Leping

Tervishoiusüsteemi jätkusuutliku toimivuse tagamiseks 2024–2060 kuluvajaduse ja rahastamisvõimaluste detailanalüüs Hinnapakkumine Vork Analytics OÜ Registrinumber 14130580 Kontakt: Andres Võrk, [email protected] Analüüsi eesmärk Tervishoius tõuseb aina rohkem esile alarahastus, sest tasapisi realiseeruvad pikaajalised trendid – vananev rahvastik ja töövormide muutumisega seotud maksutulude vähenemine. Seega kasvavad kulud kiiremini kui tulud. Lisaks on probleeme sellega, et Eestis on märkimisväärne hulk ravikindlustamata inimesi, pikad ravijärjekorrad, inimese suur omaosalus ja puudus õdedest. Mõistame, et Sotsiaalministeerium soovib käesoleva pakkumiskutsega kaasajastada seniseid tervishoiuvaldkonna kohta tehtud rahastamise jätkusuutlikkust käsitlenud analüüse uuemate andmete ja teadmistega. Tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkuse teemal koostatud uuringutes on vananenud nii kuluvajaduse prognoosid kui ka lahenduste stsenaariumites kasutatud andmed. Mõistame, et analüüsi tellimise ajastus on sobilik nii kasvava surve tõttu tervishoiu rahastamises, kui ka järgmiste Riigikogu valimiste kontekstis. Käesolev analüüs panustab oma tulemustega valimiste-eelsesse tervishoiurahastamise debatti ning toob kaasa rohkem teadmuspõhist arutelu. Sellele aitab omakorda kaasa, kui analüüsi käigus simuleerime erinevate tulevikus rakenduvate võimalike poliitikamuudatuste mõju haigekassa tuludele ja kuludele ning tervishoiuteenuste kättesaadavusele. Eelnevat arvestades ja lähtudes Tellija esitatud vajadustest on teostatava töö osadeks: 1. Teha kokkuvõte haigekassa uuendatud kuluprognoosidest ning nende mõjust haigekassa eelarve tasakaalule. 2. Koostöös tellijaga viia läbi tervishoiu rahastamise laiendamise võimaluste hindamine vastavalt olemasolevate mudelitele ja andmetele, sealjuures hinnata mõju ravikindlustuse eelarvele ja maksulaekumisele. 3. Kirjeldada analüüside metoodikat, teha kokkuvõte tulemustest ning anda analüüsist tulevad poliitikavalikud. 4. Teha lühiülevaade (policy brief-stiilis) peamistest Eesti tervishoiurahastamise jätkusuutlikkuse töödest ning rahastuse lahenduse ettepanekutest ja mõjust. Võimalusel vaadatakse teiste riikide töid. Mõistame, et antud projektis on väga oluline pidev koostöö tellijaga, sest peamised sisendid analüüsi nii andmete kui poliitikastsenaariumide näol tulevad tellijalt alles projekti käigus. Tulenevalt pingelisest ajakavast saab teostada vaid neid analüüsi osasid, mille kohta on juba olemas peamised tööriistad simulatsioonimudelite ja vajalike andmete näol või nende uuendamine on võimalik antud ajakavas. Metoodika Töö osade 1-3 ((tervishoiu rahastamise kulude-tulude ja stsenaariumide analüüsis) tuginetakse pakkuja liikmete senisele pikaajalisele kogemusele tervishoiurahastamise alternatiivide kvantitatiivsete mõjude hindamisel. Pakkuja meeskond on olnud ise kaasautoriteks nii ravikindlustuse pikaajaliste kulude-tulude prognoosimudelile kui ka jaotuslikke aspektide analüüsiks mõeldud maksude-toetuste simulatsioonimudelile EUROMOD ning on teadlik nende meetodite tugevustest ja puudustest. Haigekassa tulude-kulude prognoosimisel ning ravikindlustuse rahastamise laiendamise võimaluste stsenaariumide võetakse aluseks haigekassa pikaajaline kulumudel, mille põhjal leitakse esmalt puudujääk või ülejääk kehtiva rahastamissüsteemi korral. Rahastamise laiendamise võimaluste hindamiseks kasutatavad meetodid sõltuvad rahastamismudelitest. ● Otseste maksude, sh tulumaksu või sotsiaalmaksu ravikindlustuse osa, maksubaasi või maksumäärade muutmisel võetakse aluseks Eesti Maksu- ja Tolliameti FIDEK (füüsiliste isikute deklaratsioonide) aastane koondandmestik, mis võimaldab hinnata esimest järku efekte maksubaasi laiendamisel või maksumäära muutmisel. Käitumuslike efektide hindamisel kasutatakse olemasolevaid Eesti teadusuuringuid või nende puudumisel stsenaariumanalüüsi tuginedes rahvusvahelises akadeemilises kirjanduses kasutatud maksuelastsustele (nt dividendide väljamaksmise sõltuvus maksumääradest, tööjõupakkumise elastsus sõltuvana tulumaksust jmt). ● Kaudsete maksude muutmisel küsitakse maksubaasi suuruse ja selle tundlikkuse kohta maksumäärade osas sisendit rahandusministeeriumilt ja kasutatakse ka rahvusvahelist kirjandust. ● Rahastamismudelite puhul, mis sõltuvad üksnes demograafilistest aspektidest (nt täiendav siire riigieelarvest pensionäride või laste eest) kasutatakse statistikaameti või Eurostati pikaajalisi rahvastikuprognoose ning rahandusministeeriumi pikaajalist prognoosi Eesti pensionisüsteemi põhiliste näitajate osas. ● Erakindlustuse või tööandja panuse suurendamisel võetakse aluseks senine rahastamise suurus ja kasutatakse peamiset stsenaariumanalüüsi esimest järku efektide leidmiseks. Kui rahastamise mudeli muutmisega kaasnevad ka jaotuslikud aspektid või kindlustatuse staatuse muutus, siis seda plaanime analüüsida mikrosimulatsioonimudeli EUROMOD abiga, kus on võimalik vaadata inimeste ja leibkondade panust tervishoidu peamiste tululiikide lõikes. Käesoleva projekti raames ei ole ilmselt võimalik uuendada mudeli sisendandmeid. Soovides hinnata rahastamise laiendamise võimalusi ja sealjuures hinnata ka ravikindlustatute inimeste hõlmatust, siis selleks peaks liitma omavahel erinevaid andmestikke. See ei pruugi sellise lühikese aja jooksul võimalik olla, aga uurime projekti algusfaasis, kas seda on võimalik teha. Töö osa 4 (tervishoiu rahastamise seniste uuringute lühiülevaade) tegemiseks võetakse eeskujuks Euroopa tervisesüsteemide ja -poliitika vaatluskeskuse (European Observatory on Health Systems and Policies) 2002. aasta väljaanne “Policy brief: Funding health care: options for Europe” (autorid Elias Mossialos, Anna Dixon, Josep Figueras, Joe Kutzin), kus antakse süstemaatiline ülevaade erinevate rahastamisviiside tugevustest ja nõrkustest. Enda analüüsis võtame aluseks tolles väljaandes kasutatud rahastamisallikate jaotuse (kohustuslik kindlustus, vabatahtlik kindlustus, sh tööandjate vahendusel, leibkondade omaosalus) ning sobivuse hindamiseks kasutatud kriteeriumid (nt rahastamise progressiivsus, horisontaalne õiglus, ümberjaotus, mõju tervishoiuteenuste juurdepääsule, mõju kulude kasvu ohjeldamisele, mõju laiemale majandusele, mõju allokatiivsele ja tehnilisele efektiivsusele). Kõik Eesti kohta meile teadaolevalt tehtud analüüsid püüame paigutada nende jaotuste alla ning pakkuda sünteesi olemasolevatest uuringutest. Ühtlasi annaks poliitikaanalüüs ka ülevaate täiendavat uurimist või uuendamist vajavatest teemadest. Meeskond Pakkuja meeskonnal on pikaajaline kogemus tervise-, sotsiaal- ja majanduspoliitika analüüsimisel Eestis. Meeskonnal on olemas riiklike poliitikate jaoks soovituste koostamise kogemus, tervishoiusüsteemi rahastamise analüüsimise kogemus, mudelite koostamise ja poliitikaanalüüside läbiviimise kogemus. Järgnevalt on lühidalt kirjeldatud uuringu meeskonda ja liikmete rolle. Pakkumisele on eraldi lisatud meeskonnaliikmete CV-d. Projektijuht ja ekspert - Andres Võrk Andres Võrgul on pikaajaline kogemus Eesti tervishoiusüsteemi kvantitatiivse analüüsi osas, olles tegelenud nende teemadega ligi 20 aastat. Andres Võrk on Tartu Ülikooli Johan Skytte poliitikauuringute instituudi analüütik. Varasemalt on ta töötanud SA Poliitikauuringute Keskus Praxis töö- ja sotsiaalvaldkonna analüütikuna. Ta on osalenud mitmes varasemas tervishoiusüsteemi ja tervishoiusüsteemi tulevikku puudutavas analüüsis, mis annab talle vajalikud teadmised ja kogemuse eksperdi rolliks. Ta on teinud tervishoiuvaldkonna analüüse sotsiaalministeeriumile, Maailma Terviseorganisatsioonile, Arenguseire Keskusele. Ta panustab Eesti tervishoiuvaldkonna analüüsidega ka regulaarselt võrgustikku Health Systems and Policy Monitor. Muuhulgas on ta osalenud analüütikuna projektis “Eesti tervishoiu rahastamissüsteemi jätkusuutlikkuse analüüs” (Praxis 2005), „Eesti sotsiaalkindlustussüsteemi jätkusuutliku rahastamise võimalused“ (Praxis 2010-2011), „Ravikindlustuse jätkusuutlikkuse prognoosimudel“ (Praxis 2015-2017), „Tervishoiu rahastamiseks kasutatud maksude jaotuslike mõjude analüüs EUROMODi mikrosimulatsioonimudeliga“ (Arenguseire Keskus 2020). Käesolevas projektist tegutseb ta nii eksperdi kui projektijuhina. Ekspert ja analüütik - Magnus Piirits Magnus Piirits on ekspert Arenguseire Keskuses. Magnus kaitses doktorikraadi majandusteaduses Tartu Ülikoolis 2022. aastal. Oma doktoritöös uuris ta Eesti pensionisüsteemi reformide mõjusid ebavõrdsusele ja kasutas selleks enda arendatud mikrosimulatsioonimudelit. Varasemalt on ta töötanud analüütikuna mõttekojas Praxis, kus ta põhiliselt tegeles sotsiaalkaitsevaldkonna uuringutega. Teemade uurimisel on Magnus Piirits rakendanud oma kvantitatiivse majandusanalüüsi oskuseid, luues mudeleid, et uurida tulevikkuvaatavaid mõjusid. Magnus Piirits oma senises analüütikutöös kokku puutunud laialdaselt erinevate majanduse arengu ja sotsiaalkaitse teemadega, mis on täiendanud tema arusaamist sotsiaalkaitsesüsteemi, pensionisüsteemi ja tervishoiusüsteemi toimimisest. Näiteks on Magnus Piirits olnud analüütik „Ravikindlustuskaitse uuring“ (2017–2018), „Ravikindlustuse jätkusuutlikkuse prognoosimudeli uuendamine“ (2015–2018), „Registripõhise EUROMODi mudeli Eesti osamudeli arendamine“ (2018–2020) uuringu juures. Lisaks on ta juhtinud uurimissuundi „Tuleviku tervishoid“ (2020) ja “Tulevikukindel maksustruktuur” (2021). Selles projektist tegutseb ta nii eksperdi kui analüütikuna. Ajakava Uuringu tegevusplaan koos ajaperioodi (N0 on lepingu sõlmimise nädal) ja maksumusega on toodud järgnevalt. Ajakavas on arvestatud, et esimene nädal (N1) on 21.11.2022 algav nädal. Ajakava tegevus Nädal Vastutav isik ja roll Hankija ja eduka pakkuja N1 Projektijuht-ekspert valmistab ette kohtumise ning avakohtumine: projekti vormistab kohtumise kokkulepped ajakava, tegevuste ja ootuste, tegevuste ja ajakava täpsustamine, edasiste kohtumiste osas koostöökohtumiste kavandamine Haigekassa annab üle N1 Projektijuht-ekspert kuluvajaduse prognoosi Andmevajaduse N2-N6 Ekspert-analüütik teeb esmase andmevajaduse ülevaate kokkuleppimine ja ja koostöös tellijaga lepitakse lõplik nimekiri ja ajagraafik andmete saamine kokku Kokkuvõtte tegemine N1-N5 Ekspert-analüütik teeb haigekassa prognoosile tuginedes haigekassa kulude ülevaate kuluprognoosist Eesti N1-N8 Projektijuht-ekspert koostöös ekspert-analüütikuga teevad tervishoiurahastusega kirjanduse ülevaate ja süsteemse analüüsi seotud tööde kirjanduse analüüs Esmane andmeanalüüs N7-N8 Ekspert-analüütik vastutab kokkulepitud metoodika alusel tervishoiu rahastamise analüüsi läbiviimise eest laiendamise hindamiseks Sotsiaalministeeriumi N9 Projektijuht-ekspert vastutab vaheraporti tähtajalise töörühmaga vaheraporti valmimise eest valideerimine Andmeanalüüsi ja N10-N14 Ekspert-analüütik vastutab täienduste eest ja mille kirjanduse ülevaate tegemist toetab projektijuht-ekspert täiendamine Vahetulemuste N12 Projektijuht-ekspert vastutab uuringu tulemuste tutvustamine tutvustamise eest Esialgsete N10-N14 Ekspert-analüütik vastutab esialgsete poliitikasoovituste poliitikasoovituste koostamise eest väljatöötamine Analüüsi esitamine N15 Projektijuht-ekspert vastutab analüüsi tähtajalise  tellijale valmimise eest Lõplike N15-N18 Projektijuht-ekspert vastutab esialgsete poliitikasoovituste poliitikasoovituste koostamise eest väljatöötamine Metoodika kirjeldamine N15-18 Ekspert-analüütik vastutab metoodika kirjapaneku eest Analüüsi lõppraporti N19 Projektijuht-ekspert vastutab lõppraporti tähtajalise esitamine tellijale valmimise eest Lõplike tulemuste N20-N23 Projektijuht-ekspert vastutab uuringu tulemuste esitamine tutvustamise eest Hinnapakkumus Uuringu maksumuseks on 28 950 eurot, millele ei lisandu käibemaks, sest pakkuja Vork Analytics OÜ ei ole käibemaksukohuslane. Pakkuja nimi ja andmed: Vork Analytics OÜ Registrikood: 14130580 Aadress: Tamme pst 25b, Tartu 50405 Allkirjastatud digitaalselt Andres Võrk Juhatuse liige Vork Analytics OÜ  TÖÖVÕTULEPINGU NR 1.8-2/1964-1 ERITINGIMUSED Eesti Vabariik, Sotsiaalministeeriumi kaudu, registrikood 70001952, asukoht Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn, keda esindab kantsler Maarjo Mändmaa (edaspidi nimetatud „tellija“) ja Vork Analytics OÜ, registrikood 14130580, asukoht Tamme pst 25b, 50405 Tartu, keda esindab juhatuse liige Andres Võrk (edaspidi nimetatud “töövõtja”), edaspidi koos nimetatud „pooled“ ja eraldi „pool“, sõlmisid käesoleva töövõtulepingu (edaspidi “leping”) alljärgnevas: 1. Lepingu objekt Lepingu objektiks on töövõtja poolt Tervishoiusüsteemi jätkusuutliku toimivuse tagamiseks 2024–2060 kuluvajaduse ja rahastamisvõimaluste detailanalüüsi koostamine (edaspidi „tööd“). Tööde täpsem kirjeldus on toodud lepingueseme tehnilises kirjelduses ja töövõtja esitatud pakkumuses. 2. Tööde teostamise aeg ja tähtpäevad Töövõtja kohustub teostama lepingu objektiks olevad tööd hiljemalt 28.04.2023. Tööde teostamise täpsem ajakava on toodud lepingueseme tehnilises kirjelduses ja töövõtja esitatud pakkumuses. 3. Lepingu hind 3.1. Lepingu alusel töövõtja poolt teostatavate tööde kogumaksumuseks on 28 950 eurot ilma käibemaksuta (edaspidi nimetatud „lepingu hind“). 3.2. Lepingu hind tasutakse tellija volitatud esindaja kinnitatud üleandmise-vastuvõtmise akti alusel esitatud arve alusel kahes etapis järgmiselt: 3.2.1.14 472 eurot (50% tööde maksumusest) pärast analüüsi vaheraporti esitamist ja vahetulemuste tutvustamist üleandmis-vastuvõtmisakti järgselt; 3.2.2.14 472 eurot (50% tööde maksumusest) pärast lõpliku analüüsi esitamist ja tulemuste tutvustamist üleandmis-vastuvõtmisakti järgselt. 3.3. Töövõtja esitab Tellijale arve e-arvena. E-arvet on võimalik saata e-arvete operaatori vahendusel. E-arve loetakse laekunuks selle operaatorile laekumise kuupäevast. 4. Erisätted 4.1. Kui töö teostamise käigus tekib vajadus meeskonnaliikme vahetuseks, peab töövõtja selle eelnevalt tellijaga kooskõlastama. Meeskonnaliikme vahetumise korral peab olema tagatud, et tööd teostavad vähemalt samaväärse kvalifikatsiooni ja kogemusega isik, kes olid nimetatud töövõtja pakkumuses. 5. Volitatud esindajad 5.1. Tellija volitatud esindajaks lepingu täitmisega seotud küsimustes on Lii Pärg, tel 6269 278, e-post [email protected], või teda asendav isik. 5.2. Töövõtja volitatud esindajaks lepingu täitmisega seotud küsimustes on Andres Võrk, tel 5277 923, e-post [email protected]. 6. Lepingu lisad Lepingu juurde kuuluvad allkirjastamise hetkel lisadena alljärgnevad dokumendid: 6.1. Lisa 1 – Lepingueseme tehniline kirjeldus 6.2. Lisa 2 – Töövõtja 09.11.2022 esitatud pakkumus 7. Muud sätted 7.1. Lepingu osaks on lisaks käesolevatele eritingimustele ja nende lisadele töövõtulepingute üldtingimused. Töövõtja kinnitab, et on üldtingimustega tutvunud paberkandjal või elektroonselt Sotsiaalministeeriumi kodulehel aadressil: https://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/sisekomm/toovotulepingu_uldtingimused.pdf. Pooled kinnitavad, et kõik üldtingimused on nende poolt eraldi läbi räägitud, need on mõistlikud ega saa seetõttu olla tühised. 7.2. Kui konkreetsest sättest ei tulene teisiti, tähendab mõiste „leping” lepingu eritingimusi ja üldtingimusi koos kõikide lisadega. Lepingu dokumentide prioriteetsus on järgmine: eritingimused (I), lepingu lisad (II) ja üldtingimused (III). Vastuolude korral lepingu dokumentide vahel prevaleerib prioriteetsem dokument. Lepingu sõlmimisega kaotavad kehtivuse kõik töövõtja hinnapakkumises  või muus sarnases dokumendis sisalduvad tingimused niivõrd, kuivõrd need on vastuolus lepingu eritingimuste ja üldtingimustega. 7.3. Leping allkirjastatakse digitaalselt. [Jur.isiku või FIE ärinimi]d [number], [aadress], [ees- ja perekonnanimi] Tellija Töövõtja /allkirjastatud digitaalselt/ /allkirjastatud digitaalselt/ Tel: 626 9301 Tel: 5277 923 E-post: [email protected] E-post: [email protected]  Lepingueseme tehniline kirjeldus Tervishoiusüsteemi jätkusuutliku toimivuse tagamiseks 2024–2060 kuluvajaduse ja rahastamisvõimaluste detailanalüüs. Taust Tervishoiusüsteemi lähituleviku probleem on rahastamise jätkusuutmatus. Põhjuseks on rahastamise sõltumine sotsiaalmaksu laekumisest, selle majandustsüklilisusest ja järjest enam kasutatavate paindlike töövormide mõjudest ning pikas vaates mõju avaldavast tööealise elanikkonna vähenemisest sh vananeva elanikkonna mõjudest tervishoiukulude kasvule. Arenguseire keskuse 2020. aastal koostatud prognoosi kohaselt suureneb haigekassa eelarve puudujääk aastaks 2035 kuni 900 miljoni euroni aastas.1 Probleemi või olukorra kirjeldus Varasemates tervishoiu süsteemi jätkusuutlikkuse teemal koostatud uuringute kuluvajaduse prognoosides2 ja lahenduste stsenaariumites kasutatud andmed ja teadmine on tänaseks vananenud ning prognoosid võivad seetõttu anda eksitava hinnangu tervishoiukulude ja ravikindlustushüvitiste (nt ajutise töövõimetuse hüvitised) vajaduse kohta. Selleks, et valmistada ette otsuseid tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse saavutamiseks ja langetada valikuid erinevate lahenduste vahel on vaja uuendatud teadmistel põhinevat analüüsi. Tänast vajadust hinnates tuleb arvestada OECD 2021. aastal koostatud Eesti riigi terviseprofiilis kirjeldatud väljakutsetega, nagu katmata ravivajadus, ravikindlustuskaitse puudumine 5%-il Eesti elanikkonnast ja inimeste kõrged omaosaluskulud tervishoius.3 Rahastamisega seotud kitsaskohad on välja toodud ka Euroopa Komisjoni 2020. aastal esitatud aruandes – Eesti riik panustab võrreldes teiste Euroopa riikidega vähem sotsiaalkaitsele, sh tervisele; Eesti tervena elatud eluaastate arv on ELi üks väiksemaid ja vähenemas; rahvastiku tervisenäitajates on piirkondlikult suured erinevused.4 Eestis moodustasid tervishoiukulud sisemajanduse koguproduktist 2020. aastal 7,8%5, mis jääb alla EL keskmisest (2019.a 9,9%). Lisaks on tervishoiusüsteemile suurteks lisaväljakutseteks COVID-19 pandeemiaga kaasnenud ulatuslikud lisakulud ja Ukraina sõjapõgenike6 tervishoiukulude katmisvajadus ning tervishoiuteenuste kulude kasvu mõjutav üldine hinnatõus ja energiakriis. 1 Arenguseire Keskuse raport „Eesti tervishoiu tulevik. Stsenaariumid aastani 2035“. 2020. https://arenguseire.ee/uudised/arenguseire-raport-eesti-tervishoius-on-vaja-uletada-rahastuskriis/ 2 Poliitikauuringute keskuse Praxis koostatud ravikindlustuse jätkusuutlikkuse prognoosi mudeli uuendamise ning uute poliitikastsenaariumite analüüsi aluseks on haigekassa 2014. a II poolaasta ja 2015. a I poolaasta andmed. https://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2014/02/Ravikindlustuse-j%C3%A4tkusuutlikkuse-prognoos- 09.04.pdf 3 https://www.oecd.org/health/eesti-riigi-terviseprofiil-2021-50209875-et.htm 4 https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/2020-european_semester_country-report-estonia_en.pdf 5 https://tai.ee/et/valjaanded/tervishoiukulud-2020 6 Haigekassa andmetel on oktoober 2022 seisuga Eestis ravikindlustatud 30 929 sõjapõgenikku, neist ca 14 tuhat on kuni 18 aastased lapsed. Tervishoiukulude prognoosi ja tulude vajaduse hindamisel tuleb arvestada järgmiste peamiste lähtepunktidega: Ravikindlustuse laiendamine sh ravivajaduse katmine – arvestada tervishoiuteenuste sh ravikindlustushüvitiste katmise vajadusega laiendatuna kogu elanikkonnale. Enamikes EL riikides on riigis alaliselt elavate inimeste ravikindlustuskaitse ulatus 98% elanikkonnast, Eestis on see 94,5%.7 Samuti on ravikindlustuskaitse katkendlikkus tervishoiuteenuste õigeaegset kättesaadavust takistavaks probleemiks. 2018. aastal tehtud uuringust selgus, et Eestis on tööealisest elanikkonnast kindlustatud püsivalt ca 86%.8 Paindlike töövormide kasutamine on laialt levinud ja kasvav trend nii Eestis kui mujal maailmas. Eestis on töövõtu-, käsundus- või muu võlaõigusliku lepingu alusel töötavate töötajate arv ja osakaal kõigist töötajatest viimase kümne aasta jooksul kahekordistunud – kui 2011. aastal oli nende osakaal kõigist töötajatest 3,9% (19 400), siis 2021. aastal 7,2% (41 015)9. Seega võib eeldada, et paindlike töövormide laiema levikuga suureneb ka selliste inimeste hulk, kes ei panusta Eesti Haigekassa (edaspidi haigekassa) eelarvesse regulaarselt sotsiaalmaksu maksmise kaudu. Samas võib tähendada see ka ravikindlustuskaitseta inimeste arvu kasvu. Ravikindlustuse puudumine osal elanikkonnast suurendab tervise ebavõrdsust ning võib pikemas vaates tuua kaasa õigeaegse ravi edasilükkamisest tingitult suuremad tervishoiukulud. Katmata ravivajadus oli 2019. aasta andmetel Eestis 15,5%-l elanikest, samal ajal kui ELi keskmine oli 1,7%. Sotsiaalministeerium on rahvastiku tervise arengukavas (2020–2030 inimkeskse tervishoiu programmis) seadnud eesmärgi vähendada katmata ravivajadust elanike seas 2030. aastaks 7,9%-ni (joonis 1).10 Joonis 1. Elanike osakaal, kes enda hinnangul ei saa kauguse, hinna või pika ravijärjekorra tõttu vajaduse korral perearsti-, eriarsti-, sealhulgas hambaarstiabi. *baastase Statistikaameti prognoosi kohaselt suureneb 2040. aastaks üle 65-aastaste inimeste osakaal rahvastikus 26%-ni (kuni 332 tuhande inimeseni). Samas on teada, et vanuse kasvades suureneb haigestumine kroonilistesse haigustesse ja kompleksne haigestumine. Seega on prognoositav, et vanemas eas inimeste osakaalu suurenemine toob kaasa suurema tervishoiuteenuste nõudluse. 7 OECD, Health Statistics 2020 8 Poliitikauuringute keskus Praxis. 2018. Ravikindlustus valitutele või ravikaitse kõigile — kuidas täita lüngad Eesti ravikindlustuses? (sm.ee) 9 Eesti Maksu- ja Tolliameti 2022. aasta andmed 10 https://www.sm.ee/rahvastiku-tervise-arengukava-2020-2030 Tervishoiuspetsiifiline kulude tõus Tervishoiusüsteemi toimivuse olulised tegurid tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja kvaliteedi seisukohalt on tervishoiutöötajate piisav arv ja teenuse osutamist võimaldav ja toetav kaasaegne infrastruktuur. Suurenenud tervishoiuteenuste nõudluse katmiseks peab olema arvestatud selleks vajaliku tervishoiutöötajate arvu ja nende palgavajaduse katmisega. Samuti kapitalikuludeks vahendite olemasoluga, et tervishoiuteenuste osutamiseks vajalik infrastruktuur püsiks ja areneks. Tervishoiusüsteemi toimivuse tagamiseks vajalik tervishoiu personali ja infrastruktuuri prognoos aastaks 2040 on kirjeldatud haiglavõrgu arengukavas (HVA).11 Praxise 2015. aastal koostatud stsenaariumi kohaselt, kui Eesti tervishoiutöötajate keskmine palk kasvaks ennaktempos (10% aastas), siis see konvergeeruks ligikaudu 80% ulatuses Soome tervishoiutöötajate keskmise palgaga aastaks 2031. Peaks hindama tervishoiutöötajate kiiremas tempos palkade ühtlustumise võimalust võrdluses Soome tervishoiutöötajate keskmise palgaga sh vajavad prognoosimudelis kasutavad tervishoiutöötajate palkade andmed uuendamist (kasutatud on Soome 2014 a ja Eesti 2015. a tervishoiutöötajate keskmise palga andmeid). 12 Samuti tuleb arvestada, et tehnoloogia arengu tõttu kasvab suur osa ülejäänud kulusid (ravimid, seadmed, instrumendid) ning paranema peab valmisolek kriisiolukorras toimetulekuks. Ennetustegevuse ja süsteemi efektiivsuse tõstmise vajadus Arenguseire keskuse 2020. aasta raportis on toodu välja, et ennetuse potentsiaalne pikaajaline tulu tervisekahjude ennetamisest on kordades suurem kui haigekassa lisarahavajadus üldisele tervisekindlustusele üleminekuks või riigi finantseeritavate teenuste valiku laiendamiseks. Näiteks, kui üldine tervisekindlustus läheks praeguse kulutaseme juures maksma ligikaudu 79 miljonit eurot aastas, siis alkoholi tõttu kaotsiminevaid eluaastaid 20% vähendades kasvaks inimeste heaolu ja riigi tulud aastas kokku 10 korda enam. Raporti koostajate hinnangul kaasneks isegi väiksemate muudatustega tähelepanuväärne rahaline mõju. Näiteks praegusega võrreldes tähendaks kõigest ühe protsendi võrra väiksem alkoholi tarvitamisest tingitud kaotatud eluaastate arv (51 300 → 50 787) 28 miljoni eurost aastast võitu, suitsetamisega seoses oleks see 30 miljonit, narkootiliste ainetega 7 miljonit ja vaimse tervise häiretega 29 miljonit eurot aastas. (joonis 2). 13 11 https://sm.ee/haiglavork-ja-haiglavorgu-arengukavad 12 https://www.digar.ee/viewer/et/nlib-digar:290222/261370/page/13 13 https://arenguseire.ee/wp-content/uploads/2021/03/2020_tervishoid_eesti_tervishoiu_tulevik_kokkuvote_digi- 1.pdf Joonis 2. Tervisekäitumise muutumisega kaasnev kulude muutus. Allikas: Laurimäe et al. 2020 Süsteemi efektiivsuse tõstmiseks on HVA-s 2040 toodud välja vajadus panna suuremat rõhku esmatasandi arstiabile ja tervishoiu- ja sotsiaalteenuste integreerimisele. Infrastruktuuri mitteoptimaalne kasutamine võib kaasa tuua ebaefektiivsust, kui süsteemis ei ole motivatsiooni pinnakasutust optimeerida, dubleerivaid tervishoiuteenuste osutamisega seotud tegevusi vältida ja tervishoiuteenuse osutajatel puudub tahe omavahel tihedat koostööd teha. HVA 2040 üheks eesmärgiks on tänasega võrreldes haiglates aktiivravi vajaduse ja voodikohtade arvu vähenemine ca 10%. Optimaalseim lahendus tervishoiusüsteemi jätkusuutlikuks toimimiseks on oluliselt suurendada esmatasandi koordineerivat rolli tervise säilitamisel, haiguste ennetamisel ja krooniliste haiguste ravimisel ning sellega vähendada vajadust haiglaravi järele. Hinnatud on, et lahenduseni jõudmine on realistlik aastaks 2040. 14 Ajutise töövõimetuse hüvitiste kulude kasv Ajutise töövõimetuse hüvitiste kulud on iga aastaga kasvanud ja viimaste aastate suurem nakkushaigustesse (sh SARS-CoV-2) haigestumine on toonud kaasa eriti suure haigus- ja hoolduslehtede kasutamise ja ajutise töövõimetuse hüvitiste kulude kasvu. Kui 2018. aastal kasutati 286 167 ja 2019. aastal 298 987 haiguslehte, siis 2022. aasta üheksa kuuga on väljastatud 438 673 haiguslehte, mida on 26% enam kui eelmisel aastal samal ajal. Samuti on ulatuslikult kasvanud hoolduslehtede kasutamine – 2022. aasta 9 kuuga on väljastatud 115 729 hoolduslehte, mida on võrreldes eelmise aasta 9 kuuga 54% enam. Haigekassa 2022. aasta I poolaasta finantsaruande andmetel on võrreldes 2021. aasta sama perioodiga haigushüvitiste maksmise kulud kasvanud 16% ja hooldushüvitistel 79%.15 Omaosaluse kulude vähendamise vajadus tervishoius 14 https://sm.ee/haiglavork-ja-haiglavorgu-arengukavad 15 https://www.haigekassa.ee/haigekassa/finantsaruanded-ja-eelarve Leibkondade omaosaluse osakaal tervishoiukuludes on viimasel kümnel aastal püsinud tasemel 23,7%, mis on oluliselt suurem kui WHO soovituslik tase – 15%. Sotsiaalministeerium on rahvastiku tervise arengukavas (2020–2030 inimkeskse tervishoiu programmis) seadnud eesmärgi vähendada leibkonna omaosalust tervishoiukuludes: - 2025. aastaks 19%-ni - 2030. aastaks 15%-ni. Analüüsi eesmärk ja sihtrühm Analüüsi eesmärk on saada uuematel andmetel ja teadmistel põhinev, 2024–2060 rahastamisvajaduse prognoosi sisaldav tervishoiu rahastamise mudel, mille rakendamine tagaks ravikindlustussüsteemi jätkusuutlikkuse, üldisele ravikindlustusele üleminekul elanikkonnale võrdse tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja tervishoius inimeste omaosaluskoormuse vähendamise ning sellega seotud kulude katmiseks tulude saamise valikud. Analüüsi sihtrühm on Eesti elanikkond. Analüüsi oodatav pikaajaline mõju: uuendatud teabega prognoosi ja kulumudelit sisaldav analüüs vähendab eksitavate järelduste ja eesmärki mittetäitvate lahenduste valiku riske tervishoiu rahastamist puudutavate otsuste langetamisel. Analüüsi sisu ja metodoloogia Analüüsis tuleb tuua välja eelkõige alljärgnev: 1. Kokkuvõte haigekassa kuluprognoosist. Sisend selleks saadakse töö I etapist ehk haigekassa tööst, milles nad hindavad enda kulusid perioodiks 2024–2060 seniste trendide jätkumisel ja lisaks kuue stsenaariumi kulusid. 2. Kokkuvõtlik lühiülevaade (policy brief-stiilis) peamistest Eesti tervishoiurahastamise jätkusuutlikkuse töödest ning rahastuse lahenduse ettepanekutest ja mõjust. Võimalusel vaadatakse teiste riikide töid. 3. Kokkulepitud tervishoiu rahastamise laiendamise võimaluste hindamine vastavalt olemasolevate mudelite võimekusele kokkulepitud ajaraamis. Hinnata mõju ravikindlustuse eelarvele ja/või maksulaekumisele. 4. Tulemuste kokkuvõte ja poliitikasoovitused. 5. Metoodika kirjeldus. Analüüsitavad tervishoiu rahastamise laiendamise võimalused lepitakse eelnevalt kokku. Töö I etapis tuginetakse rahaliste mõjude hindamisel ravikindlustuse jätkusuutlikkuse prognoosimudelile, kuhu koostatakse kuluvajaduse katmiseks vajalikud stsenaariumid ja täiendatakse mudelit haigekassa koostatud 2022. aasta novembri seisuga kuluvajaduse prognoosi andmete ning uuemate makroprognoosidega. Töö II etapis koostatakse Eesti tervishoiu rahastuse kohta tehtud tööde kirjanduse ülevaade. Kokkulepitud rahastamise laiendamise võimalusi analüüsitakse maksude- ja toetuste mudeliga EUROMOD, milles andmetena kasutatakse tavapäraselt valimandmeid (SILCi andmetel põhinev), aga võimalusel kasutatakse 2019. aasta registriandmeid. Registriandmete kasutamiseks tuleb nõusolek saada Statistikaametilt. Võimalusel hinnata rahastamise laiendamise võimalusi, hinnates sealjuures ka ravikindlustatute inimeste hõlmatust, siis selleks peaks liitma omavahel erinevaid andmestikke. See ei pruugi töö tähtaja lühikese aja jooksul võimalik olla, aga uuritakse, kas seda on võimalik teha. Töö tulemiks on kompakte analüüs, mis tuleb Sotsiaalministeeriumile esitada dokumendi vormis, vajadusel koos mudeli andmetabelitega Excel-formaadis. Analüüsi valmimise orienteeruv ajakava Tööde esitamise tähtaeg ajakavas võib nihkuda nende päevade võrra, mille võrra haigekassa poolt andmete esitamise tähtaeg hilineb.  Haigekassa koostatud kuluvajaduse prognoosi andmete üleandmise orienteeruv tähtaeg pakkujale on 21.11.2022;  Sotsiaalministeeriumi töörühmaga esmaste analüüsi tulemuste (vaheraporti) valideerimine 16.01.2023 ja vahetulemuste tutvustamine veebruaris 2023 ning esimene tööde üleandmis-vastuvõtmise akt peale seda (tellija tasub 50% töö maksumusest);  Analüüsi vaheraporti esitamine tellijale 28.02.2023;  Analüüsi lõppraporti esitamine tellijale 30.03.2023;  Analüüsi vahetulemuste tutvustamine veebruaris 2023 ja lõplike tulemuste tutvustamine aprillis 2024 – täpsem kuupäev lepitakse tellijaga kokku töö käigus ning teine tööde üleandmis-vastuvõtmise akt peale seda (tellija tasub 50% töö maksumusest).