiseks on reeglina moodustatud piirkondlikule tasandile strateegilise juhtimise organ, mis koosneb tervishoiu valdkonna ja sotsiaalvaldkonna korraldajate ja rahastajate ning piirkonna peamiste teenuseosutajate gruppide esindajatest. Infosüsteemid ja andmed peavad toetama nii piirkondlikku analüüsi, kui otsustusprotsessi. Integratsiooni juhtimise seisukohalt on kõige tulemuslikum piirkonna populatsiooni segmenteerimine riskirühmadeks ja koordineeritud teenuspakkumise meetmete suunamine üksnes kõrge riskiga populatsiooni gruppidele, kes seda kõige rohkem vajavad. Õigusaktides kirjeldatud ootused ja nõuded tervisepiirkondadele võimaldavad arenguid ja integreeritud teenuseosutamise valdkondasid ning kvaliteeti piirkondades ühtlustada. Integratsiooni on seda lihtsam juhtida, mida vähem on tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastajaid ja mida lihtsam on koondada tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajaid ühte organisatsiooni. Kui teenuseosutajaid ei õnnestu koondada ühte organisatsiooni, võib tänu laildasele allhangete süsteemile välja kujuneda tugev sekundaarne turg, mida on keeruline juhtida ja kontrollida. Samas on siiski tehniliselt ja organisatoorselt lihtsam ja selgem, kui piirkonnas koondunud teenuseosutajad moodustavad juriidilise isiku vältimaks ostja-pakkuja samasuse konflikti. Laiaulatuslikud teenuseosutajate konsortsiomid võivad osutuda suureks turujõuks, kui nad baseeruvad olulises osas erakapitalil. See võib tekitada monopoli ja kommertsialiseerumise probleemi. Teenuseosutajate integreerimine esmatasandil võimaldab saavutada piirkonna horisontaalse integratsiooniga seotud eesmärke. Haiglate kaasamine võimaldab saavutada ja vertikaalse integratsiooniga seotud eesmärke. Enamus riike on alustanud horisontaalse integratsiooni parandamisest. Selleks on motiveeritud ja toetatud piirkonna esmatasandi teenuseosutajate koondumist ühise juriidilise isiku alla. Pikema koostöökogemuse ajalooga riikides ja/või riikides, kus esmatasandi teenuse osutajad kuuluvad avalikule sektorile, on õnnestunud süsteemselt esmatasandi teenuseosutamine integreerida moodustades füüsilisi esmatasandi teenuskeskusi. Üksikute diagnooside põhiselt integreeritud teenuste osutamise korraldamine suurendab dubleerimiste ja väärkasutuse riski ning kontrolli vajadust. Plaaniliste tervishoiuteenuste saamise eelduseks on reeglina tervisekindlustus või kodakondsus, sotsiaalabi tenuste saamine baseerub üldjuhul hinnatud abi vajadusele. Nende kahe rahastamise mehhanismi ühisosa reguleerimisel tuleb sellest tulenevalt arvestada mõlema süsteemi piiranguid st integreeritud teenuseid saab osutada isikutele, sotsial- kui tervishoiusüsteemi nõuetele. Euroopa sotsiaal- ja tervishoiusüsteemid on üsna sarnased ja seetõttu on ka peamised integratsiooni mehhanismide kaudu testitud edukad lahendused väga sarnased ning on andnud erinevates riikides sarnaseid tulemusi. Seetõttu on OECD pidanud võimalikuks peamisi tulemusi üldistatada EL riikidele.22 22 https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic-diseases_9acc1b1d- en.html 19  2. Integratsiooni ostmine ja rahastamise viisid Integreeritud inimesekesksel teenuseosutamisel ja tavapärasel teenuseosutamisel on küllalt suur ja põhimõtteline vahe. Tavapärane teenuseosutamine on üldjuhul reaktiivse iseloomuga st inimene pöördub oma konkreetse kaebusega ja sellest lähtuvalt hinnatakse tema vajadus teenuse järele ning osutatakse ka talle abi. Kui konkreetsel teenuseosutajal puudub pädevus inimest tema probleemi osas aidata, saadab ta abivajaja järgmise spetsialisti jutule, kes tegutseb sarnaselt. Kui inimene oma abivajadusega teenuseosutaja poole ei pöördu, siis jääb ka tema abivajadus tähelepanuta ja probleemide süvenedes tekib lõpuks vajadus erakorralise abi järele, mis on enamasti kulukas. Inimesed, kellel on tavapärasest suurem abivajadus, tajuvad tavapärast teenuseosutamise süsteemi fragmenteerituna, sest suunamiste ja infojagamise süsteemid ei ole sageli hästi läbimõeldud ning IT-lahendustega toetatud, üksikutel teenuseosutajatel puudub hea ülevaade teistestest üksikutest teenuseosutajatest ja infopuudusel dubleeritakse sageli vajaduse hindamist ning mõningatel juhutudel ka sisulisi teenuseid. Integreeritud inimesekeskne teenuseosutamine algab sellest, et püütakse populatsioonist leida abivajajad ja neid juba proaktiivselt toetada vältides tervislike ja sotsiaalprobleemide süvenemist. Integreeritud teenuseosutamise korral hinnatakse kohe igakülgselt inimese tervikvajadust erinevate tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osas sõltumata sellest, millise üksikprobleemiga inimene on pöördunud. Vastavalt hindamise tulemustele moodustatakse abivajaja ümber meeskond tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistidest, kes osutavad teenuseid omavahel koordineeritult pidades silmas ka abivajaja (ja tema lähedaste) enda võimekust ja valmidust abi vastu võtta. Sel moel on võimalik vältida dubleerimisi ja saavutada laiemaid eesmärke, kui ainult konkreetse tervisliku kaebuse lahendamine. Integratsiooni toetavad ja integreeritud rahastamise viisid Integreeritud teenuseosutamise areng on tihedalt seotud seda toetavate ja võimaldavate rahastusviiside arenguga. IFIC (International Foundation of Integrated Care) on oma raportis „Supporting Integrated Service Provision in Estonia“ välja toonud peamised integratsiooni toetavad ja integreeritud rahastamise viisid (vt ka joonis 13) - capacity building - pay for co-oordination - bundled services - bundled payment Neid võivad paralleelselt võimendada: - Pay for Performance (incentive schemes) ja - Outcome based bonuses - 20 Joonis 13 Süsteemi integreeritus ja integratsiooni motiveerimise ning integreeritud süsteemi rahastamise võimalused. IFIC raport „Supporting Integrated Service Provision in Estonia“, algallikas Tsiachristas 2016 Järgnevalt vaadeldakse detailsemalt, mis on erinevate integratsiooni toetavate ja integreeritud rahastamise viiside kasutuselevõtu eeldusteks ja kuidas neid erinevates riikides on rakendatud. Capacity building ehk koostöökultuuri rahastamine Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemides, kus on levinud tavapärane teenuseosutamine ja puudub meeskonnatöö harjumus, ei teki integratsioon iseenesest. Seda pole ka võimalik lühikese aja jooksul lihtsasti saavutada, sest meeskonnatöö eeldab täiendavaid kompetentse, ressursse ja töövahendeid ning, mis kõige tähtsam, usalduse tekkimist koostööpoolte vahel. Sel põhjusel võib teiste riikide praktikat analüüsides märgata, et integreeritud teenuseosutamise kasutuselevõtu esmastes faasides rahastatakse koostöökultuuri teket - capacity building. Koostöökultuuri teket võib rahaliselt motiveerida mitmel moel: - Täiendav boonusmakse võrgustikku kuulumise eest - nt Inglismaa, Wales - Lisatasu võrgustiku töös aktiivse osalemise eest sh võrgustiku loomise, juhtimise ja selle töö koordineerimise eest – nt Wales - Lisatasu võrgustikule seatud kvaliteedieesmärkide saavutamise eest - Tasu uute integreeritud multidistsiplinaarsete teenuslahenduste väljatöötamise eest - Tasu uute integreeritud multidistsiplinaarsete teenuslahenduste piloteerimise eest Väheintegreeritud tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis, kus alles alustatakse süsteemse integreeritud teenuseosutamise loomisega, moodustab integratsiooniga seotud capacity 21 building tavapäraselt vaid väikese osa (kuni 1%) kogu süsteemi rahastusest. Capacity building on reeglina nö lisakiht (top-up funding) olemasolevale tasustamise süsteemile. Capacity building on enamasti seotud esmatasandiga, kus on sageli palju väikesi või individuaalpraksiseid nii tervishoiu-, kui ka sotsiaalsüsteemis. Näiteks perearstiabi on paljudes arenenud riikides organiseeritud väikeste või individuaalpraksistena, kes on juriidiliselt eraettevõtjad ja, keda on seetõttu keeruline sundida konsolideeruma ning multidistsiplinaarseid esmatasandi ravimeeskondi moodustama, sotsiaalsektori kaasamisest rääkimata. Püüdlused multidistsiplinaarset esmatasandi teenuseosutamist rahaliselt motiveerida makstes raha vaid võrgustikku kuulumise või koostöös osalemise eest, päädivad üldjuhul sellega, et 60-70% perearstidest ühinevad initsiatiiviga, kuid ülejäänud ignoreerivad muutusi. Sarnast tulemust on õppevisiitidel kinnitanud mitmed riigid, kes on üritanud sel moel perearste motiveerida vabatahtlikult võrgustuma ja multidistsiplinaarseid meeskondi moodustama (Inglismaa, Belgia, Iirimaa, Singapur). Paremaid tulemusi on andnud võrgustumise ja multidistsiplinaarsete meeskondade moodustamise seostamine konkreetsete teenuseosutamise kvaliteediga seotud tulemuseesmärkidega. Seejuures on oluline, et kvaliteediga seotud tulemuseesmärgid oleks perearstide endi poolt oluliseks peetavad ja, et tulemuseesmärkidega seotud rahastamine moodustaks perearstide sissetulekust olulise osa (vt Hollandi näidet allpool). Taanis näiteks ei ole perearstide võrgustikud moodustatud küll integratsiooni vaid pigem teenuse kvaliteedi tagamise eesmärgil, kuid laialdane võrgustumine saavutati seeläbi, et perearstid pidid kas liituma perearstide kvaliteedivõrgustiguga või läbima regulaarseid kvaliteedikontrolle. Hea hõlmatus on perearstide võrgustike loomisel saavutatud ka sellega, kui võrgustikku kuulumine pakub silmnähtavaid hüvesid võrreldes sinna mittekuulumisega. Seejuures on taas oluline, et võrgustikel endil oleks võimalik hüvede loomises kaasa rääkida ja osaleda. Walesis kinnitasid kõik õppevisiidil külastatud perearstid, et kõige suurem motivaator klastrisse kuulumisel ja selle töös osalemisel ei ole lisaraha vaid võimalus läbi võrgustikutöö töökorraldust ja abi osutamist paremaks muuta. Perearstide baasil esmatasandi multidistsiplinaarsete meeskondade loomine on Euroopas levinud, kuna perearst peaks juba definitsiooni kohaselt olema tervishoiusüsteemis inimese teejuht ja toetama teda kogu elukaare vältel hoides võimalusel ära inimese tõsisemat haigestumist ja haiglasse sattumist. Perearstikesksetelt võrgustikelt oodatakse reeglina ka sotsiaalsektori ja kogukonna kaasamist. Samas haiglate jt eriarstiabi teenuseosutajate kaasamist esmatasandi võrgustikesse osades riikides (Wales, Iirimaa, Inglismaa) pigem välditakse, et tagada eriarstiabi ja perearstiabi lahusus. Teisalt ei ole sellise lähenemisega võimalik liikuda integratsiooni tugevalt motiveeriva rahastamise suunas, mille korral delegeeritakse abivajaja terviklik proaktiivne abivajaduse hindamine ja teenuse osutamine koostööd tegevatele teenuseosutajatele. 22 Integratsiooni toetavad rahastuse viisid Bundled services põhimõttel tasustamine tähendab, et erinevat liiki teenused sh erinevate teenuseosutajate poolt osutatavad teenused grupeeritakse ühe väljamakstava summa alla (nt DRG, patient pathway). Tasustamisühikuks on näiteks inimese eeldefineeritud raviteekond või ravi episood. See rahastusviis sisaldab endas integreeritud inimesekeskse rahastamise elemente, kuna tasustamisel võetakse lisaks osutatavate teenuste kulule arvesse ka inimese terviseriske, terviseseisundit, haigust ja/või ravi- ja abivajadust. Bundled services põhimõttel tasustamine on episoodipõhine. Maksja pakub antud lähenemise korral kvaliteedi tagamiseks üldjuhul välja ka minimaalselt nõutava teenuskomplekti sihtrühmale. Bundled services tasustamisega käivad sageli kaasas ka koordinatsiooni tasu (pay-for-coordination) ja tegevuseesmärkidega seotud boonustasu (pay-for-performance). Bundled services tasustamisviisid hõlmavad traditsiooniliselt eriarstiabi ja selle järgset taastumist. Raviteekonna põhised rahastamisviisid on suunatud ainult haigestunud ja abivajavatele inimestele ning motiveerivad teenuseosutajaid tegelema eeskätt raviepisoodidega (mitte nt haiglasse sattumise ennetusega). Teine raviteekondade põhise rahastamisega seotud probleem on, et need on kitsalt diagnoosipõhised ja neid ei ole sellisel kujul võimalik ega otstarbekas laiendada kogu süsteemi rahastusele. DRG-põhine tasustamine, mida on varasemalt peetud süsteemi tõhustavaks rahastamismeetodiks, on tänaseks ümber hinnatud integratsiooni takistavaks ja ülemäärast teenuseosutamist ning inflatsiooni tingivaks rahastusmeetodiks 23. Bundled payment põhimõttel rahastamine tähendab seda, et kombineeritakse erinevaid rahastamise viise mingis proportsioonis ja saadakse lõpuks üks summa. Integratsiooni toetavad baasrahastamise viisid on siin pearaha ja Global payment finantseerimine. Pearaha makstakse tavaliselt igakuiselt ja see on seotud üksikisikuga populatsiooni segmendist sõltumata sellest, kas see isik vajab hetkel abi või mitte (nt perearstile makstakse inimese eest pearaha hoolimata sellest, kas ta on haige või mitte). Selline lähenemisviis motiveerib teenuseosutajaid tegelema lisaks ravile- ja muule abile ka haiguste ja sotsiaalsete probleemide ennetusega. Lähenemisviis eeldab populatsiooni segnteerimist ehk stratifitseerimist sotsiaaldemograafiliste näitajate, terviseriskide, haiguste ja kulude põhjal. Kõrgema terviseriskiga inimeste (sh näiteks eakate krooniliste haigete, kellel on kõrgem haiglasse sattumise risk) eest makstakse selle loogika alusel teenuseosutajale kõrgemat pearaha. See eeldab, et maksja suudab vastavaid riske ning nende realiseerumisega seotud kulusid piisavalt täpselt hinnata. Kvaliteedi tagamiseks kehtestab maksja üldjuhul ka minimaalselt nõutava teenuskomplekti sihtrühmale ja jälgib regulaarselt kvaliteeti väljendavaid protsessi ja tulemusindikaatoreid. Pearaha on levinud tasustamise viis esmatasandil, kus seda kombineeritakse enamasti baastasu ja boonustasuga (pay-for-performance). Global Payment on laiemal skaalal (st nii perearstiabi, eriarstiabi kui hooldusravi) integreeritud teenuste eest tasustamine inimese kohta ühe summa alusel. Selleks, et rahastajaga Global Payment lepingusse asuda, on teenuseosutajad sunnitud ühinema või koonduma ja looma spetsiaalse nn accountable care organisatsiooni, kelle ülesandeks on populatsiooni vajaduste analüüs ja võimalikult optimaalse teenuskomplekti väljapakkumine ning rahastajaga riskipõhiste lepingute sõlmimine. 23 https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic-diseases_9acc1b1d- en.html 23 Nii pearahale kui Global Payment’ile saab juurde lisada täiendava rahalise motivaatori – kui teenuseosutaja suudab välja pakkuda uue innovatiivse teenuslahenduse, mille tulemusel on võimalik sihtrühma tervisenäitajaid muutmata või olulisel määral parandades kulusid kokku hoida, saab ta osa kokkuhoitud summast endale. See eeldab aga, et teenuseosutaja poolel on piisav võimekus hinnata populatsiooni või selle osa tervist ja terviseriske riske ning neid läbi teenuseosutamise protsessi juhtida (nt Saksamaa, Gesundes Kinzigtal). Antud lahendus ei toimi väikeste populatsioonide puhul. Statistiliselt olulise muutuse määramiseks on seal juhtumite arv paljudes riskirühmades reeglina liialt väike. Kõigil kirjeldatud rahastamise meetoditel on omad plussid ja miinused, mis on kirjeldatud joonistel Joonis 14 Integratsiooni toetavate baasrahastusviiside plussid ja miinused 24 Joonis 15 Integratsiooni toetavate lisarahastusviiside plussid ja miinused Viimasel ajal on järjest enam asutud viima haiglaid olulises osas tagasi fikseeritud või eelarvepõhisele rahastamisele eesmärgiga suurendada haiglate huvi koostöö vastu perearstidega ning vähendada põhjendamatuid teenuste dubleerimisi haigla siseselt. See seab väljakutse ravi kvaliteedile aga on andnud häid tulemusi vertikaalsel integratsioonil ning efektiivsuse kasvul (vt allpool Uus-meremaa ja Hollandi näited). Holland Holland on alates 2010. aastast finantseerinud diabeedi, COPD ja astma ning kardiovaskulaarseid kroonilisi haigusi põdevaid patsiente esmatasandil pearaha põhimõttel kasutades iga haigusgrupi pearaha maksumuse arvutamiseks standardiseeritud teenuskomplekti. Krooniliste patsientide pearaha on makstud täiendavalt igale perearstile tema nimistu patsientide eest makstavale pearahale ja seda saavad perearstid läbi Gare Group lepingu. Krooniliste haiguste pearaha ja sellega seotud tulemustasu moodustab perearsti sissetulekust olulise osa 15-25%24 ja see on motiveerinud perearste liituma Care Group’idega (kõik perearstid on nendega liitunud). Care Group-iga on lisaks rahastamisele kokku lepitud ka krooniliste patsientide raviga seotud protsessi ja tulemusindikaatorid (vt joonis 16). 24 https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/netherlands 25 Joonis 16 Krooniliste haiguste ravi protsessi- ja tulemusindikaatorid Hollandis 25 Neid on põhjalikult on analüüsitud ning läbi on viidud ka patsientide ja teenuseosutajate ning rahastajate rahulolu küsitlused. Süsteemi hinnanud eksperdid on kinnitanud pakutava ravi varasemast oluliselt paremat vastavust ravi standarditele, kuid välja toonud selle olulisemad nõrkused.26 - See ei toeta mitut kroonilist haigust korraga põdevate patsientide koordineeritud käsitlust; - Piisavalt ei pöörata tähelepanu patsientide sotsiaalsetele vajadustele, koostöösse ei kaasata sotsiaalteenuste osutajaid; - Patsienti ennast ei kaasata oma raviprotsessi piisavalt ega võimestata teda oma tervise eest vastutust võtma; - Ei kasutata koordineeritud ja inimesekeskseid hooldus- ja raviplaane. Tänaseks on Holland muutnud seniseid rahastamise põhimõtteid. Ravikindlustusorganisatsioonidelt nõutakse endiselt, et nimetatud kroonilisi haigusi põdevate patsientide rahastamine toimuks esmatasandil pearaha põhimõttel, kuid pearaha peab sisaldama ka inimese abivajaduse mitmekülgset hindamist, inimesekeskse inimese isiklikke eesmärke sisaldava raviplaani koostamist ja plaani täitmise regulaarset hindamist (vt joonis 17) 25 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf 26 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10001506/ 26 Joonis 17 Krooniliste ja multimorbiidsete patsientide soovituslik käsitlus esmatasandil, Dutch Centre of Expertise on Health Disparities 27 Hollandis piloteeriti haiglate (so kahe haigla) rahastamise eelarvepõhiseks muutmist 5 aastaseks perioodiks koos kokkuleppega, mis võimaldas tulenevalt efektiivsemast töökorraldusest ja patsientide esmatasandile ravile suunamisest saavutatud kokkuhoidu kasutada innovatsiooniks ja haiglatele vajalikeks investeeringuteks. Selle tulemusel vähenes olulisel määral hospitaliseerimine, kasvas ambulatoorne ravi, jäeti ära ebavajalikud eriarsti vastuvõtud ja uuringud ning lühenes haiglaravi kestus (vt joonis 18). Ooteaegu eriarsti vastuvõttudele ja ravile ning patsientide liikumise näitajaid piirkonnast välja eriarstiabi saama kasutati hindamaks, et haiglad ei piirdu lihtsalt abiandmise vähendamisega. Lisaks hinnati seni kasutusel olnud r avikvaliteedi näitajaid, mis perioodi jooksul ei halvenenud. 28 Joonis 18 Aktiivravihaiglate DRG ja ravijuhupõhiselt rahastamiselt eelarvepõhisele rahastamisele viimise mõju Hollandis. 27 https://www.mdpi.com/1660-4601/20/5/3824 28 https://www.cpb.nl/sites/default/files/omnidownload/CPB-Policy-Brief-Evaluation-programmes-Beatrix- hospital-and-Bernhoven.pdf 27 Oluline on mainida, et haiglate eelarvepõhiseks viimise programm sisaldas ka intensiivset koostööd haigla tõmbepiirkonna perearstidega, mille tulemusel liikus arvestatav osa patsientidest esmatasandile (ka rahastaja suurendas sealset ravimahtu). Ühel haiglal rahastati eelarvepõhiselt eraldi meditsiinipersonali ja muid programmi osadega seotud kulusid. (vt joonis 19) Joonis 19 Kahe Hollandi aktiivravihaigla (Beatrix hospital ja Bernhoven hospital) eelarvepõhisele rahastamisele viimise programmi peamised komponendid USA Kui Euroopa riikides hõlmab makstav pearaha eeskätt perearsti koordineerimisel osutatavaid tervishoiu teenuseid, siis USA PACE programmis sisaldab see ka sotsiaalteenuseid. PACE organisatsioonidele makstakse pearaha programmis osaleva liikme kohta kuus. Inimestele on liikmeks saamine vabatahtlik, PACE organisatsioon ei saa omale ise patsiente valida vaid peab kõik soovijad vastu võtma. Programmis osalejate ravi- ja hooldusvajaduste rahuldamiseks kombineeritakse raha mitmest allikast. See summaarne pearaha koosneb neljast peamisest rahastamisallikast: Medicare'i A- ja B-osa, Medicare'i osa D, Medicaid ja Private Pay. Programmis osalejatel on reeglina nii Medicare kindlustus ehk tervisekindlustus kui Medicaid kindlustus ehk sotsiaalkindlustus. Private Pay või ainult Medicare'is osalejad on PACE programmis haruldased, moodustades vähem kui 1% kogu PACE-sse registreerunuist. 28 Medicare'i osade A ja B pearahamäärad põhinevad: a) maakonnapõhistel baasmääradel, mis on kohandatud konkreetse osaleja demograafiliste ja diagnostiliste karakteristikutega, ning b) sotsiaalse faktoriga korrigeerimisel, mis kajastab igas PACE organisatsioonis osalejate keskmist funktsionaalse võimekuse taset. Medicare D osa pearahamäärad põhinevad veidi keerulisemal riskide kohandamise protsessil. PACE organisatsioonid peavad enne iga kalendriaastat esitama CMS-ile Medicare D osa baaskulu pakkumised. Pärast heakskiitmist on need pakkumised aluseks aasta 1. jaanuaril kehtima hakkavale vahepõhimakse määrale. Medicare'i osa D konkreetse osaleja riski kohandamiseks kasutatav mudel on sarnane Medicare'i A ja B kohandamise mudelile ennustades lisaks ka iga osaleja ravimikulusid (vt täpsemalt lisast). Erinevalt Medicare'i pearahamääradest, mis põhinevad kogu riigis ühtsel valemil, on igal osariigil oma PACE organisatsioonide Medicaidi pearaha määramiseks erinev metoodika. Medicaidi pearaha baasmäär põhineb enamasti võrreldava populatsiooni hooldamise kuludel. Seda nimetatakse ülemiseks makselimiidiks või nn alternatiivkuluks (st summaks, mis muidu oleks makstud). Osariigid rakendavad oma PACE määrade määramiseks Medicaidi pearaha baasmäärale tavaliselt korrigeerivat protsenti. Mõnes osariigis kasutatakse isikupõhist riski kohandamise määra, kuid enamikul on kõigi Medicaidi abikõlblike osalejate jaoks ühetaoline määr. PACE programmis kasutusel oleva pearaha maksmise viisi teeb võimalikuks PACE keskuste olemasolu. PACE keskused on sisuliselt integreeritud teenuseosutajad koondades paljusid erinevaid multidistsiplinaarseks tööks vajalikke esmatasandi spetsialiste ühe juriidilise isiku koosseisu. Riikides, kus tervisekindlustus on tsentraalne (st puuduvad konkureerivad erakindlustajad) või tervishoiu rahastamine ei ole seotud kindlustuse põhimõttega, ei ole tavaliselt rahastajatel piisavalt häid kogemusi populatsiooni riskipõhiseks halduseks ja rahastamiseks. Riskipõhiselt makstava pearaha kasutuselevõttu takistab ka teenuseosutajate ebapiisav integreeritus. Hoolimata sellest on riigid saavutanud häid tulemusi tasustades eraldi/täiendavalt valdkonnaüleste teenuste koordinatsiooni ning luues ja finantseerides koordineeritud kompleksteenuseid. 29 Pay for co-ordination Eakatele krooniliste haigustega inimestele tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise inimesekeskne sihipärane koordineerimine ja selle eest tasu maksmine on ilmselt alguse saanud USA tervishoiusüsteemist juba aastakümneid tagasi. Seal on paljude uuringute põhjal ka selle kuluefektiivsust näidatud.29 Viimasel aastakümnel on teenuste koordinatsioon ja koordineeritud kompleksteenused ka Euroopas levima hakanud. Traditsioonilise valdkonnaülese teenuste koordinatsiooni peamised elemendid on inimesekeskne holistlikul põhimõttel koostatud ravi- ja hooldusplaan, multidistsiplinaarne meeskond ja koordinaator, kes plaani koostamist ja täitmist koostöös patsiendi ja meeskonnaga korraldab ja koordineerib.(IFIC raport) Peamiselt rahastatakse sellist koordineeritud teenust eesmärgiga hoida inimese kroonilised haigused ja sotsiaalsed probleemid kontrolli all, mis võimaldab inimesel kodukeskkonnas toime tulla ning vähendab seeläbi kulusid institutsionaalsele ravile ja hooldusele. (nt USA, Kataloonia, Soome, Wales, Singapur jt) Koordineeritud teenuseosutamise mudeli korral (vt joonis 20 vasakpoolne skeem) makstakse tavapäraselt kinni koordinaatori ametikoha täiendav kulu. Tervishoiu teenuste finantseerimine jääb endiselt tervishoiusüsteemi kanda ja sotsiaalteenuste kulu sotsiaalsüsteemi kanda. Koordinaator asub enamasti esmatasandil (mitmest perearstist koosnevate praksiste või multidistsiplinaarsete esmatasandi tervisekeskuste või perearsti kesksete esmatasandi võrgustike juures) ja teenuste koordinatsioon on tänu sellele tihedalt on integreeritud perearstiteenustega. Joonis 20. Koordineeritud vs integreeritud teenuseosutamise mudel 30 29 https://www.commonwealthfund.org/publications/2019/feb/care-models-patients-complex-needs 30 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1483944/ 30 Täielikult integreeritud teenuseosutamise mudel (vt joonis 20 parempoolne skeem) eeldab, et erinevad teenuseosutajad on juriidiliselt ja füüsiliselt koondunud ühte teenuskeskusse ning koordinaator ei pea suhtlema erinevate teenuseosutajatega vaid tegeleb peamiselt meeskonnatöö ja juhtumikorraldusega. Koordineeritud teenuseosutamise mudeli korral on oluline, et erinevad teenuseosutajad lepiksid kokku, kus on teenusele sisenemise punkt – kus toimub teenuse vajaduse hindamine ja sellest tulenevalt inimesele vajaliku teenusmeeskonna moodustamine. Integreeritud teenuseosutamise puhul pole see tarvilik, sest integreeritud teenuse osutamise koht ongi ühtlasi ka sisenemispunktiks. (vt joonis 21) Joonis 21 Koordineeritud teenuseosutamise mudeli võrdlus integreeritud teenuseosutamise mudeliga. 31 Rahastamisel, nagu juba eelnevalt mainitud, ei kasutata koordineeritud teenuseosutamise mudeli korral reeglina pearaha vaid tasustatakse koordineerimisega seotud kulusid eraldi. Hispaania, Kataloonia Näiteks Kataloonias koosneb esmatasandi meeskonna finantseerimine alates 2015. aastast kolmest komponendist: pearaha, mis on kohandatud sotsiaal ja terviseriskidega, fikseeritud eelarvesumma spetsialiseeritud teenuste ja koordinatsiooni eest ning boonustasu ehk pay for performance, mis on seotud eelnevalt kokkulepitud eesmärkidega. 31 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1483944/ 31 Joonis 22 Esmatasandi meeskonna tasustamispõhimõtted Kataloonias Eraldi eelarveliselt makstakse koordinatsiooni ja 24/7 continous care eest, mis on sisuliselt kompleksteenus (vt joonis 23). Pay for performance moodustab 5% kogu summast. Joonis 23 Koordinatsiooni eest tasutakse esmatasandi meeskonnale eraldi eelarve põhiselt Koordineeritud kompleksteenuse enamlevinud ja efektiivsust ning kulutõhusust kinnitanud näited on: - Discharge support service ehk sujuva haiglast kodusele ravile liikumise toetamise teenus (nt Soome, Wales, Iirimaa, Uus-Meremaa, Holland jt) - Kodupõhised kompleksteenused, nagu koduhaigla ehk hospital at home (Australia, Kanada, Saksamaa, Israel, UK, USA jt) ning eakate kukkumise valveteenus (elderly fall management at home) koos sotsiaalse toega hospitaliseerimise ja rehospitaliseerimise vältimiseks, aga ka kodune palliatiivravi. 32 Lisaks võib välja tuua peamiselt tervishoiu valdkonna sisest integratsiooni parandavad kompleksteenused, mille pakkumine on sageli samuti initsieeritud, korraldatud ja juhitud esmatasandi võrgustike poolt: - Acute Demand Management Systems - esmatasandil korraldatud 24/7 valmisolek ja patsientide triaaz akuutse abivajaduse juhtimiseks (nt Holland, Taani, Uus-Meremaa, Wales, Iirimaa, Kataloonia, Soome jt) Wales Walesis on integratsiooni võimestamise tulemusel erinevates tervisepiirkondades ellu kutsutud hulgaliselt koordineeritud kompleksteenuseid. Nende teenuste arendust on riik toetanud Regional Integration Fund’i kaudu. Regional Integration Fund kutsuti ellu alates 2014. aastast ja esimesed kaks aastat oli see suunatud ainult komplekssete vajadustega eakatele (vt joonis 24). Tänaseks on sihtrühmad jäänud samaks võrreldes 2020. aastaga. Joonis 24 Regional Integration Fund prioriteetsed sihtrühmad perioodil 2014-202032 Kõik fondist finantseeritavad tegevused peavad otseselt toetama 6 riiklikult heaks kiidetud integrated care mudelit, milleks on: • Community based care – prevention and community coordination • Community based care – complex care closer to home • Promoting good emotional health and well-being • Supporting families to stay together safely, and therapeutic support for care experienced children • Home from hospital services i.e. discharge support • Accommodation based solutions 32 https://audit.wales/sites/default/files/integrated-care-fund-report-eng_11.pdf 33 Regional Partnership Board’id jaotavad oma osa fondist tulusaajatele erinevatel alustel33 Mõned kasutavad seda osaliselt ka oma administreerimiskulude katmiseks. Taotlejad/tulusaajad on peamiselt esmatasandi klastrid (Primary care clusters), keda on kogu riigis 60 või regiooni tasandil moodustatud Health boardid, kuhu kuuluvad lisaks esmatasandi klastrite esindajatele ka piirkonna haiglate, kiirabi, apteekide jm tervishoiuteenuste osutajate esindajad ja mille tööd juhib enamasti piirkonna ülikooli esindaja. Üldjuhul kaetakse taotlejale fondist projektipõhiselt koordinatsiooni, juhtumikorralduse, sotsiaalset sidusust ja kaasatust parandavate vms täiendavate spetsialistide palga- ja töökoha kulu. Vt projektide eesmärgistamist ja seotust riiklike prioriteetidega peatükist ’Integratsiooni eesmärgistamine’. Esmatasandi klastri töös osalemise ajakulu on kaetud eraldi fondist. Näiteks on Cardiff Southwest esmatasandi klastris moodustatud seal töötavale 7 perearstile toeks multidistsiplinaarne meeskond, kelle ülesandeks on tegeleda patsientidega haiglaravi järgselt ja vältida taashospitaliseerimisi. Meeskonda kuulub koordinaator, kes saab igal hommikul haiglatest koju saadetavate patsientide loetelu ning võtab nendega ühendust, et selgitada välja abivajadus ja see, kas patsient mõistab, kuidas ta end kodus edasi ravima peab. Kui inimene vajab abi, kooskõlastab koordinaator selle perearstiga ja koostab kaastes vastavalt vajadusele ülejäänud meeskonda abistamise plaani. Meeskonda kuuluvad veel füsioterapeut, tegevusterapeut, koduõde, farmatseut ja sotsiaaltöötaja. Farmatseudi ülesanne on vaadata üle patsiendi ravimiskeem. Enamus spetsialiste töötavad selles multidistsiplinaarses meeskonnas osalise tööajaga. Lisaks on selles klastris moodustatud nn community ressourses team, kuhu kuuluvad piirkonna koolitervishoiu, töötervishoiu, töönõustajate, vabatahtlike organisatsioonide nt toiduabi jt, eakate vabaajaringide, noorteorganisatsioonide jms esindajad. Tööd koordineerib perearsti meeskonda kuuluv nn social describer, kelle vastuvõtule saadab perearst inimesi, üksilduse ja sotsiaalse toimetuleku probleemidega. Üksilduse ja eraldatusega tegeletakse aktiivselt, kuna andmed pea 150 uuringust kinnitavad, et sotsiaalsed suhted parandavad olulisel määral elulemust. Sotsiaalne isolatioon vastupidi toob endaga kõrgema suremusriski võrreldes muude elustiili, traditsiooniliste kliiniliste ja keskkonna riskifaktoritega.34 Võrgustikku kuuluvate organisatsioonide aga ka piirkonna sotsiaaltöötajate vastuvõtule saab perearst suunata läbi spetsiaalse tarkvara Access. Tänu perearstidele taoliste tugimeeskondade loomise on osutunud võimalikuks perearstide nimistute olulisel määral suurendamine. Kui veel kümmekond aastat tagasi oli ühe perearsti nimistu keskmiselt 1800-2000 inimest perearsti kohta, siis täna on see keskmiselt 7000-8000 inimest perearsti kohta. Regional Integration Fundi eelarve (revenue) perioodil 2014-2020 on toodud joonisel 25. See moodustab Walesi tervishoiu kulutustest ca 0,8%. Kinnitatud on ka eelarve aastateks 2022- 2027 – 146 mln £. 33 https://audit.wales/sites/default/files/integrated-care-fund-report-eng_11.pdf 34 https://lifesciencesintelligence.com/features/how-do-social-isolation-and-loneliness-impact-healthcare- outcomes 34 Joonis 25. Regional Integration Fund’i eelarve perioodil 2014-2020 Edukamad integratsiooniprojektid implementeeritakse kogu riigi tasandil. Paralleelselt toetab Walesi valitsus integreeritud teenuseosutamise keskuste loomist 180 miljoni £-ga (joonisel 25 capital). Keskusse integreeritavate teenuste valik on lai (vt joonis 26). Siiski ei pea toetuse saamiseks kohe kõiki teenuseid pakkuma. Joonis 26 Esmatasandi keskusse integreeritavate teenuste valik Wales’is Uus-Meremaa, Canterbury Rahvusvaheliselt on palju tähelepanu tõmmanud Uus-Meremaa Canterbury piirkonna (ca 400 000 elanikku) edusammud nii tervishoiu kui ka sotsiaalvaldkonna integreerimisel. 2006/2007 oli Canterbury piirkonna tervishoiu- ja sotsiaalsüsteem tõelises rahalises kriisis, kokku oli vaja hoida ca 8 mln eurot ja seda tingimustes, kus vajadused teenuste järele kasvasid ja ooteajad olid juba väga pikad. Canterbury District Health Board (DHB), kes on vastutav piirkonnas tervishoiu ja hoolekande teenuste planeerimise, organiseerimise, ostmise ja pakkumise eest, viis mõne aastaga läbi 35 massiivse reformi, milletulemusel saavutati vajalik kokkuhoid ja raha jäi ülegi (vt täpsemalt peatükist Integratsiooni eesmärgistamine). Edu võtmeteguriteks loetakse ekspertide hinnangul: - lähenemisviisile „one care, one budget“ – st eelarve jaotumine sotsiaal ja tervishou valdkonna vahel ning tervishoiuvaldkonna siseselt otsustatakse piirkonna alliansi poolt. Alliansis lepitakse kokku ühised eesmärgid ja innovatsiooniprogrammid ning tarvilikud investeeringud IT-sse, personali ja taristusse. - Haiglate rahastamine on viidud eelarvepõhiseks st haiglatel puudub motivatsioon teenusepakkumist forsseerida ja annab võimaluse keskenduda erinevatele innovatsioonidele, mis on täiendavalt projektipõhiselt rahastatud. - Perearstid on rahastatud pearaha põhimõttel aga peremeditsiinile on läbi neid ühendava võrgustiku suunatud lisaks mitmeid erinevaid teenuseid, täiendkoolitusprogramme ja innovatsiooniprogramme. Perearstid on motiveeritud võrgustikus osalema, sest nad saavad sealt administratiivset tuge, IT alast tuge, erinevaid teenuseid ja koolitusi. Samuti on võrgustiku kaudu võimalik kaasa rääkida süsteemi arendusvajadusele ning osaleda innovatsioonides. Reformi läbiviimise eelduseks oli rahastuspõhimõtete muutmine ja uute lepinguvormide väljatöötamine. Kui varem maksti piirkonna haiglatele episoodi või protseduuri eest, siis eelarvepõhine rahastamine võimaldas optimeerida teenuste pakkmist ja töö intensiivsust haiglates ning suunata osa patsiente esmatasandile kartmata saada selle eest vähem raha. Olulisem veel, haiglatel tekkis motivatsioon esmatasandi ja hoolekandesüsteemiga aktiivset koostööd teha. Teine suurem lepinguline muudatus on olnud alliansi rahastamislepingu arendamine. Kooskõlas nägemusega „üks süsteem, üks eelarve”, paneb leping alliansile kohustuse ühiselt hallata sellesse kuuluvate teenuseosutajate eelarvet ning jagada riske ja kasu, mis võivad sellest tuleneda. Samas ei ole allianss juriidiliselt legaliseeritud organisatsioon ja Canterbury DHB finantseerib teenuseosutajaid otse aastaste blokk-grantidega, mis vastavad alliansis kokkulepitule. Alliansi partneritega tehakse ka kollektiivseid otsuseid, kuidas jaotada sääste parendusalgatustest. Samamoodi teeb allianss ühiseid otsuseid ülekuluga tegelemise kohta üksikute teenuste raames, arvestades, et on vajalik tagada nende elujõulisus. Canterbury DHB ei tugine sellistele rahalistele stiimulitele nagu lisatasud või trahvid hea või halva töö eest. Soome Tervishoiu eelarve 2024 aastal 13 mlrd, sotsiaalteenuste eelarve 10 mlrd. Riigi tasandil on ette antud esmatasandi ja kõrgema etapi eelarve kasutamise proportsionaalne jaotus. Esmatasand (va hambaravi) ja lokaalse iseloomuga haiglad (meie mõistes maakonnahaiglad va TÜK, PERH ja ITK) moodustavad 28% tervishoiu eelarvest. Ülikoolihaiglate ehk regionaalse iseloomuga haiglate eelarve moodustab 67% tervishoiu eelarvest. 90% ulatuses määrab tervishoiu- ja sotsiaalraha jaotuse heaolumaakondade vahel ära seaduses kirjeldatud sotsiaal-majanduslike teguritega korrigeeritud pearaha valem. 10% osas toimuvad iga- aastaselt läbirääkimised.35 35 Soome õppevisiit juuni 2024, Sotsiaal- ja tervishoiu ministeeriumi ettekanne 36 Läbirääkimiste objektiks ei ole mitte ainult raha vaid ka oodatavad tulemused. Heaolumaakondade reformiga kaasnes selge eesmärkide ja nendega seotud mõõdikute ning jälgimise süsteem (vt järgmist peatükki).36 Mõõdikute arvutamise ja olulistele osapooltele ning avalikkusele kättesaadavaks tegemise eest vastutab Finnish Institute for Health and Welfare. Selleks, et mõõdikuid oleks võimalik hinnata, ei muudeta rahastamise süsteemi vähemalt 3 järjestikkuse aasta jooksul. Esmased tulemused näitavad ministeeriumi kinnitusel, et sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi kulud ei ole küll langenud, kuid on madalamad, kui nad oleks olnud ilma süsteemi muutmata. Kokkuvõte Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni programmid on saanud enamuses riikides alguse vajadusest tulla toime eakate krooniliste haigustega inimeste kiirelt kasvavate ravi- ja hoolduskuludega. Peamine suund on horisontaalne integratsioon esmatasandil aga suund on järjest enam ka vertikaalse integratsiooni parandamisele st koostööle aktiivravi haiglatega. Koostöö ja integratsioon on üldjuhul initsieeritud ja finantseeritud tervishoiusektori poolt kaasates sotsiaalsektorit mitte vastupidi. See võib olla tingitud asjaolust, et tervishoiusektoris täidab perearst oma meeskonnaga inimese terviseteejuhi rolli üle elukaare. Sotsiaalvaldkonnas sellisel kujul teenust pole. Integratsiooni rahastamise viis sõltub süsteemide senisest koostöökultuurist ja koostöövalmidusest. Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni rahastamisel saab eristada integratsiooni toetavat rahastamist ja integreeritud rahastamist. Integratsiooni toetavat rahastamist saab omakorda jagada koostöö loomist toetavaks rahastamiseks ja koostöö rahastamiseks. Koostöö loomist toetava rahastamise eesmärgiks on tuua erinevad teenuseosutajad kokku ja luua usaldus, võimalused ning koostöökogemus ühiste eesmärkide seadmisel ja täitmisel. See võib sisaldada ühise taristu või juriidilise keha loomise finantseerimist, ühiste koolituste rahastamist, multidistsiplinaarsete meeskondade loomise ja koordineerimise süsteemi loomise toetamist, ühise otsustusprotsessi ja ühise eesmärkide seadmise ja jälgimise toetamist jms. Koostöö rahastamist saab alustada, kui koostöö juba sisuliselt toimib. Koostöö rahastamisel lähtutakse koostööpartnerite poolt kokkulepitud koostöökorraldusest. Rahastamise objektiks on valdkonnaülene koordinatsioon või valdkonnaüleselt koordineeritud kompleksteenused, mis võimaldavad abivajajal sujuvalt liikuda erinevate teenuseosutajate ja oma kodu vahel. Baasteenuseid rahastatakse endiselt eraldiseisvalt. Integreeritud rahastamine tähendab, et teenuseosutajale makstav summa sisaldab nii kõiki kokkulepitud baasteenuseid, kui koordinatsiooniteenuseid, kuid pole eristatud, kui palju antud summast on mõeldud mingile teenusele. Teenuste osutamise proportsiooni üle otsustab teenuste osutaja esindaja, kes tagab ka et kokkulepitud summa eest osutatava teenus oleks piisav ja kvaliteetne (so teenuseosutaja risk). Integreeritud rahastamine eeldab omavahel koostööd tegevate spetsialistide ja/või erinevaid teenuseid osutavate organisatsioonide poolt moodustatud ja neid esindava ühise juriidilise isiku olemasolu (so accountable care organization). Teenuseosutajate võrgustikku esindav 36 https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165430/STM_2024_7_J.pdf 37 organisatsioon ehk accountable care organization saab asuda rahastaja(te)ga lepingulistesse suhetesse. Praktikas tähendab integreeritud rahastamine kahe turu teket: turg, mis on rahastaja(te) ja accountable care organization’ite vahel ning turg, mis on accountable care organization’ite ja teenuseosutajate vahel. Teise turu tekke saab suurel määral ära hoida, kui enamik teenuseosutajaid kuulub avalikule sektorile, kes saab need ise juriidiliselt kokku liita (Kataloonia näide). Tingimustes, kus tugevad accountable care organization’id koosnevad peamiselt erakapitalil baseeruvatest teenuseosutajatest, tuleb jälgida, et turule ei loodaks ebaefektiivset monopoli. Integreeritud rahastamine seab kõrgendatud nõudmisi ja oskusi ka rahastajale. Teenuseosutajate koostööd ja integratsiooni toetavad kõige paremini rahastamise süsteemid, mis selekteerivad populatsioonist integreeritud teenuseid vajavate elanike grupid ja kujundavad nendele vajalike teenuste ning teenuste hinnatud tõenäolise kulu alusel põhineva pearahamakse süsteemi. Pearaha summa juurde kuulub loetelu ja kirjeldus teenustest, mida see katab ning loetelu jälgitavatest kvaliteediindikaatoritest. Rahastaja peab olema võimeline pearaha kujundama nii, et see arvestaks teenuseosutajate erinevaid riske ning samuti määrama, dünaamiliselt arendama ja jälgima kvaliteediindikaatoreid. Lepingupartner, kes sellise lepingu täitmiseks võtab, peab arvestama, et etteantud geograafilises piirkonnas ei ole tal õigust patsiente valida. Samuti peab ta tõendama, et on kas ise või oma allhanke lepingupartnerite abil võimeline kõiki nõutavaid teenuseid kvaliteetselt osutama. Integratsiooni pärssiv rahastamine DRG ja juhtumipõhised rahastusviisid pärsivad teenuseosutajate koostööd, sest tekitavad konkurentsi patsientide pärast. Erinevad Euroopa riigid on hakanud otsima viise DRG-st ja juhtumipõhisest rahastamisest loobumiseks. Aktiivravihaiglate üleviimine juhtumipõhiselt rahastamiselt eelarvepõhisele koos esmatasandiga koostöö motiveerimisega on andnud häid tulemusi vertikaalse integratsiooni parandamisel, hospitaliseerimiste vähendamisel ja haiglate sisemise töökorralduse efektiivistamisel. Samas mida üldisemaks läheb rahastusskeem, seda detailsemaks peavad minema kvaliteedi ja tulemusmõõdikud. Kvaliteedi- ja tulemusmõõdikutest kinni pidamiseks peab osa rahastamisest olema seotud erinevate kvaliteedi ja tulemusmõõdikute täitmisega (vastasel juhul ei teki mõõdikute jälgimise ja arvestamise kultuuri). Mõõdikute abil on ka võimalik suunata süsteemi arengut. Raha hulk peab üldiselt võimaldama katta püsikulu ja muutuvkulu. Kuna püsikulu on tervishoius ca 70%, peaks üldine rahastus katma vähemalt 70% kuludest. Oluline on kindlasti katta meditsiinipersonaliga seotud kulu. Mõõdikutega seotud rahastus on motiveeriv, kui ta moodustab 15-20% tuludest. Kuna mõõdikute süsteem hakkab üldiselt raha süsteemis soorituse alusel ümber jagama, tuleb luua nn kompensatsiooni mehhanism, mis võimaldab ootuspärasest kehvemate tulemustega teenuseosutajaid täiendavalt toetada ja aidata küll mitte raha vaid koolituste, mentorluse jms alusel. See tähendab, et osa rahast tuleb suunata süsteemi läbi koolitus- ja kvaliteediarendusprogrammide. Lisaks tuleb arvestada, et raha ei ole tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis ainus motivaator. Olulisteks ennast praktikas tõestanud motivaatoriteks on ka: - Soov aidata abivajajat; - Optimaalsem töökoormus ja väiksem tööstress; - Abivahendid töö efektiivsemaks korraldamiseks ja tegemiseks sh ligipääs tööks tarvilikule infole; 38  - Võimalus mõjutada süsteemi arengut positiivses suunas ja mõõta positiivset muutust. Seega integratsiooni soodustav ja osapooli motiveeriv rahastamine peab sisaldama komponenti, mille täpsema kasutamise osas saavad koostöö osapooled ise kokku leppida. Integratsiooni juhtimisega seotud rahastamine ei moodusta tavapäraselt küll olulist osa tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamisest aga sellega on siiski tarvilik arvestada. Samuti on oluline tagada piisavad vahendid investeeringuteks infotehnoloogilistesse abivahenditesse. See võimaldab säästa info otsimisele ja suhtlemisele kuluvat aega ning vältida dubleerimisi mõlemas süsteemis. 39  3. Integratsiooni eesmärgistamine Selge eesmärgistamine ja eesmärkide kommunikatsioon peab saama alguse kõige kõrgemalt juhtimise tasandilt. Samas, et käivitada multisektoriaalne interdistsiplinaarne kollektiivne jõud, tuleb ühiste väärtuste, eesmärkide ja visiooni kokkuleppimisse kaasata kõik olulised koostööpartnerid. (IFIC)37 Kompass tulevikku peaks vastama küsimustele, miks süsteem vajab integratsiooni (ühised väärtused) ja, mida selleks tehakse (ühine visioon). Joonisel 27 ja 28 on näiteks toodud väljavõte Kataloonia uuendatud tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integratsioonimudelist, mis kiideti heaks üleriigilisel kongressil novembris 2023. Ühelt poolt rõhutavad need, et tervishoiu- ja sotsiaalsüsteem on endiselt fragmenteeritud ning eakate vajadused integreeritud sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osas endiselt katmata, teisalt toovad välja, et antud sihtrühma kulu tervishoiusüsteemile on väga suur ning, et fragmenteeritud süsteemi kulud ongi oluliselt suuremad kui oleksid integreeritud süsteemi kulud. Kolmandana rõhutatakse, et tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistid ei tule kasvava töökoormusega toime. Teisel joonisel selgitatakse piltlikult fragmenteeritud ja integreeritud süsteemi erinevust ning tuuakse välja sihtrühma suurus. Joonis 27 väljavõte Kataloonia uuendatud tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integratsioonimudelist 37 https://integratedcarefoundation.org/nine-pillars-of-integrated-care#1589381768886-df8590ee-3b40 40 Joonis 28 väljavõte Kataloonia uuendatud tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integratsioonimudelist Ühise visiooni loomist toetatakse rahvusvaheliste organisatsioonide soovitustega integreerida tervishoiu- ja sotsiaalsüsteem (vt joonis 29) Ühine visioon on kirjeldatud joonistel 30 ja 31 ning see sisaldab sotsiaal- ja tervishoiuteenuste horisontaalset integratsiooni ja tervishoiuteenuste vertikaalset integratsiooni. Selle raames prioritiseeritakse a)piirkondlikul tasandil integreeritud teenuseid kodukeskkonnas, sobilikku kodukeskkonda, integreeritud vaimse tervise teenuseid ja infosüsteemide integratsiooni; b)sotsiaal- ja tervishoiuteenuste integratsiooni agentuuri loomist. Joonis 29 Rahvusvahelised soovitused 41 Joonis 30 Nii horisontaalse kui vertikaalse integratsiooni prioritiseerimine Joonis 31 Prioriteetsed integratsiooni valdkonnad Visiooni põhjal on välja toodud ka prioriteetsed tegevussuunad: 1) Kujundada toetatud elamisteenuseid nii, et need vastaksid inimese vajadusele ja toetaksid inimeste deinstitutsionaliseerimist ning aitaksid vältida institutsionaliseerimist. 2) Arendada ja integreerida koduhooldusteenuseid ja sellega kaasnevaid teenuseid sh tagada kodus elamist võimaldavad abivahendid, mis võimaldaks inimesel elada iseseisvalt kogukonnas parimates tervise ja elukvaliteedi tingimustes 3) Tagada sotsiaal- ja tervisevaldkonna integratsioon vaimse tervise probleemide ja sõltuvusprobleemidega tegelemisel 42 4) Prioritiseerida IT lahendusi, mis võimaldavad parandada andmevahetust tervishoiu- ja sotsiaalsektori vahel Mitmed riigid on pidanud kommunikatsioonis oluliseks selgelt välja tuua ka paradigma muutust, näitamaks, mille poolest see, kuhu minnakse, erineb sellest, kust tullakse. (vt joonised 32 ja 33) Kust tuleme? Kuhu läheme? Meditsiiniline paternalism Eneseabi + kogukonna abi + esmase nõustamise võimalused Kodaniku õigused Kodaniku õigused ja kohustused Piiramatu ligipääs erakorralisele abile Ligipääs erakorralisele abile läbi triaazi vastavalt probleemi tõsidusele ja abivajaduse kiirusele Tervisekeskus Tervisekeskus ja võrgustik Teenuslepingud fokuseeritud tegevustele Teenuslepingud ja pearaha fokuseeritud vajadusele ja ligipääsule vajaduse korral Esmatasand, haiglaravi ja haiguste ennetus Esmatasand koos kogukonna abi ja ennetusega. eraldiseisvad Transport. Kõrgema etapi teenused. Ravi- ja hoolekandemudel baseerub teekonnale Ravi- ja hoolekandemudel seab abivajaja spetsialisti juurest spetsialisti juurde multisistsiplinaarse meeskonna keskele Suur varieeuvus kliinilises praktikas Ravijuhendid, benchmark’imine, auditid Piiramatu teenuste hulk Piiratud teenuste hulk lähtudes kuluefektiivsusest Spetsialistide motivatsioon madal, kuna neid ei Spetsialiste motiveeritakse võtma vastutust ja kaasata juhtimisse ja töökorralduse parandamisse kaasatakse juhtimisse ning töökorralduse parandamisse Abi ei ole integreeritud Koordineeritud hindamine, abi ja jälgimine Joonis 32 Paradigma muutus Kataloonia näitel Kust tuleme? Kuhu läheme? Pakkumise põhine teenuseosutamine Vajadusepõhine inimesekeskne abi Oma terviseesmärkide suhtes passiivne klient Oma terviseesmärkide suhtes aktiivne klient Fragmenteeritud ja monodistsiplinaarne abi Integreeritud ja multidistsiplinaarne abi Tervishoid ja sotsiaalsektor eraldatud Tervishoid ja sotsiaalsektor on ühendatud ja teevad koostööd Haigus ja ravi Tervis, tervisekäitumine, haiguste ennetus, ravi ja hooldus Input Outcome Institutsionaalne Kogukonnas Silodes Ühendavas koostööorganisatsioonis Joonis 33 Paradigma muutus Flandria näitel. Allikas Flanders Agency for Care and Health 43 Wales “Our vision is that everyone in Wales should have longer healthier and happier lives, able to remain active and independent, in their own homes, for as long as possible.“, ütleb Walesi Plan for Health and Social Care „A Healthier Wales“ . Sõnastusest tabavam on visiooni visuaal (vt joonis 34) 38 Joonis 34 Walesi integreeritud süsteemi visioon Ühised väärtused on sõnastatud järgnevalt: • Co-ordinating health and social care services seamlessly, wrapped around the needs and preferences of the individual, so that it makes no difference who is providing individual services. • Measuring the health and wellbeing outcomes which matter to people, and using that information to support improvement and better collaborative decision making. • Proactively supporting people throughout the whole of their lives, and through the whole of Wales, making an extra effort to reach those most in need to help reduce the health and wellbeing inequalities that exist. 38 https://www.gov.wales/sites/default/files/publications/2021-09/a-healthier-wales-our-plan-for-health-and- social-care.pdf 44  • Driving transformative change through strong leadership and clear decision making, adopting good practice and new models nationally, more open and confident engagement with external partners. • Promoting the distinctive values and culture of the Welsh whole system approach with pride, making the case for how different choices are delivering more equitable outcomes and making Wales a better place in which to live and work. Regional Partnership Board, kes vastutab Walesi konkreetse tervisepiirkonna (kokku 7 piirkonda) terviseolukorra ja vajaduste analüüsi ning piirkonna integreeritud plaani koostamise ja täitmise jälgimise eest, peab lähtuma tsentraalselt etteantud prioriteetsetest sihtrühmadest ja valdkondadest ning määratlema sellest tulenevalt oma piirkonna detailsemad prioriteetsed tegevusvaldkonnad. Tsentraalselt etteantud prioriteetsed sihtrühmad ja valdkonnad on: ▪ Older people with complex needs and long term conditions, including dementia. ▪ People with learning disabilities. ▪ Carers, including young carers. ▪ Integrated Family Support Services. ▪ Children with complex needs due to disability or illness. Joonisel 35 on toodud näide Gwent’i piirkonna Regional Partnership Board’i poolt heaks kiidetud eakatele suunatud plaani tegevusvaldkondadest. Joonis 35 Väljavõte Gwent’i piirkonna eakatele suunatud prioriteetsetest tegevusvaldkondadest 39 Lähtudes nendest prioriteetsetest tegevusvaldkondadest ja kohaliku populatsiooni vajadustest tuleb piirkonna teenuseosutajatel koostada ja avalikkustada plaan, mis kirjeldaks, kuidas ja milliseid teenuseid ja/või abi on planeeritud prioriteetsetele sihtrühmadele integreeritult pakkuda. Piirkonna Health Boardis lepitakse kokku, kes vastutab detailsema tegevusplaani koostamise eest. Enamasti on selleks esmatasandi klastrid aga võivad olla ka muud piirkondlikud võrgustikud. Detailne tegevusplaan peab sisaldama järgnevat: • Teenuseosutamise korralduse detailset kirjeldust • Hinnatud abivajava sihtrühma suurust • Detailset kirjeldust, millised teenustest on juba kättesaadavad ja rahastatavad ning milline osa teenustest lisandub ning millised on sellega seonduvalt vajalikud täiendavad ressursid • Eraldi tuleb välja tuua ennetavate teenuste osa 39 https://www.gwentrpb.wales/SharedFiles/Download.aspx?pageid=141&mid=519&fileid=212 45  • Kirjeldust, kuidas on planeeritud täiendav ressursivajadus katta • Kirjeldust, kuidas on plaanis jagada uue teenusekorralduse kohta informatsiooni ja abivajajaid nõustada Detailsed tegevusplaanid, mis võivad sisaldada lisarahastamise taotlust, esitatakse Regional Partnership Boardile, kes arvestab nende heakskiitmisel ja rahastamisotsuste tegemisel joonisel 36 toodud kriteeriumeid. Prevention and early intervention – acting to enable and encourage good health and wellbeing throughout life; anticipating and predicting poor health and wellbeing. Safety – not only healthcare that does no harm but enabling people to live safely within families and communities, safeguarding people from becoming at risk of abuse, neglect or other kinds of harm. Independence – supporting people to manage their own health and wellbeing, be resilient and independent for longer, in their own homes and localities, including speeding up recovery after treatment and care, and supporting self-management of long-term conditions. Voice – empowering people with the information and support they need to understand and to manage their health and wellbeing, to make decisions about care and treatment based on ‘what matters’ to them, and to contribute to improving our whole system approach to health and care; simple clear timely communication and co-ordinated engagement appropriate to age and level of understanding. Personalised – health and care services which are tailored to individual needs and preferences including in the language of their choice; precision medicine; involving people in decisions about their care and treatment; supporting people to manage their own care and outcomes. Seamless – services and information which are less complex and better co-ordinated for the individual; close professional integration, joint working, and information sharing between services and providers to avoid transitions between services which create uncertainty for the individual. Higher value – achieving better outcomes and a better experience for people at reduced cost; care and treatment which is designed to achieve ‘what matters’ and which is delivered by the right person at the right time; less variation and no harm. Evidence driven – using research, knowledge and information to understand what works; learning from and working with others; using innovation and improvement to develop and evaluate better tools and ways of working. Scalable – ensuring that good practice scales up from local to regional and national level, and out to other teams and organisations. DTG – Innovative Care Delivery Models in the Community Transformative – ensuring that new ways of working are affordable and sustainable, that they change and replace existing approaches, rather than add an extra permanent service layer to what we do now Joonis 36 kriteeriumid, mida Regional Partnership Board arvestab detailsete tegevusplaanide heakskiitmisel Uus-Meremaa Cantebury40 Canterbury District Health Board (DHB) on vastutav is tervishoiu ja hoolekande teenuste planeerimise, organiseerimise, ostmise ja pakkumise eest Uus-Meremaa kõige suurema elanikkonnaga piirkonnas (400 000 elanikku). Populatsioon vananeb kiiresti ja surve süsteemile sh teenuse ooteajad olid 2007. aastaks muutunud probleemseks, kuid veelgi suuremat muret tekitas analüüs, mis näitas, et kui mingit muutust ei tule, on 40 https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/c8c88edc2c/developing_accountable_care_systems_2017.pdf 46 Canterburyl aastaks 2020 vaja veel ühte 500 kohalist haiglat, 20% rohkem perearste ja teist sama palju pereõdesid. Lisaks veel 2000 täiendavat hooldekodu voodit. See kõik ei olnud süsteemile olemalolevate raha piirangute juures (vajalik oli hoopis kärpida eelarvet 8 mln võrra) võimalik.41 Tervishoiusüsteemi muutmise visiooni väljatöötamiseks võttis Canterbury DHB ette massiivse tervishoiutöötajate kaasamise protsessi. Algselt osales selles 80 tervishoiu juhtivtöötajat Xceler8 programmis, mis hõlmas koolitust muutuste protsesside ja juhtimistehnikate, sealhulgas Lean ja Six Sigma alal, ning külastusi teistesse tööstusharudesse, kus neid lähenemisviise kasutati. Seejärel osalesid nad „Visioonil 2020“ õppusel, mille eesmärk oli mõelda, kuidas tervishoiusüsteem peaks muutuma ja milline peaks see välja nägema aastaks 2020. Õppuse lõpus said nad väikese DHB tegevjuhi allkirjaga kaardi, mis andis neile loa tervishoiusüsteemi muuta (Timmins ja Ham 2013). Et levitada sõnumit, et Canterbury tervishoiusüsteem peab muutma ja, et seda saavad teha ainult süsteemis töötavad inimesed, töötati välja sündmus nimega "Showcase". Eesmärk oli süsteemis töötavatele erinevatele spetsialistidele tutvustada süsteemi ees seisvaid väljakutseid ja küsiti neilt, mida teeksid võimaluse korral. Osalejad kutsuti isiklikult nende tervishoiusüsteemi juhtide poolt, kes olid osalenud varasemal „Visioon 2020“ õppusel. Kutsutuid oli terve tervishoiusüsteemi esindajate hulgas, sealhulgas tugitöötajaid ja sekretäre. Üritus toimus suures laos, kus inimesed jalutasid läbi erinevate "stseenide", mis kirjeldasid süsteemi ees seisvaid väljakutseid, ja neilt küsiti põhimõttelisi küsimusi, näiteks: kuidas soovite, et teid koheldaks? Kellega selle saavutamiseks koostööd teeksite? ja kuidas teie isiklikult süsteemi muudaksite? Ürituse lõpus jäädvustas kogutud ideed graafikakunstnik. Seejärel paluti osalenutel endil teisi kutsuda – ja algselt nädalajagu kestma planeeritud üritus kestis kuus nädalat, kus osales enam kui 2000 inimest 18 000-st Canterbury tervisesüsteemis töötajast. Nendest protsessidest tuli välja mitmeid olulisi sõnumeid. Üks olulisemaid neist oli, et hoolimata asjaolust, et Canterburys on tervishoiu ja sotsiaalhoolekande pakkumisega seotud osapooled peaksid nad moodustama "ühe süsteemi" ja et tegelikkuses on selle süsteemi kasutuses ainult "üks eelarve". See tähendab, et iga dollarit saab kulutada ainult üks kord ja et seda tuleks teha võimalikult hästi ning, et iga osapool peaks oma kokkulepitud eelarve osast kinni pidama. „Üks süsteem, üks eelarve” on mantra, mida paljud Canterbury eakad inimesed ja paljud rohkem nooremad, nüüd kordavad, kui arutavad, kuidas tervise- ja sotsiaalvaldkonnas süsteem muutub. Protsessis osalenud juhtide seas on kahtlemata kinnistunud seisukoht, et süsteemis osalejatel – haiglatel, üldarstiabi osutajatel, laboritel, apteekidel, kogukonnal, sotsiaalhoolekande teenuse pakkujatel jt – on selleks, et abivajajaid paremini aidata ja eelarvet tasakaalus hoida, vajalik teha koostööd uut moodi ühtse integreeritud tervishoiu- ja sotsiaalhoolekandesüsteemina.42 41 https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/c8c88edc2c/developing_accountable_care_systems_2017.pdf 42 https://www.cdhb.health.nz/wp-content/uploads/c476aa13-canterbury-kings-fund-report.pdf 47 Kirjeldatud protsessi tulemusel sõnastas Canterbury DHB tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemile kolm eesmärki: • Goal 1: Services should enable people to take more responsibility for their own health and wellbeing. • Goal 2: People should stay well in their own homes and communities as far as possible. • Goal 3: When complex care is required it should be timely and appropriate. Eesmärkide juurde kuulub visioon-pictogramm, mis on koostatud „Showcase käigus“ viseeritud lahendusettepanekute alusel terviksüsteemiks. Joonis 37 Canterbury integreeritud süsteemi visioon-pictogramm Saavutamaks seatud uutmoodi töötamise eesmärke oli oluline sõnastada ka põhimõtted, millest uus süsteem lähtub: ■ Kõik, kes töötavad Canterbury tervisesüsteemis, alates esmatasandi teenuseosutajast kuni haigla- ja sotsiaaltöötajani, sõltumatust praksisest kuni avaliku haigla palgatöötajani, peavad mõistma, et Canterbutis on „üks süsteem, üks eelarve“ ■ Canterburi peab koostöös saavutama olemasoleva raha eest parimad võimalikud tulemid, mitte iga organisatsioon ei nõua paremaks töötamiseks lihtsalt lisaraha ■ Eesmärke on võimalik saavutada pakkudes „õiget abi, õigel ajal, õiges kohas õige spetsialisti poolt“, võtmemõõdikuks on patsientide ooteaja vähenemine Seatud eesmärkide elluviimist asus juhtima allians, mis koosnes Canterbury DHB esindajast, Pegasus Health esindajatest, apteekide ja laboriteenuste osutajate esindajatest ning hooldusorganisatsiooni esindajatest. Alliansil oli kliiniline liidrigrupp ja lisaks moodustati hulk erinevateleteenuslahendustele suunatud alliansse ja töögruppe, kellel kõigil oli ülesanne oma valdkonnas probleemkohtadega tegeleda ja parimad lahendused välja töötada. Sellisel kujul said süsteemis töötajad ise võtta vastutuse parimate lahenduste ja tulemuste eest. 48 Silmas pidades eesmärke ja „showcase“ sisendit töötati välja ja võeti kasutusele järgmised süsteemile olulisemat mõju avaldanud lahendused: Acute Demand Management Systems (ADMS) 43 Selle süsteemi eesmärk on nii vältida krooniliste haigustega patsientide sattumist haiglaravile kui ka hoolitseda haiglast välja kirjutatud patsientide eest, kes saavad endiselt eriarstiabi, et nad ei satuks uuesti haiglasse. Integreeritud 24/7 kompleksteenust osutatakse perearstide juhtimisel. Abivajajatel on üks kontaktpunkt/sisenemiskoht, kus nende vajadus ja abisaamise nõutav kiirus hinnatakse. Teenust osutab perearsti multididtsiplinaarne meeskond, mida toetab vajadusel kiiresti reageeriv koduteenust osutav õde, lisaks on perearstide käsutuses voodifond, kuhu jälgimist vajavad patsiendid lühiajaliselt paigutada, haigla eriarstidega konsulteerimise võimalus ja erinev kiirdiagnostika. Health Pathways Need on koostöös perearstide ja haiglatega välja töötatud patsientide suunamisviisid ja teekonnad perearstide ja haiglaarstide vahel. Kokkulepped ei sisalda mitte ainult kliinilisi juhendeid lähtuvalt patsiendi hinnatud tervislikust seisundist, vaid arvestavad ka tegelikku esmatasandi ja sotsiaalteenuste ning diagnostika kättesaadavust perearstidele ning perearstide võimekust viia ise läbi keerukamaid raviprotseduure (sh arvestatakse võimalusega suunata patsient vajadusel teise perearsti juurde, kes patsiendile vajalikke keerukamaid raviprotseduure oskab). Haiglad vastutavad samuti perearstidele vajaliku diagnostika kättesaadavaks tegemise eest ja konsulteerivad vajadusel perearste täiendavalt44 Juhendite täitmist ka kontrolliti. Väike grupp haiglaarste ja perearste vaatasid koos läbi 5000 ootejärjekorras oleva patsiendi saatekirja ja haigusloo ja saatsid neist kolmandiku tagasi perearsti juurde, kuna perearst polnud patsienti piisavalt uurinud või oli terviseseisund ravitav perearsti poolt’45 CREST (Community rehabilitation enablement and support team) programm Community rehabilitation enablement and support team pakub eakatele haiglast kodusele ravile liikumise sujuvat teenust fookusega kiirele rehabilitatsioonile ja iseseisvale toimetulekule. Multidistsiplinaarne meeskond koosneb õest, tegevusterapeudist füsioterapeudist ja sotsiaaltöötajast ning pakub õendusteenuseid; tegevusteraapiat ja füsioteraapiat; igapäevaelu tegevuste toetamist; kodust rehabilitatsiooni; jätkuvat kliinilist hindamist, et tuvastada mis tahes halvenemine; personaalset hooldus plaani; patsientide, nende hooldajate ja perekondade koolitust. Abi pakutakse kuni kuus nädalat kuni neli erinevat teenust/visiiti päevas 7 päeva nädalas. 43 https://www.gov.scot/binaries/content/documents/govscot/publications/research-and- analysis/2022/06/national-care-service-integrated-care-studies-scfnuka-alaska-canterbury-new-zealand- models/documents/integrated-care-studies-scfnuka-alaska-canterbury-new-zealand-models/integrated-care- studies-scfnuka-alaska-canterbury-new-zealand-models/govscot%3Adocument/integrated-care-studies-scfnuka- alaska-canterbury-new-zealand-models.pdf 44 https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/55e4db0bb9/quest_integrated_health_social_care_canterbury_nz_201 3.pdf 45 https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/55e4db0bb9/quest_integrated_health_social_care_canterbury_nz_201 3.pdf 49 Electronic shared care record view Digitaalne platvorm võimaldab saada patsiendi kohta perearsti ja haigla epikriisi, apteegi ravimiinfo ning labori ja piltdiagnostika leiud. Electronic Request Management System Süsteem töötati välja ja võeti kasutusel 3 aastaga ja see võimaldab perearstidel suhelda teiste süsteemi osadega: tellida patsiendile uuringuid, konsulteerida eriarstiga, suunata patsiendi sotsiaalteenustele ja tervishoiuteenustele ja eriarsti vastuvõttudele. Erarsti saatekirja vormil tuleb täita informatsioon (sh uuringute tulemused) patsiendi kohta, mis vastab kokkulepitud Health Pathway kriteeriumitele. Kolme aastaga õnnestus selle tulemusel vähendada ooteaegu ca 1,5 miljoni päeva võrra. HealthPathways rakendamise ja toetamise lisakulud aastas on $550,000 + $860,000 koolituskuludeks (Uus-Meremaa dollarites) Acute demand management Program’i kulu on aastas ca $8mln, sarnane summa kulub CREST programmile. Sellest hoolimata oli piirkonna eelarve ($1.4bn) 2010/11 aastal $8 miljoniga ülejäägis. Tänaseks on asutud tervishoiu- ja sotsiaalkaitse eelarvet poliitistel kaalutlustel veel tugevamalt kärpima ja see võib ohustada väljakujunenud efektiivset süsteemi 46 Soome Olulisim erinevus võrreldes teiste analüüsitud Euroopa riikidega on selge eesmärkide ja nendega seotud mõõdikute ning jälgimise süsteem. Objectives of the health and social services reform: •Reducing inequalities in health and wellbeing •Safeguarding equal and quality health, social and rescue services for all •Improving the availability and accessibility of services , especially primary services •Ensuring the availability of skilled labour •Responding to the challenges of changes in society •Curbing the growth of costs •Improving security The objective is monitored using the following indicators: Availability • Realisation of the maximum 14-day waiting period for access to nonurgent outpatient care in primary health care for different occupational groups, % of visits to outpatient care • Those who have waited for specialised medical care for more than 6 months / 10,000 inhabitants • Mental health services for children and young people, % of people who have waited for over 90 days, psychiatric specialities in total (Finnish Institute for Health and Welfare database reports) Continuity 46 https://mountaintuihere.substack.com/p/crashing-new-zealands-health-system 50  • The continuity of basic healthcare and social welfare services will be developed on the basis of a long-term and personal care and service relationship (Finnish Institute for Health and Welfare estimate) Coordination • The percentage of patients aged 75 years or older receiving home care who have received inpatient care starting with emergency services, % of home care patients of a similar age (ind. 5028) Kokkuvõte Vaadeldud riikide analüüsi põhjal võib välja tuua ühised integreeritud tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi iseloomustavad jooned: • Moodustatud on integreeritud teenuste piirkonnad ja korraldatud iga piirkonna kohapealne tegevuse juhtimine ning koordineerimine • Kokku on lepitud ühises visioonis ja eesmärkides, mida soovitatakse koos saavutada • Piirkondades on loodud piirkondlikud teenuseosutajate võrgustikud • Võrgustikutöös osalejatele on loodud koostöö ja kommunikatsiooni IT platvorm • Välja on töötatud riskirühmade tuvastamise meetod, integreeritud teenuseosutamise juhtimismõõdikud ja nendega seostatud koostööd motiveeriv rahastamise mehhanism • Võrgustikes on kokku lepitud teenuste osutamise protsess ja teenuseid saava inimese liikumise teekond, toimub valdkonnaülene teenuskoordinatsioon, kasutusele on võetud ühtsed vormid teenusvajaduse hindamiseks ja inimesekeskseks teenuste osutamiseks Integratsiooni eesmärgistamisel ja selle sisuliste lahenduste väljatöötamisel mängib võtmerolli integratsiooni osapoolte kaasatus ja initsiatiiv. Riigi tasandil on oluline kokku leppida peamised integratsiooni prioriteetvaldkonnad aga konkreetsed töötavad lahendused saavad tekkida ainult teenuseosutajate omavahelistest kokkulepetest ning ühtsest visioonist. Arvestada tuleb piirkondlikke erisusi. Integratsiooni viisi, ulatuse ja hõlmatava sihtrühma määratlus varieerub vaadeldavates riikides oluliselt, kuid siiski võib kõikjal täheldada samu elemente: (i) eakate tervishoiu- ja sotsiaalteenuste kõrgendatud vajadusega isikute ülesotsimine üldpopulatsioonist; (ii) mitmekülgne vajaduste hindamine ning individuaalse hooldus- ja raviplaani koostamine; (iii) multidistsiplinaarse meeskonna kaasamine plaani täitmisse. Horisontaalse integratsiooni osas on tõenduspõhisust ja kuluefektiivsust näidanud lähenemised, kus võimestatakse esmatasandit koos sotsiaalvaldkonnaga hoidma inimest haiglast eemal (IFIC raport, OECD analüüs47, käesolev riikide analüüs): 47 https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic-diseases_9acc1b1d- en.html 51  - Üks sisenemispunkt ja teenuste koordinatsioon, mille eesmärgiks on vältida riskirühma inimeste haiglasse sattumist - Teenuste koordinatsioon, mille eesmäriks on haiglasse sattunud riskirühma isikute kiire ja sujuv kodusele ravile liikumine, iseseisva toimetuleku toetamine ja haiglasse tagasi sattumise vältimine - Kahte esimest toetav koduhaigla teenus, mille eesmärgiks on vältida hospitaliseerimist Ülaltoodud sekkumisi saab osaliselt korraldada ka haigla baasilt, kuid esmatasandi võimestamine nende funktsioonide täitmiseks on mitmetes riikides prioritiseeritud. 52 Allikad riikide kaupa Uus meremaa https://www.tewhatuora.govt.nz/corporate-information/our-health-system/organisational- overview/how-our-health-system-is-changing-e-panoni-ana-to-tatou-hatepe-hauora/ https://www.tewhatuora.govt.nz/assets/Localities-update-for-the-Health-Sector-April- 2022.pdf https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/c8c88edc2c/developing_accountable_care_systems _2017.pdf https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/55e4db0bb9/quest_integrated_health_social_care_ canterbury_nz_2013.pdf USA https://www.pacenation.org/pace-programs/ https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/downloads/integrating-care/state-website-list.pdf https://healthdimensionsgroup.com/insights/blog/pace-funding/ Holland https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/netherlands https://www.mdpi.com/1660-4601/20/5/3824 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf The 2015 long-term care reform in the Netherlands: Getting the financial incentives right? - ScienceDirect https://www.nivel.nl/en/nieuws/commercialization-gp-care-netherlands-rise-we-lack-good- insight https://www.cpb.nl/sites/default/files/omnidownload/CPB-Policy-Brief-Evaluation- programmes-Beatrix-hospital-and-Bernhoven.pdf Soome https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165430/STM_2024_7_J.pdf https://www.finlex.fi/en/laki/kaannokset/2012/en20120980.pdf 53 Muu IFIC3771-ICS-THF-Intern-Case-Studies-v2.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6307240/ https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/627fe490- en.pdf?expires=1722242970&id=id&accname=guest&checksum=056173C01A20D0631A8B FD21CBCE0DAD https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic- diseases_9acc1b1d-en.html https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10001506/#B46-ijerph-20-03857 54 Lisamaterjal Saksamaa, “Gesundes Kinzigtal” A prominent example of integrated care that has received a high degree of public attention is the population-based integrated care program “Gesundes Kinzigtal”. Two sickness funds, the AOK BadenWürttemberg and the LKK Baden-Württemberg, concluded a contract with the management company “Gesundes Kinzigtal GmbH”. Two thirds of the management company belongs to the providers who also bring medical know- how into the company. One third belongs to the OptiMedis AG, a management company which mainly provides health science, administrative know-how, and data management and – analysis In 2015, several in- and outpatient acute and rehabilitation clinics and more than 70 physicians participated in the program representing more than 60% of all providers in the region. In 2014, about half of the population (approx. 33 000 individuals) is eligible to take part in the program and about 10 000 enrolees have joined (Hildebrandt et al. 2015). Enrolees of both sickness funds can voluntary join the program for free and leave the program on a quarterly basis without stating any reasons. There are no large financial incentives for participants, as Gesundes Kinzigtal wants to attract new enrolees by better quality and not by financial incentives. Non-financial and small financial incentives include tailored prevention and sports programs, vouchers for gyms, reduction in co-payments in smoking cessation programs, and 10€-vouchers to spend for Gesundes Kinzigtal partners or charities. Providers continue to be remunerated by the reimbursement scheme of the physicians’ association for services that belong to the standard delivery of care. Additional services, which are not covered under the standard benefit basket, but deemed necessary by the two sickness funds and the management company, are covered additionally on a fee-for-service basis. In addition, providers are able to profit from the eventual success of the management company as they hold a substantial part of the equity. The management company itself has concluded a profit-sharing agreement with the sickness funds. The aim is to save money on the long run by providing a better quality of care. Profit contributions per patient are “virtually” calculated and equal the difference between actual costs and contributions of the risk-structure compensation scheme (from the sickness fund’s perspective, this equals the income per patient after risk adjustment). The morbidity- adjusted contribution per patient from the risk-structure compensation scheme should equal the expected health expenditure. If the actual costs are lower, the realized savings are split between the sickness fund and the management company. In 2012, the annual savings made by the HK programme amounted to €4.56 million, as actual health care spending was 6.6% below the cost norm (16). In that year, the most significant savings were realized in hospitals, with €179 saved per insured patient and €93 saved per insured in other services, including medical aids and appliances, travel costs and rehabilitation benefits (16, 29). In spending on medicines, €37 was saved per insured person. In 2013 and 2014, the annual savings by the HK programme amounted to €5.5 million (10, 27). In 2018, savings of €5.6 million were realized, which was 6.1% below the cost norm (30). 55 In 2019 and 2020, the 29 4 Evaluation and impact annual savings represented 7% of the cost norms (31; O. Groene, OptiMedis, personal communication, 2022). These annual savings are significantly larger than those from before implementation of HK. In the reference period 2003–2005 before implementation of the HK programme, annual savings represented only around 1.6% of the cost norm48 Enrolled population Sickness funds: AOK BadenWürttemberg and LKK BadenWürttemberg enrollment Health providers (all sectors) Gesundes Kinzigtal GmbH (management company) Voluntary participation Provider organization OptiMedis AG equity share 66.6% reimbursement ownership Integrated care contract for 10 years contracts profits equity share 33.3% profits. In addition to contributions from the risk structure compensation scheme (i.e., income of the sickness funds AOK & LKK for the enrolled population) there are some more known financial incentives: • Add-on payments for additional services • Payments for documentation and management according to guidelines Other investments • Investments in process and management know-how of physicians and administration • Optimizing procurement, negotiate discounts and rebates The limited publicly available information about the payment mechanism makes it difficult to evaluate the impact of financial and nonfinancial incentives on providers’ behaviour. For instance, it is unknown how much money physicians receive as shareholders via their membership in MQNK, via the quality bonus and through payments for participating in healthpromotion interventions. According to a survey from 2012/13. More than 90% of all surveyed enrolees and more than 80% of all surveyed providers stated that they would join Gesundes Kinzigtal again (Busse and Stahl, 2014). 48 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373210/9789240078574-eng.pdf 56 USA - PACE Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) is a fully capitated, fully integrated care program for adults age 55 or older living with chronic illnesses or disabilities. PACE has become the gold standard of care for the frail elderly. As the name suggests, PACE is an “all- inclusive” model of care, which means PACE organizations are at full risk and required to provide, or plan to provide, all service needs of their participants. The capitation payments received by PACE programs are all-inclusive as well. A complete understanding of PACE capitation revenues and funding sources is critical for PACE organizations to effectively manage risk and optimize financial performance. PACE-enabling legislation is active in 38 states plus D.C., and PACE programs are now active (launched and operating) in 31 states plus D.C. Residential PACE is currently offered in California, Florida, and Missouri.49 Integrated Revenue Stream PACE payment features are unique compared to other health care payment models. Unlike fee-for-service health care programs, PACE has a capitated payment system in which PACE organizations are paid an amount per member per month (PMPM). Funding from multiple sources is combined to meet all participant care needs. This pooled capitation consists of four main funding sources: Medicare Parts A & B, Medicare Part D, Medicaid, and Private Pay.50 Medicare Parts A & B 49 https://www.pacenation.org/pace-programs/ 50 https://healthdimensionsgroup.com/insights/blog/pace-funding/ 57 Capitation rates for Medicare Parts A & B are based on county-specific base rates adjusted for an individual participant’s demographic and diagnostic characteristics and an organizational- specific frailty adjustment that reflects the average level of functional impairment for each PACE organization’s participants. The risk adjustment process described above is similar to the model used for Medicare Advantage organizations. The CMS-HCC (Centers for Medicare & Medicaid Services- Hierarchical Condition Categories) model is used by CMS to determine the participant- specific risk scores. Participant-level risk scores are based on diagnosis codes submitted by PACE organizations to CMS through medical claims and encounters for the previous calendar year dates of service. The organizational-specific frailty score is based on responses to the Health Outcomes Survey-Modified (HOS-M) that is completed annually by PACE participants. The combination of these two factors represents the total risk score multiplied by the base rate to determine payment for the Medicare Parts A & B component. A separate set of factors are used to determine risk adjustment for participants that are long- term institutional (LTI) or have end-stage renal disease (ESRD). LTI and ESRD participants account for less than 10% of PACE participants on average. Due to a lag in the submission of risk adjustment data, and to allow PACE organizations enough time to submit complete and accurate data, participant-level risk scores are adjusted several times before final payment is received. Interim risk scores for each participant are determined and applied each January 1 and followed by a retroactive mid-year adjustment in June or July. Medicare Part D Medicare Part D revenues are based on a slightly more complicated risk adjustment process. PACE organizations are required to submit actuarially certified Medicare Part D bids to CMS prior to each calendar year. Once approved, these bids provide the basis for the interim base payment rate that is effective on January 1 each year. As with the Medicare Parts A & B rates described above, the Medicare Part D rate is adjusted for a participant-level risk score. The RxHCC model used for Medicare Part D risk adjustment shares many of the characteristics of the CMS-HCC model and predicts the drug costs for each participant. PACE organizations are required to submit prescription drug event (PDE) data throughout the calendar year. PDE is the detailed information for all prescription drugs issued to PACE participants and includes the actual cost to the PACE organization. A final settlement process in which CMS compares the actual PDE cost to the interim rate based on the Part D bid is performed following each calendar year. Medicaid Unlike Medicare capitation rates that are based on a uniform formula across the country, each state has a different methodology for determining Medicaid capitation rates for their PACE organizations. The Medicaid rates are most often based on the costs of caring for a comparable population. This is referred to as an upper payment limit (UPL) or amount that would otherwise have been paid (AWOP). States will typically apply a percentage to the UPL or AWOP to determine the PACE rates. Some states have a risk adjustment component to Medicaid capitation rates, but most have a flat rate for all participants that are Medicaid eligible. 58 There are generally two different Medicaid rates that PACE organizations receive. The full dual-eligible rate is received for the participants that are eligible for both Medicare and Medicaid and represents, on average, 90% of a PACE organization’s enrollment. A separate rate is received for those participants eligible for Medicaid only. This rate is typically higher than the full dual-eligible rate to account for services provided that are typically covered by the Medicare capitation payment. Unlike Medicare payments, Medicaid capitation payments are more prospective in nature and do not have the complicated settlement process as described above. Private Pay Private pay participants or Medicare only participants are uncommon in PACE. On average this accounts for less than 1% of total PACE enrollment. PACE organizations typically receive the Medicare Parts A & B payment for these participants, but the participant is required to pay the Medicare Part D and Medicaid full dual premium out-of-pocket. These private pay rates are very high because it tends to be a barrier for private pay enrollment. 59 New Zealand, Cantebury Canterbury District Health Board (DHB) is responsible for planning, organising, purchasing and providing health and care services for the largest and most highly populated region of New Zealand’s South Island. GP-s are funded on a capitation basis for their population, with additional funding to subsidise general practice access for children and high needs populations. While GPs are usually independent contractors there are strong local networks of practices: in Canterbury there is a primary care network, Pegasus Health, which involves 109 practices delivering care to more than 365,000 patients. Pegasus Health supports general practices and contracts with the Canterbury DHB to provide a range of primary and community services (acting as a primary health organisation) Canterbury had the advantage of strong primary care in the first place. But that has continued to develop as a result of sustained clinical education over many years. Almost all general practices are Pegasus Health members. A notable feature is the level of organisation that allows a network of practices to agree to collaborate to bring about improvements in care. They are supported in this by the infrastructure supplied by the independent associations. This approach enables practices to retain their identity and relative autonomy – something that many family doctors prize – while benefiting from the peer support and expertise that a wider network can deliver. Examples of the benefits of this include the sophisticated level of IT support, clinical education programmes, the ability to engage better with hospital specialists, and the 12- and 24-hour surgeries. Previously, hospitals in the region were paid per episode or procedure they undertook using a price/volume schedule similar to Estonia. This payment method was scrapped and hospitals went over to budget base payment. Hospital budgets were re-built from the base up are no longer determined by the level of activity hospitals undertake. This has created more aligned incentives across the system and has encouraged greater efficiency, as reduced activity does not lead to reduced organisational revenue. The other major contractual change has been the development of alliance contracting for health services in Canterbury. In keeping with the vision of ‘one system, one budget’, alliance contracting involves organisations working together to manage care collectively and share risks and gains that may result. Canterbury DHB provides annual block grants to its providers and makes collective decisions with alliance partners on how to allocate savings from improvement initiatives. Similarly, the alliance makes collective decisions on how to address overspends within individual services, with a recognition that it needs to ensure the viability of services. Canterbury DHB does not rely on financial incentives such as additional payments or penalties for good or poor performance. The contracting alliance includes Canterbury DHB, Pegasus Health, pharmacy, public and private nursing organisations, and laboratory providers. These organisations have formally agreed to work together to balance the best interests. Results51 51 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6460205/ 60 Canterbury has developed an integrated response to prevent acute admissions to hospital. Avoiding these is the result of a large-scale acute demand management programme that provides resources and permission for general practice to do ‘whatever it takes’ supported by a rapid-response community nursing team to provide services in the community for patients who would otherwise require an emergency department (ED) attendance or acute admission. Acute demand epitomises a patient-centred approach to care that accounts for social circumstances, as well as clinical issues. It is delivered by the general practice team, with support from community-based providers, hospital-based specialist advice and a coordination function based in the Primary Health Organisation. The programme is designed to meet the needs of all people whom the general practice team would have otherwise referred to hospital but who can be safely managed in the community. After analysis, it has focused more on children, older people and people with respiratory- or cardiology-related conditions, but the service is deliberately generic, creating an enabling framework that supports decision-making at the patient–clinician interface. The programme has evolved so that it is now accessed by ambulance paramedics and ED physicians, and nurses ‘pull’ patients from daily ward rounds to be supported at home with nursing care, home-based support, allied health, diagnostics, meals and medical care as required. These services are available free to the patient (in a healthcare system that only partially subsidises primary care) and are rapidly deployed during their acute episode of illness (commonly 1–3 days). 61  Lisa 2 Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste kasutuselevõtu mõjuanalüüs Eesti jaoks väljatöötatud mudel sarnaneb väga Baskimaal rakendatud integratsiooni mudeliga, mis on suunatud multimorbiidsetele krooniliste haigustega ja sotsiaalsete probleemidega inimestele. OECD on hinnanud, et selletaolise mudeli kasutuselevõtuga on võimalik säästa ca 5% antud sihtrühma tervishoiukuludest. Baskimaa sekkumised sisaldasid vaatlusperioodil (so kui mudeli rakendumist hinnati) - valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni ja riskijuhtimist esmatasandil - haiglast kodusele ravile liikumise toetamise teenust - patsiendi võimestamist talle koostatud personaalse heaoluplaani alusel so analoogiline planeeritava tervisejuhi tegevusega - koostööd toetavate digitaalsete lahenduste kasutuselevõttu Lisaks nendele sekkumistele on tõenduspõhisust ja kuluefektiivsust näidanud koduhaigla teenus ja kodulähedase palliatiivravi kasutuselevõtt. Ka Tervisekassa analüüsib lähiaastatel nende teenuste kasutusele võtmise võimalusi. Läbiviidud analüüsi eesmärk on anda hinnang, kas ja mis tingimustel oleks Eestis realistlik OECD poolt hinnatud mõju saavutada. Analüüs on läbi viidud 2023. aasta andmetel kasutades Tervisekassa kodulehelt kättesaadavaid andmepäringuid Andmepäringud | Tervisekassa Hinnangute andmisel on kasutatud erinevate riikide kogemust näitamaks, et tulemused ei ole vaid ühe riigi spetsiifilised. Kokkuvõte analüüsi tulemusest on toodud järgnevas tabelis. Kokkuvõttest (so oodatav mõju, veerg 2) on näha, et 50 miljoni eurose mõju saavutamine on eeldusel, et suudetakse teiste riikide parimaid praktikaid efektiivselt kasutusele võtta, põhimõtteliselt võimalik. 1 Järgnevalt kirjeldatakse lühidalt iga oodatava mõju hinnangut. 1. Välditavad rehospitaliseerimised Rehospitaliseerimise märget Tervisekassa andmebaasis otseselt ei ole, kuid rehospitaliseerimiste hulka saab kaudselt hinnata võrreldes hospitaliseerimise juhtude ja hospitaliseeritute arvu. Selleks vaadeldi 50 aastaste ja vanemate statsionaarse eriarstiabi raviarveid, kus esines kas sisehaiguste, kirurgia või intensiivravi voodipäev, kõigil erialadel välja arvatud onkoloogia, hematoloogia, psühhiaatria, sünnitusabi, peritoneaaldialüüs, ülikallid ravijuhud ja esmane järelravi. Välistati kasvaja diagnoos. Neid raviarveid oli 2023. aastal 81010, samas isikute arv oli 59 571. See tähendab, et ca 20 000 isikul oli aasta jooksul 2 raviarvet. Järgnevas tabelis on diagnooside lõikes toodud isikute ja raviarvete jaotus (nähtaval on andmed 14 sagedasema diagnoosi kohta). Üle ühe statsionaarse raviarve inimese kohta on peamiselt südame- ja veresoonkonna haiguste diagnoosidega inimestel. Näited rahvusvahelisest parimast praktikast: Kataloonia https://www.revespcardiol.org/en-an-early-post-discharge-intervention-planned-articulo-S1885585718300306 Sekkumine: Südamepuudulikkusega patsientide haiglaravi järgselt kaasati haprad (frail) eakad patsiendid ambulatoorsesse rehabilitatsiooni programmi Ühe kuu jooksul pakuti nendele patsientidele mitmesuguseid teenuseid alates tervisealase kirjaoskuse parandamisest, tervisenäitajate regulaarsest jälgimisest ning vajadusel ambulatoorsetest preventatiivsetest sekkumistest. Tulemus: 30-päeva jooksul rehospitaliseerimine kõigil põhjustel oli kontrollgrupiga võrreldes 50% väiksem (peamiselt tingitud südamehaigustega rehospitaliseerimiste vähenemisest) Ühe aasta jooksul südamehaigustega seotud rehospitaliseerimine 36% väiksem kui kontrollgrupis Austraalia https://www.racgp.org.au/afpbackissues/2008/200807/200807canyon.pdf Sekkumine 2  Peale südamehaiguse ravi haiglas (nt stentimised, operatsioonid, defibrillaatori paigaldus) kaasati patsiendid ambulatoorse rehabilitatsiooni programmi 7 nädala jooksul kord nädalas 2h 1 tund füüsilisi harjutusi+ 1 tund õpetust, kuidas jälgida oma südame tööd ja korrigeerida eluviisiga seotud riskitegureid. Tulemus Programmis osalenute rehospitaliseerimine (südamehaigusega) aasta jooksul peale haiglaravi oli üle 65aastatel ca 4x madalam kui kontrollgrupis Hinnang Eeldusel, et: - ca 20 000 korduvhospitaliseerimisest vähemalt 50% on esmatasandi poolt mõjutatavad rehospitaliseerimised - ravijuhu keskmine maksumus on ca 3800 (so 308 058 370/81010) - rehospitaliseerimiste arvu õnnestub vähendada ca 25% on oodatav sääst ca 10 mln eurot. 2. Statsionaarse aktiivravi kestus Punktis 1 kirjeldatud Tervisekassa raviarvete andmebaasi päring ei sisalda statsionaarset taastusravi, statsionaarset järelravi ega statsionaarset õendusabi; ei sisalda psühhiaatria eriala, onkoloogilisi patsiente ega ülikallist ravi. Selle kohaselt on vaadeldud sihtrühma (so 50+ vanuses inimesed) aktiivravi keskmine kestus vaadeldud erialadel 7 päeva. OECD andmetel1 on Euroopas mitmeid riike, kus keskmine aktiivravi kestus (ilma kirjeldatud piiranguteta) jääb 5-6 päeva vahele. Seega on igati realistlik eesmärgistada Eestis tänasest madalamat aktiivravi keskmist kestust. Teiste riikide kogemuse põhjal on tulemuslikud sekkumised: - valdkonnaülese koordinatsiooni teenused, mis toetavad inimeste kiiremat haiglast väljumist koos vastava toega, - statsionaarsele haiglaravile alternatiivseid raviviisid (sh nt päevaravi, koduhaigla, kodune taastumistugi so kombinatsioon koduõe ja terapeudi teenusest) - haiglaravi järgne parem tugi esmatasandi perearsti meeskonna poolt. Reeglina annab parima tulemuse erinevate sekkumiste kasutamine kombinatsioonis, kuid ka üksnes valdkonnaülese koordinatsiooni kasutuselevõtt võib olla väga kulutõhus. Näited rahvusvahelisest parimast praktikast: Kataloonia Implementation of Home Hospitalization and Early Discharge as an Integrated Care Service: A Ten Years Pragmatic Assessment | International Journal of Integrated Care Sekkumine ➢ haiglast kodusele ravile liikumise toetamise teenus 1 OECD Data Explorer • Hospital aggregates 3  ➢ koduhaigla Tulemus - Vabastati keskmiselt 6 haiglaravi päeva patsiendi kohta (4165 patsienti). - 30-päeva rehospitaliseerimise määr oli 11%. - Patsientide ja spetsialistide rahulolu oli väga kõrge (98%). - Koduhaigla ravijuht oli rohkem, kui poole odavam tavalisest haiglajuhust. USA USA- s oli haiglate keskmine aktiivravi kestus juba 2012. aastal 4,5 päeva (65+ aastastel 5,2 päeva) 2 . Sekkumine Kohalikele omavalitsustele kuuluv 320 kohaline aktiivravihaigla Memorial Hospital Gulfport 3 otsustas Medicaid ja Medicare rahastamise vähenemise tõttu vähendada haiglaravi kestust poole päeva võrra4. Ühe aastaga võeti kasutusele valdkonnaülesed koordinatsiooni teenused, mis toetasid inimeste kiiremat haiglast väljumist. Tulemus - Saavutati haiglaravi keskmise kestuse vähenemine 0,47 päeva ja oluline kokkuhoid kuludes. - 30 päeva rehospitaliseerimise määr ei muutunud. Erinevat liiki valdkonnaülese koordinatsiooni mõju on USA-s põhjalikult uuritud ja selle efektiivsust palju dokumenteeritud.5 Järgnevas tabelis on kirjeldatud vaid mõned tulemused. Testitud Uuringusse Sihtrühm Inimesekeskse abi Tulemused mudeli kaasatud elemendid nimetus CareMore Medicare Advantage 65 aastased ja Individuaalne Madalam 30-päeva plaani liikmed vanemad, kellel on valdkonnaülene abi plaan, rehospitaliseerimise Kalifornias, Nevadas, mitmed kroonilised plaani regulaarne määr (13.8% vs 19.6%) ja Arizonas, Virgiinias, haigused, neist välja ülevaatamine, lühem haiglaravi kestus Ohios ja Medicaid kujunenud puuded, interdistsiplinaarne (3.2 päeva vs 5.6 päeva) plaani liikmed toimetuleku meeskond, aktiivne Tennessees ja Iowas. piirangud, sotsiaalse valdkonnaülene GRACE Multimorbiidsed toe vajadus teenuskoordinatsioon, üks 7.1% EMO külastuste madala sissetulekuga sisenemispunkt teenusele langus, 14.8% vähem Team Care ja kindel kontaktisik eakad rehospitaliseerimisi 30 abivajajale, terviseharituse päeva jooksul, 37.9% parandamine, tulemuste vähem haiglakülastusi, mõõtmine 28.5% vähem haiglas veedetud päevi, madalamad kulud Partners Kompleksse 3 aasta pärast abivajadusega ja/või 20% vähem haiglajuhte Healthcare kõrgete ravikuludega 13% vähem EMO visiite ICMP isikud 7% madalamad kulud 2 https://hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb180-Hospitalizations-United-States-2012.pdf 3 https://wearememorial.com/locations/memorial-health-system/ 4 https://www.healthcatalyst.com/learn/success-stories/reducing-length-of-stay-memorial-hospital-at-gulfport 5 https://www.commonwealthfund.org/publications/2019/feb/care-models-patients-complex-needs 4  Hinnang Eeldusel, et ca 17 000 kirjeldatud tunnustele vastava ravijuhu keskmist kestust õnnestuks vähendada 7 päevalt 5,5 päevale, ilma ravipäeva keskmist maksumust suurendamata6 on oodatav sääst ca 23 mln eurot. 3. Välditavad EMO visiidid Neljal erialal: kardioloogia, endokrinoloogia, pulmonoloogia, sisehaigused ja kolmes diagnoosigrupis: vereringe, hingamiselundite ja sisesekretsiooni haigused 2023. aastal EMO- sse pöördunud 15 aastaste ja vanemate inimeste ravijuhtude arv oli 40 000 ja kulu 60 mln eurot. Kulu ei sisalda EMO valmisolekukulu vaid ainult patsiendile EMOS tehtavaid uuringuid ja protseduure. Hinnanguliselt pooled neist ravijuhtudest on seotud vanemate, kui 65 aastaste patsientidega7. 65+ patsientidel on üldjuhul keskmiselt rohkem terviseprobleeme ja seetõttu võib eeldada, et nende EMO ravijuhud on oluliselt kallimad st kui keskmine EMO RJ maksumus nooremas sihtrühmas. Kui keskmise EMO ravijuhu kulu antud diagnoosidega on 1500 eurot, siis on eeldatud, et 65+ patsientidel on see keskmiselt 2000 eur ja 15-64 patsientidel keskmiselt 1000 eurot. Näited rahvusvahelisest parimast praktikast: Kataloonia https://ijic.org/articles/10.5334/ijic.2493 Sekkumine: Valdkonnaülene teenuste koordinatsioon riskirühmadele Tulemus: ➢ COPD-ga seotud erakorraliste pöördumiste vähenemine 42% ➢ südamehaigustega seotud erakorraliste pöördumiste vähenemine 37% ➢ diabeedi tüsistuste arv vähenes 6% võrra Itaalia (Veneto piirkond) https://europepmc.org/article/med/30617857 Sekkumine Valdkonnaülene teenuste koordinatsioon eakate multimorbiidsete patsientide, kellel oli ka südame-veresoonkonna haigus ning sotsiaalseid probleeme Tulemus 39%-line hospitaliseerimiste langus 33%-line EMO külastuste langus Hinnang 6 Ravipäeva keskmise maksumuse paremaks kontrollimiseks tuleks laboriuuringute ja muude diagnostiliste rahastamist korrigeerida nii, et see motiveeriks uuringute optimaalset kasutamist 7 Tervisekassa ega ka TAI ei avalda oma kodulehel 65+ ja vanemate patsientide EMO visiitide statistikat. Kuna diagnoosiga vereringe, hingamiselundite ja sisesekretsiooni haigused eriarstiabis ravi saanute 15-64 ja 65+ vanusrühma kuuluvate isikute arv ja ravijuhud olid 2023 enam-vähem võrdsed, võib eeldada, et ka EMO 40 000 samade diagnoosidega ravijuhud jaotuvad 15-64 ja 65+ vanusrühma vahel enam-vähem võrdselt. 5 Kui ca 20 000 kirjeldatud erialade ja diagnoosidega EMO ravijuhust õnnestuks ära hoida: - 10%, oleks hinnanguline sääst ca 4 mln, - 20% oleks hinnanguline sääst ca 8 mln, - 30% oleks hinnanguline sääst ca 12 mln. 4. Välditavad hospitaliseerimised WHO ja OECD on juba aastaid juhtinud riikide tähelepanu hospitaliseerimistele, mida oleks võimalik vältida tugevdades esmatasandit ja parandades teenuste koordinatsiooni8: Sekkumised - Riskipõhine ravijuhtimine esmatasandi perearsti meeskondade poolt - Valdkonnaülene teenuste koordinatsioon eakatele multimorbiidsetele patsientidele, kellel on ka sotsiaalsed probleemid - Täiendavad koduteenused Hinnang Et õnnestuks vältida ca 8000 välditavat hospitaliseerimist (keskmise maksumusega ca 2000 eur) ja hoida selle arvelt kokku ca 16 mln, tuleks (lisaks valdkonnaülese koordinatsiooni teenusele esmatasandil) ca 6 mln investeerida täiendavatesse koduteenustesse nt koduhaigla vms. Kumulatiivne sääst ca 10 mln 8 https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/publications/reports/2017/01/tackling-wasteful-spending-on- health_g1g72f29/9789264266414-en.pdf (Lk 196) 6  Väljatöötamiskavatsus Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks 1. Sissejuhatus Alates 2017. aastast on Sotsiaalministeerium katsetanud erinevates Eesti piirkondades inimesekeskseid tervishoiu- ja sotsiaalteenuste lahendusi ravikindlustuse ja välisabi vahendite toel. Käesoleva väljatöötamiskavatsusega tehakse ettepanek luua inimesekeskne ja ühtne tervishoiu- ja sotsiaalteenuste korraldamise süsteem koos kaasnevate teenuste ja rahastusmudelitega, mis arvestab senistest pilootprojektidest saadud kogemusi ja teiste riikide parimaid praktikaid. Probleem, mida soovitakse lahendada, puudutab nende inimeste toetamist, kelle puhul kaasneb lisaks mitmetele keerulistele ja pikaajalistele terviseprobleemidele sageli ka sotsiaalteenuste vajadus. Eestis on praegu sotsiaalsüsteem ja tervishoiusüsteem teineteisest eraldatud, mistõttu võib abivajaja ekselda erinevate teenuseosutajate ja abistajate vahel ning abi osutamine ei ole õigeaegne ega korraldatud kõige optimaalsemal viisil. Samu teenuseid võib pakkuda nii sotsiaal- kui tervishoiusüsteem ning killustunud on ka teenuste rahastamine. Olukorra parandamiseks teeme ettepaneku süsteemid lõimida ning teenuseid korraldada ja osutada koordineeritult, sealhulgas koostööd rahaliselt motiveerides. Koostöö peamised osalised on kohalikud omavalitsused (KOV-id), haiglad ja perearstid. Pakutud lahendus võimaldab teenuste osutamiseks vajaliku personali, muude ressursside ja raha optimaalsemat kasutust. 2. Lahendatav probleem Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi ning nende teenuste osutamise eraldatus on olnud Eestis juba pikka aega probleem. Olukorra kirjeldamisel tuleb eristada: (i) praeguse tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi koostööprobleeme ja -piiranguid ning (ii) süsteemide vähesest koostööst tulenevaid mõjusid inimesele ja ühiskonnale. Puudub koostöö sotsiaal- ja tervishoiuteenuste planeerimisel, korraldamisel ja rahastamisel. Koostööprobleemid saavad alguse juba teenuste planeerimise, korraldamise ja rahastamise eraldatusest. Sotsiaalvaldkonna teenuste korraldamise ja rahastamise strateegilisi otsuseid langetatakse suures osas KOV-ides, tervishoidu puudutavaid otsuseid aga riigi tasandil. Kokkupuuted valdkondade juhtide ja korraldajate vahel on juhuslikud, puuduvad läbimõeldud koostöö korraldus ning koostöö tegemise kohad. Tuleb ka silmas pidada, et ehkki Eesti on väike, on piirkondlikud erinevused väga suured. Puudulik koostöö sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osutamisel. Kokkupuuted tervishoiuteenuse osutajate ja sotsiaalteenuse osutajate vahel on üldjuhul juhuslikku laadi. Puuduvad ühtsed kokkulepped ja arusaam, kuidas erinevaid terviseseisundeid käsitleda – milline koostöö on konkreetse sihtrühma puhul vajalik, milliste eesmärkide ja panustega. Sageli puudub teenuseosutajatel ülevaade oma piirkonna võimalikest koostööpartneritest. Praegune korraldus ei motiveeri sotsiaal- ja tervishoiuteenuse osutajaid seadma ühiseid eesmärke, leppima kokku abivajaja ühelt teenuselt teisele liikumise korraldust, vältima dubleerimist ega looma inimesekeskseid lahendusi. Koostöö toimub enamasti spetsialistide, mitte organisatsioonide tasandil. Komplekssete abivajadustega inimeste aitamiseks loovad spetsialistid ise teise valdkonna kolleegidega kontaktid vastavalt vajadusele. Selline koostöö põhineb sageli isiklikel suhetel, mis kaovad koos töötaja lahkumisega, muutes süsteemi ebajärjekindlaks ja suurendades spetsialistide koormust. Sama teenust pakutakse nii tervishoiu- kui sotsiaalsüsteemi kaudu. Osaliselt esineb sotsiaal- ja tervishoiusüsteemis ka teenuste dubleerimist, mis ei ole administratiivselt otstarbekas. Näiteks osutatakse terviseseisundi tõttu rehabilitatsiooni vajadusega inimestele täpselt samu teenuseid (nt füsioteraapia, tegevusteraapia) nii tervishoiu- kui ka sotsiaalsüsteemis (nt riiklikult korraldatud ja riigieelarvest rahastatava sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse puhul). 1 Turvalise infovahetuse, sh vajaduste hindamise tulemuste jagamise võimaluse puudumine. Oluline puudus, mis takistab praegu spetsialistide omavahelist koostööd, on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemide eraldatus ning puuduv turvaline valdkondadevaheline infovahetuse platvorm. Isegi kui abivajaja on nõus, et mõlema valdkonna spetsialistid tema kohta riigi infosüsteemidesse kogutud sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna infole ligi pääseks, ei ole see praegu tehniliselt võimalik. Vajalikku abivajaja kohta käivat tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna infot vahetatakse tervishoiu- ja sotsiaaltöötajate vahel e-kirja teel krüpteeritult, mis on aeganõudev, või telefonitsi, mis ei pruugi olla turvaline. Piirangud ligipääsudele esinevad ka valdkonna sees, näiteks ei pääse haigla sotsiaaltöötajad ligi riiklikule sotsiaalvaldkonna infosüsteemile STAR. Samuti ei ole vahetatav info standardiseeritud. Puudub spetsialist, kellel oleks valdkonnaülene teenuste koordineerimise pädevus, õigused ja kohustused. Praegu on õigusruumis reguleeritud tervishoiuteenused ja sotsiaalteenused. Puuduvad valdkonnaülese teenuskoordinatsiooni regulatsioon ja kohustus osutada kompleksse tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna abivajadusega inimesele teenuseid koordineeritult. Ei ole määratud vastava pädevuse ja ülesannetega spetsialisti, kes koondaks kompleksse abivajadusega inimese sotsiaalsete ja tervisevajaduste hindamise üheks tervikuks, koostaks inimesele valdkonnaülese abiplaani ning koordineeriks mõlema valdkonna poolt osutatavaid teenuseid abivajaja vaates inimesekeskselt. Tulenevalt osutatava teenuse eesmärgist pole sotsiaaltöötajatele kehtivas õiguses antud ligipääsu inimese terviseinfole, tervishoiuspetsialistidel puudub ligipääs inimese sotsiaalsete vajaduste infole. Puudub proaktiivne rahvastiku riskipõhine juhtimine sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osutamisel. Kompleksse abivajadusega inimestele osutatakse teenuseid reeglina inimese pöördumise korral ehk teenuse osutamine on reaktiivne, mitte proaktiivne. Puudub abivajaduse märkamise ja sellest teavitamise süsteem, mille rakendamisel saaks abivajaja talle vajaliku abi õigel ajal. Nii teenuste planeerijatel kui osutajatel puudub ülevaade sellest, kes on nende ühist abi vajav inimeste sihtrühm ja sellest tulenevalt ei ole ka ühist strateegiat ega plaani sihtrühmani jõudmiseks. Mis on vähese valdkondadeülese koostöö tagajärjed inimeste ja ühiskonna jaoks? Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi vähese koostöö tõttu ei saa inimene talle vajalikke teenuseid õigel ajal ja õiges kohas. Pikad teekonnad abi saamisel katkevad. Õigeaegse abi saamata jäämisel terviseprobleemid süvenevad, sotsiaalne toimetulek halveneb ja abivajaja võib sattuda EMO-sse ja haiglasse ning sealt juba hooldekodusse. Tema vajadus erinevate teenuste järele võib olla kokkuvõttes suurem. Ühiskonnale tähendab see kõige kallimat ja ressursikulukamat inimese aitamise viisi. Tingimustes, kus ülalpeetavate määr1 riigis pidevalt kasvab, ei ole võimalik ühiskonnal endale lubada seda, et valdav osa inimeste aitamisest toimuks kõige kulukamal moel ehk tervishoiusüsteemis eriarstiabis ja haiglates ning sotsiaalsüsteemis hooldekodudes. Keda probleem puudutab? Kõige vahetumalt puudutab probleem inimesi, kellel on korraga mitmesugused tervise- ja sotsiaalprobleemid ning kes vajavad kompleksset tuge. Laiemalt mõjutab probleem nende lähedasi, sotsiaal- ja tervishoiutöötajaid, KOV-e ja haiglaid ning kogu sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi, sh erinevaid teenuseosutajaid. Miks ei saa olemasoleva süsteemiga muudatusi tegemata edasi minna? Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna jätkusuutlikkuse seisukohalt on integreeritud süsteemile üleminek vältimatu, sest see on üks väheseid tõenduspõhiseid meetmeid, mis võimaldab tervishoiusüsteemi efektiivsemaks muuta ja sotsiaalsüsteemile langeva koormusega toime tulla. Olemasoleva süsteemiga jätkamine ei ole jätkusuutlik, see on kulukas, koormab ühiskonda ja mõlemat süsteemi eraldi. Kas probleem seisneb regulatsioonis? Milline on hetkeolukord ja regulatsiooni rakendamise praktika? Olemasolevas õigusruumis ei ole praegu terviklikult ette nähtud mehhanisme, mis kohustaksid KOV-e, perearste, haiglaid ja teisi osapooli tervishoiu- ja sotsiaalteenuste planeerimisel 1 Ülalpeetavate määr on mittetööealiste ehk kuni 14-aastaste ja üle 65-aastaste elanike arv 100 tööealise (15–64- aastased) elaniku kohta. 2 ja osutamisel koostööd tegema. Rahvatervishoiu seadus2 reguleerib rahvatervishoidu üldisemalt, sh tervisedendust ja keskkonna tervishoidu, tervishoiuteenuste korraldamise seadus3 keskendub tervishoiuteenustele ja nende korraldusele ning sotsiaalhoolekande seadus4 reguleerib sotsiaalteenuste ja sotsiaalabi osutamist. Samuti puudub rahastamismudel, mis toetaks koostööl põhinevat ja tulemuspõhist teenuse osutamist. Seetõttu puudub osapooltel motivatsioon ühiselt panustada ennetusse ja esmatasandi proaktiivsetesse integreeritud teenustesse, mistõttu jääb süsteem reaktiivseks – abi osutatakse alles siis, kui inimene on juba raskes seisus. 2. Eesmärgid Kavandatav muudatus on kooskõlas Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammiga ja selle eesmärk on ületada lõhe sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna vahel, et tagada inimestele nende vajadustest lähtuv, sujuv ja tõenduspõhine teenuseteekond. Selle saavutamiseks ei piisa ainult parema koostöö soodustamisest – vaja on luua uus valdkondi ühendav juhtimis- ja korraldusmudel. Sisulise koostöö toimima hakkamiseks: • Luuakse maakondlikud heaolupiirkonnad, mis annavad selge raamistiku vastutuse delegeerimiseks sobilikule koostöötasandile kõigile üheselt mõistetavate piiritletud eesmärkide näol. See tähendab, et kasutusele võetavad eesmärkmõõdikud on seotud konkreetse maakonna ja seal elava rahvastikuga ning maakonna eripärasid arvestavate teenuselahendustega. • Igas heaolupiirkonnas käivitatakse regulaarne koostöö Sotsiaalministeeriumi (SoM), tema rakendusasutuste ja Tervisekassa ning piirkonna KOV-i esindajate vahel. Tekib heaolupiirkonna koostöökogu. See tähendab, et igas maakonnas lepitakse kokku riigi strateegilisi arengusuundi ja iga maakonna eripärasid arvestav tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostööstrateegia, sh koostöövaldkonnad, prioriteetsed sihtrühmad ja eesmärgid. • Võetakse kasutusele rahvastikupõhine riskijuhtimine. See tähendab, et igas heaolupiirkonnas tekib ülevaade sellest, milline osa selle piirkonna rahvastikust on terve ja sotsiaalselt toimetulev ning vajab eeskätt tervisedenduslikke sekkumisi, milline osa on oma sotsiaalse ja tervisekäitumise tõttu riskirühm ning vajab erinevaid ennetusele suunatud sekkumisi, millisel osal on olulised riskid juba realiseerunud ja millisel osal segavad tervise- ja sotsiaalprobleemid juba oluliselt igapäevast toimetulekut. Rahvastikupõhine riskijuhtimine tähendab seda, et tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajad planeerivad ja eesmärgistavad ühiselt oma tööd ja ressursse, lähtudes iga sihtrühma spetsiifilistest vajadustest. Riskirühmadele osutatakse teenuseid proaktiivselt, vähendades seeläbi potentsiaalset kahju nii inimesele endale kui ka ühiskonnale. • Igas heaolupiirkonnas moodustatakse tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajate koostööorganisatsioonid ehk TERVIK-ud. See tähendab, et peamised tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajad (s.o perearstiabi osutajad, haigla(d) ja KOV-id) koonduvad TERVIK-usse. TERVIK-u ülesanne on koostada lähtuvalt maakonna strateegiast ja eesmärkidest tegevuskava ning tegutseda eesmärkide koostöös saavutamise nimel. Tervisekassa sõlmib TERVIK-utega lepingud, mis katavad baaskulu ja motiveerivad TERVIKU-id seatud eesmärke saavutama. SoM toetab TERVIK-uid mitmekülgsete arendusprojektidega, mille eesmärk on võtta piirkondades kasutusele innovatiivsed ja optimaalsed lahendused. TERVIK kaasab eesmärkide saavutamiseks koostöösse teisi osapooli (nt kiirabi, apteegid, hooldekodud, koduõendusteenuse osutajad jne) vastavalt vajadusele. Heaolupiirkonna äärealadel asuvad teenuseosutajad võivad vajaduse korral olla kaasatud ka kõrvalasuva heaolupiirkonna TERVIK-usse. Samuti kaasatakse TERVIK-utesse koostööpartneritena regionaalhaiglaid ka juhul, kui need asuvad teises heaolupiirkonnas. • Loobume tervishoiuteenuste ostmisest paralleelsüsteemide kaudu (nt Sotsiaalkindlustusameti (SKA) korraldatava sotsiaalse rehabilitatsiooni teenus), suunates 2 Rahvatervishoiu seadus–Riigi Teataja. 3 Tervishoiuteenuste korraldamise seadus–Riigi Teataja. 4 Sotsiaalhoolekande seadus–Riigi Teataja. 3  selleks mõeldud ressursid Tervisekassasse. Sotsiaalteenuste puhul, mille osutamine ei ole KOV-i tasandil otstarbekas, kuna teenuse sihtrühm on liiga väike, tagatakse kättesaadavus ja rahastamine TERVIK-ute kaudu. • Koolitame välja spetsialistid ehk tervisejuhid, kes tunnevad nii tervishoiu- kui sotsiaalvaldkonna eripärasid ning suudavad hinnata inimese abivajadust, toetada teda tema abivajaduses kompleksselt ja osutada pädevalt valdkonnaülese koordinatsiooni teenust. Võimaldame nendele spetsialistidele ligipääsu abivajaja abivajaduse, tervishoiu- ja sotsiaalteenuste infole ning anname nende käsutusse abivajajale digitaalse valdkondadeülese heaoluplaani koostamise ja vaatamise võimaluse ning meeskonnatööd toetava turvalise meeskonnatöö keskkonna. • Anname TERVIK-utele neile seatud eesmärkide saavutamiseks võimaluse võtta kasutusele valdkonnaülese koordinatsiooni teenused kokkulepitud riskirühmadele (s.o sõlmida selle teenuse osutamiseks leping Tervisekassaga ja palgata tervisejuhid, kes neid teenuseid osutavad). Iga TERVIK otsustab ise, kus tervisejuhid töötama peaksid (nt millistes tervisekeskustes või milliste teenuseosutajate juures), et nende töö annaks maksimaalselt hea ja eesmärgipärase tulemuse. • Inimesekeskne heaoluplaan saab sisendi sotsiaal- ja tervisevaldkonna infosüsteemidest ning võimaldab inimese tervikkäsitlust. Koostatud heaoluplaan on teenuse osutamisega seotud spetsialistidele (s.o abivajaja tugimeeskonnale) kättesaadav tsentraalse tervisejuhtimise töölaua kaudu ja abivajajale endale terviseportaali kaudu. KOV.i sotsiaaltöötajad pääsevad heaoluplaanidele ligi oma STAR-i töölaualt. Koostöö kaudu saavutatakse järgmised eesmärgid: • tervishoiu- ja sotsiaalteenuste vajadustele vastav ja sujuvam osutamine õigel ajal ja õiges kohas; • spetsialistide administratiivse koormuse vähenemine tänu organisatsioonide poolt kokku lepitud koostöökorraldusele, läbimõeldud rollijaotusele ja paremale info kättesaadavusele; • väheneb erakorralise abi kasutus; • väheneb surve haiglaravi- ja hoolduskuludele; • suurem rahulolu nii teenusesaajate kui ka spetsialistide seas; • efektiivsem ressursside kasutus kogu süsteemis. TERVIK-ute eesmärkide täitmist hinnatakse koostööosapoolte vahel kokku lepitud mõõdikute kaudu. Mõõdikute jälgimiseks valmistatakse SoM-i koordineerimisel ette vastavad juhtlauad. 3. Võimalikud lahendused Peamised takistused eesmärkide saavutamiseks on ebapiisav õiguslik raamistik, puudulikud koostöökohustused, rahastamise ja vastutuse jagunemine riigi ja KOV-ide vahel ning piiratud andmevahetuse võimalused. Samuti puuduvad ühtne teenuste koordinatsiooni võimaldav süsteem ja koolitatud spetsialistid, kes suudaksid juhtida teenusesaaja teekonda üle valdkondade. VTK-s on välja pakutud võimalikud mitteregulatiivsed ja regulatiivsed lahendused kirjeldatud eesmärkide saavutamiseks. Senise korralduse säilitamist ei kaalutud, kuna see ei võimalda vastata tuvastatud probleemidele ega realiseerida seatud eesmärke. 3.1. Kasutatavad mõisted Heaolupiirkond – geograafiline piirkond, kus erinevad teenuseosutajad, avaliku sektori esindajad ja kogukonna liikmed selle piirkonna abivajajate heaks koordineeritud koostööd teevad. Üldjuhul on heaolupiirkonnaks maakond. Piirkondlik koostöökogu – heaolupiirkonna sotsiaal- ja tervisevaldkonna strateegiline juhtorgan, kes vastutab piirkonna rahvastiku tervise ja sotsiaalse toimetuleku arendamise eest, võtab vastu piirkonna strateegilisi eesmärke puudutavaid otsuseid ja tagab koostööks piisavad ressursid. TERVIK – formaliseeritud koostöövõrgustik, mille moodustavad piirkonna tervishoiuteenuse osutajad (esmatasand, sh perearstiabi, kiirabi, haigla) ja sotsiaalteenuse osutajad (sh KOV-id) 4 eesmärgiga koordineerida ennetust, valmisolekut ja teenuste osutamist ning pakkuda integreeritud teenuseid. Koostöös tagatakse teenuste järjepidevus, vajadustele vastavus ja kvaliteet ning välditakse dubleerimist. Riskirühm – inimesed, kellel on tervise- ja sotsiaalprobleemide tekke või süvenemise risk ja kelle puhul on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö probleemide ja abivajaduse süvenemise ärahoidmiseks esmavajalik. Valdkonnaülene teenuskoordinatsioon – tegevus, mille eesmärk on toetada riskirühma kuuluvat inimest tema tervise- ja heaolueesmärkide saavutamisel ning lihtsustada juurdepääsu talle vajalikele tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenustele. Valdkonnaülene teenuskoordinatsioon toimub teenuseosutaja tasandil ühe sisenemispunkti põhimõttel multidistsiplinaarse meeskonna põhiselt ja selle keskne vahend on abivajajale koostatav personaalne heaoluplaan. Tervisejuht5 – valdkonnaülese koordinatsiooni teenust osutav spetsialist, kes teeb riskirühma kuuluva inimese tervikvajaduse hindamise, korraldab inimesekeskse heaoluplaani koostamise, moodustab plaani täitmisega seotud spetsialistidest meeskonna, koordineerib meeskonnatööd plaani elluviimisel, aidates abivajajat, et ta saaks teenust õigel ajal ja sujuvalt, ning hindab, kaasates meeskonda, regulaarselt plaani täitmist ja koordineeritud teenuseosutamise jätkamise vajadust. Tervisejuht on õenduse või sotsiaaltöö baasharidusega spetsiaalse täiendkoolituse läbinud spetsialist. Heaoluplaan – inimesekeskne valdkondadeülene plaan, mis võimaldab abivajajal koostöös oma lähedaste ja spetsialistidega seada oma tervise- ja heaolueesmärgid ning panustada kooskõlas talle antud juhistega nende täitmisse. Heaoluplaan saab sisendi erinevates valdkondades koostatud plaanidest ja dokumentidest (nt terviseplaan, epikriisid, õendusplaan, taastusravi plaan, sotsiaalvaldkonna juhtumiplaanid jms). See sisaldab inimese olulisemat sotsiaal- ja terviseinfot, infot talle määratud ja osutatavate sotsiaal- ja tervishoiuteenuste kohta ning toob abivajaja ühtsesse infovälja erinevate valdkondade spetsialistidega. 3.2. Heaolupiirkondade määramine ning nendes riigi ja KOV-i esindajatele koostöökohustuse loomine Heaolupiirkond ei ole administratiivne tasand, see on koostöö ja koordinatsiooni tasand. Heaolupiirkondade määramine võimaldab kasutusele võtta rahvastikupõhise riskijuhtimise ning seeläbi selgetel alustel planeerida ja osutada teenuseid vastavalt iga piirkonna elanikkonna vajadustele inimesekeskselt, samuti parandada tervisetulemit ning mõjutada inimesi oma tervise ja heaolu eest rohkem ise vastutust võtma. Ettepanek määrata heaolupiirkonnad järgmiselt: Määrata seaduse alusel maakondlikud heaolupiirkonnad ning panna SoM-ile, Tervisekassale ja KOV-idele heaolupiirkonnas koostöökohustus. KOV-idel on juba praegu rahvatervishoiu seaduse alusel sätestatud kohustus teha maakonnas või piirkonnas koostööd ja selle raames: o koondada maakonna või piirkonna rahvastiku tervise üldandmed ning koostada piirkonnas esinevate riski- ja kaitsetegurite elukaareülene kirjeldus ja analüüs; o leppida kokku maakonna või piirkonna rahvatervishoiu strateegilised eesmärgid; o teha kokkuvõte maakonna või piirkonna peamistest tervise- ja heaolunäitajatest ning riski- ja kaitseteguritest; o koostada tegevuskava eesmärkide saavutamiseks. Olemasoleva lahenduse peamised puudused on järgmised: o KOV-ide kokkulepe puudutab ainult rahvatervishoiu strateegilisi eesmärke ega sisalda inimesekeskse tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise strateegilisi eesmärke. o Koostatav tegevuskava hõlmab ainult rahvatervishoiu meetmeid ega sisalda inimesekeskse tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise meetmeid. 5 Käesolevas VTK-s kasutatakse tervisejuhi mõistet, kuid tulenevalt saadud tagasisidest on võimalik võtta kasutusele teine nimetus. VTK tagasisides võib teha vastavaid ettepanekuid. 5  o Tervise- ja heaoluprofiili koostamises ning strateegiliste eesmärkide kokkuleppimises on kohustatud osalema ainult KOV-id, kes teevad seda SoM-i hallatava asutuse Tervise Arengu Instituudi (TAI) juhendite alusel. SoM ega Tervisekassa ei osale strateegia kokkuleppimisel. Tervishoiuteenuse osutajaid kaasatakse võimalust mööda strateegia ja tegevuskava koostamisse, kuid neil pole kohustust selles osaleda ja näiteks perearstide esindajad üldjuhul selles protsessis ei osale. o TAI on koostanud juhtimislauad maakonna rahvatervishoiu olukorra hindamiseks. Sarnaselt peaksid ka SKA ja Tervisekassa koostama maakondadele riiklikult kogutavate andmete alusel nende ülesannete täitmist toetavad juhtimislauad tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise koordineerimiseks. Erinevate andmete analüüs peaks sisaldama nii rahvatervishoiu-, tervishoiu- kui ka sotsiaalteenuste osutamise tugevate külgede ja probleemide kokkuvõtet ning sellest tulenevaid ettepanekuid. o Eesmärke mõõdetakse ja strateegiat uuendatakse praegu iga nelja aasta tagant, eesmärkide saavutamist ei motiveerita. Ettepanek kujundada maakonna tasandil strateegiline tervise- ja sotsiaalteenuste juhtimine järgmiselt: Seadusega sätestatakse nõue moodustada heaolupiirkonna koostöökogu, kuhu kuuluvad koostöökohustusega liikmetena maakonna KOV-ide esindajad, SoM-i esindaja ja Tervisekassa esindaja. Koostöökogu otsused on aluseks maakonna TERVIK-u tegevusele ning nende täitmine on osapooltele heaolupiirkonnas siduv. Koostöökogu kutsub kokku KOV-ide maakondlik koostööorganisatsioon (omavalitsuste liit või maakonna arendusorganisatsioon). Koostöökogusse kaasatakse heaolupiirkonna TERVIK-u esindajad. Koostöökogu liikmetele ei maksta tasu. Koostöökogu liikmete ülesanded: o kinnitada koostöökogu töökord (kohtumised minimaalselt kaks korda aastas); o tutvuda maakonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise tugevate külgede ja probleemide kokkuvõttega ning sellest tulenevate ettepanekutega; o leppida kokku maakonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna strateegilised koostöövaldkonnad, prioriteetsed sihtrühmad ja koostöö eesmärgid; o kinnitada tegevuskava eesmärkide saavutamiseks (tegevuskava koostamise ülesanne on heaolupiirkonna TERVIK-ul); o kontrollida eesmärkide ja tegevuskava täitmist vähemalt üks kord aastas; o toetada seadusest tulenevate kohustuste ja võimaluste piires oma eesmärkide ja tegevuste elluviimist (kokkulepped vajalike ressursside ja teenuste olemasoluks ning ühisesse kasutusse andmiseks). Kaalutud alternatiiv: moodustada maakonnast suuremad heaolupiirkonnad. Inimesekesksuse parandamiseks on oluline integreerida abi osutamine eeskätt esmatasandil. Sellest tulenevalt analüüsis SoM 2024. aastal Tervisekassa andmetel Eesti inimeste liikumist esmatasandi tervishoiuteenustele ja esmatasandilt toetavatele teenustele. Selle põhjal jõuti järeldusele, et praegu saavad inimesed enamiku oma esmatasandi tervishoiuteenustest selles maakonnas, kus nad elavad. KOV-i osutatavaid sotsiaalteenuseid, mis on sotsiaalsüsteemi mõistes esmatasandi teenused, saadakse enamasti oma KOV-i piires. Integratsiooni laiapõhjaline töörühm6 jõudis järeldusele, et maakond on Eestile esialgu sobilik sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi integratsiooni piirkond. Ka rahvusvahelise praktika analüüs näitas, et sobilik esmatasandi integratsiooni piirkond on 20 000–50 000 elanikku (v.a tiheasustatud alad, kus tuleb lähtuda tõmbekeskuse põhimõttest). 6 SoM-i initsiatiivil moodustati ja kutsuti 2024. aasta suvel kokku integratsiooni laiapõhjaline töörühm, mille eesmärk oli selgitada välja erinevate osapoolte koostöövalmidus ja nägemus võimalike teistes riikides kasutatavate koostöömehhanismide realiseeritavuse kohta Eestis ning koguda ettepanekuid koostöö korraldamise sobilike lahenduste kohta Eestis. Töörühm on kohtunud kokku neljal korral ja jätkab oma tööd. Töögruppi kuuluvad Eesti Perearstide Selts, Eesti Haiglate Liit, Eesti Linnade ja Valdade Liidu ja erinevate KOV-ide esindajad, Eesti Arstide Liit, Eesti Õdede Liit, Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit, Eesti Gerontoloogia ja Geriaatria Assotsiatsioon, Tervisekassa, Tervise Arengu Instituut, Regionaalministeerium ja SoM. 6 Tulevikus, kui maakondade rahvaarv väheneb, võib kaaluda mitut väiksemat maakonda hõlmava heaolupiirkonna moodustamist. Mitteregulatiivne lähenemine ehk pehme koostöömudel. Selle lahenduse korral moodustatakse küll maakondlikud heaolupiirkonnad, kuid koostöökogu moodustamine pole kohustuslik ning KOV- idele ega Tervisekassale ei panda seadusega kohustust heaolupiirkonna koostöös osaleda. Tegemist oleks praktiliselt olemasoleva olukorra jätkumisega, kuid senisest süsteemsemalt suunatud koostöö koordineerimisega SoM-i poolt – SoM-i esindaja kutsub ise vähemalt kaks korda aastas igas maakonnas KOV-ide ja Tervisekassa esindajad kokku, et arutada piirkonna koostööd indikeerivate mõõdikute taustal koostöövõimalusi ja arenguvajadusi. Eelised: võimaldab paindlikku ja kiiret rakendamist; soodustab kohaliku tasandi initsiatiivi; sobib lühiajalisteks katsetusteks ja üleminekuetapiks. Puudused: puudub üleriigiline katvus ja siduvus; sõltub KOV-ide ja Tervisekassa motivatsioonist; otsused ei ole osapooltele siduvad; strateegilisi koostöökokkuleppeid tervishoiu- ja sotsiaalteenuste korraldamisel ja rahastamisel ei sõlmita; pehme koostöömudel ei võimalda delegeerida vastutust tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö ja koordinatsiooni eest piirkonna tasandile. 3.3. TERVIK-ute ehk tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna inimesekesksete koostööorganisatsioonide moodustamine heaolupiirkondades Selleks, et heaolupiirkonnas kokku lepitud strateegilised tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö eesmärgid ellu viia, peavad piirkonna teenuseosutajad nende eesmärkide täitmise nimel igapäevaselt sisulist koostööd tegema. Praegu Eestis selline süsteemne koostöövorm puudub, ehkki mujal maailmas on see üsna tavapärane. Teenuseosutajate koostöö ei ole enamasti isetekkeline, sest tavapäraselt ollakse harjunud tegutsema konkurentsi olukorras. Seetõttu on vajalik teenuseosutajate koostööd sihipäraselt korraldada ja koostöö eesmärkide saavutamist ka rahaliselt motiveerida (sh vähendada koostööd pärssivaid rahastusmehhanisme). Ettepanek: heaolupiirkonna perearstiabi osutajatel, KOV-idel ja haiglavõrgu haiglatel on seadusest tulenev kohustus asutada tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna inimesekeskne koostööorganisatsioon ehk TERVIK, kellega saab sõlmida lepingu heaolupiirkonnas kokku lepitud strateegiliste eesmärkide saavutamiseks. Lisaks nimetatud osapooltele võib TERVIK-u moodustamisse kaasata ka teisi tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajaid (nt kiirabi, apteegiteenuse osutajad, üldhooldekodud, õendushaigla ja koduõenduse teenuse osutajad jne). Rahastajaga lepingulisse suhtesse asumiseks peab TERVIK tegutsema mõne olemasoleva juriidilise isiku üksusena või selleks spetsiaalselt loodud eraldiseisva juriidilise isikuna. Kui TERVIK tegutseb mõne maakonna perearstikeskuse, haigla või KOV-i üksusena, peab sellel TERVIK-ut esindaval organisatsioonil olema sõlmitud heaolupiirkonna teiste nõutud koostöö osapooltega kirjalik koostöökokkulepe, mille alusel teised osapooled on andnud TERVIK-ut esindavale organisatsioonile volituse koostööd koordineerida ja nõusoleku TERVIK-uga koostööd teha. TERVIK on seega kas AS, OÜ, SA või KOV-i ametiasutus, mis vastutab maakonna elanikele suunatud tervisedenduse meetmete, tervishoiuteenuste ja sotsiaalteenuste koordineerimise ning inimesekeskse korraldamise eest, arvestades heaolupiirkonna koostöökogu poolt kinnitatud strateegilisi eesmärke. TERVIK-u kõige olulisem ülesanne on saavutada koostöökogu poolt kinnitatud heaolupiirkonna eesmärgid. Selleks TERVIK: • Koondab info oma piirkonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna ressurssidest ja teenustest. 7  • Analüüsib riigi poolt pakutavate juhtimislaudade ja enda poolt koondatud info alusel piirkonna vajadusi ning koostab selle alusel kokkuvõtte piirkonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise tugevatest külgedest ja probleemidest ehk piirkonna tervise- ja heaoluprofiili. Teeb sellest tulenevalt heaolupiirkonna koostöökogule ettepaneku strateegiliste koostöövaldkondade, prioriteetsete sihtrühmade ja koostöö eesmärkide, sh mõõdikute kohta. • Teeb riigi ja KOV-i esindajatele ettepanekuid ressursside paremaks kasutamiseks. • Koostab tegevuskava kooskõlas heaolupiirkonna koostöökogu poolt kinnitatud strateegiliste eesmärkidega. Viib tegevuskava ellu: o korraldades riskirühmade märkamise süsteemi oma piirkonnas; o osutades valdkonnaülese koordinatsiooni teenust riskirühmadele; o korraldades KOV-ide poolt mitteosutatavate sotsiaalteenuste (nt rehabilitatsiooniteenuste) osutamist; o algatades projekte ja kaasates sellesse innovatsiooni- ja arendustegevusele suunatud riiklikke ja välisvahendeid; o koostades ja kokku leppides lokaalseid koostöölahendusi; o laiendades ja toetades võrgustikku, sh kaasatud teenuseosutajate andmestiku pidamine ja kaasajastamine; o korraldades avalikku kommunikatsiooni. • Toetab valmisolekut erakorralisteks olukordadeks. Kõik TERVIK-u liikmed on kohustatud osalema strateegia elluviimises ja tulemuste mõõtmises. Lepingulist järelevalvet teevad Tervisekassa ja SoM. TERVIK-u palgal on vähemalt: - TERVIK-u juht (rahastatud ravikindlustuse vahenditest); - maakonna tervisedendaja (rahastatud riigieelarve vahenditest); - tervisejuhid, kes osutavad valdkonnaülese koordinatsiooni teenuseid maakonnas kokkulepitud kohtades (rahastatud ravikindlustuse vahenditest, sh selleks Tervisekassasse täiendavalt suunatud sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühmale valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamiseks mõeldud vahenditest). TERVIK võib palgata näiteks ka arendusprojektide juhte jm administratiivset personali (rahastus võimalik erinevatest allikatest). TERVIK (kas eraldiseisev juriidiline isik või olemasoleva organisatsiooni üksus) ei osuta reeglina ise ei tervishoiu- ega sotsiaalteenuseid, kuid see ei saa olla ka välistatud. Alternatiivid TERVIK-u moodustamiseks Alternatiiv 1. TERVIK-u moodustamise kohustus pannakse seadusega maakonna KOV-idele ja haiglavõrgu haigla(te)le. Perearstiabi osutajatele seatakse Tervisekassa lepingu saamiseks eeltingimus liituda TERVIK-uga teatud üleminekuperioodi jooksul. TERVIK saab Tervisekassa- poolse baasrahastuse, kui temaga on koostöölepingu alusel liitunud vähemalt selline hulk heaolupiirkonna perearstidest, kelle teenindada on vähemalt 50% maakonna nimistutest. Tervisejuhid saavad tegutseda ainult nendes perearstikeskustes, kes on ühinenud TERVIK-uga. Eelised: kõigis maakondades luuakse suhteliselt lühikese perioodi jooksul TERVIK-ud. Puudused: tõenäoliselt ei kaasu alguses TERVIK-utesse arvestatav hulk perearste. TERVIK- ute kaudu algatatav koostöö ning teenuseosutamise inimesekesksuse paranemine ja korrastumine puudutab ainult osa Eesti esmatasandist. Alternatiiv 2. Seaduses reguleeritakse TERVIK kui tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajate koostöövorm, aga selle moodustamine on vabatahtlik. TERVIK saab Tervisekassa-poolse baasrahastuse juhul, kui sellesse on koondunud maakonna KOV-id, haiglavõrgu haigla(d) ja vähemalt selline hulk heaolupiirkonna perearstidest, kelle teenindada on vähemalt 50% maakonna nimistutest. Perearstiabi osutajatele seatakse lepinguline nõue liituda TERVIK-uga, kui see on maakonnas moodustatud. 8  Eelised: need maakonnad, kus on koostöömudeleid juba mõnda aega testitud, saavad oma koostöö korraldada süsteemipõhiselt. Puudused: tõenäoliselt ei moodustu TERVIK-ud selle stsenaariumi korral kõigis maakondades lähima kolme aasta jooksul. TERVIK-ute kaudu algatatav koostöö ning teenuseosutamise inimkesksuse paranemine ja korrastumine puudutab ainult osa Eesti piirkondadest. 3.4. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse kasutuselevõtt ja seda osutava spetsialisti (tervisejuhi) töö eesmärgi, õiguste ja kohustuste määratlemine seaduses Valdkonnaülese koordinatsiooni teenus ei ole oma iseloomult ja sisult ei tervishoiu- ega sotsiaalteenus. Selle teenuse eesmärk on aidata inimesel lähtuvalt tema elu ja tervise eesmärkidest panna talle kokku sobilik teenuste, juhiste ja abi komplekt (nn heaoluplaan) ning motiveerida, õpetada ja aidata inimest tema eesmärkide täitmisel. Oluline osa teenusest seisneb ka selles, et abivajajat toetatakse talle vajalike teenuste sujuval saamisel. Teenuse osutamise tulemusena tuleb inimene ise või oma lähedaste toel oluliselt paremini toime oma sotsiaalse abivajadusega ja terviseseisundist tulenevate piirangutega, väheneb erakorralise abi vajadus ning haiglaravi ja üldhooldekoduteenuse vajadus. Kuna teenus hoiab ära välditavaid tervishoiukulusid ning loob seeläbi kuluefektiivsust, rahastatakse sarnaseid teenuseid teistes riikides üldjuhul tervishoiuteenuste eelarvest. Ettepanek: reguleerida valdkonnaülese koordinatsiooni teenus ning selle osutamise ja rahastamise tingimused õigusaktiga sarnaselt tervishoiuteenustega. Tervisejuht kasutab oma töös juhtumikorralduse põhimõtet, kuid oluliselt laiemal määral, kui kehtiv õigusruum seda ette näeb. Tal peab olema juurdepääs inimesele määratud ja osutatud tervishoiu- ja sotsiaalteenustega seotud andmetele ning õigus algatada ja koordineerida koostööd erinevate teenuseosutajate vahel (sh tervishoid, sotsiaalhoolekanne, rehabilitatsioon). Tervisejuhi töö keskendub konkreetsetele riskirühmadele (toimub kooskõlas rahvastiku riskihalduse põhimõtetega) ning selle tulemuslikkust hinnatakse enamasti teenusekatkestuste, erakorralise abi vähenemise, teenuse kättesaadavuse ja rahulolu näitajate paranemise, aga ka saavutatava kuluefektiivsuse kaudu. Ettepanek: reguleerida tervisejuhi töö eesmärk, pädevus, õigused ja kohustused õigusaktiga. Tervisejuht ei asenda olemasolevaid spetsialiste (nt KOV-i sotsiaaltöötajat või pereõde), vaid toetab nende tegevust inimese tervikvaate hoidmisel ja abivajaja liikumisel õigel ajal õigesse kohta. Tervisejuhi tööandjaks on tulevikus eelistatavalt TERVIK ja töötamise kohaks esmatasandi tervisekeskus. Tervisejuhile tuleb võimaldada valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamiseks ligipääs tervise infosüsteemile ja STAR2 infosüsteemile ning vajaduse korral kasutada KOV-i sotsiaalse abivajaduse hindamise digitaalset lahendust STAR2 infosüsteemis. Ettepanek: koolitada valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamiseks välja spetsialistid (s.o tervisejuhid), kes tunneksid nii tervishoiu- kui ka sotsiaalvaldkonna korraldust ja suudaksid inimest toetada kompleksselt. Sotsiaalhoolekande seaduse § 9 sätestab abi andmise juhtumikorralduse põhimõttel: „Kui isik vajab iseseisva toimetuleku parandamiseks pikaajalist ja mitmekülgset abi, sealhulgas pikaajalist hooldust, milleks on vaja koordineerida mitme organisatsiooni koostööd abi andmisel, kasutatakse juhtumikorralduse põhimõtet.“ Abi andmine hõlmab muu hulgas: 1) juhtumiplaani koostamist ja osapoolte üksteisega seotud tegevuste ajakava kooskõlastamist; 9  2) juhtumi koordineerija määramist; 3) vastastikuse teabevahetuse korras kokku leppimist. Juhtumiplaanis sisalduvate andmete loetelu on kehtestatud sotsiaalministri määrusega. Praegu koostatakse juhtumiplaane üksikutele täiskasvanud isikutele (2024. aastal koostati SKA andmetel kokku 140 juhtumiplaani 50-aastastele ja vanematele inimestele). Juhtumiplaan sisaldab praegu eeskätt infot ja tegevusi, mis on suunatud inimeste sotsiaalsete probleemide lahendamisele. Juhtumiplaane koostavad KOV-i sotsiaaltöötajad, kellel puuduvad pädevus ja võimalused korraldada lisaks sotsiaalse abivajaduse hindamisele ka abivajaja tervisevajaduste hindamist. Samuti ei ole KOV-i sotsiaaltöötajad praegu kvalifitseeritud abivajajat toetama krooniliste haiguste kontrolli all hoidmises ja tema haiguste ennetamises. Ettepanek: legaliseerida analoogselt juhtumiplaaniga ka heaoluplaani andmekoosseis7 ja teha heaoluplaanide koostamine valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise korral kohustuslikuks. Heaoluplaani peab olema võimalik koostada, jagada ja arhiveerida digitaalselt. Digitaalne heaoluplaan peab saama sisendi sotsiaal- ja tervisevaldkonna infosüsteemidest ning võimaldama inimese tervikkäsitlust. Ettepanek: juhtumiplaani koostamine pole nõutav, kui koostatakse heaoluplaan ning juhtumiplaan ei ole vajalik muudel eesmärkidel. KOV-i sotsiaaltöötaja osaleb heaoluplaani koostamises. 3.5. Luuakse õiguslik alus andmevahetuseks, mis võimaldab koostöösse kaasatud spetsialistidel omavahel vajalikku infot jagada ning ühiselt abi ja teenuseid planeerida Selleks kehtestatakse seadusega alus, mis võimaldab sotsiaal- ja tervisevaldkonna teenuseosutajatel (sh KOV-id, perearstid, haiglad) valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamises osalemise korral jagada omavahel abivajaja heaoluplaani ja selle koostamise või elluviimisega seonduvalt tehtud abivajaduse ja terviseseisundi hindamisi ning tegevuskava. Nimetatud andmete jagamist võimaldatakse, kui abivajaja on andnud oma allkirjastatud nõusoleku, et talle osutatakse valdkonnaülese koordinatsiooni teenust. Täiendavalt antakse ligipääs heaoluplaanile töövõimet ja puuet hindavatele ekspertarstidele, et selles sisalduva infoga saaks arvestada töövõime ning puude hindamisel (kui inimene soovib vastavat hindamist). Abivajaja võib piirata ligipääsu oma andmetele, kuid peab arvestama, et sel juhul ei ole talle enam võimalik valdkonnaülese koordinatsiooni teenuseid osutada. Rahvastikupõhise riskihalduse kasutuselevõtuks lisatakse riiklikesse andmekogudesse inimese riskirühma tunnus. See võimaldab jälgida, kui suur osa riskirühma kuuluvatest isikutest tuleb iseseisvalt toime, kui paljud saavad valdkonnaülese koordinatsiooni teenust ja kui paljudeni pole veel jõutud. Samuti tagab riskirühma kuuluvuse info selle, et kõik abivajajaga kokku puutuvad teenuseosutajad teavad, et tegemist on kõrgendatud tähelepanu vajava inimesega, kelle abivajaduse tagamiseks tuleb teenuseosutajatel ühiselt koostööd teha. Samuti luuakse õiguslik alus, et kasutada anonümiseeritud andmeid ühiste teenuste (nt juhtumikorraldus, koduteenused, rehabilitatsioon) piirkondlikuks planeerimiseks, jagatud rahastamiseks ja koordineerimiseks. Andmekaitse ja isikuandmete turvalisus tagatakse kindlaks 7 Heaoluplaani planeeritavad komponendid on järgmised: keele-eelistused/suhtlusviis, olukorra kirjeldus, sh elu anamnees, aktiivsed diagnoosid, diagnoosidest tulenevad piirangud, riskirühma tunnus, holistiline eesmärk, sotsiaalsed ja tervise-eesmärgid, tervisekäitumise soovitused, tervisenäitajate jälgimise plaan, ravimiskeem, määratud abivahendid, ravijuhised, sh taastusravi juhised, hooldusjuhised, planeeritud tervishoiuteenused, planeeritud sotsiaalteenused, soovitused ja juhised abivajajale selle kohta, mida teha, kui tema seisund äkitselt halveneb, olulised kontaktid, sh võrgustik, heaoluplaani täitmise hindamise järgmine aeg, inimese nõusolek. 10 määratud tehniliste ja õiguslike kontrollimeetmetega kooskõlas isikuandmete kaitse üldmäärusega (GDPR). Eelised: tagab süsteemse ja kestliku muutuse; loob võrdsed võimalused üle Eesti; tugevdab õiguskaitset ja avaliku võimu vastutust; toetub selgele vastutusahelale ja koordineerimisvõimekusele. Puudused: vajab õiguslikke muudatusi ja õigusloomet; rakendamine nõuab ajakava ja sihipärast toetust; seotud andmekaitse ja muud institutsionaalsed kokkulepped võivad olla ajamahukad. 3.6. Tulemuspõhise rahastamise laialdane kasutuselevõtt Kujundatakse uus rahastusloogika, mis seob teenuseosutajate rahastamise mõõdetavate tulemuste, koostöö kvaliteedi ja sihtrühma vajaduste täitmisega. See tähendab, et osa teenuseosutajate rahastamisest (sh haiguste ennetus, koduteenused, taastusravi) sõltub mitte ainult osutatud teenuse mahust, vaid sellest, kas saavutati soovitud tulemus inimese tervise ja toimetuleku parandamises. Näiteks annab EMO külastuste ja välditavate hospitaliseerimiste vähendamine, statsionaarsete teenuste üleviimine päevaravi või koduravi vormi, teenusekatkestuste vähenemine vms TERVIK-ule võimaluse teenida saavutatud kokkuhoiu pealt tulemustasu. TERVIK-u rahastus jaguneb: 1) baasrahastuseks, mis on mõeldud selleks, et katta TERVIK-u juhtimisega seotud personali- ja tegevuskulu; 2) valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste rahastamiseks; 3) arendusprojektide rahastamiseks; 4) rehabilitatsiooniteenuste korraldamise rahastamiseks; 5) TERVIK-ule etteantud mõõdikutega seotud tulemusrahastuseks. Kokkulepitud mõõdikute täitmist jälgib Tervisekassa, kes on TERVIK-uga tulemuslepingu sõlminud. TERVIK-u poolt teenitud tulemustasust moodustub piirkonna arendusfond, mida saab kasutada näiteks piirkonnas puuduolevate teenuste osutamiseks kooskõlas heaolupiirkonna koostööstrateegiaga vms. See motiveerib panustama ennetusse ja koostöösse, mitte ainult reaktiivsesse teenindamisse. Eelised: tagab süsteemse ja kestliku muutuse; loob võrdsed võimalused üle Eesti; tugevdab avaliku võimu vastutust; toetub selgele vastutusahelale ja koordineerimisvõimekusele. Puudused: vajab õiguslikke muudatusi; rakendamine nõuab ajakava ja sihipärast toetust; seotud andmekaitse ja muud institutsionaalsed kokkulepped võivad olla ajamahukad. 3.7. Kokkuvõte Valitud lahendus: tervishoiu- ja sotsiaalteenuste koordinatsiooni, integratsiooni ja valdkondadevahelise koostöö sobilik tasand on maakond. Kiire uuele süsteemile ülemineku ja üleriigilise hõlmatuse tagab regulatiivne tee. Infotehnoloogiline tugi, osapoolte selge ühine eesmärgistamine ja rahastamise sidumine kokkulepitud eesmärkidega on oodatava tulemuse saavutamiseks vältimatult olulised. Kaalutud variantide võrdlus näitab, et üksnes seaduste muutmine võimaldab tagada seatud eesmärkide täiemääralise saavutamise. Kavandatav reform loob aluse integreeritud juhtimiseks, jagatud vastutuseks ja tulemuslikuks rahastamiseks. Pilootprojektid ja suunatud rahastus (sh tervisejuhi koolitus ja tarkvaraarendus) täidavad uuele süsteemile üleminekul toetavat, kuid mitte asendavat rolli. Õiguslik alus tugevdab ka põhiseaduslikku kohustust tagada abivajajatele vajalik tugi (PS § 28) ja vähendab olukordi, kus inimese abivajadus jääb valdkondade vahel märkamata. Regulatiivne tee aitab tagada õiguskindlust nii teenuseosutajatele kui kasutajatele ning tagab, et süsteem suudab toetada inimesi seal, kus see on tõhusaim – esmatasandil ja kodu lähedal. 11 Rahvusvaheliselt sarnaneb pakutav heaolupiirkondade ja TERVIK-ute lahendus näiteks Prantsusmaale, kus on loodud professionaalsed territoriaalsed tervishoiukogukonnad ehk CPTS-id, USA-le, kus on moodustatud PACE-keskused, Hollandile, kus on loodud esmatasandi Care Group’id, Wales’ile, kus on moodustatud Primary Care Health klastrid jne. Kõiki neid iseloomustab see, et tegemist on piirkonna tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajaid, sh KOV-e koondavate juriidiliste isikutega, kelle ülesanne on pakkuda kompleksse abivajadusega inimestele tervikteenuseid ja saavutada etteantud koostööeesmärke. Siiski on igas riigis omad eripärad, mis lähtuvad haldusjaotusest, teenuseosutajate omandivormidest, teenuste korraldamise ja rahastamise eripäradest jms. Seega ei kopeeri pakutav lahendus üks ühele ühtegi teist süsteemi, vaid arvestab Eesti süsteemi eripäradega. 4. Uuringud ja kaasatud osapooled Eestile sobiliku lahenduse väljatöötamisel on arvestatud arenenud riikide parimat praktikat. Arvesse on võetud Hispaania, Inglismaa, Iirimaa, Prantsusmaa, Soome, Belgia, Hollandi, Kanada, Uus- Meremaa jt riikide integreeritud süsteemile ülemineku kogemusi. Lahendust on valideerinud International Foundation of Integrated Care eksperdid ja kiitnud selle heaks. Samuti toetab seda Euroopa Komisjon. Viidatud riikide kogemus näitab, et integratsioon ei ole isetekkeline. Koostöö tekkeks on vajalik luua koostöökohad ja koostöö süsteem ning see tuleb legaliseerida seaduse tasandil. Need eesmärgid on kooskõlas pikaajalise strateegiadokumendiga „Eesti 2035“8, rahvatervise ja heaolu arengukavadega ning lähtuvad Euroopa Komisjoni poliitilistest suunistest tervise ja sotsiaalhoolekande integreerimise ja digitaliseerimise vallas. Algatus viib ellu Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammi 2025–2027 prioriteedid ning on oluline osa sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkuse reformist. Kavandatava muudatuse aluseks on rahvusvaheliste organisatsioonide (WHO, OECD, IFIC) metoodilised juhised ja analüüsid, samuti viimastel aastatel Eestis tehtud uuringud. Need allikad on kinnitanud, et valdkondadeülese juhtimise ja koordineeritud teenusekorralduse juurutamine parandab abi kättesaadavust, vähendab dubleerimist ning suurendab kulutõhusust, eriti riskirühmade puhul. Allikad: • Rahvusvahelised allikad: WHO „Integrated care“ raamistikud, OECD tervikliku juhtimise soovitused, IFIC teenusekomplekside mudelid. • Integratsiooni parim praktika: Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases | OECD. • Integratsiooni rahastamise soovitused: Innovative providers’ payment models for promoting value-based health systems (EN). • Integratsiooni rahastamise parim praktika: Effects of mixed provider payment systems and aligned cost sharing practices on expenditure growth management, efficiency, and equity: a structured review of the literature - PMC. • Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni juhtimise ja rahastamise analüüs välisriikide näitel (Sotsiaalministeerium, 2024; vt lisa 1): sisaldab integratsiooni juhtimismudeleid ja rahastusmehhanisme. • Käimasolevas uuringus Viljandis, Saaremaal ja Valgas testitakse valdkonnaülese koordinatsiooni teenust ja tervisejuhi rolli. Esmased tulemused näitasid EMO kasutuse vähenemist ja kulude säästu haiglaravi arvelt. Kaasamisprotsess Kaasamine toimus 2023. aasta lõpust alates ja jätkub. Peamised kaasatud osapooled: 8 Strateegia "Eesti 2035" | Eesti Vabariigi Valitsus. 12  • Eesti Perearstide Selts, Eesti Haiglate Liit, Eesti Õdede Liit, Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit, Linnade ja Valdade Liit, Eesti Puuetega Inimeste Koda; • KOV-ide esindajad ja piirkondlikud initsiatiivgrupid (sh Saaremaa, Valga, Viljandi, Rapla, Ida- Viru maakond ning Tartu jaTallinn); • Tervisekassa, Regionaalministeerium, Siseministeerium, Haridus- ja Teadusministeerium, Sotsiaalkindlustusamet. Kirjeldatud strateegiat ja korraldusmudelit arutati põhjalikult üleriigilistes töörühmades, kuhu kuulusid Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liidu, Linnade ja Valdade Liidu, Eesti Arstide Liidu, Eesti Õdede Liidu, Eesti Haiglate Liidu, SoM-i, Regionaalministeeriumi, Tervisekassa ja teiste oluliste osapoolte esindajad. Lisaks on arutatud lahendusettepanekut kohapeal Valga, Viljandi, Saare ja Rapla maakonnas, kus on tänaseks käivitatud integratsiooni initsiatiivgrupid. Arutelud on toimunud ka Ida-Viru maakonnas, Tartu maakonnas ja Tallinnas. Kaasamistegevused: • regulaarsed laiapõhjalised üleriigilised töörühmad; • regulaarsed maakondlikud laiapõhjalised integratsiooni initsiatiivgrupid ja väiksemad fookusgrupid; • koostöö allasutustega infosüsteemi arendusvajaduste (heaoluplaan ja meeskonnatöö juhtimise platvorm) ettevalmistamisel ning Tervisekassaga rahvastikupõhise riskijuhtimise ja rahastamise põhimõtete väljatöötamisel. Järeldused ja kasutus Analüüside ja kaasamise tulemusena kujunes eelistatud lahenduseks regulatiivne mudel, kus määratakse olulistele osapooltele koostöökohustus, ühiste eesmärkide ja tulemuspõhine rahastus ja ühine juhtimissüsteem. Kaasatute tagasiside alusel rõhutati vajadust andmepõhise juhtimise, teenuskoordinatsiooni, meeskonnatööd toetava tsentraalse digitaalse heaoluplaani ja turvalise infovahetuse platvormi järele. Rõhutati vajadust luua spetsialistidele vajaduspõhised ligipääsud tervise- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemidele. 5. Mõju Muudatuste rakendamisel võib eeldada sotsiaalset ja majanduslikku mõju, samuti mõju riigivalitsemisele, infotehnoloogilistele arendustele ja regionaalarengule. 5.1. Sihtrühmad Muudatus mõjutab otseselt inimesi, kellel on samaaegselt tervise- ja sotsiaalvaldkonna vajadused (sh kroonilised haiged, vaimse tervise probleemidega inimesed, hooldusvajadusega isikud, terviseseisundi tõttu rehabilitatsiooniteenuseid vajavad inimesed). Rakendamise algfaasis puudutab muudatus ca 10–15% rahvastikust. Kaudselt mõjutavad muudatused ka teenusesaajate lähedasi. Lisaks mõjutab muudatus tervishoiu- ja sotsiaaltöötajaid ning teenust osutavaid asutusi (sh haiglaid, perearste ning KOV-ide spetsialiste), KOV-e, riiklikke koordineerivaid asutusi (Tervisekassa, SoM) ning vähemal määral muid riigiasutusi (SKA, TEHIK, Terviseamet). 5.2. Ajakava, eelarve ja hinnatud rahaline mõju Järgmises tabelis on kirjeldatud planeeritava integratsiooni hinnatud rahalist mõju riigieelarvele kehtivates hindades. Riikliku rahastuse allikaks on ravikindlustuse eelarve ja SoM-i eelarve. Ettevalmistusteks kaasatakse välisabi 14,7 mln euro ulatuses. TERVIK-ute baaskulu ca 1 mln eurot aastas (s.o tegevjuhi töötasu ja tegevuskulu) kataks plaani kohaselt Tervisekassa. Tegevjuhile töökoha võimaldamise eest vastutaksid KOV-id (s.o 13 mitterahaline panus). Täiendavaid rahalisi kohustusi KOV-idele integreeritud süsteemi rakendamisega ei kaasneks. Valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni ostaks peale välisabi projektide lõppemist edasi Tervisekassa, sõlmides selleks TERVIK-utega lisaks tavapärasele teenuseosutamise lepingule ka lepingu, mis võimaldab TERVIK-utel kokkulepitud tulemuste saavutamise korral boonust teenida. Tervishoiuteenuseid rahastatakse endiselt ravikindlustuse eelarvest ja KOV-i sotsiaalteenuseid KOV-ide eelarvest. SoM suunab rehabilitatsiooniteenuste eelarvest: - tervishoiuteenuste osutamiseks mõeldud vahendid Tervisekassale; - sotsiaalse iseloomuga teenuste osutamiseks mõeldud vahendid loodavatesse TERVIK- utesse; - rehabilitatsiooniteenuse saajate sihtrühmale valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamiseks mõeldud vahendid Tervisekassale. Tegevus (miljonit eurot) 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Vastutaja Heaolupiirkondade loomine ja nendes tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenuseosutajate koostöö korraldamine Õigusaktide muudatused SoM SoM koostöös oma allasutuste ja Juhtimislaudade ettevalmistamine Tervisekassaga SoM, KOV-id ja Tervisekassa Koostöökogude moodustamine ja nende töö kaasates käivitamine teenuseosutajaid Heaolupiirkondades tervishoiuteenuse osutajate ja KOV-ide osalusel TERVIK-ute moodustamine Õigusaktide muudatused SoM TERVIK-ute moodustamine (välisrahastuse SoM, KOV-id, TTO- toel) 0,5 0,7 d Tervisekassa sõlmib lepingud loodud TERVIK- utega (rahastamine ravikindlustuse eelarvest) 0,5 1 1 1 Tervisekassa Valdkonnaülese teenuskoordinatsiooni üle- eestiline käivitamine (mitme kroonilise haiguse ja sotsiaalsete probleemidega inimeste sihtrühmale) Olemasolevate pilootprojektide töös hoidmine SoM, Tervisekassa ja arendamine (välisrahastuse toel) 1,9 1,9 1,7 (0,3 mln aastas) Õigusaktide muudatused SoM SoM allasutustega, IT-lahenduse ettevalmistamine (välisrahastus) 0,5 1 0,5 Tervisekassa Tervisejuhtide õppekava ja täiendkoolitused 0,02 0,1 0,3 SoM Teenuse rahastamine Tervisekassa hinnakirja ja tulemuspõhiselt 4 7 10 10 Tervisekassa Tervisekassa, Oodatav kokkuhoid tervishoiusüsteemile -2 -10 -30 -50 TERVIK-ud Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse osutamise üleviimine integreeritud teenuseosutamise mudelile Õigusruumi muudatused SoM Juhendmaterjalid, koolitused, infopäevad 0,5 2,6 2,5 (välisrahastus) SoM 14  Tervishoiuteenuste osutamisega seonduv 11 13 15 15 rahasiire SoM-ilt Tervisekassale SoM, Tervisekassa Sotsiaalse iseloomuga teenuste osutamisega 13 15 16 16 seonduv rahasiire SoM-ilt TERVIK-utesse SoM, TERVIK-ud Rahvastikupõhise riskihalduse ja TERVIK- ute tulemuspõhise rahastamise laiem kasutuselevõtt Rahvastiku riskipõhise stratifitseerimise kasutuselevõtt SoM, Tervisekassa SoM koostöös oma allasutuste ja TERVIK-ute juhtimislaudade ettevalmistamine Tervisekassaga Tervisekassa, Boonustasud TERVIK-utele NA NA NA TERVIK-ud Loodavate TERVIK-ute baasilt on võimalik Tervisekassal algatada lisaks teenuskoordinatsioonile ka muude valdkondade teenuseosutamise korraldamise efektiivistamist, näiteks erakorralise abivajaduse korraldus Tallinnas ja Tartus. Kolm aastat peale integreeritud teenuseosutamise mudelile üleminekut on selle säästev mõju riigieelarvele hinnanguliselt 50 mln eurot kehtivates hindades. Süsteemi käivitamiseks vajalik lisaraha leitakse ravi rahastamise efektiivistamisest. 5.3. Positiivsed mõjud Paljudes riikides on rakendatud integreeritud mudelit ja valdkonnaülese koordinatsiooni teenused andnud väga häid tulemusi. Siin on toodud vaid mõned näited: - Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases, Best practises in public health Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases | OECD. - International case studies of integrated models of chronic disease care at the primary-secondary care interface, International Foundation of Integrated Care, 2025 IFIC3771-ICS-THF-Intern- Case-Studies-v2.pdf. 2024. aastal tegi SoM tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni juhtimise ja rahastamise analüüsi välisriikide näitel (vt lisa 1). Analüüside tulemused näitavad, et integreeritud juhtimismudeli ning valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste ja sekkumiste kasutuselevõtt toob endaga kaasa: • abi kättesaadavuse ja kvaliteedi paranemise: integreeritud juhtumikorraldus ja teenuste planeerimine parandab abi sihipärasust ja sujuvust; • rahulolu kasvu, parandades nii teenusesaajate kui spetsialistide rahulolu; • süsteemi võimekuse suurenemise ja töötajate rolli selginemise: selgem vastutusahel ja koordineerimine vähendavad rollikonflikte ja kaotsiläinud juhtumeid; • kuluefektiivsema ressursikasutuse tervishoiusüsteemis: oluliselt vähenevad EMO külastused, rehospitaliseerimised, välditavad hospitaliseerimised ja haiglaravi kestus; • paranenud ressursikasutuse sotsiaalsüsteemis: pidurdunud on üldhooldekodu teenuste kasutamine, laienenud on päevakeskuste ja koduteenuste kasutamine; • hinnanguliselt oodatava kokkuhoiu tervishoiusüsteemis, mis võimaldab parandada tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkust, arvestades teenuste vajaduse kasvuga. OECD hinnangul9 võimaldavad riskirühmadele suunatud koordineeritud teenuselahendused kolme aasta jooksul kokku hoida ca 5% tervishoiukuludest riskirühmas. Kõige suurema kuluga riskirühm nii tervishoiu- kui sotsiaalsüsteemis on mitme kroonilise haigusega ja kaasuvate sotsiaalsete probleemidega inimesed. Sellele sihtrühmale osutatavate teenuste koordineerimine ja seeläbi 9 Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases | OECD (lk 139). 15 teenusepakkumise efektiivsemaks muutmine võimaldaks säästu ca 50 mln eurot aastas10. Säästetud ressursse on võimalik kasutada kasvava abivajadusega toimetulekuks. Detailsem mõjuanalüüs on esitatud lisas 2. 5.4. Võimalikud negatiivsed mõjud ja riskid Kaasneb esialgne rakenduskulu: kasutusele võetakse välist lisarahastust (ca 14 miljonit eurot), sh koolitus, tarkvara, üleminekutoetus. Andmekaitse: uute andmevahetusmehhanismide puhul tekivad privaatsus- ja turberiskid, mida tuleb maandada tehnilis-õiguslike lahendustega. Organisatsioonikultuuri vastupanu: spetsialistide ja asutuste harjumuspärase tööviisi muutmine võib põhjustada ajutist tõrget või vastuseisu. Võimekuse risk KOV-ides: väiksematel KOV-idel võib puududa juhtimisvõimekus, mida tuleb toetada kesksete teenuste kaudu (nt andmetugi, õigusabi). TERVIK-ute loomise viibimine maakondades võib põhjustada rehabilitatsiooniteenuste osutamise ajutise katkemise. 5.5. Mõju ulatus ja sagedus Mõju ulatus rahvastiku jaoks on keskmine – otseselt puudutab muudatus 10–15% rahvastikust. Mõjutatavate sihtrühmade jaoks on mõju suur, kuna teenuseosutamise korraldus muutub olulisel määral. Mõjud avalduvad kohe süsteemi rakendamise alguses, kuid suurim mõju ilmneb 2–5 aasta jooksul, kui uus süsteem on täielikult käivitunud. 5.6. Valdkonnaülese koordinatsiooni rakendumisega kaasnevad mõjud sihtrühmale ehk mitme kroonilise haiguse ja sotsiaalprobleemidega inimestele Praegu on tervishoiuteenuse osutamine enamasti reaktiivne, diagnoosipõhine ja suunamispõhine. Inimese pöördumise korral tegeleb spetsialist tema konkreetse kaebusega. Kui selgub, et inimesel on veel kaebusi, suunab spetsialist abivajaja järgmise teenuseosutaja juurde, kes toimib samalaadselt ja nii moodustub teenuseosutamise jada. Jada võib teatud juhtudel sisaldada ka sotsiaalteenuseid või ka alguse saada pöördumisest sotsiaalsüsteemi poole. 10 Hinnang on antud Tervisekassa tervishoiuteenuste 2023. aasta kasutuse põhjal ja sama aasta hindades. 16 Selline teenuseosutamine on sobilik sihtrühmale, kellel on aeg-ajalt akuutseid tervise- /sotsiaalprobleeme, mis abi saamisel mööduvad. Inimese jaoks, kellel on korraga mitu kroonilist haigust või kestvaid terviseprobleeme, millega kaasnevad sageli ka sotsiaalsed probleemid, muutuvad teekonnad traditsioonilise teenuseosutamise korral pikaks ja keerukaks. Inimene ei tea, kuhu oma muredega pöörduda, tajub süsteemi killustatuna ja on segaduses suurest hulgast teenustest, mille hulgast ta ei oska enda jaoks tarvilikke valida ja/või mille saamiseks ta peab vaeva nägema. Suurenenud teenusevajaduse korral kasvab risk, et teekond katkeb ja inimese abivajadus jääb katmata. Praegu puudub süsteemne valdkonnaülene teenuste koordinatsioon, inimestele koostatakse küll mitmesuguseid erinevaid plaane, kuid need on enamasti suunatud spetsialistidele, mitte abivajajatele. Muudatuse tulemusena asuvad üle Eesti tööle tervisejuhid, kes hakkavad osutama kompleksse teenusevajadusega inimestele valdkonnaülese koordinatsiooni teenuseid. See tähendab, et kompleksse teenusevajadusega inimese abivajaduse hindamine toimub terviklikult kohe tervishoiu- või sotsiaalsüsteemi sisenemisel. Kaardistatud abivajaduse alusel koostatakse koos abivajaja endaga tema ootusi ja võimalusi arvestav heaoluplaan, kus tuuakse välja abivajaja võimalused ise ennast aidata ning soovitused ja juhised haiguste kontrolli all hoidmiseks ja sotsiaalsete probleemidega toimetulekuks, samuti kirjeldatakse toimetulekut toetavat teenusevajadust. Teenuste saamist toetatakse. Nii paranevad kompleksse abivajadusega inimese terviseharitus ja toimetulek oma tervise- ja sotsiaalvajadustega ning väheneb vajadus erakorralise abi, haiglaravi ja KOV-i teenuste (sh üldhooldusteenuse) järele. Sihtrühma jaoks tähendab selline teenuse osutamise viisi muutus olulist väljakutset, kuna teenuse eesmärk on tuua inimene välja pelgalt abivajaja rollist ning muuta ta partneriks oma terviseteekonna juhtimisel ja sotsiaalse heaolu tagamisel. Pilootprojektid näitavad, et uut liiki teenuseosutamine ei pruugi olla sihtrühmale esialgu lihtsalt vastuvõetav – esimesel korral keeldub teenusest ca 50% tuvastatud abivajadusega inimeste sihtrühmast. Kuna probleemid ja abivajadus ei kao, sunnib haiguste väljumine kontrolli alt abivajaja siiski sageli ümber mõtlema, pakutava abi vastu võtma ja oma heaoluplaani väljatöötamist alustama. Esmaseks realistlikuks eesmärgiks võiks seada 30% sihtrühmani jõudmist ning abivajajale isikliku heaoluplaani koostamist ja selle kasutamise õpetamist. Elanikkonna usalduse suurendamiseks ja motiveerimaks uut liiki teenuse osutamist vastu võtma, on vajalik sihitatud kommunikatsioon sihtrühmadele. 5.7. Rehabilitatsioonisüsteemi muudatustega kaasnevad mõjud sihtrühmale ehk sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse saajatele Muudatus mõjutab kõiki sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse (SRT) saajaid. 2024. aastal sai SRT-d 11 254 inimest11, mis kokku moodustab elanikkonnast väikese osa (1,1%12). Muudatus avaldab positiivset mõju inimeste heaolule ja tervisele, toetades samal ajal nende töövõime säilitamist või parandamist, mis võimaldab kauem töötada ja seeläbi kindlustada oma sissetulek. Kuna muudatus aitab ennetada abivajaduse süvenemist ja suurema hooldusvajaduse tekkimist hilisemas eas, väheneb ka vajadus kallite tervishoiu- ja hooldusteenuste järele tulevikus, mis tähendab inimese jaoks väiksemaid isiklikke kulutusi tervishoiule ja hooldusele. Teekond SRT saamiseks on praegu inimesele keeruline ja ajakulukas. Teenuse saamiseks tuleb esmalt taotleda eraldi nii puude raskusastme tuvastamist kui ka SRT-le pääsemist, läbides seega mitu hindamist ja menetlust. Kuna puude raskusastme taotlemine on väga ajamahukas, hõlmates arsti külastust viimase kuue kuu jooksul, taotluse koostamist, töövõime hindamist ja puude tuvastamise menetlust, võib kogu protsess kesta mitu kuud. Selline pikk ja keerukas taotlemisprotseduur võib heidutada inimesi taotlust esitamast, mistõttu võivad abivajajatele vajalikud rehabilitatsiooniteenused hilineda või nad ei pruugi neid üldse hakata saama, suurendades seeläbi inimese abivajadust. 11 Sotsiaalkindlustusamet, 2025. Inimeste arv. 12 Statistikaameti andmed 30.04.2025 seisuga. 17 Teenuse saamine ei ole vajaduspõhine – õigus teenusele on neil, kellel on tuvastatud puude raskusaste või töövõime vähenemine. Samas võivad sarnase abivajadusega inimesed, kellel ei ole puuet ametlikult määratud, jääda vajaliku toeta. Lisaks esineb olukordi, kus vanemad ei soovi lapsele puuet taotleda, kuna eitavad lapse erivajadust või kardavad sellega kaasnevaid negatiivseid mõjusid lapse tulevikule (näiteks sotsiaalset häbimärgistamist, võimalikke piiranguid haridustee valikul või tööelus). Seetõttu on osa lapsi jäänud ilma vajalikest toetavatest teenustest, kuigi reaalne vajadus on olemas.13 Muudatuse järel oleksid teenused mõeldud kõigile, kellel terviseseisundist lähtuv teenusevajadus tuvastatakse. Seega lihtsustub inimeste jaoks teenuse saamine, sest selle eelduseks ei ole enam puude raskusastme olemasolu. Praegu eeldab teenuse taotlemine täiendavat halduskoormust – inimene peab esitama eraldi taotluse, läbima vajaduse hindamise vestluse ning leidma 60 päeva jooksul ise sobiva teenuseosutaja. Menetlustega kaasneb oluline bürokraatia, mille käigus kulub palju aega taotluste, suunamiste ja hindamiste korraldamisele. Oluliseks takistuseks on praegu inimeste jaoks ka vajalike terviseandmete kättesaadavus. Inimene peab ise kokku koguma ja esitama rehabilitatsioonimeeskonnale kõik olulised terviseandmed ja uuringutulemused, mis on ajaliselt ja tehniliselt keeruline ning emotsionaalselt koormav. Info võib jääda puudulikuks või ebatäpseks, näiteks kui rehabilitatsioonimeeskonnale ei jõua teave poolelioleva ravi või kasutatavate ravimite kohta. See omakorda võib vähendada teenuse kvaliteeti ja tõhusust, takistades inimese tegelikule abivajadusele vastava toe pakkumist. Muudatusega vähenevad nii bürokraatia kui ka halduskoormus. Inimene suunatakse tulevikus teenust saama ilma keerulise ja mitmeastmelise taotlemisprotsessita. Selle tulemusena väheneb teenuste killustatus ning vajalik abi muutub inimestele lihtsamini ja kiiremini kättesaadavaks, millel on positiivne mõju ka inimeste isiklike kulutuste vähenemisele. Muudatuse tulemusena hakkavad ravi ja rehabilitatsioon olema ka tihedamalt seotud ning inimese tervist ja toimetulekut toetatakse ühtse ja koordineeritud teenusena. Teenused muutuvad seega vajaduspõhisemaks ja inimesekesksemaks. Pärast muudatuste rakendumist võivad sihtrühmale tekkida ajutiselt kohanemisraskused, kus näiteks perearstide, KOV-i sotsiaaltöötajate ja TERVIK-u tervisejuhtide suunamisel võivad uuele süsteemile ülemineku ajal tekkida takistused, mistõttu ei hakka inimesed õigel ajal teenust saama. Ebasoovitava mõjuna ei pruugi uus lahendus katta uuele süsteemile üleminekul kõigi sihtrühmade vajadusi, mistõttu on oht, et teatud sihtrühmad jäävad kodulähedastest teenustest ilma, eriti kui teenuseosutajad (eelkõige maapiirkondades) tegevuse lõpetavad. Samas on TERVIK-ul õigus oma piirkonna abivajajatele osta rehabilitatsiooniteenuseid ka muudest piirkondadest. 5.8. Rehabilitatsioonisüsteemi muudatustega kaasnevad mõjud teenuseosutajatele SRT-d osutas 2024. aastal 124 SKA lepingupartnerit, kellest 43 olid MTÜ-d, 44 OÜ-d, 8 AS-id, 13 SA-d, 10 KOV-i hallatavad asutused, 4 riigikoolid ja 2 muud asutused. SRT meeskondadesse kuulus 1942 spetsialisti, kellest 84,9% panustas ühe teenuseosutaja juures14. Kõikidest Eesti ettevõtetest (2024. a seisuga 158 37815) moodustavad 124 SRT-d pakkuvad asutused väikese osa (0,1%). Kui praegu on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemid eraldi ning spetsialistidel puudub ülevaade teineteise tegevustest, siis uues süsteemis koondatakse inimese heaoluplaani kokku andmed, mis on vajalikud sujuvaks ja patsiendikeskseks teenuse koordineerimiseks. Ühtse 13 ÜKP_rakenduskava_hindamine_Lõpparuanne_Lõppversioon.pdf. 14 Sotsiaalkindlustusameti andmed 26.08.2024 seisuga. 15 Statistikaamet, 2024. Statistilisse profiili kuuluvad ettevõtted. Kättesaadav: ER021: STATISTILISSE PROFIILI KUULUVAD ETTEVÕTTED TEGEVUSALA (EMTAK 2008) JÄRGI. Statistika andmebaas (02.04.2025). 18 inforuumi ning formaalsete võrgustike ehk TERVIK-ute loomine võimaldab tõhusamat koostööd ning seeläbi väheneb teenuseosutajate halduskoormus, lihtsustuvad tööprotsessid ja vähenevad dubleerivad tegevused, mille tulemusena väheneb teenuseosutajate halduskoormus. Praegu SRT taotlemisel kehtiv kolme spetsialisti ja sotsiaaltöötaja kaasamise nõue kaob ning edaspidi lähtutakse inimese tegelikest vajadustest. Teenuste pakkumine muutub kiiremaks, sihipärasemaks ja läbipaistvamaks, kuna teenuseid pakutakse õigetele inimestele õigel ajal, vältides üleliigseid kulutusi ning rakendades spetsialistide ressursse rolli-, eesmärgi- ja vajaduspõhiselt. Samal ajal on rehabilitatsioon, ravi ja muu tugi omavahel edaspidi tihedamalt seotud ning esile tõuseb rehabilitatsiooni väärtus, mis seisneb interdistsiplinaarse meeskonna koostöös ja spetsialiseerumises. Süsteemi muutumisega peavad senised SRT osutajad, kes soovivad tervishoiuteenuste pakkumist jätkata, hakkama tegutsema tervishoiuteenuse osutajatena. See toob kaasa vajaduse taotleda vastav tegevusluba, mis tähendab ajutiselt loa taotlemisega seotud täiendavat halduskoormust ning kohustust vastata tervisevaldkonna nõuetele. Tervishoiuteenuse osutamist tuleb kajastada tervise infosüsteemile kehtestatud nõuete kohaselt. Lisaks tuleb teenuseosutajatel sihtrühmaga tehtava töö puhul lähtuda loodavatest käsitlusjuhenditest. Need muudatused võivad osutuda keerukateks eelkõige väiksematele teenuseosutajatele, kellel võib tekkida raskusi tegevusloa taotlemisel. Sellest tulenevalt võib teenuseosutajate arv ajutiselt väheneda. Regionaalselt on rehabilitatsiooniteenused ebaühtlaselt kättesaadavad juba praegu, samas on TERVIK-ul õigus oma piirkonna abivajajatele osta rehabilitatsiooniteenuseid ka muudest piirkondadest. Riski leevendamiseks pakutakse riiklikul rahastusel koostatud juhendmaterjale, infopäevi ja kogemuste jagamist. Kui muudatuse järel kasvab teenust soovivate inimeste arv, võib see suurendada perearstide ja eriarstide koormust hindamiste ja juhtumikorralduse tegemisel. Seda riski aitavad maandada tervisejuhi teenuse kasutuselevõtt ja asjaolu, et suurem osa potentsiaalsest sihtrühmast on juba ravikindlustatud ja tervishoiusüsteemi vaateväljas. Samas vajavad nad senisest enam tähelepanu seoses oma terviseseisundist ja sotsiaalsetest vajadustest tulenevate piirangutega, mistõttu võivad nad vajada lisatuge ka sotsiaalvaldkonnast, sealhulgas KOV-i teenuseid. 5.9. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse kasutuselevõtuga seonduvad mõjud tööturule Mõjutatud sihtrühmaks on sotsiaaltöötajad ja õed. TAI andmete järgi töötas 2024. aastal 937416 õde. Statistikaameti andmetel oli 2024. aasta lõpus kokku 233917 sotsiaaltöötajat ja nõustajat. Tulevikus hakkab töötama ca 200–250 tervisejuhti, kes moodustavad kõikidest õdedest, sotsiaaltöötajatest ja nõustajatest ca 2%. 2024. aastal töötas eri maakondade SRT meeskondades SKA andmete järgi 368 sotsiaaltöötajat18. Kuna need spetsialistid tegutsevad juba praegu tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna piirialal, tunnevad nad nii juhtumipõhist tööd kui ka rehabilitatsiooniprotsessi. Seetõttu moodustavad nad loogilise värbamispotentsiaali tulevaste tervisejuhtide jaoks ja seega väheneks vajadus täiesti uute töötajate leidmiseks, koolituskulud on väiksemad ja üleminek integreeritud teenusemudelile sujub kiiremalt. Praegu koostavad sotsiaaltöötajad juhtumiplaane peamiselt sotsiaalprobleemide lahendamiseks ning neil puudub pädevus hinnata inimese tervisevajadusi ja toetada krooniliste haiguste ennetust ja jälgimist. Õdede töö on samal ajal piirdunud tervishoiuga, ilma süstemaatilise lülitumiseta sotsiaalvaldkonna infosse. Seega liigub senine kitsas rollijaotus tervisejuhtide puhul integreeritud kompetentsi suunas, kus sotsiaaltöötajate ja õdede halduskoormus väheneb, professionaalne 16 THT008: Tervishoiutöötajad ametiala ja lepingulise koormuse järgi. 17 Avaleht | Statistikaameti palgarakendus. 18 Sotsiaalkindlustusameti andmed 2025. a aprilli seisuga. Tegemist ei ole unikaalsete isikutega. 19 vastutus laieneb ning abivajaja saab sujuva, tervikliku ja koordineeritud toe ühest kohast. Uuele süsteemile üleminekul on kriitilise tähtsusega, et täiendõpet pakutaks õigel ajal ja piisavas mahus. 5.10. Mõju riigivalitsemisele ja infotehnoloogilistele arendustele Kavandatud muudatused avaldavad mõju riigiasutustele ja riigieelarve kuludele. Mõjutatud sihtrühmadeks on kõigist riigiasutustest SoM, SKA, Tervisekassa ja TEHIK. 2025. aasta aprilli seisuga töötas SKA-s SRT taotluste menetluse, hindamise ja suunamisotsuste menetlemisega 56 inimest, kelle palgafond on ligikaudu 700 000 eurot aastas. Hinnanguliselt vajavad reformi järel tööd vaid umbes pooled neist, mis omakorda vähendab avaliku sektori tööjõukulu suurusjärgus 350 000 eurot aastas. Potentsiaalselt võib osa SKA SRT-ga tegelevaid spetsialiste vajaliku täiendkoolituse läbimise korral leida rakendust ka tervisejuhtidena. Samuti võib potentsiaalselt SKA praeguse SRT korraldusega seotud spetsialiste tööd leida loodavates TERVIK- utes või Tervisekassas. SRT haldamisega seotud infosüsteemide (SKAIS-1 ja selle alam-mooduli SKAIS-AE) hooldus- ja väikearenduste kulu aastas (2025. aasta näitel) on 350 000 eurot. Ka see kulu langeb ära. Praeguse SRT osaks olevate tervishoiuteenuste (nt füsioterapeudi, tegevusterapeudi teenus) rahastamine liigub Tervisekassa alla ning selleks eraldatakse Tervisekassale praeguse SRT eelarvest vajalik ressurss. Muudatusega kaasneb ka IT-arenduste kulu minimaalselt 2 mln eurot. Planeeritava IT-arenduse rakendumisel kaasneb sellega iga-aastane püsikulu ca 300 000 eurot. Praegu teevad tervishoiu- ja sotsiaalteenuste korraldajad ning rahastajad teenuste planeerimisel vähe koostööd ega puutu omavahel süstemaatiliselt kokku. Uues süsteemis moodustatakse igas maakonnas heaolupiirkonna koostöökogu, kus riigi ja KOV-i esindajad, kes vastutavad sotsiaal- ja tervishoiuteenuste korraldamise ning rahastamise eest, kohtuvad regulaarselt, lepivad kokku ühised koostöövaldkonnad ja eesmärgid ning jälgivad nende täitmist. 5.11. Mõju KOV-idele KOV-idele planeeritud muudatustega otsest rahalist kulu ei kaasne. Kaasneb nõue KOV-i personalile teha koostööd TERVIK-u tasandil. Samas teevad KOV-ide sotsiaalvaldkonna eest vastutavad töötajad ka praegu erinevate projektide ja algatuste raames osapooltega koostööd. Siiani on SoM ja tema rakendusasutused suhelnud KOV-idega ja teinud nendega koostööd otse. Tulevikus koondub koostöö rohkem TERVIK-ute tasandile ja on selgemalt juhitud, mis võib KOV-ide administratiivset koostöökoormust isegi vähendada. KOV-idel on juba praegu kohustus osutada mitmeid sotsiaalteenuseid. Koostöökogudes osaledes ja TERVIK-utega liitudes hakkavad KOV-id saama süsteemsemaid ülevaateid ja võrdlusi oma senise sotsiaalteenuste osutamise struktuuri kohta, piirkonna elanike tervishoiuteenuste kasutamise kohta, erinevate sihtrühmade suuruse ja paiknemise kohta, infot teiste piirkondade parimate kogemuste kohta jms, mis annab võimaluse KOV-idel olemasolevat teenuse osutamist senisest veelgi paremini planeerida ja arendada. Sellega võib kaasneda olemasolevate ressursside parem kasutus. TERVIK-utesse koondumisega paraneb oluliselt KOV-ide arendussuutlikkus. Praegu osalevad KOV- id riigi pakutavas sotsiaalvaldkonna arendusabis peamiselt eraldi. Sellega kaasneb igale KOV-ile oluline täiendav administratiivne koormus. TERVIK-u kaudu paraneks oluliselt KOV-ide võimekus võtta kasutusele riigi poolt välisvahendite näol pakutavat arendustuge. Arendused ise oleksid jätkusuutlikumad. Kuna KOV-id on juba praegu tajunud vajadust teha sotsiaalvaldkonna arendamisel ja sotsiaalteenuste osutamisel koostööd ning mitmes maakonnas moodustanud ka erinevaid koostöövorme, toetab planeeritav reform süsteemsele ja sihipärasele koostööle üleminekut. 20 KOV-ide poolt osutatavate sotsiaalteenuste loetelu ei muutu, kuid riskirühmade parema märkamise süsteemi loomine võib välja tuua abivajajaid, kes praegu pole ise teenuse saamiseks pöördunud. Võimalikult varases faasis abivajaduse märkamine ja sellega tegelemine aitab vältida kulu probleemi süvenemise korral. Samuti aitab koormust leevendada süsteemsem koostöö tervishoiuteenuse osutajatega (s.o koostöökokkulepped inimese abivajaduse käsitlemisel). Siiski jääb iga KOV-i enda otsustada, millises abivajaduse faasis sekkumist nad otstarbekaks peavad. Loodavad koostöövormid avaldavad olulist mõju KOV-ide valmisolekule erakorralisteks olukordadeks. 5.12. Mõju regionaalarengule Plaanitava muudatusega tugevneb maakondlik koostöö, sest igasse maakonda luuakse heaolupiirkonnad koos koostöökogu ja TERVIK-uga, millesse kuulujatel on ühised eesmärgid, mõõdikud ja tegevusplaan. Kuna käivitatakse ka rahvastikupõhine riskijuhtimine, aitab proaktiivne lähenemine riskirühmadele vähendada eri piirkondade vahelist terviselõhet. Uuenenud rahastusloogika seob raha tulemusega. Baas- ja tulemustasu laekub otse maakondlikku TERVIK-usse ning vältimatute hospitaliseerimiste või EMO-külastuste pealt tekkiv kokkuhoid jääb maakonna arendusfondi, mis omakorda toetab kohalikke vajadusi, näiteks koduravi või mobiilsete teenuste arendamist vaimse tervise toetamisele suunatud teenuste arendamist. See aitab kujundada iga piirkonna teenusepakkumist lähtuvalt piirkonna eripärast ja spetsiifilistest vajadustest. Rahalise kokkuhoiu arvelt saab vastava kokkuleppe korral maksta TERVIK-u osalistele ka nn tulemustasu. Ühtne andmeruum ja juhtimislauad annavad kõigile samad digitaalsed tööriistad. KOV-id saavad TERVIK-u kaudu ka analüütilise ja projektijuhtimise toe, mis suurendab eelkõige väikeste valdade haldussuutlikkust. Kokkuvõttes on muudatusel regionaalarengule oluline mõju, sest see ühtlustab teenuste kättesaadavust, elavdab maakondlikku majandust, aitab hoida inimkapitali ning suurendab kohalikku haldus- ja innovatsioonivõimet. 6. Edasine väljatöötamine VTK kohta tagasisidet andes palume tagasisidet vähemalt järgmistele küsimustele: - Kas maakond on teie hinnangul sobilik koostöötasand tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna jaoks, kas näete veel mingisuguseid valdkondasid, mille puhul on oluline luua senisest süsteemsem koostöö ja koordinatsioon maakonna tasandil? - Millised osapooled peaksid teie hinnangul olema kindlasti TERVIK-utesse kaasatud? - Kas pooldate seadusest tulenevat TERVIK-utes osalemise kohustust või pigem vabatahtlikku? Milliseid ülesandeid TERVIK-ud veel võiksid kanda? - Kas näete, et heaoluplaan võiks inimese jaoks koondada veel mingisugust olulist informatsiooni? Planeeritav ajakava on järgmine: ➢ Juuli–september 2025 õigusruumi muudatuste ettevalmistamine ➢ September 2025 – eelnõu esimene kooskõlastusring ➢ November 2025 – eelnõu teine kooskõlastusring ➢ Jaanuar 2026 – eelnõu esitatakse VV istungile ➢ 2026. aasta I poolaasta – Riigikogu menetlus Vastutav ministeerium: Sotsiaalministeerium 21 Vastutavate ametnike nimed ja kontaktandmed: Anneli Taal, integratsiooni ja esmatasandi tervishoiu poliitika juht, [email protected] 22  Justiits- ja Digiministeerium Teie 20.06.2025 [email protected] Meie 10.07.2025 nr 1.2-1/1834-1 Esituskiri Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimise väljatöötamiskavatsus Lugupeetud koostööpartnerid Esitame kooskõlastamiseks ja arvamuse andmiseks Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimise väljatöötamiskavatsuse. Ootame teie arvamust hiljemalt 31.08.2025 (k.a.). Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Karmen Joller sotsiaalminister Lisa: 1. Lisa 1. Integratsiooni juhtimise-ja rahastamise praktikate analüüs 2. Lisa 2 Mõju hinnang 3. VTK_Tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimine Lisaadressaadid: Tervisekassa Tervise Arengu Instituut Eesti Perearstide Selts Eesti Haiglate Liit Eesti Puuetega Inimeste Koda Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Eesti Arstide Liit Eesti Õdede Liit Riigikogu sotsiaalkomisjon Eesti Linnade ja Valdade Liit Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit Terviseamet Sotsiaalkindlustusamet Anneli Taal {[email protected] Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952 EISi teade Eelnõude infosüsteemis (EIS) on algatatud kooskõlastamine. Eelnõu toimik: SOM/25-0781 - Väljatöötamiskavatsus Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks Kohustuslikud kooskõlastajad: Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium; Haridus- ja Teadusministeerium; Justiits- ja Digiministeerium; Kultuuriministeerium; Kaitseministeerium; Siseministeerium; Regionaal- ja Põllumajandusministeerium; Rahandusministeerium; Kliimaministeerium; Välisministeerium Kooskõlastajad: Arvamuse andjad: Kooskõlastamise tähtaeg: 31.08.2025 23:59 Link eelnõu toimiku vaatele: https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/1ed58c6d-3cb8-4482-b912-41c3bc77b0d1 Link kooskõlastamise etapile: https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/1ed58c6d-3cb8-4482-b912-41c3bc77b0d1?activity=1 Eelnõude infosüsteem (EIS) https://eelnoud.valitsus.ee/main