Aruanne

Report of the railway accidents investigated in 2015 Tallinn 2016  Annual report 2015 Public railways in the Republic of Estonia 2  Annual report 2015 Preface to the report Pursuant to the European Parliament and Council Railway Safety Directive 2004/49/EC safety investigations into railway accidents have been carried out in Estonia since 31 March 2004. On 1 January 2012 safety investigations of the three different transport sectors were centralised into a unified Safety Investigation Bureau, a unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications with special rights. In Estonia, a classification of cases affecting railway safety is identical to the regulations of the Railway Safety Directive 2004/49/EC. These are accident, serious accident and incident. In 2015 there were no serious accidents. The Safety Investigation Bureau has a legal obligation to investigate all cases that member states are obligated to investigate pursuant to the Safety Directive. The safety investigations of railway accidents are conducted pursuant to the guidelines set by the legislation of the Republic of Estonia in accordance with the Safety Directive. Safety investigations are independent and their aim is to increase railway safety and decrease the number of railway accidents. Since the formation of the multimodal Safety Investigation Bureau the officials responsible for conducting safety investigations of maritime, aviation and railway accidents have learned each other’s areas of work and if required, work in cooperation with each other, assisting colleagues at the request of the investigator-in- charge. During the course of 2015 the Safety Investigation Bureau took part in an assessment conducted in the Estonian railway sector at the initiative of the European Commission and carried out by the European Railway Agency; final results of this will be published in the following year, in 2016. During the year the Safety Investigation Bureau made preparations for developing their own positions on the questions raised during the assessment and for implementing necessary additional measures. 3  Annual report 2015 Contents Public railways in the Republic of Estonia 2 PREFACE TO THE REPORT 3 CONTENTS 4 1. INTRODUCTION TO THE INVESTIGATION BODY 5 1.1 Legal basis 5 1.2 Role and aim 8 1.3 Organisation 11 1.4 Organisational flow 11 2 INVESTIGATION PROCESSES 14 2.1 Cases to be investigated 14 2.2 Institutions involved in investigations 14 2.3 Investigation process and approach of the Investigation Body 16 3 SAFETY INVESTIGATIONS 19 3.1 Overview of completed investigations 19 3.2 Safety investigations completed and commenced in 2015 19 3.3 Summary of the safety investigations completed in 2015 20 3.4 Comments of investigations 21 3.5 Accidents and incidents investigated during the past five years (2011-2015) 22 4 RECOMMENDATIONS 23 4.1Short review and presentation of recommendations 23 4.2 Recommendations proceeded in 2015 25 ANNEXES Annex 1 Proceeding of recommendations 26 4  Annual report 2015 1 Introduction to the Investigation Body 1.1 Legal basis The Railways Act came into force in the Republic of Estonia on 31 March 2004 by which a Unit for Investigation of railway accidents was established at the Estonian Ministry of Economic Affairs and Communications. The creation of the Unit for Investigation was timed to coincide with the European Parliament and Council Directive 2004/49/EC on Railway Safety coming into force in member states. Legislation did not provide sufficiently for the cooperation between the Unit for Investigation and the European Railway Agency. The changes in legislation in the spring of 2007 allowed for the cooperation between the Unit for Investigation and the European Railway Agency to become consistent with the concept of the Directive. Before the formation of the Unit for Investigation of railway accidents, a Unit for Investigation of aviation accidents had been operating at the crisis management department of the Ministry for several years. At the end of 2011 a Unit for Investigation of maritime accidents was formed at the same department. Safety investigations of all three transport sectors were combined at the beginning of 2012 into one multimodal Estonian Safety Investigation Bureau (ESIB). In order to establish the ESIB, necessary amendments were made to the Aviation Act, Maritime Safety Act and Railways Act. From the safety investigation perspective, the Railways Act was clarified on 1 April 2014 regarding the ESIB’s independence and procedures of the safety investigations. The Safety Investigation Bureau which is a structural unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications conducts safety investigations of accidents, serious accidents and incidents according to Subsection 42 (1) of the Act. The same subsection provides the independence of the Safety Investigation Bureau in conducting safety investigations and making any subsequent decisions. It is guided only by law and other legislation and any international treaties that are binding in Estonia. There is no supervisory control of the ESIB’s investigative activities. Independence of the Safety Investigation Bureau is also reflected in Subsection 48 (2) of the Aviation Act which provides that the director of the ESIB is appointed and relieved of its duties by the Government of the Republic on the recommendation of the Minister of Economic Affairs and Communications and the ESIB officials are appointed and relieved of their duties by the director of ESIB. An independent budget for the Safety 5  Annual report 2015 Investigation Bureau has been approved by the Parliament of the Republic of Estonia in state Budget Act of 2015 with item code 20SE07004. According to the Safety Investigation Bureau Statutes the ESIB is accountable to the Secretary General and the Minister of Economic Affairs and Infrastructure when using the Ministry’s ancillary services. The statutes specify that the Ministry does not have the right to give orders or tasks to the ESIB that hinder the independence of the safety investigation. Neither does the Ministry have the right to demand information from the ESIB that compromises the independence of the safety investigation and may hinder any existing or future safety investigations. When using the Ministry’s ancillary services ESIB is guided by the statutes of the departments providing the ancillary services and the rules regulating the ancillary services. The Safety Investigation Bureau has been established as a permanent structural unit with special rights where the tasks of the investigator-in-charge are performed by the official responsible for conducting railway safety investigations. Safety Investigation Bureau’s organisation, legal structure and decision process are independent of any railway infrastructure managers, railway undertakings, tax collection authorities, distribution authorities and notified bodies or any other party whose interests might conflict with the tasks given to the investigative body. It is functionally independent of the safety authority and the railways regulatory body. By fulfilling the aforementioned conditions, the ESIB has ensured that its independence is pursuant to Article 21 of the European Parliament and Council Directive 2004/49/EC on Railway Safety. The framework for the investigations of railway accidents and incidents is provided by the Railways Act and related legislation. Section 42 of the Railways Act “Safety investigations of accidents, serious accidents and incidents” and Section 43 “Safety Investigation Reports“ are nationally two of the most important sections covering the specific nature of safety investigations from a legal perspective. The subject of the safety investigation is specified by Section 40 of the Act “Cases affecting railway safety”. Legislation provides authority for two regulations affecting the processes of safety investigation to be enforced which are “Safety investigation procedures” and “Procedures for providing written notification of accidents, serious accidents and incidents and format of written notifications and reports” which came into force on 06.04.2014. The legal framework for conducting safety investigations of railway accidents also includes the Statutes of the Safety Investigation Bureau approved by the Ministry of Economic Affairs and Communications Directive No 14-0320 on 15.10.2014. Subsection 42 (3¹) of the Railways Act provides that the railway infrastructure managers or railway infrastructure possessors and railway undertakings have the task of immediately notifying the Safety Investigation Bureau of an accident, serious accident or incident. Notifying the Safety Investigation Bureau of the aforementioned occurrences has been specified by The Ministry of Economic Affairs and 6  Annual report 2015 Communications Directive No 26 “Procedures for notifying of accidents, serious accidents and incidents and the format of the written notices and reports” which came into force on 06.04.2014. Pursuant to Subsection 2 (1) of the Directive the immediate first notification of the occurrence will be made by the infrastructure manager to the Safety Investigation Bureau via means of public communication. The same infrastructure manager presents a notification to the ESIB within three working days of the occurrence in the format specified in the annex of the Directive. Pursuant to Subsection 2 (2) of the Directive the same infrastructure manager makes an immediate notification of an incident via email. A written report of an incident in the format specified in the annex of the Directive has to be presented within three working days only if the ESIB requests additional information. Subsection 42 (2) of the Railways Act provides the Safety Investigation Bureau's right to involve experts to clarify circumstances which require specialist knowledge and form committees. The experts involved in the safety investigation and the committee take part in the investigation under the supervision of the official conducting it. Authorities involved in the safety investigation are obliged to offer necessary assistance to ESIB within their competence. During the safety investigation there might arise a necessity to issue a safety alert if circumstances and facts have come to light the importance of which exceeds the ongoing investigation. Subsection 42 (11²) of the Railways Act provides the conditions when the safety alert is issued. The safety alert includes only facts and descriptions but no recommendations or assessments. The safety alert is issued to those concerned and the European Railway Agency. ESIB has the obligation to conduct the safety investigation of an accident or an incident in the shortest possible time and once it has been concluded, publish a report. Subsection 43 (1) of the Railways Act - “Safety Investigation Reports” provides the requirement for the Safety Investigation Bureau to finish compiling a written investigation report and publish it no later than within 12 months of the occurrence. The same provision specifies the obligation to forward the report to all those involved which can be the railway infrastructure managers, railway undertakings, the safety investigation body of another European Union member state, victims and their families, owners and producers of damaged property, Rescue Board, representatives of the employees and passengers and the European Railway Agency. The same Subsection (3) provides the obligation of the Technical Surveillance Authority and other authorities, businesses or organisations that were subject to the Safety Investigation Bureau’s recommendations, to submit a report by the 1st April of the following year on measures that had been implemented or planned based on the recommendations. 7  Annual report 2015 A Ministry of Economic Affairs and Communications Directive No 72 “Safety Investigation Procedures” came into force on 6 April 2014 and covers the multimodal ESIB’s all areas of transport. The Directive specifies the objective of a safety investigation, determines areas of a safety investigation and its coordinator, defines the start of a safety investigation and notification, formation of a safety investigation committee and its division of work, procedures for a safety investigation, raising a safety alert, the conditions and format of the safety investigation report, closing the safety investigation, principles of the proceedings of the safety recommendations and proposals and the format of the report for presenting the results to the ESIB, reopening of the safety investigation and procedures for registration of the cases being investigated. The format of “Safety investigation reports of accidents, serious accidents and incidents” specified in the annexes of the Directive is in accordance with the Railway Safety Directive 2004/49/EC annex 5 and the „Report to the ESIB on measures taken or planned based on recommendations presented in the safety investigation report of accidents, serious accidents and incidents“ is in accordance with the ERA “Guidance on Safety Recommendations in terms of Article 25 Directive 2004/49/EC”. 1.2 Role and aim The Safety Investigation Bureau has been formed to fulfil its role in increasing maritime, aviation and railway safety in Estonia. The ESIB helps to increase traffic safety primarily by conducting safety investigations of maritime- and aviation accidents and incidents as well as railway accidents and incidents via the proceedings of the results of the investigations by those involved. In the process of accident and incident investigations they have to determine the causes and if there are relevant connections, make recommendations for increasing traffic safety. It is the task of the ESIB to participate in formulation of legislation related to its areas of activity and if necessary, make recommendations for amending this legislation. ESIB also has the task to participate in formulation and implementation of projects, policies, strategies and development plans related to its areas of activity, and participate in the preparation and implementation of international projects. The statute has defined the following obligations for the Safety Investigation Bureau: 1) Complete all its tasks in a timely manner and to a high standard. 2) Ensure the confidentiality of the professional information pursuant to legislation. 3) Utilize any assets and resources that it has been allocated purposefully and rationally. 8  Annual report 2015 4) Ensure it does not violate the principle of independence and confidentiality of the safety investigation, forward to other structural units of the Ministry information that is necessary for them to perform their tasks. The objective of the safety investigations of railway accidents, serious accidents and incidents is to determine the causes and make recommendations in order to prevent such occurrences in the future and not to appoint blame or liability. The objective of the safety investigation has been provided by Subsection 42 (3) of the Railways Act and Section 1 of the Minister’s Directive “Safety Investigation Procedures”, In order to achieve its role and aim the ESIB has the right to 1) Access documents and information necessary for fulfilling the tasks assigned to the Safety Investigation Bureau from ministers, secretaries general and deputy secretaries general, other departments, government authorities within the jurisdiction of the Ministry and legal persons governed by private law which are subject to the Ministry’s founding, membership, stockholder or shareholder rights. 2) Engage employees of other departments in resolving issues within the Safety Investigation Bureau remit. 3) Receive relevant ancillary services from the Ministry’s departments. 4) Work in cooperation with other government and local authorities and legal persons governed by private law and make recommendations to form committees and working groups within its areas of activity. 5) Within limits of its competence, communicate information to other authorities and persons. 6) Make proposals for contracts required for fulfilling its tasks. 7) Get further training in order to improve the professional level of the Safety Investigation Bureau employees. 8) Receive necessary office equipment, resources and literature and technical and information support. 9) To enter into collaboration agreements with other ministries, government departments and experts. In the course of fulfilling its main objective The Safety Investigation Bureau 1) Works in cooperation with other government departments, local government units, foundations, non-profit associations, business and consumer organisations, businesses, private persons and respective authorities of other countries and international organisations. 2) Represents the state in the international organisations related to its areas of activity. 3) Takes part in fulfilling any duties of the Republic of Estonia pursuant to the international agreements relating to the ESIB areas of activity. 9  Annual report 2015 4) Prepares the draft budget for ESIB and the report on the execution of the previous year's budget. 5) Develops and implements its development plan and work schedules. 6) Monitors, analyses and assesses the situation in its areas of activity and informs relevant bodies, Ministry’s departments and other authorities and businesses of its conclusions. 7) Performs tests and expert analysis on machinery, engines, equipment, its details and assemblies and other devices to assess their compliance with requirements in order to clarify the circumstances of a case under investigation. 8) Makes recommendations and takes decisions within its jurisdiction provided by law. 9) Ensures the confidentiality of information containing business and technical details and personal data if legislation does not provide that it should be published. 10) Implements measures for witness protection. 11) Performs the duties assigned by legislation as a chief or authorised processor of the database of cases investigated. 12) Preserves the items, equipment, assemblies and details in its possession that are relevant to ascertaining the causes of the occurrence. 13) Organises information days about safety and development activities. 14) Possesses, uses and disposes of public property in its possession in cases provided by and in accordance with legislation. 15) Advises individuals in matters relating to the Safety Investigation Bureau’s areas of activity. 16) Performs other tasks assigned by legislation. The following rights have been established to define the jurisdiction of the official appointed by the Safety Investigation Bureau to conduct the safety investigation of a railway accident or incident: 1) Immediate access to the rolling stock, railway infrastructure and traffic control and signalling devices involved in an accident, serious accident or incident. 2) Restrict unauthorised access to the scene of the accident and prohibit handling, removing or destroying items from the scene of the accident. 3) Ensure immediate inventory of all evidence and controlled removal of the wreck, rolling stock, infrastructure equipment or components for investigation or analysis. 4) Immediate access to the on-board and other recording equipment and their recordings and to subject them to their control. 5) Immediately receive into their disposal autopsy reports of the casualties and the results of the analysis of any samples taken from the deceased. 10  Annual report 2015 6) Question witnesses and persons who might have important information regarding the safety investigation and demand confirmation or provision of information necessary for the safety investigation. 7) Access to all relevant information and documents independently or in cooperation with the authority conducting the preliminary criminal investigation. 8) Immediate access to the testimony of persons associated with the occurrence and to the analysis results of any samples taken from these persons. 1.3 Organisation As a structural unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications the Safety Investigation Bureau performs specific tasks and therefore has a special organisational status compared to other structural units. For its work the ESIB utilizes the Ministry’s ancillary services but is independent in conducting safety investigations and making any decisions associated with these. The ESIB’s activities are conducted according to an annual work schedule. Cooperation with other structural units of the Ministry is in accordance with the Ministry’s work schedule. The letterhead, website, logo and budget all reflect the ESIB’s distinctive organisational nature. In addition, there is an ESIB official’s certificate of employment. In 2015 four officials worked at the Safety Investigation Bureau - a director, an aviation accident investigation expert, a chief specialist in marine accident investigation and a chief specialist in railway accident investigation. The decision whether to begin or not a safety investigation of an accident or an incident is made by the Safety Investigation Bureau. A safety investigation is completed by the safety investigation report which is signed by the members of the committee or the investigator-in-charge and the director of the Safety Investigation Bureau. The report is planned so it would be completed 12 months after the occurrence at the latest and immediately published on the ESIB website as well as forwarded to those concerned. If it is not possible to publish the investigation report within this time frame, an interim report is published. 1.4 Organisational flow Organisationally, the Safety Investigation Bureau is one of the structural units of the Ministry of Economic Affairs and Communications fulfilling a specific task. From a 11  Annual report 2015 legal and functional perspective, by possessing additional special rights the Safety Investigation Bureau is more separate and therefore, more independent than the other structural units – departments of the Ministry. Structurally the ESIB forms a single unit the work of which is organised, within his competence, by the director. The staff officials are responsible for the accurate, lawful and timely completion of the duties assigned to them. The duties of each of the officials include conducting safety investigations of accidents and incidents of one transport sector. An official conducting safety investigations of maritime, aviation or railway accidents is independent in his activities but if necessary, will work in cooperation with the other officials. Instances of safety investigators assisting colleagues from another transport sector have been increasing year-on-year. If one of the officials is away the others will cover his work to a certain extent. All officials of the Safety Investigation Bureau are required to take turns to be on call for 24 hours. The Safety Investigation Bureau conducts safety investigations of accidents and incidents of all three transport sectors. In the meantime, this is the final year when the Estonian Maritime Administration have the right to conduct a safety investigation of any maritime accident where the ESIB did not deem it necessary. Other investigations and proceedings related to the accidents and incidents that are being conducted by law enforcement, surveillance authorities or other authorities, institutions or undertakings are not related to the safety investigations conducted by the Safety Investigation Bureau. Ministry of Economic Affairs and Communications Safety Investigation Bureau Investigation of Investigation of Investigation of Departments maritime accidents aviation accidents railway accidents of Ministry Technical Surveillance Authority Figure 1 The Safety Investigation Bureau in the organisational structure of the Ministry 12  Annual report 2015 The Technical Surveillance Authority which performs the function of the railway safety authority in Estonia is an independent department of administration of the Ministry of Economic Affairs and Communications with a separate budget, structure and management. All railway infrastructure managers and rail operators and other undertakings that manage or own other railway infrastructure or rolling stock are independent manufacturing enterprises acting as legal persons. The Ministry of Economic Affairs and Communications is a shareholder for three of them. These are the railway infrastructure manager Estonian Railways Ltd, railway undertakings AS EVR Cargo and AS Eesti Liinirongid (Elron). The state does not participate in the ownership of the rest of the infrastructure and freight companies. The relationship between the Safety Investigation Bureau and railway undertakings is regulated by legal acts and directives. 13  Annual report 2015 2. Investigation processes 2.1 Cases to be investigated Since 2015, a classification of occurrences affecting railway safety is identical to the Railway Safety Directive 2004/49/EC; these are an accident, a serious accident and an incident. The “Railways Act“ provides the Safety Investigation Bureau’s obligation to conduct safety investigations. The Safety Investigation Bureau is obligated to begin a safety investigation in case of a serious accident. The Safety Investigation Bureau has the legal right to investigate accidents or incidents if the circumstances that arose or similar circumstances might have caused a serious accident, including significant physical harm to five or more people, at least one death, also technical failure in the subsystem of the Trans-European conventional or high-speed rail system or interoperability constituent. When making the decision the Safety Investigation Bureau takes into account the severity of the case, including from the pan-European perspective and other important circumstances. In making its decision the Safety Investigation Bureau relies on its previous experience but in its assessment of an accident or incident also considers applications submitted by a safety investigation body of another European Union member state, the Technical Surveillance Authority and infrastructure managers and railway undertakings. In 2015, the ESIB also started to develop more specific criteria for making the decision in regards to beginning a safety investigation. Estonian national legislations use the same wording, vocabulary and standards when characterising and describing the cases investigated as Articles 19 and 21 of the Safety Directive. 2.2 Institutions involved in investigations Principles of involvement of all parties in safety investigations are specified in the Railways Act. All institutions involved in the investigation are obliged to provide assistance to the Safety Investigation Bureau within the limits of their competence. The ESIB makes the decision whether railway undertakings and third persons are required to cooperate; the latter are obliged to present any relevant information in 14  Annual report 2015 their possession if requested by the ESIB. Third persons may be natural or legal persons. The Safety Investigation Bureau has the right to involve experts and set up committees to determine circumstances requiring specialist knowledge. Experts or committees involved in the safety investigation take part in the safety investigation under the guidance and supervision of the official conducting the safety investigation – the investigator-in-charge. The Directive “Safety Investigation Processes“ provides the function of the investigator-in-charge as an organiser of cooperation and information exchange between the various individuals, authorities, committee members, experts and advisors. Based on previous experience, practice has evolved where relevant institutions and persons have been involved in the interests of the safety investigation in order to pass information to the investigator-in-charge. A few specialists and experts from various institutions have been included short-term in the investigation. Integration of fact-based information with the rest of the investigation material has always been the task of the investigator-in-charge. Direct information is obtained at the scene and from the railway infrastructure managers and railway undertakings or other undertakings that are involved in the case. Information from the Technical Surveillance Authority, the police and the Rescue Board are used for cross-referencing and additional information. In the spring of 2015, a cooperation agreement was signed between the Police and Border Guard Board, the Office of the Prosecutor General, the Rescue Board, the Emergency Centre, and the Safety Investigation Bureau. The purpose of the agreement was to ensure the coordinated activities of the various authorities when fulfilling the duties assigned to them by legislation. If criminal proceedings are initiated in addition to a safety investigation in relation to an accident or an incident, all parties ensure that the proceedings do not hinder each other. The Emergency Centre sends a SMS to the Safety Investigation Bureau’s 24-hour helpline. If possible, the police and the Rescue Board offer their skills in ensuring safety at the scene as well as conducting investigations after the rescue operations have finished. All parties allow access to evidence and factual information, except where it is forbidden by law. It is the decision of the prosecutor’s office whether to share data collected as part of criminal proceedings. Ensuring access and disclosure of evidence cannot hinder the safety investigation or criminal proceedings. If necessary, the parties consult each other and where possible, exchange information. The parties work in cooperation but the safety investigation and criminal proceedings are kept separate. It is also inevitable that cooperation is required from hospitals to determine the extent of injuries and insurance companies in order to ascertain the losses incurred to 15  Annual report 2015 private persons. If necessary, weather conditions are specified with the meteorological service and other circumstances with local authorities, government departments, other authorities, businesses and organisations. The investigator-in-charge is engaged in analysis of the information gathered during the investigation, making connections between the various events and activities and developing conclusions and recommendations. During the safety investigation the investigator-in-charge contacts the persons involved and a summary of the drawn up conclusions will be presented to the authorities, institutions and private persons that were involved in the case in order for them to express their opinions. The investigator-in-charge or a member of the investigation committee has never been part of an internal investigation of an infrastructure manager, police criminal investigation, or supervision or misdemeanour proceedings of the Technical Surveillance Authority. Neither have the representatives of the aforementioned institutions participated in the safety investigation. The safety investigation is organised pursuant to legislation and relies on the experience of the investigator-in-charge. The investigator-in-charge assesses each case individually and decides the help of which institutions is required and which to cooperate with in the course of the safety investigation. When beginning the safety investigation, the investigator-in-charge drafts a plan for the investigation proceedings where the more significant stages are outlined. 2.3 Investigation process and approach of the Investigation Body The Safety Investigation Bureau has signed an agreement by which the Emergency Centre notifies the ESIB by email and via the public 24-hour helpline of all occurrences in air, water and rail that it is aware of. Railway infrastructure managers and possessors and railway undertakings call either the 24-hour helpline or the official conducting the railway safety investigation directly immediately after an accident, a serious accident or an incident to make the initial notification of the occurrence. A written, updated notification of an accident or a serious accident is made in an agreed format within three working days. They will make a written notification of an incident in an agreed format within the same timeframe if the Safety Investigation Bureau requests this. All written documents will be stored within a digital document management system. If the verbal notification of a railway accident or incident is received by another one of the officials, it will be forwarded to the investigator-in-charge conducting safety investigations of railway accidents. Upon receiving the verbal notification, the case 16  Annual report 2015 proceedings will begin. The investigator-in-charge will clarify the initial circumstances of the case, analyse them, if necessary, will obtain additional information and eventually make a conclusion whether the characteristics of the case necessitate attendance at the scene or not. Based on the verbal information the investigator-in- charge draws up a written summary of the occurrence, assesses it from the safety investigation aspect and forwards these to the Director of ESIB along with his recommendations regarding whether to begin an investigation or not. In the case of a serious accident the investigator-in-charge notifies the Director of the Safety Investigation Bureau immediately by telephone. The Director of the Safety Investigation Bureau maintains records of notifications received and if necessary, requests additional information. The Director’s position on whether to begin or not to begin a safety investigation is final and binding to the investigator-in-charge. Pursuant to the Railway Safety Directive 2004/49/EC and Subsection 42 (8) of the Railways Act, the Safety Investigation Bureau must make a decision whether to begin an investigation or not maximum one week after receiving notification of an occurrence. If the ESIB has decided to begin a safety investigation of the occurrence it will notify the European Railway Agency within a week. The investigator-in-charge enters the relevant information to the European Railway Agency database. The Safety Investigation Bureau has developed a unified multi-modal approach to the organisation of safety investigations of maritime accidents, aviation accidents and railway accidents which has been provided by the Ministry Directive “Safety Investigation Procedures”. Based on the Ministry Directive the ESIB Director has approved a “Safety Investigation Manual” which has been drawn up by the officials. Usually the investigator-in-charge of the specific area of transport leads the safety investigation and is responsible for the success of the safety investigation. The investigator-in-charge has to conduct the proceedings at the scene of the accident in a shortest possible time so as not to delay the process of reopening of the rail service. Once the decision has been taken to begin the safety investigation the investigator-in-charge informs the relevant parties of the decision, drafts an investigation plan and sets out to fulfil it. The investigator-in-charge coordinates the gathering, storage and analysis of data and evidence and the contracting of experts as well as any other necessary activities. The investigator-in-charge communicates with natural as well as legal persons via various methods and means of communication. The first are usually the victims and their families. In order to ascertain the circumstances of the occurrence the investigator-in-charge works in active cooperation with state and local government authorities, businesses and organisations. The more important verbally forwarded information is recorded; according to the procedures written information is stored within a document management system. Upon receiving notification of the investigation the railway undertakings retain all evidence and details of items, technical circuits, documents, recordings of the data recording equipment and other 17  Annual report 2015 information which might be important in determining the causes of the occurrence. If requested by the investigator-in-charge, these must be presented to him. Information about the safety investigation is generally issued by the investigator-in-charge, or, with prior agreement, a member of the investigation committee or the Director of the Safety Investigation Bureau. If circumstances indicating persistent high risk become evident, the organiser of the safety investigation makes a safety alert on behalf of the Safety Investigation Bureau. During the course of the safety investigation it is ensured that all individuals and parties concerned are heard in order to guarantee that the safety investigation is conducted as publicly as possible. For this, the investigator-in-charge turns to the businesses concerned, and if there are any connections with the occurrence, the safety investigation authority of another member state, victims, their families, owners of any damaged property, manufacturers, rescue authority, insurance company and the representatives of the employees and the passengers to find out their view of the occurrence and an opportunity to present their attitude, position and opinions on the proceedings of the safety investigation and its results. The investigator-in-charge is allowed to disclose the details and developments of the safety investigation to those concerned to the extent where it does not jeopardize the basic requirement which is to establish the causes of the case and to develop recommendations to increase safety. Information that has restricted access pursuant to cases specified by The Public Information Act is not disclosed during or after the safety investigation. All safety investigations that have been conducted in Estonia since 2004 have been completed within the prescribed one-year time limit. If the safety investigation was not completed within a year, an interim report will be compiled instead of a final report. The investigator-in-charge is responsible for the investigation report to be completed in a timely manner and in the prescribed format. If necessary, the Director of the Safety Investigation Bureau forms a safety investigation committee consisting of relevant specialists. It is not allowed to appoint any of the following as members of the committee: representative or employee of the manufacturer, operator or insurer connected to the accident, representative of the casualties or the victims or any other person who has conflicting interests with the safety investigation; also a person who is involved in the proceedings to establish blame or responsibility for the accident. The investigator-in-charge or the Director of the ESIB will be appointed as the chairman of the committee. Duties will be assigned to the members of the committee. The meetings of the committee will be called by the chairman. All meetings are recorded in the minutes which record the progress of the safety investigation, questions or versions which have arisen, decisions taken, instructions given by the chairman and differences of opinion between the members of the committee. The minutes of the meeting are signed by all members of the committee who took part in the meeting. A designated representative of a foreign safety authority has the right to participate in the work of the committee. 18  Annual report 2015 3. Safety Investigations 3.1 Overview of completed investigations During 2015 the Safety Investigation Bureau was notified of 26 accidents and 11 incidents. The Safety Investigation Bureau assessed the circumstances of all occurrences and heard the various opinions about them. Based on their characteristics, none of the occurrences qualified for a safety investigation. In summary, no safety investigations were conducted in the reporting year. Summary of the safety investigations completed in 2015 Table 1 Type of Number Casualties Estimated Trend case of cases losses compared investigated Deaths Seriously (EUR) to last year injured Level - - - - reduced crossing accident In the previous couple of years, the Safety Investigation Bureau conducted a safety investigation of one accident per year that resulted in a fatality. Furthermore, the investigation in 2014 was of a serious accident. Comparing the last year to the previous we notice a reduction in the number of safety investigations but in longer retrospective there is no persistent trend so the changes in the number of safety investigations can be considered incidental. 3.2 Safety investigations completed and commenced in 2015 Immediately prior to the end of 2015 there was a sudden and considerable drop in air temperature in Estonia. As a result of this, there were track breakages in thermit 19  Annual report 2015 welds before and after the year end. The track breakages did not lead to any dangerous traffic situations and therefore there was no requirement to begin a safety investigation but the Safety Investigation Bureau monitored the situation and drew up their position which was forwarded to the railway infrastructure manager and the Technical Surveillance Authority. No safety investigations were commenced or completed during the reporting year. Safety investigations completed in 2015 Table 2 Date of Title of the investigation Legal basis Completed occurrence (Occurrence type, location) (date) - - i - Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive In the reporting year there were no accidents where the Safety Investigation Bureau began a safety investigation which would have continued into the following year. Also, no safety investigations from the previous year remained incomplete. Safety investigations commenced in 2015 Table 3 Date of occurrence Title of the investigation Legal basis (Occurrence type, location) - - i Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive 3.3 Summary of the safety investigations completed in 2015 The Safety Investigation Bureau’s position broken rails that took place at late 2015 and early 2016 was completed in 2016 and hence the summary of this will be presented in next year’s report. 20  Annual report 2015 3.4 Comments of investigations When assessing the number of fatalities in the cases investigated over the past five years we can observe that there has been no change in the numbers. The number of fatalities remains between zero and two. Equally, there is no tendency for change in the number of injuries. However, it is worth mentioning the serious accident with a passenger train that took place in 2014 where 12 people sustained minor injuries as this was the most severe for several years. Total number of deaths and injuries Table 4 Year Deaths Injured in road Injured in rolling vehicle / of them stock / of them seriously seriously 2011 1 - 1/- 2012 - - - 2013 1 - - 2014 2 - 12/- 2015 - - - Total 4 - 13/- Breakdown of the injured and deaths Table 5 Breakdown by type of Year, number persons 2011 2012 2013 2014 2015 Deaths Passengers - - - 1 - Staff 1 - - - - Third - - 1 1 - parties Total 1 - 1 2 - Injured Passengers - - - 12 - Staff 1 - - - - Third - - - - - parties Total 1 - - 12 - 21  Annual report 2015 3.5 Accidents and incidents investigated during the past five years (2011 – 2015) Breakdown of investigated cases by years Table 6 Title of the case Year, number of investigations 2011 2012 2013 2014 2015 Total Art Train collision 1 - - - - 1 19.1,2 Train collision - - - - - - with an obstacle Train derailment - - - - - - Level crossing - - - 1 - 1 accident Accident to - - - - - - person caused by RS in motion Fire in rolling - - - - - - stock Accident - - - - - - involving dangerous goods Art 21.6 Train collision - - - - - - Train collision - - - - - - with an obstacle Train derailment - - - - - - Level crossing - - 1 - - 1 accident Accident to - - - - - - person caused by RS in motion Fire in rolling - - - - - - stock Accident - - - - - - involving dangerous goods Incident - - - - - - Total 1 - 1 1 3 22  Annual report 2015 4. Recommendations 4.1 Short review and presentation of recommendations During the past five years several recommendations have been made in the safety investigation reports to various recipients. The recommendations have been developed based on the circumstances that have come to light as a result of the investigation and the classification of these is reflected in the following table. Recommendations for improvement of safety Table 7 Field of activity of Year, number of recommendations recommendation 2011 2012 2013 2014 2015 Maintenance and - - - - - care of railway infrastructure Care, maintenance 1 - - - - and managing of rolling stock Organisation of 4 - - - - supervision Road traffic - - 1 1 - management, road traffic control devices Winter maintenance - - - - - of roads Dissemination of - - - 1 - information concerning traffic, training Amendments to legal 4 - - - - acts and regulating instructions Operation of traffic - - 1 2 - lights, railway traffic control Organisation of 1 - - - - operation of railway communication devices Use of information 2 - - - - recording equipment 23  Annual report 2015 Professional 3 - - - - qualifications of railwaymen Other arrangements 3 - - - - Total 18 - 2 4 - Pursuant to Estonian Railways Act all addressees who received recommendations in the safety investigation report have to submit by 1 April an annual report of the status or results of the proceedings of the recommendations made. If the recommendation proceedings continue an annual report on the status of the proceedings will be submitted in the subsequent years until the proceedings have been completed. The following table reflects the results of the recommendation proceedings based on data from 1 April 2016. As there were no recommendations made in 2015 the corresponding line on the table has no data. Proceedings of one of the recommendations made in 2014 continued in the reporting year and were concluded. Therefore, the data in the table of this report is different from the table about 2014 presented last year. Implementation of recommendations Table 8 Recommendation implementation status Recommendations Implemented In Not to be Implementation issued progress implemented suspended Year No No % No % No % No % 2011 18 8 44,44 8 44,44 2 11,12 - - 2012 - - - - - - - - - 2013 2 2 100 - - - - - - 2014 4 4 100 2015 - - - - - - - - - Total 24 14 58,34 8 33,33 2 08,33 - - The requirement to present a report about the recommendation proceedings every year until the conclusion of the proceedings was established in 2014. The table does not reflect proceedings from previous years that were concluded in the following years. 24  Annual report 2015 4.2 Recommendations proceeded in 2015 Proceedings of one of the recommendations made in the previous year continued in the reporting year. In 2014 the following recommendation was made to non-profit association Operation Lifesaver Estonia: • Develop educational materials for addressing railway safety as part of driving instruction. NPA Operation Lifesaver Estonia (OLE), in cooperation with its partners, developed a training programme and educational materials for the driving schools called „Safety on railway crossings. Training programme for drivers of motor vehicles“ which helps to explain the issues around safety on railway level crossings. In addition to the legal regulations the training materials explain the risks involved with railway crossings. Drivers are offered recommendations of how to cross railways safely and what to do in a dangerous situation. Staff conducting theory instruction in driving schools have the right to use the materials developed by OLE after relevant training has been carried out. The materials consist of discussion topics, safety requirements, definitions, legal provisions relevant to drivers, slides illustrating the whole material and explaining the definitions. 25  Annual report 2015 Annexes Annex 1 Proceeding of recommendations – Raasiku, 16.04.2014 Date and time 16.04.2014 at 15:19 Location Estonian Railways Ltd infrastructure, Raasiku station, II main track, rural area, km 134,582. Type of Level crossing accident, serious accident occurrence Train type and Passenger train No 0290 number Road vehicle MAN truck with BENALU trailer On the train In the road vehicle Number of Crew 2 1 persons (on board the train Passengers 129 - and vehicle) Fatally injured Crew - 1 Passengers 1 - Seriously injured Crew - - Passengers - - Slightly injured Crew - - Passengers 12 - 26  Annual report 2015 Damages to Damage to the roof, side wall, frame, bogie and rolling stock passenger compartment of A- and D- carriages. Minor damage to the engine unit and M- and C-carriages. Damages to track 15 m of track, 421 concrete sleepers, 71 tons of equipment aggregate, 1 point, 257 m of plant for transforming and carrying electric power for train haulage, 4 throttle transformers and 1 electric drive of the communication system. Other damages MAN TGA01 truck and BENALU SPT34C trailer were deformed and became wreckage. Summary: Ignoring the prohibiting traffic lights on a level crossing a MAN truck drove into the side of the third carriage of 4-carriage Stadler Flirt DMU 2428 diesel passenger train. Final report 27.10.2014 issued Recommendation The truck driver was competent and very knowledgeable No 03 of the Traffic Act but did not adequately estimate the dangers of the railway when electing a manner of driving. Date Status Explanation 01.04.2016 Accepted and NPA Operation Lifesaver Estonia has implemented developed training materials for driving schools that have been approved by the Estonian Road Administration and the Technical Surveillance Authority. 27 2015. a uuritud raudteeliiklusõnnetuste aastaaruanne Tallinn 2016  Aastaaruanne 2015 Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2  Aastaaruanne 2015 Eessõna Lähtudes 2004/49/EÜ Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse direktiivist“, alustati Eestis raudteeliiklusõnnetuste ohutusjuurdluste läbiviimist 31. märtsist 2004. 1. jaanuarist 2012 koondati kolme erineva transpordiliigi ohutusjuurdluste korraldamine Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi eriliste õigustega ühtsesse Ohutusjuurdluse Keskusesse. Eestis kehtib „Raudteede ohutuse direktiiviga“ 2004/49/EÜ identne raudteeohutust mõjutavate juhtumite klassifikatsioon. Siia kuuluvad õnnetusjuhtum, tõsine õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. 2015. aasta jooksul ei toimunud ühtegi tõsist õnnetusjuhtumit. Ohutusjuurdluse Keskusel on seaduslik kohustus uurida kõiki juhtumeid, mille kohustus on liikmesriikidele pandud ohutusdirektiiviga. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste läbiviimine toimub vastavalt ohutusdirektiiviga kooskõlas olevate Eesti Vabariigi õigusaktides sätestatud normidele. Ohutusjuurdlused on sõltumatud ja nende eesmärk on suunatud raudteeohutuse suurendamisele ning raudteeliiklusõnnetuste hulga vähendamisele. Laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste läbiviimise eest vastutavad ametnikud on ühtse multimodaalse Ohutusjuurdluse Keskuse loomisest alates õppinud tundma üksteise töövaldkondi ja teevad vajadusel omavahelist koostööd, assisteerides juhtivuurija palvel oma kolleegi toimingute juures. Ohutusjuurdluse Keskus osales 2015. a jooksul Euroopa Komisjoni initsiatiivil toimunud ja Euroopa Raudteeagentuuri poolt Eesti raudteesektoris läbiviidud hindamises, mille lõplikud tulemused avaldatakse järgmisel, 2016. aastal. Ohutusjuurdluse Keskus tegi aasta jooksul ettevalmistusi hindamise käigus üles kerkinud küsimustele omapoolsete seisukohtade väljatöötamiseks ja vajalike täiendavate meetmete rakendamiseks. 3  Aastaaruanne 2015 Sisukord Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2 EESSÕNA 3 SISUKORD 4 1. SISSEJUHATUS OHUTUSJUURDLUSE ASUTUSE KOHTA 5 1.1 Õiguslik alus 5 1.2 Roll ja eesmärk 8 1.3 Organisatsioon 10 1.4 Organisatsiooniline struktuur 11 2. PROTSESSID OHUTUSJUURDLUSES 13 2.1 Uuritavad juhtumid 13 2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid 13 2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis 15 3. OHUTUSJUURDLUSED 18 3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade 18 3.2 2015. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused 18 3.3 2015. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted 19 3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid 19 3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid (2011-2015) 21 4. SOOVITUSED 22 4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus 22 4.2 2015. aastal menetletud soovitused 23 LISAD Lisa 1 Soovituste menetlemine 25 4  Aastaaruanne 2015 1. Sissejuhatus ohutusjuurdluse asutuse kohta 1.1 Õiguslik alus Eesti Vabariigis jõustus 31. märtsil 2004. aastal „Raudteeseadus“, mille alusel moodustati Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumis raudteeõnnetuste uurimisüksus. Uurimisüksuse tekkimine oli ajastatud Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ liikmesriikides kehtima hakkamisega. Seadus ei sätestanud piisavas ulatuses uurimisüksuse ja Euroopa Raudteeagentuuri koostööd. Seadusemuudatusega 2007. aasta kevadel viidi uurimisüksuse ja Euroopa Raudteeagentuuri vaheline koostöö kooskõlla direktiivi mõttega. Juba mõni aasta enne raudteeõnnetuste uurimisüksuse moodustamist tegutses ministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas lennuõnnetuste uurimisüksus. 2011. aasta lõpus moodustati sama osakonna juurde ka laevaõnnetuste uurimisüksus. Kõigi kolme transpordiõnnetuste ohutusjuurdlused koondati 2012. aasta algusest ühtsesse multimodaalsesse Ohutusjuurdluse Keskusesse (OJK). OJK loomiseks jõustati vajalikud sätted „Lennundusseaduses“, „Meresõiduohutuse seaduses“ ja „Raudteeseaduses“. Ohutusjuurdluse aspektist täpsustati „Raudteeseadust“ 01. aprillist 2014 OJK sõltumatuse ja ohutusjuurdluse läbiviimise kohta. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksus Ohutusjuurdluse Keskus korraldab õnnetusjuhtumite, tõsiste õnnetusjuhtumite ja vahejuhtumite ohutusjuurdlust kooskõlas seaduse § 42 lõikega 1. Samas on sätestatud OJK sõltumatus ohutusjuurdluse läbiviimisel ja sellega seonduvate otsuste tegemisel. Ta lähtub üksnes seadustest ja muudest õigusaktidest ning Eestile kohustuslikest välislepingutest. OJK ohutusjuurdlusalase tegevuse üle teenistuslikku järelevalvet ei teostata. Ohutusjuurdluse Keskuse sõltumatus on garanteeritud ka organisatsiooniliste meetmetega „Lennundusseaduse“ § 48 lõike 2 kohaselt, mis fikseerib OJK juhataja ametisse nimetamise ja sealt vabastamise majandus- ja kommunikatsiooniministri ettepanekul Vabariigi Valitsuse poolt ning OJK ametnike ametisse nimetamise ja sealt vabastamise OJK juhataja poolt. Ohutusjuurdluse Keskuse sõltumatu eelarve on Eesti Vabariigi Riigikogu poolt kehtestatud 2015. aasta riigieelarve seaduse objektikoodiga 20SE07004. „Ohutusjuurdluse Keskuse põhimääruse“ kohaselt on OJK ministeeriumi tugiteenuste kasutamisel aruandekohustuslik kantsleri ja ministri ees. Põhimäärus täpsustab, et 5  Aastaaruanne 2015 ministeeriumil puudub õigus anda OJK-le korraldusi ja ülesandeid, mis seavad ohtu ohutusjuurdluse sõltumatuse. Samuti puudub ministeeriumil õigus nõuda OJK-lt infot, mille avaldamine seab ohtu ohutusjuurdluse sõltumatuse ja mis võib kahjustada käimasolevaid ja tulevasi ohutusjuurdluseid. Ministeeriumi tugiteenuste kasutamisel juhindub OJK tugiteenuseid pakkuvate osakondade põhimäärustest ja tugiteenuseid reguleerivatest eeskirjadest. Ohutusjuurdluse Keskus on moodustatud alalise, kuid eriõigusi omava struktuuriüksusena, milles raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse korraldamise eest vastutav ametnik täidab juurdluse läbiviimisel juhtivuurija ülesandeid. Ohutusjuurdluse Keskuse organisatsioon, õiguslik struktuur ja otsustamisprotsess ei sõltu ühestki raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjast, raudtee-ettevõtjast, maksude sissenõudmise asutusest, jaotusasutusest ega teavitatud asutusest ega ühestki poolest, kelle huvid võiksid sattuda konflikti OJK-le usaldatud ülesannetega. Ta on funktsionaalselt sõltumatu ohutusasutusest ja raudteid reguleerivast asutusest. Nende tingimuste täitmisega on saavutatud OJK sõltumatuse taseme vastavus „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ artiklis 21 sätestatuga. Raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite korraldamine on sätestatud „Raudteeseaduses“ ja sellega seotud ning kooskõlas olevates õigusaktides. Seaduse paragrahvid 42 „Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdlus“ ja 43 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“ on siseriiklikult kaks kõige olulisemat spetsiifilist ohutusjuurdluse olemust õiguslikust aspektist kirjeldavat paragrahvi. Ohutusjuurdluse objekti määratleb sama seaduse paragrahv 40 „Raudteeohutust mõjutav juhtum“. Seaduses on esitatud volitusnorm kahe ohutusjuurdluse korraldamist mõjutava määruse kehtestamiseks, milleks on 06.04.2014 jõustunud „Ohutusjuurdluse kord“ ja „Õnnetusjuhtumist, tõsisest õnnetusjuhtumist ja vahejuhtumist teavitamise kord ning kirjaliku teate ja ettekande vorm“. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse läbiviimiseks vajaliku seadusandliku raamistiku juurde kuulub ka 15.10.2014 majandus- ja kommunikatsiooniministri käskkirjaga nr 14-0320 kinnitatud „Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus“. Ohutusjuurdluse Keskuse viivitamata teavitamine õnnetusjuhtumist, tõsisest õnnetusjuhtumist või vahejuhtumist on tehtud ülesandeks raudteeinfrastruktuuri- ettevõtjatele või muudele raudteeinfrastruktuuri valdajatele ja raudteeveo-ettevõtjatele „Raudteeseaduse“ § 42 lõikega 3¹. Ohutusjuurdluse Keskuse juhtumitest teavitamine on täpsustatud 06.04.2014 jõustunud majandus- ja kommunikatsiooniministri määrusega nr 26 „Õnnetusjuhtumist, tõsisest õnnetusjuhtumist ja vahejuhtumist teavitamise kord ning kirjaliku teate ja ettekande vorm“. Kohese esmateate juhtumist edastab ettevõtja määruse § 2 lõike 1 kohaselt Ohutusjuurdluse Keskusele avalikustatud sidevahendi kaudu. Sama ettevõtja esitab määruse lisas esitatud vormikohase teate OJK-le kolme tööpäeva jooksul. Vahejuhtumist teatavad samad ettevõtjad määruse § 2 lõike 2 kohaselt samuti viivitamata e-posti aadressi kaudu. Määruse lisas toodud vormikohase kirjaliku ettekande vahejuhtumi kohta esitab ettevõtja samuti kolme tööpäeva jooksul vaid OJK soovil täiendavat teavet saada. 6  Aastaaruanne 2015 Eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamiseks on Ohutusjuurdluse Keskusel õigus „Raudteeseaduse“ § 42 lõike 2 kohaselt kaasata eksperte ja moodustada komisjone. Ohutusjuurdlusse kaasatud eksperdid ja komisjon osalevad ohutusjuurdluses seda teostava ametiisiku järelevalve all. Ohutusjuurdlusega seotud asutused on oma pädevuse piires kohustatud osutama OJK-le vajalikku kaasabi. Juhtumi ohutusjuurdluse käigus võib tekkida vajadus teha ohuhoiatus, kui on ilmnenud asjaolud ja faktid, mille tähtsus ületab käimasolevat juurdlust. Ohuhoiatuse tegemise tingimused on sätestatud „Raudteeseaduse“ § 42 lõikega 11². Ohuhoiatus sisaldab ainult fakte ja kirjeldusi, kuid mitte soovitusi ega hinnanguid. Ohuhoiatus edastatakse asjaosalistele ja Euroopa Raudteeagentuurile. Ohutusjuurdluse Keskusel on kohustus viia õnnetuse või vahejuhtumi ohutusjuurdlus läbi võimalikult lühikese aja jooksul ja selle lõppedes avalikustada aruanne. „Raudteeseaduse“ § 43 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“ lõige 1 sätestab ohutusjuurdluse aruande koostamise lõpetamise ja selle avalikustamise mitte hiljem kui 12 kuud pärast juhtumit. Aruanne tuleb sama sätte kohaselt edastada kõigile asjasse puutujatele, kelleks võivad olla raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjad, raudteeveo- ettevõtjad, Euroopa Liidu teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutused, kannatanud ja nende sugulased, kahjustatud vara omanikud ja tootjad, Päästeamet, töötajate ja reisijate esindajad ning Euroopa Raudteeagentuur. Aruandes esitatud soovituste menetlemise seisust ja tulemustest esitavad sama paragrahvi lõike 3 kohaselt Tehnilise Järelevalve Amet, asutused, ettevõtted ja organisatsioonid, kellele Ohutusjuurdluse Keskuse soovitused olid suunatud, aruande iga aasta 1. aprilliks. Multimodaalse Ohutusjuurdluse Keskuse kõigi transpordivaldkondade kohta on 06.04.2014 kehtestatud majandus- ja kommunikatsiooniministri ühine määrus nr 72 „Ohutusjuurdluse kord“. Määrus formuleerib ohutusjuurdluse eesmärgi, tähistab ohutusjuurdluse valdkonnad ja selle korraldaja, piiritleb ohutusjuurdluse alustamise, sellest teavitamise, ohutusjuurdluse komisjoni moodustamise ja töökorralduse, ohutusjuurdluse korraldamise, ohuhoiatuse tegemise, ohutusjuurdluse aruande vormistamise tingimused, ohutusjuurdluse lõpetamise, ohutusalaste soovituste ja ettepanekute menetlemise põhimõtted ja selle tulemuste esitamise OJK-le, ohutusjuurdluse taasavamise ja uuritavate juhtumite arvelevõtmise korra. Määruse lisadena kehtestatud „Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdluse aruande“ vorm on kooskõlas „Raudteede ohutusdirektiivi“ 2004/49/EÜ lisaga 5 ja „Aruanne Ohutusjuurdluse Keskusele õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdluse aruandes tehtud soovituste põhjal võetud või kavandatavatest meetmetest“ on kooskõlas ERA juhendiga „Ohutussoovitused direktiivi 2004/49/EÜ artikli 25 alusel“. 7  Aastaaruanne 2015 1.2 Roll ja eesmärk Ohutusjuurdluse Keskus on moodustatud täitma oma rolli transpordiohutuse suurendamiseks Eestis laeva-, lennu- ja raudteeliikluse valdkonnas. OJK aitab liiklusohutuse suurendamisele kaasa eelkõige laeva- ja lennuõnnetuste ning intsidentide, samuti raudteeliiklusõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluste läbiviimise ja nende tulemuste asjaosaliste poolt menetlemise kaudu. Õnnetuste ja vahejuhtumite uurimisel selgitatakse välja nende põhjused ning vajalike seoste olemasolul esitatakse soovitused liiklusohutuse suurendamiseks. Ohutusjuurdluse Keskuse ülesanne on osaleda oma tegevusvaldkondi reguleerivate õigusaktide väljatöötamisel ja vajadusel neisse muudatusettepanekute tegemisel. Samuti on OJK ülesanne osaleda oma tegevusvaldkondadesse puutuvate projektide, poliitikate, strateegiate ja arengukavade väljatöötamisel ning elluviimisel ja rahvusvaheliste projektide ettevalmistamisel ning elluviimisel. Põhimääruses on sätestatud Ohutusjuurdluse Keskuse järgmised kohustused: 1) Täita temale pandud ülesanded tähtaegselt ja kvaliteetselt. 2) Tagada seaduses sätestatud juhtudel ametialase informatsiooni konfidentsiaalsus. 3) Kasutada tema kasutusse antud vara ja vahendeid sihipäraselt ja heaperemehelikult. 4) Arvestades, et see ei riku ohutusjuurdluse sõltumatuse ja konfidentsiaalsuse printsiipi, edastada ministeeriumi teistele struktuuriüksustele nende ülesannete täitmiseks vajalikku informatsiooni. Raudteeõnnetuste, tõsiste õnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse eesmärgiks on kindlaks teha nende põhjused ja esitada soovitused, et edaspidi sellist juhtumit vältida ning parandada raudteeohutust, mitte osutada süüle või vastutusele. Ohutusjuurdluse eesmärk on sätestatud „Raudteeseaduse“ § 42 lõikes 3 ja ministri määruses „Ohutusjuurdluse kord“ § 1. Rolli ja eesmärgi täitmiseks on Ohutusjuurdluse Keskusel õigus 1) Saada Ohutusjuurdluse Keskusele pandud ülesannete täitmiseks vajalikke dokumente ja informatsiooni ministritelt, kantslerilt ja asekantsleritelt, teistelt osakondadelt, ministeeriumi valitsemisala riigiasutustelt ja eraõiguslikelt juriidilistelt isikutelt, mille suhtes ministeerium teostab asutaja-, liikme-, aktsionäri- või osanikuõigusi. 2) Kaasata Ohutusjuurdluse Keskuse pädevusse kuuluvate küsimuste lahendamisele teiste osakondade ametnikke. 3) Saada ministeeriumi osakondadelt asjakohaseid tugiteenuseid. 8  Aastaaruanne 2015 4) Teha koostööd teiste valitsus- ja kohaliku omavalitsuse asutustega ning eraõiguslike juriidiliste isikutega ja teha ettepanekuid oma tegevusvaldkondades komisjonide ja töörühmade moodustamiseks. 5) Edastada oma pädevuse piires informatsiooni teistele asutustele ja isikutele. 6) Teha ettepanekuid oma ülesannete täitmiseks vajalike lepingute sõlmimiseks. 7) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ametnikele eri-, kutse- või ametialase taseme tõstmiseks täienduskoolitust. 8) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ülesannete täitmiseks vajalikku bürootehnikat, materjale ja kirjandust ning tehnilist abi. 9) Sõlmida koostöökokkuleppeid teiste ministeeriumidega, riigiasutustega ja ekspertidega. Ohutusjuurdluse Keskuse põhiülesandena määratletud rolli täitmise raames 1) Teeb koostööd teiste riigiasutuste, kohaliku omavalitsuse üksuste, sihtasutuste, mittetulundusühingute, ettevõtlus- ja tarbijaorganisatsioonide, ettevõtete, eraisikute ning teiste riikide vastavate asutuste ja rahvusvaheliste organisatsioonidega. 2) Esindab riiki oma tegevusvaldkondadega seonduvates rahvusvahelistes organisatsioonides. 3) Osaleb OJK tegevusvaldkondi puudutavatest välislepingutest tulenevate Eesti Vabariigi kohustuste täitmises. 4) Koostab OJK eelarve projekti ning eelmise aasta eelarve täitmise aruande. 5) Töötab välja ja viib ellu oma arengukava ja tööplaanid. 6) Jälgib, analüüsib ja hindab tegevusvaldkondades kujunenud olukorda ning informeerib oma järeldustest vastavaid ametkondi, ministeeriumi osakondi ja teisi asutusi ning ettevõtteid. 7) Korraldab uuritava juhtumi asjaolude selgitamiseks masinate, mootorite, seadmete, nende detailide ja sõlmede ning muude vahendite nõuetele vastavuse kontrollimiseks katsetusi ja ekspertiise. 8) Teeb ettepanekuid ja otsuseid vastavalt oma pädevusele seadustes sätestatud korras. 9) Tagab ohutusjuurdluse teostamisel teatavaks saanud äri- ja tehnikaalase ning isikuandmeid sisaldava teabe konfidentsiaalsuse, kui seadus ei näe ette selle avaldamist. 10) Rakendab meetmeid tunnistajakaitse korraldamiseks. 11) Täidab talle õigusaktidega pandud uuritud juhtumite andmekogu vastutava või volitatud töötleja ülesandeid. 12) Säilitab ja hoiustab kogu ohutusjuurdluse aja jooksul tema käsutuses olevad juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks tähtsust omavad esemed, seadmed, sõlmed ja detailid. 13) Korraldab ohutusalaseid ja arendustegevuse valdkonna teabepäevi. 14) Valdab, kasutab ja käsutab Ohutusjuurdluse Keskuse valduses olevat riigivara õigusaktidega ettenähtud juhtudel ja korras. 9  Aastaaruanne 2015 15) Nõustab isikuid Ohutusjuurdluse Keskuse tegevusvaldkondadega seotud küsimustes. 16) Täidab muid talle õigusaktidega pandud ülesandeid. Ohutusjuurdluse Keskuse poolt määratud raudteeõnnetuse või intsidendi ohutusjuurdlust teostava ametiisiku võimupiirkonna piiritlemiseks on kehtestatud järgmised õigused: 1) Viivitamata juurde pääseda õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumiga seotud raudteeveeremile, raudteeinfrastruktuurile ning liikluskontrolli- ja signalisatsiooniseadmetele. 2) Nõuda kõrvaliste isikute ligipääsu piiramist õnnetuskohale ja keelata õnnetuskohal esemete teisaldamine, eemaldamine ja hävitamine. 3) Tagada tõendusmaterjalide loetelu viivitamatu koostamine ja rusude, raudteeveeremi, infrastruktuuriseadeldiste või komponentide kontrollitud eemaldamine uurimiseks või analüüsiks. 4) Viivitamata juurde pääseda pardaregistreerimise ja muude seadmete salvestitele ning nende salvestistele ja need enda kontrolli alla võtta. 5) Viivitamata saada enda käsutusse ohvrite surnukehade uurimistulemused ja ohvrite surnukehadest võetud proovide analüüsi tulemused. 6) Küsitleda tunnistajaid ja isikuid, kellel võib olla ohutusjuurdluse seisukohalt tähtsat teavet ning nõuda ohutusjuurdluseks vajaliku teabe kinnitamist või andmist. 7) Iseseisvalt või koostöös kriminaalasja kohtueelset menetlust toimetava uurimisasutusega juurde pääseda kogu asjassepuutuvale teabele ja dokumentidele. 8) Viivitamata juurde pääseda juhtumiga seotud inimeste ütlustele ja sellistelt inimestelt võetud proovide analüüsi tulemustele. 1.3 Organisatsioon Ohutusjuurdluse Keskus täidab Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksusena spetsiifilisi ülesandeid ja seetõttu on ta võrreldes teiste struktuuriüksustega organisatsiooniliselt erilist staatust omav. OJK kasutab oma töös ministeeriumi tugiteenuseid, kuid on ohutusjuurdluste läbiviimisel ja sellega seonduvate otsuste tegemisel sõltumatu. OJK tegevus toimub üheks aastaks kavandatud tööplaani järgi. Koostööd ministeeriumi teiste struktuuriüksustega kajastab ministeeriumi tööplaan. Ohutusjuurdluse Keskuse kirjaplank, veebilehekülg, logo ja eelarve rõhutavad OJK organisatsioonilist eripära. Sellele lisandub OJK ametniku töötõend. 10  Aastaaruanne 2015 Ohutusjuurdluse Keskuses töötas 2015. aastal neli ametnikku, kelleks olid keskuse juhataja, ekspert lennuõnnetuste uurimise alal, peaspetsialist laevaõnnetuste uurimise alal ja peaspetsialist raudteeõnnetuste uurimise alal. Õnnetus- või vahejuhtumi ohutusjuurdluse läbiviimiseks või mitteläbiviimiseks võtab otsuse vastu Ohutusjuurdluse Keskus. Ohutusjuurdlus lõpeb valminud aruande allkirjastamisega komisjoni liikmete või juhtivuurija ning kinnitamisega Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja poolt. Ohutusjuurdlus kavandatakse selliselt, et aruanne valmiks hiljemalt 12 kuud peale juhtumit ja avaldatakse koheselt ka veebilehel ning edastatakse asjaosalistele. Kui ohutusjuurdluse aruanne mingitel põhjustel eelmainitud tähtajaks ei valmi, siis koostatakse vahearuanne. 1.4 Organisatsiooniline struktuur Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumis spetsiifilist ülesannet täitev Ohutusjuurdluse Keskus on organisatsiooniliselt ministeeriumi üks struktuuriüksustest. Omades täiendavaid eriõigusi, on Ohutusjuurdluse Keskus ministeeriumi teistest struktuuriüksusest – osakondadest juriidiliselt ja töökorralduslikult rohkem eraldatum ja seega ka iseseisvam. Struktuuriliselt moodustab OJK ühtse terviku, mille tööd korraldab oma pädevuse piires juhataja. Ohutusjuurdluse Keskuse koosseisulised ametnikud vastutavad neile pandud tööülesannete täpse, õiguspärase ja tähtaegse täitmise eest. Ohutusjuurdluse Keskuse iga ametniku tööülesannete hulka kuulub ühe transpordiliigiga juhtuvate õnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluste läbiviimine. Laeva-, lennu- või raudteeõnnetuste ohutusjuurdlust korraldav ametnik on oma tegevuses iseseisev, kuid teeb vajadusel koostööd teiste ametnikega. Aasta-aastalt süveneb teiste transpordivaldkondade ohutusuurijate assisteerimine kolleegi ohutusjuurdluses. Ühe ametniku töölt eemaloleku ajal asendavad teised teda teatud piires. Ohutusjuurdluse Keskuse ööpäevane telefonivalve on kõigile ametnikele järgemööda kohustuslik. Kõigis kolmes transpordivaldkonnas toimunud õnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdlusi korraldab Ohutusjuurdluse Keskus. Seejuures oli Veeteede Ametil veel viimast aastat õigus korraldada nende laevaõnnetuste ohutusjuurdlust, mida OJK vajalikuks ei pidanud. Õnnetus- ja vahejuhtumitega seotud muud uurimised ja menetlusprotsessid õiguskaitse, järelevalve või muude organite ja institutsioonide ning ettevõtete poolt ei ole seotud Ohutusjuurdluse Keskuse korraldatud ohutusjuurdlustega. 11  Aastaaruanne 2015 Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium Ohutusjuurdluse Keskus Ministeeriumi Laevaõnnetuste Lennuõnnetuste Raudteeõnnetuste osakonnad ohutusjuurdlus ohutusjuurdlus ohutusjuurdlus Tehnilise Järelevalve Amet Joonis 1. Ohutusjuurdluse Keskus ministeeriumi struktuuris. Regulaatori ja raudteevaldkonna ohutusasutuse ülesandeid täitev Tehnilise Järelevalve Amet on eraldi eelarve, struktuuri ja juhtkonnaga iseseisev Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi haldusala riigiasutus. Kõik raudteeinfrastruktuuri- ja raudteeveoettevõtted ning muud raudteeinfrastruktuuri ja raudteeveeremit valdavad või omavad ettevõtted on tootmisettevõtetena eraldiseisvad juriidilised isikud. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium on neist kolme aktsiate hoidjaks. Siia kuuluvad raudteeinfrastruktuuri-ettevõte AS Eesti Raudtee, raudteekaubaveo-ettevõttete AS EVR Cargo ja raudteereisiveo-ettevõte AS Liinirongid (Elron). Ülejäänud infrastruktuuri- ja operaator-ettevõtete omanike seas Eesti riik ei osale. Ohutusjuurdluse Keskuse ja raudtee-ettevõtete vahelised suhted on reguleeritud seaduste ja määrustega. 12  Aastaaruanne 2015 2. Protsessid ohutusjuurdluses 2.1 Uuritavad juhtumid Eestis on 2015. a kehtiv „Raudteede ohutusdirektiiviga“ 2004/49/EÜ samasugune raudteeohutust mõjutavate juhtumite jaotus, milleks on õnnetusjuhtum, tõsine õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. Kohustus korraldada ohutusjuurdlus on kehtestatud „Raudteeseadusega“. Ohutusjuurdluse alustamise kohustus on Ohutusjuurdluse Keskusel tõsise õnnetusjuhtumi toimumise korral. Õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi puhul, kui selle asjaolud tingisid või nendega sarnased asjaolud oleksid võinud tingida tõsise õnnetusjuhtumi, sealhulgas vähemalt viiele inimesele olulise tervisekahjustuse, vähemalt ühele inimesele surmajuhtumi, samuti üleeuroopalise tava- või kiirraudteesüsteemi allsüsteemi või koostalituse komponendi tehnilise rikke korral on Ohutusjuurdluse Keskusel seaduskohane õigus korraldada ohutusjuurdlus. Taolisel juhtumil peab Ohutusjuurdluse Keskus võtma arvesse õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi tõsidust Eesti ja üleeuroopalisest seisukohast lähtudes ning teisi tähendust omavaid asjaolusid. Ohutusjuurdluse Keskuse otsus tugineb omandatud töökogemusele, kuid arvestab õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi hindamisel teise Euroopa Liidu liikmesriigi ohutusjuurdluse asutuse, Tehnilise Järelevalve Ameti, raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja ja raudteeveo-ettevõtja esitatud taotlusi. Käsitletava aasta jooksul alustati ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks täpsustatud kriteeriumide väljatöötamist. Uuritavate juhtumite iseloomustamisel ja kirjeldamisel kasutavad Eesti siseriiklikud õigusaktid sama väljendusviisi, sõnavara ja norme kui ohutusdirektiivi artiklid 19 ja 21. 2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid Kõigile osapooltele on raudteeseaduses kehtestud kohustuslikud ohusjuurdlusesse kaasamise põhimõtted. Kaasabi Ohutusjuurdluse Keskusele peavad osutama oma pädevuse piires kõik ohutusjuurdlusega seotud asutused. Raudtee-ettevõtjate ja kolmandate isikute kaasabi osutamisvajaduse üle otsustab OJK, kellele tuleb nõudmisel esitada kogu nende valduses olev asjassepuutuv teave. Kolmandateks isikuteks võivad olla nii juriidilised kui ka füüsilised isikud. Eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamiseks on OJK-l õigus kaasata eksperte ja moodustada komisjone. Kaasatud eksperdid ja komisjon töötavad ohutusjuurdlust teostava ametiisiku - juhtivuurija juhtimise ja järelevalve all. 13  Aastaaruanne 2015 Juhtivuurija funktsioon koostööks ja teabevahetuseks ohutusjuurdlusega seotud erinevate isikute, asutuste, komisjoniliikmete, ekspertide ja nõuandjate vahel on sätestatud määruses „Ohutusjuurdluse kord“. Kogemuslikult väljakujunenud praktika kohaselt kaasatakse võimalikud institutsioonid ja isikud juurdluse huvides juhtivuurijale teabe edastamiseks. Lühiajaliselt on kaasatud üksikuid eksperte ja spetsialiste erinevatest ettevõtetest ja institutsioonidest. Juhtivuurija ülesandeks on alati olnud faktide interpreteerimine ja neist tuletatud sekundaarse teabe sidumine juurdlusmaterjaliga ühtseks tervikuks. Otsene teave hangitakse sündmuskohal ja raudteeinfrastruktuuri- ning raudteeveoettevõtjalt või muult ettevõtjalt, kes juhtumiga seotud on. Võrdlusmaterjalina ja lisateabena kasutatakse Tehnilise Järelevalve Ameti, prokuratuuri, politsei, päästeameti ja häirekeskuse käsutuses olevat teavet. 2015. aasta kevadel sõlmiti Politsei- ja Piirivalveameti, Riigiprokuratuuri, Päästeameti, Häirekeskuse ja Ohutusjuurdluse Keskuse vahel koostöökokkulepe. Kokkuleppe eesmärgiks on tagada erinevate ametkondade koordineeritud tegevus neile seadusega pandud ülesannete täitmisel. Kui õnnetuse või intsidendi uurimiseks alustatakse lisaks ohutusjuurdlusele ka kriminaalmenetlus, tagavad osapooled, et menetlused üksteist ei takista. Häirekeskus saadab SMS-i transpordiõnnetusest ööpäevaringselt OJK valvetelefonile. Politsei ja päästeamet pakuvad võimalusel oma võimekust sündmuspaiga turvalisuse tagamisel kui ka pärast päästetööde lõppemist uurimistoimingute läbiviimisel. Osapooled võimaldavad üksteisele juurdepääsu tõenditele ja faktilisele infole, välja arvatud olukorras, kus see on seadusega keelatud. Kriminaalmenetluses kogutud andmete väljastamise üle otsustab prokuratuur. Tõenditele juurdepääsu tagamine ja nende avaldamine ei tohi kahjustada ohutusjuurdluse ega kriminaalmenetluse kulgemist. Osapooled konsulteerivad vajadusel üksteisega ja vahetavad võimaluse piires oma vahel informatsiooni. Osapooled teevad küll koostööd, kuid hoiavad ohutusjuurdluse ja kriminaalmenetluse eraldi. Möödapääsmatu on kehavigastuste kindlakstegemisel koostöö haiglatega ja eraisikute kahjusuuruse väljaselgitamisel kindlustusettevõtetega. Vajadusel täpsustatakse ilmastikuolud meteoroloogia teenistusega, selgitatakse muid asjaolusid kohaliku omavalitsuse, riigiametite, asutuste, ettevõtete, organisatsioonidega. Juhtivuurija tegeleb Ohutusjuurdluse Keskuse nimel juurdluse käigus kogutud teabe analüüsi, erinevate nähtuste ja toimingute vahel seoste loomise, järelduste ja soovituste väljatöötamisega. Ohutusjuurdluse käigus kontakteerub juhtivuurija asjaosalistega ja väljatöötatud tulemustest esitatakse enne ohutusjuurdluse lõppu kokkuvõte juhtumiga seotud asjaosalistele asutustele, institutsioonidele ja üksikisikutele arvamuse avaldamiseks. Juhtivuurija ega ükski ohutusjuurdluskomisjoni liige ei ole kunagi osalenud raudtee-ettevõtte asutusesiseses juurdluses, politsei kriminaaluurimises, Tehnilise Järelevalve Ameti järelevalve või väärteomenetluses. Samuti ei ole eelloetletud struktuuride esindajad osalenud ohutusjuurdluses. 14  Aastaaruanne 2015 Ohutusjuurdluse korraldamine toimub õigusaktidest tulenevate sätete järgimisel juhtivuurija kogemusele tuginedes. Ohutusjuurdluse Keskuse juhtivuurija hindab iga juhtumit eraldi ja otsustab, milliste institutsioonide kaasabi antud ohutusjuurdluse teostamisel on vaja kasutada ja kellega koostööd teha. Ohutusjuurdluse alustamisel visandab juhtivuurija juurdluse läbiviimise kava, kus piiritleb selle olulisemad etapid. 2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis Ohutusjuurdluse Keskusel on sõlmitud leping, mille kohaselt häirekeskus teatab OJK meiliaadressil ja avalikustatud ööpäevaringsel valvetelefonil kõigist õhus, vees ja raudteel talle teada olevatest juhtumitest. Raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjad ja valdajad ning raudteeveo-ettevõtjad helistavad koheselt peale õnnetus-, tõsise õnnetus- või vahejuhtumit kas ööpäevasele valvetelefonile või otse raudteeõnnetuste ohutusjuurdlust teostavale ametnikule, et edastada toimunust esmateade. Esmateate edastanud esitavad OJK-le täpsustatud andmetega vormikohase kirjaliku teate kolme tööpäeva jooksul õnnetus- või tõsise õnnetusjuhtumi kohta. Kui Ohutusjuurdluse Keskus soovib, siis esitavad nad kirjaliku vormikohase ettekande ka vahejuhtumi kohta. Kõik kirjalikult OJK-sse saabunud dokumendid säilitatakse digitaalses dokumendihalduse süsteemis. Kui esmateade raudteeõnnetusest või vahejuhtumist võetakse vastu teise ametniku poolt, siis edastatakse see teave raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusega tegelevale juhtivuurijale. Suulise teate saabumise järel algab juhtumi menetlemine. Juhtivuurija täpsustab juhtumi esialgseid asjaolusid, analüüsib neid, vajadusel hangib täiendavat teavet ja teeb lõpuks järelduse, kas juhtumit iseloomustavad tunnused tingivad vajaduse minna sündmuskohale või mitte. Suulisele teabele tuginedes koostab juhtivuurija esialgse kirjaliku ülevaate juhtumist, annab sellele hinnangu ohutusjuurdluse seisukohast ning esitab koos ettepanekuga ohutusjuurdlust alustada või mitte alustada OJK juhatajale. Tõsiste õnnetusjuhtumite korral teavitab juhtivuurija juhatajat koheselt telefoni teel. Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja peab saadud ülevaadete kohta arvestust, vajadusel küsib täiendavat teavet. Juhataja seisukoht ohutusjuurdluse alustamise või mittealustamise kohta on lõplik ja juhtivuurijale kohustuslik. Kooskõlas „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ ja „Raudteeseaduse“ § 42 lõikega 8 peab Ohutusjuurdluse Keskus peale esialgset menetlemist hiljemalt üks nädal pärast juhtumist teate saamist otsustama ohutusjuurdluse alustamise. Kui OJK on otsustanud juhtumi kohta alustada ohutusjuurdlus, siis ühe nädala jooksul peale seda peab ta korraldatavast ohutusjuurdlusest teavitama Euroopa Raudteeagentuuri. Juhtivuurija sisestab vajaliku teabe Euroopa Raudteeagentuuri andmebaasi. 15  Aastaaruanne 2015 Ohutusjuurdluse Keskuse kohta kehtib ühtne multimodaalne lähenemisviis laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste korraldamiseks, mis on sätestatud ministri määruses „Ohutusjuurdluse kord“. Ministri määruse alusel on OJK juhataja poolt kinnitatud ametnike koostatud töökorralduslik „Ohutusjuurdluse käsiraamat“. Ohutusjuurdlust juhib ja selle eduka läbiviimise eest vastutab tavapäraselt vastava transpordivaldkonna juhtivuurija. Juhtivuurija peab õnnetuspaigal oma menetlemise võimalikult kiiresti läbi viima, et mitte pikendada rongiliikluse taasavamise protsessi. Ohutusjuurdluse alustamisotsuse langetamise järel teavitab juhtivuurija sellest kõiki asjaosalisi, koostab juurdluse läbiviimise kava ja asub seda täitma. Juhtivuurija korraldab nii andmete ja asitõendite, kogumise, säilitamise, analüüsimise ning ekspertiiside tellimise kui ka kõigi muude vajalike toimingute läbiviimise. Juhtivuurija suhtleb erinevaid kommunikatsioonimeetodeid ja -vahendeid kasutades nii füüsiliste kui ka juriidiliste isikutega. Esimesteks on tavaliselt kannatanud ja nende sugulased. Juhtumi põhjuste ja eriti muude täiendavate asjaolude väljaselgitamiseks on juhtivuurija aktiivne pool koostöös riigi- ja omavalitsuse asutustega, ettevõtete ja organisatsioonidega. Suuliselt edastatud olulisim info salvestatakse, kirjalik teave säilib ettenähtud korra järgi dokumendihaldussüsteemis. Raudtee-ettevõtjad säilitavad ohutusjuurdlusest teada saades kõik asitõendid ja esemete detailid, tehnilised sõlmed, dokumendid ja infosalvestusseadmete salvestised ning muu teabe, mis võib juhtumi põhjuste väljaselgitamisel oluliseks osutuda. Juhtivuurija nõudmisel tuleb need talle esitada. Üldjuhul väljastab ohutusjuurdluse kohta teavet juhtivuurija, kuid eelneva kokkuleppe korral võib seda teha ka komisjoni liige või OJK juhataja. Ohutusjuurdluse käigus ilmneva püsivalt kõrge riski olemasolul tehakse Ohutusjuurdluse Keskuse nimel ohuhoiatus, mis edastatakse asjaosalistele ja Euroopa Raudteeagentuurile. Ohutusjuurdluse käigus tagatakse kõigi asjasse puutuvate isikute ja osapoolte ärakuulamine, et kindlustada ohutusjuurdluse korraldamine nii avalikult kui võimalik. Juhtivuurija pöördub selleks asjassepuutuvate ettevõtjate ja juhtumiga seotuse olemasolul teise liikmesriigi ohutusasutuse, kannatanute, nende sugulaste, kahjustatud vara omanike, tootjate, päästeasutuse, kindlustusfirma, töötajate ja reisijate esindajate poole juhtumist nende arvamuse teadasaamiseks ja soovi korral hoiakute, suhtumiste ja arusaamade väljendamiseks ohutusjuurdluse ja selle tulemuste kohta. Ohutusjuurdlusega seotud asjaolude ja käigu avalikustamine juhtivuurija poolt on lubatud määrani, mis ei ohusta juhtumi põhjuste kindlakstegemist ja ohutuse tõstmiseks kavandatud soovituste väljatöötamist. „Avaliku teabe seadusega“ kehtestatud juurdepääsu piiranguga teavet ei avalikustata ei juurdluse käigus ega peale selle lõppu. Eestis 2004. aastast alates läbi viidud kõik ohutusjuurdlused on mahtunud ettenähtud üheaastase ajalimiidi piiresse. Lõpparuande asemel koostatakse vahearuanne, kui ohutusjuurdlus ei peaks selle aja jooksul lõppema. Ohutusjuurdluse aruande õigeaegse ja formaadikohase valmimise tagab juhtivuurija. 16  Aastaaruanne 2015 Vajadusel moodustab ohutusjuurdluse Keskuse juhataja vastavatest spetsialistidest koosneva ohutusjuurdluse komisjoni. Komisjoni liikmeteks ei või määrata õnnetusega seotud tootjafirma, operaatorfirma või kindlustusandja esindajat ega töötajat, samuti hukkunute või kannatanute esindajat või muud ohutusjuurdlusega konflikti omavat isikut, samuti isikut, kes on seotud uuritavas juhtumis süüd või vastutust tuvastava menetlusega. Komisjoni esimeheks määratakse kas juhtivuurija või OJK juhataja. Komisjoni liikmetele määratakse ülesanded. Töökoosolekud kutsub kokku komisjoni esimees. Iga koosoleku kohta vormistatakse protokoll, milles märgitakse ohutusjuurdluse kulg, tekkinud küsimused ja versioonid, vastuvõetud otsused, komisjoni esimehe juhised ja komisjoni liikmete eriarvamused. Protokolli allkirjastavad kõik koosolekul osalenud komisjoni liikmed. Välisriigi ohutusjuurdlusasutuse määratud esindajal on õigus osaleda komisjoni töös. 17  Aastaaruanne 2015 3. Ohutusjuurdlused 3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade Käsitletava 2015. aasta jooksul teavitati Ohutusjuurdluse Keskust 26 õnnetusjuhtumist ja 11 vahejuhtumist. Ohutusjuurdluse Keskus hindas kõigi juhtumite asjaolusid, kuulas ära erinevaid arvamusi nende kohta. Ükski juhtum ei kvalifitseerunud oma tunnustega vajadusele alustada nende kohta ohutusjuurdlust. Kokkuvõttes ei lõpetatud aruandlusaasta jooksul ühegi juhtumi ohutusjuurdlust. Kokkuvõte 2015. a. lõpetatud ohutusjuurdlustest Tabel 1 Uuritud Juhtumite Kannatanuid Ligi- Suundumus juhtumite arv Surmasaanuid Raskelt kaudsed võrreldes liigitus vigastatuid kahjud eelmise (EUR) aastaga Raudtee- - - - - vähenenud ületuskoha õnnetus Paaril eelneval aastal korraldas Ohutusjuurdluse Keskus kummalgi ühe surmaga lõppenud õnnetusjuhtumi ohutusjuurdluse. Seejuures 2014. aastal uuriti tõsise õnnetusjuhtumi asjaolusid. Ühe aasta lõikes võrreldes eelnevaga võib täheldada uuritavate juhtumite vähenemist, kuid pikemas tagasivaates ei ole ohutusjuurdluste läbiviimises püsivat trendi, mistõttu võib muudatusi ohutusjuurdluste arvus pidada juhuslikuks. 3.2 2015. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused Vahetult enne 2015. aasta lõppu toimus Eestis järsk ja ulatuslik õhutemperatuuri langus. Selle tulemusena toimusid nii enne aasta lõppu kui ka peale seda rööpamurrud termiitkeevistes. Rööpamurdude tulemusena liiklusohtlikku olukorda ei tekkinud, mistõttu puudus vajadus alustada ohutusjuurdlust, kuid Ohutusjuurdluse Keskus jälgis toimuvat ning koostas nende kohta oma arvamuse, mis edastati raudteeinfrastruktuuri- ettevõtjale ja Tehnilise Järelevalve Ametile. Aasta jooksul ei lõpetatud ega alustatud ühtegi ohutusjuurdlust. 18  Aastaaruanne 2015 2015. aastal lõpetatud ohutusjuurdlused Tabel 2 Toimumise Uuritava juhtumi nimetus Õiguslik alus Lõpetamise kuupäev (juhtumi liigitus ja asukoht) kuupäev - - i - Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile Aruandlusaastal ei toimunud ühtegi õnnetusjuhtumit, mille ohutusjuurdlust oleks Ohutusjuurdluse Keskus alustanud ja mille uurimine oleks jätkunud järgmisel aastal. Samuti ei jäänud lõpetamata ühtegi ohutusjuurdlust eelmisest aastast. 2015. aastal käivitatud ohutusjuurdlused Tabel 3 Toimumise kuupäev Uuritava juhtumi nimetus Õiguslik alus (juhtumi liigitus ja asukoht) - - i Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile 3.3 2015. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted Ohutusjuurdluse Keskuse arvamus aastavahetusel 2015/2016 toimunud rööpamurdude kohta valmis 2016. aastal, mistõttu kokkuvõte sellest esitatakse järgmise aasta aruandes. 3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid Hinnates ohutusjuurdlusi teostatud juhtumites hukkunute arvu viimasel viiel aastal, võib täheldada, et nende hulk ei ole muutunud. Hukkunute arv jääb nulli ja kahe vahele. Samuti puudub kindel tendents vigastatute arvu muutuses. Märkimist väärib siiski 2014. aastal reisirongiga toimunud tõsises õnnetusjuhtumis 12 inimese kergete vigastuste saamine, mis üle mitme aasta oli suurim. 19  Aastaaruanne 2015 Vigastatute ja hukkunute üldarv Tabel 4 Aasta Hukkunuid Vigastatuid Vigastatuid maanteesõidukis/ raudteeveeremis/ neist raskelt neist raskelt 2011 1 - 1/- 2012 - - - 2013 1 - - 2014 2 - 12/- 2015 - - - Kokku 4 - 13/- Vigastatute ja hukkunute arvu jaotust viimase viie aasta jooksul selgitab järgmine tabel: Vigastatuid ja hukkunuid personaalse jaotuse järgi Tabel 5 Personaalne jaotus Aasta, hulk 2011 2012 2013 2014 2015 Hukkunuid Reisijad - - - 1 - Personal 1 - - - - Kolmandad - - 1 1 - isikud Kokku 1 - 1 2 - Vigastatuid Reisijad - - - 12 - Personal 1 - - - - Kolmandad - - - - - isikud Kokku 1 - - 12 - 20  Aastaaruanne 2015 3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid (2011 – 2015) Viimase viie aasta jooksul on uuritud kahte tõsist õnnetusjuhtumit ja ühte õnnetusjuhtumit. Aruandlusaasta jooksul toimunud õnnetuste asjaolude hindamisel ei ilmnenud ühelgi asjaolusid, mis oleksid tinginud vajadust nende kohta ohutusjuurdluse korraldamist. Uuritud juhtumid aastate lõikes Tabel 6 Juhtumi nimetus Aasta, uurimiste arv 2011 2012 2013 2014 2015 Kokku Art Rongide kokkupõrge 1 - - - - 1 19.1,2 Rongi kokkupõrge - - - - - - takistusega Rongi rööbastelt - - - - - - mahaminek Õnnetus - - - 1 - 1 raudteeületuskohal Õnnetus inimesele - - - - - - liikuva rongi poolt Tulekahju rongis - - - - - - Õnnetus ohtlike - - - - - - veostega Art Rongide kokkupõrge - - - - - - 21.6 Rongi kokkupõrge - - - - - - takistusega Rongi rööbastelt - - - - - - mahaminek Õnnetus - - 1 - - 1 raudteeületuskohal Õnnetus inimesele - - - - - - liikuva rongi poolt Tulekahju rongis - - - - - - Õnnetus ohtlike - - - - - - veostega Vahejuhtum - - - - - - Kokku 1 - 1 1 3 21  Aastaaruanne 2015 4. Soovitused 4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus Viimase viie aasta jooksul on edastatud erinevatele adressaatidele ohutusjuurdluse aruannetes mitmeid soovitusi. Soovitused on välja töötatud juurdluse käigus ilmnenud asjaoludele tuginedes ja nende liigitust kajastab järgmine tabel. Soovitused ohutuse suurendamiseks Tabel 7 Soovituse valdkond Aasta, soovituste arv 2011 2012 2013 2014 2015 Raudteeinfrastruktuuri - - - - - hooldamine ja korrashoid Raudteeveeremi 1 - - - - hooldus, korrashoid ja käitlemine Järelevalve 4 - - - - korraldamine Maanteede - - 1 1 - liikluskorraldus, liikluskorraldusvahendid Teede talihooldustööde - - - - - tegemine Liikluspropaganda, - - - 1 - koolitus Muudatused 4 - - - - õigusaktides, korralduslikes eeskirjades Signalisatsiooniseadme - - 1 2 - te töö, raudteeliikluskorraldus Raudtee sidevahendite 1 - - - - töö korraldamine Infosalvestusseadmete 2 - - - - kasutamine Raudteelaste 3 - - - - kutsekvalifikatsioon Muud korralduslikud 3 - - - - meetmed Kokku 18 - 2 4 - 22  Aastaaruanne 2015 Kõik adressaadid, kellele ohutusjuurdluse aruandes oli adresseeritud soovitusi, esitavad raudteeseaduses sätestatud korra kohaselt 1. aprilliks keskusele aruande soovituste menetlemise seisust või tulemustest. Kui soovituse menetlemine jätkub, siis esitatakse järgevatel aastatel vormikohane aruanne seni, kuni menetlemine on lõpetatud. Järgmine tabel kajastab soovituste menetlemise tulemusi 2016. aasta 1. aprilli andmete põhjal. Kuivõrd 2015. aastal ühtegi soovitust ei esitatud, siis on tabeli vastav rida arvandmetest tühi. Aruandlusaasta jooksul jätkus 2014. aastal tehtud ühe soovituse menetlemine, mis jõudis ka lõpuni. Seetõttu on käesolevas aruandes esitatud tabeli andmed võrreldes eelmisel aastal esitatud tabeliga 2014. aasta kohta muutunud. Soovituste menetlemine Tabel 8 Soovitused Soovituse seis Rakendatud Menetlemine Tagasilükatud Menetlemine jätkub katkestatud Aasta Hulk Hulk % Hulk % Hulk % Hulk % 2011 18 8 44,44 8 44,44 2 11,12 - - 2012 - - - - - - - - - 2013 2 2 100 - - - - - - 2014 4 4 100 2015 - - - - - - - - - Kokku 24 14 58,34 8 33,33 2 08,33 - - Nõue esitada Ohutusjuurdluse Keskusele aruanne soovituse menetlemisest iga- aastaselt kuni menetlemise lõpetamiseni, kehtestati 2014. aastal. Varasemate aastate menetlusprotsessi järgnevatel aastatel lõpule viimist tabel ei kajasta. 4.2 2015. aastal menetletud soovitused Aruandlusaastal jätkus ühe eelneval aastal esitatud soovituse menetlemine. 2014. aastal MTÜ-le Operation Lifesaver Estonia tehti järgmine soovitus:  Töötada välja õppematerjalid raudteeohutuse käsitlemiseks autojuhtide koolitamisel. 23  Aastaaruanne 2015 MTÜ Operation Lifesaver Estonia (OLE) töötas koostöös oma partneritega välja koolitusprogrammi ja õppematerjalid autokoolidele teemal „Ohutus raudteeülesõitudel. Koolitusprogramm mootorsõiduki juhtidele“, mis aitab selgitada ühetasandilise raudteeülesõidukoha ohutuse küsimusi. Täiendavalt seadustes kehtestatud reeglitele selgitatakse koolitusmaterjalides raudtee ületamisega seotud riske. Antakse autojuhtidele soovitusi, kuidas raudteed turvaliselt ületada ja mida teha, kui ollakse sattunud ohuolukorda. OLE poolt välja töötatud materjalide kasutamisõigus on autokoolide teoreetilist õpet läbiviival personalil pärast vastava koolituse läbiviimist. Materjal koosneb aruteluteemadest, ohutusnõuetest, mõistetest, autojuhile vajalikest raudteega seotud õiguslikest sätetest, kogu materjali läbivatest illustreerivatest ja mõisteid avavatest slaididest. 24  Aastaaruanne 2015 Lisad Lisa 1 Soovituste menetlemine – Raasiku, 16.04.2014 Kuupäev ja kellaaeg 16.04.2014, kell 15:19 Asukoht AS Eesti Raudtee infrastruktuur, Raasiku jaam, II peatee, asulaväline ala, km 134,582. Juhtumi liigitus Raudteeületuskoha õnnetusjuhtum, tõsine õnnetusjuhtum Rongi liik ja number Reisirong nr 0290 Maanteesõiduk Veoauto MAN koos haagisega BENALU Rongis Maantee- sõidukis Inimeste arv (rongis ja sõidukis) Meeskond 2 1 Reisijad 129 - Surmavalt vigastatuid Meeskond - 1 Reisijad 1 - Raskelt vigastatuid Meeskond - - Reisijad - - Kergelt vigastatuid Meeskond - - Reisijad 12 - Veeremi vigastused A- ja D-vaguni kahjustused katuses, külgseinas, raamis, pöördvankrites ja salongis. Vähesed kahjustused mootorblokis M ja C-vagunis. 25  Aastaaruanne 2015 Infrastruktuuri varustuse Rööpaid 15 m, 421 betoonliiprit, 71 tonni vigastused täitematerjali, 1 pöörang, 257 m kontaktvõrk, sidemajanduses 4 drosseltrafot ja 1 elektriajam. Muud vigastused Veok MAN TGA01 ja haagis BENALU SPT34C deformeerunud ja muutunud vrakiks. Kokkuvõte: Veok MAN sõitis keelavaid ülesõidufoori tulesid eirates ülesõidukohal küljelt reisirongina sõitnud 4-vagunilise diiselrongi Stadler Flirt DMU 2428 kolmandasse vagunisse sisse. Uurimisaruande 27.10.2014 valmimisaeg Soovitus nr 03 Autojuht oli kompetentne ja liiklusseadust hästi tundev, kuid ei hinnanud oma sõidustiili valikul raudteest tulenevaid ohtusid adekvaatselt. Töötada välja õppematerjalid raudteeohutuse käsitlemiseks autojuhtide koolitamisel. Kuupäev Seis Selgitus 01.04.2016 Aktsepteeritud MTÜ Operation Lifesaver Estonia poolt ja täidetud on välja töötatud ja Maanteeameti ning Tehnilise Järelevalve Ametiga kooskõlastatud koolitusmaterjalid autokoolidele. 26 Lea Baumann Saatja: Jüri Olde <[email protected]> Saatmisaeg: 13. september 2016. a. 10:00 Adressaat: TJA - Avalik; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected] Koopia: [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected] Teema: Aastaaruanne 2015 Manused: aastaaruanne 2015.pdf; Aastaaruanne 2015 ENG EE.pdf Daamid ja härrad! Edastan Teile Ohutusjuurdluse Keskuses koostatud aastaaruande 2015. aasta kohta. Lugupidamisega Jüri Olde raudteeõnnetuste uurija Paremk lõ psake siin piltide allalaadi misek s. Teie privaatsu se - Aastaaruanne 2015 ENG EE.pdf k aitsmise ks tõk estas Outlo ok selle pildi auto maat se allalaad… 1