Vastus pöördumisele

AMBULATOORSE EPIKRIISI täitmise juhend Dokumendi ajalugu Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus Erin Vainsalu, Juhend koostatud vastavalt ambulatoorse 1 24.11.2014 Maris Kuusik epikriisi dokumendistandardile v6.0 Juhend viidud vastavusse ambulatoorse epikriisi dokumendistandardiga 7.0, kus on muudetud 2 18.12.2015 Egle Sepajõe radioloogilise- ja patoloogia uuringute ning suunaja andmeid 3 05.01.2016 Egle Sepajõe Täpsustatud haigusjuhtumi andmeid Uuendatud immuniseerimise andmeid vastavalt 3.1 22.03.2016 Erin Vainsalu dokumendistandardile 8.0. Viidud sisse järgmised täiendused:  Uus koloskoopia andmeplokk;  Laborianalüüside teostaja andmete 3.2 28.03.2016 Katre Karik esitamine  Patoloogia uuringute ja patomorfoloogilise diagnoosi täitmise täpsustused Publitseeritud vastavalt ambulatoorse epikriisi 4 30.06.2016 Katre Karik dokumendistandardile v8.0 Täpsustatud radioloogilise uuringu kirjelduse 4.1 10.08.2016 Egle Sepajõe välja täitmist Ambulatoorne haigusjuht on patsiendi uuringute ja raviga seotud toimingud tervishoiuasutuses ühe eriala piires ambulatoorses arstiabis. Ambulatoorne haigusjuht koosneb esmasest (sh koduvisiit) ja korduvatest visiitidest ning raviga seotud muudest toimingutest (näiteks uuringud, protseduurid). Ambulatoorne haigusjuht algab patsiendi suunamise (kiirabi, arsti saatekiri) või pöördumisega (patsient tuleb ise) visiidile ja lõppeb arsti otsusega haigusjuhu lõpetamise kohta. Üldjuhul kestab ambulatoorne haigusjuht kuni 3 kuud (WHO). Epikriis on kokkuvõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. Ambulatoorne epikriis koostatakse iga ambulatoorse haigusjuhtumi kohta selle lõppemisel. Ambulatoorne epikriis koosneb järgnevatest andmetest: 1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................................... 2 2 Dokumendi koostaja andmed ......................................................................................................... 3 3 Patsiendi andmed ............................................................................................................................ 4 4 Suunamise andmed ......................................................................................................................... 6 1 5 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................................... 6 6 Surma andmed ................................................................................................................................ 7 7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed ................................................................................................. 7 8 Anamneesi andmed......................................................................................................................... 9 9 Objektiivse leiu andmed ................................................................................................................ 10 10 Allergiate andmed ..................................................................................................................... 15 11 Uuringute/protseduuride andmed............................................................................................ 15 12 Radioloogilise uuringu andmed ................................................................................................. 16 13 Laboratoorsete uuringute andmed ........................................................................................... 18 14 Patoloogia uuringu andmed ...................................................................................................... 19 15 Endoskoopia uuringu andmed .................................................................................................. 20 16 Operatsioonide andmed............................................................................................................ 22 17 Immuniseerimise andmed ......................................................................................................... 23 18 Patsiendi ravi kokkuvõte ........................................................................................................... 24 19 Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed ........................................................... 24 20 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused ................................................................... 25 21 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed .................................................................. 25 22 Väljakirjutatud ravimite andmed .............................................................................................. 25 23 Väljastatud dokumentide andmed ............................................................................................ 26 24 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed................................................................... 26 1 Meditsiinidokumendi üldandmed Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on: 1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud. 2  2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis) (Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole kohustuslikud. 2 Dokumendi koostaja andmed Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi; 2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; 3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad); 4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; 5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus; 6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; 7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis registreeritud tegevusloa number; 8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni number, e- posti aadress ja/või faksinumber; 9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse/praksise aadress järgneval kujul:  riigi 3-kohaline kood 3   maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 3 Patsiendi andmed Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, tema perearsti ja eestkostja(te) andmetest. Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele (näit. töökoha andmed). Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed: 1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3- kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood. 2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta täitmata. 3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees. 4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA. 5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 6) Sünnikoht – (vajadusel) patsiendi sünnikoha aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla nimi  vabatekstiline sünnikoha aadress (näiteks talu, tänav, maja)  EHAK kood 7) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress. 4 8) Töökoha andmed – (vajadusel) kui patsient käib tööl, on võimalik sisestada patsiendi töökoha andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Asutuse äriregistri kood – (kohustuslik) töökoha ehk asutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Asutuse nimi – (vajadusel) töökoha ehk asutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Amet – (vajadusel) patsiendi ameti kood koos nimetusega hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (AK). 9) Õppeasutuse andmed – (vajadusel) kui õppeasutus ehk kool, kus patsient õpib, on teada, on võimalik sisestada patsiendi õppeasutuse andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Õppeasutuse äriregistrikood – (kohustuslik) õppeasutuse äriregistri number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi; ii. Õppeasutuse nimi – (kohustuslik) õppeasutuse nimetus vabatekstiväljal; iii. Õppeasutuse aadress – (vajadusel) õppeasutuse aadress. 10) Patsiendi perearsti andmed – (vajadusel) kui patsient on perearsti nimistus, on võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) perearsti registreerimiskood Terviseameti registri järgi; iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse äriregistrikood; iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise telefoninumber, faksinumber ja/või e-posti aadress; v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(-kohtade) aadress(-id). 11) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – muu osaleja isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik). 12) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood; ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi; iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid). iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed: telefoninumber ja/või e-posti aadress. 5 4 Suunamise andmed Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud: i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati; ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp). 2) Suunaja andmed – suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui suunajaks on Vähi Sõeluuringute Register (VSR), siis suunaja andmeid ei täideta. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood; vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber; vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:  riigi 3-kohaline kood  maakonna nimi  linna/valla/vallasisese linna nimi  väikekoha nimi  tänava, küla nimi  maja number  EHAK kood 5 Haigusjuhtumi andmed Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse ambulatoorse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg, vastuvõtule saabumise viis ning visiitide andmed. Andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud. 1) Haigusjuhtumi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele; 6  2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist, sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt; 3) Saabumise viis – patsiendi ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi pöördumise viis); 4) Visiitide andmed – kõikide ambulatoorse haigusjuhtumi käigus toimunud patsiendi visiitide andmed. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Visiidi toimumise aeg – visiidi kuupäev ja kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS; ii. Pöördumise erakorralisus – patsiendi pöördumise erakorralisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Pöördumise plaanilisus_erakorralisus); iii. Visiidi liik – ambulatoorse visiidi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Visiidi liigid). Ühe ambulatoorse haigusjuhtumi raames tuleb igat tüüpi visiidi (nt koduvisiit) esimese visiidi liigiks märkida „esmane“ ning järgnevate sama tüüpi visiitide liigiks „korduv“. Lubatud on mitu esmast visiiti juhul, kui nende tüübid on erinevad.; iv. Visiidi tüüp – ambulatoorse visiidi tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Visiidi tüüp). 6 Surma andmed Surma andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendi surma põhjused on/võivad olla seotud antud ambulatoorse haigusjuhtumiga. Kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslik täita kõik järgnevad andmeväljad: 1) Surma kuupäev ja kellaaeg – patsiendi surma hetke kuupäev ning kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM; 2) Surmateatise koostamise kuupäev – patsiendi surma teatise koostamise aeg kujul PP.KK.AAAA; 3) Surmateatise number – patsiendi surmateatise number. 7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosi korral ka sellega seotud andmed, kas põhihaiguse või kaasuva haiguse juures. On võimalik edastada ka patoloogia uuringu alusel määratud patomorfoloogiline diagnoos ning selle täiendavad andmed. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud. 1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 7  iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning need võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);  Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu (jah/ei). 2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10); ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik); 8  iv. Patomorfoloogiline diagnoos– (vajadusel) patoloogi poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);  Residuaaltuumori olemasolu - (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu); v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:  Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;  Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)  Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);  Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu (jah/ei). 4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le. 8 Anamneesi andmed Anamneesi andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Kaebused – patsiendi kaebused vabatekstiväljal; Või: 1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Diagnoosi põhjendus – diagnoosi põhjendus vabatekstiväljal; 3) Haiguse kulg – haiguse kulu kirjeldus vabatekstiväljal. 9 9 Objektiivse leiu andmed Objektiivse leiu andmeplokis edastatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi antropomeetrilised näitajad, komplemise (palpatsiooni), koputlemise (perkussiooni) või kuulatlemise (auskultatsiooni) tulemusel fikseeritud objektiivne leid ja leiu kirjeldused organsüsteemide kaupa ning patsiendi kehafunktsioonide hinnang. Erineval ajal võib hinnata erinevaid näitajaid. Nt esimesel pöördumisel hinnatakse üldseisundit, viimasel pöördumisel silma/nägemise leidu. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui hindamine on teostatud tuleb patsiendil hinnatud näitajate osa objektiivse leiu andmeplokis ka kajastada. Nimetatud juhul on kohustuslikud teatud andmeväljad. Teatud andmed on täitmiseks kohustuslikud vaid mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel ja selle raames uneapnoe kahtluse arvutamiseks. 1) Antropomeetrilised näitajad – (vajadusel) patsiendi antropomeetriliste näitajate hindamise tulemused koos mõõtmise/hindamise kuupäevadega. i. Sugu – kohustuslik täita mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel Eesti isikukoodi mitteomavale isikule. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Täitmise kuupäev – soo dokumenteerimise kuupäev;  Väärtus - patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu). ii. Vanus – kohustuslik täita mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel Eesti isikukoodi mitteomavale isikule. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Täitmise kuupäev – vanuse dokumenteerimise kuupäev;  Väärtus – patsiendi vanus aastates. iii. Pikkus – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – pikkuse mõõtmise kuupäev;  Tulemus – patsiendi pikkus reaalarvuna sentimeetrites. iv. Kehakaal – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – kaalumise kuupäev;  Tulemus – patsiendi kehakaal reaalarvuna kilogrammides või grammides. v. Kaelaümbermõõt - (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – kaelaümbermõõdu mõõtmise kuupäev;  Tulemus – patsiendi kaelaümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites. vi. Vööümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Mõõtmise kuupäev – vööümbermõõdu mõõtmise kuupäev; 10   Tulemus – patsiendi vööümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites. vii. Kehamassiindeks – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Arvutamise kuupäev – kehamassiindeksi arvutamise kuupäev;  Tulemus – patsiendi kehamassiindeks (KMI) raalarvuna ühikutes kg/m2. 2) Organsüsteemide objektiivne hindamine – (vajadusel) edastatakse patsiendi organsüsteemide kaupa, mida tervishoiutöötaja peab haigusjuhu käigus vajalikuks hinnata, andmed objektiivse leiu olemasolu (normaalne või leid) kohta. Mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel on hingamissüsteemi hindamine kohustuslik. Leiu olemasolul sisestatakse ka leiu kirjeldus. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Kuna enamuse organsüsteemide leidude sisestamine toimub sarnaselt, siis järgnevad loetelus on nende sisestamise juhised ära toodud ühe andmeplokina nimega organsüsteem. i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi ja/või organsüsteemi(de) hindamise kuupäev; ii. Üldseisund – (vajadusel) sisestatakse hinnang patsiendi üldseisundile.  Seisundi kirjeldus – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi kirjeldus vabatekstiväljal; iii. Organsüsteem – (vajadusel) sisestatakse leid ja hinnang ühe või mitme organsüsteemi kohta järgmisest loetelust:  nahk,  limaskestad,  lümfisüsteem,  kõrva-, nina- ja neelusüsteem,  kilpnääre,  hingamissüsteem (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik),  rinnanäärmete leid,  kuse- ja suguelundid. Organsüsteemi kohta sisestatakse järgnevad andmed:  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas organsüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Leiu kirjeldus – (kohustuslik) organsüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. Kirjelduse täitmine on kohustuslik vaid hinnangu „leid“ korral. iv. Silma ja/või nägemise leid – (vajadusel) hinnatakse silma ja/või nägemise leidu ja selle olemasolul kirjeldatakse leidu. Samuti on võimalik lisada hinnang monokulaarne (üks silm avatud) ja binokulaarne (mõlemad silmad avatud) nägemisteravus korrigeerimata ja korrigeeritult. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas silma ja/või nägemise hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused). 11   Nägemise leiu tulemus – (vajadusel) nägemisteravuse tulemus reaalarvuna. Edastatakse järgneval viisil: a. Korrigeerimata nägemisteravus – korrigeerimata ehk ilma abivahenditeta nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui binokulaarselt: i. Monokulaarne nägemisteravus – (vajadusel) patsiendi korrigeerimata nägemisteravus üks silm avatult. Tulemus edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta dioptrites. ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi korrigeerimata nägemisteravus kaks silma avatult dioptrites. b. Korrigeeritult nägemisteravus – korrigeeritult ehk abivahendeid (nt prille, prooviklaase) kasutades nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui binokulaarselt. i. Monokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi nägemisteravus korrigeeritult üks silm avatult. Tulemus edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta dioptrites. ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi nägemisteravus korrigeeritult kaks silma avatult dioptrites.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu silma ja/või nägemise leiu kirjeldus vabatekstiväljal.  Leiu hindaja andmed – (vajadusel) täidetakse juhul, kui uuringu läbiviija erineb dokumendi autorist. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – hindaja ees- ja perekonnanimi; b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – hindaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; c. Tervishoiutöötaja eriala – hindaja eriala kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); d. Tervishoiuasutuse nimi – hindaja TTO juriidilise isiku nimetus; e. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood. v. Süda ja veresoonkond – (vajadusel) südame ja veresoonkonna leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas südame ja veresoonkonna hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Pulss – (kohustuslik) patsiendi pulss täisarvuna ühikutes lööki/min.  Vererõhk – (kohustuslik) patsiendi vererõhu kohta sisestatakse järgmised andmed: a. Süstoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi süstoolne vererõhk ühikutes mmHg; b. Diastoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi diastoolne vererõhk ühikutes mmHg; c. Mõõtmiskoht – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise koht: parem või vasak käsi. 12   Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu südame ja veresoonkonna leiu kirjeldus vabatekstiväljal. vi. Hingamissüsteem – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul vajadusel) Täidetakse hingamissüsteemi puudutavad leiud ja kirjeldus. Mootorsõidukijuhi tervisetõendi taotlemisel täidab patsient tervisedeklaratsioonil samuti andmed valju norskamise, sageda väsimuse ning uneaegsete hingamisseisakute kohta. Tervishoiutöötaja märgib leiu lähtudes patsiendi vastustest tervisedeklaratsioonil, terviseandmetes leiduvast infost ja vestlusest patsiendiga. Mootorsõidukijuhi tervistõendi koostamisel on kõik andmeväljad, välja arvatud kirjeldus, kohustuslikud.  Vali norskamine – märgitakse, kas patsient norskab valjult (valjemini kui tavaline kõne, või tema norskamist on kosta kõrvalruumi ka siis, kui magamistoa uks on suletud. JAH/EI väärtus.  Sage väsimus – märgitakse, kas patsient tunneb end sageli mitteväljapuhanuna, väsinuna või unisena päevasel ajal. JAH/EI väärtus.  Uneaegsed hingamisseisakud – märgitakse, kas patsiendil on täheldatud uneaegseid hingamisseisakuid. JAH/EI väärtus.  Visuaalne mandibulaarne retrognaatia – hinnatakse välisel visuaalsel vaatlusel, kas patsiendil on alalõua distaalne asetsus ehk tagumise asetsusega alalõug. JAH/EI väärtus.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu hingamissüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. vii. Seedesüsteem – (vajadusel) seedesüsteemi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas seedesüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Suu limaskesta/suuõõne kirjeldus – (vajadusel) suu limaskesta/suuõõne kirjeldus vabatekstiväljal.  Hammaste kirjeldus – (vajadusel) hammaste kirjeldus vabatekstiväljal.  Kõhu palpatsiooni leid – (vajadusel) kõhu palpatsiooni leiu kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu seedesüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. viii. Närvisüsteem – (vajadusel) närvisüsteemi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas närvisüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus – (vajadusel) teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus vabatekstiväljal.  Meningeaalsündroomi kirjeldus – (vajadusel) meningeaalsündroomi kirjeldus vabatekstiväljal.  Motoorika kirjeldus – (vajadusel) motoorika kirjeldus vabatekstiväljal.  Naha tundlikkuse kirjeldus – (vajadusel) naha tundlikkuse kirjeldus vabatekstiväljal. 13   Tasakaalu kirjeldus – (vajadusel) tasakaalu kirjeldus vabatekstiväljal.  Kraniaalnärvide kirjeldus – (vajadusel) kraniaalnärvide kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu närvisüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. ix. Luu-, liigese- ja lihassüsteem – (vajadusel) luu-, liigese- ja lihassüsteemi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas luu-, liigese- ja lihassüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Lihaste kirjeldus – (vajadusel) lihaste kirjeldus vabatekstiväljal.  Lihasjõu kirjeldus – (vajadusel) lihasjõu kirjeldus vabatekstiväljal.  Liigeste kirjeldus – (vajadusel) liigeste kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu luu-, liigese- ja lihassüsteemi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. x. Psüühiline seisund – (vajadusel) psüühilise seisundi leid ja kirjeldus.  Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas psüühilise seisundi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).  Orienteerituse kirjeldus – (vajadusel) orienteerituse kirjeldus vabatekstiväljal.  Psüühika kirjeldus – (vajadusel) psüühika kirjeldus vabatekstiväljal.  Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu psüühilise seisundi leiu kirjeldus vabatekstiväljal. 3) Funktsioonide hindamine – (vajadusel) alamplokis edastatakse patsiendi nägemise, kuulmise, kõne, motoorika, liikumise ja hingamise hindamise tulemused koos abivahendite ning nende kasutamise vajaduse kirjeldusega. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Andmeploki täitmisel tuleb lisada info vähemalt ühe funktsiooni kohta. i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi funktsioonide hindamise kuupäev. ii. Nägemine – patsiendi nägemise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) nägemise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) nägemise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) nägemise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. iii. Kuulmine – patsiendi kuulmise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kuulmise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) kuulmise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kuulmise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. 14  iv. Kõne – patsiendi kõne hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kõne hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) kõne abivahend vabatekstiväljal.  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kõne abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. v. Motoorika – patsiendi motoorika hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) motoorika hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) motoorika abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel(Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud) .  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) motoorika abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. vi. Liikumine – patsiendi liikumise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) liikumise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) liikumise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) liikumise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. vii. Hingamine – patsiendi hingamise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:  Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) hingamise hinnangu kirjeldus vabatekstiväljal.  Abivahend – (vajadusel) hingamise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Abivahendid funktsioonide toetamiseks). Hingamise abivahendid ei kajastu mootorsõidukijuhi tervisetõendi otsusel meditsiiniliste piirangutena.  Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) hingamise abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal. 10 Allergiate andmed Allergia andmeplokk täidetakse juhul kui antud haigusjuhtumi käigus diagnoositi patsiendil allergia(id). Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: 1) Allergia diagnoosimise kuupäev – allergia diagnoosimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 2) Allergia diagnoos RHK-10 järgi – allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 alusel (RHK-10); 3) Sõnaline (kliiniline) diagnoos – allergia kliiniline diagnoos vabatekstiväljal; 4) Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) – allergia põhjustaja (ravimi toimeaine, aine või materjali) nimetus vabatekstiväljal. 11 Uuringute/protseduuride andmed Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud oluliste uuringute ja protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui ravijuhu 15 käigus teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised, laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad. 1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis märgitakse sel juhul alternatiivkoodina. 2) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. 3) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel. 4) Toimumise kuupäev – (vajadusel) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de) toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS. 5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood. 12 Radioloogilise uuringu andmed Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse haigusjuhuga seotud uuringute andmed, mis on ravi kokkuvõtte seisukohalt olulise tähtsusega. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode. 2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring). 3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik). 16 4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese pildi tegemise aeg. 5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond); 6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed: i. Accession Number – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID. iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi hulk ning ühik vabateksti väljale. 7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostajaid võib olla mitu. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – uuringu teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood. iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine kohustuslik. iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi. 8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“. 10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse, aga 17  lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi, ultraheli ja MRT korral. 11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed. Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 13 Laboratoorsete uuringute andmed Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest olulisemate teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub: http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Kui parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse kompleksuuringute korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe analüüsi puhul (näiteks analüüs: B-CBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne.) 3) Referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. 4) Otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik. 18  5) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Erandina ei ole kohustuslik formaalarvutuslike uuringute korral. 6) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Kvalitatiivse uuringu vastus, Külviuuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus või Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus). 7) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 8) Tulemuse hindaja andmed – (võimalusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud (kui laboris puudub kindel tulemuse hindaja isik (näiteks, kui hindab seade), siis hindaja andmeid ei ole vajalik lisada): i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi. 14 Patoloogia uuringu andmed Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). 2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). Uuringu alternatiivkoode võib olla mitu. 3) Proovimaterjali andmed – (kohustuslik) proovinõu, proovimaterjali ja proovi võtmise andmed: i. Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM; ii. Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites); iii. Proovimaterjali märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta vabatekstiväljal; iv. Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige). 19  v. Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus). Günekotsütoloogia ja tsütoloogia uuringute korral on kohustuslik määrata, kas tegemist on adekvaatse või mitteadekvaatse proovimaterjaliga. Ühest proovinõust pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja hinnang antakse kõigile ühiselt. 4) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse hindamise aeg iga hindaja kohta. 5) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist diagnoosi saab dokumenteerida vastavast klassifikaatorist, siis esitatakse see diagnooside sektsioonis ning eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Kuna uuringul võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile (tervishoiutöötaja kood või isikukood). 6) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus), (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos). Ühe uuringu tulemuseks võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik tulemus. Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem. 7) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi. 15 Endoskoopia uuringu andmed 15.1. Koloskoopia uuringud Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute register: 1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri). 2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames eemaldatakse 20  polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri). 3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega. 4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM. 5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul, kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“. 6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud: i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus) ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse. iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua. 7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega. i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia uuringu leid). ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina. iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige). iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus vabatekstina. v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:  Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites täisarvuna.  Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).  Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude ebaselge“ (Polüübi koe hinnang). 21   Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“, „eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“ (Polüübi eemaldamise täielikkus). i. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:  Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus (jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus. 8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis. i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu. ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta. 9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringut teostanud töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood; iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood; v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi. 16 Operatsioonide andmed Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud operatsioonide andmed. Andmeplokk on kohustuslik vaid operatsioonide teostamise korral. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud: 1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni NCSP kood ja selle nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (NCSP). Lisaks NCSP põhikoodile on võimalik juurde lisada täpsustavaid koode; 2) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus vabatekstiväljal; 3) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; 4) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid); 22  5) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja meditsiiniseadmed); 6) Operatsiooni teostaja andmed – (vajadusel) kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – operatsiooni teostaja ees- ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – operatsiooni teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – operatsiooni teostaja eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad); iv. Tervishoiuasutuse nimi – operatsiooni teostaja TTO juriidilise isiku nimi; v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – operatsiooni teostaja TTO äriregistri kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul). 17 Immuniseerimise andmed Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja patsiendile antud haigusjuhtumi käigus teostatud immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel. Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev. 2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetus(ed), mille vastu immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vaktsiinvälditavad haigused ja haigustekitajad). Mitmevalentse vaktsiini korral märgitakse kõikide nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetused. 3) Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC). 4) Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi nimetus Ravimiameti Koodikeskuses. 5) Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number vabatekstiväljal. 6) Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus koos ühikuga. 7) Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati. 8) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge „immuniseerimine lõpetatud“. 23  9) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja perekonnanimi; ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – immuniseerija Terviseameti registri registreerimistõendi number; iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 10) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise kuupäev; ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (RHK-10); iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:  Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – kõrvalnähu diagnoosija ees- ja perekonnanimi;  Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – kõrvalnähu diagnoosija Terviseameti registri registreerimistõendi number;  Tervishoiutöötaja eriala – kõrvalnähu diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 18 Patsiendi ravi kokkuvõte Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse ravi kokkuvõtte kirjeldus, patsiendile manustatud ravimite ja teostatud raviprotseduuride andmed ning telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. 2) Manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus vabatekstiväljal. 3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis. 4) Telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused – (vajadusel) telemeditsiinilise konsultatsiooni tulemusel tekkinud osalejate eriarvamused. 19 Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed Andmeplokki täidetakse juhul, kui antud haigusjuhtumiga seoses viidi läbi telemeditsiinilisi konsultatsioone. Juhul, kui konsultatsioon(id) toimus(id), edastatakse andmeplokis kõikide konsultatsioonil osalenute andmed ning täitmiseks on kohustuslikud kõik järgnevad andmeväljad: 1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi; 24  2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – tervishoiutöötaja registreerimiskood Terviseameti registri järgi; 3) Tervishoiutöötaja eriala – tervishoiutöötaja eriala kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). 20 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused Andmeplokis edastatakse patsiendile antud ravialased, režiimi või taastusraviga seotud soovitused. Andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendile on nimetatud soovitusi antud. 1) Soovituste kirjeldus – sisestatakse patsiendile antud soovitus(t)e kirjeldus(ed) vabatekstiväljale. 21 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed Andmeplokis edastatakse informatsioon, mis puudutab patsiendi töökorralduse või –keskkonna ajutist või alalist muutmise vajadust. Andmeplokki täidetakse juhul, kui nimetatud korraldusi on antud ning täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjus või vajadus – (kohustuslik) töötingimuste muutmise põhjuse või vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal; 2) Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus – (vajadusel) töötingimuste muutuse vajalik ajavahemik (algus- ja lõpukuupäev). 22 Väljakirjutatud ravimite andmed Väljakirjutatud ravimite andmeplokis kajastatakse patsiendile haiguslooga seonduvalt väljastatud või retseptina välja kirjutatud ravimite andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui eelkirjeldatud ravimeid leidub ning täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Retsepti number – (vajadusel) patsiendile välja kirjutatud retsepti number; 2) Retsepti väljastamise kuupäev – (vajadusel) ravimi väljastamise või retsepti välja kirjutamise kuupäev; 3) Toimeaine – (kohustuslik) ravimi(te) toimeaine(te) ATC kood ja nimetus (ATC); 4) Ravimvorm – (kohustuslik) ravimi(te) ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimvormid); 5) Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi(te) ühekordne annus ja annuse ühik vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM; 6) Manustamiskordade arv – (kohustuslik) ravimi(te) manustamiskordade arv ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM. 25  7) Annustamise kirjeldus – (vajadusel) kui väljakirjutatud ravimi annustamist ei ole võimalik kirjeldada struktureeritult väljadel „ühekordne annus“ ja „manustamiskordade arv“, siis esitatakse vastav info vabatekstina. 23 Väljastatud dokumentide andmed Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: 1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Töövõimetuslehe number; ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Töövõimetuslehe liik) iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib. 2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud: i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA; ii. Teatise number; iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal; iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest, tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne). 3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad: i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus vabatekstiväljal. 24 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed Andmeplokki täidetakse juhul, kui on vajadus kutsuda patsient teatud aja möödumisel tagasi vastuvõtule. Täidetavad andmeväljad on järgmised: 1) Soovituslik aeg – (vajadusel) vastuvõtule pöördumise soovituslik või täpsustatud aeg vastavalt kujule PP.KK.AAAA või PP.KK.AAAA HH:MM; 2) Soovituse kirjeldus – (kohustuslik) vastuvõtule kutsumisega seotud vajalik informatsioon vabatekstiväljal. 26 Saatja: Krista Kärt </O=SOTSIAALMINISTEERIUM/OU=EXCHANGE ADMINISTRATIVE GROUP (FYDIBOHF23SPDLT)/CN=RECIPIENTS/CN=USERA7610F2F> Saaja: Marika Vaher Teema: FW: Pöördumine TEHIK-u poole Edastan kirja. Aitäh veelkord :) Krista From: Krista Kärt Sent: Thursday, June 29, 2017 2:25 PM To: 'Andres Lasn' <[email protected]> Cc: [email protected]; Mari Asser <[email protected]> Subject: RE: Pöördumine TEHIK-u poole Lp. dr.Lasn! Täname pöördumise eest! Juhtisite tähelepanu väga olulisele teemale. Lähtudes probleemi kirjeldusest ja olles tutvunud Teie abiga Perearst 2 töölaua vaatega objektiivse leiu osas, siis meie hinnangul ei vasta Teil hetkel Perearst 2-s täitmiseks olev objektiivse leiu sektsioon Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse publitseerimiskeskuses avaldatud ambulatoorse epikriisi viimasele standardile. Avaldatud ambulatoorse epikriisi standardi viimases versioonis toodud objektiivse leiu sektsiooni kohaselt on võimalik arstil hinnata patsiendi üldseisundit ja erinevaid organsüsteeme/seisundeid (sealhulgas nahk; limaskestad; lümfisüsteem; kõrva, nina-ja neelusüsteem; kilpnääre; hingamissüsteem; rinnanäärmed; kuse-ja suguelundid; silm/nägemine; süda-ja veresoonkond; seedesüsteem; närvisüsteem; luu, liigese- ja lihassüsteem; psüühiline seisund). Eelnevalt loetletud andmeväljadel on võimalik sisestada nii loendi alusel struktureeritud kui ka vabatekstilist infot (erineb väljade lõikes) ja nendel väljadel olevaid andmeid on võimalik Tervise infosüsteemi edastada. Eelpool loetletud organsüsteemid katavad ära ka selle vajaduse, millele Te viitate, et hetkel Perearst 2 töölaual puudu on ja mille olude sunnil „Muu“ väljale lisama peate, kuid mis seeläbi TISi ei jõua. Lisan manusesse kaks selgitavat dokumenti: ambulatoorse epikriisi täitmise juhendi, kus on detailsemalt lahti kirjutatud, mida ja kuidas on standardi kohaselt võimalik objektiivse leiu sektsioonis täita. Lisaks on manuses ka ambulatoorse epikriisi näidisdokument, mis vastab viimasele ambulatoorse epikriisi standardi versioonile 8.0. Teema kokkuvõtteks soovime Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse poolt lisada, et me ei oska hetkel kommenteerida, mis põhjusel on Perearst 2-s objektiivne leid arendatud kujul, mis erineb tänasest standardist. Saame seda teemat käsitleda planeeritaval kolmepoolsel kohtumisel Medisofti, perearstide ja TEHIK-u osalusel ning nõustada ja abistada arendajaid ning tervishoiutöötajaid omavahelises suhtluses töölaudade arendamisel. Lisasin kirja saajate hulka ka Medisofti esindaja Jako Heinmetsa. Parimate soovidega Krista Kärt Analüütik-standardija Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus From: Andres Lasn [mailto:[email protected] <mailto:[email protected]> ] Sent: Friday, June 16, 2017 10:59 AM To: TEHIK info <[email protected] <mailto:[email protected]> > Subject: Pöördumine TEHIK-u poole Tere, Edastan ametliku pöördumise teie asutuse poole ühe murekohaga, milllel loodan ametlikku vastust saada. Heale koostööle lootes, Andres Lasn Perearst-resident Tallinna Perearstide Seltsi juhatuse liige <https://mailfoogae.appspot.com/t?sender=aYW5kcmVzLmxhc25AZ21haWwuY29t&t ype=zerocontent&guid=1d417bd3-34d0-4785-8f03-3a60d15f7d52> ᐧ Ambulatoorne epikriis Page 1 of 11 Digiloo haigusjuhtumi nr 31 300. Ambulatoorne epikriis nr 113 versioon 1. LY CUUSK Viibis ravil: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Saabumise viis:tuli ise Suunaja: Mart Tamm (D11111) 48905059995 Eriala: E260 - ortopeedia Tervishoiuasutus: AS Tamme Erakliinik (12345678) Algus: 04.05.2014 14:30:00 ja lõpp: 15.05.2014 14:30:00 Saatekirja number: 101 Visiidi kuupäev Pöördumise erakorralisus Tüüp Liik 04.05.2014 12:30:45 plaaniline koduvisiit esmane 12.05.2014 12:30:45 plaaniline visiit esmane 14.05.2014 12:30:45 plaaniline visiit korduv Lõplik kliiniline diagnoos Põhihaigus Kliiniline diagnoos RHK-10 kood ja nimetus Statistiline liik Käärsoole pahaloomuline kasvaja C18.8 - Käärsoole osalt kattuvate paikmete pahaloomuline kasvaja + Kasvaja andmed Diferentseerumise aste Pahaloomulise kasvaja levik Residuaaltuumor Lümfovaskulaarne invasioon Staadium Kõrge diferentseerumine (aste 1) pT4b cN2b pM1b R1 - mikroskoopiline esineb lümfovaskulaarne invasioon IIA2 Patomorfoloogiline diagnoos M8210/3 Adenokartsinoom in situ adenomatoosses polüübis Aplaasia Põhihaiguse tüsistused Kliiniline diagnoos RHK-10 kood ja nimetus Statistiline liik Maolaienemus K31.0 - Äge maolaienemus Kaasuvad haigused Kliiniline diagnoos RHK-10 kood ja nimetus Statistiline liik Söögitoru ummistunud K22.2 - Söögitoruummistus - Välispõhjus Kliiniline diagnoos RHK-10 kood ja nimetus Statistiline liik X79 - Tahtlik enesekahjustus tömbi esemega Anamnees Anamneesi tekst Haiguse kulg/ravikokkuvõte file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 2 of 11 Haiguse kulg - tekst ..Kokkuvõtte sisu kirjeldus ... Ravimid - ...Manustatud ravimite kirjeldus... Protseduurid - ...Teostatud protseduuride kirjeldus... Diagnoosi põhjenduse tekst Telemeditsiiniline konsultatsioon Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja Nimi: Riho Ravim Registrikood: D33333 Eriala: E10 - peremeditsiin Nimi: Mari Süstal Registrikood: D44444 Eriala: E10 - peremeditsiin Ravimid Väljakirjutatud ravimid Toimeaine Ühekordne annus Manustamiskordi J01CA04 Amoxicillinum 750 mg 2 x ööpäevas M01AB05 diklofenak 50 mg 2 x ööpäevas Ravisoovitused Tagasikutsumine: 15.06.2014 18:00 Kontroll Mustamäe haiglas 1 aasta möödudes op-st 15.06.2014 18:00 Kodus aktiivne RKK pidevalt tõusva koormusega Allergia Kuupäev Materjal / Ravim Diagnoos Kliiniline diagnoos 12.05.2014 Õietolm A10.3 - Tolmuallergia Aevastamine, nina kinnisus 12.05.2014 jood A10.5 - Joodiallergia Äge reaktsioon joodile Objektiivne leid Kuupäev Üldseisund Üldseisundi kirjeldus 04.05.2014 Üldseisund Üldseisundi kirjeldus 1 Nahk Limaskestad Limaskestade kirjeldus Lümfisüsteem Lümfisüsteemi kirjeldus file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 3 of 11 Kuupäev Üldseisund Üldseisundi kirjeldus Kõrva-, nina- ja Kõrva-, nina- ja neelusüsteemi kirjeldus neelusüsteem Kilpnääre Kilpnäärme kirjeldus Korrigeerimata monokulaarne silma/nägemise leid - parem silm: 0.5 Korrigeerimata monokulaarne silma/nägemise leid - vasak silm: 0.4 Korrigeerimata binokulaarne silma/nägemise leid: 0.5 Korrigeeritult monokulaarne silma/nägemise leid - parem silm: 0.9 Silma/nägemise leid Korrigeeritult monokulaarne silma/nägemise leid - vasak silm: 1.0 Korrigeeritult binokulaarne silma/nägemise leid: 1.0 muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus; Vererõhk Süstoolne, parem käsi: 163 mmHg Diastoolne, parem käsi: 109 mmHg Süda ja veresoonkond Süstoolne, vasak käsi: 160 mmHg Diastoolne, vasak käsi: 100 mmHg Pulss ehk löögisagedus: 65 l/min Süda ja veresoonkonna kirjeldus Vali norskamine: Ei Sage väsimus: Jah Uneaegsed hingamisseisakud: Ei Hingamissüsteem Visuaalne mandibulaarne retrognaatia: Ei Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus suu limaskest/suuõõs: vabatekstiline kirjeldus hambad: vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteem kõhu palpatsiooni leid: vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus teadvus ja vaimsed võimed: vabatekstiline kirjeldus meningeaalsündroom: vabatekstiline kirjeldus motoorika: vabatekstiline kirjeldus naha tundlikkus: vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteem tasakaal: vabatekstiline kirjeldus kraniaalnärvid: vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus lihased: vabatekstiline kirjeldus lihasjõud: vabatekstiline kirjeldus Luu- liiges- ja liigesed: vabatekstiline kirjeldus lihassüsteem Luu- liiges- ja lihassüsteemi kirjeldus Rinnanäärmete leid Rinnanäärmete kirjeldus Kuse- ja suguelundid Kuse-ja suguelundite kirjeldus orienteeritus: vabatekstiline kirjeldus psüühika: vabatekstiline kirjeldus Psüühiline seisund Psüühilise seisundi kirjeldus 12.05.2014 Üldseisund Üldseisundi kirjeldus 2 Nahk Naha kirjeldus 2 Limaskestad Lümfisüsteem Lümfisüsteemi kirjeldus Kõrva-, nina- ja Kõrva-, nina- ja neelusüsteemi kirjeldus neelusüsteem Kilpnääre file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 4 of 11 Kuupäev Üldseisund Üldseisundi kirjeldus Korrigeerimata monokulaarne silma/nägemise leid - parem silm: 0.5 Korrigeerimata monokulaarne silma/nägemise leid - vasak silm: 0.4 Korrigeerimata binokulaarne silma/nägemise leid: 0.5 Korrigeeritult monokulaarne silma/nägemise leid - parem silm: 0.9 Silma/nägemise leid Korrigeeritult monokulaarne silma/nägemise leid - vasak silm: 1.0 Korrigeeritult binokulaarne silma/nägemise leid: 1.0 muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus Vererõhk Süstoolne, parem käsi: 165 mmHg Diastoolne, parem käsi: 110 mmHg Süda ja veresoonkond Süstoolne, vasak käsi: 161 mmHg Diastoolne, vasak käsi: 101 mmHg Pulss ehk löögisagedus: 65 l/min Vali norskamine: Ei Sage väsimus: Jah Uneaegsed hingamisseisakud: Ei Hingamissüsteem Visuaalne mandibulaarne retrognaatia: Ei Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus suu limaskest/suuõõs: vabatekstiline kirjeldus hambad: vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteem kõhu palpatsiooni leid: vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus teadvus ja vaimsed võimed: vabatekstiline kirjeldus meningeaalsündroom: vabatekstiline kirjeldus motoorika: vabatekstiline kirjeldus naha tundlikkus: vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteem tasakaal: vabatekstiline kirjeldus kraniaalnärvid: vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus lihased: vabatekstiline kirjeldus lihasjõud: vabatekstiline kirjeldus Luu- liiges- ja liigesed: vabatekstiline kirjeldus lihassüsteem Luu- liiges- ja lihassüsteemi kirjeldus Rinnanäärmete leid Rinnanäärmete kirjeldus Kuse- ja suguelundid Kuse-ja suguelundite kirjeldus orienteeritus: vabatekstiline kirjeldus psüühika: vabatekstiline kirjeldus Psüühiline seisund Psüühilise seisundi kirjeldus Antropomeetrilised näitajad Kuupäev Antropomeetrilised näitajad Tulem Kirjeldus Vanusegrupp 18a/11kl 04.05.2014 Kehakaal 45 kg Kehakaalu kirjeldus Vanusegrupp 18a/11kl 04.05.2014 Pikkus 151 cm Pikkuse kirjeldus Vanusegrupp 18a/11kl 04.05.2014 Kehamassi indeks 19.74 kg/m2 KMI kirjeldus 04.05.2014 Vööümbermõõt 61 cm Vööümbermõõdu kirjeldus 04.05.2014 Sugu naine 04.05.2014 Vanus 25 a 04.05.2014 Kaelaümbermõõt 40 cm Kaelaümbermõõdu kirjeldus file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 5 of 11 Funktsioonide hindamine Kuupäev Funktsioonide hindamine Hinnangu kirjeldus Abivahend(-id) Nägemine Nägemise kirjeldus 01.06 - Prillid või kontaktläätsed: kasutamine/vajadus Kuulmine Kuulmise kirjeldus 02.01 - Kuuldeaparaat ühe kõrva jaoks: kasutamine/vajadus Kõne Kõne kirjeldus Kõne abivahend(-id) kasutamine/vajadus 04.05.2014 Motoorika Motoorika kirjeldus 03.01 - Käeprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus Liikumine Liikumise kirjeldus 03.02 - Jalaprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus Hingamine Hingamise kirjeldus B - intraoraalne aparaat uneapnoe raviks Nägemine Nägemise kirjeldus 01.06 - Prillid või kontaktläätsed: kasutamine/vajadus Kuulmine Kuulmise kirjeldus 02.01 - Kuuldeaparaat ühe kõrva jaoks: kasutamine/vajadus Kõne Kõne kirjeldus Kõne abivahend(-id) kasutamine/vajadus 12.05.2014 Motoorika Motoorika kirjeldus 03.01 - Käeprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus Liikumine Liikumise kirjeldus 03.02 - Jalaprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus Hingamine Hingamise kirjeldus A - positiivrõhuaparaat (CPAP) või mitteinvasiivse ventilatsiooni seade B - intraoraalne aparaat uneapnoe raviks Uuringud ja protseduurid Kuupäev Uuring / protseduur Alternatiivkood Tulemus 07.05.2014 6402 - Toonaudiomeetria Vastuse nimetus Toonaudiomeetria uuringu vastuse kirjeldus Teostaja: Sirje Süstal (D22222) 10.05.2014 12:34:59 7563 - Kolposkoopia 392003006 - Kolposkoopia Reid 0-2 Kolposkoopia uuringu kirjeldus Teostaja: Mari Tsütoloog (D12345) Eriala: E280 - patoloog Operatsioonid Kuupäev Operatsiooni nimetus NCSP Alternatiivkood Anesteesia liik file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 6 of 11 Kuupäev Operatsiooni nimetus NCSP Alternatiivkood Anesteesia liik Totaalne endoproteesimine põlveliigesel 11.05.2014 endotrahheaalne anesteesia Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga puusaliigese endoprotees reieluukaela osteosünteesi CSS-komplekt (3 kruvi) Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga kasutades tsementi Spinaal+epiduraalanesteesias haige seliliasndis parem põlveliiges avatud parapatellaarse ja 11,6 cm MMI lõikega. Pinnad saetud NexGen LPS E mudeli järgi ja tsementeeritud säärekomponent No5 ja reiekomponent E/R paigale. Lisaks sääreplatoo 10 green. Haav loputatud, hemostaas. Dreen eraldi avast aspiratsiooniks. Haav kihiti suletud, nahale madratsõmblused. Aseptiline side. Elastne side. Ninavaheseina plastiline korrektsioon 13.05.2014 041011 - Septoplastika endotrahheaalne anesteesia Plaaniline protseduur Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon. Konhoplastika 021008 - Submukoosne 13.05.2014 Parem pool konhotoomia Kuumuse kasutamine Konhoplastika 021008 - Submukoosne 14.05.2014 Vasak pool konhotoomia Kuumuse kasutamine Koloskoopia uuringud Uuringu kuupäev Uuring EHK järgi Soole ettevalmistuse kvaliteet Umbsoolde jõudmine Koloskoobi väljatoomise aeg minutites 07.05.2014 09:05 7597 - Sõeluuringu koloskoopia hea ei 5 Uuringu Leiu paikme Polüübi Polüübi kuju Polüübi koe endoskoopiline Histoloogia Leiu paige Polüübi eemaldamise täielikkus leid kirjeldus suurus mm kirjeldus kirjeldus tellimus eemaldamine leiu paikme visuaalselt on kude polüüp umbsool 5 pindmine mittetäielikult või ei kirjeldus hüperplastiline polüüp tükkhaaval Uuringu leiu täpsustus: leiu täpsustus Uuringu tüsistused verejooks Uuringu tüsistuste kirjeldus: Rohke verejooks Ravimenetlused, seotud teenused Uuring EHK järgi 7552 - Biopsia 7569 - Endoskoopiline polüpektoomia (kuni 5 polüüpi) Ravimenetluse kirjeldus: Ravimenetluse kirjeldus file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 7 of 11 Teostaja: Sirje Süstal (D22222) Eriala: E140 - gastroenteroloogia Tervishoiuasutus: Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum (90001478) Uuringu kuupäev Uuring EHK järgi Uuringu ärajäämise või katkestamise põhjus 07.01.2014 09:05 7597 - Sõeluuringu koloskoopia patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga Radioloogilised uuringud Kuupäev Uuring EHK järgi Radioloogiline uuring Uuringu liik Kehapiirkond Tulemus 12.05.2014 7903 - Röntgenülesvõte RGRK029 - Rindkere röntgenülesvõte, normist 12:30 rindkere piirkonnast (üks seistes (otseülesvõte PA) röntgenuuring rindkere kõrvalekallet ei ülesvõte) leitud Diafragmad terava kontuuriga. Lateraalsed siinused vabad. Mediastiinum iseärasusteta. Kopsudes koldeid ega alveolaarset tihenemist ei leia Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Hindaja: Mari Taevas (D12345) Eriala: E340 - radioloogia Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 12:35 Kirjeldus 2 Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Hindaja: Mari Kuu (D12385) Eriala: E340 - radioloogia Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 14:00 Accession number: HRGHRG1131123007 SUID: HRGH131123120024 Kiirgusdoos: 0.002 mSv Teostaja: Mari Maa (41010101010) Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Teostaja: Riina Taevas (61010101010) Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 8 of 11 Kuupäev Uuring EHK järgi Radioloogiline uuring Uuringu liik Kehapiirkond Tulemus 79203 - Ühe mähisega uuring (8 ja enam tööd) MRTP030 - Peaaju keskmise väljaga MRT-l normist 12.05.2014 pontotserebellaarpiirkonna (PCN) magnettomograafia pea kõrvalekallet ei 14:30 piirkonna magnettomograafia natiivis ja kontrastainega leitud 79330 - Kontrastainega MRT uuring Uuringu kirjeldus 1 Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Hindaja: Mari Taevas (D12345) Eriala: E340 - radioloogia Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 14:35 Kirjeldus 2 Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Hindaja: Mari Kuu (D12385) Eriala: E340 - radioloogia Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 15:00 Accession number: HRGHRG1131123008 SUID: HRGH131123120025 Kiirgusdoos: 0.002 mSv Teostaja: Mari Maa (41010101010) Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Patoloogia uuringud Proovivõtmise Uuring EHK järgi Uuringu Proovimaterjal Proovimaterjali kuupäev paige adekvaatsus 66807 - Papanicolaou meetodil tehtud ja skriinija hinnatud günekotsütoloogiline uuring 13.05.2014 emakakael Emakakaelakanalikaabe adekvaatne 09:05 66811 - Papanicolaou meetodil tehtud ja patoloogi hinnatud patoloogiline günekotsütoloogiline uuring Kirjeldus 1 Hindaja: Mari Patoloog (D12345) Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 14.05.2014 13:00 Kirjeldus 2 Hindaja: Mihkel Laborant Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 14.05.2014 14:35 Analüüsid Vastus Vastus Vastus Vastus Vastus (12.12.2014 Analüüs Parameeter Referentsväärtus ja ühik (10.05.2014 (11.05.2014 (11.05.2014 (21.05.2014 15:30) 09:30) 10:30) 10:30) 14:30:00) B-CBC B-Hct 0.40 - 0.52 L/L 0.41 B-CBC B-HGB 130 - 180 g/L 75 B-CBC B-MCH 28.0 - 34.0 pg 31.6 B-CBC B-MCHC 320 - 360 g/L 361 file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 9 of 11 Vastus Vastus Vastus Vastus Vastus (12.12.2014 Analüüs Parameeter Referentsväärtus ja ühik (10.05.2014 (11.05.2014 (11.05.2014 (21.05.2014 14:30:00) 15:30) 09:30) 10:30) 10:30) B-CBC B-MCV 80.0 - 98.0 fL 87.4 B-CBC B-Pct 0.17 - 0.35 % 0.32 B-CBC B-Plt 150 - 400 10*9/L 265 B-CBC B-RBC 4.5 - 6.0 10*12/L 4.69 B-CBC B-WBC 4.0 - 10.0 10*9/L 7.95 B-CyA >400 450 B-HbA-Fr >=96.5 % 100 fS,fP-Gluc >=7.0 mmol/L 7.68 Is- Is-Ab panel Clindamycin Tundlik MIC Is- Is-Ab panel Erythromycin Tundlik MIC Is- Tundlik Is-Ab panel Gentamicin Is-Linezolid Tundlik Is-Ab panel MIC Is-Oxacillin Tundlik Is-Ab panel MIC Is- Tundlik Is-Ab panel TMP+SMX Is- Is-Ab panel Vancomycin Tundlik MIC S,P-ALAT <41 U/L <20 >500 S,P-Na 136 - 145 mmol/L 140 S-Hantavirus IgM <1:100 1:1000 U-Amyl/U-Crea <=310 412 Staphylococcus XXX-Aerobic culture aureus ss. Aureus Immuniseerimine Immuniseerimise Mille vastu Immuunpreparaat Partii Manustatud Manustamise Järgmine immuniseerimine kuupäev immuniseeriti number annus kordsus alates BCG VACCINE 10.05.2014 Tuberkuloos ABS32413 0.75 ml 1 02.11.2014 SSI ATC kood ja toimeaine(d): J07AN01 - tuberkuloosi tekitaja, elus, nõrgestatud Immuniseerija: Heli Kopter (D33333) Eriala: E160 - infektsioonhaigused Kõrvalnähud file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 10 of 11 Kõrvalnähu ilmnemise kuupäev Kõrvalnäht Kõrvalnähu diagnoosija M17.1 - Muud esmased gonartroosid Heli Kopter (D33333) 10.05.2014 Eriala E160 - infektsioonhaigused M02.2 - Immuniseerimisejärgne artropaatia Töökorralduse ja/või töökeskkonna ajutise või alalise muutmise vajadus, põhjus Liik Põhjus Vajadus Alates Kuni Töökorralduse muutmise töökorralduse muutmise põhjuse töökorralduse muutmise vajaduse 05.15.2014 15.07.2014 vajadus kirjeldus kirjeldus Töökeskkonna muutmise töökeskkonna muutmise põhjuse töökeskkonna muutmise vajaduse 05.15.2014 15.07.2014 vajadus kirjeldus kirjeldus Väljastatud dokumendid Töövõimetuslehed TVL Liik Number Algus Lõpp haigusleht 07 0089076 10.05.2014 15.05.2014 16.05.2014 25.05.2014 Teatised Kuupäev Number Nimetus Väljastatud 10.05.2014 12322313 Teade liiklusõnnetusest Liikluskindlustusefond Terviseseisundi kirjeldus Terve Raviarst/koostaja Eriala: E260 - ortopeedia Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Mari Mänd (D12345) Aadress: J.Sütiste 19,Tallinn,50700 Harju,Eesti Telefon: +3726171300 Email: [email protected] Faks: +3726171300 Perearst Telefon: +3727123456 Email: [email protected] Pille Pipar (D22222) Praksise nimetus: OÜ Järveotsa Perearstikeskus Faks: +3727123457 Tegevuskoha aadressid: Ehitajate tee 137,Tallinn,13517 Harjumaa,Eesti Narva mnt 7, Tartu, Tartumaa, Eesti, 51009 file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017 Ambulatoorne epikriis Page 11 of 11 Patsient Sugu: naine Sünniaeg: 05.05.1989 Ly Cuusk (48905059995) Telefon: +37255555566 Email: [email protected] Sünnikoht: Tartu,Tartumaa,Eesti Elukoht: Toompuiestee 30-25,Tallinn,10149 Harju maakond,Eesti Töökoht: OÜ Minu tööandja Amet: üldehitustöölised Kontaktisik: Janec Cuusk (39107077773) Seos patsiendiga: muu sugulane Telefon: +37250123456 Eestkostja: Kati Cuusk (45002280288) Seos patsiendiga: Lapsevanem Dokument koostatud 16.11.2014 11:47:23 Dokumendi keel: EST Konfidentsiaalsus: Patsiendile: suletud Eestkostjale/usaldusisikule: piiratud Tervishoiutöötajale: avatud Vastutaja SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) file:///C:/Users/erin.vainsalu/Downloads/CDA_Ambulatoorne%20(20).xml 28.06.2017