Ettepanek

Eesti Ortodontide Selts Sotsiaalministeerium Tervisekassa Terviseamet Tartu Ülikool i hambaarstiteaduse instituut Nr. 2-01- 30, 30 .01.2024 ETTEPANEK Hambaarsti pädevuses olevate ortodontiliste teenuste määratlemise ning täiendõppe tunnustamise osas 12.10.2023 leppisid Sotsiaalministeerium, Tervisekassa, Eesti Ortodontide Selts (EOS) ja Eesti Hambaarstide Liit (EHL) kokku, et EHL ja EOS saavutavad kokkuleppe ortodontiliste teenuste loetelus, mida võivad osutada ka hambaarstid ning täiendõppe tunnustamise osas üleminekuperioodil (st seni kuni ortodontiline õpe lisatakse hambaravi baasõppesse vajalikus mahus ). Eeltoodust tulenevalt ei ole hetkel enam arutelu esemeks see, kas hambaarstid võivad lihtsamaid ortodontilisi teenuseid osutada – see suund on juba kokku lepitud. Koostööd ja kokkulepet on vaja selles, millises ulatuses võivad hambaarstid ortodontilisi teenuseid osutada ning milline täiendõpe on selleks vajalik. On ilmne, et praegune ortodontiliste teenuste osutamise korraldus ei vasta nüüdisaegsetele vajadustele ja arengutele ning mudelit (sh teenuste jaotust erialade vahel) on vaja ajakohastada ja paindlikumaks muuta. Käesolev ettepanek lähtub patsientide heaolust, ravi ajalise- ja majandusliku kättesaadavuse tagamise vajadusest, ravi kvaliteedi kindlustamise vajadusest, Eesti õigusaktidest ning Euroopa Liidu liikmesriikide õigusest ja praktikast. Ortodontiliste teenuste loetelu Teeme ettepaneku, et Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus nimetatud diagnooside puhul on loetelus esitatud teenuste osutamise õigus üksnes ortodondil ning kõikidel muudel juhtudel võib ortodontilist teenust osutada ka üldhambaarst vastavalt oma pädevusele ja kogemusele. Seega oleks hambaarsti pädevuses lihtsam ortodontiline ravi ehk eelkõige hammaste joondamine nii täiskasvanutel kui lastel. Sellises ulatuses hambaarsti pädevuse kokkuleppimine võimaldab koos teiste hambaarsti pädevusse kuuluvate teenustega tagada patsiendile vajaliku ravi kiiremini, kompaktsemalt ja efektiivsemalt. Muuhulgas võimaldab lihtsam joondamine hambaarstil teha ruumi implantaatidele, ennetada hammaste kulumist, sügava hambumuse tekkimist, esihammaste puseriti asetuse süvenemist, hammaste kaotust (suretamist, eemaldamist) ning seeläbi ka hilisemat keerulisemat ja kulukamat ravi vajadust. Hambaarsti pädevusse ei kuuluks hambumuse klassi muutmine (nt klass II või III valehambumuse ravi). Hambaarstid saaksid pakkuda raviteenust , kui patsienti on nõuetekohaselt teavitatud ja temalt on saadud nõusolek ning ravi ei muuda patsiendi olukorda halvemaks. Kui hambaarst leiab, et patsiendile teenuse osutamine ületab tema pädevust ja kogemust, suunab ta patsiendi erihambaarsti juurde. Ettepaneku põhjendused: Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu . Terviseamet on järelevalvemenetlustes viidanud Vabariigi Valitsuse määrusele nr 140 „Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu“ (edaspidi määrus nr 140) §-le 79 lg 1, märkides, et nimekirjas on esitatud osaliselt nende teenuste loetelu, mis kuuluvad ortodondi pädevusse. Määruse nr 140 on nüüdseks asendatud määrusega nr 56 „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“. Kuigi Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu ei määra eriala pädevust ja tegevuspiire, on mõistlik lähtuda loetelust selliselt, et loetelus nimetatud diagnooside puhul on loetelus esitatud teenuste osutamise õigus üksnes ortodondil ning kõikidel muudel juhtudel võib ortodontilist teenust osutada ka üldhambaarst . Kehtivad õigusaktid võimaldavad eriarstiabi teenuste osutamist täiendõppe alusel. TTKS § 4 3 lg 2 teine lause sätestab: „ Arst, kes ei ole omandanud eriala ja ei õpi residentuuris, võib osaleda eriarstiabi osutamisel ning tema rakendamise ulatuse tervishoiuteenuse osutamisel määrab tervishoiuteenuse osutaja sõltuvalt tervishoiuteenuse sisust ning arsti pädevusest ja kogemusest “ Seega võib tervishoiuteenuse osutaja otsustada töötaja eriarstiabi teenuste osutamisel rakendamise vastavalt tema pädevusele ja kogemusele. Leiame, et see säte on ka hambaarstide osas kohaldatav ning võimaldab ortodontilisi teenuseid täiendõppe alusel osutada sarnastel alustel nagu toimub üldarsti kaasamine erakorralise meditsiini teenuste osutamisse. Seega pole ortodontiliste teenuste osas otseselt vajalik muuta õigusakte. Teoreetiline oht patsiendile residentuuri mitte-läbinud arstide rakendamisel näiteks kirurgia valdkonnas on ilmselgelt suurem kui hambaravi (sh ortodontia) valdkonnas. Euroopa riikide kogemus ja praktika . Kõikides Euroopa Liidu liikmesriikides (va Läti, Tšehhi ja Slovakkia) on kõikide ortodontia teenuste osutamine üldhambaarstile lubatud – arst ja kliinik otsustavad, milliste teenuste osutamiseks neil on olemas vajalik pädevus ja kogemus. Sellisteks riikideks on näiteks Soome, Belgia, Austria, Taani, Prantsusmaa, Saksamaa, Kreeka, Iirimaa, Holland, Ühendkuningriigid, Itaalia, Luksemburg, Portugal, Hispaania, Norra, Rootsi, Šveits. Seega Eesti kuulub Terviseameti keelava tõlgendusega üksikute erandite hulka. Ajaline ja majanduslik kättesaadavus . Ortodontide suhtarv 100 000 elaniku kohta on Eestis üle Euroopa keskmise – täpsemalt 5,1 (keskmine on 3,6). Arvestades, et Eestis on ortodonte keskmiselt rohkem kui mujal Euroopas, ei tohiks teenuse kättesaadavuse ja hinnaga probleeme olla. Meil on aga teenuse kättesaadavusega suured probleemid ja hind on sama kallis kui Soomes (kus aga inimeste sissetulekute tase on oluliselt kõrgem). Siin aga mängibki rolli see, et Euroopa Liidu liikmesriikides ja Skandinaavias (sh Soomes) osutavadki 20-50% (sõltuvalt riigist) ortodontilistest teenustest üldhambaarstid (andmed ülalviidatud raportist). Patsiendi jaoks suurendab see oluliselt teenuse nii ajalist kui rahalist kättesaadavust (lühenevad ravijärjekorrad, sh ortodondi vastuvõtule, ja tõenäoliselt alaneb ka lihtsamate teenuse hind, kuna konkurents on suurem). Üld - ja eriarstiabi pädevuse jaotus on ajas muutuv. Sotsiaalministri 28.11.2001 määruse nr 110 § 2 p 3 kohaselt on eraldi erihambaarsti erialaks ka restauratiivne hambaravi. Nimetatud valdkonna residentuuri programmi kohaselt kuuluvad restauratiivse hambaravi alla parodontoloogia, laste hambaravi, proteesimine ja juureravi. Nimetatud teenuseid pakuvad enamik hambakliinikuid (sh ka kliinikud, kellel ei ole vastavat tegevusluba) ja teenuseid osutavad hambaarstid, kes ei ole registreeritud restauratiivse hambaravi erihambaarstina. Hamba eemaldamine, lõualuusse implantaatide asetamine ja ka näiteks lõualuu mahu suurendamine ehk augmentatsioon on käsitletav näo- ja lõualuu kirurgia eriala teenusena , samas aktsepteeritakse nii Tervisekassa kui ka Terviseameti poolt vastavate teenuste osutamist ilma vastava eriala registreeringuta. Patsiendiohutus ja vastutus . Tervishoiuteenuse osutajad vastutavad oma tegevuse eest ja vastutuse mehhanism tagab selle, et kliinikud ei võta asjatuid riske ega osuta ortodontilist teenust kui see ületab nende pädevust ja oleks patsiendi jaoks ohtlik või kahjulik. Ka mujal riikides baseerub teenuste osutamine põhimõttel, et arst ja kliinik hindavad pädevuse ja kogemuse olemasolu konkreetse teenuse osutamiseks ning arst ja kliinik ka vastutavad teenuse kvaliteedi eest (võrdsetel alustel ortodondiga – st hambaarst ei vabane vastutusest põhjendusel, et tal puudusid ortodondiga võrreldavad teadmised või kogemus). Kasu ortodontidele . Suurem konkurents on kasulik nii patsientidele, ortodontidele kui ka hambaarstidele. Samuti on ortodontidel võimalik väljapakutud lahendus enda kasuks tööle panna – oma teenuste osutamist efektiivsemalt ja tulusamalt ümber korraldada kaasates teenuse osutamisse hambaarste. Praktika muutmine on võimalik ilma õigusakte muutmata . See, mida loetakse üldarstiabi ja mida eriarstiabi teenusteks või konkreetse eriala alla kuuluvaks, on tõlgendamise küsimus ja see tõlgendus võib ajas muutuda. Siinkohal võib näiteks tuua perearstiabi regulatsiooni tõlgenduse muutumise: „ Perearsti erialale delegeeriti teatud ülesanded teistelt erialadelt: otoskoopia muutus igapäevaseks protseduuriks, laste arengut jälgib ja lapsi vaktsineerib perearst, perearstid jälgivad ka rasedaid – kõik need tegevused kuulusid varem eriarstide valdkonda“ . Varasemalt eriarstiabi alla kuulunud teenused liikusid üldarsti pädevusse õigusaktide väliselt – praktika ja tõlgenduse muutmise kaudu (mitte ühtegi õigusakti, sh perearsti tööjuhendit, ei muudetud). Sarnaselt on ilma õigusakte muutmata võimalik tõlgendada õigusakte ka ortodontia teenuste osas, et tagada senisest paremini nii teenuse ajaline kui ka majanduslik kättesaadavus patsiendi jaoks. Täiendõppe maht ja tunnustamine Teeme ettepaneku, et punktis 1 nimetatud ortodontilisi teenuseid võiksid osutada hambaarstid järgmistel tingimustel: Hambaarstil on minimaalselt 2-3 aastane ravitöö kogemus üldhambaravi teenuste osutamisel lastele ja täiskasvanutele; Hambaarst on läbinud ortodontilise ravi funktsionaalsete aparaatide algkoolituse, mille minimaalne maht on 4 akadeemilist tundi ühe aparaadi tüübi kohta; Hambaarst läbib edaspidi igal aastal ortodontia alaseid koolitusi minimaalselt 8 akadeemilise tunni ulatuses. Vajaliku täiendõppe hindamisel ja tunnustamisel tuleks lähtuda üldistest põhimõtetest. Näiteks ei ole ka sotsiaalministri 15.12.2004 määruses nr 128 „Tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise nõuded“ §-s 8 lg 2 sätestatud täiendõppe kohustuse osas täpsustatud täiendõppe osas mingeid täiendavaid tingimusi. Muuhulgas tuleks tunnustada ka välisriigis või välisriigi koolitaja poolt läbiviidud koolitusi (vastupidine võib olla vastuolus konkurentsiõigusega või diskrimineerimisvastaste regulatsioonidega). Täiendõppe koolitust tunnustatakse, kui see vastab järgmistele tingimustele: Koolituse viib läbi hambumusravi ekspert või ortodont (tunnustatakse ka välisriigis läbitud täiendõpet); Koolituse eest on Eesti Hambaarstide Liit väljastanud hambaarstile täiendõppe punktid. Kõik kaperavi firmad teevad koostööd Eesti ortodontidega ja nad tagavad oma klientidele ortodontilise mentorluse. Enamik raviplaane koostataksegi kaperavi firma ortodontide osalusel, täiendõppe alusel on hambaarst võimeline seda ravi reaalselt teostama. Nii toimub see igal pool mujal Euroopas. Käesolevale kirjale on aruteluks lisatud ka üks näide hambaarstidele suunatud põhjalikumast ortodontia täiendõppeprogrammist. Ettepaneku põhjendused: Täiendõppe maht hambaarstidele baseerub Euroopa Liidu liikmesriikide kogemusel . Euroopa Liidu õigusest tulenevalt tunnustatakse teises liikmesriigis omandatud üldhambaarsti kvalifikatsiooni (kui õppeasutus on vastavas nimekirjas). See tähendab, et baasõppe õppekavad on võrreldavad ja sisaldavad sarnases mahus õpet (sh ortodontia osas). Seega – Eesti ja Euroopa Liidu liikmesriikide üldhambaarstid saavad ühesuguse baashariduse. Eestis pakutavad hambaarstidele suunatud ortodontilised täiendõppe koolitused on välja töötatud üldjuhul Euroopa üleselt ja arvestades hambaarstide baasharidust. Arvestades baasõppes saadavaid teadmisi, pakutakse koolitust (nt kaperavi koolitust) selles mahus, mis on üldjuhul vajalik hambaarstile selleks, et ta saaks kvaliteetset teenust osutada. Seega piisab teenuse osutamiseks pakutud mahus täiendõppest. Kirjeldatud lahenduse alusel osutavad hambaarstid ortodontilisi teenuseid igal pool mujal Euroopas. Eeltoodust tulenevalt ei ole põhjendatud väited, et kaperavi ja muu lihtsama ortodontilise ravi teostamine on võimalik ainult juhul, kui läbitud on ortodontia residentuur. Residentuuri nõue ei ole osade teenuste puhul mõistlik . Lihtsama ortodontilise ravi (sh näiteks kaperavi) teostamiseks ei ole riigi jaoks rahaliselt mõistlik luua juurde rohkem ortodontia residentuuri kohti ja maksta see õpe kogu ulatuses kinni. Teenuste osutamine tuleb korraldada nutikamalt ja paindlikumalt nii, et kõrgema kvalifikatsiooniga spetsialistid tegeleksid ja saaksid tegeleda nende juhtumitega, kus see kõrgem kvalifikatsioon on tõesti vajalik. Muud teenused osutataks üldarstide poolt täiendõppe alusel. See võimaldab lihtsamalt ka spetsialiseeruda ja näiteks korraldada teenuse osutamine nii, et üks arst on spetsialiseerunud kaperavile , teine mõnele teisele ravimeetodile, keerulisemaid juhtumeid ravib ortodont jne. Ka ortodontide residentuuri programm ei sisalda näiteks eraldi kaperavi õpet. Jääme ootama Eesti Ortodontide Seltsi, aga ka kõikide teiste ettepaneku adressaatide sisulisi seisukohti ja tagasisidet käesoleva ettepaneku osas. Tartu Ülikooli hambaarstiteaduse instituudi lt ootame seisukohta selles osas, milliseid tsükleid ja millises mahus oleks vaja baasõppesse täiendavalt lisada ja millise aja jooksul võiks see toimuda (arvestades teiste Euroopa riikide baasõpet ortodontia valdkonnas ja praegust Eesti praktikat teiste erihambaravi erialade, nt implantoloogia ja juureravi, õppel teenuste osutamiseks hambaarstide poolt). Arvestades, et uue kohtumise ajana sai 12. oktoobril 2023 kokku lepitud mai 2024, siis palume esitada omapoolsed seisukohad hiljemalt 15. märts 2024 . Lisa: Ordoline’s Studies programm Lugupidamisega /Allkirjastatud digitaalselt/ Katrin Metstak president Eesti Hambaarstide Liit ORDOLINE’S STUDIES In order to start with aligner treatments , here is the following courses that Ordoline provide s to give the knowledge of various topics . Mandatory : if these courses are not completed , it is not possible to gain access to our platform and products . “Introduction to orthodontics” 8h dr Rosaria Bucci / dr Roberto Rongo Prior to commencement, it is essential to undergo the Introduction to Orthodontics course as it establishes the foundational knowledge for Basic to Standard aligner treatment by Ordoline . After this course , not yet possible to start treatments . “Aligner academy: essentials of aligner therapy” 8h dr Andrius Pocevicius / dr Robertas Kirlys The Essentials of Aligner Therapy course will furnish practitioners with practical insights, encompassing the initiation of aligner treatments, comprehensive knowledge on reading treatment plans, and guidelines for best practices, facilitating a thorough understanding of the subject matter. Basic to standard treatments possible . “Aligner academy: level II” 8h dr Andrius Pocevicius / dr Robertas Kirlys To undertake more intricate cases, it is imperative to complete the Level II course, providing a deeper comprehension of complex movements and cases. Additionally, this course emphasizes the identification of cases that may be more appropriately redirected to professionals with advanced expertise. Standard to complex cases with elastics possible . In total : 24h Addition : Additional courses provide deeper knowledge and understanding about treatments . “Diagnosis and management of Temporomandibular Disorders: The state of the art and clinical implications” 8h Prof. Ambrosina Michelotti To integrate the evaluation of temporomandibular conditions, it is imperative to complete this course. “All you need to know about growing patients: indications, contraindications and limits of aligners" 8h Prof. Vincenzo D’Anto Enrolling in this course is essential for gaining insights into identifying children who require immediate treatment and determining cases where a wait-and-see approach is appropriate. Kids treatment possible to a certain extent . “Advanced aligner therapy: proven protocols for treatment of Malocclusions” 8h Prof. Vincenzo D’Anto To navigate more intricate cases in aligner therapy or discern when a case may be beyond one's capacity, it is crucial to undergo this course. Knowledge about c omplex cases and their possibilities of treating with different approaches . In total : 24h additional Masters program 64h of live courses . 40h of webinars . Participants in this program will gain comprehensive insights into orthodontics, enhancing their knowledge depth and familiarity with various orthodontic tools and their applications. Possibility to do complex cases with various tools ( e.g braces for hybrid treatments ). In this course , the participants will go through the following : Diagnosis and treatment planning Orthodontic check up Objective exam Orthodontic documentation: Intraoral and extraoral photos Orthodontic casts Radiographic exams Simplified cephalometric analysis Diagnosis: the basis for excellence The role of anterior limit and facial aesthetic in diagnosis and therapy The four levels of disharmony The subjective and objective "Problem list" Visualization of treatment objectives: VTO Practical part Training in cephalometry Collection of medical records Collection of diagnostic records Intra- and extraoral photos Analysis of study casts Fixed therapy and aligners : the basics The basics of "shape driven" techniques The 6 keys of Andrews' occlusion Hardware: brackets prescription The management of the arch shape The sequence of wires Aligners and the digital workflow Prediction of biomechanical response Biomechanics concepts applied to straight wire technology: how to achieve maximum efficiency The bonding in orthodontics Sequence of positioning How to avoid the most common mistakes Indirect bonding Auxiliaries Attachments Practical part Bonding and attachments reproduction Modelling of coordinated arches and bends Performing laceback, bend-back and tie-back Clear aligner treatment Clinical workflow behind treatment: from the prescription to virtual planning of movements Indications and limitations of the treatment with clear aligners How to review the digital project and ask for changes Clear aligners biomechanics Clear aligners delivery and useful information for the patient Tips for IPR, elastics use and resolution of common problems How to make attachments Clinical protocols for the most common malocclusions Retention The anchorage Principles for anchorage planning Skeletal Anchorage Preventive and interceptive orthodontics Rational approach to malocclusion interception Interception of bad habits and dentition issues Respiratory sleep disorders in children Staging of skeletal maturation and timing of orthodontic treatment Rational approach to malocclusion interception Diagnosis of skeletal and dental transversal discrepancy Orthopaedic and orthodontic expansion Advantages and disadvantages of different devices Activation and duration of expansion treatment The retention of expansion mechanics Advanced biomechanics applied to the straight wire Be aware of Burstone geometries to predict biomechanical response Use of Goshgarian trans-palatal arch Practical part BTP activations on the transverse, vertical and sagittal plane using the 6 Burstone geometries Class I Malocclusion Treatment sequences in the straight wire technique Alignment Levelling The working phase mechanics Extractive treatment Critical factors in treatment planning Extractive patterns Mechanics for closing spaces Fixed therapy treatment of class I extractive cases The vertical discrepancies The interceptive treatment of deep bite and open bite Extraoral tractions Management of diastemas in the anterior region Practical Bending and activation of cantilevers Class II Angle class II malocclusion therapy Classification and diagnosis Aesthetic and clinical evaluation of the patient Timing: the right choice at the right moment Functional therapy for class II malocclusion Bite Jumping Appliance: clinical use Herbst appliance Fixed therapy for class II malocclusion I ndications and limitations Mechanics for class II correction Sagittal first approach Extractive therapy: treatment sequences Clear Aligners protocols for treating Class II Class III malocclusion Biological basis and etiopathogenesis of class III malocclusion Classification and diagnosis Orthopaedic therapy: indications, limitations and biomechanical considerations Petit-Delaire mask Class III pushing splints (PS-3) Fixed therapy for class III malocclusion: Orthodontic camouflage for class III malocclusion Mechanics for class III correction: inter-maxillary elastics Extractive therapy Clear aligners for treating a class III malocclusion Interception and treatment of impactions and dental anomalies Interception of dental impaction Diagnosis: which exams are needed Treatment planning: from surgery to the biomechanics in cases of palatal and buccal impactions Skeletal anchorage for disimpaction mechanics Clinical cases Practical part Cantilever for canine disimpaction Finishing and retention Finishing: what to look at and how to intervene Objectives of the finishing phase Protocol to achieve a correct finishing: the checklist Use of elastics and finishing bends P rinciples of smile aesthetic Retention Stability and relapse: scientific literature vs clinical experience Removable retainers: advantages and disadvantages Fixed retainers: advantages and disadvantages Practical part Modelling of fixed retainer Finishing bends Orthodontics and temporomandibular disorders (TMD) Introduction to TMD: classification and diagnosis Etiopathogenesis of TMD: the role of occlusion Psychosocial evaluation of the patient with TMD during orthodontic treatment: what is the correct approach? TMD therapy: an overview Saatja: Helen Lang <[email protected]> Saadetud: 30.01.2024 21:19 Adressaat: Eesti Ortodontide Selts <[email protected]>; Agne Ojassaar <[email protected]>; Katrin Roosipuu <[email protected]>; <"Heli Paluste">; Hambaravi <[email protected]>; Ülle Voog-Oras <[email protected]> Koopia: <"[email protected]">; <"SM Info">; <[email protected]> Teema: Ettepanek hambaarsti pädevuses olevate ortodontiliste teenuste määratlemise ning täiendõppe tunnustamise osas Tere! Vastavalt Tervisekassas 12. oktoobril 2023 toimunud kohtumisel kokku lepitule, edastan Eesti Hambaarstide Liidu ettepaneku hambaarsti pädevuses olevate ortodontiliste teenuste määratlemise ning täiendõppe tunnustamise osas. Lugupidamisega HELEN LANG tegevjuht Eesti Hambaarstide Liit&#43;372 5696 5513 [email protected] www.ehl.ee Narva mnt. 7a (B korpus, ruum 512) Tallinn 10117 E-kiri ja selle manused võivad sisaldada konfidentsiaalseid andmeid ning seda võivad kasutada vaid kirja saajad. Palun ärge edastage ega avaldage kirjas olevat teavet teistele inimestele ilma saatja loata. Juhul kui olete saanud e-kirja eksituse tõttu, teavitage palun kohe saatjat ning kustutage kiri.This e-mail and any attachments may contain confidential and privileged information. If you are not the intended recipient, please notify the sender immediately by return e- mail, delete this e-mail and destroy any copies. Any dissemination or use of this information by a person other than the intended recipient is unauthorized and may be illegal.