Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a. määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine

Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmise määruse eelnõu seletuskiri 1. Sissejuhatus 1.1. Sisukokkuvõte Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmise eesmärk on kehtestada ambulatoorse epikriisi, statsionaarse epikriisi, saatekirja vastuse ja kiirabikaardi andmekoosseisud uuendatud kujul. Lisaks kehtestatakse uute dokumentide – surmateatis, surma põhjuse teatis ja perinataalsurma põhjuse teatis – andmekoosseisud. Käesoleva muudatusega viiakse lõpuni e-surmasündmuse projekt, mille tulemusena hakkavad inimese surma registreerimise andmed liikuma tervise infosüsteemist rahvastikuregistrisse ning surma põhjuse andmed hakkavad liikuma tervise infosüsteemist surma põhjuste registrisse. Samuti muudetakse patoloogiaploki kui ka kiirabikaardi andmeid, lisades vastavalt patoloogia uuringu ID ja ligipääsunumbri andmestiku koosseisu. Viimasel juhul on tegemist andmekoosseisude täpsustamisega. Muudatuse tulemusena ei pea inimene minema kohalikku omavalitsusse lähedase surma registreerima. Tervishoiutöötaja koostab elektroonse dokumendi, mis tagab usaldusväärsete ja kvaliteetsete andmete esitamise rahvastikuregistrisse ja surma põhjuste registrisse. Selle tulemusena väheneb kohaliku omavalitsuse koormus surmade registreerimisel rahvastikuregistrisse. Rahvastikuregister hakkab saama surmaandmeid standardiseeritult ja kohe pärast surma fakti tuvastamist. Surma põhjuste register saab standardiseeritud surma fakti ja surma põhjuse andmed 24 tunni jooksul. E-surmasündmuse projekti arendamisega kaasnevad järgmised kulud, mis suuremas osas on kaetud tõukefondide vahenditest ning kaasnevad kulud teistele osapooltele kaetakse vastava institutsiooni eelarvest: • tervise infosüsteemi arenduskulud – 89 596,80 eurot ja turvatestid 37 488 eurot, kaetakse tõukefondidest; • surma põhjuste registri arenduskulud – 29 988,00 eurot, kaetakse tõukefondidest; • arstiportaal, patsiendiportaal, kiirabi mobiilne töökoht – 40 042,86 eurot, kaetakse tõukefondidest; • rahvastikuregistri arenduskulud kaetakse Siseministeeriumi eelarvest; • tervishoiuteenuste osutajate infosüsteemide arenduskulud – Eestis on kasutusel 7 haigla ja 2 perearsti platvormi (v.a arstiportaal, mis on riigi hallata). Ühe platvormi arenduseks võib minna umbes 20 000 eurot (hinnang arstiportaali arenduskulu põhjal). Tervishoiuteenuste osutajate infosüsteemide arenduskulud kaetakse nende omavahenditest. Määruse muudatus jõustub üldises korras. 1.2. Eelnõu ettevalmistaja Määruse eelnõu ja seletuskirja on koostanud Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakonna nõunik Ingrid Ots-Vaik (tel 626 9168; [email protected]). Eelnõu juriidilise ekspertiisi on teinud Sotsiaalministeeriumi õigusosakonna õigusnõunik Nele Nisu (tel 626 9338, [email protected]). Eelnõu on keeleliselt toimetanud Rahandusministeeriumi ühisosakonna dokumendihaldustalituse keeletoimetaja Virge Tammaru (tel 626 9320; [email protected]). 1 1.3. Märkused Eelnõu ei ole seotud teiste menetluses olevate eelnõudega ega Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammiga. 2. Eelnõu sisu ja võrdlev analüüs Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmise määruse eelnõuga tehakse alljärgnevad muudatused. 1. E-surmasündmuse projekti muudatuse eesmärk on tagada surma registreerimise andmete liikumine tervise infosüsteemist rahvastikuregistrisse ning surma põhjuse andmete liikumine tervise infosüsteemist surma põhjuste registrisse. Projekti tulemusena sätestatakse uued tervise infosüsteemi edastatavad dokumendid – surmateatis, surma põhjuse teatis ja perinataalsurma põhjuse teatis. Vastavate dokumentide andmekoosseisud on detailselt esitatud käesoleva määruse eelnõu lisades 5–7.  Surmateatis on surma tuvastanud tervishoiutöötaja poolt koostatud surma fakti kirjeldav dokument. Digitaalne surmateatis on surma fakti standardiseeritud andmestik, mis moodustub surnud isiku andmetest, surma ajast ja surma koha infost.  Surma põhjuse teatis on surma põhjuse tuvastanud tervishoiutöötaja (arst, patoloog) või kohtuarsti poolt koostatud surma põhjust kirjeldav dokument.  Perinataalsurma põhjuse teatis on surma põhjuse tuvastanud tervishoiutöötaja (patoloog) või kohtuarsti poolt koostatud surma põhjust kirjeldav dokument, mida täidetakse surnult sündinud või 0–6-päevaselt surnud vastsündinu surma korral. Lisaks tehakse muudatused surma andmetes ambulatoorses ja statsionaarses epikriisis, millest võetakse välja surmateatise kohta esitatud andmeväljad, kuna uue regulatsiooni kohaselt ei ole enam asjakohane koguda epikriisi vormis teise tervise infosüsteemi dokumendi edastamise infot. Kiirabikaardil asendatakse surma andmed täienenud andmeväljadega, mille eesmärk on kiirabikaardi alusel võimaldada surmafakti andmete liikumist rahvastikuregistrisse. 2. Patoloogia andmeploki muudatus on Eesti Patoloogide Seltsi ja tervishoiuteenuse osutajate arendaja poolt algatatud muudatus, mille raames täiendatakse ambulatoorsel ja statsionaarsel epikriisil ning saatekirja vastusel olevat patoloogia uuringute andmeplokki. Andmeplokk täieneb uue väärtusega „Patoloogia uuringu ID“. Patoloogia uuringu ID eesmärk on anda uuringule, mis teatud osas võib koosneda mitmest erinevast proovinõust, ühine koondnimetus. Patoloogia uuringu ID eesmärk võtab kokku erinevate proovimaterjalide/proovinõude tulemid, mille alusel määratakse patsiendile patomorfoloogiline diagnoos. Patoloogia uuringu ID peab olema tervise infosüsteemis unikaalne kood, mille unikaalsuse eest vastutab tervishoiuteenuse osutaja. 3. Kiirabikaardi muudatuse eesmärk on täpsustada meditsiiniliste ülesvõtete vaatamise fakti kuvamist kiirabikaardil. Kiirabikaart on toimiv tervise infosüsteemi dokument ning ravikvaliteedi parendamiseks on eKiirabi rakenduse kasutajal võimalus vaadata isikustatud patsiendi varasemaid pilte – EKG või muude modaliteetidega tehtut. Muudatusega tagatakse konkreetsete ülesvõtete SA Eesti Tervishoiu Pildipangast vaatamise fakti tuvastamine teatud kindla kiirabikaardi kontekstis. Kõnealuse muudatuse raames korrigeeritakse ka pildiviida terminoloogiat: andmekoosseisus asendatakse andmevälja ingliskeelne nimetus accession number eestikeelse nimetusega „ligipääsunumber“. Muudatus tehakse ka teistes dokumentides, kus seni on olnud ingliskeelne väljend. Andmevälja nimetuse muudatus tehakse määruse tasandil ning muudatus ei too kaasa täiendavaid kulutusi. 2 Andmekoosseisu muudatuse detailsem selgitus on esitatud seletuskirja lisades, millest üks komplekt lisasid (seletuskirja lisa 1) kajastavad erinevate värvidega dokumentides tehtud muudatusi ning teine komplekt lisasid (seletuskirja lisa 2) on juhendid, selgitades käsitletud andmekoosseise. 3. Eelnõu vastavus Euroopa Liidu õigusele Euroopa Liidu õigusaktidega seonduvat eelnõus reguleeritud ei ole. 4. Määruse mõjud Eelnõu ei avalda mõju sotsiaal-demograafilisele olukorrale, majandusele, sh väikese ja keskmise suurusega ettevõtetele, keskkonnale, regionaalarengule, sisejulgeolekule, riigiasutuste töökorraldusele ega riigi ja kohaliku omavalitsuse eelarvele. 1. E-surmasündmuse projekti muu mõjuna saab välja tuua, et muudatuse tulemusena ei pea inimene minema kohalikku omavalitsusse lähedase surma registreerima. Tervishoiutöötaja koostab elektroonse dokumendi, mis tagab usaldusväärsete ja kvaliteetsete andmete esitamise rahvastikuregistrisse ja surma põhjuste registrisse. Selle tulemusena väheneb kohaliku omavalitsuse koormus surmade registreerimisel rahvastikuregistrisse. Rahvastikuregister hakkab saama surma andmeid standardiseeritult ja kohe pärast surma fakti tuvastamist. Surma põhjuste register saab standardiseeritud surma fakti ja surma põhjuse andmed 24 tunni jooksul. 2. Patoloogia andmeplokis on enim mõjutatud patoloogia eriala tervishoiutöötajad ning andmete kasutajad. Patoloogid saadavad tervise infosüsteemi histoloogia, tsütoloogia ja günekotsütoloogia uuringute tulemusi vastavalt patoloogiavaldkonna laboris toimuvale väljakujunenud tööprotsessile. 3. Kiirabikaardi muudatused mõjutavad enim kiirabiteenuse osutajaid. Kui kiirabiteenuse osutaja vaatab kiirabiteenuse käigus ka meditsiinilisi ülesvõtteid, kuvatakse see ka kiirabikaardil. 5. Määruse rakendamisega seotud tegevused, vajalikud kulud ja määruse rakendamise eeldatavad tulud E-surmasündmuse projekti arendamisega kaasnevad järgmised kulud, mis suuremas osas on kaetud tõukefondide vahenditest ning kaasnevad kulud teistele osapooltele kaetakse vastava institutsiooni eelarvest: • tervise infosüsteemi arenduskulud – 89 596,80 eurot ja turvatestid 37 488 eurot, kaetakse tõukefondidest; • surma põhjuste registri arenduskulud – 29 988,00 eurot, kaetakse tõukefondidest; • arstiportaal, patsiendiportaal, kiirabi mobiilne töökoht – 40 042,86 eurot, kaetakse tõukefondidest; • rahvastikuregistri arenduskulud kaetakse Siseministeeriumi eelarvest; • tervishoiuteenuste osutajate infosüsteemide arenduskulud – Eestis on kasutusel 7 haigla ja 2 perearsti platvormi (v.a arstiportaal, mis on riigi hallata). Ühe platvormi arenduseks võib minna umbes 20 000 eurot (hinnang arstiportaali arenduskulu põhjal). Tervishoiuteenuste osutajate infosüsteemide arenduskulud kaetakse nende omavahenditest. Patoloogiaploki muudatuste tervise infosüsteemi arenduskulud, sh standardi muudatuse kulud, on 2500 eurot, arstiportaali ja patsiendiportaali kulud 1000 eurot, mis kaetakse riigieelarvest Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele 2018. aastal eraldatud rahalistest vahenditest. Tervishoiuteenuse osutajate kulud kaetakse omavahenditest. 3 Kiirabikaardi täpsustamine meditsiiniliste ülesvõtete vaatamise fakti kuvamisega läheb eelduslikult maksma 8000 eurot. Kulud kaetakse riigieelarvest Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele 2018. aastal eraldatud rahalistest vahenditest. 6. Määruse jõustumine Määrus jõustub üldises korras. 7. Eelnõu kooskõlastamine, huvirühmade kaasamine ja avalik konsultatsioon Määruse eelnõu esitatakse eelnõude infosüsteemi kaudu ministeeriumitele kooskõlastamiseks ning arvamuse avaldamiseks Eesti Haiglate Liidule, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele, Eesti Patoloogide Seltsile, Tervise Arengu Instituudile, Eesti Kiirabi Liidule ja Eesti Perearstide Seltsile. 4  Seletuskirja lisa 1 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 «Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord» Lisa 1 Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis *Surmateatisega seotud andmekoosseisu muudatused *Patoloogia andmeploki muudatused *Pildiviida muudatus 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Sünnikoht 3.7. Kontaktandmed 3.8. Töökoha andmed 3.8.1. Asutuse äriregistri kood 3.8.2. Asutuse nimi 3.8.3. Amet 3.9. Õppeasutuse andmed 3.9.1. Õppeasutuse äriregistri kood 3.9.2. Õppeasutuse nimi 3.9.3. Õppeasutuse aadress 3.10. Patsiendi perearsti andmed 3.10.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 3.10.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi 3.10.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 3.10.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 3.10.5. Tervishoiuasutuse aadress 3.11. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed 3.11.1. Isikukood 3.11.2. Ees- ja perekonnanimi 3.11.3. Seos patsiendiga 5  3.12. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed 3.12.1. Isikukood 3.12.2. Ees- ja perekonnanimi 3.12.3. Seos patsiendiga 3.12.4. Kontaktandmed 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri 4.1.1. Saatekirja number 4.1.2. Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed 4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 4.2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala 4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 5. Haigusjuhtumi andmed 5.1. Haigusjuhtumi number 5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 5.3. Saabumise viis 5.4. Visiitide andmed 5.4.1. Visiidi toimumise aeg 5.4.2. Pöördumise erakorralisus 5.4.3. Visiidi liik 5.4.4. Visiidi tüüp 5.5. Surma kuupäev ja kellaaeg 6. Surma andmed 6.1. Surma kuupäev ja kellaaeg 6.2. Surma teatise koostamise kuupäev 6.3. Surma teatise number 6. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 6.1. Põhihaigus 6.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus 6.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 6.1.3. Diagnoosi statistiline liik 6.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 6.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 6.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik 6.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 6.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 6.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 6.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 6.2. Põhihaiguse tüsistus 6.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 6.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 6.3. Kaasuv haigus 6.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 6.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 6.3.3. Diagnoosi statistiline liik 6.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 6.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 6.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 6.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 6.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 6.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 6  6.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 6.4. Välispõhjus 6.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7. Anamneesi andmed 7.1. Anamnees 7.2. Kaebused 8. Objektiivse leiu andmed 8.1. Antropomeetrilised näitajad 8.1.1. Vanus 8.1.2. Sugu 8.1.3. Kaelaümbermõõt 8.1.3.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.3.2. Tulemus 8.1.4. Pikkus 8.1.4.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.4.2. Tulemus 8.1.5. Kehakaal 8.1.5.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.5.2. Tulemus 8.1.6. Vööümbermõõt 8.1.6.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.6.2. Tulemus 8.1.7. Kehamassi indeks 8.1.7.1. Arvutamise kuupäev 8.1.7.2. Tulemus 8.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine 8.2.1. Hindamise kuupäev 8.2.2. Üldseisund 8.2.2.1. Seisundi kirjeldus 8.2.3. Nahk 8.2.3.1. Leiu hinnang 8.2.3.2. Leiu kirjeldus 8.2.4. Limaskestad 8.2.4.1. Leiu hinnang 8.2.4.2. Leiu kirjeldus 8.2.5. Lümfisüsteem 8.2.5.1. Leiu hinnang 8.2.5.2. Leiu kirjeldus 8.2.6. Kõrva-, nina- ja neelusüsteem 8.2.6.1. Leiu hinnang 8.2.6.2. Leiu kirjeldus 8.2.7. Kilpnääre 8.2.7.1. Leiu hinnang 8.2.7.2. Leiu kirjeldus 8.2.8. Silma ja/või nägemise leid 8.2.8.1. Leiu hinnang 8.2.8.2. Nägemise leiu tulemus 8.2.8.2.1. Korrigeerimata nägemisteravus 8.2.8.2.1.1. Monokulaarne nägemine 8.2.8.2.1.1.1. Parem silm 8.2.8.2.1.1.2. Vasak silm 8.2.8.2.1.2. Binokulaarne nägemine 8.2.8.2.2. Korrigeeritult nägemisteravus 8.2.8.2.2.1. Monokulaarne nägemine 8.2.8.2.2.1.1. Parem silm 8.2.8.2.2.1.2. Vasak silm 7  8.2.8.2.2.2. Binokulaarne nägemine 8.2.8.3. Muu leiu kirjeldus 8.2.8.4. Leiu hindaja andmed 8.2.8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 8.2.8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 8.2.8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala 8.2.8.4.4. Tervishoiuasutuse nimi 8.2.8.4.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 8.2.9. Süda ja veresoonkond 8.2.9.1. Leiu hinnang 8.2.9.2. Pulss 8.2.9.3. Vererõhk 8.2.9.3.1. Süstoolne vererõhk 8.2.9.3.2. Diastoolne vererõhk 8.2.9.3.3. Mõõtmiskoht 8.2.9.4. Muu leiu kirjeldus 8.2.10. Hingamissüsteem 8.2.10.1. Valju norskamise hinnang 8.2.10.2. Sageda väsimuse hinnang 8.2.10.3. Uneaegsete hingamisseisakute hinnang 8.2.10.4. Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang 8.2.10.5. Leiu hinnang 8.2.10.6. Leiu kirjeldus 8.2.11. Seedesüsteem 8.2.11.1. Leiu hinnang 8.2.11.2. Suu limaskesta / suuõõne kirjeldus 8.2.11.3. Hammaste kirjeldus 8.2.11.4. Kõhu palpatsiooni leid 8.2.11.5. Muu leiu kirjeldus 8.2.12. Närvisüsteem 8.2.12.1. Leiu hinnang 8.2.12.2. Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus 8.2.12.3. Meningeaalsündroomi kirjeldus 8.2.12.4. Motoorika kirjeldus 8.2.12.5. Naha tundlikkuse kirjeldus 8.2.12.6. Tasakaalu kirjeldus 8.2.12.7. Kraniaalnärvide kirjeldus 8.2.12.8. Muu leiu kirjeldus 8.2.13. Luu-, liigese- ja lihassüsteem 8.2.13.1. Leiu hinnang 8.2.13.2. Lihaste kirjeldus 8.2.13.3. Lihasjõu kirjeldus 8.2.13.4. Liigeste kirjeldus 8.2.13.5. Muu leiu kirjeldus 8.2.14. Rinnanäärmete leid 8.2.14.1. Leiu hinnang 8.2.14.2. Leiu kirjeldus 8.2.15. Kuse- ja suguelundid 8.2.15.1. Leiu hinnang 8.2.15.2. Leiu kirjeldus 8.2.16. Psüühiline seisund 8.2.16.1. Leiu hinnang 8.2.16.2. Orienteerituse kirjeldus 8.2.16.3. Psüühika kirjeldus 8.2.16.4. Muu leiu kirjeldus 8.3. Funktsioonide hindamine 8  8.3.1. Hindamise kuupäev 8.3.2. Nägemine 8.3.2.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.2.2. Abivahend 8.3.2.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.3. Kuulmine 8.3.3.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.3.2. Abivahend 8.3.3.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.4. Kõne 8.3.4.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.4.2. Abivahend 8.3.4.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.5. Motoorika 8.3.5.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.5.2. Abivahend 8.3.5.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.6. Liikumine 8.3.6.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.6.2. Abivahend 8.3.6.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.7. Hingamine 8.3.7.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.7.2. Abivahend 8.3.7.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 9. Allergiate andmed 9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi 9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) 10. Uuringute/protseduuride andmed 10.1. Uuringu kood ja nimetus 10.2. Teostamise kuupäev 10.3. Uuringu kirjeldus 10.4. Uuringu tulemus 10.5. Uuringu teostaja andmed 10.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 10.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 10.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 10.5.4. Tervishoiuasutuse nimi 10.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11. Radioloogiliste uuringute andmed 11.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 11.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 11.3. Uuringu liik 11.4. Uuringu teostamise aeg 11.5. Kehapiirkond 11.6. Ülesvõtte andmed 11.6.1. Ligipääsunumber (accession number) (muudetud sõnastust ja ühtlustatud läbivalt) 11.6.2. SUID 11.6.3. Kiirgusdoos 11.7. Uuringu teostaja andmed 11.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 11.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 9  11.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 11.8. Uuringu hindamise aeg 11.9. Uuringu kirjeldus 11.10. Uuringu tulemus 11.11. Uuringu hindaja andmed 11.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 11.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 12. Operatsioonide andmed 12.1. Operatsiooni kood ja nimetus 12.2. Operatsiooni lisakood 12.3. Operatsiooni kirjeldus 12.4. Toimumise kuupäev 12.5. Anesteesia liik 12.6. Operatsiooni lisavahendid 12.7. Operatsiooni teostaja andmed 12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 12.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 12.7.4. Tervishoiuasutuse nimi 12.7.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13. Laboratoorsete uuringute andmed 13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 13.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 13.4. Proovimaterjali võtmise aeg 13.5. Analüüsi tulemus 13.6. Tulemuse hindamise aeg 13.7. Tulemuse hindaja andmed 13.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 13.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 14. Patoloogia uuringute andmed 14.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi 14.2. Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi Proovimaterjali andmed (hierarhia muudatus seoses mallide kokkuviimisega, käesolevast punktist alatest muutub järgmiste andmeväljade numeratsioon määruses) 14.3. Proovimaterjali võtmise aeg 14.4. Proovimaterjali tüüp 14.5. Uuringu paige Märkused (eemaldatud seoses asjaoluga, et õigusruum ei vasta standardile, kus ei ole nimetatud andmevälja ette nähtud) 14.6. Proovimaterjali adekvaatsus 14.7. Uuringu hindamise aeg 14.8. Patomorfoloogiline kirjeldus 14.9. Uuringu hindaja andmed 14.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 14.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 14.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 14.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 14.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 10 15. Endoskoopia uuringute andmed 15.1. Koloskoopia uuringu andmed 15.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 15.1.4. Teostamise kuupäev 15.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus 15.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 15.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 15.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 15.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 15.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 15.1.7.1. Uuringu leid 15.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 15.1.7.3. Leiu paige 15.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 15.1.7.5. Polüüp 15.1.7.5.1. Polüübi suurus 15.1.7.5.2. Polüübi kuju 15.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 15.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 15.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 15.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 15.1.8.1. Tüsistused 15.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 15.1.9. Uuringu teostaja andmed 15.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 15.1.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 15.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 15.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 15.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 16. Immuniseerimise andmed 16.1. Immuniseerimise kuupäev 16.2. Mille vastu immuniseeriti 16.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 16.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 16.3.2. Immuunpreparaadi nimetus 16.3.3. Partii number 16.3.4. Manustatud annus 16.3.5. Manustamise kordsus 16.4. Immuniseerimise kuuri andmed 16.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev 16.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 16.5. Immuniseerija andmed 16.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 16.6. Kõrvalnähtude andmed 16.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 16.6.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi 16.6.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed 16.6.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.6.3.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 17. Patsiendi ravi kokkuvõte 17.1. Kokkuvõte ravist 11  17.2. Manustatud ravimite andmed 17.3. Teostatud raviprotseduuride andmed 17.4. Telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osaleja(te) eriarvamused 18. Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed 18.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 18.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 18.3. Tervishoiutöötaja eriala 19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused 19.1. Soovituste kirjeldus 20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed 20.1. Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus 20.2. Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus 20.3. Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus 21. Väljakirjutatud ravimite andmed 21.1. Retsepti number 21.2. Retsepti kehtivus 21.3. Ravimi väljastamise kuupäev 21.4. Toimeaine 21.5. Ravimvorm 21.6. Ühekordne annus 21.7. Manustamiskordade arv 22. Väljastatud dokumendid 22.1. Töövõimetuslehe andmed 22.1.1. Töövõimetuslehe number 22.1.2. Töövõimetuslehe liik 22.1.3. Vabastamise periood 22.2. Teatise andmed 22.2.1. Teatise kuupäev 22.2.2. Teatise number 22.2.3. Teatise nimetus 22.2.4. Teatise saaja 22.3. Terviseseisundi kirjeldus 23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed 23.1. Soovituslik pöördumise aeg 23.2. Soovituse kirjeldus 12  Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 «Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord» Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis * Surmateatisega seotud andmekoosseisu muudatused *Patoloogiaploki muudatused *Pildiviida muudatused 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Sünnikoht 3.7. Kontaktandmed 3.8. Töökoha andmed 3.8.1. Asutuse äriregistri kood 3.8.2. Asutuse nimi 3.8.3. Amet 3.9. Õppeasutuse andmed 3.9.1. Õppeasutuse äriregistri kood 3.9.2. Õppeasutuse nimi 3.9.3. Õppeasutuse aadress 3.10. Patsiendi perearsti andmed 3.10.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 3.10.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi 3.10.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 3.10.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 3.10.5. Tervishoiuasutuse aadress 3.11. Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed 3.11.1. Isikukood 3.11.2. Ees- ja perekonnanimi 3.11.3. Seos patsiendiga 3.12. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed 3.12.1. Isikukood 13  3.12.2. Ees- ja perekonnanimi 3.12.3. Seos patsiendiga 3.12.4. Kontaktandmed 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri 4.1.1. Saatekirja number 4.1.2. Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed 4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 4.2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala 4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 5. Haigusjuhtumi andmed 5.1. Haigusjuhtumi number 5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 5.3. Saabumise viis 5.4. Pöördumise erakorralisus 5.5. Voodipäevade arv kokku 5.6. Osakondades viibimine 5.6.1. Osakonda saabumise aeg 5.6.2. Osakonnast lahkumise aeg 5.6.3. Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(-ed) 5.6.4. Voodiprofiil 5.6.5. Voodipäevade arv osakonnas 5.7. Haiglast lahkumise viis 5.8. Surma kuupäev ja kellaaeg 6. Edasi suunamise andmed 6.1. Tervishoiuasutuse nimi 6.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 7. Surma andmed 7.1.1. Surma kuupäev ja kellaaeg 7.1.2. Surmateatise koostamise kuupäev 7.1.3. Surmateatise number 7. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 7.1. Põhihaigus 7.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus 7.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.1.3. Diagnoosi statistiline liik 7.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 7.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik 7.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 7.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.2. Põhihaiguse tüsistus 7.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3. Kaasuv haigus 7.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3.3. Diagnoosi statistiline liik 7.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 14  7.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 7.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 7.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.4. Välispõhjus 7.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 8. Anamneesi andmed 8.1. Anamnees 8.2. Diagnoosi põhjendus 8.3. Haiguse kulg 9. Allergiate andmed 9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi 9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) 10. Uuringute/protseduuride andmed 10.1. Uuringu kood ja nimetus 10.2. Teostamise kuupäev 10.3. Uuringu kirjeldus 10.4. Uuringu tulemus 10.5. Uuringu teostaja andmed 10.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 10.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 10.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 10.5.4. Tervishoiuasutuse nimi 10.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11. Radioloogiliste uuringute andmed 11.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 11.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 11.3. Uuringu liik 11.4. Uuringu teostamise aeg 11.5. Kehapiirkond 11.6. Ülesvõtte andmed 11.6.1. Ligipääsunumber (accession number) (muudetud sõnastust ja ühtlustatud läbivalt) 11.6.2. SUID 11.6.3. Kiirgusdoos 11.7. Uuringu teostaja andmed 11.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 11.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 11.8. Uuringu hindamise aeg 11.9. Uuringu kirjeldus 11.10. Uuringu tulemus 11.11. Uuringu hindaja andmed 11.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 11.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 12. Operatsioonide andmed 12.1. Operatsiooni kood ja nimetus 15  12.2. Operatsiooni lisakood 12.3. Operatsiooni kirjeldus 12.4. Toimumise kuupäev 12.5. Anesteesia liik 12.6. Operatsiooni lisavahendid 12.7. Operatsiooni teostaja andmed 12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 12.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 12.7.4. Tervishoiuasutuse nimi 12.7.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13. Laboratoorsete uuringute andmed 13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 13.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 13.4. Proovimaterjali võtmise aeg 13.5. Analüüsi tulemus 13.6. Tulemuse hindamise aeg 13.7. Tulemuse hindaja andmed 13.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 13.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 14. Patoloogia uuringute andmed 14.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi 14.2. Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi Proovimaterjali andmed (hierarhia muudatus seoses mallide kokkuviimisega, käesolevast punktist alatest muutub järgmiste andmeväljade numeratsioon määruses) 14.3. Proovimaterjali võtmise aeg 14.4. Proovimaterjali tüüp 14.5. Uuringu paige Märkused (eemaldatud seoses asjaoluga, et õigusruum ei vasta standardile, kus ei ole nimetatud andmevälja ette nähtud) 14.6. Proovimaterjali adekvaatsus 14.7. Uuringu hindamise aeg 14.8. Patomorfoloogiline kirjeldus 14.9. Uuringu hindaja andmed 14.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 14.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 14.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 14.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 14.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 15. Endoskoopia uuringute andmed 15.1. Koloskoopia uuringu andmed 15.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 15.1.4. Teostamise kuupäev 15.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus 15.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 15.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 15.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 15.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 15.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 15.1.7.1. Uuringu leid 16  15.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 15.1.7.3. Leiu paige 15.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 15.1.7.5. Polüüp 15.1.7.5.1. Polüübi suurus 15.1.7.5.2. Polüübi kuju 15.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 15.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 15.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 15.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 15.1.8.1. Tüsistused 15.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 15.1.9. Uuringu teostaja andmed 15.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 15.1.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 15.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 15.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 15.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 16. Immuniseerimise andmed 16.1. Immuniseerimise kuupäev 16.2. Mille vastu immuniseeriti 16.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 16.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 16.3.2. Immuunpreparaadi nimetus 16.3.3. Partii number 16.3.4. Manustatud annus 16.3.5. Manustamise kordsus 16.4. Immuniseerimise kuuri andmed 16.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev 16.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 16.5. Immuniseerija andmed 16.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 16.6. Kõrvalnähtude andmed 16.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 16.6.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi 16.6.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed 16.6.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.6.3.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 17. Patsiendi ravi kokkuvõte 17.1. Kokkuvõte ravist 17.2. Haiglas manustatud ravimite andmed 17.3. Teostatud raviprotseduuride andmed 18. Seisund haiglast väljakirjutamisel 18.1. Patsiendi seisund 18.2. Seisundi kirjeldus 19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused 19.1. Soovituste kirjeldus 20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed 20.1. Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus 20.2. Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus 20.3. Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus 21. Väljakirjutatud ravimite andmed 21.1. Retsepti number 17  21.2. Retsepti kehtivus 21.3. Ravimi väljastamise kuupäev 21.4. Toimeaine 21.5. Ravimvorm 21.6. Ühekordne annus 21.7. Manustamiskordade arv 22. Väljastatud dokumendid 22.1. Töövõimetuslehe andmed 22.1.1. Töövõimetuslehe number 22.1.2. Töövõimetuslehe liik 22.1.3. Vabastamise periood 22.2. Teatise andmed 22.2.1. Teatise kuupäev 22.2.2. Teatise number 22.2.3. Teatise nimetus 22.2.4. Teatise saaja 22.3. Terviseseisundi kirjeldus 23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed 23.1. Soovituslik pöördumise aeg 23.2. Soovituse kirjeldus 18  Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 «Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord» Lisa 4 Saatekirja vastuse andmekoosseis *Patoloogiaploki muudatused *Pildiviida muudatused 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Haigusjuhtumi number 1.3. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.4. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri 4.1.1. Saatekirja number 4.1.2. Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed 4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 4.2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala 4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 5. Uuringu/protseduuri andmed 5.1. Uuringu kood ja nimetus 5.2. Teostamise kuupäev 5.3. Uuringu kirjeldus 5.4. Uuringu tulemus 5.5. Uuringu teostaja andmed 5.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 5.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 5.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 5.5.4. Tervishoiuasutuse nimi 5.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 19 6. Radioloogia uuringu andmed 6.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 6.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 6.3. Uuringu liik 6.4. Uuringu teostamise aeg 6.5. Kehapiirkond 6.6. Ülesvõtte andmed 6.6.1. Ligipääsunumber (accession number) (muudetud sõnastust ja ühtlustatud läbivalt) 6.6.2. SUID 6.6.3. Kiirgusdoos 6.7. Uuringu teostaja andmed 6.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 6.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 6.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 6.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 6.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 6.8. Uuringu hindamise aeg 6.9. Uuringu kirjeldus 6.10. Uuringu tulemus 6.11. Uuringu hindaja andmed 6.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 6.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 6.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 6.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 6.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 7. Laboratoorsete uuringute andmed 7.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 7.2. Analüüsi alternatiivkood ja –nimetus EHK järgi 7.3. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 7.4. Referentsväärtus või otsustuspiir 7.5. Proovimaterjali andmed 7.5.1. Proovimaterjali võtmise aeg 7.5.2. Proovinõu identifikaator 7.5.3. Proovimaterjali tüüp 7.5.4. Uuringu paige 7.5.5. Märkused 7.6. Analüüsi tulemus 7.7. Analüüsi tulemuse tõlgendus 7.8. Tulemuse hindamise aeg 7.9. Tulemuse hindaja andmed 7.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 7.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 7.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 7.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 7.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 8. Patoloogia uuringute andmed 8.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi 8.2. Uuringu alternatiivkood ja nimetus EHK järgi 8.3. Patoloogia uuringu ID (uus andmeväli) Proovimaterjali andmed (hierarhia muudatus seoses mallide kokkuviimisega, käesolevast punktist alatest muutub järgmiste andmeväljade numeratsioon määruses) 8.4. Proovimaterjali võtmise aeg Proovinõu identifikaator (andmevälja asendab edaspidi andmeväli „Patoloogia uuringu ID“ 8.5. Proovimaterjali tüüp 8.6. Uuringu paige 8.7. Märkused 20 8.8. Proovimaterjali adekvaatsus 8.9. Uuringu hindamise aeg 8.10. Patomorfoloogiline kirjeldus 8.11. Uuringu hindaja andmed 8.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 8.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 8.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 8.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 8.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 9. Endoskoopia uuringute andmed 9.1. Koloskoopia uuringu andmed 9.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 9.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 9.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 9.1.4. Teostamise kuupäev 9.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus 9.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 9.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 9.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 9.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 9.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 9.1.7.1. Uuringu leid 9.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 9.1.7.3. Leiu paige 9.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 9.1.7.5. Polüüp 9.1.7.5.1. Polüübi suurus 9.1.7.5.2. Polüübi kuju 9.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 9.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 9.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 9.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 9.1.8.1. Tüsistused 9.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 9.1.9. Uuringu teostaja andmed 9.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 9.1.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 9.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 9.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 9.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 10. Otsuse andmed 10.1. Otsuse kirjeldus 10.2. Kliinilise diagnoosi andmed 10.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.2.3. Diagnoosi statistiline liik 10.3. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 10.3.1. Põhihaigus 10.3.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.3.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3.1.3. Diagnoosi statistiline liik 10.3.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 10.3.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 10.3.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik 10.3.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 10.3.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 21 10.3.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 10.3.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 10.3.2. Põhihaiguse tüsistus 10.3.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.3.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3.3. Kaasuv haigus 10.3.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.3.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3.3.3. Diagnoosi statistiline liik 10.3.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 10.3.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 10.3.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 10.3.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 10.3.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 10.3.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 10.3.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 10.3.4. Välispõhjus 10.3.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.4. Patomorfoloogilise diagnoosi andmed 10.4.1. Uuringu paige 10.4.2. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 10.4.3. Patomorfoloogiline kirjeldus 10.4.4. Residuaaltuumori olemasolu 10.4.5. Pahaloomulise kasvaja levik 10.4.5.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 10.4.5.2. aste 10.4.5.3. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 10.5. E-konsultatsiooni otsus 10.5.1. E-konsultatsiooni vastuse liik 10.5.2. E-konsultatsiooni otsuse kirjeldus 11. Märkused 11.1. Märkuste kirjeldus 22  Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 15 Kiirabikaardi andmekoosseis * Surmateatisega seotud andmekoosseisu muudatused *Kiirabikaardi pildiviidaga seotud muudatused 24. Kiirabikaardi number 25. Häirekeskuse juhtumi number 26. Dokumendi konfidentsiaalsus 27. Kiirabikaardi kinnitamise aeg 28. Kiirabikaardi koostaja andmed 28.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 28.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 28.3. Tervishoiutöötaja eriala 28.4. Tervishoiuasutuse nimi 28.5. Tervishoiuasutuse (äri)registrikood 28.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 28.7. Tervishoiuasutuse aadress 29. Kiirabibrigaadi üldandmed 29.1. Kiirabibrigaadi tüüp 29.2. Kiirabibrigaadi kutsung 30. Kiirabibrigaadi liikmete andmed 30.1. Ees- ja perekonnanimi 30.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 30.3. Kiirabibrigaadi liikme roll 30.4. Kiirabibrigaadi liikme tase 31. Patsiendi andmed 31.1. Patsiendi identifitseerimise alus 31.1.1. Suulise ütluse alusel identifitseerimise informatsiooni allikas 31.1.2. Dokumendi alusel identifitseerimiseks kasutatud dokument 31.2. Isikukood või tundmatu isiku kood 31.3. Ees- ja perekonnanimi 31.4. Sugu 31.5. Sünniaeg 31.6. Vanus ja selle täpsus 31.7. Tegelik elukoht 31.8. Patsiendi perearsti andmed 31.8.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 31.8.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi 31.8.3. Perearsti kontaktandmed 31.9. Patsiendiga kaasas olevad väärtesemed 32. Patsiendiga seotud kontaktisiku(te) andmed 32.1. Ees- ja perekonnanimi 32.2. Isikukood 32.3. Seos patsiendiga 32.4. Kontaktandmed 33. Häirekeskusest päritud ja/või sisestatud juhtumi andmed 33.1. Põhjus 33.2. Prioriteet 23  33.3. Prioriteedi muudatus 33.3.1. Muudatuse aeg 33.3.2. Prioriteet 33.4. Abivajajate andmed (nimi, sugu, vanus) 33.5. Oletatav abivajajate arv 33.6. Häirekeskusesse teataja andmed (nimi, kontaktandmed) 33.7. Sündmuskoht 33.8. Tüüpjuhtum ja selle kirjeldus 34. Hädaabikutse ja väljasõidukorralduse ning kutse täitmise andmed 34.1. Hädaabiteate vastuvõtmise aeg 34.2. Väljasõidukorralduse edastamise aeg 34.3. Väljasõidu aeg 34.4. Sündmuskohale jõudmise aeg 34.5. Lahkumise aeg sündmuskohalt haiglasse 34.6. Vabanemise aeg 34.7. Baasi jõudmise aeg 34.8. Väljasõidukorralduse annulleerimise aeg 34.9. Takistusele kulunud aeg ja takistavad tegurid 35. Patsiendi abistamine enne kiirabibrigaadi kohalejõudmist 35.1. Enne kiirabi saabumist teostatud abistamine 35.2. Hinnang kiirabibrigaadi kohalejõudmise eelsele abistamisele 36. Tervise infosüsteemist päritud patsiendi aegkriitilised andmed 36.1. Viimase kolme kuu jooksul välja ostetud ravimid 36.1.1. Retsepti number 36.1.2. Ravimi väljastamise kuupäev 36.1.3. Ühekordne annus 36.1.4. Manustamiskordade arv 36.1.5. Ravimivorm 36.1.6. Toimeaine 36.2. Allergia 36.2.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 36.2.2. Diagnoosi kood, nimetus ja sõnaline diagnoos 36.2.3. Ravimi toimeaine/aine/materjali nimetus, mille suhtes allergia tekkis 36.3. Immuniseerimine 36.3.1. Immuniseerimise kuupäev 36.3.2. Mille vastu immuniseeriti 36.3.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 36.3.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 36.3.3.2. Immuunpreparaadi nimetus 36.3.3.3. Partii number 36.3.3.4. Manustatud annus 36.3.3.5. Manustamise kordsus 36.3.4. Immuniseerimise kuuri andmed 36.3.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev 36.3.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 36.3.5. Immuniseerija 36.3.5.1. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 36.3.5.2. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 36.3.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 36.3.6. Kõrvalnähud 36.3.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 36.3.6.2. Kõrvalnähu kood ja nimetus 36.3.6.3. Diagnoosija 36.3.6.3.1. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 36.3.6.3.2. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 36.3.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 24  36.4. Olulised kirurgilised protseduurid 36.4.1. Toimumise kuupäev 36.4.2. Kirurgilise protseduuri kood ja nimetus 36.4.3. Teostanud tervishoiuasutuse nimetus 36.4.4. Teostanud tervishoiuasutuse (äri)registrikood 36.5. Muu olulise info sektsioon 36.5.1. Meditsiiniseadme (aparaadi) kood ja nimetus 36.5.2. Seadme paigaldamise koht 36.5.3. Seadme paigaldamise kuupäev 36.6. Krooniline haigus 36.6.1. Diagnoosi kuupäev 36.6.2. Diagnoos 36.6.3. Sõnaline diagnoos 36.7. Rasedus 36.7.1. Raseduse arvele võtmise kuupäev ja kestus 36.8. Kasutatud pildiviidad (uus plokk) 36.8.1. Kuupäev ja kellaaeg 36.8.2. Pildiviida tüüp 36.8.3. Ligipääsunumber (accession number) 37. Anamneesi andmed 37.1. Kaebused 37.2. Haiguse kulg 37.3. Patsiendi iga päev tarvitatavad ravimid 37.4. Teadaolevad allergiad 38. Nakkus- ja kontaminatsiooniohu ja/või muu isolatsiooni vajaduse andmed 38.1. Ohu olemus ja selle kirjeldus 38.2. Kiirabibrigaadi kaitse ja selle kirjeldus 39. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 39.1. Põhihaigus 39.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 39.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 39.1.3. Diagnoosi statistiline liik 39.2. Kaasuv haigus 39.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 39.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 39.2.3. Diagnoosi statistiline liik 39.3. Välispõhjus 39.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 40. Elustamise andmed 40.1. Kliiniline surm 40.1.1. Kliinilise surma tekke aeg 40.1.2. Patsiendi asukoht kliinilise surma tekke ajal 40.1.3. Kliinilise surma tekke tunnistamine 40.1.4. Millal nähti/kuuldi patsienti viimati elusana 40.2. Patsiendi KNS seisund CPC protokolli järgi enne kliinilise surma teket 40.3. Kiirabieelsed ABC võtted 40.3.1. Elustamisel osalejad 40.3.2. Teostatud protseduurid 40.4. Aeg, mis kulus kliinilise surma tekkest ABC alustamiseni 40.5. Hinnang kiirabieelsete ABC võtete rakendamisele 40.6. Kliinilise surma eeldatav põhjus 40.7. Kvalifitseeritud elustamisvõtetega alustamise aeg 40.8. Täpne aeg kliinilise surma tekkimisest kvalifitseeritud elustamisvõtete rakendamiseni 40.9. Patsiendi seisund enne kvalifitseeritud elustamisvõtteid 40.9.1. Seisundi hindamise aeg 40.9.2. Naha värvus 25  40.9.3. Pupillide suurus 40.9.4. Pupillide valgusreaktsioon 40.9.5. Teadvus 40.9.6. Omahingamine 40.9.7. Hingamisteede refleksid 40.9.8. Palpeeritav pulss 40.10. Esmane diagnoositud vereringeseiskuse vorm 40.11. Defibrilleerimine 40.11.1. Esmase defibrilleerimise aeg 40.11.2. Faasilisus 40.11.3. Esmane energia 40.11.4. Maksimaalne energia 40.11.5. Kordade arv 40.12. Aeg esimese defibrillatsioonini esmase südameseiskuse defibrilleeritava vormi puhul 40.13. Elektrokardiostimulatsioon 40.13.1. Protseduuri toimumise kestus 40.13.2. Elektrokardiostimulatsiooni meetod 40.13.3. Sagedus 40.13.4. Voolutugevus 40.13.5. Režiim 40.14. Südamemassaaž 40.15. Hingamismeetmed 40.15.1. Teostatud protseduurid 40.15.1.1. Kopsude kunstlik ventilatsioon 40.15.1.1.1. Kopsude mehhaanilise ventilatsiooni meetod 40.15.1.1.2. Hingamisaparaadi töörežiim 40.15.1.1.3. Hingamismaht 40.15.1.1.4. Hingamissagedus 40.15.1.1.5. FiO2 40.15.2. Hapniku manustamise kogus 40.16. Elustamiseks kasutatud ravimid 40.16.1. Ravimi manustamise aeg 40.16.2. Toimeaine 40.16.3. Ravimivorm 40.16.4. Ühekordne annus 40.16.5. Ravimi manustamise tee 40.16.6. Perfuusoriga ravimi manustamine 40.16.6.1. Ravimilahuse kontsentratsioon 40.16.6.2. Perfuusori kiirus 40.16.7. Allergia tekkimine kiirabi poolt manustatud ravimitele 40.16.8. Patsiendi enda ravimi kasutamine 40.16.9. Lisainfo 40.17. Hüpotermia rakendamine taaselustamisel 40.17.1. Kehatüve temperatuuri mõõtmise koht 40.17.2. Protseduuri meetod 40.17.3. Vedeliku temperatuur 40.17.4. Jahutamise eelne kehatüve temperatuur ja mõõtmise aeg 40.17.5. Patsiendi kehatüve temperatuur ja mõõtmise aeg 40.18. Elustamise tulemus ja hindamise aeg 40.18.1. Kiirabil elustamiseks kulunud aeg minutites 40.18.2. Kliinilise surma kestus kokku (minutites) 40.19. Südametegevuse käivitaja 40.20. Patsiendi seisund vereringe taastumise järel (enne relaksantide ja sedatiivumite manustamist) 40.20.1. Seisundi hindamise aeg 26  40.20.2. Teadvus 40.20.3. Pupillide suurus 40.20.4. Pupillide valgusreaktsioon 40.20.5. Omahingamine 40.20.6. Motoorne vastus 40.20.7. Köharefleks 40.20.8. Süstoolne vererõhk 40.20.9. Diastoolne vererõhk 40.20.10. Südamesagedus 40.20.11. Südame rütm 40.21. Patsiendi seisund haiglasse saabumisel 40.21.1. Seisundi hindamise aeg 40.21.2. Teadvus 40.21.3. Pupillide suurus 40.21.4. Pupillide valgusreaktsioon 40.21.5. Omahingamine 40.21.6. Motoorne vastus 40.21.7. Köharefleks 40.21.8. Süstoolne vererõhk 40.21.9. Diastoolne vererõhk 40.21.10. Südamesagedus 40.21.11. Südame rütm 40.22. Anamnees ja brigaadi tegevuse lühikokkuvõte elustamisest 40.23. Tüsistused elustamisel 40.24. Probleemid/puudused elustamise ajal 40.25. Elustamiseks kutsutud abi 41. Patsiendi objektiivse staatuse andmed 41.1. Neuroloogiline leid 41.1.1. Hindamise aeg 41.1.2. Teadvus 41.1.3. Võimalikud teadvust mõjutavad välisfaktorid 41.1.4. Välisfaktorite hindamise alus 41.1.5. Teadvusekaotuse esinemine ja selle kestus 41.1.6. Glasgow kooma skaala (GKS) 41.1.6.1. Silmade avamine 41.1.6.2. Sõnaline kontakt 41.1.6.3. Motoorne vastus 41.1.6.4. Glasgow kooma skaala summa 41.1.7. Pupillid 41.1.7.1. Pupillide suurus 41.1.7.2. Pupillidiferents 41.1.7.3. Pupillide valgusreaktsioon 41.1.8. Neuroloogiline koldeleid 41.1.8.1. Muu kraniaalnärvide parees 41.1.8.2. Motoorne defitsiit 41.1.8.3. Afaasia 41.1.8.4. Babinski refleks 41.1.8.5. Meningeaalärritusnähud 41.1.8.6. Nüstagmid 41.1.8.7. Tasakaaluhäired 41.1.8.8. Prillhematoom 41.1.8.9. Paresteesiad 41.1.8.10. Tundlikkushäire piir 41.1.8.11. Kestev krambihoog 41.1.8.12. Muu neuroloogiline leid 41.2. Hingamine 27  41.2.1. Hindamise aeg 41.2.2. Hingamissageduse tase ja selle sagedus 41.2.3. Hoiab hingamisteid lahti 41.2.4. Patsient kopsude kunstlikul ventilatsioonil 41.2.5. EtCO2 41.2.6. Oksügenisatsioon 41.2.6.1. Hapniku manustamise kogus 41.2.6.2. SpO2 41.2.7. Kopsu kuulatusleid 41.3. Hemodünaamika 41.3.1. Hindamise aeg 41.3.2. Vererõhk 41.3.2.1. Süstoolne vererõhk 41.3.2.2. Diastoolne vererõhk 41.3.2.3. Keskmine arteriaalne vererõhk ja selle leidmise meetod 41.3.3. Pulss 41.3.3.1. Pulsisagedus 41.3.3.2. Pulsi regulaarsus 41.3.3.3. Pulsi defitsiit 41.3.4. Kardiomonitooringu leid 41.3.5. EKG leid 41.4. Teised elutähtsad näitajad 41.4.1. Hindamise aeg 41.4.2. Veresuhkur 41.4.3. Temperatuur ja selle mõõtmise koht 41.4.4. VAS (valu visuaalne analoogskaala) 41.4.5. Apgari skaala 41.4.5.1. Apgari summa kokku 41.4.5.2. Apgari komponendid 41.5. Nahk 41.5.1. Seisundi hindamise aeg 41.5.2. Naha värvus 41.5.3. Naha niiskus 41.5.4. Naha temperatuur 41.5.5. Muu naha kirjeldus 41.6. Kõhu palpatsioon ja auskultatsioon 41.6.1. Hindamise aeg 41.6.2. Kõhu leid ja leiu lokalisatsioon 41.6.3. Positiivsed peritoneaalärritusnähud 41.6.4. Veriroe 41.6.5. Veriokse 41.6.6. Peristaltika 41.6.7. Kõht esilevõlvunud 41.7. Muu objektiivne leid 41.7.1. Muu objektiivse leiu kirjeldus 42. Trauma andmed 42.1. Täpne või umbkaudne trauma toimumise aeg 42.2. Trauma toimumise koht 42.3. Trauma mehhanism 42.4. Anamnees ja kaebused 42.5. Liiklusõnnetuses osalenute andmed 42.5.1. Vigastatud isiku poolt kasutatud sõiduk 42.5.2. Vigastatud isiku roll 42.5.3. Vigastatu turvaseadmed või kaitsevahendid 42.5.4. Liiklusõnnetuses teiste osalejate sõidukid 42.6. Kannatanute arv samas õnnetuses 28  42.7. Trauma liik 42.8. Vigastuse piirkond ja iseloom 43. Mürgistuse andmed 43.1. Täpne või umbkaudne mürgistuse aeg 43.2. Mürgistuse toimumise koht 43.3. Mürgistuse laad 43.4. Mürgistust põhjustav aine 43.5. Anamnees ja kaebused 44. Kiirabi teostatud protseduuride andmed 44.1. Veeni kanüleerimine 44.1.1. Veeni kanüleerimise koht 44.1.2. Kanüüli suurus 44.1.3. Katsete arv 44.1.4. Protseduuri õnnestumine 44.2. Intraossaalse nõela paigaldamine 44.2.1. Intraossaalse nõela paigaldamise meetod 44.2.2. Luunõela paigaldamise koht 44.2.3. Nõela suurus 44.2.4. Katsete arv 44.2.5. Protseduuri õnnestumine 44.3. Intrakardiaalse ravimi manustamine 44.3.1. Protseduuri aeg 44.3.2. Intrakardiaalse ravimi manustamise meetod 44.3.3. Protseduuri õnnestumine 44.4. Perfuusori kasutamine 44.4.1. Perfuusorite arv 44.5. Infusioon 44.6. Kardiomonitooring 44.6.1. Protokolli olemasolu 44.7. Defibrilleerimine 44.7.1. Esmase protseduuri aeg 44.7.2. Defibrillaatori faasilisus 44.7.3. Energia 44.7.4. Kordade arv 44.8. Kardioversioon 44.8.1. Esmase protseduuri aeg 44.8.2. Defibrillaatori faasilisus 44.8.3. Energia 44.8.4. Kordade arv 44.9. Elektrokardiostimulatsioon 44.9.1. Protseduuri kestus 44.9.2. Elektrokardiostimulatsiooni meetod 44.9.3. Sagedus 44.9.4. Voolutugevus 44.9.5. Režiim 44.10. Pulssoksümeetria 44.11. Kapnograafia/kapnomeetria 44.11.1. Kordade arv 44.12. EKG tegemine 44.12.1. Kordade arv 44.13. Invasiivne arteriaalse rõhu monitooring ja selle kirjeldus 44.14. Veresuhkru määramine 44.14.1. Kordade arv 44.15. Temperatuuri mõõtmine 44.15.1. Kordade arv 44.16. Hapnikravi 29  44.16.1. Protseduuri aeg (algus ja lõpp) 44.16.2. Hapnikravi meetod 44.16.3. Hapniku manustamise kogus 44.17. Endotrahheaalne intubatsioon 44.17.1. Protseduuri aeg 44.17.2. Endotrahheaalse intubatsiooni meetod 44.17.3. Intubatsioonitoru suurus 44.17.4. Katsete arv 44.17.5. Protseduuri õnnestumine 44.17.6. Intubatsioonitoru sügavus suunurgast/ninast 44.18. Kõritoru paigaldamine 44.18.1. Protseduuri aeg 44.18.2. Kõritoru suurus 44.18.3. Katsete arv 44.18.4. Protseduuri õnnestumine 44.19. S-toru paigaldamine 44.20. Kõrimaski paigaldamine 44.20.1. Protseduuri aeg 44.20.2. Kõrimaski suurus 44.21. Krikotüreotoomia 44.21.1. Protseduuri aeg 44.21.2. Krikotüreotoomia kirjeldus 44.22. Aspireerimine 44.22.1. Aspireerimise koht 44.22.2. Kateetri suurus 44.23. CPAP maski kasutamine 44.23.1. Protseduuri aeg 44.23.2. Hapniku manustamise kogus 44.23.3. Klapi takistus 44.24. PEEP klapi kasutamine 44.24.1. Rõhuühik 44.25. Kopsude kunstlik ventilatsioon 44.25.1. Kopsude mehhaanilise ventilatsiooni meetod 44.25.2. Hingamisaparaadi töörežiim 44.25.3. Hingamismaht 44.25.4. Hingamissagedus 44.25.5. FiO2 44.26. Nebulisaatori kasutamine 44.26.1. Kordade arv 44.27. Perikardiõõne punkteerimine 44.27.1. Eemaldatud vedeliku hulk 44.27.2. Eemaldatud vedeliku iseloom 44.28. Pleuraõõne dreneerimine 44.28.1. Pleuraõõne dreneerimise meetod 44.28.2. Lokalisatsiooni kirjeldus 44.28.3. Dreeni suurus 44.28.4. Klapimeetod 44.29. Põie kateteriseerimine 44.29.1. Põie kateteriseerimise tee (sisestamistee) 44.29.2. Eelnev põiekateetri olemasolu 44.29.3. Kateetri liik 44.29.4. Kateetri suurus 44.29.5. Katsete arv 44.29.6. Protseduuri õnnestumine 44.30. Põieloputus 44.30.1. Loputusvedeliku hulk 30  44.30.2. Väljunud vedeliku hulk 44.31. Maosondi paigaldamine 44.31.1. Maosondi paigaldamise meetod 44.31.2. Maosondi suurus 44.32. Maoloputus 44.32.1. Maoloputuse meetod 44.32.2. Kasutatud vedelik 44.32.3. Vedeliku hulk 44.32.4. Väljunud vedeliku kirjeldus 44.32.5. Kasutatud aktiivsöe kogus 44.33. Ninaverejooksu peatamine 44.33.1. Ninaverejooksu tamponaadi meetod 44.33.2. Kasutatud vahendid 44.34. Sünnituse vastuvõtmine 44.34.1. Protseduuri aeg 44.34.2. Sünnituse vastuvõtt 44.35. Fikseerimine/lahastamine 44.35.1. Lahase liik 44.35.2. Vigastuse piirkond 44.36. Haava korrastus 44.36.1. Haava korrastuse meetod 44.36.2. Vigastuse piirkond 44.36.3. Õmbluste arv 44.36.4. Õmbluse liik 44.36.5. Õmbluse materjal 44.37. Verejooksu peatamine 44.37.1. Protseduuri aeg 44.37.2. Verejooksu peatamise meetod 44.37.3. Vigastuse piirkond 44.38. Põletuspinna käsitlus 44.38.1. Suure põletuspinna katmise vahendid 44.38.2. Põletuspinna suurus (aste, protsent, lokalisatsioon) 44.39. Võõrkeha eemaldamine 44.39.1. Võõrkeha asukoht 44.40. Muu protseduur 44.41. Terapeutiline hüpotermia 44.42. Lihasesse süstimine 45. Kiirabi manustatud ravimite andmed 45.1. Ravimi manustamise aeg 45.2. Toimeaine 45.3. Ravimivorm 45.4. Ühekordne annus 45.5. Ravimi manustamise tee 45.6. Perfuusoriga ravimi manustamine 45.6.1. Ravimilahuse kontsentratsioon 45.6.2. Perfuusori kiirus 45.7. Allergia tekkimine kiirabi poolt manustatud ravimitele 45.8. Patsiendi enda ravimi kasutamine 45.9. Lisainfo 46. Täiendava abi kasutamise andmed 46.1. Konsultatsioonid 46.1.1. Konsultatsiooni allikas 46.1.2. Konsultatsiooni kirjeldus 46.2. Lisajõu appikutsumine 46.2.1. Appikutsumise aeg 46.2.2. Täiendav abi 31  46.2.3. Häirekeskuse väljasõidukorralduse edastamise aeg 46.2.4. Sündmuskohale jõudmise aeg 47. Transpordi viisi andmed 47.1. Sündmuskohalt autosse transpordi viis 47.2. Autost haiglasse transpordi viis 47.3. Täiendava kiirabi transpordivahendi kasutamine 48. Visiidi tulemuse andmed 48.1. Visiidi tulemus 48.2. Patsiendi üleandmine 48.2.1. Patsiendi üleandmine haiglale 48.2.1.1. Üleandmise aeg 48.2.1.2. Vastuvõtja 48.2.1.2.1. Vastu võtnud tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 48.2.1.2.2. Vastuvõtja ees- ja perekonnanimi 48.2.1.2.3. Vastuvõtja asutuse andmed 48.2.1.2.3.1. Asutuse nimetus 48.2.1.2.3.2. Asutuse (äri)registrikood 48.2.1.2.3.3. Osakonna nimetus 48.2.1.3. Patsiendi edasi suunamine 48.2.1.3.1. Edasi suunamise põhjus 48.2.2. Patsiendi üleandmine politseile 48.2.2.1. Üleandmise aeg 48.2.2.2. Vastu võtnud politseipatrulli kutsung 48.2.3. Patsiendi üleandmine kiirabile 48.2.3.1. Üleandmise aeg 48.2.3.2. Vastuvõtja 48.2.3.2.1. Vastu võtnud kiirabibrigaadi kutsung 48.2.4. Patsiendi üleandmine kellelegi teisele 48.2.4.1. Üleandmise aeg 48.2.4.2. Vastuvõtja andmed koos täpsustusega 48.2.5. Surma andmed 48.2.5.1. Surma kuupäev ja kellaaeg / surnu leidmise kuupäev 48.2.5.2. Surmakoht 48.2.5.3. Suremispaik 48.2.5.3.1. Asutuse nimi 48.2.5.3.2. Asutuse äriregistri kood 48.2.5.3.3. Asutuse allüksuse nimi 48.2.5.3.4. Suremispaiga täpsustus 48.3. Hospitaliseerimata patsiendile antud soovitused 49. Patsient keeldub edasisest abist 49.1. Keeldumise aeg 49.2. Edasisest abist keeldumise asjaolude selgitus 50. Oldi abis teisel kiirabibrigaadil 50.1. Tunnus selle kohta, et oldi abis teisel kiirabibrigaadil 50.2. Viide kiirabikaardi numbrile 51. Viide teisele dokumendile, mis on sama patsiendi sama juhtumiga seotud 51.1. Tunnus selle kohta, et sama patsiendi juhtumiga on seotud teisi kiirabikaarte 51.2. Viide kiirabikaardi numbrile 52. Kutse prioriteet brigaadi hinnangul 52.1. Kiirabibrigaadi hinnang 32  Seletuskirja lisa 2 AMBULATOORSE EPIKRIISI täitmise juhend 33 Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Erin Juhend koostatud vastavalt 1 24.11.2014 Vainsalu, ambulatoorse epikriisi Maris Kuusik dokumendistandardile v6.0 Juhend viidud vastavusse ambulatoorse epikriisi dokumendistandardiga 7.0, kus 2 18.12.2015 Egle Sepajõe on muudetud radioloogilise- ja patoloogia uuringute ning suunaja andmeid 3 05.01.2016 Egle Sepajõe Täpsustatud haigusjuhtumi andmeid Uuendatud immuniseerimise andmeid 3.1 22.03.2016 Erin Vainsalu vastavalt dokumendistandardile 8.0. Viidud sisse järgmised täiendused:  Uus koloskoopia andmeplokk;  Laborianalüüside teostaja 3.2 28.03.2016 Katre Karik andmete esitamine  Patoloogia uuringute ja patomorfoloogilise diagnoosi täitmise täpsustused Publitseeritud vastavalt ambulatoorse 4 30.06.2016 Katre Karik epikriisi dokumendistandardile v8.0 Täpsustatud radioloogilise uuringu 4.1 10.08.2016 Egle Sepajõe kirjelduse välja täitmist Tulenevalt eSurmasündmuse projektist muudetud surma andmeid – edaspidi 4.2 17.05.2017 Egle Sepajõe edastatakse ambulatoorse epikriisi koosseisus vaid surmaaega. Patoloogia uuringute andmeplokis muudetud andmevälja „Uuringu 4.3 18.01.2018 Krista Kärt alternatiivkood ja –nimetus EHK järgi“ kohustuslikkust Publitseeritud vastavalt ambulatoorse 5 09.04.2018 Erin Vainsalu epikriisi dokumendistandardile v9.0 Ambulatoorne haigusjuht on patsiendi uuringute ja raviga seotud toimingud tervishoiuasutuses ühe eriala piires ambulatoorses arstiabis. Ambulatoorne haigusjuht koosneb esmasest (sh koduvisiit) ja korduvatest visiitidest ning raviga seotud muudest toimingutest (näiteks uuringud, protseduurid). Ambulatoorne haigusjuht algab patsiendi suunamise (kiirabi, arsti saatekiri) või pöördumisega (patsient tuleb ise) visiidile ja lõppeb arsti otsusega haigusjuhu lõpetamise kohta. Üldjuhul kestab ambulatoorne haigusjuht kuni 3 kuud (WHO). Epikriis on kokkuvõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. Ambulatoorne epikriis koostatakse iga ambulatoorse haigusjuhtumi kohta selle lõppemisel. 34 Ambulatoorne epikriis koosneb järgnevatest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................... 36 2 Dokumendi koostaja andmed........................................................................................ 36 3 Patsiendi andmed ......................................................................................................... 37 4 Suunamise andmed ...................................................................................................... 39 5 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................. 40 6 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed ............................................................................... 41 7 Anamneesi andmed ...................................................................................................... 43 8 Objektiivse leiu andmed ................................................................................................ 43 9 Allergiate andmed ......................................................................................................... 50 10 Uuringute/protseduuride andmed .............................................................................. 50 11 Radioloogilise uuringu andmed ................................................................................. 51 12 Laboratoorsete uuringute andmed............................................................................. 52 13 Patoloogia uuringu andmed....................................................................................... 54 14 Endoskoopia uuringu andmed ................................................................................... 55 15 Operatsioonide andmed ............................................................................................ 57 16 Immuniseerimise andmed ......................................................................................... 58 17 Patsiendi ravi kokkuvõte ............................................................................................ 59 18 Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed .............................................. 59 19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused ................................................... 60 20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed .................................................... 60 21 Väljakirjutatud ravimite andmed ................................................................................ 60 22 Väljastatud dokumentide andmed ............................................................................. 61 23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed ..................................................... 61 35 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis) (Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole kohustuslikud. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; 36  5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis registreeritud tegevusloa number; 8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; 9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Patsiendi andmed Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, tema perearsti ja eestkostja(te) andmetest. Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele (näit. töökoha andmed). Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. 2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta täitmata. 3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees. 4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. 37 5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK- kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 6) Sünnikoht – (vajadusel) patsiendi sünnikoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla nimi  vabatekstiline sünnikoha aadress (näiteks talu, tänav, maja)  EHAK kood 7) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress. 8) Töökoha andmed – (vajadusel) kui patsient käib tööl, on võimalik sisestada patsiendi töökoha andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Asutuse äriregistri kood – (kohustuslik) töökoha ehk asutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Asutuse nimi – (vajadusel) töökoha ehk asutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Amet – (vajadusel) patsiendi ameti kood koos nimetusega hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (AK). 9) Õppeasutuse andmed – (vajadusel) kui õppeasutus ehk kool, kus patsient õpib, on teada, on võimalik sisestada patsiendi õppeasutuse andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Õppeasutuse äriregistrikood – (kohustuslik) õppeasutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Õppeasutuse nimi – (kohustuslik) õppeasutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Õppeasutuse aadress – (vajadusel) õppeasutuse aadress. 10) Patsiendi perearsti andmed – (vajadusel) kui patsient on perearsti nimistus, on võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) perearsti registreerimiskood Terviseameti registri järgi; iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse äriregistrikood; 38  iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise telefoninumber, faksinumber ja/või e-posti aadress; v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(-kohtade) aadress(-id). 11) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – muu osaleja isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik). 12) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid). iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed: telefoninumber ja/või e-posti aadress. 4 Suunamise andmed Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati; ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp). 2) Suunaja andmed – suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui suunajaks on Vähi Sõeluuringute Register (VSR), siis suunaja andmeid ei täideta. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 39  iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 5 Haigusjuhtumi andmed Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse ambulatoorse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg, vastuvõtule saabumise viis ning visiitide andmed. Kui haigusjuhtum lõppes surmaga, siis lisatakse surmaaeg. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud: 1) Haigusjuhtumi number – (kohustuslik) täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele; 2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – (kohustuslik) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist, sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt; 3) Saabumise viis – (kohustuslik) patsiendi ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi pöördumise viis); 4) Visiitide andmed – (kohustuslik) kõikide ambulatoorse haigusjuhtumi käigus toimunud patsiendi visiitide andmed. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Visiidi toimumise aeg – visiidi kuupäev ja kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS; ii. Pöördumise erakorralisus – patsiendi pöördumise erakorralisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Pöördumise plaanilisus_erakorralisus); iii. Visiidi liik – ambulatoorse visiidi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Visiidi liigid). Ühe ambulatoorse haigusjuhtumi raames tuleb igat tüüpi visiidi (nt koduvisiit) esimese visiidi liigiks märkida „esmane“ ning järgnevate sama tüüpi visiitide liigiks „korduv“. Lubatud on mitu esmast visiiti juhul, kui nende tüübid on erinevad.; iv. Visiidi tüüp – ambulatoorse visiidi tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Visiidi tüüp). 40  5) Surma kuupäev ja kellaaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi surma põhjused on/võivad olla seotud antud ambulatoorse haigusjuhtumiga. Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral, teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev. 6 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosi korral ka sellega seotud andmed, kas põhihaiguse või kaasuva haiguse juures. On võimalik edastada ka patoloogia uuringu alusel määratud patomorfoloogiline diagnoos ning selle täiendavad andmed. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud. 1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK- 10 diagnoosi kohta esineda mitu ning need võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);  Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour- node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, 41  missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu (jah/ei). 2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); iv. Patomorfoloogiline diagnoos– (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK- 10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);  Residuaaltuumori olemasolu - (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour- 42  node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu (jah/ei). 4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le. 7 Anamneesi andmed Anamneesi andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Kaebused – patsiendi kaebused vabatekstiväljal; Või: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Diagnoosi põhjendus – diagnoosi põhjendus vabatekstiväljal; 3) Haiguse kulg – haiguse kulu kirjeldus vabatekstiväljal. 8 Objektiivse leiu andmed Objektiivse leiu andmeplokis edastatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi antropomeetrilised näitajad, komplemise (palpatsiooni), koputlemise (perkussiooni) või kuulatlemise (auskultatsiooni) tulemusel fikseeritud objektiivne leid ja leiu kirjeldused organsüsteemide kaupa ning patsiendi kehafunktsioonide hinnang. Erineval ajal võib hinnata erinevaid näitajaid. Nt esimesel pöördumisel hinnatakse üldseisundit, viimasel pöördumisel silma/nägemise leidu. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui hindamine on teostatud tuleb patsiendil hinnatud näitajate osa objektiivse leiu andmeplokis ka kajastada. Nimetatud juhul on kohustuslikud teatud andmeväljad. Teatud andmed on täitmiseks kohustuslikud vaid mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel ja selle raames uneapnoe kahtluse arvutamiseks. 1) Antropomeetrilised näitajad – (vajadusel) patsiendi antropomeetriliste näitajate hindamise tulemused koos mõõtmise/hindamise kuupäevadega. 43 i. Sugu – kohustuslik täita mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel Eesti isikukoodi mitteomavale isikule. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Täitmise kuupäev – soo dokumenteerimise kuupäev;  Väärtus – patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). ii. Vanus – kohustuslik täita mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel Eesti isikukoodi mitteomavale isikule. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Täitmise kuupäev – vanuse dokumenteerimise kuupäev;  Väärtus – patsiendi vanus aastates. iii. Pikkus – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – pikkuse mõõtmise kuupäev;  Tulemus – patsiendi pikkus reaalarvuna sentimeetrites. iv. Kehakaal – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – kaalumise kuupäev;  Tulemus – patsiendi kehakaal reaalarvuna kilogrammides või grammides. v. Kaelaümbermõõt – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – kaelaümbermõõdu mõõtmise kuupäev;  Tulemus – patsiendi kaelaümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites. vi. Vööümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – vööümbermõõdu mõõtmise kuupäev;  Tulemus – patsiendi vööümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites. vii. Kehamassiindeks – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Arvutamise kuupäev – kehamassiindeksi arvutamise kuupäev;  Tulemus – patsiendi kehamassiindeks (KMI) raalarvuna ühikutes kg/m2. 44 2) Organsüsteemide objektiivne hindamine – (vajadusel) edastatakse patsiendi organsüsteemide kaupa, mida tervishoiutöötaja peab haigusjuhu käigus vajalikuks hinnata, andmed objektiivse leiu olemasolu (normaalne või leid) kohta. Mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel on hingamissüsteemi hindamine kohustuslik. Leiu olemasolul sisestatakse ka leiu kirjeldus. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Kuna enamuse organsüsteemide leidude sisestamine toimub sarnaselt, siis järgnevad loetelus on nende sisestamise juhised ära toodud ühe andmeplokina nimega organsüsteem. i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi ja/või organsüsteemi(de) hindamise kuupäev; ii. Üldseisund – (vajadusel) sisestatakse hinnang patsiendi üldseisundile.  Seisundi kirjeldus – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi kirjeldus vabatekstiväljal; iii. Organsüsteem – (vajadusel) sisestatakse leid ja hinnang ühe või mitme organsüsteemi kohta järgmisest loetelust:  nahk,  limaskestad,  lümfisüsteem,  kõrva-, nina- ja neelusüsteem,  kilpnääre,  hingamissüsteem (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik),  rinnanäärmete leid,  kuse- ja suguelundid. Organsüsteemi kohta sisestatakse järgnevad andmed:  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas organsüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Leiu kirjeldus – (kohustuslik) organsüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. Kirjelduse täitmine on kohustuslik vaid hinnangu „leid“ korral. iv. Silma ja/või nägemise leid – (vajadusel) hinnatakse silma ja/või nägemise leidu ja selle olemasolul kirjeldatakse leidu. Samuti on võimalik lisada hinnang monokulaarne (üks silm avatud) ja binokulaarne (mõlemad silmad avatud) nägemisteravus korrigeerimata ja korrigeeritult. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas silma ja/või nägemise hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Nägemise leiu tulemus – (vajadusel) nägemisteravuse tulemus reaalarvuna. Edastatakse järgneval viisil: 45  a. Korrigeerimata nägemisteravus – korrigeerimata ehk ilma abivahenditeta nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui binokulaarselt: i. Monokulaarne nägemisteravus – (vajadusel) patsiendi korrigeerimata nägemisteravus üks silm avatult. Tulemus edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta dioptrites. ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi korrigeerimata nägemisteravus kaks silma avatult dioptrites. b. Korrigeeritult nägemisteravus – korrigeeritult ehk abivahendeid (nt prille, prooviklaase) kasutades nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui binokulaarselt. i. Monokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi nägemisteravus korrigeeritult üks silm avatult. Tulemus edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta dioptrites. ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi nägemisteravus korrigeeritult kaks silma avatult dioptrites.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu silma ja/või nägemise leiu kirjeldus vabatekstiväljal.  Leiu hindaja andmed – (vajadusel) täidetakse juhul, kui uuringu läbiviija erineb dokumendi autorist. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – hindaja ees- ja perekonnanimi; b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – hindaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; c. Tervishoiutöötaja eriala – hindaja eriala kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); d. Tervishoiuasutuse nimi – hindaja TTO juriidilise isiku nimetus; e. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood. v. Süda ja veresoonkond – (vajadusel) südame ja veresoonkonna leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas südame ja veresoonkonna hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Pulss – (kohustuslik) patsiendi pulss täisarvuna ühikutes lööki/min.  Vererõhk – (kohustuslik) patsiendi vererõhu kohta sisestatakse järgmised andmed: a. Süstoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi süstoolne vererõhk ühikutes mmHg; b. Diastoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi diastoolne vererõhk ühikutes mmHg; 46  c. Mõõtmiskoht – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise koht: parem või vasak käsi.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu südame ja veresoonkonna leiu kirjeldus vabatekstiväljal. vi. Hingamissüsteem – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) Täidetakse hingamissüsteemi puudutavad leiud ja kirjeldus. Mootorsõidukijuhi tervisetõendi taotlemisel täidab patsient tervisedeklaratsioonil samuti andmed valju norskamise, sageda väsimuse ning uneaegsete hingamisseisakute kohta. Tervishoiutöötaja märgib leiu lähtudes patsiendi vastustest tervisedeklaratsioonil, terviseandmetes leiduvast infost ja vestlusest patsiendiga. Mootorsõidukijuhi tervistõendi koostamisel on kõik andmeväljad, välja arvatud kirjeldus, kohustuslikud.  Vali norskamine – märgitakse, kas patsient norskab valjult (valjemini kui tavaline kõne, või tema norskamist on kosta kõrvalruumi ka siis, kui magamistoa uks on suletud. JAH/EI väärtus.  Sage väsimus – märgitakse, kas patsient tunneb end sageli mitteväljapuhanuna, väsinuna või unisena päevasel ajal. JAH/EI väärtus.  Uneaegsed hingamisseisakud – märgitakse, kas patsiendil on täheldatud uneaegseid hingamisseisakuid. JAH/EI väärtus.  Visuaalne mandibulaarne retrognaatia – hinnatakse välisel visuaalsel vaatlusel, kas patsiendil on alalõua distaalne asetsus ehk tagumise asetsusega alalõug. JAH/EI väärtus.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu hingamissüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. vii. Seedesüsteem – (vajadusel) seedesüsteemi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas seedesüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Suu limaskesta/suuõõne kirjeldus – (vajadusel) suu limaskesta/suuõõne kirjeldus vabatekstiväljal.  Hammaste kirjeldus – (vajadusel) hammaste kirjeldus vabatekstiväljal.  Kõhu palpatsiooni leid – (vajadusel) kõhu palpatsiooni leiu kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu seedesüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. viii. Närvisüsteem – (vajadusel) närvisüsteemi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas närvisüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus – (vajadusel) teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus vabatekstiväljal. 47   Meningeaalsündroomi kirjeldus – (vajadusel) meningeaalsündroomi kirjeldus vabatekstiväljal.  Motoorika kirjeldus – (vajadusel) motoorika kirjeldus vabatekstiväljal.  Naha tundlikkuse kirjeldus – (vajadusel) naha tundlikkuse kirjeldus vabatekstiväljal.  Tasakaalu kirjeldus – (vajadusel) tasakaalu kirjeldus vabatekstiväljal.  Kraniaalnärvide kirjeldus – (vajadusel) kraniaalnärvide kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu närvisüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. ix. Luu-, liigese- ja lihassüsteem – (vajadusel) luu-, liigese- ja lihassüsteemi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas luu-, liigese- ja lihassüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Lihaste kirjeldus – (vajadusel) lihaste kirjeldus vabatekstiväljal.  Lihasjõu kirjeldus – (vajadusel) lihasjõu kirjeldus vabatekstiväljal.  Liigeste kirjeldus – (vajadusel) liigeste kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu luu-, liigese- ja lihassüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. x. Psüühiline seisund – (vajadusel) psüühilise seisundi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas psüühilise seisundi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Orienteerituse kirjeldus – (vajadusel) orienteerituse kirjeldus vabatekstiväljal.  Psüühika kirjeldus – (vajadusel) psüühika kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu psüühilise seisundi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. 3) Funktsioonide hindamine – (vajadusel) alamplokis edastatakse patsiendi nägemise, kuulmise, kõne, motoorika, liikumise ja hingamise hindamise tulemused koos abivahendite ning nende kasutamise vajaduse kirjeldusega. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Andmeploki täitmisel tuleb lisada info vähemalt ühe funktsiooni kohta. i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi funktsioonide hindamise kuupäev. ii. Nägemine – patsiendi nägemise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) nägemise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) nägemise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud). 48   Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) nägemise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. iii. Kuulmine – patsiendi kuulmise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kuulmise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) kuulmise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kuulmise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. iv. Kõne – patsiendi kõne hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kõne hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) kõne abivahend vabatekstiväljal.  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kõne abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. v. Motoorika – patsiendi motoorika hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) motoorika hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) motoorika abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel(Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud) .  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) motoorika abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. vi. Liikumine – patsiendi liikumise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) liikumise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) liikumise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) liikumise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. vii. Hingamine – patsiendi hingamise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) hingamise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) hingamise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Abivahendid funktsioonide toetamiseks). Hingamise abivahendid ei kajastu mootorsõidukijuhi tervisetõendi otsusel meditsiiniliste piirangutena.  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) hingamise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. 49 9 Allergiate andmed Allergia andmeplokk täidetakse juhul kui antud haigusjuhtumi käigus diagnoositi patsiendil allergia(id). Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 1) Allergia diagnoosimise kuupäev – allergia diagnoosimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 2) Allergia diagnoos RHK-10 järgi – allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 alusel (RHK-10); 3) Sõnaline (kliiniline) diagnoos – allergia kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 4) Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) – allergia põhjustaja (ravimi toimeaine, aine või materjali) nimetus vabatekstiväljal. 10 Uuringute/protseduuride andmed Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud oluliste uuringute ja protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui ravijuhu käigus teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised, laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad. 1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis märgitakse sel juhul alternatiivkoodina. 2) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. 3) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel. 4) Toimumise kuupäev – (vajadusel) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de) toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); 50  iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood. 11 Radioloogilise uuringu andmed Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse haigusjuhuga seotud uuringute andmed, mis on ravi kokkuvõtte seisukohalt olulise tähtsusega. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode. 2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring). 3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik). 4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese pildi tegemise aeg. 5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond); 6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed: i. Accession Number – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi hulk ning ühik vabateksti väljale. 7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostajaid võib olla mitu. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood. 51  iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine kohustuslik. iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi. 8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“. 10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi, ultraheli ja MRT korral. 11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed. Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 12 Laboratoorsete uuringute andmed Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest olulisemate teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi 52 läbi laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse kompleksuuringute korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe analüüsi puhul (näiteks analüüs: B-CBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne.) 3) Referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. 4) Otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP- hs otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik. 5) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Erandina ei ole kohustuslik formaalarvutuslike uuringute korral. 6) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Kvalitatiivse uuringu vastus, Külviuuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus või Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus). 7) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 8) Tulemuse hindaja andmed – (võimalusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud (kui laboris puudub kindel tulemuse hindaja isik (näiteks, kui hindab seade), siis hindaja andmeid ei ole vajalik lisada): i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi; 53  ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi. 13 Patoloogia uuringu andmed Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (võimalusel) teostatud uuringu kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). Uuringu alternatiivkoode võib olla mitu. 3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites). 5) Proovimaterjali märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta vabatekstiväljal. 6) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige). 7) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus). Günekotsütoloogia ja tsütoloogia uuringute korral on kohustuslik määrata, kas tegemist on adekvaatse või mitteadekvaatse proovimaterjaliga. Ühest proovinõust pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja hinnang antakse kõigile ühiselt. 8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 9) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist diagnoosi saab dokumenteerida vastavast klassifikaatorist, siis esitatakse see diagnooside sektsioonis ning eraldi kirjelduse alla enam ei 54  lisata. Kuna uuringul võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile (tervishoiutöötaja kood või isikukood). 10) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus), (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos). Ühe uuringu tulemuseks võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik tulemus. Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem. 11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 14 Endoskoopia uuringu andmed 15.1. Koloskoopia uuringud Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute register: 1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). 2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri). 3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega. 4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul, kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis 55  ümber, et ikkagi ei soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“. 6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud: i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus) ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse. iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua. 7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega. i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia uuringu leid). ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina. iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige). iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus vabatekstina. v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:  Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites täisarvuna.  Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).  Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).  Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“, „eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“ (Polüübi eemaldamise täielikkus). i. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus: 56   Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus (jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus. 8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis. i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu. ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta. 9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringut teostanud töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi. 15 Operatsioonide andmed Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud operatsioonide andmed. Andmeplokk on kohustuslik vaid operatsioonide teostamise korral. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni NCSP kood ja selle nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (NCSP). Lisaks NCSP põhikoodile on võimalik juurde lisada täpsustavaid koode; 2) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus vabatekstiväljal; 3) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 4) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid); 5) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja meditsiiniseadmed); 57  6) Operatsiooni teostaja andmed – (vajadusel) kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – operatsiooni teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – operatsiooni teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – operatsiooni teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – operatsiooni teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – operatsiooni teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). 16 Immuniseerimise andmed Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja patsiendile antud haigusjuhtumi käigus teostatud immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel. Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev. 2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetus(ed), mille vastu immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vaktsiinvälditavad haigused ja haigustekitajad). Mitmevalentse vaktsiini korral märgitakse kõikide nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetused. 3) Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC). 4) Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi nimetus Ravimiameti Koodikeskuses. 5) Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number vabatekstiväljal. 6) Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus koos ühikuga. 7) Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati. 8) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge „immuniseerimine lõpetatud“. 9) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 58  i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – immuniseerija Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 10) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise kuupäev; ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (RHK-10); iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – kõrvalnähu diagnoosija ees- ja perekonnanimi;  Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – kõrvalnähu diagnoosija Terviseameti registri registreerimistõendi number;  Tervishoiutöötaja eriala – kõrvalnähu diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 17 Patsiendi ravi kokkuvõte Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse ravi kokkuvõtte kirjeldus, patsiendile manustatud ravimite ja teostatud raviprotseduuride andmed ning telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. 2) Manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus vabatekstiväljal. 3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis. 4) Telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused – (vajadusel) telemeditsiinilise konsultatsiooni tulemusel tekkinud osalejate eriarvamused. 18 Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed Andmeplokki täidetakse juhul, kui antud haigusjuhtumiga seoses viidi läbi telemeditsiinilisi konsultatsioone. Juhul, kui konsultatsioon(id) toimus(id), edastatakse 59 andmeplokis kõikide konsultatsioonil osalenute andmed ning täitmiseks on kohustuslikud kõik järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – tervishoiutöötaja registreerimiskood Terviseameti registri järgi; 3) Tervishoiutöötaja eriala – tervishoiutöötaja eriala kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused Andmeplokis edastatakse patsiendile antud ravialased, režiimi või taastusraviga seotud soovitused. Andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendile on nimetatud soovitusi antud. 1) Soovituste kirjeldus – sisestatakse patsiendile antud soovitus(t)e kirjeldus(ed) vabatekstiväljale. 20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed Andmeplokis edastatakse informatsioon, mis puudutab patsiendi töökorralduse või – keskkonna ajutist või alalist muutmise vajadust. Andmeplokki täidetakse juhul, kui nimetatud korraldusi on antud ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjus või vajadus – (kohustuslik) töötingimuste muutmise põhjuse või vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus – (vajadusel) töötingimuste muutuse vajalik ajavahemik (algus- ja lõpukuupäev). 21 Väljakirjutatud ravimite andmed Väljakirjutatud ravimite andmeplokis kajastatakse patsiendile haiguslooga seonduvalt väljastatud või retseptina välja kirjutatud ravimite andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui eelkirjeldatud ravimeid leidub ning täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Retsepti number – (vajadusel) patsiendile välja kirjutatud retsepti number; 2) Retsepti väljastamise kuupäev – (vajadusel) ravimi väljastamise või retsepti välja kirjutamise kuupäev; 3) Toimeaine – (kohustuslik) ravimi(te) toimeaine(te) ATC kood ja nimetus (ATC); 4) Ravimvorm – (kohustuslik) ravimi(te) ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimvormid); 5) Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi(te) ühekordne annus ja annuse ühik vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM; 60  6) Manustamiskordade arv – (kohustuslik) ravimi(te) manustamiskordade arv ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM. 7) Annustamise kirjeldus – (vajadusel) kui väljakirjutatud ravimi annustamist ei ole võimalik kirjeldada struktureeritult väljadel „ühekordne annus“ ja „manustamiskordade arv“, siis esitatakse vastav info vabatekstina. 22 Väljastatud dokumentide andmed Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Töövõimetuslehe number; ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Töövõimetuslehe liik) iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib. 2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; ii. Teatise number; iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal; iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest, tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne). 3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus vabatekstiväljal. 23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed Andmeplokki täidetakse juhul, kui on vajadus kutsuda patsient teatud aja möödumisel tagasi vastuvõtule. Täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Soovituslik aeg – (vajadusel) vastuvõtule pöördumise soovituslik või täpsustatud aeg vastavalt kujule PP.KK.AAAA või PP.KK.AAAA HH:MM; 2) Soovituse kirjeldus – (kohustuslik) vastuvõtule kutsumisega seotud vajalik informatsioon vabatekstiväljal. 61 62 STATSIONAARSE EPIKRIISI täitmise juhend 63 Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Erin Juhend koostatud vastavalt statsionaarse 1 03.02.2015 Vainsalu, epikriisi dokumendistandardile v5.0 Maris Kuusik Juhend koostatud vastavalt statsionaarse epikriisi dokumendistandardile v6.0. 2 18.12.2015 Maris Kuusik Muudetud radioloogilise uuringu, patoloogia uuringu ning suunaja andmeid Uuendatud immuniseerimise andmeid 2.1 22.03.2016 Erin Vainsalu vastavalt dokumendistandardile 7.0. Viidud sisse järgmised täiendused:  Uus koloskoopia andmeplokk;  Laborianalüüside teostaja 2.2 28.03.2016 Katre Karik andmete esitamine  Patoloogia uuringute ja patomorfoloogilise diagnoosi täitmise täpsustused Publitseeritud vastavalt statsionaarse 3 30.06.2016 Katre Karik epikriisi dokumendistandardile v7.0 Täpsustatud radioloogilise uuringu 3.1 10.08.2016 Egle Sepajõe kirjelduse välja täitmist Tulenevalt eSurmasündmuse projektist muudetud surma andmeid – edaspidi 3.2 17.05.2017 Egle Sepajõe edastatakse statsionaarse epikriisi koosseisus vaid surmaaega. Patoloogia uuringute plokis muudetud 3.3 18.01.2018 Krista Kärt andmevälja „Uuringu alternatiivkood ja- nimetus EHK järgi“ kohustuslikkust Publitseeritud vastavalt statsionaarse 4 09.04.2018 Erin Vainsalu epikriisi dokumendistandardile v8.0 Statsionaarne haigusjuhtum hõlmab endas patsiendi uuringud ja ravi ühes tervishoiuteenust osutavas asutuses (TTO) alates hospitaliseerimisest kuni lahkumiseni (patsient kirjutati haiglast välja, suunati teise haiglasse või suri). Statsionaarse haigusjuhtumi erijuhuks on hooldusravi haigusjuht. Tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või mürgituse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada tervist. Statsionaarne on tervishoiuteenus, mille osutamiseks on vajalik inimese ööpäevaringne viibimine haiglas. Epikriis on kokkuvõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. Haiguslugu ehk statsionaarne epikriis koostatakse statsionaarse haigusjuhtumi lõppemisel iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. Tervishoiuteenuse osutaja edastab tervise infosüsteemi andmed statsionaarse tervishoiuteenuse osutamise kohta «Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse» § 592 lõike 2 punkti 1 alusel vormistatud andmekoosseisuga, viie tööpäeva jooksul pärast asjaomase dokumendi kinnitamist tervishoiutöötaja poolt. 64 Statsionaarne epikriis koosneb järgnevatest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................... 66 2 Dokumendi koostaja andmed........................................................................................ 66 3 Patsiendi andmed ......................................................................................................... 67 4 Suunamise andmed ...................................................................................................... 69 5 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................. 70 6 Edasi suunamise andmed ............................................................................................. 71 7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed ............................................................................... 71 8 Anamneesi andmed ...................................................................................................... 73 9 Allergiate andmed ......................................................................................................... 74 10 Uuringute/protseduuride andmed .............................................................................. 74 11 Radioloogilise uuringu andmed ................................................................................. 75 12 Laboratoorsete uuringute andmed............................................................................. 77 13 Patoloogia uuringu andmed....................................................................................... 78 14 Endoskoopia uuringu andmed ................................................................................... 79 15 Operatsioonide andmed ............................................................................................ 81 16 Immuniseerimise andmed ......................................................................................... 82 17 Patsiendi ravi kokkuvõte ............................................................................................ 83 18 Seisund väljakirjutamisel ........................................................................................... 83 19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused ................................................... 84 20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed .................................................... 84 21 Väljakirjutatud ravimite andmed ................................................................................ 84 22 Väljastatud dokumentide andmed ............................................................................. 84 23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed ..................................................... 85 65 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis) (Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole kohustuslikud. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; 66  5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis registreeritud tegevusloa number; 8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; 9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Patsiendi andmed Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, tema perearsti ja eestkostja(te) andmetest. Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele (näit. töökoha andmed). Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. 2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta täitmata. 3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees. 4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. 67 5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK- kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 6) Sünnikoht – (vajadusel) patsiendi sünnikoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla nimi  vabatekstiline sünnikoha aadress (näiteks talu, tänav, maja)  EHAK kood 7) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress. 8) Töökoha andmed – (vajadusel) kui patsient käib tööl, on võimalik sisestada patsiendi töökoha andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Asutuse äriregistri kood – (kohustuslik) töökoha ehk asutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Asutuse nimi – (vajadusel) töökoha ehk asutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Amet – (vajadusel) patsiendi ameti kood koos nimetusega hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (AK). 9) Õppeasutuse andmed – (vajadusel) kui õppeasutus ehk kool, kus patsient õpib, on teada, on võimalik sisestada patsiendi õppeasutuse andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Õppeasutuse äriregistrikood – (kohustuslik) õppeasutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Õppeasutuse nimi – (kohustuslik) õppeasutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Õppeasutuse aadress – (vajadusel) õppeasutuse aadress. 10) Patsiendi perearsti andmed – (vajadusel) kui patsient on perearsti nimistus, on võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) perearsti registreerimiskood Terviseameti registri järgi; iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse äriregistrikood; 68  iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise telefoninumber, faksinumber ja/või e-posti aadress; v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(-kohtade) aadress(-id). 11) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – muu osaleja isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik). 12) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid). iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed: telefoninumber ja/või e-posti aadress. 4 Suunamise andmed Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati; ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp). 2) Suunaja andmed – suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui suunajaks on Vähi Sõeluuringute Register (VSR), siis suunaja andmeid ei täideta. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 69  iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 5 Haigusjuhtumi andmed Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse statsionaarse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg, vastuvõtule saabumise viis ning visiitide andmed. Kui haigusjuhtum lõppes surmaga, siis lisatakse surmaaeg. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud: 1) Haigusjuhtumi number – (kohustuslik) täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele; 2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – (kohustuslik) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist, sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt; 3) Saabumise viis – (kohustuslik) patsiendi ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi pöördumise viis); 4) Pöördumise erakorralisus – (kohustuslik) patsiendi pöördumise plaanilisus või erakorralisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Pöördumise plaanilisus_erakorralisus); 5) Voodipäevade arv kokku – (kohustuslik) patsiendi TTO juures ravil kokku viibitud voodipäevade arv täisarvuna; 6) Osakondades viibimine – (kohustuslik) andmed patsiendi kõikides osakondades viibimiste kohta järgnevad andmed. Kõik väljad andmeplokis on kohustuslikud: i. Osakonda saabumise aeg – patsiendi osakonda saabumise aeg kujul AA:KK:PP HH:MM:SS; ii. Osakonnast lahkumise aeg – patsiendi osakonnast lahkumise aeg kujul AA:KK:PP HH:MM:SS; 70  iii. Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(-ed) – kõikide TTO struktuuriüksus(- t)e ehk kliiniku(-te) nimetus(-ed), mille osakondades patsient ravil viibis; iv. Voodiprofiil – voodiprofiili ehk osakonna kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Voodiprofiilid). EMO osakonna puhul jääb väli tühjaks juhul, kui patsient oli jälgimiskohal/raamvoodil. Kui EMO patsient oli jälgimisel intensiivravivoodil peab voodiprofiili vastavalt täitma; v. Voodipäevade arv osakonnas – patsiendi osakonnas viibitud voodipäevade arv täisarvuna. 7) Haiglast lahkumise viis – (kohustuslik) patsiendi haiglast lahkumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Haiglast lahkumine). 8) Surma kuupäev ja kellaaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi surma põhjused on/võivad olla seotud antud statsionaarse haigusjuhtumiga. Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral, teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev. 6 Edasi suunamise andmed Edasi suunamise andmeplokk täidetakse ainult juhul kui patsient statsionaarse haigusjuhtumi käigus suunatakse (viiakse üle) edasi teise tervishoiuasutusse. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 1) Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimetus, kuhu patsient edasi suunati; 2) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul), kuhu patsient edasi suunati. 7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosi korral ka sellega seotud andmed, kas põhihaiguse või kaasuva haiguse juures. On võimalik edastada ka patoloogia uuringu alusel määratud patomorfoloogiline diagnoos ning selle täiendavad andmed. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud. 1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); 71  ii. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK- 10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);  Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); iv. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour- node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu. 2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 72  iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK- 10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);  Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour- node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu. 4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le. 8 Anamneesi andmed Anamneesi andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Kaebused – patsiendi kaebused vabatekstiväljal; 73 Või: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Diagnoosi põhjendus – diagnoosi põhjendus vabatekstiväljal; 3) Haiguse kulg – haiguse kulu kirjeldus vabatekstiväljal. 9 Allergiate andmed Allergia andmeplokk täidetakse juhul kui antud haigusjuhtumi käigus diagnoositi patsiendil allergia(id). Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 1) Allergia diagnoosimise kuupäev – allergia diagnoosimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 2) Allergia diagnoos RHK-10 järgi – allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 alusel (RHK-10); 3) Sõnaline (kliiniline) diagnoos – allergia kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 4) Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) – allergia põhjustaja (ravimi toimeaine, aine või materjali) nimetus vabatekstiväljal. 10 Uuringute/protseduuride andmed Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud oluliste uuringute ja protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui ravijuhu käigus teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised, laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad. 1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis märgitakse sel juhul alternatiivkoodina. 2) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. 3) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel. 4) Toimumise kuupäev – (vajadusel) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de) toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: 74  i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood. 11 Radioloogilise uuringu andmed Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse haigusjuhuga seotud uuringute andmed, mis on ravi kokkuvõtte seisukohalt olulise tähtsusega. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode. 2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring). 3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik). 4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese pildi tegemise aeg. 5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond); 6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed: i. Accession Number – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi hulk ning ühik vabateksti väljale. 7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. 75  Uuringu teostajaid võib olla mitu. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood. iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine kohustuslik. iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi. 8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“. 10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi, ultraheli ja MRT korral. 11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed. Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); 76  iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 12 Laboratoorsete uuringute andmed Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest olulisemate teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. 3) Referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. 4) Otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP- hs otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik. 5) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM; 6) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Kvalitatiivse uuringu vastus, Külviuuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus või Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus). 7) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 9) Tulemuse hindaja andmed – (võimalusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud (kui laboris puudub kindel tulemuse hindaja isik (näiteks, kui hindab seade), siis hindaja andmeid ei ole vajalik lisada): 77  i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi. 13 Patoloogia uuringu andmed Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (võimalusel) teostatud uuringu kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri) Uuringu alternatiivkoode võib olla mitu. 3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites). 5) Proovimaterjali märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta vabatekstiväljal. 6) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige). 7) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus). Günekotsütoloogia ja tsütoloogia uuringute korral on kohustuslik määrata, kas tegemist on adekvaatse või mitteadekvaatse proovimaterjaliga. Ühest proovinõust pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja hinnang antakse kõigile ühiselt. 8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 9) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist diagnoosi saab dokumenteerida vastavast klassifikaatorist, 78  siis esitatakse see diagnooside sektsioonis ning eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Kuna uuringul võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile (tervishoiutöötaja kood või isikukood). 10) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus), (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos). Ühe uuringu tulemuseks võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik tulemus. Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem. 11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 14 Endoskoopia uuringu andmed 14.1. Koloskoopia uuringud Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute register: 1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). 2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri). 3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega. 4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). 79  Näiteks juhul, kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“. 6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud: i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus) ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse. iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua. 7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega. i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia uuringu leid). ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina. iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige). iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus vabatekstina. v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:  Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites täisarvuna.  Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).  Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).  Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“, „eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“ (Polüübi eemaldamise täielikkus). i. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus: 80   Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus (jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus. 8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis. i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu. ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta. 9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringut teostanud töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi. 15 Operatsioonide andmed Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud operatsioonide andmed. Andmeplokk on kohustuslik vaid operatsioonide teostamise korral. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni NCSP kood ja selle nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (NCSP). Lisaks NCSP põhikoodile on võimalik juurde lisada täpsustavaid koode; 2) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus vabatekstiväljal; 3) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 4) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid); 5) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja meditsiiniseadmed); 6) Operatsiooni teostaja andmed – (vajadusel) kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, täitmiseks kohustuslikud: 81  i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – operatsiooni teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – operatsiooni teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – operatsiooni teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – operatsiooni teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – operatsiooni teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). 16 Immuniseerimise andmed Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja patsiendile antud haigusjuhtumi käigus teostatud immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel. Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev. 2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetus(ed), mille vastu immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vaktsiinvälditavad haigused ja haigustekitajad). Mitmevalentse vaktsiini korral märgitakse kõikide nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetused. 3) Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC). 4) Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi nimetus Ravimiameti Koodikeskuses. 5) Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number vabatekstiväljal. 6) Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus koos ühikuga. 7) Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati. 8) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge „immuniseerimine lõpetatud“. 9) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 82  i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – immuniseerija Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 10) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise kuupäev; ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (RHK-10); iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – kõrvalnähu diagnoosija ees- ja perekonnanimi;  Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – kõrvalnähu diagnoosija Terviseameti registri registreerimistõendi number;  Tervishoiutöötaja eriala – kõrvalnähu diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 17 Patsiendi ravi kokkuvõte Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse ravi kokkuvõtte kirjeldus, patsiendile manustatud ravimite ja teostatud raviprotseduuride andmed ning telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. 2) Manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus vabatekstiväljal. 3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis. 18 Seisund väljakirjutamisel Andmeplokis edastatakse info patsiendi seisundi kohta haigusloo lõpetamisel ning andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 1) Patsiendi seisund – patsiendi seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi seisund haiglast väljakirjutamisel); 2) Seisundi kirjeldus – patsiendi seisundi kirjeldus vabatekstiväljal. 83 19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused Andmeplokis edastatakse patsiendile antud ravialased, režiimi või taastusraviga seotud soovitused. Andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendile on nimetatud soovitusi antud. 1) Soovituste kirjeldus – sisestatakse patsiendile antud soovitus(t)e kirjeldus(ed) vabatekstiväljale. 20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed Andmeplokis edastatakse informatsioon, mis puudutab patsiendi töökorralduse või – keskkonna ajutist või alalist muutmise vajadust. Andmeplokki täidetakse juhul, kui nimetatud korraldusi on antud ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjus või vajadus – (kohustuslik) töötingimuste muutmise põhjuse või vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus – (vajadusel) töötingimuste muutuse vajalik ajavahemik (algus- ja lõpukuupäev). 21 Väljakirjutatud ravimite andmed Väljakirjutatud ravimite andmeplokis kajastatakse patsiendile haiguslooga seonduvalt väljastatud või retseptina välja kirjutatud ravimite andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui eelkirjeldatud ravimeid leidub ning täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Retsepti number – (vajadusel) patsiendile välja kirjutatud retsepti number; 2) Retsepti väljastamise kuupäev – (vajadusel) ravimi väljastamise või retsepti välja kirjutamise kuupäev; 3) Toimeaine – (kohustuslik) ravimi(te) toimeaine(te) ATC kood ja nimetus (ATC); 4) Ravimvorm – (kohustuslik) ravimi(te) ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimvormid); 5) Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi(te) ühekordne annus ja annuse ühik vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM; 6) Manustamiskordade arv – (kohustuslik) ravimi(te) manustamiskordade arv ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM. 7) Annustamise kirjeldus – (vajadusel) kui väljakirjutatud ravimi annustamist ei ole võimalik kirjeldada struktureeritult väljadel „ühekordne annus“ ja „manustamiskordade arv“, siis esitatakse vastav info vabatekstina. 22 Väljastatud dokumentide andmed Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 84  1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Töövõimetuslehe number; ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Töövõimetuslehe liik) iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib. 2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; ii. Teatise number; iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal; iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest, tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne). 3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus vabatekstiväljal. 23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed Andmeplokki täidetakse juhul, kui on vajadus kutsuda patsient teatud aja möödumisel tagasi vastuvõtule. Täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Soovituslik aeg – (vajadusel) vastuvõtule pöördumise soovituslik või täpsustatud aeg vastavalt kujule PP.KK.AAAA või PP.KK.AAAA HH:MM; 2) Soovituse kirjeldus – (kohustuslik) vastuvõtule kutsumisega seotud vajalik informatsioon vabatekstiväljal. 85 KIIRABIKAARDI täitmise juhend 86 Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. 0.1 14.04.2014 Maris Kuusik Esimene versioon kommentaaridega 0.2 16.04.2014 Kerli Tarkin Parandatud versioon 1.0 11.06.2014 Kerli Tarkin Kinnitatud andmekoosseisu järgne juhend Kerli Linna 1.1 02.03.2015 Andmekoosseisu muudatused sisse viidud (end. Tarkin) Täpsustatud patsiendi perearsti andmeid. 1.2 18.12.2015 Egle Sepajõe Juhend vastab kiirabikaardi dokumendistandardile 3.0 Uuendatud immuniseerimise andmeid. 1.3 30.06.2016 Erin Vainsalu Juhend vastab kiirabikaardi dokumendistandardile 4.0. Täiendatud eSurmasündmuse projektist tulenevalt järgmisi andmeplokke: 1.4 17.05.2017 Egle Sepajõe • dokumendi koostaja andmed • patsiendi andmed • surma andmed Täpsustatud kiirabikaardi sektsioonis 13 uusi lisanduvaid andmeid vastavalt 1.5 18.01.2018 Katre Pruul standardikogumis 7.0 sisse viidavatele täiendustele. Kiirabikaart on kiirabibrigaadi juhtiva liikme poolt koostatud tervishoiuteenuse osutamise käigus tehtud toiminguid kirjeldav dokument. Digitaalne kiirabikaart on kiirabijuhtumi standardiseeritud andmestik, mis moodustub osaliselt Häirekeskuse poolt edastatavatest, kiirabibrigaadi poolt väljakutse täitmisel loodavatest ja kogutavatest andmetest, samuti abivajaja kohta tervise infosüsteemis olemasolevatest aegkriitilistest andmetest ning andmete sisestamise ja kasutamise logistilisest infost. Kiirabibrigaad täidab iga kiirabilise juhtumi korral kiirabikaardi. Kiirabikaart täidetakse ka siis kui patsienti ei leita või Häirekeskus tühistab väljakutse. Käesolevas juhendis on loetletud kiirabi mobiilsest töökohast tervise infosüsteemi edastatav maksimaalne võimalik kiirabikaardi andmestik. Kiirabibrigaadil on kohustus kiirabikaart 24 tunni jooksul edastada tervise infosüsteemi. Vastavalt uuendatud surma põhjuse tuvastamise seadusele võib meditsiinilise dokumendi osa olla ühtlasi ka surmateatis, s.t kui kiirabikaardi koosseisus edastatakse patsiendi surma andmed, käsitletakse dokumenti alusel liikunud andmeid surma fakti edastamisena, mille alusel registreeritakse isiku surm automaatselt rahvastikuregistris. Kiirabikaart koosneb järgmistest andmete jaotusest: 1 Kiirabikaardi number 89 2 Häirekeskuse juhtumi number 89 3 Dokumendi konfidentsiaalsus 89 87 4 Kiirabikaardi kinnitamise aeg 89 5 Kiirabikaardi koostaja 89 6 Kiirabibrigaadi üldandmed 90 7 Kiirabibrigaadi liikmete andmed 90 8 Patsiendi andmed 91 9 Patsiendiga seotud kontaktisiku(-te) andmed 92 10 Päritud ja/ või sisestatud juhtumi andmed Häirekeskusest 93 11 Hädaabikutse ja väljasõidukorralduse ning kutse täitmise andmed 94 12 Patsiendi abistamine enne kiirabibrigaadi kohalejõudmist 95 13 Tervise infosüsteemist päritud patsiendi aeg-kriitilised andmed 95 14 Anamneesi andmed 98 15 Nakkus- ning kontaminatsiooniohu ja/või muu isolatsiooni andmed 98 16 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 99 17 Elustamise andmed 99 18 Patsiendi objektiivse staatuse andmed 106 19 Trauma andmed 110 20 Mürgistuse andmed 111 21 Kiirabi teostatud protseduuride andmed 112 22 Kiirabi manustatud ravimite andmed 119 23 Täiendava abi kasutamise andmed 120 24 Transpordi viisi andmed 121 25 Visiidi tulemuse andmed 121 26 Patsient keeldub edasisest abist 123 27 Oldi abis teisel kiirabibrigaadil 123 28 Viide teisele dokumendile, mis on sama patsiendi sama juhtumiga seotud 124 29 Kutse prioriteet brigaadi hinnangul 124 88 1 Kiirabikaardi number Kiirabikaardi number on meditsiinidokumendi number, mis genereeritakse kiirabi mobiilse töökoha infosüsteemis (KMT IS) automaatselt iga kiirabikaardi alustamiseks avamise hetkel. 2 Häirekeskuse juhtumi number Häirekeskuse juhtumi number on Häirekeskuse poolt konkreetsele juhtumile omistatud identifikaator, mis kiirabile edastatakse väljasõidu korralduse edastamisel ja samuti kuvatakse vastav identifikaator ka kiirabibrigaadi kasutuses olevas mobiilse töökoha infosüsteemis läbi tervise infosüsteemi saadetud Häirekeskuse juhtumi andmetes. 3 Dokumendi konfidentsiaalsus Kiirabikaardi koostamisel määratakse kiirabi mobiilse töökoha infosüsteemis (KMT IS) automaatselt dokumendi juurepääsuõigused kõigile osapooltele avatuks. Patsiendil on võimalik ise hiljem patsiendiportaali vahendusel määrata, kas dokument on arstile ja/ või patsiendi esindajale avatud, suletud või piiratud. 4 Kiirabikaardi kinnitamise aeg Kiirabikaardi kinnitamise aeg genereeritakse KMT IS-i poolt dokumendi allkirjastamise ajahetkel sekundi täpsusega ehk kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 5 Kiirabikaardi koostaja Käesolevas andmeplokis sisestatakse kiirabikaardi koostaja andmed. Kiirabikaardi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – sisestatakse dokumendi koostanud tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt. 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number - sisestatakse dokumendi koostanud tervishoiutöötaja Terviseameti registri registreerimistõendi number tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt. 3) Tervishoiutöötaja eriala, kood ja nimetus – sisestatakse dokumendi koostanud tervishoiutöötaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt. 4) Tervishoiuasutuse nimi – sisestatakse dokumendi koostanud tervishoiutöötaja poolt TTO juriidilise isiku nimetus või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt. 5) Tervishoiuasutuse (äri)registrikood – sisestatakse dokumendi koostanud tervishoiutöötaja poolt TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood 89  (mittetulundusühingu puhul) või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt. 6) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – sisestatakse dokumendi koostanud tervishoiutöötaja poolt TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/ või faksinumber või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt. Juhul, kui kiirabikaardi koosseisus edastatakse patsiendi surma andmed ehk dokument edastatakse ka surmateatise edastamise eesmärgil, on kohustuslik märkida dokumendi koostaja kontakttelefoni number; 7) Tervishoiuasutuse aadress – sisestatakse dokumendi koostanud tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt TTO juriidilise isiku tegevuskoha aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/ valla/ vallasisene linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 6 Kiirabibrigaadi üldandmed Käesolevas andmeplokis kirjeldatakse kiirabibrigaadi üldandmed. Kiirabibrigaad on kuni kolmeliikmeline erakorralise meditsiini alase ettevalmistusega isikute rühm, kes osutab patsiendile kiirabiteenust. Kiirabibrigaadi üldandmed koosnevad konkreetsel kiirabijuhtumil osalenud, patsiendile kiirabiteenust osutanud kiirabiekipaaži andmetest ning on kiirabikaardil kohustuslikud. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kiirabibrigaadi tüüp – sisestatakse kiirabiasutuse töötaja poolt kiirabiportaalis hetkel kehtiva klassifikaatori järgi, kas tegu on arsti-, õebrigaadi või reanimobiiliga, mis kiirabikaardile kuvatakse automaatselt KMT IS-i poolt kiirabijuhtumil osalenud kiirabibrigaadi tüüp. Kiirabibrigaadi tüübi määramise aluseks on brigaadi juhtiva liikme tase. 2) Kiirabibrigaadi kutsung – sisestatakse kiirabiasutuse töötaja poolt kiirabiportaalis brigaadispetsiifiline kutsungi tunnus, mis kiirabikaardile kuvatakse automaatselt KMT IS-i poolt. 7 Kiirabibrigaadi liikmete andmed Käesolevas andmeplokis kirjeldatakse kiirabibrigaadi liikmete andmed. Kiirabibrigaadi liige on kas arst, õde, erakorralise meditsiini tehnik või kiirabitehnik. Kiirabibrigaadi liikmete andmed sisestatakse kiirabiasutuse töötaja poolt kiirabiportaalis, mis seejärel kõik kiirabikaardil kuvatakse automaatselt KMT IS-i poolt. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Ees- ja perekonnanimi – sisestatakse kiirabibrigaadi kuuluva liikme ees- ja perekonnanimi. 90  2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – sisestatakse kiirabibrigaadi kuuluva tervishoiutöötaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või kiirabibrigaadi liikme isikukood. 3) Kiirabibrigaadi liikme roll – sisestatakse kiirabibrigaadi liikme roll hetkel kehtiva klassifikaatori järgi, kus kiirabibrigaadi liikme rollideks on: juhtiv liige, teine liige või kolmas liige. 4) Kiirabibrigaadi liikme tase – sisestatakse kiirabi liikme tase hetkel kehtiva klassifikaatori järgi, kus tasemeteks võivad olla: arst, õde, erakorralise meditsiini tehnik või kiirabitehnik. 8 Patsiendi andmed Käesolevas andmeplokis kirjeldatakse kiirabijuhtumiga seotud patsiendi andmed. Patsiendi andmed koosnevad abivajaja ehk patsiendi isiklikest, teda identifitseerivatest ja tema perearsti andmetest. Andmed saadakse kas isikut tõendavalt dokumendilt, patsiendi ütluste järgi või on seotud muu allikaga. Suulise ütluse põhjal tuvastatud patsiendi korral tuleb märkida tuvastamise allikas ehk isiku andmed, kes patsiendi kohta informatsiooni andis. Tuvastamisvõimaluste puudumise korral märgitakse andmeväljale „identifitseerimata“ ja KMT IS-i poolt genereeritakse tundmatu isiku kood. Sama kehtib ka juhul, kus sündmuskohalt patsienti ei leitud. Patsiendi andmete osa täitmine on kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele/võimalusele. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Patsiendi identifitseerimise alus – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi patsiendi tuvastamise meetod. i. Suulise ütluse alusel identifitseerimise informatsiooni allikas – suulise ütluse põhjal tuvastamise korral tuleb märkida tuvastamise allikas ehk isiku andmed, kes patsiendi kohta informatsiooni andis. ii. Dokumendi alusel identifitseerimiseks kasutatud dokument – dokumendi alusel tuvastamise korral sisestatakse vastava isikut tõendava dokumendi andmed.  Dokumendi liik – märgitakse tuvastamiseks kasutatud dokumendi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Juhul, kui kiirabikaardi koosseisus edastatakse patsiendi surma andmed ehk dokument edastatakse ka surmateatise edastamise eesmärgil, siis on Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul, kes on tuvastatud mingi isikut tõendava dokumendi alusel, dokumendi liigi märkimine kohustuslik.  Dokumendi number – märgitakse tuvastamiseks kasutatud dokumendi number. Juhul, kui kiirabikaardi koosseisus edastatakse patsiendi surma andmed ehk dokument edastatakse ka surmateatise edastamise eesmärgil, märgitakse patsiendi andmete juures ka isikut tõendava dokumendi number. Seda ainult Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul, kes on tuvastatud mingi isikut tõendava dokumendi alusel (neil puhkudel kohustuslik). Eesti isikukoodi omavate isikute puhul ei ole surmateatise kontekstis andmevälja täitmine vajalik. 2) Isikukood või tundmatu isikukood – sisestatakse patsiendi isikukood või genereeritakse tundmatu isiku kood KMT IS-i poolt. Tundmatu isiku kood 91  antakse ka neile isikutele, kellel puudub Eesti isikukood ning ka juhtudel, kus patsienti ei leitud või väljasõit tühistati enne kiirabibrigaadi kohale jõudmist. 3) Ees- ja perekonnanimi – kui patsient on tuvastatav, päritakse isikukoodi alusel tervise infosüsteemist patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmeväli jääda täitmata. 4) Sugu – kui patsient on tuvastatav, siis loetakse KMT IS-i poolt isikukoodist automaatselt välja patsiendi sugu. Identifitseerimata patsiendi korral sisestatakse patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, kus lisaks kahele sootunnusele on valikus ka „tuvastamata“ tunnus juhtudeks, kus sugu pole koheselt määratav. 5) Sünniaeg – kui patsient on tuvastatav, siis loetakse KMT IS-i poolt isikukoodist automaatselt välja patsiendi sünniaeg. Juhul, kui kiirabikaardi koosseisus edastatakse patsiendi surma andmed ehk dokument edastatakse ka surmateatise edastamise eesmärgil, märgitakse patsiendi andmete juures ka sünniaeg. Seda ainult Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul, kes on tuvastatud mingi isikut tõendava dokumendi alusel (neil puhkudel kohustuslik). Eesti isikukoodi omavate isikute puhul ei ole surmateatise kontekstis andmevälja täitmine vajalik. 6) Vanus – kui patsient on tuvastatav, siis loetakse KMT IS-i poolt isikukoodist automaatselt välja patsiendi vanus päeva täpsusega. Identifitseerimata patsiendi korral on samuti võimalik sisestada vanus ning lisaks määrata selle täpsus. i. Vanuse täpsus – isikukoodist vanuse arvutamisel on tunnuseks automaatselt alati „täpne“. Käsitsi vanuse sisestamisel on võimalik lisaks „täpsele“ määrata ka „hinnanguline“ tunnus. 7) Tegelik elukoht – vajadusel võimalik sisestada patsiendi elukoht. 8) Patsiendi perearsti andmed – vajadusel võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed: i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – sisestatakse perearsti ees- ja perekonnanimi. ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – perearsti registreerimiskood Terviseameti registri järgi. iii. Perearsti kontaktandmed – sisestatakse perearsti kontaktandmed. 9) Patsiendiga kaasas olevad väärtesemed – juhul kui patsienti ei jäeta sündmuskohale ehk kas hospitaliseeritakse või antakse üle kolmandale osapoolele ning temaga on kaasas dokumente, väärisesemeid, abivahendeid jm, mis võetakse sündmuskohalt kaasa, siis loetletakse need ka kiirabikaardil vabatekstiväljale. 9 Patsiendiga seotud kontaktisiku(-te) andmed Käesolevas andmeplokis on võimalik sisestada patsiendiga seotud kontaktisikute andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Ees- ja perekonnanimi – sisestatakse patsiendi kontaktisiku ees- ja perekonnanimi. 92  2) Isikukood – sisestatakse patsiendi kontaktisiku isikukood. Ei ole kohustuslik andmeväli. 3) Seos patsiendiga – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi kontaktisiku seos patsiendiga. 4) Kontaktandmed – sisestatakse patsiendi kontaktisiku kontaktandmed. 10 Päritud ja/ või sisestatud juhtumi andmed Häirekeskusest Käesolevas andmeplokis sisestatakse päritud ja/ või sisestatud Häirekeskuse juhtumi andmed, mis kajastavad informatsiooni sündmuse põhjuse, prioriteedi ja abivajaja(-te) kohta. Elektroonilise kiirabikaardi puhul täidetakse need andmed üldjuhul Häirekeskusest tervise infosüsteemi kaudu edastatud andmetest automaatselt. Juhul kui Häirekeskusest ei ole tehnilistel põhjustel võimalik läbi tervise infosüsteemi (TIS) andmeid pärida, sisestatakse need kiirabibrigaadi liikme poolt. Kui andmed olid sisestatud käsitsi, kuid mõne aja pärast päring tervise infosüsteemist (päring korratakse automaatselt kaardi allkirjastamisel või käsitsi vastaval nupul KMT IS-s vajutades) õnnestub, siis jäävad mõlemad andmed kiirabikaardile. Päritavad või täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Põhjus – päritakse automaatselt või vastaval nupul vajutades läbi KMT IS-i TIS- st Häirekeskuse poolt edastatud põhjuse kirjeldus, mis moodustub Häirekeskuse töötaja poolt juhtumist teatajale esititatud küsimustest ja nende vastustest ja/ või sisestatakse vabatekstiväljale väljakutse põhjuse kirjeldus kiirabibrigaadi poolt. 2) Prioriteet – Häirekeskuse poolt edastatud juhtumi väljakutse prioriteet päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. 3) Prioriteedi muudatus – Häirekeskuse poolt edastatud väljakutse täpsustatud (muudetud) prioriteet päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. i. Muudatuse aeg – juhul kui juhtumi käigus muudetakse väljakutse prioriteeti, edastatakse prioriteedi muutmise aeg sekundi täpsusega. ii. Prioriteet – juhul kui juhtumi käigus muudetakse väljakutse prioriteeti, edastatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi uus prioriteet. 4) Oletatav abivajajate arv – Häirekeskuse poolt edastatud oletatav abivajajate arv juhtumis päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt. 5) Abivajajate andmed – Häirekeskuse poolt edastatud kiirabijuhtumiga seotud abivajaja(-te) andmed päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt. i. Abivajaja nimi – juhul kui abivajaja nimi on teada, edastatakse nimi. ii. Abivajaja sugu – juhul kui sugu on teada, edastatakse sugu. iii. Abivajaja vanus – juhul kui abivajaja vanus on teada, edastatakse vanus aastate, kuude ja/ või päevade täpsusega. 93  6) Häirekeskusesse teataja andmed – Häirekeskuse poolt edastatud juhtumist teataja andmed päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt. i. Teataja nimi – juhul kui teataja nimi on teada, edastatakse nimi. ii. Teataja telefoninumber - juhul kui teataja telefoninumber on teada, edastatakse telefoninumber. 7) Sündmuskoht – Häirekeskuse poolt edastatud juhtumi sündmuskoha aadress, teejuhised ja GPS-koordinaadid päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt. 8) Tüüpjuhtum – Häirekeskuse poolt edastatud hädaabiteate tüüpjuhtum päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 9) Tüüpjuhtumi kirjeldus – Häirekeskuse poolt edastatud hädaabiteate tüüpjuhtumi kirjeldus päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt vabatekstiväljale. 11 Hädaabikutse ja väljasõidukorralduse ning kutse täitmise andmed Käesolevas andmeplokis täidetakse kiirabi hädaabikutse, väljasõidukorralduse ja kutsega seotud andmed, mis kajastavad informatsiooni sündmusega seotud väljasõidu, kõne ja vabanemisega seotud aegade kohta. Elektroonilise kiirabikaardi puhul täidetakse need andmed üldjuhul Häirekeskusest tervise infosüsteemi kaudu edastatud andmetest automaatselt. Juhul kui Häirekeskusest ei ole tehnilistel põhjustel võimalik läbi tervise infosüsteemi (TIS) andmeid pärida, sisestatakse need kiirabibrigaadi liikme poolt. Kui andmed olid sisestatud käsitsi, kuid mõne aja pärast päring tervise infosüsteemist (päring korratakse automaatselt kaardi allkirjastamisel või käsitsi vastaval nupul KMT IS- s vajutades) õnnestub, siis jäävad mõlemad andmed kiirabikaardile. Päritavad või täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Hädaabiteate vastuvõtmise aeg – Häirekeskuse poolt edastatud hädaabiteate vastuvõtmise aeg päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 2) Väljasõidukorralduse edastamise aeg – Häirekeskuse poolt edastatud kiirabibrigaadile hädaabiteate edastamise aeg päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 3) Väljasõidu aeg – Häirekeskuse poolt edastatud kiirabibrigaadi väljasõiduaeg sündmuskohale päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 4) Sündmuskohale jõudmise aeg – Häirekeskuse poolt edastatud kiirabibrigaadi sündmuskohale jõudmise aeg päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 5) Lahkumise aeg sündmuskohalt haiglasse – kui abivajaja vajab hospitaliseerimist, siis Häirekeskuse poolt edastatud kiirabibrigaadi sündmuskohalt haiglasse lahkumise aeg päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 94  6) Vabanemise aeg – Häirekeskuse poolt edastatud kiirabibrigaadi juhtumilt vabanemise aeg päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 7) Baasi jõudmise aeg – Häirekeskuse poolt edastatud kiirabibrigaadi baasi aeg päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 8) Väljasõidukorralduse annulleerimise aeg – kui väljasõidukorraldus annulleeritakse, siis Häirekeskuse poolt edastatud väljasõidu tühistamise aeg päritakse läbi KMT IS-i TIS-st automaatselt või vastaval nupul vajutades ja/ või sisestatakse kiirabibrigaadi poolt sekundilise täpsusega. 9) Takistuste andmed – kui kiirabibrigaadil esines teel sündmuskohta ajalisel kulgemisel takistusi, siis sisestatakse takistuste kohta: i. Takistusele kulunud aeg – sisestatakse takistuse(-te) ületamiseks kulunud aeg minutilise täpsusega. ii. Takistav(-ad) tegurid – sisestatakse takistavad tegurid hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. 12 Patsiendi abistamine enne kiirabibrigaadi kohale jõudmist Käesolevas andmeplokis kirjeldatakse andmeid, mis on seotud patsiendi abistamisega enne kiirabibrigaadi kohale jõudmist. Erakorraliste abivajamiste korral võib esineda olukord, kus patsiendile on antud soovitusi (esmaabialaseid tegutsemisjuhised seisundi leevendamiseks jm). Kui antud soovitused on kiirabibrigaadile teada (Häirekeskusest laekunud teave, patsiendilt saadud andmed), siis tehakse sellekohane kanne kiirabikaardile ja kirjeldatakse ära nende täitmine ning antakse hinnang täitmise kohta. Sama kehtib ravimite kohta. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik kuid kui seda täidetakse on kohustuslikud järgnevad andmeväljad: 1) Enne kiirabi saabumist teostatud abistamine – sisestatakse vabatekstiväljale kokkuvõte kiirabieelsest abistamisest. Abistamiseks antud/ võetud ravimid (nimetus, kogus, manustamise aeg). Muud teostatud ravivõtted (nt. inhalatsioon, maoloputus vms). 2) Hinnang kiirabibrigaadi kohale jõudmise eelsele abistamisele – sisestatakse vabatekstiväljale kiirabibrigaadi poolt antud hinnang kohale jõudmise eelsele patsiendi abistamisele. 13 Tervise infosüsteemist päritud patsiendi aeg-kriitilised andmed Käesolevas andmeplokis kirjeldatakse patsiendi aeg-kriitilisi andmeid. Aeg-kriitiliste andmete päring teostatakse automaatselt, kui patsient on identifitseeritud isikukoodi täpsusega ja on sooritatud isikuandmete päring TIS-st. Patsiendi aeg-kriitilised andmed on andmed, mis on seotud patsiendi tarvitatavate ravimite, teadaolevate allergiate, teostatud immuniseerimiste, oluliste kirurgiliste protseduuride, patsiendi meditsiiniliste abivahendite, krooniliste haiguste ja rasedusega. Päringuga on võimalik saada järgmiseid aeg-kriitilisi andmeid: 1) Viimase 3 kuu jooksul välja ostetud ravimid – kuvatakse kõikide patsiendile viimase kolme kuu välja ostetud ravimite kohta käiv informatsioon. Kuvatavad andmeväljad on järgnevad: 95  i. Retsepti number – kuvatakse väljastatud retsepti number. ii. Ravimi väljastamise kuupäev – kuvatakse patsiendile apteegis retsepti alusel ravimi väljastamise kuupäev. iii. Ühekordne annus – kuvatakse vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM ravimi ühekordne annus. iv. Manustamiskordade arv – kuvatakse ravimi manustamiskordade arv ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM. v. Ravimvorm – kuvatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi ravimvormi kood ja nimetus. vi. Toimeaine – kuvatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi ravimi toimeaine ehk ATC kood ja nimetus. 2) Allergia – kuvatakse patsiendi kõikide ravijuhtude käigus diagnoositud allergiatega seonduv informatsioon TIS-s. Kuvatavad allergiatega seonduvad andmeväljad on järgnevad: i. Allergia diagnoosimise kuupäev – kuvatakse patsiendi allergia diagnoosimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA. ii. Diagnoosi kood, nimetus ja sõnaline diagnoos – kuvatakse allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi ning tervishoiutöötaja sõnaline diagnoos. iii. Ravimi toimeaine/aine/materjali nimetus, mille suhtes allergia tekkis – kuvatakse vastava allergia põhjustanud allergeen. 3) Immuniseerimine – kuvatakse patsiendi kõikide immuniseerimistega seonduvad andmed TIS-s ning ka immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende esinemisel. Kuvatavad immuniseerimistega seonduvad andmeväljad on järgnevad: i. Immuniseerimise kuupäev – kuvatakse immuniseerimise teostamise aeg. ii. Mille vastu immuniseeriti – kuvatakse nakkushaiguse kood ja nimetus, mille suhtes patsient on immuniseeritud, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Immunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – kuvatakse vaktsiini kood ja nimetus, millega immuniseerimist teostati, ATC järgi. iv. Partii number – kuvatakse vaktsiini tootjapoolne partiinumber. v. Manustatud annus – kuvatakse immuunpreparaadi manustatud annus ja ühik. vi. Immuniseerija – kuvatakse immuniseerimist teostanud tervishoiutöötaja andmed:  Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – immuniseerija Terviseameti registri registreerimistõendi number.  Tervishoiutöötaja ees-ja perekonnanimi – immuniseerija ees- ja perekonnanimi.  Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori alusel. 96  vii. Immuniseerimise kõrvalnähud – kuvatakse võimalike immuniseerimisega seotud kõrvalnähtude olemasolul järgnevad kõrvalnähtude andmed:  Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – kuupäev, millal kõrvalnäht diagnoositi.  Kõrvalnähu kood ja nimetus – kõrvalnähu kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Diagnoosija – kuvatakse kõrvalnähu diagnoosinud tervishoiutöötaja järgnevad andmed: a. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – kõrvalnähu diagnoosinud tervishoiutöötaja Terviseameti registri registreerimistõendi number. b. Tervishoiutöötaja ees-ja perekonnanimi – kõrvalnähu diagnoosija ees- ja perekonnanimi. c. Tervishoiutöötaja eriala – kõrvalnähu diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 4) Olulised kirurgilised protseduurid – kuvatakse patsiendi kõikide oluliste kirurgiliste protseduuridega seonduv informatsioon TIS-s. Kuvatavad oluliste kirurgiliste protseduuridega seotud andmeväljad on järgnevad: i. Toimumise kuupäev – protseduuri toimumise kuupäev. ii. Kirurgilise protseduuri kood ja nimetus – protseduuri kood ja nimetus NCSP koodi alusel. iii. Teostanud tervishoiuasutuse nimetus – protseduuri teostanud tervishoiuasutuse nimetus. iv. Teostanud tervishoiuasutuse (äri)registrikood – protseduuri teostanud tervishoiuasutuse registrikood. 5) Muu olulise info sektsioon – kuvatakse patsiendile paigaldatud meditsiiniseadmete kohta (kardiostimulaatori paigaldus- FPE, FPF, FPG; suurte liigeste endoproteesimine - NFB, NFC, NGB, NGC, NBB, NBC; kohleaarimplantatsioon - DFE) TIS-s olev informatsioon. i. Meditsiiniseade (aparaadi) kood ja nimetus – patsiendile paigaldatud meditsiiniseadme(aparaadi) kood ja nimetus EHK hinnakirja alusel. ii. Seade paigaldamise koht – patsiendi meditsiiniseade paigalduskoht hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. iii. Seade paigaldamise kuupäev – patsiendi meditsiiniseade paigaldamise kuupäev. 6) Krooniline haigus – kuvatakse patsiendi kõikide esinevate krooniliste haigustega seonduvad andmed TIS-s. Kuvatavad krooniliste haigustega seonduvad andmeväljad on järgnevad: i. Diagnoosi kuupäev – patsiendi kroonilise haiguse diagnoosimise kuupäev. ii. Diagnoos – patsiendi kroonilise haiguse diagnoosi kood ja nimetus RHK- 10 alusel. 97  iii. Sõnaline diagnoos – arsti poolt kirjeldatud patsiendi kliiniline diagnoos vabatekstiväljal. 7) Rasedus – kuvatakse patsiendi raseduse korral kõik TIS-s leiduvad patsiendi rasedusega seotud andmed. Kuvatavad andmeväljad on järgnevad: i. Raseduse arvele võtmise kuupäev ja kestus – patsiendi raseduse arvele võtmise kuupäev ja kellaaeg (pp.kk.aaaa) ning raseduse kestvus täisarvuna nädalates ja päevades. 8) Kasutatud pildiviidad – sektsiooni andmed täidetakse automaatselt siis, kui kiirabikaardi koostaja on pildipangast vaadanud patsiendi kohta sinna edastatud uuringute ülesvõtteid. Kui on vaadatud mitut pildiviita, siis selle kohta tekib mitu kirjet. Pildiviitade kasutamine kiirabikaardi koostamisel ei ole kohustuslik (ega alati vajalik), mistõttu ei ole sektsiooni olemasolu kiirabikaardis kohustuslik. Kui pildiviita on vaadatud, siis on täidetud kõik sektsioonis olevad andmeväljad. i. Kuupäev ja kellaaeg – aeg, millal pildipangast uuringute ülesvõtet vaadati ii. Pildiviida tüüp – väärtus vastavalt loendile (Pildiviida alamtüüp), mis täpsustab, mis tüüpi pildiviita vaadati. iii. Ligipääsunumber (Accession number) - uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. 14 Anamneesi andmed Anamneesi andmete andmeplokk on üldjuhul kohustuslik, vaid elustamis-, trauma- või mürgistusjuhtumite korral ei ole seda vaja täita, kuna sel juhul on vastavas plokis selles eraldi andmeväli kiirabibrigaadi andmesisestamise aja kokkuhoiu mõttes. Samuti ei ole vaja anamneesi kirjeldada, kui patsienti ei leitud või sõit annulleeriti. Andmeplokki sisestatakse kaebused, haiguse kulg, tarvitatavad ravimid ja teadaolevad allergiad patsiendilt saadud informatsiooni alusel, jaotatuna neljale vabatekstiväljale. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kaebused – sisestatakse patsiendi ütluspõhised kaebused vabatekstiväljale. 2) Haiguse kulg – sisestatakse haiguse kulu kirjeldus vabatestiväljale. 3) Patsiendi igapäevaselt tarvitatavad ravimid – sisestatakse patsiendi ütluse alusel tema igapäevaselt tarvitatavad ravimid vabatekstiväljale. 4) Teadaolevad allergiad – sisestatakse patsiendile teadaolevad allergiad vabatekstiväljale. 15 Nakkus- ning kontaminatsiooniohu ja/või muu isolatsiooni andmed Käesolevas andmeplokis kirjeldatakse patsiendi nakkuse- või kontaminatsiooniohu või muu isolatsiooniga seotud andmed. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik kui on olemas nakkus- või kontaminatsioonioht ja rakendatakse isolatsioonimeetmeid. Tuuakse välja nii ohu olemus kui selle kirjeldus ning kiirabibrigaadi poolt rakendatud kaitsemeetmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Ohu olemus – sisestatakse ohu olemuse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. 2) Ohu kirjeldus – kirjeldatakse vabatekstiväljale ohu olemust. 3) Kiirabibrigaadi kaitse – sisestatakse kiirabibrigaadi kaitseks rakendatud ohu vastased vahendid või meetodid hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. 98  4) Kiirabibrigaadi kaitse kirjeldus – kirjeldatakse kiirabibrigaadi kaitseks rakendatud ohu vastased vahendid või meetodid vabatekstiväljale. 16 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed Käesolevas andmeplokis tuuakse välja kiirabibrigaadi poolt patsiendile määratud lõpliku kliinilise diagnoos, mille all kirjeldatakse alati põhihaiguse diagnoos ning vajadusel ka kaasuvad diagnoosid ja välispõhjused RHK-10 järgi. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Põhihaigus – sisestatakse antud juhtumi raames diagnoositud peamise haiguse kohta järgmised andmeväljad: i. Diagnoosi kood ja nimetus – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le. ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt pandud kliiniline diagnoos vabatekstiväljale. iii. Diagnoosi statistiline liik – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile: +, - või 0. 2) Kaasuv haigus – ei ole kohustuslik alamplokk juhul, kui antud juhtumi raames ei käsitleta patsiendil kaasuvaid haigusi. Kui kaasuv haigus diagnoositi, siis antud alaploki kõik andmeväljad on kohustuslikud ehk tuleb sisestada: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le. ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt pandud kliiniline diagnoos vabatekstiväljale. iii. Diagnoosi statistiline liik – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile: +, - või 0. 3) Välispõhjus – ei ole kohustuslik alamplokk juhul, kui antud juhtumi raames ei käsitleta patsiendil välispõhjuseid. Kui välispõhjus diagnoositi, siis antud alaploki kõik andmeväljad on kohustuslikud ehk tuleb sisestada: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le. 17 Elustamise andmed Käesolevas andmeplokis täidetakse konkreetse kiirabijuhtumiga seonduvad patsiendi elustamisspetsiifilised andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui antud juhtumi raames esines patsiendi kliiniline surm ning selle järgselt on toimunud elustamine. Võimalikud täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kliiniline surm – sisestatakse patsiendi kliinilise surmaga seonduv informatsioon. Kliinilise surma andmeplokis on väljad kliinilise surma tekke alguse, võimaliku põhjuse ja nende tegevuste kohta, mis eelnesid elustamisele. Ka on väljad, mis on seotud asukohaga, elustamist alustanud isikuga ja elustamise alguse ajaga. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 99  i. Kliinilise surma tekke aeg – sisestatakse kliinilise surma tekke aeg minutilise täpsusega, kui see on teada ehk kui kliinilise surma teke toimus tunnistajate juuresolekul. ii. Patsiendi asukoht kliinilise surma tekke ajal – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi patsiendi asukoha liik kliinilise surma tekkimise ajal, aadressi ei täpsustata. Valiku „Muu“ korral kirjeldatakse asukoht vabatekstiväljal. iii. Kliinilise surma tekke tunnistamine – sisestatakse patsiendi kliinilise surma tunnistajate olemasolu hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. iv. Millal nähti/ kuuldi patsienti viimati elusana – sisestatakse vabatekstiväljale kirjeldus, millal nähti/ kuuldi patsienti viimati elusana juhul, kui kliinilise surma tekke juures ei olnud tunnistajaid. 2) Patsiendi KNS seisund CPC protokolli järgi enne kliinilise surma teket – sisestatakse patsiendi KNS seisund enne kliinilise surma teket Glasgow- Pittsburghi protokolli (CPC) järgi hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 3) Kiirabieelsed ABC võtted – sisestatakse kiirabieelselt teostatud ABC võtete ning võtete rakendajate kohta järgnevad andmed: i. Elustamisel osalejad – sisestatakse kiirabieelseid ABC võtteid teostanud isik/-ud hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. ii. Teostatud protseduurid – sisestatakse võte või võtted, mida on rakendatud enne kiirabi saabumist patsiendi abistamiseks hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Valiku „Muu“ korral sisestatakse teostatud protseduuri kirjeldus vabatekstiväljale. 4) Aeg, mis kulus kliinilise surma tekkest ABC alustamiseni – sisestatakse aeg (minutites), mis kulus kliinilise surma tekkest ABC alustamiseni. Täidetakse juhul, kui kliinilise surma tekke juures oli tunnistajaid. 5) Hinnang kiirabieelsete ABC võtete rakendamisele – sisestatakse hinnang, mis väljendab kõige enam ABC võtete rakendamist hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. 6) Kliinilise surma eeldatav põhjus – sisestatakse kliinilise surma eeldatav põhjus hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Valiku „Muu“ korral sisestatakse surma eeldatava põhjuse kirjeldus vabatekstiväljale. 7) Kvalifitseeritud elustamisvõtetega alustamise aeg – sisestatakse kvalifitseeritud elustamisvõtetega alustamise aeg (minuti täpsusega). 8) Täpne aeg kliinilise surma tekkimisest kvalifitseeritud elustamisvõtete rakendamiseni – kuvatakse KMT IS-i poolt automaatselt aeg kliinilise surma tekkimisest kvalifitseeritud elustamisvõtete rakendamiseni minutites juhul, kui eelnevalt on sisestatud täpne kliinilise surma tekke aeg. 9) Patsiendi seisund enne kvalifitseeritud elustamisvõtteid – sisestatakse patsiendi seisundiga seonduv informatsioon enne kvalifitseeritud elustamisvõtteid. Käesoleva alamploki andmeväljad kirjeldatakse hinnangu liigiti erinevate näitajate osas, mis on elustamise ajal muutuvad ning annavad informatsiooni elustamise efektiivsuse kohta. Kui plokki täidetakse, on kõik järgnevad andmeväljad täitmiseks kohustuslikud. 100  i. Seisundi hindamise aeg – sisestatakse patsiendi seisundi hindamise aeg minutilise täpsusega. ii. Naha värvus – sisestatakse sobiv nahka kirjeldav tunnus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, millele saab vajadusel lisada täpsustuse vabatekstiväljal. iii. Pupillide suurus – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel pupillide suurus mõlema silma kohta vastavalt patsiendi uurimistulemusele. iv. Pupillide valgusreaktsioon – sisestatakse sobiv pupilli valgusreaktsiooni kirjeldav tunnus mõlema silma kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, millele saab vajadusel lisada täpsustuse vabatekstiväljal. v. Teadvus – sisestatakse sobiv teadvust kirjeldav tunnus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, millele saab vajadusel lisada täpsustuse vabatekstiväljal. vi. Omahingamine – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel omahingamise olemasolu vastavalt patsiendi uurimistulemusele. vii. Hingamisteede refleksid – sisestatakse sobiv hingamisteede reflekse kirjeldav tunnus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, millele saab vajadusel lisada täpsustuse vabatekstiväljal. viii. Palpeeritav pulss – sisestatakse sobiv pulssi kirjeldav tunnus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, millele saab vajadusel lisada täpsustuse vabatekstiväljal. 10) Esmane diagnoositud vereringeseiskuse vorm – sisestatakse vereringeseiskuse vorm, mis diagnoositi kiirabibrigaadi poolt monitooringu abil, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 11) Defibrilleerimine – alamplokk on kohustuslik juhul, kui patsienti defibrilleeriti. Sisaldab andmeväljasid, mis on seotud südame elektrilise mõjutamisega. Kui plokki täidetakse on kohustuslikud järgnevad andmeväljad: i. Esmase defibrilleerimise aeg – sisestatakse esmase defibrillatsiooni aeg minutilise täpsusega. ii. Faasilisus – sisestatakse defibrillaatori faasilisus hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. iii. Maksimaalne energia – sisestatakse defibrillatsioonil kasutatud maksimaalse energiaühiku numbriline väärtus ja ühik. iv. Kordade arv – sisestatakse antud juhu käigus teostatud defibrilleerimite koguarv numbrilise väärtusena. 12) Aeg esimese defibrillatsioonini esmase südameseiskuse defibrilleeritava vormi puhul – kuvatakse automaatselt KMT IS-i poolt aeg kliinilise surma tekkimisest esimese defibrillatsioonini minutites juhul, kui eelnevalt on sisestatud täpne kliinilise surma tekke aeg. 13) Elektrokardiostimulatsioon – alamplokk on kohustuslik juhul, kui elustamise käigus viidi läbi elektrokardiostimulatsioon. Sisaldab andmeväljasid, mis on seotud südame elektrilise mõjutamisega. Kui plokki täidetakse on kohustuslikud järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri toimumise kestus – sisestatakse elektrokardiostimulatsiooni alguse ja lõpu aeg minutilise täpsusega. 101  ii. Elektrokardiostimulatsiooni meetod – sisestatakse meetod või meetodid, mida rakendati elektrokardiostimulatsiooni läbi viimiseks,hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Sagedus – sisestatakse protseduuri läbiviimisel kasutatud sagedus ja ühik (impulssi/minutis) vabatekstiväljale. iv. Voolutugevus – sisestatakse protseduuri läbiviimisel kasutatud voolutugevus ja ühik (mA) vabatekstiväljale. v. Režiim – sisestatakse kardiostimulaatori rakendamisel kasutatud reziim hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. 14) Südamemassaaž – sisestatakse meetodid ja vahendid, mida südamemassaaži tehes rakendati, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi, millele saab vajadusel lisada selgituse vabatekstiväljal. 15) Hingamismeetmed – andmeplokis kirjeldatakse hingamisteede avatuse tagamiseks kasutatud abivahendid ja meetmed. Kui plokki täidetakse on kohustuslikud järgmised andmeväljad: i. Teostatud protseduurid – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel protseduuri kood ja nimetus, mida elustamisel rakendati. Vajadusel võimalik lisada selgitus vabatekstiväljal.  Kopsude kunstlik ventilatsioon – protseduuri teostamisel elustamise käigus sisestatakse järgnevad andmeväljad: a. Kopsude mehhaanilise ventilatsiooni meetod – sisestatakse kunstliku ventilatsiooni meede või meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. b. Hingamisaparaadi töörežiim – sisestatakse hingamisaparaadi töörežiimi kirjeldus vabatekstiväljale. c. Hingamismaht – sisestatakse hingamismahu mõõdetud väärtus ml-tes vabatekstiväljale. d. Hingamissagedus – sisestatakse hingamissageduse mõõdetud väärtus ühiku „korda/min“ kohta vabatekstiväljale. e. FiO2 – sisestatakse FiO2 mõõdetud väärtus protsentuaalselt vabatekstiväljale. ii. Hapniku manustamise kogus – sisestatakse protseduuri käigus manustatud hapniku kogus ja ühik (l/min) vabatekstiväljale. 16) Elustamiseks kasutatud ravimid – andmeblokis kirjeldatakse ainult patsiendi elustamise eesmärgil kasutatud ravimid ning ravimi manustamisega seotud informatsioon. Elustamise eelselt kasutatud ravimeid sellesse andmeplokki ei kanta. Patsiendi elustamise korral on andmeplokk täitmiseks kohustuslik, kui elustamise käigus manustati patsiendile ravimeid. Ravimite manustamisel täidetakse järgnevad andmeväljad: i. Ravimi manustamise aeg – sisestatakse ravimi manustamise aeg minutilise täpsusega. ii. Ravimi toimeaine – sisestatakse manustatud ravimi toimeaine ATC kood ja nimetus. 102  iii. Ravimvorm – sisestatakse manustatud ravimi ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iv. Ühekordne annus – sisestatakse manustatud ravimi ühekordne annus koos ühikuga. v. Ravimi manustamistee – sisestatakse ravimi manustamistee hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. vi. Perfuusoriga ravimi manustamine – ravimi perfuusoriga manustamise korral täidetakse järgnevad andmeväljad:  Ravimlahuse kontsentratsioon – sisestatakse ravimlahuse mõõdetud kontsentratsioon ja ühik (mg/ml).  Perfuusori kiirus – sisestatakse perfuusoriga manustamise algus- ja lõppaeg ning perfuusori kiirus ja ühik (ml/h). vii. Allergia tekkimine kiirabi poolt manustatud ravimitele – allergia tekkel manustatud ravimite suhtes võimalus lisada vabatekstiväljale sellekohane informatsioon. viii. Patsiendi enda ravimi kasutamine – elustamisel patsiendi enda ravimite kasutamise korral võimalus lisada vabatekstiväljale sellekohane informatsioon. ix. Lisainfo – vajadusel võimalik lisada täpsustavad märkused vabatekstiväljale. 17) Hüpotermia rakendamine taaselustamisel – andmeplokis kirjeldatakse andmed, mis on seotud elustamise järgse hüpotermia rakendamisega. Andmeplokk täidetakse juhul, kui elustamine on lõppenud vereringe taastumisega, sisaldab teavet hüpotermia tekitamiseks rakendatud meetodite ning lahuse ja patsiendi kehatemperatuuri kohta. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Kehatüve temperatuuri mõõtmise koht – sisestatakse patsiendi kehatemperatuuri mõõtmise koht hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Protseduuri meetod – sisestatakse meetodi nimetus, mida hüpotermia saavutamiseks rakendati hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Valiku „Muu“ korral sisestatakse protseduuri meetodi täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. iii. Vedeliku temperatuur – sisestatakse vedeliku temperatuuri mõõdetud väärtus ja ühik (C°), täpsusega 0,1. iv. Jahutamise eelse kehatüve temperatuuri mõõtmine – sisestatakse hüpotermia rakendamise eelselt patsiendil kehatemperatuuri mõõtmisel:  Kehatüve temperatuur – sisestatakse hüpotermia rakendamise eelselt patsiendil mõõdetud kehatemperatuuri väärtus ja ühik (C°).  Temperatuuri mõõtmise aeg – sisestatakse hüpotermia rakendamise eelselt patsiendil mõõdetud kehatemperatuuri mõõtmise aeg minutilise täpsusega. v. Patsiendi kehatüve temperatuuri mõõtmine - sisestatakse (võimalik sisestada korduvalt) hüpotermia rakendamise ajal ja/või järgselt patsiendil kehatemperatuuri mõõtmisel: 103   Kehatüve temperatuur – sisestatakse hüpotermia rakendamise ajal ja/või järgselt patsiendil mõõdetud kehatemperatuuri väärtus (C°), täpsusega 0,1.  Temperatuuri mõõtmise aeg – sisestatakse hüpotermia rakendamise ajal ja/või järgselt patsiendil mõõdetud temperatuuri mõõtmise aeg minutilise täpsusega. 18) Elustamise tulemuse andmed – kirjeldatakse patsiendi elustamise järgset seisundit järgmistel andmeväljadel: i. Elustamise tulemus – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel tulemus, mis väljendab kõige täpsemalt patsiendi elustamise järgset seisundit. ii. Elustamise tulemuse hindamise aeg – sisestatakse elustamise tulemuse hindamise aeg minutilise täpsusega. iii. Kiirabil elustamiseks kulunud aeg minutites – sisestatakse kiirabibrigaadil patsiendi elustamiseks kulunud aeg minutites. iv. Kliinilise surma kestvus kokku (minutites) – sisestatakse patsiendi kliinilise surma kestvus minutites. 19) Südametegevuse käivitaja – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi südametegevuse käivitanud kiirabibrigaadi tegevus või ravim. Valiku “Muu“ korral on võimalik sisestada südametegevuse käivitaja kirjeldus vabatekstiväljale. Andmeväli on täitmiseks kohustuslik kui patsiendi elustamise tulemusena südametegevus käivitus. 20) Patsiendi seisund vereringe taastumise järgselt (enne relaksantide ja sedatiivumite manustamist) – andmeplokk täidetakse juhul, kui on taastunud patsiendi vereringe (st elustamine on olnud edukas). Täidetavad andmeväljad, mis kajastavad patsiendi neuroloogilist seisundit, vereringet ja hingamist ning hindamise aega, on järgnevad: i. Seisundi hindamise aeg – sisestatakse patsiendi seisundi hindamise aeg minutilise täpsusega. ii. Teadvus – sisestatakse teadvuse seisundi kirjeldus vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Pupillide suurus – sisestatakse pupillide suurus mõlema silma kohta vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iv. Pupillide valgusreaktsioon – sisestatakse pupillide valgusreaktsioon mõlema silma kohta vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. v. Omahingamine – sisestatakse omahingamise olemasolu vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. vi. Motoorne vastus – sisestatakse motoorne vastus Glasgow skaala järgi vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. vii. Köharefleks – sisestatakse köharefleksi olemasolu vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. viii. Süstoolne vererõhk – sisestatakse süstoolse vererõhu väärtus ja ühik (mmHg) vastavalt patsiendil mõõdetule. 104  ix. Diastoolne vererõhk – sisestatakse diastoolse vererõhu väärtus ja ühik (mmHg), vastavalt patsiendil mõõdetule. x. Südamesagedus – sisestatakse südamesageduse väärtus ja ühik (korda/min), vastavalt patsiendil mõõdetule. xi. Südame rütm – sisestatakse südamerütmi regulaarsus vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Vajadusel võimalik lisada täpsustavad märkused vabatekstiväljal. 21) Patsiendi seisund haiglasse saabumisel – andmeplokk täidetakse juhul, kui on taastunud patsiendi vereringe ja patsient on hospitaliseeritud. Kanded tehakse kaardile patsiendi haiglasse üleandmisel mõõdetud tulemuste alusel. Täidetavad andmeväljad, mis kajastavad patsiendi neuroloogilist seisundit, vereringet ja hingamist ning seisundi hindamise aega on järgnevad: i. Seisundi hindamise aeg – sisestatakse patsiendi seisundi hindamise aeg minutilise täpsusega. ii. Teadvus – sisestatakse teadvuse seisundi kirjeldus vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Pupillide suurus – sisestatakse pupillide suurus mõlema silma kohta vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iv. Pupillide valgusreaktsioon – sisestatakse pupillide valgusreaktsioon mõlema silma kohta vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. v. Omahingamine – sisestatakse omahingamise olemasolu vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. vi. Motoorne vastus – sisestatakse motoorne vastus Glasgow skaala järgi vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. vii. Köharefleks – sisestatakse köharefleksi olemasolu vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. viii. Süstoolne vererõhk – sisestatakse süstoolse vererõhu väärtus ja ühik (mmHg) vastavalt patsiendil mõõdetule. ix. Diastoolne vererõhk – sisestatakse diastoolse vererõhu väärtus ja ühik (mmHg), vastavalt patsiendil mõõdetule. x. Südamesagedus – sisestatakse südamesageduse väärtus ja ühik (korda/min), vastavalt patsiendil mõõdetule. xi. Südame rütm – sisestatakse südamerütmi regulaarsus vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Vajadusel võimalik lisada täpsustavad märkused vabatekstiväljal. 22) Anamnees ja brigaadi tegevuse lühikokkuvõte elustamisest – sisestatakse juhtumiga seotud anamnees, andmed tegevuste ja toimingute kohta, mida kiirabibrigaad teostas elustamise ajal. Kanne tehakse vabatekstina ja järgitakse kirjeldamisel kronoloogilist järjekorda. 23) Tüsistused elustamisel – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel informatsioon patsiendil elustamise käigus tekkinud tüsistuste kohta juhul, kui need tekkisid. Valiku „Muu“ korral sisestatakse tüsistuse/-te täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. 105  24) Probleemid/ puudused elustamise ajal – sisestatakse informatsioon elustamise ajal esinenud probleemide kohta vabatekstiväljale. 25) Elustamiseks kutsutud abi – sisestatakse tõeväärtus (jah/ei) alustamiseks kutsutud abi kohta. 18 Patsiendi objektiivse staatuse andmed Patsiendi objektiivse staatuse andmeplokis antakse hinnang patsiendi erinevatele tervislikele näitajatele patsiendi seisundi vaatluse tulemusel. Patsiendi seisundit on võimalik hinnata korduvalt. Võimalusel vastavalt teostatud hindamistele täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Neuroloogiline leid – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt hinnatud patsiendi teadvuse seisund (GKS), pupillide võrdsus, reaktsioon valgusele i. Hindamise aeg – aeg märgitakse automaatselt KMT IS-i poolt seisundi hindamiseks avamisel minutilise täpsusega. ii. Teadvus – sisestatakse teadvuse seisundi kirjeldus vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Võimalikud teadvust mõjutavad välisfaktorid – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel tegur, mis võib olla teadvuse seisundi taset mõjutavaks faktoriks. iv. Välisfaktorite hindamise alus – sisestatakse vabatekstiväljale kirjeldus, mille alusel määrati võimalikud teadvust mõjutavad välisfaktorid. v. Teadvusekaotuse esinemine – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel teadvuskaotuse esinemise asjaolu. vi. Teadvusekaotuse esinemise kestus – sisestatakse teadvuskaotuse kestus minutites. vii. Glasgow kooma skaala (GKS) – alamplokis kirjeldatakse patsiendi seisundit Glasgow-Pittsburghi hindamisskaala järgi. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Silmade avamine – sisestatakse silmade avamise reaktsioon GKS skaala järgi hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Sõnaline kontakt – sisestatakse reaktsioon sõnalisele/hääle kontaktile GKS skaala järgi hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Motoorne vastus – sisestatakse liigutused ja reaktsioon, vastusena sõnalisele pöördumisele või valu tekitamisele GKS skaala järgi hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Glasgow kooma skaala summa – arvutatakse KMT IS-i poolt tulemus (punktisumma), mis väljendab patsiendi kesknärvisüsteemi seisundit GSK skaala järgi. viii. Pupillid – vajadusel on võimalik antud alamplokis kirjeldada pupillide seisundit. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Pupillide suurus – sisestatakse pupillide suurus mõlema silma kohta vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 106   Pupillidiferents – sisestatakse kirjeldus vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Pupillide valgusreaktsioon – sisestatakse pupillide valgusreaktsioon mõlema silma kohta vastavalt patsiendi uurimistulemusele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ix. Neuroloogiline koldeleid – märgitakse neuroloogilise koldeleiu esinemine ja esinemise korral on võimalik alamplokis kirjeldada vastavalt patsiendi uurimistulemusele järgmised andmed:  Muu kraniaalnärvide parees – sisestatakse kraniaalnärvide pareesi olemus mõlemal näopoolel hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Motoorne defitsiit – sisestatakse motoorse defitsiidi esinemine ja olemus kõikidel jäsemetel hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Afaasia – sisestatakse afaasia esinemine ja liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Babinski refleks – sisestatakse babinski refleksi esinemine ja olemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Meningeaalärritusnähud – sisestatakse meningeaalärritusnähtude esinemine ja liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Nüstagmid – sisestatakse nüstagmi/-de esinemine.  Tasakaaluhäired – sisestatakse tasakaaluhäirete esinemine. Esinemise korral võimalik lisada kirjeldus vabatekstiväljale.  Prillhematoom – sisestatakse prillhematoomi esinemine.  Paresteesiad – sisestatakse paresteesiate kirjeldus vabatekstiväljale.  Tundlikkushäire piir – sisestatakse tundlikkushäirete kirjeldus ja lokalisatsioon hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse tundlikkushäire täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale.  Kestev krambihoog – sisestatakse kestva krambihoo kirjeldus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral võimalik sisestada krambihoo täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale.  Muu neuroloogiline leid – sisestatakse muu neuroloogilise leiu kirjeldus vabatekstiväljale. 2) Hingamine – alamplokis kirjeldatakse patsiendi hingamisseisundit erinevatel ajahetkedel. i. Hindamise aeg – aeg märgitakse automaatselt KMT IS-i poolt seisundi hindamiseks avamisel minutilise täpsusega. ii. Hingamissagedus – sisestatakse hingamissagedus väärtus „korda/minutis“ ühiku kohta vabatekstiväljale. Hingamissageduse märkimine on kohustuslik kui tegu hüper- või hüpoventilatsiooniga. iii. Hingamissageduse tase – sisestatakse hinnang hingamissagedusele Hingamissageduse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Hingamissageduse märkimine on kohustuslik kui tegu hüper- või hüpoventilatsiooniga. iv. Hoiab hingamisteid lahti – sisestatakse vastav tõeväärtus (jah/ ei). 107  v. Patsient kopsude kunstlikul ventilatsioonil – sisestatakse vastav tõeväärtus (jah/ ei). vi. EtCO2 – sisestatakse kapnograafia mõõdetud väärtus „mmHg“ ühiku kohta vabatekstiväljale. vii. Oksügenisatsioon – sisestatakse hapniku kasutamisega seotud kodeeritud väärtused järgnevatele andmeväljadele:  Hapniku manustamise kogus – sisestatakse vabatekstiväljale manustatud hapniku kogus ühiku „l/min“ kohta.  SpO2 – sisestatakse vabatekstiväljale SpO2 mõõdetud väärtus protsentuaalselt. viii. Kopsu kuulatusleid – sisestatakse mõlema kopsu kuulatusleiu kirjeldus (auskultatoorne leid) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Vajadusel võimalik lisada täpsustavad märkused vabatekstiväljale, kui vastav valik on loendist tehtud. 3) Hemodünaamika – alamplokis kirjeldatakse patsiendi hinnatud hemodünaamikat erinevatel ajahetkedel. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Hindamise aeg – aeg märgitakse automaatselt KMT IS-i poolt seisundi hindamiseks avamisel minutilise täpsusega. ii. Vererõhk – sisestatakse mõõdetud vererõhu väärtus järgnevatele andmeväljadele:  Süstoolne vererõhk – sisestatakse süstoolse vererõhu väärtus ühiku „mmHg“ kohta vabatekstiväljale.  Diastoolne vererõhk – sisestatakse diastoolse vererõhu väärtus ühiku „mmHg“ kohta vabatekstiväljale.  Keskmine arteriaalne vererõhk – KMT IS arvutab keskmise arteriaalse vererõhu väärtuse mmHg-s süstoolse ja diastoolse vererõhu väärtuse alusel.  Keskmine arteriaalne vererõhu leidmise meetod – kuna elektroonsel kiirabikaardil arvutatakse keskmine arteriaalne vererõhk KMT IS-i poolt, siis lisatakse viide, et tegu on arvutusliku tulemusega hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Pulss – alamplokis kirjeldatakse patsiendi hinnatud pulssi erinevate mõõdetud väärtuste järgi. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Pulsisagedus – sisestatakse pulsisagedus ühiku „korda/min“ kohta vabatekstiväljale.  Pulsi regulaarsus – sisestatakse pulsi regulaarsus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.  Pulsi defitsiit – sisestatakse pulsi defitsiidi väärtus ühiku „korda/min“ kohta vabatekstiväljale. iv. Kardiomonitooringu leid – sisestatakse kardiomonitooringu leiu kirjeldus vabatekstiväljale. v. EKG leid – sisestatakse EKG leiu kirjeldus vabatekstiväljale ja KMT IS-i poolt arvutatakse teostatud EKG-de kordade arv. 108 4) Teised elutähtsad näitajad – alamplokis kirjeldatakse andmeid patsiendil hinnatud veresuhkru, valu tugevuse, kehatemperatuuri, Apgari skaala kohta. Nimetatud näitajate korduval hindamisel on võimalik teha kaardile korduvalt kandeid. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Hindamise aeg – aeg märgitakse automaatselt KMT IS-i poolt seisundi hindamiseks avamisel minutilise täpsusega. ii. Veresuhkur – sisestatakse veresuhkru mõõdetud väärtus ühiku „mmol/l“ kohta vabatekstiväljale. iii. Temperatuur – sisestatakse patsiendi mõõdetud kehatemperatuur ühiku „C“ kohta vabatekstiväljale. iv. Temperatuuri mõõtmise koht – sisestatakse patsiendi temperatuuri mõõtmise koht hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. v. VAS (Valu Visuaalne Analoogskaala) – sisestatakse väärtus, mis väljendab patsiendi hinnangut valule hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. vi. Apgari skaala – juhul, kui kiirabibrigaad võtab vastu sünnituse või vastsündinu, kirjeldatakse vastsündinu Apgari skaala tulemus järgnevatel andmeväljadel:  Apgari summa kokku – KMT IS arvutab automaatselt sisestatud Apgari komponentide hinnangu alusel punktisumma.  Apgari komponendid – sisestatakse Apgari summa arvutamiseks kõik Apgari komponentide hinnangud: a. Südame löögisagedus – märgitakse südame löökide puudumine või löökide sagedus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. b. Hingamine – märgitakse hingamise puudumine või regulaarsus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. c. Lihastoonus – märgitakse lihastoonuse puudumine või olemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. d. Reflektorid – märgitakse reflektoorse vastuse puudumine või olemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. e. Naha värvus – märgitakse naha värvuse olemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 5) Nahk – alamplokki sisestatakse andmed naha värvuse, niiskuse ja temperatuuri kohta. Võimalik on täita järgnevad andmeväljad: i. Seisundi hindamise aeg – aeg märgitakse automaatselt KMT IS-i poolt seisundi hindamiseks avamisel minutilise täpsusega. ii. Naha värvus – sisestatakse naha värvuse kirjeldus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Naha niiskus – sisestatakse naha niiskuse kirjeldus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iv. Naha temperatuur – sisestatakse naha temperatuuri iseloomustav kirjeldus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 109  v. Muu naha kirjeldus – sisestatakse muu naha seisundit iseloomustav kirjeldus vabatekstiväljale. 6) Kõhu palpatsioon ja auskultatsioon – alamplokki täidetakse kõhuprobleemide olemasolul või kahtlusel. Kantakse palpeerimise ja kuulatlemisel saadud andmed, kajastatakse vajadusel veriokse või veriroe esinemine. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Hindamise aeg – aeg märgitakse automaatselt KMT IS-i poolt seisundi hindamiseks avamisel minutilise täpsusega. ii. Kõhu leid – sisestatakse kõhu katsumisleid hetkel kehtivate klassifikaatorite alusel. iii. Kõhu leiu lokalisatsioon – sisestatakse kõhu katsumisleiu lokalisatsioon hetkel kehtivate klassifikaatorite alusel. iv. Positiivsed peritoneaalärritusnähud – sisestatakse peritoneaalärritusnähtude esinemine (jah/ei). v. Veriroe – sisestatakse veriroe esinemine (jah/ei). vi. Veriokse – sisestatakse veriokse esinemine (jah/ei). vii. Peristaltika – sisestatakse peristaltika esinemine ja olemus. viii. Kõht esilevõlvunud – sisestatakse kõhu esilevõlvumise esinemine (jah/ei). 7) Muu objektiivne leid – alamplokki täidetakse juhul, kui kiirabitöötajal on vajadus hinnata patsinedi staatust vaatest, mida eelmiste punktide all ei olnud võimalik kirjeldada. i. Hindamise aeg – aeg märgitakse automaatselt KMT IS-i poolt seisundi hindamiseks avamisel minutilise täpsusega. ii. Muu objektiivse leiu kirjeldus – sisestatakse vabatekstiväljale objektiivne leid, mida muude struktureeritud staatuse hindamise punktide all ei ole võimalik hinnata. Näiteks külmakoti kasutus, koolnu iseloomustus jne. 19 Trauma andmed Trauma andmete andmeplokis kajastatakse patsiendi trauma asjaoludega seotud andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui põhiprobleemiks või kaasuvaks probleemiks on trauma või trauma kahtlus. Sisestatakse andmed trauma toimumise aja ja koha, vigastuse mehhanismi ning anamneesi ja kaebuste, trauma liigi ning vigastuste iseloomu kohta. Kui on tegemist mitme kannatanuga samas õnnetuses, siis lisatakse kannatanute arv. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Toimumise aeg – sisestatakse kellaaja täpsusega trauma toimumise aeg, kui see on teada. 2) Umbkaudne trauma toimumise aeg – sisestatakse umbkaudne trauma toimumise aeg, kui täpset aega ei ole teada, vabatekstiväljale. 3) Trauma toimumise koht – sisestatakse trauma toimumise koht hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 4) Trauma mehhanism – sisestatakse vigastuse mehhanism, mis kirjeldab antud vigastuse tekke olemust, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 110  5) Anamnees ja kaebused – sisestatakse juhtumi anamnees, sh. patsiendi kaebused, ning vigastuse põhjuse ja olude täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. 6) Liiklusõnnetuses osalenute andmed – alamplokki täidetakse, kui patsiendi trauma põhjustas liiklusõnnetus. Liiklusõnnetuste korral tehakse lisaks kanded osalenud liiklusvahendi(te), vigastatud isiku rolli ja kasutatud turvaseadmete või kaitsemeetmete kohta. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Vigastatud isiku poolt kasutatud sõiduk – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel sõiduki nimetus, mida vigastatu liiklusõnnetuse hetkel kasutas ning mis on seotud vigastuste tekkega. Valiku „Muu“ korral sisestatakse sõiduki täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. ii. Vigastatud isiku roll – sisestatakse vigastatu roll liiklusõnnetusse sattumise ajal hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Vigastatu turvaseadmed või kaitsevahendid – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel kaitsevahend(id), mida vigastatu oli kasutanud või mis olid rakendunud enne õnnetuse tekkimist. Valiku „Muu“ korral sisestatakse turvaseadmete või kaitsevahendite kirjeldus vabatekstiväljale. iv. Liiklusõnnetuses teiste osalejate sõidukid – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel sõiduki/-te nimetus/-ed, mida teised osalejad liiklusõnnetuse hetkel kasutas/-id ning mis on seotud vigastuste tekkega. Valiku „Muu“ korral sisestatakse sõiduki/-te täpsustav kirjeldus/-ed vabatekstiväljale. 7) Kannatanute arv samas õnnetuses – sisestatakse kannatanute arv, kes on seotud toimunud õnnetusjuhtumiga, vabatekstiväljale. 8) Trauma liik – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori aluse trauma liik, mis on sündmuse põhjustajaks. Valiku „muu“ korral sisestatakse tegevuse eesmärgi täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. 9) Vigastuse piirkond – sisestatakse vigastuse piirkond hetkel kehtivate klassifikaatorite alusel. Võimalik on märkida ühe piirkonnaga/ lokalisatsiooniga seotuks mitu vigastust ja vastupidi - ühe vigastusega mitu piirkonda. Valiku „Muu“ korral sisestatakse vigastuse piirkonna täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. 10) Vigastuse iseloom – sisestatakse vigastuse iseloom hetkel kehtivate klassifikaatorite alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse vigastuse iseloomu täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. 20 Mürgistuse andmed Mürgistuse andmete andmeplokis kajastatakse patsiendi mürgistusega seotud andmeid. Andmeplokk täidetakse juhul, kui põhiprobleemiks või kaasuvaks probleemiks on mürgistus või mürgistuse kahtlus. Sisestatakse andmed mürgistuse toimumise aja, koha, patsiendi anamneesi ning mürgistuse laadi kohta. Kui on teada mürgistust põhjustav, siis sisestatakse andmed selle kohta. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Toimumise aeg – sisestatakse kellaaja täpsusega mürgistuse toimumise aeg, kui see on teada. 2) Umbkaudne mürgituse aeg – sisestatakse umbkaudne mürgisuse toimumise aeg, kui täpset aega ei ole teada vabatekstiväljale. 111  3) Mürgistuse toimumise koht – sisestatakse mürgistuse toimumise asukoht hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Osade valikute korral on võimalik lisaks ka vabatekstiväljale kohta täpsustada. 4) Mürgistuse laad – sisestatakse mürgistuse tekke liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „muu“ korral sisestatakse tegevuse eesmärgi täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. 5) Mürgistust põhjustav aine – sisestatakse mürgistuse põhjustanud aine liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „muu“ korral sisestatakse mürgistuse põhjustanud aine täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. 6) Anamnees ja kaebused – sisestatakse juhtumi anamnees, sh. patsiendi kaebused põhjuse vabatekstiväljale. 21 Kiirabi teostatud protseduuride andmed Kiirabi teostatud protseduuride andmeplokis kajastatakse andmeid ainult abi osutamise käigus teostatud protseduuride kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Osa protseduure lisatakse käsitsi, osa lisandub automaatselt staatuse, ravimi või elustamise andmeploki täitmise tulemusena. Teatud protseduure on võimalik lisada korduvalt. Kiirabi teostatud protseduuride andmeplokk on jaotatud alamplokkideks sagedamini teostatavate protseduuride järgi, mis on omakorda klassifitseeritud sarnasuse järgi (nt kardioverioon ja elektrokardiostimulatsioon on seotud südametegevuse mõjutamisega; intubeermine ja aspireerimine aga hingamisteede avatuse tagamisega). Harvem teostatavad protseduurid on võimalik kanda muude protseduuride lahtrisse. Osade protseduuride kohta lisandub KMT IS-i poolt automaatselt ka protseduuri läbiviimise aeg. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Veeni kanüleerimine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmed: i. Veeni kanüleerimise koht – sisestatakse veeni kanüleerimise koht hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „muu“ korral sisestatakse veeni kanüleerimise koha täpsustav kirjeldus vabatekstiväljale. ii. Kanüüli suurus – sisestatakse kanüüli suurus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „muu“ korral sisestatakse kanüüli suurus vabatekstiväljale. iii. Katsete arv – sisestatakse veeni kanüleerimise katsete arv vabatekstiväljale. iv. Protseduuri õnnestumine – märgitakse protseduuri õnnestumise tõeväärtus (jah/ei). 2) Intraossaalse nõela paigaldamine – sisestatakse järgmised andmed, kui vastav manustamisetee on valitud ravimite manustamise andmeplokis: i. Intraossaalse nõela paigaldamise meetod – sisestatakse intraossaalse nõela paigaldamise meetodi kirjeldus vabatekstiväljale. ii. Luunõela paigaldamise koht – sisestatakse luunõela paigaldamise koht hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse luunõela paigaldamise koht vabatekstiväljale. iii. Nõela suurus – sisestatakse istraossaalse nõela suurus vabatekstiväljale. 112  iv. Katsete arv – sisestatakse luunõela paigaldamise katsete arv vabatekstiväljale. v. Protseduuri õnnestumine – märgitakse protseduuri õnnestumise tõeväärtus (jah/ei). 3) Intrakardiaalse ravimi manustamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmed: i. Protseduuri aeg – märgitakse intrakardiaalse ravimi manustamise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel minutilise täpsusega. ii. Intrakardiaalse ravimi manustamise meetod – sisestatakse intrakardiaalse ravimi manustamise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse intrakardiaalse ravimi manustamise viis vabatekstiväljale. iii. Protseduuri õnnestumine – märgitakse protseduuri õnnestumise tõeväärtus (jah/ei). 4) Perfuusori kasutamine – sisestatakse järgnev teave, kui vastav ravimi manustamisvorm on valitud ravimite manustamise andmeplokis: i. Perfuusorite arv – perfuusori kasutamiste arv. 5) Infusioon – sisestatakse infusiooni teostamise tunnus, kui vastav manustamisetee on valitud ravimite manustamise andmeplokis. 6) Kardiomonitooring – sisestatakse järgmine teave, kui vastav toiming on valitud hemodünaamika hindamise andmeplokis: i. Protokolli olemasolu – sisestatakse kardiomonitooringu protokolli olemasolu ja tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 7) Defibrilleerimine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Esmase protseduuri aeg – märgitakse esmase defibrilleeerimise teostamise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Defibrillaatori faasilisus – sisestatakse defibrillatori faasilisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Energia – sisestatakse defibrileerimisel kasutatud energia väärtus ühiku „J“ kohta vabatekstiväljale. Võimalik sisestada korduvalt. iv. Kordade arv – sisestatakse teostatud defibrilleerimiste arv energiate lõikes. 8) Kardioversioon – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Esmase protseduuri aeg – märgitakse esmase kardioversiooni teostamise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Defibrillaatori faasilisus – sisestatakse defibrillatori faasilisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Energia – sisestatakse kardioversioonil kasutatud energia väärtus ühiku „J“ kohta vabatekstiväljale. Võimalik sisestada korduvalt. 113  iv. Kordade arv – sisestatakse teostatud kardioversioonide arv energiate lõikes. 9) Elektrokardiostimulatsioon – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri kestus – sisestatakse elektrokardiostimulatsiooni kestus ehk protseduuri alguse ja lõpu aeg minutilise täpsusega. ii. Elektrokardiostimulatsiooni meetod – sisestatakse elektrokardiostimulatsiooni meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Sagedus – sisestatakse protseduuril kasutatud kardiostimulaatori sagedus ühiku „imp/min“ kohta. iv. Voolutugevus – sisestatakse protseduuril kasutatud kardiostimulaatori voolutugevus ühiku „mA“ kohta. v. Režiim – sisestatakse protseduuril kasutatud kardiostimulaatori režiim hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 10) Pulssoksümeetria – sisestatakse pulssoksümeetria teostamise tunnus, kui vastav toiming on valitud hingamise hindamise andmeplokis. 11) Kapnograafia/kapnomeetria – sisestatakse vastav teave, kui vastav toiming on valitud hingamise hindamise andmeplokis. i. Kordade arv – sisestatakse teostatud kapnograafia/ kapnomeetria kordade arv vabatekstiväljal. 12) EKG tegemine – sisestatakse vastav teave, kui vastav toiming on valitud hemodünaamika hindamise andmeplokis: i. Kordade arv – sisestatakse teostatud EKG teostamise kordade arv vabatekstiväljal. 13) Invasiivne arteriaalse rõhu monitooring – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Invasiivne arteriaalse rõhu monitooringu paigaldamine – sisestatakse invasiivse arteriaalse rõhu monitooringu seadme paigaldamise aeg hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Invasiivne arteriaalse rõhu monitooringu kirjeldus – sisestatakse invasiivse arteriaalse rõhu monitooringu kirjeldus vabatekstiväljale. 14) Veresuhkru määramine – sisestatakse vastav teave, kui vastav toiming on valitud teiste elutähtsate näitajate hindamise andmeplokis: i. Kordade arv – teostatud veresuhkru määramise kordade arv. 15) Temperatuuri mõõtmine – sisestatakse vastav teave, kui vastav toiming on valitud teiste elutähtsate näitajate hindamise andmeplokis: i. Kordade arv – temperatuuri mõõtmise kordade arv. 16) Hapnikravi – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg (algus ja lõpp) – sisestatakse hapnikravi teostamise alguse ja lõpu aeg kellaajalise täpsusega. ii. Hapnikravi meetod – sisestatakse hapnikravi teostamise meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 114  iii. Hapniku manustamise kogus – sisestatakse hapnikravi protseduuril manustatud hapniku kogus ühiku „l/min“ kohta vabatekstiväljal. 17) Endotrahheaalne intubatsioon – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg – sisestatakse endotrahheaalse intubatsiooni teostamise alguse ja lõpu aeg kellaajalise täpsusega. ii. Endotrahheaalse intubatsiooni meetod – sisestatakse endotrahheaalse intubatsiooni teostamise meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Intubatsioonitoru suurus – sisestatakse protseduuril kasutatud intubatsioonitoru suurus. iv. Katsete arv – sisestatakse protseduuri teostamiste arv vabatekstiväljal. v. Protseduuri õnnestumine – sisestatakse protseduuri õnnestumise tõeväärtus (jah/ei). vi. Intubatsioonitoru sügavus suunurgast/ninast – sisestatakse intubatsioonitoru sügavus ühiku „cm“ kohta suunurgast/ ninast vabatekstiväljal. 18) Kõritoru paigaldamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg – märgitakse kõritoru paigaldamise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Kõritoru suurus – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel kõritoru suurus. iii. Katsete arv – sisestatakse protseduuri teostamiste arv vabatekstiväljal. iv. Protseduuri õnnestumine – sisestatakse protseduuri õnnestumise tõeväärtus (jah/ei). 19) S-toru paigaldamine – protseduuri teostamisel sisestatakse vastav teostamise tunnus. 20) Kõrimaski paigaldamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg – märgitakse kõrimaski paigaldamise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Kõrimaski suurus – sisestatakse kõrimaski suurus vabatekstiväljale. 21) Krikotüreotoomia – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg – märgitakse krikoüreotoomia teostamise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Krikotüreotoomia kirjeldus – sisestatakse krikotüreotoomia kirjeldus vabatekstiväljale. 22) Aspireerimine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Aspireerimise koht – sisestatakse aspireerimise koht hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse aspireerimise koha kirjeldus vabatekstiväljale. 115  ii. Kateetri suurus – sisestatakse kateetri suurus ühiku „F“ kohta vabatekstiväljale. 23) CPAP maski kasutamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg – märgitakse protseduuri teostamise aeg minutilise täpsusega automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Hapniku manustamise kogus – sisestatakse CPAP maski kasutamisel hapniku pealevool ühiku „l/min“ kohta. iii. Klapi takistus – sisestatakse protseduuril mõõdetud klapi takistus ühiku „mmHg“ kohta. 24) PEEP klapi kasutamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Rõhuühik – sisestatakse PEEP klapi kasutamisel rõhuühiku väärtus ühiku „mmHg“ kohta. 25) Kopsude kunstlik ventilatsioon – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Kopsude mehhaanilise ventilatsiooni meetod – sisestatakse kunstliku ventilatsiooni meede või meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Hingamisaparaadi töörežiim – sisestatakse hingamisaparaadi töörežiimi kirjeldus vabatekstiväljale. iii. Hingamismaht – sisestatakse hingamismahu mõõdetud väärtus ml-tes vabatekstiväljale. iv. Hingamissagedus – sisestatakse hingamissageduse mõõdetud väärtus ühiku „korda/min“ kohta vabatekstiväljale. v. FiO2 – sisestatakse FiO2 mõõdetud väärtus protsentuaalselt vabatekstiväljale. 26) Nebulisaatori kasutamine – sisestatakse vastav teave, kui vastav manustamisetee on valitud ravimite manustamise andmeplokis: i. Kordade arv – nebulisaatori kasutamise kordade arv. 27) Perikardiõõne punkteerimine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Eemaldatud vedeliku hulk – sisestatakse protseduuril eemaldatud vedeliku hulk ühiku „ml“ kohta vabatekstiväljale. ii. Eemaldatud vedeliku iseloom – sisestatakse protseduuril eemaldatud vedeliku kirjeldus vabatekstiväljale. 28) Pleuraõõne dreneerimine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Pleuraõõne dreneerimise meetod – sisestatakse pleuraõõne dreneerimise meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Lokalisatsiooni kirjeldus – sisestatakse dreneerimise lokalisatsiooni kirjeldus vabatekstiväljale. 116  iii. Dreeni suurus – sisestatakse pleuradreeni suurus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse dreeni suurus vabatekstiväljale. iv. Klapimeetod – sisestatakse klapimeetodi kirjeldus vabatekstiväljale. 29) Põie kateteriseerimine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Põie kateteriseerimistee (sisestamistee) – sisestatakse põie kateteriseerimistee hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Eelnev põiekateetri olemasolu – sisestatakse põiekateetri olemasolu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Kateetri liik – sisestatakse põiekateetri liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iv. Kateetri suurus – sisestatakse kateetri suurus ühiku „Ch“ kohta vabatekstiväljale. v. Katsete arv – sisestatakse põie kateteriseerimise katsete arv vabatekstiväljal. vi. Protseduuri õnnestumine – sisestatakse protseduuri õnnestumise tõeväärtus (jah/ei). 30) Põieloputus – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Loputusvedeliku hulk – sisestatakse loputusvedeliku hulk ühiku „ml“ kohta vabatekstiväljal. ii. Väljunud vedeliku hulk – sisestatakse väljunud vedeliku hulk ühiku „ml“ kohta vabatekstiväljal. 31) Maosondi paigaldamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Maosondi paigaldamise meetod – sisestatakse maosondi paigaldamise meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Maosondi suurus – sisestatakse maosondi suuruse kirjeldus vabatekstiväljal. 32) Maoloputus – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Maoloputuse meetod – sisestatakse maoloputuse meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Kasutatud vedelik – sisestatakse maoloputuseks kasutatud vedeliku kirjeldus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. iii. Vedeliku hulk- sisestatakse loputusvedeliku hulk ühiku „ml“ kohta vabatekstiväljal. iv. Väljunud vedeliku kirjeldus – sisestatakse väljunud loputusvedeliku iseloomu kirjeldus vabatekstiväljal. v. Kasutatud aktiivsöe kogus – sisestatakse kasutatud aktiivsöe annus ühiku „g“ kohta vabatekstiväljal. 33) Ninaverejooksu peatamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: 117  i. Ninaverejooksu tamponaadi meetod – sisestatakse ninaverejooksu tamponaadi meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. ii. Kasutatud vahendid – sisestatakse ninaverejooksu tamponaadiks kasutatud vahendid hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse ninaverejooksu tamponaadiks kasutatud vahendite kirjeldus vabatekstiväljale. 34) Sünnituse vastuvõtmine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg – märgitakse sünnituse vastuvõtmise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Sünnituse vastuvõtt – sisestatakse sünnituse vastuvõtu kirjeldus vabatekstiväljale. 35) Fikseerimine/ lahastamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Lahase liik – sisestatakse protseduuril kasutatud lahase liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse lahase kirjeldus vabatekstiväljal. ii. Vigastuse piirkond – sisestatakse vigastuse piirkond kus lahast kasutati hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse vigastuse piirkonna kirjeldus vabatekstiväljal. Väljade paare „Lahase liik“ ja „Vigastuse piirkond“ on võimalik sisestada korduvalt. 36) Haava korrastus – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Haava korrastuse meetod – sisestatakse haava korrastuse meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse haava korrastuse meetod vabatekstiväljal. ii. Vigastuse piirkond – sisestatakse vigastuse piirkond ehk haava lokalisatsioon hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse vigastuse piirkonna kirjeldus vabatekstiväljal. Väljade paare „Haava korrastuse meetod“ ja „Vigastuse piirkond“ on võimalik sisestada korduvalt. iii. Õmbluste arv – sisestatakse õmbluste arv vabatekstiväljal. iv. Õmbluse liik – sisestatakse õmbluste liik vabatekstiväljal. v. Õmbluse materjal – sisestatakse õmbluse materjali kirjeldus vabatekstiväljal. 37) Verejooksu peatamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Protseduuri aeg – märgitakse verejooksu peatamise aeg automaatselt KMT IS-i poolt vastava protseduuri täitmiseks valimisel. ii. Verejooksu peatamise meetod – sisestatakse verejooksu peatamise meetod hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse verejooksu peatamise meetod vabatekstiväljal. iii. Vigastuse piirkond – sisestatakse vigastuse piirkond ehk verejooksu esinemise lokalisatsioon hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ 118  korral sisestatakse vigastuse piirkonna kirjeldus vabatekstiväljal. Väljade paare „Verejooksu peatamise meetod“ ja „Vigastuse piirkond“ on võimalik sisestada korduvalt. 38) Põletuspinna käsitlus – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Suure põletuspinna katmisvahendid – sisestatakse põletuspinna katmisvahendi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse põletuspinna katmisvahendi kirjeldus vabatekstiväljal. ii. Põletuspinna suurus (aste, protsent, lokalisatsioon) – sisestatakse põletuspinna suuruse kirjeldus koos astme, ulatuse ja lokalisatsiooniga vabatekstiväljale. 39) Võõrkeha eemaldamine – protseduuri teostamisel sisestatakse järgnevad andmeväljad: i. Võõrkeha asukoht – sisestatakse eemaldatud võõrkeha lokalisatsioon hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral sisestatakse võõrkeha asukoha kirjeldus vabatekstiväljal. 40) Muu protseduur – sisestatakse muu protseduuri kirjeldus vabatekstiväljale. 41) Terapeutiline hüpotermia – sisestatakse teostamise tunnus, kui vastav toiming on valitud hüpotermia rakendamisel taaselustamisel. 42) Lihasesse süstimine – sisestatakse teostamise tunnus, kui vastav manustamisetee on valitud ravimite manustamise andmeplokis. 22 Kiirabi manustatud ravimite andmed Kiirabi manustatud andmete andmeplokis kajastatakse kiirabibrigaadi poolt patsiendile manustatud ravimite andmed juhul, kui patsient neid vajas. Analoogselt protseduuridele on kõikide ravimite manustamise korral kohustuslik märkida kellaaeg. Automaatne kellaaeg tekib sisestamisel, mida on võimalik muuta, kui sissekanne on tehtud tagantjärele ja automaatne kellaaeg ei ole õige. Kiirabikaardil on andmeväljad ravimi nimetuse, koguse ning manustamistee kohta. Osade manustamisteede puhul lisatakse automaatselt protseduurid. Täpsustavate märkuste lahtrisse saab vajadusel sisestada lisaandmeid. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Ravimi manustamise aeg – sisestatakse ravimi manustamise aeg minutilise täpsusega. Perfuusoriga ravimi manustamise korral sisestatakse manustamise alguse ja lõpu kellaaeg. 2) Toimeaine – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi ravimi toimeaine ehk ATC kood ja nimetus. 3) Ravimvorm – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi ravimvormi kood ja nimetus. 4) Ühekordne annus – sisestatakse vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM ravimi ühekordne annus, enamasti (mg). 5) Ravimi manustamistee – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori järgi ravimi manustamistee. Valiku „muu“ korral, sisestatakse manustamisviisi kirjeldus vabatekstiväljale. Osade manustamisteede puhul lisatakse automaatselt protseduurid. 119  6) Perfuusoriga ravimi manustamine – ravimi perfuusoriga manustamise korral täidetakse järgnevad andmeväljad: i. Ravimlahuse kontsentratsioon – sisestatakse ravimlahuse mõõdetud kontsentratsioon ja ühik (mg/ml). ii. Perfuusori kiirus – sisestatakse perfuusoriga manustamise algus- ja lõppaeg ning perfuusori kiirus ja ühik (ml/h). 7) Allergia tekkimine kiirabi poolt manustatud ravimitele – andmeväli on kohustuslik täita, kui patsiendil tekkis allergia kiirabi poolt manustatud ravimile(- tele). Sisestatakse tekkinud allergia kirjeldus vabatekstiväljale. 8) Patsiendi enda ravimi kasutamine – andmeväli on kohustuslik täita juhul, kui manustatakse patsiendi enda ravimit. Kui toimeaine kood ja nimetus ei ole teada, sisestatakse ravimi nimetus/ kirjeldus lisainfo vabatekstiväljale. 9) Lisainfo – sisestatakse vajadusel muu ravimi(-te) manustamisega seotud lisainfo vabatekstiväljale. 23 Täiendava abi kasutamise andmed Täiendava abi kasutamise andmeplokis kirjeldatakse kiirabijuhtumiga seotud täiendava abi ja /või konsultatsioonide andmed juhul, kui kiirabibrigaad neid vajas. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Konsultatsioonid – andmeväli on kohustuslik täita juhul kui kiirabijuhtumi osas on konsulteeritud kiirabibrigaadiväliste allikatega. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Konsultatsiooni allikas – sisestatakse konsultatsiooni allikas hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „Muu“ korral, sisestatakse konsultatsiooni allika kirjeldus vabatekstiväljale. ii. Konsultatsiooni kirjeldus – sisestatakse konsultatsiooni kirjeldus vabatekstiväljale. 2) Lisajõu appikutsumine – sisestatakse kiirabijuhtumile appi kutsutud ja/või appi tulnud isik/-ud või teenistus/-ed hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „muu“ korral, sisestatakse appi kutsutud lisajõu kirjeldus vabatekstiväljale. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Appikutsumise aeg – sisestatakse appikutsumise aeg sekundilise täpsusega. ii. Täiendav abi – sisestatakse kiirabijuhtumile appi tulnud isik/-ud või teenistus/-ed hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „muu“ korral, sisestatakse täiendava abi kirjeldus vabatekstiväljale. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: iii. Häirekeskuse väljasõidukorralduse edastamise aeg – sisestatakse appikutsutud lisajõu väljasõidukorralduse edastamise aeg sekundilise täpsusega. iv. Sündmuskohale jõudmise aeg – sisestatakse täiendava abi sündmuskohale jõudmise aeg sekundilise täpsusega. 120 24 Transpordi viisi andmed Transpordi viisi andmeplokk täidetakse juhul, kui patsient vajas transporti sündmuskohalt raviasutusse. Kirjeldatakse andmed, mis on seotud patsiendi asendi, transpordiviisi ja transpordivahenditega. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Transpordi viis sündmuskohalt autosse – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel patsiendi asend ja/või patsiendi transpordiks kasutatud abivahendid ning meetodid sündmuskohalt autosse. Valiku „muu“ korral, sisestatakse transpordi viisi kirjeldus vabatekstiväljale. 2) Transpordi viis autost haiglasse – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel patsiendi asend ja/või patsiendi transpordiks kasutatud abivahendid ning meetodid sündmuskohalt autosse. Valiku „muu“ korral, sisestatakse täiendava abi kirjeldus vabatekstiväljale. 3) Täiendava kiirabi transpordivahendi kasutamine – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel täiendava transpordivahendi/ mootorsõiduki liik patsiendi transportimisel. Valiku „muu“ korral, sisestatakse täiendava transpordivahendi kirjeldus vabatekstiväljale. 25 Visiidi tulemuse andmed Visiidi tulemuse andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Andmeplokki sisestatakse andmed, mis kajastavad sündmuse lõppemise tulemust. Valida saab ühe järgnevatest võimalikest tulemusest: Patsienti ei hospitaliseeritud, Hospitaliseeriti, Anti üle, Patsienti ei olnud, Surnud, Patsient keeldus ravist või hospitaliseerimisest. Tulemus kirjeldatakse võimalikult täpselt, lisades hospitaliseerimise korral haigla nime ning vastuvõtja nime, kellele patsient üle anti. Juhul kui patsient anti üle teistele teenistustele või isikutele, sisestatakse nende üleandmistega seotud andmed. Juhul kui kiirabijuhtumi käigus patsient suri, kajastatakse ka patsiendi surmaga seonduvad andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Visiidi tulemus – sisestatakse tulemuse kirjeldus, millega visiit lõppes hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Valiku „muu“ korral sisestatakse visiidi tulemuse kirjeldus vabatekstiväljale. 2) Patsiendi üleandmine – alamplokki sisestatakse patsiendi üleandmisega seotud andmeid juhul, kui patsient hospitaliseeriti või anti üle teistele teenistustele või isikutele. i. Patsiendi üleandmine haiglale – sisestatakse juhul, kui patsient hospitaliseeriti:  Üleandmise aeg – sisestatakse või saadetake läbi TIS-i Häirekeskuse andmetest patsiendi haiglale üleandmise aeg minutilise täpsusega.  Vastuvõtja – sisestatakse patsiendi vastu võtnud tervishoiutöötaja ja TTO andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: a. Vastu võtnud tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – sisestatakse patsiendi vastu võtnud tervishoiutöötaja Terviseameti registri registreerimistõendi number. b. Vastuvõtja ees- ja perekonnanimi – sisestatakse patsiendi vastu võtnud tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi. 121  c. Vastuvõtja asutuse andmed – sisestatakse patsiendi vastu võtnud TTO järgnevad kontaktandmed: i. Asutuse nimetus – sisestatakse või saadetake läbi TIS-i Häirekeskuse andmetest patsiendi vastu võtnud TTO juriidilise isiku nimetus. ii. Asutuse (äri)registrikood – sisestatakse või saadetake läbi TIS-i Häirekeskuse andmetest patsiendi vastu võtnud TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood . iii. Osakonna nimetus – sisestatakse patsiendi vastu võtnud TTO osakonna nimetus.  Patsiendi edasi suunamine – sisestatakse juhul, kui patsiendi hospitaliseerimine antud haiglasse ei olnud mingil põhjusel võimalik. a. Edasi suunamise põhjus – sisestatakse patsiendi edasi suunamise põhjus vabatekstiväljal. ii. Patsiendi üleandmine politseile – sisestatakse juhul, kui patsient anti üle politseile. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Üleandmise aeg – sisestatakse patsiendi politseile üleandmise aeg minutilise täpsusega.  Vastu võtnud politseipatrulli kutsung – sisestatakse patsiendi vastu võtnud politseipatrulli kutsung. iii. Patsiendi üleandmine kiirabile – sisestatakse juhul, kui patsient anti üle kiirabile. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Üleandmise aeg – sisestatakse patsiendi kiirabile üleandmise aeg minutilise täpsusega.  Vastuvõtja – sisestatakse patsiendi vastu võtnud kiirabibrigaadi töötaja andmed.  Vastu võtnud kiirabibrigaadi kutsung – sisestatakse patsiendi vastu võtnud kiirabibrigaadi kutsung. iv. Patsiendi üleandmine kellelegi teisele – sisestatakse juhul, kui patsient anti üle kellelegi teisele. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Üleandmise aeg – sisestatakse patsiendi üleandmise aeg minutilise täpsusega.  Vastuvõtja andmed koos täpsustusega – sisestatakse patsiendi vastuvõtja isiklikud ja kontaktandmed koos täpsustusega vabatekstiväljal. v. Surma andmed – sisestatakse juhul, kui kiirabijuhtumi ajal patsient suri ja/või kiirabikaart edastatakse ka surmateatise edastamise eesmärgil. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Surmaaeg – (kohustuslik) märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral, teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu 122  esimene päev. Kui surmaaega ei ole võimalik hinnata, siis märgitakse surmaaja asemel teatisele surnu leidmise kuupäev;  Surmakoht – (kohustuslik) surmakoha aadress kujul: a. riigi 3-kohaline kood b. maakonna nimi c. linna/valla/vallasisese linna nimi d. väikekoha nimi e. tänava, küla nimi f. maja number g. EHAK kood Minimaalselt on kohustuslik esitada surmakoha aadress kohaliku omavalitsuse täpsusega, võimalusel märgitakse täpsem aadress. Kui tegelik surmakoht ei ole teada, siis märgitakse surmateatisele aadress, kust surnukeha leiti. Kui patsient sureb kiirabiautos, märgitakse KOV tasemel aadress, kus kiirabiauto parajasti viibis või väljakutse aadress;  Suremispaik – (kohustuslik) märgitakse, kas patsient suri kodus, raviasutuses vm hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Suremispaik). Juhul, kui suremispaigaks on raviasutus või hoolekandeasutus, on kohustuslik täita lisaks asutuse andmed: a. Asutuse nimi – asutuse, kus isik suri, juriidiline nimi; b. Asutuse äriregistri kood – suremispaigaks olnud asutuse äriregistri number või muu registrijärgne kood; c. Asutuse allüksuse nimi – ravi- või hooldusraviasutuse allüksuse nimi, kus isik suri; Juhul, kui suremispaigaks valitakse klassifikaatorist väärtus „muu“, on kohustuslik täita: a. Suremispaiga täpsustus – suremispaiga täpsustus vabatekstiväljal (näiteks „kauplus“); 3) Hospitaliseerimata patsiendile antud soovitused – sisestatakse juhul, kui patsienti ei hospitaliseeritud kiirabibrigaadi poolt antud soovitused vabatekstiväljale. 26 Patsient keeldub edasisest abist Andmed täidetakse vaid juhul, kui kiirabibrigaad on patsiendiga tegelenud, kuid patsient keeldub kas kiirabi abistamisest, hospitaliseerimisest vms. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Keeldumise aeg – genereeritakse automaatselt KMT IS-i poolt vastava sisulise visiidi tulemuse valimisel, mida saab käsitsi vajadusel täpsustada. 2) Edasisest abist keeldumise asjaolude selgitus – sisestatakse patsiendi edasisest abist keeldumise asjaolude kirjeldus ja põhjendus vabatekstiväljale. 27 Oldi abis teisel kiirabibrigaadil Andmeplokk täidetakse juhul, kui ühe patsiendiga tegeleb üheaegselt kaks kiirabibrigaadi ning põhjalikult täidetakse üks kiirabikaart. Teine brigaad märgib oma kaardile vaid ajad ning patsiendi andmed, lisaks põhjalikult täidetud kiirabikaardile viite: 123  1) Tunnus selle kohta, et oldi abis teisel kiirabibrigaadil – KMT IS-i poolt kuvatakse märge, et oldi abis teisel kiirabibrigaadil. 2) Viide kiirabikaardi numbrile – KMT IS-i poolt kuvatakse automaatselt abistatud kiirabibrigaadi poolt koostatud kiirabikaardi sidumisel selle kiirabikaardi number. 28 Viide teisele dokumendile, mis on sama patsiendi sama juhtumiga seotud Käesolev andmeplokk täidetakse juhul, kui sama patsiendi sama juhtumiga on seotud teisi kiirabikaarte ehk kui patsient antakse üle näiteks teisele kiirabibrigaadile: 1) Tunnus selle kohta, et sama patsiendi juhtumiga on seotud teisi kiirabikaarte – KMT IS-i poolt kuvatakse märge, et sama patsiendi juhtumiga on seotud teisi kiirabikaarte. 2) Viide kiirabikaardi numbrile – KMT IS-i poolt kuvatakse automaatselt teise kiirabibrigaadi, kellelt patsient üle võetakse, poolt koostatud kiirabikaardi sidumisel selle kiirabikaardi number. 29 Kutse prioriteet brigaadi hinnangul Käesolev andmeplokk kirjeldab kiirabibrigaadi poolt antud hinnangut juhtumi prioriteedile ehk abi andmise vajalikkuse kiirusele: 1) Kiirabibrigaadi hinnang – sisestatakse patsiendiga tegelenud kiirabibrigaadi hinnang kutse prioriteedile hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. 124 SAATEKIRJA VASTUSE täitmise juhend 125 Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Juhend koostatud vastavalt saatekirja 1 17.12.2014 Kerli Linna vastuse dokumendistandardile versioon 4 Juhendisse sisse viidud vastavalt 2 30.07.2015 Katre Karik standardile väikesed täpsustused Juhend koostatud vastavalt saatekirja 3 18.12.2015 Maris Kuusik vastuse dokumendistandardile versioon 5 Täpsustatud, et otsuse andmeid 4 12.02.2016 Egle Sepajõe täidetakse vajadusel Viidud sisse järgmised täiendused: • Uus koloskoopia andmeplokk; • Laborianalüüside teostaja andmete esitamine ning 4.1 28.03.2016 Katre Karik proovinõu ID andmevälja kasutuse täpsustus; • Patoloogia uuringute ja patomorfoloogilise diagnoosi täitmise täpsustused Lisatud e-konsultatsiooni otsuse 4.2 12.04.2016 Erin Vainsalu andmeplokk Publitseeritud vastavalt vastus 5 30.06.2016 Katre Karik saatekirjale dokumendistandardile v6.0 Täpsustatud radioloogilise uuringu 5.1 10.08.2016 Egle Sepajõe kirjelduse välja täitmist Patoloogia uuringute plokis muudetud:  Uuringu alternatiivkood ja – nimetus EHK järgi kohustuslikkust 5.2 18.01.2018 Krista Kärt  Lisatud uus andmeväli Patoloogia uuringu ID Publitseeritud vastavalt vastus 6 09.04.2018 Erin Vainsalu saatekirjale dokumendistandardile v7.0 Saatekirja vastus koostatakse reeglina saatekirja alusel isikule tehtud uuringute/ analüüside/ konsultatsiooni vastusena. Saatekirja vastuse struktuur on loodud selliselt, et see ühilduks ka epikriisides kasutuses olevate andmete mallidega. Nimetatud võimaluse eesmärk on tagada analüüside, uuringute jne tegijatele ühtne dokumenteerimine, sh võimalus kanda haigusloost andmeid otse kesksüsteemi edastatavatele dokumentidele. Saatekirja vastus koosneb järgnevatest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................. 127 2 Dokumendi koostaja andmed...................................................................................... 128 3 Patsiendi andmed ....................................................................................................... 129 4 Suunamise andmed .................................................................................................... 129 126 5 Uuringute/protseduuride andmed ................................................................................ 130 6 Radioloogilise uuringu andmed ................................................................................... 131 7 Laboratoorsete uuringute andmed .............................................................................. 133 8 Patoloogia uuringu andmed ........................................................................................ 135 9 Endoskoopia uuringu andmed .................................................................................... 136 10 Otsuse andmed ....................................................................................................... 138 11 Märkused ................................................................................................................ 142 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav (erandiks on haigusjuhtumi number). Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Haigusjuhtumi number – täidetakse vajadusel TTO infosüsteemi poolt automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele; 3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis) (Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole kohustuslikud. 4) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 127 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Erandina ei ole kohustuslik tervishoiutöötajast dokumendi koostaja andmed dokumendil siis, kui tegemist on laborianalüüside saatekirja vastusega. Asutuse andmed on aga siiski kohustuslik esitada. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; 5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis registreeritud tegevusloa number; 8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; 9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 128 3 Patsiendi andmed Patsiendi andmed koosnevad patsiendi nime, isikukoodi, sünniaja ja soo andmetest. Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt võimalusele või vajadusele. Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) kujul: i. dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel ii. samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. 2) Ees- ja perekonnanimi – (võimalusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta täitmata. 3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees. 4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. 4 Suunamise andmed Kuna saatekirja vastus on üldjuhul vastus saatekirjale, siis tuuakse sellel välja ka andmed suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati; ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp). 2) Suunaja andmed – suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui suunajaks on Vähi Sõeluuringute Register (VSR), siis suunaja andmeid ei täideta. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 129  iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 5 Uuringute/protseduuride andmed Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud juhtumi käigus teostatud uuringute ja protseduuride andmed, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised, laboratoorsed uuringud (neil juhtudel kirjeldatakse tulemus eraldi andmeplokis). 1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis märgitakse sel juhul alternatiivkoodina. 2) Toimumise aeg – (kohustuslik) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de) toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 3) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. 4) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel. Hetkel on võimalik kasutada klassifikaatorit vaid kolposkoopia uuringu tulemuste edastamiseks, teiste uuringu vastuste puhul seda välja ei kasutata. 5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; 130  ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood. 6 Radioloogilise uuringu andmed Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse juhuga seotud ehk teostatud radioloogiliste uuringute andmed. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode. 2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring). 3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik). 4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese pildi tegemise aeg. 5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond); 6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed: i. Accession Number – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi hulk ning ühik vabateksti väljale. 7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostajaid võib olla mitu. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: 131  i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood. iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine kohustuslik. iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi. 8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“. 10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi, ultraheli ja MRT korral. 11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed. Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 132 7 Laboratoorsete uuringute andmed Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Analüüsi alternatiivkood ja –nimetus EHK järgi – (vajadusel) sisestatakse teostatud analüüsi alternatiivkoodi ja -nimetust Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) järgi. 3) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse kompleksuuringute korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe analüüsi puhul (näiteks analüüs: B-CBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne.) 4) Referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. 5) Otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP- hs otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik. 6) Proovimaterjali andmed – (kohustuslik) proovinõu, proovimaterjali ja proovi võtmise andmed: i. Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM; ii. Proovinõu identifikaator – (kohustuslik) lisatakse proovinõu unikaalne identifikaator, mis lisatakse ka proovinõule. Proovinõu identifikaatori all mõeldakse proovinõule lisatavat asutuse siseselt unikaalset ID-d, mis on enamasti kombinatsioon materjali ja analüüside numbritest ning koos ribakoodiga. TTO peab vajadusel registreerima proovinõu identifikaatori OID-i Eesti E- tervise SA poolt hallatavas publitseerimiskeskuses oma OID-i puus ning 133  vastavalt sobivale asukohale selles puus, et tagada proovinõu ID unikaalsus üle TIS-i. iii. Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites); iv. Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige). v. Märkused – (vajadusel) lisatakse proovinõuga seotud lisainfo vabatekstiväljale: nt proovinõus on dreenivedelik, operatsiooni käigus, enne või pärast haava puhastamist võetud proov (või mitmes proov). Märkused väljas on võimalik märkida ka näiteks uuringu paige, kui eelmises punktis toodud loend selle märkimiseks ei ole sobiv. 7) Analüüsi tulemus – (kohustuslik, kui proovimaterjal on adekvaatne) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus, Külviuuringu vastus või Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus). 8) Analüüsi tulemuse tõlgendus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiliselt selgitus saadud tulemusele. 9) Proovimaterjali tagasilükkamise põhjus – (vajadusel) laborianalüüside puhul märgitaksegi saatekirja vastusele vaid materjali adekvaatsuse osas mitteadekvaatsus ehk tagasilükkamise põhjus hetkel kehtiva klassifikaatori (Proovimaterjali adekvaatsus) alusel. Ühest proovinõust pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja hinnang antakse kõigile ühiselt. 10) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 11) Tulemuse hindaja andmed – (võimalusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud (kui laboris puudub kindel tulemuse hindaja isik (näiteks, kui hindab seade), siis hindaja andmeid ei ole vajalik lisada): i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi. 134 8 Patoloogia uuringu andmed Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Sama uuringut võidakse teha mitu korda erinevast uuringu paikmest võetud proovimaterjali kohta ning sellisel juhul kuvatakse uuringu nimetust mitu korda koos erineva uuringu paikme, proovimaterjali ja teiste andmetega. 1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (võimalusel) teostatud uuringu kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). Uuringu alternatiivkoode võib olla mitu. 3) Patoloogia uuringu ID – (kohustuslik) on uuringule lisatav identifikaator, mille unikaalsuse tagab tervisehoiuteenuse osutaja. TTO-l on kohustus registreerida TEHIK-u OID-i puus patoloogia uuringu identifikaatori OID, et tagada patoloogia uuringu ID unikaalsus üle TIS-i. 4) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 5) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites). 6) Proovimaterjali märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta vabatekstiväljal. 7) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige). 8) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus). Günekotsütoloogia ja tsütoloogia uuringute korral on kohustuslik määrata, kas tegemist on adekvaatse või mitteadekvaatse proovimaterjaliga. Patohistoloogilise uuringu korral (näiteks jämesoole skriiningu raames histoloogia tellimus) materjali adekvaatsuse määramine kohustuslik ei ole. Ühest proovinõust pärit materjalist on võimalik teha mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja hinnang antakse kõigile ühiselt. 9) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 10) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist diagnoosi saab dokumenteerida vastavast klassifikaatorist, siis esitatakse see diagnooside sektsioonis ning eraldi kirjelduse alla enam ei 135  lisata. Kuna uuringul võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile (tervishoiutöötaja kood või isikukood). 11) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus), (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos). Ühe uuringu tulemuseks võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik tulemus. Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem. Patoloogia uuringu sektsioonis dubleeritakse uuringu tulemust sellega, mis tuuakse patomorfoloogilise diagnoosi sektsioonis (patomorfoloogiline lõppdiagnoos), et siduda omavahel patoloogia uuringu ja uuringu tulemuse andmed. 7. Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; c. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); d. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; e. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 9 Endoskoopia uuringu andmed 9.1. Koloskoopia uuringud Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute register: 1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). 2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, mis on Haigekassa hinnakirja loetelus kirjas eraldi teenustena, siis vajadusel on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri). 3) Ravimenetluste kirjeldus – (vajadusel) on võimalik lisada täiendav kirjeldus vabateksti väljal seoses täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega – näiteks, kui hinnakirjas olev koodi nimi ei vasta tegelikule sisule, kui endoskoopiline injektsioonravi võib olla kasutatud täiendavalt koos polüübi eemaldamisega perforatsiooni riski vähendamiseks või verejooksu 136  peatamiseks. Või kui uuringu käigus viiakse läbi ravimenetlusi, millel täna kood puudub, siis on võimalik see kirjeldada samuti ravimenetluste kirjelduse väljal (näiteks Ovesko klipsi asetamine ristikäärsooles). 4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul, kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“. Kui patsient tuli koloskoopia uuringu tegemiseks kohale, aga see jäi teostamata, siis dokumenteeritakse saatekirja vastusel vähemalt (lisaks dokumendi üldandmetele): uuringu kuupäev, uuringu kood ja nimetus Haigekassa hinnakirja järgi, uuringu ära jäämise või katkestamise põhjus ning uuringu teostaja andmed (juhul, kui need erinevad dokumendi autori andmetest). 6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest (ei täideta siis, kui koloskoopia jäi teostamata). Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud: i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus) ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse. iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua. 7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis dokumenteeritakse vastavalt punktis 5 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla mitu tulemust/leidu erineva paikmega. i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia uuringu leid). ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina. iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige). iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus vabatekstina. v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud: 137   Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites täisarvuna.  Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).  Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).  Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“, „eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“ (Polüübi eemaldamise täielikkus). ii. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:  Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus (jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus. 8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis. i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu. ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta. 9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringut teostanud töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi. 10 Otsuse andmed Otsuse andmeplokis edastatakse vajadusel tellimuse, protseduuri või uuringu teostanud tervishoiutöötaja poolne üldine tulemus kas vabatekstilise otsusena, kliinilise, lõpliku kliinilise (kinnitatud) või patomorfoloogilise (patoloogiliste uuringute korral) diagnoosina. Kui diagnoositakse pahaloomuline kasvaja, on võimalik edastada ka andmeid selle leviku iseloomustamiseks. Kui tegemist on e-konsultatsiooni saatekirja vastusega, siis edastatakse otsuse andmeplokis e-konsultatsiooni tulemus. 138 1) Otsuse kirjeldus – (vajadusel) kirjeldatakse uuringute, protseduuride, analüüside jms üldine kokkuvõtlik tulemus (mitte ühe uuringu põhine) vabatekstiliselt ehk antakse hinnang kõigi teostatud toimingute põhiselt. 2) Kliinilise diagnoosi andmed – (vajadusel) edastatakse eeldatava ehk kliinilise diagnoosi andmed:  Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);  Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal;  Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik). 3) Lõplik kliiniline diagnoos – (vajadusel) edastatakse kinnitatud ehk lõpliku kliinilise diagnoosi andmed. Põhihaiguse ja kaasuva haiguse juurde on võimalik vajadusel märkida pahaloomulise kasvaja andmed ning üle kanda ka patoloogi poolt määratud patomorfoloogilise diagnoosi ning selle täiendavate täpsustuste andmed: i. Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Diagnoosi kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);  Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal;  Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik).  Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus); a. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu);  Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid: a. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse 139  leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid; b. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium) c. Histoloogiline diferentseerumise aste - (vajadusel) kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste); d. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse juhul, kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu. ii. Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);  Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul kui need esinevad.  Diagnoosi kood ja nimetus – patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);  Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal;  Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik).  Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus); a. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu);  Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid: a. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM prefiks) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on 140  levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid; b. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium) c. Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste); d. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse juhul, kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu. iv. Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse välispõhjus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le. 4) Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) edastatakse patoloogi poolt määratud patomorfoloogilise diagnoosi andmed patoloogia uuringust tulenevalt: i. Uuringu paige – (kohustuslik) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige). Patomorfoloogilise diagnoosi andmed tuleb esitada paige-diagnoos paarina (ka juhul, kui üks ja sama diagnoos on mitmes paikmes või ühe paikme kohta kehtib mitu erinevat diagnoosi). ii. Patomorfoloogiline diagnoos – (kohustuslik) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK- 10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus). Juhul kui ei ole võimalik määrata diagnoosi loendist (patomorfoloogilise lõppdiagnoosi loendi esimeses osas publitseeritakse ainult jämesooleskriiningu diagnoosid), siis võib loenditest valitava koodi jätta täitmata ning lisada info kirjelduse välja. Patomorfoloogilise diagnoosi loend saab täies mahus valmis 2016. aasta lõpuks. iii. Patomorfoloogiline kirjeldus – (vajadusel) patoloogi poolt antud patomorfoloogiline kirjeldus vabatekstiväljal; iv. Residuaaltuumori olemasolu - (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) sisestatakse juhul, kui haigusjuhtumi jooksul diagnoositi patsiendil pahaloomuline kasvaja. Patoloogil on võimalik määrata pahaloomulise kasvaja levikut TNM-i järgi vastavalt selles osas, mis on tema pädevuses (st ei ole eeldatud, et on määratud nii T, N kui ka M).  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise 141  prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste).  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse juhul, kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu. 5) E-konsultatsiooni vastuse liik – (vajadusel) mis liiki tulemusega e- konsultatsioon lõppes hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (E-konsultatsiooni vastuse liik). Näiteks, kas anti e-konsultatsioon, võeti patsient üle, saatekirjaga saadetud info oli ebapiisav vms. 11 Märkused Märkuste andmeplokis tuuakse vajadusel välja kommentaare või märkusi teostatud toimingute kohta või antakse ka tellijale täiendavat tagasisidet. 1) Märkuste kirjeldus – (vajadusel) tuuakse vabatekstiväljal välja toestatud uuringute protseduuridega seotud vajalikud märkused kas uuringute endi kohta või täiendavaid kommentaare uuringu või protseduuri tellinud tervishoiutöötajale. 142 SURMA PÕHJUSE TEATISE täitmise juhend 143 Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Juhend koostatud vastavalt surma 0.1 01.02.2017 Egle Sepajõe põhjuse teatise dokumendistandardile v1.0 Publitseeritud vastavalt surma põhjuse 1 09.04.2018 Erin Vainsalu teatise dokumendistandardile v1.0 Pärast surma põhjuse tuvastamist väljastab surma põhjust tuvastav arst, kohtuarst või patoloog surma põhjuse teatise. Surma põhjuse teatise edastamise kord ning andmekoosseis on sätestatud sotsiaalministri määrusega nr 53 (17.09.2008) „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“. Surma põhjuse teatis koosneb järgmistest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................. 145 2 Dokumendi koostaja andmed...................................................................................... 145 3 Surnu andmed ............................................................................................................ 146 4 Surma andmed ........................................................................................................... 146 5 Surma põhjuse andmed .............................................................................................. 146 144 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontakttelefon – dokumendi koostanud tervishoiutöötaja kontakttelefoni number, mis on vajalik selleks, et näiteks surma põhjuste register saaks vajadusel surma põhjuse teatise koostajaga surma põhjuse andmeid täpsustada; 5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi 145   väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Surnu andmed Surnu andmete plokk koosneb isiku, kelle kohta surma põhjuse teatist täidetakse, andmetest. Antud plokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt. Surnu kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) surnu isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud surnu umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi, s.t Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. Surnult sündinute puhul sisestatakse sünniregistri poolt väljastatud surnult sündinu kood; 2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui surnu on isikut tõendava dokumendi alusel tuvastatud, siis on kohustuslik täita surma põhjuse teatisel patsiendi ees- ja perekonnanimi. Kui surnu näol on tegemist tundmatu isikuga või vastsündinuga, kelle sünd ei ole veel rahvastikuregistris registreeritud , võib andmevälja jätta täitmata; 3) Mass surma põhjuse tuvastamisel – (vajadusel) 7 päeva kuni 1 aasta vanuste laste surmade korral tuleb surma põhjuse teatisel märkida lapse mass surma põhjuse tuvastamise hetkel. Seda väärtust võrdleb surma põhjuste register sünniregistris oleva sünnikaaluga. 4 Surma andmed Käesolevas plokis esitatakse isiku, kelle kohta surma põhjuse teatist täidetakse, surmaaeg. Plokk on täitmiseks kohustuslik, ning seal märgitakse: 1) Surmaaeg – (kohustuslik) märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaeg märgitakse vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev. Kui surmaaega ei ole võimalik hinnata, siis märgitakse surmaaja asemel teatisele surnu leidmise kuupäev. 5 Surma põhjuse andmed Alates 1. jaanuarist 1997 on Eestis surmapõhjuste kodeerimiseks kasutusel Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. väljaanne (RHK-10). Rahvusvahelistele nõuetele vastava surmapõhjuste registreerimisega tagatakse ühtne haiguste ja vigastuste märkimise kord, mis omakorda kindlustab ühtse surma põhihaiguse (algpõhjuse) valiku printsiibi, lähtudes suremuse kodeerimise juhenditest ja reeglitest. 146 Surmapõhjused on jaotatud kahte ossa: alamplokkides 1-4 näidatakse otseselt surmani viinud sündmuste ahel. Surma põhjuse teatist väljaandva arsti ülesanne on õigesti määratleda surma algpõhjus (surma põhihaigus, põhivigastus), mis otse või 2. alamplokis oleva tüsistuse (vahehaiguse) kaudu viib 1. alamplokis näidatud vahetule surmapõhjusele. Oluline on seisundite õige järgnevus – alamplokkide 1-4 osas täidetud diagnooside korral peab iga diagnoos olema temast kõrgemale märgitud diagnoosi põhjustajaks (vahetu surmapõhjus peab olema tingitud varasemast surmapõhjusest jne). Oluline on märkida iga haigusseisundi oletatav kestus, kusjuures õigesti märgitud surmapõhjuste korral on algpõhjus kõige pikema kestusega. Mitme täiesti võrdväärse seisundi puhul võib ühele reale märkida mitu seisundit. Surma põhjuse andmete täitmine on kohustuslik. Teatud alamplokke võib olla dokumendis mitu, kuid neid täidetakse vastavalt vajadusele. Alamplokkide 1-4 osas täidetud diagnooside korral peab iga diagnoos olema temast kõrgemale märgitud diagnoosi põhjustajaks (vahetu surmapõhjus peab olema tingitud varasemast surmapõhjusest jne): 1) Vahetu surmapõhjus – (vajadusel) haigus, vigastusseisund, tüsistus, sümptom, mis otseselt viis surmale, näiteks ureemia, peritoniit, kooma. Toodud näited ei saa olla surma algpõhjuseks, see tähendab, et antud alamplokk ei saa olla ainsana 1- 4 alamploki seast täidetud, kuna neid seisundeid põhjustab teine põetud haigus või vigastus. Vahetuid surmapõhjuseid võib olla mitu ja antud alamplokk koosneb järgmistest andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) vahetu surmapõhjuse sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) vahetu surmapõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 2) Varasem surmapõhjus – (vajadusel) vahetut surmapõhjust esile kutsunud haigusseisundid, vigastused, mürgistused (vahetule surmapõhjusele eelnev haigus, seisund või vigastus). Varasemaid surmapõhjuseid võib olla mitu ja antud alamplokk koosneb järgmistest andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) varasema surmapõhjuse sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) varasema surmapõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 3) Surma algpõhjus – (kohustuslik) põhihaigus, mürgistus, vigastus või muu toime (surmani viinud sündmuste ahela käivitanud haigus või vigastus). Peab üldjuhul olema nosoloogiliselt iseseisev haigus, tuleb vältida sümptomite, sündroomide, terminaalsete sündmuste (nt. seniilsus, vatsakeste virvendus, kodade virvendus, šokk, mitme elundi puudulikkus jne) märkimist ainsa surmapõhjusena. Surma algpõhjuse alusel toimub surmapõhjuste statistiline analüüs surma põhjuste registris. Põhihaigust tuleb konkreetselt iseloomustada – selle aluseks on etioloogia (infektsioosne, toksiline, spontaanne, vigastuslik), kulgemise viis (äge, 147  krooniline), ulatus (difuusne, koldeline), täpne lokalisatsioon, kasvajate puhul ka hea- või pahaloomulisus. Surma algpõhjust võib olla üks ja antud alamplokk koosneb järgmistes andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) surma algpõhjuse sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) surma algpõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 4) Välispõhjus – (vajadusel) juhul, kui surma põhjustas vigastus, mürgistus või trauma, on kohustuslik märkida välispõhjuse andmed. Välispõhjus täpsustab kuidas, kus ja mis tegevusel vigastus juhtus. Välispõhjus märgitakse RHK-10 alusel viiekohalise koodiga:  Kolm esimest kohta on nn tegevusmehhanism vastavalt XX peatükile (V01- Y98);  Neljas koht on sündmuskoht (0-9): o 0. kodu (elumaja, ka talumaja: tuba, köök, vannituba jne; aed, isiklik garaaž jne); o 1. elamisasutus (vanadekodu, lastekodu, kasarm, vangla jne); o 2. kool või muu ühiskondliku kasutuse hoone/ala (lasteaed, lasteaia mänguväljak, kool, ülikool, polikliinik, haigla, kino, raamatukogu, muuseum, kirik jm); o 3. spordirajatise ala (spordihall, -saal, -väljak, bassein, spordigümnaasium jm); o 4. tänav ja maantee; o 5. kaubandus- ja teenindusala (pood, turg, kohvik, kaubaladu, teenindusettevõte, hotell, motell, lennujaam, sideasutus jne); o 6. tööstus- ja ehituspiirkond (tehas, kaevandus, ehitamisel olev hoone, töökoda jm); o 7. talumajapidamine (talu: ehitised, põld, farm), v.a talumaja ja selle krunt (vt kodu); o 8. veekogu ja loodus (meri, järv, jõgi, tiik, bassein jne; soo, veesõiduk, sadam, raudteeliin, rand, mets, telklaager, sõjaväetreeninglaager, kultiveerimata maa, õhuruum jne); o 9. täpsustamata paik.  Viies koht on tegevus vigastushetkel (0-9): o 0. Sportlik tegevus; o 1. Puhke- ja vabaaja tegevus; o 2. Töö tasu eest (kaasa arvatud tööle minek ja sealt tulek); o 3. Tasustamata töö (kaasa arvatud õppetöö, hoolitsemine laste ja sugulaste eest, majapidamistööd); o 4. Tegevus, mis seotud muude eluvaldkondadega (näiteks söömine, puhkamine, isikliku hügieeniga tegelemine); o 8. Muu täpsustatud tegevus (nimetada); o 9. Teadmata. Välispõhjuseid võib olla mitu ja antud alamplokk koosneb järgmistes andmeväljadest: 148  i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) välispõhjuse sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) välispõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10 alampeatükkide V01-Y98 lisakoodidele (RHK- 10). Näiteks W00.03 – jääga seotud kukkumine samal tasapinnal kodus tasustamata tööd tehes; iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 5) Välispõhjustest tingitud surma täpsustavad asjaolud – (vajadusel) täiendavad asjaolud, mis aitavad surmapõhjuse real toodud välispõhjuse õigsuses veenduda (nt. ründaja ja kannatanu seos, vigastatu ja vigastuse tekitanud sõidukid, alkohoolse või narkootilise joobe kahtlus jmt). Antud plokki võib dokumendis olla üks ning see koosneb järgmistes andmeväljadest: i. Aeg – (kohustuslik) vigastuse toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA; ii. Koht – (vajadusel) koht, kus isik vigastada sai, vabatekstiväljal (nt kauplus); iii. Asjaolud – (vajadusel) täpsustavate asjaolude kirjeldus vabatekstiväljal. 6) Muud surma soodustanud olulised seisundid – (vajadusel) tähtsuse järjekorras kõik muud olulised haigused ja seisundid koos kestusega, mis ei viinud otseselt surmale (ei seondu vahetu surmapõhjusega), kuid aitasid kaasa surma saabumisele. Raseda, sünnitaja või sünnitanu surma põhjuse teatise täitmisel on oluline eristada, kas surm oli seotud raseduse, sünnituse või sünnitusjärgsete tüsistustega, sünnituse ebaõige juhtimisega või muu meditsiinilise vahelesegamisega. Vajalik on täpne sõnastus: mitte verejooks, vaid sünnitusjärgne verejooks; mitte emboolia, vaid lootevete emboolia jne. Emasurma puhul, mis on toimunud ühe aasta jooksul peale raseduse lõppemist tuleb märkida, kas surm oli raseduse ajal või pärast sünnitust ning millal ajaliselt. Hiline emasurm on naise surm 42 päeva kuni üks aasta pärast raseduse lõppemist. Kui raseda, sünnitaja või sünnitanu surm on tingitud haigusest või vigastusest, mis pole seotud raseduse, sünnituse või sünnitusabi kuluga (näiteks maovähk, auto otsasõit jalakäijale maanteel), siis täidetakse surmapõhjuste 1-4 alamplokk tavaviisil, kuid 6.alamplokis märgitakse raseduse kestus nädalates, sünnitanul — mitmendal sünnitusjärgsel päeval sünnitaja suri. Muid seisundeid võib olla mitu ja antud alamplokk koosneb järgmistes andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) muu seisundi sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) muu seisundi diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 7) Surma põhjuse tuvastamise alus – (kohustuslik) surma põhjuse tuvastamise alus (näiteks lahang) vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Surma põhjuse tuvastamise alus); 149 8) Surma tinginud asjaolu – (kohustuslik) surma tinginud asjaolu (näiteks haigus, õnnetusjuhtum) vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Surma tinginud asjaolu). Kui väärtuseks on valitud „muu“, siis on kohustuslik täita: i. Täpsustus – surma tinginud asjaolu täpsustus vabatekstiväljal; 9) Surma põhjuse tuvastaja – (kohustuslik) surma põhjuse tuvastaja hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Surma põhjuse määraja). 150 PERINATAALSURMA PÕHJUSE TEATISE täitmise juhend 151 Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Juhend koostatud vastavalt 0.1 01.02.2017 Egle Sepajõe perinataalsurma põhjuse teatise dokumendistandardile v1.0 Publitseeritud vastavalt perinataalsurma 1 09.04.2018 Erin Vainsalu põhjuse teatise dokumendistandardile v1.0 Perinataalsurma põhjuse teatis on surnult sündinud või 0-6 päeva vanusena surnud (kuid elusalt sündinud) lapse surma põhjuse andmeid kajastav dokument. Pärast surma põhjuse tuvastamist väljastab surma põhjust tuvastav arst, kohtuarst või patoloog perinataalsurma põhjuse teatise. Selle edastamise kord ning andmekoosseis on sätestatud sotsiaalministri määrusega nr 53 (17.09.2008) „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“. Perinataalsurma põhjuse teatis koosneb järgmistest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................. 153 2 Dokumendi koostaja andmed...................................................................................... 153 3 Surnu andmed ............................................................................................................ 154 4 Surma andmed ........................................................................................................... 155 5 Surma põhjuse andmed .............................................................................................. 155 152 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontakttelefon – dokumendi koostanud tervishoiutöötaja kontakttelefoni number, mis on vajalik selleks, et näiteks surma põhjuste register saaks vajadusel perinataalsurma põhjuse teatise koostajaga surma põhjuse andmeid täpsustada; 5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi 153   väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Surnu andmed Surnu andmete plokk koosneb isiku, kelle kohta perinataalsurma põhjuse teatist täidetakse, andmetest. Antud plokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele (näit. matsereerunult sünni info). Surnu kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) surnu isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud surnu umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi, s.t Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. Surnult sündinute puhul sisestatakse sünniregistri poolt väljastatud surnult sündinu kood; 2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui surnu on isikut tõendava dokumendi alusel tuvastatud, siis on kohustuslik täita perinataalsurma põhjuse teatisel patsiendi ees- ja perekonnanimi. Kui surnu näol on tegemist tundmatu isikuga või vastsündinuga, kelle sünd ei ole veel rahvastikuregistris registreeritud, või surnult sündinuga võib andmevälja jätta täitmata; 3) Mass surma põhjuse tuvastamisel – (vajadusel) lapse mass surma põhjuse tuvastamise hetkel. Seda väärtust võrdleb surma põhjuste register sünniregistris oleva sünnikaaluga; 4) Laps (loode) sündis matsereerunult – (vajadusel) JAH/EI väärtus selle kohta, kas laps sündis matsereerunult; 5) Vastsündinu ajalisus – (vajadusel) info selle kohta, kas laps sündis õigeaegsena, enneaegsena või ülekantuna hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu ajalisus); 6) Ema andmed – (vajadusel) kui need on teada, siis tuleb perinataalsurma põhjuse teatisele märkida ka lapse ema andmed: i. Isikukood – (kohustuslik) lapse ema isikukood. Välisriigist pärit ema, s.t Eesti isikukoodi mitteomava ema puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood; ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) lapse ema ees- ja perekonnanimi. 154 4 Surma andmed Käesolevas plokis esitatakse isiku, kelle kohta perinataalsurma põhjuse teatist täidetakse, surmaaeg ning info raseduse kohta. Plokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgmised: 2) Surmaaeg – (kohustuslik) märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaeg märgitakse vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev. Kui surmaaega ei ole võimalik hinnata, siis märgitakse surmaaja asemel teatisele surnu leidmise kuupäev; 3) Perinataalsurma saabumine – (kohustuslik) surma saabumise seos sünnitusega (enne sünnitust, sünnituse ajal jne) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Perinataalsurma saabumise aeg). 4) Raseduskestus sünnihetkel – (vajadusel) raseduskestuse täisnädalate arv; 5) Sündinud laste arv – (vajadusel) sündinud laste arv numbrina. 5 Surma põhjuse andmed Alates 1. jaanuarist 1997 on Eestis surmapõhjuste kodeerimiseks kasutusel Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. väljaanne (RHK-10). Kuni kuue täispäeva vanuses surnud lapsel märgitakse surmapõhjuste osas nii lapsepoolne põhjus (1.-2. alamplokk) kui ka emapoolne patoloogia (3.-4. alamplokk), mis avaldas ebasoodsat mõju lapse organismile. Muud nii lapse- kui emapoolsed asjaolud, millel võis olla mõju lapse surmale, kuid ei ole põhipõhjusena arvestatavad, märgitakse 5. alamplokis. Emapoolsed haigused ja seisundid peavad olema loogilises ja patogeneetilises seoses lapse surmapõhjusega. Välispõhjustest tingitud surma korral on oluline näidata lapse vigastuse olemus ja paiknemine. Välispõhjus täpsustab kuidas, kus ja mis tegevusel vigastus juhtus ning see märgitakse vastavas surma põhjuse alamplokis RHK-10 alusel viiekohalise koodiga:  Kolm esimest kohta on nn tegevusmehhanism vastavalt RHK-10 XX peatükile (V01-Y98);  Neljas koht on sündmuskoht (0-9): o 0. kodu (elumaja, ka talumaja: tuba, köök, vannituba jne; aed, isiklik garaaž jne); o 1. elamisasutus (vanadekodu, lastekodu, kasarm, vangla jne); o 2. kool või muu ühiskondliku kasutuse hoone/ala (lasteaed, lasteaia mänguväljak, kool, ülikool, polikliinik, haigla, kino, raamatukogu, muuseum, kirik jm); o 3. spordirajatise ala (spordihall, -saal, -väljak, bassein, spordigümnaasium jm); o 4. tänav ja maantee; o 5. kaubandus- ja teenindusala (pood, turg, kohvik, kaubaladu, teenindusettevõte, hotell, motell, lennujaam, sideasutus jne); o 6. tööstus- ja ehituspiirkond (tehas, kaevandus, ehitamisel olev hoone, töökoda jm); 7. talumajapidamine (talu: ehitised, põld, farm), v.a talumaja ja selle krunt (vt kodu); 8. veekogu ja loodus (meri, järv, jõgi, tiik, bassein jne; 155  soo, veesõiduk, sadam, raudteeliin, rand, mets, telklaager, sõjaväetreeninglaager, kultiveerimata maa, õhuruum jne); o 9. täpsustamata paik.  Viies koht on tegevus vigastushetkel (0-9): Märgitakse alati number 4 – tegevus, mis on seotud muude eluavaldustega, nagu puhkamine, magamine, söömine jms, sest vanusest tingituna ei sobi kuni 6 täispäeva vanuselt surnule teised tegevused. Käesolevas plokis kajastatakse perinataalsurma põhjuse andmeid ning see on täitmiseks kohustuslik. Teatud alamplokke võib olla dokumendis mitu, kuid neid täidetakse vastavalt vajadusele: 10)Peamine lapse (loote) haigus või seisund, mis põhjustas surma – (kohustuslik) lapse (loote) surma põhjustanud põhihaigus või põhiline patoloogiline seisund. Võib olla näiteks raske sünnitrauma, hemolüütiline tõbi, intranataalne asfüksia, eluga sobimatud väärarendid (koos täpse kirjeldusega) jm. Põhihaigusena ei näidata ebatäpseid sümptomeid nagu südametegevuse häire, ajuvereringe häire jm. Välispõhjustest tingitud surma korral näidatakse peamine lapse surmapõhjus, näiteks keha alajahtumine, ulatuslik kehapinna põletus, koljuluu murd, lämbumine hingamisteede sulgumisest võõrkehaga jne. Antud plokki võib dokumendis olla üks ja see koosneb järgmistest andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) haiguse või seisundi sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) haiguse või seisundi diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 11)Teised lapse (loote) haigused või seisundid, mis põhjustasid surma – (vajadusel) lapse (loote) haigused või seisundid, mis soodustasid või aitasid kaasa surma saabumisele, näiteks enneaegsus, ülekantud loode, loote väärareng jm. Antud plokki võib dokumendis olla mitu ja see koosneb järgmistest andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) haiguse või seisundi sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) haiguse või seisundi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 12)Peamine emapoolne haigus või seisund, mis põhjustas lapse (loote) surma – (vajadusel) ema põhiline haigus või seisund (ka platsenta seisund), mis oli määrava tähtsusega lapse (loote) surmas. Välispõhjusest tingitud surma korral näidatakse peamine emapoolne põhjus, kui see on olemas (näiteks kriminaalne abort). Antud plokki võib dokumendis olla mitu ja see koosneb järgmistest andmeväljadest: 156  i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) haiguse või seisundi sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) haiguse või seisundi diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 13)Teised emapoolsed haigused või seisundid, mis põhjustasid lapse (loote) surma – (vajadusel) teised ema haigused või seisundid, mis võisid põhjustada lapse (loote) surma. Antud plokki võib dokumendis olla mitu ja see koosneb järgmistest andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) haiguse või seisundi sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) haiguse või seisundi diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 14)Muud kaasnevad seisundid – (vajadusel) muud asjaolud, millel võis olla mõju lapse surmale, kuid ei ole põhipõhjusena arvestatavad. Märgitakse operatsioonid, kasutatud sünnitusvõtted ja lapse elustamisvõtted (näiteks stimuleeritud sünnitus, tangsünnitus jne). Antud plokki võib dokumendis olla mitu ja see koosneb järgmistest andmeväljadest: i. Sõnaline diagnoos – (kohustuslik) haiguse või seisundi sõnaline diagnoos vabatekstiväljal; ii. Diagnoosi kood ja nimetus – (vajadusel) haiguse või seisundi diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); iii. Haiguse eeldatav kestus – (vajadusel) haiguse eeldatav kestus (päevades, nädalates, kuudes, aastates) haiguse ilmnemisest kuni surmani. 15)Välispõhjustest tingitud surma täpsustavad asjaolud – (vajadusel) täiendavad asjaolud, mis aitavad surmapõhjuse real toodud välispõhjuse õigsuses veenduda (nt. ründaja ja kannatanu seos, vigastatu ja vigastuse tekitanud sõidukid, alkohoolse või narkootilise joobe kahtlus jmt). Antud plokki võib dokumendis olla üks ning see koosneb järgmistes andmeväljadest: i. Aeg – (kohustuslik) vigastuse toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA; ii. Koht – (vajadusel) koht, kus isik vigastada sai, vabatekstiväljal (nt kauplus); Asjaolud – (vajadusel) täpsustavate asjaolude kirjeldus vabatekstiväljal. 16)Surma põhjuse määramise alus – (kohustuslik) surma põhjuse määramise alus (näiteks lahang) vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Surma põhjuse määramise alus); 157 17)Surma tinginud asjaolu – (kohustuslik) surma tinginud asjaolu (näiteks haigus, õnnetusjuhtum) vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Surma tinginud asjaolu). Kui väärtuseks on valitud „muu“, siis on kohustuslik täita: i. Täpsustus – asjaolu, mis tingis surma, vabatekstiväljal; 18) Surma põhjuse tuvastaja – (kohustuslik) surma põhjuse tuvastaja hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Surma põhjuse tuvastaja). 158 SURMATEATISE täitmise juhend 159 Dokumendi ajalugu Ver. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus nr. Juhend koostatud vastavalt surmateatise 0.1 01.02.2017 Egle Sepajõe dokumendistandardile v1.0 Publitseeritud vastavalt surmateatise 1 09.04.2018 Erin Vainsalu dokumendistandardile v1.0 Surmateatis täidetakse kõigi Eesti territooriumil aset leidnud surmajuhtude kohta. Surmateatiseks loetakse surnud isiku, surma aja ja koha ning surma fakti tuvastanud tervishoiuteenuse osutaja andmeid kajastavat eraldi dokumenti (surmateatis) või meditsiinilise dokumendi (kiirabikaart) osa, mis on aluseks surma automaatseks registreerimiseks rahvastikuregistris. Käesolev juhend käsitleb surmateatise kui eraldi dokumendi täitmise korda. Selle edastamise kord ning andmekoosseis on sätestatud sotsiaalministri määrusega nr 53 (17.09.2008) „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“. Surmateatis koosneb järgmistest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................. 161 2 Dokumendi koostaja andmed...................................................................................... 161 3 Surnu andmed ............................................................................................................ 162 4 Surma andmed ........................................................................................................... 163 160 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontakttelefon – dokumendi koostanud tervishoiutöötaja kontakttelefoni number, mis on vajalik selleks, et näiteks surma põhjuste register saaks vajadusel surmateatise koostajaga andmeid täpsustada; 5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi 161   väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Surnu andmed Surnu andmete plokk koosneb isiku, kelle kohta surmateatist täidetakse, andmetest. Antud plokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele (näit. elukoha andmed). Surnu kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) surnu isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud surnu umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi, s.t Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. Surnult sündinute puhul sisestatakse sünniregistri poolt väljastatud surnult sündinu kood; 2) Isikut tõendava dokumendi number – (vajadusel) Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul, kes on tuvastatud mingi isikut tõendava dokumendi alusel, on kohustuslik lisada surmateatisele isikut tõendava dokumendi number. Eesti isikukoodi omavate isikute ja surnult sündinute puhul ei ole andmevälja täitmine vajalik; i. Isikut tõendava dokumendi liik – (vajadusel) isikut tõendava dokumendi numbri juurde märgitakse isikut tõendava dokumendi liik hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Isikut tõendav dokument). Seda ainult Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul, kes on tuvastatud mingi isikut tõendava dokumendi alusel (neil puhkudel kohustuslik). Eesti isikukoodi omavate isikute puhul ei ole andmevälja täitmine vajalik. 3) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui surnu on isikut tõendava dokumendi alusel tuvastatud, siis on kohustuslik täita surmateatisel patsiendi ees- ja perekonnanimi. Kui surnu näol on tegemist tundmatu isikuga või vastsündinuga, kelle sünd ei ole veel rahvastikuregistris registreeritud, võib andmevälja jätta täitmata; 4) Sugu – (kohustuslik) surnud isiku sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees. 5) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. Eesti isikukoodi mitteomavate isikute puhul, kes on tuvastatud mingi isikut tõendava dokumendi alusel, on kohustuslik lisada surmateatisele isiku sünniaeg. Eesti isikukoodiga isikute puhul ei ole andmevälja täitmine vajalik; 162  6) Tegelik elukoht – (vajadusel) surnu elukoht ehk aadress, kus isik üldjuhul viibis. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid Eestis elanud isiku puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 4 Surma andmed Edastatakse surmaaja ning –koha andmed. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Surma kohta edastatakse järgnevad andmed: 1. Surmaaeg – (kohustuslik) märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral, teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda hinnata vähemalt kuu täpsusega ning märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev. Kui surmaaega ei ole võimalik hinnata, siis märgitakse surmaaja asemel teatisele surnu leidmise kuupäev; 2. Surmakoht – (kohustuslik) surmakoha aadress kujul: • riigi 3-kohaline kood • maakonna nimi • linna/valla/vallasisese linna nimi • väikekoha nimi • tänava, küla nimi • maja number • EHAK kood Minimaalselt on kohustuslik esitada surmakoha aadress kohaliku omavalitsuse täpsusega, võimalusel märgitakse täpsem aadress. Kui tegelik surmakoht ei ole teada, siis märgitakse surmateatisele aadress, kust surnukeha leiti; 3. Suremispaik – (kohustuslik) märgitakse, kas patsient suri kodus, raviasutuses vm hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Suremispaik). Juhul, kui suremispaigaks on raviasutus või hoolekandeasutus, on lisaks suremispaigale kohustuslik täita asutuse andmed: i.Asutuse nimi – asutuse, kus isik suri, juriidiline nimi; ii.Asutuse äriregistri kood – suremispaigaks olnud asutuse äriregistri number või muu registrijärgne kood; iii. Asutuse allüksuse nimi – ravi- või hooldusraviasutuse allüksuse, kus isik suri, nimi; Juhul, kui suremispaigaks valitakse klassifikaatorist väärtus „muu“, on kohustuslik täita: 163 i. Suremispaiga täpsustus – suremispaiga täpsustus vabatekstiväljal (näiteks „kauplus“). 164  Ministeeriumid Meie 10.04.2018 nr 1.2-2/40-1 Eelnõu kooskõlastamiseks esitamine Esitame kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmise määruse eelnõu. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Jevgeni Ossinovski Tervise- ja tööminister Lisa: TISmaaruseeelnou TISmaaruseeelonouSK Lisa 1 Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis Lisa 4 Saatekirja vastuse andmekoosseis Lisa 15 Kiirabikaardi andmekoosseis Lisa 20 Surmateatise andmekoosseis Lisa 21 Surma põhjuse teatise andmekoosseis Lisa 22 Perinataalsurma põhjuse teatise andmekoosseis Lisaadressaadid: Eesti Haiglate Liit Eesti Kiirabi Liit Eesti Patoloogide Selts Eesti Perearstide Selts Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Tervise Arengu Instituut Ingrid Ots-Vaik, 626 9168 [email protected] Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  b EELNÕU 21.03.2018 MINISTRI MÄÄRUS nr ……………… Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine Määrus kehtestatakse tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 592 lõike 2 punktide 1 ja 2 alusel. Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruses nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ tehakse järgmised muudatused: 1) paragrahvi 2 lõiget 2 täiendatakse punktidega 20, 21 ja 22 järgmises sõnastuses: „20) surmateatis; 21) surma põhjuse teatis; 22) perinataalsurma põhjuse teatis.“; 2) paragrahvi 3 täiendatakse lõigetega 20, 21 ja 22 järgmises sõnastuses: „(20) Surmateatise andmekoosseis on toodud määruse lisas 20. (21) Surma põhjuse teatise andmekoosseis on toodud määruse lisas 21. (22) Perinataalsurma põhjuse teatise andmekoosseis on toodud määruse lisas 22.“; 3) määruse lisad 1, 2, 4 ja 15 asendatakse käesoleva määruse lisadega 1, 2, 3 ja 4; 4) määrust täiendatakse lisadega 20, 21 ja 22, mis on käesoleva määruse lisad 5, 6 ja 7. (allkirjastatud digitaalselt) Jevgeni Ossinovski (allkirjastatud digitaalselt) Tervise- ja tööminister Marika Priske Kantsler  2 Lisa 1. Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis Lisa 2. Statsionaarse epikriisi andmekoosseis Lisa 3. Saatekirja vastuse andmekoosseis Lisa 4. Kiirabikaardi andmekoosseis Lisa 5. Surmateatise andmekoosseis Lisa 6. Surma põhjuse teatise andmekoosseis Lisa 7. Perinataalsurma põhjuse teatise andmekoosseis  Tervise- ja tööministri............. 2018. a määrus nr ..... „Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine“ Lisa 1 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 1 Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Sünnikoht 3.7. Kontaktandmed 3.8. Töökoha andmed 3.8.1. Asutuse äriregistri kood 3.8.2. Asutuse nimi 3.8.3. Amet 3.9. Õppeasutuse andmed 3.9.1. Õppeasutuse äriregistri kood 3.9.2. Õppeasutuse nimi 3.9.3. Õppeasutuse aadress 3.10. Patsiendi perearsti andmed 3.10.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 3.10.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi 3.10.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 3.10.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 3.10.5. Tervishoiuasutuse aadress 3.11. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed 3.11.1. Isikukood 3.11.2. Ees- ja perekonnanimi 3.11.3. Seos patsiendiga 3.12. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed 3.12.1. Isikukood 3.12.2. Ees- ja perekonnanimi 3.12.3. Seos patsiendiga 3.12.4. Kontaktandmed 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri 4.1.1. Saatekirja number 4.1.2. Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed 4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 4.2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala 4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 5. Haigusjuhtumi andmed 5.1. Haigusjuhtumi number 5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 5.3. Saabumise viis 5.4. Visiitide andmed 5.4.1. Visiidi toimumise aeg 5.4.2. Pöördumise erakorralisus 5.4.3. Visiidi liik 5.4.4. Visiidi tüüp 5.5. Surma kuupäev ja kellaaeg 6. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 6.1. Põhihaigus 6.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus 6.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 6.1.3. Diagnoosi statistiline liik 6.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 6.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 6.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik 6.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 6.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 6.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 6.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 6.2. Põhihaiguse tüsistus 6.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 6.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 6.3. Kaasuv haigus 6.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 6.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 6.3.3. Diagnoosi statistiline liik 6.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 6.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 6.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 6.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 6.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 6.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 6.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 6.4. Välispõhjus 6.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7. Anamneesi andmed 7.1. Anamnees 7.2. Kaebused 8. Objektiivse leiu andmed 8.1. Antropomeetrilised näitajad 8.1.1. Vanus 8.1.2. Sugu 8.1.3. Kaelaümbermõõt 8.1.3.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.3.2. Tulemus 8.1.4. Pikkus 8.1.4.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.4.2. Tulemus 8.1.5. Kehakaal 8.1.5.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.5.2. Tulemus 8.1.6. Vööümbermõõt 8.1.6.1. Mõõtmise kuupäev 8.1.6.2. Tulemus 8.1.7. Kehamassi indeks 8.1.7.1. Arvutamise kuupäev 8.1.7.2. Tulemus 8.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine 8.2.1. Hindamise kuupäev 8.2.2. Üldseisund 8.2.2.1. Seisundi kirjeldus 8.2.3. Nahk 8.2.3.1. Leiu hinnang 8.2.3.2. Leiu kirjeldus 8.2.4. Limaskestad 8.2.4.1. Leiu hinnang 8.2.4.2. Leiu kirjeldus 8.2.5. Lümfisüsteem 8.2.5.1. Leiu hinnang 8.2.5.2. Leiu kirjeldus 8.2.6. Kõrva-, nina- ja neelusüsteem 8.2.6.1. Leiu hinnang 8.2.6.2. Leiu kirjeldus 8.2.7. Kilpnääre 8.2.7.1. Leiu hinnang 8.2.7.2. Leiu kirjeldus 8.2.8. Silma ja/või nägemise leid 8.2.8.1. Leiu hinnang 8.2.8.2. Nägemise leiu tulemus 8.2.8.2.1. Korrigeerimata nägemisteravus 8.2.8.2.1.1. Monokulaarne nägemine 8.2.8.2.1.1.1. Parem silm 8.2.8.2.1.1.2. Vasak silm 8.2.8.2.1.2. Binokulaarne nägemine 8.2.8.2.2. Korrigeeritult nägemisteravus 8.2.8.2.2.1. Monokulaarne nägemine 8.2.8.2.2.1.1. Parem silm 8.2.8.2.2.1.2. Vasak silm 8.2.8.2.2.2. Binokulaarne nägemine 8.2.8.3. Muu leiu kirjeldus 8.2.8.4. Leiu hindaja andmed 8.2.8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 8.2.8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 8.2.8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala 8.2.8.4.4. Tervishoiuasutuse nimi 8.2.8.4.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 8.2.9. Süda ja veresoonkond 8.2.9.1. Leiu hinnang 8.2.9.2. Pulss 8.2.9.3. Vererõhk 8.2.9.3.1. Süstoolne vererõhk 8.2.9.3.2. Diastoolne vererõhk 8.2.9.3.3. Mõõtmiskoht 8.2.9.4. Muu leiu kirjeldus 8.2.10. Hingamissüsteem 8.2.10.1. Valju norskamise hinnang 8.2.10.2. Sageda väsimuse hinnang 8.2.10.3. Uneaegsete hingamisseisakute hinnang 8.2.10.4. Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang 8.2.10.5. Leiu hinnang 8.2.10.6. Leiu kirjeldus 8.2.11. Seedesüsteem 8.2.11.1. Leiu hinnang 8.2.11.2. Suu limaskesta / suuõõne kirjeldus 8.2.11.3. Hammaste kirjeldus 8.2.11.4. Kõhu palpatsiooni leid 8.2.11.5. Muu leiu kirjeldus 8.2.12. Närvisüsteem 8.2.12.1. Leiu hinnang 8.2.12.2. Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus 8.2.12.3. Meningeaalsündroomi kirjeldus 8.2.12.4. Motoorika kirjeldus 8.2.12.5. Naha tundlikkuse kirjeldus 8.2.12.6. Tasakaalu kirjeldus 8.2.12.7. Kraniaalnärvide kirjeldus 8.2.12.8. Muu leiu kirjeldus 8.2.13. Luu-, liigese- ja lihassüsteem 8.2.13.1. Leiu hinnang 8.2.13.2. Lihaste kirjeldus 8.2.13.3. Lihasjõu kirjeldus 8.2.13.4. Liigeste kirjeldus 8.2.13.5. Muu leiu kirjeldus 8.2.14. Rinnanäärmete leid 8.2.14.1. Leiu hinnang 8.2.14.2. Leiu kirjeldus 8.2.15. Kuse- ja suguelundid 8.2.15.1. Leiu hinnang 8.2.15.2. Leiu kirjeldus 8.2.16. Psüühiline seisund 8.2.16.1. Leiu hinnang 8.2.16.2. Orienteerituse kirjeldus 8.2.16.3. Psüühika kirjeldus 8.2.16.4. Muu leiu kirjeldus 8.3. Funktsioonide hindamine 8.3.1. Hindamise kuupäev 8.3.2. Nägemine 8.3.2.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.2.2. Abivahend 8.3.2.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.3. Kuulmine 8.3.3.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.3.2. Abivahend 8.3.3.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.4. Kõne 8.3.4.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.4.2. Abivahend 8.3.4.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.5. Motoorika 8.3.5.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.5.2. Abivahend 8.3.5.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.6. Liikumine 8.3.6.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.6.2. Abivahend 8.3.6.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 8.3.7. Hingamine 8.3.7.1. Hinnangu kirjeldus 8.3.7.2. Abivahend 8.3.7.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus 9. Allergiate andmed 9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi 9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) 10. Uuringute/protseduuride andmed 10.1. Uuringu kood ja nimetus 10.2. Teostamise kuupäev 10.3. Uuringu kirjeldus 10.4. Uuringu tulemus 10.5. Uuringu teostaja andmed 10.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 10.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 10.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 10.5.4. Tervishoiuasutuse nimi 10.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11. Radioloogiliste uuringute andmed 11.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 11.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 11.3. Uuringu liik 11.4. Uuringu teostamise aeg 11.5. Kehapiirkond 11.6. Ülesvõtte andmed 11.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number) 11.6.2. SUID 11.6.3. Kiirgusdoos 11.7. Uuringu teostaja andmed 11.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 11.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 11.8. Uuringu hindamise aeg 11.9. Uuringu kirjeldus 11.10. Uuringu tulemus 11.11. Uuringu hindaja andmed 11.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 11.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 12. Operatsioonide andmed 12.1. Operatsiooni kood ja nimetus 12.2. Operatsiooni lisakood 12.3. Operatsiooni kirjeldus 12.4. Toimumise kuupäev 12.5. Anesteesia liik 12.6. Operatsiooni lisavahendid 12.7. Operatsiooni teostaja andmed 12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 12.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 12.7.4. Tervishoiuasutuse nimi 12.7.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13. Laboratoorsete uuringute andmed 13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 13.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 13.4. Proovimaterjali võtmise aeg 13.5. Analüüsi tulemus 13.6. Tulemuse hindamise aeg 13.7. Tulemuse hindaja andmed 13.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 13.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 14. Patoloogia uuringute andmed 14.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi 14.2. Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi 14.3. Proovimaterjali võtmise aeg 14.4. Proovimaterjali tüüp 14.5. Uuringu paige 14.6. Proovimaterjali adekvaatsus 14.7. Uuringu hindamise aeg 14.8. Patomorfoloogiline kirjeldus 14.9. Uuringu hindaja andmed 14.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 14.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 14.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 14.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 14.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 15. Endoskoopia uuringute andmed 15.1. Koloskoopia uuringu andmed 15.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 15.1.4. Teostamise kuupäev 15.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus 15.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 15.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 15.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 15.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 15.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 15.1.7.1. Uuringu leid 15.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 15.1.7.3. Leiu paige 15.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 15.1.7.5. Polüüp 15.1.7.5.1. Polüübi suurus 15.1.7.5.2. Polüübi kuju 15.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 15.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 15.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 15.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 15.1.8.1. Tüsistused 15.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 15.1.9. Uuringu teostaja andmed 15.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 15.1.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 15.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 15.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 15.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 16. Immuniseerimise andmed 16.1. Immuniseerimise kuupäev 16.2. Mille vastu immuniseeriti 16.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 16.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 16.3.2. Immuunpreparaadi nimetus 16.3.3. Partii number 16.3.4. Manustatud annus 16.3.5. Manustamise kordsus 16.4. Immuniseerimise kuuri andmed 16.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev 16.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 16.5. Immuniseerija andmed 16.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 16.6. Kõrvalnähtude andmed 16.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 16.6.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi 16.6.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed 16.6.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.6.3.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 17. Patsiendi ravi kokkuvõte 17.1. Kokkuvõte ravist 17.2. Manustatud ravimite andmed 17.3. Teostatud raviprotseduuride andmed 17.4. Telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osaleja(te) eriarvamused 18. Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed 18.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 18.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 18.3. Tervishoiutöötaja eriala 19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused 19.1. Soovituste kirjeldus 20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed 20.1. Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus 20.2. Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus 20.3. Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus 21. Väljakirjutatud ravimite andmed 21.1. Retsepti number 21.2. Retsepti kehtivus 21.3. Ravimi väljastamise kuupäev 21.4. Toimeaine 21.5. Ravimvorm 21.6. Ühekordne annus 21.7. Manustamiskordade arv 22. Väljastatud dokumendid 22.1. Töövõimetuslehe andmed 22.1.1. Töövõimetuslehe number 22.1.2. Töövõimetuslehe liik 22.1.3. Vabastamise periood 22.2. Teatise andmed 22.2.1. Teatise kuupäev 22.2.2. Teatise number 22.2.3. Teatise nimetus 22.2.4. Teatise saaja 22.3. Terviseseisundi kirjeldus 23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed 23.1. Soovituslik pöördumise aeg 23.2. Soovituse kirjeldus  Tervise- ja tööministri............. 2018. a määrus nr ..... „Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine“ Lisa 2 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 2 Statsionaarse epikriisi andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.3. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 3.5. Tegelik elukoht 3.6. Sünnikoht 3.7. Kontaktandmed 3.8. Töökoha andmed 3.8.1. Asutuse äriregistri kood 3.8.2. Asutuse nimi 3.8.3. Amet 3.9. Õppeasutuse andmed 3.9.1. Õppeasutuse äriregistri kood 3.9.2. Õppeasutuse nimi 3.9.3. Õppeasutuse aadress 3.10. Patsiendi perearsti andmed 3.10.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 3.10.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi 3.10.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 3.10.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 3.10.5. Tervishoiuasutuse aadress 3.11. Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed 3.11.1. Isikukood 3.11.2. Ees- ja perekonnanimi 3.11.3. Seos patsiendiga 3.12. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed 3.12.1. Isikukood 3.12.2. Ees- ja perekonnanimi 3.12.3. Seos patsiendiga 3.12.4. Kontaktandmed 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri 4.1.1. Saatekirja number 4.1.2. Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed 4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 4.2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala 4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 5. Haigusjuhtumi andmed 5.1. Haigusjuhtumi number 5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg 5.3. Saabumise viis 5.4. Pöördumise erakorralisus 5.5. Voodipäevade arv kokku 5.6. Osakondades viibimine 5.6.1. Osakonda saabumise aeg 5.6.2. Osakonnast lahkumise aeg 5.6.3. Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(ed) 5.6.4. Voodiprofiil 5.6.5. Voodipäevade arv osakonnas 5.7. Haiglast lahkumise viis 5.8. Surma kuupäev ja kellaaeg 6. Edasi suunamise andmed 6.1. Tervishoiuasutuse nimi 6.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 7. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 7.1. Põhihaigus 7.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus 7.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.1.3. Diagnoosi statistiline liik 7.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 7.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik 7.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 7.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.2. Põhihaiguse tüsistus 7.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3. Kaasuv haigus 7.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 7.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 7.3.3. Diagnoosi statistiline liik 7.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 7.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 7.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 7.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 7.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 7.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 7.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 7.4. Välispõhjus 7.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 8. Anamneesi andmed 8.1. Anamnees 8.2. Diagnoosi põhjendus 8.3. Haiguse kulg 9. Allergiate andmed 9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi 9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) 10. Uuringute ja protseduuride andmed 10.1. Uuringu kood ja nimetus 10.2. Teostamise kuupäev 10.3. Uuringu kirjeldus 10.4. Uuringu tulemus 10.5. Uuringu teostaja andmed 10.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 10.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 10.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 10.5.4. Tervishoiuasutuse nimi 10.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11. Radioloogiliste uuringute andmed 11.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 11.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 11.3. Uuringu liik 11.4. Uuringu teostamise aeg 11.5. Kehapiirkond 11.6. Ülesvõtte andmed 11.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number) 11.6.2. SUID 11.6.3. Kiirgusdoos 11.7. Uuringu teostaja andmed 11.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 11.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 11.8. Uuringu hindamise aeg 11.9. Uuringu kirjeldus 11.10. Uuringu tulemus 11.11. Uuringu hindaja andmed 11.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 11.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 11.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 11.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 11.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 12. Operatsioonide andmed 12.1. Operatsiooni kood ja nimetus 12.2. Operatsiooni lisakood 12.3. Operatsiooni kirjeldus 12.4. Toimumise kuupäev 12.5. Anesteesia liik 12.6. Operatsiooni lisavahendid 12.7. Operatsiooni teostaja andmed 12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 12.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 12.7.4. Tervishoiuasutuse nimi 12.7.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13. Laboratoorsete uuringute andmed 13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 13.3. Referentsväärtus või otsustuspiir 13.4. Proovimaterjali võtmise aeg 13.5. Analüüsi tulemus 13.6. Tulemuse hindamise aeg 13.7. Tulemuse hindaja andmed 13.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 13.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 13.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 14. Patoloogia uuringute andmed 14.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi 14.2. Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi 14.3. Proovimaterjali võtmise aeg 14.4. Proovimaterjali tüüp 14.5. Uuringu paige 14.6. Proovimaterjali adekvaatsus 14.7. Uuringu hindamise aeg 14.8. Patomorfoloogiline kirjeldus 14.9. Uuringu hindaja andmed 14.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 14.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 14.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 14.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 14.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 15. Endoskoopia uuringute andmed 15.1. Koloskoopia uuringu andmed 15.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 15.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 15.1.4. Teostamise kuupäev 15.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus 15.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 15.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 15.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 15.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 15.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 15.1.7.1. Uuringu leid 15.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 15.1.7.3. Leiu paige 15.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 15.1.7.5. Polüüp 15.1.7.5.1. Polüübi suurus 15.1.7.5.2. Polüübi kuju 15.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 15.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 15.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 15.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 15.1.8.1. Tüsistused 15.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 15.1.9. Uuringu teostaja andmed 15.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 15.1.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 15.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 15.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 15.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 16. Immuniseerimise andmed 16.1. Immuniseerimise kuupäev 16.2. Mille vastu immuniseeriti 16.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 16.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 16.3.2. Immuunpreparaadi nimetus 16.3.3. Partii number 16.3.4. Manustatud annus 16.3.5. Manustamise kordsus 16.4. Immuniseerimise kuuri andmed 16.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev 16.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 16.5. Immuniseerija andmed 16.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 16.6. Kõrvalnähtude andmed 16.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 16.6.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi 16.6.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed 16.6.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 16.6.3.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 16.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 17. Patsiendi ravi kokkuvõte 17.1. Kokkuvõte ravist 17.2. Haiglas manustatud ravimite andmed 17.3. Teostatud raviprotseduuride andmed 18. Seisund haiglast väljakirjutamisel 18.1. Patsiendi seisund 18.2. Seisundi kirjeldus 19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused 19.1. Soovituste kirjeldus 20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed 20.1. Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus 20.2. Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus 20.3. Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus 21. Väljakirjutatud ravimite andmed 21.1. Retsepti number 21.2. Retsepti kehtivus 21.3. Ravimi väljastamise kuupäev 21.4. Toimeaine 21.5. Ravimvorm 21.6. Ühekordne annus 21.7. Manustamiskordade arv 22. Väljastatud dokumendid 22.1. Töövõimetuslehe andmed 22.1.1. Töövõimetuslehe number 22.1.2. Töövõimetuslehe liik 22.1.3. Vabastamise periood 22.2. Teatise andmed 22.2.1. Teatise kuupäev 22.2.2. Teatise number 22.2.3. Teatise nimetus 22.2.4. Teatise saaja 22.3. Terviseseisundi kirjeldus 23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed 23.1. Soovituslik pöördumise aeg 23.2. Soovituse kirjeldus  Tervise- ja tööministri............. 2018. a määrus nr ..... „Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine“ Lisa 3 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 4 Saatekirja vastuse andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Haigusjuhtumi number 1.3. Dokumendi konfidentsiaalsus 1.4. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number 2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Patsiendi andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Sugu 3.4. Sünniaeg 4. Suunamise andmed 4.1. Saatekiri 4.1.1. Saatekirja number 4.1.2. Dokumendi tüüp 4.2. Suunaja andmed 4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 4.2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala 4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi 4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress 5. Uuringu/protseduuri andmed 5.1. Uuringu kood ja nimetus 5.2. Teostamise kuupäev 5.3. Uuringu kirjeldus 5.4. Uuringu tulemus 5.5. Uuringu teostaja andmed 5.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 5.5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 5.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 5.5.4. Tervishoiuasutuse nimi 5.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 6. Radioloogia uuringu andmed 6.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 6.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi 6.3. Uuringu liik 6.4. Uuringu teostamise aeg 6.5. Kehapiirkond 6.6. Ülesvõtte andmed 6.6.1. Ligipääsunumber (Accession number) (muudetud sõnastust ja ühtlustatud see dokumentide üleselt) 6.6.2. SUID 6.6.3. Kiirgusdoos 6.7. Uuringu teostaja andmed 6.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 6.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 6.7.3. Tervishoiutöötaja eriala 6.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 6.7.5. Tervishoiuasutuse nimi 6.8. Uuringu hindamise aeg 6.9. Uuringu kirjeldus 6.10. Uuringu tulemus 6.11. Uuringu hindaja andmed 6.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 6.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 6.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 6.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 6.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 7. Laboratoorsete uuringute andmed 7.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi 7.2. Analüüsi alternatiivkood ja –nimetus EHK järgi 7.3. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi 7.4. Referentsväärtus või otsustuspiir 7.5. Proovimaterjali andmed 7.5.1. Proovimaterjali võtmise aeg 7.5.2. Proovinõu identifikaator 7.5.3. Proovimaterjali tüüp 7.5.4. Uuringu paige 7.5.5. Märkused 7.6. Analüüsi tulemus 7.7. Analüüsi tulemuse tõlgendus 7.8. Proovimaterjali tagasilükkamise põhjus 7.9. Tulemuse hindamise aeg 7.10. Tulemuse hindaja andmed 7.10.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 7.10.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood 7.10.3. Tervishoiutöötaja eriala 7.10.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 7.10.5. Tervishoiuasutuse nimi 8. Patoloogia uuringute andmed 8.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi 8.2. Uuringu alternatiivkood ja nimetus EHK järgi 8.3. Patoloogia uuringu ID 8.4. Proovimaterjali võtmise aeg 8.5. Proovimaterjali tüüp 8.6. Uuringu paige 8.7. Märkused 8.8. Proovimaterjali adekvaatsus 8.9. Uuringu hindamise aeg 8.10. Patomorfoloogiline kirjeldus 8.11. Uuringu hindaja andmed 8.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 8.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 8.11.3. Tervishoiutöötaja eriala 8.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 8.11.5. Tervishoiuasutuse nimi 9. Endoskoopia uuringute andmed 9.1. Koloskoopia uuringu andmed 9.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi 9.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi 9.1.3. Ravimenetluse kirjeldus 9.1.4. Teostamise kuupäev 9.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus 9.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad 9.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet 9.1.6.2. Umbsoolde jõudmine 9.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg 9.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed 9.1.7.1. Uuringu leid 9.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus 9.1.7.3. Leiu paige 9.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus 9.1.7.5. Polüüp 9.1.7.5.1. Polüübi suurus 9.1.7.5.2. Polüübi kuju 9.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang 9.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus 9.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu 9.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused 9.1.8.1. Tüsistused 9.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus 9.1.9. Uuringu teostaja andmed 9.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 9.1.9.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 9.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala 9.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 9.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi 10. Otsuse andmed 10.1. Otsuse kirjeldus 10.2. Kliinilise diagnoosi andmed 10.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.2.3. Diagnoosi statistiline liik 10.3. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 10.3.1. Põhihaigus 10.3.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.3.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3.1.3. Diagnoosi statistiline liik 10.3.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 10.3.1.5. Residuaaltuumori olemasolu 10.3.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik 10.3.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 10.3.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 10.3.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 10.3.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 10.3.2. Põhihaiguse tüsistus 10.3.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.3.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3.3. Kaasuv haigus 10.3.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.3.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 10.3.3.3. Diagnoosi statistiline liik 10.3.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 10.3.3.5. Residuaaltuumori olemasolu 10.3.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik 10.3.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 10.3.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi 10.3.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste 10.3.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 10.3.4. Välispõhjus 10.3.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 10.4. Patomorfoloogilise diagnoosi andmed 10.4.1. Uuringu paige 10.4.2. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi 10.4.3. Patomorfoloogiline kirjeldus 10.4.4. Residuaaltuumori olemasolu 10.4.5. Pahaloomulise kasvaja levik 10.4.5.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi 10.4.5.2. aste 10.4.5.3. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu 10.5. E-konsultatsiooni otsus 10.5.1. E-konsultatsiooni vastuse liik 10.5.2. E-konsultatsiooni otsuse kirjeldus 11. Märkused 11.1. Märkuste kirjeldus  Tervise- ja tööministri............. 2018. a määrus nr ..... „Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine“ Lisa 4 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 15 Kiirabikaardi andmekoosseis 1. Kiirabikaardi number 2. Häirekeskuse juhtumi number 3. Dokumendi konfidentsiaalsus 4. Kiirabikaardi kinnitamise aeg 5. Kiirabikaardi koostaja andmed 5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 5.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 5.3. Tervishoiutöötaja eriala 5.4. Tervishoiuasutuse nimi 5.5. Tervishoiuasutuse (äri)registrikood 5.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed 5.7. Tervishoiuasutuse aadress 6. Kiirabibrigaadi üldandmed 6.1. Kiirabibrigaadi tüüp 6.2. Kiirabibrigaadi kutsung 7. Kiirabibrigaadi liikmete andmed 7.1. Ees- ja perekonnanimi 7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 7.3. Kiirabibrigaadi liikme roll 7.4. Kiirabibrigaadi liikme tase 8. Patsiendi andmed 8.1. Patsiendi identifitseerimise alus 8.1.1. Suulise ütluse alusel identifitseerimise informatsiooni allikas 8.1.2. Dokumendi alusel identifitseerimiseks kasutatud dokument 8.2. Isikukood või tundmatu isiku kood 8.3. Ees- ja perekonnanimi 8.4. Sugu 8.5. Sünniaeg 8.6. Vanus ja selle täpsus 8.7. Tegelik elukoht 8.8. Patsiendi perearsti andmed 8.8.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi 8.8.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number Terviseameti registri järgi 8.8.3. Perearsti kontaktandmed 8.9. Patsiendiga kaasas olevad väärtesemed 9. Patsiendiga seotud kontaktisiku(te) andmed 9.1. Ees- ja perekonnanimi 9.2. Isikukood 9.3. Seos patsiendiga 9.4. Kontaktandmed 10. Häirekeskusest päritud ja/või sisestatud juhtumi andmed 10.1. Põhjus 10.2. Prioriteet 10.3. Prioriteedi muudatus 10.3.1. Muudatuse aeg 10.3.2. Prioriteet 10.4. Abivajajate andmed (nimi, sugu, vanus) 10.5. Oletatav abivajajate arv 10.6. Häirekeskusesse teataja andmed (nimi, kontaktandmed) 10.7. Sündmuskoht 10.8. Tüüpjuhtum ja selle kirjeldus 11. Hädaabikutse ja väljasõidukorralduse ning kutse täitmise andmed 11.1. Hädaabiteate vastuvõtmise aeg 11.2. Väljasõidukorralduse edastamise aeg 11.3. Väljasõidu aeg 11.4. Sündmuskohale jõudmise aeg 11.5. Lahkumise aeg sündmuskohalt haiglasse 11.6. Vabanemise aeg 11.7. Baasi jõudmise aeg 11.8. Väljasõidukorralduse annulleerimise aeg 11.9. Takistusele kulunud aeg ja takistavad tegurid 12. Patsiendi abistamine enne kiirabibrigaadi kohalejõudmist 12.1. Enne kiirabi saabumist teostatud abistamine 12.2. Hinnang kiirabibrigaadi kohalejõudmise eelsele abistamisele 13. Tervise infosüsteemist päritud patsiendi aegkriitilised andmed 13.1. Viimase kolme kuu jooksul välja ostetud ravimid 13.1.1. Retsepti number 13.1.2. Ravimi väljastamise kuupäev 13.1.3. Ühekordne annus 13.1.4. Manustamiskordade arv 13.1.5. Ravimivorm 13.1.6. Toimeaine 13.2. Allergia 13.2.1. Allergia diagnoosimise kuupäev 13.2.2. Diagnoosi kood, nimetus ja sõnaline diagnoos 13.2.3. Ravimi toimeaine/aine/materjali nimetus, mille suhtes allergia tekkis 13.3. Immuniseerimine 13.3.1. Immuniseerimise kuupäev 13.3.2. Mille vastu immuniseeriti 13.3.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat 13.3.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) 13.3.3.2. Immuunpreparaadi nimetus 13.3.3.3. Partii number 13.3.3.4. Manustatud annus 13.3.3.5. Manustamise kordsus 13.3.4. Immuniseerimise kuuri andmed 13.3.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev 13.3.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta 13.3.5. Immuniseerija 13.3.5.1. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 13.3.5.2. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.3.5.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.3.6. Kõrvalnähud 13.3.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev 13.3.6.2. Kõrvalnähu kood ja nimetus 13.3.6.3. Diagnoosija 13.3.6.3.1. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 13.3.6.3.2. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 13.3.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala 13.4. Olulised kirurgilised protseduurid 13.4.1. Toimumise kuupäev 13.4.2. Kirurgilise protseduuri kood ja nimetus 13.4.3. Teostanud tervishoiuasutuse nimetus 13.4.4. Teostanud tervishoiuasutuse (äri)registrikood 13.5. Muu olulise info sektsioon 13.5.1. Meditsiiniseadme (aparaadi) kood ja nimetus 13.5.2. Seadme paigaldamise koht 13.5.3. Seadme paigaldamise kuupäev 13.6. Krooniline haigus 13.6.1. Diagnoosi kuupäev 13.6.2. Diagnoos 13.6.3. Sõnaline diagnoos 13.7. Rasedus 13.7.1. Raseduse arvele võtmise kuupäev ja kestus 13.8. Kasutatud pildiviidad 13.8.1. Kuupäev ja kellaaeg 13.8.2. Pildiviida tüüp 13.8.3. Ligipääsunumber 14. Anamneesi andmed 14.1. Kaebused 14.2. Haiguse kulg 14.3. Patsiendi iga päev tarvitatavad ravimid 14.4. Teadaolevad allergiad 15. Nakkus- ja kontaminatsiooniohu ja/või muu isolatsiooni vajaduse andmed 15.1. Ohu olemus ja selle kirjeldus 15.2. Kiirabibrigaadi kaitse ja selle kirjeldus 16. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed 16.1. Põhihaigus 16.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 16.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 16.1.3. Diagnoosi statistiline liik 16.2. Kaasuv haigus 16.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 16.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos 16.2.3. Diagnoosi statistiline liik 16.3. Välispõhjus 16.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 17. Elustamise andmed 17.1. Kliiniline surm 17.1.1. Kliinilise surma tekke aeg 17.1.2. Patsiendi asukoht kliinilise surma tekke ajal 17.1.3. Kliinilise surma tekke tunnistamine 17.1.4. Millal nähti/kuuldi patsienti viimati elusana 17.2. Patsiendi KNS seisund CPC protokolli järgi enne kliinilise surma teket 17.3. Kiirabieelsed ABC võtted 17.3.1. Elustamisel osalejad 17.3.2. Teostatud protseduurid 17.4. Aeg, mis kulus kliinilise surma tekkest ABC alustamiseni 17.5. Hinnang kiirabieelsete ABC võtete rakendamisele 17.6. Kliinilise surma eeldatav põhjus 17.7. Kvalifitseeritud elustamisvõtetega alustamise aeg 17.8. Täpne aeg kliinilise surma tekkimisest kvalifitseeritud elustamisvõtete rakendamiseni 17.9. Patsiendi seisund enne kvalifitseeritud elustamisvõtteid 17.9.1. Seisundi hindamise aeg 17.9.2. Naha värvus 17.9.3. Pupillide suurus 17.9.4. Pupillide valgusreaktsioon 17.9.5. Teadvus 17.9.6. Omahingamine 17.9.7. Hingamisteede refleksid 17.9.8. Palpeeritav pulss 17.10. Esmane diagnoositud vereringeseiskuse vorm 17.11. Defibrilleerimine 17.11.1. Esmase defibrilleerimise aeg 17.11.2. Faasilisus 17.11.3. Esmane energia 17.11.4. Maksimaalne energia 17.11.5. Kordade arv 17.12. Aeg esimese defibrillatsioonini esmase südameseiskuse defibrilleeritava vormi puhul 17.13. Elektrokardiostimulatsioon 17.13.1. Protseduuri toimumise kestus 17.13.2. Elektrokardiostimulatsiooni meetod 17.13.3. Sagedus 17.13.4. Voolutugevus 17.13.5. Režiim 17.14. Südamemassaaž 17.15. Hingamismeetmed 17.15.1. Teostatud protseduurid 17.15.1.1. Kopsude kunstlik ventilatsioon 17.15.1.1.1. Kopsude mehhaanilise ventilatsiooni meetod 17.15.1.1.2. Hingamisaparaadi töörežiim 17.15.1.1.3. Hingamismaht 17.15.1.1.4. Hingamissagedus 17.15.1.1.5. FiO2 17.15.2. Hapniku manustamise kogus 17.16. Elustamiseks kasutatud ravimid 17.16.1. Ravimi manustamise aeg 17.16.2. Toimeaine 17.16.3. Ravimivorm 17.16.4. Ühekordne annus 17.16.5. Ravimi manustamise tee 17.16.6. Perfuusoriga ravimi manustamine 17.16.6.1. Ravimilahuse kontsentratsioon 17.16.6.2. Perfuusori kiirus 17.16.7. Allergia tekkimine kiirabi poolt manustatud ravimitele 17.16.8. Patsiendi enda ravimi kasutamine 17.16.9. Lisainfo 17.17. Hüpotermia rakendamine taaselustamisel 17.17.1. Kehatüve temperatuuri mõõtmise koht 17.17.2. Protseduuri meetod 17.17.3. Vedeliku temperatuur 17.17.4. Jahutamise eelne kehatüve temperatuur ja mõõtmise aeg 17.17.5. Patsiendi kehatüve temperatuur ja mõõtmise aeg 17.18. Elustamise tulemus ja hindamise aeg 17.18.1. Kiirabil elustamiseks kulunud aeg minutites 17.18.2. Kliinilise surma kestus kokku (minutites) 17.19. Südametegevuse käivitaja 17.20. Patsiendi seisund vereringe taastumise järel (enne relaksantide ja sedatiivumite manustamist) 17.20.1. Seisundi hindamise aeg 17.20.2. Teadvus 17.20.3. Pupillide suurus 17.20.4. Pupillide valgusreaktsioon 17.20.5. Omahingamine 17.20.6. Motoorne vastus 17.20.7. Köharefleks 17.20.8. Süstoolne vererõhk 17.20.9. Diastoolne vererõhk 17.20.10. Südamesagedus 17.20.11. Südame rütm 17.21. Patsiendi seisund haiglasse saabumisel 17.21.1. Seisundi hindamise aeg 17.21.2. Teadvus 17.21.3. Pupillide suurus 17.21.4. Pupillide valgusreaktsioon 17.21.5. Omahingamine 17.21.6. Motoorne vastus 17.21.7. Köharefleks 17.21.8. Süstoolne vererõhk 17.21.9. Diastoolne vererõhk 17.21.10. Südamesagedus 17.21.11. Südame rütm 17.22. Anamnees ja brigaadi tegevuse lühikokkuvõte elustamisest 17.23. Tüsistused elustamisel 17.24. Probleemid/puudused elustamise ajal 17.25. Elustamiseks kutsutud abi 18. Patsiendi objektiivse staatuse andmed 18.1. Neuroloogiline leid 18.1.1. Hindamise aeg 18.1.2. Teadvus 18.1.3. Võimalikud teadvust mõjutavad välisfaktorid 18.1.4. Välisfaktorite hindamise alus 18.1.5. Teadvusekaotuse esinemine ja selle kestus 18.1.6. Glasgow kooma skaala (GKS) 18.1.6.1. Silmade avamine 18.1.6.2. Sõnaline kontakt 18.1.6.3. Motoorne vastus 18.1.6.4. Glasgow kooma skaala summa 18.1.7. Pupillid 18.1.7.1. Pupillide suurus 18.1.7.2. Pupillidiferents 18.1.7.3. Pupillide valgusreaktsioon 18.1.8. Neuroloogiline koldeleid 18.1.8.1. Muu kraniaalnärvide parees 18.1.8.2. Motoorne defitsiit 18.1.8.3. Afaasia 18.1.8.4. Babinski refleks 18.1.8.5. Meningeaalärritusnähud 18.1.8.6. Nüstagmid 18.1.8.7. Tasakaaluhäired 18.1.8.8. Prillhematoom 18.1.8.9. Paresteesiad 18.1.8.10. Tundlikkushäire piir 18.1.8.11. Kestev krambihoog 18.1.8.12. Muu neuroloogiline leid 18.2. Hingamine 18.2.1. Hindamise aeg 18.2.2. Hingamissageduse tase ja selle sagedus 18.2.3. Hoiab hingamisteid lahti 18.2.4. Patsient kopsude kunstlikul ventilatsioonil 18.2.5. EtCO2 18.2.6. Oksügenisatsioon 18.2.6.1. Hapniku manustamise kogus 18.2.6.2. SpO2 18.2.7. Kopsu kuulatusleid 18.3. Hemodünaamika 18.3.1. Hindamise aeg 18.3.2. Vererõhk 18.3.2.1. Süstoolne vererõhk 18.3.2.2. Diastoolne vererõhk 18.3.2.3. Keskmine arteriaalne vererõhk ja selle leidmise meetod 18.3.3. Pulss 18.3.3.1. Pulsisagedus 18.3.3.2. Pulsi regulaarsus 18.3.3.3. Pulsi defitsiit 18.3.4. Kardiomonitooringu leid 18.3.5. EKG leid 18.4. Teised elutähtsad näitajad 18.4.1. Hindamise aeg 18.4.2. Veresuhkur 18.4.3. Temperatuur ja selle mõõtmise koht 18.4.4. VAS (valu visuaalne analoogskaala) 18.4.5. Apgari skaala 18.4.5.1. Apgari summa kokku 18.4.5.2. Apgari komponendid 18.5. Nahk 18.5.1. Seisundi hindamise aeg 18.5.2. Naha värvus 18.5.3. Naha niiskus 18.5.4. Naha temperatuur 18.5.5. Muu naha kirjeldus 18.6. Kõhu palpatsioon ja auskultatsioon 18.6.1. Hindamise aeg 18.6.2. Kõhu leid ja leiu lokalisatsioon 18.6.3. Positiivsed peritoneaalärritusnähud 18.6.4. Veriroe 18.6.5. Veriokse 18.6.6. Peristaltika 18.6.7. Kõht esilevõlvunud 18.7. Muu objektiivne leid 18.7.1. Muu objektiivse leiu kirjeldus 19. Trauma andmed 19.1. Täpne või umbkaudne trauma toimumise aeg 19.2. Trauma toimumise koht 19.3. Trauma mehhanism 19.4. Anamnees ja kaebused 19.5. Liiklusõnnetuses osalenute andmed 19.5.1. Vigastatud isiku poolt kasutatud sõiduk 19.5.2. Vigastatud isiku roll 19.5.3. Vigastatu turvaseadmed või kaitsevahendid 19.5.4. Liiklusõnnetuses teiste osalejate sõidukid 19.6. Kannatanute arv samas õnnetuses 19.7. Trauma liik 19.8. Vigastuse piirkond ja iseloom 20. Mürgistuse andmed 20.1. Täpne või umbkaudne mürgistuse aeg 20.2. Mürgistuse toimumise koht 20.3. Mürgistuse laad 20.4. Mürgistust põhjustav aine 20.5. Anamnees ja kaebused 21. Kiirabi teostatud protseduuride andmed 21.1. Veeni kanüleerimine 21.1.1. Veeni kanüleerimise koht 21.1.2. Kanüüli suurus 21.1.3. Katsete arv 21.1.4. Protseduuri õnnestumine 21.2. Intraossaalse nõela paigaldamine 21.2.1. Intraossaalse nõela paigaldamise meetod 21.2.2. Luunõela paigaldamise koht 21.2.3. Nõela suurus 21.2.4. Katsete arv 21.2.5. Protseduuri õnnestumine 21.3. Intrakardiaalse ravimi manustamine 21.3.1. Protseduuri aeg 21.3.2. Intrakardiaalse ravimi manustamise meetod 21.3.3. Protseduuri õnnestumine 21.4. Perfuusori kasutamine 21.4.1. Perfuusorite arv 21.5. Infusioon 21.6. Kardiomonitooring 21.6.1. Protokolli olemasolu 21.7. Defibrilleerimine 21.7.1. Esmase protseduuri aeg 21.7.2. Defibrillaatori faasilisus 21.7.3. Energia 21.7.4. Kordade arv 21.8. Kardioversioon 21.8.1. Esmase protseduuri aeg 21.8.2. Defibrillaatori faasilisus 21.8.3. Energia 21.8.4. Kordade arv 21.9. Elektrokardiostimulatsioon 21.9.1. Protseduuri kestus 21.9.2. Elektrokardiostimulatsiooni meetod 21.9.3. Sagedus 21.9.4. Voolutugevus 21.9.5. Režiim 21.10. Pulssoksümeetria 21.11. Kapnograafia/kapnomeetria 21.11.1. Kordade arv 21.12. EKG tegemine 21.12.1. Kordade arv 21.13. Invasiivne arteriaalse rõhu monitooring ja selle kirjeldus 21.14. Veresuhkru määramine 21.14.1. Kordade arv 21.15. Temperatuuri mõõtmine 21.15.1. Kordade arv 21.16. Hapnikravi 21.16.1. Protseduuri aeg (algus ja lõpp) 21.16.2. Hapnikravi meetod 21.16.3. Hapniku manustamise kogus 21.17. Endotrahheaalne intubatsioon 21.17.1. Protseduuri aeg 21.17.2. Endotrahheaalse intubatsiooni meetod 21.17.3. Intubatsioonitoru suurus 21.17.4. Katsete arv 21.17.5. Protseduuri õnnestumine 21.17.6. Intubatsioonitoru sügavus suunurgast/ninast 21.18. Kõritoru paigaldamine 21.18.1. Protseduuri aeg 21.18.2. Kõritoru suurus 21.18.3. Katsete arv 21.18.4. Protseduuri õnnestumine 21.19. S-toru paigaldamine 21.20. Kõrimaski paigaldamine 21.20.1. Protseduuri aeg 21.20.2. Kõrimaski suurus 21.21. Krikotüreotoomia 21.21.1. Protseduuri aeg 21.21.2. Krikotüreotoomia kirjeldus 21.22. Aspireerimine 21.22.1. Aspireerimise koht 21.22.2. Kateetri suurus 21.23. CPAP maski kasutamine 21.23.1. Protseduuri aeg 21.23.2. Hapniku manustamise kogus 21.23.3. Klapi takistus 21.24. PEEP klapi kasutamine 21.24.1. Rõhuühik 21.25. Kopsude kunstlik ventilatsioon 21.25.1. Kopsude mehhaanilise ventilatsiooni meetod 21.25.2. Hingamisaparaadi töörežiim 21.25.3. Hingamismaht 21.25.4. Hingamissagedus 21.25.5. FiO2 21.26. Nebulisaatori kasutamine 21.26.1. Kordade arv 21.27. Perikardiõõne punkteerimine 21.27.1. Eemaldatud vedeliku hulk 21.27.2. Eemaldatud vedeliku iseloom 21.28. Pleuraõõne dreneerimine 21.28.1. Pleuraõõne dreneerimise meetod 21.28.2. Lokalisatsiooni kirjeldus 21.28.3. Dreeni suurus 21.28.4. Klapimeetod 21.29. Põie kateteriseerimine 21.29.1. Põie kateteriseerimise tee (sisestamistee) 21.29.2. Eelnev põiekateetri olemasolu 21.29.3. Kateetri liik 21.29.4. Kateetri suurus 21.29.5. Katsete arv 21.29.6. Protseduuri õnnestumine 21.30. Põieloputus 21.30.1. Loputusvedeliku hulk 21.30.2. Väljunud vedeliku hulk 21.31. Maosondi paigaldamine 21.31.1. Maosondi paigaldamise meetod 21.31.2. Maosondi suurus 21.32. Maoloputus 21.32.1. Maoloputuse meetod 21.32.2. Kasutatud vedelik 21.32.3. Vedeliku hulk 21.32.4. Väljunud vedeliku kirjeldus 21.32.5. Kasutatud aktiivsöe kogus 21.33. Ninaverejooksu peatamine 21.33.1. Ninaverejooksu tamponaadi meetod 21.33.2. Kasutatud vahendid 21.34. Sünnituse vastuvõtmine 21.34.1. Protseduuri aeg 21.34.2. Sünnituse vastuvõtt 21.35. Fikseerimine/lahastamine 21.35.1. Lahase liik 21.35.2. Vigastuse piirkond 21.36. Haava korrastus 21.36.1. Haava korrastuse meetod 21.36.2. Vigastuse piirkond 21.36.3. Õmbluste arv 21.36.4. Õmbluse liik 21.36.5. Õmbluse materjal 21.37. Verejooksu peatamine 21.37.1. Protseduuri aeg 21.37.2. Verejooksu peatamise meetod 21.37.3. Vigastuse piirkond 21.38. Põletuspinna käsitlus 21.38.1. Suure põletuspinna katmise vahendid 21.38.2. Põletuspinna suurus (aste, protsent, lokalisatsioon) 21.39. Võõrkeha eemaldamine 21.39.1. Võõrkeha asukoht 21.40. Muu protseduur 21.41. Terapeutiline hüpotermia 21.42. Lihasesse süstimine 22. Kiirabi manustatud ravimite andmed 22.1. Ravimi manustamise aeg 22.2. Toimeaine 22.3. Ravimivorm 22.4. Ühekordne annus 22.5. Ravimi manustamise tee 22.6. Perfuusoriga ravimi manustamine 22.6.1. Ravimilahuse kontsentratsioon 22.6.2. Perfuusori kiirus 22.7. Allergia tekkimine kiirabi poolt manustatud ravimitele 22.8. Patsiendi enda ravimi kasutamine 22.9. Lisainfo 23. Täiendava abi kasutamise andmed 23.1. Konsultatsioonid 23.1.1. Konsultatsiooni allikas 23.1.2. Konsultatsiooni kirjeldus 23.2. Lisajõu appikutsumine 23.2.1. Appikutsumise aeg 23.2.2. Täiendav abi 23.2.3. Häirekeskuse väljasõidukorralduse edastamise aeg 23.2.4. Sündmuskohale jõudmise aeg 24. Transpordi viisi andmed 24.1. Sündmuskohalt autosse transpordi viis 24.2. Autost haiglasse transpordi viis 24.3. Täiendava kiirabi transpordivahendi kasutamine 25. Visiidi tulemuse andmed 25.1. Visiidi tulemus 25.2. Patsiendi üleandmine 25.2.1. Patsiendi üleandmine haiglale 25.2.1.1. Üleandmise aeg 25.2.1.2. Vastuvõtja 25.2.1.2.1. Vastu võtnud tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 25.2.1.2.2. Vastuvõtja ees- ja perekonnanimi 25.2.1.2.3. Vastuvõtja asutuse andmed 25.2.1.2.3.1. Asutuse nimetus 25.2.1.2.3.2. Asutuse (äri)registrikood 25.2.1.2.3.3. Osakonna nimetus 25.2.1.3. Patsiendi edasi suunamine 25.2.1.3.1. Edasi suunamise põhjus 25.2.2. Patsiendi üleandmine politseile 25.2.2.1. Üleandmise aeg 25.2.2.2. Vastu võtnud politseipatrulli kutsung 25.2.3. Patsiendi üleandmine kiirabile 25.2.3.1. Üleandmise aeg 25.2.3.2. Vastuvõtja 25.2.3.2.1. Vastu võtnud kiirabibrigaadi kutsung 25.2.4. Patsiendi üleandmine kellelegi teisele 25.2.4.1. Üleandmise aeg 25.2.4.2. Vastuvõtja andmed koos täpsustusega 25.2.5. Surma andmed 25.2.5.1. Surma kuupäev ja kellaaeg / surnu leidmise kuupäev 25.2.5.2. Surmakoht 25.2.5.3. Suremispaik 25.2.5.3.1. Asutuse nimi 25.2.5.3.2. Asutuse äriregistri kood 25.2.5.3.3. Asutuse allüksuse nimi 25.2.5.3.4. Suremispaiga täpsustus 25.3. Hospitaliseerimata patsiendile antud soovitused 26. Patsient keeldub edasisest abist 26.1. Keeldumise aeg 26.2. Edasisest abist keeldumise asjaolude selgitus 27. Oldi abis teisel kiirabibrigaadil 27.1. Tunnus selle kohta, et oldi abis teisel kiirabibrigaadil 27.2. Viide kiirabikaardi numbrile 28. Viide teisele dokumendile, mis on sama patsiendi sama juhtumiga seotud 28.1. Tunnus selle kohta, et sama patsiendi juhtumiga on seotud teisi kiirabikaarte 28.2. Viide kiirabikaardi numbrile 29. Kutse prioriteet brigaadi hinnangul 29.1. Kiirabibrigaadi hinnang  Tervise- ja tööministri............. 2018. a määrus nr ..... „Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine“ Lisa 5 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 20 Surmateatise andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Surnu andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Isikut tõendava dokumendi number 3.3. Isikut tõendava dokumendi liik 3.4. Ees- ja perekonnanimi 3.5. Sugu 3.6. Sünniaeg 3.7. Tegelik elukoht 4. Surma andmed 4.1. Surma kuupäev ja kellaaeg / surnu leidmise kuupäev 4.2. Surmakoht 4.3. Suremispaik 4.3.1. Asutuse nimi 4.3.2. Asutuse äriregistri kood 4.3.3. Asutuse allüksuse nimi 4.3.4. Suremispaiga täpsustus  Tervise- ja tööministri............. 2018. a määrus nr ..... „Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine“ Lisa 6 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 21 Surma põhjuse teatise andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Surnu andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Mass surma põhjuse tuvastamisel 4. Surma andmed 4.1. Surma kuupäev ja kellaaeg / surnu leidmise kuupäev 4.2. Surma põhjuse andmed 4.2.1. Vahetu surmapõhjus 4.2.1.1. Sõnaline diagnoos 4.2.1.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.2.1.3. Haiguse eeldatav kestus 4.2.2. Varasem surmapõhjus 4.2.2.1. Sõnaline diagnoos 4.2.2.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.2.2.3. Haiguse eeldatav kestus 4.2.3. Surma algpõhjus 4.2.3.1. Sõnaline diagnoos 4.2.3.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.2.3.3. Haiguse eeldatav kestus 4.2.4. Välispõhjus 4.2.4.1. Sõnaline diagnoos 4.2.4.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.2.4.3. Haiguse eeldatav kestus 4.2.5. Välispõhjustest tingitud surma täpsustavad asjaolud 4.2.5.1. Aeg 4.2.5.2. Koht 4.2.5.3. Asjaolud 4.2.6. Muud surma soodustanud olulised seisundid 4.2.6.1. Sõnaline diagnoos 4.2.6.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.2.6.3. Haiguse eeldatav kestus 4.2.7. Surma põhjuse määramise alus 4.2.8. Surma tinginud asjaolu 4.2.9. Surma põhjuse määraja  Tervise- ja tööministri............. 2018. a määrus nr ..... „Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruse nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ muutmine“ Lisa 7 Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ Lisa 22 Perinataalsurma põhjuse teatise andmekoosseis 1. Meditsiinidokumendi andmed 1.1. Dokumendi number 1.2. Dokumendi kinnitamise aeg 2. Dokumendi koostaja andmed 2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi 2.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number 2.3. Tervishoiutöötaja eriala 2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed 2.5. Tervishoiuasutuse nimi 2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood 2.7. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress 3. Surnu andmed 3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood 3.2. Ees- ja perekonnanimi 3.3. Lapse (loote) mass surma põhjuse tuvastamisel 3.4. Laps (loode) sündis matsereerunult (jah/ei) 3.5. Vastsündinu ajalisus 3.6. Ema andmed 3.6.1. Ema isikukood 3.6.2. Ema ees- ja perekonnanimi 4. Surma andmed 4.1. Surma kuupäev ja kellaaeg / surnu leidmise kuupäev 4.2. Perinataalne surm saabus 4.3. Raseduskestus sünnihetkel 4.4. Sündinud laste arv 4.5. Surma põhjuse andmed 4.5.1. Peamine lapse (loote) haigus või seisund, mis põhjustas surma 4.5.1.1. Sõnaline diagnoos 4.5.1.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.5.1.3. Haiguse eeldatav kestus 4.5.2. Teised lapse (loote) haigused või seisundid, mis põhjustasid surma 4.5.2.1. Sõnaline diagnoos 4.5.2.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.5.2.3. Haiguse eeldatav kestus 4.5.3. Peamine emapoolne haigus või seisund, mis põhjustas lapse (loote) surma 4.5.3.1. Sõnaline diagnoos 4.5.3.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.5.3.3. Haiguse eeldatav kestus 4.5.4. Teised emapoolsed haigused või seisundid, mis põhjustasid lapse (loote) surma 4.5.4.1. Sõnaline diagnoos 4.5.4.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.5.4.3. Haiguse eeldatav kestus 4.5.5. Muud kaasnevad seisundid 4.5.5.1. Sõnaline diagnoos 4.5.5.2. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi 4.5.5.3. Haiguse eeldatav kestus 4.5.6. Välispõhjustest tingitud surma täpsustavad asjaolud 4.5.6.1. Aeg 4.5.6.2. Koht 4.5.6.3. Asjaolud 4.5.7. Surma põhjuse määramise alus 4.5.8. Surma tinginud asjaolu 4.5.9. Surma põhjuse tuvastaja