ASUTUSESISESEKS KASUTAMISEKS
Märge tehtud 18.05.2018
Kehtiv kuni 18.05.2023
Alus: AvTS § 35 lg 2 p 1
Teabevaldaja: Tervise ja Heaolu
Infosüsteemide Keskus
Eesti Perearstide Selts Teie nr
[email protected] Meie 21.05.2018 nr 1-6/283-1
Tervise infosüsteemi dokumentide digisaatekiri
õendusabiteenusele ning õendusepikriisi
andmekoosseisude kooskõlastamisest.
Lugupeetud koostööpartner
Pöördume teie poole sooviga kooskõlastada kahe uue, tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud. Dokumentide Digisaatekiri õendusteenusele ja
Õendusepikriis andmekoosseisud on välja töötanud pooleteise aasta jooksul õendusteenuse
pakkujate, Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Haigekassa ja Sotsiaalministeeriumi ekspertide
koostöös Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse spetsialistidega.
Nimetatud dokumendid planeeritakse avaldada standardikogumikus 8.0.
Õendussaatekirja ja -epikriisi andmekoosseisu ettepanekud on leitavad manustest.
Ootame Teie vastust hiljemalt 31.05. 2018.
Lugupidamisega
(allkirjastatud digitaalselt)
Katrin Reinhold
Direktor
Lisad:
1. Digisaatekiri õendusabiteenusele andmekoosseisu ettepanek
2. Õendusepikriisi andmekoosseisu ettepanek
Lisaadressaadid:
Eesti Õdede Liit
Koduõdede seltsing
Eesti Haiglate Liit
Meelis Tivas
[email protected]
Uus-Tatari 25 / Veerenni 13/ 10134 Tallinn / 794 3900 /
[email protected] / www.tehik.ee / registrikood 70009770
Õendusepikriisi andmekoosseis
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Haigusjuhtumi/õendusloo number
1.3. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.4. Dokumendi kinnitamise aeg
1.5. Õendusabi osutamise alguse ja lõpu aeg
1.6. Haigusjuhtumi liik
2. Dokumendi koostaja
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi
2.3. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.4. Tervishoiutöötaja eriala
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number
2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Koduõendusteenuse osutamise koht
3.7. Kontaktandmed
3.8. Suhtluskeel
3.9. Vanus
3.10. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.10.1. Isikukood
3.10.2. Ees- ja perekonnanimi
3.10.3. Seos patsiendiga
3.11. Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed
3.11.1. Isikukood
3.11.2. Ees- ja perekonnanimi
3.11.3. Seos patsiendiga
3.11.4. Kontaktandmed
3.12. Antropomeetrilised näitajad
3.12.1. Pikkus
3.12.1.1. Mõõtmise kuupäev
3.12.1.2. Tulemus
3.12.2. Kehakaal
3.12.2.1. Mõõtmise kuupäev
3.12.2.2. Tulemus
3.12.3. Vööümbermõõt
3.12.3.1. Mõõtmise kuupäev
3.12.3.2. Tulemus
3.12.4. Kehamassiindeks
3.12.4.1. Arvutamise kuupäev
3.12.4.2. Tulemus
3.13. Teadaolevad allergiad
3.14. MRSA kandlus
3.15. ESBL kandlus
3.16. Tervisekäitumine
3.16.1. Suitsetamine
3.16.2. Alkoholi tarvitamine
3.16.3. Narkootiliste ja/või psühhotroopsete ainete tarvitamine
3.16.4. Märkused
3.17. Kahjustusega lõppenud kukkumine
3.17.1. Kukkumise aeg
3.17.2. Kahjustuse raskus
3.17.3. Kukkumise põhjus
3.17.4. Kukkumise koht
3.18. Ohutusmeetme kasutamine
3.18.1. Ohutusmeetme tüüp
3.18.2. Kordade arv
3.18.3. Ajaline kestus
3.19. Invasiivsed vahendid
3.19.1. Tüüp
3.19.2. Paigaldamise kuupäev
3.19.3. Eemaldamise kuupäev
3.19.4. Eemaldamise põhjus
3.19.5. Viimane korrastamise kuupäev ja kellaaeg
3.19.6. Materjal
3.19.7. Suurus
3.19.8. Ümbruse kirjeldus
3.19.9. Märkused
3.20. Teenusel tekkinud lamatised
3.20.1. Kas teenuse käigus tekkis lamatisi?
3.20.2. Lamatis
3.20.2.1. Tekke kuupäev ja kellaaeg
3.20.2.2. Aste
4. Suunamise andmed
4.1. Saatekiri
4.1.1. Saatekirja number
4.1.2. Dokumendi tüüp
5. Diagnoos
5.1. Põhihaigus
5.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus
5.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
5.1.3. Diagnoosi statistiline liik
5.2. Põhihaiguse tüsistus
5.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus
5.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
5.3. Kaasuv haigus
5.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus
5.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
5.3.3. Diagnoosi statistiline liik
5.4. Välispõhjus
5.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus
6. Ravimiskeem
6.1. ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed)
6.2. Toimeaine sisaldus
6.3. Ravimpreparaadi nimetus
6.4. Ravimvorm
6.5. Ühekordne annus
6.6. Manustamiskordade arv
6.7. Annustamise vabatekstiline info
6.8. Manustamisviis
6.9. Manustamise ajavahemik
6.10. Manustamise perioodi kirjeldus
6.11. Ravimi väljastamise kuupäev
7. Patsiendi terviseseisundi ülevaade
7.1. Terviseseisundi hindamise kuupäev
7.2. Suhtlemine, kuulmine, nägemine
7.2.1. Eneseväljendamine
7.2.2. Võime teistest aru saada
7.2.3. Kuulmine
7.2.4. Nägemine
7.2.5. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed
7.2.6. Märkused
7.3. Südametegevus, kehatemperatuur, hingamine, valu
7.3.1. Südame ja veresoonkonna seisund
7.3.1.1. Pulss
7.3.1.2. Kehatemperatuur
7.3.1.3. Vererõhk
7.3.1.3.1. Süstoolne vererõhk
7.3.1.3.2. Diastoolne vererõhk
7.3.1.3.3. Mõõtmise pool
7.3.1.4. Tursed
7.3.1.4.1. Kas esineb turseid?
7.3.1.4.2. Asukoht
7.3.2. Hingamiselundkonna seisund
7.3.2.1. Hingamissagedus
7.3.2.2. SpO2
7.3.2.3. Kasutab hapnikravi
7.3.2.4. Hapniku manustamise kogus
7.3.3. Valu
7.3.3.1. Valuskaala
7.3.3.2. Valu sagedus
7.3.3.3. Valu liik
7.3.3.4. Valu täpsustav kirjeldus
7.3.3.5. Esile kutsuv faktor
7.3.3.6. Valu leevendusvõtted
7.3.4. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed
7.3.5. Märkused
7.4. Igapäevatoimingud
7.4.1. Üle keha pesemine
7.4.2. Isiklik hügieen
7.4.3. Ülakeha riietamine
7.4.4. Alakeha riietamine
7.4.5. Kõndimine
7.4.6. Liikumine
7.4.7. Liikuvus voodis
7.4.8. Kukkumise risk
7.4.9. Eritamine
7.4.9.1. Siirdumine tualetti
7.4.9.2. Tualeti kasutamine
7.4.9.3. Urotrakti probleemid
7.4.9.4. Sooletrakti probleemid
7.4.9.5. Iste sagedus
7.4.10. Söömine ja joomine
7.4.10.1. Söömine
7.4.10.2. Suuõõne probleemid
7.4.10.3. Toitumine
7.4.11. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed
7.4.12. Märkused
7.5. Kognitiivne ja vaimse tervise seisund
7.5.1. Mälu
7.5.2. Depressiivsuse hindamise skoor
7.5.3. Üldise ärevuse hindamise skoor
7.5.4. Agorafoobia-paanika hindamise skoor
7.5.5. Sotsiaalärevuse hindamise skoor
7.5.6. Asteenia hindamise skoor
7.5.7. Insomnia hindamise skoor
7.5.8. Käitumine
7.5.9. Märkused
7.6. Magamine
7.6.1. Uni
7.6.2. Une kestus
7.6.3. Märkused
7.7. Naha seisund
7.7.1. Haav/ haavand
7.7.1.1. Asukoht
7.7.1.2. Pikkus
7.7.1.3. Laius
7.7.1.4. Sügavus
7.7.1.5. Põhi
7.7.1.6. Viimane hoolduse kuupäev
7.7.1.7. Hooldusel kasutatud vahendid
7.7.1.8. Kirjeldus
7.7.2. Lamatis
7.7.2.1. Lamatise tekkeriski hindamise skoor
7.7.2.2. Asukoht
7.7.2.3. Pikkus
7.7.2.4. Laius
7.7.2.5. Aste
7.7.2.6. Viimane hoolduse kuupäev
7.7.2.7. Hooldusel kasutatud vahendid
7.7.2.8. Kirjeldus
7.7.3. Märkused
8. Ülevaade osutatud konsultatsioonidest ja koduvisiitidest
8.1. Teostatud koduvisiitide arv
8.2. Konsultatsioonid
8.2.1. Kuupäev
8.2.2. Eesmärk/põhjus
8.2.3. Eriala/kutse
8.2.4. Ees- ja perekonnanimi
8.2.5. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number/mitte-tervishoiutöötaja isikukood
8.2.6. Otsus/tulemus
9. Kokkuvõte patsiendile osutatud õendusabist
9.1. Toiming
9.2. Sagedus
9.3. Kirjeldus
10. Tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks
10.1. Soovitused perearstile
10.2. Soovitused patsiendile/lähedastele
10.3. Vajadus järgneva tervishoiuteenuse järele
10.4. Vajadus järgneva sotsiaalhoolekandeteenuse järele
Saatekiri õendusabiteenusele andmekoosseis
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Haigusjuhtumi number
1.3. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.4. Dokumendi kinnitamise aeg
1.5. Dokumendi kehtivuse alguskuupäev
1.6. Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev
2. Dokumendi koostaja
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Kontaktandmed
3.7. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.7.1. Isikukood
3.7.2. Ees- ja perekonnanimi
3.7.3. Seos patsiendiga
3.8. Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed
3.8.1. Isikukood
3.8.2. Ees- ja perekonnanimi
3.8.3. Seos patsiendiga
3.8.4. Kontaktandmed
4. Anamneesi andmed
4.1. Anamnees
4.2. Teadaolevad allergiad
4.3. Ravimiskeem
4.3.1. ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed)
4.3.2. Toimeaine sisaldus
4.3.3. Ravimpreparaadi nimetus
4.3.4. Ravimvorm
4.3.5. Ühekordne annus
4.3.6. Manustamiskordade arv
4.3.7. Annustamise vabatekstiline info
4.3.8. Manustamisviis
4.3.9. Manustamise/kasutamise periood
4.3.10. Ravimi väljastamise kuupäev
5. Patsiendi terviseseisundi ülevaade
5.1. MRSA kandlus
5.2. ESBL kandlus
5.3. Suuõõne probleemid
5.4. Kasutatavad meditsiiniseadmed/abivahendid
5.5. Tervisekäitumine
5.5.1. Suitsetamine
5.5.2. Alkoholi tarvitamine
5.5.3. Narkootiliste ja/või psühhotroopsete ainete tarvitamine
5.5.4. Märkused
5.6. Eritamine
5.6.1. Urotrakti probleemid
5.6.2. Sooletrakti probleemid
5.6.3. Iste sagedus
5.6.4. Märkused
5.7. Invasiivsed vahendid
5.7.1. Tüüp
5.7.2. Paigaldamise kuupäev
5.7.3. Eemaldamise kuupäev
5.7.4. Eemaldamise põhjus
5.7.5. Viimane korrastamise kuupäev ja kellaaeg
5.7.6. Materjal
5.7.7. Suurus
5.7.8. Ümbruse kirjeldus
5.7.9. Märkused
6. Kliinilise diagnoosi andmed
6.1. Põhihaigus
6.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus
6.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.1.3. Diagnoosi statistiline liik
6.2. Põhihaiguse tüsistus
6.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus
6.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3. Kaasuv haigus
6.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus
6.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3.3. Diagnoosi statistiline liik
6.4. Välispõhjus
6.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus
7. Suunamise andmed
7.1. Tervishoiuasutuse andmed
7.1.1. Tervishoiuasutuse nimi
7.1.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
7.1.3. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
7.1.4. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
7.2. Teenuse kood ja nimetus
7.3. Suunamise tingimused
7.3.1. Prioriteedi tunnus
7.3.2. Prioriteedi põhjendus
7.4. Soovituslik õendusabi alustamise kuupäev
8. Õendusabiteenuse vajaduse hindamise andmed
8.1. Hindamise kuupäev
8.2. Viide InterRAI dokumendi numbrile
8.3. Õendusabiteenuse tegevused
8.3.1. Tegevus
8.3.2. Sagedus
8.3.3. Täpsustav kirjeldus
8.4. Õendusabi vajaduse hindaja andmed
8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala
8.4.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
9. Varasemate uuringute andmed
9.1. Uuringute/ protseduuride andmed
9.1.1. Uuringu kood ja nimetus
9.1.2. Teostamise kuupäev
9.1.3. Uuringu kirjeldus
9.1.4. Uuringu tulemus
9.2. Radioloogiliste uuringute andmed
9.2.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.2.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
9.2.3. Uuringu liik
9.2.4. Uuringu teostamise aeg
9.2.5. Kehapiirkond
9.2.6. Ülesvõtte andmed
9.2.6.1. Accession Number
9.2.6.2. SUID
9.2.6.3. Kiirgusdoos
9.2.7. Uuringu kirjeldus
9.2.8. Uuringu tulemus
9.3. Laboratoorsete uuringute andmed
9.3.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
9.3.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
9.3.3. Referentsväärtus või otsustuspiir
9.3.4. Proovimaterjali võtmise aeg
9.3.5. Analüüsi tulemus
10. Märkused
10.1. Märkuste kirjeldus