Kliinilise auditi lõpparuanne

Saatja: Piret Kurvits <[email protected]> Saadetud: 19.12.2019 10:00 Teema: [VÄLJAST] Kliinilise auditi „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ aruanne Manused: image001.jpg; image002.jpg; image003.jpg; image004.jpg; image005.jpg; image006.jpg; image007.jpg; 2019_12_18_nr_1_1_11_39924_teavitus.asice Meie 18.12.2019 nr 1.1-11/39924 Austatud lepingupartner Edastame teile kliinilise auditi „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ lõpparuande, lisatud manusena. Täname kõiki, kes auditi protsessis osalesid. Meeldivat koostööd soovides SIRJE KREE Osakonna juhataja Kvaliteedi edenduse osakond T: 7441462 E: [email protected] Põllu 1a, Tartu 50303 Kõik partnerid 18.12.2019 nr 1.1-11/39924 Kliinilise auditi „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ aruanne Hea Partner Edastame teile kliinilise auditi „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ lõpparuande (Lisa 1). Kirjale on lisatud auditi tulemuste tutvustamise seminaril tehtud ettekanded (Lisad 2, 3 ja 4). Lõpparuandes täiendasime tulemuste ja soovituste peatükki ning lisasime saadud tagasiside kokkuvõtte. Täname kõiki, kes auditi protsessis osalesid. Kliiniliste auditite kokkuvõtted on leitavad haigekassa kodulehel: https://www.haigekassa.ee/partnerile/tervishoiuteenuste-kvaliteet/kliinilised-auditid#tab-auditid- 2019 Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Sirje Kree Kvaliteedi edenduse osakonna juhataja Lisa 1 - kliinilise auditi „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ lõpparuanne Lisa 2 - ettekanne „Auditi sissejuhatus“ Lisa 3 - ettekanne „Ravijuhendi tutvustus“ Lisa 4 - ettekanne „Auditi tulemused, järeldused ja ettepanekud“ Kristy Aidla 620 8329 [email protected]  Kliinilise auditi „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ ARUANNE Eesti Hhaigekassa 2019 SISUKORD 1. SISSEJUHATUS ........................................................................................................... 3 2. AUDITI KORRALDUS ................................................................................................ 4 2.1. AUDITI EESMÄRK JA ÜLESANDED .......................................................................... 5 3. METOODIKA ............................................................................................................... 6 3.1. VALIMI MOODUSTAMINE................................................................................................... 6 3.2. ANDMETE KOGUMINE ....................................................................................................... 9 3.3. ANDMETE HINDAMINE .................................................................................................... 10 3.5. ANDMETE SISESTAMINE .................................................................................................. 11 3.6. ANDMETE ANALÜÜSIMINE .............................................................................................. 11 3.7. AUDITI KIHTSASKOHAD .................................................................................................. 11 4. TULEMUSED..................................................................................................................... 12 4.1. VALU HINDAMINE JA DOKUMENTEERIMINE ..................................................................... 12 4.2. ENNETAV ANALGEESIA ................................................................................................... 14 4.3. LOKOREGIONAALANALGEESIA ........................................................................................ 16 4.4. POSTOPERATIIVNE ETAPP ................................................................................................ 18 4.5. KODUSED SOOVITUSED ................................................................................................... 21 5. JÄRELDUSED ................................................................................................................... 22 6. SOOVITUSED .................................................................................................................... 24 7. KASUTATUD KIRJANDUS ............................................................................................ 26 LISA 1. AUDITI AJAKAVA................................................................................................. 28 LISA 2. KLIINILISE AUDITI „PERIOPERATIIVNE ÄGEDA VALU KÄSITLUS“ HINDAMISKRITEERIUMID .............................................................................................. 29 LISA 3. AUDITI TULEMUSTE TUTVUSTAMISE SEMINAR ...................................... 32 Soovituslik viitamine: Kliiniline audit „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“. (2019). Eesti Haigekassa. 1. SISSEJUHATUS Ravimata postoperatiivne valu on sage probleem kogu maailmas vaatamata multimodaalsele analgeesiale ja erinevatele regionaalanalgeesia võimalustele (1, 2). Kirjanduse andmetel esineb postoperatiivset valu 20–80%-l patsientidest, kellest omakorda esineb mõõdukat või tugevat valu 45,5%-l (2) kuni 86%-l (3). Prantsusmaal läbi viidud uuringu tulemusena selgus, et 74% patsientidest kaebas tugevat valu ka pärast haiglast lahkumist (4). Ägeda valu ravimine on eriti vajalik vahetus operatsioonijärgses perioodis (5), sest valu tõttu suureneb postoperatiivsete tüsistuste sagedus ja pikeneb hospitaliseerimise aeg. Ambulatoorse kirurgia puhul suureneb valu tõttu rehospitaliseerimiste arv, suurenevad kroonilise postoperatiivse valu esinemissagedus ning tervishoiusüsteemi kulutused, samas patsientide rahulolu raviga väheneb (1, 3). Ägeda valu efektiivne leevendamine vähendab kliinilisi komplikatsioone ja parandab patsientide elukvaliteeti (6). 2008. aastal Euroopas läbi viidud uuringus (4) hinnati seitsme riigi 746 haigla valuravialast töökorraldust ja selgitati välja suuremad puudused, milleks olid vähene tervishoiutöötajate koolitus ja patsientide teavitamine, valu hindamise, dokumenteerimise ning juhiste puudumine. Tõendatud on, et patsientide ravikvaliteeti on võimalik parandada ravijuhendeid kasutades (7) ning postoperatiivse valuravi juhend aitab parandada valuravi kvaliteeti ja valuvaigistite kasutust (8). Aastal 2016 avaldati Eesti Haigekassa poolt ravijuhend „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ (9). Eestis tehakse igal aastal ligi 120 000 kirurgilist operatsiooni või protseduuri, kuid postoperatiivse valuravi korralduse ja efektiivsuse kohta andmed puuduvad (9). Ravijuhendi rakenduskava nägi ette, et perioperatiivse ägeda valuga patsientide käsitluse vastavust juhendile hinnatakse kliinilise auditiga (10) (edaspidi audit), mistõttu algatati kliiniline audit 2018. a alguses. Kliinilise auditi eesmärk oli hinnata ravijuhendi „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“ rakendumist ning hinnata erinevusi tervishoiuteenuse osutajate ravitegevustes. 3 2. AUDITI KORRALDUS Eesti Haigekassa (edaspidi haigekassa) tegi 2018. aasta alguses Eesti Valu Seltsile, Eesti Kirurgide Assotsiatsioonile, Eesti Traumatoloogide-Ortopeedide Seltsile, Eesti Anestesio- loogide Seltsile ja Eesti Anesteesia-ja Intensiivraviõdede Ühingule ettepaneku auditi läbi- viimiseks. Erialaühendused nimetasid seejärel oma esindajad auditi töörühma liikmeteks. Haigekassa sõlmis auditeerijatega lepingud ja huvide deklaratsioonid auditi läbiviimiseks. Eesti Valu Seltsi volitatud auditeerijad: Boris Gabovitš (juhtauditeerija) Aleksandra Šilova Eesti Anestesioloogide Seltsi volitatud auditeerija: Veronika Reinhard (kaasjuht) Eesti Kirurgide Assotsiatsioon volitatud auditeerija: Roland Martin Teras Eesti Traumatoloogide-Ortopeedide Seltsi volitatud auditeerija: Hardi Kaljurand Eesti Anesteesia-ja Intensiivraviõdede Ühingu volitatud auditeerija: Helen Valk Haigekassa esindajad: Kvaliteedi edenduse osakonna peaspetsialistid Pille Lõmps ja Kristy Aidla– auditi üldkoordineerimine; Infrastruktuuri talituse peaspetsialist Priit Lund - andmesisestusplatvormi loomine; Kvaliteedi edenduse osakonna spetsialist Sirli Joona– andmeanalüüs. Käesoleva aruande lisas 1 on esitatud ülevaade auditi ajakavast ja vastutajatest. 4 2.1. AUDITI EESMÄRK JA ÜLESANDED Auditi eesmärk oli hinnata ravijuhendi „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“ rakendumist. Auditi lisaeesmärk oli hinnata erinevusi tervishoiuteenuse osutajate tegevuses seoses ägeda valu raviga. 5 3. METOODIKA 3.1. Valimi moodustamine Valim moodustati juhuvalimi alusel perioodil 01.01.2017-31.12.2017 piirkondlikus, kesk-, üld- või erahaiglas opereeritud patsientidest. Valim moodustati eraldi täiskasvanutest ja lastest (4- 17. a k.a). Valimi moodustamise aluseks olnud tervishoiuteenuste (operatsioonide) koodid on välja toodud tabelis 1 ja 2. Tabelis 3 ja 4 on esitatud auditeeritud haiguslugude arv tervishoiuteenuseosutaja ja tervishoiu- teenuse (operatsiooni) ning selle plaanilisuse või erakorralisuse lõikes. Kokku auditeeriti juhuvalimi alusel 24 haiglat ja 689 isiku haiguslugu. 30% juhtudest olid piirkondlikest haiglatest, 25% keskhaiglatest, 38% üldhaiglatest ning 7% erahaiglatest. 21% juhtudest oli tegemist erakorraliste operatsioonidega. 62% patsientidest olid naissoost, naiste keskmine vanus oli 37 aastat. 38% patsientidest olid meessoost, meeste keskmine vanus oli 28 aastat. 221 juhul (32%) oli tegemist ambulatoorse või päevaraviteenusega, kus patsient lahkus haiglast samal päeval. Tabel 1. Täiskasvanute tervishoiuteenuste (operatsiooni) koodid Tervishoiuteenuse kood Nimetus Tsentraalne laparotoomia J2107 Mao ja/või kaksteistsõrmiku operatsioon J2106 Mao ja/või kaksteistsõrmiku pahaloomulise kasvaja operatsioon J2102 Laparatoomia J2132 Operatsioon kõhukoopa elundite mitmikvigastuse puhul J2105 Seedetrakti stoomi ja/või anastomoosi rajamine või likvideerimine, k.a püloromüotoomia J2118 Peensoole resektsioon J2119 Jäme- ja/või pärasoole resektsioon anastomoosiga J2120 Jäme- ja/või pärasoole resektsioon ilma anastomoosita J2109 Sapiteede operatsioon J2110 Hemihepatektoomia J2114 Pankreatoduodenaalne resektsioon J2113 Pankrease resektsioon ja/või pankreatojejunostoomia J2111 Maksa atüüpiline resektsioon K2103 Retroperitoneaaltuumori eemaldamine 60307 Nefroureeterektoomia 6  60309 Tuumornefrektoomia, ekstrafastsiaalne nefrektoomia 70304 Retroperitoneaalne lümfisõlmestiku eemaldamine munandivähi korral 60308 Neeru, ureetri plastiline operatsioon 60306 Ureetero-enterostoomia (sigmostoomia) Laparoskoopiline koletsüstektoomia J2205 Sapipõie laparoskoopiline operatsioon Keisrilõige 1M2106 Keisrilõige Põlveproteesimine N2141 Põlveliigese endoproteesi paigaldamine Tabel 2. Lastel (4-17. a k.a) tervishoiuteenuste (operatsiooni) koodid Tervishoiuteenuse kood Nimetus Naba-, kubeme- või reiesonga J2115 operatsioon 21001 Tonsillektoomia Tabel 3. Auditeeritud täiskasvanute ravidokumentide arv tervishoiuteenuseosutajate ja tervishoiuteenuste (operatsioonide) ning nende plaanilisuse (P) või erakorralisuse (E) lõikes (n=370) Tsentraal- Laparos- Põlveliigese sed koopilised Keisri- endo- Kokku laparo- koletsüstek- lõige proteesimine toomiad toomiad Tervishoiuteenuse KÕIK P E P E P E P E P E osutaja KOKKU SA Tallinna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lastehaigla SA Tartu Ülikooli 3 4 5 1 4 2 11 0 23 7 30 Kliinikum Põhja-Eesti Regionaalhaigla 7 7 0 0 0 0 12 0 19 7 26 SA AS Ida-Tallinna 2 4 5 1 0 10 11 1 18 16 34 Keskhaigla SA Ida-Viru 1 5 3 3 1 5 11 0 16 13 29 Keskhaigla AS Lääne-Tallinna 3 3 6 0 4 5 12 0 25 8 33 Keskhaigla SA Pärnu Haigla 1 5 6 0 4 2 11 0 22 7 29 SA Hiiumaa Haigla 1 2 0 0 3 5 0 0 4 7 11 7  Jõgeva Haigla SA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AS Järvamaa 3 2 6 0 6 0 0 0 15 2 17 Haigla Kuressaare Haigla 1 5 2 4 0 6 11 0 14 15 29 SA AS Lõuna-Eesti 2 4 5 1 1 5 0 0 8 10 18 Haigla SA Läänemaa 2 4 4 1 0 0 0 0 6 5 11 Haigla SA Narva Haigla 1 5 5 1 3 3 0 0 9 9 18 AS Põlva Haigla 1 3 4 1 1 5 0 0 6 9 15 AS Rakvere Haigla 0 6 6 0 2 4 0 0 8 10 18 SA Raplamaa 0 0 5 0 0 0 0 0 5 0 5 Haigla AS Valga Haigla 4 2 5 1 1 5 0 0 10 8 18 SA Viljandi Haigla 1 5 5 1 2 4 0 0 8 10 18 Fertilitas AS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SA Kõrva-Nina- Kurguhaiguste 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kliinik AS Medisfäär 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AS Tamme 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Erakliinik AS Ortopeedia 0 0 0 0 0 0 11 0 11 0 11 Arstid KOKKU 33 66 72 15 32 61 90 1 227 143 370 P-plaaniline E-erakorraline operatsioon Tabel 4. Auditeeritud laste ravidokumentide arv tervishoiuteenuseosutajate ja tervishoiu- teenuse (operatsioonide) ning plaanilisuse (P) ja erakorralisuse (E) lõikes (n=319) Tonsil- Naba-, kubeme- või Kokku KÕIK lektoomia reiesonga operatsioon KOKKU Tervishoiuteenuse osutaja P E P E P E SA Tallinna Lastehaigla 12 0 63 2 75 2 77* SA Tartu Ülikooli Kliinikum 15 0 45 1 60 1 61 Põhja-Eesti Regionaalhaigla 9 0 2 1 11 1 12 SA AS Ida-Tallinna Keskhaigla 10 0 0 0 10 0 10 SA Ida-Viru Keskhaigla 9 0 8 0 17 0 17 8  AS Lääne-Tallinna 0 0 0 0 0 0 0 Keskhaigla SA Pärnu Haigla 10 0 8 0 18 0 18 SA Hiiumaa Haigla 0 0 0 0 0 0 0 Jõgeva Haigla SA 9 0 0 0 9 0 9 AS Järvamaa Haigla 9 0 0 0 9 0 9 Kuressaare Haigla SA 3 0 0 0 3 0 3 AS Lõuna-Eesti Haigla 9 0 0 0 9 0 9 SA Läänemaa Haigla 0 0 1 0 1 0 1 SA Narva Haigla 8 1 3 0 11 1 12 AS Põlva Haigla 9 0 1 0 10 0 10 AS Rakvere Haigla 10 0 0 0 10 0 10 Sa Raplamaa Haigla 9 0 0 0 9 0 9 AS Valga Haigla 9 0 0 0 9 0 9 SA Viljandi Haigla 5 0 0 0 5 0 5 Fertilitas AS 10 0 0 0 10 0 10 SA Kõrva-Nina- 9 0 0 0 9 0 9 Kurguhaiguste Kliinik AS Medisfäär 9 0 0 0 9 0 9 AS Tamme Erakliinik 9 0 0 0 9 0 9 AS Ortopeedia Arstid 0 0 0 0 0 0 0 KOKKU 182 1 132 4 313 5 318 P-plaaniline E-erakorraline operatsioon * 1 songa operatsiooni puhul ei olnud võimalik määratleda, kas tegemist oli plaanilise või erakorralise lõikusega. 3.2. Andmete kogumine Andmete kogumise eelselt teavitas haigekassa esmalt auditeeritavaid tervishoiuteenuse osutajaid auditi eesmärgist, hindamiskriteeriumitest, valimi mahust ja ajakavast. Seejärel tellis haigekassa valimisse arvatud teenuseosutajatelt valimisse kaasatud dokumendid vastavalt auditi ajalisele plaanile. Raviasutuselt küsiti järgmiseid dokumente: arsti ja õe päeviku sissekanded preoperatiivse päeva ja kuni 3 postoperatiivse päeva kohta; arsti ja õe anamnees; anesteesiakaart/leht; valuravi või haigusloo leht, kus oli vastav informatsioon; patsiendi jälgimisleht; operatsiooniprotokoll; ravikorralduste või haigusloo leht, kus oli vastav informatsioon; patsiendi üleandmise-vastuvõtmise leht või haigusloo leht, kus oli vastav informatsioon leitav; analüüside leht: preoperatiivne päev ja kuni 3 postoperatiivset päeva, viimased analüüsid enne koju lubamist ning arsti ja õe epikriis. Auditeeriti nii paberkandjal kui ka digitaalseid ravidokumente. Dokumentide üleandmine vormistati üleandmise-vastuvõtu 9 aktiga haigekassa ja auditeerija vahel või elektroonse andmevahetuse puhul vastavalt andmevahetuse nõuetele. 3.3. Andmete hindamine Kogutud andmete hindamiseks koostas auditi töörühm hindamiskriteeriumid (Lisa 2), mille koostamisel lähtuti ravijuhendist „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“ (9). Auditi käigus koguti hindamiskriteeriumitega järgmisi andmeid: 1. Patsiendi üldandmed; 2. Valu hindamine ja dokumenteerimine; 3. Ennetav analgeesia; 4. Lokoregionaalanalgeesia; 5. Postoperatiivne etapp; 6. Kodused ravisoovitused. Patsiendi üldandmete osas kaardistati patsientide vanus, sugu, raviarve algus ja lõpp, raviasutus, operatsioonikood ja põhidiagnoos. Valu hindamise ja dokumenteerimise osas kaardistati, kaua patsient on viibinud juhitaval hingamisel, kas valu on hinnatud või mitte ja mitu korda on esimese kolme ööpäeva jooksul valu hinnatud ning milliseid skaalasid on kasutatud valu hindamiseks. Ennetava analgeesia osas hinnati, kas operatsiooni lõpuks on rakendatud toimiv doos ennetavat analgeesiat, milliseid ravimeid ja kuidas manustati. Lisaks kaardistati, kas patsiendil esines pärast operatsiooni osakonda saabudes tugev valu. Lokoregionaalanalgeesia osas uuriti, millist analgeesiat oli kasutatud põlveproteesimisel ja kõhuõõne operatsioonide korral. Samuti vaadati, kas oli teostatud haavainfiltratsiooni. Postoperatiivse etapi osas kaardistati, millised ravimeid patsiendile määrati ja kuidas neid manustati. Hinnati valuravi määramise regulaarsust, multimodaalse analgeesia ja mittefarmakoloogiliste meetodite kasutamist. Kaardistati kas analgeesia oli patsiendi poolt kontrollitud. Lisaks uuriti, kas esines ebasoodsate ravimite koostoimeid ja kas valu hindamise ja vajadusel ravimite manustamine olid omavahel kooskõlas. Koduste ravisoovituste osas hinnati kas epikriisis oli välja toodud soovitused valuraviks kodus. 10 3.5. Andmete sisestamine Auditeerijad sisestasid andmed haigekassa poolt välja töötatud elektroonsesse auditeerimis- keskkonda. Konfidentsiaalsuse huvides asendati auditeeritavates haiguslugudes sisalduvad isikuandmed elektroonilisse andmebaasi sisestamisel unikaalse koodiga, mis võimaldas auditeerijatel juhtumeid tuvastada. 3.6. Andmete analüüsimine Andmete analüüsimise eelselt teostati andmete korrastamine koostöös töörühma liikmetega, et välistada vigade teke andmeanalüüsil. See tingis vajaduse hinnata teatud haiguslugusid uuesti, mistõttu auditi valmimine võttis esialgselt plaanitust kauem aega. Andmete analüüsimiseks kasutati statistilist andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel. Joonised ja tabelid koostati tabelitöötlusprogrammis MS Excel 2016. Andmete analüüsimisel kasutati kirjeldavat statistikat, leiti sagedusjaotused ja protsendid. Andmed analüüsiti lähtudes hindamis- kriteeriumitest ja auditi eesmärkidest. 3.7. Auditi kihtsaskohad Objektiivsuse huvides ei hinnanud ükski auditeerija oma haigla haigusjuhte. See võis põhjustada olukordi, kus auditeerija, kes ei olnud tuttav auditeeritava haigla dokumen- tatsiooniga, ei pruukinud kogu vajalikku informatsiooni üles leida ning seetõttu võivad auditi tulemused ühe või teise haigla osas olla ebatäpsed. Kuigi auditi alameesmärgiks oli hinnata ravijuhendi rakendumist erinevates haiglates, ei täitnud audit seda eesmärki täielikult, kuna juhtude arv operatsiooni liigiti oli haiglate kaupa selleks liiga väike. 11 4. TULEMUSED 4.1. Valu hindamine ja dokumenteerimine Kehtiva ravijuhendi tugev soovitus on, et patsiendi valu tuleb hinnata regulaarselt analoogselt teiste eluliste näitajatega (südame löögisagedus, vererõhk, hingamissagedus, temperatuur), olenevalt patsiendi seisundist ja operatsiooni raskusest. Hindamist tuleb alustada juba preoperatiivselt (nt anamneesi võtmise käigus) (9). Valu hindamiseks tuleb kasutada vastavalt patsiendi eale ja kognitiivsele võimekusele standardiseeritud valuskaalasid (11, 12). Kokku hinnati valu 433 patsiendil, mis moodustas 63% kõikidest valimi patsientidest. Sagedasem oli valu hindamine statsionaarsele ravile jäänud patsientide hulgas, kellel valu hinnati 73% juhtudest. Päeva- või ambulatoorsel ravil viibinud patsientidest hinnati valu 41%. Valu ei hinnatud kordagi 254 patsiendil (37%). Statsionaarsel ravil olnud patsientidest ei hinnatud valu 27% ja ambulatoorsel või päevaravil viibinud patsientidest 59% juhtudest. 2 patsiendi puhul oli valu dokumenteerimine auditeerija poolt hindamata. Valu hindamiseks kasutati kõige sagedamini valu sõnalist kirjeldamist ravidokumentatsioonis, sedasi oli valu kirjeldatud 279 patsiendi puhul (64,5% patsientidest, kellel valu hinnati). Palju kasutati ka numbrilist skaalat (Numerical Rating Scale-NRS), kokku 170 patsiendi puhul (39,5%). Oluliselt vähem kasutati visuaal-analoogskaalat (79 patsiendil, 18%), kuigi valimis oli palju lapsi. 23% patsientidest kasutati mitut erinevat valu hindamise meetodit. Operatsiooni liigiti ning plaanilisuse või erakorralisuse järgi on tulemused esitatud tabelis 4 ja valu hindamise järgi on tulemused esitatud tabelis 5. Tulemustest on näha, et kõige sagedamini jäeti valu hindamata või valu hindamine dokumenteerimata songa operatsioonide korral, samuti lubamatult palju tonsillektoomiate korral. Üllatav oli, et valu ei hinnatud 41% patsientidest, kellele oli tehtud plaaniline keisrilõige. Erakorraliselt teostatud keisrilõigete puhul oli valu hindamine samuti kesine, vaid 34%. Sedeeritud, kopsude mehaanilisel ventilatsioonil haige puhul on valu hindamine erinev teadvusel haige valu hindamisest, kuid valu on ka neil patsientidel oluline probleem, seetõttu soovisime hinnata nendel patsientidel valu mõõtmist. Rohkem kui ööpäevaks jäi juhitavale hingamisele 15 patsienti, neist valu hindamist oli dokumenteeritud vaid viiel patsiendil. Ühelgi juhul ei kasutatud spetsiaalset intensiivravihaigele välja töötatud valuskaalat. 12 Tabel 4. Operatsioonid plaanilisuse ja erakorralisuse järgi Plaaniliste Erakorraliste Operatsioon patsientide arv patsientide arv Kokku Keisrilõige 32 61 93 Laparotoomia 33 66 99 Laparoskoopiline koletsüstektoomia 72 15 87 Põlveproteesimine 90 1 91 Songa operatsioon 131 4 135* Tonsillektoomia 182 1 183 Kokku 540 148 688* *1 songa operatsiooni puhul ei olnud võimalik määratleda, kas tegemist oli plaanilise või erakorralise lõikusega. Kokku oli valimis 689 operatsiooni. Tabel 5. Patsiendid, kellel valu ei hinnatud, operatsiooniliigiti ning plaanilisuse (P) või erakorralisuse (E) järgi Plaaniliselt ja Plaaniliselt Erakorraliselt erakorraliselt opereeritud opereeritud opereeritud patsientide patsientide patsientide osakaal, kellel osakaal, kellel osakaal, kellel valu ei valu ei valu ei hinnatud, Operatsioon P hinnatud, % E hinnatud, % Kokku % Keisrilõige 13 40,6% 21 34,4% 34 36,6% Laparotoomia 6 18,2% 18 27,3% 24 24,2% Laparoskoopiline koletsüstektoomia 20 27,8% 6 40,0% 26 29,9% Põlveproteesimine 14 15,6% 1 100,0% 15 16,5% Songa operatsioon 75 57,3% 2 50,0% 77* 57% Tonsillektoomia 77 42,3% 0 0% 77 42,1% KOKKU 208 38,5% 48 32,4% 256 37,2% P- plaaniline operatsioon E-erakorraline operatsioon *1 songa operatsiooni puhul ei olnud võimalik määratleda, kas tegemist oli plaanilise või erakorralise lõikusega. Valu hindamise sagedus oli väga erinev. Esimesel ööpäeval hinnati valu kuni 15 korda, enamasti piirdus valu hindamine 1-2 korraga ööpäevas, mida ei saa pidada piisavaks. 26 patsiendil, kellel oli valu hindamine dokumenteeritud, alustati valu hindamist ebaselgel 13 põhjusel alles operatsioonijärgsel või ülejärgmisel päeval. Teisel ja kolmandal päeval hinnati valu märksa harvemini ja vähesematel patsientidel. Silma torkas, et epiduraalanalgeesiaga valutustatud patsientidel hinnati valu sagedamini kui teistel. Tähelepanu äratas, et neljal epiduraalanalgeesiaga valutustatud patsiendil ei hinnatud/dokumenteeritud põlveproteesimise järgselt ning ühel patsiendil laparotoomia järgselt valu kordagi. Haiglati oli valu hindamine ja dokumenteerimine erinev. Vaid ühe haigla valimis oli kõikidel patsientidel valu hinnatud, küll vaid ühel korral. Kahe haigla puhul selgus, et patsientidel ei olnud valu mitte ühelgi korral hinnatud. Antud valimis oli valu hinnatud kõige sagedamini keskhaiglate (valimis 4 haiglat) patsientidel – 86% kõikidest patsientidest oli vähemalt korra valu hinnatud. Regionaalhaiglates (3 haiglat) hinnati valu 56% kõikidest patsientidest, üldhaiglates (12 haiglat) 55% kõikidest patsientidest ning erahaiglates (5 haiglat) 54% kõikidest patsientidest. Plaaniliste operatsioonide korral oli valu hinnatud kõige paremini keskhaiglates - 90% patsientidest, 54% üld- ning erahaiglate patsientidest ning 53% regionaalhaiglate patsientidest. Erakorraliste operatsioonide korral oli aga valu hindamine kõige sagedasem regionaalhaiglates - 83% patsientidest, 75% keskhaiglate ning 58% üldhaiglate patsientidest. Erahaiglates erakorralisi operatsioone ei olnud. 4.2. Ennetav analgeesia Ennetav analgeesia tähendab valuvaigistite manustamist enne operatsiooni või nahalõiget, et vältida trauma- või operatsioonijärgse valu väljakujunemist. Ravijuhend soovitab alustada patsiendi valuravi õigel ajal, lähtudes ravimvormist ja manustamisviisist, et tagada operatsioonijärgne tõhus valutustamine (valu tugevus ≤3 palli). Ravijuhend soovitab preoperatiivselt pigem mitte manustada mitteselektiivseid mittesteroidsed põletikuvastaseid valuvaigisteid (MSPVA) (ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, deksketoprofeen), sest need võivad suurendada veritsuse tekkeriski vastupidiselt selektiivsetele koksiibidele (etroikoksiib, tselekoksiib) (9). Operatsiooni lõpuks oli toimiv ennetav analgeesia teostatud 533 patsiendil (77,4%). Neist 436 olid plaanilised ja 96 erakorralised operatsioonid, ühel juhul ei olnud operatsiooniliiki täpsustatud. Auditeerijate hinnangul ei olnud 153 patsiendil (22,2%) operatsiooni lõpuks saavutatud piisavat analgeesiat. 3 juhul (0,4%) olid auditeerijad ennetava analgeesia osa jätnud 14 hindamata. Enamasti kasutati ennetavaks analgeesiaks kas paratsetamooli monoteraapiana või paratsetamooli ja MSPVA kombinatsiooni. 60 juhul kasutati MSPVA-id monoteraapiana. Üksikutel juhtudel kasutati ennetavaks analgeesiaks ainult opiaati. Kõige paremini olid ennetava analgeesiaga kaetud laparoksoopilise koletsüstektoomia ning songalõikuse patsiendid, kõige halvemini keisrilõike patsiendid. Operatsioonide kaupa on ennetav analgeesia esitatud tabelis 6 ning haiglate lõikes tabelis 7. Ennetavaks analgeesiaks mõeldud ravimi manustamisteena kasutati peamiselt intravenoosset ravimi manustamist, suukaudselt oli ravimit manustatud vaid 29 korral, kuigi perioperatiivse ägeda valu käsitluse juhend (9) soovitab võimalusel eelistada suukaudset ravimvormi. Tugevat valu oli vahetult operatsioonijärgselt dokumenteeritud 30 patsiendil (4,4%). 24 neist olid auditeerjate hinnangul saanud eelnevalt adekvaatse ennetava analgeesia. Tugeva valu puudumist oli dokumenteeritud 204 juhul (29,6%). 452 juhul (65,6%) ei leidnud auditeerijad haigusloost märget valu hindamise kohta vahetult peale operatsiooni. Kolmel juhul (0,4%) oli auditeerija jätnud valu dokumenteerimise hindamata. Haiglate lõikes oli kõige paremini ennetava analgeesiaga regionaalhaiglates, kus auditeerijate hinnangul 94% patsientidest oli operatsiooni lõpuks toimiv ennetav analgeesia. Keskhaiglates oli toimiv ennetav analgeesia 64%, üldhaiglates 72% ja erahaiglates 81% patsientidest. Tabel 6. Ennetava analgeesia kasutamine operatsioonide kaupa Toimiv ennetav analgeesia Operatsioon (patsientide arv) % kõikidest Keisrilõige 53 57% Laparotoomia 74 75% Laparoskoopiline koletsüstektoomia 79 91% Põlveproteesimine 55 60% Songalõikus 128 94% Tonsillektoomia 144 79% 15 Tabel 7. Ennetava analgeesia kasutamine haiglate lõikes Ennetav Ennetav analgeesia % analgeesia % kõikidest kõikidest % plaanilisel erakorralisel plaani- erakorra- kõikidest operatsioonil listest operatsioonil listest operat- operat- Kokku operatsioo- (pats.arv) (pats. arv) Haiglad sioonidest sioonidest (pats.arv) nidest Regionaalhaiglad 177 94% 16 89% 193 94% Keskhaiglad 82 65% 27 61% 109 64% Üldhaiglad 138 78% 53 62% 191 72% Erahaiglad 39 28% - - 39 81% Kokku: 436 81% 96 65% 532 77% 4.3. Lokoregionaalanalgeesia Ravijuhend soovitab põlveliigese proteesimisel kasutada epiduraalanalgeesiat või femoraal- närvi blokaadi (edaspidi FNB) või lokaalset infiltratsiooni analgeesiat (edaspidi LIA), eelistades vähemate võimalike kõrvaltoimete tõttu FNB-d või LIA-t (9). Põlveproteesimisi teostati 91 juhul, kuid paraku andmed valuravi osas olid täidetud vaid 51 juhu puhul. 51-st juhust 39 juhul (76%) kasutati epiduraalanalgeesiat ja 14 juhul (27%) LIA-t. Neist kolmel patsiendil kasutati nii epiduraalanalgeesiat kui LIA-t. Ühel patsiendil kasutati femoraalblokaadi (keskhaiglast). Põlveproteesimisel kasutatud lokoregionaalne analgeesia on haiglate kaupa välja toodud tabelis 8. Tabel 8. Põlve proteesimiseks kasutatud lokoregionaalne analgeesia haiglate kaupa % kõikidest % kõikidest Lokaalne põlveproteesi- Epiduraalanalgeesia põlveproteesimistest infiltratsioon mistest raviasutustes Haiglad raviasutustes Regionaalhaiglad 8 35% 14 61% Keskhaiglad 30 65% 0 0% 16  Üldhaiglad 1 9% 0 0% Erahaiglad 0 0% 0 0% Kokku: 39 43% 14 15% Avatud kõhuõõne ja rindkere ning vaagna ja alajäseme operatsioonidel tuleks ravijuhendi soovituste kohaselt kasutada võimalusel epiduraalanalgeesiat, eelistades seda intravenoossele opioidi manustamisele. Kõhuõõne operatsioonide korral võib kasutada kõhueesseina närvide blokaadi (TAP block), mille efektiivsus on sarnane haavainfiltratsiooniga (9). Lokoregionaalse analgeesia kasutamine kõhuõõneoperatsioonide korral oli valimi moodustanud juhtude puhul tagasihoidlik. 99 laparotoomiast vaid pooltel juhtudel olid auditeeriajad lokoregionaalse analgeesia kasutamist hinnanud. Epiduraalanalgeesiat oli kasutatud 11 korral (11%) ning haavakateetrit 2 korral (2%). Haavainfiltratsiooni oli kasutatud 7 patsiendil. Lokoregionaalanalgeesia kasutamine haiglati on välja toodud tabelis 9. Tabel 9. Avatud kõhuõõne lõikusel kasutatud lokoregionaalne analgeesia haiglate kaupa Ei kasutatud Laparatoomiate lokoregionaalanal- Info Haiglad arv Epiduraalanalgeesia Haavakateeter geesiat puudus Regionaalhaiglad 21 5 0 - 11 Keskhaiglad 24 5 0 5 14 Üldhaiglad 54 1 2 27 24 Kokku: 99 11 (11%) 2(2%) 37(37%) 49(50%) Keisrilõigete puhul oli lokoregionaalse analgeesia kasutamist auditeerijate poolt hinnatud 48% juhtudest. Ühel patsiendil kasutati TAPi (transversus abdominis plane), 8 patsiendil (9%) epduraalanalgeesiat. 12 patsiendil (13%) kasutati haavainfiltratsiooni. Teistest operatsiooni liikidest kasutati haavainfiltratsiooni nelja laparoskoopilise koletsüs- tektoomia korral (5% kõikidest LapCodest), 5 põlveproteesi puhul (5%), 64 songaoperatsiooni korral (47%) ning 3 tonsillektoomia korral (2%). Haavainfiltratsiooni kasutatakse auditi tulemuste põhjal liiga vähe. 17 4.4. Postoperatiivne etapp Ravijuhendi soovituste kohaselt tuleb postoperatiivselt valuvaigisteid manustada regulaarselt, arvestades ravimite farmakokineetikat. Postoperatiivselt on soovitus kasutada kombineeritud farmakoloogilist valuravi tugeva (valu tugevus 8−10 palli) ja mõõduka (valu tugevus 5–7 palli) valu puhul. Multimodaalse analgeesia ehk kombineeritud farmakoloogilise valuravi idee on kasutada koos erineva toimemehhanismiga ravimeid, suurendades nii nende valuvaigistavat toimet kui ka vähendades kõrvaltoimete esinemissagedust. Baasanalgeetikum on alati mitteopioidne valuvaigisti (9). Regulaarne valuravi oli määratud 403 (58,5%) patsiendile 689-st patsiendist. Statsionaarsetest patsientidest oli regulaarne ravi määratud 382-le (70%). 360 patsiendi puhul kasutati multimodaalset valuravi. Seitsmel juhul ei olnud regulaarse valuravi olemasolu või puudumist auditeerijate poolt hinnatud. Jaotus operatsiooniti ning erakorralisuse või plaanilisuse järgi on esitatud tabelis 10. Tulemustest lähtub, et kõige vähem oli regulaarselt valutustatud songa, tonsillektoomial ja laparoskoopilise koletsüstektoomia operatsioonil käinud patsiendid. Erakorraliselt opereeritud patsiendid olid operatsiooni järgselt mõnevõrra paremini käsitletud. Tabelist 5 tulenevalt hinnatakse valu songa operatsiooni järgselt vaid alla pooltel patsientidel, samuti ei ole valu hindamine sage tonsillektoomia järgselt. Regulaarselt määratud valuravi haiglate kaupa on toodud tabelis 11. Regulaarne valuravi oli operatsioonijärgselt määratud 85% keskhaiglate patsientidest, 54% regionaalhaiglate, 48% üldhaiglate ning 42% erahaiglate patsientidest. Kui aga erahaiglate patsientidest jätta kõrvale päevakirurgia operatsioonil käinud, oli regulaarset valuravi saanud patsiente 84%. Tabel 10. Operatsioonijärgset regulaarset valuravi saanud patsientide arv operatsiooniti ning operatsiooni erakorralisuse (E) või plaanilisuse (P) järgi Plaaniliste ja Plaaniliste, Erakorraliste, erakorraliste, operatsioonijärgset operatsioonijärgset operatsioonijärgset regulaarset regulaarset regulaarset valuravi saanud valuravi saanud valuravi saanud patsientide patsientide patsientide Operatsioon P osakaal, % E osakaal, % Kokku osakaal, % Keisrilõige 24 75,0 45 73,8 69 74,2 Laparotoomia 28 84,8 51 77,3 79 79,8 Laparoskoopiline koletsüstektoomia 36 50,0 8 53,3 44 50,6 18  Põlveproteesimine 83 92,2 1 100,0 84 92,3 Songa operatsioon 49 37,4 3 75,0 52 38,5 Tonsillektoomia 74 40,7 1 100,0 75 41,0 KOKKU 294 54,4 109 73,6 403 58,5 P-plaaniline operatsioon E-erakorraline operatsioon Tabel 11. Postoperatiivselt määratud regulaarne valuravi haiglate lõikes Haiglad Patsientide arv Regulaarse valuravi määramise osakaal Regionaalhaiglad 207 111 (54%) Keskhaiglad 170 144 (85%) Üldhaiglad 264 128 (48%) Erahaiglad 48 20 (42%) Kokku: 689 403 (58%) Ravijuhend soovitab eelistada patsiendi poolt kontrollitud analgeesiat õe poolt manustatud boolussüstetele (9). Patsiendi poolt kontrollitud analgeesiat oli kasutatud 66 (9,6%) juhul: 26 põlveproteesi, 14 laparotoomia, 12 laparoskoopilise koletsüstektoomia, 8 keisrilõike, 5 tonsillektoomia ning 1 songa operatsiooni järgselt. Valuraviks kasutati nii paratsetamooli ja paratsetmooli-kodeiiniga, mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid (ketoprofeen, diklofenak, ibuprofeen, deksketoprofeen, lornoksikaam, naprokseen), eterokoksiibi, opiaate (morfiin, fentanüül, petidiin, tramadool, oksükodooni), gabapentiini kui ketamiini. Lisaks eelpoolnimetatutele kasutati ühe keisrilõike ja ühe laparatoomia korral ka analgiini. Ravijuhend soovitab valuvaigisteid eelistatult manustada suu kaudu, kui postoperatiivne valu ei ole väga tugev. Vältida tuleb valuvaigistite lihasesisest manustamist, sest sellel manustamis- viisil ei ole perioperatiivsel perioodil teiste manustamisviiside ees eeliseid, vaid põhjustab tarbetut lisavalu ja kaasneb suur ravitüsistuste tekkerisk (9). Süsteemsetest ravimitest manustati enamus intravenoosselt (380 patsienti sai vähemalt ühe ravimi veeni manustatuna), aga ka suukaudselt (265 patsienti sai vähemalt ühe ravimi suukaudselt manustatuna). Kahjuks peab tõdema, et jätkuvalt manustati ravimeid ka lihasesse (96 patsiendile). Rektaalset ravimi manustamist kasutati 34 patsiendil, vaid seitse olid neist lapsed. Rektaalselt said ravimi 25 keisrilõike (27% kõikidest keisrilõikepatsientidest), üks laparotoomia ja üks põlveproteesi operatsioonil käinud täiskasvanu. 19 Mittefarmakoloogilist valuravi oli dokumenteeritud vaid 46 (7%) juhul, 18 korral füsioteraapia ning 24 korral külmaaplikatsioonid, nelja patsienti raviti mõlemaga. Multimodaalset valuravi ehk kombineeritud farmakoloogilist valuravi ei saanud 157 patsienti (23% kõikidest valimis olnud patsientidest). Neist 62 olid songaoperatsioonil ning 64 tonsillektoomial käinud lapsed. Multmodaalset valuravi ei rakendatud samuti 14 laparotomeeritud patsiendile, üheksale laparoskoopilise koletsüstektoomiaga patsiendile, seitsmele põlveproteesimise järgselt ning ühele keisrilõikega patsiendile. Auditi puuduseks multimodaalse valuravi rakendamise hindamisel võib lugeda seda, et kombineeritud farmakoloogilise ravi rakendamist või mitte rakendamist ei hinnatud koos valu tugevusega. Seega võis olla, et osa 157-st multimodaalset valuravi mittesaanud patsiendist seda ei vajanudki, kui neil mõõdukat või tugevat valu ei esinenud, samuti võis mõni multimodaalset ravi saanud patsiendist olla üleravitud. Lisaks hinnati ravimite ebaõiget manustamist ning ebasoodsaid ravimite koostoimeid. Peamiselt toodi välja nii paratsetamooli (10 korral) kui mitteselektiivsete MSPVA-de (15 korral) liiga sage või liiga suures annuses manustamine või kahe MSPVA üheaegne manustamine. MSPVA-d manustati maoperforatsiooniga patsiendile. Samuti oli 7 korral mainitud MSPVA manustamist neerupuudulikkuse korral või deksketoprofeeni manustamist koormatud kardiaalse anamneesiga patsiendile. Kahel korral nimetati auditeerijate poolt opiaatide kasutamist monoteraapiana ning ühel korral PCA pumbast manustatud morfiini ja ketamiini koguste dokumenteerimata jätmist. Valu hindamise ja vajadusel ravimi manustamise kooskõlas oleku hindamise aluseks on valu tugevuse ning ravimite manustamise korrektne dokumenteerimine haigusloos. Kuna valu ei olnud kõikidel patsientidel hinnatud, siis said auditeerijad välja tuua, et 337 patsiendi puhul oli vajadusel analgeetikumi manustamine kooskõlas valu hindamisega. Samuti said auditeerijad välja tuua, et 84 juhul ei olnud vajadusel ravimi manustamine kooskõlas valu hindamisega. Probleeme oli tugeva valu ravimata jätmise või nõrga valu üle ravimisega, näiteks manustati nõrga valu puhul opiaati. Peamiseks probleemiks oli aga ravimite manustamise ebakorrektne dokumenteerimine, sageli puudusid täpsed valu hindamise või ravimi manustamise kellaajad, mistõttu kui isegi valu tugevus oli hinnatud, oli auditeerijatel keeruline kokku viia ravimi manustamist ning valu tugevuse hindamist. Dokumentatsiooni puudulikkusest tulenev andmete puudulikkus on kindlasti selle auditi kitsaskohaks ning seetõttu ei saa ravimite manustamise otstarbekust ja õigsust hinnata täielikult. 20 4.5. Kodused soovitused Ravijuhendi tugevaks soovituseks on, et kirurgilise protseduuri/operatsiooni järgselt tuleb patsiendile ja/või tema seaduslikule esindajale anda nii suulised kui ka kirjalikud juhised koduse valuravi kohta (9). Epikriisis sisaldusid valuravi soovitused 386 (56%) patsiendil 689-st. Kirjalikke soovitusi ei antud ravidokumentide alusel 297 (43%) patsiendile. Kaks patisenti surid. Neljal juhul oli auditeerija jätnud hindamata valuravi soovituste olemasolu. Haiglate kaupa on valuravi- soovitused esitatud tabelis 12. Haiglati olid valuravi soovitused dokumenteeritud regionaalhaiglate epikriisides 67%, keskhaiglatel 62%, üldhaiglatel 43% ja erahaiglatel 63% haigusjuhtudest. Tabel 12. Kirjalikud valuravi soovitused postoperatiivseks koduseks valuraviks haiglate lõikes Haiglad Patsientide arv Kirjalike ravisoovituste osakaal Regionaalhaiglad 207 138 (67%) Keskhaiglad 170 105 (62%) Üldhaiglad 264 113 (43%) Erahaiglad 48 30 (63%) Kokku: 689 386 (56%) 21  5. JÄRELDUSED Peamine järeldus antud auditi tulemustest on, et Eesti ravijuhendit „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“ ei järgita piisavalt. • Valu hindamine ja dokumenteerimine ei vasta ägeda valu tõenduspõhise käsitluse ootustele. Vaid 63% valimi patsientidest oli valu hinnatud, valu hindamise sagedus ei olnud piisav. • Valu hindamiseks kasutati peamiselt sõnalist valu kirjeldamist, soovitav oleks kasutada standardiseeritud valuskaalasid. • Ennetavat valuravi rakendati 77% valimi patsientidest. • Enamasti kasutati ennetava analgeesia manustamiseks intravenoosset teed, kuigi soovitatav on kasutada suukaudseid ravimeid. • Ennetava analgeesia efekti hindamine oli korrektselt dokumenteeritud vaid kolmandikul patsientidest. • Lokoregionaalanesteesiat kasutatakse liiga vähe. • Mitte kõikidele statsionaarsele ravile jäänud patsientidest ei olnud määratud regulaarset valuravi. • Auditi tulemustest lähtuvalt on multimodaalsel ravil, patsiendikontrollitud analgeesial ja mittefarmakoloogilistel meetmetel liiga väike roll valuravis. • Jätkuvalt manustatakse valuvaigisteid ägeda valu ravis lihasesiseselt, mida tuleb vältida. • Mõned patsiendid said paratsetamooli ja mitteselektiivseid mittesteroidsed põletikuvastaseid valuvaigisteid suuremas annuses või väiksemate ajaintervallidega kui lubatud või kahte mitteselektiivset mittesteroidset põletikuvastast valuvaigistit korraga. • Ainult pooltele patsientidele anti valuravi soovitused kirjalikult koju kaasa, mis arvestades ravijuhendi soovitust ei vasta ootustele. • Audit leidis, et tervishoiuteenuse osutajate vahel esineb ägeda valu ravi käsitluses palju erinevusi: o Haiglati oli valu hindamine ja dokumenteerimine erinev, antud valimis oli valu hindamine märgatavalt sagedasem keskhaiglate patsientidel. o Ennetavat analgeesiat rakendati kõige rohkem regionaalhaiglate patsientidele. o Lokoregionaalanalgeesia kasutamine oli kesine kõikides haiglates, kus vastavaid operatsioone läbi viidi. 22 o Regulaarne operatsioonijärgne valuravi oli paremini korraldatud keskhaiglates ning erahaiglate statsionaarsel ravil olnud patsientidel. o Valuravisoovitused epikriisis olid ühtlaselt kehvasti esindatud, kuid kõige halvemini olid valuravi soovitused dokumenteeritud üldhaiglates ravitud patsientide epikriisides. 23  6. SOOVITUSED Auditi aruande üks osa on välja tuua tegevused, mis aitaksid parendada konkreetse valdkonnaga seotud ravikvaliteeti edaspidiselt. Järgnevalt on välja toodud olulisemad ettepanekud ja soovitused, mis aitaksid parendada auditi tulemustest selgunud kitsaskohti. Kitsaskohad, mida vaja Ettepanek/soovitus Põhjendatus, eesmärk lahendada Ravijuhendi Korraldada ägeda valu Suurendada tervishoiutöötajate „Perioperatiivne ägeda ravi koolitusi teadlikkust kaasaegsest ja kvaliteetsest valu käsitlus“ soovitusi operatiivsete valuravist, et tagada patsientide parem ei rakendata piisavalt ja patsientidega ning ohutum valutustamine. ravijuhend vajab tegelevatele arstidele ja uuendamist. õdedele; Järelkontrolli eesmärk oleks hinnata, Uuendada ja levitada kas esmase auditi järgselt on toimunud ravijuhendit ja muutusi raviasutuste praktikas. planeerida ravijuhendi Järelkontrolli tegemine eeldab, et tutvustamiseks tehtud ettepanekud/ soovitused on ellu koolitusi; viidud ning muudatuste tegemiseks ja Koostada arstidele ja juurutamiseks on antud piisavalt aega õdedele valuravi ning ravijuhendit on vajadusel jõutud kontrollnimekiri, mida uuendada. oleks hea kasutada paremaks valu monitoorimiseks ja raviks; Planeerida perioperatiivse ägeda valu käsitluse järelkontroll. 24 Raviasutused ei hinda Rakendada igapäevases Eesmärk on parandada arstide ja ega dokumenteeri valu töös ravijuhendi õdede teadmisi valuravi hindamisest ja piisavalt. Valu soovitusi. dokumenteerimise regulaarsusest. hindamiseks ei kasutata Raviasutustelt, kus Tagada, et kasutusele võetaks standardiseeritud esinesid erinevad vastavad valuskaalad ning lõpetataks valuskaalasid. puudused küsida i/m ravimite manustamine, mis Ennetavat valuravi ja tagasisidet, et kuidas vähendaks võimalike tüsistuste teket. lokoregionaalanesteesiat plaanitakse puudused Paranda teadmisi valuravist ning teostatakse raviasutustes kõrvaldada vähendada seeläbi patsientide valu. liiga vähe. Valuvaigisteid manustatakse jätkuvalt intramuskulaarselt. Regulaarset valuravi määratakse liiga vähe ning vaid pooled patsiendid saavad endaga kaasa valuravi soovitused 25  7. KASUTATUD KIRJANDUS 1. Gan, TJ., Habib, AS., Miller, TE., White, W., Apfelbaum, JL.(2014). Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin; 30 (1): 149–60. 2. Lorentzen, V., Hermansen, IL., Botti, M. (2012). A prospective analysis of pain experience, beliefs and attitudes, and pain management of a cohort of Danish surgical patients. Eur J Pain Lond Engl; 16 (2): 278–88. 3. Apfelbaum, JL., Chen, C., Mehta, SS., Gan, TJ. (2003). Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg; 97 (2): 534–40. 4. Benhamou, D., Berti, M., Brodner, G., De Andres, J., Draisci, G., Moreno-Azcoita, M., Neugebauer, EA., Schwenk, W., Torres, LM., Viel, E. (2008). Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain; 136 (1–2):134–41. 5. Nikolajsen, L., Brandsborg, B., Lucht, U., Jensen, TS., Kehlet, H. (2006). Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol Scand; 50:495 - 500. 6. Brander, VA., Stulberg, SD., Adams, AD., Harden, NR., Bruehl, S., Stanos, SP., Houle, T. (2003). Predicting Total Knee Replacement Pain. Clin Orthop Relat Res; 416: 27 - 36. 7. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318:527–530. 8. Vallano, A., Llinares, J., Amau, JM., Martorell, M., Girona, L., Laporte, JR.(2003). Impact of analgesic drug-use guidelines for the management of postoperative pain: a drug utilization study. Int J Clin Pharmacol Ther; 41:165–170. 9. Eesti ravijuhend „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“. (2016). Tartu Ülikool ja Eesti Haigekassa: https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/13/perioperatiivne-ageda- valu-kasitlus-rj-r81-2016 26 10. Eesti ravijuhend „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“ rakenduskava (2016). https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/13/perioperatiivne-ageda-valu-kasitlus- rj-r81-2016?rakenduskava=show 11. Macintyre, P.E., Scott, D.A, Schug, S.A. (2010). Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition). 12. Wood, S. (2010). Postoperative pain 2: patient education, assessment and management. Nurs Times; 106 (46): 14–6. 27 Lisa 1. Auditi ajakava Kliiniline audit Vastutajad „Perioperatiivse ägeda valu Tegevus käsitlus“ Tähtaeg 1 Eeltöö auditi eesmärgi Aprill 2018 EHK täpsustamiseks (andmete kogumine, varasemate analüüside läbitöötamine, erialadega suhtlemine) 2 Läbirääkimiste pidamine Aprill 2018 EHK 3 Auditeerimislepingute Märts 2018 EHK sõlmimine 4 Auditi lõppeesmärgi Mai 2018 EHK ja auditeerijad sõnastamine, hindamiskriteeriumite koostamine ja kinnitamine 5 Auditi valimi koostamine Mai 2018 EHK ja auditeerijad 6 Andmete sisestuskeskkonna Juuli 2018 EHK ja auditeerijad loomine ja testimine 7 Auditeeritavate teavitamine ja Juuli 2018; korduv Mai EHK juurdepääsuõiguste taotlemine 2019 8 Andmete kogumine September 2018; Korduv Auditeerijad Juuni-August 2019 9 Andmete kvaliteedi kontroll ja September 2019 EHK koostöös töötlemine auditeerijatega 10 Aruande väljastamine Oktoober 2019 EHK auditeeritutele ja nende tagasiside 11 Auditi arutelu auditeeritute, November 2019 EHK auditeerijate ja haigekassa osalemisega 12 Auditi tulemuste avalikustamine Detsember 2019 EHK haigekassa kodulehel 13 Artikli koostamine ja Detsember 2019- Jaanuar EHK ja auditeerijad avaldamine erialaväljaandes 2020 28 Lisa 2. Kliinilise auditi „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“ hindamiskriteeriumid 1. Patsiendi pass Hindamiskriteerium Valikud/väärtus Kommentaar 1.CRM kood Automaatselt kuvatav 2.Vanus Automaatselt kuvatav 3.Sugu Automaatselt kuvatav 4. Raviarve alguskuupäev Automaatselt kuvatav 5. Raviarve lõppkuupäev Automaatselt kuvatav 6. Raviasutus Automaatselt kuvatav 7. Operatsioonikood Automaatselt kuvatav 8. Põhidiagnoos Automaatselt kuvatav 2. Valu hindamine ja dokumenteerimine Hindamiskriteerium Valikud/väärtus Kommentaar 1.Operatsioon Plaaniline – 1 Erakorraline - 2 2. Kas patsient on juhitaval Jah – 1 hingamisel? Ei – 2 3. Juhitaval hingamisel viibimise Alla 24h – 1 kestus Üle 24h -2 4. Kas valu hindamine on Jah – 1 dokumenteeritud? Ei - 2 5. Mitu korda hinnati valu esimesel Arv ööpäeval? 6. Mitu korda hinnati valu teisel Arv ööpäeval? 7. Mitu korda hinnati valu Arv kolmandal ööpäeval? 8. Millist valu hindamise skaalat Sõnaline seletus - 1 kasutati? Numbriline skaala - 2 Visuaal-analoog skaala - 3 Muu - 4 9. Muu valu hindamise skaala, Vaba tekst mida kasutati 3. Ennetav analgeesia Hindamiskriteeriumid Valikud/väärtus Kommentaar 1. Kas operatsiooni lõpuks oli Jah – 1 toimiv doos ennetavat analgeesiat Ei - 2 rakendatud? 2. Kasutatud ravimid Tekst Kirjutada manustatud ravimi toimeaine 3. Ravimi manustamisviis I/m - 1 I/v – 2 P/o – 3 Rektaalne – 4 29  Muu - 5 4. Muu ravimi manustamisviis Vaba tekst Kirjutada millist muud ravimi manustamisviisi kasutati 5. Kas pärast operatsiooni osakonda Jah – 1 saabudes oli patsiendil tugev valu Ei – 2 Ei ole dokumenteeritud - 3 4. Lokoregionaalanalgeesia Hindamiskriteeriumid Valikud/väärtus Kommentaar 1. Põlveproteesimisel kasutatud Epiduraal - 1 LIA - liigesesisene/periartikulaarne analgeesia Femoraalblokk - 2 infiltratsioon Lokaalne infiltratsioon (LIA) -3 2. Kõhuõõne operatsiooni korral TAP block -1 kasutatud analgeesia Epiduraal - 2 Muu – 3 3. Millist muud analgeesiat Vaba tekst Kirjutada millist analgeesiat kasutati kasutati 4. Haavainfiltratsioon Jah – 1 Ei - 2 9 5. Postoperatiivne etapp Hindamiskriteeriumid Valikud/väärtus Kommentaar 1. Ravimi manustamisviis I/m - 1 I/v – 2 P/o – 3 Rektaalne – 4 Muu - 5 2. Muu ravimi manustamisviis Vaba tekst Kirjutada milliseid muud ravimi manustamisviisi kasutati 3. Kasutatud ravimid Vaba tekst Kirjutada milliseid ravimeid manustati 4. Regulaarselt määratud valuravi Jah – 1 Kellaajaliselt manustatavad Ei - 2 ravimid 5. Patsiendi kontrollitud analgeesia Jah – 1 Ei – 2 6. Multimodaalse analgeesia Jah – 1 kasutamine Ei - 2 7.Mittefarmakoloogilised meetodid Jah – 1 Ei ole dokumenteeritud - 2 8. Nimeta mittefarmakoloogilised Vaba tekst meetodid 9. Kas patsiendile manustati teda Vaba tekst kahjustavaid ravimeid? 10. Ebasoodsad ravimite Jah – 1 koostoimed Ei - 2 30 11. Millised ravimid koostoimet Vaba tekst osutasid? 12. Kas valu hindamine ja Jah – 1 vajadusel ravimite manustamine Ei – 2 olid kooskõlas? 13. Täpsustage, miks valu Vaba tekst hindamine ja ravimite manustamine ei olnud kooskõlas 6. Kodused ravisoovitused Hindamiskriteeriumid Valikud/väärtus Kommentaar 1. Kas epikriis sisaldab koduseid Jah -1 ravisoovitusi? Ei - 2 31 Lisa 3. Auditi tulemuste tutvustamise seminar Auditi tulemuste tutvustamise seminar toimus Tartus, 12.11.2019. a. Tulemuste tutvustamise seminaril tõid osalejad välja, et ravijuhendi kinnitamise järgselt ei tehtud ravijuhendialaseid koolitusi. Raviasutuste esindajate sõnul ei olnud ravijuhendit veel jõutud rakendama asuda, kui juba alustati auditiga. Samas, ravijuhend on rakendumise järgselt olnud avalikult kättesaadav kõigile. Teadlikkus ravijuhendi olemasolust on madal. Kindlasti on vaja koolitusi ja tuleks kaardistada, kes vajaksid koolitusi: erinevate kirurgiaosakondade personal, õed, ämmaemandad, anestesioloogid. Samuti tehti ettepanek, et ravikvaliteedi indikaatoriks sobiks hästi valuravi järjepidev hindamine. Vajalik on arutada, kas raviarvetelt on võimalik välja võtta andmeid, mille alusel saaks kvaliteedi indikaatoreid arvutada või on kuidagi eraldi vaja andmeid koguda. Esmapilgul tundub, et raviarveldus sellist indikaatorit ei toeta, kuid kasu oleks elektroonilistest patsiendi jälgimislehtedest, mida hetkel veel ei kasutata. Vajalik on erialaseltsidega suhelda. Raviasutuste süsteemid on kohmakad (e-Hl), kasutatakse endiselt palju paberkandjal sissekandeid, kuid info ei koondud epikriisi. Tehti ettepanek, et haigekassa võiks võtta enda ülesandeks tekitada ühtne e-haiguslugu kõikidele haiglatele, mis võimaldaks andmeid ühtsetel alustel koguda. Seminaril tehti ettepanek, et valuravi leht/kontrollkaart võiks liikuda koos patsiendiga, et kõik info oleks ühel lehel ja hiljem lihtsasti jälgitav. Probleemid, mis sellega võivad kaasneda: • Ei soovita täita lisalehte, kuna niigi palju on paberitööd • Hügieeni küsimus, kui kaart voodi küljes • Õdedel suur dokumenteerimise koormus ja pole ehk altid sellega kaasa tulema Ühelt raviasutuselt tuli tagasisidena, et laste valuravi osa ei ole juhendis optimaalselt käsitletud ning ravijuhend vajab selles osas täiendamist. 32  Kliinilise auditi „ "Perioperatiivse ägeda valu käsitlus" sissejuhatus Kristy Aidla 12.11.2019 Ajakava •11.00-11.30 Sissejuhatus auditisse - Kristy Aidla •11.30-12.15 Ravijuhendi "Perioperatiivse ägeda valu käsitlus" tutvustus - Boris Gabovitš •12.15-13.00 Auditi tulemuste, järelduste ja ettepanekute tutvustus - Veronika Reinhard •13:00-13.45 Küsimused, arutelu, seminari lõpp Mis on kliiniline audit? • Kliiniline audit on kvaliteedi parendamise protsess, mille eesmärk on parendada patsientide ravi ja ravitulemusi, hinnates neid süstemaatiliselt kindlate kritee- riumitega ning rakendades vajalikke muudatusi kas üksikisiku, struktuurük- suse/asutuse või teenuse tasemel. (1) MIDA ME TEEME? KAS SEE, MIDA ME TEEME, ON SEE MIDA ME PEAKSIME TEGEMA? KUIDAS ME SAAME MUUTA OMA TEGUTSEMIST PAREMAKS? • Kliinilise auditi eesmärk ei ole otsida vigu tervishoiutöötajate- või asutuste tegevustes ega karistada kedagi. Mis tingib auditi algatamise? - erinevused tervishoiuteenuse osutajate tegevuses; - suurenenud kulud - ilmnenud kvaliteediprobleemid (patsientide kaebused, rahuloluküsimustike tulemused, erialaseltside ettepanekud); - ravijuhendi soovituste rakendamise hindamine; - kliiniliste auditite soovituste rakendamine (näiteks kordusaudit) Kliinilise auditi käsiraamat: https://www.haigekassa.ee/uploads/userfiles/Auditi_kasiraamat_2014_fin. pdf • Aastal 2015 avaldati ravijuhend „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“. (2) • Ravijuhendi rakenduskava nägi ette, et perioperatiivse ägeda valuga patsientide käsitluse hindamiseks töötatakse välja hindamiskriteeriumid ja viiakse läbi kliiniline audit, kuna andmed postoperatiivse valuravi korralduse ja efektiivsuse kohta puudusid. (3) • Ravimata postoperatiivne valu on sage probleem kogu maailmas vaatamata multimodaalsele analgeesiale ja erinevatele regionaalanalgeesia võimalustele (4, 5). • Ägeda valu ravimine on eriti vajalik vahetus operatsioonijärgses perioodis (6), sest valu tõttu suureneb postoperatiivsete tüsistuste sagedus ja pikeneb hospitaliseerimise aeg. Auditi meeskond • Eesti Valu Seltsi volitatud auditeerijad: Boriss Gabovitš (juhtauditeerija) Aleksandra Šilova • Eesti Anestesioloogide Seltsi volitatud auditeerija: Veronika Reinhard (kaasjuht) • Eesti Kirurgide Assotsiatsioon volitatud auditeerija: Roland Martin Teras • Eesti Traumatoloogide-Ortopeedide Seltsi volitatud auditeerija: Hardi Kaljurand • Eesti Anesteesia-ja Intensiivraviõdede Ühingu volitatud auditeerija: Helen Valk Eesti Haigekassa esindajad: Pille Lõmps ja Kristy Aidla (auditi üldkoordineerimine) Sirli Joona (andmeanalüüs) Priit Lund (andmesisestuse platvormi loomine, tehniline tugi) Auditi eesmärk • Auditi peamine eesmärk oli hinnata ravijuhendi „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“ rakendumist. • Auditi lisaeesmärk oli hinnata erinevusi tervishoiuteenuse osutajate tegevuses seoses ägeda valu raviga. Valimi moodustamine • Valim moodustati juhuvalimina perioodil 01.01.2017-31.12.2017 piirkondlikus, kesk-, üld- või erahaiglas opereeritud patsientidest • Valimisse kaasati eraldi täiskasvanud ja lapsed (4-17. a k.a) • Valimi moodustamise aluseks olid raviarvele kodeeritud tervishoiuteenuste (operatsioonide) koodid Tervishoiuteenuse kood Nimetus Tsentraalne laparotoomia J2107 Mao ja/või kaksteistsõrmiku operatsioon J2106 Mao ja/või kaksteistsõrmiku pahaloomulise kasvaja operatsioon J2102 Laparatoomia J2132 Operatsioon kõhukoopa elundite mitmikvigastuse puhul J2105 Seedetrakti stoomi ja/või anastomoosi rajamine või likvideerimine, k.a püloromüotoomia J2118 Peensoole resektsioon J2119 Jäme- ja/või pärasoole resektsioon anastomoosiga J2120 Jäme- ja/või pärasoole resektsioon ilma anastomoosita J2109 Sapiteede operatsioon J2110 Hemihepatektoomia J2114 Pankreatoduodenaalne resektsioon J2113 Pankrease resektsioon ja/või pankreatojejunostoomia J2111 Maksa atüüpiline resektsioon K2103 Retroperitoneaaltuumori eemaldamine 60307 Nefroureeterektoomia 60309 Tuumornefrektoomia, ekstrafastsiaalne nefrektoomia 70304 Retroperitoneaalne lümfisõlmestiku eemaldamine munandivähi korral 60308 Neeru, ureetri plastiline operatsioon 60306 Ureetero-enterostoomia (sigmostoomia) Laparoskoopiline koletsüstektoomia J2205 Sapipõie laparoskoopiline operatsioon Keisrilõige 1M2106 Keisrilõige Põlveproteesimine N2141 Põlveliigese endoproteesi paigaldamine Tervishoiuteenuse kood Nimetus J2115 Naba-, kubeme- või reiesonga operatsioon 21001 Tonsillektoomia • Kokku auditeeriti juhuvalimi alusel 24 haiglat ja 689 patsiendi haiguslugu ➢182 tonsillektoomiat ja 132 naba-, kubeme- või reiesonga operatsiooni lastel ➢ 99 tsentraalset laparotoomiat, 87 laparoskooplist koletsüstektoomiat, 93 keisrilõiget ja 91 põlveliigese endoproteesimist • 30% juhtudest olid piirkondlikest haiglatest, 25% keskhaiglatest, 38% üldhaiglatest ning 7% erahaiglatest • 79% juhtudest oli tegemist plaanilise operatsiooniga ja 21% oli tegemist erakorralise operatsiooniga • 62% patsientidest olid naissoost, 38% meessoost. Andmete kogumine Raviasutuselt küsiti järgmiseid dokumente: arsti ja õe päeviku sissekanded preoperatiivse päeva ja kuni 3 postoperatiivse päeva kohta; arsti ja õe anamnees; anesteesiakaart/leht; valu või haigusloo leht, kus on vastav informatsioon; patsiendi jälgimisleht; operatsiooniprotokoll; ravikorralduste või haigusloo leht, kus on vastav informatsioon; patsiendi üleandmise-vastuvõtmise leht või haigusloo leht, kus on vastav informatsioon leitav; analüüside leht: preoperatiivne päev ja kuni 3 postoperatiivset päeva, viimased analüüsid enne koju lubamist ning arsti ja õe epikriis. • Auditeeriti nii paberkandjal kui ka digitaalseid ravidokumente. • Isikuandmete kaitse ja konfidentsiaalsuse nõuded olid tagatud Andmete hindamine • Auditi töörühm koostas hindamiskriteeriumid, mille koostamisel lähtuti ravijuhendist „Perioperatiivse ägeda valu käsitlus“. Auditi käigus koguti hindamiskriteeriumitega järgmisi andmeid: 1. Patsiendi üldandmed 2. Valu hindamine ja dokumenteerimine 3. Ennetav analgeesia 4. Lokoregionaalanalgeesia 5. Postoperatiivne etapp 6. Kodused ravisoovitused  Andmete sisestamine • Auditeerijad sisestasid andmed haigekassa poolt välja töötatud elektroonsesse auditeerimiskeskkonda. Andmete analüüs • Andmete analüüsimise eelselt teostati andmete korrastamine koostöös töörühma liikmetega, et välistada vigade teket andmeanalüüsil • See tingis vajaduse hinnata teatud haiguslugusid uuesti, mistõttu auditi valmimine võttis esialgselt plaanitust kauem aega Kasutatud kirjandus 1. NICE (2001). Principles for Best Practice in Clinical Audit. (2002). 2. Eesti ravijuhend „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“. (2016). Tartu Ülikool ja Eesti Haigekassa: https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/13/perioperatiivne- ageda-valu-kasitlus-rj-r81-2016 3. Eesti ravijuhend „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus“ rakenduskava (2016). https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/13/perioperatiivne-ageda-valu- kasitlus-rj-r81-2016?rakenduskava=show 4. Gan, TJ., Habib, AS., Miller, TE., White, W., Apfelbaum, JL. (2014). Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin; 30 (1): 149–60. 5. Lorentzen, V., Hermansen, IL., Botti, M. (2012). A prospective analysis of pain experience, beliefs and attitudes, and pain management of a cohort of Danish surgical patients. Eur J Pain Lond Engl; 16 (2): 278–88. 6. Nikolajsen, L., Brandsborg, B., Lucht, U., Jensen, TS., Kehlet, H. (2006). Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol Scand; 50:495 - 500. Aitäh tähelepanu eest!  PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS Ravijuhendi tutvustus Boris Gabovitš MD, EDPM Tartu 12.11.2019 a. 19.01.2016  RAVIJUHENDI TÖÖRÜHMA LIIKMED PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. RAVIJUHENDI SEKRETARIAADI LIIKMED PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. AJALUGU • Algataja -Eesti Valu Selts • 2013 -Moodustatud käsitlusala – 15 kliinilist küsimust • 2014-2016 Töörühma koosolekud: soovituste sõnastamine, ravijuhendi teksti kirjutamine, korrektuur, retsenseerimine • 2016, 19 jaanuar - Ravijuhendi kinnitamine PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. RAKENDUSKAVA • Patsiendijuhend • Koolitusmaterjalid • Valu hindamise skaalade tõlkimine ja valideerimine • Koolituste läbiviimine • Auditeerimine PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. RAVIJUHEND: KELLELE JA KEDA KÄSITLEB? • Mõeldud kirurgiliste haigetega tegelevatele tervishoiutöötajatele (olenemata profiilist) • Hõlmab täiskasvanute ja laste kirurgilise protseduuri või operatsiooniga seotud valu käsitlust • Ei käsitle muul põhjusel tekkinud ägeda valu ja kroonilise valu ravi PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. PATSIENTIDE TEAVITAMINE • Valuvaigistite tarbimine ja valu tugevus ei ole muutunud • Vähem ärevust • Suurenenud rahulolu raviga PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. PATSIENTIDE TEAVITAMINE PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. VALU HINDAMINE JA DOKUMENTEERIMINE Tagab: • Personali piisava informeerituse • Valuravi järjepidevust • Patsientide heaolu PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. SKAALAD VALU HINDAMISEKS PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. SKAALAD VALU HINDAMISEKS •Eestis kasutamiseks soovitatud: COMFORT, FLACC, FACES, NRS, VAS, PAINAD •Tõlgitud ja valideeritud : nägude skaala (Wong- Baker) ja numbriline skaala http://www.ravijuhend.ee/juhendid/patsiendijuhendid- 2/operatsiooniga-seotud-valu-ravi •Intensiivravis kasutamiseks: http://www.mdcalc.com/critical-care-pain-observation-tool-cpot/ PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. NÄGUDE SKAALA (Wong-Baker) PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. NUMBRILISE HINNANGU SKAALA PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a.  ENNETAV ANALGEESIA Preemptive Preventive Tõlge Ennetav Vältiv, tõkestav, ärahoidev, profülaktiline Mõiste valuvaigistite manustamine hõlmab kõiki enne operatsiooni või valuvaigistavaid meetodeid nahalõiget ja ravimeid kõikidel ajahetkedel perioperatiivsel perioodil, kui nende mõju kestab kauem, kui antud ravimi või meetodi puhul eeldatatakse (> 5,5 PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus poolväärtusaega) 12.11.2019 a. ENNETAV ANALGEESIA •Valuravi tuleb alustada õigel ajal • Jätkata kogu postoperatiivse perioodi vältel • Manustada regulaarselt • Piisav annus antud patsiendi jaoks PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. KROONILISE POSTOPERATIIVSE VALU ENNETAMINE PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. KROONILISE POSTOPERATIIVSE VALU RISKIFAKTORID PREOPERATIIVSED FAKTORID • Valu (mõõdukas kuni tugev) > 1 kuu • Korduvad operatsioonid • Psühholoogilised faktorid (depressioon, neurotism, ärevus, katastroofi ohvrid ...) • Naissugu • Vanus (täiskasvanud) – sagedamini noortel • Haiguse kompensatsioonid • Geneetiline eelsoodumus (2) 1. Landau R et al. A. An experimental paradigm for the predictionof post-operative pain. J Vis Exp 2010;35:1671. 2. Diatchenko, L., et al. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Hum. Mol. Genet., 2005. 14(1): p. 135-143. PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. KROONILISE POSTOPERATIIVSE VALU RISKIFAKTORID INTRAOPERATIIVSED FAKTORID •Kirurgiline tehnika, närvi vigastuse oht •Anesteesia valik POSTOPERATIIVSED FAKTORID •Valu (mõõdukas kuni tugev) •Kiiritusravi •Neurotoksiline keemiaravi •Psühholoogilised faktorid Landau R et al. A. An experimental paradigm for the prediction of post-operative pain. J Vis Exp 2010;35:1671. PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. MSPVA-d JA VERITSUSRISK •Leitud 3 metaanalüüsi ja 2 ravijuhendit •Tulemused olid vasturääkivad ja sõltusid operatsiooni tüübist PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. MULTIMODAALNE VALURAVI Vähemalt kaks erineva toimemehhanismiga analgeetikumi (ASA (2004) American Society of Anesthesiologists) PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a.  HAAVA INFILTRATSIOON • Soovitav kasutada kõikide operatsioonide korral • Ohutu • Kergesti teostatav • Valu tugevusele mõju mõõdukas 10 süstemaatilist ülevaadet ja 4 ravijuhendit PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. REGIONAALANALGEESIA vs PATSIENDI KONTROLLITUD ANALGEESIA • Valu tugevus väiksem, vähem kopsukomplikatsioone, postoperatiivse iileuse aeg lühem • Rohkem uriini retensiooni, hüpotensiooni ja sügelust PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. REGIONAALANALGEESIA • Efektiivsus sama • Paravertebraalblokaadi kasutamisel vähem iiveldust, oksendamist ja hüpotensiooni PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. REGIONAALANALGEESIA • Efektiivsus sama • FNB ja LIA puhul vähem kõrvaltoimeid (iiveldus, oksendamine, uriini retensioon) PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. REGIONAALANALGEESIA • Efektiivsus sama PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. REGIONAALANALGEESIA • Perifeersete närvide blokaad on efektiivsem kui intravenoosne opioidanalgeesia • Valu tugevus väiksem • Opioidi vajadus väiksem • Kõrvaltoimeid vähem PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. REGIONAALANALGEESIA TAP vs platseebo •Opioidi vajadus väiksem •Valu vähenemine mõõdukas •Kõrvaltoimeid vähem (iiveldus, oksendamine) TAP vs haava infiltratsioon •Erinevusi gruppide vahel ei olnud PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. MANUSTAMISVIISID PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. MANUSTAMISVIISID I/v - p/o - rektaalne biosaadavus • MSPVA-d ▪Analgeesia sama ▪Süsteemsed kõrvaltoimed samad •Paratsetamool –biosaadavus erinev !!! ▪ I/v > p/o> rektaalne ▪ Esimene annus i/v, edasi p/o esmavalikuna • Opioidide puhul eelistatud suukaudne manustamine PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. OPIODIDE MANUSTAMINE • Väiksem valu tugevus • Väiksem opioidide kulu • Kõrgem patsiendi rahulolu • Kõrvaltoimed PSA kasutamisel: • Rohkem sügelust • Vähem hingamisdepressiooni ja hüpotensiooni PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. KOMBINEERITUD FARMAKOLOOGILINE VALURAVI • MSPVA-d ja paratsetamooli kombineerimine opioididega • Opioidi vajadus väiksem • Iivelduse ja oksendamise vähenemine MSPVA-de kasutamisel • Sedatsioon ei ole vähenenud • Positiivne toime on enam väljendunud selektiivsete, või mitteselektiivsete MSPVA-de kasutamisel kombinis opioididega PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. MITTEFARMAKOLOOGILISED MEETODID • Mõõdukas mõju valu tugevusele • Lisaks farmakoloogilisele ravile • Ohutud • Meetodid: ▪ Tähelepanu kõrvalejuhtimine ▪ Virtuaalreaalsus, mängud ▪Muusika kuulamine ▪ TENS- transkutaanne elektriline närvistimulatsioon ▪ Kognitiiv-käitumuslikud meetodid PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. Lisa 1. LASTE VALUVAIGISTITE ANNUSED PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a. JA VEEL … • Lisa 2. Lisaravimite tabel • Lisa 3. Operatsioonide klassifikatsioon eeldatava postoperatiivse valu tugevuse alusel • Lisa 4 Täiskasvanute valuvaigistite tabel • Lisa 5. MSPVA hinnavõrdlustabel • Lisa 6. Valuskaalad • Lisa 7. Valuravi põhimõtted PERIOPERATIIVSE ÄGEDA VALU KÄSITLUS. Ravijuhendi tutvustus 12.11.2019 a.  ) 0 24 .2 1 .1 12 i un Kliinilise auditi (k 2 p 2 "Perioperatiivse ägeda valu käsitlus" lg 35 § S tulemuste, järelduste ja ettepanekute T Av S: EK tutvustus IS M TA SU KA Veronika Reinhard KS SE 12. november 2019 SE SI Tartu SE TU U AS  ) 0 24 .2 1 Sisujuht .1 12 i un (k •Auditi tulemused 2 p 2 •Järeldused auditist lg 35 •Ettepanekud edasiseks tegevuseks § T S Av S: EK IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Auditi eesmärk .1 12 i un (k 2 p • Auditi eesmärk oli hinnata ravijuhendi „Perioperatiivne ägeda valu 2 lg käsitlus“ rakendumist 35 § T S Av • Auditi lisaeesmärk oli hinnata erinevusi tervishoiuteenuse osutajate S: EK tegevuses seoses ägeda valu raviga IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Mõjutused ehk et mõista auditi tulemusi… .1 12 i un (k • 24 haiglat 2 • 6 auditeerijat p 2 • Regionaalhaiglad • 5 erialaseltsi lg • Keskhaiglad 35 • Üldhaiglad • 4 erinevat eriala § S • 4 Haigekassa esindajat T • Erahaiglad Av • 689 isiku haiguslugu •… S: EK • Lapsed ja täiskasvanud IS • Mehed ja naised M • 6 erinevat operatsiooni TA SU KA • Erakorralised ja plaanilised KS • Päevakirurgia ja statsionaarne haiglaravi SE • Hästi lõppenud ja halvemini lõppenud SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Tulemused .1 12 i un (k 2 p • I. Valu hindamine ja dokumenteerimine 2 lg • II. Ennetava analgeesia kasutamine 35 § • III. Lokoregionaalanalgeesia kasutamine T S Av • IV. Postoperatiivse etapi valutustamine S: EK • V. Kodused ravisoovitused IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 I. Valu hindamine ja dokumenteerimine .1 12 i un (k 2 Kehtiva ravijuhendi tugev soovitus on, et patsiendi valu tuleb hinnata p 2 regulaarselt analoogselt teiste eluliste näitajatega lg 35 § T S Av • Kokku hinnati valu 433 patsiendil (63%) S: • Valu ei hinnatud kordagi 254 patsiendil (37%) EK IS • 2 patsiendi puhul oli valu dokumenteerimine auditeerija poolt hindamata M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Valu hindamise meetodid .1 12 i un (k • Valu sõnaline kirjeldamine ravidokumentatsioonis – kõige sagedasem 2 p • 279 patsiendi puhul (64,5% patsientidest, kellel valu hinnati) 2 lg • Numbriline skaala (Numerical Rating Scale-NRS) 35 § • 170 patsiendi puhul (39,5%). T S Av • Visuaal-analoogskaala (VAS) S: • 79 patsiendil (18%), kuigi valimis oli palju lapsi EK IS M TA • 23% patsientidest kasutati mitut erinevat valu hindamise SU meetodit KA KS • Ühelgi KMVl patsiendil ei kasutatud spetsiaalset SE intensiivravihaigetele välja töötatud valuskaalat SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 24 0 1.2 Valu mittehindamine operatsiooniti .1 i 12 un (k 2 p 2 Plaaniliselt Plaaniliselt ja lg opereeritud Erakorraliselt erakorraliselt 35 patsientide opereeritud opereeritud § osakaal, kellel patsientide osakaal, patsientide osakaal, TS valu ei hinnatud, kellel valu ei Kokk kellel valu ei Av Operatsioon P % E hinnatud, % u hinnatud, % S: Keisrilõige 13 40,6% 21 34,4% 34 36,6% EK IS Laparotoomia 6 18,2% 18 27,3% 24 24,2% M TA Laparoskoopiline koletsüstektoomia SU 20 27,8% 6 40,0% 26 29,9% KA Põlveproteesimine 14 15,6% 1 100,0% 15 16,5% KS Songa operatsioon 75 57,3% 2 50,0% 77* 57% SE Tonsillektoomia 77 42,3% 0 0% 77 42,1% SE KOKKU 208 38,5% 48 32,4% 256 37,2% SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Valu hindamise sagedus .1 12 i un (k • Valu hindamise sagedus oli väga erinev 2 p • Esimesel ööpäeval hinnati valu sagedamini, kuni 15 korda, enamasti 2 lg piirdus valu hindamine 1-2 korraga ööpäevas 35 § • 26 patsiendil alustati valu hindamist ebaselgel põhjusel alles T S Av operatsioonijärgsel või ülejärgmisel päeval S: • Epiduraalanalgeesiaga valutustatud patsientidel hinnati valu sagedamini EK IS kui teistel M TA • Kuid neljal epiduraalanalgeesiaga valutustatud patsiendil ei SU hinnatud/dokumenteeritud põlveproteesimise järgselt ning ühel patsiendil KA laparotoomia järgselt valu kordagi! KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Valu hindamine haiglati .1 12 i un (k • Vaid ühe haigla valimis oli kõikidel patsientidel valu hinnatud, küll vaid ühel korral 2 p • Au ja kiitus, Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik SA! 2 lg • Kahe haigla puhul selgus, et valu ei olnud mitte ühelgi korral hinnatud 35 § T S • Valu hinnati Av S: • Regionaalhaiglates 56% valimi patsientidest EK • Keskahiglates 86% valimi patsientidest IS M • Üldhaiglates 55% valimi patsientidest • Erahaiglates 54% valimi patsientidest TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Järeldused .1 12 i un (k • Valu hindamine ja dokumenteerimine ei vasta ägeda valu tõenduspõhise 2 p käsitluse ootustele. Vaid 63% valimi patsientidest oli valu hinnatud, valu 2 lg hindamise sagedus ei olnud piisav. 35 § T S • Valu hindamiseks kasutati peamiselt sõnalist valu kirjeldamist, soovitav Av S: oleks kasutada standardiseeritud valuskaalasid. EK IS M TA • Haiglati oli valu hindamine ja dokumenteerimine erinev, antud valimis oli SU valu hindamine sagedasem keskhaiglate patsientidel. KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 II. Ennetava analgeesia kasutamine .1 12 i un (k Ennetav analgeesia tähendab valuvaigistite manustamist enne operatsiooni või 2 p nahalõiget, et vältida trauma- või operatsioonijärgse valu väljakujunemist. 2 lg Ravijuhend soovitab alustada patsiendi valuravi õigel ajal, lähtudes ravimvormist ja 35 manustamisviisist, et tagada operatsioonijärgne tõhus valutustamine (valu tugevus § T S ≤ 3 palli). Av S: EK IS • Operatsiooni lõpuks oli toimiv ennetav analgeesia 533 patsiendil (77,4%) M TA • Auditeerijate hinnangul ei olnud operatsiooni lõpuks saavutatud piisavat SU analgeesiat 153 patsiendil (22,2%) KA KS • 3 juhul oli ennetava analgeesia kasutamine auditeerijate poolt jäänud hindamata SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 Ennetavaks analgeesiaks kasutatud ravimid ja 1 .1 12 manustamistee i un (k 2 Ravijuhend soovitab preoperatiivselt pigem mitte manustada MSPVA, p 2 sest need võivad suurendada veritsuse tekkeriski vastupidiselt lg 35 selektiivsetele koksiibidele § T S Av • Enamasti kasutati ennetavaks analgeesiaks kas paratsetamooli monoteraapiana S: või paratsetamooli ja MSPVA kombinatsiooni. EK IS • 60 juhul kasutati MSPVA-id monoteraapiana. M TA SU • Manustamisteena kasutati peamiselt intravenoosset ravimi manustamist, KA suukaudselt oli ravimit manustatud vaid 29 korral, kuigi perioperatiivse ägeda KS valu käsitluse juhend soovitab võimalusel eelistada suukaudset ravimvormi. SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Ennetav analgeesia operatsioonide kaupa .1 12 i un (k 2 Toimiv ennetav analgeesia p 2 Operatsioon (patsientide arv) % kõikidest lg 35 Keisrilõige 53 57% § TS Av Laparotoomia 74 75% S: Laparoskoopiline EK koletsüstektoomia IS 79 91% M TA Põlveproteesimine SU 55 60% KA Songalõikus 128 94% KS Tonsillektoomia 144 79% SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Ennetava analgeesia tulemuslikkus .1 12 i un (k • Tugevat valu oli vahetult operatsioonijärgselt dokumenteeritud 30 2 p patsiendil (4,4%). 24 neist olid auditeerjate hinnangul saanud eelnevalt 2 lg adekvaatse ennetava analgeesia 35 § T S • Tugeva valu puudumist oli dokumenteeritud 204 juhul (29,6%) Av S: EK IS • 452 juhul (65,6%) ei leidnud auditeerijad haigusloost märget valu M TA hindamise kohta vahetult peale operatsiooni SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Ennetav analgeesia haiglati .1 12 i un (k 2 p 2 •Haiglaliikide lõikes oli ennetavat analgeesiat kasutatud lg 35 • Regionaalhaiglates 94% valimi patsientidest § S • Keskhaiglates 64% valimi patsientidest T Av • Üldhaiglates 72% valimi patsientidest S: EK • Erahaiglates 81% valimi patsientidest IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Järeldused .1 12 i un (k • Ennetavat valuravi rakendati 77% valimi patsientidest 2 p • Enamasti kasutati ennetava analgeesia manustamiseks intravenoosset 2 lg teed, kuigi soovitatav on kasutada suukaudseid ravimeid 35 § • Ennetava analgeesia efekti hindamine oli korrektselt dokumenteeritud T S Av vaid kolmandikul patsientidest. S: • Ennetavat analgeesiat rakendati kõige rohkem regionaalhaiglate EK IS patsientidele M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 III. Lokoregionaalanalgeesia kasutamine .1 12 i un (k Ravijuhend soovitab põlveliigese proteesimisel kasutada epiduraalanalgeesiat või 2 p femoraalnärvi blokaadi (FNB) või lokaalset infiltratsiooni analgeesiat (LIA), 2 lg eelistades vähemate võimalike kõrvaltoimete tõttu FNB-d või LIA-t 35 § T S Av • Põlveproteesimisi teostati 91 juhul, kuid andmed valuravi osas olid S: täidetud vaid 51 patsiendil EK IS • 39 juhul (76%) kasutati epiduraalanalgeesiat M TA • 14 juhul (27%) LIA-t. SU • Neist kolmel patsiendil kasutati nii epiduraalanalgeesiat kui LIA-t. KA • Ühel patsiendil kasutati femoraalblokaadi KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 024 .2 Lokoregionaalanalgeesia kasutamine 1 .1 12 põlveproteesimisel haiglati i un (k 2 % kõikidest % kõikidest p põlvepro- põlvepro- 2 Epiduraal- Lokaalne lg teesi- teesi- 35 analgeesia infiltratsioon mistest ravi- mistest ravi- § S Raviasutus asutuses asutuses T Av AS Ida-Tallinna Keskhaigla 10 83% 0 0% S: AS Lääne-Tallinna Keskhaigla 12 100% 0 0% Ainus EK Kuressaare Haigla SA 1 9% 0 0% dokumen IS teeritud M femoraal TA Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA 3 25% 12 100% blokaad SU SA Ida-Viru Keskhaigla 1 9% 0 0% tehti KA SA Pärnu Haigla 7 64% 0 0% TÜ Kliinikum SA Pärnu KS 5 45% 2 18% haiglas SE Ortopeedia Arstid AS 0 0% 0 0% SE Kokku: 39 43% 14 15% SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 III. Lokoregionaalanalgeesia kasutamine .1 12 i un (k Avatud kõhuõõne operatsioonidel tuleks ravijuhendi soovituste kohaselt kasutada võimalusel 2 p epiduraalanalgeesiat, eelistades seda intravenoossele opioidi manustamisele. Kõhuõõne 2 lg operatsioonide korral võib kasutada kõhueesseina närvide blokaadi (TAP block), mille 35 efektiivsus on sarnane haavainfiltratsiooniga § T S Av • 99 laparotoomiast vaid pooltel juhtudel olid auditeeriajad lokoregionaalse S: analgeesia kasutamist hinnanud EK • Epiduraalanalgeesiat oli kasutatud 11 korral (11%) IS M • haavakateetrit 2 korral (2%) TA SU • Keisrilõigete puhul oli lokoregionaalse analgeesia kasutamist auditeerijate poolt KA hinnatud 48% juhtudest. KS • Ühel patsiendil kasutati TAPi (transversus abdominis plane) SE • 8 patsiendil (9%) epduraalanalgeesiat SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Haavainfiltratsiooni kasutamine .1 12 i un (k • Haavainfiltratsiooni kasutamist oli dokumenteeritud 2 p • 12 keisrilõike puhul (13% kõikidest keisrilõigetest) 2 lg • 7 laparotoomia korral (7%) 35 • 4 laparoskoopilise koletsüstektoomia korral (5%) § T S • 5 põlveproteesi puhul (5%) Av • 64 songaoperatsiooni korral (47%) S: EK • 3 tonsillektoomia korral (2%). IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Järeldused .1 12 i un (k 2 • Lokoregionaalanesteesiat kasutatakse liiga vähe p 2 • Haavainfiltratsiooni kasutatakse auditi tulemuste põhjal liiga vähe lg 35 § T S • Lokoregionaalanalgeesia kasutamine oli kesine kõikides haiglates, kus Av S: vastavaid operatsioone läbi viidi EK IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 IV. Postoperatiivse etapi valutustamine .1 12 i un (k Ravijuhendi soovituste kohaselt tuleb postoperatiivselt valuvaigisteid manustada 2 p regulaarselt, arvestades ravimite farmakokineetikat. Postoperatiivselt on soovitus 2 lg kasutada kombineeritud farmakoloogilist valuravi tugeva (valu tugevus 8−10 palli) 35 ja mõõduka (valu tugevus 5–7 palli) valu puhul. Multimodaalse analgeesia ehk § S kombineeritud farmakoloogilise valuravi idee on kasutada koos erineva T Av toimemehhanismiga ravimeid, suurendades nii nende valuvaigistavat toimet kui ka S: EK vähendades kõrvaltoimete esinemissagedust. IS M • Regulaarne valuravi oli määratud vaid 403 (58,5%) patsiendile 689-st patsiendist. TA SU KA • Neist 360 patsiendi puhul kasutati multimodaalset valuravi. KS • Seitsmel juhul ei olnud regulaarse valuravi olemasolu või puudumist SE auditeerijate poolt hinnatud. SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Postoperatiivne valuravi operatsiooniti .1 12 i un (k Plaaniliste ja 2 Plaaniliste, Erakorraliste, erakorraliste, p 2 operatsioonijärgset operatsioonijärgset operatsioonijärgset lg regulaarset valuravi regulaarset valuravi regulaarset valuravi 35 saanud patsientide saanud patsientide saanud patsientide § S Operatsioon P osakaal, % E osakaal, % Kokku osakaal, % T Av Keisrilõige 24 75,0 45 73,8 69 74,2 S: Laparotoomia 28 84,8 51 77,3 79 79,8 EK IS M Laparoskoopiline TA koletsüstektoomia 36 50,0 SU 8 53,3 44 50,6 KA Põlveproteesimine 83 92,2 1 100,0 84 92,3 KS SE Songa operatsioon 49 37,4 3 75,0 52 38,5 SE Tonsillektoomia 74 40,7 1 100,0 75 41,0 SI KOKKU 294 54,4 109 73,6 403 58,5 SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Postoperatiivne valuravi haiglaliigiti .1 12 i un (k 2 •Regulaarne valuravi oli määratud p 2 lg • 54% regionaalhaiglate patsientidest 35 § • 85% keskhaiglate patsientidest T S • 48% üldhaiglate patsientidest Av S: • 42% erahaiglate patsientidest EK IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Postoperatiivsed valuvaigistid .1 12 i un (k Valuraviks kasutati nii 2 p • paratsetamooli ja paratsetmooli-kodeiiniga, 2 lg 35 • mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid (ketoprofeen, diklofenak, § ibuprofeen, deksketoprofeen, lornoksikaam, naprokseen), T S Av • eterokoksiibi, S: EK • opiaate (morfiin, fentanüül, petidiin, tramadool, oksükodooni), IS M • gabapentiini kui ketamiini. TA SU KA • Lisaks eelpoolnimetatutele kasutati ühe keisrilõike ja ühe laparatoomia KS korral ka analgiini. SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Postoperatiivne ravimite manustamisviis .1 12 i un (k Ravijuhend soovitab valuvaigisteid eelistatult manustada suu kaudu, kui postoperatiivne valu 2 p ei ole väga tugev. Vältida tuleb valuvaigistite lihasesisest manustamist, sest sellel 2 lg manustamisviisil ei ole perioperatiivsel perioodil teiste manustamisviiside ees eeliseid, vaid 35 põhjustab tarbetut lisavalu ja kaasneb suur ravitüsistuste tekkerisk § T S Av • Ravimeid manustati S: EK • intravenoosselt (380 patsienti sai vähemalt ühe ravimi veeni manustatuna) IS • suukaudselt (265 patsienti sai vähemalt ühe ravimi suukaudselt manustatuna) M TA • jätkuvalt manustati ravimeid ka lihasesse (96 patsiendile) SU • Rektaalset ravimi manustamist kasutati 34 patsiendil, vaid seitse olid neist KA lapsed. KS • Rektaalselt said ravimi 25 keisrilõike (27% kõikidest keisrilõikepatsientidest), üks SE laparotoomia ja üks põlveproteesi operatsioonil käinud täiskasvanu. SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Mittefarmakoloogiline valuravi .1 12 i un (k 2 p 2 lg •Mittefarmakoloogilist valuravi oli dokumenteeritud vaid 46 35 (7%) juhul § T S • 18 korral füsioteraapia Av S: • 24 korral külmaaplikatsioonid EK • nelja patsienti raviti mõlemaga. IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 Ravimite ebaõige manustamine ning 1 .1 12 ebasoodsad koostoimed i un (k • Paratsetamooli (10 korral) ja MSPVA-de (15 korral) liiga sage või liiga 2 p suures annuses manustamine või kahe MSPVA üheaegne manustamine 2 lg • Seitsmel korral manustati tramadooli alla 12-aastasele lapsele 35 § • MSPVA-d manustati maoperforatsiooniga patsiendile. T S Av • 7 korral manustati MSPVA neerupuudulikkusega patsiendile S: EK • Deksketoprofeeni manustati koormatud kardiaalse anamneesiga IS patsiendile. M TA • Kahel korral nimetati auditeerijate poolt opiaatide kasutamist SU KA monoteraapiana KS • Ühel korral nimetati PCA pumbast manustatud morfiini ja ketamiini SE koguste dokumenteerimata jätmist. SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 Valu hindamise ja ravimi manustamise 1 .1 12 kooskõla i un (k 2 • Seda oleks võimalik hinnata, kui valu on korrektselt dokumenteeritud, samuti p 2 ravimite manustamine lg 35 • Üllatuslikult oli aga dokumentatsiooni puudulikkus auditi üks olulisemaid tulemusi… § • Kuna valu ei olnud kõikidel patsientidel hinnatud, siis said auditeerijad välja tuua, et T S Av 337 patsiendi puhul oli vajadusel analgeetikumi manustamine kooskõlas valu S: hindamisega. EK • Samuti said auditeerijad välja tuua, et 84 juhul ei olnud vajadusel ravimi IS M manustamine kooskõlas valu hindamisega. TA SU • Dokumentatsiooni puudulikkusest tulenev andmete puudulikkus on kindlasti selle KA auditi kitsaskohaks ning seetõttu ei saa ravimite manustamise otstarbekust ja KS õigsust hinnata täielikult. SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Järeldused .1 12 i un (k • Regulaarne valuravi oli määratud vaid 59% patsientidest 2 p • Auditi tulemustest lähtuvalt on multimodaalsel ravil, patsiendikontrollitud 2 lg analgeesial ja mittefarmakoloogilistel meetmetel liiga väike roll valuravis. 35 • Jätkuvalt manustatakse valuvaigisteid ägeda valu ravis lihasesiseselt, mida tuleb § T S vältida. Av • Mõned patsiendid said paratsetamooli ja mitteselektiivseid mittesteroidsed S: EK põletikuvastaseid valuvaigisteid suuremas annuses või väiksemate IS ajaintervallidega kui lubatud või kahte mitteselektiivset mittesteroidset M TA põletikuvastast valuvaigistit korraga. SU • Regulaarne operatsioonijärgne valuravi oli paremini korraldatud keskhaiglates KA ning erahaiglate statsionaarsel ravil olnud patsientidel. KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 V. Kodused valuravisoovitused .1 12 i un (k 2 p Ravijuhendi tugevaks soovituseks on, et kirurgilise protseduuri/operatsiooni 2 lg järgselt tuleb patsiendile ja/või tema seaduslikule esindajale anda nii suulised kui 35 ka kirjalikud juhised koduse valuravi kohta § T S Av S: • Epikriisis sisaldusid valuravi soovitused 386 (56%) patsiendil 689-st. EK IS • Kirjalikke soovitusi ei antud ravidokumentide alusel 297 (43%) M TA patsiendile. SU • Kaks patisenti surid, neljal juhul oli auditeerija jätnud hindamata valuravi KA KS soovituste olemasolu. SE SE SI SE TU Presentatsiooni pealkiri U 01. September 20XX AS  ) 0 24 .2 1 Kodused valuravisoovitused haiglaliigiti .1 12 i un (k 2 p 2 lg •Haiglaliigiti olid valuravi soovitused dokumenteeritud 35 • regionaalhaiglate epikriisides 67% § T S • keskhaiglatel 62% Av S: • üldhaiglatel 43% EK • erahaiglatel 63% haigusjuhtudest. IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Järeldused .1 12 i un (k •Ainult pooltele patsientidele anti valuravi soovitused 2 p kirjalikult koju kaasa, mis arvestades ravijuhendi soovitust ei 2 lg 35 vasta ootustele § T S Av •Valuravisoovitused epikriisis olid ühtlaselt kehvasti S: EK esindatud, kuid kõige halvemini olid valuravi soovitused IS M TA dokumenteeritud üldhaiglates ravitud patsientide SU epikriisides KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Peamine järeldus .1 12 i un (k 2 p 2 Eesti ravijuhendit „Perioperatiivne ägeda valu lg 35 käsitlus“ ei järgita piisavalt § T S Av S: EK IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 Ettepanekud edasiseks tegevuseks .1 12 i un (k 2 • Korraldada ägeda valu ravi koolitusi operatiivsete patsientidega p 2 tegelevatele arstidele ja õdedele. Jagada infot ravijuhendi olemasolust. lg 35 § S • Koostada valuravi kontrollnimekiri, mida oleks hea kasutada nii arstidel T Av kui õdedel paremaks valu monitoorimiseks ja raviks S: EK IS M • Raviasutustelt, kus esinesid erinevad puudused, küsida abinõudeplaan TA SU puuduste kõrvaldamiseks. KA KS SE • Hinnata ravijuhendi rakendumist ja muutusi raviasutuste praktikas SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS  ) 0 24 .2 1 .1 12 i un (k 2 p 2 lg 35 § Küsimused? T S Av Tänan kuulamast! S: EK IS M TA SU KA KS SE SE SI SE TU Audit perioperatiivse ägeda valu käsitlusest U 12. november 2019 AS