Tervise- ja tööministri ning sotsiaalministri määruste muutmine

Ministeeriumid Meie 04.07.2019 nr 1.2-2/78-1 Eelnõu kooskõlastamine Esitame kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks sotsiaalministri määruse „Tervise- ja tööministri ning sotsiaalministri määruste muutmine“ eelnõu. Palume eelnõu kooskõlastused või märkused esitada hiljemalt 05.08.2019. a. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Tanel Kiik Sotsiaalminister Lisad: 1. Määruse EN 27.06.2019 (lisadega 1, 2, 3) 2. Määruse SK 27.06.2019 (lisadega 1, 2) Lisaadressaadid: Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Eesti Haigekassa Terviseamet Eesti Perearstide Selts Eesti Haiglate Liit Eesti Lastearstide Selts Eesti Arstide Liit Eesti Naistearstide Selts Eesti Perinatoloogia Selts Tervise Arengu Instituut Eesti Ämmaemandate Ühing Kristel Niidas 626 9729 [email protected] Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  EELNÕU 27.06.2019 MINISTRI MÄÄRUS nr Tervise- ja tööministri ning sotsiaalministri määruste muutmine Määrus kehtestatakse Eesti Haigekassa seaduse § 2 lõike 24 ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 42 lõigete 3 ja 6 ning § 592 lõike 2 alusel. § 1. Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ muutmine Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruses nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ tehakse järgmised muudatused: 1) paragrahvi 2 lõike 2 punkt 2 sõnastatakse järgmiselt: „2) statsionaarne ja päevaravi epikriis;“; 2) paragrahvi 2 lõike 2 punkt 24 sõnastatakse järgmiselt: „24) statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekiri;“; 3) paragrahvi 2 lõiget 2 täiendatakse punktiga 26 järgmises sõnastuses: „26) sünniepikriis.“; 4) paragrahvi 3 lõige 2 sõnastatakse järgmiselt: „(2) Statsionaarse ja päevaravi epikriisi andmekoosseis on toodud määruse lisas 2.“; 5) paragrahvi 3 lõige 24 sõnastatakse järgmiselt: „(24) Statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekirja andmekoosseis on toodud määruse lisas 24.“; 6) paragrahvi 3 täiendatakse lõikega 26 järgmises sõnastuses: „(26) Sünniepikriisi andmekoosseis on toodud määruse lisas 26.“; 7) paragrahvi 5 täiendatakse lõikega 9 järgmises sõnastuses:  2 „(9) Paragrahvi 2 lõike 2 punktis 2 nimetatud päevaravi epikriisi ja punktis 26 nimetatud sünniepikriisi esitavad tervishoiuteenuse osutajad tervise infosüsteemi hiljemalt 1. septembrist 2020. a.“; 8) määruse lisa 2 asendatakse käesoleva määruse lisaga 1; 9) määruse lisa 24 asendatakse käesoleva määruse lisaga 2; 10) määrust täiendatakse lisaga 26, mis on käesoleva määruse lisa 3. § 2. Sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“ muutmine Sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määruses nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“ tehakse järgmised muudatused: 1) paragrahvi 2 tekst loetakse lõikeks 1 ja paragrahvi täiendatakse lõikega 2 järgmises sõnastuses: „(2) Epikriis on sünnistusabi- või haigusjuhu kokkuvõte.“; 2) paragrahvi 4 lõiget 1 täiendatakse punktiga 51 järgmises sõnastuses: „51) sünniepikriis,“; 3) paragrahvi 5 täiendatakse lõikega 11 järgmises sõnastuses: „(11) Päevaravi tervishoiuteenuse osutamisel dokumenteerib tervishoiutöötaja ostutatud teenuse vastavalt käesoleva määruse 5. jaos sätestatule, arvestades päevaravi tervishoiuteenuse eripära.“; 4) määrust täiendatakse 51. jaoga järgmises sõnastuses: „51. jagu Sünniepikriis § 723. Sünniepikriisi vormistamine Sünniepikriis vormistatakse vastsündinule osutatud ambulatoorse või statsionaarse sünnitusabiteenuse lõppemisel. Epikriis vormistatakse iga vastsündinu kohta. § 724. Sünniepikriisi andmekoosseis Sünniepikriisi andmekoosseis on sätestatud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 592 lõike 2 alusel kehtestatud määruses.“; 5) paragrahvi 882 pealkiri sõnastatakse järgmiselt: „Surmateatise vormistamine ja väljastamine“; 6) paragrahvi 882 täiendatakse lõikega 4 järgmises sõnastuses: „(4) Surmateatise väljastamisel surnult sündinu ja tuvastamata surnu puhul tuleb enne surmateatise väljastamist kontrollida surma põhjuse teatise olemasolu.“;  3 7) paragrahvi 107 täiendatakse lõikega 8 järgmises sõnastuses: „(8) Käesoleva määruse § 4 lõike 1 punkti 51 rakendatakse hiljemalt 1. septembrist 2020. a.“. § 3. Tervise- ja tööministri 10. aprilli 2019. a määruse nr 37 „Tervishoiuteenuste eest tasumise, lepingulise järelevalve, tervishoiuteenuste statistika ning Eesti Haigekassa eelarve efektiivse ja otstarbeka kasutamise eesmärgil vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja päringute perioodid“ muutmine Tervise- ja tööministri 10. aprilli 2019. a määruses nr 37 „Tervishoiuteenuste eest tasumise, lepingulise järelevalve, tervishoiuteenuste statistika ning Eesti Haigekassa eelarve efektiivse ja otstarbeka kasutamise eesmärgil vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja päringute perioodid“ tehakse järgmised muudatused: 1) paragrahvi 2 lõike 1 punkt 2 sõnastatakse järgmiselt: „2) statsionaarne ja päevaravi epikriis;“; 2) paragrahvi 2 lõike 1 punktid 20 ja 21 sõnastatakse järgmiselt: „20) iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse saatekiri; 21) statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekiri;“; 3) paragrahvi 2 lõiget 1 täiendatakse punktidega 22 ja 23 järgmises sõnastuses: „22) iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriis; 23) sünniepikriis.“. (allkirjastatud digitaalselt) Tanel Kiik Sotsiaalminister (allkirjastatud digitaalselt) Marika Priske Kantsler Lisa 1. Statsionaarse ja päevaravi epikriisi andmekoosseis Lisa 2. Statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekirja andmekoosseis Lisa 3. Sünniepikriisi andmekoosseis  Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ Lisa 2 (muudetud sõnastuses) Käesoleva määruse lisa 1 Statsionaarse ja päevaravi epikriisi andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi koostamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registrikood 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Sünnikoht 3.7. Kontaktandmed 3.8. Töökoha andmed 3.8.1. Asutuse äriregistri kood 3.8.2. Asutuse nimi 3.8.3. Amet 3.9. Õppeasutuse andmed 3.9.1. Õppeasutuse äriregistri kood 3.9.2. Õppeasutuse nimi 3.9.3. Õppeasutuse aadress 3.10. Patsiendi perearsti andmed 3.10.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 3.10.2. Tervishoiutöötaja registrikood 3.10.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 3.10.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 3.10.5. Tervishoiuasutuse aadress 3.11. Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed 3.11.1. Isikukood 3.11.2. Ees- ja perekonnanimi 3.11.3. Seos patsiendiga 3.12. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed 3.12.1. Isikukood  3.12.2. Ees- ja perekonnanimi 3.12.3. Seos patsiendiga 3.12.4. Kontaktandmed 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekirja andmed 4.1.1. Saatekirja number 4.1.2. Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed 4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 4.2.2. Tervishoiutöötaja registrikood 4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala 4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 5. Haigusjuhtumi andmed 5.1. Haigusjuhtumi number 5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 5.3. Saabumise viis 5.4. Pöördumise erakorralisus 5.5. Voodipäevade arv 5.6. Päevaravi kuupäev* 5.7. Osakondades viibimine** 5.7.1. Osakonda saabumise aeg 5.7.2. Osakonnast lahkumise aeg 5.7.3. Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(ed) 5.7.4. Voodiprofiil 5.7.5. Voodipäevade arv osakonnas 5.8. Haiglast lahkumise viis 5.9. Surma kuupäev ja kellaaeg 6. Edasi suunamise andmed 6.1. Tervishoiuasutuse nimi 6.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 7. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 7.1. Põhihaigus 7.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus 7.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.1.3. Diagnoosi statistiline liik 7.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 7.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik 7.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 7.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.2. Põhihaiguse tüsistus 7.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3. Kaasuv haigus 7.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3.3. Diagnoosi statistiline liik 7.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 7.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 7.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi  7.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.4. Välispõhjus 7.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 8. Anamneesi andmed 8.1. Anamnees 8.2. Diagnoosi põhjendus 8.3. Haiguse kulg 9. Allergiate andmed 9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi 9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) 10. Uuringute/protseduuride andmed 10.1. Uuringu kood ja nimetus 10.2. Uuringu kirjeldus 10.3. Uuringu tulemus 10.4. Toimumise aeg 10.5. Uuringu teostaja andmed 10.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 10.5.2. Tervishoiutöötaja registrikood 10.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 10.5.4. Tervishoiuasutuse nimi 10.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11. Radioloogilise uuringu andmed 11.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 11.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 11.3. Uuringu liik 11.4. Uuringu teostamise aeg 11.5. Kehapiirkond 11.6. Ülesvõtte andmed 11.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number) 11.6.2. SUID 11.6.3. Kiirgusdoos 11.7. Uuringu teostaja andmed 11.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood 11.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 11.8. Uuringu hindamise aeg 11.9. Uuringu kirjeldus 11.10. Uuringu tulemus 11.11. Uuringu hindaja andmed 11.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.11.2. Tervishoiutöötaja registrikood 11.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 12. Operatsioonide andmed 12.1. Operatsiooni kood ja nimetus 12.2. Operatsiooni lisakood 12.3. Operatsiooni kirjeldus 12.4. Toimumise kuupäev 12.5. Anesteesia liik 12.6. Operatsiooni lisavahendid 12.7. Operatsiooni teostaja andmed  12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 12.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood 12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 12.7.4. Tervishoiuasutuse nimi 12.7.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13. Laboratoorsete uuringute andmed 13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 13.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 13.4. Proovimaterjali võtmise aeg 13.5. Analüüsi tulemus 13.6. Tulemuse hindamise aeg 13.7. Tulemuse hindaja andmed 13.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood 13.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 14. Patoloogia uuringu andmed 14.1. Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi 14.2. Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi 14.3. Proovimaterjali võtmise aeg 14.4. Proovimaterjali tüüp 14.5. Uuringu paige 14.6. Proovimaterjali adekvaatsus 14.7. Uuringu hindamise aeg 14.8. Patomorfoloogiline kirjeldus 14.9. Uuringu hindaja andmed 14.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 14.9.2. Tervishoiutöötaja registrikood 14.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 14.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 14.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 15. Endoskoopia uuringute andmed 15.1. Koloskoopia uuringu andmed 15.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 15.1.4. Teostamise kuupäev 15.1.5. Uuringu ärajäämise või katkemise põhjus 15.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 15.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 15.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 15.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 15.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 15.1.7.1. Uuringu leid 15.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 15.1.7.3. Leiu paige 15.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 15.1.7.5. Polüüp 15.1.7.5.1. Polüübi suurus 15.1.7.5.2. Polüübi kuju 15.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 15.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 15.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 15.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 15.1.8.1. Tüsistused  15.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 15.1.9. Uuringu teostaja andmed 15.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 15.1.9.2. Tervishoiutöötaja registrikood 15.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 15.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 15.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 16. Immuniseerimise andmed 16.1. Immuniseerimise kuupäev 16.2. Mille vastu immuniseeriti 16.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 16.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 16.3.2. Immuunpreparaadi nimetus 16.3.3. Partii number 16.3.4. Manustatud annus 16.3.5. Manustamise kordsus 16.4. Immuniseerimise kuuri andmed 16.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev 16.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 16.5. Immuniseerija andmed 16.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.5.2. Tervishoiutöötaja registrikood 16.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 16.6. Kõrvalnähtude andmed 16.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 16.6.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi 16.6.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed 16.6.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.6.3.2. Tervishoiutöötaja registrikood 16.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 17. Patsiendi ravi kokkuvõte 17.1. Kokkuvõte ravist 17.2. Haiglas manustatud ravimite andmed 17.3. Teostatud raviprotseduuride andmed 18. Seisund haiglast väljakirjutamisel 18.1. Patsiendi seisund 18.2. Seisundi kirjeldus 19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused 19.1. Soovituste kirjeldus 20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed 20.1. Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus 20.2. Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus 20.3. Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus 21. Väljakirjutatud ravimite andmed 21.1. Retsepti number 21.2. Ravimi väljastamise kuupäev 21.3. Toimeaine 21.4. Ravimvorm 21.5. Ühekordne annus 21.6. Manustamiskordade arv 22. Väljastatud dokumentide andmed 22.1. Töövõimetuslehe andmed 22.1.1. Töövõimetuslehe number 22.1.2. Töövõimetuslehe liik 22.1.3. Vabastamise periood 22.2. Teatise andmed 22.2.1. Teatise kuupäev  22.2.2. Teatise number 22.2.3. Teatise nimetus 22.2.4. Teatise saaja 22.3. Terviseseisundi kirjeldus 23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed 23.1. Soovituslik pöördumise aeg 23.2. Soovituse kirjeldus * esitatakse lisaks päevaraviteenuse korral ** esitatakse lisaks statsionaarse teenuse korral  Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ Lisa 24 (muudetud sõnastuses) Käesoleva määruse lisa 2 Statsionaarse ja päevaravi saatekirja andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 1.4. Dokumendi kehtivuse alguskuupäev 1.5. Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Kontaktandmed 3.7. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed 3.7.1. Isikukood 3.7.2. Ees- ja perekonnanimi 3.7.3. Seos patsiendiga 3.8. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed 3.8.1. Isikukood 3.8.2. Ees- ja perekonnanimi 3.8.3. Seos patsiendiga 3.8.4. Kontaktandmed 4. Anamnees 4.1. Anamnees 4.2. Teadaolevad allergiad 4.3. Ravimiskeem 4.3.1. ATC kood ja nimetus 4.3.2. Toimeaine 4.3.2.1. Toimeaine kood ja nimetus  4.3.2.2. Toimeaine sisaldus 4.3.2.3. Toimeaine mahu sisaldus 4.3.3. Ravimpreparaadi nimetus 4.3.4. Ravimvorm 4.3.5. Annustamine 4.3.5.1. Ravikuuri tüüp 4.3.5.2. Ravikuuri pikkus 4.3.5.3. Ühekordne annus 4.3.5.4. Manustamiskordade arv 4.3.5.5. Manustamise aeg 4.3.5.6. Annustamisskeemi periood 4.3.6. Selgitus 4.3.7. Manustamisviis 4.3.8. Manustamise periood 4.4. Teadaolevad ravimite kõrvaltoimed 4.4.1. ATC kood ja nimetus 4.4.2. Ravimpreparaadi nimetus 4.4.3. Kõrvaltoime avaldumise aeg 4.4.4. Avaldumisvorm 5. Objektiivse leiu andmed 5.1. Antropomeetrilised näitajad 5.1.1. Kaelaümbermõõt 5.1.1.1. Mõõtmise kuupäev 5.1.1.2. Tulemus 5.1.2. Pikkus 5.1.2.1. Mõõtmise kuupäev 5.1.2.2. Tulemus 5.1.3. Kehakaal 5.1.3.1. Mõõtmise kuupäev 5.1.3.2. Tulemus 5.1.4. Vööümbermõõt 5.1.4.1. Mõõtmise kuupäev 5.1.4.2. Tulemus 5.1.5. Kehamassi indeks 5.1.5.1. Arvutamise kuupäev 5.1.5.2. Tulemus 5.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine 5.2.1. Hindamise kuupäev 5.2.2. Üldseisund 5.2.2.1. Seisundi kirjeldus 5.2.3. Nahk 5.2.3.1. Leiu hinnang 5.2.3.2. Leiu kirjeldus 5.2.4. Limaskestad 5.2.4.1. Leiu hinnang 5.2.4.2. Leiu kirjeldus 5.2.5. Lümfisüsteem 5.2.5.1. Leiu hinnang 5.2.5.2. Leiu kirjeldus 5.2.6. Kõrva-, nina- ja neelusüsteem 5.2.6.1. Leiu hinnang 5.2.6.2. Leiu kirjeldus 5.2.7. Kilpnääre  5.2.7.1. Leiu hinnang 5.2.7.2. Leiu kirjeldus 5.2.8. Silma ja/või nägemise leid 5.2.8.1. Leiu hinnang 5.2.8.2. Nägemise leiu tulemus 5.2.8.2.1. Korrigeerimata nägemisteravus 5.2.8.2.1.1. Monokulaarne nägemine 5.2.8.2.1.1.1. Parem silm 5.2.8.2.1.1.2. Vasak silm 5.2.8.2.1.2. Binokulaarne nägemine 5.2.8.2.2. Korrigeeritult nägemisteravus 5.2.8.2.2.1. Monokulaarne nägemine 5.2.8.2.2.1.1. Parem silm 5.2.8.2.2.1.2. Vasak silm 5.2.8.2.2.2. Binokulaarne nägemine 5.2.8.3. Muu leiu kirjeldus 5.2.8.4. Leiu hindaja andmed 5.2.8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 5.2.8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 5.2.8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala 5.2.8.4.4. Tervishoiuasutuse nimi 5.2.8.4.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 5.2.9. Süda ja veresoonkond 5.2.9.1. Leiu hinnang 5.2.9.2. Pulss 5.2.9.3. Vererõhk 5.2.9.3.1. Süstoolne vererõhk 5.2.9.3.2. Diastoolne vererõhk 5.2.9.3.3. Mõõtmiskoht 5.2.9.4. Muu leiu kirjeldus 5.2.10. Hingamissüsteem 5.2.10.1. Valju norskamise hinnang 5.2.10.2. Sageda väsimuse hinnang 5.2.10.3. Uneaegsete hingamisseisakute hinnang 5.2.10.4. Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang 5.2.10.5. Leiu hinnang 5.2.10.6. Muu leiu kirjeldus 5.2.11. Seedesüsteem 5.2.11.1. Leiu hinnang 5.2.11.2. Suu limaskesta/ suuõõne kirjeldus 5.2.11.3. Hammaste kirjeldus 5.2.11.4. Kõhu palpatsiooni leid 5.2.11.5. Muu leiu kirjeldus 5.2.12. Närvisüsteem 5.2.12.1. Leiu hinnang 5.2.12.2. Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus 5.2.12.3. Meningeaalsündroomi kirjeldus 5.2.12.4. Motoorika kirjeldus 5.2.12.5. Naha tundlikkuse kirjeldus 5.2.12.6. Tasakaalu kirjeldus 5.2.12.7. Kraniaalnärvide kirjeldus 5.2.12.8. Muu leiu kirjeldus 5.2.13. Luu-, liigese- ja lihassüsteem  5.2.13.1. Leiu hinnang 5.2.13.2. Lihaste kirjeldus 5.2.13.3. Lihasjõu kirjeldus 5.2.13.4. Liigeste kirjeldus 5.2.13.5. Muu leiu kirjeldus 5.2.14. Rinnanäärmete leid 5.2.14.1. Leiu hinnang 5.2.14.2. Leiu kirjeldus 5.2.15. Kuse- ja suguelundid 5.2.15.1. Leiu hinnang 5.2.15.2. Leiu kirjeldus 5.2.16. Psüühiline seisund 5.2.16.1. Leiu hinnang 5.2.16.2. Orienteerituse hinnang 5.2.16.3. Psüühika kirjeldus 5.2.16.4. Muu leiu kirjeldus 5.3. Funktsioonide hindamine 5.3.1. Hindamise kuupäev 5.3.2. Nägemine 5.3.2.1. Hinnangu kirjeldus 5.3.2.2. Abivahend 5.3.2.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 5.3.3. Kuulmine 5.3.3.1. Hinnangu kirjeldus 5.3.3.2. Abivahend 5.3.3.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 5.3.4. Kõne 5.3.4.1. Hinnangu kirjeldus 5.3.4.2. Abivahend 5.3.4.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 5.3.5. Motoorika 5.3.5.1. Hinnangu kirjeldus 5.3.5.2. Abivahend 5.3.5.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 5.3.6. Liikumine 5.3.6.1. Hinnangu kirjeldus 5.3.6.2. Abivahend 5.3.6.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 5.3.7. Hingamine 5.3.7.1. Hinnangu kirjeldus 5.3.7.2. Abivahend 5.3.7.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 6. Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurid 6.1. MRSA kandlus 6.2. ESBL kandlus 7. Kliinilise diagnoosi andmed 7.1. Põhihaigus 7.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.1.3. Diagnoosi statistiline liik 7.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 7.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik  7.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 7.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.2. Põhihaiguse tüsistus 7.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3. Kaasuv haigus 7.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3.3. Diagnoosi statistiline liik 7.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 7.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 7.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 7.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.4. Välispõhjus 7.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 8. Suunamise andmed 8.1. Tervishoiutöötaja ja tervishoiuasutuse andmed 8.1.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 8.1.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 8.1.3. Tervishoiutöötaja eriala 8.1.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 8.1.5. Tervishoiuasutuse nimi 8.1.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 8.1.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 8.1.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 8.2. Teenuse kood ja nimetus 8.3. Suunamise eesmärk 8.4. Haiglaravile saabumise aeg 8.5. Planeeritav operatsioon 8.5.1. Planeeritava operatsiooni kood ja nimetus 8.5.2. Lateraalsus 8.6. Suunamise tingimused 8.6.1. Prioriteedi tunnus 8.6.2. Prioriteedi põhjendus 9. Varasemate uuringute andmed 9.1. Uuringute/protseduuride andmed 9.1.1. Uuringu kood ja nimetus 9.1.2. Uuringu kuupäev 9.1.3. Uuringu kirjeldus 9.1.4. Uuringu tulemus 9.2. Endoskoopia uuringute andmed 9.2.1. Koloskoopia uuringu andmed 9.2.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 9.2.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 9.2.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 9.2.1.4. Uuringu tegemise kuupäev 9.2.1.5. Uuringu ärajäämise või katkemise põhjus  9.2.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 9.2.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 9.2.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 9.2.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 9.2.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 9.2.1.7.1. Uuringu leid 9.2.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 9.2.1.7.3. Leiu paige 9.2.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 9.2.1.7.5. Polüüp 9.2.1.7.5.1. Polüübi suurus 9.2.1.7.5.2. Polüübi kuju 9.2.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 9.2.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 9.2.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 9.2.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 9.2.1.8.1. Tüsistused 9.2.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 9.3. Radioloogiliste uuringute andmed 9.3.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 9.3.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 9.3.3. Uuringu liik 9.3.4. Uuringu tegemise aeg 9.3.5. Kehapiirkond 9.3.6. Ülesvõtte andmed 9.3.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number) 9.3.6.2. SUID 9.3.6.3. Kiirgusdoos 9.3.7. Uuringu kirjeldus 9.3.8. Uuringu tulemus 9.4. Patoloogia uuringute andmed 9.4.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi 9.4.2. Uuringu alternatiivkood ja –nimetus EHK järgi 9.4.3. Proovimaterjali võtmise aeg 9.4.4. Proovimaterjali tüüp 9.4.5. Uuringu paige 9.4.6. Märkused 9.4.7. Patomorfoloogiline kirjeldus 9.5. Laboratoorsete uuringute andmed 9.5.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 9.5.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 9.5.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 9.5.4. Proovimaterjali võtmise aeg 9.5.5. Analüüsi tulemus 9.6. Operatsioonide andmed 9.6.1. Operatsiooni kood ja nimetus 9.6.2. Operatsiooni lisakood 9.6.3. Operatsiooni kirjeldus 9.6.4. Operatsiooni toimumise kuupäev 9.6.5. Anesteesia liik 9.6.6. Operatsiooni lisavahendid 10. Märkused 10.1. Märkuste kirjeldus  Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ Lisa 26 (muudetud sõnastuses) Käesoleva määruse lisa 3 Sünniepikriisi andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registrikood 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Vastsündinu andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Vastsündinu perearsti andmed 3.6.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 3.6.2. Tervishoiutöötaja registrikood 3.6.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 3.6.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 3.6.5. Tervishoiuasutuse aadress 3.7. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed 3.7.1. Isikukood 3.7.2. Ees- ja perekonnanimi 3.7.3. Seos patsiendiga 4. Ema andmed 4.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 4.2. Ees- ja perekonnanimi 4.3. Sünniaeg 4.4. Tegelik elukoht 5. Suunamise andmed 5.1. Saatekiri 5.1.1. Saatekirja number 5.1.2. Dokumendi tüüp 5.2. Suunaja andmed 5.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 5.2.2. Tervishoiutöötaja registrikood 5.2.3. Tervishoiutöötaja eriala  5.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 5.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 5.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 5.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 6. Haigusjuhtumi andmed 6.1. Haigusjuhtumi number 6.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 6.3. Saabumise viis 6.4. Voodipäevade arv kokku 6.5. Haiglast lahkumise viis 6.6. Aadress, kuhu vastsündinu viiakse 6.7. Surma kuupäev ja kellaaeg 7. Edasi suunamise andmed 7.1. Tervishoiuasutuse nimi 7.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 8. Raseduse ja sünnituse andmed 8.1. Mitmes sünnitus 8.2. Mitmes rasedus 8.3. Gestatsiooniaeg nädalates 8.4. Loote- ja sünnikahjustuse riskitegurid 9. Vastsündinu sünniandmed 9.1. Vastsündinu ajalisus 9.2. Rinnaümbermõõt 9.2.1. Mõõtmise kuupäev 9.3. Peaümbermõõt 9.3.1. Mõõtmise kuupäev 9.4. Pikkus 9.4.1. Mõõtmise kuupäev 9.5. Kaal 9.5.1. Mõõtmise kuupäev 9.6. Apgar 1.minutil 9.7. Apgar 5. minutil 10. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 10.1. Põhihaigus 10.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus 10.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.1.3. Diagnoosi statistiline liik 10.2. Põhihaiguse tüsistus 10.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3. Kaasuv haigus 10.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3.3. Diagnoosi statistiline liik 11. Vastsündinu terviseseisundi hinnang 11.1. Vastsündinu terviseseisundi hinnangu kirjeldus 12. Ema laboratoorsete uuringute andmed 12.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 12.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 12.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 12.4. Proovimaterjali võtmise aeg 12.5. Analüüsi tulemus 12.6. Tulemuse hindamise aeg 12.7. Tulemuse hindaja andmed 12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 12.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood 12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala  12.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 12.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 13. Vastsündinu laboratoorsete uuringute andmed 13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 13.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 13.4. Proovimaterjali võtmise aeg 13.5. Analüüsi tulemus 13.6. Tulemuse hindamise aeg 13.7. Tulemuse hindaja andmed 13.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood 13.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 14. Immuniseerimise andmed 14.1. Immuniseerimise kuupäev 14.2. Mille vastu immuniseeriti 14.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 14.4. Immunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 14.5. Immuunpreparaadi nimetus 14.6. Partii number 14.7. Manustatud annus 14.8. Manustamise kordsus 14.9. Immuniseerimise kuuri andmed 14.10. Järgmise immuniseerimise kuupäev 14.11. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 14.12. Immuniseerija andmed 14.12.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 14.12.2. Tervishoiutöötaja registrikood 14.12.3. Tervishoiutöötaja eriala 14.13. Kõrvalnähtude andmed 14.13.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 14.13.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi 14.13.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed 14.13.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 14.13.3.2. Tervishoiutöötaja registrikood 14.13.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 15. Patsiendi ravi kokkuvõte 15.1. Kokkuvõte ravist 15.2. Haiglas manustatud ravimite andmed 15.3. Teostatud raviprotseduuride andmed 16. Vastsündinu seisund haiglast väljakirjutamisel 16.1. Vastsündinu/imiku üldseisund 16.1.1. Hindamise kuupäev 16.2. Toitmine 16.2.1. Hindamise kuupäev 16.2.2. Rinnapiima söömise viis 16.2.3. Vastsündinu/imiku toit 16.3. Nahk 16.3.1. Hindamise kuupäev 16.3.2. Vastsündinu naha seisund 16.3.3. Vastsündinu naha ja limaskestade värvus 16.4. Kaal 16.4.1. Mõõtmise kuupäev 16.5. Testiste laskumise fakt 16.5.1. Hindamise kuupäev  16.6. Peaümbermõõt 16.6.1. Mõõtmise kuupäev 16.7. Nabaväädi köndi seisund 16.7.1. Hindamise kuupäev 17. Erikorraldused 17.1. Erikorralduste kirjeldus 18. Väljastatud dokumendid 18.1. Töövõimetuslehe andmed 18.1.1. Töövõimetuslehe number 18.1.2. Töövõimetuslehe liik 18.1.3. Vabastamise periood 18.2. Teatise andmed 18.2.1. Teatise kuupäev 18.2.2. Teatise number 18.2.3. Teatise nimetus 18.2.4. Teatise saaja 18.3. Terviseseisundi kirjeldus  Sotsiaalministri määruse „Tervise- ja tööministri ning sotsiaalministri määruste muutmine“ eelnõu seletuskiri 1. Sissejuhatus 1.1. Sisukokkuvõte Muudatuse eesmärk on senisest selgemini eristada tervise infosüsteemi (edaspidi TIS) edastatavate andmete puhul teenusepõhiseid juhtumikokkuvõtteid, sh ambulatoorsest ja statsionaarsest epikriisist nt päevaravi või sünniepikriisi. Muudatuse aluseks on võetud nii senine praktika kui ka asjaolu, et mida paremini on teenused ja nende käigus tekkivad andmed eristatavad, seda tõhusam on kujundada valdkondlikku poliitikat ning tagada kvaliteetsema teenuse osutamine patsiendiohutuse seisukohalt. Eelnõuga täpsustatakse ka surmateatise väljastamise tingimusi surnult sündinu ja tundmatu surnu puhul. Samuti täiendatakse määrust, mis sätestab dokumentide loetelu, millele Eesti Haigekassal on juurdepääs tervishoiuteenuste eest tasumise, lepingulise järelevalve, tervishoiuteenuste statistika ning haigekassa eelarve efektiivse ja otstarbeka kasutamise eesmärgil. Kuna oma olemuselt on päevaraviteenuse dokumenteerimine suures osas sarnane statsionaarse teenuse dokumenteerimisega, siis täiendatakse käesoleva määrusega statsionaarse epikriisi lisa päevaraviga. Sünniepikriisi puhul on tegemist sündinud isiku esimese tervisedokumendiga ning selle paremaks jälgimiseks koondatakse sellesse olulisemad andmed seoses lapse sünniga. Kuna epikriiside andmekoosseisudes on esitatud andmed, mida juba praegu tervishoiuteenuse osutajad (edaspidi TTO) dokumenteerivad nii päevaraviteenuse kui sünnitusabiteenuse osutamisel, siis andmeväljades muudatusi ei tehta. Samas on teenuste eristamine konkreetsete epikriiside kaudu oluline teenuste kvaliteedi tagamiseks ja tervishoiupoliitiliste otsuste tegemiseks. Määrusega tekib üksnes kohustus epikriisides sätestatud andmed TIS-i edastada ja seda piisava üleminekutähtajaga – hiljemalt 1. septembrist 2020. Määrus on planeeritud jõustada üldises korras. 1.2. Määruse ettevalmistaja Eelnõu ja seletuskirja on koostanud Sotsiaalministeeriumi nutika arengu toetamise osakonna nõunik Kristel Niidas (tel 626 9729; [email protected]), Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakonna peaspetsialist Mare Toompuu (tel 626 9331; [email protected]), sama osakonna tervishoiuvõrgu juht Heli Paluste (tel 626 9127; [email protected]) ja nõunik Ingrid Ots-Vaik (tel 626 9168; [email protected]) ning Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse (edaspidi TEHIK) andmekorralduse juht Kerli Linna ([email protected]). Muudatused on välja töötatud 2019. aastal toimunud arutelude põhjal, kuhu olid kaasatud Tervise Arengu Instituudi, Eesti Naistearstide Seltsi, Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Perinatoloogia Seltsi ja Eesti Ämmaemandate Ühingu esindajad ning haiglate esindajad. Eelnõu ja seletuskirja juriidilise ekspertiisi on teinud Sotsiaalministeeriumi õigusnõunik Nele Nisu ([email protected], 626 9338). Eelnõu on keeletoimetanud Rahandusministeeriumi ühisosakonna dokumendihaldustalituse keeletoimetaja Virge Tammaru ([email protected], 626 9320). 1.3. Märkused Eelnõu on seotud isikuandmete töötlemisega isikuandmete kaitse üldmääruse1 tähenduses ning selle kohta on koostatud täpsem mõjuanalüüs käesoleva seletuskirja 4. punktis. Muudetakse järgmisi määruste redaktsioone: 1) sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ (RT I, 03.05.2019, 2); 2) sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määrus nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“ (RT I, 03.05.2019, 3); 3) tervise- ja tööministri 10. aprilli 2019. a määrus nr 37 „Tervishoiuteenuste eest tasumise, lepingulise järelevalve, tervishoiuteenuste statistika ning Eesti Haigekassa eelarve efektiivse ja otstarbeka kasutamise eesmärgil vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja päringute perioodid“ (RT I, 16.04.2019, 20). 2. Määruse sisu ja võrdlev analüüs Eelnõu koosneb kolmest paragrahvist. Paragrahviga 1 muudetakse sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrust nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“. Punktidega 1–6 täpsustatakse statsionaarset epikriisi, eristades selles päevaravi epikriisi andmekoosseisu. Epikriisi uueks nimetuseks saab statsionaarse ja päevaravi epikriis. Samuti lisatakse epikriisi liik – sünniepikriis. Vastavad andmekoosseisud kehtestatakse määruse lisades 2 ja 26. Seoses statsionaarse ja päevaravi epikriisiga muudetakse mõistete korrastamiseks ka lisa 24 nimetust, tegemist on tehnilise muudatusega. Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (edaspidi TTKS) § 20 kohaselt kuulub päevaravi eriarstiabiteenuste hulka. Päevaravi puhul on tegemist teenusega, mille osutamise käigus on vajalik inimese seisundi lühiajaline jälgimine ja mille järel lahkub inimene TTO juurest samal päeval. Päevaravi on seotud kas kirurgilise sekkumisega (nimetatakse sel juhul päevakirurgiaks), terapeutilise raviprotseduuriga (nt keemiaravi) või pikemaajalise uuringuga (nt loote uuringud). Päevaravi puhul on TTKS § 20 lõike 11 kohaselt tegemist küll ambulatoorse tervishoiuteenusega, kuid teenuse osutamise dokumenteerimine on suures osas sarnane statsionaarse tervisehoiuteenuse dokumenteerimisega. Seetõttu on otstarbekas laiendada olemasolevat statsionaarset epikriisi selliselt, et oleks täidetud ka päevaraviteenuse osutamise dokumenteerimise vajadus. Vastasel korral on dokumenteerimine ebaühtlane ja dokumendid erinevate nimetustega ning see raskendab statistika tegemist. Sünnitusabiteenus võib olla nii ambulatoorne (kodusünnitusteenus) kui statsionaarne (haiglas osutatav sünnitusabiteenus) ja selle kohta koostatakse kas statsionaarse või päevaravi epikriis. Dokumendi lisa on ühisnimetajana „Statsionaarse ja päevaravi epikriis“. Samuti tuleb dokumenteerida vastsündinu terviseandmed ja vajalik info TIS-i edastada. Kuna ei statsionaarne ega ka ambulatoorne epikriis sisalda vastsündinuga seonduvaid andmeid ühtselt ja kokkuvõtvalt ning kõik TTO-d ei osuta sünnitusabiteenust, pole mõistlik täiendada olemasolevaid epikriise vastsündinu andmetega. Selle asemel koostatakse eriliigiline epikriis – sünniepikriis, mille näol on sisuliselt tegemist vastsündinu esimese tervisedokumendiga. Punktiga 7 täiendatakse määrust rakendussättega, mille kohaselt tuleb TTO-del hakata edastama päevaravi epikriisi ja sünniepikriisi TIS-i hiljemalt 1. septembrist 2020. a. Seega antakse TTO-dele piisav üleminekuaeg kohustuse täitmiseks. Punktides 8–10 sätestatakse määruse lisad 2, 24 ja 26. Lisa 2 täiendatakse päevaraviga (koosseis on suures osas statsionaarse teenusega sama), lisas 24 muudetakse mõistete ühtlustamiseks dokumendi nimetust ja lisaga 26 kehtestatakse eraldi andmekoosseis sünniepikriisi edastamiseks. 1 Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EL) 2016/679 füüsiliste isikute kaitse kohta isikuandmete töötlemisel ja selliste andmete vaba liikumise ning direktiivi 95/46/EÜ kehtetuks tunnistamise kohta (isikuandmete kaitse üldmäärus) (ELT L 119, 04.05.2016, lk 1–88).  3 Paragrahviga 2 muudetakse sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määrust nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“. Punktiga 1 lisatakse selguse huvides mõistete alla ka epikriisi mõiste. Epikriisi puhul on tegemist sünnitusabi- või haigusjuhu kokkuvõttega, mis koostatakse TTO juures teenuse raames dokumenteeritud andmete alusel. Mida aeg edasi, seda spetsiifilisemaks on erinevate sündmuste reguleerimisel mindud ja seetõttu on asjakohane ka käesolevas määruses sätestada üldine ja kokkuvõttev mõiste üheselt (nt statsionaarne epikriis, samuti lisandunud statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriis jne). Punktiga 2 täiendatakse käesolevat määrust eraldi jaoga seoses TTO kohustusega edastada TIS- i sünniepikriis, kuna tervishoiuteenuse dokumenteerimist reguleerib just käesolev määrus. Punktiga 3 täiendatakse määrust selgitusega seoses päevaraviteenuse dokumenteerimisega. Päevaravi puhul on tegemist ambulatoorse teenusega, kuid dokumenteerimine on suures osas sarnane statsionaarse teenusega, mistõttu toimub päevaravi dokumenteerimine määruse 5. jaos esitatud haigusloo sätteid järgides, arvestades sealjuures päevaravi eripära. Päevaravil viibiva patsiendi kohta vormistatakse päevaravi epikriis, mille andmekoosseis on sätestatud TTKS § 592 lõike 2 alusel kehtestatud määruses. Punktiga 4 täiendatakse määrust eraldi jaoga – sünniepikriisiga. Sünniepikriis koostatakse iga vastsündinu kohta sünnitusabiteenuse lõppemisel. Praktikas on juba praegu teenuse osutamise andmed dokumenteeritud, kuigi TTO-d teevad seda erinevalt. Käesoleva muudatusega luuakse ühtne alus ja kohustus kõigile TTO-dele, kes seda teenust osutavad. Sünniepikriisi andmekoosseis on esitatud sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruses nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“. Punktidega 5 ja 6 täiendatakse määrust surmateatise väljastamise tingimusega, mille kohaselt tuleb surnult sündinu ja tuvastamata surnu matmiseks surmateatise väljastamisel veenduda surma põhjuse teatise olemasolus. Surma põhjuse teatise olemasolu on võimalik kontrollida tervise infosüsteemist. Objektiivsetel põhjustel võib surma põhjuse teatis olla ka paberil ning sellisel juhul saab surmateatise väljastada üksnes TTO, kes tuvastas surma põhjuse. Muudatus on vajalik näiteks surma põhjuse tuvastamise seaduse § 14 lõike 2 punktide 1 ja 9 alusel, mille kohaselt on surnult sündinu ja tundmatu isiku puhul patoanatoomilise lahangu tegemine kohustuslik. Kalmistuseaduse § 9 lõike 2 ja § 10 lõike 2 kohaselt maetakse või tuhastatakse surnult sündinu ja tundmata surnu surmateatise alusel. Seega vältimaks olukorda, kus matmine võiks nimetatud juhtudel toimuda enne surma põhjus tuvastamist, ei tohi surmateatist väljastada enne surma põhjuse teatise olemasolu kontrollimist. Punktiga 7 kehtestatakse sünnitusabi- ja päevaraviteenuse dokumenteerimise üleminekusäte, mille kohaselt muutub nimetatud teenuste dokumenteerimine TTO-dele kohustuslikuks alates 1. septembrist 2020. Kohustus tekib üksnes nendele TTO-dele, kes sünnitusabi- ja/või päevaraviteenust osutavad. Paragrahviga 3 muudetakse tervise- ja tööministri 10. aprilli 2019. a määrust nr 37 „Tervishoiuteenuste eest tasumise, lepingulise järelevalve, tervishoiuteenuste statistika ning Eesti Haigekassa eelarve efektiivse ja otstarbeka kasutamise eesmärgil vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja päringute perioodid“. Punktidega 1–3 täpsustatakse määrust selliselt, et haigekassal oleks tervishoiuteenuste eest tasumise, lepingulise järelevalve, tervishoiuteenuste statistika ning haigekassa eelarve efektiivse ja otstarbeka kasutamise eesmärgil juurdepääsuõigus lisaks muudele määruses loetletud dokumentidele ka TIS-i edastatud statsionaarse ja päevaravi epikriisile, sünniepikriisile ning iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriisile. Muudatus on seotud eelnõu §-des 1 ja 2 sätestatud muudatustega, samuti 6. mail 2019. a jõustunud määruse nr 53 muudatusega, millega kehtestati iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriis.  4 Määruse § 2 lõike 1 punkide 20 ja 21 muudatus on terminoloogiline, mitte sisuline. Sellega viiakse sõnastus kooskõlla sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrusega nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“. Eelnõu lisas 1 on esitatud TIS-i esitatava statsionaarse ja päevaravi epikriisi andmekoosseis. Eelnõu lisas 2 on esitatud TIS-i esitatava statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekirja andmekoosseis. Eelnõu lisas 3 on esitatud TIS-i esitatava sünniepikriisi andmekoosseis. Seletuskirja lisana on kaasas juhendid, mis tagavad ühtse arusaama andmeväljade eesmärgist. Seletuskirja lisa 1 on statsionaarse ja päevaravi epikriisi täitmise juhend ja lisa 2 sünniepikriisi täitmise juhend. Juhendid avaldatakse TEHIK-u kodulehel. 3. Eelnõu vastavus Euroopa Liidu õigusele Eelnõu vastab Euroopa Liidu õigusele. 4. Määruse mõjud Määruse jõustumisel on TTO-del kohustus teha vajalikud muudatused oma infosüsteemis. Muudatus ei mõjuta neid TTO-sid, kes kasutavad dokumentide edastamiseks riigi arendatud TIS- i arstiportaali või kes ei osuta statsionaarset tervishoiuteenust, päevaraviteenust või sünnitusabiteenust. Määruse muudatus mõjutab eelkõige patsienti ja TTO-d, üldisemalt ka riiki seoses tervishoiuteenuste parema korraldamisega, sh ravi planeerimisel. Samuti võimaldavad uuendatud andmekoosseisud tagada parema teadustöö ja teisese andmete kasutuse. Tegemist on pideva ja jätkuva TIS-i kesksüsteemi andmetöötluse tõhustamise ja teenuse jälgitavuse parandamisega, et tagada andmete ajakohasus ja kasutatavus. Andmekaitsealane mõjuhinnang TIS-i edastatavate andmete koosseisude kehtestamine võimaldab ühtlustada senise praktika, see omakorda võimaldab patsienti paremini jälgida ja teha kogutud andmete alusel täpsemaid analüüse poliitika juhtimiseks. Nimetatud epikriiside andmekoosseisudes on esitatud andmed, mida teenuseosutajad juba koguvad. Täiendatud epikriiside valik võimaldab paremini süstematiseerida teenuste andmeid ning teha paremaid otsuseid (nagu loodi nt õendusepikriis eraldi statsionaarse ja ambulatoorse epikriisi kõrvale, nii ka nüüd – päevaravi täpsustus ning eraldi sünniepikriis). Igal järgmisel teenuseosutajal on lihtsam tuvastada konkreetseid andmeid, mida ta oma ravitöös patsiendi kohta näha soovib. Samuti hõlbustab konkreetne eraldi epikriis isiku enda võimalusi andmetega tutvumisel, olgu siis päevaravi või sünnitusabiteenuse raames. Selle tulemusel tagatakse lõppastmes parem teenuse kvaliteet (andmed on kasutajale kiiremini haaratavad, teenuse sisu on korrastatud ja asjakohane). Seega on muudatuse andmekaitseline mõju isikutele negatiivses mõttes väike – andmeid tuleb teenuse pakkumise korral igal juhul töödelda, sest igasugune tervishoiuteenuse osutamine tuleb dokumenteerida. Elektroonilise töötlusega tagatakse parem töötlemise jälgitavus, st nii dokumenteerimine ise (kes ja millal) kui ka andmete hilisem kasutus (kes ja millal). Samuti säilitatakse TIS-is päritud dokumentide logid. 5. Määruse rakendamisega seotud tegevused, vajalikud kulud ja määruse rakendamise eeldatavad tulud Muudatused TIS-i dokumentide andmekoosseisudes ei too kaasa kulu patsiendile.  5 TEHIK-ule kaasneb käesoleva määruse muudatustega lisakulu hinnanguliselt 7500 eurot ning see on seotud dokumentide uute standarditega ja TIS-i kesksüsteemi arendustöödega, millega on TEHIK-u eelarves arvestatud. Määruse rakendamiseks tuleb teha vastavad muudatused TTO-de enda infosüsteemides, mis tagaks andmete edastamise TIS-i. TTO-de tehtavad infosüsteemide muudatused kaetakse vastava TTO vahenditest. Päevaravi puhul kattub andmekoosseis suuresti statsionaarse epikriisiga, samas võib sünniepikriisi andmete koondvaade vajada laiemaid muudatusi. Kuna TTO- de võimekus ja praktika on erinev, on erinev ka TTO-de ressursikulu, mida ei ole võimalik käesoleval juhul ette näha. Samas kaasnevad kulud üksnes nendele TTO-dele, kes nimetatud teenuseid osutavad. 6. Määruse jõustumine Määrus on planeeritud jõustada üldises korras. Määruse nõudeid rakendatakse piisava üleminekuajaga. 7. Eelnõu kooskõlastamine, huvirühmade kaasamine ja avalik konsultatsioon Määruse eelnõu esitatakse eelnõude infosüsteemi (EIS) kaudu kooskõlastamiseks ministeeriumidele ning arvamuse avaldamiseks Terviseametile, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele, Eesti Haigekassale, Eesti Arstide Liidule, Eesti Perearstide Seltsile, Eesti Haiglate Liidule, Eesti Naistearstide Seltsile, Eesti Ämmaemandate Ühingule, Eesti Lastearstide Seltsile ja Eesti Perinatoloogia Seltsile.  Sotsiaalministri määruse „Tervise- ja tööministri ning sotsiaalministri määruste muutmine“ eelnõu seletuskiri Lisa 1 STATSIONAARSE JA PÄEVARAVI EPIKRIISI täitmise juhend Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Juhend koostatud vastavalt statsionaarse Karin Juhkam, epikriisi dokumendistandardile v9.0 ja 1 27.06.2019 Kerli Linna päevaravi epikriisi dokumendistandardile v6.0. Statsionaarne haigusjuhtum hõlmab endas patsiendi uuringud ja ravi ühes tervishoiuteenust osutavas asutuses (TTO) alates hospitaliseerimisest kuni lahkumiseni (patsient kirjutati haiglast välja, suunati teise haiglasse või suri). Statsionaarse haigusjuhtumi erijuhuks on hooldusravi haigusjuht. Tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või mürgituse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada tervist. Statsionaarne on tervishoiuteenus, mille osutamiseks on vajalik inimese ööpäevaringne viibimine haiglas. Päevaravi haigusjuhtum on patsiendi uuringute ja raviga seotud toimingud tervishoiuasutuses ühe eriala piires ambulatoorse arstiabi päevaravi vormis. Patsient viibib päevaravis piiratud tundide jooksul päevas ja pöördub tagasi koju hiljemalt õhtuks või ööks. Üldjuhul algab ja lõppeb päevaravi haigusjuht ühel ja samal päeval. Erandjuhtudel kestab päevaravi haigusjuht pikemat aega ja koosneb kindla perioodilisusega päevaravi päevadest ning lõppeb uuringute ja/või ravi lõpetamisega, patsiendi hospitaliseerimisega statsionaari või surmaga. Näiteks: hemodialüüsid, radioteraapia, kemoteraapia, tuberkuloosi haige ravi jm. Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. Haiguslugu ehk statsionaarne epikriis koostatakse statsionaarse haigusjuhtumi lõppemisel iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. Päevaravi epikriis koostatakse iga päevaravi haigusjuhtumi kohta selle lõppemisel. 1 Statsionaarse ja päevaravi epikriis koosneb järgnevatest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed .................................................................................... 3 2 Dokumendi koostaja andmed ......................................................................................... 3 3 Patsiendi andmed........................................................................................................... 4 4 Suunamise andmed ....................................................................................................... 6 5 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................... 7 6 Edasi suunamise andmed .............................................................................................. 8 7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed ................................................................................. 8 8 Anamneesi andmed ......................................................................................................10 9 Allergiate andmed .........................................................................................................10 10 Uuringute/protseduuride andmed ...............................................................................10 11 Radioloogilise uuringu andmed ..................................................................................11 12 Operatsioonide andmed.............................................................................................13 13 Laboratoorsete uuringute andmed .............................................................................14 14 Patoloogia uuringu andmed .......................................................................................15 15 Endoskoopia uuringu andmed ...................................................................................16 16 Immuniseerimise andmed ..........................................................................................18 17 Patsiendi ravi kokkuvõte ............................................................................................19 18 Seisund haiglast väljakirjutamisel...............................................................................19 19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused ...................................................19 20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed ....................................................19 21 Väljakirjutatud ravimite andmed .................................................................................20 22 Väljastatud dokumentide andmed ..............................................................................20 23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed ......................................................21 2 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis) (Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole kohustuslikud. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registrikood – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja kontakttelefoni number, e-posti aadress; 5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 3  6) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis registreeritud tegevusloa number; 8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress; 9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Patsiendi andmed Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, tema perearsti ja eestkostja(te) andmetest. Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele (näit. töökoha andmed). Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. 2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta täitmata. 3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees. 4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. 5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi 4   maja number  EHAK kood 6) Sünnikoht – (vajadusel) patsiendi sünnikoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla nimi  vabatekstiline sünnikoha aadress (näiteks talu, tänav, maja)  EHAK kood 7) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress. 8) Töökoha andmed – (vajadusel) kui patsient käib tööl, on võimalik sisestada patsiendi töökoha andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Asutuse äriregistri kood – (kohustuslik) töökoha ehk asutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Asutuse nimi – (vajadusel) töökoha ehk asutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Amet – (vajadusel) patsiendi ameti kood koos nimetusega hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (AK). 9) Õppeasutuse andmed – (vajadusel) kui õppeasutus ehk kool, kus patsient õpib, on teada, on võimalik sisestada patsiendi õppeasutuse andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Õppeasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) õppeasutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Õppeasutuse nimi – (kohustuslik) õppeasutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Õppeasutuse aadress – (vajadusel) õppeasutuse aadress. 10) Patsiendi perearsti andmed – (vajadusel) kui patsient on perearsti nimistus, on võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) perearsti registreerimiskood Terviseameti registri järgi; iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse äriregistri kood; iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise telefoninumber, ja/või e-posti aadress; v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(- kohtade) aadress(-id). 11) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – muu osaleja isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi; 5  iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik). 12) Patsiendi kontaktisiku(te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid). iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed: telefoninumber ja/või e-posti aadress. 4 Suunamise andmed Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati; ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp). 2) Suunaja andmed – (vajadusel) suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus; v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress; vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi 6   maja number  EHAK kood 5 Haigusjuhtumi andmed Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg, statsionaarsele või päevaravi teenusele saabumise viis ning pöördumise erakorralisus. Haigusjuhtumi andmete andmeplokis on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud. 1) Haigusjuhtumi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele; 2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist, sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt; 3) Saabumise viis – patsiendi vastuvõtule pöördumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi pöördumise viis); 4) Pöördumise erakorralisus – patsiendi pöördumise erakorralisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Pöördumise plaanilisus_erakorralisus); 5) Voodipäevade arv – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi külastuste ehk voodipäevade arv. Päevaravi haigusjuhtumi korral on see väärtus reeglina 1; 6) Päevaravi kuupäev*– (kohustuslik ning täidetakse vaid päevaravi epikriisil) päevaravi osutamise kuupäev kujul PP.KK.AAAA. 7) Osakondades viibimine** – (kohustuslik ning täidetakse vaid statsionaarsel epikriisil) andmed patsiendi kõikides osakondades viibimiste kohta järgnevad andmed. Kõik väljad andmeplokis on kohustuslikud: i. Osakonda saabumise aeg – patsiendi osakonda saabumise aeg kujul AA:KK:PP HH:MM:SS; ii. Osakonnast lahkumise aeg – patsiendi osakonnast lahkumise aeg kujul AA:KK:PP HH:MM:SS; iii. Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(ed) – kõikide TTO struktuuriüksus(-t)e ehk kliiniku(te) nimetus(ed), mille osakondades patsient ravil viibis; iv. Voodiprofiil – voodiprofiili ehk osakonna kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Voodiprofiilid). EMO osakonna puhul jääb väli tühjaks juhul, kui patsient oli jälgimiskohal/raamvoodil. Kui EMO patsient oli jälgimisel intensiivravivoodil peab voodiprofiili vastavalt täitma; v. Voodipäevade arv osakonnas – patsiendi osakonnas viibitud voodipäevade arv täisarvuna. 8) Haiglast lahkumise viis – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, kas patsient on väljakirjutatud, üleviidud teise haiglasse või surnud. 9) Surma kuupäev ja kellaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi surma põhjused on/võivad olla seotud antud statsionaarse haigusjuhtumiga. Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral, teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui 7  täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev. 6 Edasi suunamise andmed Edasi suunamise andmeplokk täidetakse ainult juhul kui patsient suunatakse (viiakse üle) visiidi käigus edasi teise tervishoiuasutusse. Edasi suunamise andmete andmeplokis on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud. 1) Tervishoiuasutuse nimi – sisestatakse TTO juriidilise isiku nimetus, kuhu patsient edasi suunati. 2) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sisestatakse TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul), kuhu patsient edasi suunati. 7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed haigusjuhtumi käigus patsiendil diagnoositud haiguste kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosimise korral ka selle diagnoosiga seotud andmed. Andmeplokis on kohustuslik täita põhihaiguse diagnoosi andmeväli, teised väljad täidetakse vaid nende diagnooside esinemise korral. 1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus – patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik). iv. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus); v. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); vi. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja/või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node- metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid; 8   Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu. 2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – kaasuva haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – kaasuva haiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi kaasuva haiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); iv. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus); v. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); vi. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja/või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node- metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste); 9   Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu. 4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse välispõhjus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10). 8 Anamneesi andmed Anamneesi andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Kaebused – patsiendi kaebused vabatekstiväljal; Või: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Diagnoosi põhjendus – diagnoosi põhjendus vabatekstiväljal; 3) Haiguse kulg – haiguse kulu kirjeldus vabatekstiväljal. 9 Allergiate andmed Allergia andmeplokk täidetakse juhul kui antud haigusjuhtumi käigus diagnoositi patsiendil allergia(id). Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 1) Allergia diagnoosimise kuupäev – allergia diagnoosimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 2) Allergia diagnoos RHK-10 järgi – allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 alusel (RHK-10); 3) Sõnaline (kliiniline) diagnoos – allergia kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 4) Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) – allergia põhjustaja (ravimi toimeaine, aine või materjali) nimetus vabatekstiväljal. 10 Uuringute/protseduuride andmed Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud oluliste uuringute ja protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui ravijuhu käigus teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised, laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad. 1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa 10  hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis märgitakse sel juhul alternatiivkoodina. 2) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. 3) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel. 4) Toimumise aeg – (vajadusel) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de) toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood. 11 Radioloogilise uuringu andmed Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse haigusjuhuga seotud uuringute andmed, mis on ravi kokkuvõtte seisukohalt olulise tähtsusega. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode. 2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring). 3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik). 4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese pildi tegemise aeg. 11 5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond); 6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed: i. Ligipääsunumber (Accession Number) – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Peab olema määratud kas Accession Number või SUID. ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi käsitletavad. Peab olema määratud kas Accession Number või SUID. iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi hulk mSv-des. 7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood. iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine kohustuslik. iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi. 8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“. 10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi, ultraheli ja MRT korral. 12  11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed. Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 12 Operatsioonide andmed Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud operatsioonide andmed. Andmeplokk on kohustuslik vaid operatsioonide teostamise korral. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni NCSP kood ja selle nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (NCSP). Lisaks NCSP põhikoodile on võimalik juurde lisada täpsustavaid koode; 2) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus vabatekstiväljal; 3) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 4) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid); 5) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja meditsiiniseadmed); 6) Operatsiooni teostaja andmed – (vajadusel) kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – operatsiooni teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – operatsiooni teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – operatsiooni teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – operatsiooni teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – operatsiooni teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). 13 13 Laboratoorsete uuringute andmed Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest olulisemate teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi (Laborianalüüsid Eestis LOINC/ või http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel (Laborianalüüsid Eestis LOINC/ või http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. 3) Referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. 4) Otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik. 5) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM; 6) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus või Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus). 7) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 8) Tulemuse hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); 14  iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi. 14 Patoloogia uuringu andmed Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja nimetus LOINC-i järgi (Laborianalüüsid Eestis LOINC/ või http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). 3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM; 4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites); 5) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige). 6) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus). Ühest proovinõust pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja hinnang antakse kõigile ühiselt. 7) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 8) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist diagnoosi ei ole võimalik dokumenteerida vastavast klassifikaatorist ja esitada diagnooside sektsioonis, siis on võimalik lisada see kirjelduse alla. Kuna uuringul võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile (tervishoiutöötaja kood või isikukood). 9) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus). Ühe uuringu tulemuseks võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik tulemus. Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem. 10) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: 15  i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 15 Endoskoopia uuringu andmed 15.1. Koloskoopia uuringud Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute register: 1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). 2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri). 3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega. 4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 5) Uuringu ärajäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul, kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“. 6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud: i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus) ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse. iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua. 16 7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega. i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia uuringu leid). ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina. iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige). iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus vabatekstina. v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:  Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites täisarvuna.  Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).  Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).  Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“, „eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“ (Polüübi eemaldamise täielikkus). i. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:  Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus (jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus. 8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis. i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu. ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta. 9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringut teostanud töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); 17  iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi. 16 Immuniseerimise andmed Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja patsiendile antud haigusjuhtumi käigus teostatud immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel. Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev. 2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaiguse nimetus ja kood, mille suhtes immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Immuniseerimise kava ja programm). Mitmevalentse vaktsiini korral määratakse kõikide haiguste koodid, mille suhtes immuniseeriti. 3) Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat i. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC). ii. Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi nimetus Ravimiregistri järgi. iii. Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number vabatekstiväljal. iv. Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus koos ühikuga. v. Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati. 4) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge „immuniseerimine lõpetatud“. 5) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – immuniseerija Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 6) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise kuupäev; 18  ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori (Immuniseerimise kõrvalnähud) või RHK- 10 alusel (RHK-10); iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – diagnoosija ees- ja perekonnanimi;  Tervishoiutöötaja registrikood – diagnoosija Terviseameti registri registreerimistõendi number;  Tervishoiutöötaja eriala – diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 17 Patsiendi ravi kokkuvõte Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse ravi kokkuvõtte kirjeldus, patsiendile manustatud ravimite ja teostatud raviprotseduuride andmed. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. 2) Haiglas manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus vabatekstiväljal. 3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis. 18 Seisund haiglast väljakirjutamisel Andmeplokis edastatakse info patsiendi seisundi kohta haigusloo lõpetamisel ning andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 1) Patsiendi seisund – patsiendi seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi seisund haiglast väljakirjutamisel); 2) Seisundi kirjeldus – patsiendi seisundi kirjeldus vabatekstiväljale. 19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused Andmeplokis edastatakse patsiendile antud ravialased, režiimi või taastusraviga seotud soovitused. Andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendile on nimetatud soovitusi antud. 1) Soovituste kirjeldus – (kohustuslik) patsiendile antud soovitus(t)e kirjeldus(ed) vabatekstiväljal. 20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed Andmeplokis edastatakse informatsioon, mis puudutab patsiendi töökorralduse või – keskkonna ajutist või alalist muutmise vajadust. Andmeplokki täidetakse juhul, kui nimetatud korraldusi on antud ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 19  1) Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjus või vajadus – (kohustuslik) töötingimuste muutmise põhjuse või vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus – (vajadusel) töötingimuste muutuse vajalik ajavahemik (algus- ja lõpukuupäev). 21 Väljakirjutatud ravimite andmed Väljakirjutatud ravimite andmeplokis kajastatakse patsiendile haiguslooga seonduvalt väljastatud või retseptina välja kirjutatud ravimite andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui eelkirjeldatud ravimeid leidub ning täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Retsepti number – (vajadusel) patsiendile välja kirjutatud retsepti number; 2) Ravimi väljastamise kuupäev – (vajadusel) ravimi väljastamise või retsepti välja kirjutamise kuupäev; 3) Toimeaine – (kohustuslik) ravimi(te) toimeaine(te) ATC kood ja nimetus (ATC). 4) Ravimvorm – (kohustuslik) ravimi(te) ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimvormid); 5) Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi(te) ühekordne annus ja annuse ühik vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM; 6) Manustamiskordade arv – (kohustuslik) ravimi(te) manustamiskordade arv ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM; 22 Väljastatud dokumentide andmed Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Töövõimetuslehe number; ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Töövõimetuslehe liik) iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib. 2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; ii. Teatise number; iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal; 20  iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest, tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne). 3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus vabatekstiväljal. 23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed Andmeplokki täidetakse juhul, kui on vajadus kutsuda patsient teatud aja möödumisel tagasi vastuvõtule. Täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Soovituslik aeg – (vajadusel) vastuvõtule pöördumise soovituslik või täpsustatud aeg vastavalt kujule PP.KK.AAAA või PP.KK.AAAA HH:MM; 2) Soovituse kirjeldus – (kohustuslik) vastuvõtule kutsumisega seotud vajalik informatsioon vabatekstiväljal. * - Esitatakse lisaks päevaravi teenuse korral ** - Esitatakse lisaks statsionaarse teenuse korral 21  Sotsiaalministri määruse „Tervise- ja tööministri ning sotsiaalministri määruste muutmine“ eelnõu seletuskiri Lisa 2 SÜNNIEPIKRIISI täitmise juhend Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Karin Juhkam, Juhend koostatud vastavalt sünniepikriisi 1 27.06.2019 Kerli Linna dokumendistandardile v6.0. Sünniepikriis on kokkuvõte vastsündinu arenguloost, milles kajastuvad ema raseduse ja sünnituse kulg, vastsündinu terviseseisundi andmed ja vastsündinu perioodi arengu dünaamika. Sünniepikriis vormistatakse iga elusalt sündinud vastsündinu kohta. Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. 1 Sünniepikriis koosneb järgnevatest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................................ 3 2 Dokumendi koostaja andmed ..................................................................................................... 3 3 Vastsündinu andmed ................................................................................................................... 4 4 Ema andmed ................................................................................................................................. 5 5 Suunamise andmed ..................................................................................................................... 6 6 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................................ 6 7 Edasi suunamise andmed ........................................................................................................... 7 8 Raseduse ja sünnituse andmed ................................................................................................. 7 9 Vastsündinu sünniandmed .......................................................................................................... 8 10 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed ........................................................................................ 8 11 Vastsündinu terviseseisundi hinnang .................................................................................... 9 12 Ema laboratoorsete uuringute andmed ................................................................................. 9 13 Vastsündinu laboratoorsete uuringute andmed ................................................................. 10 14 Immuniseerimise andmed ..................................................................................................... 12 15 Patsiendi ravi kokkuvõte ........................................................................................................ 13 16 Seisund haiglast väljakirjutamisel ........................................................................................ 13 17 Erikorraldused ......................................................................................................................... 14 18 Väljastatud dokumendid ........................................................................................................ 14 2  1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis) (Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole kohustuslikud. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registrikood – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja kontakttelefoni number, e-posti aadress; 5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 3  6) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis registreeritud tegevusloa number; 8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress; 9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Vastsündinu andmed Vastsündinu andmed koosnevad vastsündinu isiklikest, tema perearsti, ja eestkostja(-te) andmetest. Vastsündinu andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju mida võib täita vastavalt vajadusele. Täpsem kohustuslikkuse määratlus on toodud iga andmevälja juures. Vastsündinu kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu isikukood. Välisriigist pärit patsiendi korral sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. 2) Ees- ja perekonnanimi – sisestatakse ema ütluspõhiselt vastsündinu ees- ja perekonnanimi. Nime puudumisel sisestatakse vastsündinu soole vastavalt kas tütarlaps või poeglaps. 3) Sugu – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees. 4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. 5) Tegelik elukoht – (vajadusel) vastsündinu elukoht, milleks on üldjuhul tema ema elukoht. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 4  6) Vastsündinu perearsti andmed – (vajadusel) on võimalik sisestada vastsündinu perearsti andmed, mis on samad ema perearsti andmetega. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) perearsti registreerimiskood Terviseameti registri järgi; iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse äriregistrikood; iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise telefoninumber ja/või e-posti aadress; v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(- kohtade) aadress(-id). 7) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – muu osaleja isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik). 4 Ema andmed Ema andmete andmeplokk koosneb vastsündinu ema andmetest. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju mida võib täita vastavalt vajadusele. 1) Isikukood – sisestatakse (kohustuslik) ema isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi korral sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. 2) Ees- ja perekonnanimi – sisestatakse vastsündinu ema ees- ja perekonnanimi. 3) Sünniaeg – kui vastsündinu ema sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. 4) Tegelik elukoht – (vajadusel) sisestatakse vastsündinu ema elukoht ehk aadress, kus vastsündinu ema üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisene linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 5  5 Suunamise andmed Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati; ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp). 2) Suunaja andmed – (vajadusel) suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus; v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress; vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 6 Haigusjuhtumi andmed Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg, tervishoiu teenusele saabumise ja lahkumise viis. Haigusjuhtumi andmete andmeplokis on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud. 1) Haigusjuhtumi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele; 2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist, sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga kujul 6  PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt; 3) Saabumise viis – vastuvõtule pöördumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi pöördumise viis); 4) Voodipäevade arv – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi külastuste ehk voodipäevade arv. Päevaravi haigusjuhtumi korral on see väärtus reeglina 1; 5) Haiglast lahkumise viis – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, kas patsient on väljakirjutatud, üleviidud teise haiglasse või surnud. 6) Aadress, kuhu vastsündinu viiakse – sisestatakse aadress, kuhu vastsündinu haiglast lahkumise järel viiakse. 7) Surma kuupäev ja kellaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi surma põhjused on/võivad olla seotud antud statsionaarse haigusjuhtumiga. Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral, teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev. 7 Edasi suunamise andmed Edasi suunamise andmeplokk täidetakse ainult juhul kui vastsündinu suunatakse (viiakse üle) edasi teise tervishoiuasutusse. Edasi suunamise andmete andmeplokis on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud. 1) Tervishoiuasutuse nimi – sisestatakse TTO juriidilise isiku nimetus, kuhu patsient edasi suunati. 2) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sisestatakse TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul), kuhu patsient edasi suunati. 8 Raseduse ja sünnituse andmed Raseduse ja sünnituse andmeplokis kirjeldatakse vastsündinu ema raseduse ning sünnitusega seotud andmed. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Mitmes sünnitus – andmeväljale märgitakse (kohustuslik) mitmenda sünnitusega on vastsündinu ema puhul tegemist. 2) Mitmes rasedus – andmeväljale märgitakse (kohustuslik) mitmenda rasedusega on vastsündinu ema puhul tegemist. 3) Gestatsiooniaeg nädalates – andmeväljale märgitakse (kohustuslik) täisarvuna raseduse gestatsiooniaeg nädalates. 4) Loote- ning sünnikahjustuse riskitegurid – kirjeldatakse vabatekstiväljale loote- ning sünnikahjustuse riskitegurid juhul, kui neid esineb. 7 9 Vastsündinu sünniandmed Vastsündinu sünniandmete andmeplokis edastatakse vastsündinu sünni järel tema seisundi hindamise tulemusel saadud andmeid. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning kohustuslikud on ka kõik järgnevad andmeväljad: 1) Vastsündinu ajalisus – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu ajalisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu ajalisus). 2) Rinnaümbermõõt – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu rinnaümbermõõt sentimeetrites sündimise hetkel. i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) rinnaümbermõõdu mõõtmise kuupäev. 3) Peaümbermõõt – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu peaümbermõõt sentimeetrites sündimise hetkel. i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) peaümbermõõdu mõõtmise kuupäev. 4) Pikkus – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu pikkus sentimeetrites sündimise hetkel. i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) pikkuse mõõtmise kuupäev. 5) Kaal – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu sünnikaal grammides. Alla 1kg kaaluva vastsündinu puhul märgitakse kehakaal grammilise täpsusega. i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) kaalumise kuupäev. 6) Apgar 1.minutil – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu apgari tulemus mõõdetuna esimesel minutil pärast sündimist hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Apgari komponendid). 7) Apgar 5. minutil – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu apgari tulemus mõõdetuna viiendal minutil pärast sündimist hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Apgari komponendid). 10 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed haigusjuhtumi käigus vastsündinul diagnoositud haiguste kohta. Andmeplokis on kohustuslik täita põhihaiguse diagnoosi andmeväli, teised väljad täidetakse vaid nende diagnooside esinemise korral. 1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus – patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 8  iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik). 2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – kaasuva haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – kaasuva haiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi kaasuva haiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); 11 Vastsündinu terviseseisundi hinnang Vastsündinu terviseseisundi andmeplokis edastatakse tervishoiutöötaja hinnang vastsündinu terviseseisundile. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetakse järgnev andmeväli: 1) Terviseseisundi hinnang – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu terviseseisundi hinnangu kirjeldus vabatekstiväljale. 12 Ema laboratoorsete uuringute andmed Ema analüüside andmeplokis edastatakse vastsündinu ema laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmed koos vastustega. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kui viidi läbi laboratoorseid uuringuid. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – sisestatakse (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi. 2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – kui analüüsil on parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel. Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. 3) Referentsväärtus – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas arvulise vahemikuna või tekstilise väärtusena (nt „negatiivne“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. 9  4) Otsustuspiir – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik. 5) Proovimaterjali võtmise aeg – sisestatakse (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 6) Analüüsi tulemus – sisestatakse analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 7) Tulemuse hindamise aeg – sisestatakse teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 8) Tulemuse hindaja andmed – sisestatakse järgnevad laboratoorse uuringu hindaja andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi. ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number. Kui hindaja ei ole kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi tervishoiutöötaja, lisatakse töötaja isikukood. iii. Tervishoiutöötaja eriala – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Kui hindaja ei ole kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi tervishoiutöötaja, ei ole vastav väli kohustuslik. iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). v. Tervishoiuasutuse nimi – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO juriidilise isiku nimi. 13 Vastsündinu laboratoorsete uuringute andmed Vastsündinu analüüside andmeplokis edastatakse vastsündinu laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmed koos vastustega. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kui viidi läbi laboratoorseid uuringuid. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – sisestatakse (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi. 10 2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – kui analüüsil on parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel. Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. 3) Referentsväärtus – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas arvulise vahemikuna või tekstilise väärtusena (nt „negatiivne“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. 4) Otsustuspiir – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik. 5) Proovimaterjali võtmise aeg – sisestatakse (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 6) Analüüsi tulemus – sisestatakse analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 7) Tulemuse hindamise aeg – sisestatakse teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 8) Tulemuse hindaja andmed – sisestatakse järgnevad laboratoorse uuringu hindaja andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi. ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number. Kui hindaja ei ole kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi tervishoiutöötaja, lisatakse töötaja isikukood. iii. Tervishoiutöötaja eriala – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Kui hindaja ei ole kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi tervishoiutöötaja, ei ole vastav väli kohustuslik. iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). 11  v. Tervishoiuasutuse nimi – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO juriidilise isiku nimi. 14 Immuniseerimise andmed Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja haiglas teostatud vastsündinu immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel. Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev. 2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaiguse nimetus ja kood, mille suhtes immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Immuniseerimise kava ja programm). Mitmevalentse vaktsiini korral määratakse kõikide haiguste koodid, mille suhtes immuniseeriti. 3) Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat i. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC). ii. Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi nimetus Ravimiregistris. iii. Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number vabatekstiväljal. iv. Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus koos ühikuga. v. Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati. 4) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge „immuniseerimine lõpetatud“. 5) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registrikood – immuniseerija Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 6) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise kuupäev; 12  ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori (Immuniseerimise kõrvalnähud) või RHK- 10 alusel (RHK-10); iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – diagnoosija ees- ja perekonnanimi;  Tervishoiutöötaja registrikood – diagnoosija Terviseameti registri registreerimistõendi number;  Tervishoiutöötaja eriala – diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 15 Patsiendi ravi kokkuvõte Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse struktureeritud kokkuvõte vastsündinu sünniseisundist, haiglas manustatud ravimitest ja teostatud raviprotseduuridest. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. 2) Haiglas manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus vabatekstiväljal. 3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis. 16 Seisund haiglast väljakirjutamisel Andmeplokis edastatakse vastsündinu terviseseisundi kirjeldus, seisundi hindamise tulemused elundkonniti ning vastsündinu toitumisega seonduvad andmed. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud kõik andmeväljad välja arvatud testiste laskumine. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Vastsündinu/ imiku üldseisund – (kohustuslik) vastsündinu/imiku seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu või imiku üldseisund); i. Hindamise kuupäev –(kohustuslik) seisundi hindamise kuupäev. 2) Toitmine – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu toitmisega seonduvad järgmised andmed: i. Hindamise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) toitmise hindamise kuupäev. ii. Rinnapiima söömise viis – sisestatakse rinnapiima söömise viisile vastav kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Rinnapima söötmise viisid). iii. Vastsündinu/ imiku toit – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu toidule vastav kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu ja imiku toit). 13  3) Nahk – (kohustuslik) vastsündinu naha ja limaskestade seisundi kohta sisestatakse järgnevad andmed: i. Hindamise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) naha ja limaskestade seisundi hindamise kuupäev. ii. Vastsündinu naha seisund – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu naha seisundile vastav kood ja seisundi nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu naha seisund). iii. Vastsündinu naha ja limaskestade värvus – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu naha ja limaskestade värvusele vastav kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu naha ja limaskestade värvus). 4) Kaal – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu kehakaal grammides. Alla 1kg kaaluva vastsündinu puhul märgitakse kehakaal grammilise täpsusega. i. Mõõtmise kuupäev – (kohustuslik) sisestatakse kaalumise kuupäev. 5) Testiste laskumise fakt – sisestatakse „jah“ või „ei“ vastavalt testiste laskumise hindamise tulemusele. i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) sisestatakse testiste laskumise hindamise kuupäev. 6) Peaümbermõõt – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu peaümbermõõt sentimeetrites. i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) peaümbermõõdu mõõtmise kuupäev. 7) Nabaväädi köndi seisund –(kohustuslik) sisestatakse vastsündinu nabaväädi köndi seisundit iseloomustav seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Naba seisund lahkumisel). i. Hindamise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) nabaväädi köndi seisundi hindamise kuupäev. 17 Erikorraldused Erikorralduste andmeplokis edastatakse vastsündinule haigusjuhuga seonduvalt antud erikorralduste andmed. Andmeplokki täidetakse juhul, kui on antud erikorraldusi. 1) Erikorralduste kirjeldus – sisestatakse vabatekstiväljale erikorralduste kirjeldus. 18 Väljastatud dokumendid Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Töövõimetuslehe number; ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Töövõimetuslehe liik) iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib. 14 2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; ii. Teatise number; iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal; iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest, tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne). 3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus vabatekstiväljal. 15