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anses MINISTRY OF FINANCE SUUR-AMEERIKA 1 10122 TALLINN Estonie Agence comptable Maisons-Alfort, le 2 juillet 2025 Dossier suivi par: QuaIit comptable et Pöle trsorerie de I’agence comptable Objet: Mise jour de vos donn&s administratives Ligne directe: Fax direct: Madame, Monsieur, La relation administrative avec nos clients et nos fournisseurs est un facteur E- mail. cI pour le bon suivi des dossiers et la bonne raIisation de nos oprations agencecomptabIeanses.fr financieres. Pour cela nous mettons a jour les donnees de nos referentiels tiers N. Röf.: fournisseurs et clients, dont vous faites partie. Afin de collecter I’ensemble des informations vous concernant, vous trouverez ci V Röf joint un formulaire de renseignements que je vous remercie de bien vouloir compIter et nous renvoyer salt: o Par mail I’adresse suivante : aqencecomjtabIeanses.fr o Par courrier ä I’adresse suivante: ANSES Agence comptable ACI-PAG-RDC-033 14 rue Pierre et Marie Curie 94701 Maisons-Alfort Cedex Je reste votre disposition pour tous renseignements compImentaires. Veuillez agrer, Madame, Monsieur, I’expression de ma considration distingue. Agente comptable de I’Anses Mme Sandrine Torchy RE PU B II QU E FRANCAISE Libertt Egaliit Fraternitt Provider information sheet In order to allow the creation of your structure in our providers Ne, thank you for competing this form and returning it to us by email. Please, use CAPITAL LETTERS and LATIN CHARACTERS when filling in the form. Ali fieids are mandatory. NAME or COMPANY NAME: COMPANYTYPE: ADDRESS Street & Number: Postal code: Town/City: Country: INTRA-COMMUNITY VAT NUMBER (,JE.U. country): CONTACT PERSON CONTACT NAME ACCOUNTING DEP.: CONTACT EMAIL ACCOUNTING DEP.: BANKING DETAILS’ BANK NAME: ACCOUNT NAME: IBAN/ACCOUNT NUMBER: BIC/SWIFT CODE: BRANCH CODE2: ADDRESS Street & Number: Postal code: Town/City: Country: DATE (Obiigatory) BANK STAMP + SIGNATURE OF BANK REPRESENTATIVE SIGNATIJRE OF ACCOtINT HOLDER (Obiigatory) Obiigatory: 1 Enter the final bank data and not the data of the intermediary bank 2 Only appiicable for US (ABA code), for AU/NZ (BSB code) and for CA (Transit code). Does not appiy for other countries 3 Piease attach a copy of recent bank statement. Note that the bank statement has to confirme ali the information Iisted above under ‘BANK NAME’, ‘ACCOUNT NAME’, and ‘IBAN/ACCOUNT NUMBER’. With an attached statement, the stamp of the bank and the signature of bank’s representative are not required. The signature of the account-hoider and the date are always mandatory. Kesklinn O8O725 AGE7!c- - PRIORITY “L’!!’J 1 SE11r SANITAm!3. travaI 03—07—25 14 rue Pierre et Marie Curre Document ?i0I0 224035 001,80 - 4, rue Pjj et Marje Curje 94701 MAISONSALFORTCEDEX [,443 9470i MAiSONS..ALFQRT 01 49 77 13 50 Republique Franajse