Aruande edastamine

Pr Riina Sikkut Terviseminister Sotsiaalministeerium 28.04.2023 nr BPO-1/1911 Suur-Ameerika 1 10122 TALLINN [email protected] Koondaruanne Austatud terviseminister Riina Sikkut Vastavalt Vereseaduse § 12 lõikele 4 ja sotsiaalministri 28.10.2005 määruse nr 110 „Verevalvsuse ning verekomponentide tagasikutsumise tingimused ja kord “ § 15, edastame Teile ajavahemikus 01.01.2022-31.12.2022 vere käitlemisel ilmnenud ohtlike kõrvalekallete ja raskete kõrvaltoimete koondaruande. Koondaruanne põhineb neljalt verekeskuselt ja kahekümne neljalt tervishoiuteenuse osutajalt saadud andmetel. Mõnel juhul ei ole tervishoiuteenuse osutaja edastanud ülekantud dooside kogust. Nendel juhtudel on aruandes kasutatud SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla verekeskuse kvaliteedijuhi dr Tatjana Plahhova koostatud kokkuvõtte andmeid. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Allan Reinapae Bioloogiliste preparaatide osakonna spetsialist Lisad: 1. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – erütrotsüütide suspensioon. 2. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – plasma. 3. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – trombotsüütide suspensioon. 4. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – krüopretsipitaat. 5. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – Nooruse 1 / 50411 Tartu / 737 4140 / [email protected] / www.ravimiamet.ee / Registrikood 70003477  erütrotsüütide suspensioon, plasma, trombotsüütide suspensioon, krüopretsipitaat 6. Vere käitlemisel ilmnenud ohtlike kõrvalekallete aastaaruanne. Koopia: 1. Sihtasutus Põhja-Eesti Regionaalhaigla verekeskus 2. Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikumi verekeskus 3. Sihtasutus Pärnu Haigla verekeskus 4. Sihtasutus Ida-Viru Keskhaigla vereteenistus 2 (8)  Lisa 1 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 44 604 Erütrotsüütide suspensiooni kohta Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 44 329 Teavitatud Juhtumi seotus vereülekandega: kõrvaltoimete arv: 10 1. Pole teada Surmaga lõppenud 2. Välistatud või ebatõenäoline kõrvaltoimete arv: 3. Võimalik 0 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 1 2 3 4 5 Immunoloogiline Tingitud ABO veregruppide Kokku hemolüüs kokku- Surmaga lõppenuid sobimatusest Tingitud teiste allo- Kokku 2 antikehade tekkest Surmaga lõppenuid Mitteimmunoloogiline hemolüüs Kokku 1 1 Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne bakteriaalne infektsioon Kokku 1 Surmaga lõppenuid Anafülaksia, hüpersensitiivsus Kokku 1 1 Surmaga lõppenuid Vereülekandest tingitud akuutne kopsude kahjustus Kokku 1 1 Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne HBV Kokku 1 viirusinfektsioon Surmaga lõppenuid HCV Kokku Surmaga lõppenuid HIV-1/2 Kokku Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekandejärgne Malaaria Kokku parasiitinfektsioon Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne purpura Kokku Surmaga lõppenuid Graft versus host reaktsioon Kokku Surmaga lõppenuid 3 (8)  Lisa 2 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 10 093 Plasma kohta Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 10 020 Teavitatud kõrvaltoimete arv: 0 Juhtumi seotus vereülekandega: 1. Pole teada Surmaga lõppenud 2. Välistatud või ebatõenäoline kõrvaltoimete arv: 0 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 4 (8)  Lisa 3 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 6821 Trombotsüütide suspensiooni Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv kohta verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 6813 Teavitatud Juhtumi seotus vereülekandega: kõrvaltoimete arv: 0 Surmaga lõppenud 1. Pole teada kõrvaltoimete arv: 0 2. Välistatud või ebatõenäoline 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 5 (8)  Lisa 4 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 860 Krüopretsipitaadi kohta Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 854 Teavitatud kõrvaltoimete Juhtumi seotus vereülekandega: arv: 0 Surmaga lõppenud 1. Pole teada kõrvaltoimete arv: 0 2. Välistatud või ebatõenäoline 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 6 (8)  Lisa 5 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv Erütrotsüütide suspensiooni ja Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv plasma kohta verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik) Teavitatud Juhtumi seotus vereülekandega: kõrvaltoimete arv: 1 Surmaga lõppenud 1. Pole teada kõrvaltoimete arv: 0 2. Välistatud või ebatõenäoline 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 1 2 3 4 5 Immunoloogiline Tingitud ABO Kokku hemolüüs veregruppide Surmaga lõppenuid kokku- sobimatusest Tingitud teiste Kokku allo-antikehade Surmaga lõppenuid tekkest Mitteimmunoloogiline hemolüüs Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne bakteriaalne Kokku infektsioon Surmaga lõppenuid Anafülaksia, hüpersensitiivsus Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekandest tingitud akuutne Kokku 1* kopsude kahjustus Surmaga lõppenuid 1** Vereülekande järgne HBV Kokku viirusinfektsioon Surmaga lõppenuid HCV Kokku Surmaga lõppenuid HIV-1/2 Kokku Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekandejärgne Malaaria Kokku parasiitinfektsioon Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne purpura Kokku Surmaga lõppenuid Graft versus host reaktsioon Kokku Surmaga lõppenuid 7 (8)  Lisa 6 Vere käitlemisel ilmnenud ohtlike kõrvalekallete ja doonorireaktsioonide aastaaruanne Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Aruandlusperioodil valmistatud verekomponentide arv kokku 109239 PERH Verekeskus: 23546 doosi ERS, 30019 doosi VKP, 4648 doosi TRK, 834 doosi KPT TÜK verekeskus: 15070 doosi ERS, 14858 doosi VKP, 3290 doosi TRK Pärnu Veretalitlus: 4738 doosi ERS, 4725 doosi VKP IVKH Vereteenistus: 3846 doosi ERS, 3665 doosi VKP ERR kokku: 47 200; VKP kokku: 53 267; TRK kokku 7938; KPT kokku 834 ERS - erütrotsüütide suspensioon; VKP – värskelt külmutatud plasma; TRK – trombotsüütide kontsentraat; KPT – krüopretsipitaat Ravimiametile edastati kokku 30 ohtliku kõrvalekalde teatist ja 30 doonori reaktsiooni. Kõrvalekalle Kõrvalekalle on tingitud: ilmnes järgmisel Mittekvaliteetsest komponendist Häiretest seadmete töös Inimvigadest Muudest põhjustest etapil: (täpsusta) Täisvere 1. Korduvdoonori nakkusmarkerite 1. kahel juhul selgus, et 1. Veredoonoril esines kogumine vereanalüüsi tulemus positiivne või korduvdoonor käinud reisil pearinglust või määramatu. malaaria leviku teadvusekadu piirkonnas. Korduvdoonori vereloovutuse ajal või Juhtumeid: 20 Plasmodiumi IgG test oli vahetult peale 2 HIV ühel juhul määramatu ja vereloovutust. 10 HBV teisel juhul positiivne. 5 HCV Algatati Juhtumeid: 30 3 Treponema pallidum (süüfilise tekitaja) tagasivaateprotseduurid ja teavitati verekomponente Doonorite enesetunne Kõik positiivsete markeritega verest vastu võtnud haiglaid. taastus enamasti 30 valmistatud tooted maha kantud ja minuti jooksul. hävitatud. Tehtud tagasivaateprotseduurid ja veredoonorlus alaliselt või ajutiselt peatatud. 2. Trombotsüütide kontsentraadist võetud mikrobioloogia proov osutus positiivseks. Juhtumeid: 4 Neli positiivse väljakasvuga TRK üle kantud ilma komplikatsioonideta. Lähtedoosid kinni peetud ning kõik lähtedoosid olid ilma kasvuta ning lubati kasutusse. Kogutud Verekeskused teavitasid ühest juhtumist, Ühel juhul teavitati, et doonorivere kus korduvdoonoril leiti erütrotsütaarsed korduvdoonori Kell antigeeni testimine antikehad. Tooted hävitati ja algatati määramise tulemus erineb tagasivaateprotseduur. eelmisest tulemusest, mis määrati aastal 1996. Doonori verd on üle kantud 2002. ja 2005. aastal ning retsipientidel ülekandereaktsiooni ei esinenud. Väljastamine Ühel juhul väljastati verekabinetist vale veri, mis kanti valele patsiendile üle. Viga tehti vere väljastamisel ja ülekandel isiku samasuse kontrollil. Kuna veregrupp sobis siis ei esinenud kõrvaltoimet. Vereülekande ahelas osalenud personaliga vesteldud ja suunatud korduvale koolitusele. Tootmise Ühel juhul teavitas Kell materjalid antigeeni määramise reagendi (antikeha lahus) tootja veast reagendi märgistamisel ning kutsus reagendi tagasi. Reagendi märgistamine ei mõjutanud reagendi kasutamisel saadud tulemusi. 8 (8) Pr Riina Sikkut Terviseminister Sotsiaalministeerium 28.04.2023 nr BPO-1/1911 Suur-Ameerika 1 10122 TALLINN [email protected] Koondaruanne Austatud terviseminister Riina Sikkut Vastavalt Vereseaduse § 12 lõikele 4 ja sotsiaalministri 28.10.2005 määruse nr 110 „Verevalvsuse ning verekomponentide tagasikutsumise tingimused ja kord “ § 15, edastame Teile ajavahemikus 01.01.2022-31.12.2022 vere käitlemisel ilmnenud ohtlike kõrvalekallete ja raskete kõrvaltoimete koondaruande. Koondaruanne põhineb neljalt verekeskuselt ja kahekümne neljalt tervishoiuteenuse osutajalt saadud andmetel. Mõnel juhul ei ole tervishoiuteenuse osutaja edastanud ülekantud dooside kogust. Nendel juhtudel on aruandes kasutatud SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla verekeskuse kvaliteedijuhi dr Tatjana Plahhova koostatud kokkuvõtte andmeid. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Allan Reinapae Bioloogiliste preparaatide osakonna spetsialist Lisad: 1. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – erütrotsüütide suspensioon. 2. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – plasma. 3. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – trombotsüütide suspensioon. 4. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – krüopretsipitaat. 5. Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aruanne – Nooruse 1 / 50411 Tartu / 737 4140 / [email protected] / www.ravimiamet.ee / Registrikood 70003477  erütrotsüütide suspensioon, plasma, trombotsüütide suspensioon, krüopretsipitaat 6. Vere käitlemisel ilmnenud ohtlike kõrvalekallete aastaaruanne. Koopia: 1. Sihtasutus Põhja-Eesti Regionaalhaigla verekeskus 2. Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikumi verekeskus 3. Sihtasutus Pärnu Haigla verekeskus 4. Sihtasutus Ida-Viru Keskhaigla vereteenistus 2 (8)  Lisa 1 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 44 604 Erütrotsüütide suspensiooni kohta Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 44 329 Teavitatud Juhtumi seotus vereülekandega: kõrvaltoimete arv: 10 1. Pole teada Surmaga lõppenud 2. Välistatud või ebatõenäoline kõrvaltoimete arv: 3. Võimalik 0 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 1 2 3 4 5 Immunoloogiline Tingitud ABO veregruppide Kokku hemolüüs kokku- Surmaga lõppenuid sobimatusest Tingitud teiste allo- Kokku 2 antikehade tekkest Surmaga lõppenuid Mitteimmunoloogiline hemolüüs Kokku 1 1 Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne bakteriaalne infektsioon Kokku 1 Surmaga lõppenuid Anafülaksia, hüpersensitiivsus Kokku 1 1 Surmaga lõppenuid Vereülekandest tingitud akuutne kopsude kahjustus Kokku 1 1 Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne HBV Kokku 1 viirusinfektsioon Surmaga lõppenuid HCV Kokku Surmaga lõppenuid HIV-1/2 Kokku Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekandejärgne Malaaria Kokku parasiitinfektsioon Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne purpura Kokku Surmaga lõppenuid Graft versus host reaktsioon Kokku Surmaga lõppenuid 3 (8)  Lisa 2 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 10 093 Plasma kohta Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 10 020 Teavitatud kõrvaltoimete arv: 0 Juhtumi seotus vereülekandega: 1. Pole teada Surmaga lõppenud 2. Välistatud või ebatõenäoline kõrvaltoimete arv: 0 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 4 (8)  Lisa 3 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 6821 Trombotsüütide suspensiooni Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv kohta verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 6813 Teavitatud Juhtumi seotus vereülekandega: kõrvaltoimete arv: 0 Surmaga lõppenud 1. Pole teada kõrvaltoimete arv: 0 2. Välistatud või ebatõenäoline 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 5 (8)  Lisa 4 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv: 860 Krüopretsipitaadi kohta Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik): 854 Teavitatud kõrvaltoimete Juhtumi seotus vereülekandega: arv: 0 Surmaga lõppenud 1. Pole teada kõrvaltoimete arv: 0 2. Välistatud või ebatõenäoline 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 6 (8)  Lisa 5 Vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskete kõrvaltoimete aastaaruanne Aastaaruande esitaja kontaktandmed: [email protected] Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Käesolevas vormis täidetu käib: Antud liiki väljastatud verekomponentide arv Erütrotsüütide suspensiooni ja Retsipientide arv, kellele kanti üle antud liiki ja antud arv plasma kohta verekomponente (kui võimalik) Üle kantud antud liiki verekomponentide arv (kui võimalik) Teavitatud Juhtumi seotus vereülekandega: kõrvaltoimete arv: 1 Surmaga lõppenud 1. Pole teada kõrvaltoimete arv: 0 2. Välistatud või ebatõenäoline 3. Võimalik 4. Tõenäoliselt võimalik 5. Kindlasti seotud 1 2 3 4 5 Immunoloogiline Tingitud ABO Kokku hemolüüs veregruppide Surmaga lõppenuid kokku- sobimatusest Tingitud teiste Kokku allo-antikehade Surmaga lõppenuid tekkest Mitteimmunoloogiline hemolüüs Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne bakteriaalne Kokku infektsioon Surmaga lõppenuid Anafülaksia, hüpersensitiivsus Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekandest tingitud akuutne Kokku 1* kopsude kahjustus Surmaga lõppenuid 1** Vereülekande järgne HBV Kokku viirusinfektsioon Surmaga lõppenuid HCV Kokku Surmaga lõppenuid HIV-1/2 Kokku Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekandejärgne Malaaria Kokku parasiitinfektsioon Surmaga lõppenuid Muu (täpsusta) Kokku Surmaga lõppenuid Vereülekande järgne purpura Kokku Surmaga lõppenuid Graft versus host reaktsioon Kokku Surmaga lõppenuid *Patsient sai 2 doosi VKP ja 2 doosi ERS. ** Kõrvaltoime lahenes, kuid patsient suri 8 päeva peale ülekandeid maksatsirroosi dekompensatsiooni tõttu. 7 (8) Vere käitlemisel ilmnenud ohtlike kõrvalekallete ja doonorireaktsioonide aastaaruanne Aruandlusperiood 1. jaanuar – 31. detsember 2022 Aruandlusperioodil valmistatud verekomponentide arv kokku 109239 PERH Verekeskus: 23546 doosi ERS, 30019 doosi VKP, 4648 doosi TRK, 834 doosi KPT TÜK verekeskus: 15070 doosi ERS, 14858 doosi VKP, 3290 doosi TRK Pärnu Veretalitlus: 4738 doosi ERS, 4725 doosi VKP IVKH Vereteenistus: 3846 doosi ERS, 3665 doosi VKP ERR kokku: 47 200; VKP kokku: 53 267; TRK kokku 7938; KPT kokku 834 ERS - erütrotsüütide suspensioon; VKP – värskelt külmutatud plasma; TRK – trombotsüütide kontsentraat; KPT – krüopretsipitaat Ravimiametile edastati kokku 30 ohtliku kõrvalekalde teatist ja 30 doonori reaktsiooni. Kõrvalekalle Kõrvalekalle on tingitud: ilmnes järgmisel etapil: Mittekvaliteetsest komponendist Häiretest seadmete töös Inimvigadest Muudest põhjustest (täpsusta) Täisvere 1. Korduvdoonori nakkusmarkerite vereanalüüsi 1. kahel juhul selgus, et 1. Veredoonoril esines kogumine tulemus positiivne või määramatu. korduvdoonor käinud reisil pearinglust või malaaria leviku piirkonnas. teadvusekadu Juhtumeid: 20 Korduvdoonori Plasmodiumi vereloovutuse ajal või 2 HIV IgG test oli ühel juhul vahetult peale 8 HBV määramatu ja teisel juhul vereloovutust. 7 HCV positiivne. Algatati 3 Treponema pallidum (süüfilise tekitaja) tagasivaateprotseduurid ja Juhtumeid: 30 teavitati verekomponente Kõik positiivsete markeritega verest vastu võtnud haiglaid. Doonorite enesetunne valmistatud tooted maha kantud ja taastus enamasti 30 hävitatud. Tehtud tagasivaateprotseduurid ja minuti jooksul. veredoonorlus alaliselt või ajutiselt peatatud. 2. 3. Trombotsüütide kontsentraadist võetud mikrobioloogia proov osutus positiivseks. Juhtumeid: 4 Neli positiivse väljakasvuga TRK üle kantud ilma komplikatsioonideta. Lähtedoosid kinni peetud ning kõik lähtedoosid olid ilma kasvuta ning lubati kasutusse. Kogutud Verekeskused teavitasid ühest juhtumist, kus Ühel juhul teavitati, et doonorivere korduvdoonoril leiti erütrotsütaarsed korduvdoonori Kell antigeeni testimine antikehad. Tooted hävitati ja algatati määramise tulemus erineb tagasivaateprotseduur. eelmisest tulemusest, mis määrati aastal 1996. Doonori verd on üle kantud 2002. ja 2005. aastal ning retsipientidel ülekandereaktsiooni ei esinenud. Väljastamine Ühel juhul väljastati verekabinetist vale veri, mis kanti valele patsiendile üle. Viga tehti vere väljastamisel ja ülekandel isiku samasuse kontrollil. Kuna veregrupp sobis siis ei esinenud kõrvaltoimet. Vereülekande ahelas osalenud personaliga vesteldud ja suunatud korduvale koolitusele. Tootmise Ühel juhul teavitas Kell materjalid antigeeni määramise reagendi (antikeha lahus) tootja veast reagendi märgistamisel ning kutsus reagendi tagasi. Reagendi märgistamine ei mõjutanud reagendi kasutamisel saadud tulemusi. Lisa 6 8 (8)