Koostööst

Arst-eksperdi teadmisi nõudvad küsimused liikluskindlustuse nõude käsitlemisel PROBLEEMI KIRJELDUS JA KÜSIMUSED DOKUMENDI AJALUGU Versioon Kes Millal Selgitus 0.1 Lauri Potsepp 16.11.2019 Peale kindlustusandjate sisendit koostatud dokument. Isikukahju hüvitamise otsustamisel peavad kindlustusandjad vastama küsimustele – kas see vigastus või tervisekahjustus on tekkinud sellest juhtumist, mis mõju see vigastus või tervisekahjustus isiku töövõimele omab, mis ravi see vigastus või tervisekahjustus vajab, mis võimalused on edasise kahju vähendamiseks. Tihti on kindlustusandjal rakse leida eksperti neile küsimustele vastamiseks. Püüame leida võimalusi selle probleemi leevendamiseks. Käesolev keskendub eelkõige liikluskindlustuse kahjudele. Samas tekib ka teiste kindlustusteenuste (reisikindlustus, õnnetusjuhtumikindlustus vmt) raames samalaadseid küsimusi. 1 TAUST Aastas esitatakse Eestis tegutsevatele liikluskindlustuse kindlustusandjatele 1 500 kuni 2 000 isikukahju hüvitamise nõuet. Nõude liigiti jagunevad uued nõuded umbes nii: 350 ajutise töövõimetuse nõuet, 600 mittevaralise kahju nõuet, 30 pikaajalise töövõimetuse nõuet, 1 500 ravikulu nõuet, 100 vajaduste suurenemise nõuet. Teatud juhtudel vajab kindlustusandja kahjunõude menetlemisel arst-eksperdi hinnangut. Näidisküsimused ja küsimuste hinnanguline maht, vt p 3. Praegu on igal kindlustusandjal oma koostööpartner, tavaliselt on leping arst-eksperdiga. Aeg-ajalt tellitakse hinnanguid ka Eesti Kohtuekspertiisi Instituudilt või mõnelt meditsiiniasutuselt. Teatud hinnanguid tellitakse ka Töötukassa koostööpartnerilt, kes on hinnanud inimese töövõimet Töötukassale. 2 PROBLEEMID Kõnealuse temaatikaga seotud probleemid on: ▪ ühe kindlustusandja tellitavate teenuste maht on väike, küsimused puudutavad väga laia valikut arstierialadest. Seetõttu on igal kindlustusandjal eraldi raske leida koostööpartnerit ▪ tihti on kindlustusandja koostööpartneriks üks arst: o on oht, et erinevate arstieriala üksikasjalikke teadmisi ei pruugi olla o eksperdi asendamine tema ajutisel äraolekul on keeruline ▪ kuna küsimusi eksperdile on ühel kindlustusandjal vähe, siis on vähe ka praktikat, kuidas küsimused eksperdile esitada õigesti nii, et saada vastused, mille põhjal saab teha kahju hüvitamist puudutavad otsused ▪ eri asutused vastavad erinevatele küsimustele, seega on teinekord rakse teha valikut, kellele mis küsimus esitada Kasutamiseks LKF-i ja EKsL-i siseselt.  -2- 3 ARST-EKSPERDI TEADMISI NÕUDVAD KÜSIMUSED Küsimus Küsimusele vastaja 1. Millised tervisekahjustused või kehavigastused sai inimene Vastab arst-ekspert, v.a juhul, kui vastus on ilmselge kindlustusjuhtumis ja millised olid enne või tekkisid hiljem muudel põhjustel? Arst-eksperdile 30 küsimust aastas üle turu 2. Milline on kannatanu enda osa kahjus ? Vastab arst-ekspert, v.a juhul, kui vastus on ilmselge Arst-eksperdile 30 küsimust aastas üle turu 3. Kas inimesel on osaline või puuduv töövõime? Kindlustusandja kahjukäsitleja. Vaid juhul, kui Töötukassa ei hinda inimese töövõimet või on muu eriolukord, siis ootame vastust arst-eksperdilt Arst-eksperdile 1 küsimus aastas 4. Kui suur on inimese töövõime kaotus kokku? Kindlustusandja kahjukäsitleja. Vaid juhul eriolukorras ootame vastust arst-eksperdilt Arst-eksperdile 1 küsimus aastas 5. Kui suur on inimese töövõime kaotus kindlustusjuhtumist? Arst-ekspert, v.a juhul, kui inimese tervisekahjustus või kehavigastus on tingitud vaid kindlustusjuhtumist Arst-eksperdile 20 küsimust aastas 6. Milliseid ravimeid ja millist raviprotseduuri, sh taastusravi või muid Arst-ekspert, v.a juhul, kui vastus on ilmselge protseduure ja mis mahus (ühekordne, regulaarne, kestus päevades, Arst-eksperdile 100 küsimust aastas taastusravi liik jmt) inimene kindlustusjuhtumi tõttu vajab? 7. Milliseid abivahendeid inimene vajab kindlustusjuhtumi tõttu? Arst-ekspert, v.a juhul, kui vastus on ilmselge Arst-eksperdile 10 küsimust aastas 8. Kas inimene on ajutiselt töövõimetu kindlustusjuhtumi tõttu või muul Arst-ekspert, v.a juhul, kui vastus on ilmselge põhjusel? Arst-eksperdile 10 küsimust aastas 9. Mis raskusastmega on inimese vigastused, et hinnata mittevaralise kahju Arst-ekspert hüvitise suurust? 600 küsimust aastas 10. Kas on võimalik pakkuda tasulist ravi või abivahendeid, mis võimaldaks Arst-eksperdile mõni üksik küsimus aastas inimesel kiiremini tööle naasta? 1. Millised tervisekahjustused või kehavigastused sai inimene kindlustusjuhtumis ja millised olid enne või tekkisid hiljem muudel põhjustel? Vastus sellele küsimusele on sisendiks järgmisetele küsimustele, mis on vajalikud kahju hüvitamiseks, sh näiteks mis ravi või ravimeid vajab inimene kindlustusjuhtumi tõttu või mis abivahendeid vajab kindlustusjuhtumi tõttu. Näiteks võivad inimesel olla ka enne kindlustusjuhtumit teised haigused või varasemad vigastused. Samuti võivad tervisekahjustused või kehavigastused tekkida peale kindlustusjuhtumit muul põhjusel, näiteks vananemise või mõne teise kindlustusjuhtumi tõttu. Küsimus võib olla vägagi komplitseeritud, näiteks, kui palju mõjutas silmanägemist silmaga seotud kindlustusjuhtum ja kui palju on tegu loomulike protsessiga. Võib eeldada, et kui tervisekahjustus või kehavigastus on osaliselt tingitud kindlustusjuhtumist ja osaliselt muudest põhjustest, siis ootab kindlustusandja vastuseks hinnangut protsentides, kui suures ulatuses on vigastus või kahjustus tingitud kindlustusjuhtumist. 2. Milline on kannatanu enda osa kahjus? Küsimused arst-eksperdile sõltuvad juhtumi asjaoludest. Näiteks: Millised oleks olnud inimese kehavigastused eeldatavalt siis, kui ta oleks kasutanud turvavarustust (turvavöö, kiiver vmt)? Kas inimese kehavigastused või tervisekahjustused paranevad aeglasemalt, süvenevad vmt lähtuvalt sellest, et inimene ei järgi ravirežiimi või ei tee ettenähtud taastusravi harjutusi?  -3- 3. Kas inimesel on osaline või puuduv töövõime? Üldiselt teeb vastava hinnangu Töötukassa. Vaid erandolukordades, näiteks välismaalase või vanaduspensionäri puhul tuleb kindlustusandjal endal vastav hinnang tellida. Hindamiseks kasutatakse sama metoodikat nagu Töötukassa kasutab ning ka tulemus peaks sama detailsusega vormistatud olema. 4. Kui suur on inimese töövõime kaotus kokku? Tulemus on protsentides vahemikus 40 – 100%. Vastuse saab tavaliselt Töötukassa töövõime hindamise otsuse alusel anda ka mitte arst-ekspert. Aluseks on liikluskindlustuse seaduse lisaks olev protsendimäärus, vt https://www.riigiteataja.ee/akt/109102019002?leiaKehtiv ja selle lisaks olev tabel https://www.riigiteataja.ee/aktilisa/1091/0201/9002/RM_m27_lisa.pdf#. Vaid väga erandlikel juhtudel võib vaja minna arst-eksperdi hinnangut. Seda juhul, kui Töötukassa ei ole töövõimet hinnanud või kindlustusandja hinnangul on Töötukassale tehtud töövõime hindamise ekspertiis jõudnud valele järeldusele. 5. Kui suur on inimese töövõime kaotus kindlustusjuhtumist? Küsimusele vastamisel on vaja arst-eksperdi hinnangut siis, kui inimese tervisekahjustused ja kehavigastused on tingitud mitmest eri asjaolust, st mitte üksnes ühest kindlustusjuhtumist. Selles olukorras peab arst-ekspert võtma arvesse vaid kindlustusjuhtumist saadud tervisekahjustused ja kehavigastused ning kasutades Töötukassa töövõime hindamise metoodikat määrama tegevuste piirangud, mis on tingitud kindlustusjuhtumist. Sellele järgenvalt saab rakendada protsendimäärust. 6. Milliseid ravimeid ja millist raviprotseduuri, sh taastusravi või muid protseduure ja mis mahus (ühekordne, regulaarne, kestus päevades, taastusravi liik jmt) inimene kindlustusjuhtumi tõttu vajab? Vastavalt võlaõigusseadusele tuleb isiku tervise kahjustamisest või talle kehavigastuse tekitamisest tekkinud kahju hüvitamise kohustuse olemasolu korral kahjustatud isikule hüvitada kahjustamisest tekkinud kulud. Need on eelkõige ravikulud, kuid siia hulka kuuluvad ka tervist edendavad protseduurid – ujumine, massaž, võimlemine vmt. Kõikide vajalik protseduuride puhul on küsimused: a) kas inimene vajab neid liiklusõnnetuse tõttu saadud tervisekahjustusest või oleks vajanud ka ilma liiklusõnnetuses saadud vigastusteta või ei oma protseduur eeldatavalt mingit parandavat või tervist hoidvat mõju? b) mis mahus inimene neid protseduure vajab? c) kes ja kus mõistliku hinnaga vastavat protseduuri pakub? d) millist tõenäolist mõju protseduur omab, st mis seisundis on kannatanu loodetavalt peale protseduuri Hinnata ei tule mitte üksnes koostatud raviplaani või juba tehtud ravi, vaid ka tulevikus vajaminevate ravimite ja protseduuride vajalikkust ja mahtu. Hinnangu andmisel tuleb muu hulgas lähtuda kahju hüvitamise üldistest põhimõtetest, sh taastada tuleb olukord, mis oleks võimalikult lähedane sellele, mis oli enne kindlustusjuhtumit ühelt poolt tuleb hinnangu andmisel arvestamata jätta ravimid ja protseduurid, mida inimene oleks vajanud muul põhjusel, kui kindlustusjuhtum. Samas ei tohi jätta hüvitamata kindlustusjuhtumist saadud kehavigastuse või tervisekahjustuse taastamise kulu ka siis, kui inimese olukord on lõpptulemina parem, kui enne õnnetust.  -4- 7. Milliseid abivahendeid inimene vajab kindlustusjuhtumi tõttu? Vastavalt võlaõigusseadusele tuleb hüvitada ka vajaduste suurenemisest tekkinud kulud. Siia hulka kuuluvad igasugused abivahendid, sh kargud, proteesid jne. Arst-eksperdi hinnangut läheb tarvis siis, kui ei ole lihtsalt aru saada, kas inimene oleks seda abivahendit vajanud ka sõltumata kindlustusjuhtumi toimumisest. 8. Kas inimene on ajutiselt töövõimetu kindlustusjuhtumi tõttu või muul põhjusel? Tuleb ette olukordi, kus haiguslehel olev inimene satub liikluskindlustuse juhtumisse. Küsimus, millele vastama peab on – mis ajast alates on inimene kindlustusjuhtumi tõttu ajutiselt töövõimetu, st millal oleks eeldatavalt tema töövõime taastunud, kui kindlustusjuhtumit ei oleks olnud. 9. Mis raskusastmega on inimese vigastused, et hinnata mittevaralise kahju hüvitise suurust? Liikluskindlustuse seaduse lisas on tervisekahjustuste ja kehavigastuste liigitus raskusastmete kaupa. Asjatundja peab hindama kindlustusjuhtumis tõttu tekkinud tervisekahjustusi ja kehavigastusi ning pakkuma välja, millise liigituse alla kõnealuse kannatanu seisund läheb. 4 PROBLEEMID, MILLEGA SAMUTI TULEB TEGELEDA 4.1 Andmed, millele tuginedes hinnanguid antakse Töö käigus tuleb täpsustada, mis andmeid ja mis andmekogudest ekspert saab ja kuidas käib andmete vahetamine, kui eksperdil endal ei ole ligipääsu infosüsteemi, kus vastavad andmed on. 4.2 Mis metoodikat tuleb hinnangu andmisel kasutada Kindlustussektori pädevuses olevad metoodikad on: ▪ kahju hüvitamise üldpõhimõtted, sh näiteks o kahju hüvitamise eesmärk on kannatanu asetamine olukorda, mis on võimalikult lähedane olukorrale, milles ta oleks olnud, kui kindlustusjuhtumit ei oleks esinenud o kindlustusjuhtumi ja tagajärje vahel peab olema põhjuslik seos ▪ üldise töövõime vähenemise ulatust ja kindlustusjuhtumist tingitud töövõime vähenemise ulatust väljendavad protsendimäärad ja protsendi määramise kord ▪ tervisekahjustuste ja kehavigastuste liigitus raskusastmete kaupa Saatja: EKEI Info <[email protected]> Saadetud: 18.11.2019 14:13 Adressaat: EKEI Info <[email protected]> Teema: FW: Koostööst liikluskindlustuse seltsidega Manused: Arst_eksperdi_kysimused(1).pdf From: Lauri Potsepp Sent: Monday, 18 November 2019 14:13:58 (UTC+02:00) Helsinki, Kyiv, Riga, Sofia, Tallinn, Vilnius To: EKEI Info Subject: [VÄLJAST] Koostööst liikluskindlustuse seltsidega Tere! Liikluskindlustuse isikukahju nõuete menetlemisel tuleb kindlustusandjatel aegajalt ette küsimusi, millele vastamiseks on vaja eriteadmisi, mida kahjukäsitlejal endal ei ole. Näiteks küsimus - millised tervisekahjustused või kehavigastused sai inimene kindlustusjuhtumis ja millised olid enne või tekkisid hiljem muudel põhjustel. Lisatud failis on täpsustatud võimalikke küsimusi. Kindlasti ei anna EKEI vastuseid kõikidele dokumendis toodud küsimustele, kuid loodetavalt vähemalt osade küsimuste osas võiks kindlustusandjad EKEI-lt teenust tellida. Jutt ei ole suurest mahust, pigem on tegu üksikute, kuid väga keeruliste juhtumitega. Kas meil oleks võimalik kohtuda, et saaksin probleemi selgitada ning püüda koostöökohti leida? Koostöö võiks seisneda näiteks: - LKF-il ja kindlustusandjatel on teadmine, kas üldse ja kui, siis milliseid uuringuid võiks kindlustusandja EKEI-lt tellida. Mis on teenuse tingimused - koolitus kindlustusandjate kahjukäsitlejatele (umbes 30 osalejat), kus EKEI esindaja tutvustab, mis uuringuid EKEI teeb (st mis on küsimuste ring, millele võib EKEI-lt vatsust otsida), millistel tingimustel EKEI teenust pakub - koolitus või juhendmaterjal kahjukäsitlejatele, kuidas ekspertiisi tellida, sh kuidas küsimusi püstitada ja mis teave tuleb ekspertiisiks anda Lugupidamisega Lauri Potsepp Eesti Liikluskindlustuse Fond juhatuse liige tel 667 1812, 522 9949