Hiiumaa Sotsiaalkeskus_kiri

Riho Rahuoja Meie 30.08.2024 nr 7-9/241337/2404892 juhataja Hiiumaa Sotsiaalkeskus [email protected] Kontrollkäik Hiiumaa Sotsiaalkeskuse Noortekodusse Austatud juhataja Riho Rahuoja Õiguskantsleri nõunikud kontrollisid 27. mail 2024 Hiiumaa Sotsiaalkeskuse Noortekodu (edaspidi: noortekodu) tööd. Maikuu lõpus said noortekodus kinnise lasteasutuse teenust kaks alaealist, kohti oli ette nähtud kuuele noorele. Õiguskantslerile teadaolevalt on noortekodu praeguseks oma tegevuse lõpetanud. Seetõttu saadame Teile kokkuvõtte tähelepanekutest, mida saate arvesse võtta, kui edaspidi hakatakse noortekodu hoones ja/või selle töötajatega taas kinnise lasteasutuse teenust pakkuma. Hiiumaa Sotsiaalkeskuse Noortekodu asub looduskaunis paigas, mis mõjub teraapiliselt. Noortekodus elanud alaealistel (edaspidi: laps või noor) oli võimalik sõita ratastega, käia rannas (sooja ilmaga ka ujumas) ja ümberkaudses metsas, mängida õues korvpalli, toimetada oma kasvuhoones jne. Hoonet ümbritsev keskkond on rahulik. Noortekodu meeskonna pingutused sel keerulisel õppeaastal väärivad tunnustust. Hea mulje jättis töötajate toetav ja empaatiline suhtumine lastesse. Töötajad pidasid noorte heaolu oluliseks. Noortekodu lastel oli võimalik oma soovide järgi päevakava kujundada. Asutuse kodune õhkkond lõi tavapärase koduse eluga üsnagi sarnased tingimused: lapsed aitasid korrastada eluruume, valmistasid jõudumööda endale ja teistele süüa, tegid aiatöid jne. Noortekodus olid eraldi ruumid külastajatele, kes said soovi ja võimaluse korral asutuses ka ööbida. Lapsed said noortekodus vestelda asutuse telefoniga privaatselt ning kokkuleppel kasvatajaga ka muul ajal, kui kodukorraga oli ette nähtud. Ka pesuruumis oli tagatud privaatsus. Laste sõnul ei pidanud nad läbiotsimisel riideid seljast võtma. Väärib märkimist, et kui laps suunati mõnda teise kinnisesse lasteasutusse, olid noortekodu töötajad lapsele uues kohas mõnda aega seltsiks, et aidata tal harjuda uue keskkonnaga. Siiski ei olnud noortekodu olmetingimused keerulise käitumisega noorte majutamiseks sobilikud ega taganud nende ohutut toimetulekut. Kui otsustatakse samas hoones kinnise lasteasutuse teenuse osutamist jätkata, tuleks ruume kohandada. Noortele peab pakkuma ka nende vajadustele  2 vastavat vaimse tervise abi. Läbi tuleks mõelda huvitegevuse ja vaba aja veetmise võimalused. Koduõppel olevatele noortele tuleb pakkuda õppimisel vajalikku tuge. Eraldusruumi kasutamisel tuleb järgida eraldamisele kehtestatud nõudeid. Eraldusruumi viidud laps peab saama personalile enda soovidest märku anda kogu eraldamise vältel. Meeskonnale võiks toeks olla vaimse tervise spetsialistid. Kolme ööpäeva pikkused valvekorrad on kurnavad ja ülemäära väsinud töötaja ei suuda enam küllalt hästi tagada turvalist ja toetavat keskkonda hoolealustele ega teistele töötajatele. Isikliku mobiiltelefoni ning arvuti kasutamise piirangud peaks vajaduse korral kehtestama igale lapsele eraldi. Helistamiseks või arvuti kasutamiseks lubatud minimaalset aega ei tohi vähendada. 1. Olmetingimused Noortekodu asub Kõpu õppekompleksi endise õpilaskodu ruumides. Hoone ja ruumide sisustus jätsid mõnevõrra kulunud mulje. Maja on sopiline ning selles on kergesti purunevaid sisustuselemente, mis võimaldasid lastel noortekodust omavoliliselt lahkuda, uksi ja aknaid lõhkuda, katusele ronida jne. Agressiivse käitumisega hoolealustele ja nende eest hoolitsevatele töötajatele ei ole selline elukeskkond turvaline. Kinnise lasteasutuse teenuse osutamiseks tuleb ruumid ja sisustus kohandada selliselt, et see keskkond oleks noortele turvaline ja ohutu. Oli juhtumeid, kus lapse lubamatu käitumise tõttu (nt oldi mitmekesi toas või lõhuti uks ära) võeti tema magamistoa uks mõneks ajaks eest ära. Kui sisustust lõhutakse sageli, võib see viidata muu hulgas sellele, et töötajad ei tule toime vägivallajuhtumite ennetamise ja lahendamisega. See viitab ka kontrolli puudumisele laste ja noorte käitumise üle. Need on suured probleemid, mis tuleb lahendada, kuid lahendus ei saa seisneda näiteks selles, et lapse eluruumidest eemaldatakse (kogu) sisustus (vt nt 2013. aastal Tapa erikooli tehtud kontrollkäigu kokkuvõtte p 4.2). 2. Ravi- ja teraapiavõimalused Noortekodus viibivatel lastel oli võimalik kord nädalas kohtuda tegevusterapeudiga. Varem töötasid asutuses ka MDFT-pereterapeut ning psühholoog. Kinnise lasteasutuse teenuse osutamist jätkates tuleb hoolitseda, et noortega tegeleksid piisavalt vaimse tervise asjatundjaid. Kontrollkäigul osalenud tervishoiuekspert leidis, et meeskonnas võiks olla ka vaimse tervise õde. Keerulisema käitumisega lapsed vajaksid eksperdi hinnangul rohkem psühhosotsiaalset abi pakkuvaid teenuseid ning psühholoogilist abi. Noortekodu ja asutuseväliste ravimeeskondade omavaheline koostöö võiks olla märksa tihedam. Tähelepanu tuleb pöörata, et noored võtaksid ravimeid plaani järgi. 3. Õppetöö ning vaba aja sisustamine Noortekodus viibivad lapsed said oma vaba aega sisustada mitmel moel. Lisaks õuetegevustele (matkamine, jalgrattasõidud, mere ääres käimine, hoovis ja selle ümbruses toimetamine jne) oli võimalik treenida võimlas ja jõusaalis ning kord nädalas toimus majas ka juhendatud üldfüüsiline treening. Noortekodu territooriumil asus töökoda, kus oli kunagi tegutsenud saviring. Väikeses lugemistoas olid raamatud ning leidus ka laua- ja kaardimänge. Tegeldi ka käsitööga  3 (meisterdamine jms). Hoone esimesel korrusel oli n-ö mängude saal, kus varem vaadati videoid ning mängiti näiteks koroonat. Kui tulevikus plaanitakse noortekodu hoones kinnise lasteasutuse teenuse osutamist jätkata, tuleb mõelda, milliseid huvitegevusi ja muid vaba aja veetmise võimalusi võiks lastele ja noortele veel pakkuda. Noortekodu noored võiksid õppida piirkonna koolis, ent kui noor on koduõppel, tuleb talle pakkuda tõhusat (nt eripedagoogilist) tuge. 4. Eraldusruumi kasutamine Noortekodus oli üks eraldusruum, mida kasutati viimasel aastal üpris tihti. Vajadusel suunati endale või teistele ohtlikuks muutunud laps või noor sinna rahunema, kasutades selleks agressiivse käitumisega toimetuleku ehk Verge meetodeid. Väärib kiitust, et eraldusruumis oleva lapse olukorda kontrolliti vähemalt iga 15 minuti tagant ning märgiti üles ka lapse toetamiseks tehtud toimingud. Oluline on, et eraldusruumi paigutatud noorel oleks võimalik töötajatega ühendust saada kogu eraldamise vältel. See tähendab, et eraldatu juures peab alati viibima mõni täiskasvanu. Seadus nõuab, et lapse võib eraldusruumi paigutada vaid kuni ohu äralangemiseni, kuid kõige kauem kolmeks tunniks järjest, tagades eraldamise ajal lapsele pideva toe ja järelevalve (sotsiaalhoolekande seaduse (SHS) § 130³ lg 4 p 2). Neid seaduse nõudeid tuleb järgida. Oluline on ka see, et eraldamine dokumenteeritaks nõuetekohaselt, muu hulgas tuleb kirja panna eraldamise algusaeg ja kestus. Ka juhul, kui laps allub töötaja korraldusele ja läheb ise eraldusruumi, ei saa seda tõlgendada nõusolekuna eraldusruumis viibida. Eraldusruumis viibiv laps võiks saada vajaduse korral vaadata kellaaega. Näiteks võib kella panna koridori seinale, nii et noor saab seda ise eraldusruumi ukseavast vaadata. 5. Personal ja turvalisus Kontrollkäigul osalenud ekspert rõhutas, et noortega tegelemisel tulevad kasuks eelteadmised psüühikahäirete põhjuste, olemuse ja iseloomuliku kulu kohta. Neist teadmistest on kasu ka toetusmeetmete valimisel ja realistlike ravieesmärkide püstitamisel (vt ekspertarvamuse lk 2). Ehkki noortekodu töötajad olid läbinud kinnise lasteasutuse teenuse baasväljaõppe ja saanud mitmesuguseid koolitusi, ei olnud neil enda hinnangul vajalikku ettevalmistust, et laste väljakutsuva ja füüsiliselt agressiivse suhtlusega edukalt toime tulla. Keeruline oli leida kvalifitseeritud töötajaid. Ekspert osutas, et meeskond ei saanud kasutada vaimse tervise spetsialistide abi. Õiguskantsleri nõunikeni jõudis ka info, et osa töötajaid oli mõnikord olnud tööl 72 tundi järjest. Kolme ööpäeva pikkused valvekorrad on kurnavad ja ülemäära väsinud töötaja ei suuda enam küllalt hästi tagada turvalist ja toetavat keskkonda hoolealustele ega teistele töötajatele. Selline töökorraldus ei ole ka seadusega lubatud. Kui noortekodus hakatakse taas kinnise lasteasutuse teenust osutama, tuleb korraldada töötajatele nõuetekohane väljaõpe ning pakkuda neile vaimse tervise spetsialistide tuge. Töö tuleb korraldada nii, et töötajate valvekorrad ei veniks ülemäära pikaks.  4 6. Mõjutusmeetmed ja piirangud On arusaadav, et kinnises asutuses kehtestatakse kindlad käitumisreeglid, helistamis- ja külastusajad ning kehtib kindel päevakava, millest noored peavad kinni pidama. Selged ja kindlad reeglid ning läbimõeldud päevakava tagavad keerulise käitumisega noorukitele kindlustunde ning toetavad õppe- ja rehabilitatsiooniprotsessi.1 Samas peavad noorte suhtes rakendatavad põhiõiguste piirangud (nt oma telefoni kasutamise keeld, millega piiratakse omandi kasutamist) olema seadusega kooskõlas. SHS ei näe ette mõjutusvahendite rakendamist (nt arvuti kasutamiseks mõeldud aja vähendamist, kodukülastuse keelamist) kinnise lasteasutuse teenust saava lapse suhtes. Kui laps käitub ohtlikult, on võimalik ta paigutada eraldusruumi (SHS § 1303 lg 4 p 2), kuid seda ei tohi teha karistamise eesmärgil.2 Enamikul kinnisesse lasteasutusse suunatud noortest on diagnoositud käitumishäireid ja psüühikahäireid, paljudel on olnud trauma. Seetõttu kohtuvad need noored (või peaksid kohtuma) korrapäraselt terapeutide ja psühhiaatritega. Piinamise ja Ebainimliku või Alandava Kohtlemise või Karistamise Tõkestamise Euroopa Komitee (CPT) on öelnud, et psühhiaatriapatsientide karistamine haiglas kehtestatud korra rikkumise eest on küsitav, sest patsiendi käitumine sõltub tema haigusseisundist ning probleeme tuleks lahendada terapeutilise sekkumisega, mitte karistamisega. CPT on soovitanud riikidel loobuda distsiplinaarkaristuste määramisest psühhiaatriapatsientidele.3 Kui noortekodus hakatakse taas kinnise lasteasutuse teenust osutama, on oluline, et lapsega tegelevad töötajad oskaks noortekodus kehtestatud reegleid selgitada. Reegleid tuleb lapsele selgitada eakohaselt ja tema psühhosotsiaalseid oskusi arvestades. Lapse suhtes ei tohiks kasutada karistava iseloomuga mõjutusvahendeid. Seaduse kohaselt tohib kinnise lasteasutuse teenust saavat noort ja tema riietust kontrollida vaatlemise ja kompimise teel või tehnilise vahendi abil. Samuti võib läbi vaadata noore valduses olevad asjad. Noore, tema riietuse ja asja tohib läbi otsida ainult sel juhul, kui on tekkinud põhjendatud kahtlus, et noore valduses on või temale mõeldud saadetis sisaldab keelatud asju (SHS § 1304 lg 1; § 6 lg 1 ja 2). Seega peab alati kaaluma, kas konkreetse noore ja tema asjade kontrollimine on põhjendatud. SHS § 6 lõike 1 punkti 4 järgi on sotsiaalteenust (sh kinnise lasteasutuse teenust) saavale inimesele keelatud asjad, mis võivad kujutada ohtu tema ning teiste inimeste elule ja tervisele. Isikliku mobiiltelefoni kasutamise piiranguid seades tuleks lähtuda pigem konkreetsetest kasutusviisidest, mis võivad kahjustada noorte elu või tervist. Võimalik on keelata keskuses näiteks mobiiltelefoniga pildistamine ja filmimine, kuna see võib ohustada nii telefoni kasutaja kui ka teiste noorte (vaimset) tervist. Kui noor seda keeldu eirab, võib piirata tema telefoni kasutamist. 1 Vt nt J. J. Roest, G. H. P. van der Helm, G. J. J. M. Stams. The Relation Between Therapeutic Alliance and Treatment Motivation in Residential Youth Care: A Cross-Lagged Panel Analysis. Child and Adolescent Social Work Journal. January 2016. 33(5). 33:455–468; F. A. Souverein, G. H. P. van der Helm, G. J. J. M. Stams. Nothing works’ in secure residential youth care? Children and Youth Services Review 35 (2013) 1941–1945. 2 Vt ka CPT standardid „Means of restraint in psychiatric establishments for adults“, CPT/Inf(2017)6, (p 1.6); CPT 2017. a Sloveenia visiidi kokkuvõte (p 120). 3 Vt nt CPT 2017. a Saksamaa visiidi kokkuvõte (p 126); CPT 2017. a Madalmaade visiidi kokkuvõte (p 113); CPT 2018. a Poola visiidi kokkuvõte (p 136); CPT 2020. a Portugali visiidi kokkuvõte (p 114).  5 Ka kinnise lasteasutuse teenuse loomisel mööndi, et teenuseosutaja ei või piirata suhtlus- ja teabe tarbimise vahendite kasutamist põhjendamatult. Üldjuhul peaks laps saama olulist osa oma vabast ajast (ehk sellest ajast, mil ta ei tee koolitööd ega osale arengu- ja käitumisprobleemide tuvastamiseks ja lahendamiseks korraldatud tegevustes) veeta nõnda, nagu ta ise soovib, sealhulgas suheldes (vt seletuskirja lk 29-30). Lugupidamisega /allkirjastatud digitaalselt/ Ülle Madise Lisa: tervishoiueksperdi arvamus 8 lehel Koopia: Sotsiaalkindlustusamet, Sotsiaalministeerium Käti Mägi-Tammik 6938435 [email protected] Ekspertarvamus 22.07.2024 EKSPERTARVAMUS Ekspertarvamuse Õiguskantsleri Kantselei (14.05.2024 TVL nr 2-4/247) tellija Õiguskantsleri kontrollkäik Hiiumaa Sotsiaalkeskuse Menetlusasi Noortekodusse 27.05.2024 Madis Parksepp Laste-ja noorukitepsühhiaatria lisapädevusega psühhiaater Ekspert (THT kood D06827). Kohtupsühhiaatriaekspert, laste ja Kvalifikatsioon noorukite kohtupsühhiaatriliste ekspertiiside tegemise lisapädevus, tase 8 (Kutsetunnistus 180567, Eesti Kohtuekspertiisi Instituut). 24.05, 04.06 ja 07.06.2024 tellija poolt edastatud materjalid (kokku 16 faili); 04.06.2024 tellija poolt kontrollkäigul Ekspertarvamuseks salvestatud materjalid (163 faili); kontrollkäigul toimunud kasutatud materjalid vestlused, vaatlused ja dokumentatsiooniga tutvumine. Eksperdiga vestlustel osalesid asutuse meeskonnajuht, sotsiaalpedagoog-koordinaator ning kaks kasvatajat. Kontrollkäigul vesteldi ka asutuses teenusel viibinud noorega. Hinnata, kas asutuses viibivatele lastele osutatavad tervishoiu- ja rehabilitatsiooniteenused on nende terviseseisundit ja vajadusi arvestades kohased ja piisavad; hinnata, kas asutuse olmetingimused ja laste Ekspertiisiülesanne kasvukeskkond laiemalt vastavad selle sihtgrupi vajadustele ja toetavad nende rehabilitatsiooni; hinnata, kas lastele ravimite manustamine toimub nõuetekohaselt ja vastavalt arsti ettekirjutusele; hinnata, kas asutuses kasutatakse ravimeid laste ohjeldamiseks (nn ravimitega ohjeldamine). Eksperdil ei ole (ega ole varasemalt olnud) kontrollitava asutusega tööalaseid ega muid lepingulisi kokkupuuteid. Eksperdil ei ole tööalaseid ega isiklikke kokkupuuteid kontrollkäigul intervjueeritud töötajatega. Ekspert on olnud Eksperdi huvide perioodil 2020-2023.a algus ühe asutuse kliendi raviarstiks, konflikti teadaanne kuid ravisuhe lõppenud enne käesolevale KLA-teenusele määramist ja sellega seonduvaid toiminguid. Ekspert on 2023.a osalenud teise kliendi ravimeeskondade töös konsultandina, mil mh oli arutamisel ka isikule sobivad sotsiaalteenused. 1  Ekspertarvamus 22.07.2024 Asutuse üldmulje Vestlustel Hiiumaa Sotsiaalkeskuse Noortekodu (edaspidi asutus) meeskonna juhi ja kolme töötajaga jääb silma personali avatud ja sõbralik suhtluslaad nii külastajate kui keskuses viibivate klientidega, keda ka oskuslikult toetatakse kontrollkäigust tingitud mõningase ärevuse esinemise tõttu. Vaatluspäeval on asutuse õhustik vaba ja kodune. Personaliga vesteldes ilmneb nende teadmatus asutuse edasise toimimise kohta, tõenäoline on selle (vähemalt ajutine) sulgemine. Kui varasemalt kuni 2023.a sügiseni viibisid teenusel peamiselt emotsionaalsete murede, koolikohustuse täitmise raskuste ja ka ainete tarvitamise probleemidega noored, kellel ei esinenud väljaspoole suunatud agressiivset käitumist, siis sellel õ/a-l suunati teenusele keerulise (sh vägivaldse) käitumisega noored, kelle eripäradega toimetulekuks polnud asutus valmis. Murekohana tuuakse välja ka asjaolu, et noorte võimalikud käitumisraskused ei ilmnenud suunamisdokumentides. Asutuse töötajaskonna tuumiku moodustavad igatööpäevase graafiku alusel tööl käivad meeskonnajuht ning sotsiaalpedagoog-koordinaator ja valvegraafiku alusel töötavad kasvatajad. Kasvataja ametikoht eeldab kas sotsiaalpedagoogi haridust või poolteist aastat töökogemust ühes pooleaastase KLAT-baaskoolitusega. Lisaks töötavad asutuses kasvatajate juhendamisel abikasvatajad. Varasemalt kuulus meeskonda ka teisi spetsialiste, kuid eelkõige viimasel poolaastal on nad pingelise õhustiku tõttu tööst loobunud. Samuti on sel perioodil asutuses töötamise lõpetanud ka mitmed kogenud ja välja õppinud kasvatajad. Seega tekkis käesolevaks kevadeks olukord, kus kasvataja valveringi mehitamiseks tuli seda tööd teha ka meeskonna juhil. Töötajate poolt tuntakse enim puudust järelevalvetöötajatest nagu on nt Maarjamaa Hariduskolleegiumi KLA- teenusel. Lisaks KLAT-baasväljaõppele pakutakse töötajatele mitmeid täiendkoolitusvõimalusi. Kasvatajad nimetavad hiljutistest nt keerulise käitumisega nooruki abistamise koolituse, samuti on personalil läbitud VERGE koolitus. Töötajad hindavad üldjuhul koolitusvõimalusi kättesaadavateks. Eriettevalmistust raskete psüühikahäiretega noorte abistamiseks personalil ei ole. Kuigi kitsalt (või peamiselt) kliendi psüühikahäire(te)le keskendumine nende pikaajalise enesetõhusa(ma) toimetuleku saavutamiseks ei olegi enamasti piisav strateegia, on põhjalikud eelteadmised psüühikahäirete põhjuste, olemuse ja iseloomuliku kulu kohta siiski oluliseks eelduseks pea kõigi toetavate sekkumiste ning asjakohaste käsitlusviiside leidmisel, aga ka tarvilikud realistlike ootuste püstitamiseks ravile ja toetusmeetmetele. Sellekohane ettevalmistus personalil puudub, koostöö ravimeeskondadega on sageli olnud ebaregulaarne ja keeruline. 2  Ekspertarvamus 22.07.2024 Turvalisuse tagamist noorte vägivaldse käitumise korral nimetasid kõik töötajad olulisimaks proovikiviks. Kuigi põhiliste sekkumisviisidena toodi välja rahustavaid vestlusi klientidega, nõustamist, aga ka noore võimalust eemalduda rahulikku keskkonda, jääb see sageli ebapiisavaks. Seetõttu on olnud vajalik kasutada ka eraldusruumi või on olukordade ohjamiseks tarvis läinud kiirabi ja politsei abi. Keerulistes olukordades on võimalus ka lisapersonali appi kutsuda, samuti on 24/7 kättesaadav meeskonna juht. Vaatamata eelöeldule on töötajad end viimasel aastal tundnud sageli ohustatuna ning on esinenud ka klientide agressiivsest käitumisest tingitud vigastusi. Juhtumite analüüs toimub iganädalastel meeskonna koosolekutel. Vähemalt üks töötaja toob välja, et kuna juht on pidanud võtma ka valvetöötajate kohustusi, siis on aruteluaegu jäänud varasemast napimaks. Juhtumianalüüsidel ei ole meeskonnal võimalik kasutada vaimse tervise spetsialistide kompetentsi. Keeruliste olukordade ja nende mõjuga toimetulekuks on töötajatel võimalus supervisioonideks, varasemalt oli võimalus saada ka individuaalset psühholoogi nõustamist. Vestlustel kliendiga viiteid noorte väärkohtlemisele ei avaldunud ning tema hinnang asutuse töökorraldusele ja personali käitumisele oli soodne. Positiivsena tõi ta välja selgete reeglite olemasolu (isegi kui ta neid järgida ei soovi) ning töötajate sarnase ja ettearvatava käitumise nende reeglite järgimisel ühes erinevate klientide võrdse kohtlemisega. Probleemkohana tõi ta välja erinevate vanustega ja/või kokkusobimatu käitumisega noorte koosviibimise teenusel, mis tekitab konflikte ning sageli võimendab ka klientide mittesoovitavat käitumist. Kokkuvõttes on asutuse töötajate suhtumine klientidesse hooliv ning õhustik vaba. Arvestades viimasel õ/a-l toimunud sündmusi ei saa asutuse infrastruktuuri, spetsialistide ja valvetöötajate üldhulka (ning meeskonna eriettevalmistust) hinnata piisavaks, et tulla turvaliselt ja ohutult toime klientide keerulise (sh vägivaldse) käitumisega ja/või neil esinevate raskete psüühikahäiretega. Tunnustust väärib: • Töötajate valmidus pingutada, kohaneda ja koolituda ka keerulistes oludes. Soovitav on: • Vastavalt klientide profiilile täiendada meeskonna kooseisu ja kompetentse (nt järelevalvespetsialist, vaimse tervise spetsialist jt); • Lisaks senistele täiendkoolituste (sh VERGE jm) jätkamisele lisada koolituskavva psühhopatoloogia- ja psühhiaatriaalaseid koolitusi; • Investeerida klientide profiilile vastavasse taristusse; • Tõhustada koostööd ravimeeskondadega, haridusspetsialistide jt sidusvaldkondadega; 3  Ekspertarvamus 22.07.2024 • Interdistsiplinaarsete ja senisest laiapõhjalisemalt erinevaid asjaolusid ja tausta arvestava juhtumianalüüsi juurutamine. Olmetingimused, elukeskkond, haridus Asutus paikneb looduskaunis miljööterapeutilises keskkonnas avaral ning mitmekesiseid tegevusi võimaldaval territooriumil. Asutuse ruumid on huvitavad ja omanäolised, ent muudavad KLAT teenuse osutamise keeruliseks nii ruumilahenduse (nt sopilisus jm) kui kasutatud interjöörielementide (nt kergesti purunevad pappuksed jm) osas. Paljud asutuse ruumid on viimaste kuude jooksul klientide poolt lõhutud või määritud, mistõttu on need kontrollkäigu ajal kasutusest väljas. Klientide elu ja olmeruumid on avarad ja korrastatud, võimaluste piires remonditud- hooldatud. Eluruumide sisustamisel on püütud arvestada klientide isiklikke eelistusi ning neil on teatud võimalus neid ka ise kujundada. Isiklikes eluruumides on eakohane sisustus ja vahendid. Asutusesisene liikumine on klientidele kontrollkäigu ajal valdavalt piiranguteta ning neile viibimiseks mitte ette nähtud ruumid (nt personali tööruumid) on eraldi tähistatud ja lukustatud. Asutuse sise- ja kodukord ning riskihindamise n-ö valgusfoor on kujunduselt hõlpsasti hoomatav ning sisult selge. Noorte nädalakava saaks tavajuhul lugeda eakohaseks, kuid see ei pruugi piisavalt arvestada klientide erivajadusest tulenevaid nõudmisi (nt õppetöö läbiviimine; spetsiifiliste terapeutiliste teenuste pakkumine; toimetulekut tõhustavate oskuste õpetamine). Klientide igapäevasteks ülesanneteks on isiklike eluruumide korrashoid ning abistamine toidu valmistamisel, kuid töötajate sõnul on klientide tegelik panus neisse tegevustesse reeglina vähene. Kui varasematel aastatel oli asutuse klientide õpetamine tagatud piirkonna põhikoolis, siis käesoleval õ/a-l on klientide hariduse andmise korraldamine olnud keeruline. Kontrollkäigul asutuses viibivast kahest kliendist ühel on põhiharidus omandatud ning kuigi talle on pakutud võimalusi erinevateks kursusteks, on ta neist ise loobunud. Teine asutuse algklassis käiv klient peaks saama individuaalselt juhendatud õpetamist, paraku ei ole selles koolis seda võimalik pakkuda. Seetõttu toimub tema õpetamine n-ö kaugõppe teel, mil asutuse enda töötajad annavad lapsele ülesanded, juhendavad teda ning saadavad koolile tulemused. Kuigi asutuse sellekohase lisaülesande võtmist tuleb tunnustada, siis arvestades kliendi psühhosotsiaalset tausta ja lünki senises haridustees on talle vajalik asjakohane ja intensiivne (eri)pedagoogiline toetus. Noorte (huvi)tegevuseks ja liikumisharjumuste kujundamiseks on asutuses mitmekesised võimalused, kuid töötajate sõnul on selle aasta klientidega erinevate tegevuste 4  Ekspertarvamus 22.07.2024 korraldamine olnud keeruline. Mitmed varasemad tegevused on ka käesolevaks hääbunud (nt sotsiaalsete oskuste ring). Käesolevaks on klientidel võimalus osaleda iganädalastes spordiringides ning nädalavahetusel tegevusteraapias. Spordivõimalusest on asutuses võimla/jõusaal ning mitmekesised sportimisvõimalused õues. Territooriumil paikneb töökoda ning asutuses on ka muid võimalusi käeliseks või loominguliseks eneseväljenduseks. Klientide meelistegevuseks on rannas ujumas käimine, mis on reeglina võimalik igapäevaselt. Asutuses korraldatakse ka filmiõhtuid, väljasõite, piknikkuid jm. Asutuse klientidele mõeldud arvutiruum on lõhutud ega ole seetõttu hetkel kasutatav. Kokkuvõttes vastavad asutuse põhilised olmetingimused ja elukeskkond nõuetele ja eakohastele vajadustele. Asutuse territoorium on looduskaunis ning võimaldab mitmekesiseid tegevusi. Klientide päevakavad vastavad küll noorte üldistele vajadustele kuid ei pruugi olla piisavad klientide erivajadusi silmas pidades. Sihipäraseid toimetulekut toetavaid tugiteenuseid ning juhendatud vaba aja veetmise tegevusi on kavas vähe, mida kompenseerib suvisel ajal küll võimalus viibida vabas õhus, liikuda looduses ja käia ujumas. Asutuse taristu muudab klientide keerulise (sh vägivaldse) käitumise ja/või neil esinevate raskete psüühikahäirete korral turvalise ning ohutu toimetuleku keeruliseks. Klientidele hariduse andmine ja õppe korraldamine pole piisav, isegi kui asutus pingutab selle valdkonna lünkade kompenseerimisel. Tunnustust väärib: • Miljööterapeutiline asukoht, looduskaunis territoorium; • Vaheldusrikas miljöö, noorte võimalus seda ise kujundada; • Mitmekesised spordi- ja huvitegevuste võimalused; • Selged ja hästi hoomatavad sise- ja kodukord ning n-ö foorisüsteem; • Külastusruumid koos ööbimisvõimalusega; • Töötajate panus kompenseerimaks hariduslikke puudujääke. Soovitav on: • Kohaldada teenusele sobivaks, turvalisust ja ohutust tagavaks ruumid ja sisustus; • Haridusküsimuste ja õppekorralduse lahendamine ka keerulise käitumisega klientidele; • Lisada päevakavva nii klientide toimetulekut tõhustavaid psühhosotsiaalseid sekkumisi kui mitmekesistada juhendatud huvi- ja hobitegevusi. Meditsiiniline abi Asutuses viibinud noortel esinesid erinevad psüühikahäired ning neile oli määratud vastav ravi. Samuti on tagatud ühele asutuse kliendile tema kroonilise kehalise haiguse ravi 5  Ekspertarvamus 22.07.2024 järjepidevus. Asutuses viibivatel klientidel on varasemast (korduvad) vägivaldse kohtlemise ja/või hülgamise kogemused ja/või erinevate ainete tarvitamise häired. Psüühikahäirete ravi juhib kliendi varasem (asutuseväline) ravimeeskond ning selleks on asutuses tagatud kas kaugtöövõimalused või kliendi transport raviasutusse. Koostööd ja infovahetust ravimeeskondadega hindavad asutuse töötajad pigem keeruliseks ja/või ebaregulaarseks. Ravimeeskondade liikmed ei osale regulaarsetel võrgustikukohtumistel. Kuna asutuse töötajatel endil meditsiiniline (sh vaimse tervise alane) eriettevalmistus puudub, siis kesise koostöö ravimeeskondadega ei võimalda ka hinnata/analüüsida psüühikahäirete mõju või selle puudumist klientide keerulistele (sh ka vägivaldsetele) käitumisilmingutele. Klientide terviseinfo kogumise, dokumenteerimise, määratud raviplaanide elluviimise ning ravimite käitlemise eest vastutab meeskonna juht. Noorte raviinfo on paberkandjal (sh ravilehtedel), kuhu tehakse kasvatajate poolt manustamise kanded. Asutuse esitatud raviplaanid on selged ja osakonna personalile lihtsasti mõistetavad. Asutusel puudub ligipääs tervise infosüsteemile. Ravidokumentide põhjal ei ole klientide raviskeemis rahusteid, vajadusel on neid üksikutel juhtudel määranud ja manustanud kiirabibrigaad. Rahustite kasutamist ohjeldamise eesmärgil dokumentide põhjal ei ilmne. Klientide ravimid asuvad personali ruumis, kuhu klientidel ligipääsu ei ole. Nädala ravimid on meeskonna juhi poolt jaotatud iga kliendi personaalsesse ravimikarpi. Lisaks klientide personaalsetele ravimikarpidele on riiulites käsimüügiravimeid (nt valuvaigistid) vajadusel manustamiseks. Ravi küsimustes saavad osakonna töötajad ka töövälisel ajal konsulteerida kas meeskonnajuhi või perearsti infoliiniga. Erakorraline psühhiaatriline abi ei ole saarel kättesaadav, üldmeditsiinilise abi tagab vajadusel kiirabi. Kokkuvõttes puudub asutuses meditsiiniline ja vaimse tervise alane eripädevus, kuid seal on tagatud asutuseväliste ravimeeskondade määratud raviskeemide elluviimine. Ravimite hoiustamine ja manustamine toimub tavaolukordadel nõuetekohaselt, kuid kuna asutuses viibivatel klientidel on raskeid psüühikahäireid ning piiratud võimalused meditsiiniliseks sekkumiseks erakorralistel juhtude, tingib see kiirabiressursi kasutamist. Viiteid, et asutuses kasutatakse ravimeid noorte ohjeldamiseks ei ilmnenud. Tunnustust väärib: • Töötajate pingutused ravimeeskondadega koostööks. Soovitav on: • Kaaluda (vaimse tervise) õe pädevuse lisamist meeskonda; 6  Ekspertarvamus 22.07.2024 • Jätkata püüdlusi koostöö tihendamiseks asutuseväliste ravimeeskondadega ning nende kompetentsi kasutamine võrgustikutöös, juhtumianalüüsidel jne. Psühholoogiline ravi ja rehabilitatsioon Kui varasemalt töötas asutuses MDFT-pereterapeut ning psühholoog, siis käesolevalt käib klientidega korra nädalas tööd tegemas tegevusterapeut. Teatud (psühho)terapeutilisi sekkumisi saavad kliendid varasematest ravimeeskondadest, võimalik on kasutada ka KOV-s töötavat psühholoogi. Seega on asutuse poolt klientidele pakutavad psühhosotsiaalsed ja rehabilitatiivsed teenused/sekkumised jäänud käesolevaks napiks. Üld-kasvatuslik toetus/õpetamine viiakse läbi asutuse töötajate poolt ning see on hinnatav eakohasteks. Nii klientidele kui töötajatele on koostatud ülevaatlikud ja hõlpsasti jälgitavad korrad-juhised. Peamine koostöö vanemate ja noore asutusevälise tugisüsteemiga toimub regulaarsete (virtuaalsete) võrgustikukohtumistena, kus aga reeglina ei osale ravimeeskonna liikmed. Klientidele koostatud tegevusplaanid on olemuselt asjakohased ent mõnevõrra üldsõnalised ning püstitatud eesmärkide saavutamist pärsib eeltoodud spetsiifiliste sekkumiste nappus. Pärast KLAT või rehabilitatsiooniteenuse lõppemist klientidele jätkuteenuseid ei pakuta. Kokkuvõttes on asutuse korrad ja üld-kasvatuslikud meetmed hinnatavad eakohasteks ning klientide üldisi sotsiaalseid toimetulekuoskusi toetavateks. Keerulise käitumisega klientidele on psühhosotsiaalsed toetavad teenused ning psühholoogilise abi võimalused asutuses vähesed. Tunnustust väärib: • Üldkasvatuslik töö ja potentsiaal mitmekesisteks tegevusteks. Soovitav on: • Mitmekesistada võimalusi spetsiifilisteks psühhosotsiaalseteks toetavateks teenusteks (nt pereteraapia, grupiteraapiad; emotsiooniregulatsiooni-, sotsiaalsete- ja konfliktilahendusoskuste õpetamine jm); • Jätkata püüdlusi koostöö tihendamiseks asutuseväliste ravimeeskondadega. 7  Ekspertarvamus 22.07.2024 Eksperdi lisakommentaar Enamikku käesolevas dokumendis välja toodud puudustest/kitsaskohtadest ei saa osaliselt (või üldsegi) pidada pelgalt asutuse vastutusvaldkonda jäävaks. Samuti ei pruugi nende ületamiseks vajalike lahenduste leidmine sõltuda ainuüksi asutuse pingutustest. Kuigi käesoleva kontrollkäigu ajal viibis teenustel vaid kaks klienti, oli ka nende puhul korduvaks märksõnaks (keeruline või ebapiisav) koostöö (erinevate valdkondade/asutuste vahel). Käesolevalt kontrollkäigult on ehk ilmekaim näide ühe kliendi õppekorraldus, mille lahendamine ei olegi konkreetse asutuse võimuses. Arvestades valdkonnas töötavate spetsialistide üle-eestilist vähesust, nende koormusi, aga ka majanduslikke võimalusi üldiselt, ei ole mõeldav kõikide keerulise käitumisega noorte toetamiseks vajaminevate pädevuste koondamine igasse asutusse. Rääkimata siinkohal lapse arengu eest vastutavate inimese ja neid toetavate spetsialistide vahelise koostöö tähendusest noore kujunemisel KLAT kliendiks, tõstatub nii käesoleval kui hiljutisel teise KLAT asutuse kontrollkäigul nähtu põhjal pidevalt eksperdi ette seesama märksõna – (ebapiisav/- regulaarne) koostöö. Kuigi koostöö mitte sujumiseks on erinevaid põhjuseid, on reeglina selle tagamise eelduseks selgus, kes millegi eest vastutab ja seda korraldab ning selgus teenuste (nt KLAT) sisus ja erinevate valdkondade pädevustes-rollides. Kontrollkäikude põhjal saab ekspert öelda, et praktikad KLAT-le suunamisel (või samaväärsetel juhtudel suunamata jätmisel) on erinevad ja ebaühtlased, teenuse sisu ja eesmärgid sageli üldsõnalised ning selle regulatsioonid mitmetimõistetavad. Seetõttu võib eksperdi hinnangul olla vajalik KLA-teenusele määramise aluste ja praktikate ülevaatamine- ühtlustamine ning teenuse selgem sisustamine (sh teenusel olevate klientide liikumine vastavalt vanusele ja käitumise eripäradele teenuse sees erinevate teenuspakkujate vahel jm). Kuna KLAT puhul on mh tegemist ka olulise põhiõiguste riivega, siis on vajalik ka sellekohaste seaduste/regulatsioonide hindamine (või vajadusel kohendamine) arvestades päriselulisi olukordi ja tegelikke ressursse. Praegused praktikad näivad ebaühtlased ning nii keeruliste olukordade lahendamine kui selleks vajalike tegevuste võimalikud õiguslikud tagajärjed näivad eelkõige olevat asetatud teenuseosutaja õlule. /allkirjastatud digitaalselt/ Madis Parksepp 22.07.2024 8