Vabariigi Valitsuse korralduse eelnõu, millega kiidetakse heaks „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“, kooskõlastamiseks esitamine

Ministeeriumid Meie 23.07.2019 nr 1.2-2/84-1 Riigikantselei Vabariigi Valitsuse korralduse eelnõu, millega kiidetakse heaks „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“, kooskõlastamiseks esitamine Sotsiaalministeerium esitab kooskõlastamiseks ning arvamuse avaldamiseks Vabariigi Valitsuse korralduse eelnõu „„Rahvastiku tervise arengukava 2020-2030“ heakskiitmine“. Eelnõu on ühel korral juba läbinud ametliku kooskõlastusringi (esitati kooskõlastusringile 21.12.2018. a), kuid eelmise Vabariigi Valitsuse koosseisu töö lõppemise tõttu jäi Vabariigi Valitsuse korraldus vastu võtmata. Läbitud kooskõlastusringilt laekunud ettepanekute ja kommentaaridega arvestamise kohta on koostatud kooskõlastustabel, mis on Lisas 4. Sellele järgnevalt oleme teinud dokumenti „Rahvastiku tervise arengukava 2020-2030“ (edaspidi RTA) peamiselt vaid väiksemaid muudatusi (näiteks oleme kirjutanud sõnastust selgemaks, mõne joonise ja loetelu puhul oleme parema visuaalse pildi saamiseks kujundust muutnud jms). Olulisematena on käsitletavad järgmised muudatused:  Muudetud on arengukava struktuuri ja sisu nii, et tuleks selgemalt välja tõendusel põhineva poliitika olulisus ja horisontaalsus RTA eesmärkide saavutamisel ning valdkonna juhtimisel. Selleks kirjutasime ümber peatüki „Rahvastiku tervise muutuste jälgimine“. Uuendatuna on peatüki nimi „Tõendusel põhinev tervisepoliitika“ ja see on tõstetud peatüki „Alaeesmärgid ja lahendusteed“ järele.  Tervist toetavate valikute ja tervist toetava keskkonna alaeesmärkide soovitud tulemuse kirjeldustesse on lisatud kokkuvõttev lause, mis koondab pikema soovitava olukorra kirjelduse. Ootame Teie arvamusi hiljemalt 19.08.2019. a. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Tanel Kiik Sotsiaalminister Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  2 Lisad: 1. Korralduse eelnõu 2. Korralduse eelnõu seletuskiri 3. RTA 2020-2030_VV korraldusega heakskiitmiseks 4. Kooskõlastustabel esimeselt kooskõlastusringilt Lisaadressaadid: Terviseamet Tervise Arengu Instituut Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Eesti Haigekassa Tööinspektsioon Ravimiamet Eesti Puuetega Inimeste Koda Eesti Haiglate Liit Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut Maailma Terviseorganisatsiooni Eesti esindus Eesti Linnade ja Valdade Liit Eesti Perearstide Selts Riigikogu sotsiaalkomisjon Eesti Psühhiaatrite Selts Heli Laarmann 626 9129 [email protected]  EELNÕU 23.07.2019 VABARIIGI VALITSUS KORRALDUS Tallinn, ……… …(kuupäev)…nr „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“ heakskiitmine Vastavalt riigieelarve seaduse § 20 lõikele 5 ja kooskõlas Vabariigi Valitsuse 13. detsembri 2005. a määrusega nr 302 „Strateegiliste arengukavade liigid ning nende koostamise, täiendamise, elluviimise, hindamise ja aruandluse kord“: 1. Kiita heaks „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“. 2. Sotsiaalministeeriumil avaldada punktis 1 nimetatud dokument ministeeriumi veebilehel. Jüri Ratas Peaminister Taimar Peterkop Riigisekretär  SELETUSKIRI Vabariigi Valitsuse korralduse „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“ heakskiitmise eelnõule 1. Sissejuhatus Vabariigi Valitsuse korralduse „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“ heakskiitmise eelnõu aluseks on Vabariigi Valitsuse 13. detsembri 2005. a määrus nr 302 „Strateegiliste arengukavade liigid ning nende koostamise, täiendamise, elluviimise, hindamise ja aruandluse kord“. Vabariigi Valitsus kiitis arengukava väljatöötamise kavatsuse heaks 29. märtsil 2018. aastal. Rahvastiku tervise arengukava aastateks 2020–2030 on jätkuks rahvastiku tervise arengukavale 2009–2020, kattes terviklikult riigi eelarvestrateegia tulemusvaldkonda „tervis“. 1.2. Eelnõu ettevalmistaja Arengukava eelnõu koostamise protsessi üldise koordineerimise eest vastutas Sotsiaalministeeriumi tervise valdkonna nõunik Maris Uuetoa (tänaseks teenistusest lahkunud). Arengukava eesmärkide koostamist (sh püstitatud eesmärkide läbirääkimist) koordineerisid Sotsiaalministeeriumi (edaspidi ministeeriumi) rahvatervise osakonna juhataja Heli Laarmann ([email protected], tel 626 9129), tervisesüsteemi arendamise osakonna juhataja Agris Koppel ([email protected], tel 626 9172), ravimiosakonna juhataja Eda Lopato ([email protected], tel 626 9162). Arengukava analüütilise osa koostamist koordineeris analüüsi ja statistika osakonna nõunik Kristina Köhler ([email protected], tel 626 9119). Arengukava koostamise protsessi ja ülesehituse osas andsid nõu nutika arengu toetamise osakonna juhataja Kristiina Hunt ([email protected], tel 626 9262) ja strateegilise planeerimise juht Maris Mälzer ([email protected], tel 626 9174). 2. Arengukava ja Vabariigi Valitsuse korralduse eelnõu sisu Vabariigi Valitsuse korralduse eelnõu kohaselt kiidetakse heaks rahvastiku tervise arengukava aastateks 2020–2030 (edaspidi RTA) ning see tehakse kättesaadavaks ministeeriumi veebilehel. Arengukava on koostatud koostöös teiste ministeeriumite, haldusala asutuste, koostööpartnerite ja huvirühmadega. Arengukava loob tervise valdkonnale pikaajalise strateegilise lähenemisviisi, mis aitab hoida ja parandada inimeste vaimset ja füüsilist tervist, pikendades eeldatavat eluiga ja tervena elatud aastaid enneaegse suremuse ja haigestumise vähendamise kaudu, seejuures rakendades meetmeid, mis aitavad vähendada ebavõrdust piirkondade ja erinevate rahvastikurühmade vahel. „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“ eesmärgid on:  Eesti inimeste eeldatav eluiga ja tervena elatud aastate arv kasvavad.  Tervena elatud aastate arv kasvab kiiremini kui eeldatav eluiga ehk inimesed elavad suurema osa oma elust tervisest tulenevate piiranguteta.  Ebavõrdsus tervises (sugude, piirkondade ja haridustasemete vahel) väheneb. Eesmärkide saavutamiseks on arengukava jagatud kolmeks alaeesmärgiks: tervist toetavad valikud, tervist toetav keskkond ja inimkeskne tervishoid. 2.1. Tervist toetavad valikud Selle alaeesmärgi soovitavaks tulemuseks on, et tervist toetavad valikud on kõigile kättesaadavad, neid on võimalik teha kogu elukaare jooksul oma igapäevases elukorralduses olenemata sissetulekust, haridustasemest või elukoha piirkonnast. Ühiskonna hoiakud ja ümbritsev keskkond toetavad tervislikku eluviisi ning tervislike valikute tegemist. Tulemuse saavutamiseks on oluline ka see, et kõigile on tervist toetavate valikute tegemiseks kättesaadav ning vajalik kergesti mõistetav teave, toetavad teenused ja võrgustikud, olemas on vajalikud oskused ja tooted. 2.2. Tervist toetav keskkond Tervist toetava keskkonna alaeesmärgi tulemusena soovitakse, et inimese tervist mõjutavate elukeskkonna tegurite hindamine toimub regulaarselt ning sellekohane teave on lihtsalt mõistetav (nii negatiivne kui positiivne) ning vastavalt vajadustele ja soovidele kättesaadav kogu inimese elukaare vältel igas Eestimaa osas, aga ka maailmas ringi liikudes, arvestades asukohta. Võimalikud elukeskkonna negatiivsed mõjud on viidud miinimumini ning elukeskkonna tervist toetavaks muutmiseks on loodud paremad tingimused kõikides sektorites. Elukeskkond pakub inimestele rahulolu ja toetab tervislikke valikuid. 2.3. Inimkeskne tervishoid Inimkeskse tervishoiu alaeesmärgi all käsitletakse lähenemisviisi, millega teadlikult võetakse arvesse inimeste, hooldajate, perede ja kogukondade vajadusi ning väärtusi, neid koheldakse partnerina ja kasusaajana nende poolt usaldusväärseks hinnatud tervishoiusüsteemis. Selline tervishoiusüsteem on korraldatud arvestades pigem inimeste vajadusi, kui konkreetset haigust ning arvestab ja austab inimese eripärasid, sotsiaalseid eelistusi ja vajadusi. Arengukava eesmärkide ja alaeesmärkide elluviimiseks koostatakse programmid, mis on kooskõlas riigi eelarvestrateegiaga. 3. Eelnõu mõjud Eelnõu kohaselt kinnitatavast RTAst vahetult ei kavandata töödelda isikuandmeid. Mõjuvaldkond Võimalik ulatus Sotsiaalsed, sealhulgas Käesoleva arengukava eesmärk on pikendada demograafilised mõjud Eesti elanike eeldatavat eluiga ja tervena elatud aastaid ning vähendada ebavõrdsust tervises. Arengukava ja selle rakendamiseks koostatavate programmide elluviimise tulemusena väheneb inimeste riskikäitumine, enneaegne haigestumus ja suremus. Krooniliste haigustega inimesed tulevad paremini toime oma igapäevalu ja tervisliku seisundiga. Paraneb inimeste töövõime ja võime aktiivselt ühiskonnas osaleda. Samuti on RTA oluline võrdse kohtlemise aspektist. RTA elluviimise käigus töötatakse välja ja 2  rakendatakse meetmeid, mis vähendavad soolisi, hariduslikke ja regionaalseid erinevusi näiteks keskmise eluea ja tervena elatud eluaastate ning riskikäitumise puhul. RTA rakendamine mõjutab positiivselt riigi sotsiaalset, sealhulgas demograafilist olukorda. Mõju riigi julgeolekule ja RTA rakendamisega ennetatakse ja vähendatakse välissuhetele alkoholi ja narkootikumide tarbimist, nendest tingitud kahjusid. Alkoholi ja narkootikumide tarbimine on kahjulik tervisele ning on oluline risk ka riigi sisejulgeolekule. RTA rakendamine suurendab turvalisust ja sisejulgeolekut. RTAs kokku lepitud eesmärgid annavad sisendit ja pakuvad võimalust jagada kogemusi ka rahvusvahelises tervisealases koostöös. Mõju majandusele Majanduse toimimise eelduseks on, et meil on piisavalt terveid ja töövõimelisi inimesi. Seetõttu on oluline vähendada haigestumust ja viia välditavate surmade arv võimalikult madalale tasemele. Sama oluline on aidata inimestel võimalikult kaua säilitada oma töövõimet ja lühendada haigusest tingitud töölt eemal viibimist ja naasmist igapäevategevuste juurde. Olulist majanduslikku kahju tekitab nii mittenakkuslikest kui nakkuslikest haigustest tingitud töövõime langus, aga ka hoolduskoormus. Seega mõjutab RTA rakendamine majandust positiivselt. Mõju loodus- ja RTA üheks eesmärgiks on arendada tervist toetavat elukeskkonnale ja ohutut elukeskkonda. See tähendab, et RTA ja selle rakendamiseks koostatavad programmid aitavad tagada elukeskkonna sobivuse inimesele. Mõju regionaalarengule Eesti regionaalpoliitika üldised eesmärgid on: 1) inimeste põhivajaduste ja elukvaliteedi hea tagamine igas Eesti paigas; 2) eri piirkondade püsiva konkurentsivõime tagamine. RTA panustab sellesse, et muuta elukeskkond ja tervisega seotud teenused inimestele üle Eesti võimalikult kodulähedaselt kättesaadavamaks. Mõningad rahvastiku tervisega seotud probleemid on iseloomulikud just teatud Eesti piirkondadele. Näiteks narkootikumide kasutamisest põhjustatud mürgistusi esineb kõige rohkem Ida-Virumaal ja Harjumaal. Samuti on Ida-Virumaa ja Harjumaa ebasoodsas olukorras elanike HIVi leviku tõttu. Keskkonna ohuteguritest tingituna on näiteks välisõhu saaste tõttu võrreldes ülejäänud Eestiga ebasoodsamas olukorras suurtes linnades ja Kirde- Eestis elavad inimesed. RTA üheks kolmest peamisest eesmärgist on vähendada rahvastiku ebavõrdsust tervises 3  (sugude, piirkondade ja haridustasemete vahel), seega mõjutab RTA rakendamine regionaalarengut positiivses suunas. Mõju riigiasutuste ja kohaliku RTA eesmärkide saavutamiseks on vajalik tõhus omavalitsuse asutuste koostöö erinevate ministeeriumite, korraldusele ning avaliku rakendusasutuste, kohalike omavalitsuste ja teiste sektori kuludele ja tuludele erinevate organisatsioonide vahel. Samuti on RTA rakendamise käigus vajalik ühiselt planeerida investeeringuid ja kulutusi tervisevaldkonda. 4. Eelnõu rakendamisega seotud kulud Arengukava rahastatakse peamiselt riigieelarve ja Euroopa struktuurifondide (Euroopa Sotsiaalfond, Euroopa Regionaalarengu Fond) vahenditest. Mitmete tegevuste puhul on võimalik kasutada ka muid rahastusallikaid (Euroopa Majanduspiirkonna ja Norra toetused jms). 5. Eelnõu jõustumine Vabariigi Valitsuse korraldus jõustub üldises korras. 6. Eelnõu kooskõlastamine RTA koostamine kooskõlastati RTA juhtkomisjoniga1. RTA juhtkomisjoni kuuluvad Sotsiaalministeeriumi valdkondade asekantslerid, ministeeriumite (Haridus- ja Teadusministeerium, Justiitsministeerium, Kaitseministeerium, Keskkonnaministeerium, Kultuuriministeerium, Maaeluministeerium, Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium, Rahandusministeerium ja Siseministeerium), Riigikantselei, Eesti Haigekassa, Tervise Arengu Instituudi, Terviseameti, Ravimiameti, Tööinspektsiooni, Riigikogu fraktsioonide (Eesti Keskerakonna fraktsioon, Eesti Konservatiivse Rahvaerakonna fraktsioon, Eesti Reformierakonna fraktsioon, Isamaa fraktsioon, ja Sotsiaaldemokraatliku Erakonna fraktsioon), Eesti Haiglate Liidu, Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi, Eesti Puuetega Inimeste Koja, Eesti Psühhiaatrite Seltsi, Eesti Linnade ja Valdade Liidu, Eesti Perearstide Seltsi esindajad. Samuti on RTA koostamist arutatud terviseala teadus- ja innovatsiooninõukogus2 ja soolise võrdõiguslikkuse nõukogus.3 RTA koostamise käigus toimusid iga alaeesmärgi teemal suuremad arutelu- ja kaasamisüritused, kus osalesid erinevad osapooled:  Inimkeskne tervishoid – Õdede Liidu, Perearstide Seltsi, MTÜ Noored Perearstid, Eesti Psühhiaatrite Seltsi, Eesti Onkoloogide Seltsi, Eesti Puuetega Inimeste Koja, Nooremarstide Ühenduse, Eesti Apteekrite Liidu, Eesti Proviisorite Koja, Ravimtootjate Liidu, Ämmaemandate Ühingu, Eesti Kiirabi Liidu, Eesti Taastusarstide Seltsi, Reumaliidu, Reumatoloogide Seltsi, MTÜ Apteekide Ühenduse, Eesti Ravimhulgimüüjate Liidu, Tartu Ülikooli 1 Rahvastiku tervise arengukava juhtkomisjoni moodustamine https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/sisekomm/rahvastiku_tervise_arengukava_juhtkomitee_kk_04.06.2018.pdf 2 Terviseala teadus- ja innovatsiooninõukogu https://www.sm.ee/et/terviseala-teadus-ja-innovatsiooninoukogu 3 Soolise võrdõiguslikkuse nõukogu http://www.sm.ee/et/soolise-vordoiguslikkuse-noukogu 4  Peremeditsiini ja Rahvatervishoiu Instituudi, Eesti Haigekassa, Tervise Arengu Instituudi, Terviseameti esindajad.  Tervist toetavad valikud – Siseministeeriumi, Tervise Arengu Instituudi, SA Saagu Valgus, Eesti Vegan Seltsi, OÜ Heaole, SA Väärtustades Elu, MTÜ Teeme, Eesti Õdede Liidu, TLÜ Haapsalu Kolledži, Riigikantselei, Eesti Ämmaemandate Ühingu, Eesti Pereteraapia Ühingu, Ambromed kliiniku, Terviseameti, Eesti Arstiteadusüliõpilaste Seltsi, MTÜ Lahendus.net, Ravimiameti, Eesti Nooremarstide Ühenduse, Haridus- ja Teadusministeeriumi, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse, Tartumaa Omavalitususte Liidu, Tallinna Tervisehoiu Kõrgkooli, Eesti Haigekassa, Maailma Terviseorganisatsiooni, Tallinna Ülikooli, ERSI, VATEK-i, Eesti Pereteraapia Ühingu, Eesti Tervisedenduse Ühingu, Eesti Karastusjookide Tootjate Liidu, Kaupmeeste Liidu, Politsei- ja Piirivalveameti, Eesti Gastroenteroloogide Seltsi, Maaeluministeeriumi, Eesti Toiduainetööstuse Liidu, Eesti Sotsiaalpedagoogide Ühenduse, Rahandusministeeriumi, Eesti Psühholoogide Liidu, Kultuuriministeeriumi, Alkoholitootajate ja Maaletoojate Liidu ning Lastekaitse Liidu esindajad.  Tervist toetav keskkond – Eesti Õdede Liidu, Terviseameti, Ravimiameti, Eesti Arhitektide Liidu, Estonian Connected Health klasteri, Eesti Nooremarstide Ühenduse, Eesti Planeerijate Ühingu, Maailma Terviseorganisatsiooni, Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi, Maaeluministeeriumi, Keskkonnaministeeriumi, Tööinspektsiooni, Rahandusministeeriumi, Haridus- ja Teadusministeeriumi ning SA Tallinna Koolitervishoid esindajad. Arengukava esialgne versioon esitati 2018. aasta septembris arvamuste kogumiseks mitteametlikule avalikule konsultatsioonile. Selle käigus tegid ettepanekuid lisaks RTA juhkomisjoni liikmetele järgmised osapooled: Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Ida-Viru Keskhaigla, Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkond, MTÜ Pallium, Eesti Õendusjuhtide Ühing, MTÜ Noored Perearstid, Gastroenteroloogide Selts, Ämmaemandate Ühing, Eesti Naistearstide Selts, Eesti Seksuaaltervise Liit, Eurasian Coalition on Male Health, Tartu Ülikooli õendusteaduse valdkonna esindajad, Eesti Arstiteadusüliõpilaste Selts, Connected Health Klaster, Politsei- ja Piirivalveameti korruptsioonikuritegude büroo, Eesti Apteekide Ühendus, Eesti Ravimihulgimüüjate Liit, Keemiatööstuse Liit, TÜ Liikumislabor, Alkoholitootjate ja Maaletoojate Liit, tubakatootjad, NNA Suitsuvaba Eesti, Eesti Kaubandus- ja Tööstuskoda, Tööandjate Keskliit, Eesti Tervisedenduse Ühing, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool (tervisehariduse keskus), Eesti Demograafia Keskus, Tartu linnavalitsuse sotsiaal- ja tervishoiuosakond, Tallinna Meditsiiniuuringute Komitee, Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee, Mürgistusteabekeskus. Samuti korraldati RTA koostamise perioodil koostöös Siseministeeriumi ja maakondlike arenduskeskustega arutelud kõigis maakondades, kus arutati tervise ja siseturvalisusega seotud probleeme kohalikul tasandil. Korralduse eelnõu esitati 21. detsembril 2018. a. esimest korda ametlikule kooskõlastamisele ministeeriumitele ja Riigikantseleile ning arvamuse avaldamiseks Riigikogu sotsiaalkomisjonile, Tervise Arengu Instituudile, Ravimiametile, Terviseametile, Tööinspektsioonile, Eesti Haigekassale, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele, Maailma Terviseorganisatsiooni Eesti esindusele, Peremeditsiini ja Rahvatervishoiu Instituudile, Eesti Puuetega Inimeste Kojale, Eesti 5 Haiglate Liidule, Eesti Perearstide Seltsile, Eesti Psühhiaatrite Seltsile, Eesti Linnade ja Valdade Liidule. 17. jaanuaril 2019. a. tutvustati arengukava Riigikogu sotsiaalkomisjoni istungil.4 Kooskõlastusringilt saadud tagasiside põhjal on dokumenti täiendatud ja kooskõlastusringilt laekunud tagasisidega arvestamise kohta on koostatud tabel. Käesolev eelnõu esitatakse teiseks kooskõlastamiseks ministeeriumitele ja Riigikantseleile ning arvamuse avaldamiseks järgmistele asutustele ja organisatsioonidele: Terviseamet, Tervise Arengu Instituut, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus, Eesti Haigekassa, Tööinspektsioon, Ravimiamet, Eesti Puuetega Inimeste Koda, Eesti Haiglate Liit, Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, Maailma Terviseorganisatsiooni Eesti esindus, Eesti Linnade ja Valdade Liit, Eesti Perearstide Selts, Riigikogu sotsiaalkomisjon ning Eesti Psühhiaatrite Selts. 4 STOK protokoll 17.01.19 https://www.riigikogu.ee/tegevus/dokumendiregister/dokument/a9ef1517-1472-455b-a496- 9b42c32f40d0 6  RAHVASTIKU TERVISE ARENGUKAVA 2020–2030 2019 SISUKORD SISSEJUHATUS .................................................................................................................................................. 3 1. RAHVASTIKU TERVISE ARENGUKAVA 2020–2030 PÕHIMÕTTED................................................................... 5 2. HETKEOLUKORD ........................................................................................................................................... 6 3. EESMÄRGID ................................................................................................................................................ 10 4. ALAEESMÄRGID JA LAHENDUSTEED ........................................................................................................... 12 5. TÕENDUSEL PÕHINEV TERVISEPOLIITIKA.................................................................................................... 13 6. ALAEESMÄRK: TERVIST TOETAVAD VALIKUD .............................................................................................. 16 6.1. SOOVITAV TULEMUS JA PROBLEEMID .................................................................................................................. 16 6.2. LAHENDUSTEED .............................................................................................................................................. 17 6.2.1. Vaimse tervise edendamine ............................................................................................................... 17 6.2.2. Vigastuste ennetamine ...................................................................................................................... 18 6.2.3. Tasakaalustatud toitumise ja füüsilise aktiivsuse edendamine ......................................................... 18 6.2.4. Uimastite tarvitamise tõkestamine ja vähendamine ......................................................................... 19 6.2.5. Nakkushaiguste ennetamine ja leviku tõkestamine (sh vaktsineerimine, antimikroobne resistentsus, HIV ja hepatiit) ............................................................................................................................................. 21 6.2.6. Seksuaal- ja reproduktiivtervise edendamine .................................................................................... 23 7. ALAEESMÄRK: TERVIST TOETAV KESKKOND ............................................................................................... 24 7.1 SOOVITAV TULEMUS JA PROBLEEMID ................................................................................................................... 24 7.2. LAHENDUSTEED .............................................................................................................................................. 26 7.2.1. VEEGA SEOTUD TERVISERISKIDE VÄHENDAMINE ................................................................................................. 26 7.2.2. VÄLIS- JA SISEÕHUGA (SH SISEKLIIMA) NING MÜRA JA KIIRGUSEGA SEOTUD TERVISERISKIDE VÄHENDAMINE .................... 27 7.2.3. Kemikaalide ohutus ja riskide vähendamine ..................................................................................... 28 7.2.4. Toodete ohutus ja riskide vähendamine ............................................................................................ 28 7.2.5. Teenuste ohutus ja riskide vähendamine .......................................................................................... 29 8. ALAEESMÄRK: INIMKESKNE TERVISHOID ................................................................................................... 30 8.1. SOOVITAV TULEMUS JA PROBLEEMID .................................................................................................................. 30 8.2. LAHENDUSTEED .............................................................................................................................................. 34 8.2.1. Inimeste ja kogukondade võimestamine ja kaasamine, terviseharitus ............................................. 34 8.2.2. Personali võimekuse kasvatamine, juhtimise ja vastutuse tugevdamine .......................................... 35 8.2.3. Teenuste mudeli ümberkujundamine ning koostöö ja koordineerimine sektorite sees ja vahel ....... 36 8.2.4. Tervisesüsteemi kvaliteeti ja patsiendiohutust toetavate tegevuste arendamine ............................ 37 8.2.5. Ebavõrdsuse vähendamine ja patsientide põhiõigused tervisesüsteemis ......................................... 38 9. RAHVASTIKU TERVISE ARENGUKAVA 2020–2030 RAKENDAMINE, SEOSED LÄBIVATE TEEMADE JA TEISTE ARENGUKAVADEGA ....................................................................................................................................... 41 9.1. ARENGUKAVA SEOS LÄBIVATE TEEMADEGA .......................................................................................................... 41 9.2. ARENGUKAVA SEOSED TEISTE ARENGUKAVADE JA STRATEEGILISTE EESMÄRKIDEGA ....................................................... 42 9.3. ARENGUKAVA ELLUVIIMISE JUHTIMISKORRALDUS .................................................................................................. 46 10. KASUTATUD MÕISTED JA LÜHENDID ........................................................................................................ 48 MÕISTED ............................................................................................................................................................. 48 LÜHENDID............................................................................................................................................................ 50 2 SISSEJUHATUS Hea tervis on oluline eeldus sotsiaalse heaolu kasvuks, majanduse arenguks, tootlikkuse suurenemiseks, konkurentsivõime paranemiseks, aga panustab ka riigi jätkusuultikkusesse. Järgmistel kümnenditel on vajalik keskenduda tegevustele, mis viiksid meid selleni, et meie inimesed elavad võimalikult kaua tervena ja osalevad aktiivselt ühiskonnaelus. Eesti rahvastik vananeb ja väheneb. Seniseid trende vaadates elame küll senisest kauem, kuid kogeme pikenenud elu jooksul suure tõenäosusega terviseprobleeme, mis seavad meie igapäevastele tegevustele ning tööelule piiranguid, vähendavad aktiivset osalust ühiskonnas ning mõjutavad rahulolu eluga. Hea tervis on vajalik kõikide sektorite arenguks. Seda ei saa tagada üksnes tervisevaldkonna tegevuste tulemusena: tervisenäitajate paranemiseks on vaja valitsus-, era- ja kolmanda sektori ning kohalike omavalitsuste, kogukondade ja kõigi ühiskonnarühmade ühiseid jõupingutusi. Oluline on, et pooled arvestaksid oma tegevuste mõjuga tervisele ning näeksid seejuures tervist investeeringu, aga mitte kuluna. Euroopa Liidu (EL) liikmesriigina ja rahvusvaheliste organisatsioonide (WHO, OECD) liikmena tuleb Eesti tervisepoliitika kujundamisel arvesse võtta rahvusvahelise tasandi arengusuundi ning oluline on kasutada ka rahvusvahelisest koostööst tulevaid võimalusi Eesti elanike tervise parandamisel. Näiteks on Eestil tervisepoliitika kujundamisel võimalik tugineda parimale rahvusvahelisele praktikale, osaleda rahvusvahelise poliitika kujundamisel nendes valdkondades, mis riigisisese poliitika tulemuslikkust enim mõjutavad. ELi aluslepingute kohaselt on rahvatervise ja tervishoiu, sealhulgas töötervishoiu korraldus, riikide pädevuses ning ELi tasandi poliitikal on vaid toetav roll. Siiski mõjutavad Eesti tervisepoliitika meetmete tulemuslikkust mitmed ELi tasandi regulatsioonid ja põhimõtted nii tervise kui teistes valdkondades. 2015. aastal leppisid Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni (ÜRO) liikmed kokku säästva arengu eesmärgid.1 Üks oluline säästva arengu eesmärk on tagada kõikidele elanikele hea tervis ja heaolu. Seejuures tuleb kõigile tagada esmatasandi tervishoiuteenuste kättesaadavus ning ligipääs ohututele, efektiivsetele, kvaliteetsetele ja taskukohase hinnaga ravimitele ja vaktsiinidele. Eesmärk on kiirendada ka seni toimunud edasiminekut ning vähendada vastsündinute, laste ja emade suremust, samuti ennetatavaid surmasid juba enne 2030. aastat. Lisaks eelnevale on eesmärgiks seatud ka seksuaal- ja reproduktiivtervise teenuste, sealhulgas pereplaneerimise, samuti teavitus- ja haridusteenuste üldise kättesaadavuse tagamine. Lisaks on soov kiirendada HIVi, tuberkuloosi ja hepatiidi ning muude nakkushaiguste ja epideemiatega võitlemisel tehtud edusamme, püüdes muu hulgas lahendada mikroobide kasvava resistentsuse ja ravimata jäänud haigustega seotud probleeme. Oluline eesmärk on vältida ja ravida mittenakkushaigusi, kaasa arvatud käitumis-, arengu- ja neuroloogilisi häireid säästva arengu tagamisel.2 Eesmärk on ka töötajate tervise kaitse töökeskkonnas, töötajate töövõime säilimine ja terviseprobleemide tõttu tööturult väljalangemise ennetamine. 2015. aastal moodustasid mittenakkushaigustest tingitud surmad kogu maailmas kõigist surmadest 71%. Peamiseks surmapõhjuseks olid südame-veresoonkonnahaigused, vähkkasvajad, kroonilised hingamisteede haigused ja diabeet (joonis 1). Haiguste ennetamisel on eelkõige oluline tervist toetav eluviis ja riskitegurite vähendamine. Mittenakkushaigustest tingitud enneaegse suremuse ennetamisel on võtmeteguriks südame- veresoonkonnahaiguste, vähkkasvajate ja diabeedi ennetamine, varajane avastamine ning 1 Sustainable Development Goals http://www.who.int/sdg/en/. 2 Muudame maailma: säästva arengu tegevuskava aastaks 2030 https://www.riigikantselei.ee/sites/default/files/content- editors/Failid/SA_eesti/saastva_arengu_tegevuskava_2030_uro_et.pdf 3 ravi, tasakaalustatud toitumise toetamine, alkoholi ning tubakatoodete tarvitamise vähendamine ja füüsilise aktiivsuse suurendamine.3 Joonis 1. Mittenakkushaigused ja nende riskitegurid4 3 Saving lives, spending less. A strategic response to noncommunicable diseases http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272534/WHO-NMH-NVI-18.8-eng.pdf?ua=1. 4 Noncommunicable diseases (NCDs) and mental health: challenges and solutions http://www.who.int/nmh/publications/ncd- infographic-2014.pdf?ua=1. 4 RAHVASTIKU TERVISE ARENGUKAVA 2020–2030:  annab tervisevaldkonnale ühtse, tervikliku ja tulevikku vaatava visiooni ning eesmärgid;  defineerib vastutusalad ja koostöövormid, mis on aluseks eesmärkide saavutamisel rahvastiku tervise valdkonnas, sealhulgas ELi ja rahvusvahelise koostöö põhisuunad;  aitab planeerida ministeeriumide valitsemisalas ressursse Vabariigi Valitsuse tasandil, kasutades neid ühiselt ja saavutades seeläbi tegevuste suurema mõju tervise parandamisel. 1. RAHVASTIKU TERVISE ARENGUKAVA 2020–2030 PÕHIMÕTTED Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 koostamisel ja elluviimisel toetutakse järgmistele põhimõtetele:  tervis igas poliitikas – tervist mõjutavad oluliselt tegurid, mis asuvad väljaspool tervisevaldkonda, näiteks sotsiaal-, majandus-, keskkonna- või muu valdkonna vastutusalas. Seetõttu on oluline, et muude valdkondade poliitika kujundamisel ja elluviimisel arvestatakse selle mõju tervisele;  koostöö – tervisega seotud eesmärkide saavutamisel on oluline avaliku, kolmanda ja erasektori (sealhulgas tööandjate) koostöö, mis hõlmaks eri valdkondi nii riigi kui kohalikul tasandil ning kaasaks kogukondi;  ebavõrdsuse vähendamine tervises – tervist iseloomustavate näitajate puhul ilmnevad sageli suured erinevused, näiteks soo, vanuserühma, regionaalse piirkonna või mõne muu tunnuse alusel. Seetõttu tuleb sekkumiste planeerimisel arvestada, et need ei suurendaks olemasolevaid lõhesid, vaid pigem aitaks neid vähendada.  innovaatilise lähenemise rakendamine – tervisevaldkonna nüüdisajastamisel on oluline pöörata tähelepanu nendele võimalustele, mida pakuvad innovatsioon ning teadus- ja arendustegevused järgmisel kümnendil;  kogukondade kaasamine – inimeste elukeskkonna loomisel ja parandamisel ning tervise toetamisel ja edendamisel on kogukonnal ja kohalikul tasandil väga suur roll, sest just see on tasand, mis kujundab inimeste elukeskkonna avaliku ruumi ja väärtused ning puutub vahetult inimestega kokku. Oluline on paikkonna tasandil toimuv tõenduspõhine tegevus;  inimkesksus – mõtte- ja tegutsemisviisi muutmine suunas, kus teenuseid või tooteid kasutavad inimesed on võrdsed partnerid ning lähtutakse nende vajadustest ja ootustest. Inimest nähakse kui indiviidi ning temaga tehakse koostööd, et leida temale sobivad lahendused nii tervise säilitamisel ja parandamisel kui haigustega toimetulekul. Inimkesksuse oluliseks põhimõtteks on võimestamine – inimesel aidatakse oma tervise eest vastutust võtta5;  inimese vastutus oma tervise eest – Eesti ühiskonnas ja tervisesüsteemis luuakse kõigi osapoolte (riigiülene tasand, kohalikud omavalitsused ja kogukonnad, samuti tervishoiutöötajad ja teised vajalikud teenuseosutajad) koostöös vajalikud võimalused ja tingimused, mis toetavad inimest oma tervise eest vastutuse võtmisel;  tõenduspõhisus – tervisepoliitika juhtimine lähtub parimast olemasolevast tõendatud informatsioonist ning sekkumised ja teenused tuginevad põhimõtetele, mida toetavad teadusuuringute tulemused ning nende mõju hindamine;  elukaarepõhine lähenemine – inimese vajadusi vaadeldakse ja arvestatakse sünnist kuni surmani. Tervisealased sekkumised on kooskõlas eakohaste vajadustega ja 5 What is people-centred health care? http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/155002/1/WHO_HIS_SDS_2015.6_eng.pdf?ua=1&ua=1 5  tagavad inimväärse kohtlemise kõigile elanikele sõltumata nende vanusest. Oluline on tagada elanike tervise ja sotsiaalsete vajaduste seostatud käsitlemine. 2. HETKEOLUKORD Viimasel kümnel aastal on eeldatav eluiga Eestis kasvanud kiiremini kui ELis keskmiselt. Samas on tervena elatud aastate arvu kasv pidurdunud ning erinevus meeste ja naiste vahel on suur – Eesti mees elab tervena keskmiselt 54,5 ja naine 59 aastat.6 Seega inimesed elavad küll kauem, kuid haiguste ja tervisest tulenevate piirangutega, mis mõjutab nii inimeste tööturul kui ühiskonnas osalemist, aga ka riigi tervishoiukulude kasvu. WHO hinnangul on Eesti tervisesüsteemi peamisteks probleemideks sotsiaalmajanduslike gruppide ebavõrdsus tervises, ravi kättesaadavus, tööjõupuudus tervise sektoris ja süsteemi ebapiisav valmisolek mittenakkushaiguste tõusutrendi pidurdamiseks. Probleemiks ja samas ka võimaluseks on e-tervise süsteemi efektiivsem rakendamine teenuste integreerimisel ja tervist puudutavate otsuste langetamisel.7 Töötervishoius on proovikiviks tööga seotud terviseprobleemide ennetamine ning selleks kvaliteetse töötervishoiuteenuse kättesaadavuse parandamine ja teenuse jätkusuutlikkuse tagamine. Eestis on viimase kümne aasta jooksul suremus südame-veresoonkonnahaigustesse ning vigastustesse ja mürgistustesse mõnevõrra vähenenud (joonis 2). Samas oli 2015. aastal suremus südame-veresoonkonnahaigustesse alla 65-aastaste elanike hulgas 1,9 korda ja südame isheemiatõve tagajärjel ca 1,6 korda suurem kui ELis keskmiselt.8 Vigastustest ja mürgistustest tingitud suremuse vähenemine (joonis 2) on toimunud peamiselt liiklus-, tule- ja uppumissurmade vähenemise tõttu. Nendes valdkondades on tehtud süsteemset ja valdkondade ülest ennetustööd. Sellegipoolest on Eestis ELi keskmisest tasemest lähtudes võimalik säästa veel ca 300 inimelu aastas. Südame-veresoonkonnahaigused Kasvajad Õnnetusjuhtumid, mürgistused ja traumad Seedeelundite haigused Hingamiselundite haigused Sümptomid ja ebatäpsed seisundid Närvisüsteemi- ja tundeelundite haigused Sisesekretsiooni-, toitumis- ja ainevahetushaigused Nakkus- ja parasiithaigused Psüühika- ja käitumishäired Kuse-suguelundite haigused Lihasluukonna ja sidekoehaigused Kaasasündinud väärarendid Vere- ja vereloomeelundite haigused Perinataalperioodi patoloogia Naha- ja nahaaluskoe haigused 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Surmajuhtude arv 100 000 elaniku kohta 2017 2008 Joonis 2. Peamised surmapõhjused 100 000 elaniku kohta Eestis 2008. ja 2017. aasta võrdluses. Allikas: Statistikaamet 6 Tervena elatud aastaid tuleb tasapisi juurde http://tai.ee/et/instituut/pressile/uudised/4377-tervena-elatud-aastaid-tuleb-tasapisi- juurde 7 Habicht T, Reinap M, Kasekamp K, Sikkut R, Laura Aaben L, van Ginneken, Estonia: Health system review. Health Systems in Transition, 2018; 20(1): 1–193 https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/hit_-_estonia_- _web_version_01.06.2018.pdf 8 Causes of death - standardised death rate by residence. http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/submitViewTableAction.do. 6 Tervisekaotuse peamisteks põhjusteks Eesti meeste hulgas on südame- veresoonkonnahaigused (35%), kasvajad (19%) ning vigastused ja mürgistused (11%), naiste seas aga südame-veresoonkonnahaigused (40%), kasvajad (19%) ning lihasluukonna- ja sidekoehaigused (7%) (joonis 3). Südame-veresoonkonnahaigused Kasvajad Vigastused, mürgistused ja muu välispõhjuse tagajärg Psüühika- ja käitumishäired Seedeelundite haigused Hingamiselundite haigused Lihasluukonna ja sidekoehaigused Silma- ja kõrvahaigused Närvisüsteemihaigused Raseduse, sünnituse, sünniperioodi seisundid,… Kuse-suguelundite haigused Nakkus- ja parasiithaigused 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Osakaal tervisekaotusest (%) Naised Mehed Joonis 3. Tervisekaotus ehk enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotatud eluaastad Eestis 2017. aastal. Allikas: Tervise Arengu Instituut Enam kui pool enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotatud eluaastatest Eestis tuleneb riskiteguritest või riskikäitumisest. Tervisekaotust põhjustavate riskitegurite ja - käitumise eesotsas on toitumise ja metabolismiga seotud riskid ja nii legaalsete (alkohol ja tubakas) kui illegaalsete uimastite tarvitamine (joonis 4). Alkoholi ja narkootikumide kasutamine Kõrge vererõhk Toitumisega seotud tegurid Tubaka tarvitamine Kõrge kehamassiindeks Kõrge kolesteroolitase veres Kõrge glükoositase veres Töökeskkonna riskitegurid Neerufunktsiooni kahjustus Õhusaaste Vähene kehaline aktiivsus Luude hõrenemine Kaitsmata seksuaalvahekord - 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 50 000 Enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotatud eluaastate arv Mehed Naised Joonis 4. Tervisekaotus ehk enneaegse suremuse ja haigestumise tõttu kaotatud eluaastad riskikäitumise/riskiteguri järgi 2016. aastal Eestis. Allikas: University of Washington, Institute for Health Metrics and Evaluation Äärmuslikematel juhtudel avalduvad tervisest tingitud piirangud püsiva töövõimetuse või puudena. 2016. aastal määrati Eestis esmakordne püsiv töövõimetus 2611 inimesele 7 lihasluukonna- ja sidekoehaiguste, 1975 inimesele psüühika- ja käitumishäirete, 1375 inimesele südame-veresoonkonnahaiguste ning 821 inimesele vigastuste ja mürgistuste tõttu. Esmane puue määrati 2016. aastal aga 5004 inimesele südame-veresoonkonnahaiguste, 4784 inimesele psüühika- ja käitumishäirete ning 4077 lihasluukonna ja sidekoehaiguste tõttu.9 Eestis on tervise puhul ebavõrdsust mitmes aspektis: sugude ja rahvuste vahel, aga ka piirkondlikult, haridustasemest ja sissetuleku suurusest tulenevalt. Näiteks suitsetamise levimus meeste seas on kaks korda suurem kui naistel (meestest 29,9% ja naistest 15,5% suitsetab iga päev).10 Suured erinevused on ka haridustasemete vahel – kõrgharidusega elanikest on igapäevasuitsetajad 9,1% ja kuni põhiharidusega elanikest 36,9%. Samuti on leitud, et esinevad soolised erinevused tervishoiuteenuste kasutamises. Eesti mehed käivad arsti juures vähem kui naised, mis võib osaliselt selgitada meeste oluliselt suuremat välditavate hospitaliseerimiste11 arvu.12 Kui vaadata eeldatavat eluiga ja tervena elada jäänud aastaid maakonniti, siis esinevad Eestis suured erinevused, seda eriti just viimase osas. Eesti tervishoiusüsteem on üles ehitatud kohustusliku solidaarsuse põhimõttest lähtuvale ravikindlustusele. Tervishoiukulude osakaal SKPs (sisemajanduse koguprodukt) on viimastel aastatel mõnevõrra suurenenud, kuid võrreldes teiste ELi riikidega (ELi keskmine 9,6%) kuulub Eesti (6,7%) pigem vähem panustajate hulka (joonis 5). Uuringute tulemusena on leitud, et rahaliselt suurem panustamine tervisevaldkonda parandab elanike tervist ja aitab seeläbi tervishoiukulusid vähendada.13 Tervishoiukulude osakaal 12 10 8 SKPs (%) 6 4 2 0 Saksamaa Iirimaa Läti Portugal Hispaania Küpros Austria Holland Rootsi Itaalia Prantsusmaa Ühendkuningriik Soome Malta Poola Luksemburg Sloveenia Belgia Horvaatia Tšehhi Taani EL 28 Kreeka Bulgaaria Ungari Slovakkia Eesti Leedu Joonis 5. Tervishoiukulude osakaal SKPs – Eesti võrdluses teiste ELi riikidega 2017. aastal. Allikas: Eurostat Eesti elanikel tuleb tervishoiuteenuste kasutamisel lisaks hüvitatavatele teenustele kanda ka omaosalust. Leibkondade omaosaluse osakaal tervishoiukuludes on viimasel kümnel aastal püsinud samal tasemel, mis on oluliselt suurem (23,7%) kui WHO soovituslik tase – 15%. Samuti kuulub Eesti omaosaluse näitaja poolest ELi riikidega (ELi keskmine 18,2%) võrreldes suurema koormusega riikide hulka (joonis 6). Suure omaosaluse tõttu on Eestis kuni 3% leibkondi, kes omaosaluse tasumise järel satuvad vaesusriski või vaesusesse. Lisaks on üle 9 Sotsiaalkindlustusamet, statistika ja aruandlus http://www.sotsiaalkindlustusamet.ee/et/organisatsioon-kontaktid/statistika-ja- aruandlus 10 Tekkel M, Veideman T. Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring https://intra.tai.ee/images/prints/documents/149069399613_Eesti_taiskasvanud_rahvastiku_tervisekaitumise_uuring_2016.pdf 11 See näitaja eeldab, et hospitaliseerimine teatud haiguste puhul (näiteks diabeet, hüpertooniatõbi) ei ole õigustatud, välja arvatud juhul, kui on vajalik teatud protseduur või kui teatud täiendavad diagnoosid osutavad patsiendi haigusseisundi komplikatsioonile https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/kvaliteet/Indikaatorid/indikaator_1._valditavad_hospidaliseerimised.pdf 12 Ravi terviklik käsitlus ja osapoolte koostöö Eesti tervishoiusüsteemis https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/Maailmapanga-uuring/veeb_est_summary_report_hk_2015_mai.pdf 13 Vavken P, Pagenstert G, Grimm C et al. Does increased health care spending afford better health care outcomes? Evidence from Austrian health care expenditure since the implementation of DRGs https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22674229 8 7% leibkondi, kelle omaosalus on katastroofilisel14 tasemel.15 Suurima omaosaluse moodustavad kulud hambaravile (31%) ja ravimitele (retseptiravimid 20% ja käsimüügiravimid 15%).16 Ravimite kättesaadavuse probleemid võivad viia tüsistuste ja terviseprobleemide süvenemiseni. 2016. aastal jättis 28% viimase 12 kuu jooksul retseptiravimi saanutest ravimi välja ostmata, nendest 7% tõi välja, et ravim jäi ostmata majanduslikel põhjustel. Omaosaluskoormuse vähendamiseks muudeti 2018. aastal täiendava ravimihüvitise põhimõtteid. Hüvitist saavad ravikindlustatud inimesed, kes tasuvad soodusretseptiga ostetud ravimite eest kalendriaastas vähemalt 100 eurot. Täiendav ravimihüvitis on 100 eurot ületavatelt kulutustelt 50% ja 300 eurot ületavatelt kulutustelt 90%.“17 Lisaks taastati 2017. aastal täiskasvanud kindlustatud isikutele hambaravihüvitis18,19, mida 2018. aastal suurendati ning mis on 40 eurot kalendriaastas (teatud gruppidel20 85 eurot kalendriaastas). 50 Omaosaluse osakaal (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Saksamaa Küpros Iirimaa Läti Rootsi Austria Hispaania Portugal Rumeenia Luksemburg Holland Ühendkuningriik Itaalia Malta Prantsusmaa Belgia Soome Poola Sloveenia Tšehhi Slovakkoa Kreeka Horvaatia Taani EL 28 Eesti Ungari Leedu Bulgaaria Joonis 6. Leibkondade omaosaluse osakaal tervishoiukuludes – Eesti võrdluses teiste ELi riikidega 2016. aastal. Allikas: Eurostat Eesti paistab ELis elanike arvamusuuringute andmete põhjal silma suurima katmata ravivajaduse poolest. 2017. aastal ei saanud 11,8% Eesti elanikest vajaduse korral viimasel 12 kuul (ELis keskmiselt 1,6%) meditsiiniabi.21 Selle peamise põhjusena tuuakse välja pikki ravijärjekordi ning vähemal määral kulude omaosalust ja tervishoiuteenuste kaugust. Ravi kättesaadavus sõltub inimeste sissetulekust siiski olulisel määral näiteks hambaravis, kus vahe madalaima ja kõrgeima kvintiili vahel on viis korda. 2016. aasta uuringust22 selgus, et kõige enam jätavad terviseprobleemi korral Eestis arsti juurde minemata muust rahvusest ja madalama haridustasemega inimesed.23 Väheneva ja vananeva rahvastiku tingimustes seisab tervishoiuvaldkond silmitsi tervishoiutöötajate ja teiste spetsialistide puudusega. 2017. aasta analüüsis24 on välja toodud, et tervishoiuvaldkonna prognoositav koolituspakkumine suudab enamikul kutsealadel pakkuda asendust tööturult lahkujatele. Koolitusmahte tuleb eelkõige suurendada õenduse erialal, sest 14 Omaosalus on katastroofilisel tasemel, kui leibkonnad kulutavad omaosalusele üle 40% oma maksevõimest. 15 Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Estonia, 2018: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/health-systems-financing/publications/2018/can-people-afford-to-pay- for-health-care-new-evidence-on-financial-protection-in-estonia-2018. 16 2017. aasta andmed, Tervise Arengu Instituut: http://pxweb.tai.ee/PXWeb2015/index.html. 17 Täiendav ravimihüvitis https://www.haigekassa.ee/ravimihuvitis 18 Health Systems in Transition Estonia, 2018, https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/hit_-_estonia_- _web_version_01.06.2018.pdf. 19 Hambaravihüvitis https://www.haigekassa.ee/ravimihuvitis 20 https://www.haigekassa.ee/hambaravi/patsiendile/hambaravihuvitis 21 Self-reported unmet need for medical examination and care by sex https://ec.europa.eu/eurostat/tgm/table.do?tab=table&plugin=1&language=en&pcode=sdg_03_60 22 Eesti elanike hinnangud tervisele ja arstiabile. 2016. Kantar Emor https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/Ministeerium_kontaktid/Uuringu_ja_analuusid/Tervisevaldkond/arstiabi_uuringu_aruanne_2016_kantar_emor.pdf 23 Ibid. 24 OSKA tervishoiuvaldkonna raport. 2017. http://oska.kutsekoda.ee/field/tervishoid/ 9 õdede puudus on olnud pikaajalisem probleem. Pikemas perspektiivis on probleemkohaks ka apteegitöötajate ja arstide ebapiisavad koolitusmahud ning vananev arstkond. Ligi pooled arstidest (46%) on vanemad kui 55 eluaastat ning perearstide puhul on see näitaja veelgi kõrgem – 59%25. Lisaks perearstide kõrgele keskmisele vanusele on tõsine probleem nende puudus, seda eelkõige maa- ja hajaasustatud piirkondades. 3. EESMÄRGID Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 üldeesmärk on: Eesti elanikud on võimalikult terved kogu elukaare jooksul ning nende tervis ja heaolu on hoitud ja toetatud elukeskkonna ja tervisesüsteemi kujundamise kaudu avaliku, kolmanda ja erasektori koostöös. Elukeskkonnast tulenevad terviseriskid on minimaalsed. See aitab säilitada tervist ning soodustab inimeste tervislikke valikuid sõltumata nende haridusest, soost ja vanusest ning piirkonnast, kus nad elavad. Inimestel on teadmised, oskused ja vajalik tugivõrgustik, mis neid toetab ning aitab teha enda ja lähedaste tervist edendavaid, parandavaid või säilitavaid otsuseid. Inimestel on haigestumise korral kättesaadav õigeaegne, vajadustest lähtuv ja kvaliteetne tervishoiuteenus ning toetav ja nõustav võrgustik. Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 üldeesmärgi saavutamiseks on vajalik saavutada järgmised eesmärgid:  Eesti inimeste eeldatav eluiga ja tervena elatud aastate arv kasvavad.  Tervena elatud aastate arv kasvab kiiremini kui eeldatav eluiga ehk inimesed elavad suurema osa oma elust tervisest tulenevate piiranguteta.  Ebavõrdsus tervises (sugude, piirkondade ja haridustasemete vahel) väheneb. Üldeesmärgi täitmist seiratakse alljärgnevate näitaja abil. Eeldatav eluiga Allikas: Statistikamet 2017* 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Mehed 73,7 74,7 75,0 75,3 75,7 76,0 76,3 76,7 77,0 77,4 77,7 78,0 Naised 82,3 82,7 82,8 83,0 83,1 83,2 83,3 83,5 83,6 83,7 83,8 84,0 *baastase Üldeesmärgi saavutamise eelduseks on, et võrreldes 2017. aastaga väheneb 2030. aastaks surmajuhtude arv joonisel 7 toodud surmapõhjuste puhul vähemalt märgitud määradel. Joonis 7. Üldeesmärgi saavutamise eelduseks vajalik muutus surmajuhtude arvus 2030. aastaks võrreldes 2017. aastaga. 25 Tervise Arengu Instituut, Eesti arst, 2017 https://intra.tai.ee//images/prints/documents/149155313037_Arstid_Eestis_2017.pdf 10  Tervena elatud aastad Allikas: Statistikamet 2017* 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Mehed 54,5 56,3 56,9 57,5 58,1 58,8 59,4 56,0 60,6 61,2 61,8 62,0 Naised 59,0 59,9 60,2 60,5 60,8 61,2 61,5 61,8 62,1 62,4 62,7 63,0 *baastase Tervena elatud aastate arvu kasvu eelduseks on, et 2030. aastal elavad mehed oma elust 80% ja naised 75% tervetena. Kui seda ei saavutata, jäävad tervena elatud aastate arvu puhul seatud eesmärgid täitmata. Ebavõrdsus tervises piirkondade ja haridustasemete vahel väheneb Eeldatav eluiga maakondade kaupa – 2030. aastal ei ole üheski Eesti maakonnas inimeste eluiga Eesti keskmisest lühem kui kaks eluaastat (joonis 8). 82 Maakonna keskmine eeldatav 80 78 76 eluigaaastates 74 72 70 68 Ida-Viru Jõgeva Lääne-Viru Harju Lääne Saare Tartu Põlva Viljandi Valga Võru Hiiu Pärnu Järva Rapla Maakond 2012/2013 2013/2014 2014/2015 2015/2016 2016/2017 Eesti keskmine 2029/2030 Eesmärk (2-aastat erinevust) Joonis 8. Keskmine eeldatav eluiga maakondade kaupa. Allikas: Statistikaamet Eeldatav eluiga haridustasemete vahel väheneb – eeldatava eluea erinevus põhi- ja kõrgharidusega inimeste vahel väheneb ning 2030. aastal ei ole suurem kui kuus eluaastat (joonis 9). 90 81,4 84,8 77,6 77,1 Eeldatav eluiga aastates 80 72,8 67,6 70 60 50 40 30 20 10 0 Põhiharidus või madalam Kõrgharidus või keskeriharidus keskhariduse baasil Mehed ja naised Mehed Naised Joonis 9. Eeldatava eluea erinevused haridustasemete vahel 2017. aastal.26 Allikas: Statistikaamet 26 Kajastab kõiki Eesti elanikke sõltumata nende vanusest 11 4. ALAEESMÄRGID JA LAHENDUSTEED Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 üldeesmärgi saavutamist kavandatakse kolme alaeesmärgi abil: tervist toetavad valikud, tervist toetav keskkond ja inimkeskne tervishoid (joonis 11). Alaeesmärgid on omavahel tihedalt seotud ning üldeesmärgi ja selle elluviimiseks vajalike eesmärkide saavutamiseks vajalikud. Alaeesmärkide saavutamist saavad toetada vabatahtlikud koostöölepped, sh kohalike omavalitsuste ning teadus- ja innovatsiooni asutustega. Joonis 11. Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 eesmärgid ja seda toetavad alaeesmärgid Alaeesmärkides sõnastatud soovitud tulemuste poole hakatakse liikuma alaeesmärkides kirjeldatud lahendusteede ja prioriteetsete sekkumiste abil. Lahendusteede elluviimine võib seisneda valikute tegemises erinevate tõenduspõhiste sekkumiste vahel konkreetse lahendustee eesmärkide saavutamiseks. Lahendusteede poole liikumisel ja nende elluviimisel arvestatakse rahvusvaheliste arengusuundadega ning jälgitakse ja võimalusel vähendatakse halduskoormust ja rakendamisega seotud kulusid. Rahvastiku tervise seisukohast oluliste haigusseisundite terviklik käsitlus kujuneb programmide tasandil nende elluviimisel. 12 5. TÕENDUSEL PÕHINEV TERVISEPOLIITIKA Tervisepoliitika kujundamiseks ja juhtimiseks on oluline, et otsuste tegemise aluseks kasutataks parimat olemasolevat teavet. Seetõttu on oluline, et erinevad osapooled oleksid motiveeritud läbi viima analüüse ja uuringuid, mis võimaldavad rahvastiku tervist jälgida ning annavad teavet esinevate probleemide kohta. Tervisealane teave peab jõudma tõhusamalt poliitika kujundamise protsessi ning tuleb tagada, et seda kasutatakse õigeaegselt tervisepoliitika otsuste tegemisel. Seeläbi on võimalik tekkivaid probleeme paremini ennetada või neile varakult reageerida. Lisaks eelnevale on oluline, et rahvastiku tervise osas esinevaid probleeme lahendada aitavad poliitikameetmed on tõenduspõhised ning jälgitakse nende rakendumist ja hinnatakse avalduvat mõju. Tervisealase teabe loomist ja kasutamist tervisepoliitika eesmärkidel saab kirjeldada tervikliku süsteemina, mida nimetatakse terviseteabe süsteemiks (health information system; joonis 10). Terviseteabe süsteem on terviseandmete kogum, mis hõlmab rahvastiku terviseseisundi ja tervisesüsteemi kohta andmete loomist, koondamist, analüüsimist, tõlgendamist ja levitamist. Selle peamine eesmärk on kogutud ja analüüsitud andmeid kasutades võimestada tõendusel põhineva tervisepoliitika kujundamist. Lisaks arendada ennetustegevusi ja tervishoiuteenuseid, edendada tervisealast teadustegevust ning innovatsiooni. Põhjalik ja usaldusväärne tervisealane teave on otsuste tegemise põhialus kõigis tervisesüsteemi osades. See on vajalik nii tervisepoliitika juhtimiseks, reguleerimiseks, rakendamiseks ja arendamiseks kui ka, teenuste kujundamiseks, rahastamiseks, tervisealase teaduse tegemiseks jne. Terviseteabe süsteemil on neli peamist funktsiooni: 1) andmete loomine ; 2) andmete koondamine; 3) andmete analüüsimine ja tõlgendamine; 4) andmete ja teabe levitamine ja kasutamine27. Andmeid luuakse läbi erinevate tegevuste milleks võivad olla nii eri teemadel läbiviidud teadus- ja rakendusuuringud, tervishoiuteenuse osutamine (nt andmed on kogutud ravitöö käigus) kui ka andmekogude tegevus. Loodud ja koondatud andmed on osa terviseteabe süsteemist. Terviseteabe süsteem võimaldab analüüsida rahvastiku tervise olukorda ja trende ning toetab eri siht- ja sidusrühmade teavitamist tervisealastest probleemidest. Samas toetab ja innustab tervisealase teaduse ja innovatsiooni tegemist. Tervisealane teave on väheväärtuslik, kui see ei vasta kasutajate – poliitikakujundajad, planeerijad, juhid, tervishoiuteenuse osutajad, kogukonnad, indiviidid – vajadustele. Seetõttu on tervisesüsteemi oluline osa teabe levitamine, misomakorda soodustab selle kasutamist. Terviseteabe süsteemi üks lahutamatu osa on innovatsioon, mis võimaldab süsteemis liikuvaid andmeid analüüsida uudsete meetodite abil, et neid paremini kasutada ja koondada ning luua nende põhjal lisandväärtust. Terviseteabe süsteemi ja tõendusel põhineva tervisepoliitika paremaks toimimiseks on tulevikus eesseisvad ülesanded seotud peamiselt olemasoleva tervisealase teabe senisest parema kättesaadavuse tagamise, integreerimise, kvaliteedi parandamise ja tõhusa analüüsi, visualiseerimise ning levitamisega. Tähelepanu vajab ka teadus- ja arendusasutuste, ettevõtete ning tervisepoliitika kujundajate vahelise koostöö parandamine. 27 Health Metrics Network Framework and Standards for Country Health Information Systems, World Health Organization, January 2008 13 Joonis 10. Terviseteabe süsteem, selle osapooled ja protsessid. Tõendusel põhineva tervisepoliitika ja terviseteabe süsteemi tõhusaks toimimiseks on vaja:  vähendada ajalist lõhet teadusalase teabe loomise ja selle rakendamise vahel;  leida täiendavaid ressursse tervisepoliitika kujundamiseks vajalike uuringute, sh multidistsiplinaarsete uuringute, läbiviimiseks;  pöörata rohkem tähelepanu uuringu- ja analüüsitulemuste visualiseerimisele, kasutajasõbralikkusele ning levitamisele;  vähendada killustatust erinevate osapoolte hallatavate andmekogude vahel, ühtlustada kvaliteeti, parendada andmete ühilduvust, et aidata kaasa lisandväärtuse loomisele;  rakendades innovaatilisi võimalusi kiirendada andmete edastamist ja parandada kasutusmugavust;  muuta koostöö tervisesüsteemi osapoolte vahel tulemuslikumaks, et edendada innovatsiooni, näiteks tõhusate kasutajarakenduste loomist inimkeskse tervishoiu arendamisel. Selleks on vaja:  edendada teadus-, arendus- ja rakendusuuringuid läbiviivate asutuste, tervishoiuteenuse osutajate ning poliitikakujundajate koostööd;  edendada innovaatiliste ja kasutajasõbralike lahenduste väljatöötamist ja kasutamist; 14  tõsta süstemaatiliselt andmete edastamise kiirust, andmekogudes olevate andmete kvaliteeti nende ühilduvust ja parandada andmete kättesaadavust;  leida täiendavaid ressursse RTA alaeesmärkide jaoks vajalike andmete kogumiseks, koondamiseks, uuringute läbiviimiseks ja saadud teabe levitamiseks, arvestades erinevate kasutajagruppide vajadusi. Eelnevalt kirjeldatud on horisontaalsed vajadused ning nendega arvestatakse RTA alaeesmärkide elluviimiseks koostatavate programmide meetmete, tegevuste ja teenuste planeerimisel. 15 6. ALAEESMÄRK: TERVIST TOETAVAD VALIKUD 6.1. Soovitav tulemus ja probleemid Tervist toetavad valikud on need, mida inimene saab või peaks saama ise teha. Valikute tegemist ja riskide võtmist mõjutab oluliselt see, missugused tooted ja teenused on igapäevaelus lihtsalt kättesaadavad ning milliseid valikuid soosib ja võimaldab õpi-, töö-, elu- ja sotsiaalne keskkond ning millised hoiakud on ühiskonnas levinud. Info- ja digitaalajastul teadvustatakse üha enam ka infovälja (digitaalne meedia ja sealsed reklaamid) tähtsust ning selle mõju inimeste käitumisele ja valikute tegemisele. Tervist toetavad valikud vähendavad nii inimese enda kui ka tema lähedaste riskikäitumist ning aitavad kujundada tervislikku elustiili ja tervislikke harjumusi. Soovitav tulemus: Kõikidele Eesti elanikele on tervist toetavad valikud lihtsalt kättesaadavad. Tervist toetavad valikud on lihtsalt kättesaadavad, neid on võimalik teha kogu elukaare jooksul oma igapäevases elukorralduses olenemata sissetulekust, haridustasemest või elukoha piirkonnast. Ühiskonna hoiakud ja ümbritsev keskkond toetavad riskikäitumise vähenemist, tervislikku eluviisi ning tervislike valikute tegemist. Kõigile on kättesaadav arusaadav info tervist toetavatest valikutest, olemas on vajalikud oskused ja tooted, samuti toetavad teenused ja vajalikud võrgustikud. Tervislikud valikud pakuvad inimesele rahulolu ning aitavad tervist parandada või säilitada. Erinevate lahendusteede kasutamise abil soovitud tulemuseni jõudmiseks on mitmeid läbivaid ülesandeid. Nende ülesannete lahendamiseks tuleb tagada, et:  olemas on vajalikud kvaliteetsed andmed ja analüüsid, millele olukorra hindamisel, sekkumiste valikul ja poliitika kujundamisel tugineda;  valdkondade poliitika kujundamisel ja otsuste langetamisel arvestatakse tervisemõjudega;  eesmärgistatud, järjepidevat ja tõenduspõhistele sekkumistele tuginevat koostööd tugevdatakse valdkondade vahel ja riigi tasandil ning riigi, erasektori ja kohaliku tasandi vahel;  tugevdatakse koostööd kolmanda ja erasektoriga ning otsitakse koos innovaatilisi lahendusi;  olemas on pädevad eksperdid ja nõustajad ning kvaliteedisüsteem;  elu-, töö- ja õpikeskkonna (sealhulgas pakutavad tooted ja teenused) ning infovälja muutmine toimub selliselt, et kõigile sõltumata sissetulekust ja haridustasemest oleksid lihtsad ja esmased valikud just need, mis on tervist toetavad;  arusaadav ja praktiline info tervist toetavatest valikutest on kõigile ühtviisi ja õigeaegselt kättesaadav. 16 Alaeesmärgiga seonduvat jälgitakse järgmise näitaja abil: Standarditud varajase suremuse kordaja (30–69-aastaste suremus kroonilistesse mittenakkushaigustesse 100 000 sama vana elaniku kohta)28 on vähenenud Allikas: Maailma Terviseorganisatsioon 2015* 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 367 330 323 316 308 301 294 286 279 272 264 257 *baastase Alaeesmärgis sõnastatud soovitud tulemuse poole hakatakse liikuma alljärgnevalt kirjeldatud lahendusteede abil. Lahendusteede poole liikumisel ja nende elluviimisel arvestatakse rahvusvaheliste arengusuundadega. Eesti riigisiseste eesmärkide saavutamiseks tehakse koostööd ja osaletakse aktiivselt poliitika kujundamisel ka rahvusvahelisel tasandil, eelkõige uimastite (legaalsete ja illegaalsete) tarvitamise tõkestamisel ja vähendamisel, tervisliku toitumise edendamisel, nakkushaiguste leviku tõkestamisel ning vaimse tervise edendamisel. 6.2. Lahendusteed 6.2.1. Vaimse tervise edendamine Vaimne tervis on oluline kogu inimese elukaare jooksul – alates sünnist kuni kõrge vanuseni. Vaimse tervise käsitlemisel lähtutakse WHO definitsioonist, mille järgi on vaimne tervis heaoluseisund, mis võimaldab inimesel maksimaalselt realiseerida enda võimeid, tulla toime igapäevaelu pingetega, tegutseda tulemuslikult ja anda oma panus ühiskondlikku ellu.29 Seega tähendab hea vaimne tervis enamat kui vaimse tervise häirete puudumist – see on kombinatsioon subjektiivsest heaolust, oskusest muutustega toime tulla, enda potentsiaali rakendamisest ning positiivsest tegutsemisest ühiskonnas.30 Lähtudes sellest, et suurem osa vaimse tervise probleeme areneb välja lapsepõlves või nooremas täiskasvanueas – 50% vaimse tervise probleemidest avaldub enne 14. eluaastat ja 75% enne 24. eluaastat.31 Lisaks ravile on oluline tõhustada vaimse tervise ennetustegevusi suunatuna positiivse vaimse tervise edendamisele ja kaitsmisele. Samuti on oluline pöörata tähelepanu vaimse tervise hoidmisele ja edendamisele töökeskkonnas. Inimese vaimse tervise hoidmiseks, probleemide varajaseks märkamiseks ja vajaliku nõustamisteenuse õigeaegse kättesaadavuse tagamiseks on vaja, et Eestis oleks inimeste ja kogukondade vajadustest lähtuv terviklik valdkondadeülene selgete eesmärkidega poliitika ning selle rakendamine toimuks lähtuvalt inimeste ja kogukondade vajadustest. Prioriteedid sekkumiste puhul  Tõenduspõhise ja järjepideva sektorite ja tasandite ülese vaimse tervise poliitika (sh teenuste ja võrgustike) arendamine ja rakendamine.  Teenuste integreerimine ja valdkondadeülese koostöö arendamine, et teenused oleksid kättesaadavad ja kvaliteetsed, lähtuksid inimese vajadustest ning toetaksid järjepidevalt nii vaimse tervise probleemidega inimesi kui nende lähedasi. 28 Mõõdik kajastab 30–69-aastaste surmajuhtude arvu 100 000 sama vana elaniku kohta järgmiste põhjuste tõttu: vereringeelundite haigused, pahaloomulised kasvajad, diabeet ja alumiste hingamisteede kroonilised haigused. Tegemist on standarditud näitajaga. 29 Mental health action plan 2013–2020. World Health Organization http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/89966/9789241506021_eng.pdf;jsessionid=DE529835923879F03B67571114446 EC7?sequence=1 30 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. Eesti Vaimse Tervise ja Heaolu Koalitsioon http://vatek.ee/wp- content/uploads/2016/04/Vaimse_tervise_heaolu_strateegia_2016-2025_30.03.2016.pdf 31 Kessler, Berglund, Demler et.2005 Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Lifetime prevelance and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. 17   Tõenduspõhise teabe kättesaadavaks tegemine ja terviseharituse parandamine, sealhulgas töötajate, tööandjate ja ühiskonna teadlikkuse suurendamine. 6.2.2. Vigastuste ennetamine Vigastus on välistegurite mõjul tekkinud kehaline kahjustus. Vigastustena käsitletakse kukkumisi, liiklusvigastusi, tahtlikke ja juhuslikke vigastusi, tööõnnetusi ning mürgistusi (sh alkoholimürgistused). Vigastused on Eestis laste ja noorte täiskasvanute peamine surma põhjus.32 Vigastuste tõttu suri 2017. aastal 847 Eesti elanikku, neist seitse olid alla 15- aastased, mehi hukkus üle kolme korra rohkem kui naisi (vastavalt 104,6 ja 28,8 surmajuhtu 100 000 elaniku kohta). Kõige enam saavad inimesed viga kodus.33 Suure koormuse vigastustest moodustavad koduses keskkonnas aset leidvad vigastused, mille puhul on kannatajateks väikelapsed ja eakad. Märgatav osa vigastustest leiab aset ka töökeskkonnas, kusjuures sagedasemad tööõnnetused on seotud töötaja komistamise, kukkumise ja libastumisega ning kontrolli kaotamisega töövahendi üle. Eestis kogutavate andmed, nende ühildamine ja kasutamine ei võimalda elukaare jooksul tekkivate vigastuste ennetamiseks parimaid tõenduspõhiseid sekkumisi välja selgitada ja nende mõju hinnata. Teave vigastuste riskidest ja nende vähendamise võimalustest ei ole inimestele alati õigel hetkel ja kergesti mõistetavalt kättesaadav või ei teadvustata vigastuste tõsidust. Inimesed ei märka ega sekku õigel ajal vajalikul viisil, kui näevad lähedaste või kaasinimeste hoolimatut suhtumist iseenda või teiste suhtes. Parandamist vajab ohutuskultuur ja teadlikkus õnnetuste ennetamise võimalustest. Prioriteedid sekkumiste puhul  Vigastuste ennetamise sekkumiste valikuks vajalikud andmed tehakse kättesaadavaks, nende alusel toimub regulaarne valitud tõenduspõhiste sekkumiste tulemuslikkuse hindamine.  Koostöös teiste sektorite ja valdkondadega ning kohaliku tasandiga töötatakse välja vajalikud sekkumised, mis aitavad vähendada erinevate vigastuste esinemist.  Inimeste teadlikkust parandatakse selles osas, kuidas oma lähedaste või kaasinimeste riskeerivat käitumist märgata ja asjakohaselt sekkuda. Samuti parandatakse inimeste teadlikkust riskidest, hoiakuid, uskumusi ning käitumist, kuidas vigastustest hoiduda. Parandatakse elanike oskusi eri situatsioonides riske maandada ja esmaabi osutada. 6.2.3. Tasakaalustatud toitumise ja füüsilise aktiivsuse edendamine Tasakaalustamata toitumine ning vähene ja ebaregulaarne liikumine on olulised riskitegurid ülemäärase kehakaalu tekkes ja teatud mittenakkushaigustesse (südame- veresoonkonnahaigused, teatud tüüpi vähkkasvajad ja II tüüpi diabeet) haigestumisel. Eesti elanike hulgas on ülekaaluliste ja rasvunute osakaal kasvamas. 2018. aastal avaldatud uuringu kohaselt on Eesti esimese klassi õpilastest 26% ülekaalulised või rasvunud.34 Samuti on ülemäärane kehakaal Eesti täiskasvanud elanikkonna seas tõusuteel. 2016. aastal oli 51,7% Eesti täiskasvanutest ülekaalulised või rasvunud35 ning WHO prognoosi kohaselt on 2025. aastaks Eesti elanikest 62% ülemäärase kehakaaluga. Selleks, et ülemäärase 32 Panov L. Vigastused Eestis 2017. Tervise Arengu Instituut https://intra.tai.ee//images/prints/documents/15385597148_Vigastused%20Eestis_2017.pdf 33 Ibid. 34 Metsoja A, Nelis L, Nurk E. Euroopa laste rasvumise seire. WHO Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI). Eesti 2015/16. õa raport Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2017. 33 Tekkel M, Veideman T. Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, 2016. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, 2017. 18 kehakaaluga inimeste osakaalu pidurda, on vaja üheaegselt tegeleda nii liikumise kui ka tasakaalustatud toitumise edendamisega. Kehaline aktiivsus on vähene nii täiskasvanute kui laste hulgas. 2016. aasta seisuga on täiskasvanutest vähemalt neljal korral nädalas kehaliselt aktiivsed 17,4%36 ning lastest liikus iga päev piisavalt vaid 16,4%.37 Tasakaalustatud toitumise ja liikumise poliitika kujundamiseks on koostatud toitumise ja liikumise roheline raamat.38 Prioriteedid sekkumiste puhul  Sektorite ja valdkondade ülese tõenduspõhise kogu elukaart hõlmava toitumis- ja liikumispoliitika kujundamine (tuginedes muu hulgas toitumise ja liikumise rohelisele raamatule) ning rakendamine.  Ülekaalu ja rasvumise kasvutrendi peatamine, tasakaalustatud toitumise põhimõtete järgijate osakaalu suurendamine ning istuva eluviisi vähendamine.  Liikumise ja tasakaalustatud toitumise võimaluste suurendamine ning neid soodustava elukeskkonna (elukeskkonna osa, mida ei kaeta alaeesmärgiga „Tervist toetav elukeskkond) arendamine.  Vastutustundliku toiduturunduse edendamine ning eelkõige lastele suunatud suure rasva, soola ja lisatud suhkrute sisaldusega toodete turunduse piiramine.  Toidu koostise muutmise (reformuleerimise) plaani välja töötamine, rakendamine ja selle ajakohastamine (sh monitooring) koostöös erinevate osapooltega nagu toidutööstus, teadusasutused, Maaeluministeerium jt.  Laste liikumise edendamine lasteasutustes, väljaspool lasteasutusi ja koostöös perega.  Kooli ja kodu koostöö edendamine ning sellesse ekspertide kaasamine.  Elanikkonna toitumis- ja liikumisalase teadlikkuse, hoiakute ja oskuste edendamine kogu elukaare vältel.  Toitumis- ja liikumisnõustamise integreerimine tervise- ja sotsiaalsüsteemi ning nõustamise kvaliteedi ühtlustamine ja kättesaadavuse parandamine.  Eakate liikumisaktiivsust toetavate kogukonnapõhiste sotsiaalsete võrgustike edendamine. 6.2.4. Uimastite tarvitamise tõkestamine ja vähendamine Alkohol Alkohol põhjustab Eestis väga suurt tervise- ja sotsiaalset kahju. Kahjude majanduslik negatiivne mõju ületab alkoholitööstuse ja sellega seotud majandusharude toodetud lisaväärtuse. Konservatiivsetel hinnangutel oli 2017. aastal üle 1000 alkoholiga seotud surma aastas, alkoholist tingitud enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotati üle 50 000 eluaasta ning alkoholi tarbimisest tingitud töötundide ja eluaastate kaotus ja vähenenud tootlikkus maksavad Eestile hinnanguliselt ligi 2% SKTst ehk 400 miljonit eurot. Võrdluseks, alkoholiaktsiisi laekus 2017. aastal ligi 221 miljonit eurot. Alkohol on seotud paljude vigastussurmade ja mitmete haiguste tekkega.39 Eestis on alkoholi tarbimine viimasel kümnendil vähenenud, kuid elanike tervise ja turvalisuse parandamiseks ei ole langus olnud piisav. 36 Ibid. 37 Aasvee, Katrin; Liiv, Krystiine; Eha, Marge; Oja, Leila; Härm, Tiiu; Streimann, Karin (2016). Eesti kooliõpilaste tervisekäitumine. (2016). 2013/2014. õppeaasta uuringu raport. Tervise Arengu Instituut. Tallinn: Atlex AS. 38 Toitumise ja liikumise roheline raamat. https://www.sm.ee/et/toitumise-ja-liikumise-roheline-raamat. 39 Alkoholi turg, tarbimine ja kahjud Eestis. Aastaraamat 2018 https://intra.tai.ee/images/prints/documents/154270780324_Alkoholi%20aastaraamat%202018.pdf 19 Edukaks alkoholipoliitikaks on vajalik, et eri valdkondadesse kuuluvaid sekkumisi rakendatakse samal ajal ja järjepidevalt (tuginedes alkoholipoliitika rohelisele raamatule40, vajaduse korral seda uuendades). Probleemide üks põhjus on, et ühiskonna hoiakud soosivad alkoholi liigtarbimist. Samuti on alkohol jätkuvalt kergesti kättesaadav, sealhulgas alaealistele. Tõenduspõhise ja eesmärgistatud alkoholipoliitika elluviimiseks on koostatud ja Vabariigi Valitsuse poolt heaks kiidetud alkoholipoliitika roheline raamat.41 Peamised prioriteedid sekkumiste puhul  Tõenduspõhise ja järjepideva sektorite ja valdkondade ülese alkoholipoliitika arendamine ja rakendamine.42  Elanikkonna sihtrühmapõhine ja järjepidev teadlikkuse ning alkoholi tarvitamisega kaasnevate riskide tõsiduse tajumise suurendamine.  Alaealiste alkoholitarvitamise tõkestamine ja vähendamine.  Alkoholisõltuvuse varajase märkamise ja ennetamise tegevuste rakendamine.  Alkoholisõltuvuse ravi ja nõustamise teenuste kättesaadavuse parandamine ning inimkeskseks muutmine.  Alkoholisõltlase lähedastele nõustamise kättesaadavuse parandamine.  Alkohoolsete jookide müügiedenduse piiramine.  Selliste tegevuste soodustamine, mis aitavad luua turvalist keskkonda, vähendada alkoholist tingitud kuritegevust, sotsiaalseid probleeme ja tervisekahjusid. Tubakas Suitsetajate arv Eestis on viimase 20 aastaga oluliselt vähenenud, kuid ikka on ligi viiendik täiskasvanud elanikest tubakatarvitajad – 2016. aastal oli igapäevasuitsetajaid 29,9% meestest ja 15,5% naistest.43 Lisaks soolisele ebavõrdsusele on suitsetajate osakaal suurem madalama haridustasemega inimeste seas.44 Murettekitavaks trendiks on uudsete tubakatoodete tarbimine, mille pikaajalised tervisemõjud on teadmata. Tõenduspõhiseks ja eesmärgistatud tubakapoliitika elluviimiseks on koostatud ja Vabariigi Valitsuse poolt heaks kiidetud tubakapoliitika roheline raamat.45 Prioriteedid sekkumiste puhul  Tõenduspõhise ja tõhusa tubakapoliitika edasiarendamine, tuginedes tubakapoliitika rohelisele raamatule, ning uute sekkumiste väljatöötamine ja rakendamine.  Tubakast loobumise nõustamise kättesaadavuse ja kvaliteedi parandamine.  Alaealistele tubakatoodete ja alternatiivtoodete kättesaadavuse tõkestamine.  Elanikkonna sihtrühmapõhine ja järjepidev teadlikkuse ning tubakatoodete tarvitamisega kaasnevate riskide tõsiduse tajumise suurendamine.  Passiivse suitsetamise vähendamine. Narkootikumid 22% Eesti elanikest (vanuses 16–64 aastat) on elu jooksul tarvitanud narkootikume. Meeste seas on see osakaal suurem kui naiste seas (26% vs. 17%). Vanuserühmas 16–24 on 40 Alkoholipoliitika roheline raamat http://www.tai.ee/images/PDF/Alkoholipoliitika_roheline_raamat.pdf 41 Ibid. 42 Ibid. 43 Tekkel M, Veideman T. Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring. 2016. Tervise Arengu Instituut https://intra.tai.ee//images/prints/documents/149069399613_Eesti_taiskasvanud_rahvastiku_tervisekaitumise_uuring_2016.pdf 44 Ibid. 45 Tubakapoliitika roheline raamat https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/tubakas_2014.pdf 20 narkootikume proovinud 51% meestest ja 38% naistest.46 15–16 aastaste noorte seas on illegaalseid uimasteid vähemalt üks kord elu jooksul proovinud 38% ja see näitaja on pidevalt aja jooksul kasvanud. Eestis on tõsiseks probleemiks üledoosisurmad, mis on valdavalt seotud opioidide süstimisega. 86% üledoosisurmadest on leidnud aset meeste seas. Peamiselt leiavad üledoosisurmad aset vanusevahemikus 25–39.47 Illegaalsete uimastite üledoseerimisega seotud surmade arv on Eestis püsinud stabiilselt kõrgel tasemel. Narkootikumide tarbimise vähendamine on edukam siis, kui tegeletakse korraga sekkumistega, mis on mõeldud nii ennetustööks kui sõltlaste abistamiseks. Ennetamise ja sõltlastele teenuste pakkumise muudavad keeruliseks ühiskonnas levinud stigmad narkootikumide tarbijate kohta. Samuti ei oska elanikud piisavalt märgata uimastite tarbimise alustamist ega sellesse sekkuda. Tõenduspõhise ja eesmärgistatud uimastipoliitika elluviimiseks on koostatud Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat, mida Siseministeeriumi juhtimisel on asutud uuendama. Prioriteedid sekkumiste puhul  Noorte hulgas narkootikumide tarvitamise vähendamine järjepideva tervikliku ennetustöö arendamise ja edendamisega.  Narkootikumide tarbimisest tulenevate kahjude vähendamine, sealhulgas narkootikumide tarvitamisest tingitud üledoosisurmade ennetamine.  Sõltlastele mõeldud teenuste kvaliteedi parandamine, kättesaadavuse laiendamine ja integreerimine teiste raviteenustega.  Elanikkonna sihtrühmapõhine ja järjepidev teadlikkuse suurendamine ning koostöös vabakonnaga ühiskonna häbimärgistava hoiaku vähendamine.  Narkootikume tarvitavatele inimestele tervishoiu- ja sotsiaalteenuste pakkumine alternatiivina karistusmeetmetele. 6.2.5. Nakkushaiguste ennetamine ja leviku tõkestamine (sh vaktsineerimine, antimikroobne resistentsus, HIV ja hepatiit) Nakkushaigus on haigus või haigustunnusteta haiguse kandmine, mis on põhjustatud nakkustekitaja sattumisest organismi. Nakkushaigused levivad otseselt või kaudselt inimeselt inimesele või loomalt inimesele, kuid ka saastunud keskkonna ja esemete kaudu. Eestis nakatutakse valdavalt ülemiste hingamisteede ägedatesse nakkustesse (st piisknakkustesse), mis moodustavad 87% kõigist nakatumistest48, ning see trend ei ole viimase seitsme aasta jooksul muutunud. Eraldi tegeletakse toidutekkeliste nakkushaigustega ning tervishoiuteenuste osutamisega seotud nakkushaiguste ja infektsioonikontrolliga. Nakkushaiguste ennetamist mõjutab see, et elanike teadlikkus nakkushaigustest ja nende ennetamise võimalustest ei ole piisav. Nakkushaiguste leviku ennetamiseks tuleb välja töötada terviklik ja kaasaegne poliitika ning seda tuleb järjepidevalt koostöös eri osapooltega rakendada. 46 Tekkel M, Veideman T. Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, 2016. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, 2017. https://intra.tai.ee//images/prints/documents/149069399613_Eesti_taiskasvanud_rahvastiku_tervisekaitumise_uuring_2016.pdf. 47 EMCDDA. Estonia, Country Drug Report 2017. Lisbon: 2017. (http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/4527/TD0416914ENN.pdf). 48 Nakkushaiguste esinemine, immunoprofülaktika ja järelevalve tulemused Eestis 2017. aastal http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Nakkushaigused/statistika/2018/Epid_ulevaade_2017.pdf. 21 Prioriteedid sekkumiste puhul  Infektsioonikontrolli ja tervishoiuteenuse osutamisega seotud nakkuste puhul kaasajastatud tervikliku poliitika loomine (sh infektsioonikontrolli aluspõhimõtete uuendamine ja õigusruumi kaasajastamine, riiklike infektsioonikontrolli juhiste koosta- mine, infektsioonikontrolli nõuete täitmise monitoorimine)  Elanikkonna teadlikkuse suurendamine nakkushaigustest ja nende ennetamisest.  Seroepidemioloogiliste uuringute teostamise vajadus tagamaks tõenduspõhised otsused vaktsineerimise valdkonnas.  Epideemiateks ning teiste nakkushaiguste puhanguteks valmisoleku tagamine. Vaktsineerimine Vaktsineerimine on kõige tõhusam viis nakkushaiguste vältimiseks. Laste ja noorukite õigeaegse vaktsineerimisega hõlmatuse tagamiseks on kehtestatud riiklik immuniseerimiskava. Selleks vajalikud vaktsiinid hangib riik ja need on kõigile tasuta. Riikliku immuniseerimiskava kohase vaktsineerimisega hõlmatus on Eesti elanike seas hea, kuid märgata on mõningast langustrendi. On kõhklejaid, aga ka vaktsineerimisest keeldujaid. WHO soovituse kohaselt peaks kaheaastaste laste hõlmatus immuniseerimisega olema 95% – see on tase, mille puhul peetakse nakkushaiguste puhanguid vähetõenäoliseks ning need on kiirelt kontrolli alla saadavad. Eestis jäi 2017. aastal kaheaastaste laste hõlmatus sõltuvalt vaktsiinist vahemikku 89–95%.49 Riikliku immuniseerimiskava vaktsineerimistega hõlmatuse vähenemine suurendab raskete nakkushaiguste epideemiate puhangu riski. Samuti on murekohaks väga madal hõlmatus gripivastase vaktsineerimisega, eriti riskirühmade seas. 2018. aastal oli Eesti elanikkonna hõlmatus gripivastase vaktsineerimisega 7,03% (ELi keskmine >50%). Nii nagu teistes riikides, on ka Eestis suurenemas vaktsineerimises kõhklejate arv. Eestis tuleb hoida senist kõrget vaktsineeritusega hõlmatuse taset, et hoida ära raskete nakkushaiguste puhangud. Prioriteedid sekkumiste puhul  Vaktsineerimisega hõlmatuse suurendamine kogu elukaare ulatuses.  Vaktsineerimisalase järjepideva kommunikatsiooniplaani väljatöötamine ja rakendamine koostöös eri osapooltega.  Vaktsineerimise kättesaadavusest ja vajalikkusest tõenduspõhise teabe jagamine elanikkonnale ning tervishoiutöötajate vaktsineerimisalase teadlikkuse, hoiakute ja oskuste parandamine.  Vaktsineerimise kättesaadavuse parandamine, sealhulgas immuniseerimiskavaväliste vaktsiinidega.  Infotehnoloogiliste lahenduste laialdasem rakendamine vaktsineerimisalase andmestiku parandamiseks. Antimikroobne resistentsus Väga oluline on, et Eesti turul olevad ravimid oleksid tõhusad. Meditsiinis (ka veterinaarias) saadakse üsna tihti patogeensete mikroorganismide, sealhulgas seente, poolt esile kutsutud haiguste ravil abi antimikroobsete ravimite ehk antibiootikumide kasutamisest. Viimase kümnendi jooksul on üha enam räägitud antimikroobsest resistentsusest (AMR), mis tekib ja sageneb peamiselt antibiootikumide ebaõige kasutamise tõttu. Praegu puudub terviklik teadmine AMRi levikust Eestis. Samuti puudub Eestis sektorite ja valdkondade ülene terviklik AMRi ohjamise poliitika. 49 2-aastaste laste immuniseerimisega hõlmatus haiguse ja maakonna järgi (%) http://pxweb.tai.ee/PXWeb2015/pxweb/et/02Haigestumus/02Haigestumus__02Nakkushaigused/NH11.px/table/tableViewLayout 2/?rxid=aa1fe8d2-0d34-46bf-aed2-a0004f77bce2 22 Prioriteedid sekkumiste puhul  AMRi käsitleva ja põhimõttest „Üks tervis“ lähtuva sektorite ja valdkondade ülese poliitika kujundamine ja selle rakendamine.  Koostatakse tegevuskava, et rakendada valdkondadeülest lähenemist.  AMRi tekkepõhjuste analüüsimine, leviku seire ja tõkestamine.  Elanikkonna teadlikkuse suurendamine ravimite, eriti antibiootikumide ebaõige kasutamisega seotud riskidest.  Antibiootikumide väljakirjutamise põhimõtete ühtlustamine ja korrastamine. HIV ja hepatiit Viimasel viiel aastal on HIVi (inimese immuunpuudulikkuse viirus) levik stabiliseerunud ja pigem langustrendis, kuid on jätkuvalt kõrgel tasemel. Valdav osa HIVi juhte avastatakse Ida- Virumaal ja Tallinnas (ligi 90% kõigist juhtudest). Ligi kolmveerand uutest juhtudest avastatakse 30-aastaste ja vanemate seas. Üha enam levib HIV seksuaalsel teel.50 Tõenduspõhiseks ja eesmärgistatud HIVi leviku vähendamiseks on koostatud riiklik HIVi tegevuskava aastateks 2017–2025. Seni on suhteliselt tähelepanuta jäänud viirushepatiidi (eriti C-hepatiit) levik Eestis. Eestis on hinnanguliselt kuni 30 000 hepatiidiviiruse kandjat, kellel võib nakkuse tulemusena välja areneda maksatsirroos või maksavähk. Eriti suur on C-hepatiidi levik narkootikume süstivate inimeste seas, kellest on nakatunud ligikaudu 80%.51 Samuti on C-hepatiidi levik suur vangistatute seas, kellest ligikaudu 56% on nakatunud.52 Kaasaaegse C-hepatiidi ravi ulatuslikum kättesaadavus aitaks vähendada viiruse levikut elanikkonna hulgas. Prioriteedid sekkumiste puhul  Elanikkonna sihtrühmapõhine ja järjepidev teadlikkuse suurendamine HI-viirusest ja hepatiitidest.  Ennetustegevuste ja sekkumiste planeerimine sihtrühmi arvestades, sealhulgas haavatavatele rühmadele piisavas mahus kahjude vähendamise sekkumiste tagamine.  Diagnostika ja ravi kättesaadavuse ning kvaliteedi parandamine, arvestades erinevaid sihtrühmi. 6.2.6. Seksuaal- ja reproduktiivtervise edendamine Parimad seksuaal- ja reproduktiivtervise (SRT) näitajad on ühiskondades, kus on tagatud seksuaal- ja reproduktiivõigused, sooline võrdõiguslikkus, ligipääs haridusele, sh kooli kohustuslikule seksuaalharidusele, elanikkonna võrdne sotsiaalne toimetulek, kõigile kättesaadavad kvaliteetsed SRT teenused ja kaasaegsed rasestumisvastased vahendid.53 Noorte seksuaaltervise näitajad on Eestis viimastel aastatel järjepidevalt paranenud. Alla 18- aastaste hulgas on raseduste ja abortide arv vähenenud. Nende näitajate poolest on Eesti teistele riikidele eeskujuks ning ennetustegevuste jätkamisel ja arendamisel on võimalik tagada positiivse trendi püsimine. SRTga seotud probleemide ennetamise seisukohast on väga olulisel kohal seksuaalharidus ja kättesaadavad integreeritud SRT-alased teenused. Seksuaalharidus peab olema laiapõhjaline, tõenduspõhine ja lähtuma seksuaal- ja reproduktiivõigustest ning olema kättesaadav kõigile kogu elukaare vältel. Integreeritud SRT-alased teenused (heaks näiteks 50 Tervise Arengu Instituut, Terviseamet. HIV nakkuse ja kaasuvate infektsioonide epidemioloogiline olukord Eestis, 2000–2016. https://intra.tai.ee//images/prints/documents/151843800072_HIV_nakkuse_ja_kaasuvate_infektsioonide_epidemioloogiline_oluk ord_Eestis_2016_.pdf 51 Vorobjov S, Salekešin M. HIVi levimuse ja riskikäitumise uuring Kohtla-Järve süstivate narkomaanide seas, 2016. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, 2017. http://www.tai.ee/et/terviseandmed/uuringud/download/401 52 Kivimets K, Uusküla A, Lazarus JV, Ott K. Hepatitis C seropositivity among newly incarcerated prisoners in Estonia: data analysis of electronic health records from 2014 to 2015. BMC Infectious Diseases 201818:339 53 Seksuaal- ja reproduktiivtervise arengusuunad 2013–2017 http://www.estl.ee/admin/upload/Dokumendid/Seksuaal- ja%20reproduktiivtervise%20arengusuunad%202013-2017.pdf 23 on noorte nõustamiskeskused) peavad olema ligipääsetavad ja kättesaadavad kõigile ning sisaldama nõustamist seoses rasestumisvastaste vahendite, raseduse, raseduse katkestamise, seksuaalsel teel levivate infektsioonide (STLI), sh HIVi ennetamise, soo- ja seksuaalse identiteedi, seksuaalsuhete ning seksuaalvägivallaga. Eraldi tähelepanu väärib seksuaalvägivalla ja -kuritegude ennetamine ja sellealase teadlikkuse tõstmine. 2017. aastal registreeriti 557 seksuaalkuritegu, mis on 16% rohkem kui 2016. aastal.54 Seksuaalvägivallal on tõsised meditsiinilised, sotsiaalsed ja majanduslikud tagajärjed ohvrile, tema lähedastele ning ühiskonnale laiemalt. Eestis on seksuaalsel teel levivate infektsioonide (STLI) registreeritud juhtude arv küll alates 1990. aastate algusest vähenenud, kuid suureks probleemiks on HIVi piirkondlik epideemia. Eesti inimeste seksuaal- ja reproduktiivtervisealane teadlikkus on vähene ning käitumine ja valikud ei toeta tervist.55 Ennetamist mõjutavad ühiskonnas levinud stigmad. Prioriteedid sekkumiste puhul  Erinevate sihtrühmade seksuaal- ja reproduktiivtervisealase teadlikkuse suurendamine.  Tõenduspõhise ning seksuaal- ja reproduktiivõigustele tugineva seksuaalhariduse kättesaadavus erinevatele sihtgruppidele kogu elukaare vältel.  Tõenduspõhiste integreeritud SRT-teenuste on kättesaadavus peab olema tagatud kogu elukaare vältel.  Tervikliku seksuaal- ja reproduktiivtervise edendamise poliitika kujundamine ning sekkumiste planeerimine ja elluviimine, arvestades sihtrühmi ja piirkondi. 7. ALAEESMÄRK: TERVIST TOETAV KESKKOND 7.1 Soovitav tulemus ja probleemid Inimese terviseseisundit ja rahulolu mõjutavad väga paljud aspektid – geenikombinatsioonid, mis on saadud vanematelt, tingimused, kus ta on üles kasvanud, valikud, mis ta on teinud oma elu eri etappidel ja palju teised tegurid. Sellesse loetellu kuulub ka ümbritsev keskkond (sealhulgas töökeskkond), mis mõjutab terviseseisundit sageli enam, kui seda tajutakse. Keskkonna mõju sõltub olulisel määral inimese terviseseisundist, mõjutavate keskkonnategurite omadustest ja nendega kokkupuute ajast. Sageli võib keskkonnategurite negatiivne mõju ilmneda alles aastate pärast (näiteks kujuneb välja allergia, närvikahjustus või kasvaja). Negatiivse mõju kõrval võivad keskkonnategurid mõjutada inimese tervist ka positiivselt (näiteks piisaval hulgal hapnikku ja valgust klassiruumis loob tingimused, et õpilase õppeedukus säiliks ja silmad ei väsiks). Keskkonnategurid mõjutavad enam lapsi, rasedaid, eakaid ja neid, kelle terviseseisund on kehvem. Hinnangud keskkonnamõju olulisusele enneaegsete surmade ja tervisekaotuse seisukohalt varieeruvad paljuski sõltuvalt sellest, kuidas defineeritakse ümbritsevat keskkonda ning missuguseid tegureid käsitletakse keskkonnateguritena. WHO andmetel56 on maailmas kõikidest surmadest 23% ja WHO regioonis hinnanguliselt 20% ning 26% alla viieaastaste laste surmadest seotud keskkonna ohuteguritega. Rahvastiku tervisekaotusest (DALY – disability-adjusted life years) hinnatakse kuni 22% otseselt seotuks elu- ja töökeskkonnast tulenevate ohutegurite toimega. 2017. aastal toimunud keskkonna- ja terviseministrite kohtumisel lepiti Ostrava deklaratsiooniga57 kokku Euroopa keskkonna ja tervise prioriteedid 21. sajandiks. Euroopa 54 Kuritegevus Eestis 2017 https://www.kriminaalpoliitika.ee/sites/krimipoliitika/files/elfinder/dokumendid/kuritegevuseestis_2017_veebi01.pdf 55 Lõhmus L, Lemsalu L, Rüütel K et al. Eesti täiskasvanud elanikkonna seksuaalkäitumine. Uuringuraport 2017. Tervise Arengu Instituut https://intra.tai.ee//images/prints/documents/153501440828_Eesti_t%C3%A4iskasvanud_elanikkonna_seksuaalk%C3%A4itumi ne_2017.pdf 56 A Prüss-Ustün, J Wolf, C Corvalán, R Bos and M Neira (2016). Preventing disease through healthy environments. A global assessment of the burden of disease from environmental risks. 57 Ostrava deklaratsioon http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/341944/OstravaDeclaration_SIGNED.pdf 24 keskkonna ja tervise valdkonna eest vastutavad ministrid pühenduvad deklaratsiooniga keskkonnateguritest tuleneva haiguskoormuse vähendamisele ning keskkonna ja tervise valdkonna ja sidusrühmade vahelise koostöö tugevdamisele. Tervist toetava keskkonna alaeesmärk käsitleb inimese tervist mõjutavat elukeskkonda. Elukeskkond tähendab inimest ümbritsevat sotsiaalmajandusliku, psühhosotsiaalsete ning loodusliku ja tehisliku keskkonna tegurite kogumit, mis mõjutab või võib mõjutada inimese tervist. Elukeskkond hõlmab nii kodu-, õpi-, töö- kui puhkekeskkonda. Selleks, et elukeskkonnast tulenev negatiivne tervisemõju oleks minimaalne ja võimaluse korral ennetatud, on vajalik, et eri osapooled tajuksid oma otsuste olulisust tervise mõjutamisel. Samuti on oluline tihe koostöö valdkondade vahel (tervise-, sotsiaal- ja töövaldkond, keskkond, põllumajandus, haridus, teadus, maksundus, siseturvalisus) nii üle riigi kui kohaliku omavalitsuse ja kogukondade tasandil, kaasates sellesse ka kolmandat ja erasektorit. Soovitav tulemus: Kõikide Eesti elanike elukeskkond on muutunud tervist toetavamaks ja teave võimalikest keskkonnast tulenevatest terviseriskidest ning nende vähendamise viisidest on kättesaadav. Inimese tervist mõjutavate elukeskkonnast tulenevate tegurite hindamine toimub regulaarselt ja sellekohane kergesti mõistetav teave (nii negatiivne kui positiivne) on kättesaadav. Võimalikud elukeskkonna negatiivsed mõjud on viidud miinimumini ning elukeskkonna tervist toetavaks muutmiseks on loodud paremad tingimused kõikides sektorites. Elukeskkond pakub inimestele rahulolu ja toetab tervislikke valikuid. Kasutatud on erinevate globaalsete megatrendide potentsiaali, sh ringmajandus, säästev areng, ressursitõhusus. Väljakutsete lahendamiseks tuleb lahendusteede puhul tagada, et:  riigi, kohaliku tasandi, kolmanda sektori, kogukondade ja erasektori koostöö keskkonnast tulenevate terviseriskide ennetamisel ja vähendamisel on eesmärgistatud, järjepidev ja senisest tõhusam (sh kemikaaliohutuse puhul);  elukeskkonnast tulenevate riskide ja tervise mõjudega arvestatakse teiste valdkondade poliitika kujundamisel ja otsuste tegemisel;  teave elukeskkonna ohuteguritest ning nendest tulenevate terviseriskide hindamise võimalustest on arusaadav ja kergesti leitav vajalikul ajal;  korraldus ja regulatsioonid lähtuvad kaasaegsetest põhimõtetest, mille lähtekohaks on riskide hindamine ja inimeste vajadused;  korraldusmudelite ja regulatsioonide puhul on valmisolek ja vajalik paindlikkus loodud, et arvestada ja reageerida kliimamuutuste mõjudega tervisele;  elanikkonna teadlikkus ning oskused tervise- ja keskkonnaohutuse valdkonnas (tööohutus, ravimite kasutamine, kemikaalide kasutamine, jäätmete käitlemine) paranevad;  keskkonnatervisealane tegevus, eriti kohalikul tasandil, on elanikkonnale arusaadav ja läbipaistev;  füüsikaliste, keemiliste ja muude ohutegurite tervisemõju hinnatakse enne teenuste või toodete kasutusele võtmist;  võimalikke probleeme ennetatakse ja tervisemõjusid arvestatakse tegevuste kavandamise faasis, enam tähelepanu pööratakse ruumilisele planeerimisele. 25 Alaeesmärgiga seonduvat jälgitakse järgmise näitaja abil: Keskkonnast, sh töökeskkonnast tingitud enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotatud eluaastate arv 100 000 elaniku kohta58 Allikas: Washingtoni Ülikooli terviseökonomeetria ja hindamise instituut 2016* 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 1713 1650 1600 1550 1500 1450 1400 1350 1300 1250 1200 1150 *baastase Alaeesmärgis sõnastatud soovitud tulemuse poole hakatakse liikuma alljärgnevalt kirjeldatud lahendusteede abil. Lahendusteede poole liikumisel ja nende elluviimisel arvestatakse rahvusvaheliste arengusuundadega. Eesti riigisiseste eesmärkide saavutamiseks tehakse koostööd ja osaletakse aktiivselt poliitikakujundamisel ka rahvusvahelisel tasandil kemikaaliohutuse valdkonnas, aga ka elukeskkonnast tulenevate terviseriskide hindamisel ning tervisemõjude seiramisel. Alaeesmärgi elluviimiseks koostatakse tervist toetava keskkonna programm, mis kirjeldab põhjalikumalt soovitud tulemuse poole liikumise lahendusteid, seotud probleeme, vajalikke sekkumisi ja näitajaid. 7.2. Lahendusteed 7.2.1. Veega seotud terviseriskide vähendamine Puhas vesi on üks olulisemaid ressursse tervise ja heaolu tagamisel – selle kvaliteedi halvenemine toob kaasa märkimisväärsed tagajärjed rahvastiku tervisele. Seega on väga oluline, et veega seotud haigusi ja õnnetusi ennetatakse ja vähendatakse. Veega seotud haigused ja õnnetused võivad tekkida joogivee tarbimisel, suplemisel ja reovee käitlemisel. Eesti elanikkond on joogiveega hästi varustatud. Kõigis Eesti linnades ja paljudes väikeasulates on joogiveega varustamiseks ühisveevärgid. Eesti elanikest kasutab ligikaudu 89,1% ühisveevärgi vett, ülejäänud osa saab vett individuaalsetest madalamatest puur- ja salvkaevudest. Nõuetele vastava ühisveevärgi joogiveega varustatud elanikkonna osakaal oli 2017. aastal 99% ning joogiveest tingitud haiguspuhanguid ei esinenud (ühisveevärgi vee tarbijad). Prioriteedid sekkumiste puhul  Vee seisundi seire kaasajastamine ja saadud tulemuste põhjal tarbijatele kergesti mõistetava teabe kättesaadavaks tegemine.  Joogivee radionukliidide sisaldusest põhjustatud terviseriskide hindamise metoodika väljatöötamine, vajalike hindamisoskuste parandamine ja rakendamine.  Tervisele ohutu joogivee juurdepääsu suurendamine ning riskide hindamise põhimõtete uuendamine. 58 Mõõdik kajastab enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotatud eluaastate arvu (ingl disability-adjusted life years (DALY)) 100 000 elaniku kohta, mis on tingitud keskkonnast. Keskkonnana mõeldakse selle näitaja puhul nii seda osa keskkonnast, mida saab mõjutada Sotsiaalministeerium (nt töökeskkond, joogivesi, käte pesemine, koolide, hooldekodude ja lasteaedade nõuded jne), kui ka väliskeskkonda (välisõhk, radoon looduses jne), mida mõjutab pigem Keskkonnaministeerium või nt ka Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium (eluhoonete ehitusnõuded jne). 26 7.2.2. Välis- ja siseõhuga (sh sisekliima) ning müra ja kiirgusega seotud terviseriskide vähendamine Välis- ja siseõhk (sh sisekliima) Välisõhu saaste on üks olulisemaid keskkonnatervise riske, mille vähendamisega saavad riigid kahandada insuldist, südamehaigustest, kopsuvähist ning kroonilistest ja akuutsetest hingamisteede haigustest (sh astma) tulenevat haiguskoormust.59 Peamine välisõhusaaste koormus tekib transpordi-, energia-, tööstus-, jäätmekäitlus-, elamumajandus- ja põllumajandussektoris. WHO60 andmete kohaselt põhjustab välisõhu saaste üle maailma hinnanguliselt kolm miljonit ja ELis 400 000 enneaegset surma aastas. Siseõhu kvaliteedil on tervise seisukohalt oluline roll, sest inimesed viibivad siseruumides, sh töökeskkonnas, olenevalt aastaajast kuni 80% ööpäevast. Kui värske õhu juurdevool ja õhu ruumala inimese kohta väheneb ning seda ei kompenseeri ventilatsioon, kasvab piisknakkustesse haigestumise risk, tekib uimasus ning väheneb inimese vaimne ja füüsiline efektiivsus. Akende vahetamine ja ruumide tihendamine suurendab niiskuse sisaldust ja mitmesuguste tervist ohustavate saasteainete kuhjumist ruumis. Allergilised haigused (allergiline nohu, dermatiit, astma) on sageli põhjustatud just keskkonnaallergeenidest (peenosakesed PM2,561 ja PM1062, lämmastikoksiidid, süsinikmonooksiid, õietolm, loomakarvad, hallitusseente eosed jt). Müra Müral on otsene kahjulik toime kuulmiselunditele. Müra tagajärjel võib tekkida kuulmislangus. Müra kaudne toime avaldab mõju eeskätt inimese närvisüsteemile ja selle kaudu kogu organismile. Kiirgus (ioniseeriv ja mitteioniseeriv kiirgus, radoon) Mitteioniseeriv kiirgus (ultraviolettkiirgus, laserkiirgus, infrapunane kiirgus) ja elektromagnetväli. Seniste uuringute põhjal puuduvad tõendid elektromagnetväljade tervist kahjustavast mõjust tingimusel, et nende kokkupuute tase jääb madalamaks EL õigusaktidega soovitatud elektromangentväljade tasemetest. Ioniseeriv kiirgus on meeltele tajumatu ning selle taset on võimalik mõõta vaid spetsiaalse mõõteaparatuuriga. Inimene on pidevalt ioniseeriva kiirguse fooni mõjusfääris. Kiirgus pärineb nii looduslikest kui tehislikest allikatest ehk inimtegevusest. Põhilise kiiritusdoosi saavad inimesed siiski looduslikest allikatest, kuid kiirgusega puututakse kokku ka töökeskkonnas. Radoon hoonete ja elamute siseõhus on oluline riskitegur inimesele. See annab sissehingamisel enam kui poole inimese saadavast looduslikust kiirgusdoosist. Radoon on oluline kopsuvähi tekkimise riskitegur. Viimastel aastakümnetel Euroopa ja Põhja-Ameerika elanikkonna hulgas tehtud meditsiinilised uuringud tõestavad kopsuvähi ja suure radoonikontsentratsiooni vahelist seost. Geoloogiliste uuringute käigus on välja selgitatud, et radooni puhul on probleemseimaks piirkonnaks Põhja-Eesti. Prioriteedid sekkumiste puhul  Terviseriskide hindamise ja seire süsteemi kaasajastamine ja tõhustamine õhu, müra ja kiirguse vallas. See tähendab eelkõige ennetusmeetmete tõhusamat kasutust ja riskihindamise põhise lähenemise juurutamist (näiteks hinnatakse terviseriske ja leitakse 59 Ambient air pollution: a global assessment of exposure and burden of disease 2016. http://www.who.int/phe/publications/air- pollution-global-assessment/en/ 60 Ibid. 61 PM2,5 – atmosfäärikaitse seaduse tähenduses osakesed, mis standardi EVS-EN 12341 või muu samaväärse rahvusvahelise või Euroopa standardiorganisatsiooni standardi kohasel proovivõtmisel ja mõõtmisel 50 protsendil juhtudest läbivad 2,5 mikromeetri suuruse aerodünaamilise diameetriga mõõduselektiivse ava.http://www.keskkonnaagentuur.ee/failid/ky/valisohk.pdf 62 PM10 – atmosfäärikaitse seaduse tähenduses osakesed, mis standardi EVS-EN 12341 või muu samaväärse rahvusvahelise või Euroopa standardiorganisatsiooni standardi kohasel proovivõtmisel ja mõõtmisel 50 protsendil juhtudest läbivad kümne mikromeetri suuruse aerodünaamilise diameetriga mõõduselektiivse ava. http://www.keskkonnaagentuur.ee/failid/ky/valisohk.pdf 27  leevendusmeetmeid varajase planeerimise etappides) ning tõenduspõhiste uuringute läbiviimist (ohutegurite parem seostamine tervisemõjudega, et valida sobivaimad meetmed).  Välisõhu hea kvaliteedi tagamiseks jätkub õhukvaliteedi juhtimissüsteemi raames saasteainete seire riiklikes seirejaamades, kuid lisanduvad ka suuremat saastust põhjustavate ettevõtete seirejaamade andmed, mis on avalikult jälgitavad.  Erinevate sihtrühmade terviseriskide hindamise oskuste ja võimaluste parandamine.  Õhu, müra ja kiirguse alase info inimestele kergesti mõistetavaks ja kättesaadavaks tegemine. 7.2.3. Kemikaalide ohutus ja riskide vähendamine Kemikaalid on igapäevaelu oluline osa, mille mõju inimese organismile sõltub nende omadustest, kogusest ja viisist, kuidas neid kasutada. Selleks, et kasutamisel võimalikke riske vältida või vähendada, tuleb tuvastada ja mõista kemikaalide olemuslikke ohte. Kemikaalide vale kasutamine võib põhjustada pahaloomulisi kasvajaid, lootekahjustusi, astmat, kesknärvisüsteemi häireid, hingamisteede haigusi, allergilisi haigusi ja paljusid muid tervisekahjustusi. Kemikaalid võivad organismi sattuda sissehingatava õhuga, imendumisel läbi naha ja limaskestade, imendumisel seedeelundite kaudu ning lootele ema organismi kaudu. Kemikaaliohutus on nn horisontaalne teema, mis puudutab nii avaliku sektori institutsioone kui erasektorit ning hõlmab kogu kemikaali elutsüklit (näiteks kemikaalide tööstuslik tootmine, nende allkasutamine, jäätmete käitlemine, keskkonnakaitse jms). Kemikaaliohutuse valdkond on ELi tasemel väga rangelt reguleeritud, seepärast lähtutakse Eestis ELi kemikaaliohutuse poliitikast, arvestades Eesti iseärasusi. Prioriteedid sekkumiste puhul  Sektorite ja sidusrühmade vahelise partnerluse tugevdamiseks koostöömudelite uuendamine ja parendamine, et suurendada sidusrühmade ja üldsuse kaasatust, huvi ja teadlikkust, aga ka tingimuste loomine tootearenduseks ja innovatsiooniks.  Koostöö edendamine teadusuuringute ja biomonitooringu vallas ning nende tulemustega arvestamine nii Eestis kui rahvusvahelisel tasandil.  Ohtlike kemikaalide ohutumate alternatiividega asendamise ning parima tehnoloogia kasutamise soodustamine.  Kergesti mõistetava teabe pakkumine kemikaalide tervisemõju ja selle vältimise tõhusate sekkumiste kohta. 7.2.4. Toodete ohutus ja riskide vähendamine Tooted peavad olema ohutud. Toode on ohutu, kui ettenähtud kasutustingimustes, arvestades kasutusiga ning kasutuselevõtu-, paigaldus- ja hooldusnõuete järgimist, tagab inimese ohutuse ja tervise kaitse ega ohusta ümbritsevat keskkonda. Selleks, et tarbija oskaks ettenähtud viisil tooteid kasutada, peab olema piisavalt teavet (kasutusjuhend, teabelehed jms) ning see peab olema kergesti mõistetav. Ohutuse kindlaksmääramisel on olulised:  toote omadused, koostis, pakend, kokkupanekujuhendid, paigaldus- ja hooldusjuhendid;  mõju teistele toodetele, kui võib põhjendatult eeldada nende koos kasutamist;  toote esitlusviis, märgistus, hoiatused, kasutamise ja jäätmetena käitlemise juhendid ning muu teave;  võimalik oht toote kasutamise korral tarbijate riskirühmadele, eriti lastele ja vanuritele. Kosmeetikatooted Kosmeetikatoode on aine või segu, mis on ette nähtud kokkupuuteks inimese keha välispinna osadega või hammaste ja suuõõne limaskestadega ainult või peamiselt nende puhastamiseks, 28 lõhnastamiseks, aga ka välimuse muutmiseks, kaitsmiseks, heas seisundis hoidmiseks või ihulõhnade parandamiseks. Kosmeetikatoode peab tavalistes või mõistlikult ettenähtavates kasutustingimustes olema inimese tervisele ohutu. Mõni kosmeetikatoodetes sisalduv kemikaal võib põhjustada allergilisi reaktsioone. Allergiaid põhjustavad enamasti säilitus- ja lõhnaained. Kosmeetikatoodete terviseohutuse eest vastutavad tootja ja importija. Mürgistusteabekeskusesse laekus 2018. aasta esimesel poolaastal kokku 66 kosmeetikatoodetega seotud mürgistusjuhtumit. Valdavalt olid kannatanuteks alla 3-aastased lapsed. Lapsehooldusvahendid ja mänguasjad Lapsehooldusvahenditena käsitatakse tooteid, mis on ette nähtud laste uinumise, rahustamise, hügieeni, söötmise ja imemise hõlbustamiseks. Mänguasi on toode, mis on kavandatud mängimiseks (üksnes või muu hulgas) alla 14- aastastele lastele. Mänguasjadel on lapse arengus väga oluline roll, kuid kui mänguasjad sisaldavad ohtlikke kemikaale, võivad need lapse arengule vastupidist mõju avaldada. Vaatamata sellele, et õigusaktidega on teatud kemikaalide kasutamine mänguasjades keelatud või piiratud, leitakse pisteliste kontrollide käigus mänguasjadest selliseid ohtlikke kemikaale, mida ei tohiks kasutada. ELi õigusaktide eesmärk on tagada, et mänguasjad vastavad ohutusnõuetele, mis on maailma kõige rangemad, eriti seoses mänguasjades kasutatavate kemikaalidega. Kõik ELis müüdavad mänguasjad peavad kandma CE-märgistust. See on tootja kinnitus selle kohta, et mänguasi vastab olulistele ohutusnõuetele. Peamised ohud ohtlike mänguasjade puhul on väikelaste lämbumisoht (eraldub pisidetaile) ja tervisekahjustuse oht seoses ülemäärases koguses ohtlikke kemikaale sisaldavate mänguasjade kasutamisega. Prioriteedid sekkumiste puhul  Järelevalve kaasajastamine ning muutmine ennetavaks ja riske hindavaks.  Elanike ja tarbijate teadlikkuse suurendamine ning teabe kergesti mõistetaval kujul kättesaadavaks tegemine. 7.2.5. Teenuste ohutus ja riskide vähendamine Teenuseks on mistahes iseseisev majandustegevus ja seda osutatakse tavaliselt tasu eest.63 Teenuseosutaja vastutab oma tegevuse ohutuse ja kvaliteedi eest ning peab täitma nõudeid, mis on esitatud konkreetse teenuse osutajale (haridus, kvalifikatsioon, vajaduse korral asjakohane litsents jms) ja teenusele (kui õigusaktiga on asjakohased nõuded kehtestatud). Ohtliku teenusena käsitatakse teenust, mille osutamise viisiga seonduv viga või teenuse osutamisel kasutatava toote konstruktsioon või koostise puudus või teenuse kohta antud ebaõige, eksitav või puudulik teave võib põhjustada inimese vigastuse, mürgistuse või haiguse või muul viisil ohustada tema tervist. Kui teenuse osutamiseks kasutatakse toodet (sh isikukaitsevahendid), peab teenuseosutaja järgima kõiki tootjapoolseid kasutus-, hooldus- ja paigaldamisjuhiseid, et tagada korrektne toote kasutamine ning seeläbi ka osutatava teenuse ohutus. Ilu- ja isikuteenused Iluteenused on ühiskonnas laialdaselt kasutusel ning nende osutamisel kasutatakse kemikaale, kosmeetikatooteid, mehaanilisi vahendeid ja elektroonilisi seadmeid, mille ebakorrektne ja asjatundmatu kasutamine võib teenusesaajatele põhjustada soovimatuid 63 Euroopa Parlamendi ja nõukogu direktiiv 2006/123/EÜ, 12. detsember 2006, teenuste kohta siseturul https://eur- lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/PDF/?uri=CELEX:32006L0123&from=ET. 29 mõjusid või pikaajalisi tüsistusi. Näiteks võivad mittehügieenilised töövahendid, värvained ja ka töövõtted põhjustada nakkusi. Võimalikud on ka seenhaigused ja allergilised reaktsioonid. Suurim oht, mis näiteks tätoveerimise/püsimeigi protseduuridega võib kaasneda, on nakatumine HIVi, B- või C-hepatiiti, samuti on suur bakteriaalsete nahainfektsioonide oht.64 Solaariumis päevitades saadav väga suur annus UV-kiirgust kahjustab naha rakkude struktuuri, pärsib immuunsüsteemi ning muudab vastuvõtlikumaks nakkuste ja nahavähi suhtes, samuti võib suurtes doosides põhjustada naha põletust. Kahjuliku mõju nähud võivad avalduda alles aastate või aastakümnete pärast. On välja selgitatud, et mida nooremas eas hakatakse solaariumit kasutama, seda suurem on risk haigestuda nahavähki.65 Prioriteedid sekkumiste puhul  Elanikkonnale teabe kättesaadavaks tegemine ning teadlikkuse suurendamine ilu- ja isikuteenustega seotud riskidest.  Ilu- ja isikuteenuste osutamisele ja osutajatele kehtestatud nõuete kaasajastamine.  Elanikkonna kaitsmine teenustega seotud terviseriskide eest.  Järelevalve kaasajastamine ning ennetavaks ja riske hindavaks muutmine. Haridus- ja sotsiaalteenused Haridusasutuste ja sotsiaalteenuste elukeskkond peab olema neis viibivate isikute tervisele ohutu ning tervist toetav. Haridusasutustele ja sotsiaalteenuse osutamisele on kehtestatud tervisekaitsenõuded. Nõuded on kehtestatud selleks, et nendes asutustes viibitakse üldjuhul pikema aja vältel ning sageli ei ole inimesel endal võimalik haridus- ja sotsiaalasutuses ümbritsevat keskkonda muuta. Nendes asutustes viibivad inimesed on eritähelepanu vajavad või haavatavad sihtrühmad, kellel pole võimalusi või oskusi enda õiguste eest seista (näiteks lapsed ja erivajadusega inimesed). Prioriteedid sekkumiste puhul  Haridus- ja sotsiaalteenuste pakkujate teadlikkuse suurendamine elukeskkonnast tulenevatest riskidest ning maandamise võimalustest ja olulisusest.  Intersektoraalse, inimese vajadustest lähtuva tervikliku korralduse (sealhulgas õigusruumi) väljatöötamine ja järelevalve kaasajastamine. 8. ALAEESMÄRK: INIMKESKNE TERVISHOID 8.1. Soovitav tulemus ja probleemid Rahvusvaheliselt kokku lepitud arengueesmärkide kohaselt on prioriteediks pakkuda üksikisikutele ja perekondadele nende vajadustele vastavaid tervishoiuteenuseid, vältides seejuures teenuste kasutamisel nende vaesumist.66 Säästva arengu eesmärgid ja tegevuskava aastani 2030 sisaldab 17 ülemaailmset säästva arengu eesmärki67. Neist kolmas eesmärk on tagada kõikidele vanuserühmadele hea tervis ja heaolu ning selle kaheksas alaeesmärk on tagada kõikidele inimestele kõikne tervisekaetus (universal health coverage ehk UHC)68, sealhulgas kaitse finantsriskide eest, juurdepääs kvaliteetsetele, tõhusatele ja ohututele terviseteenustele. Selleks, et täita neid eesmärke ja tagada rahvastiku hea tervis, on oluline tõhustada tervisesüsteemide toimimist, pöörates erilist tähelepanu soo, vanuse, rahvuse ja sissetulekuga seotud tervisevajadustele, samuti tööga seotud terviseprobleemidele 64 Sihtuuring „Isiku- ja iluteenuste osutamine. Piiripealsed teenused“ http://www.rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/4981/1/Terviseamet2012.pdf 65 Ghiasvand R, Rueegg CS, Weiderpass E et al. Indoor Tanning and Melanoma Risk: Long-Term Evidence From a Prospective Population-Based Cohort Study. Am J Epidemiol. 2017 Feb 1;185(3):147-156 66 Universal Health Coverage ehk UHC – kõikne tervisekaetus; eesmärgid kinnitatud 2012. aastal ÜRO resolutsiooniga, http://www.who.int/universal_health_coverage/un_resolution/en/. Mõistele universal health coverage otsene eestikeelne vaste puudub ja käesolevas dokumendis kasutatakse terminit „kõikne tervisekate“. 67 vastu võetud ÜRO 25.09.2015 tippkohtumisel. 68 Thomson S, Evetovits T, Cylus J. Kaitse suurte ravikulude eest Tšehhis, Eestis ja Lätis: kolm kõrge sissetulekutasemega riiki – kolm erinevat kogemust. 30 ja nende ennetamisele. Arengueesmärkide täitmisele aitab kaasa inimkeskse tervishoiusüsteemi arendamine ning tervishoiu fookuse suunamine probleemide ennetamisele, füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu edendamisele. Eesmärkide täitmiseks tuleb saavutada Eesti elanikkonna ühtne kaetus ravikindlustuskaitsega. Ühtlasi tuleb arengueesmärkide täitmiseks panustada tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse tagamisele, seejuures hinnates ka tervishoiusüsteemi vahendite mahu terviklikkust. Uuringud69, 70 on näidanud, et pikaajalise jätkusuutlikkuse tagamisel on äärmiselt oluline vähendada tervishoiu rahastamise süsteemi tulubaasi sõltumist vaid tööhõivel põhinevate maksude laekumisest. Vajalik on jätkata tervishoiu rahastamise tulubaasi laiendamiseks võimaluste otsimise ja loomisega, et tagada inimestele kõikne tervisekaetus. Samuti vajaliku ravi ja teenuste osutamise järjepidevus, seejuures arvestades inimkesksust ja tervishoiu innovaatilisi võimalusi. Inimkeskse tervishoiu all peetakse silmas lähenemisviisi, millega teadlikult võetakse arvesse inimeste, hooldajate, perede ja kogukondade vajadusi ning väärtusi partnerina ja kasusaajana nende poolt usaldusväärseks hinnatud tervishoiusüsteemis. Selline tervishoiusüsteem on korraldatud, arvestades nii inimeste vajadusi, ootusi ja sotsiaalseid eelistusi kui konkreetseid haiguseid.71 Inimkeskne tervishoid eeldab, et patsiendid saavad piisavalt teadmisi ja tuge otsustamisel ja raviprotsessi kaasamisel ning nende lähedased ja/või hooldajad on võimelised toetavas keskkonnas andma oma panuse. Inimkeskne tervishoid on laiem mõiste kui patsiendikeskne tervishoid, hõlmates lisaks ravile ka tähelepanu kogukonna tervisele ja heaolule ning selle olulisele rollile mõjutada tervishoiupoliitikat ja -teenuseid (joonis 12). Inimkeskseid tervishoiuteenuseid osutatakse võrdse partnerluse alusel spetsialistide, teenuseid saavate inimeste, nende perekondade ja kogukondade vahel. Selle eelduseks on pikaajalised suhted inimeste, teenuseosutajate ja tervishoiusüsteemi tasandite vahel, ühiselt otsustatakse inimese tervise küsimusi. Seetõttu on inimkesksuse tagamisel oluline teenuste integreeritus. Integreeritud tervishoiuteenuseid hallatakse ja osutatakse nii, et on järjepidevus tervise edendamise, haiguste ennetamise, diagnoosimise, ravi, haiguste käsitluse, rehabilitatsiooni ja palliatiivteenuste saamisel. Lisaks toimub see koordineeritult ja kooskõlastatult nii tervishoiusüsteemi tasandite ja raviasutuste vahel, kui ka koostöös tervishoiusektoriväliste osapooltega ning vastavalt inimese vajadustele kogu elukaare vältel. Integreeritud ja inimkesksete süsteemide arendamine võib anda olulise kasu kõikide inimeste tervisele ja heaolule. See parandab terviseteenuste kättesaadavust ja inimeste tervist, kasvatab tervisealast kirjaoskust ja suutlikkust oma haigusega paremini toime tulla, suurendab rahulolu osutatud tervishoiuteenustega, parandab tervishoiutöötajate töörahulolu, suurendab süsteemi tõhusust ja aitab kontrolli all hoida tervishoiukulude kasvu. 69 Couffinhal A., Habicht, T. (2005) Health system financing in Estonia: situation and challenges in 2005. Maailma Terviseorganisatsioon, http://ee.euro.who.int/CaseStudyfinalEstonia2005.pdf. 70 Thomson, S., Võrk, A., Habicht, T., Rooväli, L., Evetovits, T., Habicht, J. (2010). Võimalused Eesti tervisesüsteemi rahalise jätkusuutlikkuse tagamiseks. WHO, https://www.haigekassa.ee/uploads/userfiles/aruanne_EST_2010color.pdf. 71 What is people-centred health care? http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/155002/1/WHO_HIS_SDS_2015.6_eng.pdf?ua=1&ua=1 31 Joonis 12. Inimkeskne tervishoiusüsteem72 Alaeesmärgi seosed Euroopa Liidu poliitikavaldkondadega ELi tasandi koostöö on väärtuslik tervishoiuteenuste arendamisel. Osalus ELi tasandi koostöövõrgustikes haruldaste haiguste, e-tervise, tervisetehnoloogia hindamise, personaalmeditsiini ja ravimipoliitika valdkonnas loob paremad eeldused arendada tervishoiuteenuseid nii Eestis kui piiriüleselt. Väga suur mõju on ELi regulatsioonidel ravimipoliitika valdkonnas, kus eesmärkide saavutamine sõltub suuresti just ELi tasandil tehtavatest otsustest. Seetõttu peab Eesti vajalikuks nii ELi tasandi regulatiivseid kui ka toetavaid meetmeid, mis aitavad parandada ravimite kättesaadavust ja taskukohasust. Samuti on oluline Eesti aktiivne osalus ELi tasandi ja regionaalsetes ravimipoliitika koostööalgatustes. Peamised probleemid  Eesti rahvastiku vananemise tõttu tuleb üha enam tegeleda krooniliste haiguste ravi ja toetavate teenustega, et võimaldada kroonilise haigusega inimestel võimalikult kaua täisväärtuslikku elu elada.  Tervishoiuteenuste, sealhulgas töötervishoiuteenuse kvaliteedi ja kättesaadavuse tagamiseks on vaja piisavat hulka pädevaid tervishoiutöötajaid ja teisi spetsialiste.73  Tervishoiutöötajate ja teiste tervishoius töötavate spetsialistide töötingimustele ja läbipõlemise ennetamisele tuleb rohkem tähelepanu pöörata.  Tõhususe parandamiseks tuleb investeerida tervishoiu kvaliteeti ja patsiendiohutust toetavatesse tegevustesse.  Kogemusnõustamisteenuste kättesaadavus vajab parandamist.74 72 What is people-centred health care? http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/155002/1/WHO_HIS_SDS_2015.6_eng.pdf?ua=1&ua=1 73 Veldre, V. (2017) Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Tervishoiu tööjõu valdkonna aruanne. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis. http://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2017/03/RTA- tervishoiut%C3%B6%C3%B6tajad_Praxis.pdf 74 Paat-Ahi G, Aaben L, Nurm Ü-K. (2017) Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Vähivaldkonna aruanne. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis http://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2017/03/RTA_v%C3%A4hk_Praxis.pdf 32   Maailmapanga analüüsi75 tulemuste kohaselt on suur osa krooniliste haigustega seotud statsionaarsest haiglaravist ja ambulatoorsetest vastuvõttudest välditav. Eelkõige hospitaliseeritakse välditavatel põhjustel maapiirkonnas elavaid inimesi, mida võib selgitada madalam sissetulek ja halvem juurdepääs eriarstiabile, samuti väiksem tõenäosus saada kõikehõlmavaid ennetavaid teenuseid.76 Maailmapanga analüüs viitab ka ebapiisavale ravijuhendite järgimisele ja vähesele tähelepanule patsiendi rollile eneseabis välditavate eriarstiteenuste osutamise põhjustajatena.  Ennetuses, varases avastamises ja ravis ei arvestata piisavalt inimeste individuaalseid iseärasusi ja see mõjutab sekkumiste tõhusust.  Rahvastiku ebavõrdsust tervishoiuteenuste kasutamisel põhjustavad suurel määral takistused saada õigel ajal tervishoiuteenust, mis osalt on seotud kindlustuskaitse puudumise ja ebapüsivusega või pikkade ravijärjekordadega. Tervishoiuteenuste tarbimine ja nende eest omaosaluse maksmine toob kaasa ebavõrdsust ning viies vaesusriski peamiselt madalama sissetulekuga inimesed. Suure omaosaluskoormuse allikaks on ravimid ja hambaravi.77  Ravimite rahalise kättesaadavuse kõrval on probleemne ka füüsiline kättesaadavus. Üldjoontes on ligi pool müügiloaga ravimitest turul ja ka nendega tuleb ette tarneraskusi (keskmiselt 120 aastas, neist 19%-l juhtudest pole turul sobivat alternatiivi).78  Ravimite kättesaadavuse tagamiseks tuleb tähelepanu pöörata apteegiteenuse jätkusuutlikkusele ka maa- ja hajaasustatud piirkondades.79 Alaeesmärgis sõnastatud soovitud tulemuse poole hakatakse liikuma alljärgnevalt kirjeldatud lahendusteede abil (joonis 13). Lahendusteede poole liikumisel ja nende elluviimisel arvestatakse rahvusvaheliste arengusuundadega. Eesti riigisiseste eesmärkide saavutamiseks tehakse koostööd ja osaletakse aktiivselt poliitikakujundamisel ka rahvusvahelisel tasandil. Joonis 13. Inimkeskse tervishoius soovitud tulemuse poole liikumise lahendusteed. 75 Ravi terviklik käsitlus ja osapoolte koostöö Eesti tervishoiusüsteemis https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/Maailmapangauuring/veeb_est_summary_report_hk_2015_mai.pdf 76 Ravi terviklik käsitlus ja osapoolte koostöö Eesti tervishoiusüsteemis https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/Maailmapangauuring/veeb_est_summary_report_hk_2015_mai.pdf 77 Võrk A. Sissetulekute ja omaosaluse seos tervishoiuteenuste kättesaadavuse ning kasutamisega Eesti terviseuuringu 2014 andmetel https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/som_eteu_andresvork_raport_9aprill2018.pdf 78 Ravimiameti andmed 79 75% kõikidest üldapteekidest ja nende haruapteekidest asuvad linnades (Ravimiamet, 2018). 33 Alaeesmärgiga seonduvat jälgitakse järgmiste näitajate abil: Katmata tervishoiuteenuste vajadus80 Allikas: Statistikaamet 2017* 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 11,8 10,9 10,6 10,3 10,0 9,7 9,4 9,1 8,8 8,5 8,2 7,9 Avaliku sektori tervishoiukulude osakaal SKPs Allikas: Tervise Arengu Instituut 4,8 5,0 5,0 5,1 5,1 5,1 5,1 5,1 5,1 5,1 5,2 5,2 *baastase 8.2. Lahendusteed 8.2.1. Inimeste ja kogukondade võimestamine ja kaasamine, terviseharitus Terviseharitus (ingl health literacy), mis seostub üldise harituse ja infopädevusega, on oma olemuselt teadmised, oskused ja motivatsioon otsida, hinnata ja kasutada tervisealast teavet selleks, et teha igapäeva- ja tööelus haiguste ennetamise, tervise edendamise ja tervishoiuga seotud otsuseid, et hoida või parandada elukvaliteeti kogu elu jooksul.81 Eesti tervishoius on olnud suhtumine inimesesse valdavalt teenusekeskne. Inimeste võimekus kaasa rääkida ning patsientide seisukohta esindada on üldjuhul piiratud. Ühelt poolt tuleneb see tervishoiusüsteemi ajalooliselt paternalistlikust otsustusmudelist, mille puhul patsient ei osalegi aktiivse osapoolena, teisalt sellest, et ettevalmistavad taustamaterjalid on koostatud ja vestlus lähtub tervishoiutöötajate vaatest süsteemile. Nende materjalide mõistmine eeldab sageli eriteadmisi ning tervishoiukorralduse ja erialase terminoloogia tundmist. Isegi kui inimesel on teada, mida tuleks teha, võib sageli olla ebaselge, kuidas käituda, mida teha või oodata. Samuti sõltub ravimeetodi valik ja edukus üha enam patsiendi eripärast ja eelistustest ning sellest, kui hästi on õnnestunud inimest kaasata ja võimestada. Eeskätt kehtib see krooniliste haiguste korral, kui inimese tervisekäitumine ja haigusteadlikkus mõjutavad ravitulemuste saavutamist. Terviseharituse tulemusel on inimese tervis parem, tema terviseteadlikkus paraneb, ta kasutab vähem tervishoiuteenuseid ja lüheneb haiglas oleku aeg ning seeläbi on ka tervishoiukulud madalamad.82, 83 Inimeste terviseteadlikkuse parandamise ja enesejuhtimisele kaasaaitamise läbi on võimalik inimest paremini otsustusprotsessidesse kaasata. See omakorda toetab tervishoiusüsteemi arenemist inimkesksemaks ja integreeritumaks ning inimeste vajadustele vastavaks. Sellele aitavad kaasa tugevad patsientide esindusorganisatsioonid ja koostööpõhimõtted ning patsientide õiguste ja huvide esindamine, samuti nende kaasamine kvaliteediarendusse ja eri tasandite tervishoiuteenuste planeerimise ja arendamise protsessidesse. Prioriteedid sekkumiste puhul  Inimeste terviseharituse arendamine, mille käigus töötatakse välja terviseharituse tööriistad ja õppeprogrammid, mis vastavad inimeste vajadustele kogu elukaare ulatuses, et võimaldada inimestel turvaliselt ja tulemuslikult tervisega seotud infot vastu võtta, kasutada ja edastada.  Inimeste teadlikkuse suurendamine ravimitest, et soodustada ravijärgimust (ravisoostumust) ning üldisemalt ravimite ratsionaalset kasutamist.  Inimeste võimestamine tervisesüsteemis, korrastades tervisesüsteemi, mille aluseks on personaalne lähenemine igale inimesele. Selleks töötatakse välja meetodeid ja tööriistu, et suurendada nii inimeste teadlikkust, võimekust kui ka vastutust enda 80 Näitab nende elanike osakaalu, kes enda hinnangul ei saanud kauguse, hinna või pika ravijärjekorra tõttu vajaduse korral perearsti-, eriarsti-, sealhulgas hambaarstiabi. 81 Sörensen K, Van den Broucke S, Fullam J et al. Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health 2012, 12:80 82 Mancuso JM: Health literacy: a concept/dimensional analysis. Nurs Health Sci. 2008, 10: 248-255. 83 Speros C: Health literacy: concept analysis. J Adv Nurs. 2005, 50: 633-640. 34  terviseseisundi jälgimisel ja parandamisel, kaasata inimesi nende raviotsuste langetamisse senisest enam ning tagada inimestele ligipääs neile kergesti mõistetaval viisil esitatud tervisealasele teabele, et toetada inimeste orienteerumist tervisesüsteemis ja jõuda vajaliku abini parimal viisil.  Koostöö arendamine kogukondade ja patsiendiühendustega, et suurendada kaasatust, soodustada teadmiste ja kogemuste vahetust ning toetada võimalikult mitmekülgse ja täpse teabe jagamist osapoolte vahel kiirelt ja ressursisäästlikult. 8.2.2. Personali võimekuse kasvatamine, juhtimise ja vastutuse tugevdamine Tervisesüsteem ei saa toimida ilma tervishoiutöötajate ja teiste tervishoiuteenuse osutamisel osalevate spetsialistideta. Tugeva tervisesüsteemi võti on pädevad ja oskustega spetsialistid, kes on pühendunud, kvalifitseeritud ja enesejuhtimisoskusega ning kes on motiveeritud arendama inimkeskset ja terviseprobleemidele vastavat kvaliteetset tervishoiuteenust. Selle tagamiseks on oluline väärtustada töötajate elukestvat õpet ning soodustada ja toetada enesearengu meetmeid. Sealhulgas suurendada töötajate valmidust hakkama saada ootamatult (kriisiolukordades) suurenenud abi osutamise vajadusega. Tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamiseks on vaja optimeerida tervishoiutöötajate arvu. Arstide arv 100 000 elaniku kohta on küll tasapisi suurenenud, kuid probleemsem on arstide vanus.84 Oluliselt suurem on puudus õendusalatöötajatest.85 Samuti on kvaliteetse apteegiteenuse tagamiseks ja ravimivaldkonna arengu toetamiseks vajalik tagada piisav hulk proviisoreid ja farmatseute.86 Motiveeritud ja kompetentsete tervishoiutöötajate väljaõpe peab vastama elanikkonna vajadustele ning tervisesüsteem peab seda toetama.87 Selleks on oluline, et tervisesüsteemi inimressursi planeerimine ja juhtimine riiklikul ja kohalikul tasandil põhineks tõenduspõhisel poliitikal. Eesmärk on võimekate ja professionaalsete juhtide olemasolu ja nende juurdekasvu tagamine tervisesüsteemis. Tervishoiu juhtimine, töötingimused ja psühhosotsiaalne töökeskkond peavad toetama töötajate tervise ja töövõime säilimist. Prioriteedid sekkumiste puhul  Investeerimine tervisesüsteemi inimressurssi, lähtudes elanikkonna ja tervisesüsteemi vajadustest ning seejuures vajadusest suurendada vastupanuvõimet kriisideks. Samas arvestades tööjõu dünaamikat, hariduspoliitikat ja tehnoloogilisi arenguid ning ajas toimuvaid muutusi, vähendades tervishoiutöötajate puudust ning parandades abi kättesaadavust.  Tervisesüsteemi inimressursi arendamine, tuginedes tõenduspõhisele poliitikale inimkeskse tervisesüsteemi saavutamisel.  Koolitustellimuse ajakohastamisele tuleb väärtustada tervishoiutöötajate elukestvat õpet ja mitmekülgsete enesearengumeetmete rakendamist ning kohandada õppetööd ja praktiseerimisvõimalusi vastavalt tervisesüsteemi arengutele.  Tervishoiutöötajate võimekust toetavate tööriistade arendamine ja laialdasem kasutuselevõtt, sealhulgas kliiniliste otsustustugede ja teiste innovaatiliste lahenduste rakendamine igapäevatöös. 84 Arstide arvu osas on RTAs seatud eesmärk, et arstide arv 100 000 elaniku kohta on 2016. aastaks mitte vähem kui 320 ja sama tase peaks säilima 2020. aastaks. 2017. aastal töötas Eestis 354 ja 2016. aastal 353 arsti 100 000 elaniku kohta. 85 Õendusalatöötajate osas on RTAs seatud eesmärk, et vastava ametikoha esindajaid peaks olema 2016. aastaks vähemalt 830 ja 2020. aastaks 900 inimest 100 000 elaniku kohta. Eestis oli 2017. aastal 681 ja 2016. aastal 677 õendusalatöötajat 100 000 elaniku kohta. 86 Eestis oli 2017. aastal Terviseameti andmetel 942 proviisorit ja 777 farmatseuti. Eestis oli 2017. aastal 71,5 proviisorit 100 000 elaniku kohta. OSKA tööjõu vajaduste uuringu (2017) kohaselt vajab Eesti tööjõuturg perioodil 2017–2025 kokku 260 lisanduvat proviisorit, s.o 28,9 proviisorit ning 330 lisanduvat, s.o 36,7 farmatseuti aastas. Proviisorapteekide reformi järgselt tuleb vajalikku proviisorite ja farmatseutide arvu uuesti hinnata. 87 Global strategy on human resources for health: Workforce 2030 http://www.who.int/hrh/resources/pub_globstrathrh-2030/en/ 35   Organisatsioonide juhtimisvõimekuse tugevdamine kõikidel tervisesüsteemi tasanditel teenuste arendamiseks ja inimressursi juhtimiseks. 8.2.3. Teenuste mudeli ümberkujundamine ning koostöö ja koordineerimine sektorite sees ja vahel Hästi toimivad tervisesüsteemid on hädavajalikud rahvastiku tervise parandamiseks: tugevad tervisesüsteemid päästavad elusid, mistõttu on oluline, et need toimiksid tulemuslikult. Tervisesüsteemid peavad tagama teenustele tervikliku lähenemise, mis hõlmab nii tervise edendamist, haiguste ennetamist, integreeritud ravi ning teenusepakkumise korraldust tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi koostöös kui ka teenuseosutajate, asutuste ja süsteemide koordineerimist, olenemata nende kuuluvusest avalikku või erasektorisse. Tervisesüsteemid koos kaugteenustega peavad tagama ka inimeste vajadustest lähtuvad esmatasandi tervishoiuteenused (sealhulgas töötajate tervisekontrolli) ja aktiivravi ning nii statsionaarse kui koduse õendusabi.88 Samuti on oluline arestimajade ja kinnipidamiskeskustes osutatavate tervishoiuteenuste kooskõlla viimine tervishoiusüsteemiga. Teenusemudelite ümberkujundamine tähendab, et kavandatakse, rahastatakse ja osutatakse tõhusaid, kvaliteetseid ja toimivaid tervishoiuteenuseid, mis seavad esikohale esmatasandi ja kogukonnateenused ning mida toetab innovaatiliste mudelite kasutamine, eesmärgiga parandada rahvastiku tervise tulemeid. Ühtlasi hõlmab see rõhuasetuse liikumist statsionaarsetelt teenustelt ambulatoorsetele teenustele ja kaugteenustele ning ravilt ennetusele, pidades seejuures silmas inimeste vajadusi ja võrdset kohtlemist, olenemata nende sotsiaalmajanduslikest erinevustest.89 Tervishoiuteenuste olulised komponendid on ka ravimid ja meditsiiniseadmed. Rahvastiku vananemisega suureneb eakate, krooniliste seisunditega ja toimetulekuraskustes elavate inimeste hulk, mistõttu suureneb ka vajadus selliste tervise- ja sotsiaalteenuste järele, mis nõuavad järjest enam eelarvevahendeid. Kui soovitakse pakkuda kvaliteetset ja inimeste vajadustest lähtuvat abi, mis võimaldab tagada parima võimaliku elukvaliteedi, nõuab see senisest paindlikumat ja lõimitumat lähenemist.90 Tervishoiu investeeringud peavad olema kooskõlas regionaalpoliitiliste arengutega ja võtma aluseks tõmbekeskusepõhise planeerimise ja teenuspakkumise ning tagama väheneva tööjõu tingimustes arendatavates keskustes tervishoiutöötajate ja teiste spetsialistide olemasolu.91 Prioriteedid sekkumiste puhul  Seostatud tervishoiuvõrgu strateegiline arendamine koostöös eri valdkondade ja sektoritega, sealhulgas haiglavõrgu uuendamine ning kõigi teenuseosutajate jaoks tõhusaid investeeringuid soodustava keskkonna loomine. Hästi seostatud esmatasandi tervishoid, eriarstiabi ja haiglad koos taastusravi ja õendusabiga tagavad süsteemi jätkusuutliku toimimise ning optimaalse ressursikasutuse.  Tõenduspõhiste ja tõhusate tervishoiuteenuste ning ravimite ja meditsiiniseadmete kättesaadavuse tagamine.  Koordineeritud ja inimkesksete teenusemudelite arendamine ja rakendamine kvaliteetsete teenuste kättesaadavuse tagamiseks kogu elukaare jooksul sõltumata sellest, kas teenust vajatakse kodus, tervishoiu- või hoolekandeasutuses. Sellel eesmärgil ravitulemust ja kättesaadavust ning rahvastiku tervisetulemit ja patsiendikesksust väärtustavate strateegiliste rahastamisviiside rakendamine. Teenuste kvaliteedi ja kättesaadavuse parandamiseks konkurentsi toetamine. 88 Tallinna harta: tervisesüsteemid tervise ja jõukuse heaks http://rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/2083/1/WHO2008.pdf 89 Strategies, policy options and interventions for the framework on integrated, people-centred health services http://www.who.int/servicedeliverysafety/areas/people-centred-care/strategicapproach.pdf?ua=1 90 Person-centred care made simple https://www.health.org.uk/sites/health/files/PersonCentredCareMadeSimple.pdf 91 Eesti tervishoiu arengusuunad aastani 2020, https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/tervishoiu_arengusuunad_2020.pdf 36   Innovaatiliste, inimest toetavate teenuste ja lahenduste väljatöötamine ja rakendamine koos personaalmeditsiini ning inimkeskse ja kasutajasõbraliku tervise infosüsteemi arendamisega.  Parem infovahetus esmatasandi, haigla, sotsiaal-- ja töövaldkonna vahel, et tagada tõhusam ravi koordineerimine nii tervishoiusüsteemis kui ka haiglaravi järgselt.  Infotehnoloogiliste lahenduste abil patsiendikäsitluses tervise- ja sotsiaalvaldkonna rollide ja kohustuste sujuvam ühendamine. 8.2.4. Tervisesüsteemi kvaliteeti ja patsiendiohutust toetavate tegevuste arendamine Isegi kui tervisesüsteemid on hästi välja arendatud ja piisavate ressurssidega varustatud, peab kvaliteet jääma huviorbiiti, et vähendada erinevusi ja ebavõrdsust inimeste tervises, optimeerida ressursikasutust, kasutada tõenduspõhiseid ja efektiivseid sekkumisi ja/või tervisetehnoloogiaid, seirata ravikvaliteeti ja tervisesüsteemi toimivust järjepidevalt ning teha vastavaid muudatusi. Patsiendiohutus on üks tervishoiu kvaliteedi mõõtmetest. Patsiendiohutuse eest vastutuse võtmine on iga tervishoiusüsteemis töötava inimese põhiülesanne ja eetiline kohustus. Hoolimata soovist ja püüdlusest muuta tervishoiusüsteem ohutuks, pole see alati võimalik. Puudujäägid patsiendiohutuses avaldavad mõju rahvastiku tervisele, vähendades tervelt elatud eluaastaid, põhjustades inimestele kannatusi ning mõjutades suure majandusliku koormusega piiratud tervishoiuressursse. Patsiendiohutusjuhtumite92 esinemissageduse andmete kohaselt on haiglasse hospitaliseerimisel ohustatud üks inimene kümnest, vanemaealiste puhul on see esinemissagedus isegi suurem. Tekkinud kahjud on seotud peamiselt tervishoiunakkustega, ravimitega, kirurgiliste protseduuridega, meditsiiniseadmetega, analüüsivastustele mitteasjakohase reageerimisega, diagnoosimise, lamatiste või kukkumisega. Suur osa patsiendiohutusjuhtumitest haiglas või esmatasandil on välditavad.93 OECD julgustab riike tegema riskide käsitlemiseks ja patsiendiohutuse parandamiseks investeeringuid, sest ennetustöö on kuluefektiivsem kui tagajärgedega tegelemine. Võimalikult ohutu tervishoiuteenuste osutamine on seotud ka ravimite olemasoluga – ohutud, kvaliteetsed ja toimivad ravimid peavad olema kättesaadavad ja ravimite tarnehäired ei tohi ohustada patsientide tervist. Samuti on oluline asjakohase ravimiteabe kiire kättesaadavus raviotsuste tegemiseks (näiteks ravimite väljakirjutamisel ravimile rakenduvate täiendavate riskivähendamise meetmete kuvamine) ja raviminõustamine (väljakirjutaja ja apteekri poolt). Mitmete patsiendiohutust toetavate tegevustega on Eestis alustatud juba mõnda aega tagasi, näiteks tervishoiutekkeliste nakkuste järelevalve süsteemi rakendamine haiglates, tervishoiutekkeliste nakkuste seire ja kätehügieeni kampaaniate korraldamine, ravi-, patsiendi- ja käsitlusjuhendite koostamine, ravikvaliteedi näitajate seadmine ja jälgimine, kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutamine, ravimite koos- ja kõrvaltoimete andmebaasi rakendamine, patsiendiohutusjuhtumite registreerimine asutuse tasandil, tervishoiutöötajate õppekavadesse patsiendiohutuse lõimimine. Samas vajavad patsiendiohutuse tagamise algatused süsteemseks lähenemiseks, ühtlustamiseks ja juurdumiseks täpsemaid riiklikke kokkuleppeid koos seire ja tagasisidega. 92 Patsiendiohutus (inglise keeles patient safety) on tervishoiuteenuse osutamisega kaasneva ebavajaliku kahju riski eesmärgipärane vähendamine. Patsiendiohutusjuhtum on tervishoiuteenuse osutamisega seotud juhtum, mis oleks võinud põhjustada või põhjustas patsiendile ebavajalikku kahju. 93 Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety.Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level https://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf 37 Avatud patsiendiohutuse kultuuri arendamine, mis võimaldab tervishoiusüsteemis töötavatel inimestel süüdistamise asemel vigadest õppida ja seda paremaks muuta, vajab head eestvedamist juhtidelt, õiglase suhtumise põhimõtetes kokkuleppimist ja õiguslikku regulatsiooni patsiendikindlustuse näol.94 Selle alusmüüriks on õiglane suhtumine (ingl just culture95, mis julgustab läbipaistvust, mõõtmist ja aruandlust, kollektiivset parendamist ja süüvaba vastutust ning garanteerib tervishoiutöötajatele turvalise keskkonna vigadest teadaandmisel ja nendest õppimisel. Lisaks tuleb investeerida tervishoius töötavate inimeste patsiendiohutuse koolitusse ja teadustegevustesse. Eraldi tähelepanu vajab patsiendi võimestamine, et ta saaks oma õigustest, rollist ja vastutusest raviprotsessis teadlikumaks. Prioriteedid sekkumiste puhul  Kvaliteeti toetavate tegevuste süsteemi arendamine tervisesüsteemi teenuste kvaliteedi tagamiseks, seades tervisesüsteemile asjakohaseid eesmärke, valides ja hinnates tõenduspõhiseid ja tõhusaid sekkumisi ja/või tervisetehnoloogiaid, koostades ravistandardeid ja patsiendijuhendeid, juurutades klassifikaatoreid ning seirates ravi- ja organisatsioonikvaliteeti, sealhulgas tervishoiutöötajate pädevust koos proaktiivse järelevalvesüsteemi arendamisega. Oluline on tervishoiuteenuste turu tõhusa järelevalve tagamine.  Tervisetehnoloogiate, sealhulgas ravimite ja innovaatiliste tervishoiuteenuste rakendamiseks vajalike tõenduspõhisuse hindamismetoodikate kasutamine ja arendamine.  Tervisesüsteemi teenuste kvaliteedi ja tulemuslikkuse mõõtmiseks vajaliku andmeanalüüsi võimekuse arendamine, sealhulgas analüüsiks vajaliku andmekvaliteedi tagamine tervise infosüsteemis.  Patsiendiohutuse kultuuri koordineeritud arendamine, lõimides need tegevused ja põhimõtted tervishoiuasutuste kvaliteedijuhtimissüsteemi, tõhustades tervishoiutöötajate ohutusalast õpet ning kaasates patsiente ja nende lähedasi kultuuri arendamisse.  Patsiendiohutusjuhtumite ennetamine ja vähendamine ning võimalikult ohutu tervishoiu- ja hoolekandeteenuste osutamine. Asjakohase ülevaate saamiseks tuleb luua riiklik patsiendiohutusjuhtumite ja vigade registreerimise süsteem koos suunistega, kuidas inimesi tekkinud vigadest teavitada, neid käsitleda ja nendest õppida. Samuti on oluline keskenduda üleravimise vältimiseks ravitahte ja -piirangute regulatsiooni väljatöötamisele. Rakendada tuleb tervishoiutekkeliste nakkuste ja patsiendiohutusjuhtumite ennetamisega seotud tegevusi, kasutades teenuste osutamisel tervishoiutöötajate optimaalset ressurssi, samuti parandada teadlikkust antibiootikumide kasutamise kohta tervishoiutöötajate ja elanikkonna seas.  Patsiendikahjude hüvitamise süsteemi loomine ja arendamine, mis loob aluse tekkinud kahju hüvitamiseks kahju saajale ja annab tervishoiutöötajatele kindlustunde, et neid tahtmatute eksimuste eest süüdi ei mõisteta, aidates juurutada avatud patsiendiohutuse kultuuri. 8.2.5. Ebavõrdsuse vähendamine ja patsientide põhiõigused tervisesüsteemis Eesti Vabariigi põhiseaduse96 kohaselt on igaühel õigus tervise kaitsele. Samuti on kogu maailmas tervisevaldkonna prioriteet tagada, et üksikisikud ja leibkonnad saavad oma vajadustele vastavaid tõhusaid ja kvaliteetseid tervishoiuteenuseid (ennetus, edendus ja ravi). 94 Kutryba B, Peitersen S F, Technical assistance for establishing a patient safety system in Estonia. Mission report. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/355575/Patient-Safety-Estonia-en.pdf?ua=1 95 on tegutsemine viisil, et otseseid teenuseosutajaid ega ka teisi ettevõtjaid ei karistata nende tegevuse, tegemata jätmise või otsuste pärast, mis vastavad nende kogemusele ja koolitusele, talumata samas rasket hooletust, tahtlikke rikkumisi ja hävitavaid tegusid. [Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus 376/2014] 96 Eesti Vabariigi põhiseadus § 28 https://www.riigiteataja.ee/akt/115052015002. 38 Seejuures on oluline tagada, et ei tekiks ebavõrdsust tervises ja inimesed tervishoiuteenuseid kasutades ei vaesuks.97, 98 Eestis põhjustab ebavõrdsust tervises suurel määral tervishoiuteenuste kättesaadavus, mis on osalt seotud kindlustuskaitse puudumise või selle katkendlikkusega. Suured erinevused esinevad ka sugude vahel – meeste hulgas on kindlustusega kaetute osakaal väiksem kui naiste hulgas.99 Hilisem tervishoiuteenuste kasutamine ja vajaduse korral ravi alustamine mõjutab terviseseisundit ning seeläbi süveneb lõhe naiste ja meeste tervena elatud eluaastate ja eeldatava eluea vahel. Teisalt mõjutab teenuste kättesaadavust ja kasutamist ka transpordikorraldus. Linnainimestele on teenused kättesaadavad väiksemate transpordiprobleemideta, samas maa- ja hajaasustatud piirkondades elavad inimesed on seatud ebasoodsamasse olukorda.100 Siinkohal võib osalist leevendust pakkuda kaugteenuste (nt telemeditsiin, e-konsultatsioon jne) arendamine, mis on teadusuuringute tulemuste põhjal osutunud tulemuslikuks ja kulutõhusaks nii haigusi ennetavate nõustamistegevuste kui krooniliste haigete jälgimise puhul. Seejuures on leitud, et kaugteenuste kasutamisega väheneb vajadus olla eemal igapäevastest tavategevustest, sealhulgas majanduslikest tegevusest ning seeläbi pidurdub ebavõrdsuse süvenemine.101 Tervishoiuteenuste kasutamisel tuleb tasuda omaosalust (visiiditasud, retseptiravimid, hambaravi jne), mis ohustab peamiselt väiksema sissetulekuga inimesi, kellel võib tervishoiuteenus õigel ajal või üldse saamata jääda. Suurema sissetulekuga inimesed kasutavad rohkem tervishoiuteenuseid ja nende hinnang tervisele on parema tervise tõttu parem.102, 103 Ebavõrdsus tervises on tugevalt mõjutatud mitmest valdkonnast, sealhulgas haridus, mis omakorda on tihedalt seotud sissetulekuga.104 Sarnaselt kõrgema sissetulekuga inimestele on ka kõrgema haridusega inimeste hinnangud oma tervisele ja tervishoiuteenuste kättesaadavus parem kui madalama haridusega inimestel.105, 106 Vähendamaks ebavõrdsust tervises, tuleb kaitsta inimesi ja leibkondi vaesusesse sattumise eest ning tagada tervishoiuteenuseid saama pääsemine, arvestades nende vajadusi ja eripärasusi. Tervishoiuteenuse osutamisel on patsient nõrgemas ja haavatavamas olukorras. Sotsiaalministeeriumi tervishoiuteenuste kvaliteedi eksperdikomisjonile esitatud avaldustest on hinnanguliselt enamik seotud vajakajäämistega suhtluses patsiendi enda või tema lähedastega.107 Inimuuringud on väärtuslik allikas inimtegevuse praktika uurimise ja parandamise seisukohast, samas esineb inimuuringutega sotsiaalseid mõjureid ja ohte. WHO Helsingi deklaratsiooni 97 The World Health Report 2013 http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85761/9789240690837_eng.pdf;jsessionid=32F34F3D2046FA024095D50CA31 DA7B5?sequence=2. 98 Health: essential for sustainable development http://www.who.int/universal_health_coverage/un_resolution/en/. 99 Ravikindlustatute arv vanuserühmas 20–59 ja osakaal samas vanuses registreeritud elanikkonnast soo, vanuserühma ja maakonna järgi, http://pxweb.tai.ee/PXWeb2015/pxweb/et/04THressursid/04THressursid__12Ravikindlustatud/RA01.px/table/tableViewLayout2/ ?rxid=d4b2de5b-f7da-4e13-b4c3-af82d9ae8a3f. 100 Sissetulekute ja omaosaluse seos tervishoiuteenuste kättesaadavuse ning kasutamisega Eesti terviseuuringu 2014 andmetel http://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/som_eteu_andresvork_raport_9aprill2018.pdf. 101 European Commission Consumers, Health, Agriculture and Food Executive Agency. Provision of a market study on telemedicine. Final report, https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/ehealth/docs/2018_provision_marketstudy_telemedicine_en.pdf. 102 Sissetulekute ja omaosaluse seos tervishoiuteenuste kättesaadavuse ning kasutamisega Eesti terviseuuringu 2014 andmetel http://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/som_eteu_andresvork_raport_9aprill2018.pdf. 103 Tervise enesehinnang sotsiaalmajandusliku staatuse järgi Eestis 1996–2014 http://rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/6092/1/P%C3%B5ld2015.pdf. 104 WHO ebavõrdsuse käsitlus: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/en/. 105 Sissetulekute ja omaosaluse seos tervishoiuteenuste kättesaadavuse ning kasutamisega Eesti terviseuuringu 2014 andmetel http://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/som_eteu_andresvork_raport_9aprill2018.pdf. 106 Tervise enesehinnang sotsiaalmajandusliku staatuse järgi Eestis 1996–2014 http://rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/6092/1/P%C3%B5ld2015.pdf. 107 Tervishoiuteenuse kvaliteedi eksperdikomisjoni 2017. aasta tegevuse kokkuvõte, https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/sisekomm/tke_2017_a_tegevuse_kokkuvote.pdf 39 punkt 5108 ja Oviedo konventsiooni artikkel 2 sätestavad109, et inimestega seotud meditsiiniuuringutes peavad inimeste heaoluga seotud kaalutlused kaaluma üle teaduse ja ühiskonna huvid. Ühtegi isikut ei tohi tema vabatahtliku nõusolekuta allutada meditsiinilistele või teaduslikele katsetele. Kõik inimuuringute tegijad peavad kaitsma teaduseksperimentides osalevate inimeste õigusi ja heaolu. Prioriteedid sekkumiste puhul  Rahaliste ja mitterahaliste barjääride vähendamine, sealhulgas rahvastiku püsiva kindlustuskaitse tagamine, sekkumiste väljatöötamine ja rakendamine omaosaluse ümberjaotamiseks.  Tervishoiuteenuste planeerimisel ja korraldamisel arvestatakse rahvastiku sotsiaal- demograafiliste ja paikkondlike iseärasustega.  Kaugteenuste arendamine ning neid toetava e-tervise taristu ja kasutuselevõtu eelduste arendamine, tervishoiuteenuste kättesaadavuse parandamiseks ja ebavõrdsuse süvenemise vähendamiseks.  Patsientide, sealhulgas haavatavate rahvastikurühmade põhiõiguste kaitse tagamine.  Meditsiinieetika ühtse hindamissüsteemi loomine ja rakendamine. 108 Maailma Arstide Liidu (WMA) Helsingi deklaratsioon, https://ttk.ee/public/Maailma_Arstide_Liidu_WMA_Helsingi_deklaratsioon.pdf 109 Inimõiguste ja biomeditsiini konventsioon: inimõiguste ja inimväärikuse kaitse bioloogia ja arstiteaduse rakendamisel, https://www.riigiteataja.ee/akt/78570 40 9. RAHVASTIKU TERVISE ARENGUKAVA 2020–2030 RAKENDAMINE, SEOSED LÄBIVATE TEEMADE JA TEISTE ARENGUKAVADEGA 9.1. Arengukava seos läbivate teemadega Seoseid läbivate teemadega kirjeldatakse lähtuvalt Rahandusministeeriumi 2014. aastal kinnitatud juhendist „Läbivad teemad valdkonna arengukavas“.110 Keskkonnahoid ja kliimamuutused Vastavalt juhendile peetakse keskkonnahoiu all silmas loodusvarade kaitset ja loodusvarade kasutamise tõhususe suurendamist. RTAs on eraldi käsitletud keskkonnatervise arengusuunda, mis on seotud ka keskkonnahoiuga. RTA mõju keskkonnale võib pidada pigem veidi positiivseks. Keskkonnahoiu aspekti arvestatakse selliste teenuste kaasajastamise ja kvaliteedi parandamise raames kavandatud infotehnoloogiliste ja elektrooniliste lahenduste kaudu, mis aitavad vähendada paberil põhinevat asjaajamist ning selle kaudu negatiivset mõju keskkonnale. Samuti arvestatakse tervishoiu taristu arendamisel energiasäästlikkuse põhimõtetega ja seeläbi leevendatakse kliimamuutuste mõju. Samas tuleb arvestada, et kliimamuutustest (nt talvisel ajal sagenevad tormid ja üleujutused ja suvisel ajal põuaperioodid) on kõige enam ohustatud vähekindlustatud inimesed, kuna neil võivad puududa vahendid ja võrgustik neile vahetult avalduva kliimamuutuste mõju puhverdamiseks või kliimariskide maandamiseks. Seetõttu võivad äärmuslikud ilmastikunähtused ebavõrdsust ühiskonnas suurendada. Kliimamuutustest põhjustatud tervisemõjud avalduvad eelkõige lastel, eakatel ja krooniliselt haigetel ning korraga mitme terviseprobleemiga inimestel.111 Võrdsed võimalused Võrdsete võimaluste eesmärk on sidusa ja jätkusuutliku ühiskonna saavutamine võrdse kohtlemise ja võrdsete võimaluste tagamise ning ühiskondliku kihistumise ja tõrjutuse vähendamise kaudu, millele RTAl on oluline positiivne mõju. RTA üks eesmärkidest on vähendada ebavõrdsust, mis tuleneb tervisest, ja aitab tagada võrdsema ligipääsu tervishoiuteenustele kõikidele inimestele, sest inimeste võimalus igapäevaelus toime tulla ning ühiskonna- ja tööelus osaleda on märkimisväärselt mõjutatud nende tervisest. Samas mõjutavad inimese tervist olulisel määral tema majanduslik toimetulek ning töö- ja elutingimused. Ebavõrdsuse vähendamisele aitavad kaasa riskirühmadele suunatud ennetustegevused. Infoühiskond RTAl on oluline positiivne mõju infoühiskonnale. Tõhusa valdkondliku poliitika tagamiseks tuleb arengukava kaudu arendada infosüsteeme ja andmekogusid ning rakendada muid infotehnoloogia võimalusi. Samuti kasutatakse info- ja kommunikatsioonitehnoloogia (IKT) lahendusi uute innovatiivsete tervishoiuteenuste väljatöötamiseks ja osutamiseks. Kaasaegseid IKT lahendusi kasutatakse ka klienditeeninduse paremaks korraldamiseks ja teabe kogumiseks, et kujundada teadmistepõhiseid meetmeid sihtrühmadele. Regionaalareng Arengukaval on oluline positiivne mõju regionaalarengule. Valdkonnaga seotud probleemide juures on esitatud viited sellele, et tervisevaldkonnas on piirkondadel oma eripärad, mida tuleb arengukava üld- ja alaeesmärkide seadmisel ning poliitikainstrumentide kavandamisel arvestada. Eestis on piirkondi, kus elanike keskmine eeldatav eluiga on võrreldes riigi keskmisega oluliselt lühem (näiteks Ida-Virumaa). Tervisekaotus oli 2017. aastal aga suurim Ida-Viru, Valga ja 110 Läbivad teemad valdkonna arengukavas http://www.fin.ee/doc.php?110806 111 Sammul, M., Varblane, U., Vallistu, et al. 2016. Kliimamuutuste mõjude hindamine ja sobilike kohanemismeetmete väljatöötamine majanduse ja ühiskonna valdkondades. Tartu: Tartu Ülikool. https://www.envir.ee/sites/default/files/rake_lopparuanne.pdf. 41 Jõgeva maakonnas.112 Riskikäitumise ennetamiseks toetatakse kogukonna tasandil toimuvaid sekkumisi. Selleks on vajalik esmalt saada võimalikult palju andmeid konkreetsete piirkondade kohta. Samas on mingite probleemide puhul juba praegu teada, et teatud piirkondades on need teravamad (näiteks narkootikumide tarvitamisest tingitud surmad Harju- ja Ida-Virumaal). Otsitakse võimalusi, kuidas toetada kohalikul tasandil tõenduspõhiseid sekkumisi, et seeläbi kohalikku tasandit võimestada. Kvaliteetsed tervishoiuteenused peavad olema kõikidele elanikele kättesaadavad ning selleks tuleb arvestada nii vajadusi kui piirkondade võimalusi. Tervishoiuvõrgu arendamisel tuleb arvestada sellega, et teenused oleksid kättesaadavad ka väljaspool suuremaid linnapiirkondi. Näiteks peaksid esmatasandi tervisekeskuste kaudu muutuma tervishoiuteenused kättesaadavamaks ka maapiirkondades. Maakonnas peaks olema kindlustatud eriarstiabi teenuste kättesaadavus ning esmatasandi tervishoiuteenuste kättesaadavus kodulähedaselt, kooskõlas regionaalarengu strateegiaga. Samuti aidatakse arengukava raames koostöös partneritega tagada inimestele tervist toetav elukeskkond üle Eesti. Riigivalitsemine Arengukaval on oluline positiivne mõju, kuna selle läbiv põhimõte on ministeeriumite, KOVide, teenuseosutajate ja vabaühenduste koostöö meetmete planeerimisel ja rakendamisel. Arengukava raames arendatakse nii keskvalitsuse tasandil toimivate asutuste omavahelist kui ka keskvalitsuse ja regioonide tasandi koostööd ning koordinatsiooni tervishoiuteenuste osutamisel, tervislike eluviiside propageerimisel ja keskkonnatervise edendamisel. IKT rakenduste kasutamise ja analüüsivõimekuse tugevdamise kaudu toetatakse valdkondade teadmiste- ja tõenduspõhist poliitikakujundamist, juhtimis- ja arendustegevusi ning teenuste osutamist. 9.2. Arengukava seosed teiste arengukavade ja strateegiliste eesmärkidega Eesti ettevõtluse kasvustrateegia 2014–2020113 on Eesti majanduse arengu keskne strateegia, mille eesmärk on tootlikkuse suurendamine, ettevõtlikkuse ergutamine ja innovatsiooni julgustamine. Arengukava visioon on innovatsiooni- ja ettevõtluspoliitika kaudu kasvatada Eesti elanike heaolu, parandada lõimumist rahvusvahelise majandusega ning ettevõtete konkurentsivõimet. Produktiivsuse tagamise kõrval on väga oluline rahvastiku tervisestaatus, millega tegeleb otseselt RTA. Lisaks tuuakse kasvustrateegias välja, et suurima kasvupotentsiaaliga valdkonnaks Eestis on tervisetehnoloogiad ja -teenused, mistõttu tuleks neid valdkondi eelisarendada. Eesti julgeolekupoliitika alused114 sõnastab oma eesmärgina kindlustada Eesti riigi iseseisvus ja sõltumatus, territoriaalne terviklikkus, põhiseaduslik kord ning rahva turvalisus. Julgeolekupoliitika loob eeldused ühiskonna järjepidevaks arenguks ja rahva heaoluks. Eesti julgeolekupoliitika põhineb avaral julgeolekukäsitlusel, mis hõlmab kõiki julgeolekut mõjutavaid suundumusi ja selle tagamiseks olulisi valdkondi, sealhulgas tervisevaldkonda. Eesti julgeolekupoliitika alustes on sõnastatud neli olulist tegevussuunda – välispoliitika, kaitsepoliitika, turvalisuspoliitika ning ühiskonna toimepidevus ja sidusus, millest RTAl on kõige tihedam seos elutähtsate teenuste toimepidavuse tagamise ja rahvastiku tervise kaitsega. Eesti keskkonnastrateegia aastani 2030115 eesmärk on kindlaks määrata pikaajalised arengusuunad looduskeskkonna hea seisundi hoidmiseks, lähtudes keskkonnavaldkonna 112 Tervisekaotus, 2017 https://tai.ee/et/terviseandmed/tervisestatistika-ja-uuringute-andmebaas/uuendused/4384- tervisekaotus-2017 113 Eesti ettevõtluse kasvustrateegia 2014–2020 http://kasvustrateegia.mkm.ee/ 114 Eesti julgeolekupoliitika alused http://www.vm.ee/sites/default/files/content-editors/JPA_2010.pdf 115 Eesti keskkonnastrateegia aastani 2030 http://www.keskkonnainfo.ee/failid/viited/strateegia30.pdf 42 seostest majandus- ja sotsiaalvaldkonnaga ning nende mõjudest ümbritsevale looduskeskkonnale ja inimesele. Eesti konkurentsivõime kava „Eesti 2020“116 põhieesmärgid on tootlikkuse kiire kasv ja kõrge tööhõive tase. Nagu tõdetakse 2006. aastal Eestis tehtud analüüsi „Tervise mõju majandusele Eestis“ raportis117, ei ole rahvastiku hea tervis üksnes majanduskasvu loomulik kõrvalprodukt, vaid rahvastiku tervis mõjutab omakorda majanduslikku arengut. Hea tervis mõjutab majanduslikku produktiivsust nii indiviidi kui rahvamajanduse tasandil, mistõttu on ka Eesti 2020 eesmärkide saavutamiseks sõnastatud alaeesmärk suurendada tervena elatud eluaastaid tervisekäitumise parandamise, õnnetusjuhtumite edasise vähendamise ja tervishoiutaristu arendamise kaudu. Eesti regionaalarengu strateegia 2014–2020118 lähtub visioonist, mille kohaselt iga piirkond aitab kaasa riigi kui terviku konkurentsivõime suurenemisele, saades samal ajal osa sellega kaasnevatest hüvedest. See tähendab, et igas toimepiirkonnas on kättesaadavad head töökohad, kvaliteetsed teenused ja mitmekülgseid võimalusi pakkuv elukeskkond. Strateegias on toodud ka välja, et igas maakonnas peaks olema tervise- ja spordikeskus. RTA toetab selle eesmärgi saavutamist eeskätt tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja kvaliteedi tagamise kaudu üle Eesti, sealjuures ka piirkondlikke vajadusi ja võimalusi arvesse võttes. Teisalt mõjutab piirkondade igakülgne areng ja keskkond otseselt ka seal elavate inimeste tervist. Eesti spordipoliitika põhialustes aastani 2030119 on sätestatud Eesti spordipoliitika visioon ja üleriigiline eesmärk, mille kohaselt vastab aastal 2030 eestimaalaste vaimne ja kehaline tasakaal ja heaolu Põhjamaade tasemele ning Eestis on kehalist aktiivsust soodustav elukeskkond koos kaasnevate teenustega, mis toetavad inimeste tervena elatud eluea pikenemist ja eneseteostust ning majanduskasvu. Liikumisel ja spordil on oluline ning suurenev roll eestimaalaste elujõu edendamisel, rikka elukeskkonna loomisel ja Eesti riigi hea maine kujundamisel. Eesti säästva arengu riikliku strateegia „Säästev Eesti 21”120 üks eesmärk on heaolu kasv, mille all peetakse silmas majandusliku jõukuse, turvalisuse ja võimaluste mitmekesisusega seotud aspekte. Tervis on inimeste turvalisuse põhielement ja eesmärk on 2030. aastaks pikendada Eesti inimeste keskmist eluiga 77–78 eluaastani. Teine eesmärk on sidus ühiskond, mille all mõistetakse nii sotsiaalset kui regionaalset tasakaalustatust, sotsiaalse tõrjutuse vähendamist ja sotsiaalset kaasatust. Sotsiaalse sidususe saavutamise üks eeldus on, et kvaliteetsed tervishoiuteenused on kõigile kättesaadavad. RTA panustab otseselt nende eesmärkide saavutamisse. Eesti teadus- ja arendustegevuse ning innovatsiooni strateegia 2014–2020 „Teadmistepõhine Eesti”121 Teadus- ja arendustegevuse ning innovatsiooni arendamise üldeesmärk on luua soodsad tingimused tootlikkuse ja elatustaseme kasvuks, heaks hariduseks ja kultuuriks, Eesti kestmiseks ja arenguks. Eesti tervisesüsteemi teadus- ja arendustegevuse ning innovatsiooni strateegia 2015– 2020122 eesmärk on hoogustada innovatsiooni tervisesüsteemi sees, samuti koostööd teaduse 116 Eesti konkurentsivõime kava „Eesti 2020“ https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content-editors/Failid/eesti2020/eesti2020_2016-2020_05.05.16.pdf 117 Tervise mõju majandusele Eestis https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/Ministeerium_kontaktid/Uuringu_ja_analuusid/Sotsiaalvaldkond/tervise_moju_majandusele_eestis_lopparuanne.pdf 118 Eesti regionaalarengu strateegia 2014–2020 https://www.siseministeerium.ee/sites/default/files/dokumendid/eesti_regionaalarengu_strateegia_2014-2020.pdf 119 Eesti spordipoliitika põhialused aastani 2030 https://www.riigiteataja.ee/akt/320022015002 120 Eesti säästva arengu riiklik strateegia. Säästev Eesti 21 https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content- editors/Failid/saastev_eesti_21.pdf 121 Eesti teadus- ja arendustegevuse ning innovatsiooni strateegia 2014–2020 „Teadmistepõhine Eesti” https://www.hm.ee/sites/default/files/59705_teadmistepohine_eesti_est.pdf 122 Eesti tervisesüsteemi teadus- ja arendustegevuse ning innovatsiooni strateegia 2015–2020 http://sm.ee/sites/default/files/content-editors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/teadus_ja_innovatsioon_tervise_teenistusse.pdf 43 ja ettevõtlusega. Strateegia hõlmab näiteks ühe teemana personaalmeditsiini. Personaalmeditsiin tähendab individuaalsemat ennetust, haiguste varasemat ja täpsemat avastamist ning selle tulemusena suuremat ravitõhusust. Elukestva õppe strateegia 2020123 (uuendamisel) üldeesmärk on kõigile Eesti inimestele nende vajadustele ja võimetele vastavate õpivõimaluste loomine kogu elukaare jooksul, et tagada neile isiksusena väärika eneseteostuse võimalused ühiskonnas, töö- ja pereelus. Väärika eneseteostuse eelduseks on tervis. Energiamajanduse arengukava aastani 2030124 üldeesmärk on tagada tarbijatele turupõhise hinna ja kättesaadavusega energiavarustus, mis on kooskõlas Euroopa Liidu pikaajaliste energia- ja kliimapoliitika eesmärkidega, panustades Eesti majanduskliima ja keskkonnaseisundi parandamisse ning pikaajalise konkurentsivõime kasvu. E-tervise visioon 2025. E-tervise strateegiline arenguplaan 2020125 – Eesti e-tervise visioon aastani 2025 kirjeldab soovitud tulevikuseisundit Eesti tervishoiu ja sellega seotud valdkondade (tööturg, hoolekanne) ja infoühiskonna võtmes ning selle saavutamisele aitab kaasa e-tervise vahendite oskuslik kasutamine. Eesti e-tervise strateegiline arenguplaan 2020 keskendub konkreetsetele e-tervise spetsiifilistele valikutele ja tegevustele. E-tervise strateegiline arenguplaan on osa rahvastiku tervise arengukavast. Strateegias keskendutakse e-teenustega seotud valikutele ja tegevustele. Heaolu arengukava 2016–2023126 üldeesmärk on tööhõive kõrge tase ning pikk ja kvaliteetne tööelu, samuti sotsiaalse ebavõrdsuse ja vaesuse vähenemine, sooline võrdsus ja suurem sotsiaalne kaasatus. Heaolu arengukava ja rahvastiku tervise arengukava on üksteisega väga tihedalt seotud, toetades üksteise eesmärkide saavutamist. Inimeste võimalus igapäevaelus toime tulla ning ühiskonna- ja tööelus osaleda on märkimisväärselt mõjutatud nende tervisest, samas mõjutavad inimese tervist olulisel määral tema majanduslik toimetulek ning töö- ja elutingimused. Heaolu arengukava hõlmab tegevusi töökeskkonna parandamiseks ja töötajate tervise hoidmiseks töökeskkonnas: panustatakse töötajate ja tööandjate teadlikkuse suurendamisele ohutuskultuurist töökohal; muudetakse töökeskkonda kujundav õigusraamistik selgemaks ning muutuva tööturuolukorra ja majandusega kooskõlas olevaks; tõhustatakse töökeskkonna järelevalvet ning teavitus- ja nõustamistegevusi. Mõlema arengukava eesmärgid rõhutavad soolise ebavõrdsuse vähendamise vajalikkust ning võrdsete võimaluste edendamist. Tervishoiu- ja sotsiaalkaitsesüsteemi tõhusat toimimist ja jätkusuutlikkust silmas pidades osutavad mõlemad arengukavad ka vajadusele parandada tervishoiu- ja sotsiaalkaitsesüsteemi omavahelist integreeritust. Kiirgusohutuse riikliku arengukava 2018–2027127 (väljatöötamisel), sealhulgas radooni riikliku tegevuskava peaeesmärk on minimeerida suure radooniriskiga töökohtades ja üldkasutatavates ehitistes radoonikiiritusest põhjustatud terviseriske. Kliimamuutustega kohanemise arengukava aastani 2030128 käsitleb info-, seire- ja tugisüsteemide arendamist ning tegevusplaanide koostamist kliimamuutustest tingitud terviseriskide juhtimise tõhustamiseks ja maandamiseks. Kliimapoliitika põhialused aastani 2050129 – Eesti pikaajaline eesmärk on minna üle vähese süsinikuheitega majandusele, mis tähendab järk-järgult eesmärgipärast majandus- ja 123 Elukestva õppe strateegia. https://www.hm.ee/et/elukestva-oppe-strateegia-2020 124 Energiamajanduse arengukava aastani 2030 https://www.mkm.ee/sites/default/files/enmak_2030.pdf 125 E-tervise visioon 2025. E-tervise strateegiline arenguplaan 2020. http://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/eesmargid_ja_tegevused/Eesti_e_tervise_strateegia/e-tervise_strateegia_2020.pdf 126 Heaolu arengukava 2016–2023 https://www.sm.ee/et/heaolu-arengukava-2016-2023 127 „Kiirgusohutuse riikliku arengukava 2018–-2027“ ja „Radooni riikliku tegevuskava“ algatamine, „Radioaktiivsete jäätmete käitlemise riikliku tegevuskava“ ajakohastamine ning nende keskkonnamõju strateegilise hindamise algatamine https://www.envir.ee/sites/default/files/ksh_algatamine180117.pdf 128 Kliimamuutustega kohanemise arengukava aastani 2030 https://www.envir.ee/sites/default/files/kliimamuutustega_kohanemise_arengukava_aastani_2030_0.pdf 129 Kliimapoliitika põhialused aastani 2050 http://www.envir.ee/et/eesmargid-tegevused/kliima/kliimapoliitika-pohialused-aastani- 2050-0 44 energiasüsteemi ümberkujundamist ressursitõhusamaks, tootlikumaks ja keskkonnahoidlikumaks. Laste ja perede arengukava 2012–2020130 (uuendamisel) on suunatud kõigile Eesti riigi pinnal elavatele lastele ja peredele, mõjutab pea iga eestimaalast ja on kaudselt või otseselt seotud kõigi tema eluvaldkondadega sünnist surmani. Laste ja perede heaolu suurendamiseks ning elukvaliteedi tõstmiseks väärtustab arengukava probleemide ennetamist, valdkondade vahelist koostööd ning elukaarepõhist lähenemist perepoliitika väljakutsete lahendamisel. Laste ja perede arengukava ning RTA on tihedalt seotud, toetades üksteise eesmärkide saavutamist. Maaeluministeeriumi arengukava 2018–2021 visioon on, et Eestis on elujõuline, konkurentsivõimelise põllu- ja kalamajandusega maapiirkond, mis tagab ohutu toidu ja tarbijate rahulolu. Noortevaldkonna arengukava 2014–2020131 üheks läbivaks põhimõtteks on noore tervist ja tervislikku eluviisi edendavate väärtuste ja hoiakute toetamine. Põlevkivi kasutamise riiklik arengukava 2016–2030 käsitleb põlevkivi kaevandamise tervisemõjuga seotud tegevusi. Põllumajanduse ja kalanduse arengukava (välja töötamisel)132 PõKa eesmärk on „kaasa aidata Eesti põllumajanduse, kalanduse, vesiviljeluse ja toiduainetööstuse arengule ja konkurentsivõime kasvule, toidujulgeolekule, maa- ja rannapiirkondade tasakaalustatud arengule ja heale maaelule laiemalt, taimede ja loomade heale tervisele, muldade seisundi parandamisele, toiduohutusele ning puhta keskkonna ja liigilise mitmekesisuse säilimisele.“ RTA eesmärkide raames on kõige olulisem seos PõKa toidupoliitiliste eesmärkide ja tegevustega, kus tugeva järelevalvesüsteemiga tagatakse nii Eestis toodetava ja tarbitava kui ka sisse- ja väljaveetava toidu usaldusväärsus. Üheks meie toitu iseloomustavaks märksõnaks on puhtus, tähistagu see siis puhast loodust, taimekaitsevahendite jääkide vähesust, toidu ohutust (sh kõrgeid hügieenistandardeid) või puhtaid ja selgeid maitseid. Toidukultuuri arenduses tõuseb traditsiooniliste toitumisharjumuste kõrval tähtsale kohale teadliku tarbija nõudlus kvaliteetse, tasakaalustatud toitumist toetava täisväärtusliku toidu järele. Riigikaitse arengukava 2017–2026133 (uuendamisel) üldeesmärk on riigikaitsega seotud ohtude ja pingete ennetamine ja maandamine, heidutuse kasv sõjalise agressori vastu, riigi iseseisva kaitsevõime kiirem väljaarendamine, võime seista rünnaku vastu kogu ühiskonna tegevusega, võime kiirelt lahendada riigikaitselisi kriise ja konflikte, Eesti ühiskonna sidususe suurendamine ning valmisoleku tagamine seista vastu infosõjale. Riigikaitse seisukohalt on oluline, et tagatud on tervishoiusüsteemi jätkusuutlik arendamine ja valmisolek nii tava-, kriisi- kui ka sõjaolukordadeks. Siseturvalisuse arengukava 2015–2020134 (uuendamisel) üldeesmärk on tagada turvaline riik, kus inimeste elu, tervis ja vara on kaitstud. Selleks parandatakse elukeskkonda, vähendatakse ohtu elule, tervisele, varale ja põhiseaduslikule korrale ning tagatakse kiire ja asjatundlik abi. Olulisem puutumus siseturvalisuse arengukava ja RTA vahel on riskikäitumise vähendamine. Siseturvalisuse arengukava aitab RTA eesmärkide saavutamisele kaasa turvalisemate kogukondade saavutamiseks mõeldud poliitikainstrumentidega, mis on seotud riskikäitumise vähendamisega. RTA omalt poolt toetab siseturvalisuse arengukava 130 Laste ja perede arengukava 2012–2020 https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/Lapsed_ja_pered/laste_ja_perede_arengukava_2012_-_2020.pdf 131 Noortevaldkonna arengukava https://www.hm.ee/sites/default/files/noortevaldkonna_arengukava_2014-2020.pdf 132 Põllumajanduse ja kalanduse arengukava https://www.agri.ee/et/pollumajanduse-ja-kalanduse-valdkonna-arengukava- aastani-2030 133 Riigikaitse arengukava 2017–2026 https://www.riigikantselei.ee/sites/default/files/content- editors/Failid/rkak_2017_2026_avalik_osa.pdf 134 Siseturvalisuse arengukava 2015–2020 https://www.siseministeerium.ee/sites/default/files/dokumendid/Arengukavad/siseturvalisuse_arengukava_2015- 2020_kodulehele.pdf 45 eesmärkide saavutamist, tegeledes alkoholi, tubaka ja narkootiliste ainete tarbimise ennetamise ja vähendamisega ning vigastuste ennetamisega, vähendades seeläbi ühiskonnale tekkida võivaid kahjusid. The Sustainable Development Agenda (Muudame maailma: säästva arengu tegevuskava aastaks 2030)135, 136 Strateegiline dokument kiideti heaks 2015. aastal. Tervisevaldkonnas on fookuses mittenakkushaigustest põhjustatud suremuse vähendamine, narkootikumide ja alkoholi tarvitamisest tingitud kahjude ning liiklusõnnetustest tingitud vigastuste ja surmade vähendamine. Oluline eesmärk on ka kõigile inimestele esmatasandi tervishoiuteenuste kättesaadavus, ligipääs ohututele, efektiivsetele, kvaliteetsetele ja taskukohase hinnaga ravimitele ja vaktsiinidele. Tervis 2020: Euroopa poliitikaraamistik valitsuse ja ühiskonna toetamiseks tervise ja heaolu tagamisel137 Tegemist on poliitikaraamistikuga, mille eesmärk on märkimisväärselt parandada elanikkonna tervist ja heaolu, vähendada tervisega seotud ebavõrdsust, tugevdada rahva tervist ning tagada inimkesksed tervisesüsteemid, mis on üldkättesaadavad, õiglased, jätkusuutlikud ja kvaliteetsed. Transpordi arengukava 2014–2020138 arendab transpordivaldkonda, et seeläbi tagada inimestele ligipääs teenustele ja töökohtadele. RTA eesmärkide saavutamiseks on vajalik, et inimesele oleks tagatud ligipääs tema jaoks vajalikele teenustele. Vägivalla vähendamise strateegia aastateks 2015–2020139 üldeesmärk on, et aastaks 2020 on vägivald Eestis vähenenud. Selle täitmist hinnatakse vägivalla ohvriks langemise taseme kaudu, lähtudes uuringutest ja statistikast. Vägivald on üks vigastussurmade ja -haigestumuse põhjustest. RTA ellurakendamise seisukohast on olulised ka järgnevad strateegilised dokumendid: alkoholipoliitika roheline raamat140, tubakapoliitika roheline raamat141, toitumise ja liikumise roheline raamat142, Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat143, riiklik HIV tegevuskava aastateks 2017–2025144. 9.3. Arengukava elluviimise juhtimiskorraldus Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 kinnitab Vabariigi Valitsus. Enne kinnitamist esitab valitsus arengukava Riigikogule arutamiseks.145 Arengukava rakendamist ja elluviimist koordineerib Sotsiaalministeerium ja selleks koostatakse programmid. Programmid koostatakse riigi eelarvestrateegia perioodiks ning need on kooskõlas 4-aastase riigi eelarvestrateegiaga ja aastase riigieelarvega. Seega täiendatakse programme igal aastal ühe aasta võrra. Programmid kinnitab minister. 135 The Sustainable Development Agenda http://www.un.org/sustainabledevelopment/development-agenda/ 136 Muudame maailma: säästva arengu tegevuskava aastaks 2030 https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content- editors/Failid/SA_eesti/saastva_arengu_tegevuskava_2030_uro_et.pdf 137 Tervis 2020: Euroopa poliitikaraamistik valitsuse ja ühiskonna toetamiseks tervise ja heaolu tagamisel http://www.rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/6185/1/Tervis2020_2014.pdf 138 Transpordi arengukava 2014–2020 https://www.riigiteataja.ee/aktilisa/3210/2201/4001/arengukava.pdf 139 Vägivalla vähendamise strateegia aastateks 2015–2020 https://www.valitsus.ee/sites/default/files/content- editors/arengukavad/vagivalla_ennetamise_strateegia_2015-2020_kodulehele.pdf 140 Alkoholipoliitika roheline raamat https://www.tai.ee/images/PDF/Alkoholipoliitika_roheline_raamat.pdf 141 Tubakapoliitika roheline raamat https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/tubakas_2014.pdf 142 Toitumise ja liikumise roheline raamat https://www.sm.ee/et/toitumise-ja-liikumise-roheline-raamat 143 Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat https://www.siseministeerium.ee/sites/default/files/dokumendid/valge_raamat.pdf 144 Riiklik HIV tegevuskava aastateks 2017–2025 https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/Tervishoid/rahvatervis/hiv_riiklik_tegevuskava_2017_2025.pdf 145 Lähtuvalt riigieelarve seaduse §-st 20 46 Programm on arengudokument, milles määratakse tulemusvaldkonna alaeesmärgi saavutamisele suunatud meetmed, mõõdikud, tegevused ja rahastamiskava.146 RTA elluviimiseks koostatavad programmideks on:  tervist toetavad valikud – koordineerija Sotsiaalministeeriumi rahvatervise osakond;  tervist toetav keskkond – koordineerija Sotsiaalministeeriumi rahvatervise osakond;  inimkeskne tervishoid – koordineerija Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakond. Arengukava juhtimine RTA elluviimiseks on moodustatud ministri käskkirjaga juhtkomisjon.147 Juhtkomisjoni kuuluvad ministeeriumide, Riigikogu, kohalike omavalitsuste esindusorganisatsioonide ja arengukava teemavaldkondadega seotud vabaühenduste esindajad. Juhtkomisjoni ülesanne on jälgida RTA eesmärkide täitmist, tehes ettepanekuid nendeks vajalike meetmete, tegevuste, teenuste ja vahendite planeerimiseks, samuti arutada ja hinnata rahvastiku tervise olukorda ning analüüsida riiklike meetmete mõju, asjakohasust ja tõhusust. RTA elluviimisse kaasatakse terviseala teadus- ja innovatsiooninõukogu.148 Nõukogu ülesanne on soovitada ja ette valmistada RTA raames elluviidavaid teadus-, arendus- ja innovatsioonitegevusi ning anda nõu nendeks tegevusteks vajalike rahaliste vahendite planeerimisel. Samuti on nõukogu ülesanne jälgida RTA raames toimuvate teadus-, arendus- ja innovatsioonitegevuste elluviimist. RTA põhimõtted ja eesmärgid peaksid kajastuma ka maakonna ja kohaliku omavalitsuse tasandi strateegiates ning olema kergelt mõistetavad ka kohalikele elanikele (joonis 13). Piirkondlikke erisusi rahvastiku tervises ja sellega seotud probleeme seiratakse ning analüüsitakse põhjalikumalt tervise- ja heaoluprofiilides. Piirkondlike erisustega arvestatakse RTA programmide väljatöötamisel. 146 Riigieelarve seadus https://www.riigiteataja.ee/akt/107072017039 147 Käskkiri „Rahvastiku tervise arengukava juhtkomisjoni moodustamine“ http://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/sisekomm/rahvastiku_tervise_arengukava_juhtkomitee_kk_04.06.2018.pdf 148 https://www.sm.ee/et/terviseala-teadus-ja-innovatsiooninoukogu 47 Joonis 13. Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 rakendumise seos maakondade ja kohalike omavalitsustega. Igal aastal toimub RTA juhtkomisjoni, teadus- ja innovatsiooninõukogu ning KOV tasandi ühine aruteluseminar, kus esitletakse saavutatud tulemusi, arutatakse läbi tekkinud probleemid ning selgitatakse välja horisontaalsed teemad, mis vajavad lahendamist. Aruteluseminari tulemused on sisendiks programmide, sealhulgas seatud eesmärkide sihttasemete muutmisele ja uuendamisele. Arengukava aruandlus Arengukava täitmise kohta koostatakse igal aastal kokkuvõtlik aruanne, kus antakse ülevaade seatud eesmärkide saavutamisest ning olulisematest edusammudest ja probleemidest.149 Detailsem eesmärkide poole liikumise analüüs koostatakse igal teisel aastal. Aruandeid tutvustatakse RTA juhtkomisjoni, terviseala teadus- ja innovatsiooninõukogu ning KOV tasandi töörühma koosolekutel, aga ka ühisel iga-aastasel aruteluseminaril. Eelpool nimetatud kogude liikmetel on võimalus teha ettepanekuid arengukava tõhustamiseks enne ühist aruteluseminari, sealhulgas olemasolevate meetmete ja tegevuste hindamiseks ning uuringute läbiviimiseks. Iga-aastast aruannet tutvustatakse Riigikogu sotsiaalkomisjonis ja esitatakse heakskiitmiseks Vabariigi Valitsusele. Arengukava eesmärkide poole liikumist, ülesannete täitmist ja meetmete tõhusust hinnatakse 2025. aastal vahehindamise raames. Arengukava eelarve Arengukava viiakse ellu programmide kaudu ja ka ressursside planeerimine toimub programmide kaudu. Inimkeskse tervishoiu alaeesmärgi kulu on 2020. aastaks planeeritud ca 1,5 miljardit eurot. Kõige suuremad kulud on seotud tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamisega. Tervist toetavate valikute alaeesmärgi kulu on 2020. aastaks planeeritud ca 14,1 miljonit eurot. Tervist toetava keskkonna alaeesmärgi kulu on 2020. aastaks planeeritud ca 7,5 miljonit eurot. Kõigi programmide puhul tuleb kümne aasta perspektiivis arvestada inflatsiooniga (praegu ca 3%). 10. KASUTATUD MÕISTED JA LÜHENDID Mõisted ENNETATAV SURM – ennetatavad välditavad surmapõhjused on need, mis vajavad peamiselt laiemaid tervisepoliitilisi meetmeid ja mille puhul ravi ei ole peamine sekkumine. Ennetatavad on haigused, mille puhul meditsiiniabi surma ärahoidmiseks on vähem tõhus, kuid edukad on enne haiguse ilmnemist kasutatavad sekkumised. INIMKESKNE TERVISHOID – võtab arvesse inimest kui tervikut, mitte üksnes konkreetset seisundit ja sümptomit. Arvestatakse ka inimese eelistusi ja heaolu ning laiemalt ka sotsiaalset ja kultuurilist tausta. Inimkeskse tervishoiusüsteemi laiem eesmärk on lükata edasi aega, kui inimesest saab patsient.150, 151 INNOVATSIOON – uute lahenduste katsetamine ja tutvustamine. Seejuures ei tähista innovatsioon lineaarset teekonda alusuuringutest uue toote või teenuseni, vaid on interaktiivne 149 Rahandusministri 4. veebruari 2016. a määruse nr 9 „Riigi eelarvestrateegia ja ministeeriumi valitsemisala eelarve projekti koostamise ning riigieelarve vahendite ülekandmise kord“ § 2 lg 3 p 2. 150 Annika Uudelepp: inimkeskse tervishoiu poole https://www.err.ee/512706/annika-uudelepp-inimkeskse-tervishoiu-poole 151 Milline koht on tervishoius „inimesekesksusel“? https://somblogi.wordpress.com/2016/11/08/milline-koht-on-tervishoius- inimesekesksusel/ 48 ja eri osaliste vahel jagatud tagasisideahelatega protsess, mis algab vajaduse tuvastamisest.152 KOLMAS SEKTOR – mitteriiklikud organisatsioonid, näiteks mittetulundusühingud, sihtasutused ja seltsingud.153 MITTENAKKUSHAIGUSED – mittenakkushaiguste hulka kuuluvad WHO definitsiooni järgi südame-veresoonkonnahaigused, vähk, diabeet ja kroonilised hingamisteede haigused.154 PSÜÜHIKA- JA KÄITUMISHÄIRED – äratuntavate sümptomite/tunnuste kogum või käitumine, millega enamasti kaasneb stress ja mis häirib isiku funktsioone. Psüühikahäireks on näiteks depressioon ehk haiguslik meeleolu alanemine koos sellega kaasnevate kindlate lisatunnustega.155 RAHVASTIKU TERVIS – rahvastiku tervis on kindla territooriumi elanike või erinevate rahvastikurühmade tervise seisund.156 RISKITEGUR – keskkondlik, sotsiaalmajanduslik, psühhosotsiaalne või käitumuslik tegur, mis omab potentsiaalselt ebasoovitavat tervisemõju.157 TERVISE- JA HEAOLUPROFIIL – strateegilise planeerimise alusdokument, milles on kirjeldatud ja analüüsitud kindla territooriumi elanike terviseseisundit ning neid mõjutavaid tegureid.158 TERVISEKAOTUS – suremus- ja haiguskaotuse summa. Väljendatakse vaevuste tõttu kaotatud eluaastatena (ingl disability-adjusted life years (DALY)). Kasutusel on olnud ka mõiste „haiguskoormus“. TERVENA ELATUD AASTAD – keskmine arv aastaid, mida inimene tõenäoliselt elab igapäevategevuste piiranguteta, kui suremus ja rahvastiku tervisenäitajad jääksid samaks.159 TERVISESÜSTEEM – riigi poliitilises ja institutsioonilises raamistikus kõigi nende avalik- õiguslike ja eraorganisatsioonide, asutuste ja ressursside kogum, mille esmane ülesanne on parandada, säilitada ja taastada tervist.160 TERVISEMÕJU – teguri põhjustatud tervist soodustav või tervist kahjustav muutus inimorganismi elundites, kudedes ja rakkudes või nende talituses, sh inimese käitumises. TERVISEHARITUS – hõlmab inimeste teadmisi, motivatsiooni ja oskusi saada ligipääs terviseteabele ning seda mõistes, hinnates ja rakendades vastu võtta tervishoiuga, haiguste ennetamise ja tervisedendusega seotud otsuseid igapäevaelus, eesmärgiga säilitada või parandada elukvaliteeti eluaja jooksul.161 TERVISERISK – organismi kokkupuutel ohuteguriga ebasoovitava toime ilmnemise tõenäosus ja raskusaste, mis oleneb ohuteguri olemuslikest omadustest, kokkupuute kestusest ja ulatusest. 152 Teadus ja innovatsioon tervise teenistusse. Eesti tervisesüsteemi teadus- ja arendustegevuse ning innovatsiooni strateegia 2015–2020 https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/eesmargid_ja_tegevused/Tervis/teadus_ja_innovatsioon_tervise_teenistusse.pdf 153 Mõistete sõnastik. http://www.terviseinfo.ee/et/toeoevahendid/toovahendid/43-toovahendid/4116-sonastik#k 154 Noncommunicable diseases and their risk factors http://www.who.int/ncds/en/ 155 Eesti vaimse tervise poliitika alusdokument http://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2014/03/2002-Eesti-vaimse-tervise- poliitika.pdf 156 Rahvatervise seadus. Eelnõu 01.12. 2017 http://eelnoud.valitsus.ee/main#uoRxa37zIbid. 157 Ibid. 158 Ibid. 159 Mõisted http://pxweb.tai.ee/PXWeb2015/Resources/PX/Databases/01Rahvastik/06TEaastad/TEinfo.htm 160 Rahvatervise seadus. Eelnõu 01.12. 2017 http://eelnoud.valitsus.ee/main#uoRxa37z 161 Viisteist aastat tervist edendavate haiglate ja terviseteenuste võrgustikku Eestis. 2014. Tervise Arengu Instituut https://intra.tai.ee/images/prints/documents/141648312186_15aTEH.pdf 49 TERVISLIK ELUVIIS – hõlmab endas igapäevast mõõdukat füüsilist aktiivsust, tervislikku toitumist, puhta vee joomist, puhtas elukeskkonnas elamist, regulaarset tervisekontrolli.162 VÄLDITAV SURM – ravitavad välditavad surmapõhjused on need, mis sõltuvad peamiselt tervishoiust ning mida oleks saanud vältida õigeaegse ja efektiivse arstiabiga ehk ravida. Ravitavateks peetakse haigusi, millest tingitud suremust on võimalik vältida pärast haiguse ilmnemist.163 Lühendid AMR – antimikroobne resistentsus AIDS – omandatud immuunpuudulikkuse sündroom DALY – disability-adjusted life year, surmade tõttu kaotatud eluaastate ja haigestumuse tõttu kaotatud täie tervise juures elatud eluaastate summa EL – Euroopa Liit HIV – inimese immuunpuudulikkuse viirus KOV – kohalik omavalitsus OECD – Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsioon RTA – rahvastiku tervise arengukava SKP – sisemajanduse koguprodukt, riigi elanikkonna majandusliku olukorra näitaja, mis kajastab toodetud kaupade ja teenuste koguväärtuse ning nende tootmisel vahetarbimiseks kulutatud kaupade ja teenuste väärtuse vahet SRT – seksuaal- ja reproduktiivtervis WHO – Maailma Terviseorganisatsioon ÜRO – Ühinenud Rahvaste Organisatsioon 162 Healthy Lifestyle. World Health Organization, http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/108180/EUR_ICP_LVNG_01_07_02.pdf?sequence=1&isAllowed=y 163 Mõisted http://pxweb.tai.ee/PXWeb2015/Resources/PX/Databases/01Rahvastik/06TEaastad/TEinfo.htm 50  Kooskõlastustabel Asutus Dokument Kommentaar Vastus Haridus- RTA 2020– Vigastuste ennetamine Kommentaariga nõus, kuid vastutajate kokku leppimine ministeerium 2030 Palume programmides täpsustada, kuidas seda teha toimub pigem tegevuskava tasemel. plaanitakse ja kes seab laste ja eakate vigastuste vähendamise ja ennetamise keskseks teemaks/eesmärgiks. 1) Vigastusi puudutavate andmete kvaliteedi Võtame kommentaare arvesse tervist toetavate valikute parandamine. Andmete kogumine ja töötlemine on programmi koostamisel. kiirem ja standardiseeritud ning osapooltele kättesaadav. Palume programmides tegevust täpsustada, et oleks selge seos, kuidas see tegevus vigastusi ennetab. 2) Ennetustegevuste väljatöötamiseks on vaja analüüsida kukkumiste ja koduste vigastuste põhjuseid Kas see tegevus võiks olla juba arengukava/ programmi koostamise ajaks tehtud? 3) Uuritakse elanikkonna teadlikust kukkumisriskidest ja kodustest riskidest ning luuakse vastav enesehindamise keskkond. Palume programmides täpsustada, kuidas on plaanitud inimeste motiveerimine taolise keskkonna kasutamiseks. Tasakaalustatud toitumise ja füüsilise aktiivsuse Mittearvestatud. Juhime teie tähelepanu sellele, et oleme edendamine võrreldes avalikule konsultatsioonile saadetud RTA Programmi meetme kaudu valdkondade üleste versiooniga arengukavas kasutatavaid mõisteid muutnud ja sekkumismeetmete rakendamine võib osutuda keerukaks välja toodud prioriteetse valdkonna näol ei ole tegemist ja eesmärgina hoomamatuks. Saavutatav oleks pigem meetmega. Konkreetseid sekkumisi kirjeldatakse soovituste andmine valdkondade poliitikate kujundamiseks programmi dokumendis. Samuti juhime teie tähelepanu ja arengudokumentidesse. asjaolule et on olemas liikumise ja toitumise roheline Palume programmides sõnastada konkreetsemalt, kuidas raamat, mis on küll veel heaks kiitmata. On võimalik, et plaanitakse keskkonda soodustada ja meetmeid vastava rohelise raamatu järgi koostatakse tegevuskava. rakendada. 1 Narkootikumid Oleme kommentaariga nõus, kuid konkreetseid sekkumisi Palume programmides täpsustada, kuidas narkootikumide kirjeldatakse programmidokumendis. tarvitamist vähendada kavandatakse. Millised tegevused on Näite sellest, kuidas programmi tasemel sekkumisi lahti selle jaoks kavandatud? kirjutatakse, leiate aadressilt Palume programmides täpsustada, kuidas http://www.sm.ee/sites/default/files/lisa_7_terviseriskide_pr üledoosisurmasid ennetatakse. Millised tegevused on selle ogramm_2019_2022_0.pdf jaoks kavandatud? Tegemist on hetkel kehtiva RTA programmiga. Vaktsineerimine Teema kirjutatakse põhjalikumalt lahti programmi- Vaktsineerimise olulisusest teadlikkuse kujundamine kõigis dokumendis. elanikkonnakategooriates (k.a arstide hulgas) vajaks paremat lahtikirjutust. Alaeesmärk: tervist toetav keskkond Kaalume programmidokumendis selle väljatoomist. Teeme ettepaneku programmi lisada uued inimeste tervist ohustavad ohud nagu nano- /mikroplast ja elanikkonna sellealase teadlikkuse kujundamine. Isiku- ja iluteenused Sõnastust on muudetud. Palume täpsustada, keda mõeldakse „haavatavate sihtrühmade“ all? Haridus- ja sotsiaalteenused Lisame lõigu algusesse: Nõuded on kehtestatud selleks, et nendes asutustes Haridusasutuste ja sotsiaalteenuste elukeskkond peab viibitakse üldjuhul pikema aja vältel ning sageli ei ole olema neis viibivate isikute tervisele ohutu ning tervist inimesel endal võimalik haridus- ja sotsiaalasutuses toetav. ümbritsevat keskkonda muuta. Muudatusettepanek: Nõuded on kehtestatud selleks, et Elukeskkond võib olla inimesega kokkupuutuv loodusliku, tagada nendes asutustes viibitava aja vältel inimeste tehisliku, sotsiaal-majandusliku ja psühhosotsiaalse vaimne ja füüsiline turvalisus ning tervise kaitse. keskkonna tegurite kogum. Tervis tähendab füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisundit. Palume täpsustada, millises suunas õigusruum Tervisekaitsenõuded on kehtestatud koolieelsetele ajakohastamist vajab ning mis on probleemiks. lasteasutustele, üldhariduskoolidele, hoolekandeasutustele Nimetate õigusruumi ja järelevalve ajakohastamist. Samas ja noorte püsilaagritele, sh koolieelsete lasteasutuste ja on Sotsiaalministeerium kutseõppeasutuse seaduse koolide päevakavadele ning õppekorraldusele. uuendamise käigus argumenteerinud, et Kutseõppeasutustele ei ole tervisekaitsenõudeid kutseõppeasutustele ei pea kehtestama samaväärseid kehtestatud. Kutseõppeasutustes õpivad enamuses tervisekaitsenõudeid kui gümnaasiumidele (keskhariduse täiskasvanud. Tervisekaitsenõuded on kehtestatud tasemel õppijate osas on vanuserühm sama – valdavalt 16– haavatava grupi kaitseks. 2 18 eluaastat), mille tõttu ka õiguslik järelevalve ilmselt pole põhjendatud. Palume ka strateegiadokumendis hoiduda üldistustest, kui sisulisi tegevusi nt kutseõppeasutuste suunal ei kavandata. Alaeesmärk inimkeskne tervishoid Mittearvestatud. Tervishoiuteenuste tarbimisel ja Samuti toob tervishoiuteenuste tarbimine ja nende eest omaosaluse tasumine võibki kaasa tuua ebavõrdsust, viies omaosaluse maksmine kaasa ebavõrdsuse, viies nii vaesusriski kui ka vaesumisse, seetõttu on antud lausest vaesusriski peamiselt madalama sissetulekuga inimesed. õigesti mõistetud ja mõistetav. Palume korrigeerida, hetkel jääb mulje, nagu tervishoiu teenuste tarbimine tooks kaasa ebavõrdsust. Inimeste terviseteadlikkuse suurendamise ja Mittearvestatud. enesejuhtimisele kaasaaitamisega kujundatakse Antud lõigus ei ole viidatud eraldi õppeprogrammidele, vaid informeeritud isik, keda on võimalik kaasata inimeste võimestamisele, et nad oskaks oma tervist hoida otsustusprotsessidesse. ja samas ka terviseprobleemidega toime tulla. Vajab läbimõtlemist, kas eraldiseisvate tervisealaste õppeprogrammide loomine on arengukavas seatud eesmärgi täitmiseks põhjendatud (nt „Inimeste terviseteadlikkuse suurendamine ja enesejuhtimisele kaasa aitamisel kujundame informeeritud isiku, keda on võimalik kaasata erinevatesse otsustusprotsessidesse“). Inimesekeskse süsteemi tuum tundub olevat inimese võimestamine info otsimiseks, analüüsiks ning suuremas osaluseks. See peab olema iga õppetegevuse oluline sisu. Elanikkonna informeeritus, kuidas osaleda ennast puudutavate otsuste tegemisel, ei pea tuginema õppeprogrammide loomisel. Investeerimine tervisesüsteemi inimressurssi, lähtudes Mittearvestatud. elanikkonna ja tervisesüsteemi vajadustest, arvestades Olukorda, millest lähtutakse, on kirjeldatud nii peatükis tööjõu dünaamikat ja hariduspoliitikat ning tehnoloogilisi „Hetkeolukord“ kui inimkeskse tervishoiu alaeesmärgi all. arenguid, vähendades tervishoiutöötajate puudust ning parandades abi kättesaadavust. Palume täpsustada, millised need vajadused on Koordineeritud ja inimkesksete teenusemudelite Mittearvestatud. arendamine ja rakendamine kvaliteetsete teenuste Konkreetseid sekkumisi kirjeldatakse inimkeskse tervishoiu programmi dokumendis. 3 kättesaadavuse tagamiseks sõltumata sellest, kas teenust vajatakse kodus, tervishoiu- või hoolekandeasutuses. Ootaksime siinkohal juba selgeid suundi, kuidas neid asju tehakse ja kuidas selliste teenuste osutamiseni plaanitakse jõuda. Tervisesüsteemi inimressursi arendamine, tuginedes Arvestatud. Sõnastust on muudetud. tõenduspõhisele poliitikale inimkeskse tervisesüsteemi saavutamisel. Lisaks koolitustellimuse ajakohastamisele tuleb väärtustada tervishoiutöötajate elukestvat õpet ja mitmekülgsete enesearengumeetmete rakendamist ning kohandada õppetööd ja praktiseerimisvõimalusi vastavalt tervisesüsteemi arengule. Palume lauset korrigeerida. Elukestva õppe väärtustamine inimkesksete teenuste osutamiseks? Rahaliste ja mitterahaliste barjääride vähendamine, Arvestatud. Täpsemad tegevused kirjeldatakse programmi sealhulgas rahvastiku püsiva kindlustuskaitse tagamine, dokumendis. sekkumiste väljatöötamine ja rakendamine omaosaluse ümberjaotamiseks. Oleme väitega väga nõus, kuid palume programmides täpsustada, kuidas seda teha plaanitakse. Juhime tähelepanu, et dokumendis ei ole välja toodud Mittearvestatud. OECD 2030 uut „Heaolu“ (Well-being) narratiivi ega Läbivate teemade kirjeldamisel lähtume RaMi juhistest: viidatud arengukavaga seotud elukvaliteedi näitajaid https://www.rahandusministeerium.ee/sites/default/files/lcb hõlmavatele valdkondadele nagu tervis, haridus, kogukond, ivad-teemad-valdkonna-arengukavas.pdf. Juhime teie turvalisus, keskkond ning subjektiivne heaolu jne. tähelepanu sellele, et käesolevas arengukavas on viidatud nii kogukonnale, keskkonnale kui subjektiivsele heaolule (tervena elatud aastad), viidatud hariduse olulisusele, tähtsustatud kogukonna kaasamist ja samuti keskkonna mõju tervisele. Üheks eeskujuks on olnud ka Inglismaa tervisetulemite raamistik, mida on kirjeldatud PRAXISe poolt läbi viidud RTA 2009–2020 hindamise kokkuvõttes - http://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2017/03/RTA- hindamisraport_Praxis.pdf 4  ARENGUKAVA SEOSED TEISTE ARENGUKAVADE JA Arvestatud, vastavad allikad on lisatud. STRATEEGILISTE EESMÄRKIDEGA Täiendavalt võiks olla viide noortevaldkonna arengukavale 2014–2020, kuna arengukava üheks läbivaks põhimõtteks on noore tervist ja tervislikku eluviisi edendavate väärtuste ja hoiakute toetamine. https://www.hm.ee/sites/default/files/noortevaldkonna_are ngukava_2014-2020.pdf Palume lisada viite ka Eesti teadus- ja arendustegevuse ning innovatsiooni strateegia 2014–2020 „Teadmistepõhine Eesti” https://www.hm.ee/sites/default/files/59705_teadmistepohi ne_eesti_est.pdf. Keskkonna- RTA 2020– Arengukava sissejuhatuse 3. lõik: praeguses eelnõus on Sõnastust muudeti RaMi ettepaneku järgi. Praegu on ministeerium 2030 toodud välja, et hea tervise tagamiseks on vaja kõigi dokumendis järgmine sõnastus: „Hea tervis on vajalik ühiskonnarühmade ühiseid jõupingutusi. Teeme kõikide sektorite arenguks. Seda ei saa tagada üksnes ettepaneku lisada lõiku, et oluline on ka valdkondade ülene tervisevaldkonna tegevuste tulemusena: tervisenäitajate koostöö, sealhulgas keskkonnakaitse, mis mõjutab ning paranemiseks on vaja valitsus-, era- ja kolmanda sektori aitab kaasa tervise hoidmisele. ning kohalike omavalitsuste, kogukondade ja kõigi See oleks vajalik rõhutamaks, et hea tervis on sõltuv ka ühiskonnarühmade ühiseid jõupingutusi. Oluline on, et teistest valdkondadest ja tegevustest, millel on otsene või pooled arvestaksid oma tegevuste mõjuga tervisele ning kaudne mõju tervisele. Näiteks puhas õhk ja vesi ja näeksid seejuures tervist investeeringu, aga mitte kuluna.“ tegevused nende eesmärkide täitmiseks mõjutavad tervist vahetult. Lk 9, joonis 4: Joonisel on toodud meeste ja naiste Sooline erinevus on antud arengukava kontekstis oluline, võrdluses enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kuna see on üks oluline ebavõrdsuse aspekt, millega kaotatud eluaastate arv 2016. a Eestil. Ettepanek oleks tegelema hakkame. Sooline erinevus on antud arengukava joonis kujutada pigem võrdluses aastate lõikes, et näha kontekstis oluline, trendi erinevatest põhjustest sarnaselt joonisele 2. Oluline kuna see on üks oluline ebavõrdsuse aspekt, millega oleks rõhutada tekkepõhiseid trende, mitte niivõrd tegelema hakkame. Seetõttu illustreerib antud joonis just sugudevahelist erinevust. Märkus on tehtud põhjusel, et meeste ja naiste vahelisi erinevusi joonisel on toodud ka keskkonnateemadest tulenev riskikäitumise/riskitegurite järgi nt on joonisel näha, et eluaastate kadu. meeste näitaja on enam kui 3 korda kõrgem alkoholi ja narkootikumide kasutamisest ning ligi 3 korda kõrgem 5  tubaka tarvitamisest tingitud enneaegse suremuse ja haigestumise tõttu kaotatud eluaastate osas. Antud arengukava koostades on olulisim vaadata just hetkeseisu ning seetõttu ei ole joonisel kajastatud erinevaid aastaid samuti oleme püüdnud arengukava visioonidokumendi teha võimalikult kompaktse. Samas analüüsisime antud arengukava koostades ka trende ning leidsime, et kuigi eluaastate kadu ise on aastatega vähenenud siis viimased 10-aastat peamised riskitegurid/riskikäitumine enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotatud eluaastate mõttes on jäänud samaks. Huvi korral saab tutvuda näitajate ning nende muutustega sh keskkonnast tuleneva tervisekaoga aadressil https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/. LK 25 teise lõigu lõppu lisada tekst: Lisaks saab lähtuda Mittearvestatud. Säästva arengu eesmärkidele on viidatud 2015. aasta 25. septembril kõigi ÜRO riikide poolt kokku juba arengukava sissejuhatuses. Peale selle on lepitud ülemaailmsetest kestliku arengu eesmärkidest, mille arengukava lisana (lisa 4) toodud detailsemad seosed saavutamise siht on 2030. Kokku on eesmärke 17 ja tervist säästva arengu eesmärkidega. kajastab peamiselt 3. eesmärk: Tagada kõigile igas vanuses hea tervis ja heaolu. Selle alaeesmärk 3.9. toob välja olulisimad valdkonnad, milles keskkonna ja tervisega seoses pingutusi teha: 3.9. Vähendada 2030. aastaks oluliselt ohtlikest kemikaalidest ning saastunud õhust, veest ja pinnasest põhjustatud surmade ja haigestumiste arvu. Lisaks nendele eesmärkidele kajastavad 17 eesmärki ja nende alaeesmärgid kõiki inimese heaolu tagamiseks olulisi eluvaldkondi ning allpool on iga tervist toetava keskkonna programmi meede seostatud konkreetsete eesmärkidega. Lk 25 neljanda lõigu lõppu lisada tekst: 2018. a juulis valmis Arvestame programmi koostamisel. „Eesti keskkonnakasutuse välismõjude rahasse hindamise analüüsi“ I etapp, (http://www.environment.ee/ee/vmh/lpparuanne), kus kaardistati kõik keskkonnaseisundiga seotud potentsiaalsed tervisemõjud ja anti ülevaade Eesti olukorrast (põhjalik ülevaade keskkonnaseisundi ja tervisemõjude seostest). 6 Lk 25, olevas loetelus 6.punkt juurde lisada sulgudesse ka Arvestatud osaliselt. Sõnastust muudetud. „jäätmete käitlemine“. Lk 25 soovitud tulemus esimese lõigu lõppu lisada lause: Arvestatud osaliselt. Sõnastust muudetud. Erinevate globaalsete megatrendide potentsiaali kasutatakse ära, sh ringmajandus, kestlik areng, ressursitõhusus. Lk 27, punkt 5.2.2.2., 1.lõik: Ettepanek on täiendada Arvestatud osaliselt. Sõnastust muudetud. loetelu selliselt: peamine välisõhusaaste koormus tekib transpordi-, energia-, tööstus-, jäätmekäitlus-, elamumajandus- ja põllumajandussektoris. Just Eesti kontekstis on tööstusest pärinev õhusaaste oluline. Lk 28, punkt 5.2.2.3: pealkirja võiks laiendada ka Mittearvestatud. jäätmetega seotud ohtudega ning sõnastada selliselt: Jäätmete ohutusel on oluline seos kemikaaliohutusega. „Kemikaalide ja jäätmete ohutus ja riskide vähendamine“. Toome seosed välja programmdokumendis. Näeme, et jäätmete ohutus on kaetud Keskkonnaministeeriumi arengukavadega. Lk 28, punkt 5.2.2.3, 3.lõik: lisada 3. lõik, kus on toodud Oleme kommentaariga nõus. Sellegipoolest kajastaks seda välja ka selgemalt jäätmete käitlusest tingitud riskid, teemat täpsemalt programmidokumendis. sõnastades selliselt: Nii tava- kui ohtlike jäätmete vale käitlus põhjustab olulisi terviseriske, seega on oluline tagada ohutu ja liigiti toimiv jäätmete kogumine ja käitlus. Vajalik on ka selgitada otseseid terviseriske, mis on tingitud valest jäätmete ja kemikaalidega ümberkäimisest. Näiteks nõuetele mittevastava jäätmete põletamise tõttu tekivad saasteained, nagu dioksiinid ning muud vähki tekitavad ühendid. Jäätmete hülgamine keskkonda võib põhjustada reostusohtu pinnases ja veekeskkonnas. Ravimi- ja muude kemikaalijäätmete vale käitlus saastab veekeskkonda ning mõjutab inimtervist. Nende probleemide potentsiaalselt tervisele kahjulikke mõjusid tuleb analüüsida ja võimalikku ulatust täiendavalt seirata. Lisaks võib inimesi ohustada antibiootikumiresistentsus, mis on liigsest ravimitarvitamisest kujunenud uus keskkonna- kui ka terviserisk. 7 Taustainfo/selgitus selle kohta, miks teeme ettepaneku ravimijäätmete teema RTAsse lisada: Veekeskkonda jõudvat ravimijääkide koormust on hiljuti Läänemere äärsetes riikides põhjalikult kaardistanud Läänemere merekeskkonna kaitse komisjon HELCOM. Avaldatud aruandega on võimalik tutvuda siin - http://www.helcom.fi/Lists/Publications/BSEP149.pdf Näiteks aruande kohaselt uuriti 118 ravimijäägi puhastusefektiivsust reoveepuhastites ning leiti, et ainult 9 neist eraldub reoveepuhastuse käigus 95%-liselt. See tähendab, et ülejäänud 109 ravimijääki ei eraldu või eralduvad väga halvasti reoveepuhastusprotsessis ning jõuavad seega reoveepuhastist heitveega veekogusse. Seega, uuritud ravimijääkidest, mis meil täna ringleb ja reoveepuhastisse jõuab, läbib 90% neist reoveepuhastusprotsessi ilma olulise puhastusefektiivsuseta ja liigub veekogusse. Seda protsenti võib kohaldada kaudselt ka kõikidele teistele inimkasutuseks mõeldud ravimitele, sest inimesest väljuvad ravimid üldjuhul jõuavad reoveega reoveepuhastisse. Aruande kohaselt hinnati, et igal aastal jõuab heitveega Läänemereäärsetest riikidest veekeskkonda 1,8 tuhat tonni erinevaid ravimijääke. Ravimisjääkide mõju avaldub vee- elustikule ja vee-taimestikule erinevalt. Osad ained kuhjuvad nii veeelustiku organismis kui ka veetaimestikus. Sel juhul sattuvad need kuhjunud ained ka inimese toidulauale, kui inimene näiteks kalu sööb. Seega peaks RTA raames enam pöörama rõhku kasutuselt kõrvaldatud ravimite tõhusamale kogumisele ning analüüsima, kas olemasolev kogumismudel ja inimeste teadlikus on piisav, et ravimijäägid ei jõua kanalisatsiooni kaudu veekogudesse või reoveesette kaudu mulda, kus nende edasine teekond on ka inimese toidu sisse. Või 8 peaks kasutuselt kõrvaldatud ravimite kogumine olema veel tõhusam ning mõelda tootjavastutuse süsteemi rakendamine. Samuti võiks RTA käsitleda ja hinnata vajadust ja võimekust, kas reoveepuhastite tehnoloogia on tänaseks selline, et oleksid suutelised ravimijääke eemaldada või vajavad ka need lisainvesteeringuid. Eesti osaleb näiteks ka rahvusvahelises projektis CWPharma, milles muuhulgas püütakse leida lahendused ravimijääkide väljapuhastamiseks reoveepuhastites. Lisaks teeme ettepaneku jäätmekäitluse juures tuua sisse ka nakkusttekitavate jäätmete erikäitlemise teema. Nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seadus käsitleb mitmes alalõigus jäätmetega seonduvat, kuid siinkohal ei peaks aga järgima tavapärast jäätmete hierarhiat ning vaja on esiteks kiiret tegutsemist ning käitlusvõimalusi – kohest põletamist. Analüüs, kas Eestis on kohe olemas sedasorti põleti, kuhu suunata nakkustekitavad jäätmed, võiks olla üks küsimus, mida ka RTA raames lahendada. Näiteks kui avastatakse (harv juhus, kuid siiski) eriti ohtlike mikroobide (4. ohukategooria) Eestisse sattumine, siis toimub kohene isolatsioon, selle raames tekib suur hulk jäätmeid, mida kohe peab suunama erikäitlusele. Seega, me ühelt poolt peaksime olema huvitatud, et tervishoius kasutatakse ka tavapärast jäätmehierarhiat ja loogikat, kuid siiski tervisehuvides ja põhjendatud korral peab sellest mööda minema ja valima keskkonnale koormavama mooduse kui tervise seisukohast ainuõige. Lk 28, punkt 5.2.2.3, viimane lõik: lisada täiendus, et Mittearvestatud. „kemikaaliohutuse ja jäätmekäitluse…“ Kemikaaliohutus on küll jäätmekäitlusega otseselt seotud, kuid jäätmekäitluse tervisemõju ja selle vältimise tõhusate sekkumiste kohta arusaadava teabe pakkumine peaks olema Keskkonnaministeeriumi arengukavades. RTA põhimõte tervis igas poliitikas – tervist mõjutavad oluliselt ka tegurid, mis asuvad väljaspool tervisevaldkonda, näiteks 9  sotsiaal-, majandus-, keskkonna- või muu valdkonna vastutusalas. Seetõttu on oluline, et muude valdkondade poliitika kujundamisel ja elluviimisel arvestatakse selle mõju tervisele. Lk 29, loetelu: lisada punktina, et jäätmekäitlusega seotud Mittearvestatud. Tervist toetava keskkonnaprogrammi terviseriskide hindamine ning nende mõjude selgitamine soovitavate tulemuste lahendusteede juures on see punkt ning vähendamine. juba kaetud: „elukeskkonnast tulenevate riskidega ja tervise mõjudega arvestatakse muude valdkondade poliitika kujundamisel ja otsuste tegemisel.“ Lk 29, punkt 5.2.2.4: loetelus täpsustada mõistet Arvestatud. „hävitamine“ ning asendada see lauses sõnaga „jäätmetena käitlemine“ selliselt- toote esitlusviis, märgistus, hoiatused, kasutamise ja jäätmetena käitlemise juhendid ning muu teave. Ei tohiks rõhutada toodete lõplikku hävitamist, vaid uuesti kasutamist kas esmasel otstarbel või siis materjalina. Lk 29: Toodete näidetena on välja toodud Selgitame. Toodete puhul on välja toodud tooted, mille kosmeetikatooted ja lapsehooldusvahendid ja mänguasjad. puhul on Sotsiaalministeeriumi haldusalas Terviseamet Peaks selgitama üldiselt, et miks need on eraldi välja vastutav ametkond. Aluseks turujärelevalve programm. toodud, kuivõrd tegelikult mõjutavad tervist ka paljud teised Riiete, elektroonikaseadmete ja ehitusmaterjalide puhul ei artiklid: riided, elektroonikaseadmed, ehitusmaterjalid jms. ole Terviseametil vastutava ametkonna rolli. Kui loetelu näidetest ei soovita lisada, siis peaks põhjendama, et miks on just neid kahte tootegruppi esile toodud. Lisaks teeme ettepaneku tuua eraldi välja ka toiduga seotud Mittearvestatud. Toiduohutus on kajastatud terviseriskide vähendamise. Pakume sel teemal välja Maaeluministeeriumi arengukavades. RTAs on viited järgmise teksti: Lisaks välispidiselt kasutatavatele toodetele teistele arengukavadele. Programmide koostamisel teeme on tervise seisukohast väga oluline, missuguseid aineid koostööd Maaeluministeeriumiga, et ükski toidu ja tarbitakse toiduga. Läbi toidu võib kehasse sattuda ohtlikke toitumisega seotud tegevus programmidega katmata ei kemikaale taimemürkide ja väetiste kasutamise tõttu ning jääks. toitu juba pinnasest akumuleerunud raskmetallidest. Täiendavalt tuleb tähelepanu pöörata kestliku põllumajanduse edendamisele ja riskide teadlikule maandamisele. Väetiste ja taimemürkide kasutus on kasvav trend ning selle valguses on riskide tuvastamine ja 10 maandamismeetmete rakendamine oluline tegevus ka tervise kaitse eesmärgil. Lk 30 lisada lehekülje alguses olevasse prioriteedid Mittearvestatud. Näeme, et need eesmärgid võiksid olla sekkumiste puhul loetelusse järgmised 3 punkti: 1) I- tüübi kajastatud Keskkonnaministeeriumi arengukavades. ökomärgisega toodete tarbimise edendamine, 2) Roheliste riigihangete kaudu nõudluse suurendamine keskkonnahoidlike toodete järele ja 3) Keskkonnajuhtimissüsteemi juurutamine, et viia riskid miinimumini. Lk 42, ptk 6.2.: kindlasti tuleks lisada viide Stockholmi Mittearvestatud. RaM on esitanud ettepaneku: „Arengukava konventsioonile, kuna konventsiooni järgi on kohustus 6. peatükis on esitatud seosed teiste arengukavade ja siduda see teiste arengukavadega. strateegiliste eesmärkidega. Teeme ettepaneku selles Stockholmi püsivate orgaaniliste saasteainete peatükis tuua välja RTA seosed vaid strateegiliste konventsiooni riikliku rakenduskava eesmärgiks on kaitsta arengudokumentidega, st. poliitika aluste ja inimese tervist ja keskkonda püsivate orgaaniliste arengukavadega“. Viited erinevatele konventsioonidele ja saasteainete eest. Kavandatavate meetmete rakendamise õigusaktidele saame välja tuua programmide koostamisel. lõpptulemusena peavad saasteainete sisaldused meid ümbritsevas keskkonnas vähenema ning ka nendest tingitud riskid inimtervisele. Link: https://www.envir.ee/sites/default/files/stock_konv_aruann e_60411.pdf. Arengukava punktis 5.2.2.2 on alamärkusena toodud PM10 Arvestatud. ja PM2,5 terminite seletused – palume nende terminite lahtiseletamisel viidata atmosfääriõhu kaitse seaduse § 33 lõigetele 2 ja 3. Arengukava müra osasse lisada „Euroopa Arvestatud. Keskkonnaagentuuri hinnangul tekitab keskkonnamüra Euroopas igal aastal 10 000 varajast surma, 43 000 isikut tuleb hospitaliseerida, kaheksal miljonil on unehäired ning 20 miljonit inimest on mürast ärritunud või häiritud.“ Allikas https://www.eea.europa.eu/et/pressroom/infograafika/mura saaste-euroopas/view. 23) Arengukava lk 40 pealkirja täpsustus: Arvestatud osaliselt. Sõnastust täpsustatud. Keskkonnahoid ja kliimamuutuste mõju. 11  Teine lause samas lõigus: RTAs on eraldi käsitletud keskkonnatervise arengusuunda, mis on seotud ka keskkonnahoiuga, ent RTA mõju keskkonnahoiule võib pidada pigem veidi positiivseks. Allajoonitu asemel pakume sõnastuseks: samas võib pidada RTA mõju keskkonnale pigem veidi positiivseks. LK 40 viimane lause: Samuti arvestatakse tervishoiu Arvestatud. infrastruktuuri arendamisel energiasäästlikkuse põhimõtetega ja seeläbi leevendatakse kliimamuutuste mõju. Ning lk 40 lõigu lõppu palun lisada: Arvestatud. Samas tuleb olla arvestada, et kliimamuutustest (nt talvisel ajal sagenevad tormid ja üleujutused ja suvisel ajal põuaperioodid) on kõige enam ohustatud vähekindlustatud inimesed, kuna neil võivad puududa vahendid ja võrgustik neile vahetult avalduva kliimamuutuste mõju puhverdamiseks või kliimariskide maandamiseks. Seetõttu võivad äärmuslikud ilmastikunähtused ebavõrdsust ühiskonnas suurendada. Kliimamuutustest põhjustatud tervisemõjud avalduvad eelkõige lastel, eakatel ja krooniliselt haigetel või korraga mitme terviseprobleemiga inimestel. (viide https://www.envir.ee/sites/default/files/rake_lopparuanne.p df ) Kultuuri- RTA 2020– Leiame, et tuginedes läbiviidud uuringute tulemustele ja Oleme nõus, et liikumisaktiivuse suurendamine on oluline ja ministeerium 2030 riiklikule statistikale, seotud trendidele ühiskonnas ning see on ühe prioriteedina ka arengukavas markeeritud. arvestades suuremaid seoseid inimeste tervise ja Samas, nagu oleme ka eelnevalt teada andnud, ei kirjuta liikumisaktiivsuse vahel, on olukord siiski küllaltki me visioonidokumenti kõigi prioriteetide juurde murettekitav. Liikumisaktiivsuse edendamiseks on vaja tegevuskavasid ja rollide jaotust. Detailseid sekkumisi rohkem tähelepanu pöörata ministeeriumide, kohalike kirjeldame programmide dokumentides. Kaalume antud omavalitsuste ja kolmanda sektori vahelisele koostööle. teemal tegevuskava koostamist. Erinevate osapoolte rolli võiks ka arengukavas kirjeldada. Kultuuriministeerium teeb ettepaneku liikumisaktiivsuse edendamise ühisprogrammi koostamiseks ja sellega 12 kaasnevate riigis ühiselt planeeritavate tegevuste arendamiseks ministeeriumide vahel. Liikumise roll südame- ja veresoonkonna haiguste, Antud seos ja liikumise ja mittenakkushaiguste vahel on pahaloomuliste kasvajate ja teiste terviseprobleemide kajastatud joonisel 1. Samuti on liikumise tähtsus ennetamisel võiks koostatud arengukavas olla rohkem esile enneaegse suremuse ja haigestumuse tõttu kaotatud tõstetud kui praegune dokument seda käsitleb. Toetudes ka eluaastates toodud välja joonisel 4. Tartu Ülikooli Liikumislabori ettepanekutele rõhutame, et liikumisaktiivsusel on teaduslikult veenvalt tõestatud (2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee Scientific Report) ennetav mõju erinevate terviseriskide tekkele, positiivne mõju inimeste heaolule ja elukvaliteedile ning samuti toetab see vaimset tervist ja tervena elatud aastaid. 2018. aasta novembris Paides toimunud IX Eesti Spordi Kongressil otsustas EOK koos spordirahvaga: „Seada eestimaalaste füüsiline ja vaimne tervis riiklikuks prioriteediks: laste ja noorte liikumisprogrammi arendamise ja rakendamise näol. Liikumisprogramm on suunatud laste ja noorte liikumistegevuse ja spordi soodustamiseks nii koolis kui väljaspool kooli ning mille lahenduste osas teevad koostööd erinevad osapooled: ministeeriumid, ülikoolid, kohalikud omavalitsused, erialaliidud, haridusasutused, spordiorganisatsioonid, tervishoiusüsteem, kogukonnad, lapsevanemad, erasektor jt.“ Kultuuriministeeriumi arvates peaks riik sünergia tagamiseks rahvastiku tervise arengukava kui juhtiva tervise arengukava raames sama seisukoha võtmiseks sammu astuma. Sissejuhatuses lk 4 sisaldub informatsioon, et 2015. aastal Mittearvestatud. Tegemist oleks dubleerimisega. leppisid ÜRO liikmed kokku säästva arengu eesmärgid. Üks Arengukava sissejuhatuses on juba lõik oluline säästva arengu eesmärk on tagada kõikidele „Mittenakkushaigustest tingitud enneaegse suremuse elanikele hea tervis ja heaolu. Palume lõiku täiendada ennetamisel on võtmeteguriks vähkkasvajate, südame- lisades „selle saavutamiseks on oluline teadvustada veresoonkonnahaiguste ja diabeedi ennetamine, varajane haiguste ennetustegevusi nagu regulaarne liikumine, avastamine ja ravi, tasakaalustatud toitumise toetamine, tervislik toitumine“. 13  füüsilise aktiivsuse suurendamine ning alkoholi ja tubakatoodete tarvitamise vähendamine. Liikumisharrastust ja üldist liikumisaktiivsust ei ole seni Mittearvestatud. Tegemist oleks vastava lahendustee all käsitletud ennetustegevusena ja praegu kehtiva rahvastiku kirjeldatu dubleerimisega. tervise arengukava tegevused liikumise kontekstis ei ole lähtunud parimast teadmisest. Samuti on seni kavandatud meetmed olnud teisejärgulised, millel on marginaalne mõju liikumisaktiivsuse parandamisele (Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Praxis 2017). Palume täiendada eelnõu lk 16 lauset liikumisaktiivsuse kui prioriteetse haigusi ennetava tegevuse väljatoomisega järgmiselt: Ühiskonna hoiakud ja ümbritsev keskkond toetavad tervislikku eluviisi, „sealhulgas igapäevast kehalist aktiivsust ja liikumist“ ning tervislike valikute tegemist. Liikumisaktiivsusel on suur mõju nii vaimse tervise ja Võtame arvesse programmi koostamisel. sellega seotud elukvaliteedi säilimisel kui ka vaimse tervise probleemide lahendamisel. Sellega seoses palume täiendada eelnõu lk 17 lauset: Lähtudes sellest, et suurem osa vaimse tervise probleeme areneb välja lapsepõlves või nooremas täiskasvanueas – 50% vaimse tervise probleemidest avaldub enne 14. eluaastat ning 75% enne 24. eluaastat 26 –, on lisaks ravile oluline tõhustada vaimse tervise ennetustegevusi, „sealhulgas tõsta liikumisaktiivsust“, suunatuna positiivse vaimse tervise edendamisele ja kaitsmisele. Palume lk 48 mõistete juurde lisada „tervislik elustiil“, mida Arvestatud. on tekstis korduvalt kasutatud, kuid vajalik oleks lahti kirjutada, kuidas seda mõista. Ettepanek definitsiooniks: „tervislik elustiil hõlmab endas igapäevast mõõdukat füüsilist aktiivsust, tervislikku toitumist, puhta vee joomist, puhtas elukeskkonnas elamist, regulaarset tervisekontrolli“, mis lähtub WHO selgitusest (http://apps.who.int/iris/handle/10665/108180). Arengukava lugemise ja arusaadavuse hõlbustamiseks võiks mõistete selgitused paikneda teksti eesosas või 14 selgitada mõistet „tervislik eluviis“ selle esmakordsel kasutamisel tekstis. Sotsiaalministeeriumilt kooskõlastusele saadetud materjali Arvestatud. selgitavas kaaskirjas on välja toodud, et kooskõlastavate materjaliga on kaasas ka kehtiva „Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020“ ülevaated 2017. aasta tegevustest ja sellega seotud dokumendid. Vabariigi Valitsuse korralduse eelnõus on aga välja toodud, et Vabariigi Valitsusele esitatakse kinnitamiseks ainult uus RTA põhidokument. Kuna taustainfona on kaasas väga palju materjali, sealhulgas seni Vabariigi Valitsusele mitteesitatud hetkel kehtiva RTA 2017. aasta aruande failid, siis palume kontrollida ja vajadusel täpsustada korralduse eelnõus Vabariigi Valitsusele kinnitamiseks esitatavate dokumentide nimistut Peatüki 6 punkt 6.3 „Arengukava elluviimise Arvestatud, teksti korrigeeritud. juhtimiskorralduses“ on defineeritud programm järgmiselt: „programm on valdkonna arengukava rakendusdokument, milles määratakse tulemusvaldkonna visioon, eesmärk ja selle saavutamisele suunatud meetmed, tegevused, teenused, mõõdikud ja rahastamiskava“. Juhime tähelepanu, et antud definitsioon ei ole kooskõlas riigieelarve seaduse § 19 lõikega 5, mis sätestab, et „programm on arengudokument, milles määratakse tulemusvaldkonna alaeesmärgi saavutamisele suunatud meetmed, mõõdikud, tegevused ja rahastamiskava.“ Tulemusvaldkonna üld- ja alaeesmärgid sätestab seega RTA kinnitamise käigus arengukava koostaja ettepanekul Vabariigi Valitsus Samuti sätestab peatüki 6 punkt 6.3 et RTA aruandlus Kommentaar arvesse võetud. Sõnastust on täiendatud. toimub järgmiselt: „arengukava täitmise kohta esitatakse igal aastal Rahandusministeeriumile valdkonna arengukava tulemusaruanne, kus antakse ülevaade seatud eesmärkide saavutamisest kokkulepitud näitajate abil ning olulisematest edusammudest ja probleemidest.“ Juhime tähelepanu, et 15 Rahandusministeerium ei edasta tulemusaruandeid valdkonnapõhiseks arutamiseks Vabariigi Valitsusele. Tegemist on riigieelarve seaduse järgi Vabariigi Valitsuse tasemel valdkondliku arengukavaga, mille aruandlust reguleeriva Vabariigi Valitsus määruse 302 „Strateegiliste arengukavade liigid ning nende koostamise, täiendamise, elluviimise, hindamise ja aruandluse kord“. Õigusakti kehtiv osa näeb ette § 7 lõikes 5, et üldjuhul valdkondliku arengukava elluviimisest antakse ülevaade Vabariigi Valitsusele välja arvatud põhjendatud juhtudel, kui Vabariigi Valitsus otsustab teisiti. Leiame, et rahvastiku tervise valdkond on nii oluline valdkond ja seotud teiste ministeeriumide tegevustega ning vääriks regulaarset aruandlust Vabariigi Valitsuse tasemel. Dokumendi taustainfo 1 „Rahvastiku tervise arengukava Arvestatud. Oleme nõus aruandes liikumise teemat 2009–2020“ 2017. aastat kajastava aruande lk 9–10 täiendama. Parandused on sisse viidud. peatüki „Rahvastiku kehalise aktiivsus suurendamine“ all toodud ülevaade on kitsas ning Kultuuriministeeriumi panust ja tegevusi ei ole mainitud. Kultuuriministeeriumi panus on elluviidavate tegevuste kaudu maakondlike spordiliitude, Koolispordi Liidu, Spordimeditsiini SA, Ühendus Sport Kõigile tegevuse toetamine, terviseradade arendamise toetamine ja liikumisharrastuse edendamisse panustava teavituse (Euroopa spordinädala elluviimine, terviseradade kuu, portaal www.liigume.ee, liikumisharrastuse ajakirja Liikumine ja Sport väljaandmine) ning rahvaspordisündmuste toetamine. Toome 2017. aasta kontekstis esile, et ujumise algõpetuse toetamise ülesanne läks kohalikele omavalitsustele ja Vabariigi Valitsus eraldas täiendavat toetust üks miljon eurot. Edasine toetamine hakkas riigieelarvest otse KOVi eelarvetesse minema. 2017. aastal oli Eesti Euroopa Liidu Nõukogu eesistujamaa, mis andis riigile võimaluse korraldada ametlik ELi spordinädala avamine. Ka eesistumise ajal korraldatud kahel spordikonverentsil pühendati suur osa 16  liikumisharrastusele, treenerite teemale ja sportlaste topeltkarjäärile, mis omakorda tõstis eestlaste teadlikkust ning andis võimaluse liikumisharrastuse ja -aktiivsuse teemat ühiskonnas esile tuua. Kirja lisas olev tabel „Taustainfo 2. 2017. aasta aruande tabel“ sisaldab ebatäpsusi ja Kultuuriministeeriumi seni esitatud parandustega ei ole arvestatud. Maaelu- RTA 2020– Lk 4 kolmandas lõigus palume teksti täpsustada, mida on Arvestatud, definitsioon on lisatud mõistete alla. ministeerium 2030 mõeldud kolmanda sektori all, arvestades lauses esitatud loetelu. Lk 5 esimeses lõigus palume selguse huvides asendada Arvestatud, sõnastust muudetud. sõna „tagamine“ sõnaga „toetamine“. Lk 7 tõenduspõhisuse definitsioonis soovitame senist Arvestatud, sõnastust muudetud. sõnastust täpsustada järgmiselt: „tervisepoliitika juhtimine lähtub tõendatud teabest ehk sekkumised ja teenused peavad põhinema seisukohtadel, mida toetavad teadusuuringute tulemused ning usaldusväärne regulatiivsete mõjude analüüs“. Lk 13 RTA 2030 eesmärkide indikaatorite osas teeme Arvestatud, sõnastust muudetud. ettepaneku sõnastada indikaator „Eeldatav eluiga kasvab“ järgmiselt: „Eeldatav eluiga“. Oleme seisukohal, et indikaator „Eeldatav eluiga kasvab“ sisaldab eesmärki, kuhu poole püüeldakse ja ei ole sisult mõõdik. Lk 14 RTA 2030 eesmärkide indikaatorite osas teeme Arvestatud, sõnastust muudetud. ettepaneku sõnastada indikaator „Tervena elatud aastate arv kasvab“ järgmiselt: „Tervena elatud aastate arv“. Oleme seisukohal, et indikaator „Tervena elatud aastate arv kasvab“ sisaldab eesmärki, kuhu poole püüeldakse ja ei ole sisult mõõdik Lk 17 peatükis 5.1.2.1 „Vaimse tervise edendamine“ Arvestatud, sõnastust muudetud. esimeses lauses soovitame ära jätta fraasi „alates sünnist kuni kõrge vanuseni“ kuna eelpool on juba selgitatud, et 17 „elukaare“ all mõeldakse ajavahemikku sünnist kuni surmani. Lk 18 teises lõikes soovitame loetavuse huvides täpsustada Arvestatud, sõnastust täiendatud. ning asendada lõige järgmiselt: „Inimese vaimse tervise hoidmiseks, probleemide varajaseks märkamiseks ja vajaliku nõustamisteenuse õigeaegse kättesaadavuse tagamiseks on vaja, et Eestis oleks lähtuvalt inimeste ja kogukondade vajadustest terviklik valdkondade ülene selgete eesmärkidega poliitika ning selle rakendamine.“ Lk 19 peatükis 5.1.2.3. „Tasakaalustatud toitumise ja Arvestatud. füüsilise aktiivsuse edendamine“ esimeses lauses teeme ettepaneku muuta sõnastust järgmiselt: „Tasakaalustamata toitumine ning vähene ja ebaregulaarne liikumine on olulised riskitegurid ülemäärase kehakaalu tekkes ja teatud mittenakkushaigustesse (südame- veresoonkonnahaigused, teatud tüüpi vähkkasvajad ja II tüüpi diabeet) haigestumisel.“ Oleme seisukohal, et suurimaks probleemiks tasakaalustatud toitumise juures ei ole selle ebaregulaarsus, vaid ebaregulaarsus on probleemiks liikumise puhul. Lk 19 prioriteetsete sekkumiste all esimeses punktis Arvestatud, lauset muudetud. palume täpsustada, mida mõeldakse eri tasandite all. Lk 19 prioriteetsete sekkumiste kolmandas punktis palume Arvestatud. muuta lauset järgmiselt “Liikumise ja tasakaalustatud toitumise võimaluste suurendamine ning nende tegemist soodustava elukeskkonna (elukeskkonna osa, mida ei kaeta alaeesmärgiga „Tervist toetav keskkond“) arendamine. Tekstis esitatud lausest võib lugeda välja, et ka liikumine peab olema tasakaalustatud, mida ei ole antud sekkumise puhul arvatavasti eesmärgiks seatud. Lk 19 prioriteetsete sekkumiste hulka palume lisada kaks Arvestatud. Sekkumised lisatud, kuid sõnastust veidi sekkumist: muudetud. a. Toidu koostise tervislikumaks muutmise plaani väljatöötamine ja selle ajakohastamine (sh monitooring) 18 koostöös erinevate osapooltega nagu toidutööstus, teadusasutused jt. b. Vastutustundliku toiduturunduse edendamine ning eelkõige lastele suunatud suure rasva, soola ja lisatud suhkrute sisaldusega toodete turunduse piiramine. Leiame, et mõlemad eelpool toodud sekkumised on olulised tasakaalustatud toitumise edendamisel ning eesmärgi saavutamisel. Lk 25 viiendas lõigus soovitame esimese lause selguse Arvestatud. huvides sõnastada järgmiselt: „Inimese tervist mõjutavate elukeskkonnast tulenevate tegurite hindamine toimub regulaarselt ning info selle kohta on kättesaadav.“ Lk 27 esimeses lõigus palume teist lauset muuta selgemaks Arvestatud osaliselt. Sõnastust muudetud. järgmiselt: „Ühisveevärgi vee tarbijatest nõuetele vastava joogiveega varustatud elanikkonna osakaal oli 2017. aastal 99% ning joogiveest tingitud haiguspuhanguid ei esinenud.“ Lk 27 prioriteetsete sekkumiste kolmandas punktis Arvestatud osaliselt. Tervisele ohutu joogivesi tähendab, et kasutatud puhta joogivee termin on eksitav, teeme mikrobioloogilisi ja keemilisi piirväärtusi ei ületata, mis on ka ettepaneku muuta sõnastust järgmiselt: „Nõuetele vastava prioriteet. Nõuetele vastav joogivesi tähendab, et see peab joogiveele juurdepääsu suurendamine ning riskide vastama ka indikaatorparameetritele, mis ei kirjelda hindamise põhimõtete uuendamine“. terviseohutust ja mille saavutamine on joogivee käitlejatele kohati keeruline. Lk 28 viimases lõigus soovitame teksti selguse huvides Arvestatud. sõnastada järgmiselt: „Sektorite ja sidusrühmade vahelise partnerluse tugevdamiseks koostöömudelite uuendamine ja parendamine, et suurendada sidusrühmade ja üldsuse kaasatust, huvi ja teadlikkust, aga ka tingimuste loomine tootearenduseks ja innovatsiooniks.“ Lk 29 esimeses lauses soovitame seda selgema sõnastuse Arvestatud osaliselt. Sõnastust muudetud. eesmärgil täpsustada järgmiselt: „Koostöö edendamine ja läbiviimine teadusuuringute ning biomonitooringu vallas nii Eestis kui rahvusvahelisel tasandil.“ 19 Lk 29 kaheteistkümnendas lõigus palume lisada sõna Arvestatud osaliselt. Sõnastust on muudetud. Tekstis oli „toitmiseks“ ette „tema“ kuna lapsehooldusvahendid on kehtiva määruse mõiste. Uue määruse eelnõuga mõeldud imiku toitmiseks, mitte imikule toitmiseks. muudetakse mõistet vastavalt REACH määrusele. Muudetud vastavalt eelnõule. Lk 30 teises lõigus soovitame sõna „proaktiivseks“ Arvestatud. Sõnastust muudetud. Vabariigi Valitsuse asendada sõnaga „ennetavaks“. mõjude hindamisega seonduv info on teadmiseks võetud. Teiseks, üldisemad RTA 2030 ja Põllumajanduse ja kalanduse valdkonna arengukava aastani 2030 (PõKa 2030) kokkupuutepunktidega seotud ettepanekud peatüki 6 tekstile on järgmised: a) Võrdsed võimalused, regionaalareng ja tõenduspõhine riigivalitsemine (pt 6.1). Leiame, et mitmed rahvastiku tervisega seotud avalike teenuste kättesaadavuse ja kvaliteedi küsimused puudutavad ühtaegu nii võrdsete võimaluste, regionaalarengu kui ka riigivalitsemise teemasid. Eesti maa- ja rannapiirkondades elavate inimeste võrdsete võimaluste tõenduspõhisemaks hindamiseks ja tagamiseks ka RTA 2030 valdkonnas soovime, et sotsiaalministeerium oleks valmis panustama Vabariigi Valitsuse mõjude hindamise juhendi (2012) uuendamisse, sh peame vajalikuks võrdsete võimaluste hindamist hõlmava sotsiaal-demograafiliste mõjude hindamise osa täiendamist inimeste/rühmade elukohatunnuste (asulatüüp, vald/linn, maakond) analüüsi nõuetega. Elukohatunnuste lisamine võimaldaks inimeste võrdse kohtlemise ulatust lisaks sotsiaalsetele, majanduslikele ja keskkonnaalastele näitajatele ka territoriaalselt hinnata. Taaskasutades Külaliikumine Kodukant hüüdlauset: „Kogu Eesti peab elama!“ Teavitame ühtlasi, et maaeluministeerium on kavandamas Info teadmiseks võetud. PõKa 2030 maaelu arengu meetmetes maapiirkondade erisusi süsteemselt arvestava regulatiivsete mõjude hindamise juhendmaterjali koostamist Euroopa Komisjoni, Suurbritannia, Rootsi jt vastavate juhendite (ingl rural 20  proofing) eeskujul, mille raames saab edaspidi hinnata maaeluga puutumuses olevate arengukavade ja õigusaktide võimalikke mõjusid ka maa- ja rannapiirkondades elavate inimeste elukvaliteedile, sh avalike teenuste kättesaadavusele ja kvaliteedile. Riigi arengukavade seoste kaardistus (pt 6.2). Praegu on Arvestatud, sõnastust täiendatud. PõKa 2030 nimetus ebatäpne ning seoste kirjeldus (lk 45) lähtub arvatavasti PõKa 2030 esimesest mustandist. Pakume omalt poolt järgmise RTA 2030 ja PõKa 2030 seoste kirjelduse: Põllumajanduse ja kalanduse valdkonna arengukava aastani 2030 (PõKa 2030) eesmärk on „kaasa aidata Eesti põllumajanduse, kalanduse, vesiviljeluse ja toiduainetööstuse arengule ja konkurentsivõime kasvule, toidujulgeolekule, maa- ja rannapiirkondade tasakaalustatud arengule ja heale maaelule laiemalt, taimede ja loomade heale tervisele, muldade seisundi parandamisele, toiduohutusele ning puhta keskkonna ja liigilise mitmekesisuse säilimisele.“ RTA 2030 eesmärkide raames on kõige olulisem seos PõKa 2030 toidupoliitiliste eesmärkide ja tegevustega, kus „tugeva järelevalvesüsteemiga tagatakse nii Eestis toodetava ja tarbitava kui ka sisse- ja väljaveetava toidu usaldusväärsus. Üheks meie toitu iseloomustavaks märksõnaks on puhtus, tähistagu see siis puhast loodust, taimekaitsevahendite jääkide vähesust, toidu ohutust (sh kõrgeid hügieenistandardeid) või puhtaid ja selgeid maitseid. Toidukultuuri arenduses tõuseb traditsiooniliste toitumisharjumuste kõrval tähtsale kohale teadliku tarbija nõudlus kvaliteetse, tasakaalustatud toitumist toetava täisväärtusliku toidu järele.“ Rahandus- RTA 2020– Palume 4. peatükis mõiste „visioon“ asemel kasutada Mittearvestatud. Üleesmärgid on dokumendis sõnastatud ministeerium 2030 mõistet „üldeesmärk“. Praegune visiooniks nimetatud tekst eraldi ning seetõttu tekiks muidu nende vahel arusaatus. on igati sobiv üldeesmärgina. 21 Arengukava alaeesmärkide puhul on mitmes kohas Mittearvestatud. Ilmselt viitate sellistele prioriteetidele nagu: lahendusteede kirjeldustes prioriteetse sekkumisena välja „Tõenduspõhise ja tõhusa tubakapoliitika edasiarendamine, toodud üldtegevusena erinevate poliitikate kujundamine tuginedes tubakapoliitika rohelisele raamatule, ning uute ning rakendamine. Arvestades arengukava kui strateegilise sekkumiste väljatöötamine ja rakendamine.“ dokumendi eesmärki, teeme ettepaneku arengukavas Selgitame. sellistel puhkudel läbivalt konkretiseerida poliitika On koostatud nii alkoholi- kui tubakapoliitika roheline kujundamise eesmärke ja eesmärkide saavutamise raamat. Oleme otsustanud, et ei dubleeri arengukavas võimalusi (vajadusel lisaks juba toodud prioriteetsetele nende raamatute sisu. Neis on juba kokku lepitud sekkumistele). sekkumised, mida antud valdkondades rakendama peaks. Arengukava 6. peatükis on esitatud seosed teiste Arvestatud osaliselt. Loendit on täiendatud vastavalt arengukavade ja strateegiliste eesmärkidega. Teeme partnerite ettepanekutele. Loendis välja toodud rohelised ettepaneku selles peatükis tuua välja RTA seosed vaid raamatud on RTA seisukohalt olulised strateegilised strateegiliste arengudokumentidega, st poliitika põhialuste dokumendid, kuna nendes kirjeldatud sekkumised aitavad ja arengukavadega. Palume seejuures välja tuua uuemate, oluliselt kaasa RTA eesmärkide saavutamisele. Kuna loend RTA ajaraamiga kokku langevate arengukavade puhul on pikk, siis ei ole otstarbekas neid veel detailsemalt lahti need olulisemad prioriteetsed sekkumised ja kirjutada. investeeringud, mis kas toetavad RTA eesmärkide Oleme teadlikud, et püstitatud eesmärkide saavutamine saavutamist või mille eesmärkide saavutamist RTA toetab. eeldab tihedat koostööd. See on eriti oluline, sest alaeesmärkide saavutamine Hetkel on SoMi tervise valdkond kaasatud nii eeldab olulisi valdkondade üleseid sekkumisi ja siseturvalisuse arengukava uuendamisesse kui investeeringuid (lisaks RTAs kavandatutele) ja mahukat põllumajanduse ja kalanduse arengukava koostamisse. harjumuste ning eluviiside muutmist, mis vajab omakorda Samuti oleme olnud aktiivselt kaasatud Eesti Haigekassa paljude avaliku sektori asutuste ja mitmete arengukavade arengukava koostamisse. koostoimes tegutsemist. Samuti võivad need tähendada täiendavat koormust erasektorile. Osad sammud võivad lisaks kodanikuteadlikkuse tõstmisele kaasa tuua täiendavaid piiranguid ettevõtlusvabadusele, mida tuleb maksimaalselt vältida. Palume kaaluda, kas sõnastada lühidalt valitsussektori, Arvestatud osaliselt. Täiendasime mõneti KOVidega KOV-de ja rahvatervise kujundamisse panustava seonduvat. Siiski arvame, et konkreetne rollide jaotus mittetulundussektori põhiülesanded ja soovitud rollijaotuse peaks jääma pigem programmi dokumendi ja tegevuskava tervisesüsteemis rahvatervise edendamisel (näiteks tasemele. alapeatüki 5.3.2.3 juures). Samuti leiame, et tuleks tuua välja, milliseid tegevusi nähakse ette KOV-de ja 22 mittetulundussektori võimekuse kasvatamiseks rahvatervise edendamisel. Põhimõtete peatükis võib kaaluda ka näit. koostöö ja Osaliselt arvestatud. Tervisevaldkonna jaoks on oluline kogukondade kaasamise põhimõtete ning tõenduspõhisuse rõhutada kogukondade ja kohaliku tasandi tähtsust. ja innovaatilise lähenemise rakendamise põhimõtete Lähtudes sisust ei saa me tõenduspõhisust ja liitmist. innovaatilisust ühendada. Inimkeskse tervishoiu all on antud põhimõtted välja toodud, nt teenustemudelite arendamisel arvestatakse tõenduspõhisust ja innovaatilisust. Lisada eraldi põhimõttena kogu Eesti elanikkonna ühtne ja Mittearvestatud. Vastav põhimõte on toodud olulise kõikehõlmav kaetus ravikindlustusega; on oluline rõhutada, tegurina inimkeskse tervishoiu alaeesmärgi all. et riigilt saadavad tervishoiuteenused peavad olema olulises osas seotud inimese panusega solidaarsesse tervishoiusüsteemi ning on läbi selle üheks positiivse tagasiside andmise vahendiks, et soodustada kodanike soovi tasuda tööjõumakse. Elukaarepõhise lähenemise põhimõtte juurde lisada elanike Mittearvestatud. Leiame, et praegune sõnastus katab ka tervise ja tervisemurede ning sotsiaalsete vajaduste ühtse teenuste integreerituse. (integreeritud) käsitlemise põhimõte; Sätestada põhimõttena inimese peamine vastutus oma ja Mittearvestatud. Inimkeskuse põhimõtte juures on inimese oma laste tervise eest; riikliku tervishoiupoliitika eesmärk on võimestamine välja toodud. Leiame, et inimene vastutab toetada inimest oma tervise hoidmisel, milleks Eesti küll oma tervise eest, kuid tervist toetavate valikute ühiskonnas ja tervisesüsteemis luuakse kõigi osapoolte tegemiseks peavad inimesel olema selleks teadmised, (riik, kohalikud omavalitsused ja kogukonnad, samuti oskused ja samuti tervist toetav keskkond. tervishoiutöötajate ja teenuseosutajate) koostöös vajalikud võimalused ja tingimused. Sissejuhatuse kolmanda lõigu sõnastust täpsustada Arvestatud, sõnastust muudetud. järgnevalt: „Head tervist ei saa vaadelda kui ühe konkreetse sektori tulemit: tervisenäitajate paranemiseks on vaja valitsus-, era- ja kolmanda sektori ning kohalike omavalitsuste, kogukondade ja kõigi ühiskonnarühmade ühiseid jõupingutusi. Oluline on, et pooled näeksid seejuures tervist kui investeeringut, mitte kulu.“ Hetkeolukorra peatüki esimeses lõigus on tervena elatud Arvestatud. aastate sooliste erinevuste kõrval oluline tuua välja ka 23 vastavad piirkondlikud erinevused. Märkimisväärseid Piirkondlikud erinevused on mainitud hetkeolukorra regionaalseid erinevusi esineb mitmetes muudeski kirjelduses tervise ebavõrduse lõigus, kus on toodud näiteid rahvatervise näitajates, millega on rahvatervise poliitika hariduse ja soo osas. Lisaime täiendava lause samasse alustes ja vastavate meetmete kavandamisel tähtis lõiku, mis viitab, et Eestis esinevad maakondlikud arvestada. erinevused eeldatava ja tervena elada jäänud aastate osas. Palume hetkeolukorra kirjelduses tuua välja täiendava Mittearvestatud. Juba rakendatud sekkumisi kirjeldatakse ravimihüvitise sisseviimise mõju omaosalusele ja RTA iga-aastases aruandes. Vastavat sekkumist vaesusriskile. kirjeldatakse 2018. aasta aruandes. RTA tugineb kolmel alaeesmärgil, millele vastavad praegu Mittearvestatud. tervise tulemusvaldkonnas kolm programmi: tervist Tervise valdkond näeb vastavate alaeesmärkide vahel toetavad valikud, tervist toetav keskkond ja inimkeskne selgeid erinevusi. Samas, kolme alaeesmärgi elluviimisel tervishoid. Põhimõtteliselt teeksime ettepaneku veel kord tuleb teha tihedat koostööd, kuna on mitmeid teemasid, kaaluda, kas oleks otstarbekas ühendada esimene ja millele samaaegselt tuleb tähelepanu pöörata mitme kolmas alameesmärk, millega ühendataks ühes alaeesmärgi juures – näiteks vaimne tervis. programmis terviseedenduse ja ennetuse ning Selleks, et tulla toime olukorras, kus elanikkond vananeb, tervisemurede aktiivse lahendmaise (ravi) soovitavad kroonilised haigused sagenevad, tuleb senisest enam tulemused ja probleemid. panustada ennetusse. Igal juhul käsitlevad vähemalt kaks alameesmärki (tervist toetavate valikute ja inimkeskse tervishoiu alameesmärgid) tulemusi ja probleeme, mis arengukava üldeesmärgi saavutamise mõttes paljuski kattuvad. Seejuures käsitletakse tervist toetavate valikute juures olulisemaid tervisekao põhjuseid eraldi, inimkeskse tervishoiu alameesmärgi lahendusteed on aga üldisemad. On selge, et paljude oluliste terviseseisundite (südame- veresoonkonna haigused, kasvajad, kuid ka vaimne tervis, alkoholism ja HIV/AIDS) ning muude krooniliste haigusseisundite puhul peab rakendama terviklikku lähenemist, mis hõlmab terviseedendust, ennetust ja ravi - ehk mõlema alameesmärgi lahendusteid. Me teeme ettepaneku kaaluda, kas RTAs saab eraldi välja tuua olulisemate tervisekadu põhjustavate haigusseisundite ennetamise ja ravi tervikkäsitluse põhimõtted, näiteks RTA eraldi lisana. Selles kontekstis on arengukavas üldiselt ebaproportsionaalselt vähe pööratud tähelepanu 24 alaeesmärgile 5.3, kuhu suunatakse ligi 99% kavandatavate programmide mahust (ca 1,4 miljardit eurot aastas) ja ebaproportsionaalselt palju eesmärkidele 5.1 ja 5.2. Teeme vaid ettepaneku asendada kolmanda alameesmärgi Mittearvestatud. tulemusindikaator „Avaliku sektori tervishoiukulude osakaal „Avaliku sektori tervishoiukulude osakaal SKPs“ on kogu SKPs“ tervisoiusüsteemi kvaliteeti puudutava indikaatoriga alaeesmärki kattev indikaator. Antud indikaator on (näit. elulemus mõne olulist tervisekadu põhjustava rahvusvaheliselt laialt kasutatav, samuti on viitavad haigusseisundi ravil) või piirduda ainult kättesaadavuse erinevad analüüsid, et Eesti avalik sektor panustab indikaatoriga. Tervishoiukulude (sh. avaliku sektori tervishoidu tunduvalt vähem kui Euroopa Liidus keskmiselt. tervishoiukulude) osakaal SKPs on oluline sisendindikaator, Tervisoiusüsteemi kvaliteeti puudutav indikaator on aga kuid teeme ettepaneku seda kajastada olukorra kirjelduses. kitsam, kattes alaeesmärgi ära vaid osaliselt. Kindlasti lisame kvaliteeti kirjeldava indikaatori lahendusteele „5.3.2.4. Tervisesüsteemi kvaliteeti ja patsiendiohutust toetavate tegevuste arendamine“ tulemuslikkuse hindamiseks. Teeme ettepaneku lisada teise alameesmärgi (tervist toetav Mittearvestatud. keskkond) alla eraldi probleemina tervishoiusüsteemi Järelvalvega seotud teenused nagu „tervishoiuteenuse riikliku järelevalve arendusvajadused ning selleks osutajate tegutsemisõiguse haldamine planeeritavad sekkumised tervishoiusüsteemi ja ja järelevalve“ paikneb sekkumisena tervishoiu programmi tervishoiuteenuste turu tõhusa järelevalve tagamiseks. all. Samuti on tegemist konkreetse sekkumisega ja seda me arengukava tasemel ei kajasta. Samas on inimkeskse tervishoiu alaeesmärgi all lahendustee „tervisesüsteemi kvaliteeti toetavate tegevuste ja patsiendiohutuse arendamine“. Samuti palume võimalusel täpsustada tervist toetava Mittearvestatud. keskkonna alameesmärgi juures prioriteetse sekkumise Konkreetseid sekkumisi kirjeldame programmidokumendis. „terviseriskide hindamise ja seire süsteemi kaasajastamine Juhime teie tähelepanu sellele, et kuigi oleme üritanud luua ja tõhustamine õhu, müra ja kiirguse vallas“ ulatust ja võimalikult palju seoseid töökeskkonnaga, siis vastavat arenguvajadusi. Märgime, et lisaks haridus- ja teemat käsitletakse põhjalikumalt heaolu arengukavas sotsiaalvaldkonna teenuste osutamise keskkondadele, on (http://www.sm.ee/et/heaolu-arengukava-2016-2023) ja ka üha enam oluline ka töökeskkonna riskitegurite seiramine vastavate sekkumiste rahastamine toimub samuti selle üldisemalt, sh büroodes ning selleks on välja töötatud ka arengukava raames. Samas, kuna töökeskkonnal on väga vastavad juhendid (näit. RKAS ja TTÜ koostöös valmind oluline mõju inimeste tervisele, siis teeme töö valdkonnaga sisekliima hindamise juhend tihedat koostööd. 25 (https://rkas.ee/sites/default/files/public-uploaded- files/juhendid/Olemasolevate_hoonete_sisekliima_hindami se_juhend_2016.pdf). Teeme ettepaneku inimkeskse tervishoiu (ja vajadusel Teadmiseks võetud. tervist toetavate valikute) alameesmärkide juures eelnõud Ebavõrduse vähendamine on üks RTA üldeesmärkidest, täiendada järgneva põhimõttega, tulenevalt Eesti samuti on lahendustee „5.3.2.5. Ebavõrdsuse vähendamine regionaalarengu strateegia suunistest „Tervist toetavad ja patsientide põhiõigused tervisesüsteemis“ all välja teenused ja valikud peavad olema ühtlasemalt toodud, et tervishoiuteenuste planeerimisel ja korraldamisel kättesaadavad inimesetele nende elukohast sõltumata. arvestatakse rahvastiku sotsiaal-demograafiliste ja Seejuures on oluline kindlustada vähemalt igas maakonnas paikkondlike iseärasustega tervise- ja spordikeskuse olemasolu ja eriarstiabi teenuse kättesaadavus ning esmatasandi tervishoiuteenuse kättesaadavus kodulähedasemalt enam kui ühes asukohas maakonna kohta“. Arengukava alaeesmärkide lahendusteed ei sisalda Konkreetsed sekkumised kirjeldatakse programmi tasemel. valdavas osas poliitikavalikuid jättes mulje, et igale RTA koostamise protsessi on kaasatud palju partnereid väljatoodud probleemile on olemas tõenduspõhised (vaata seletuskirja). Nii ametliku kui avaliku konsultatsiooni lahendused, mille vahel valikuid tegema ei pea. Vastav käigus on tehtud juba rakendatavate sekkumiste kohta või eeldus ei pruugi aga paika pidada ja võib kujuneda oluliseks uute võimalik sekkumiste kohta arvukalt ettepanekuid. takistuseks arengukava elluviimisel, sest kokkulepped Programmide koostamisel võetakse neid ettepanekuid lahendusteede sisu osas puuduvad; arvesse ja kaasatakse partnereid aruteludesse. Teeme samuti ettepaneku inimkeskse tervishoiu (ja Osaliselt arvestatud. vajadusel tervist toetavate valikute) alameesmärkide juures Kuna tehtud ettepanekud on osalt liialt detailsed, et lisada arengukavasse prioriteeteste sekkumistena: arengukavas kirjeldada siis need kirjeldatakse programmis.  tõenduspõhiste ja tõhusate tervishoiuteenuste ja Tervishoiuteenuste ja ravimite kättesaadavuse tagamisel ravimite kättesaadavuse tagamine, (lisaks arengukavas tõenduspõhisuse ja innovaatilisuse aspektide välja toomine juba toodud innovatiivsete teenuste väljatöötamisele ja – need on kajastatud lahendustee „teenuste mudeli rakendamisele). ümberkujundamine ning koostöö ja koordineerimine  tervisetehnoloogiate (sh. ravimite ja innovaatiliste sektorite sees ja vahel“ all. „Teenusemudelite tervishoiuteenuste) rakendamiseks vajalike ümberkujundamine tähendab, et kavandatakse, tõenduspõhisuse hindamise metoodikate kasutamine ja rahastatakse ja osutatakse tõhusaid, kvaliteetseid ja arendamine; toimivaid tervishoiuteenuseid…“, „Tervishoiuteenuste  tervishoiusüsteemis uute, ravitulemust ja – olulised komponendid on ka ravimid ja meditsiiniseadmed.“ kättesaadavust ning rahvastiku tervisetulemit ja Samuti on antud lahendustee all täiendatud sõnastust ja patsiendikesksust väärtustavate strateegiliste kirjeldatud tervishoiuinvesteeringute osa. 26  ostumudelite sisseviimine ja edendamine kõigis Ostumudeleid kirjeldab detailselt EHK - ravitüüpides ning ravitüüpide üleselt; https://www.haigekassa.ee/haigekassa/organisatsioon/es  täpsustada, et prioriteetne sekkumine on matasandi-teenuste-arendamine tervishoiuvõrgu strateegiline arendamine koostöös eri https://www.haigekassa.ee/haigekassa/organisatsioon/eria valdkondade ja sektoritega, mis on ka aluseks rstiabi-ostustrateegia investeeringute planeerimisel (sh. haiglavõrgu Eesti elanike pideva ravikindlustuskaitse tagamise ja arengukava uuendamisel, vajadusel esmatasandi tervishoiusüsteemi kestliku tulubaasi põhimõtteid on investeeringute kava ajakohastamisel ning kõigi kirjeldatud alaeesmärgi „inimkeskne tervishoid“ all ja teenuseosutajate jaoks tõhusaid investeeringuid lahendustee ebavõrdsuse vähendamine ja patsientide soodustava keskkonna loomisel) põhiõiguste tagamise all. Konkreetseid sekkumisi aga  tegevused kõigile Eesti elanikele pideva kirjeldame inimkeskse tervishoiu programmi dokumendis. ravikindlustuskaitse tagamiseks ning tervishoiusüsteemi Tegevuste väljatöötamiseks on juba tehtud ettevalmistusi kestliku tulubaasi põhimõtete arendamiseks http://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/Tervishoid/ravikindlustuskaitse_uuring_praxis.pdf, http://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/Tervishoid/th_rahastamise_analuus.pdf  Konkurentsi suurendamine ja erasektori rolli Mittearvestatud. Lähtume RTAs püstitatud eesmärkidest. suurendamine ning eraalgatuse toetamine Tervishoiu puhul on prioriteet inimkesksus ja otsused tervishoiuteenuste pakkumisel; tehakse sellest lähtuvalt. Arengukavas on järgnev tekst: „Hästi toimivad tervisesüsteemid on hädavajalikud rahvastiku tervise parandamiseks: tugevad tervisesüsteemid päästavad elusid, mistõttu on oluline, et need toimiksid tulemuslikult. Tervisesüsteemid peavad tagama teenustele tervikliku lähenemise, mis hõlmab nii tervise edendamist, haiguste ennetamist, integreeritud ravi ning teenusepakkumise korraldust tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi koostöös kui ka teenuseosutajate, asutuste ja süsteemide koordineerimist, olenemata nende kuuluvusest avalikku või erasektorisse.“  Koostöö tervishoiusüsteemi ja sotsiaalhoolekande Mittearvestatud. Teenuste integreerimise teema olulisus on süsteemi osade vahel ja integreeritud teenuste juba arengukavas välja toodud. pakkumine, samuti noorte tervise parandamine ja RTA lähtub elukaarepõhisusest. haiguste ennetamine;  palume ümber sõnastada p 5.3.2.1 lause „Inimeste Mittearvestatud. Inimkesksuse juures on oluliseks teguriks terviseteadlikkuse suurendamise ja inimese võimestamine. 27  enesejuhtimisele kaasaaitamisega kujundatakse informeeritud isik, keda on võimalik kaasata otsustusprotsessidesse,“ sest on küsitav, kui suur on riigi võimekus ja õigus inimesi kujundada. Palume inimkeskse tervishoiu alaeesmärgi juures Teadmiseks võetud. probleemi „Ebavõrdsuse vähendamine ja patsientide Arvestame programmidokumendi koostamisel. põhiõigused tervisesüsteemis“ lahendusteede puhul arvestada ka Tartu Ülikooli RAKE uuringus „Era- ja avalike teenuste ruumilise paiknemise ja kättesaadavuse tagamisest ja teenuste käsitlemisest maakonnaplaneeringutes“ jm asjakohastes alusdokumentides esitatud ruumilise kättesaadavuse soovituslike standardite või tingimustega tervishoiuteenuste osas. Palume samuti arengukavas märkida, kuidas muutub Mittearvestatud. vananeva ühiskonna kontekstis riigipalgaliste töötajate arv RTA 2020–2030 rakendamise käigus on plaanis senisest tervishoiusektoris ning millise mõõdikuga hinnatakse enam seirata erinevate erialade töötajate arvu pädevate tervishoiutöötajate piisavat hulka. tervishoiusektoris. Detailsemad mõõdikud kajastatakse programmis. Praegu on kehtivas tervishoiusüsteemi programmis on mõõdikutena arstide ja õendusala töötajate arv 100 000 elaniku kohta, plaanime ka edaspidi antud näitajate täimist seirata. http://www.sm.ee/sites/default/files/lisa_8_tervishoiusustee mi_programm_2019_2022_0.pdf Võtame arvesse PRAXISe soovitusi http://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2017/03/RTA- tervishoiut%C3%B6%C3%B6tajad_Praxis.pdf Palume täiendada regionaalarengu mõju mõjude hinnangu Arvestatud, sõnastust täiendatud. osa, viies selle vastavaks Rahandusministeeriumi 2014. aastal kinnitatud juhendile „Läbivad teemad valdkonna arengukavas“ (sh. kasutades selle regionaalarengu mõju kontrollküsimustiku abi). Hetkel ei ole antud eelnõus piisavalt selget hinnangut, millised muutused regionaalsele 28 arengule (nii positiivsed kui negatiivsed) kaasnevad arengukava ja selle põhimõtete elluviimisel. Palume täpsustada, et juhtkomisjoni ülesanne on jälgida Arvestatud, sõnastust muudetud. RTA eesmärkide (mitte RTAs püstitatud eesmärkide) täitmist. Selline sõnastus annab meie arvates paremini edasi juhtkomisjoni peamist ülesannet – järgida RTA üldeesmärgi saavutamist. Teeme ettepaneku seejuures täiendavalt lisada, et Arvestatud. Sõnastust täiendatud. piirkondlikke erisusi rahvatervises ja sellega seotud probleeme kaardistatakse ja analüüsitakse lähemalt piirkondlike tervise- ja heaoluprofiilide lähteolukorra ülevaadete ja RTA programmide koostamise kaudu ning vastavate piirkondlike erisustega arvestatakse RTA programmide meetmete väljatöötamisel (nähes vajadusel ette piirkondlikke erisusi ja rõhuasetusi meetmete rakendamisel). Selles kontekstis palume täpsustada, kuidas nähakse ette maakondlike arengukavade ning piirkondlike tervise- ja heaoluprofiilide arvesse võtmist RTA, selle programmide ja meetmete ettevalmistamisel ning elluviimisel. Tegevused kõigile Eesti elanikele pideva Osaliselt arvestatud. ravikindlustuskaitse ning tervishoiusüsteemi kestliku Alaeesmärgi kirjelduses on sõnastust täiendatud ja välja tulubaasi tagamiseks, samuti tervishoiusüsteemi vahendite toodud, et rahastamise jätkusuutlikkuse tagamise juures mahu terviklikuks hindamiseks, arvestades mh. hinnatakse tervishoiusüsteemi vahendite mahu patsiendikeskse ja tervishoiu innovaatilisi võimalusi terviklikkust, tuleb leida võimalused vähendada tervishoiu kasutava ennetuse ja ravi optimaalseid vajadusi. rahastamise süsteemi tulubaasi sõltumist vaid tööhõivel põhinevate maksude laekumisest ning tuleb tagada vajalik ravi ja teenuste osutamise järjepidevus, seejuures arvestades inimkesksust ja tervishoiu innovaatilisi võimalusi. Teeme samuti ettepaneku arengukavas selgelt välja tuua Mittearvestatud. Juhime teie tähelepanu sellele, et RTA ja riigikaitse arengukava vahelise seose, k.a. vastavad riigikaitse arengukava uuendamine alles toimub ja probleemid ja lahendusteed. konkreetseid kokkuleppeid praegu välja tuua ei saa. Praegu kehtivas riigikaitse arengukavas on praegu kehtivale RTA- le viidatud nii: „Arengukava on seotud tervishoiusüsteemi 29  arendamisega. Riigikaitse seisukohalt on oluline, et tagatud on tervishoiusüsteemi jätkusuutlik arendamine ja valmisolek nii tava-, kriisi- kui ka sõjaolukordadeks.“ Palume arengukavas ka põhimõttena rõhutada, et Võtame seda infot RaMi poolse soovitusena. lahendusteede ja sekkumiste rakendamisel tuleb põhimõttena pidevalt jälgida ja püüda minimeerida bürokraatiat, halduskoormust, tegevuspiiranguid ja kulusid ettevõtetele. Sise- RTA 2020– Meie hinnangul tuleb perioodil 2020–2030 RTA ja STAKi Arvestame kommentaari programmide koostamisel. Seame ministeerium 2030 vaates võtta ühesugune vigastussurmade eesmärk. Peame spetsiifilisemad eesmärgid eri valdkondades ja oluliseks, et RTA-s peetakse oluliseks süsteemset sihtrühmades programmide koostamise käigus ning ennetustööd kõikides vigastussurmade lõikes. kindlasti saab üheks soovitud eesmärgiks kogu Siseministeeriumi valitsemisalas töötataks selle heaks, et vigastussuremuse langus nagu on ka praegu kehtivad vähendada tule- ja uppumissurmade arvu ning koostöös RTAs. Maanteeametiga liiklussurmasid. RTA-s on seatud Antud visioonidokumendis kirjeldatud teatud vigastusliikude vigastussurmade vähendamiseks kõige ambitsioonikamad suremuse vähendamine on kirjeldus eeldatava eluea eesmärgid just nende kolme surmapõhjuse osas. Nende prognoosi sisendist ehk millistel eeldustel tagame soovitud sihttasemete saavutamiseks on vajalik teha jõupingutusi kasvu. Antud prognoosi sisendiks olid spetsiifilised alkoholi- ja uimastisõltuvuse vähendamiseks, sest umbes vigastuse liigid, kus soovime näha suurimat langust ning poolte surmajuhtumite puhul on tuvastatud joove. vähemalt millisel määral see ei sea piire kui saavutame veelgi suurema languse ning ka muudes vigastus liikides. Oleme eeldatava eluea prognoosi aluseks olevaid sisendeid kokku pannes võtnud arvesse STAKis seatud eesmärke neis valdkondades, kus peamine vastutus on SiMil ning samuti Maanteeameti poolt seatud eesmärke. Lisaks eelnevale oleme seadnud eesmärgi mürgistussurmade vähendamisele ning programmide tasemel seame ka eesmärgid alkoholi- ja uimastisõltuvuse vähendamise osas, kuna neil on ilmselgelt oluline roll muude vigastusliikide suremusele. Lisa 3 „Rahvastiku Tervise Arengukava 2020–2030 Mittearvestatud. eesmärgid“ lk 3, 11-18 ja RTA põhitekstis lk 13-14 on välja Surmapõhjuste identifitseerimise aluseks olid alla peamised toodud arengukava tasandi mõõdikud. Lisa 3 lk 3 on öeldud: surmapõhjused alla 65-aastaste seas, et tagada kiireim „Alla 65-aastaste surmapõhjuseid, võimalikke sekkumisi ja eeldatava eluea kasv seepärast on kirjeldatud alla 65- teiste RTA eesmärgi saavutamiseks on vajalik vähendada aastatse suremust. Samas edasises analüüsis on 30 surmajuhtude arvu võrreldes 2017. aastaga vähemalt kajastatud antud eelnevalt identifitseeritud põhjuseid kogu järgmisel määral….“. Lisa 3 välja toodud arvutuskäik ja elanikkonna hulgas põhjusel, et kuigi soovime vähendada edasine statistikaanalüüs (lk 11-18) vaatleb eelkõige enneaegset ehk alla 65-aastaste suremust Siseministeeriumi andmetel aga kogu hukkunute arvu ja keskendub RTA kogu elukaarele ning sisaldab kindlasti ka seda vanusest sõltumata. Teeme ettepaneku lk 3 lause, mis universaalseid sekkumisi, mis mõjutavad kogu elanikkonna käsitleb alla 65. aastase surmajuhtumeid, lõiguna suremust sõltumata nende vanusest. eemaldada või siis viia arvutuskäikudesse sisse ka statistilised korrelatsioonid. Samas juhime tähelepanu, et Detailsemad kas soost, vanusest või piirkonnast tulenevad näiteks enesetappude puhul on viimasel ajal kerkinud spetsiifilised eesmärgid, kui me/partnerid neid vajalikuks probleemina esile just üle 65. aastased üksi elavad peavad, seame programmide tasandil sh nt enesetapu meesterahvad. osas. Sõidukiõnnetuste tagajärjel hukkus 2017. aastal 48 inimest, Mittearvestatud. mitte 64 inimest. Sellest lähtuvalt peaks RTA hukkunute Selgitame täiendavalt: eesmärgi seadmisel aastaks 2030 sihttaseme langust „langus 2017. aastaga võrreldes -50% on % arvutus tehtud lähtudes Statistikaameti poolt aastaks 2030“. korrigeerima. „Liiklusohutusprogramm avaldatavast sõidukiõnnetuste tagajärjel hukkunutest, keda 2016-2025“ näeb eesmärgina aastatel 2023-2025 oli 2017. aastal 64 (andmed kättesaadavad keskmiselt hukkunute arvuks 40, sellest lähtuvalt on hetkel http://pub.stat.ee/px-web.2001/Dialog/Saveshow.asp ). RTA sihttase arvuna 32 hukkunud aastaks 2030 küll Sotsiaalministeerium võtab arvesse kõiki sõidukiõnnetustes reaalne, kuid langusprotsent peaks olema antud juhul 33%, hukkunuid sõltumata selles, kas õnnestus toimus maanteel, mitte 50%. põllul, vees või õhus ning sõltumata sõiduvahendist: lennuk, laev jne. Seega arvestame kõiki liiklusõnnetusi erinevalt Maanteeametist. RTA surmajuhtude langustele mõõdikute sihttase on Sotsiaalministeerium nõustub, et ka senise languse määratud nii, et välja on arvutatud 2008-2012.a ning 2013- jätkumiseks teatud tasemest alla poole on tarvis 2017.a 3-aasta libiseva keskmise näitaja langusena ning täiendavaid pingutusi sellest lähtuvalt on sõnastust lisas 3 lisaks on välja toodud see osa, mille sihttaseme muudetud. saavutamiseks on vaja senisest enam pingutada. Siseministeeriumi hinnangul ei saa kindlalt väita, et senine langustrend iseeneslikult jätkub vaid juba praeguselt õnnetussurmade tasemelt allapoole minemine nõuab lisapingutust (mürgistused ehk Siseministeeriumi valitsemisala vaates narkosurmad; sõidukiõnnetused; uppumised, tulesurmad). Samuti juhime tähelepanu, et 2018. aastal ei ole toimunud langustrendi jätkumist. RTA on seadnud surmajuhtumite languse osas eesmärgid, kuid 31 meie hinnangul ei ole RTAs ette nähtud kõikidele surmajuhtumitele tegevussuundasid. Palume selgitada, kuid tagatakse RTA-s püstitatud vigastussurmade soovitud langus. Siseministeeriumi hinnangul on vigastussurmade Lisas 3 on kirjeldatud teiste riikide trende ning selgitatud vähendamisel liiga vähene ambitsioon mürgistuste ja püsititatud eesmärkide ambistioonide tagamaid. -25% enesetappude osas (-25%/-20% aastaks 2030 võrreldes langust mürgistuste ning -20% enesetappude osas ei ole 2017. aastaga). Vigastussurmadest moodustavad nad kindlasti väheambitsioonikas eesmärk. Samuti pöörame kõige suurema osa ning nende osas ole toimund kehtiva tähelepanu, et toodud langused on sõnastatud mõttega, et RTA perioodil märkimisväärset langust. Inimeste vaimse aastaks 2030 langeks antud juhtude arv „vähemalt“ välja tervise ja sõltuvusprobleemid mõjutavad ka teisi toodud määral. Kuna seda täpsemat nüanssi on ehk raske vigastussurmasid, mistõttu on oluline olla antud teema osas märgata muutsime sõna fonti, et see oleks senisest enam ambitsioonikam ja selgeid muutusi esile kutsuda. Teeme esile tõstetud. ettepaneku seada eesmärgiks vähendada mürgistuste ja Juhime teie tähelepanu sellele, et SoMil pole ei kindlasti enesetappude tagajärjel hukkunute arvu vähenemist ootust, et vigastussurmad iseenesest väheneks, kuid aastaks 2030 poole võrra ehk -50%. konkreetseid sekkumisi arengukava dokumendis ei kajastata. Samuti on võimalik, et nii nagu teiste valdkondade puhul, tuleb välja töötada uusi sekkumismeetmeid ning suudame saavutada suurema languse, kui praegu eeldatava eluea osas planeerime ning siis kasvab eeldatav eluiga ka rohkem kui on praegune prognoos aastaks 2030. Küll aga püüame jääda realistlike eesmärkide juurde ning -50% langus nii mürgistus suremuse kui enesetappude osas ei ole teiste riikides nii lühikese kui 10-aastase perioodiga aset leidnud ning sellest tulenevalt me praegu kirjas olevast ambitsioonikamat eesmärki ei sea. RTA peatükk „5.1.2.4. Uimastite tarvitamise tõkestamine ja Juhime teie tähelepanu sellele, et alkoholi kahjude vähendamine“ keskendub eelkõige alkoholi, tubaka ja vähendamise kohta on koostatud alkoholipoliitika roheline narkootikumide tarvitamise tõkestamisele ja raamat. Arengukavas püütakse mitte rohelist raamatut vähendamisele. Paraku ei ole nimetatud peatükis dubleerida. prioriteetide sõnastamisel praktiliselt üldse räägitud meetmetest uimastite tarvitamise ennetamiseks. Näiteks on ühe prioriteedina toodud „Alaealiste alkoholitarvitamise 32 tõkestamine ja vähendamine.“, kuid just alaealiste puhul peaks eelkõige keskenduma ennetusele. Teeme ettepaneku peatükis „5.1.2.4. Uimastite tarvitamise Arvestatud osaliselt. tõkestamine ja vähendamine“ lk 21 lk 21 loetletud Juhime tähelepanu sellele, et konkreetsed prioriteetide nimekirjas täiendaks punkti järgmiselt: sekkumistegevused kajastatakse programmi dokumendis. "Elanikkonna sihtgrupipõhine ja järjepidev teadlikkuse suurendamine ning koostöös vabakonnaga ühiskonna häbimärgistava hoiaku vähendamine. " Palume lisada loetellu ka järgmine punkt: "Ennetustööga seotud ja uimastite tarvitajatega kokku puutuva personali regulaarse väljaõppe ning täiendõppe võimaluste tagamine kaasaegsete ja asjakohaste teadmiste ning oskuste omandamiseks" Teeme ettepaneku lisada peatükki „5.2.2.3. Kemikaalide Mittearvestatud. ohutus ja riskide vähendamine“ loetletud prioriteetidele Tervist toetava keskkonnaprogrammi probleemide kaks järgmist punkti: „Kemikaaliohutuse koordineeriva lahendusteede juures on punkt: asutuse/ministeeriumi määramine“ ning „Kemikaaliohutuse  riigi, kohaliku tasandi, kolmanda sektori, järelevalvega tegelevate asutuste tihedam koostöö ning kogukondade ja erasektori koostöö keskkonnast kemikaaliohutuse järelevalve ühtlustamine“. Näeme tulenevate terviseriskide ennetamisel ja probleemina seda, et hetkel on kemikaaliohutuse valdkond vähendamisel on eesmärgistatud, järjepidev ja detsentraliseeritud ning kemikaaliohutuse järelevalve ei ole senisest tõhusam; piisavalt tõhus. Leiame, et valdkonnaga seotud probleeme Näeme, et see katab mõlemat pakutud punkti. tuleks käsitleda arengukava tasandil, mitte programmdokumendis. Programmdokument peab välja pakkuma juba konkreetse tegevuskava arengukavas püstitatud probleemide lahendamiseks. Teeme ettepaneku peatükis „5.3.2.2. Personali võimekuse 2016. aastal alustas Riigikantselei juures tööd kriisiaja kasvatamine, juhtimise ja vastutuse tugevdamine“ ühe tervishoiukorralduse ekspertrühm. teemana käsitleda rahvatervist ohustada võivate õnnetuste Ekspertrühma eesmärk oli tervishoiusektori kui terviku ja ennetamist ja valmisolekut (nt epideemiad või ka seal tegutsevate tervishoiuasutuste kriisivalmiduse ja suurõnnetused). Kriisireguleerimise kontekstis on oluline vastava juhtimisvõimekuse tõstmine ning kriisiaja igas valitsemisalas mõelda läbi valdkonnas tervishoiukorralduse kontseptuaalne korrastamine. vastupanuvõime tõstmise võimalused ja vajadused. Ekspertrühm koostas kriisiaja tervishoiukorralduse kontseptsiooni ja rakendusplaani, kus kirjeldatakse asutuste ülesandeid ning soovituslikke olulisemaid 33  arendustegevusi tervishoiuvaldkonna kriisivalmiduse tõstmiseks. Kontseptsioon ja rakendusplaan kiideti kantslerite nõupidamisel heaks 13. novembril 2017. Tulenevalt avaliku teabe seadusest on kontseptsioon ja rakendusplaan asutusesiseseks kasutamiseks. RTA kolmandas alaeesmärgis „inimkeskne tervishoid“ on Mittearvestatud. üldsõnaliselt välja toodud, et tervisesüsteemid peavad Juhime tähelepanu sellele, et arengukava dokumendis ei tagama ka inimeste vajadustest lähtuvad esmatasandi kajasta me konkreetseid sekkumisi. Sekkumised koos tervishoiuteenused üle Eesti. Siseministeeriumi rahastamiskavaga kajastatakse inimkeskse tervishoiu valitsemisala vaates on endiselt lahendamata pikaajaline, programmis. süsteemne ja terviklik lahendus arestimajade ja kinnipidamis-keskuses osutatava tervishoiuteenuse ühendamine üldise tervishoiusüsteemiga. Rõhutame, et valitsuskabineti 26. aprilli 2018 otsuse järgi sai Sotsiaalministeerium ülesande koostöös Justiitsministeeriumi, Siseministeeriumi ja Rahandusministeeriumiga viia läbi analüüs ja töötada välja tegevuskava 2018. aasta augustiks võimalikuks vanglameditsiini ja arestimajades osutatava meditsiiniteenuse ühendamiseks tsiviilmeditsiiniga. Väljatöötatud tegevuskava tegevuste elluviimine tuleks lisada RTA-sse. Eesti Linnade ja RTA 2020– Joonisel nr 8 „Keskmine eeldatav eluiga maakondade Arvestatud. Valdade Liit 2030 kaupa“ on ära toodud Eesti keskmine eeldatav eluiga Selgitame täiendavalt: eesmärk on seatud aastaks 2030, aastatel 2016/2017 ning eesmärk (2 aastat erinevust). siis ei tohiks üheski maakonnas olla eeldatav eluiga Eesti Palume täpsustada, mis aastaks on eesmärk püstitatud. Kui keskmisest enam kui 2 eluaastat lühem. Sellest tulenevalt eesmärk on püstitatud aastaks 2030, tuleks joonisel ühtlasi on eesmärki täpsustatud ning joonisele sh lisas 3 on ära tuua eesmärgina Eesti keskmine eeldatav eluiga aastal 2016/2017 keskmise asemel lisatud 2029/2030 Eesti 2030. Arvestades arengukava eesmärke, siis keskmine keskmine näitaja ning joonena on märgitud 2030 aasta eeldatav eluiga tõuseb aastaks 2030. Kui lisaks keskmise eesmärk ehk üheski Eesti maakonnas ei oleks eeldatav eeldatava eluea tõusule on eesmärgiks vähendada eluiga enam kui 2 eluaastat lühem kui Eestis keskmiselt. maakondade erinevust maksimaalselt 2 aastani allpool Eesmärgi mõte on, et kõigis maakondades kasvab eeldatav Eesti keskmist, peaks ka kõige madalama keskmise eluiga vähemalt sama palju kui Eestis keskmiselt või mõned eeldatava elueaga maakond olema kõrgemal tasemel, kui maakonnas ka veidi aeglasemalt aga mitte nii, et ta jääks hetkel joonisel märgitud 76 eluaastat, mis lähtub aastate keskmisest enam kui 2-eluaastat madalamaks. Erandina 34 2016/2017 olukorrast. Hetkel on võimalik jooniselt välja saab välja tuua 2016/2017 aasta näitajat vaadates Ida-Viru lugeda, et Eesti keskmine eeldatav eluiga peaks 2030 maakonna, kelle eeldatav eluiga peaks eesmärgi täitmiseks aastaks jääma samaks, kui 2016/2017 aastatel ning kõige kasvama Eesti keskmisest ligi aasta aastaks 2030 kiiremini- madalama eeldatava elueaga maakond jõuab aastaks 2030 vastasel korral jääb eesmärk täitmata. tasemeni 76 eluaastat. Palume täiendada punkti 5.1.2.5 lõiku „Vaktsineerimine“. Mittearvestatud. Peame oluliseks vaktsineerimisega hõlmatuse taseme Vaktsineerimine on kõige efektiivsem ja tõhusam kaitse saavutamist ja hoidmist vastavalt WHO soovitustele nakkushaiguste vastu. Nakkushaiguspuhangute ja nakkushaiguste puhangute vältimiseks, samas tuleb epideemiate vältimiseks on piisava vaktsineerimisega arvestada, et elanikkonnas on nii neid, kes ei saa, kui neid, hõlmatuse taseme säilitamine hädavajalik. Neid, kellele kes ei soovi vaktsineerida. Puhangute vältimiseks on oluline vaktsineerimine on vastunäidustatud, on võrreldes pöörata tähelepanu ka sellele elanikkonna grupile, üldelanikkonnaga siiski vähe. Infot selle kohta, kuidas oma pakkudes neile täiendavat nõustamist immuunsüsteemi tervist paremini hoida ning nakatumist vältida, on võimalik hoidmiseks ja tugevdamiseks, samuti teavet selle kohta, juba praegu saada Terviseameti kodulehelt ning kuidas ära tunda nakkushaiguste sümptomeid ja käituda tervishoiutöötajatelt. Sellegipoolest on plaanis edaspidi potentsiaalse haigestumise korral nii, et see ei ohustaks rohkem rõhku panna tõenduspõhise info levitamisele ja inimese ega teda ümbritsevate tervist. teadlikkuse tõstmisele. Palume lisada lõiku „Prioriteedid sekkumiste puhul“ lause „Täiendava nõustamise pakkumine immuunsüsteemi hoidmiseks ja tugevdamiseks ning nakkushaiguste leviku vältimiseks elanikkonna grupile, kes ei saa või ei soovi vaktsineerida.“ Palume täiendada puntki 5.1.2.6 „Seksuaal- ja Vastavat lõiku täiendati vastavalt Eesti Seksuaaltervise reproduktiivtervise edendamine“ lõiku Liidu soovitustele. „Prioriteedid sekkumiste puhul“ ning täpsustada sihtrühma mõistet. Seksuaal- ja reproduktiivtervise teemalised sekkumised ning teadlikkuse suurendamine puudutab inimest läbi terve elukaare. Siiski on suur osa sekkumisi suunatud eelkõige teismelistele ning fertiilses eas täiskasvanutele, jättes välja teised kitsamad sihtrühmad (nt puudega isikud, eakad, prostitutsiooni kaasatud, transsoolised ning erineva seksuaalsättumusega isikud) ning suurendades seega vanusest, soost ja sotsiaalsest taustast tingitud ebavõrdsust elanikkonnas. 35 Tagamaks seksuaal- ja reproduktiivtervise teemadega tegelemise ka nendes sihtrühmades, palume lõigus „Prioriteedid sekkumiste puhul“ sõnastada laused järgmiselt: „Sihtrühmades (sh puudega isikud, eakad, prostitutsiooni kaasatud, transsoolised ning erineva seksuaalsättumusega isikud) seksuaal- ja reproduktiivtervisealase teadlikkuse suurendamine“ ja „Tervikliku seksuaal- ja reproduktiivtervise edendamise poliitika kujundamine ning sekkumiste planeerimine ja elluviimine, arvestades sihtrühmi (sh puudega isikud, eakad, prostitutsiooni kaasatud, transsoolised ning erineva seksuaalsättumusega isikud) ja piirkondi. Palume punktis 5.2.2.5. „Teenuste ohutus ja riskide Oluline ei ole ainult kehtivate tervisekaitsenõuete järgimine, vähendamine“ lõigus „Haridus- ja teenuse pakkujatel on oluline hinnata ja hoida kontrolli all sotsiaalteenused“ täpsustada lause „Haridus- ja või suunata tervisemõjureid selliselt, et need oleksid sotsiaalteenuste pakkujate teadlikkuse asutustes viibivatele inimestele ohutud ja nende tervist. suurendamine“ ning lühidalt kirjeldada, mis valdkonnas planeeritakse teenuste pakkujate teadlikkust suurendada. Palume täpsustada, kas teadlikkuse suurendamine hõlmab kehtivate tervisekaitsenõuete selgitamist, teadlikkuse suurendamist tulenevalt eri eagruppide ja haavatavate sihtrühmade vajadustest või teadlikkust keskkonna mõjust tervisele? 36 Terviseamet RTA 2020– Peame oluliseks ära märkida, et arengukava ei maini ühegi Mittearvestatud. 2030 sõnaga kahte eelolevate aastate väga olulist Oleme partneritele ja RTA juhtkomisjoni liikmetele ka arenguvajadust: 1) Tervishoiu valmisolek kriisideks ja eelnevalt teada andnud, et arengukava tekstis konkreetseid elutähtsa teenuse toimepidevuse areng. 2) sekkumisi ei kajastata. Meditsiiniseadmete valdkonnas eesseisvad EL ülesed Juba praegu kehtivas tervishoiu programmis arengukohustused. (http://www.sm.ee/sites/default/files/lisa_8_tervishoiususte emi_programm_2019_2022_0.pdf) on kirjas: „Kavas on meditsiiniseadmete regulatsiooni ülevaatamine seoses Euroopa Parlamendi ja nõukogu määruste (EL) 2017/745 ja (EL) 2017/746 (milles käsitletakse meditsiiniseadmeid ja in vitro diagnostikameditsiiniseadmeid) ülevõtmisega Eesti õigusruumi. Lisaks eespool nimetatule hõlmab teenus huvigruppide teavitamist valdkonda puudutavatest algatustest ja otsustest ning nende kaasamist aruteluprotsessi.“ Teeme ettepaneku täiendada arengukava lk 23 järgmiselt: Arvestatud. Infotehnoloogiliste lahenduste laialdasem rakendamine vaktsineerimisalase andmestiku parandamiseks ja vaktsineerimisega hõlmatuse suurendamiseks kogu elukaare ulatuses ning lisada nakkushaiguste valdkonnas prioriteetsete sekkumiste hulka seroepidemioloogiliste uuringute teostamise vajaduse, et tagada tõenduspõhised otsused vaktsineerimise valdkonnas. Riigikantselei RTA 2020- Kahjuks pole eelnõus käsitletud tervishoiusüsteemi taristut Arvestatud osaliselt. 2030 puudutavaid probleeme ning võimalikke tulevikulahendusi Täiendasime inimkeskse tervishoiu programmi sõnastust. (sh haiglavõrgu ümberkujundamine, tervisekeskuste Samas juhime tähelepanu sellele, et konkreetseid ajakohastamine). Palume tervishoiusüsteemi taristut sekkumisi on kirjeldatud eelarve osaks olevas programmi käsitlevat probleemistikku ning teema prioriteetsust samuti dokumendis. arengukava eelnõu tekstis konkreetsemalt kajastada. Arengukava eelnõus on esile toodud, et vastavalt Märkus on arvesse võetud. Antud lõiku on täiendatud. rahandusministri 4. veebruari 2016. a määrusele nr 9 „Riigi eelarvestrateegia ja ministeeriumi valitsemisala eelarve projekti koostamise ning riigieelarve vahendite ülekandmise kord“ (§ 2 lg 3 p 2) esitatakse igal aastal Rahandusministeeriumile valdkonna arengukava 37  tulemusaruanne. Hetkel kooskõlastamisel olevas eelnõus ei ole nimetatud, kas ja kui tihti esitatakse valdkondliku arengukava aruanne Vabariigi Valitsusele. Tuginedes Vabariigi Valitsuse 13. detsembri 2005. a määrusele nr 302 „Strateegiliste arengukavade liigid ning nende koostamise, täiendamise, elluviimise, hindamise ja aruandluse kord“ (§ 7 lg 3) palume arengukava elluviimise juhtimiskorralduses kindlaks määrata ka arengukava aruande esitamise kord ja sagedus Vabariigi Valitsusele ülevaate andmiseks. Eesti Haigekassa Kooskõlastatud märkusteta Eesti Perearstide RTA 2020– Siiski juhime tähelepanu asjaolule, et arengukavas on Info on teadmiseks võetud. Selts 2030 põhjalikult kirjeldatud tervist edendavate ja haigusi Kuna antud arengukava on 10 aastaks, siis see on jäetud ennetavate meedete kava, samuti on ka väga konkreetsed võimalikult paindlikuks ja seejuures on rõhutatud peamisi eesmärgid, kuidas ja mil määral peab vähenema ja/või prioriteete. Täpsemalt tuuakse välja, kirjeldatakse tegevusi lõppema praegu enamlevinud haigustesse või ja sekkumisi programmide dokumentides, mis on eelarve vigastustesse suremine, kuid väga põgusalt on leidnud osaks. käsitlust selle saavutamise tegevuskava ehk millisel viisil on Praegu kehtivate programmidega on võimalik tutvuda konkreetselt võimalik praegu enim levinud haiguste ja aadressil: http://www.sm.ee/et/rahvastiku-tervise- surmade põhjustesse sekkumine (nt. kardiovaskulaarne arengukava-2009-2020 haigustumine, haigestumine pahaloomulistesse kasvajatesse). Arengukavas enim tähelepanu leidnud primaarne ennetus mõjutavad pigem protsesse, mis leiavad aset peale antud arengukava lõppemist, kuid samas on arengukavas seatud eesmärgid väga konkreetselt pühendunud just nende surmade ja haiguste vähendamisse. Ravimiamet RTA 2020– Ravimiametil täiendavaid ettepanekuid ei ole, soovime Arvestatud. Sõnastust muudetud. 2030 edastada ajakohasemad andmed 5.3. ALAEESMÄRK: INIMKESKNE TERVISHOID all kajastatud ravimite kättesaadavuse osas. Ravimite rahalise kättesaadavuse kõrval on probleemne ka füüsiline kättesaadavus. üldjoontes on ligi pool müügiloaga 38  ravimitest turul ja ka nendega tuleb ette tarneraskusi (u 100 aastas, neist u 11% juhtudest pole turul sobivat alternatiivi). Ajakohased andmed näitavad probleemi süvenemist, mistõttu on ettepanek asendada arvväärtused järgmiselt: üldjoontes on ligi pool müügiloaga ravimitest turul ja ka nendega tuleb ette tarneraskusi (keskmiselt 120 aastas, neist 19%-l juhtudest pole turul sobivat alternatiivi). Eesti Haiglate RTA 2020– Arengukavas välja toodud preventiivsed tegevused on Uue arengukava eesmärk on panna enam rõhku Liit 2030 kahtlemata vajalikud, kuid selle kõrval jääb eriarstiabi ja ennetusele. Samas ei tähenda see, et eriarstiabi enam ei selle rolli kajastamine rahvastiku tervise tagamisel väärtustataks. käesolevas dokumendis tagasihoidlikuks. Alaeesmärk „inimkeskse tervishoid“, on oma ülesehituselt teistest alaeesmärkidest mõnevõrra erinev, seetõttu võib jääda mulje, et eriarstiabi jääb tagasihoidlikuks. Kuid kõigi antud alaeesmärgi sekkumised puudutavad sealhulgas eriarstiabi. Lisaks juhime tähelepanu, et konkreetsed tegevused kirjeldatakse programmidokumendis. Toetame innovatsiooni- ja arendusprojektide, nagu näiteks Oleme info teadmiseks võtnud. personaalmeditsiini, elluviimist rahvastiku tervise tagamise eesmärgil, kuid soovime juhtida tähelepanu asjaolule, et personaalmeditsiini valdkonna arendamist ei saa teha igapäevase kliinilise meditsiini ega eriarstiabi ja esmatasandi tervishoiuteenuste arvelt. Rahvastiku tervise tagamisel on jätkuvalt oluline tervishoiuteenuste järjepidev kaasajastamine ja teenuste kättesaadavuse parandamine. Samuti peame mõistlikuks eriarstiabi ja haiglavõrguga Arvestatud osaliselt. Täiendasime vastava alaeesmärgi seonduvate tegevuste ja vastutuse selgemat esile toomist teksti. Lisaks juhime tähelepanu, et konkreetsed tegevused ja tervishoiuasutuste rolli rõhutamist, pidades silmas kirjeldatakse programmidokumendis. eelkõige neid valdkondi, mis on arengukava prioriteetidena välja toodud Eesti Puuetega RTA 2020– Ühtlasi juhime tähelepanu kahele olulisele murekohale: 1) Oleme teadlikud, et koostatud arengukava on oma Inimeste Koda 2030 1) Euroopa Komisjoni 2009 aastal tehtud ettepaneku kehtivuse kaotanud. Antud teemat kajastatakse teemat tulemusena valmis Eestis haruldaste haiguste ehk inimkeskse tervishoiu programmis, kui konkreetsemad harvikhaiguste arengukava. Tegemist oli strateegilise tegevused kirjeldatakse programmidokumendis. Ühtlasi dokumendiga, millega pandi paika 2015.–2017. aasta 39  peamised tegevused haruldaste haiguste valdkonnas, mis kaalume haiguste/teemapõhiste tegevuskava koostamise olid omakorda osa rahvastiku tervise arengukava võimalust. rakendusplaanist. Kahjuks arengukava ellu ei viidud ning 2) Teadmiseks võetud. Arengukava tekstis on tänaseks on harvikhaiguste arengukava kaotanud oma patsiendiorganisatsioonid oluliste partneritena välja toodud. kehtivuse. Seetõttu juhib EPIKoda tähelepanu, et harvikhaiguste arengukava vajab uuendamist ja reaalset elluviimist läbi uue perioodi rahvastiku tervise arengukava rakendusplaani. 2) Tunnustame, et arengukavas on senisest enam pööratud tähelepanu patsiendikesksele lähenemisele ning patsientide kaasatuse olulisusele. Samas juhime tähelepanu, et täna tegelevad patsientide võimestamisega paljuski patsiendiorganisatsioonid, kes enamjaolt tegutsevad vabatahtlikult ning ilma tervishoiu valdkonna riikliku rahalise toetuseta. Peame vajalikuks, et uue arengukava rakendamisel pööratakse senisest enam tähelepanu ka patsiendiorganisatsioonide võimestamisele. Maailma Tervise- RTA 2020– RTAs seatud üldeesmärgi saavutamine eeldab Mittearvestatud. organisatsiooni 2030 märkimisväärset vigastussurmade, aga ka kroonilise Teatud teemade puhul kaalume tegevuskavade koostamist. Eesti esindus loomuga mittenakkushaiguste (südame-veresoonkonna Oleme teadlikud sellest, et teatud teemad, nagu näiteks haigused, diabeet, pahaloomulised kasvajad) surmade vaimne tervis, vajavad kajastamist rohkem kui ühe vähenemist, mis omakorda eeldab tõhusat ja suunatud tööd alaeesmärgi/programmi all. Arvestame seda programmide läbi ennetuse kuni ravi viimase etapini, mis arengukavas koostamisel. Samas, lisaks RTAle ja selle programmidele jaguneb kolme alaeesmärgi võimalike lahendusteede ja on näiteks vaimse tervise puhul oluline koostöö ka heaolu seega ka programmi vahel. Tulemuse saavutamiseks võiks arengukavaga. nende haiguste käsitluse puhul läheneda läbi kolme alaeesmärgi selgemalt seostatult. Sama kehtib ka mitmete teiste probleemistike puhul nt HIV, AMR, kus programmiülene koostöö on väga oluline. Võiks kaaluda selgemalt programmidevaheliste seoste ja koostöövormide väljatoomist. Kuna tegemist on valdkonnaülese arengukavaga, mille Arvestatud, sõnastust on muudetud. kinnitab valitsus, siis peaks arengukava aruandlus ning vastutus olema lisaks programmilisele aruandlusele 40 rahandusministeeriumis, ka valitsuse tasandil. See aitaks tugevdada arengukava rakendamist, tõsta tervise teemade tähtsust valitsustasandil ning anda võimalus arutada kõrgeimal tasandil olulisi sektoriteüleseid tervise valdkonna probleemküsimusi, mis takistavad eesmärkide täitmist ning nõuavad teiste sektorite suuremat sekkumist ja ressursse, ning võtta vastu otsuseid tegevuste tõhustamiseks ja ressursside ümberjagamiseks Hetkeolukord: Lk 7 altpoolt eelviimane lõik teine rida: Arvestatud, sõnastust täiendatud. „tööjõupuudus“ järgi lisada „tervise sektoris“ Visioon ja üldeesmärk: RTA visioon katab väga hästi ära Arvestatud, sõnastust täiendatud. olulised komponendid, kuid võib olla sellisena liiga ambitsioonikas, sest hoolimata kõigist jõupingutusest ei suuda ükski ühiskond tagada olukorda, kus kõik on terved. Seega pakuks kaalumiseks: Eesti elanikud on võimalikult terved. 5.1 Tervist toetavad valikud Arvestatud osaliselt, lõigu sõnastust muudetud. Kuna ebavõrdsuse vähendamine on kogu arengukavas eritähelepanu all, siis võiks selle ka selgemalt lahendusteedes välja tuua. Seega võiks lisada lk 17 eelviimasesse lahendusteesse: ..., et kõigile olenemata sissetulekust ja haridustasemest oleksid... Muuta viimase prioriteedi sõnastust: „... oleks arusaadav ja praktiline info õigeaegselt kättesaadav...“. Lisada võiks, et suurendamaks läbi elukestva õppe ning haridustee inimese tervisealast kirjaoskust ning võimekust ka saadud info alusel oma hoiakuid ja käitumist muuta. Rohkem infot siit: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/32461 9/Health-2020-Education-and-health-through-the-life- course-en.pdf?ua=1 4.1.4.1 Vaimse tervise edendamine Arvestame kommentaare programmide koostamisel. 41 Lisada teise lõiku: ... on lisaks varasele avastamisele ja ravile... Prioriteedina lisada ka vaimse tervise probleemidega tegelevate spetsialistide kättesaadavuse ja ettevalmistuse parandamine. Oluline on ka see, et vaimse tervise probleeme märgatakse, neid avastatakse varem (sh ka enesetapukatsete riske) ning inimesed saaksid abi õiges kohas ja õigel ajal. Samuti võiks üheks prioriteediks olla vaimse tervise häbimärgistamise vähendamine. Samuti ka hoolivuse ja sidususe suurendamine ühiskonnas. 4.1.4.2 Vigastuste ennetamine Arvestatud, antud lõiku on täiendatud. See alapeatükk on eriti oluline arengukavas seatud eesmärkide saavutamisel, eriti arvestades eelpool toodud eeldatavat surmade vähenemist, millest väga suure osa hõlmab vigastussurmad. Seega peaks selle peatüki lahendusteed katma lisaks koduvigastustele ka muid vigastussurmi nt sõidukiõnnetused või siis siduma selgemalt teiste arengukavadega, mis tagavad, et need eeldatavad surmad vähenevad. Kuigi see alaeesmärk on suunatud inimese enda valikutele, siis kahjuks sõltub palju vigastustest ka meie keskkonnast ning täpsemas tegevuste valikus peaks ka jääma võimalus katta ka meetmeid ohutuma keskkonna kujundamiseks või siis lisada need tervist toetava keskkonna alameesmärgi alla. Esimene väljatoodud prioriteet võiks olla üleüldine kogu arengukavale ning siduda terviseteabe süsteemi peatükiga. Et muutust saavutada, võiks kolmandas prioriteedis lisada teadlikkuse parandamisele ka nende hoiakute, uskumuste ja käitumise muutmise. 4.1.4.3 Tasakaalustatud toitumise ja füüsilise aktiivsuse Arvestatud osaliselt. Toitumise ja ebavõrduse kirjeldus edendamine kirjutatakse täpsemalt lahti programmis. Sissejuhatavas tekstis võiks lisada ka prognoosid, mis näitab, et ülekaal ja rasvumine on kiirelt kasvamas. Juhul 42 kui toitumise ja vähese liikumise osas olukord ei muutu, siis ei ole võimalik ka RTA eesmärki saavutada. Kirjelduse osa võiks täiendada statistika ja kirjeldusega, et mis osas Eesti elanikud toituvad tasakaalustamata ja ebaregulaarselt, nt suur erinevus keskmise tarbimine riiklike toitumis- ja liikumissoovituste vahel ning kas ja kui suur on siin tervise ebavõrdusus. Samuti oleks oluline ära tuua, et muutuse saavutamiseks peab tegelema mõlema teemaga. Ka lahendusteed peaksid katma mõlemaid proportsionaalselt. Laste liikumisaktiivsuse edendamise juures võiks ka kool eraldi välja tuua: Laste liikumisaktiivsuse edendamine nii lasteaias, koolis kui ka väljaspool lasteasutusi. Kooli ja kodu koostöö võiks sellele lahendusteele kohe järgneda. Lisaks laste ja eakate kõrval on oluline ka täiskasvanute liikumisaktiivsuse edendamine nii igapäevasel liikumisel ja vabal ajal, seda eriti väiksema haridustasemega inimeste hulgas, kus liikumisaktiivsuse kasvutrend on oluliselt väiksem kui kõrgema haridustasemega inimeste hulgas. Vähendamaks ebavõrdsust tervises võiks ühe prioriteedina leidma võimalusi teha tervist toetavad toitumis- ja liikumisvalikud kättesaadavaks ka neile, kel puuduvad sissetulekud või need on piiratud. Rohkem informatsiooni siit: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/28296 1/65wd09e_PhysicalActivityStrategy_150474.pdf Toitumise osas peaks lisaks teadlikkusele ka parandama oskuseid ja hoiakuid, et käitumine muutuks ning samuti muuta ka keskkonnad, kus ostuotsuseid tehakse, tervislikke valikute tegemist toetavamaks, et valikuid oleks teha lihtne, toodete valik kättesaadav ning toote osas teabe esitatud arusaadavalt jne. Lisaks lisada ühe prioriteedina: Vähendada laste eksponeeritust kõrge energia-, suhkru-, soola- ja küllastunud rasvasisaldusega toodete reklaamile. 43 Rohkem infot siin: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/25372 7/64wd14e_FoodNutAP_140426.pdf 4.1.4.4 Uimastite tarvitamise tõkestamine ja vähendamine Arvestatud osaliselt, sõnastust täiendatud. Juhime tähelepanu sellele, et konkreetseid sekkumisi kirjeldame Alkoholi osas võiks kirjeldusse lisada seos näiteks prorammidokumentides. vigastustega ning RTA peaeesmärgi saavutamisega, sest kahjulik alkoholi tarvitamine on põhjuseks paljudele üleliigsetele surmadele. Samuti on ebavõrdsus tervises alkoholi tarvitamises märkimisväärne ning selle võiks eraldi välja tuua. Prioriteedis lisada alkoholisõltuvuse ravi ja nõustamise kättesaadavuse parendamisele ka kvaliteedi tõstmine ning ka teiste teenustega integreerimine. Tubaka alapeatükis võiks samuti tuua välja ebavõrdsus suitsetamislevimuses ning sarnaselt alkoholile ka tubakatarbimisega kaasnevad kahjud (nii tervise kui ka muud sotsiaalsed) ja seosed seatud eesmärgiga. Lisada ka ühe prioriteedina: Tubakast loobumise nõustamise kättesaadavuse ja kvaliteedi parandamine. Muuta viimase prioriteedi sõnastust rohkem tegevuse kesksemaks, et mida peaks passiivse suitsetamise vähendamiseks tegema, näiteks laiendada suitsuvabade alade ulatust. 4.1.4.5 Nakkushaiguste ennetamine ja leviku tõkestamine Arvestatud. Korrigeerida sõnastust: tervishoiuteenuste osutamisega seotud nakkuste ja infektsioonikontrolliga. Üldise prioriteedina peaks ära tooma ka pandeemiateks ning teiste nakkushaiguste puhanguteks valmisoleku tagamine. Vaktsineerimise juures võiks kaaluda ka hooajalise gripi (eriti riskirühmade hulgas) madal vaktsineerituse tase ning 44 sellega seotud kahju lisamist. Prioriteetides võiks lisada teise lahendustee lõppu ... ning tervishoiutöötajate vaktsineerimisalase teadlikkuse, hoiakute ja oskuste parandamine. Antimikroobne resistentsuse kirjelduses võiks teises lauses antimikroobsete ravimite järgi lisada ehk antibiootikumide. HIVi kirjelduse osas võib täiendada, et mida tähendab HIVi Arvestatud osaliselt. C-hepatiidi osa on täiendatud. üha sagenev seksuaalsel teel levik nii riskirühmade kui ka „Raviteenus“ asendati sõnaga „ravi“. tegevuste planeerimise mõttes. See on oluline „Testimise laiendamine ja parem sihistatus“ ei lisatud, kuna suunamuutus senise konsentreeritud epideemiaga sellega ei ole (HCV) kontekstis tegelikult probleeme. võrreldes. Hepatiit C eraldi välja toomine on väga tunnustatav. Soovitaks ka kõrge C-hepatiidi levik narkootikume süstivate inimeste seas eraldi välja tuua ka numbriliselt ning lisada, et ravi ulatuslikum kättesaadavus aitaks vähendada viiruse levikut elanikkonna hulgas. Mainida võiks ka, et viirus on kergelt leviv ning üldelanikkonna hulgas pole levimuse numbrid teada. Prioriteetidena tooks veel välja ka testimise laiendamise ning parema sihistamise. Samuti viimases prioriteedis võiks raviteenuste asemel panna ravi, sest mõlema nakkuse ravi on suures osas farmakoloogiline, kus ravimite kättesaadavus on oluline. 4.1.4.6 Seksuaal- ja reproduktiivtervise edendamine Vastavat lõiku on täiendatud Eesti Seksuaaltervise Liidu Siin alapeatükis võiks ära mainida ka seos HIV ennetusega. täiendustest lähtuvalt. Ka siin peaks lisaks teadlikkuse tõstmisele ka inimeste hoiakuid ja oskuseid kujundama. Samuti on selle teema puhul väga oluline elukaare põhine lähenemine. 4.2. Tervist toetav keskkond Mittearvestatud. Kliimamuutuse teema on kajastatud nii: Kaaluda kirjelduses ka kliimamuutuste väljatoomise, sest „Korraldusmudelite ja regulatsioonide puhul on valmisolek kuigi Eesti võrreldes paljude teiste riikidega on vähem ja vajalik paindlikkus loodud, et arvestada ja reageerida haavatav äärmuslikest temperatuurimuutustest ning ka kliimamuutuste mõjudega tervisele“. 45 looduskatastroofidest, kuigi sellegipoolest on see oluline keskkonna muutus, milleks peab olema teadlikkus ja valmidus reageerida. Samuti peaks lahendusteedes ära toodud olema ka valmisolek keskkonnast tulenevate kriisideks ning koostööks teiste asjakohaste asutustega, et võimalikke terviseohte ennetada ja/või kahjusid vähendada. 4.2.2.2 Välis- ja siseõhuga, müra ning kiirgusega seotud Sõnastust on muudetud. terviseriskide vähendamine. Kiirguse juures on tähelepanuta jäänud UV-kiirgus ning sellele eksponeerituse mõju pahaloomulise kasvaja levimusele. Praegu lugedes võib mulje jääda, et mitteinoniseeriv kiirgus ei ole tervisemõjur. 4.3 Inimkeskne tervishoid Mittearvestatud. Peamiste väljakutsete osas võiks esimeses väljakutses Lahendustee „Teenuste mudeli ümberkujundamine ning lisada ka hulgihaigestumus, mis tingib vajaduse ühe koostöö ja koordineerimine sektorite sees ja vahel“ all tihedamaks interdistsiplinaarsemaks ja integreeritumaks mõeldakse teenuste ümberkujundamisel ka lähenemiseks. hulgihaigestumusele. Täpsemad tegevused kirjeldatakse Samuti on väljakutse ka nö kogukonnateenuste puudulik programmides. kättesaadavus ning tervise- ja sotsiaalsüsteemi seostatus, mis haakub eriti arengukavas toodud viimase väljakutsega lk 35 ning lahendusteega 4.3.4.3. 4.3.4.2 Personali võimekuse kasvatamine, juhtimine ja Arvestatud. Sõnastust on vastavalt täiendatud. vastutuse tugevdamine Esimese prioriteedi lõppu võiks lisada ka... ja muutunud vajadustele. 5.3 RTA seosed teiste arengukavade ja strateegiliste Arvestatud, viide lisatud. eesmärkidega Lisada ka Tervis 2020: Euroopa poliitikaraamistik valitsuse ja ühiskonna toetamiseks tervise ja heaolu tagamiseks, kui WHO Euroopa regiooni tervisepoliitika alusdokument, mis väga tugevalt haakub RTA põhisuundade, põhimõtete ja väärtustega. Kättesaadav siit: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/19953 2/Health2020-Long.pdf?ua=1 46