Arvamus eelnõu kohta

EPS tagasiside rahvatervishoiu seaduse ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõule (tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi koostöö) 05.05.2026 Eesti Perearstide Selts (EPS) tänab võimaluse eest anda tagasisidet rahvatervishoiu seaduse ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõule. Toetame eelnõu üldisi eesmärke ning nõustume, et sotsiaal- ja tervishoiu valdkondade süsteemse koostöö edendamine on kindlasti vajalik. Meil on hea meel tõdeda, et arvestatavat osa meie poolt varasemalt VTK raames antud tagasisidest on eelnõu koostamisel arvesse võetud. Seekordses tagasisides toome välja suuresti protsesside ja korraldusega seotud probleemkohad, aga ka jätkuva tõsise mure teenuste reaalse kättesaadavuse osas. Oleme jaganud tagasiside kaheks peatükiks – TERVIK ja valdkonnaülene koordinatsiooniteenus, ning viimase peatüki omakorda kaheks osaks – põhimõttelised küsimused ning detailid/sõnastuslikud küsimused. TERVIK 1)​ Osade piirkondade esindajate poolt on väljendatud muret, et eelnõus kirjeldatud viisil võrgustamine suurendab piirkondlikku ebavõrdsust. On piirkondi, kus on ainult üldhaigla ning piirkondi, kus on ainult piirkondlikud ja keskhaiglad (Tallinn ja Tartu) ning kui viimased võrgustuvad ainult oma maakonnaga, on teised mõjuala maakonnad ebavõrdses olukorras. Eelnõu seletuskirjas on küll välja toodud võimalus kaasata piirkondliku vastutusega haiglaid teistesse TERVIKutesse, kuid puudub kindlus, kas piirkondlikel haiglatel on selleks valmidus. Arvestades seda, et piirkondlikud haiglad on juba kas võrgustumise või omavahelise territooriumi jaotusega teeninduspiirkonnad mitteametlikult ära jaganud, siis on meie ettepanek, et piirkondlikel haiglatel peab olema kohustus liituda oma piirkonna kõigi TERVIKutega, kui TERVIKu liikmed seda nõuavad. 2)​ Väljendame heameelt, et eelnõu tekstis on adresseeritud meie varasemalt väljendatud muret perearstide hääle nõrgenemise osas ning pakutud välja tervishoiuvaldkonda reguleerivate küsimuste otsustusprotsessi kirjeldus. Täiendavalt palume: i.​ Sätestada, et otsustamisel, millisesse valdkonda küsimus TERVIKute rahastamise korda ning koordineerimispiirkondade moodustamist puudutava määruse § 4 lõike 5 kohaselt kuulub, lähtub võrgustikujuht TERVIKu koostöölepingus või põhimääruses sätestatust. Muudatuse eesmärk on juhtida osapoolte tähelepanu valdkondade ja otsustusprotsessidega seonduva eelneva kokkuleppimise vajadusele ning sätestada kohustus neist kokkulepetest lähtuda. Lisaks palume sätestada, et koostöölepingus või põhimääruses reguleerimata juhtudel tehakse otsus juhtorgani 3/4 häälteenamusega. Kui kokkulepet ei saavutata, otsustab küsimuse kuuluvuse koostöökogu. Alternatiivina teeme ettepaneku, et otsustamisel, millisesse valdkonda küsimus määruse § 4 lõike 5 kohaselt kuulub, tuleb saavutada juhtorganis konsensus ning kui konsensust ei saavutata, siis loetakse küsimus tervishoiu valdkonda kuuluvaks. ii.​ Juhtorgani koosseisu osas palume jätta määruse § 4 lg 1 p 3 sõnastusest välja sõnad „maksimaalne“ ning „väiksem või“. iii.​ Lisaks palume määruse § 4 lõikes 4 kasutada juhtkogu asemel terminit juhtorgan, et hõlmata ka TERVIKu juhatuse otsused. 3)​ Teeme ettepaneku täiendada määruse §-i 4 sättega, mis näeb ette asendusliikme kasutamise või teisele liikmele volituse andmise võimaluse. 4)​ Teeme ettepaneku sätestada, et TERVIK ei tohi liikmetelt nõuda liikmemaksu või TERVIKu tegevuse korraldamisega seotud kulude hüvitamist. 5)​ Teeme ettepaneku lisada eelnõusse säte, mis võimaldab piirkonna „kohustuslikud osapooled“ (st RTHS § 131 lõikes 5 nimetatud osapooled) seaduse alusel TERVIKu koosseisu arvata – eeldusel, et RTHS § 382 lõikes 2 nimetatud koosseisus TERVIK on moodustatud. Liitumislepingu sõlmimise kohustus paneb keerulisse olukorda nii liitumiskohustusega osapooled kui TERVIKu – puuduvad mehhanismid kohustuse täitmise saavutamiseks. Kindlasti ei ole mõistlik lahendus, kus ühe osapoole puudumise tulemusel võidakse rahastamata jätta kogu TERVIKu tegevus. Juhul, kui seaduse alusel liikmeks saamise lahendust otsustatakse mitte rakendada, tuleks rahastuse sätet muuta selliselt, et rahastust saab vähendada proportsionaalselt puuduvate liikmete arvuga (mitte aga täies ulatuses lõpetada - määruse § 12 lg 1 p 2). 6)​ Teeme ettepaneku sõnastada RTHS § 131 lg 5 kolmas punkt järgmiselt: "perearstiabi osutajad, kellel on kehtiv rahastusleping sellise nimistu teenindamiseks, mille teeninduspiirkond kuulub heaolupiirkonda." Probleem praeguse sõnastuse osas: kui nt X piirkonna nimistuga arst tuleb Y piirkonna keskusesse asendama, siis see arst "töötab" asendamise ajal Y piirkonna TTO juures ning asendaja tööle võtnud TTO muutub p 3 kriteeriumile vastavaks. 7)​ Teeme ettepaneku märkida RTHS § 382 lõike 2 punktis 3 perearstiabi osutajate asemel „nimistuga perearst“ – see tagab oluliselt representatiivsema esindatuse. 8)​ Teeme ettepaneku, et seaduse jõustumise ajaks ei pea kõik TERVIKud olema veel moodustatud ja antud on mõistlik aeg TERVIKute moodustamiseks. Meie ettepanek - TERVIKud peavad olema moodustatud 2030. aastaks, see annab piisavalt aega hinnata pilootprojekti tulemust, sealt saadud sisendeid ning võimaluse vajadusel olemasolevat seadust ka korrigeerida. Lisaks annab see aega, et koolitada piisavalt terviseteejuhte. 9)​ Baaskulude rahastus peaks põhinema kohustuslike liikmete arvul, mitte koordineerimispiirkondade arvul. On märkimisväärne erinevus, kas koordineerida on vaja mõnekümne või ligi neljasaja liikme koostööd – kaasamise protsesside, kokkulepete saavutamise ning jooksva haldusega seotud kulude erinevus on suur ning otseselt seotud osapoolte hulgaga. Koordineerimispiirkondade eraldi rahastamine seevastu soosib eraldi tegutsemist. 10)​Rahastuse täies mahus lõpetamise võimalus sisuliselt mistahes kohustuse rikkumise eest ei ole kooskõlas proportsionaalsuse põhimõttega (määruse § 12 lg 1 punktid 1 ja 3). Sanktsioonide mõju peaks olema ettenähtav ja proportsionaalne. Lisaks ei anna sätte sõnastus Tervisekassale diskretsiooniruumi (lõpetab vs võib lõpetada, täiendav tähtaeg rikkumise kõrvaldamiseks, lõpetamine vs vähendamine). Peame õigeks, et mistahes rikkumise korral juhitakse rikkumisele esmalt tähelepanu ning antakse täiendav tähtaeg rikkumise kõrvaldamiseks. 11)​ Palume eelnõust välja jätta RTHS § 81 lg 7, mille kohaselt on koostöökogu otsused TERVIKule täitmiseks kohustuslikud – säte on väga abstraktne ning ei sisalda piire või tingimusi, mille osas koostöökogu otsuseid võib teha. Koostöökogu otsuste elluviimine toimub § 131 lg 4 kaudu, kust muuhulgas juba tuleneb kohustus koostöökogu poolt heaks kiidetud  strateegilisi suundi ja eesmärke ellu viia (1. mail 2028 jõustuv versioon, eelnõu p 11). Kui siiski otsustatakse sõnastus alles jätta, tuleb seda oluliselt kitsendada, mh määratledes, et otsuseid võib teha ainult RTHS § 131 lõikes 4 sätestatud ülesannete piires, ning lisades otsuste seaduslikkuse kriteeriumi. 12)​TERVIKu võrgustikujuhi rolli osas teeme ettepaneku sätestada, et tal on õigus TERVIKut esindada, lähtudes juhtorgani otsustest, mitte abstraktne õigus kõigi liikmete nimel tegutseda (määruse § 6 lg 1). TERVIKu juhil ei tohi tekkida individuaalsete liikmete esindusõigust, sh õigust võtta liikme jaoks individuaalseid kohustusi, kui vastav liige ei ole selleks eraldi kirjalikku volitust andnud. Piiranguteta üldvolitus liikmete nimel tegutseda ei ole kooskõlas kavandatava koostööorganisatsiooni toimimispõhimõtetega. 13)​Palume sätestada eraldi arveldusarve olemasolu nõue või lisada seletuskirja täpsustus, et eraldi arvelduskonto on raamatupidamisliku eraldatuse eeldus (rths § 131 lg 7). 14)​Palume seletuskirjas selguse huvides täpsustada, et RTHS § 131 lõikes 9 nimetatud tulu ei ole lubatud kasutada muudel eesmärkidel, sh muude struktuuriüksuste kulude katmiseks. 15)​Teeme ettepaneku, et kui "üksusena" luuakse tütarühing, siis käsitletakse seda olukorda koostöökokkuleppe alusel TERVIKu moodustamisena RTHS § 131 lg 7 tähenduses (mitte § 131 lg 71 olukorrana). 16)​Palume täpsustada, et TERVIKu ülesanne on valdkonnaülese koordinatsiooniteenuse koordineerimine, mitte korraldamine. Eelnõu teksti kohaselt määrab Tervisekassa piirkonna terviseteejuhtide arvu ja temal on tegelikult ka lõppotsus terviseteejuhtide tegevuse rahastamise lepingute sõlmimise osas. Näiteks REHA eelnõu seletuskirjas (lk 7-8) on teenuse korraldamise ja rahastamise sisuna välja toodud lepingute ettevalmistus, suhtlus partneritega, hangete korraldamine, lepingute sõlmimine, TTL-i lisatavate teenuste loomine/kirjeldamine/lisamine, raviarvelduse kujundamine, vajalikud arendused. Meie hinnangul on ka valdkonnaülese koordinatsiooniteenuse korraldajaks Tervisekassa, mitte TERVIK. 17)​Praeguses eelnõus on ettenähtud võimalust paragrahvi 131 lõike 2 punktis 3 nimetatud eesmärkide täitmise eest võib TERVIKule ette näha tulemustasu, mis aga on praegu puhas Tervisekassa diskretsioon. Teeme ettepaneku, et TERVIKute tulemustasude ettenägemise kord peab olema riiklikult paika pandud ja olema kohaldatav kõikidele TERVIKutele üle-Eesti. 18)​Palume TERVIKu koostöö põhimõtete (määruse § 5 lg 2 p 2) osas muuta sõnastust või täpsustada, kuidas suhestub ennetuse, terviseedenduse ja abivajaduse varajase märkamise prioriteetsus näiteks akuutse vajadusega. 19)​Palume § 131 lg 4 p 3 osas jätta välja lauseosa „ning riskirühmade toimetuleku toetamine“ või selgitada seletuskirjas, milles selline toetamine seisneb. 20)​Tervise- ja heaoluprofiili osas palume seletuskirjas selgemalt välja tuua, et dokument peaks võrreldes kehtiva seaduse alusel koostatavatega olema oluliselt lühem ja ülevaatlikum. Valdkonnaülene koordinatsiooniteenus Põhimõttelised küsimused 1)​ Peame väga oluliseks, et patsientidel, keda on märgatud ning kes kvalifitseeruvad teenusele, oleks võimalik neid teenuseid ka reaalselt saada. Olukorras, kus innustatakse laiapinnalist märkamist, aga vajaminevate teenuste kättesaadavus ei ole piisaval määral tagatud, võib  teenuse vajajate jaoks olukord kokkuvõttes halveneda – nõudlus suureneb, hinnad kolmekordistuvad seoses sotsiaalteenuse tervishoiuteenuseks ümberkvalifitseerimisega ning ümberkorraldusvajaduse tulemusel võib teenusepakkujate hulk väheneda. Me ei pea usutavaks, et REHA eelarvesse planeeritud võrdlemisi väike kasv ning dubleerivate või ebavajalike teenuste äralangemisest tulenev kokkuhoid suudaks katta vajalikus ulatuses kulude ja mahtude suurenemise. 2)​ Teenuse kättesaadavuse tagamiseks tuleks sätestada ka tähtajad, mille jooksul peab inimesel olema võimalik teenus saada. Eelnõus sisaldub üksnes tähtaeg, mille jooksul terviseteejuht peab inimesega ühendust võtma, kuid puuduvad teenuse saamisega seotud tähtajad ja need on meie hinnangul inimese vaatest äärmiselt olulised. 3)​ Palume selgitada, millistele teenustele veel lisaks rehabilitatsioonile on võimalik valdkonnaülese koordinatsiooniteenuse kaudu saada ning kuidas neid teenuseid rahastatakse. 4)​ Teeme ettepaneku põhjalikult hinnata eelnõust tulenevate kohustuste täitmisega seotud perearsti ja -õe ajakulu, ning otsida võimalusi selle vähendamiseks. Näib, et eelnõu koostamisel on lähtutud eeldusest, et perearstilt oodatav sisend heaoluplaani jaoks on infosüsteemides üldjoontes olemas või suhteliselt lihtsa vaevaga koostatav. Tegelikkuses puuduvad aga selleks nii tööprotsessid kui infotehnoloogilised lahendused. Näiteks Maailmapanga riskipatsientide ravijuhtimise pilootprojekti raames koostatavad terviseplaanid ei ole meie hinnangul valdkonnaülese koordinatsiooni raames otse rakendatavad, sest need käsitlevad eelkõige kroonilisi haigusi ning Maailmapanga riskipatsientide ravijuhtimise projekti loogika oli, et liiga keerulised/kompleksset käsitlust vajavad patsiendid jäetakse välja. Samuti on EPS tagasiside raviplaanile olnud läbi aegade, et seda raviplaani peavad saama täita ka teised eriarstid, spetsialistid ning patsient ise. Lisaks on Maailmapanga riskipatsientide raviplaani koostamise, jälgimise näol tegemist vabatahtliku, ajamahuka ning eraldi rahastatava lisaülesandega, milles kõik perearstid ei osale. Aina süveneva perearstide puuduse ning pidevalt lisanduvate kohustuste valguses ei ole mõeldav perearstide töömahu arvestatav suurendamine ning tuleb otsida lahendusi lisakoormuse minimeerimiseks. Näeme, et perearsti poolne sisend võiks lisaks märkamislehele hõlmata näiteks teatavaid lisavalikuid, mitte aga mahukaid lisahindamisi, korduv- ja ümberhindamisi ning lisadokumentatsiooni koostamist ja nö patsiendi juhtumiaruteludel osalemist. Vältimatult vajalikud lisategevused aga peavad olema eraldi rahastatud. Seejuures tuleb lähtuda põhimõttest, et tegevusi rahastatakse võrdselt kõikidel tasanditel - ehk perearstiabis ja eriarstiabis peavad samad tegevused olema samal määral rahastatud. Meie jaoks on mõeldamatu eelnõus kavandatud lisaülesannete lisandumine ilma täiendava rahastuseta. 5)​ Süsteemi ja vorme tuleks vähemalt perearstide vaates oluliselt lihtsustada. Kõiki andmed mida vajatakse terviseplaani, heaoluplaani, tegevusplaani jms jaoks ja mida on võimalik ilma perearste koormata kätte saada tuleb saada kätte muud moodi. Me ei soovi, et perearst peaks valideerima kellegi teise pandud diagnoosikoode, otsima ravimeid retseptikeskusest jms. Lisaks eelistame vorme, mis eeldavad perearstilt Jah-Ei stiilis vastuseid, mitte vabatekstina kirjeldusi. 6)​ Eelnõus välja pakutud süsteemi toimimiseks on vältimatult vajalikud infotehnoloogilised lahendused, mis tagavad vajalikud ligipääsud, võimaldavad andmed kokku koondada ning vältida nende käsitsi sisestamist. Lähtuvalt varasemate IT-arenduste valmimisaegadest ja -raskustest oleme mures vastavate süsteemide õigeaegse kättesaadavuse pärast. Palume  seletuskirjas täpsemalt välja tuua IT-arendustega seoses kavandatavad tegevused ning nende ajakava. Muuhulgas palume selgitada, kas vajalikud on ka arendused perearstide poolt kasutatavates tööprogrammides (mida kasutatakse teenuse dokumenteerimiseks ja andmevahetuseks TIS-iga) ning millise süsteemi (nn tööprogrammi) kaudu hakkavad terviseteejuhid andmeid edastama. 7)​ Palume täiendavalt analüüsida ning selgitada juurepääsuõiguste ja isikuandmete töötlemisega seonduvat: i.​ Vähemalt perearstikeskuse kontekstis peavad juurdepääsud olema TTO-põhised, mitte isikupõhised. Näiteks kui ligipääs antakse patsiendi perearstile, siis tema haigestumise või puhkuse ajal peaks ligipääsu saama asendaja. Lisaks ei ole olukorras, kus nimistu juures on reeglina vähemalt kaks õde, ning rakendatakse ka roteerumist, sageli üht konkreetset pereõde, kellele ligipääsud anda. TTO-le antud ligipääsude haldamine saaks toimuda TTO tasandil, sarnaselt TIS ligipääsudele. ii.​ Teeme ettepaneku analüüsida ning täpsustada, kas TTKS §-is 41 sätestatud isikuandmete töötlemise eesmärkide loetelu vajab täiendamist. Esiteks lisanduvad märkamislehtede, heoluplaanide, tegevusplaanide ning riskirühma tunnusega seotud ligipääsud – palume selgitada, kas nende kasutamisel toimub andmete töötlemine jätkuvalt tervishoiuteenuse osutamise eesmärgil või mõnel muul eesmärgil. Teiseks palume selgitada, et kui teatud ligipääsud antakse terviseteejuhile isiklikult, siis kas tema tööandjaks olev TTO on samuti andmete töötleja või mitte. iii.​ Kas ja millise sätte alusel on perearstil ligipääs riskirühma tunnusele? iv.​ Kas andmete töötlemine on vajalik ka TTO-de infosüsteemides (nii heaoluplaanide ja märkamislehetede osas kui ka nt valdkonnaülese koordinatsiooniteenuse registratuuri vaates)? Kas muudatused eeldavad TTO-de infosüsteemide arendusi? v.​ Tegevusplaani andmete osas tuleks nii tervishoiu- kui sotsiaaltöötajatele sätestada andmete edastamise kohustus, mitte õigus (TTKS § 592 lg 13 ja 15). vi.​ Teeme ettepaneku reguleerida tervisejuhi poolne juurdepääsude haldamine selliselt, et terviseteejuht määratleb üksnes seda: i) millise nõusoleku inimene andis (või tagasi võttis), ii) kes on meeskonnas. Kõik ülejäänu peab olema automaatne. vii.​ Teeme ettepaneku kaotada punkt § 8 lõiked 4 ja 6, mis puudutavad TIS-i edastamata info terviseteejuhile kättesaadavaks tegemist isiku nõusolekul. Kogu vajalik info peab olema terviseteejuhile kättesaadav TIS-is. Juhul kui terviseteejuhil on kahtlus, et patsiendi kohta on mõne TTO infosüsteemis vajalikku infot, mis ei kajastu tervise infosüsteemis, siis on terviseteejuhil õigus paluda TTO-l see info tervise infosüsteemi sisestada. 8)​ Palume täiendada märkamisega seotud regulatsiooni, sh märkajate ringi, ning lisada või selgitada lahendusi korduvate ja dubleerivate märkamiste vältimiseks: i.​ Esmane märkamislehe täitja peaks olema inimene ise või tema eestkostja - sarnaselt täna kehtivale süsteemile, kus inimene teeb enda või tema eestkostetava kohta puude saamise taotluse. Erinevalt puude taotlemise mahukast dokumentatsioonist on märkamisleht lihtsamini struktureeritud ja arusaadavam ning ka terviseteejuhi poolt hõlpsasti kontrollitav. ii.​ Varasemalt täidetud märkamislehed peavad olema nähtavad kõigile osapooltele ka siis kui inimene teenusest keeldub või kui teenus on lõppenud. iii.​ Kuidas välditakse kohe uuesti märkamise vajadust - iseäranis juhul, kui teenus lõppes põhjusel, et inimene ei täitnud omapoolseid kohustusi või kui “kontaktid on jäänud harvaks”? Kui kaua üks märkamisleht nö kehtib? Kas on võimalik teha elupuhuse diagnoosi/abivajaduse märge? Kõigil märkajatel ja patsiendil/eestkostjal endal peab olema võimalus näha mis staatuses on märkamine - nt patsiendiga on esmane kontakt toimunud / ei ole toimunud; toimunud on esmane hindamine - inimene vajab/ei vaja REHA teeenuseid;  patsient on andnud nõusoleku/keeldub edasistest teenustest; patsient saab teenuseid: selgelt välja tuua milliseid ja kust ja kui kaua eeldatavalt. 9)​ Palume täpsustada teenuse lõppemisega seotud aspekte: i.​ tervisejuhi poolne tenusega jätkamise vajaduse hindamine iga kolme kuu tagant on liiga sage, iseäranis teenuse algusperioodil, mil terviseteejuhte on vähe. Perearsti meeskonna arvamuse küsimine hindamisel peaks olema vajaduspõhine, mitte igakordselt nõutav. ii.​ kui valdkonnaülene koordinatsiooniteenus lõpeb, siis kas selle alusel määratud teenused saavad jätkuda või lõppevad? iii.​ kuidas lahendatakse olukordi, kus inimene ei tule omapoolsete kohustuste täitmisega toime oma seisundist tulenevalt? iv.​ millist lõpetamise alust on silmas peetud määruse § 13 lg 2 punktis 4? Viidatakse § 13 lõikele 2 ehk samale sättele (ristviide). 10)​Palume täiendada või selgitada keeldumise või nõusoleku tagasivõtmise tagajärgi: i.​ Juhul, kui valdkonnaülese koordinatsiooni teenus selle tulemusel lõpetatakse, tuleks see määruses selgelt sätestada. ii.​ Kas nõusolek valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse saamise kohta on eraldi või on ainult heaoluplaani nõusolek? Mis saab, kui inimene ei anna a) kumbagi nõusolekut; b) üht nõusolekutest? iii.​ Kui valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse saamise kohta on eraldi nõusolek, siis tuleks see võta enne esmase meeskonna kaasamist. iv.​ Kas teenuse raames kogutud andmed (nt poolik heaoluplaan) jäävad alles ning suletakse üksnes ligipääsud? Kas neid on võimalik uuesti avada, kui inimest uuesti märgatakse ja ta otsustab, et soovib siiski teenust? Kas arsti poolt tervisteejuhile antud sisend jääb TIS-i alles pärast heaoluplaani ligipääsude sulgemist? 11)​ Palume läbivalt kasutada "perearst, pereõde või perearst ja pereõde" asemel kasutada sõnastust perearsti meeskond (või perearstiabi osutaja). Perearsti meeskonnas kaasatakse vajalikud spetsialistid vajaduspõhiselt, lisaks on ühe nimistuga tavaliselt seotud mitu pereõde. 12)​Perearsti töökoormuse kontrolli all hoidmiseks on kriitilise tähtsusega, et perearst suhtleks ainult ühe konkreetse terviseteejuhiga. Seetõttu palume perearstiabiosutajate juures töötavate terviseteejuhtide osas lähtuda põhimõttest, et juhtumiga tegeleb isiku perearsti partneriks olev terviseteejuht. Ehk siis iga perearsti partneriks peaks olema kindel terviseteejuht (kas tema keskuses töötav tervisejuht või partner teisest keskusest), kelle andmed saaks kättesaadavaks teha näiteks TERVIKu veebilehel. Terviseteejuht saab vajadusel teha koostööd teiste piirkondade terviseteejuhtidega. 13)​Leiame, et terviseteejuhid võiksid paikneda lisaks tervisekeskustele ka üksikpraksistes ja grupipraksistes. Aga arvestama peab, et terviseteejuht vajab oma tööks ka töökohta, mistõttu tuleb ka sellega rahastusmudelis arvestada ning perearstikeskusi ei saa kohustada terviseteejuhti enda juurde võtma, kui ruumid seda ei võimalda. 14)​Palume valdkonnaülest koordinatsiooniteenust puudutava määruse § 3 lõikes 3 sätestada eeldus, et vähemalt 3/4 heaolupiirkonna tervisejuhidest peaksid töötama perearstiabi osutajate juures - välja arvatud juhul, kui piirkonna perearstiabi osutajad sellest näiteks ruumipuuduse tõttu keelduvad. Perearstid on eelnõu kohaselt seotud kõigi teenuse sihtrühmadega ning peavad olema kaasatud kõigi patsientide tugimeeskondadesse. 15)​Meie hinnangul ei ole välja toodud riskirühma tunnused adekvaatsed, kuivõrd hetkel on need vaid mõne enam levinud kroonilise haiguse kesksed.  Teeme ettepaneku, et lisataks veel diagnoosikoodid, mis vastavad ka märkamislehel olevatele funktsiooni-või arengu kõrvalekalletele. Toome siinkohal välja märkamislehel olevad punktid, millele ootame diagnoosikoode juurde. 1. Nägemisfunktsiooni või - arengu oluline kõrvalekalle 2. Kuulmisfunktsiooni või - arengu oluline kõrvalekalle 3. Kõnearengu või -funktsiooni oluline kõrvalekalle või kõnevõime oluline muutus 4. Liikumisfunktsiooni või -arengu oluline kõrvalekalle, luu- ja lihaskonna kroonilised haigused 5. Psüühikahäire- ja käitumishäired 6. Neuroarengulised häired (nt intellektihäire, autismispektrihäire, vaimne alaareng) 7. Kaasasündinud haigused (nt ainevahetushaigused, lihashaigused) 8.Närvisüsteemihaigused (nt insult, traumaatiline ajukahjustus, seljaaju kahjustus, tserebraalparalüüs) Lisaks saab Tervisekassa kasutada oma arvetelt ja retseptikeskusest infot, mis samuti oli märkamislehel väljatoodud: -​ Korduvad hospitaliseerimised, EMO külastused või kiirabi väljakutsed viimase aasta jooksul -​ Vähemalt 5 või enam retseptiravimit raviskeemis -​ Ravisoostumus madal (ravimite võtmata jätmine) 3 või enam realiseerimata retsepti 12 kuu vältel) Nende ülaltoodud diagnoosikoodide ning tervisealase riskikäitumise lisamine riskirühma tunnuse juurde annab meie hinnangul parema ülevaate. 16)​Palume määruses toodud teekondade loetelusse lisada: lastearstil jälgimisel olnud patsientide liikumine täiskasvanute arsti jälgimisele (määruse § 5). 17)​Me ei pea õigeks hinnata tervishoiuteenuste kasutamise “riski”, õigem oleks seda käsitleda vajaduse, mitte riskina. Hinnata võib näiteks terviseriski. 18)​Palume jätta välja määruse § 3 lg 5 (Terviseteejuhi pädevusnõuete täidetuse ja töö kvaliteedi eest vastutab tema tööandja). Tööandja vastutus oma töötaja tegevuse eest on reguleeritud seadusega. Terviseteejuhi pädevust peab tõendama õppe läbimise tulemusel väljastatav dokument. Detailid: 1)​ Palume seletuskirjas § 132 juures (lk 20) muuta sõnastust, nagu vastutaks krooniliste patsientide ravijuhtimise eest eeskätt pereõed (“Esmatasandil on osaliselt rakendunud krooniliste patsientide ravijuhtimine, mille eest vastutavad eeskätt pereõed”.). Õed on küll kaasatud, kuid raviotsused teeb perearst. 2)​ Palume lisada selgitus, kuidas märkamislehe täitmisel tuleks käsitleda “teise valdkonna” küsimusi - nt kas inimese sotsiaalse probleemi lühikirjeldus peaks perearst täitma vastavalt oma paremale arusaamisele või tühjaks jätma ning jätma täitmise tervisejuhile, kes vajadusel konsulteerib sotsiaaltöötajaga? 3)​ Palume sätestada või seletuskirjas selgitada, et § 133 lõikes 1 on iga punkt iseseisev alus teenuse osutamiseks ning need ei pea esinema korraga. 4)​ Palume selgitada, mida tervisejuhilt seoses inimese motiveerimisega oodatakse (§ 133 lg 4 p 5: motiveerib inimest tervise- ja heaolu eesmärkide saavutamisel). 5)​ Palume seletuskirjast (§ 133 lg 4) eemaldada järgmine lause: Raviarst ja/või perearst vastutavad selle eest, et inimese tervisealased vajadused on hinnatud ja tarvilik ravi kordineeritud ning patsiendijuhised antud. Perearsti/raviarsti põhiülesanne on osutada tema poolt osutatav teenus ja see nõuetekohaselt dokumenteerida ning TIS-i edastada. Märkamine  ja proaktiivsed kohustused ei saa olla absoluutsed. Lisasime ettepaneku, et terviseteejuhil on õigus paluda puuduva info TIS-i edastamist. 6)​ § 134 lg 1 kohaselt kajastab heaoluplaan tegevuskava. Palume täpsustada, kas silmas on peetud, et tegevuskava on küll iseseisev dokument, kuid tehniline lahendus võimaldab seda kuvada heaoluplaani kaudu, või midagi muud? 7)​ Palume täpsustada § 135 lõikes 1 sätestatud riskirühma definitsiooni osas, mille kohaselt kuuluvad riskirühma kõik, kellel “võib välja areneda” teatud probleem. Määratlus on liiga lai, kuna probleemi väljakujunemist (sh tulevikus) ei saa kellegi puhul välistada. 8)​ Täpsustused seoses andmekoosseisudega a)​ märkamislehe p 3.10 peaks olema soostumus madal “või raviskeem keeruline”. 5 ravimit ei tähenda automaatselt madalat ravisoostumust. b)​ millest teadlik olemist spetsialist märkamislehel kinnitab? c)​ Kes ja millal lisab heaoluplaani diagnooside selgitused? d)​ Kas ravijuhised genereeriakse raviplaani pinnalt automaatselt (nii 3.23.1 kui 3.23.4)? e)​ Mis on 3.27.1 ja 3.27.2 juhiste erinevus? f)​ Tegevuskava andmetes sisaldub “vastutaja” (p 8). Mille eest ta vastutab - kas mõne konkreetse tegevuse eest, plaani koostamise eest või millegi muu eest? 9)​ Koordinatsiooniteenuse määruse § 1 punktide 1 ja 2 jõustumistähtajad tunduvad vahetuses olevat; samuti ei ole eelnõus § 5 lg 2 punkti 3, millel rakendussätte kohaselt peaks olema hilisem jõustumisaeg. Kokkuvõte Eesti Perearstide Selts tunneb tõsist muret planeeritava muudatuse osas, eestkätt on meil hirm, et muudatused rakendatakse liialt kiiresti, ära ootamata pilootprojektide tulemusi ning vajalikke terviseteejuhte ei jõuta piisaval hulgal koolitada. Eelnõu eesmärgiks on koostöö edendamine ja parema süsteemi loomine, kuid piisavalt läbimõtlemata kujul ning kiirustades rakendamisel võib see hoopis halvendada teenuste kättesaadavust. Eelnõu lubab rohkem märkamist ja suunamist, aga ei taga, et inimesed reaalselt abi saavad. Tulemuseks võib olla suurem nõudlus, kallimad teenused ja isegi väiksem teenusepakkujate hulk ja reaalselt inimesed, kes jäävad vajalike teenusteta. Perearstidele pannakse juurde hulk uusi kohustusi ilma selge rahastuse, töökorralduse või toimivate IT-lahendusteta. Eeldatakse, et vajalik info ja tööprotsessid “kuidagi tekivad”, kuigi tegelikkuses neid pole ning puudub kindlus, kas need õigeks ajaks valmivad. Samuti vajavad täpsustamist mitmed andmekasutuse ja ligipääsudega seotud küsimused ning bürokraatia ja dubleerimise vältimise lahendused. Oluline on süsteem igapäevatöö vaates hoolikalt läbi mõelda ning testida. Lugupidamisega Eesti Perearstide Seltsi juhatuse nimel Elle-Mall Sadrak