Kiri

Ministeeriumid Meie 02.07.2020 nr 1.2-1/2120-1 Vaimse tervise rohelise raamatu kooskõlastamine Saadame kooskõlastamiseks ning arvamuse avaldamiseks vaimse tervise rohelise raamatu. Palume dokumendi kooskõlastada ja arvamust avaldada hiljemalt 14.08.2020. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Tanel Kiik Sotsiaalminister Lisa: Vaimse tervise roheline raamat Lisaadressaadid: Tervise Arengu Instituut Sotsiaalkindlustusamet Eesti Psühhiaatrite Selts Eesti Ämmaemandate Ühing Eesti Perearstide Selts Eesti Õdede Liit Eesti Haigekassa Eesti Haiglate Liit Eesti Naistearstide Selts Tallinna Tervishoiu Kõrgkool Tartu Tervishoiu Kõrgkool Eesti Kaubandus-Tööstuskoda Eesti Puuetega Inimeste Koda Eesti Tööandjate Keskliit Eesti Linnade ja Valdade Liit Õiguskantsler Terviseamet Tööinspektsioon Eesti Töö- ja Organisatsioonipsühholoogide Liit Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  2 Eesti Töötervishoiuarstide Selts Eesti Ametiühingute Keskliit Eesti Väike- ja Keskmiste Ettevõtjate Assotsiatsioon MTÜ Eesti Personalijuhtimise Ühing PARE MTÜ Lastekaitse Liit Eesti Vaimse Tervise ja Heaolu Koalitsioon MTÜ Peaasjad Eesti Noorte Vaimse Tervise Liikumine Toetusteenuste keskus Eesti Kaitsevägi Dementsus Kompetentsikeskus MTÜ Eesti Noorteühenduste Liit Eesti Koolipsühholoogide Ühing Eesti Psühholoogide Liit Eesti Kliiniliste Psühholoogide Kutseliit Eesti Pereteraapia Ühing SA Väärtustades Elu Käthlin Mikiver 626 9803 [email protected]  Sotsiaalministeerium Vaimse tervise roheline raamat Tallinn 2020 Sisukord Sissejuhatus .......................................................................................................................................... 3 Olukorra kirjeldus .................................................................................................................................. 6 1. Vaimse tervise teenuste osutamise korraldus Eestis ............................................................ 20 1.1. Enesetoetamine ja eneseabi............................................................................................. 23 1.2. Kogukonna vaimse tervise tugitegevused ja teenused................................................. 25 Kogukonna vaimse tervise tugitegevused .............................................................................. 26 Kogukonna vaimse tervise teenused....................................................................................... 26 1.3. Vaimse tervise abi korraldus esmatasandi tervishoius ................................................. 34 1.4. Ambulatoorne psühhiaatriline abi ja konsultatiivne psühhiaatriline abi haiglates ..... 40 1.5. Spetsialiseeritud statsionaarne psühhiaatriline abi haiglates ........ Error! Bookmark not defined. 1.6. Vaimse tervise huvikaitse edendamine ........................................................................... 47 2. Spetsialistide ressurss ............................................................................................................... 50 Inimene kui oma vaimse tervise spetsialist ............................................................................ 50 Võimestajad ja sidustajad .......................................................................................................... 50 Esmased abistajad väljaspool tervishoiusüsteemi ................................................................ 51 Spetsialiseeritud abi osutajad ................................................................................................... 55 3. Ettepanekud................................................................................................................................. 58 Lisa 1 .................................................................................................................................................... 62 Elukaareülesed vaimse tervise kaitse- ja riskitegurid ning haavatavad rühmad ...................... 62 1.1 Lapsed ja noorukid (0-19) ................................................................................................. 62 1.1.1 Haavatavad rühmad ................................................................................................... 66 1.2 Tööealised täiskasvanud ................................................................................................... 70 1.2.1 Haavatavad rühmad ................................................................................................... 72 1.3 Vanemaealised (65+) ......................................................................................................... 77 1.3.1 Haavatavad rühmad ................................................................................................... 78 2 Sissejuhatus Maailma Terviseorganisatsioon kirjeldab vaimset tervist kui heaoluseisundit, milles inimene realiseerib oma võimeid, tuleb toime igapäevaelu pingetega, suudab töötada tootlikult ja tulemusrikkalt ning saab anda oma panuse ühiskonna heaks. Seega on vaimne tervis midagi enamat, kui psüühikahäire või psüühilise puude puudumine – see on inimese tervise oluline ja lahutamatu osa ning aluseks nii tema enda kui ka kogukonna heaoluks ja tõhusaks toimimiseks. Vaimse tervise probleemide ja häirete mõju üksikisikutele ja perekondadele ning ühiskonna sotsiaalsele ja majanduslikule heaolule on suur ja laiaulatuslik. Uuringud näitavad, et iga viies inimene kogeb aasta jooksul vaimse tervise probleemi ning pikaajaliste vaimse tervise haigustega inimeste eluiga on keskmiselt 15–20 aastat lühem. Levinuim ja lihtsustatud lähenemine vaimse tervise teema käsitlemisel on selle jagamine kaheks – positiivseks ja negatiivseks. Positiivse vaimse tervise all peetakse silmas inimese vaimset heaolu, mis aitab suhestuda ja kohaneda ümbritseva keskkonnaga. See annab aluse üldisele heaolule, keskendudes vaimse tervise edendusele ning häirete ja probleemide ennetusele. Negatiivne vaimne tervis kätkeb endas psüühikahäireid ja vaimse tervise probleeme ning rõhk on abivõimalustel, sealhulgas toimetuleku toetamisel ja ravil. Kõige suuremad kulud ühiskonnale kaasnevad negatiivse vaimse tervise tagajärgedega (raviga) tegelemisel. Tervishoiukulutused vaimsele tervisele kasvavad igal aastal, samas on see siiski alahinnatud valdkond. Vaimse tervise otsesed ja kaudsed kulud on hinnanguliselt Euroopa Liidus 4% ja Eestis 2,8% SKP-st (572 mln eurot).1 Kulutusi on aga võimalik vähendada tõenduspõhise ja järjepideva ennetustööga, sest suur osa vaimse tervise probleemidest on ennetatavad ja ravitavad – abi saamisel saavad inimesed täielikult taastuda või oma seisundiga edukalt toime tulla, elada võimalikult täisväärtuslikku elu ja panustada ühiskonna toimimisse. Arvestades praeguseid rahastuse ja ravi võimalusi Eestis ning vähendamaks vaimse tervise ja käitumishäiretest tingitud kulutusi, on ennetus ja varane sekkumine jätkusuutlikud meetodid häiretest põhjustatud koormuse vähendamiseks. Seetõttu on käesoleva dokumendi üheks lähtekohaks ennetus, mis kätkeb endas muu hulgas vaimse tervise edenduse, probleemide varajase märkamise ja ennetamise olulisust. Teine oluline lähtepunkt on kvaliteetne, õigeaegne ja optimaalne abi korraldus. Eesti on siiani üks vähestest Euroopa riikidest, millel ei ole riiklikku vaimse tervise poliitika raamdokumenti ning selle puudumine on olnud takistuseks valdkonna ülesele ja laiapõhjalisele arengule. Valdkonna edendamiseks on oluline tervikliku süsteemi olemasolu, kus tegeletakse nii ennetuse ja raviga kui ka õiglusest, autonoomsusest, teaduspõhisusest, turvalisusest ja efektiivsusest lähtuvate integreeritud teenuste (sh rehabilitatsiooni- ja järelteenused) arendamise ja pakkumisega. Ainult ühe süsteemi osa arendamine ei loo püsivaid tulemusi ning vaadata tuleb tervikut. Vabariigi Valitsus kinnitas 30. mail 2019. a tegevusprogrammi aastateks 2019–2023, mille kohaselt peetakse oluliseks varajast märkamist, regulaarset terviseseisundi jälgimist, vaimse tervise alast harimist ja vaimse tervise teenuste arendamist. Nende eesmärkide saavutamiseks koostatakse sektoriteülene vaimse tervise poliitika roheline raamat positiivse vaimse tervise hoidmiseks, probleemide koordineeritud ennetamiseks ja raviprotsesside tagamiseks. Käesolev vaimse tervise roheline raamat on sündinud koostöös paljude oma ala ekspertide ja professionaalidega. Vaimse tervise roheline raamat on poliitikadokument, mille eesmärk on 1 Health at a Glance: Europe 2018. State of Health in the EU Cycle. (OECD/EU, 2018). Paris 3 visandada tulevikuvisioon vaimse tervise valdkonna sektoriteüleseks arendamiseks ning toetada vaimse tervise senisest suuremat väärtustamist Eestis. Vaimse tervise roheline raamat on sild, mis toob kokku uued mõtted ja varem koostatud vaimse tervise alusdokumentide põhisisu, keskendudes ennetusele ja õigeaegsele abile ning luues seeläbi lähtealused edasiseks suunatud arenguks. Vaimse tervise rohelise raamatu läbivad põhimõtted on terviklik elukaarepõhine lähenemine ja valdkondadeülene integreeritud koostöö. Vaimse tervise rohelise raamatu aluseks on varem koostatud laiapõhjalised ja jätkuvalt aktuaalseid probleemkohti välja toovad dokumendid: „Eesti vaimse tervise poliitika alusdokument“ (2002), „Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs“ (2012), kontseptsioon „Integreeritud teenused laste vaimse tervise toetamiseks: ennetus, varajane märkamine ja õigeaegne abi“ (2016) ning vaimse tervise ja heaolu koalitsiooni poolt koostatud vaimse tervise strateegia 2016–2025. Kahetsusväärselt ei ole nimetatud dokumendid varem saanud sellist riiklikku tähelepanu, mida need oleksid väärinud. Lisaks on rohelises raamatus analüüsitud teemakohast statistikat ning kajastatud teemakohaseid teadusuuringuid ja - artikleid. Samuti lähtuti rohelise raamatu koostamisel Sotsiaalministeeriumi arengukavadest, sealhulgas rahvastiku tervise arengukavast 2020–2030, mille strateegiline üldeesmärk on tervena elatud eluea pikendamine enneaegse suremuse ja haigestumise vähendamise kaudu. Vaimset tervist puudutavad prioriteetsed sekkumised on kokku lepitud rahvastiku tervise arengukava alaeesmärgi – tervist toetavad valikud – all. Dokument toetab ka strateegiate „Säästev Eesti 21“ ja „Eesti 2035“ eesmärke. Vaimse tervise rohelisele raamatule andsid rahvusvahelise strateegilise raamistiku Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO), Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni (ÜRO) ning Majandusliku Koostöö ja Arengu Organisatsiooni (OECD) seatud strateegilised sihid antud valdkonnas. Dokument koosneb kahest suuremast peatükist. Esimeses peatükis keskendutakse vaimse tervise teenuste korraldusele, lähtudes Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) vaimse tervise teenuste osutamise optimaalsest püramiidist2, mida on kohandatud Eesti oludele vastavaks. Ühtse arusaama loomiseks kirjeldatakse selles peatükis põhjalikumalt praegust vaimse tervise teenuste korraldust, tuues välja arendamist ja diskussiooni vajavad probleemkohad. Teine peatükk käsitleb vaimse tervise spetsialistide ressursse. Dokumendi lisas tuuakse välja elukaareülesed kaitse- ja riskitegurid, markeerides haavatavamad rühmad, kellele tuleb tegevuste planeerimisel ja rakendamisel erilist tähelepanu pöörata. Sotsiaalministeerium on alustanud valdkondadeülese suitsiidiennetuse tegevuskava väljatöötamisega ja seetõttu ei ole suitsiidiennetus vaimse tervise rohelise raamatu fookusteema. Lisaks on eraldi koostatud alkoholipoliitika roheline raamat3 ja uimastiennetuse valge raamat4, mistõttu ei käsitleta neid probleeme põhjalikumalt siinses dokumendis. 2 Mental Health Policy, Planningja Service Development. Integrating Systemsja Services, Integrating People. Optimal Mix of Services for Mental Health. World Health Organization, 2007 3 Alkoholipoliitika roheline raamat 4 Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat 4 Täname osapooli, kes panustasid vaimse tervise rohelise raamatu koostamise protsessi: Tervise Arengu Instituut Sotsiaalkindlustusamet Eesti Psühhiaatrite Selts Vaimse tervise ja heaolukoalitsioon (VATEK) ja juhtgrupi liikmed Maailma Terviseorganisatsiooni Eesti esindus Sotsiaalministeeriumi strateegilised partnerid: Eesti-Rootsi Vaimse tervise ja Suitsidoloogia Instituut MTÜ Peaasjad MTÜ Eesti Noorte Vaimse Tervise Liikumine MTÜ Vaikuseminutid Hasartmängusõltuvuse Nõustamiskeskus MTÜ Lastekaitse Liit Dementsuse Kompetentsikeskus Eesti Ametiühingute Keskliit Eesti Haigekassa Eesti kaitsevägi, toetusteenuste keskus Eesti Kaubandus-Tööstuskoda Eesti Koolipsühholoogide Liit Eesti Naistearstide Selts Eesti Perearstide Selts Eesti Pereteraapia Ühing Eesti Puuetega Inimeste Koda Eesti Psühholoogide Liit Eesti Tööandjate Keskliit Eesti Töö- ja Organisatsioonipsühholoogide Liit Eesti Töötervishoiuarstide Selts Eesti Õdede Liit Eesti Õpetajate Liit Eesti Ämmaemandate Ühing Tallinna Tervishoiu Kõrgkool Tartu Tervishoiukõrgkool Tartu Ülikool, Sporditeaduste ja Füsioteraapia Instituut Haridus- ja Teadusministeerium Justiitsministeerium Kaitseministeerium Siseministeerium 5 Olukorra kirjeldus Hinnanguliselt kogeb aastas vaimse tervise probleemi iga viies inimene, kuid kogu elu jooksul lausa iga teine inimene maailmas5. Vaimse tervisega seotud majanduslikud ja sotsiaalsed kulud on ühiskonna jaoks märkimisväärsed. Aastal 2015 moodustasid otsesed kulutused vaimse tervise teenustele Euroopa Liidus hinnanguliselt 13% kogu tervishoiukuludest (1,3% SKPst) ja vaimse tervisega seotud kulu kokku olid hinnanguliselt üle 4% SKPst ehk üle 600 miljardi euro aastas.6 Tööturu ja vaesuse näitajad Erinevates analüüsides on leitud, et majanduslik toimetulek ja aktiivsus mõjutavad inimese tervist ning seetõttu on ka vaimse tervise teema käsitlemisel oluline kirjeldada tööturunäitajaid ja majanduslikku toimetulekut. Aastal 2020 alanud COVID-19 haigestumuse levimus mõjutab oluliselt tööturgu, millega kaasneb ebakindlus tuleviku pärast, mis võib avaldada pikaajalist mõju elanikkonna vaimsele tervisele. Statistikaameti andmetel oli Eestis 2019. aastal 15–74-aastaste tööhõive määr 68,4% ning pikaajalise töötuse määr vähenes viimase 20 aasta madalaimale tasemele.7 Seoses 2020. aastal SARS-CoV-2 viiruse levikuga kasvas aga registreeritud töötute arv – mai kuu lõpuga oli registreeritud töötute arv 50 720 ning registreeritud töötuse määr 7,8%. 2019. aasta samal ajal oli registreerituid töötuid 30 113 ning registreeritud töötuse määr 4,6%. Rahandusministeeriumi kevadprognoosi kohaselt võib antud näitaja aga veelgi tõusta ulatudes 2020. aasta III kvartalis 107 000 töötuni sh üldine töötuse määr 15,2%ni. Lisaks eelnevale on töötamine suuresti seotud tervisliku seisundiga ning läbi selle peegeldub ka valmisolek pensionieas edasi töötada. Hea või väga hea tervisega tööealistest elanikest jätkaks töötamist kindlasti 43%. Nii hea haridus kui hea tervis on väga oluliseks aluseks tulevaste, töötamisega seotud otsuste tegemisel.8 Lisaks mõjutab tööhõivet ka lapsi ja omaseid hooldavate inimeste osakaal. Olulisel kohal on eelkõige noored, kes pole veel tööturule püsivalt siirdunud. Statistikaameti andmetel on Eestis 8 600 noort vanuses 15–24 (52,1% naised), kes ei õpi ega tööta (ehk NEET-noored), kellest 26,7% on kodused, kuna hoolitsevad lapse või teise pereliikme eest. 25–29-aastaseid NEET-noori oli Eestis 2019. aastal 12 100, kellest 7 300 olid tööturul mitteaktiivsed laste või omaste eest hoolitsemise tõttu. Majanduslikku toimetulekut on võimalik kirjeldada vaesusega seotud näitajate kaudu. Alates 2012. aastast on Eesti elanikkonna absoluutse vaesuse määr pidevalt langenud. Absoluutses vaesuses elas 2018. aastal 2,4% Eesti elanikkonnast ehk hinnanguliselt ligi 31 800 inimest (2017. a 2,7% elanikkonnast) ning 1,6% lastest (2017. a 2,5%). Tööealise elanikkonna absoluutse vaesuse määr aastal 2018 oli 3,3% (2017. a 3,5%). Keskmine vanaduspension on suhtelise vaesuse piirile lähedal ja seetõttu ei ole pensionäride vaesus suur. Vanemaealiste absoluutse vaesuse määra viimaste aastate andmeid ei ole avaldatud valimi piirangute tõttu9, kuid 2016. aastal oli nimetatud näitaja nende hulgas 0,8%. Absoluutne vaesus puudutab enim üksikuid mehi (10,8%, 2018. a andmed) ja üksikvanemaid (4,9%). Laste absoluutset vaesust esineb maapiirkondades linlikust asustuspiirkonnast kaks korda enam (vastavalt 2,6% ja 1,3%). Tööhõive vaatepunktist esineb absoluutset vaesust töötute seas kümme korda enam kui töötavate inimeste seas (vastavalt 16,7% ja 1,6%). 5 Institute for Health Metrics and Evaluation 6 OECD/EU (2018), Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle. OECD Publishing, Paris 7 Statistikaameti pressiteade: Tööturu näitajad on aastaga paranenud. 2019 8 Vanemaealiste ja eakate toimetuleku uuring 2015. (TNS Emor, Poliitikauuringute Keskus Praxis, 2015) 9 Andmeid ei ole arvutatud, andmeid ei ole saadud või need on avaldamiseks ebakindlad; andmed vähe usaldusväärsed väikese valimi mahu tõttu (Statistikaamet) 6 Suhtelises vaesuses elas 2018. aastal 21,7% elanikkonnast (ligikaudu 284 300 inimest) ning laste suhtelise vaesuse määr (17,1%, 2018. a) võrreldes 2017. aastaga (15,2%) kasvas. Tööealise elanikkonna suhtelise vaesuse määr jäi eelnenud võrdlusperioodiga samale tasemele, kuid vanemaealiste suhtelise vaesus määr vähenes 3,3 protsendipunkti võrra ning 2018. aastal elas neist suhtelises vaesuses 43,1%. Vaimse tervise häirete levimus ja diagnoosimine Hinnanguliselt kannatas 2017. aastal Eestis vaimse tervise häire all 13,2% elanikkonnast (joonis 1, Washingtoni Ülikool). Noorimas vanuserühmades, kuni 4-eluaastani on levinuim vaimse tervise häire diagnoos autism (44,5%), 5–14-aastaste seas käitumishäired (32%), tähelepanu- ja hüperaktiivsushäired (22,7%) ning ärevushäired (22,6%). 15–19 aastaste hulgas ärevushäired (18,5) ning käitumishäired (17,3%) ja depressiivsed häired (14,9%). Vanuserühmas 20–59 on levinuim vaimse tervise häire diagnoos aga alkoholi tarvitamise häire (31,7%), millele järgnevad depressiivsed häired (19,8%) ja ärevushäired (14,4%). Alates 60- eluaastast on levinuimad depressiivsed häired (40,8%), neile järgnevad alkoholi tarvitamise häire (18,6%) ja ärevushäired (16,6%). Vaimse tervise häirete diagnoosid Diagnoosid Eesti, 2017 (graafikul ülevalt alla): Narkootikumide 12500 tarvitamise häire Alkoholi tarvitamise häire Juhtude arv 100 000 elaniku kohta 10000 Ärevushäired Vaimne alaareng 7500 Tähelepanu- ja hüperakvtiisushäired Söömishäired 5000 Skisofreenia Muud vaimse tervise 2500 häired Käitumishäired Enesevigastamine 0 Üle 95 40 kuni 44 1 kuni 4 5 kuni 9 10 kuni 14 15 kuni 19 20 kuni 24 25 kuni 29 30 kuni 34 35 kuni 39 45 kuni 49 50 kuni 54 55 kuni 59 60 kuni 64 65 kuni 69 70 kuni 74 75 kuni 79 80 kuni 84 85 kuni 89 90 kuni 94 Depresessiivsed häired Bipolaarne häire Vanuserühmad Autism Joonis 1. Vaimse tervise häirete levimus 100 000 elaniku kohta elanikkonnas Allikas: Washington University, Health Metrics and Evaluation Institute, 2017 Tervise Arengu Instituudi (TAI) andmetel diagnoosisid psühhiaatrid 2019. aastal kokku 23 640 uut ambulatoorset psühhiaatrilist haigusjuhtu, millest 34% moodustasid neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired (nt ärevushäired) (joonis 2). Kokku konsulteeriti 2019. aastal 94 603 inimest, kellest 9,6% moodustasid 0–14-aastased lapsed. Lastel ja noortel (0–19) esineb kõige sagedamini lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäireid (nt ATH, käitumishäire depressiooniga), psühholoogilisi arenguhäireid (nt õpivilumus häired, 7 autism) ning neurootilisi, stressiga seotud ja somatoformseid häireid (nt ärevushäired, rasked stressireaktsioonid). Kui vaadata vanuserühma 20–54, on peamised uued ambulatoorsed psühhiaatrilised haigusjuhud neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired, meeleoluhäired ning psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired. Uute ambulatoorsete psühhiaatriliste haigusjuhtude arv on püsinud viimastel aastatel sarnasel tasemel. Vanemaealiste ehk 65-aastaste ja vanema elanikkonna põhilised diagnoosid erinevad mõnevõrra kogu elanikkonna diagnoosidest. TAI uute ambulatoorsete juhtude andmete kohaselt esineb vanemaealiste seas kõige sagedamini orgaanilisi, k.a sümptomaatilisi psüühikahäireid (nt dementsus), neurootilisi, stressiga seotud ja somatoformseid häireid (nt ärevus) ja meeleoluhäireid (nt depressioon). F60-F69: täiskasvanu isiksus- ja käitumishäired 332 F70-F79: vaimne alaareng 455 F20-F29: skisofreenia, skisotüüpsed ja luululised häired 526 F80-F89: psühholoogilise arengu häired 1086 F50-F59: psüühika- ja käitumishäired füsioloogilise 1292 düsfunktsiooniga F90-F98: tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja 1315 tundeeluhäired F00-F09: orgaanilised - k.a sümptomaatilised - 2221 psüühikahäired F10-F19: psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud 2961 psüühika- ja käitumishäired F30-F39: meeleoluhäired 5355 F40-F48: neurootilised, stressiga seotud ja 8097 somatoformsed häired Joonis 2. Uued ambulatoorsed psühhiaatrilised haigusjuhud elanikkonnas Allikas: Tervise Arengu Instituut, 2019 Psühhiaatrite poolt registreeritud ambulatoorsete psühhiaatriliste haiguste esmahaigestumus laste ja noorte hulgas ei ole viimase kolme aasta jooksul oluliselt vähenenud ning naiste puhul vanuses 10–14, 15–19 ja 20–24 on näha tõusutrendi (joonis 3). Noormeeste puhul on 2019. aasta võrreldes 2017. aastaga üldiselt langustrendis. Esmahaigestumus on suurim vanuses 20–24. 8  1400 1209 1200 1127 1092 1045 996 1000 955 873 869 903 901 886 797 771 800 747 754 760 699 689 661 652 600 519 415 386 379 400 176 194 200 141 70 72 62 0 Mehed Naised Mehed Naised Mehed Naised 2017 2017 2018 2018 2019 2019 vanus 0 - 4 vanus 5 - 9 vanus 10 - 14 vanus 15 - 19 vanus 20 - 24 Joonis 3. Uued ambulatoorsed psühhiaatrilised haigusjuhud laste ja noorte hulgas, 2017–2019 Allikas: Tervise Arengu Instituut Siinjuures tuleb arvesse võtta, et registreeritud haigestumuse kasv ei ole läbinisti negatiivne, kuna peegeldab ka seda, et rohkem osatakse abi otsida, ravi alustatakse varem ning rohkem lapsi saab vajalikku teenust. Samas näitavad need andmed ainult seda hulka inimesi, kes on pöördunud psühhiaatri vastuvõtule. Andmed peegeldavad Eesti teenuste kättesaadavust, rahastust ja spetsialistide võimekust. Tegelik vajadus ja psühhiaatriliste haiguste levimus võib olla palju suurem. Riigikontrolli analüüsi kohaselt sai 32% lastest arstiabi õigel ajal, sealhulgas aktiivsus- ja tähelepanuhäirega lastest 29% ja söömishäiretega lastest 37%.10 Mujal maailmas tehtud uuringute kohaselt on leitud, et hinnanguliselt 75% lastest ei saa neile vajalikku vaimse tervise tuge.11 WHO kohaselt on just depressioon (2017. a levimus Eestis 5,9%) enim levinud psüühikahäire, mis põhjustab märkimisväärset tervisekaotust kogu maailmas. Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuringu kohaselt on 2017/2018. õppeaastal kogenud depressiivset episoodi iga kolmas 11–15- aastane. Vanus, sissetulek, rahvuslik kuuluvus, üldine terviseseisund, hinnangud enda tervisele ning varasemad depressioonikogemused suurendavad depressiooni haigestumise riski.12 Hinnanguliselt kaotatakse EL-is depressiooniga inimeste madalama tööhõivemäära tõttu sissetulekuna 176 miljardit eurot aastas.13 Eestis sellist arvutust veel tehtud ei ole. Mitme rahvusvahelise uuringu tulemused on näidanud, et ravimata psüühikahäired toovad kaasa majanduslikud raskused nii üksikutele kogukondadele kui ka kogu ühiskonnale.14 Depressioon on haigusena väga kompleksne ning on mõjutatud väga paljudest nüanssidest. Depressioon arvatakse olevat ka üks enim aladiagnoositud haigusi. Selle põhjuseks on suure tõenäosusega see, et inimesed ise ei otsi depressiooni suhtes abi ja abi andjatel on 10 Riigi tegevus laste tervise hoidmisel ja ravimisel. (Riigikontroll, 2016) 11 Dvorsky et al (2014). School-based screening for mental health in early childhood 12 Kleinberg (2014). Major depression in Estonia: prevalence, associated factors, and use of health services 13 mhGAP Intervention Guide. WHO 2016 14 Chisholm et al (2016). Scaling-up treatment of depressioon and anxiety: a globaal return on investment analysis 9 aega või oskusi diagnoosimiseks vähe, samuti kaasuv somaatiline häire, mis võib diagnostikat raskendada.15 Suur probleem ühiskonna jaoks on dementsus. Alzheimer’s Disease Internationali statistika järgi elab praegu maailmas umbes 50 miljonit dementsusega inimest ning WHO prognoosi kohaselt kolmekordistub arv lähema 30 aasta jooksul, jõudes 2050. aastal 152 miljonini. Eestis on hinnanguliselt 22 942 dementsusega inimest16. Depressiooni ja ärevushäirega on tihedalt seotud digisõltuvus kui ebaterve digiseadmete kasutamine ja probleemne hasartmängimine. Eestis tehtud laste ja noorte mängukäitumist hindavate uuringute andmetel on laste probleemne digikäitumine süvenev ning sellega seotud lapsevanema- ja õpetajaharidus puudulik.17, 18 Hasartmängusõltuvuse nõustamiskeskuse poolt 2010. aastal tehtud uuringu19 raames uuritud lapsepõlve mängukäitumise ja hilisema hasartmängusõltuvuse väljakujunemise riski seosed viitavad nii jätkuva nõustamis- ja ravitegevuse kui ka lapsevanemahariduse ja üldise teadlikkuse suurendamise vajadusele. Patoloogilise hasartmängimise põhiline tunnus on võimetus vastu seista tungile mängida hasartmänge. Selle tagajärjel kogeb inimene probleeme sotsiaalses, tööalases ja/või materiaalses toimetulekus, suhetes ja kohustuste täitmises. Hasartmängudega, s.o raha peale mängimisega on kokku puutunud 15–74-aastastest 70%, viimase kolme (2017–2019) aasta jooksul 50% ehk iga teine. Internetis hasartmängude mängimise osakaal on trendina suurenemas (2014. a oli internetis mängijaid 13%, 2019. a 31% mängijatest). Patoloogilise hasartmängimise risk elanikkonnas on 7% ning mängijate seas 13%. Riskirühma kuulumine on meeste seas suurem kui naiste seas (20% vs. 7%), muu rahvuse seas suurem kui eestlaste seas (23% vs. 10%) ning viimasest sõltuvana piirkondlikult Kirde-Eestis ja asulatüübi järgi suurtes linnades. Vanuse järgi on sõltuvusriski määr keskmisest kõrgem noorimas ehk 15–19- aastaste vanuserühmas (28% mängijatest vs. keskmine näitaja 13%). Mängijatest, kes otsesõnu probleeme tunnistavad, ei ole enamik (61%) abi otsinud. Hasartmängimise leviku uuringud 2004–201920 viitavad hasartmängimisega seotud probleemide olemasolule ühiskonnas. Seetõttu tuleb vaimse tervise edendamisel tähelepanu pöörata probleemi leviku hindamisele ning õigeaegse ravi- ja ennetustegevuse kättesaadavuse tagamisele ja vajadusel hasartmängimise riiklike regulatsioonide täiendamisele. Osa haigusi võib oluliselt piirata inimeste igapäevaseid tegevusi ja toimimist. Vaimse tervise probleemid, sealhulgas depressioon, ärevushäired ja skisofreenia, on peamised puude ja enne tähtaega pensionile jäämise põhjused paljudes riikides.21 Sotsiaalkindlustusameti andmetel tuvastati Eestis 2018. aastal esmakordne puue kokku 15 372 inimesel. Psüühikahäired moodustasid tuvastatud puuetest 15% ehk 2256 juhtu. Eesti Töötukassa andmetel olid 2018. aastal töövõime hindamisel peamiseks diagnoosiks psüühika- ja käitumishäired (sh vaimne alaareng), mis moodustasid 27% kõikidest töövõime vähenemistest. Samuti on viimaste aastatega mitmekordistunud psüühikahäiretest tingitud töövõimetuse hüvitamisele kulunud summa. Viie aastaga on selliste inimeste arv, kellele määratakse töövabastuspäevi, kasvanud 1,5 korda. Enim on töövõimetus tingitud meeleoluhäiretest ja neuroosidest (keskmiselt 44,7% ja 41,2% kõikidest psüühikahäirega 15 Kleinberg Major depression in Estonia: prevalence, associated factors, and use of health services (2014) 16 Dementia in Europe Yearbook. Alzheimer Europe, 2019 17 DIGILAPS.2013-2015. Tervise Arengu Instituut, 2015 18 Sukk, Soo (2018). EU Kids Online’i Eesti 2018. aasta uuringu esialgsed tulemused. Kalmus, V., Kurvits, R., Siibak, A. (toim). Tartu: Tartu Ülikool, ühiskonnateaduste instituut 19 Eesti elanike kokkupuuted hasart- ja õnnemängudega. (TNS Emor, hasartmängusõltuvuse nõustamiskeskus, 2010) 20 Eesti elanike kokkupuuted hasartmängudega. (TNS Emor, hasartmängusõltuvuse nõustamiskeskus, 2010 – 2019) 21 The European Mental Health Action Plan 2013–2020. (WHO, 2015) 10 patsientidele määratud töövabastuspäevadest). Need kulud on kiiresti tõusnud ning on oodata trendide jätkumist. Lisaks on viie aastaga enam kui kahekordistunud psühhoaktiivsete ainete tarvitamise häire all kannatavate inimeste arv, kellele määratakse töövõimetus. Suitsiidid Pikaajalise depressiooniga võib kaasneda ennast kahjustav käitumine enesetapumõtete ja -katseteni välja. Suitsiidsus on Eestis jätkuvalt suur. Märgatavalt on halvenenud 13–15- aastaste vaimne tervis, neist iga viies on aasta jooksul mõelnud enesetapule22. Suitsiid on protsess, mida mõjutavad erinevad kaitse- ja riskitegurid. Sellesse saab sekkuda ja seda saab peatada. Äärmiselt oluline on suitsiidiprotsessi ja suitsiidikäitumist mõista – tunda ära suitsiidiriskiga inimesed ja pakkuda neile kiiret asjakohast abi probleemide lahendamisel. Olulisim suitsiidi riskitegur on depressioon, peamiselt just diagnoosimata ja ravimata depressioon, aga riskitegurid on ka riskikäitumised (nt alkoholi liigtarvitamine) ja sotsiaalne tõrjutus. Samuti on suitsiidi riskiteguriks üksi elamine, töötus, raskete psüühika- ja käitumishäirete olemasolu. Siiski on Eestis suremus enesetappude tagajärjel olnud alates 2005. aastast mõõdukas langustrendis (joonis 4), seda eelkõige enesetappude vähenemise tõttu meeste seas. 2019. aastal suri suitsiidi tagajärjel 193 inimest, kellest 150 olid mehed, neist 5 vanuses 10–19 (joonis 5). Alates keskeast (50+) on meeste seas enesetappude suremuskordaja rahvastiku keskmisest oluliselt suurem (14,6 enesetappu 100 000 elaniku kohta 2019. a; meeste hulgas 23,9) (joonis 5). See on selge indikaator, et juba enne keskiga tuleb vaimsele tervisele pöörata rohkem tähelepanu ning seda eriti meeste hulgas, et ennetada vanusega suurenevat enesetapu riski. Järgneval joonisel on välja toodud enesetapud arvestades RHK koode X60–X84, Y87.0. 40 Enesetappe 100 000 elaniku kohta 30 23,9 20 14,6 10 6,2 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Mehed Kokku Naised Joonis 4. Enesetappude suremuse üldkordaja 100 000 elaniku kohta, 2005–2019 Allikas: Tervise Arengu Instituut 22 Eesti kooliõpilaste tervisekäitumine. 2017/2018. õppeaasta uuringu raport. (Tervise Arengu Instituut, 2019) 11  75 Enesetappe 100 000 elaniku kohta 59,1 51,9 50,3 48,1 43,8 50 34,1 33,7 30,6 29,4 23,8 23,5 22,3 20,5 25 15,1 15,0 13,5 12,6 11,4 10,7 10,6 9,9 6,6 6,4 5,0 4,5 4,4 4,4 2,6 2,4 2,2 2,1 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Mehed Naised Joonis 5. Enesetappe 100 000 elaniku kohta soo ja vanuserühmade järgi Allikas: Tervise Arengu Instituut ja Statistikaamet, 2019 Uuringud näitavad, et 56%23–78%24 inimestest sureb esimesel suitsiidikatsel. Hinnanguliselt on iga enesetapu kohta Eestis 25 enesetapukatset (ehk 4825 katset) ja ühest suitsiidist võib saada oluliselt mõjutatud 60–135 inimest. Seega muutub igal aastal suitsiidide tõttu psühholoogiliselt haavatavamaks 11 600–25 000 Eesti inimest ehk nende inimeste puhul on kasvanud füüsilise ja psüühilise haigestumise risk, sealhulgas suitsiidirisk. Tahtlikke enesevigastusi registreeriti 2018. aastal 1522 juhtu (sh 862 meeste seas ja 660 naiste seas). 100 000 elaniku kohta oli vastav näitaja 115,1 juhtu aastas, kuid 15–24-aastaste seas oli see näitaja oluliselt kõrgem ehk 280,2 (334,3 ja 204 juhtu 100 000 samavanuse naise ja mehe kohta). Uuringu „Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade“ tulemus näitas, et enesetapu sooritanud lastel ja noorukitel oli kontrollrühmaga võrreldes rohkem diagnoositud meeleoluhäireid. Nii meeste kui naiste puhul esines enesetapu sooritanute seas rohkem vaimse tervise häireid, kuulmis- ja nägemishäired ja kroonilist valu ning viimasel eluaastal visiite erakorralise meditsiini osakonda.25 Suitsiidiennetus vajab läbimõeldud ja süsteemset lähenemist ning seetõttu on Sotsiaalministeerium alustanud suitsiidiennetuse tegevuskava väljatöötamisega. Vaimne tervis ja uimastid Vaadates vaimse tervisega seotud enneaegse suremuse ja haigestumuse näitajaid, on teada, et enim kaotatakse Eestis eluaastaid psühhoaktiivsete ainete (peamiselt alkoholi) tarvitamise tõttu ning alkoholi liigtarvitamine on jätkuvalt üks suuremaid probleemkohti ja terviseprobleeme põhjustav riskitegur ühiskonnas. Aastal 2018 tarvitati Eestis 10, liitrit puhast alkoholi ühe täiskasvanud (15+) elaniku kohta.26 Vaatamata sellele, et vähemalt korra elus on purjus olnud 40% 15-aastastest, võib positiivsena välja tuua alkoholi mittetarvitavate õpilaste ja noorte arvu kasvu (joonised 6 ja 7). 23 Isometsä, Lönnqvist (1998). Suicide attempts preceding completed suicide 24 McNiel (2019). Characteristics of persons who die on their first suicide attempt: results from the National Violent Death Reporting System 25 Rooväli et al. (2018). Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade. Tartu: Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut 26 Eesti alkoholiturg, alkoholi tarbimine ja alkoholipoliitika 2019. aastal. Eesti Konjuktuuriinstituut, 2020 12 Alkoholi tarvitamine on tosina aasta jooksul vähenenud kolmandiku võrra ning hoiakud on muutunud tervist toetavamaks tänu järjekindlale tõenduspõhisele tegevusele eri valdkondades – ennetustöö, reklaami piiramine, ravi ja nõustamise arendamine, joobes juhtimise ennetamine jm. Teismeliste vähenenud riskikäitumist saab seletada mitte niivõrd alkoholi- või mõne muu aine spetsiifilise sekkumismeetmega, vaid laiemalt laste ja perede vaimset tervist toetavate meetmetega, samuti üldise alkoholitarbimise vähenemise ja ühiskonna hoiakute muutumisega. 70 62 54,5 60 43,5 50 43 % õpilastest 33,2 40 28,3 30 25,2 30 16,6 14,7 20 10,9 10,5 8,1 7,7 3,6 10 2,4 2,3 1,6 0,9 0,9 0 2005/2006 2009/2010 2013/2014 2017/2018 Õppeaasta Ei tarvita alkoholi Harva Iga kuu, aga mitte iga nädal Iga nädal Iga päev Joonis 6. 11-, 13- ja 15-aastaste õpilaste alkoholi tarvitamise sagedus Allikas: Tervise Arengu Instituut. Kooliõpilaste tervisekäitumise uuring HBSC, 2019 Tervise Arengu Instituudi 2018. aasta täiskasvanud elanikkonna tervisekäitumise uuringu järgi oli viimase 12 kuu jooksul 16–24-aastastest noortest 13% tarvitanud alkoholi mõned korrad nädalas ning iga päev 1% (joonis 7). 13  Alkoholi tarbimise sagedus vanusegruppide lõikes Mõned korrad nädalas Mõned korrad kuus 16-24 Mõned korrad aastas Iga päev Ei tarvita Mõned korrad nädalas Mõned korrad kuus 25-34 Mõned korrad aastas Iga päev Ei tarvita 2010 Mõned korrad nädalas 2012 Mõned korrad kuus 2014 35-44 Mõned korrad aastas 2016 Iga päev 2018 Ei tarvita Mõned korrad nädalas Mõned korrad kuus 45-54 Mõned korrad aastas Iga päev Ei tarvita Mõned korrad nädalas Mõned korrad kuus 55-64 Mõned korrad aastas Iga päev Ei tarvita % 0 8 16 24 32 40 48 Joonis 7. Alkoholi tarvitamise sagedus viimase 12 kuu jooksul vanuserühmades, 2010–2018 Allikas: Tervise Arengu Instituut. Täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring Veerand (25%) Eesti täiskasvanud elanikest on tarvitanud elu jooksul mõnda narkootilist ainet, millest kõige sagedasem on kanep. Eestis tehtud uuringu27 kohaselt esines narkootikumide tarvitamist sagedamini alla 35-aastaste hulgas. Igal neljandal tarvitajal esines seoses narkootiliste ainete tarvitamisega probleeme kodus või paarisuhetes ning igal seitsmendal oli majanduslikke probleeme ja/või probleeme sõpradega. Noorte (15–16-aastased) seas on illegaalseid uimasteid vähemalt korra elu jooksul proovinud 26%28 ning see näitaja on võrreldes Euroopa keskmisega (18%) oluliselt kõrgem. Narkootikumidest on noorte seas levinuim kanep, mida oli vähemalt korra elu jooksul 27 Vorobjov et al (2018). Eesti täiskasvanud rahvastiku uimastite tarvitamise uuring. Tallinn: Tervise Arengu Instituut 28 ESPAD Report.(Eurpean Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2015) 14 tarvitanud 26% õpilastest29. Aastal 2018 suri alkoholi tarvitamisest põhjustatud haigustesse 495 inimest ning alkoholimürgistusse 114 inimest. Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete kasutamisest otseselt tingitud surmajuhtumeid oli 39 (joonis 8), pea kolmveerand ohvritest (74,4%) olid meessoost. 30,3 32 Surmade arv 100 000 elaniku kohta 24 11,8 11,2 16 8 0 0-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ Narkoainete kasutamisest otseselt tingitud surmad Alkoholi tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired (F10) Alkoholimürgistus (X45) Joonis 8. Narkootiliste ja psühhotroopsete ainete kasutamisest otseselt tingitud ning alkoholimürgistusest ja alkoholi tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäiretest tulenevad surmad 100 000 samavanuse elaniku kohta Eestis Andmed: Tervise Arengu Instituut ja Statistikaamet, 2018 Vägivald ja seksuaalkuriteod Uuringud näitavad, et legaalsete ja illegaalsete uimastite tarbimisega sagenevad vigastused ja vägivald ümbritsevas keskkonnas. Vaadates registreeritud kuritegude statistikat, on veidi enam kui iga kümnes kuritegu Eestis perevägivallakuritegu. Aastal 2019 registreeriti 4119 perevägivallakuritegu, mida on 14% rohkem kui 2018. aastal ning iga teine vägivallakuritegu Eestis on perevägivallakuritegu (Justiitsministeerium 2020). Enamikul juhtudel on perevägivalla toimepanija ohvri praegune või endine paarisuhtepartner. Ligi 30% perevägivallakuritegude puhul on ohvriks lapsed. Oluline on teadvustada, et perevägivalla puhul on laps alati ohver, ka siis, kui vägivald peres ei ole otseselt lapsele suunatud, kuid laps on pealtnägija. Kuigi laste füüsiline karistamine30 on seadusega keelatud ning üks vähem levinud lapsevanemate toimimisviise olukorras, kus laps ei kuula sõna või ei käitu soovitult, kuulub see siiski veel ligi viiendiku lapsevanemate distsiplineerimismeetodite hulka. Tutistamist, löömist, rihma ja vitsa andmist teatud olukordades peab vajalikuks 42% täiskasvanutest.31 Kehalise väärkohtlemisega on tegemist 85%-l lapse vastu suunatud perevägivallakuritegudes.32 Samuti on suurenenud registreeritud seksuaalkuritegude arv. Kokku toimus 2019. aastal 643 seksuaalkuritegu, millest 549 puhul oli kannatanuks laps; neist kuritegudest omakorda 261 olid kontaktsed seksuaalkuriteod. Inimkaubanduses esines 77 kuritegu 29 Ibid. 30 Lapse igasuguse väärkohtlemise keelavad nii lastekaitseseaduse § 24 lg 1 kui perekonnaseaduse § 124 lg 2 31 Anniste et al. (2018). Lapse õiguste ja vanemluse uuring 2018. Uuringu aruanne. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis 32 Kuritegevus Eestis 2019. Justiitsministeerium, 2020 15 (46 juhtumit 2018. a). Kuritegude arv kasvas kupeldamiskuritegude arvu kasvu tõttu. Raporti „Kuritegevus Eestis 2019“33 andmete alusel võib tõdeda, et viimase kümne aasta jooksul ei ole ühelgi aastal registreeritud nii palju seksuaalkuritegusid kui aastal 2019. Siiski tuleb meeles pidada, et registreeritud juhtumite arvu kasv ei ole läbinisti negatiivne, vaid see näitab ohvrite ja elanikkonna üldise teadlikkuse kasvu abi otsida ja sekkuda. Väärkohtlemine (nii vaimne kui füüsiline) ja perevägivald on peamised lapseea traumad, mis võivad tundlikel arenguperioodidel bioloogiliselt kinnistuda ning põhjustada elukestvaid füüsilisi ja vaimse tervise probleeme, sealhulgas hälbivat ja kriminaalset käitumist täiskasvanuna.34 Oluline on mõista, et vägivald ei ole ainult ohvri ja tema perekonna mure. Peale emotsionaalsete, tervislike ja majanduslike kahjude tuleb kahju kanda kogu ühiskonnal ja riigil. Näiteks on Eestis perevägivalla maksumuseks hinnatud 116,5 miljonit eurot aastas35. Vaimse tervise teenused, kättesaadavus ja häbimärgistamine Tervise Arengu Instituudi andmetel töötas 2019. aastal Eestis 228 psühhiaatrit, sh 24 laste- ja noorukite psühhiaatrit (st 16 psühhiaatrit 100 000 elaniku kohta). Psühhiaatrite arv 100 000 elaniku kohta erineb riigiti suuresti ning on näiteks Bulgaarias 7, Poolas 24 ja Norras 48.36 Eesti Psühhiaatrite Liidu koostatud psühhiaatria eriala arengukava järgi oleks ootuspärane psühhiaatrite arv 260 ehk 30–40 psühhiaatrit praegusest enam. Lisaks peab arvestama, et suur osa psühhiaatritest on juba pensioniealised või lähiajal sellesse vanusesse jõudmas (122 psühhiaatrit on vanuses 55+). Seega on puuduvate psühhiaatrite arv veelgi suurem, mistõttu saab rääkida psühhiaatrite kriisist. Arstide vähesusest kõneleb kasvav selliste inimeste arv, kes ootavad arstile pääsu lubatud ajast kauem (üle 42 päeva) (joonis 9). Arstide puuduse tõttu lubatud ajast kauem ootamise probleem on teravam haiglavõrgu arengukava asutustes, kuid ka haigekassa eratervishoiu lepingupartnerite juures näitab järjekorras olevate inimeste arv viie aasta jooksul kasvutrendi. Lisaks arstide vähesusele on üle lubatud ooteaja järjekorras olevate inimeste arv suurenemas ka asutuste rahaliste vahendite vähesuse tõttu (joonis 9). Aastati eelistab ise arsti ja/või vastuvõtuaega valida ning on seetõttu nõus järjekorras kauem ootama suhteliselt võrreldav hulk inimesi. Siiski pääseb enamik (üle kahe kolmandiku) vaimse tervise muredega patsientidest vastuvõtule lubatud ooteaja (kuni 42 päeva) jooksul (joonis 9), kuid nende inimeste osakaal on kuue aasta jooksul vähenenud. 33 Kuritegevus Eestis 2019. Justiitsministeerium, 2020 34 Gershoff, Grogan-Kaylor (2016). Spanking and child outcomes: Old controversies and new meta-analyses 35 Pettai et al. (2016). Perevägivalla hind Eestis. Tallinn: Eesti Avatud Ühiskonna Instituut 36 Mental health: Fact sheet. WHO 2019 16  26705 24641 24587 23517 22931 21170 ISIKUTE ARV 8021 7603 7117 6899 5743 5101 4086 3157 1587 1174 880 580 502 406 408 386 295 281 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Lubatud aja jooksul Üle 42 p asutuste rahalistel põhjustel Üle 42 p arstide puuduse tõttu Üle 42 p aja/arsti valiku soovi tõttu Joonis 9. Vastuvõttude järjekordade ülevaade psüühiliste häirete kategoorias Allikas: Eesti Haigekassa Haigekassa andmetel pole vaimse tervisega seotud ravijuhtude arv viie aasta jooksul märkimisväärselt muutunud. Diagnoose vaadeldes võib siiski tõdeda, et suurenemas on meeleoluhäirete, neurooside, füsioloogiliste funktsioonide häirete ja tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäirete osakaal (joonis 10). Enim on kasvanud füsioloogiliste funktsioonide häirete ja füüsiliste ehk somaatiliste teguritega seotud käitumissündroomide ravijuhtude osakaal (28,5% võrra). Nimetatud kategoorias moodustavad 98% diagnoosidest söömishäired (32,9%), mitteorgaanilised unehäired (37,3%) ja seksuaaldüsfunktsioonid37 (27,7%). Pea poole vaimse tervisega seotud ravijuhtudest moodustavad meeleoluhäired ning neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired (2018. a vastavalt 24,4% ja 23,4%). Vastavate diagnooside ravikulud moodustasid kogu psüühiliste häirete viie aasta keskmisest ravikulust 33,9% ja 15,8% ehk peaaegu poole. 64409 61799 58840 56523 52614 46978 2014 RAVIJUHTUDE ARV 2015 30737 28755 2016 16277 15684 14028 13306 2017 11596 10995 10806 10565 6935 2018 5399 4000 3994 40 45 F00- F10- F20- F30- F40- F50- F60- F70- F80- F90- F99 F09 F19 F29 F39 F49 F59 F69 F79 F89 F98 DIAGNOOSID Joonis 10. Vaimse tervisega seotud ravijuhtude arv Eestis diagnooside järgi aastatel 2014–2018 Allikas: Eesti Haigekassa 37 Seksuaaldüsfunktsioon tähendab, et inimene ei suuda osaleda seksuaalsuhetes nii, nagu ta seda sooviks. Võimalik on huvi, naudingu või eduka seksuaalsuhte jaoks vajalike füsioloogiliste reaktsioonide puudumine või orgasmi kontrollimise või kogemise vaegus (https://www.kliinikum.ee/psyhhiaatriakliinik/lisad/ravi/ph/44- 49_Dissotsiat.htm). 17 Ambulatoorsete, statsionaarsete ja õendusabi ravipäevade arv on vaimse tervise häirete kategooriates viie aasta jooksul vähenenud 29,9% võrra. Vastav trend võib tähendada, et patsientidele suudetakse pakkuda efektiivsemat ravi (joonis 11). Psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäirete (F10–19) ravipäevade arv on aga olnud muutlik. 455018 348310 RAVIJPÄEVADE ARV 273930 2014 251939 238739 236002 2015 198907 165692 157801 153084 2016 126007 106090 2017 53982 52533 51747 40885 39494 37987 2018 19707 14221 158 89 F00- F10- F20- F30- F40- F50- F60- F70- F80- F90- F99 F09 F19 F29 F39 F49 F59 F69 F79 F89 F98 DIAGNOOSID Joonis 11. Ravipäevade arv vaimse tervise diagnooside järgi aastatel 2014–2018 Allikas: Eesti Haigekassa Kuigi selliste inimeste arv, kellele kirjutatakse välja retseptiravimeid, pole viie aasta jooksul oluliselt muutunud (v.a F90–98), on välja kirjutatud retseptide arv inimese kohta pigem kasvamas. Samas on haigekassa osalusprotsent retseptiravimite kuludes viie aasta jooksul vähenenud suurema hüvitisega kategooriates (F20–29, F70–79, F90–98). Kokkuvõtvalt on näha, et psühhiaatrilistest häiretest tingitud otsesed kulutused on suurenemas (joonis 12) ning on oodata vastava trendi jätkumist. 50 5,0 TV tõttu hüvitatud summa 4,0 4,3 40 3,3 2,7 3,8 2,0 4,4 3,9 38,2 EHK poolt tasutud Miljonit eurot 4,7 35,9 30 33,5 retseptiravimite kulu 32,1 30,0 Ravikulu 20 10 0 2014 2015 2016 2017 2018 Joonis 12. Psühhiaatrilistest häiretest tingitud otsesed riigipoolsed kulutused ravikulu, haigekassa poolt tasutud retseptiravimite kulu ja töövõimetuse hüvitise järgi Allikas: Eesti Haigekassa Abi otsimises ja otsimata jätmises mängib vaimse tervise probleemide puhul lisaks kättesaadavusele suurt rolli häbimärgistatus. Põhjused, miks ei julgeta või häbenetakse abi 18 otsida, on erinevad. 2016. aastal tehtud elanikkonna küsitluse 38 kohaselt ei soovi 62% Eesti elanikkonnast, et teised tema vaimse tervise probleemist teaksid, ning 35% nõustub väitega, et psüühikahäirete peamiseks tekkepõhjuseks on inimese enda enesedistsipliini ja tahtejõu puudumine. Vaatamata kõigele on viimase viie aasta jooksul Eesti vaimse tervise teenuste süsteem märkimisväärselt arenenud (eriti just lastele ja noortele suunatud teenused, mida 2009–2014 rahastati Norra toetuste programmi „Rahvatervis“ raames) ning ravi on Eestis kättesaadavam kui kunagi varem. Siiski ei vasta pakkumine nõudlusele ehk teenuste vajadus on võimalustest suurem. Oluline on erinevate teenuse- ja ravivõimaluste kõrval hea seista positiivse füüsilise ja vaimse keskkonna kujundamise ning ennetustegevuste elluviimise eest. 38 Elanikkonna teadlikkus, suhtumine ja hoiakud vaimse tervise teemal. Elanikonna küsitlus. Faktum ja Ariko, Sotsiaalministeerium, 2016. 19  1. Vaimse tervise teenuste osutamise korraldus Eestis Vaimne tervis on mõjutatud paljudest kaitse- ja riskiteguritest. Vaimset tervist ja heaolu saab hoida ja edendada vaimse tervise kaitsetegurite tugevdamisega ja riskitegurite vähendamisega. Oluline on suurendada positiivset mõju, et see kaaluks üles negatiivsed kokkupuuted haavatavust suurendavate teguritega. Maailmas tehtud teadusuuringute tulemusel on tänaseks olemas teadmine kuidas vaimse tervise probleeme ennetada ning et ennetus ja varajane sekkumine on kulutõhusad.39 Tegevuste rakendamiseks, sealhulgas valdkondadevaheliste ennetustegevuste tugevdamiseks, on vaja oluliselt enam investeerida ennetusse. Ennetuse olulisuse ja eri valdkondade ülese koordineeritud tegevuse vajadusele pöörab tähelepanu Siseministeeriumi eestvedamisel koostatav valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon40. Nimetatud dokument annab teaduspõhised suunised ennetusvaldkonna otsuste tegemiseks ja ressursside eraldamiseks. Olemas on lai valik tõenduspõhist praktikat vaimse tervise edendamiseks. Läbimõeldud, tõenduspõhiste sekkumiste kasutamine aitab saavutada ühiskonda, kus väärtustatakse, edendatakse ja kaitstakse vaimset tervist. Lisaks hoitakse sellega ära psüühikahäireid ning häiretest mõjutatud inimesed saavad taastumise soodustamiseks kasutada inimõigusi järgivat ning õigeaegset ja kvaliteetset kultuuriliselt sobivat tervishoiu-, sotsiaal- ja kultuuriteenust. Kõike selleks, et saavutada kõrgeim võimalik tervisetase ning osaleda täieõiguslikult, häbimärgistamise ja diskrimineerimiseta ühiskonnas.41 Kuna lõhe nende inimeste vahel, kes võiksid saada kasu vaimse tervise teenustest ja kellel on tegelikult juurdepääs tõenduspõhistele sekkumistele, on suur, on WHO välja töötanud vaimse tervise teenuste osutamise püramiidi42, mis annab raamistiku ja juhise liikmesriikidele selle kohta, kuidas võiks vaimse tervise teenused olla riigis organiseeritud. WHO kogemus ja uuringud43, 44 näitavad, et hinnanguliselt 2/3 inimestest, kellel on mingisugune vaimse tervise probleem, ei saa ravi ja seda ka riikides, kus vaimse tervise valdkonda on suunatud kõige rohkem ressursse. Haigekassa andmetel on viimastel aastatel psühhiaatria eriala rahastamine olnud jätkuvalt kasvutrendis. 2018. aastal olid psühhiaatria eriala ravikulud 34,7 mln eurot (2017. a 32,6 mln eurot ja 2016. a 30,4 mln eurot). Kolme viimase aasta kulude kasv kokku oli 4,3 mln eurot ehk 14%. Siinjuures on oluline teadvustada, et nimetatud kasvu põhjuseks on eelkõige tervishoiutöötajate palgakokkulepe, mitte niivõrd teenuste mahu suurenemine. Eriala esindajad rõhutavad, et see kasv peab jätkuma nii teenuste jätkusuutliku hinna kui nende mahu suurendamiseks. Arvestades psühhiaatrite poolt konsulteeritud juhtude arvu kasvu, on järgneva kümne aasta jooksul prognoositav spetsialiseeritud abi vajavate ägedate ja krooniliste psühhiaatriliste patsientide pöördumiste arvu jätkuv kasv, kuna eelneva 20 aasta ennetusele suunatud tegevused on olnud ebapiisavad. Vaadates pikemaajalisi levimuse prognoose, on oodata vaimse tervise probleemide jätkuvat suurenemist ühiskonnas. Seda arvesse võttes, peab vaimse tervise probleemide ennetus ja vajalike teenuste osutamine ühiskonnas olema korraldatud optimaalselt ja efektiivselt, arvestades olemasolevaid ressursse. Maailma Terviseorganisatsiooni poolt 39 Prevention Works: A Call to Action for the Behavioral Health System. Society for Prevention Research, 2019 40 Eesti valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon. Tööversioon. Siseministeerium, 2020 41 Comprehensive mental health action plan 2013–2020. WHO, 2013 42 The optimal mix of services for mental health. WHO, 2003 43 Demyttenaere et al (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys 44 Kohn et al (2004). The treatment gap in mental health care 20 välja töötatud vaimse tervise teenuste osutamise mudel võtab eespool nimetatud põhimõtteid arvesse (vt joonist 13). Joonis 13. Visioon Eesti vaime tervis teenuste korraldusest Allikas: Maailma Terviseorganisatsioon. Eestile kohandanud Sotsiaalministeerium, 2019 Vaimse tervise teenuste osutamise püramiidi alustala moodustavad inimese üldine teadlikkus oma vaimsest tervisest ning enesetoetamise ja -abi oskused. Mudelis soovitatakse teenuste regionaalse kättesaadavuse parandamiseks arendada just kogukondlikke vaimse tervise tugitegevusi (nt kogudused, külaliikumine), mida ülejäänud teenuste süsteemiga lõimida. Igal järgneval tasandil on inimesed üha rohkem seotud professionaalse abiga. Siiski, enesetoetamine ja eneseabi ning planeeritud ennetustegevused on vajalikud kõigil eritasanditel koos teiste samaaegsete teenustega, aidates nii kaasa kiiremale vaimse tervise taastumisele. Järgnevad teenused, kus lisaekspertiis ja toetus on vajalik: kogukonna vaimse tervise teenused (nt perenõustamiskeskused), esmatasandi tervishoiuteenused (nt perearstiabi) ja haiglates pakutavad psühhiaatrilised teenused. Viimasena on püramiidi tipus statsionaarne psühhiaatriline abi haiglates, mis on vajalik kitsamale sihtrühmale ning on kõige suurema kuluga teenus. Oluline on ära märkida, et eneseabi ja kogukonnateenused ei tohi olla asendusteenused riiklikult rahastatud tõenduspõhistele vaimse tervise teenustele. Süsteemi toimimiseks on vajalik, et kõik tasandid töötaksid multidistsiplinaarse meeskonna osutatava järjepideva integreeritud teenusena ning oluline on neid samal ajal ja pidevalt arendada. Vaimse tervise abi korraldus Eestis ei vasta praegu püramiidile, vaid tegemist on tuleviku ideaalpildiga. Eestis ei ole põhjalikult analüüsitud inimeste liikumist erinevate vaimse tervise teenuste vahel ega teenustele ligipääsu takistusi (nt piirkondlik või maksejõulisusest lähtuv 21 ebavõrdsus, valitsevad stigmad, inimeste teadlikkus teenustest, valmisolek teenuseid kasutada jms)45. Vaimset tervist toetavate teenuste süsteem on jätkuvalt killustunud, selle rahastamine on tugevalt kaldu eriarstiabi poole, ent ka see abi ei ole kaugeltki piisav46 ning on piirkondlikult ebavõrdselt kättesaadav. Juurdepääs kvaliteetsetele teenustele on piiratud ning süsteemne kogukonnapõhine vaimse tervise teenuste arendamine on Eestis veel algusjärgus. See on paljuski kasutamata ressurss, mis aitaks vähendada häbimärgistamist, diskrimineerimist ja sotsiaalset tõrjutust, millega vaimse tervise probleemidega inimesed silmitsi seisavad. Eestis on ressursid (nii raha kui spetsialistide kompetents) suunatud suures osas püramiidi tipus olevatesse ehk kõige kallimatesse teenustesse.47, 48 Kuid ressursse tuleb suunata ka püramiidi teistesse tasemetesse ja eelkõige ennetustegevustesse (nt vanemlusprogrammidesse). Oluline, et ressursside suurendamist tuleb teha paralleelselt, vähendamata teiste tasemete praegust rahastust, sest iga eelnev tasand toetab oma tegevusega järgmist tasandit. Teiste riikide (nt Ühendkuningriik, Belgia) kogemused näitavad, et sellise vaimse tervise teenuste korralduse teaduspõhise terviksüsteemi ülesehitamine, nagu joonisel 13, aitab tagada abi järjepidevuse ja tõhususe ning ka kulude kokkuhoiu. 45 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 46 Veldre, Aaben, Nurm (2017). Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Vaimse tervise valdkonna aruanne. Poliitikauuringute keskus PRAXIS 47 Ibid. 48 Mägi et al. (2015). Laste vaimse tervise integreeritud teenuste kontseptsiooni alusanalüüs. Price Waterhouse Coopers 22  1.1. Enesetoetamine ja eneseabi Rahvatervishoiu seisukohalt on oluline, et vaimse tervise käsitlemisel ei piirdutaks üksnes psüühika- ja käitumishäirete diagnoosimisega. Vajalik on, et inimesed oskaksid iseenda ja oma lähedaste käitumisele (sealhulgas tunnetele ja mõtetele) tähelepanu pöörata, seda analüüsida ja mõista. Tegeleda tuleb ennetavate meetmetega, et vältida ülemäärast stressi ning vaimsete probleemide tekkimist ja süvenemist, mis ühtlasi toetaksid nii inimeste endi kui nende lähedaste hakkamasaamist elus. Enesetoetus (ingl self-care) ja eneseabi (ingl self-help) kajastub püramiidi alumises osas ning loob vundamendi ilma professionaalse panuseta. Selle all mõistetakse inimese enda, tema perekonna ja kogukonna (sh töökollektiiv) algatatud tegevusi, mille eesmärk on positiivse vaimse tervise hoidmine (sealhulgas oskuste õpe), probleemide ennetamine ning tervise edendamine, parandamine ja taastamine. Enesetoetusel ja -abil on märkimisväärne tähtsus vaimse tervise teenuste toimimisel ning see on seda mõjusam, kui seda teiste terviseteenustega toetatakse. Siinne võimaluste spekter on lai, alates sellest, kuidas inimene muudab teadlikult oma tervisekäitumist (nt eneseabivõtted stressi leevendamiseks ja lõõgastumiseks), kuni selleni, millise otsuse ta oma ravi suhtes teeb.49 Esmane, mida iga inimene saab oma vaimse tervise jaoks kohe teha, on toituda tervislikult ja tasakaalustatult, liikuda piisavalt ja jälgida oma unegraafikut ehk pöörata teadlikult tähelepanu oma eluviisi valikutele. Väga üldiselt võibki öelda, et enesetoetuse ja -abi tegevusteks võivad olla kõik psühhosotsiaalset heaolu tugevdavad tegevused, mis ei sea ohtu ega kahjusta inimese enda ega teiste tervist, on selleks siis lugemine, jalutamine, muusika kuulamine, kultuuri nautimine, oma hobiga tegelemine või mõni muu meeldiv tegevus. Oluline on, et inimesed mõtleksid ja pööraksid teadlikult tähelepanu oma vaimsele tervisele, sealhulgas omaksid teadmisi ja oskusi selle kohta, kuidas vähendada vaimsele tervisele negatiivselt mõjuvaid riske, oskaksid ära tunda ohte (nt läbipõlemine) ja vaimse tervise probleeme nende tekkimisel ning teaksid millal ja kust abi otsida. Enesetoetuse ja -abi teadmiste ja oskuste omandamist saavad toetada sotsiaal- ja tervishoiuasutused, haridusasutused (sh lasteaiad), tööandjad ja ka meedia. Ühiskonnas levivad müüdid ja eelarvamused määravad paljuski inimeste julguse probleemidest rääkida ja abi otsida. Meedial on oluline roll häbimärgistamise ja väärarusaamadega võitlemisel või vastupidiselt, nende võimendamisel, ning kultuurilise või ühiskondliku ärevuse tekitamisel. Töö-, õppe- ja elukeskkond on kohad, kus on võimalik suurendada inimeste vaimse tervise oskusi (sh sotsiaalseid oskuseid) ja teadmisi ning kujundada keskkonda nii, et see toetaks inimeste psühhosotsiaalset heaolu. Seejuures saab töötaja anda töökeskkonnas oma panuse enda ja teiste töötajate vaimse tervise hoidmisse – järgides tööandja kehtestatud töö- ja puhkeaja korraldust ning tööandja antud juhiseid, ohustamata oma tööga enda ja teiste elu ja tervist, märgates ja vajaduse korral reageerides muutustele kolleegide tavapärases käitumises, mis võivad viidata vaimsele ülekoormusele ning stressi või depressiooni ilmingutele. Töö- ja eraelu tasakaal soodustab vaimset heaolu ning tegu ei ole pelgalt inimese isiklikku elu mõjutava aspektiga, vaid see mõjutab ühiskonda laiemalt. Lähtudes asjaolust, et WHO vaimse tervise teenuste osutamise püramiid toetub vundamendina eneseabile, on vaja tagada, et seda püramiidi astet koheldaks võrdväärselt teistega, pidades silmas rahalisi ressursse, mainekujunduslikke vajadusi, andmebaaside loomist, selgitustööd, oskuste arendamist jms. Eriti seetõttu, et traditsiooniliselt riik eneseabispetsialiste ei koolita, on vaja tagada, et eneseabiteadmised ja -oskused jõuaksid iga inimeseni. 49 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 23 Riigi ülesanne on siin lähtuda printsiibist „vaimne tervis igas poliitikas“. See on lähenemisviis elanikkonna vaimse tervise ja heaolu edendamiseks, algatades ja hõlbustades tegevusi tervisega mitteseotud avaliku poliitika valdkondades.50 Oluline on, et vaimset tervist väärtustataks ja peetaks sama tähtsaks kui füüsilist tervist ning et selle jaoks eraldataks finantsvahendeid. Vajadused enesetoetamises ja eneseabis: 1) kujundada inimeste heaolust lähtuv, läbimõeldud ja vaimset tervist toetav töö-, õppe- ja elukeskkond; 2) tagada usaldusväärse teabe olemasolu, kättesaadavus ja sihtrühmadeni jõudmine (nt tarkvanem.ee, peaasi.ee, stressivastu.ee, tooelu.ee, teeviit.ee), sealhulgas peaks teave peale eesti keele olemas olema ka vene ja inglise keeles ning arvestama kuulmis- ja nägemispuudega inimeste vajadustega; 3) kujundada sotsiaalseid ja emotsionaalseid oskusi valdkondade üleselt, et osata seisundit märgata ja seda hinnata ning rakendada vaimse tervise esmaabi võtteid nii enda kui teiste toetamiseks. Vajaduse korral valideerida ja osata rakendada uusi programme emotsioonide juhtimiseks ja sotsiaalsete oskuste arendamiseks ja tugevdamiseks; 4) rahastada sekkumisi ja innovatiivseid programme, mis lähtuvad teaduspõhisuse printsiipidest. Selleks on vaja muu hulgas luua ühtne andmebaas info leidmiseks ning toetada kohalikke omavalitsusi sekkumiste valikul ja rakendamisel; 5) kohandada ja rakendada tõenduspõhiseid standardiseeritud enesehindamisvahendeid ja sekkumisi vaimse tervise seisundi hindamiseks, arvestades elukaareülesust ja haavatavate rühmade vajadusi. Lisaks tagada standardiseeritud hindamisvahendite ja sekkumiste kättesaadavus (sh luua vastav keskkond) ning kasutamine vastava valdkonna spetsialistide hulgas; 6) abistada tööandjaid riskide hindamisel, seejuures teha tõhusamat psühhosotsiaalsete ohutegurite järelevalvet ja nõustamist; 7) arendada ja täiendada spetsialistide (eelkõige nn eesliinitöötajate ja laste- ja noortega töötavate spetsialistide) väljaõpet ja tasemekoolitust selliselt, et see sisaldaks muu hulgas vaimse tervise esmaabi oskuste õpet, teadvustada selle ameti ohte ja sellega seoses supervisiooni olulisust; 8) tagada haridus- ja noorsootööasutustes vajalik ressurss, sealhulgas väljaõpe, et suurendada töötajate võimekust toetada lapsi ja noori enesetoetuse ja -abi teadmiste ja oskuste omandamisel; 9) tõhustada koostööd vaimse tervise organisatsioonide ja meediakanalite vahel vaimse tervise vastutustundliku käsitlemise eesmärkidel, rõhutada meedia esmatähtsat rolli vaimse tervise alaste hoiakute kujundamisel.51 50 Rampazzo et al (2017). Joint Action on Mental Health and Well-being. Mental health in all policies. Situation analysis and recommendations for action. European Comission 51 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. Vaimse tervise ja heaolu koalitsioon (VATEK), 2016 24  1.2. Kogukonna vaimse tervise tugitegevused ja teenused Reeglina peetakse kogukonnaks mingis piirkonnas elavat või teatud sotsiaalsete suhete võrgustikuga seotud inimrühma. Kogukonnapõhiseid teenuseid52 vaimse tervise edendamisel ja probleemide ennetamisel on üha olulisemad. Kogukondadel on laias valikus ressursse, mida saab kasutada vaimse tervise edendamiseks ja toetamiseks ning probleemide ennetamiseks ja elukeskkonna arendamiseks. Lisaks on kogukonnateenused inimesele lähedal, mis võimaldab kujundada just sellele piirkonnale omaseid lähenemisviise. Kogukondade suhtumise vaimsesse tervisesse, selle edendamisse ja probleemide ennetamisse loovad ühiskonna üldised väärtused ja väärtuskonfliktid. Seetõttu on tähtis avaliku suhteruumi teadlik kujundamine ning selle mõju inimeste vaimsele tervisele. Väga suurt mõju avaldavad formaalsed ja mitteformaalsed eestkõnelejad, kes kujundavad suhtumist olukordadesse ja inimestesse ning vaimsesse tervisesse tervikuna. Oluline roll on siin kanda valdkonna eestkosteorganisatsioonidel (vt pt 1.6), kes jälgivad ühiskonnaliikmete, sealhulgas eri gruppide reaktsioone sotsiaal-majanduslikele protsessidele ning on vaimse tervise väärtuste kujundajad ühiskonnas. Kogukonna tasandil on oluline roll teaduspõhise teabe pakkumisel, vähendades seeläbi häbimärgistamist ja diskrimineerimist. Sellest johtuvalt on inimesed teadlikumad, julgemad abi otsima ning ka abi ja toetust pakkuma. Seega tuleb ressurss suunata teaduspõhistele ja tõhusatele tegevustele, mis annavad positiivseid tulemusi. Selleks on oluline võimaldada teha mõju- ja katseuuringuid ning ideekorjeid uudsete lahenduste leidmiseks. Keskkond, kus me elame, võib vaimset tervist oluliselt mõjutada. Tänapäeva füüsilise elukeskkonna üheks mõjutajaks peetakse kliimamuutusi, mis võivad kaasa tuua ekstreemseid ilmastikunähtusi nagu kuumalained, üleujutused, metsatulekahjud jne. Looduskatastroofide tulemusena tekkinud traumasid ja hirmu seostatakse depressiooni ja ärevuse suurenemisega53.Lisaks seostatakse ekstreemseid ilmanähtusi agressiivse käitumise ja lähisuhtevägivalla kasvuga54. Näiteks võib kokkupuude ekstreemse kuumalainega suurendada alkoholi tarbimist, psühhoose ja suurendada enesetappude arvu. Mõju vaimsele tervisele võib ilmneda enne ekstreemset sündmust, näiteks hirm kliima- ja keskkonnamuutuse tagajärgede ees ehk kliimaärevus, mis puudutab enim lapsi ja noori täiskasvanuid. Kliimaärevus ei ole kliiniline diagnoos, kuid mõjutab inimeste heaolu. Vajalik on tegeleda teadlikult kliimamuutuste mõju vähendamisega nii loodusele endale kui ka inimeste vaimsele tervisele. Teadlikult tuleb tegeleda ka linnaruumi/elukeskkonna (sh psühhosotsiaalse) kujundamisega. Kogukonnad, mis on tervist toetavad, turvalised ja jätkusuutlikud, toetavad vaimset tervist. Samuti on füüsilises keskkonnas mitmeid aspekte, mis mõjutavad meie vaimset tervist ja heaolu – rohealade olemasolu, puhas õhk, kõnniteede seisukord, pinkide paiknemine jne. Oluline aspekt on ligipääsetavus ehk elukaareüleselt tuleb arvestada vanuserühmade ja haavatavate sihtrühmadega (vt lisa 1) ning tagada kõigile võrdsed võimalused ühiskonnas osalemiseks. Poliitikakujundajad, linnaplaneerijad, arhitektid, insenerid, transpordispetsialistid jt mõjutavad ühiskonna vaimset tervist keskkonna kujundamise ja võimaluste pakkumise kaudu. 52 Kogukonnateenuste all mõistetakse ka teatud programmilisi tegevusi ja poliitilisi meetmeid (nii õiguslikke, füüsilisi kui majanduslikke) 53 Lancet Commission on Health and Climate. Health and climate change: policy responses to protect public health. The Lancet. 2015 54 U.S. Global Change Research Program (2016) The impacts of Climate Change on Human Health in the United States: A Scientific Assessment 25 Kogukonnateenused jagunevad üldjoontes kaheks – teenused (ingl formal services) ja vaimse tervise tugitegevused ehk mitteformaalne abi (ingl informal services). Kõige suurem panustaja vaimse tervise teenuse edendamisse kogukondades on kohalik omavalitsus, millel on võimalik panustada elukaarepõhiselt oma piirkonna kogukondades vaimse tervise probleemide ennetusse nii tugitegevuste kui teenuste tasemel. Siiski tuleb märkida, et selget piiri vaimse tervise tugitegevuste ja -teenuste vahele on üsna keeruline tõmmata. Põhjuseks on asjaolu, et vaimse tervise tugitegevused lähevad enamasti sujuvalt üle formaalseks abiks ning vastupidi. Kogukonna vaimse tervise tugitegevused Eestis on tugitegevustena käsitatud vaimse tervise tegevusi, millest enim levinud on pere, lähedaste, sõpruskonna ja naabrite tugi, vähem vabatahtlike initsiatiivil sõprusprojekte, patsientide ja teenusekasutajate nõuande- ja koostöögruppe, tervise edendamise ja eestkosteteenuseid55 jms. Üks suuremaid kohaliku omavalitsuse tasandi ressursse on kogukondades tegutsevad eestvedajad, n-ö sädeinimesed56, kes korraldavad eri vanuserühmadele mõeldud ühistegevusi ja huviringe (nt vanema-beebi laulu- ja tantsuringid, liikumisrühmad, laulukoorid, käsitööringid, mälukohvikud, külakogukondade ühistegevused jne). Tugitegevused ei ole otseselt suunatud vaimsele tervisele, kuid mõjutavad seda kaudselt. Kõik sellised tegevused soodustavad kogukonnasisest sotsiaalset suhtlemist, aitavad leevendada üksildust ning pakuvad inimestele isetegemisrõõmu ja kuulumistunnet. Väga suure panuse vaimse tervise edendamisse annavad näiteks kogukondades rajatud terviserajad ja kergliiklusteed, mis võimaldavad inimestel turvaliselt liikuda ja tervisesporti harrastada. Usulistes kogukondades leiavad nii tugitegevustena kui -teenustena aset mitmed tegevused, mis toetavad kogukondlikku vaimset tervist (nt diakoonia- ja hingehoiutöö). Eesmärk on oma koguduse piirkonda kuuluvate inimeste toetamine ja abistamine toimetulekuks elukriisidega, traumadega, üksinduse, tõrjutuse ja abitusega, haiguse ja leinaga. Kogukonna vaimse tervise teenused Kogukonna teenusteks loetakse inimese elukohale võimalikult lähedal pakutavaid teenuseid, mille puhul ta ei pea lahkuma oma tavapärasest elukeskkonnast. Siia kuuluvad teenused, mis hõlmavad vaimse tervise kriisiabi, rehabilitatsiooniteenuseid, koduhooldust, päevahooldust ja ühiskodude teenuseid, samuti muid toetavaid ning kogukonnal põhinevaid teenuseid teatud sihtrühmadele nagu traumaohvrid, lapsed, noorukid, psüühilise erivajadustega inimesed ja eakad57. Teenustena kuuluvad siia veel professionaalselt juhendatud eneseabi ja lähedaste tugigrupid, hingehoiuteenus, nõustamine (nt kogemusnõustamine, raseduskriisi nõustamine), usaldustelefon ja veebinõustamine. Seaduse järgi on kohalikul omavalitsusel kohustus korraldada ja osutada kõikidele oma tegelikest elanikest abivajajatele vastavalt nende abivajadusele teenuseid58, mis moodustavad vaimse tervise teenuste püramiidis suure osa teenustest. Eri valdkondade esindajate arvamuse kohaselt on see võimekus ja tase väga ebaühtlane ning seetõttu ei ole inimeste jaoks tingimused ja võimalused üle riigi võrdsed. 55 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 56 Sädeinimeseks nimetatakse kogukonnas olulist ja ühendavat rolli kandvat eraisikut, kes oma mõtete ja tegudega panustab piirkonna heaolusse ja arengusse. 57 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 58 Kohaliku omavalitsuse korraldatavad sotsiaalteenused 26 Kohalikul tasandil on teenuste ja tegevuste abil võimalik vaimse tervise valdkonna arendamiseks palju ära teha, kuid see nõuab väga tugevat koostööd ja integreeritust. Oluline on toimiva koostöövõrgustiku olemasolu, et edendada vaimset tervist kogukonnas (nt tervisenõukogud) eesmärgiga lahendada esile kerkinud probleeme kaitsetegurite suurendamisega ja riskide maandamisega. Näitena on mitmed erialaesindajad välja toonud abivajava lapse ja tema vanemad, kes ei soovi või ei suuda tunnistada lapse abivajadust, keelduvad lapse ravist ja toetavatest teenustest. Sellised juhtumid vajavad sotsiaal- ja lastekaitsetöötajate väga tugevat koostööd eri valdkondade spetsialistidega, et suuta samal ajal tegeleda nii lapse kui vanemate jõustamise ja motiveerimisega. Arvestades, et inimese vaimse tervise vundament laotakse lapseeas ja tähtsaimat rolli selles mängivad turvaline kasvukeskkond (pere) ja lähisuhted, tuleb tähelepanu pöörata kohaliku omavalitsuse rollile laste õiguste ja heaolu tagamisel59. See eeldab kohalike omavalitsuste teenuste standardimist. Eritähelepanu ja toetust vajavad sellised pered ja teenuseosutajad, kes kasvatavad sünniperest eraldatud lapsi. Samuti on oluline, et teenuseid hakkaksid saama pered, kelle vajadus toetavate teenuste järele on suur, kuid teadlikkus vajadusest ja abivõimalustest on vähene ja/või motivatsioon osaluseks puudub või on vähene. Mitme vanematele mõeldud programmi eestvedajate antud tagasiside kohaselt kasutavad toetavaid teenuseid ja programme need vanemad, kes on juba teadlikumad vanemlikest oskustest ja oma abivajadusest. Seega on oluline luua ettevalmistav motiveerimisprogramm, mis aitaks vajalikul sihtrühmal jõuda toetavate teenusteni. Kohalikes omavalitsustes (sh haridusasutustes) on vaja suuremat valmisolekut toetada erivajadusega inimesi (vt lisa 1). Praegu on teenuste kättesaadavus raskendatud ja keeruline. Oluline on märgata erivajadusega inimesi ning tagada neile vajalikud toetavad teenused, olenemata puude raskusastmest. Lisaks teenustele on vaja arendada kohaliku omavalitsuse sotsiaal- ja lastekaitsetöötajate perede toetamisele ja võimestamisele suunatud fookust, peredega töötamise võimekust ja oskusi. Seda toetaks näiteks lastekaitsetöötajate suurem spetsialiseerumine. Rakendatavad meetmed peavad lähtuma vajadustest, toetama sotsiaalset toimetulekut (muu hulgas lapse ja teda kasvatavate isikute suhteid) ning olema kättesaadavad, õigeaegsed, tulemuslikud ja pikaajalise positiivse mõjuga. Haridus- ja noorsootööasutused on äärmiselt oluline ressurss kogukonnas, kus on võimalik jõuda selliste laste, noorte ja vanemateni, kes ei pruugi sotsiaal- või tervishoiusüsteemiga kokku puutuda. Üldoskuste arendamine, sealhulgas teadlikkus vaimsest tervisest ja selle hoidmisest, toimub erinevates keskkondades. Sekkumisi saavad ellu viia nii õpetajad kui kooli tugipersonal. Oluline roll vaimse tervise probleemide ennetamisel, varajasel märkamisel ja esmasel sekkumisel haridusasutuses on tugipersonalil (nt sotsiaalpedagoog, koolipsühholoog), kelle teenus peab seaduse kohaselt olema tagatud kõikidele õpilastele. Kui õpilasel tekib takistusi koolikohustuse täitmisel või mahajäämus õpitulemuste saavutamisel, on koolipsühholoogi ülesanne hinnata õppeprotsessis toimetulekut mõjutavaid tegureid ning muu hulgas nõustada õpilast vaimse tervisega seotud probleemidega toimetulekul. Kui õpetaja ja haridusasutuse tugispetsialistiga koostöös proovitud lahendused ei ole piisavad, võib vanem pöörduda koolivälise nõustamismeeskonna poole, mis tegutseb Innove Rajaleidja keskustes kõikides maakondades. Rajaleidja teeb erapooletud hindamised, soovitab lapsele sobiva õppekorralduse, -keskkonna ja -vahendid ning nõustab lapsevanemat ja kooli. Lasteaiad ja koolid on asutused, kus on võimalik vaimse tervis teenuste osutamise püramiidi alustala moodustavad enesetoetamise ja -abi oskused õpilasteni viia. Haridus- ja noorsotööasutustel on oluline roll laste ja noorte informeerimisel, esmatasandi nõustamisel ja 59 Vt kohaliku omavalitsuse ülesanded lastekaitseseaduse §-s 17 27 tugitegevuste pakkumisel. Lisaks jõuavad noorsootööasutused noorteni, kes ei õpi ega tööta. Üldhariduses tuleb aine- ja erialateadmiste omandamise kõrval rohkem rõhku panna õpilaste üldpädevusoskustele, sealhulgas enesejuhtimise ja suhtlemisoskuste arengule, mis toetab õpilaste vaimset tervist. Oluline on tagada nii laiapõhjaliste kui ka kitsama fookusega sekkumiste (nt tervislikke eluviise käsitlevad) ning sotsiaalseid ja emotsionaalseid oskusi õpetavate ja arendavate tulemuslike programmide rakendamine. Selle tulemusel omandavad noored vaimse tervise esmaabi teadmised ja oskused ning selline positiivse vaimse tervise hoidmine oleks üks nende igapäevategevusi ja põhioskusi. Sekkumised peavad olema lasteaia ja kooli ülesed ning hõlmama erinevaid kooliastmeid. Praegu koolis kasutatavatest programmidest60 vähesed on suunatud kolmandale ja vanemale kooliastmele. Muu hulgas on siinkohal keskse tähtsusega nii haridustöötajate supervisioon kui ka vaimse tervise toetamise oskused, et hoida oma positiivset vaimset tervist, vältida läbipõlemist ning suuta toetada ja arendada õpilaste vaimse tervise hoidmiseks ja probleemide ennetamiseks vajalikke oskusi. Selleks, et haridusasutuste töötajad oskaksid enda vaimset tervist hoida ja läbipõlemist ennetada, on vaja luua vaimse tervise hoidmise kultuur ja traditsioonid ning võimalused osaleda supervisioonides ja kovisioonides. Kuigi on loodud kiusamisvaba koolitee kontseptsioon61, oleks vajalik laiema visiooni olemasolu ning teha analüüs, mis tooks välja kuidas arendada turvalist ja toetavat koolikeskkonda, samuti sotsiaalsete ja emotsionaalsete programmide rakendamist ja arendamist, et need oleksid tulemuslikud, eri kooliastmeid ja riskirühmi haaravad ning finantsiliselt jätkusuutlikud. Kuna osa riskirühmadest jääb kooli mõjuväljast välja, tuleb panustada ka sekkumistesse, mis pakuvad paindlikke võimalusi noorte vajadustele reageerimiseks väljaspool haridusasutusi. Lisaks kohaliku omavalitsuse sotsiaal-, lastekaitse-, haridus- ja noorsootöötajale ja tervisedendajale on oluliseks ressursiks kogukonnas noorsoo- ja piirkonnapolitseinikud. Nemad on nii esmased märkajad ja sekkujad kui ka kogukonnas ennetustöö tegijad. Piirkonnapolitseiniku ülesanne62 on lisaks kogukonna turvalisust häirivate probleemide väljaselgitamisele ja lahendamisele ka näiteks avalikus kohas käitumisnõuete üle järelevalve tegemine ning süütegude toimepanemise ennetamine ja tõkestamine. Noorsoopolitseinike töö on korraldatud eelkõige koolide põhiselt ja nende poole võib pöörduda iga inimene, kellel on lastega seotud mure või probleem.63 Noorsoopolitseinike peamised ülesanded on: laste poolt toimepandavate korrarikkumiste ennetamine, tõkestamine ja avastamine, korrarikkumiste menetlemine ja laste õiguste kaitsmine oma pädevuse piires. Laste ohtu sattumise riski vähendamiseks teevad noorsoopolitseinikud universaalseid ennetustegevusi (nt loengud, koolitused jne). Uuringute64, 65 järgi on paljudel noortel õigusrikkujatel vaimse tervise probleemid ja seetõttu on oluline tagada neile vajalikud abi- ja toetusvõimalused. Süütegudega ning korduvate õigusrikkujatega tegeledes on nii piirkonnapolitseinikul kui noorsoopolitseinikul oluline roll noore suunamisel õigele teele sotsiaalprogrammide kaudu (nt SPIN66, STEP67, SÜTIK68, 60 Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon. Haridus- ja Teadusministeerium, 2017 61 Ibid. 62 Piirkonnapolitseinikud 63 Noorsoopolitseinikud 64 Aaben et al (2018).Tõsiste käitumisprobleemidega lastele suunatud teenuste analüüs. Uuringu aruanne. Poliitikauuringute keskus PRAXIS 65 Markina, Žarkovski (2014). Laste hälbiv käitumine Eestis. Justiitsministeerium 66 SPIN-programm 67 STEP-programm 68 SÜTIK-programm 28 VALIK69). Samasugust rolli omavad ka prokurör, kohtunik ja kriminaalhooldaja, kes saavad programmidesse või teenust saama suunamise integreerida menetluse lõpetamise lahendisse, karistusotsusesse või kriminaalhoolduses juhtumiplaani. Täiskasvanute vaimse tervise edenduse vaatenurgast on oluline ressurss tööandjad. Tööandjatel on olemas võimalused rakendada programme ja sekkumisi oma töötajate vaimse heaolu hoidmiseks ja toetamiseks. Muuhulgas on oluline hoida tööandja ja töötaja vahelist positiivset ja turvalist töösuhet. Suurematel organisatsioonidel on rohkem võimalusi töötajate vaimse tervise toetamiseks. Vähemalt 50 töötajaga tööandja puhul pakutakse vaimse tervisega seotud koolitusi või teenuseid 88% organisatsioonides ja kuni 49 töötajaga tööandja puhul vaid 57% organisatsioonides70. Probleemkohaks on aga töökeskkonnad, kus ei peeta vaimse tervise probleeme oluliseks ning nende mõju alahinnatakse, mistõttu on töökeskkonnas esinevad vaimse tervise riskid hindamata ning meetmed riskide maandamiseks rakendamata. 2019. aastal tehtud töötervishoiu ja tööohutuse seaduse muudatuse tulemusel laiendati psühhosotsiaalsete ohutegurite mõistet71 ning toodi seadusesse lisaks psühholoogilistele aspektidele ka sotsiaalsed aspektid, mida tuleb töökeskkonnas hinnata ja millest tulenevaid riske tuleb maandada. Eesti ettevõtetest kasutab töötervishoiuteenusena tööpsühholoogi teenust 5–11%, samas kui Euroopa riikide koondnäitaja on 15–74%.72 Lisaks tööandjate üldise teadlikkuse parandamisele vaimse tervise olulisusest peab riik toetama hea praktika jagamist ja toimivate sekkumiste rakendamist. Näiteks on huvirühmad teinud ettepaneku laiendada tööandjate erisoodustusmaksu vabastust töötajate vaimsesse tervisesse panustamisel (tõendatavate teaduspõhiste sekkumiste kaudu). Praegu ei maksustata erisoodustusena töötajale tööandja poolt võimaldatud kliinilise psühholoogi teenust 100 euro ulatuses töötaja kohta kvartalis tingimusel, et tööandja võimaldab seda teenust kõikidele töötajatele73. Töökeskkonnas saab tööandja toetada töötajate üldist vaimset tervist ka tervisedenduslike tegevustega, näiteks ühisüritused, teemapäevad, lõõgastumiseks ja liikumiseks-sportimiseks sobiva keskkonna ja aja pakkumine, psühholoogi/nõustaja teenuse74, professionaalse supervisiooniteenuse võimaldamine jpm. Vaimset tervist tuleb väärtustada sama palju kui füüsilist. Tähtis on mõista nii üksikisiku kui tööandja tasandil, et vaimse tervise hoidmisel ei ole tegu mitte lisakuluga, vaid abistava meetmega tootlikkuse ja tulemuslikkuse suurendamiseks. Oluline on seejuures vajaduste ja vastutuse teadvustamine, tööandjate ja töötajate teadlikkuse suurendamine (kaitse- ja ohuteguritest jm), koolitamine, info kättesaadavus, kaasamine otsuste tegemisel ja toetamine, samuti professionaalse supervisiooni kättesaadavuse tagamine. Soovitud tulemuste saavutamiseks peab tegevus olema tööandja poolt planeeritud, järjepidev ja mõõdetav. Näiteks saavad töökohad välja töötada oma organisatsiooni töötajate vajadustele vastava vaimse tervise toetamise strateegia. Huvirühmad on välja toonud, et eelkõige peaksid riigiasutused selles osas olema teerajajad ning avalik eeskuju. Oluline on, et kohalik omavalitsus leiab võimalused toetada erinevate tegevuste ja teenuste kaudu neid inimesi, kes ei puutu kokku haridus- ja noorsootööasutustega või ei käi tööl (näiteks eakate). Võimalused ja ligipääs peavad olema tagatud kõigile (vt lisa 1). Kohalikul omavalitsusel on palju ülesandeid ja samas ka kogukonnapoolsed suured ootused vaimse tervise edenduse ja teenuste pakkumisel, mis nõuavad rahalisi vahendeid. Omavalitsuste võimekus ja ka tahe pakkuda kogukonnateenuseid on erinev ning mitme teenuse kättesaadavus (näiteks psühholoog-nõustaja) sõltub kohaliku omavalitsuse 69 VALIK-programm 70 Trummal, Luuk (2019). Töökoha tervisedenduse uuring. Tallinn: Tervise Arengu Instituut. 71 Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse § 91 lõige 1 72 Veldre, Masso, Osila (2015). Vaimse tervise häirega inimesed tööturul. PRAXIS 73 Tulumaksuseadus. Riigi Teataja, 2000. 74 Haidak, Suder (2019). Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 29 võimekusest teenuse eest tasuda, mis tekitab ebavõrdsust. Ressursside leidmine kogukonnateenuste osutamiseks ei saa olla ainult omavalitsuse kohustus, vaid vajab riigipoolset tuge. Lisaks peavad kogukonna tasandi tegevused olema sektoriteülesed ja lahendustele suunatud ning toimima koostöös. Riigil on vaja (lisaks loodavale valdkondadeülese ennetuse kontseptsioonile) välja töötada kogukonnateenuste juhis (sh psühhosotsiaalse kriisiabi plaan), mis aitaks läbimõeldult korraldada vaimset tervist toetavaid teenuseid ning tagada finantsmeetmed edendus- ja ennetustegevuste ellu viimiseks. Praegu on Eestis kohalikel omavalitsustel keeruline leida ennetustegevusteks sobivaid sekkumisi ning tegevused on rahastatud pigem projektipõhiselt. Info programmide kohta on killustatud ja ebaselge, puudub konkreetne asutus, kes tõenduspõhist ennetustegevust koordineeriks, infot koondaks ja kohalikke omavalitsusi nõustaks. Kuna ennetustegevused puudutavad eri valdkondi, on tulemuslikuks ennetuseks kogukonnas vaja ühtset visiooni ning selle tühimiku täidab tulevikus Siseministeeriumi poolt koostatav valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon75. Arvestades Eesti kohalike omavalitsuste ja rahvastiku väiksust ning spetsialistide vähesust, ei ole majanduslikult otstarbekas spetsiifilisi teenuseid, mis nõuavad kvalifitseeritud personali, arendada kohalikul omavalitsusel üksinda. Tuleb teha vastavat koostööd nii teiste omavalitsuste kui ka riigiga, näiteks ohvriabiteenused, lastemajad, teenused ja keskused sõltuvusprobleemidega inimestele76, sekkumised kompleksprobleemidega lastele, sealhulgas sotsiaalne rehabilitatsioon, ravikodud, kriisiabikeskused, raske psüühikahäirega inimeste erihoolekanne, nõustamised, koolitused jne. Praegu puudub terviklik ülevaade ja teadmine, milliseid teenuseid ja lahendusi oleks otstarbekas arendada, millised on nende tugevad ja nõrgad küljed ning millised teenused millistele riskirühmadele sobivad. Vajalik on analüüsida teenuste eripärasid, jagunemist ja tulemuslikkust, et vältida üleliigseid kulutusi ja teenuste kattumist. Kogukonnateenuste arendamisel on oluline välja töötada lähenemisviisid ja teenused koos sihtrühmaga. Näiteks noortele ehk vanuserühmale 16–26. See on vanuserühm, kellele enam ei sobi lastele suunatud teenused, kuid ka täiskasvanutele mõeldud teenused ei pruugi neile veel kohased olla. Samuti vajab tähelepanu eakatele pakutavate ennetustegevuste ja teenuste disainimine. Seega tuleb uute teenuste vajadusi välja selgitades nimetatud sihtrühmi eraldi meeles pidada ning kujundada vastavad teenused ealisi iseärasusi arvestades (nt jätkutugi kompleksprobleemidega lastele ja noortele, tugi- ja teraapiagrupid, toetatud elamine, suhtekoolitused noortele vms). Lisaks on oluline, et riigi poolt oleks rahastatud nõustamistelefonide toimimine (nt lasteabitelefon 116 111, ohvriabi kriisitelefon 116 006, kadunud laste telefon 116 000), mis tagavad esmase sotsiaalse ja psühholoogilise info ja nõustamise. Eestis on mitu nõustamistelefoni, millel puudub lühinumber ja mis töötavad teatud ajavahemikul ööpäevas ning ei pruugi seetõttu olla lihtsalt leitavad ja kättesaadavad. Lähemat analüüsi vajavad vaimse tervise nõustamistelefoni teenuse teemavaldkonnad (nt kas oleks vaja suitsiidiennetuse või sõltuvusprobleemide nõustamistelefoni), kasutussagedus, takistused, kvaliteet jne. Vaimse tervise valdkonna esindajad on aruteludes välja toonud vajaduse ühtse riiklikult tagatud vaimse tervise nõustamistelefoni järele. Elanikkonnas kasvav vajadus vaimse tervise teenuste järele esitab väljakutse tervishoiusüsteemile. Oluline on leida uusi lähenemisviise, mis on jätkusuutlikud, näiteks erinevate digilahenduste arendamine – veebinõustamine, e-eneseabi, e-psühhoteraapia 75 Eesti valdkondadeülene ennetuse kontseptsioon. Tööversioon. Siseministeerium, 2018 76 Eesti uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamat 2014–2018. Lõpphindamise raport 30 jne. Veebinõustamine ja -teraapia on üks viis muuta esmane psühholoogiline nõustamine kättesaadavamaks. Lisaks on suur potentsiaal mobiiliplatvormil põhinevatel vaimse tervise digilahendustel77. Selleks, et veebinõustamisel oleks kvaliteet tagatud, on vaja luua vastavad kvaliteedistandardid ning hinnata neist lähtuvalt nii olemasolevaid kui loodavaid telenõustamise tehnilisi lahendusi. Eesti Seksuaaltervise Liit koostöös partneritega on loonud noorte tervisealase internetinõustamise kvaliteedistandardid ning Eesti vaimse tervise ja suitsidoloogia instituudi eestvedamisel on koostatud nõustamise alused veebipõhisele nõustajale, mis annavad hea aluse nii internetinõustamise kvaliteedistandardite kui edaspidi vastava kutsestandardi väljatöötamiseks. E-nõustamine on saanud uue tähenduse pärast COVID-19 haiguspuhangut üle maailma. Mitmed koolitusi, nõustamisi ja toetavaid teenuseid pakkuvad organisatsioonid korraldasid oma töö ümber veebi- ja telefonipõhiseks. E-teenuste arendamisel on oluline uurida nende tulemuslikkust, ulatust, kvaliteeti ja haavatavamate sihtrühmade kaasatust (vt lisa 1). Hädaolukordades ja kriisides on vajalik psühhosotsiaalse ja vaimse tervise toe pakkumine kriisist mõjutatud inimestele. Psühhosotsiaalne kriisiabi tähendab positiivse muutuse tekitamiseks praktilist, inimlikku, toetavat ja proaktiivset abi, mis keskendub psühholoogilisele (mõtted, emotsioonid, käitumine) ja laiemale sotsiaalsele (suhted, perekondlik ja kogukondlik võrgustik, sotsiaalsed väärtused) toetusele. 2018. aasta alustas Sotsiaalministeerium Sotsiaalkindlustusameti juurde psühhosotsiaalse kriisiabi loomist. Sotsiaalkindlustusameti ohvriabi on kontaktpunktiks psühhosotsiaalse kriisiabi korraldamisel hädaolukordades. COVID-19 puhanguga kaasnenud eriolukorras sõnastas sotsiaalkindlustusamet psühhosotsiaalse kriisiabi viis eesmärki: elanikkonna käitumine on ratsionaalne, ennast hoidev ning lähedastest ja kogukonnast hooliv; inimesed saavad ja kasutavad pakutavat abi; abistajad kasutavad toetavaid meetmeid ja säilitavad töövõime; riskigruppidele on tagatud mitmekülgne ja ennetav ning koostööl põhinev lähenemine; vabatahtlikud abistajad on asutuste ja spetsialistide kaudu kaastatud laialdaselt ning süsteemselt. Viiruspuhang näitas, et kriis on kompleksne ja paljusid eluvaldkondi hõlmav olukord, mis peab lähtuma terviklikkuse põhimõttest. Riigi ja kohaliku omavalitsuse asutused on kriisiolukorrale reageerides teinud hulgaliselt vajalikke tegevusi, kuid piisava tähelepanuta on jäetud tegevuste keskne koordineerimine. Seetõttu on psühhosotsiaalse ja vaimse tervise abi korraldamine killustatud. Vajalik on keskenduda psühhosotsiaalse kriisiabi ja vaimse tervise abi koordinatsiooni tugevdamisele ning jõuda üksikolukordadele reageerimisest (react) süsteemse vastuseni (response) olukorrast tulenevate vajadustele vastamiseks78. Vajalik on sõnastada valdkondadeülesed psühhosotsiaalse kriisiabi ja vaimse tervise abi prioriteedid kriisiolukordadeks ning koondada tegevused tervikuks. Lisaks on vaja kogunenud oskusteave koondada ning planeerida, kuidas tulevikus olla sellisteks olukordadeks paremini valmis ja neid ennetada. Kogukonnapõhiste vaimse tervise teenuste ja sekkumiste arendamiseks on olemas teadmised ja oskused, kuid sujuvaks toimimiseks vajab kogu tasand süsteemset lähenemist ja korrastatust. Vajadused kogukonna vaimse tervise tugitegevuste ja teenuste korraldamisel on alljärgnevad: Riiklikul tasemel: 1) parandada osapoolte, sealhulgas tööandjate, töötajate ja kohaliku omavalitsuse teadmisi tõenduspõhisest ennetusest, luua juhised tegevuste elluviimiseks ning toetada nende 77 Uhlhaas (2019). Digital tools for youth mentaal health. Digital Medicine 78 Akkermann et al (2020). Kroonviiruse kriisi psühhosotsiaalsed mõjud ja sekkumisvalikud. Ekpertarvamus. 31  rakendamist kohalikul tasandil, et saavutada ühtne mõistmine ja samade põhimõtete järgimine nii oma valdkonnas kui koostöötegevustes teiste valdkondadega; 2) koostada kogukonnateenuste arendamise juhis koos hea praktika näidetega, mis aitaks raamistada kogukonnateenuste rolli vaimse tervise probleemide käsitlemiseks väljaspool tervishoiuteenuseid; 3) tagada haridus- ja noorsootööasutustele vajalik ressurss, sealhulgas väljaõpe, et suurendada suutlikkust laste ja noorte oskuste arendamisel, toetava ja turvalise keskkonna kujundamisel, esmatasandi nõustamisel ja tugitegevuste pakkumisel. Täiendavalt tagada noorsootööasutustes vaimset tervist toetava noorteinfo jagamine; 4) tagada sotsiaalvaldkonnas vajalikud ressursid, sealhulgas töötajate tõhus väljaõpe, et parandada haavatavate rühmadega (vt Lisa 1) tegelevate spetsialistide teadlikkust ja oskusi, suurendada nende suutlikkust nõustamisel ja tugitegevuste pakkumisel; 5) luua teaduspõhiste ja tõhusate sekkumiste ja programmide andmebaas, mis võimaldab asjassepuutuvatel organisatsioonidel või kohaliku omavalitsuse esindajatel leida enda piirkonnale sobivad tõenduspõhised sekkumised. Muu hulgas on oluline kokku leppida püsivad koostöövormid ja selged vastutajad nii kohalikul kui riiklikul tasandil ennetustegevuste kavandamiseks ja elluviimiseks ning tulemuste mõõtmiseks; 6) analüüsida olemasolevaid (sh kinnipidamisasutuste) programme ja vajaduse korral tuua Eestisse riskirühmapõhiseid sekkumisi (nii valikulisel kui näidustatud tasandil), mis pakuvad spetsialistidele tuge ja meetodeid süsteemseks abipakkumiseks (nt stressikaardistaja). Eelnevalt teha analüüs täpsemate vajaduste väljaselgitamiseks; 7) laiendada olemasolevate tõenduspõhiste sekkumiste kättesaadavust (nt programm „Imelised aastad“, KIVA, VEPA jt79) eelkõige haridusasutustes, aga ka kogukondades üldisemalt koostöös kohalike omavalitsustega; 8) kohandada ja rakendada tõenduspõhiseid standardiseeritud hindamisvahendeid ja sekkumisi vaimse tervise seisundi hindamiseks, arvestades elukaareülesust ja haavatavate rühmade vajadusi. Lisaks tagada standardiseeritud hindamisvahendite ja sekkumiste kättesaadavus (sh luua vastav keskkond) ning kasutamine vastava valdkonna spetsialistide hulgas; 9) analüüsida haavatavate rühmade (vt lisa 1) spetsiifiliste teenuste vajadust ning vajaduse korral koostöös kohaliku omavalitsusega teenused välja arendada ja neid rakendada; 10) töötada välja hingehoiuteenuse kontseptsioon ja selle eri tasanditel rakendamise mudel; 11) töötada välja miljööteraapilised sekkumised kompleksprobleemidega ja traumakogemusega lastele (nt ravikodu), sealhulgas arendada laiemalt sotsiaalse rehabilitatsiooni teenust; 12) leida vahendid koostöös kohalike omavalitsustega lastega perede toetamiseks ja teenuste osutamiseks, lähtudes integreeritud teenuste kontseptisoonist80 ja lastekaitseseadusest; 13) lähtudes COVID-19 põhjustatud kriisi kogemustest kaardistada ja analüüsida kriisisekkumisi ja -tegevusi ning esitada poliitikakujundajatele ettepanekud, kuidas uute kriiside tekkimisel ühiskonnas psühhosotsiaalset kriisiabi pakkuda ja elanike vaimset tervist toetada; 14) psühhosotsiaalse kriisiabi ja vaimse tervise teenuste korraldamisel võtta arvesse eksperdiarvamuses „Kroonviiruse kriisi psühhosotsiaalsed mõjud ja sekkumisvalikud“ tehtud soovitusi; 15) luua toetusmeetmed kogukonnateenuste arendamiseks; Kohaliku omavalitsuse tasemel: 16) kujundada füüsilist ja psühhosotsiaalset keskkonda, et see toetaks inimeste tervist, turvalisust ja heaolu; 17) arendada piirkondliku võrgustiku koostööd haridus-, hoolekande-, lastekaitse-, õigus- ja tervishoiuvaldkonna, usuliste koguduste ja teenusekasutajate huvikaitseorganisatsioonide 79 Näidetena on toodud mõned Eestis kasutusel olevad sekkumised, mis on leitavad ka tõenduspõhiste sekkumiste registri Blueprints andmebaasist 80 Integreeritud teenused laste vaimse tervise toetamiseks: ennetus, varajane märkamine ja õigeaegne abi. Kontseptsioon. Sotsiaalministeerium, 2015 32  vahel ennetuse planeerimiseks ja elluviimiseks, probleemide varajaseks märkamiseks ning inimestele parema vajaduspõhise abi kättesaadavaks tegemiseks; 18) suurendada kogukonnaliikmete oskusi planeerida ja ellu viia tulemuslikke ennetustegevusi, märgata esmaseid abivajaduse märke ja suunata abivajaja vajalike teenusteni, samuti oskust enda ja teiste vaimset tervist edendada, hoida ja probleemide korral õigel ajal reageerida (nt töökohtade, perekeskuste jt kaudu); 19) kohalikel omavalitsustel selgitada välja oma piirkonna suurimad probleemkohad (tervise- ja heaoluprofiilid) vaimse tervise edenduses ja abivõimaluste pakkumises ning vastavalt prioriteetsusele ja ressurssidele ennetada ja lahendada, probleeme, võttes arvesse elukaareülesust ja haavatavaid rühmi; 20) arendada kohalike omavalitsuste võimekust kogukondi traumeerivatele sündmustele reageerida, sealhulgas saada teadmisi ja oskusi abi andmise protsessi käivitamiseks ja vajalike partnerite kaasamiseks; 21) suurendada kogukonnaspetsialistide, sealhulgas esmareageerijate81 (sotsiaaltöötajad, lastekaitsetöötajad, piirkonnapolitsei, vabatahtlikud päästjad jne) ja spetsiifiliste teenuste (asendus- ja järelhooldus, turvakodu) osutajate psühhosotsiaalse kriisiabi- ja traumateadlikkust, et tagada piirkonnas esmase kriisiabi ja toetavate teenuste pakkumine koostöös piirkondliku ohvriabi süsteemiga; 22) tagada haridusasutustes positiivse vaimse tervise edendus ja ennetus, varajane märkamine, õigeaegne sekkumine ja järeltugi kvalifitseeritud töötajate (sh haridustugispetsialistid) ja tõenduspõhise oskusteabe ja tugisüsteemi olemasolu näol; 23) tagada projektipõhiselt alanud ja tulemuslike tõenduspõhiste sekkumiste jätkusuutlikkus pärast projekti rahastuse lõppemist. 81 Spetsialistid, kes on esimesena kohal ja abiks avariide, õnnetuste või teiste hädaabi olukordade puhul 33  1.3. Vaimse tervise abi korraldus esmatasandi tervishoius Kindlustamaks kogu elanikkonnale kvaliteetsemate tervishoiuteenuste kättesaadavus, on võetud suund esmatasandi tervishoiu osatähtsuse kasvule, et tagada inimestele esmavajalikud teenused võimalikult elukohale lähedal nii demograafilisi trende kui jätkusuutlikku ressursikasutust arvestades.82 Esmatasandi tervishoiu teenuste oluline osa on tervise edendamine, haiguste ennetamine, abi koordineerimine ja teenuste seostamine.83 Esmatasandi teenused on ligipääsetavad ja kulutõhusamad84 kui enamik vaimse tervise spetsialistide pakutavaid teenuseid. Kuna tegu on üldiste tervishoiuteenustega, on häbimärgistamist pelgavatel inimestel neid kergem kasutada kui teisi spetsialiseeritud vaimse tervise teenuseid85. Samuti on uuringud näidanud, et tugeva esmatasandiga tervishoiusüsteem on efektiivsem ja parema tervisetulemiga86, 87 kui eriarstiabi fookusega süsteem. Esmatasandi tervishoiuga riikides on nii otsesed kui kaudsed kulud patsiendi kohta madalamad ja samas on elanikkonnal parem tervis88. Haigestumise korral on inimese esimene kontakt esmatasandi tervisekeskus või perearstikeskus, kus perearst koos pereõe ja toetava meeskonnaga osutab üldarstiabi, annab nõu ennetavate tegevuste ja ravi suhtes. Perearsti meeskonna näol on tegemist pädevate spetsialistidega, kes suudavad inimest aidata suurema osa tervisemurede korral, sealhulgas võib perearst olla vaimse tervise probleemide esmamärkaja ja diagnoosija, kergemate psüühikahäirete ravija, krooniliste haigusseisunditega patsientide ravi jälgija ja ravitulemuste säilitamise toetaja. Erialakirjanduses on välja toodud tervishoiutöötajate rolli olulisust märgata oma patsientide suhtes toimepandavat erinevat liiki vägivalda. Samuti tuuakse välja, et inimesed on valmis rääkima nende suhtes toimepandud vägivallast parema meelega tervishoiutöötajaga kui kellegi teisega89. Väga oluline on tervishoiutöötajate roll laste vastu suunatud vägivalla märkamisel, eriti väikelapseeas, kui lapsed ei osale veel haridussüsteemis ja tervisekontrollid on regulaarsed. Tervishoiutöötajatel on võimalus ja ka erialane oskus märgata vägivalla kehalisi märke (sinikad, armid, marrastused), aga ka lapse võimalikku hooletusse jätmist (hügieen, tervisekontrollile ilmumata jätmine) ning kahtlasi märke lapse ja vanema käitumises (nt lapse hirm vm reaktsioonid, vanema osavõtmatus). Pereõe tegevusvaldkonda kuuluvad inimeste tervise, sealhulgas vaimse tervise edendamine, mis muu hulgas hõlmab tervise riskitegurite hindamist, tervisekasvatust, nõustamist, terviseseisundi jälgimist jpm. Sõltuvalt perearstipraksise töökorraldusest teeb pereõde oma nimistu patsientidele vajaduse korral koduvisiite. Koduvisiidid on olulised nii tervislikel kui sotsiaalsetel põhjustel, aitamaks õigel ajal märgata lastega ja täiskasvanutega seotud probleeme, mis võivad mõjutada vaimset tervist.90 Olemasoleva tõendusmaterjali alusel võib visiidist olla kasu, et hoida ära tahtmatuid vigastusi, liigseid pöördumisi erakorralise meditsiini osakonda, rehospitaliseerimisi ning liiga vara rinnaga toitmise lõpetamist. Tulenevalt erinevustest koduse külastuse programmide ülesehituses ja kestuses on keeruline hinnata nende programmide efektiivsust. Koduvisiit on sekkumisena kulukam visiidist 82 Mets, Veldre (2017). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadusele: TERVISHOID. OSKA. SA Kutsekoda 83 Esmatasandi tervishoiu arengukava aastateks 2009–2015 84 Technical Series on Primary Health Care. Building the economic case for primary health care: a scoping review. World Health Organization, 2018. 85 Bogdanov, Pertel (2012). Vaimse tervise teenuste kaardistamine ja vajaduste analüüs. Tervise Arengu Instituut 86 Shi (2012). The Impact of Primary Care: A Focused Review 87 Milbank (2005). Contribution of Primary Care to Health Systems and Health 88 Esmatasandi teenuste arendamine. Eesti Haigekassa veebileht 89 Violence against women: an EU-wide survey. European Union Agency for Fundamental Rights, 2014 90 Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend. Riigi Teataja, 2016 34 tervisekeskusesse, kuid odavam haiglaravist. Näiteks, lapse tervise jälgimise juhendi91 kohaselt on soovitatav vastsündinu läbivaatus 5.–7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstikeskuses või kodus vastavalt tervislikele ja sotsiaalsetele näidustusele, arvestades sünnitusabi osutava meeskonna hinnangut. Alates 2013. aastast rahastatakse perearstipraksistes teise pereõe töölevõtmist eeldusel, et tal on iseseisva vastuvõtu tegemiseks eraldi tööruum. Teise pereõe lisandumine perearstipraksistesse võimaldab oluliselt suurendada edendus- ja ennetustegevuste osakaalu (sh pakkuda nõustamisteenuseid, mis on suunatud riskikäitumise ennetamisele või sellest loobumisele, sõltuvushäirete varasele avastamisele ja neile asjakohaste sekkumiste organiseerimisele)92 ja spetsialiseeruda ka vaimse tervise teemadele. Esmatasandi tervishoius on olnud mitmeid positiivseid suundumusi, mis soodustavad muu hulgas vaimse tervise teenuste kättesaadavust. Üks suurimaid muutusi on olnud Euroopa Regionaalarengu Fondi vahendite toel tervisekeskuste ehitamine ja renoveerimine (aastani 2023)93 eesmärgiga luua tõmbekeskustesse tervisekeskused ning multidistsiplinaarsete meeskondade loomise abil laiendada osutatavate teenuste valikut. Kui siiani moodustasid esmatasandi meeskonna peamiselt perearst ja pereõde, siis uue kontseptsiooni alusel liituvad nendega koduõde, ämmaemand ja füsioterapeut. Vaimse tervise seisukohast on oluline ressurss koduõde, kelle üks tööülesanne on nõustamine. Muu hulgas saab seeläbi tegeleda kehalise haigusega inimese vaimse tervise probleemide ennetamise ja leevendamisega. Koduõde osutab oma pädevuse piires tervishoiuteenuseid inimese juures kodus94 saatekirja alusel. Samas on arenguruumi raske psüühikahäirega inimeste koduõendusteenusel, mis keskenduks nii probleemide märkamisele, ennetamisele kui ka ravimiravi paremale jälgimisele. Ämmaemandal on oluline roll naiste (sh alaealiste) reproduktiivtervist puudutavas nõustamises, aga ka raseduse ajal vaimse tervise probleemide ja sünnitusjärgse depressiooni varajasel märkamisel. Siinkohal on ämmaemanda poolt teostatud sünnitusjärgne koduvisiit üks olulisem naise ja vastsündinu seisundi jälgimise, kohanemise ja toimetuleku ning naise vaimse tervise hindamiseks ja varajaseks märkamiseks. Ämmaemand omab põhjalikku ettevalmistust raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi füsioloogiast, vastsündinu arengust, kohanemisest ja hooldusest, et toetada positiivset vanemlust. Ämmaemanda ettevalmistus annab talle kui spetsialistile teadmised selle kohta, mida konkreetselt naine läbi elab, ning aitab mõtestada hetkeolukorda – mis on füsioloogiline, mis patoloogiline, mis midagi muud. Naiste reproduktiivtervist puudutav ning rasedate ja vastsünnitanud naiste nõustamine on olnud läbi aegade üks ämmaemanda töövaldkondi ning alates 2020. aasta jaanuarist on ämmaemanda vastuvõtu raames üheks eraldi tegevuseks vaimse tervise alane nõustamine perinataalperioodil95. Ühe meetmena lapseea varase arengu ja perede toetamiseks on koduvisiitide korraldus, mida käsitleb ka Lapse tervise jälgimise ravijuhend96. Ämmaemanda kaasamine tema pädevusse kuuluvate ennetus- ja hooldustegevustesse panustamiseks annab perearstile ja -õele võimaluse panustada teistesse valdkondadesse. Lisaks kohustuslikele erialaspetsialistidele võib piirkonna vajadusest tulenevalt esmatasandi tervisekeskuses töötada ka teisi spetsialiste (nt eriõde, kliiniline psühholoog jne). Üldisi vaimse tervise teenuseid käsitatakse esmatasandi tervisekeskustes praegu teiseste 91 Lapse tervise jälgimise juhend (2019) 92 Mets, Veldre (2017). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadustele: TERVISHOID. OSKA. SA Kutsekoda 93 Tervisekeskuste kaasajastamine. Riigi Teataja, 2018 94 Iseseisvalt osutada lubatud ambulatoorsete õendusabiteenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused ning õendusabiteenuste osutamise tingimused. Riigi Teataja, 2016 95 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. Riigi Teataja, 2019 96 Lapse tervise jälgimise juhend, www.ravijuhend.ee, 2019 35 teenustena97. See tähendab, et praegu on tegemist keskuste vaba valikuga kas ja millisel kujul nad vaimse tervise teenuseid pakuvad. Arvestades vaimse tervise teenuste kättesaadavust, tuleks nimetatud teenused esmatasandi tervisekeskustes muuta esmaseks, st kõigis tervisekeskustes kohustuslikult osutatavateks. See on eriti oluline aspekt tegelemaks esmatasandil just sõltuvustega. Nii näiteks näeb alkoholitarvitamise häirega patsiendi käsitlusjuhend98 esmatasandi üliolulist rolli alkoholitarvitamise häirega inimeste diagnoosimisel ja nõustamisel. Praegu puuduvad täpsemad ühtsed põhimõtted ja kokkulepped vaimse tervise spetsialisti rolli suhtes esmatasandil. Kvaliteetse teenuse saavutamiseks on vajalik koostada ühtsed alused, arvestades finantsilisi ja spetsialistide ressurssi. Samas saab tõdeda, et ühtsete põhimõtete kokkuleppimiseks on esimesed sammud juba tehtud. Näiteks on erinevate erialaseltside poolt tehtud ettepanek, et haigekassa hakkaks rahastama vaimse tervise õe iseseisvat vastuvõttu esmatasandi tervisekeskustes. Ideaalis peaks tulevikus esmatasandi meeskonda kuuluma ka teisi eripädevusega psühholoogilist abi pakkuvaid (tugi)spetsialiste (vt ptk 2). Seega vajab arutelu see, kuidas pakkuda psühholoogilist abi neile, kes pöörduvad vaimse tervise probleemiga esmatasandi poole, sest praegune korraldus ei soosi optimaalset ressursikasutust. Kohaliku omavalitsuse kui koolipidaja ülesanne on koostöös esmatasandi tervishoiuga tagada koolides haigekassa rahastatava koolitervishoiuteenuse kättesaadavus. Kooliõde saab olla üks õpilaste vaimse tervise probleemide märkajaid. Juhiste kohaselt peab kooliõde kontakteeruma lapsevanemaga ja soovitama pöörduda esmalt perearsti vastuvõtule. Vajaduse korral suunab perearst õpilase vaimse tervise õe vastuvõtule laste vaimse tervise keskusesse. Selleks, et vaimse tervise keskuse meeskonnal oleks eelnev info õpilase probleemi kohta, saab kooliõde panustada saatekirja koostamisse koostöös teiste spetsialistidega (perearst, koolipsühholoog, sotsiaalpedagoog jt). Esmatasandi tervishoiu alla kuulub ka laste ja noorukite vaimse tervise kabinettide tegevus, mille eesmärk on vaimse tervise teenuste pakkumine lapse elukohas. Tegemist on integreeritud sotsiaal- ja tervishoiuteenusega, mille peamine sisu on probleemi täpsustamine ja seisundi hindamine, nõustamine, pere ja tugivõrgustiku liikmete toetamine, ning see on üks lahendus vaimse tervise teenuse kättesaadavuse parandamiseks. Pakutavate teenuste sihtrühmaks on lapsed ja noorukid kuni 18. eluaastani, nende vanemad/hooldajad ning lastega tegelevad spetsialistid. Meeskond, kuhu kuuluvad vaimse tervise õde, kliiniline psühholoog ja sotsiaaltöötaja, lähtub oma töös lapse individuaalsusest ja arvestab tema parimaid huve. Kabineti meeskonna töö hõlmab ka vaimse tervise probleemide ennetamist ning koostööd teiste lapsega tegelevate spetsialistidega. Vajaduse korral suunatakse laps või nooruk edasi psühhiaatri juurde või haiglasse. Kuigi olemasolevad kabinetid on suunatud lastele, oleks tulevikus mõistlik laiendada nende teenuseid ka täiskasvanutele, suurendades sellega abi kättesaadavust kogukonnas. Kuna tegemist on teenusega, mis on nii-öelda sild sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi vahel, peaks nimetatud meeskond ideaalis olema laiema profiiliga ehk siia võiksid kuuluda näiteks erineva väljaõppega terapeudid, psühholoogid jne. Täiskasvanute puhul võiks vaimse tervise kabinetis tegeleda kroonilise vaimse tervise probleemiga inimestega, kes vajavad integreeritud toetust oma kroonilise haigusega toimetulekuks kodus99. Esmatasandi tervishoiu spetsialistide hulka loetakse ka töötervishoiuteenuse osutaja. Töötervishoiumeeskonna moodustavad eri valdkonna spetsialistid (töötervishoiuarst, tööpsühholoog, töötervishoiuõde), kellest igaüks katab oma pädevuse osa. Töökeskkonnas esinevate ohtude korral suunatakse töötaja töötervishoiuarsti juurde. Seega võib vaimse 97 Esmatasandi tervisekeskuste kaasajastamine. Riigi Teataja, 2015 98 Alkoholitarvitamise häirega patsiendi käsitlus (RJ-F/7.1-2015) 99 Akuutpsühhiaatria (tahtest olenematu ravi korral) teenusel viibivate orgaaniliste psüühikahäiretega-, skisofreenia ja psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäiretega diagnoosidega patsientide ravi kvaliteet. Eesti Haigekassa, 2020 36 tervisega seotud probleemide esmane tuvastaja olla ka töötervishoiuarst või tema meeskonnas töötav spetsialist. Kui töötervishoiuarsti vastuvõtul ilmneb, et töötajal esineb vaimse tervisega seotud probleeme, on töötervishoiuarsti ülesanne püüda välja selgitada, kas need on tingitud valdavalt elustiili haigustest või põhjustatud otseselt töökeskkonnast/töökorraldusest. Sageli on tegemist kombineeritud situatsiooniga.100 Vaimse tervise probleemide juurpõhjuste (välja)selgitamiseks on võimalus kasutada lisaks vestlusele ka erinevaid kaardistajaid (nt tööstressi küsimustikke jms). Otseselt tööst tingitud vaimse tervise probleemide korral nõustatakse töötajat lühidalt tervisekontrolli käigus, vajaduse korral soovitatakse pöörduda spetsialiseerunud psühholoogi (nt tööpsühholoog, kliiniline psühholoog), perearsti või psühhiaatri poole. Tööandja nõusolekul tehakse koostööd näiteks eriõega, kes aitab hinnata psühholoogliste riskide põhjuseid ettevõttes. Sageli vajavad tööandjad ise nõustamist selles, kuidas vaimse tervisega probleemidega töötaja toetamisega toime tulla. Praegu osutab seda teenust töötukassa, kes pakub tööandjatele abi erivajadusega inimeste värbamisel ja töötamisel.101 Täiendavalt peaks ka töötervishoiuteenuse osutajad arendama välja võimekuse tööandjaid nõustada. Õigeaegse ja kvaliteetse abi pakkumisel on väga oluline perearstide koostöö eriarstidega. Juhtumid, mis esmatasandi pädevusse ei kuulu või sellest väljuvad, saab perearst suunata eriarstile. Alates 2015. aastast on perearstidel võimalus kasutada teraapiafondi, mille eesmärk on suurendada perearsti rolli patsiendi raviprotsessi koordineerijana algusest lõpuni. Teraapiafond võimaldab perearstil vajaduse korral oma nimistu patsiendile tellida kliinilise psühholoogi, logopeedi ja füsioterapeudi teenuseid ilma eelneva eriarsti visiidita, ning tasuda nende eest teenuseosutajale. Teraapiafondi võimalust kasutas 2019. aastal 417 perearstikeskust. Teraapiafondi võimalusi kasutanud inimeste arv suurenes võrreldes 2018. aastaga 26% võrra. Kõige enam kasutati 2019. aastal individuaalselt füsioteraapiateenust (11 765 inimest), järgnes psühhoteraapia individuaalseanss (4279 inimest) ning kliinilise psühholoogi konsultatsioon (2566 inimest)102. Erinevate erialaspetsialistide arvamusel on teraapiafondi kitsaskohtadeks kasutatava raha vähesus, kasutustingimuste jäikus, teenusepakkujate (kliinilised psühholoogid, terapeudid jt) puudus ja ka patsiendi omaosaluse varieeruvus sõltuvalt teenuseosutajast. Põhjalikumat analüüsi vajavad fondi finantseerimissüsteem ja kasutusnõuded. Aastast 2017 on perearstidel võimalus kasutada tervise infosüsteemi kaudu e- konsultatsiooni psühhiaatriga oma patsiendi diagnoosi täpsustamiseks ning ravi määramiseks. Eesti Haigekassa andmetel kasutati 2019. aasta esimese üheksa kuuga seda võimalust 246 korral. Lisaks toetab tõhusa ja kvaliteetse ravi osutamist teaduspõhiste ravijuhiste loomine. Esmatasandi jaoks on koostatud näiteks depressiooni, ärevushäirete ja alkoholitarvitamise häire ravijuhised. Eestis on loodud olemasolevate soovituste järjepidev kaasajastamise, rakendumise hindamise ja uute juhendite vajaduse hindamise süsteem, mida praegu koordineerib Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervise instituudis töötav püsisekretariaat. Kogu vaimse tervise valdkonda kimbutab just tervisesüsteemi seisukohast tõenduspõhiste hindamis- ja diagnostiliste skaalade ning instrumentide puudus. Praegu kasutatakse üsna palju tervishoiuteenuse osutajate endi poolt tõlgitud hindamis- ja diagnostilisi skaalasid ning instrumente103. Vajalik on alustada süsteemselt uute vaimse tervise hindamis- ja 100 Haidak, Suder (2019). Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 101 Abi erivajadusega inimestele ja nende tööandjatele. Eesti Töötukassa, 2019 102 Eesti Haigekassa 2019. aasta majandusaasta aruanne. Eesti Haigekassa, AS PricewaterhouseCoopers, 2020 103 Tartu Ülikooli Kliinikumi pöördumine sotsiaalministri poole. 37 diagnostiliste skaalade kohandamist, valideerimist Eesti oludele ja rakendamist. Samuti tuleks luua süsteem, mille toel skaalasid ja instrumente pidevalt kaasajastada. Esmatasandi vaimse tervise teenuseid pakutakse ka kinnipidamisasutuses (vangla, arestimaja, kinnipidamiskeskus) viibivatele inimestele. Tegemist on teenustega, mille eesmärk on vähendada inimeste negatiivset vaimset tervist ning seeläbi vähendada tulevikus õigusrikkumist. Vanglates pakutakse sotsiaal- ja toimetulekuprogramme104, mida viivad läbi selleks koolitatud psühholoogid, sotsiaaltöötajad ja kriminaalhooldusametnikud. Kliinilised psühholoogid ja vaimse tervise õed täidavad arsti korraldusi ravi läbiviimise osas. Vanglast vabanevate inimeste puhul on oluline koostöö sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonnaga, et jätkata vajaduse korral vaimse tervise teenuste pakkumist. Arestimajades ja -kambrites, kus peetakse inimesi (sh kainenejad) kinni lühiajaliselt, ei pakuta vaimse tervise alaseid sekkumisi. Samas on tegemist potentsiaalse kohaga, kus saaks üles leida eelkõige sõltuvusprobleemiga inimesed ning aidata neil tegeleda oma vaimse tervise probleemiga. Tegemist on arendamist vajava teemaga. Kinnipidamiskeskustes (Politsei- ja Piirivalveameti struktuuriüksus), kus peetakse kinni Eestist väljasaadetavaid inimesi, on Eesti riigil kohustus pakkuda seal viibivatele inimestele vajaduse korral vaimse tervise teenuseid, millega praegu süsteemselt ei tegeleta. Lisaks pakutakse esmatasandi vaimse tervise teenuseid kaitseväes kutsealustele, tegevväelastele ja veteranidele. Kaitseväes tegeletakse vaimse tervise teenuste pakkumisega süsteemselt, kuid probleemiks on häbimärgistamine, mis vähendab vaimse tervise toe ja abi otsimist olukordades, kus seda tegelikult vajatakse. Eestis tehtud uuring näitas, et vaimse tervise abi otsimine konkreetsetest tugiteenustest (sotsiaaltöötaja, psühholoog, kaplan) on vähene võrreldes füüsilise tervisega105. Vajalik on suurendada, erinevate osapoolte teadlikkust vaimse tervise olulisusest ning vähendada vaimse tervise probleemide ja abi saamisega seotud häbimärgistamist. Oluline on liikuda sellise süsteemi poole, kus esmatasandil ennetatakse ja suudetakse käsitleda suuremat osa vaimse tervise probleemidest ning seega selekteeritakse eriarsti vajadust. Tulemusena saavad inimesed kiiremini vajalikku abi ja juhendamist. Väheneb eriarstide töökoormus, lühenevad teenuse järjekorrad ning eriarst saab senisest rohkem tegeleda keerulisemate juhtudega. Ägedate ja kiiret sekkumist nõudvate vaimse tervise probleemidega tegelemine jääb jätkuvalt erakorralise meditsiini osakonna pädevusse. Vajadused vaimse tervise abi korraldusel esmatasandi tervishoius: 1) planeerimaks sujuvat üleminekut esmatasandilt kogukonna- või eriarstiabiteenustele, on vaja analüüsida vaimse tervise probleemide esinemissagedust ning praegu pakutavate sekkumiste ulatust ja rolli esmatasandi tervishoius; 2) varajase märkamise tõhustamiseks ja häbimärgistamise vähendamiseks on vaja luua stigmavaba kultuuriruum, sealhulgas suurendada esmatasandi tervishoiu spetsialistide teadlikkust vaimse tervise kaitse- ja riskiteguritest ning ohumärkidest. Seejuures on oluline integreeritus sotsiaal-, haridus- ja kultuurisüsteemiga; 3) analüüsida esma- ja kogukonnatasandil pakutavaid haridus-, sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna teenuseid ja nende kättesaadavust piirkonniti, et täpsustada osapoolte rolli ning vältida ressursi raiskamist ja rollide kattuvust; 4) arendada piirkondliku võrgustiku koostööd haridus-, noorte-, hoolekande-, lastekaitse-, õigus- ja tervishoiuvaldkonna vahel varajaseks märkamiseks ja sekkumiseks ning 104 Sotsiaalprogrammid. Kriminaalpoliitika veebileht 105 Sõjateadlane. Estonian Journal of Military Studies. Ajateenistusest Eesti Kaitseväes. Insights into conscription in the Estonian Defence Forces. Kaitseväe Ühendatud Õppeasutused, 2018. 38  inimestele parema vajaduspõhise abi, sealhulgas toetavate baasoskuste kättesaadavaks tegemiseks; 5) tagamaks vaimse tervise teenuste parem kättesaadavus esmatasandil, peab perearstide meeskonda tervisekeskustes kuuluma vaimse tervise õde ja/või kliiniline psühholoog. Eelnevalt on vajalik tagada vastavate spetsialistide (kliiniline psühholoog, vaimse tervise õde) piisav arvuline olemasolu ja riiklikult rahastatud väljaõpe ning kirjeldada vaimse tervise spetsialisti rolli ja teenuse sisu esmatasandil. Lisaks tuleks kaaluda, millise lisapädevusega spetsialistid on esmatasandi tervisekeskuses vajalikud; 6) arendada peredele rasedusaegset ja sünnitusjärgset pakutavat terviklikku ja süsteemset tugisüsteemi; 7) analüüsida teraapiafondi, e-konsultatsiooni ja kaugvastuvõtu teenuse ning vaimse tervise õe vastuvõtu teenuse kasutamise kitsaskohti vaimse tervise teenuste kättesaadavuse parandamiseks ning vajaduse korral täiendada teenuste rakendamiseks vajalikke meetmeid; 8) kaasajastada olemasolevaid ja vajaduse korral koostada uusi ravijuhendid ning korraldada nende rakendamise koolitusi/teabepäevi esmatasandi tervishoiutöötajatele; 9) kohandada ja rakendada tõenduspõhiseid standardiseeritud hindamisvahendeid ja sekkumisi vaimse tervise seisundi hindamiseks, arvestades elukaareülesust ja haavatavate rühmade vajadusi. Lisaks tagada standardiseeritud hindamisvahendite ja sekkumiste kättesaadavus (sh luua vastav keskkond) ning kasutamine vastava valdkonna spetsialistide hulgas; 10) analüüsida ja toetada tõenduspõhiste juhendatud veebipõhiste eneseabiprogrammide kasutuselevõttu. Eelnevalt on vaja teha analüüs ja hindamine selle kohta, milliseid programme esmatasandi tervishoiutöötajad ja patsiendid vajavad; 11) tagada esmatasandi tervishoiu spetsialistide (sh tööpsühholoog, töötervishoiuõde) piisav arvuline olemasolu ja väljaõpe; 12) töötervishoiumeeskonna peaksid moodustama eri valdkonna spetsialistid, kellest igaüks katab oma pädevuse osa, sealhulgas tuleb meeskonnas tagada pädevus tegeleda töötajate vaimse tervisega. Eelnevalt on vaja tagada töötervishoiuarstide, tööpsühholoogide ja töötervishoiuõdede piisav arvuline olemasolu ja väljaõpe; 13) töötajate tervisekontrolli käigus tuleb regulaarselt hinnata töötaja vaimset tervist; 14) toetada töötervishoiuteenuse osutajaid psühhosotsiaalsete ohutegurite tuvastamisel, hindamisel, edasiste tegevuste planeerimisel ja täitmisel eesmärgiga parandada psühhosotsiaalset töökeskkonda; 15) analüüsida, vajaduse korral välja töötada ja rakendada sobivaid vaimse tervise alaseid sekkumisi kinnipidamisasutustes. 39  1.4. Ambulatoorne psühhiaatriline abi ja konsultatiivne psühhiaatriline abi haiglates Eesti tervishoiusüsteemis kuuluvad selle tasandi vaimse tervise teenuste hulka ambulatoorne ja konsultatiivne psühhiaatriline abi haiglates. Eesti tervishoiusüsteemis kuuluvad selle tasandi vaimse tervise teenuste hulka ambulatoorne ja konsultatiivne psühhiaatriline abi haiglates. Ambulatoorse psühhiaatrilise abi kättesaadavus on Eestis piirkondlikult ebaühtlane. Psüühika- ja käitumishäiretega inimesed saavad üldreeglina ambulatoorset psühhiaatrilist ravi nii eriarsti kui perearsti juures. Näiteks oli Eesti Haigekassa andmetel 2019. aastal ainult perearsti poole pöörduvaid patsiente 39% ja ainult eriarsti poole pöörduvaid patsiente 50% ning mõlema arsti teenuseid kasutanuid oli 11%. Kui liigitada patsiendid selle järgi, kuhu nad ambulatoorse psühhiaatrilise ravi saamiseks pöörduvad, eristuvad selged diagnoosirühmad, mille puhul pöördutakse perearsti ja mille puhul psühhiaatri poole. Eesti Haigekassa andmetel pöördutakse perearsti poole peamiselt järgmiste psühhiaatriliste häiretega:  F50–F59 füsioloogiliste funktsioonide häirete ja füüsiliste ehk somaatiliste teguritega seotud käitumissündroomid;  F99–F99 täpsustamata psüühikahäired;  F40–F49 neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired;  F30–F39 meeleoluhäired. Ainult perearsti poole pöörduvad keskmisest enam Hiiu (62%), Järva (62%), Viljandi (59%), Harju (59%) ja Lääne (58%) maakonna patsiendid. Oluline on siin märkida, et rohkem pöördutakse kergemate psühhiaatriliste diagnoosidega perearsti poole neis piirkondades, kus ambulatoorse psühhiaatrilise abi kättesaadavus on kasin. Enim pöörduvad kergemate psühhiaatriliste diagnoosidega F30–F59 ja F99 haiguste korral patsiendid ainult eriarsti poole Võru (59%), Jõgeva (57%), Põlva (52%), Saare (46%) ja Ida- Viru (46%) maakonnas. Nende patsientide osakaal, kes kasutavad nii perearsti kui eriarsti teenuseid, jääb kõigis maakondades 10% piiresse. Ainult psühhiaatri poole pöörduvad Eesti Haigekassa andmetel need inimesed, kes põevad:  F60–F69 täiskasvanu isiksus- ja käitumishäireid;  F20–F29 skisofreeniat, skisotüüpseid ja luululisi häireid;  F70–F79 vaimset alaarengut;  F10–F19 psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäireid;  F90–F98 lapseeas alanud käitumishäireid. Ainult psühhiaatri juurde pöörduvate psühhiaatriliste diagnoosidega haiguste korral maakondlikku erinevust ei ole. Ambulatoorne abi on psühhiaatrias kõige prioriteetsem arendamist vajav valdkond, kus piirkondlik kättesaadavus tuleb tagada igas maakonnas ning olemasolevat ressurssi tuleb jagada abi vajavate inimeste vahel võrdselt. Seetõttu on oluline, et psühhiaatrilise diagnoosiga inimesed alustaksid oma ravi esmajoones perearsti juures, kes vajaduse korral näiteks e-konsultatisooni võimalusi kasutades konsulteerib psühhiaatriga inimese edasist ravi ja käsitlust. Selline lähenemine vabastab ressurssi, et tegeleda psühhiaatrilises abis 40 raskemate juhtumitega, mis vajavad rohkem eriarsti pädevust. See ei ole rakendatav olukorras, kus inimene vajab juba vältimatut psühhiaatrilist abi. Siis on esmane kontakt kiirabi ja/või erakorralise meditsiini osakond. Konsultatiivne psühhiaatria on osa integreeritud abist korraga mitut haigust, sealhulgas mõnda psüühikahäiret põdevate inimeste aitamiseks, näiteks diabeetik, kelle nägemine on kiiresti halvenenud ja kes on selle tagajärjel sattunud depressiooni. Konsultatiivset psühhiaatrilist abi kui interdistsiplinaarset teenust kehaliste haiguste ravis ei ole seni õnnestunud üle riigi süsteemselt ellu rakendada. Erinevalt kehaliste haiguste diagnostikast on psühhiaatrias kõige olulisem diagnostikavahend kliiniline intervjuu, mille kestus on keskeltläbi kuni üks tund. Psühhiaatrilist kliinilist intervjuud teeb ainult psühhiaater. Näiteks kui inimene vajab kardioloogi konsultatsiooni, tehakse enne seda EKG, analüüsid, muud vajalikud uuringud. Edasi liigub info kardioloogile, kes tulemused üle vaatab ja teeb ravisoovitused. Enamasti võtab see kardioloogil aega mõne minuti. Psühhiaatri konsultatsiooniks sellised ettevalmistusvõimalused eriala eripärast sõltuvalt puuduvad. Psühhiaater saab teha oma ravisoovitused alles peale seda, kui ta on patsiendiga teinud kliinilise intervjuu. Kuigi enamikus haiglates on kehaliste haiguste osakondades psühhiaatri konsultatsiooni võimalus olemas, vajab arendamist koostöö spetsialistide vahel. Samas näitas 2018. aastal tehtud uuring „Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade“106, et suitsiidi läbi hukkunutel oli rohkem vaimse tervise häireid (sh skisofreenia või meeleoluhäired), kuulmis- ja nägemishäireid ning kroonilist valu. Samas oli võrreldes kontrollrühmaga suitsiidi sooritanud meeste ja naiste seas rohkem neid, kes käisid viimasel eluaastal arsti vastuvõtul või erakorralise meditsiini osakonnas (EMO). Võib oletada, et nii mitutki suitsiidi oleks saanud ennetada, kui konsultatiivne psühhiaatria toimiks hästi. Konsultatiivses psühhiaatrias on vaja arendada spetsialistide omavahelist koostööd, näiteks kehaliste haigustega inimeste meelolu- ja ärevushäiretega tegelemine, koostöö neuroloogilise insuldi, dementsuse jt neuropsühhiaatriliste probleemide diagnostikas ja ravis, nakkusarstidega sõltlaste asendusravis, erakorralise meditsiini osakondades, deliiriumiravis, traumajärgsete ja/või vägivallaohvritega tegelemisel jne. Tervishoiutöötajatel on oluline roll märgata oma patsientide suhtes toimepandud või toimepandavat vägivalda, et vältida nende taasohvristamist. Igasugune vägivald kahjustab inimeste vaimset tervist. Inimesed räägivad oma vägivallakogemusest avatumalt tervishoiutöötajaga107 kui korrakaitse või muu elukutse esindajaga. Arvestades spetsialistide puudust, on vaja arendada ka vaimse tervise kaugteenust, seda nii õe, kliinilise psühholoogi kui psühhiaatri vastuvõtuna. Alates 2020. aasta märtsist rahastab Eesti Haigekassa psühhiaatri ja kliinilise psühholoogi konsultatsiooni ning psühhoteraapia kaugteenust. Positiivse näitena saab siin välja tuua Eesti vanglad, kus vajaduse korral tagatakse vangidele psühhiaatri vastuvõtt kaugteenusena. Lisaks konsultatiivsele psühhiaatriale ning interdistsiplinaarsete ravimeeskondade ja kaugteenuste arendamisele psühhiaatrias vajavad ambulatoorses psühhiaatrilises abis arendamist näiteks mitmikdiagnoosidega patsientide päevaravi, sõltuvusravi, söömishäirete ravi jne. Eesti Haigekassa andmetel kulub psühhiaatria erialale eraldatud rahast kõige rohkem psühhiaatrilisele statsionaarsele abile – 61%. Ambulatoorsele psühhiaatrilisele abile kulub 21% ning uuringutele ja protseduuridele 12%. Psühhiaatrilise abi vajajad moodustavad suhteliselt homogeense rühma, st samad patsiendid vajavad ravi aastast aastasse. 106 Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade 107 Violence against women: an EU-wide survey. European Union Agency for Fundamental Rights, 2014 41 Skisofreenia ning skisotüüpsete ja luululiste häirete põdejate kulud moodustavad psühhiaatria eriala kuludest suurima osa (33%), sealjuures on patsientide osakaal üks väiksemaid (6%). Skisofreenia on nii psüühiliselt kui materiaalselt raske psüühikahäire, millesse peamiselt haigestutakse 20ndate eluaastate alguses ja mille tõttu jäävad patsiendil sageli pooleli õpingud ja töö ning katkevad suhted. Lisaks emotsionaalsetele kannatustele, mida haigus nii haigele kui tema lähedastele põhjustab, kaasnevad sellega ka materiaalsed kahjud – kõrged ravikulud, töövõimetuspension, üldine töövõimekaotusest saadav kahju ning haigusega kaasnev suur suitsiidide arv108. Skisofreenia tekkepõhjused ei ole tänaseni täpselt teada, kuid kogu maailmas põeb seda hinnanguliselt 1% elanikkonnast olenemata rahvusest, soost või riigist109. Ilma ravita esineb 80% juhtudel hiljem tagasilööke. Praegu saab Eestis ligi 8900 skisofreenia põdejat pidevalt ravi. Skisofreenia eripäraks võrreldes teiste krooniliste haigustega on see, et suur osa haigeid ise ei usu diagnoosi või loobuvad ravist enneaegu. Eestis on arvestuslikult 2000–3000 inimest, kes võiksid vajada pidevalt depoo-antipsühhootikume110. Eesti Haigekassa andmetel sai 2019. aastal depooravimit 238 inimest. Ühe süstitaval atüüpilisel depooravil oleva skisofreeniat põdeva inimese aastane kulu on ca 3200 eurot. Samas maksab ühe skisofreeniahaige üks haiglaravile sattumine haigekassale umbes 4200 eurot. Kui inimese ravi pole järjepidev, võib selliseid haiglasse sattumisi olla aastas mitu. Teenuseosutajate poolt Eesti Haigekassaga sõlmitud ambulatoorse psühhiaatrilise abi lepingutes ei ole kindlaks määratud mitmele skisofreenia põdejale peaks teenuseosutaja süstitava antipsühhootilise atüüpilise depooravi tagama. Seetõttu on teenuseosutajad tihti valiku ees: kas teha umbes kaheksa ambulatoorset vastuvõttu või tagada ühele patsiendile üks kuu atüüpilist süstitavat depooravi. Samas maksab üks akuutpsühhiaatria voodipäev (246,71 eurot)111 umbes sama palju kui üks kuu ühe patsiendi süstitavat atüüpilist depooravi (254,21 eurot)112. Psühhiaatrilises ravis vajalike ravimite kättesaadavuse puhul on probleemiks ka laste raviks sobilike ja vajalike väikeste ravimiannuste puudumine ning erinevate manustamisvormide piiratud kättesaadavus. Eelkõige on selle põhjuseks Eesti väiksus, mis omakorda mõjutab ravimite sissetoojate huvi spetsiaalselt lastele mõeldud psühhiaatrilisi ravimeid sisse tuua. Seetõttu tuleb analüüsida erinevaid lahendusi, kuidas parandada psüühikahäirete ravis vajalike ravimite kättesaadavust Eestis. Psühhiaatrilist abi vajavad ka vanglasüsteemis viibivad inimesed. Kuigi vangla on oma olemuselt kinnipidamisasutus, mille eesmärk on karistada inimest vabaduse võtmisega õigusvastase käitumise pärast, on sellel ka teine ülesanne – õpetada inimesele muid viise eluga toimetulekuks kui käitumine, mis on õigusvastane. Seetõttu vajavad vanglas viibivad inimesed ambulatoorset psühhiaatrilist abi, mis on samal tasemel kui vanglaväline abi. Vangla on kontrollitud keskkond, kus on võimalik ravida psüühikahäireid, sealhulgas sõltuvushäireid, mis on soodustanud inimese õigusvastast käitumist. Selleks peab vanglates olema tagatud ambulatoorne psühhiaatriline abi, mis vastab tänapäevastele ravinõuetele ja inimõigustele. Vangla, omades tervishoiuteenuse osutamise luba, on tavaline tervishoiuteenuse osutaja, mis muu hulgas konkureerib võrdselt teiste tervishoiuteenuse osutajatega samale psühhiaatrite ajaressursile. Rasket psüühikahäiret põdevate inimeste paremaks toimetulekuks oma kodus ning institutsionaalsete teenuste kasutamise vähendamiseks tuleb arendada 108 Suicide in Schizophrenia: An Educational Overview 109 Balancing Therapeutic Safety and Efficacy to Improve Clinical and Economic Outcomes in Schizophrenia: A Clinical Overview 110 Kiivet et al. (2015). Depoo-antipsühhootikumide kulutõhusus. Tervisetehnoloogia hindamise raport TTH16. Tartu: Tartu Ülikool, tervishoiu instituut 111 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu 112 Ibid. 42 väljasõidumeeskondadel põhinevat integreeritud ravi pakkumist psühhiaatrilises abis. Tegemist on multidistsiplinaarsete meeskondadega, kuhu kuuluvad psühhiaater, vaimse tervise õde, kliiniline psühholoog, tugiisik, sotsiaaltöötaja, kogemusnõustaja jt, kelle ülesanne on vajaduse korral rakendada kiireid sekkumisi, mis takistavad rasket psüühikahäiret, näiteks skisofreeniat põdeva inimese vaimse tervise halvenemist selliselt, et ta satub haiglasse. Eriti oluline on arendada teenust maapiirkondades, kus juurdepääs ambulatoorsele psühhiaatrilisele abile sõltub kohalikust ühistranspordi korraldusest. Praegu on väljasõidumeeskondade teenus kättesaadav vähesel määral lastele Eesti Haigekassa rahastusel. Vajalik on välja arendada väljasõidumeeskondadel põhinev integreeritud ravi pakkumine ka täiskasvanutele. Oluline on tagada ambulatoorse ja konsultatiivse psühhiaatrilise abi kättesaadavus inimese elukoha läheduses. Selleks, et vähendada inimeste korduvaid sattumisi statsionaarsele psühhiaatrilisele ravile, sealhulgas tahtest olenematu psühhiaatriline abi, tuleb parandada psühhiaatriliste antipsühhootiliste, sealhulgas tüüpiliste ja atüüpiliste depooravimite kättesaadavust eriti raske psüühikahäirega inimestele. See aitab vähendada vaimse tervise häirega inimeste häbimärgistamist ning aidata neil naasta ühiskonda täisväärtuslike kodanikena. Vajadused ambulatoorses psühhiaatrilises abis ja konsultatiivses psühhiaatrilises abis haiglates: 1) arvestades piirkondlikke erinevusi, leppida kokku, milline tervishoiuteenuse osutaja või millise mudeli alusel piirkonna tervishoiuteenuse osutajad koos võtavad vastutuse ambulatoorse psühhiaatrilise abi osutamise eest oma piirkonna elanikele; 2) arendada ja rakendada haiglates konsultatiivset psühhiaatrilist abi kui interdistsiplinaarset teenust kehaliste haiguste ravis, et leevendada kehaliste haigustega inimeste vaimse tervise probleeme; 3) arendada piirkondlikku võrgustiku koostööd haridus-, hoolekande-, lastekaitse-, õigus- ja tervishoiuvaldkonna vahel varajaseks märkamiseks ning inimestele parema vajaduspõhise abi kättesaadavaks tegemiseks; 4) laiendada valideeritud ja kohandatud skriininginstrumentide valikut vaimse tervise seisundi hindamiseks; 5) kirjeldada psüühika- ja käitumishäirete ravi- ja rehabilitatsiooniteenuste kvaliteedistandardeid; 6) jätkata maakondliku tervisekeskuse mudeli paindlikku juurutamist, et parandada ambulatoorse psühhiaatrilise abi ja teiste vaimse tervise teenuste kättesaadavust; 7) jätkata mobiilse väljasõidumeeskonna teenuse väljaarendamist, et laiendada seda täiskasvanud raske psüühikahäirega inimestele; 8) analüüsida psühhiaatrilises ravis vajalike ravimite kättesaadavust Eestis; 9) tagada vaimse tervise spetsialistide piisav arvuline olemasolu ning välja- ja täiendõpe, võttes arvesse piirkondlikke erinevusi. 43  1.5. Spetsialiseeritud statsionaarne psühhiaatriline abi haiglates Kaasaegne psühhiaatria on võtnud suuna liikuda institutsioonipõhistelt teenustelt kogukonnapõhise vaimse tervise ravi suunas, mis tähendab psühhiaatriliste patsientide suuremat integreeritust ühiskonda ja nende tööturule tagasipöördumise soodustamist. Siiski jääb alati teatud osa raske psüühikahäirega inimesi, kes vajavad institutsionaalseid teenuseid, et tagada nende endi turvalisus ja ravi. Psühhiaatrilise abi vajajad moodustavad suhteliselt homogeense rühma, st samad patsiendid vajavad ravi aastast aastasse. Aastas nõustavad psühhiaatrid ligikaudu 93 000 inimest, kellest umbes 27 000 on uued juhud. Ligi 11 000 inimest, kes on aastas psühhiaatritelt konsultatsiooni saanud, vajab omakorda statsionaarset psühhiaatrilist abi ning nendest umbes 2200 vajab tahtest olenematut psühhiaatrilist abi. Keskmiselt viibitakse haiglas umbes 21 voodipäeva. Statsionaarse psühhiaatrilise ravi sihtrühm on psüühikahäirega inimesed, kes vajavad keerulist ja jälgimist nõudvat diagnostikat või ravi, tahtest olenematut psühhiaatrilist abi või psühhiaatrilist sundravi. Olulisemad seisundid, mille käsitlusel on haiglaravi määrava tähtsusega:113  ägedate psühhooside diagnostika ja ravi;  raskekujuliste meeleoluhäirete ravi;  raskekujulise skisofreenia, skisotüüpsete ja luululiste häirete ravi;  suitsiidiohtlike seisundite ravi;  keerulisemate ärevusseisundite ravi;  tüsistunud võõrutusseisundite ravi;  söömishäired;  muud jälgimist ja kiiret sekkumist vajavad psüühika- ja käitumishäired. Statsionaarsel psühhiaatrilisel abil on oluline roll krooniliste psüühikahäirete tagasilangust ennetava ravina. Oluline on, et spetsialiseeritud statsionaarset abi saaksid inimesed, kes seda vältimatult vajavad. Praegu toimiv vaimse tervise teenuste süsteem siiski võimaldab taolistel inimestel lõppkokkuvõttes statsionaarset psühhiaatrilist abi saada, kuid mõne inimese jaoks on tegemist nn lõppsadamaga. Tõusvas trendis on ka söömishäired, mis on Eestis alakäsitletud. Söömishäired on ühed raskemad psüühikahäired, mille levimuseks maailma populatsioonis pakutakse kuni 8,4% (3,3–18,6%) naistest ja 2,2% (0,8–6,5%) meestest114. Paraku on söömishäirete puhul paranemisprognoos alla 50% (anoreksia). Samuti iseloomustab seda häiret psüühikahäiretest suurim suremus (3–12%; anoreksia)115. Näiteks tuleb erialakirjanduse kohaselt noorukeid, kes järgivad väga ebatüüpilist või piiravat dieeti, hinnata võimaliku toitumishäire suhtes. Söömishäired on valdkond, mis võiks vajada erialaspetsialistide arvates lisaressurssi ja senisest suuremat voodifondi. Eestis on tervishoiuteenustena eristatud akuutpsühhiaatria, laste ja noorukite psühhiaatria ning psühhiaatrilise sundravi rahastamine. Muude psühhiaatriliste seisundite statsionaarne abi on ravikindlustatud isikute puhul haigekassa rahastuse korral võrdsustatud sisehaigustega. Siiski näitavad muutused mujal maailmas, et tekkimas on vajadus spetsialiseeritud osakondade järele. Eelkõige puudutab see noorukeid (vanuses 16–26) ja vanemaealisi. Psühhiaatrias statsionaarse abi rahastamisel selle sisehaiguste voodipäevaga võrdsustamise nõrgaks küljeks on see, et see ei arvesta psühhiaatrias vajalike turvanõuete ning teraapiaks 113 Psühhiaatria arengukava. Avaldamata tööversioon. Eesti Psühhiaatrite Selts, 2020 114 Galmiche, M, Déchelotte, P., Lambert, G., Tavolacci, M.P. (2019). Prevalence of eating disorders over the 2000-2018 period: a systematic literature review 115 Smink, Hoeken, Hoek (2012). Epidemiology of eating disorders: Incidence, prevalence and mortality rates. Current Psychiatry Reports 44 vajalike ruumide ja vahendite kulu erinevusega. Haiglate töökorraldus ja spetsiifilise psühhiaatrilise teenuse kirjeldus koos kulumudeliga ei ole üks ühele taandatav. Põhjuseks on asjaolu, et teatud diagnooside ravis tuleb luua eritingimused ruumide, personali ja kasutatavate vahendite (ravimid, teraapiavahendid) jaoks, mis koos kulumudeliga võimaldab ka seda teenust rakendada. Tahtest olenematut psühhiaatrilist abi vajab aastas keskmiselt 2200 patsienti, neist 10% on mittekindlustatud patsiendid. Keskmine voodipäevade arv tahtest olenematu psühhiaatrilise abi ühe ravijuhu kohta on 16–17 voodipäeva. Eesti Haigekassa andmetel on voodipäevade vajadus aastati vähesel määral vähenenud, teenust vajavate inimeste arv on jäänud samaks, kuid ravijuhtude arv ja kulud on kasvanud. Inimesed on sagedamini, kuid järjest lühemat aega tahtest olenematul psühhiaatrilisel ravil116. Lühiajalised tahtest olenematu psühhiaatrilise abi ravijuhud on eelkõige seotud sõltuvushäiretega. Statsionaarse psühhiaatrilise abi kättesaadavuse seisukohalt on problemaatiline Ida-Virumaa piirkond. SA Ahtme Haigla osutab Ida-Virumaal statsionaarset psühhiaatrilist abi, kuulumata haiglavõrgu arengukava haiglate117 hulka. Kuulumine haiglavõrgu arengukava haiglate hulka annab riigile garantii, et konkreetses piirkonnas on tagatud teenuse järjepidev ja katkematu osutamine. SA Ida-Viru Keskhaigla, mis on haiglavõrgu arengukava haigla, on koostöös SA Ahtme Haiglaga alustanud endal psühhiaatrilise abi väljaarendamisega. Kohtupsühhiaatria (ingl forensic psychiatry) all mõistetakse meditsiinilist eriala, mille tegevusvaldkond jääb psühhiaatria ja õigusteaduse piirimaile. Eestis kuuluvad kohtupsühhiaatria valdkonna regulatsioonid Justiitsministeeriumi haldusalasse, kuid Sotsiaalministeerium korraldab raviteenuste osutamist ning vastava pädevusega spetsialistide riikliku tellimuse ettevalmistamist. Kohtupsühhiaatria valdkonda koordineeritakse mitme sektori kaudu ning sageli puudub ühtne lähenemine. Seetõttu võib vaimse tervise probleemidega inimesel esineda vajaliku abi saamisega vajakajäämisi. Eriti killustunud on süsteem rasket psüühilist haigust põdevate ohtlike inimeste mittevabatahtliku ravi ja teenuste puhul. Näiteks puudub haiglates spetsiaalne taristu, mis võimaldaks raske isiksusevastase kuriteo toime pannud inimest kinni pidada psühhiaatrilist abi osutavas haiglas. Haiglatel puudub ressurss tagada seal viibivatele inimestele turvaline keskkond. Ajutise lahendusena on eri osapoolte vahel kokku lepitud, et praegu hospitaliseeritakse need inimesed Tartu Vanglasse, millel on tegevusluba statsionaarse psühhiaatrilise abi osutamiseks. Kui vaimse tervise probleemidega inimesed ei saa ravi või õiget teenust õigel ajal, võtab nende tervenemine kauem aega. Selle tagajärjel süveneb nende ohtlikkus ning ühiskondlik turvatunne väheneb, kuna raskete psüühiliste häiretega inimesed viibivad ilma järelevalveta vabaduses. Sotsiaalministeeriumi tellimusel valmis 2017. aastal psühhiaatrilise sundravi kliinilise kvaliteedi hindamise audit118, kus auditeerijad tegid eri osapooltele soovitusi kohtupsühhiaatria valdkonna arendamiseks. Muu hulgas pöörasid auditeerijad tähelepanu sellele, et psühhiaatrilise sundravi osakond vajab uusi ja kaasaegseid ruume, mis aitaksid märgatavalt parandada teenuse kvaliteeti ning suurendada patsientide ja personali turvalisust. Parim lahendus oleks täiesti uus, moodsate ja turvaliste ruumilahendustega ehitis, mis koosneks 5–8 väiksema suurusega osakonnast. Erialaspetsialistid on välja toonud, et praegu puudub spetsiaalne teenus ravimatu seisundiga inimestele, kes vajavad kontrollitud keskkonda endaga toimetulemiseks. Näiteks puudub 116 Akuutpsühhiaatria (tahtest olenematu ravi korral) teenusel viibivate orgaaniliste psüühikahäirete -, skisofreenia ja psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäiretega patsientide ravi kvaliteet. Eesti Haigekassa, 2020 117 Haiglavõrgu arengukava eesmärk on tervishoiuteenuste ühtlase kättesaadavuse tagamine Eestis. Selleks on Vabariigi Valitsus kinnitanud nimekirja piirkondlikest haiglatest, keskhaiglatest, üldhaiglatest, kohalikest haiglatest ja taastusravihaiglatest, kellel on kohustus tagada tervishoiuteenused teatud Eesti piirkonnas. Ida-Virumaal tagab statsionaarse psühhiaatrilise abi kättesaadavuse haigla, kellel taoline kohustus puudub 118 Psühhiaatrilise sundravi kliinilise kvaliteedi hindamine. Sotsiaalministeerium, 2017 45 endale ja teistele ohtlike orgaanilise ajukahjustusega vaimse tervise probleemidega inimeste jaoks vastav statsionaarne erihoolekandeteenus. Probleemkohaks on ka vananenud sisuga psühhiaatrilise abi seadus, milles vajavad täpsustamist eelkõige põhiõiguste piiranguid (nt piiratud teovõimega inimese õigus ilma eestkostja nõusolekuta pöörduda psühhiaatrilisele ravile119) ja kohtupsühhiaatriat120 puudutavad sätted. Lahendamist vajab mõjutusvahendite kohaldamine sellistele patsientidele, kelle terviseseisundile puudub ravi, kuid kes vajavad kontrollitud keskkonnas viibimist. Oluline on tagada spetsialiseeritud psühhiaatrilise abi ulatuslikum kättesaadavus, arvestades erinevate vajadustega sihtrühmi. See aitab vähendada vaimse tervise häirega inimeste häbimärgistamist ning aidata neil naasta ühiskonda täisväärtuslike kodanikena. Vajadused spetsialiseeritud statsionaarses psühhiaatrilises abis haiglates: 1) lähtuvalt piirkondlikest eripäradest arendada spetsialiseeritud osakonnad või voodid geriaatrilises, noorukite, söömishäirete, mitmikdiagnooside psühhiaatrias; 2) tegeleda piirkondliku kättesaadavuse parandamisega (sh kinnistes asutustes), muu hulgas analüüsida ja rakendada motivatsioonipakette psühhiaatrilise abi kättesaadavuse ühtlustamiseks piirkonniti; 3) uuendada psühhiaatrilist abi reguleerivaid õigusakte ja kvaliteedinõudeid, leides tasakaalu osutatava teenuse komponentide/nõuete ja teenuse osutamisega seotud kulude vahel; 4) parandada psühhiaatrilise sundravi osakonna füüsilist keskkonda. Sundravi osakond vajab uusi ja kaasaegseid ruume, mis aitaksid kaasa teenuse kvaliteedi paranemisele ning patsientide ja personali turvalisusele. Parim lahendus oleks täiesti uus, moodsate ja turvaliste ruumilahendustega ehitis, mis koosneb 5–8 väiksema suurusega osakonnast; 5) tagada vastavate vaimse tervise spetsialistide piisav arvuline olemasolu ning nende välja- ja täiendõpe. 119 Psühhiaatrilise abi seaduse § 3 täiendamise seadus 115 SE 120 Ettepanekud kohtupsühhiaatria valdkonna korrastamiseks ja kaasajastamiseks. VV memorandum, Justiitsministeerium, 2020 46  1.6. Vaimse tervise huvikaitse edendamine Sihtrühma huvikaitse ehk eestkoste (ingl advocacy)121 on erinevate teenuste osutamise kõrval kolmanda sektori üks peamistest tegevustest ühiskonnas. Huvikaitse on tavaliselt läbi põimunud organisatsiooni muu tegevusega, näiteks eriala arendamise ja teenuse osutamisega oma sihtrühmale (nt kogemusnõustamine või psühhoharimine). Süsteemse huvikaitsega tegeledes mõjutab organisatsioon kedagi teist – Riigikogu, valitsust või kohalikku võimu, aga ka mõnda äriühingut – tegutsema oma sihtrühma huvides, näiteks vaimse tervise küsimustes. Suhetes avaliku võimuga tähendab huvikaitse sisuliselt poliitika (ingl policy) kujundamises osalemist.122 Vaimse tervise valdkonna üldine killustatus on mõjutanud ka valdkondlikku huvikaitset. Riigi jaoks on oluline nii üldisem vaimse tervise huvikaitse edendamine kui spetsiifiliste teenuste saajate või muude rühmade huvide esindamine, sealhulgas on oluline erinevate (riiklike, era-) teenuste efektiivne lõimimine ühtsesse ennetus- ja ravisüsteemi. Vaimse tervise huvikaitse on tõhus viis, et arendada ja toetada valdkonna poliitikat, teenuste kujundamist, arendamist ja pakkumist, teenusekasutajate õigusi, teenuseosutajate koolitamist ja teadlikkuse suurendamist.123 Kui organisatsioon tegeleb ka teenuse arendamise ja osutamisega, annab selline tegevus huvikaitse edendamiseks lisainfot tegeliku olukorra kohta. See omakorda suurendab oluliselt organisatsiooni usaldusväärsust ning kandepinda oma sihtgrupi huvide esindamisel. Huvikaitsega tegelevatelt organisatsioonidelt oodatakse nende legitiimsust. Organisatsioon on oma sihtrühma huvide kaitsel legitiimne, kui ta vastab järgmistele tingimustele: • Organisatsiooni tegevus on seaduslik (kriteerium 1). Organisatsioon on asutatud juriidilise isikuna ning on registreeritud ja tegutseb riigis kehtestatud õigusaktide alusel. • Organisatsiooni tegevus on vastuvõetav (kriteerium 2). Organisatsioon väärtustab oma tegevuses ühiskonna üldisi väärtusi – demokraatia, sallivus, inimõigused jne. • Organisatsioonil on toetus (kriteerium 3). Üldiselt mõeldakse selle all organisatsiooni liikmeskonda. Patsiendiorganisatsioonide puhul on nõutav, et liikmeskonna moodustavad patsiendid ise, nende hooldajad või patsientide seaduslikud esindajad, kui patsiendid ise ole võimelised oma terviseseisundi tõttu ennast esindama.124 • Organisatsioonil on pädevus (kriteerium 4). Sisuliselt tähendab see ekspertiisisuutlikkust, oma valdkonna põhjalikku tundmist nii Eesti kui maailma mastaabis, kogemust, vahetut kontakti sihtrühmaga ning selle abil saadud infot, mida teistel ei ole. • Organisatsioonil on saavutused (kriteerium 5). Üks tähtsamaid argumente on see, kui organisatsioon suudab näidata, et tal on lisaks heale tahtele oma tegevusega ette näidata ka reaalselt lahendatud küsimusi või ta on näiteks muutnud ühiskonda paremaks. Oluline on ka protsess ise, kuidas see muutus või tulemus saavutati. Hinnatakse, kas see on olnud läbipaistev, avatud, eetiline, õiglane jne. • Organisatsiooni tegevus on läbipaistev (kriteerium 6). Organisatsioon peab avalikustama, kes ja kuidas on nende tegevust rahastanud või toetanud. Samuti peab organisatsioon avalikustama oma majandusaasta aruande.125 Tihti unustatakse vaimse tervise teenuste arendamisel teenuste kasutajate ja nende lähedaste huvid. Seetõttu on äärmiselt vajalik ka vaimse tervise probleemidega inimeste huvikaitse 121 Kübar (2011).Hea huvikaitse. Kuidas kaasata liitlasi ja mõjutada otsuseid. Käsiraamat vabaühendustele. Tallinn, EMSL 122 Ibid. 123 Hann et al (2015). Factors for success in mentaal health advocacy 124 European Patsients´ Forum Constitution. European Patients Forum, 2010 125 Ibid. 47 edendamine. See võimaldab vaimse tervise probleemidega inimeste häbimärgistamise ja diskrimineerimise vähendamist, inimõiguste edendamist ning muude probleemkohtade tõstatamist ühiskonnas. Üks võimalus oma huvide kaitseks, aga ka oma õiguste kaitse edendamiseks on vaimse tervise probleemidega inimestel ja nende lähedastel koonduda vabaühendustesse. See võimaldab olla kaasatud otsustusprotsessidesse, mis toetavad ka tervishoiusüsteemi arenemist patsiendikesksemaks. Inimkesksus parandab ravi kvaliteeti, avaldab positiivset mõju inimese tervisele ja suurendab tema rahulolu raviga126. Lihtsustatult võtab inimene senisest suurema vastutuse viia end kurssi erinevate ravivõimalustega, osaleb valikute tegemisel ning järgib kokkulepitud ravi, muutes vastavalt oma hoiakuid, käitumist ja igapäevaseid toimetusi. Tervishoiutöötaja võtab patsienti kui oma võrdset partnerit, kellega koostöös püütakse leida parim lahendus patsiendi tervisemurele. Uuringud on näidanud, et inimese ja tema poolt usaldatud lähedase kaasamine raviprotsessi on haiguste ravis tulemuslikum viis kui lihtsalt haiguse ravimine arsti poolt. Sotsiaalministeeriumi poolt aastatel 2015–2016 tehtud analüüsist127 selgus, et Eestis puudub psüühikahäirega inimesi ja nende lähedasi koondav huvikaitseorganisatsioon. Aastal 2012 loodi Eesti-Rootsi Vaimse Tervise ja Suitsidoloogia Instituudi (ERSI) eestvedamisel ja Sotsiaalministeeriumi toetusel Eesti vaimse tervise ja heaolu koalitsioon (VATEK). Viimane on avalikes huvides tegutsev seltsing, mis seob endas Eesti vaimse tervise valdkonna organisatsioone (2019. a lõpus ligi 60 liiget). VATEKi peamiseks sihiks on laiem huvikaitse Eesti elanikkonna vaimse tervise ja heaolu edendamise ning vaimse tervise ja heaolu poliitika arendamise kaudu. MTÜ Peaasjad eestvedamisel ja toel alustas 2017. aastal Eesti Noorte Vaimse Tervise Liikumine (ENVTL), mis tegeleb noortele suunatud teabetöö ja huvikaitsega. ENVTLi liikmeteks on eelkõige haavatava sihtrühma esindajad. Eesmärk on, et iga Eesti noor kasvaks üles vaimset tervist toetavas keskkonnas. Lisaks asutati 2016. a MTÜ Elu Dementsusega. Liikmeid ühendab tahe muuta dementsusega inimeste ja nende lähedaste elu Eestis inimväärseks. Siiski on nimetatud huvikaitsega tegelevate organisatsioonide tegevuse ulatusest väljas täisealisi psüühikahäirega inimesi ja nende lähedasi koondavad organisatsioonid, mis vastaksid eespool loetletud huvikaitseorganisatsiooni kriteeriumitele. Kõige suuremaks probleemiks on eespool viidatud kriteeriumitest kolmanda täitmine, sest vaimse tervise probleemid on jätkuvalt stigmatiseeritud. 2019. aastal otsustas Sotsiaalministeerium muuta Hasartmängu Nõukogu kaudu rahastatavate huvikaitseorganisatsioonide rahastamise printsiipe. Eesmärgiks seati leida riigile strateegiline partner psüühikahäirega inimeste huvikaitse edendamiseks, mida hakkab esialgu ellu viima SA Eesti Puuetega Inimeste Fond. Huvikaitse edendamise ja arendamise seisukohast on äärmiselt oluline, et huvikaitse peab olema poliitikaülene ja teaduspõhine, see eeldab huvikaitsetegevuse järjepidevat rahastust ja ühtsete põhimõtete järgimist. Vajadused vaimse tervise huvikaitse edendamises: 126 Lisa 8 inimkeskse tervishoiu programm. Rahvastiku Tervise Arengukava 2020–2030. Tööversioon. 127 Ots-Vaik (2016). Patsiendi esindusühingud Eestis. Avaldamata ülevaade. Sotsiaalministeerium 48 1) leppida kokku vaimse tervise huvikaitseorganisatsioonide ja riigi vahel selged ootused ja põhimõtted vaimse tervise alaste tulemuslike strateegiate rakendamiseks, vaimse tervise probleemidega inimeste kaasamiseks erinevatele otsustustasanditele, toetudes kaasamise heale tavale128; 2) arendada koostööd meediaga, et suurendada üldist teadlikkust vaimsest tervisest ja vähendada häbimärgistamist tulemuslike meetmete abil; 3) leppida kokku vaimse tervise huvikaitseorganisatsioonide ühtsed põhimõtted ja rahastamise reeglid, et tagada järjepidev ja süsteemne teenuste kättesaadavus ning nende arendus. 128 Kaasamise hea tava. Riigikantselei, 2012 49  2. Spetsialistide ressurss Vaimse tervise alased uuringud ja statistika näitavad, et vajadus vaimset tervist toetavate teenuste järele kasvab märgatavalt129. Teenuste süsteemi toimimise ja jätkusuutlikkuse tagamiseks on vaja piisavat arvu asjakohase väljaõppega spetsialiste. Vaimse tervise valdkonnas töötavate ja teenust osutavate spetsialistide ring on lai ning see teeb ressursi ja vajaduste hindamise keerukaks. Üks võimalus vaimset tervist toetavate spetsialistide ressursi väljaselgitamiseks, on kasutada sarnast kategoriseerimist teenuste osutamise püramiidiga (vt lk 19). Joonis 15. Vaimse tervise teenustega seotud spetsialistid Allikas: Sotsiaalministeerium, 2020 Inimene kui oma vaimse tervise spetsialist Universaalse vaimse tervise edendamise võtmes on iga indiviid oma vaimse tervise parim spetsialist. Inimene saab ise panustada vaimse tervise hoidmisse ja probleemide ennetusse. Inimese oskused ja teadmised vaimse tervise hügieenist on olulised vahendid, et ennetada vaimse tervise probleeme või nende süvenemist ja elada oma elu õnnelikult ning tulla toime stressi ja kriisiolukorraga. Inimesi toetab, sotsiaalsete oskuste ja vaimse tervise esmaabi võtete laiapõhjaline ea- ja intellektikohane elukaareülene õpetamine. Võimestajad ja sidustajad Spetsialistide püramiidi teise tasemena saab välja tuua nn võimestajad ja sidustajad. Võimestajad on inimesed, kellel on roll inimeste arengu kujundamisel ja eneseteostuseks eelduste loomisel – lapsevanemad ja teised lapsi kasvatavad inimesed, lasteaiaõpetajad, õpetajad, õppejõud, treenerid, tööandjad ja juhid töökeskkonnast jpt. Laste ja noortega tegelevate võimestajate teadlikkus vaimsest tervisest, pedagoogilised oskused ja hoolivus on aluseks, et lapsest ja noorukist saab kujuneda täiskasvanu, kelle potentsiaal saab täiel määral avaneda. Kuna enamik täiskasvanuid osaleb ühel või teisel moel tööelus ja enamasti kellegi alluvana, on nende juhtidel oluline roll selles, kas ja kuidas saavad inimesed oma võimeid töösuhtes realiseerida. Võimestaja oskamatus või tema enese kimpus olek vaimse tervisega võib kaasinimestele hoopiski kahju tuua. Seevastu suurepärased oskused ja teadmised 129 Vt olukorra kirjeldust 50 aitavad inimestel oma potentsiaali täielikult rakendada. Võimestajate süstemaatiline harimine vaimse tervise teemadel ja nende oskuste järjepidev kujundamine (näiteks konfliktide juhtimisel) aitab toetada hea vaimse tervisega ühiskonna kujunemist. Sidustajad on enamasti nn sädeinimesed, kelle eestvedamisel kaasatakse ühiskonnaliikmeid tegevustesse, mis pakuvad eneseteostust ja tähendust. Sidustaja on ühiskondlikult aktiivne kogukonna liige, kes osaleb aktiivselt kogukonna tegemistes, panustab kogukonna tegemistesse vabatahtlikult, on kaasamisvõimega eestvedaja ja ideede generaator ning aitab oma tegevusega kaasa kogukonna positiivsele arengule. Sidustajad veavad huviringe ja seltsinguid, korraldavad kogukonnas spordiliikumisi, koorilaulu ja tantsurühmi või elavdavad muul moel kultuurielu ning muudavad kogukonna sotsiaalselt sidusamaks. Ühiskondlikult on oluline luua soodsad eeldused (nt vähese bürokraatiaga maksukeskkond) sidustajate tegutsemiseks ning soodustada baasteadmiste omandamist vaimset tervist toetava keskkonna kujundamiseks, ja sotsiaalsete oskuste arendamist. Esmased abistajad väljaspool tervishoiusüsteemi Esmased abistajad väljaspool tervishoiusüsteemi on kogukonna tasandil teenuseid osutavad ja sekkumisi pakkuvad eri elukutsete esindajad. Nende hulka kuuluvad näiteks sotsiaal- ja lastekaitsetöötajad, sotsiaal- ja eripedagoogid, ohvriabi spetsialistid, tugiisikud, kogemusnõustajad, tegevusjuhendajad, noorsoo- ja piirkonnapolitseinikud, kaplanid jpt. Tulemuslikuks tegutsemiseks peavad kõigi nende kutsealade esindajatel olema baasteadmised psühholoogiast ja vaimse tervise häirete spektrist ning oskused pakkuda abivajajale esmast psühholoogilist tuge. Samuti peavad nad olema informeeritud võimalustest suunata inimene vajaduse korral vaimse tervise spetsialisti poole – nende tegevusest või tegevusetusest võib sõltuda professionaalse abi õigeaegsus. Üks esmaseid õpilaste vaimse tervise probleemide märkajaid saab olla kooliõde. Kui kooliõde täheldab õpilase käitumises või meeleolus vaimse tervise häire kahtlust, on esmane ülesanne lapsega rääkida ning analüüsida probleemi. Kooliõde peab kontakteeruma lapsevanemaga ja soovitama pöörduda esmalt perearsti vastuvõtule. Praktikas on kooliõed olemas üksnes suuremates üldhariduskoolides130. Lisaks kaudsema psühholoogilise toe pakkujatele kuuluvad sellele tasandile ka psühholoogiaalase ettevalmistusega spetsialistid – psühholoogid, nõustajad, terapeudid. Psühholoogi ja terapeudi kutseala ei ole Eestis eraldi reguleeritud. Eesti kvalifikatsioonisüsteemi osaks olevas kutsesüsteemis on välja töötatud viis kutsestandardit: kliiniline psühholoog, spordipsühholoog, psühholoog-nõustaja, koolipsühholoog ja pereterapeut. Nimetatud psühholoogiaalase ettevalmistusega spetsialistidest liigituvad käsitletavasse rühma ehk väljaspool tervishoiusüsteemi tegutsevate esmaste abistajate hulka koolipsühholoogid, spordipsühholoogid, psühholoog-nõustajad ja pereterapeudid. Koolipsühholoogi töö eesmärk on haridusasutustes õppivate laste arengu toetamine koostöös lapsevanemate ja haridustöötajatega, kaasates vajaduse korral teiste erialade spetsialiste.131 Koolipsühholoogil on oluline roll vaimse tervise probleemide ennetamisel, varajasel märkamisel ja esmasel sekkumisel. Eestis oli 2019. aasta seisuga üldhariduskoolides tööl 226 koolipsühholoogi132. Samas ei kajasta need andmed tugispetsialiste, kelle tööandjaks on kooli pidaja või kes osutavad teenust muul alusel. Kehtiv kutsetunnistus on välja antud 51 koolipsühholoogile. 130 Riigi tegevus laste tervise hoidmisel ja ravimisel. Kontrolliaruanne. Riigikontroll, 2016 131 Kutsestandardid: koolipsühholoog. SA Kutsekoda, 2015 132 Eesti hariduse infosüsteemi andmed 10.11.2019 seisuga 51 Haridusvaldkonna tööjõuvajaduse uuring133 toob välja vajaduse vähemalt üks psühholoog 500 õpilase kohta. Eesti Koolipsühholoogide Ühingu hinnangul on koolipsühholoogi optimaalne koormus üks täiskohaga töötaja 200–350 õpilase kohta. Selle eelduse kohaselt peaks Eestis töötama 450–780 koolipsühholoogi. Haridus- ja Teadusministeeriumi 2019. aasta andmete kohaselt on koolipsühholoog 39% koolides, ülejäänud koolides korraldatakse teenuse kättesaadavus muul viisil. Koolipsühholoogide vähesuse põhjusena on esile tõstetud ebaühtlaselt jaotunud vastutust lapse heaolu eest, meeskonna puudumist, liiga suurt töökoormust ja mittemotiveerivat töötasu. Eriala populariseerimiseks on Haridus- ja Teadusministeerium laiendanud õpetajate lähtetoetust134 ka koolide tugispetsialistidele, sealhulgas koolipsühholoogidele. Samuti on koolipsühholoogidel võimalik kandideerida riiklikele hariduspreemiatele135 ja 136 haridusstipendiumile . Alates 2019. aasta sügisest katsetab Tartu Ülikooli psühholoogia instituut koolipsühholoogia kutseaasta õppekava, mis on mõeldud kutse taotlemiseks vajalike kutseoskuste praktiseerimiseks pärast psühholoogia magistrikraadi omandamist. Spordipsühholoog suunab ja toetab spordiga tegelevate inimeste, võistkondade ja organisatsioonide spordi ja liikumisharrastusega seotud eesmärkide ja potentsiaali realiseerimist, spordi kontekstis vaimse tervise probleemide ennetamist ja spordiga tegelemise abil elukvaliteedi parandamist.137 Spordipsühholoogil peab olema erialane magistrikraad ja läbitud juhendatud praktika.138 2018. aastal kehtima hakanud kutsestandardi alusel on välja antud kaks spordipsühholoogi kutsetunnistust. Eestis ei ole tippspordi või saavutusspordiga tegelevate inimeste vaimse tervise olukorda süstemaatiliselt hinnatud ega seetõttu ka välja selgitatud ennetustegevuste ja muude sekkumiste vajadust, mida oleks aga erialaspetsialistide arvates oluline teha. Psühholoog-nõustaja töö on kutsestandardi kohaselt vaimse tervise probleemide tekke ja süvenemise ennetamine ning psühholoogilise heaolu ja eneseteostuse toetamine, keskendudes nii emotsionaalsetele, isiksuslikele, arengulistele, sotsiaalsetele ja tervisega seotud kui ka ametialastele ja hariduslikele teemadele. Psühholoog-nõustaja tegeleb klientidega eri sihtrühmadest ja nii indiviidide, perede kui gruppidega ning saab töötada avalikus ja/või erasektoris tervishoiu-, sotsiaal-, haridus-, tööturu- või korrektsioonivaldkonnas. Psühholoog-nõustajal peab olema erialane magistrikraad ja läbitud juhendatud praktika.139 Psühholoog-nõustaja kutsestandard hakkas kehtima 2018. aasta novembrist, kuid kutsetunnistusi ei ole veel väljastatud. Võib eeldada, et üks peamistest põhjustest, miks kutsetunnistusi väljastatud ei ole, on see, et näiteks erinevalt kliinilise psühholoogi ja koolipsühholoogi kutsest üheski õigusaktist selle olemasolu teenuste osutamiseks või rahastamiseks ei nõuta. Samuti puudub rahastamismehhanism juhendatud praktika läbimiseks. Praktikas täidavad psühholoog-nõustaja ettevalmistust eeldavaid positsioone (nt nõustamis- teenuste pakkujad sotsiaalvaldkonnas ja tööturuteenuste raames, vanglapsühholoogid jt) nii psühholoogid, kelle ettevalmistus on piisav, kuid kes ei ole kutset mingil põhjusel taotlenud, aga ka inimesed, kelle kvalifikatsioon ei vasta loodud standardile. Kutseala esindajad võivad enda tähistamiseks kasutada erinevaid tiitleid: pereterapeut, tööpsühholoog, psühholoogiline nõustaja, psühhoterapeut (sh konkreetse teraapiameetodi viljelejana). Võttes aluseks kutseala laia profiili ja nähes kutseala rolli nii tervishoiu esmatasandil kui ka sotsiaal-, haridus-, tööturu- 133 Mets, Viia (2018). Tulevikuvaade tööjõu-ja oskuste vajadusele: haridus ja teadus. Tööjõuvajaduse seire-ja prognoosisüsteem OSKA. Uuringuaruanne. SA Kutsekoda 134 Lähtetoetus. Haridus-ja Teadusministeeriumi veebileht 135 Riiklike hariduspreemiate kord. Haridus-ja Teadusministeerium, 2018 136 Riiklike haridusstipendiumide ja-preemiate määramise tingimused ja kord. Riigi Teataja, 2020 137 Kutsestandardid: spordipsühholoog. SA Kutsekoda, 2018 138 Ibid. 139 Kutsestandardid: psühholoog-nõustaja. SA Kutsekoda, 2018 52 ja korrektsioonivaldkonnas, on alust eeldada, et vajadus sellise ettevalmistusega inimeste järele on mõõdetav sadades. Olukorras, kus standard on sidusrühmade koostöös välja töötatud, vajab kokku leppimist, millistel juhtudel kutse omandamist nõutakse ning kuidas rahastatakse kutseni jõudmist. Kui teatud töökohtade täitmiseks või riiklikult rahastatavate teenuste osutamisel seatakse sisse kutsenõue, tuleks kutseni jõudmist ka riiklikult rahastada. Kutsestandard on välja töötatud ka pereterapeudi kutsealale, kuid ka selle alusel ei ole kutseid veel väljastatud. Pereterapeut on magistrikraadi või sellele vastav haridusega (soovitatavalt meditsiini-, tervise-, sotsiaal- või haridusteaduse erialal) spetsialist, kes on läbinud kutsealase väljaõppe ja omandanud töökogemuse. Pereterapeut rakendab pereteraapiat s.o universaalset sekkumist, mis aitab korrastada peresuhteid, leida ressursse ja edendada oskusi efektiivsemaks toimimiseks perekonnana selliselt, et ei parane mitte ühe, vaid kõigi pereliikmete toimetulek. Pereteraapiat rakendatakse laste ja teismeliste emotsionaalsete ja käitumishäirete korral, söömis- ja sõltuvushäirete, psühhosomaatilised probleemide ja traumaatiliste kogemuste (nt leina) korral. Lisaks ülal nimetatud psühholoogi kutsealadele liigitub väljaspool tervishoiusüsteemi tegutsevate psühholoogide-nõustajate hulka ka tööpsühholoog, hingehoidja ja raseduskriisi nõustaja. Tööpsühholoog on töötervishoiuspetsialist, kes aitab kaasa töötaja tervisele ohutu keskkonna loomisele, tööga seotud haigestumiste ennetamisele ning töötaja tervise ja töövõime säilitamisele.140 Tööpsühholoog osutab teenuseid, mis sisaldavad psühholoogilist nõustamist ja nõustamist tööstressi vähendamiseks ning psühhosotsiaalsete ohutegurite väljaselgitamist ja hindamist ning sekkumiste väljatöötamist. Vajadus tööpsühholoogide järele on järjepidevalt kasvanud, kuid väljaõpet Eestis hetkel ei pakuta. 2011. aastal Tallinna Tehnikaülikoolis avatud magistriõpe töö- ja organisatsioonipsühholoogia õppekaval suleti 2016. aastal. 2019. aasta oktoobris loodi Eesti Töö- ja Organisatsioonipsühholoogide Liit (ETOP), mis koondab tööpsühholooge ja kes on seadnud eesmärgi töötada välja tööpsühholoogi kutsestandard. Raseduskriisi nõustaja on erialase professionaalse väljaõppega spetsialist, kes on omandanud kõrghariduse ämmaemanduse, psühholoogia või sotsiaaltöö alal ja läbinud 2,5- aastase raseduskriisi nõustaja väljaõppe. Töö eesmärk on kutsestandardi kohaselt kaitsta, toetada, taastada ja jõustada nõustatavate (pere, lähedased ja fertiilses eas naised ja mehed) emotsionaalset ja sotsiaalset heaolu ennetamaks vaimse tervise probleemide teket või süvenemist. Nõustamise eesmärk on võimaldada optimaalset ja toimivat psühholoogilist ja psühhofüsioloogilist arengut, toetades naiste, meeste ja perede toimetulekuvõimet raseduse planeerimisel, lapseootuse ja sünnitusjärgsel perioodil. Töötavaid raseduskriisi nõustajaid on 12. 2014. aastal loodud kutsestandardi141 alusel (standardit on uuendatud 2019. aastal) on väljastatud kümme kutsetunnistust. Lisaks on 2,5- aastases väljaõppes142 (90 EAPd, lõpetamine 2021. a) 16 õppurit. Kuigi raseduskriisi nõustamise teenust rahastab praegu haigekassa saatekirja alusel projektipõhiselt, on kutseala ja teenus liigitatav väljapoole tervishoiusüsteemi, kuna nõustamine saab aset leida nii tervishoiusüsteemi integreeritult kui ka väljaspool seda. Mittekliiniliste spetsialistidena tegutsevad hoolekande- ja tervishoiusüsteemis ka hingehoidjad, kelle töö eesmärk on olla kannatavale/kriisis inimesele toeks tema enda vajadustest ja veendumustest lähtuvalt. Lisaks kogudustes toimuvale hingehoiutööle 140 Töötervishoiu ja tööohutuse seadus. Riigi Teataja, 2019 141 Kutsestandardid: Raseduskriisi nõustaja. SA Kutsekoda, 2019 142 Korraldaja SA Väärtustades elu koostöös Tallinna Tervishoiu Kõrgkooliga 53 tegutsevad hingehoidjad regionaalsetes haiglates, õendushaiglates, vähestes hooldekodudes, hospiitsides ning vanglates. Samuti pakuvad hingehoidjad psühholoogide kõrval kriisiabi õnnetuste ja vägivalla ohvritele. Hingehoidjad kuuluvad Eesti Kirikute Nõukogu liikmeskirikusse või Eesti Vabariigis registreeritud usuühendustesse ning tal on oma kiriku/usuühenduse juhtorgani volitus või nõusolek selleks tööks143. Kutsealase ettevalmistusena on hingehoidjatel teoloogiline kõrgharidus ja hingehoiualane väljaõpe. Kutsestandardi alusel on väljastatud kolm kutsetunnistust, kuid magistritasemel teolooge- hingehoidjaid rohkem. Erinevates aruteludes on väljendatud vajadust ja kavatsust piiritleda teisigi kutsealasid ja töötada välja uusi kutsestandardeid kutsealadel, mille kutsealane tegevus saab toimuda väljaspool tervishoidu. Psühhoterapeute koondavad ühendused on teinud korduvalt ettepaneku töötada välja psühhoterapeudi kutsestandard. Esmatasandi tervishoius osutatavate vaimse tervise teenuste komplekt on veel kujundamisjärgus, valikutest sõltub ka esmatasandil tegutsevate vaimset tervist toetavate spetsialistide vajadus ja funktsioon. Tavapäraselt on väljaspool vältimatut abi tervishoiusüsteemi sisenemisel inimesel esmane kontakt perearstikeskuses töötava pereõe ja/või perearstiga (suuremates üldhariduskoolides õppijatel võib vaheetapiks olla ka kooliõepoolne suunamine). Mõlema kutseala puhul on teadmised psüühika- ja käitumishäiretest kutseala omandamisel kohustuslik komponent. Õe põhiõppes on vaimse tervise õenduse maht 9 EAP-d ehk 234 tundi. Arsti põhiõppes on psühhiaatria maht samuti 9 EAP-d, lisaks läbivad perearstid residentuuris ühekuulise psühhiaatria tsükli. Perearstile on loodud võimalus kaasata esmatasandile jääva abi osutamise raames teraapiafondi toel psühholooge. Rahastatud on kliinilise psühholoogi konsultatsioon ning psühhoteraapia, mida osutatakse individuaalselt, grupiteraapiana või pereteraapiana. 144 Lähitulevikus vajab sidusrühmadega kokkuleppimist, millist vaimset tervist toetavat abi peaks inimesed esmatasandil täiendavalt saama. On avaldatud arvamust, et lisaks kliinilise psühholoogi konsultatsioonide ja psühhoteraapiaga jätkamisele tuleks esmatasandile tagada tihedam sõel vaimse tervise probleemidega inimeste spetsialiseeritud abisse liikumisel. Ja see omakorda loob vajaduse hakata esmatasandil pakkuma psühholoogilist nõustamist ja oskuste õpetamist juhtudel, kui kliiniliseks sekkumiseks puudub veel meditsiiniline näidustus, kuid abivajadus on olemas (nt leina, tööstressi ja suhteprobleemide korral). Triaaži ja psühholoogilise abi pakkumise puudumine esmatasandil tingib ekspertide hinnangul spetsialiseeritud abi koormamise juhtumitega, mis ei eelda kliinilist pädevust. On hüpoteesitud, et psühholoogilise nõustamise puudumine tervishoiusüsteemis võib soosida prekliiniliste seisundite kujunemist diagnoositavateks psüühika- ja käitumishäireks ning selliste juhtumitega kaasnev kogukulu (ravimid, teraapia, töövõimetuskulu) tuleb riigile kallim, kui nõustava iseloomuga teenuste rahastamine tervishoiusüsteemis. Triaaži ja esmase psühholoogilise abi pakkumise kavandamine esmatasandil tingib vajaduse määratleda spetsialistide ring, kes vastavaid rolle peaks täitma hakkama. Triaaži tegija ja ravi jälgija rolli on pakutud vaimse tervise õele (kutseala avatakse põhjalikumalt allpool). Nõustaja rolli täitmiseks on pakutud nii vaimse tervise õde kui ka psühholoog-nõustaja kutseala. Eeldades, et tervishoiusüsteemi rahastamisel tegutsevate psühholoogide puhul on asjakohane just psühholoog-nõustaja pädevus, on põhjendatud luua võimalused (st korraldus ja rahastus), et soovijail on võimalik kutseni jõuda. Teenuste kujundamisel on kaalutluskoht kas psühholoog-nõustaja juurde peaks inimene saama minna omal soovil ilma suunamiseta või pereõe või vaimse tervise õe suunamisel, et jätta perearst mittekliinilistel juhtudel 143 Kutsestandardid: Hingehoidja, tase 7. SA Kutsekoda, 2019 144 Vt Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika. Riigi Teataja, 2020 54 koormamata. Täiendavalt on vajalikud arutelud, kuidas siduda perearstiabi, kooli- ja töötervishoiu poolt pakutavad võimalused vaimse tervise probleemide ennetamisel ja vaimse tervise edendamisel ühtseks tervikuks. Eeldades, et vaimse tervise õe triaaži on põhjendatud rakendada eelkõige suuremates, st vähemalt kuue nimistuga ehk vähemalt ca 10 000 inimest teenindavas esmatasandi tervisekeskuses, on vaimse tervise õdede vajadus esmatasandil vähemalt 60–70. Eeldades, et nõustavas rollis vaimse tervise õdesid või psühholoog-nõustajaid on vaja vähemalt üks viie- kuue nimistu peale, on esmatasandil vajadus vähemalt 130–160 vaimse tervise õe või psühholoogi järele. Spetsialiseeritud abi osutajad Spetsialistide püramiidi tipus ehk psühhiaatrilises abis (nii ambulatoorne kui statsionaarne abi) aitavad inimesi diagnoositavate vaimse tervise probleemide ehk psüühika- ja käitumishäirete korral psühhiaatrid, vaimse tervise õed ja kliinilised psühholoogid. Psühhiaater on eriarst, kes tegeleb psüühikahäirete diagnostika ja raviga. Erinevates dokumentides145 on psühhiaatrite miinimumarvuna nimetatud suhtarvu üks psühhiaater 10 000 inimese kohta. Eesti Psühhiaatrite Seltsi koostatud psühhiaatria arengukava tööversiooni kohaselt on arvestades nii ambulatoorse kui ka statsionaarse arstiabi vajadusi optimaalne psühhiaatrite (sealhulgas lastepsühhiaatrite) arv Eestis 260. Minimaalne lastepsühhiaatrite arv on üks 40 000 inimese kohta ning optimaalne üks 35 000 inimese kohta. Tervise Arengu Instituudi andmete kohaselt töötas 2019. aastal Eestis 228 psühhiaatrit 172,6 ametikohal (151,7 täistööajaga ametikohal). Lähtudes eespool nimetatud optimaalsest tasemest on praegu arvestuslikult puudu 32 psühhiaatrit. Laste- ja noorukite lisapädevusega psühhiaatreid on Eestis 24, kuid optimaalne oleks 38. Eesti psühhiaatreid iseloomustab kõrge keskmine vanus – 54,0 aastat. 25% psühhiaatritest on vanemad kui 65 aastat. Pensioneeruvate psühhiaatrite asendamiseks ja psühhiaatrite koguarvu kasvatamiseks on Sotsiaalministeerium tellinud viimastel aastatel igal aastalt 15 residentuurikohta psühhiaatria erialal (neist 4 laste- ja noorukitepsühhiaatria lisapädevusega) Praktikas ei ole suurenenud vastuvõtt taganud piisaval määral motiveeritud kandidaate, vastuvõetute seast on olnud väljalangejaid. Kavandatud residentuurikohtade täitumiseta ja väljalangevuse jätkumisel ei ole psühhiaatrite arvu võimalik kasvatada. Miks psühhiaatria eriala residentuurikohad ei täitu ning miks jäetakse õpe pooleli, vajab analüüsimist. Psühhiaatrite tööaja säästmiseks on vajalik üle vaadata psühhiaatrite osalus mittepsühhiaatriliste teenuste kättesaadavuse tagamisel (nt laste haridusliku erivajaduse hindamine, vanemlike oskuste hindamine kohtuvaidlustes jmt). Vaimse tervise õde on õendusspetsialist, kes osutab õendusabi ja teeb triaaži olemasolevate ja võimalike vaimse tervise probleemide ja psüühikahäiretega inimestele ning nende perekondadele. Vaimse tervise õde omab erioskusi ja -teadmisi tööks psüühikahäirega inimestega ning elanikkonna vaimse tervise alaseks ennetus- ja edendustööks. Praktikas teeb vaimse tervise õde nt haigekassa rahastusel iseseisvaid vastuvõtte ja psühhoteraapiat grupis. Sidusrühmad on teinud ettepaneku, et tulevikus tuleb täiendada vaimse tervise õdede õpet ja praktikat, et tagada neile teraapiaalane väljaõpe, näiteks lisada õppekavasse individuaalse psühhoteraapia ja pereteraapia võimekus.146 Vaimse tervise õdesid rakendatakse eelkõige õendusabi osutamisel haiglates ja erihooldekodudes, kuid sidusrühmad on väljendanud vajadust rakendada neid ka 145 Psühhiaatrite arengukava. Eesti Psühhiaatrite Selts, 2015 146 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. Riigi Teataja, 2020 55 ambulatoorse tervishoiuteenuse osutamisel ning esmatasandi tervisekeskustes. Hinnates optimaalseks suhtarvuks ühe vaimse tervise õe ühe psühhiaatri kohta, vajaks spetsialiseeritud abi tasand 210–260 vaimse tervise õde. Vaimse tervise õdede täiendaval rakendamisel esmatasandi tervisekeskustes oleks seal täiendav minimaalne vajadus 60–70 vaimse tervise õe järele. Praegu on vaimse tervise õe spetsialiseerumisega õdesid Eestis 137. Peamiselt omandavad vaimse tervise õe kvalifikatsiooni õed, kes juba töötavad psühhiaatrilises abis. Arvestatav hulk psühhiaatrilises eriarstiabis töötavaid õdesid on veel üldõe kvalifikatsiooniga. Kliinilisel psühholoogil on magistriharidus psühholoogias ning ta on sellele lisaks läbinud juhendatud praktika kliinilises keskkonnas (nn kliinilise kutseaasta). Kliinilise psühholoogi töö on suunatud psüühilise distressi, psüühika-käitumishäirete, vaegurluse ja riskikäitumise hindamisele, leevendamisele, ravimisele ja ennetamisele. Kliinilise psühholoogi kutsega spetsialistil võib olla lisapädevus psühhoteraapia, neuropsühholoogia, kliinilise lapsepsühholoogia ja/või kliinilise kohtu- ja korrektsioonipsühholoogia alal. Kliinilised psühholoogid teevad psühholoogilisi uuringuid ning kasutavad igapäevases ravitöös tõenduspõhiseid psühhoteraapiatehnikaid ja -metoodikaid. Peamine kliiniliste psühholoogidega seonduv probleemkoht Eestis on seotud nende ettevalmistamisega. Haridussilma147 andmetel on perioodil 2007–2019 psühholoogia magistriõppe läbinud 564 inimest ning hinnanguliselt on Eesti taasiseseisvumise järel läbinud psühholoogia magistriõppe üle 1000 inimese. Seega kliiniliseks psühholoogiks vajaliku baasharidusega inimesi on Eestis arvukalt, kuid probleem on kutseaasta läbimisega. Kuigi regulatsioonides eeldatakse mitme teenuse puhul kliinilise psühholoogi kvalifikatsiooni, siis riiklik rahastus kvalifikatsioonini jõudmise toetamiseks hetkel puudub. Kliiniliste psühholoogide arvulist vajadust Eestis ei ole usaldusväärselt hinnatud. Eeldades kliiniliste psühholoogide vajadust eriarstiabis samaväärselt vaimse tervise õdedega, s.t üks kliiniline psühholoog ühe psühhiaatri kohta, vajaks spetsialiseeritud abi tasand 210–260 kliinilist psühholoogi. Eeldades kliiniliste psühholoogide laialdast rakendamist esmatasandil arvestusega üks kliiniline psühholoog viie-kuue nimistu peale, on esmatasandil täiendav vajadus 130–160 kliinilise psühholoogi järele. Tõenäoliselt võimaldaks nõustava rolliga vaimse tervise õdede ja psühholoog-nõustajate laialdasem rakendamine esmatasandil kliiniliste psühholoogide vajadust mõneti kahandada. Eestis on kliinilise psühholoogi kutsetunnistus 179 inimesel, neist kliinilise lapsepsühholoogi pädevus 49 inimesel.148 Osa kliinilise psühholoogide vastuvõttudest toimub väljaspool riiklikult rahastatavat tervishoiusüsteemi, sel juhul on inimese omaosalus teenuse kasutamisel 100%. Psühhiaatria arengukavas149 tuuakse välja, et kaasaegne meeskonnatööpõhine psühhiaatria vajab lisaks ülal nimetatud spetsialistidele ka tegevus- ja loovterapeute, valdkonnale spetsialiseerunud kliinilisi sotsiaaltöötajaid jm, kelle süsteemne väljakoolitamine, aga ka kutsestandardid, teenuste osutamise tingimused ja rahastamine tuleb eelnevalt kokku leppida. Vajalik on toetada spetsiifiliste riskigruppidega (nt sõltlased, vanurid) tegelevaid vaimse tervise spetsialiste, luues vajadusel nii uusi kutsestandardeid kui ka toetada täiendõpet (sh nt teisest kultuuriruumist pärit inimeste vaimse tervise seisundi hindamiseks ja raviks). Teisalt peab spetsialistide vajaduse planeerimisel arvestama, et spetsialiseeritud abi osutajate ekspertteadmistele pretendeerivad ka sotsiaal-, haridus- ja õiguskaitsevaldkond, soovides 147 https://www.haridussilm.ee/ 148 Kõik siin esitatud kutseid puudutavad arvud on 23.03.2020 seisuga ja näitavad sellel hetkel kehtivaid kutsetunnistusi kutseregistris 149 Psühhiaatria arengukava. Eesti Psühhiaatrite Selts, 2015 56 eriteadmisi nõudvaid tõendeid, ekspertiise, arvamusi jne otsustamaks inimesele vajalike toetavate teenuste osutamist. Eraldiseisev tööjõudu vajav haru on kohtupsühhiaatria, mis vajab kohtupsühhiaatreid ja kohtupsühholooge. Tegemist on eripädevusega, mis tuleb kliinilisele kvalifikatsioonile lisaks omandada. Enamikul psühhiaatritel ja psühholoogidel vastav kompetents puudub, olemasolevate ekspertide hulk on vähenemas. Spetsialiseeritud abi osutamise optimeerimiseks on vaja tugevdada teiste spetsialistide rolli vaimset tervist toetavate teenuste süsteemis. Psühhiaatrite ja kliiniliste psühholoogide kõrval teiste vaimse tervise spetsialistide laialdasem rakendamine võimaldaks tuua teenused inimestele lähemale (nii geograafiliselt kui ka abi pakkumise tasandilt) ja leevendaks eriarstiabis koormust ja seega ravijärjekordi eriarsti sekkumist vajavatele inimestele. Arvestades psühhiaatrite nappust, on oluline kaaluda milliseid praegustest tegevustest oleks võimalik anda üle teistele spetsialistidele. Näiteks üle vaadata rahastamisest tulenevad nõuded (nt praegu vaimse tervise õde ei saa ilma arstita suunata patsiente teraapiasse). Samuti kaaluda suuremas mahus digilahenduste kasutamist ja tõhustamist ning sidusvaldkondade info saamise õiguste ülevaatamist (nt puude ja töövõime kordushindamine krooniliste ja elukestvate psüühikahäirete puhul, ravimiretseptide pikendamine jm). Info- ja kommunikatsioonitehnoloogia lahendustel (nt telepsühhiaatria, kaugteraapia) on vaimse tervise valdkonnas laiemgi, veel rakendamata potentsiaal. Teenuste osutamine distantsilt võib vähendada teenuste kulukust nii rahalises kui ajalises mõttes.150 Veebipõhiste teenuste osutamisel ei ole oluline inimese asukoht ning sellised teenused võivad olla heaks lahenduseks neile, kes kardavad vaimse tervise teenuste kasutamisega kaasneda võivat häbimärgistamist või elavad suurematest keskustest kaugemal. Vajadused spetsialistide ressursiks: 1) analüüsida psühhiaatria residentuuri ja vaimse tervise õdede õppekava. Analüüsi tulemusel kaasajastada õppekava ja kutsestandardid ning seada nõuded praktikabaasidele; 2) tagada erialaspetsialistide järelkasv ning rahastus nende kutseõppeks, jätkusuutlikud koolitus- ja täiendõppeprogrammid ja kompetentsusnõuete kirjeldamine ning spetsialistide regulaarne professionaalse supervisiooni võtmise kohustus; 3) soodustada kliiniliste psühholoogide ja psühholoog-nõustajate ning vaimse tervise õdede rakendamist tervishoiusüsteemi madalamatel tasemetel, et vabastada psühhiaatrilise eriarstiabi ressurssi raskemate ravijuhtudega tegelemiseks. Lisaks otsida võimalusi teiste kutsealade esindajate (st tegevus- ja loovterapeutide, kliiniliste sotsiaaltöötajate rakendamiseks vaimse tervise probleemiga inimestele abi osutamisel; 4) erialaliite ja teisi sidusrühmasid kaasates korrastada vaimse tervise teenuste korraldust, kaaludes nii muudatusi regulatsioonides kui ka uute kutsealade rakendamise võimalusi nii tervishoiusüsteemis kui ka väljaspool haigekassa rahastatavaid teenuseid; 5) vaadata üle teenuste rahastamise nõuded ja välistada eriarsti ressursi säästmiseks psühhiaatri osalus ilma sisulise vajaduseta. 150 Market study on telemedicine. Euroopa Komisjon, PwC, 2018 57 3. Ettepanekud Vaimne tervis on heaoluseisund, mis võimaldab inimesel maksimaalselt realiseerida enda võimeid, tulla toime igapäevaelu pingetega, tegutseda tulemuslikult ja anda oma panus ühiskondlikku ellu. Seega tähendab hea vaimne tervis enamat kui vaimse tervise häirete puudumist – see on kombinatsioon subjektiivsest heaolust, muutustega toime tulemise oskusest, enda potentsiaali rakendamisest ning positiivsest tegutsemisest ühiskonnas kogu elukaare jooksul. Nii rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 kui vaimse tervise strateegia 2016–2025 rõhutavad, et vaimse tervise häirete ennetuseks on oluline tõhustada tegevusi edendamaks just positiivset vaimset tervist ja selle kaitsmist. Vaimset tervist ja heaolu saab hoida ja edendada vaimse tervise kaitsetegurite tugevdamise ja riskitegurite vähendamisega nii individuaalsel, kogukondlikul kui poliitilisel tasandil.151 Tervikliku vaimse tervise süsteemi arendamine nõuab osapoolte väga tugevat koostööd ja ühtseid põhimõtteid. Riigi ülesanne vaimse tervise valdkonna arendamises on lähtuda printsiibist vaimne tervis igas poliitikas. See on lähenemisviis elanikkonna vaimse tervise ja heaolu edendamiseks, algatades ja hõlbustades tegevusi tervisega mitteseotud avaliku poliitika valdkondades. Oluline on tagada elukaareülene ennetus ja edendustegevused (sh varajane märkamine), õigeaegne ja kvaliteetne abi, pidades silmas eriti haavatavate sihtrühmade (vt lisa 1) vajadusi. Sotsiaalministeeriumil kui vaimse tervise valdkonna eestvedajal ja vastutajal on koos valitsemisala organisatsioonidega ja strateegiliste partneritega valmisolek arendada ja rakendada vaimse tervise teenuste optimaalset terviksüsteemi. Jätkusuutliku süsteemi arendamise eelduseks on Vabariigi Valitsuse toetus. Käesolev dokument on esimene samm, et kirjeldada praegust killustunud vaimse tervise teenuste korraldust. Dokumendi koostamise käigus on välja selgitatud esimesed võimalikud lahendusettepanekud ja suunised ning nende täpsustamisega jätkatakse edaspidistes aruteludes. Konkreetsed mõõdetavad tegevused ja ressursid nende elluviimiseks ootavad kirjeldamist jätkutegevustes ja -dokumentides. Tuginedes eelnevates peatükkides ja lisas 1 välja toodud vajadustele tuleb vastutavatel ministeeriumidel esmajärjekorras teha alljärgnevaid tegevusi: Sotsiaalministeerium 1) töötada välja vaimse tervise mõõdikud, mis aitavad eristada sekkumist vajavaid valdkondi vaimses tervises, määrata eesmärke ning jälgida nende täitmist ja saavutamist. Vaja on kokku leppida kuidas hinnatakse tegevuste tulemuslikkust ja kvaliteeti. Tulemustest lähtuvalt tuleb teha muudatused andmete kogumisse. Seire- ja hindamissüsteem peab võimaldama saada terviklikumat ülevaadet psüühikahäirete haigestumusest, levimusest ja trendidest, teenuste eesmärkidest, kättesaadavusest ja kvaliteedist, kasutajate profiilist jne erinevatel teenusetasanditel; 2) rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 tervist toetavate valikute programmis sisustada vaimse tervise tegevus, et see annaks konkreetsed juhised, millises järjekorras, millise prioriteetsusega ja millises ajakavas vaimse tervise valdkonda arendatakse; 3) töötada välja suitsiidiennetuse tegevuskava, mis lähtub Maailma Terviseorganisatsiooni soovitustest; 151 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. Vaimse tervise ja heaolu koalitsioon, 2015. 58 4) vaimse tervise probleemide ennetamiseks, varajaseks märkamiseks ja kompleksseks raviks on vaja tagada piisav hulk spetsialiste. Põhjalikult tuleb analüüsida ja vajaduse korral täiendada nende väljaõppe ja täiendõppe korraldust, arvulist vajadust ning teenuste pakkumise rolli ja vastutust; 5) teha teadusuuringuid ja analüüse, et täpsustada vaimse tervise süsteemi probleemkohti ja nende põhjuseid. Muu hulgas tuleb teiste riikide (nt Ühendkuningriigid, Skandinaavia) eeskujul alustada Eesti esimese longituuduuringuga, mis vaataks sünnikohordi terviseandmeid koos riskiteguritega sünnist täiskasvanueani. Esmalt tuleb koostada longituuduuringu kava koos finantsilise vajadusega; 6) kaardistada ja analüüsida Eestis kasutatavaid hindamisinstrumente tervishoiu-, haridus-, sotsiaal- ja justiitssüsteemis, laiendada valideeritud ja kohandatud instrumentide valikut ja kättesaadavust (mh IT- lahenduste abil) vaimse tervise seisundi hindamiseks; 7) koostöös asjaomaste ministeeriumidega töötada esmareageerijatele ja eesliinitöötajatele välja vaimse tervise toetamise juhend koos hindamismõõdikutega ja selle rakendamist toetavate koolitustega; 8) abistada ja toetada tööandjaid ning töötervishoiuteenuse osutajaid psühhosotsiaalsete ohutegurite tuvastamisel, hindamisel ja edasiste tegevuste täitmisel erinevate meetmetega eesmärgiga parandada psühhosotsiaalset töökeskkonda ning seejuures tõhustada psühhosotsiaalseid ohutegureid puudutavat järelevalvet ja nõustamist; 9) koostada kogukonnateenuste arendamise juhis koos tulemuslike tegevuste ja teenuste näidetega, mis aitaks raamistada kogukonnateenuste rolli vaimse tervise probleemide käsitlemiseks väljaspool tervishoiuteenuseid; 10) tugevdada vaimse tervise teenuseid kogukonna tasandil ja esmatasandi tervishoius erinevate sekkumiste ja meetmetega, et tagada inimestele elukoha lähedane, õigeaegne ja kvaliteetne abi; 11) lähtudes COVID-19 põhjustatud kriisi kogemustest kaardistada ja analüüsida kriisisekkumisi ja -tegevusi ning esitada poliitikakujundajatele ettepanekud, kuidas uute kriiside tekkimisel ühiskonnas psühhosotsiaalset kriisiabi pakkuda ja elanike vaimset tervist toetada; 12) arendada välja terviklik sünnituseelsete ja -järgsete teenuste, varajase märkamise ning sekkumise süsteem, et toetada lapse arengut ja vanemate vaimset tervist; 13) suurendada vanemahariduse kättesaadavust, pöörates seejuures erilist tähelepanu riskirühmas olevate perede vanemlike oskuste toetamisele ja arendamisele, et hoida ja/või taastada positiivset ja turvalist vanemlikku suhet. Lisaks analüüsida vajaduse korral Eestis juba rakendatavate vanemlike oskuste arendamise programmide sobivust sihtrühmale ning tarvidusel luua ja rakendada uusi sobivaid sekkumis; 14) analüüsida ja hinnata laste ja peredega töötavate spetsialistide välja- ja täiendõppe programme ning lisada vajaduse korral õppekavadesse vanemluse, ennetuse, väärkohtlemise ja traumaga seotud teemasid, mis arendavad spetsialistide oskusi vaimse tervise probleeme ennetada, vaimse tervisega seotud vajadusi õigel ajal märgata ning lapsi ja peresid tõendusele toetudes aidata; 15) analüüsida riskilaste vajaduspõhiste toetusteenuste (tugitegevused ja teenused) arendamise vajadust nii riigi kui kohaliku omavalitsuse tasandil ning hinnata rakendamise kvaliteeti ja mõju laste ja perede vaimsele tervisele, sealhulgas kas ja millises mahus oleks vaja arendada nn ühe ukse teenust (ingl one-stop-shop), perekeskusi, mobiilseid vaimse tervise meeskondi, ravikodusid või arendada esmaseid kriisikeskuseid, vaimse tervise kabinette kogukondades. Haridus- ja Teadusministeerium 1) tagada haridus- ja noorsootööasutustes positiivse vaimse tervise edendus ja probleemide ennetus, varajane märkamine, õigeaegne sekkumine ja järeltugi kvalifitseeritud töötajate (sh haridustugispetsialistide) ja teaduspõhise oskusteabe olemasoluga; 59 2) analüüsida praeguse õppekava raames arendatavate sotsiaalsete ja emotsionaalsete oskuste õpet, tagamaks ühtsed vaimse tervise baasteadmised ja -oskused kõigile õpilastele vältimaks piirkondlikku ebavõrdsust õpilastele/noortele vajalikes elulistes oskustes; 3) suurendada ja edendada noortele suunatud huvihariduses ja -tegevustes osalemise võimalusi ning analüüsida tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele; 4) arendada ja täiendada nn eesliinitöötajate, laste ja noortega töötavate spetsialistide väljaõpet ja tasemekoolitusi selliselt, et see sisaldaks muu hulgas vaimse tervise hoidmise, toetava keskkonna kujundamise, laste sotsiaalsete ja emotsionaalsete osksute arendamise ja vaimse tervise esmaabi oskuste õpet. Muu hulgas töötada välja juhendmaterjalid ja (e-)kursused õpetajatele (laste ja noorte õpetamiseks ja enese läbipõlemise vältimiseks) ning teistele laste ja noortega töötavatele spetsialistidele; 5) hinnata Eestis rakendatavate sotsiaalsete-emotsionaalsete oskuste õpetamise programmide mõjusust haridussüsteemis ning laiendada olemasolevate teaduspõhiste sekkumiste kättesaadavust haridusasutustes; 6) tagada spetsialistide koolitusprogrammide puhul kvalifitseeritud vaimse tervise (tugi)spetsialistide piisav arvuline olemasolu (koolitustellimus), jätkusuutlikud koolitus- ja täiendõppeprogrammid, kompetentsusnõuete kirjeldamine ning spetsialistide regulaarne supervisioon; 7) lisaks kiusamisvaba koolitee kontseptsioonile töötada välja laiem visioon ja teha analüüs, mis tooks välja kuidas arendada turvalist koolikeskkonda ning sotsiaalsete ja emotsionaalsete programmide rakendamist ja arendamist, et need oleksid tulemuslikud, eri kooliastmeid ja riskirühmi haaravad ning finantsiliselt jätkusuutlikud; 8) koostöös Sotsiaalministeeriumiga töötada esmareageerijatele ja eesliinitöötajatele välja vaimse tervise toetamise juhend koos hindamismõõdikutega ja selle rakendamiseks vastavad koolitused. Siseministeerium 1) rakendada valdkondadeülest ennetuse kontseptsiooni, sealhulgas Siseministeeriumi eestvedamisel ministeeriumide konsensusliku kokkuleppe alusel, määrata kindel asutus, kes koordineerib valdkondadeülest ennetustööd; 2) suurendada pere- ja paariteraapia, perelepitusteenuse ja perede heaolu toetavate programmide (sh tasuta koolitusvõimaluste) ja nõustamisteenuste (eelkõige riskirühmadele) kättesaadavust; 3) analüüsida ja hinnata laste ja peredega töötavate spetsialistide välja- ja täiendõppe programme ning lisada vajaduse korral välja- ja täiendõppe kavadesse vanemluse ja ennetusega seotud teemasid, mis arendavad spetsialistide oskusi vaimse tervise probleeme ennetada, vaimse tervisega seotud vajadusi õigel ajal märgata ning lapsi ja peresid tõendusele toetudes aidata; 4) koostöös Sotsiaalministeeriumiga töötada esmareageerijatele ja eesliinitöötajatele välja vaimse tervise toetamise juhend koos hindamismõõdikutega ja selle rakendamiseks vastavad koolitused; 5) arendada vaimse tervise teenuste pakkumist kinnipidamiskeskuses ja arestimajades viibivatele inimestele. Justiitsministeerium 1) kohandada ja rakendada vaimse tervise probleemide varajase märkamise standardiseeritud hindamisvahendeid ja sekkumisi kinnipidamisasutustes. Lisaks tagada spetsialistidele vajalikud koolitused hindamisvahendite kasutamiseks ja sekkumiste rakendamiseks igapäevatöös; 2) pöörata tähelepanu nende inimeste vaimsele tervisele, keda kahtlustatakse või süüdistatakse kriminaalkorras karistatava teo eest; 60 3) koostöös Sotsiaalministeeriumiga töötada esmareageerijatele ja eesliinitöötajatele välja vaimse tervise toetamise juhend koos hindamismõõdikutega ja selle rakendamiseks vastavad koolitused; 4) arendada vaimse tervise teenuste pakkumist vanglates viibivatele inimestele; 5) Justiitsministeeriumi eestvedamisel koostada uus vägivalla ennetamise tegevuskava, et ennetada ja vähendada vägivalda ühiskonnas; 6) luua toetusmeetmeid kogukonnateenuste arendamiseks. Kaitseministeerium 1) arendada veteranipoliitikas vaimse tervise teenuste (sh järelteenuste) pakkumist veteranidele ja kaitseväes viibivatele inimestele; 2) arendada aja- ja tegevteenistujatele vaimse tervise teenuste pakkumist; 3) analüüsida ja arvestada tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele. Kultuuriministeerium 1) suurendada, arendada ja edendada elukaareüleseid kultuuri, sportimise ja liikumise ning huvitegevustes osalemise võimalusi, analüüsida ja arvestada tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele; 2) luua toetusmeetmeid kogukonnateenuste arendamiseks. Rahandusministeerium 1) lähtuda ruumilise planeerimise ja regionaalpoliitika arendamisel inimeste positiivse vaimse tervise toetamisest, sealhulgas analüüsida ja arvestada tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele; 2) luua toetusmeetmeid kogukonnateenuste arendamiseks. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium 1) ettevõtlikkuse, innovatsiooni ja transpordisüsteemi arendamisel lähtuda inimeste positiivse vaimse tervise toetamisest, sealhulgas analüüsida ja arvestada tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele; 2) luua toetusmeetmeid kogukonnateenuste arendamiseks. Keskkonnaministeerium 1) kujundada vastutustundlikku suhtumist keskkonda, analüüsida ja arvestada tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele, sealhulgas tegeleda kliimaärevuse maandamisega; 2) luua toetusmeetmeid kogukonnateenuste arendamiseks. Maaeluministeerium 1) maaelu arendamisel lähtuda inimeste positiivse vaimse tervise toetamisest, sealhulgas analüüsida ja arvestada tegevuste võimalikku mõju inimeste vaimsele tervisele; 2) luua toetusmeetmeid kogukonnateenuste arendamiseks. Välisministeerium 1. hoida ja toetada vaimse tervise poliitika eesmärke välissuhtluses ja rahvusvahelistes koostöövõrgustikes; 61  Lisa 1 Elukaareülesed vaimse tervise kaitse- ja riskitegurid ning haavatavad rühmad Nii rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 kui vaimse tervise strateegia 2016–2025 rõhutavad, et vaimse tervise häirete ennetuseks on oluline tõhustada tegevusi edendamaks just positiivset vaimset tervist ja selle kaitsmist. Vaimset tervist ja heaolu saab hoida ja edendada vaimse tervise kaitsetegurite tugevdamisega ja riskitegurite vähendamisega nii individuaalsel, kogukondlikul, strukturaalsel kui poliitilisel tasandil152. Ennetamine osutab vajadusele keskenduda eneseabi baasteadmistele ja programmidele, mis on rakendatavad kogu elanikkonnas ning võimaldavad inimestel iga päev ise oma vaimset tervist edukalt hallata. Ühtlasi on oluline pöörata tähelepanu sotsiaalsete (sh pühhosotsiaalsete) riskide ja nende tagajärgede realiseerumise vältimisele, mis hoiab ära probleemide süvenemise ja kuhjumise, muutes nende lahendamise kokkuvõttes aja- ja ressursisäästlikumaks.153 Võib öelda, et ennetus on tulemuslik keskkonna kujundamine, mis muudab soovimatu käitumise keerulisemaks ja tervislikud või turvalised valikud kergemini kättesaadavaks.154 Tulemuslikuks ennetustööks on vaja kaitse- ja riskitegurid elukaareüleselt välja selgitada, pöörates eraldi tähelepanu riskirühmadele, kuna mõned ühiskonnarühmad kogevad vaimse tervise probleeme sagedamini kui teised. 1.1 Lapsed ja noorukid (0-19) Eestis on alla 19-aastasi elanikke 278 650 ehk 21% kogu rahvastikust.155 Enamik vaimse tervise probleeme arenevad välja lapsepõlves või nooremas täiskasvanueas – 50% vaimse tervise probleemidest avaldub enne 14. eluaastat ning 75% enne 24. eluaastat.156 Vaimse tervise probleemide korral on oluline varajane märkamine ning õigeaegne abi. Varajane sekkumine võib vähendada või peatada vaimsete häirete hilisemat avaldumist, sest paljud vaimse tervise häired on ennetatavad ja mitmed ravitavad. Vaimse tervise strateegia 2016–2025 seab laste ja noorte vaimse tervise edendamisel ning psüühika-käitumishäirete ennetamisel ja varajasel sekkumisel olulisteks tegevusteks toetava eluviisi ja keskkonna kujundamise, vaimset tervist säilitavad ja edendavad tegevused, spetsialistide teadlikkuse arendamise, varajase märkamise, heaolu ja vaimse tervise regulaarse hindamise, abi kättesaadavuse ja ennasthävitava käitumise ennetamise. Lisaks geneetilisele baasile ja soodumusele mõjutavad lapsi mitmesugused vastastikuses seoses olevad keskkonnad – kodu, sõbrad, kool, kogukond, samuti ühiskonnakorraldus, teenuste olemasolu ja kättesaadavus. See tähendab, et vaimse tervise kaitsetegureid saab ja peab kujundama nende keskkondade koosmõjus. 152 Vaimse tervise strateegia 2016 – 2025. VATEK, 2016 153 Hoolekandeprogramm. Sotsiaalministeerium 154 Streimann (2019). Riskikäitumise ennetamine paikkonnas. Rahvatervise spetsialistide rühmaintervjuude kokkuvõte. Tervise Arengu Instituut 155 Statistikaameti andmed, 01.2020. 156 Kessler et al. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. 62 Lapse arengus on äärmiselt olulised tema kolm esimest eluaastat, mil toimub intensiivne aju areng ning luuakse alus emotsionaalsele turvalisusele. Kiindumussuhte areng lapse ja tema hooldaja vahel on leidnud mitmekülgset kinnitust ning kiindumushäirega kaasnevad käitumismustrid määravad sageli lapse edaspidise turvalise arengu võimalused. Häiritud kiindumussuhe avaldub sotsiaalselt mittesobilikus või kriitikavabas käitumises, mille tulemusena ei ole laps võimeline looma teistega vastastikuseid, armastavaid ja abistavaid suhteid157. Seetõttu on vaimse tervise probleemidest eriliselt ohustatud väikelapseeas asendushooldusele, sealhulgas institutsionaalsele hooldusele paigutatud lapsed158. Toetamaks kiindumussuhte kujunemist, on oluline jälgida rasedate ja vastsete vanemate vaimset tervist, et avastada varases staadiumis võimalikku abivajadust, eelkõige raseduskriisi ja sünnitusjärgset depressiooni. Tegu on terviseseisundiga, mida on oluline märgata, et pakkuda toetavat nõustamist ja kaasaegset ravi. Abi saavad osutada spetsialistid – ämmaemandad, psühholoogid, raseduskriisi nõustajad jt kogukonna spetsialistid ja esmatasandi vaimse tervise teenuste osutajad. Samuti on uuringud näidanud, et kui lapsevanema enda kogetud traumad (nt lapseea väärkohtlemine, kiindumussuhte trauma) on läbi töötamata, käitub vanem suurema tõenäosusega oma laste puhul hirmutavalt või hirmunult, mis võib omakorda häirida lapse kiindumussuhte arengut. Oluline on pakkuda lapsevanemale sel hetkel abi, et takistada trauma kahjulikku mõju edasikandumist järgmisele põlvkonnale. Lapsepõlve traumad ja ebasoodsad lapseeamõjud ohustavad lapse füüsilist ja vaimset heaolu. Maailma Terviseorganisatsiooni määratluse järgi hõlmavad need igasugust füüsilise ja emotsionaalse väärkohtlemise, hoolimatuse või ärakasutamise vormi, mis põhjustab lapsele otsest või potentsiaalset kahju159. Uuringute kohaselt on kõige levinumad lapseea traumad ja ebasoodsad olukorrad (childhood adversities) järgmised: vanema surm, kehaline väärkohtlemine, perevägivald ja vanemate vaimse tervise häired, mis kokku moodustavad 29,8% kõigist vaimse tervise probleemidest.160 Erialakirjandusele tuginedes loetakse siia hulka veel: vanemate lahuselu või lahutus, hooletusse jätmine (nii füüsiline kui emotsionaalne), perest eraldatus ja asendushooldusel olevad lapsed, vanemate sõltuvusainete tarvitamine, leibkonnaliikme vangistus, sõjatrauma, hooldusõiguse vaidlustega seotud lapsed, sotsiaalselt tõrjutud lapsed. Nende probleemidega tegelemata jätmine võib avalduda täiskasvanueas raskemas vormis ning ebatervetes suhetes või üksilduses. Kui mitu riskitegurit peaks ilmnema samal ajal, suureneb vaimse tervise probleemide levimus märkimisväärselt. Näiteks, uuringuga leiti, et lastel, kes puutuvad kokku nelja või enama riskiteguriga, suureneb alkoholismi, narkootikumide kuritarvitamise ja depressiooni risk 4–12 korda161. Seega vormivad imiku sotsiaalset ja emotsionaalset heaolu ning määravad tema haavatavuse eluteel eelkõige perekonnasuhted162. Eestis tehtud kooliõpilaste tervisekäitumise uuringust163 selgub, et usalduslike peresuhetega ja majanduslikult heal järjel lastel on tervist toetavam elustiil ja vähem riskikäitumist. Seega on toetav vanemlus ning 157 Rygaard (2016). Kiindumushäirega laps. Praktilise teraapia käsiraamat. 158 Vanemliku hoolitsuseta laste asendushoolduse poliitika roheline raamat. Sotsiaalministeerium, 2014 159 Butchart et al. World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse, .Preventing child maltreatment:a guide to taking action and generating evidence . WHO 2006. 160 Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys. (Kessler et al, 2010) 161 Felitti et al, (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. 162 Better Mental Health for All. A public health approach to mental health improvement. Mental Health Foundation, 2016 163 Eesti kooliõpilaste tervisekäitmine. 2017/2018. õppeaasta uuringu raport. Tervise Arengu Instituut, 2019 63 positiivne vanema ja lapse suhe väga olulised, olles seotud laste madalama depressioonitaseme ning vähesemate käitumishäiretega164. Head vanemlikud oskused ja positiivne kasvatuspraktika loovad lapsele turvalise ja arendava koduse keskkonna. Negatiivsel vanemlikul käitumisel, nagu karm distsipliin, kehaline karistamine, emotsionaalne kättesaamatus, psühholoogiline agressioon, võivad olla lapse arengule kahjulikud tagajärjed. Vanemaharidus ja sekkumised on tõhusad meetodid lapsevanemate juhendamiseks, suurendades positiivset käitumist ja vähendades muu hulgas vägivalda perekonnas.165 Eespool viidatud uuringust selgus veel, et perekonna struktuur mõjutab laste suitsiidimõtteid: kasuvanemaga peres kasvavatel lastel oli suitsiidimõtteid ligi kaks korda rohkem kui neil, keda kasvatasid kaks bioloogilist vanemat. Seega on oluline pöörata tähelepanu suhetele kärgperedes. Lahku läinud vanemate omavahelised vaidlused lapse ülalpidamise ja hooldusõiguse üle ei jäta puutumata lapse heaolu, põhjustades nii vaimse tervise probleeme kui riskikäitumist. Laste heaolu hindamiseks on vajalikud erinevad hindamisvahendid, et kohaselt tuvastada lapse vaimse tervise probleeme (nt trauma, meeleolu-, ärevus-, käitumis-, isiksus-, kiindumussuhte- ja arenguhäired), samuti vanemlike oskuste piisavust (nt stabiilsus, emotsionaalne lähedus, turvalisuse tagamine, piiride seadmine). Probleemi õige tuvastamine võimaldab vajalikke sekkumisi ja abi õigel ajal planeerida. Samuti aitavad hindamisinstrumendid leida lapse heaolu toetavaid lahendusi, näiteks lapse perest eraldamist või vanemate hooldus- ja suhtlusõigust puudutavates kohtumenetlustes, kus võib olla vajalik hinnata lapse hingelist seotust ja kiindumussuhet oma vanemaga. Lapsi ja noori ümbritsevate täiskasvanute ülesanne166 on seista hea toetava ja turvalise psühhosotsiaalse keskkonna eest. See tähendab muu hulgas sõbraliku ja turvalise õhkkonna loomist, koostöö edendamist osapoolte vahel, füüsilise ja vaimse vägivalla taunimist jne. Lapseea ebasoodsad mõjud võivad tundlikel arenguperioodidel kinnistuda ning põhjustada elukestvaid füüsilisi ja vaimse tervise probleeme. Kuid enamik lapsi suudab taastuda, kui neile pakutakse õiget tuge – eelkõige aitab taastumisele kaasa lapse ja tema hooldaja(te) vaheline turvaline suhe.167 Peale kodu, on oluline keskkond õppe- ja kasvatusasutused (sh huviharidus), kus lapsed suure osa oma ajast veedavad. Võttes arvesse, et enamik psüühikahäireid saab alguse enne 24. eluaastat, on õppe- ja kasvatusasutused kohad, mis saavad lisaks stabiilsele keskkonnale ja toetavale hariduskultuuri pakkumisele, tuvastada probleeme ja erivajadusi ning toetada ja nõustada last ja perekonda vajalike lahenduste leidmisel. Seega on oluline positiivse koolikeskkonna loomine ja hoidmine. Inimese emotsionaalne seisund on seotud tema õppimisvõimega, seega on turvaline lasteaia- ja koolikeskkond vaimse tervise seisukohast äärmiselt oluline. Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon168 toob välja, et kiusamist tuleb eristada teistest konfliktiolukordadest selle järgi, et see on tahtlik ja korduv tegevus, millega pannakse kannatajat teadlikult ennast halvasti tundma ja kannatajal on raske end kaitsta. Kiusamist pealt nägevatel õpilastel on võrreldes kiusuga mitte kokkupuutunud eakaaslastega täheldatud kõrgemat ärevuse ja depressiivsuse taset, aga ka suuremat vaenulikkust ja uimastite tarbimise riski169. Kontseptsioonis on välja toodud, et selleks, et õppekeskkonnas oleks võimalik märgata iga 164 Psychogiou, Moberly (2017). Parental depressive symptoms, children’s emotional and behavioural problems, and parents’ expressed emotion—Critical and positive comments. 165 Framework on Early Childhood Development in the WHO European Region. WHO, 2019. 166 Lapse õiguste konventsioon. Riigi Teataja, 1991. 167 Barlett, Sacks, (2019). Adverse childhood experiences are different than child trauma, and itś critical to understand why. 168 Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon. Haridus- ja teadusministeerium, 2017. 169 Rivers et al. (2009). Observing Bullying at School: The Mental Health Implications of Witness Status. 64 õpilase individuaalseid tugevaid külgi ja vajadusi (sh võimetekohane õpe), tuleb tagada iga lapse füüsiline ja vaimne heaolu, stressiga toimetuleku võimekus ning turvalisus õppekeskkonnas. Erinevate uuringute järgi kogeb ca üks kolmandik kogu maailma noortest koolikiusamist. Kiusamise kogemine Eestis on võrreldes 2010. aastaga vähenenud: kui 2010. aastal oli sellega kokku puutunud 40% vastanutest, siis 2018. aastal ligi poole vähem ehk 23%170. Muret tekitavalt suur on aga nende laste hulk, kes on kogenud küberkiusamist ja kes endaga juhtunust mitte kellelegi ei räägi – 36%. See tähendab, et märkimisväärne osa lapsi, kes on telefonis või internetis kiusamisega kokku puutunud, hoiab selle enda teada171. Kiusamisel on mitmeid tõsiseid lühi- ja pikaajalisi tagajärgi ning nendega tegelemine on ühiskonnale kulukas. Rootsis tehtud uuringu näitab, et kui võtta arvesse, et igas klassis kannatab kiusamise all 1–2 õpilast ning ligi 10% kogeb kiusamise tagajärgi täiskasvanueas, läheb 1000 õpilasega koolis üks aasta kiusamist ühiskonnale järgmise 30 aasta jooksul maksma 17,5 miljonit Rootsi krooni (ca 1,65 miljonit eurot) ehk keskmisele Rootsi omavalitsusele, kus elab 470 000 elanikku, läheks kiusamine maksma 832 miljonit Rootsi krooni ning 300 õpilasega koolile läheks kiusamine maksma 4 miljonit SEK.172 Seega aitaks investeering ennetusse lisaks emotsionaalsete kannatuste vähendamisele kokku hoida ka kulusid. Laste vaimset tervist mõjutab üha enam ka internet ja seal viibitud aeg kui ekraaniaeg (TV, arvuti jm elektroonilised seadmed), SEYLE uuringuga leiti, et mida enam veedetakse aega erinevate ekraanide taga, seda kõrgem on depressiooni tase. Valdav väsimustunne ja kehv psühholoogiline heaolu koolinoorte hulgas on seotud öösel argipäeviti magatud unetundide vähese arvuga ning ebatervislike eluviisi valikutega, mis mõlemad on suurema teadlikkuse, häid valikuid soodustava keskkonna ja tugeva sisemise motivatsiooni korral muudetavad suhteliselt kergesti, nõudmata seejuures olulisi lisaressursse173. Ligikaudu pooled 11–15-aastased noored veedavad koolipäevadel ekraani taga viis või enam tundi, probleemiks on nii liigne internetikasutus kui internetisõltuvus174. Laste kokkupuude nutiseadmetega nihkub üha varasemasse koolieelsesse aega ning sõltuvuse tunnused on seotud kehvema toimetulekuga koolis (nii hinnete kui käitumise osas), riskikäitumisega, samuti probleemsemate peresuhete ja kasvatuspraktikaga175. Mitteformaalses- ja huvialahariduse pakkumisel on oluline pöörata tähelepanu andekatele lastele. Näiteks lastele ja noortele, kes tegelevad tippspordiga. Sportlaskarjäär algab tavaliselt 7–10-aastaselt. Suur osa organiseeritud spordist on suunatud võimalikult kõrgete võistlustulemuste saavutamisele ning töö vastutusrikkusest tulenev vaimne pinge, väiline surve koos mitteeakohaste treeningmeetodite rakendamisega, muudab paljud noorsportlased vaimse tervise probleemidele haavatavaks. Maailmas tehtud uuringutes on jõutud järeldustele, et erinevate tõenduspõhiste sekkumiste rakendamine koolis parandab heaolu. Sekkumistel tuvastati mitmesuguseid kasulikke mõjusid lastele, peredele ja kogukondadele ning vaimsele tervisele, sotsiaalsetele, emotsionaalsetele ja hariduslikele tulemustele.176 170 EU Kids Online´i Eesti 2018.aasta uuringu esialgsed tulemused. 171 Ibid. 172 Mobbningens kostnader. En socioekonomisk analys. Friends, 2016 173 Koolinoorte vaimne tervis. Kokkuvõte-raport. 2015 174 Laste internetisõltuvus: levimus- ja sekkumisuuring" (DIGILAPS) (2013-2015) 175 Ibid. 176 Weare, Nind (2011). Mental health promotion and probleem prevention in schools: what does the evidence say? 65 Haridus- ja Teadusministeeriumi hinnangul rakendab ca 60% koolidest mõnda programmi177, kuid nendest mitmedki ei ole tõenduspõhised ega kooliülesed (st osaleb näiteks ainult üks klass või üks õpetaja koolist). See tähendab, et terviklikku lähenemist esineb harva. Ebavõrduse vähendamiseks tuleb püüelda selle poole, et kõigil õpilastel on olemas samaväärsed teadmised vaimsest tervisest ja oskused hoida oma positiivset vaimset tervist ning vajaduse korral rakendada eneseabivõtteid. Sotsiaalsed ja enesekohased oskused ei tohi sõltuda kooli või omavalitsuse initsiatiivist või õpetaja ettevalmistusest. Positiivse vaimse tervise arenduse seisukohast on oluline, et süsteemsete sekkumiste rakendamistega alustatakse juba lasteaiast ning seda tehakse kuni ülikooli lõpetamiseni välja. 1.1.1 Haavatavad rühmad Vaimse tervise probleemidega inimesed on ühiskonnas haavatav rühm, kelle heaolu mõjutavad mitmed tegurid. Võttes arvesse erialakirjandust traumeeritud laste ja eakohast arengut takistavate tegurite kohta ning statistilisi andmeid, on koostatud loetelu peamistest haavatavatest rühmadest, kellele tuleks järgnevatel aastatel tähelepanu pöörata. Nimekiri on ajas muutuv ning haavatavad rühmad tuleb dokumenti uuendades erialaseltside ja lastega kokkupuutuvate spetsialistidega läbi arutada. Alaealised ja noored lapsevanemad. Lisaks noorukiea arengulistele probleemidele, peavad teismelised ja noored lapsevanemad kohanema ka lapsevanemaks saamise kohustuste ja nõudmistega ning seda sageli majanduslikult ja sotsiaalselt ebasoodsates tingimustes. Pinge ja stress, mis sellega kaasneb, võib mõjutada noorte vanemate vaimset tervist, kahjustades noorte emade toimimist ja vanemlikku käitumist, mis omakorda mõjutab nende lapse vaimset tervist ja suurendab käitumisprobleemide riski. 2018.aasta oli Eestis 63 alaealist (kuni 17a) sünnitajat ja 220 noort ema vanuses 18–19 eluaastat. Väärkoheldud lapsed. Emotsionaalne, füüsiline või seksuaalne väärkohtlemine, samuti varajases eas lapse hooletusse jätmine jätab jälje lapse psüühikale. Väärkohtlemine põhjustab lapsel stressi, mis võib mõjutada tema aju arengut, kahjustades nii vaimset kui füüsilist tervist.178 Eriti raskes olukorras on mitmeid traumeerivaid sündmusi läbi elanud (komplekstraumaga) lapsed. Väärkohtlemise ohvriteks on ka vägivaldses kodus kasvanud lapsed. Vägivalda pealt näinud lastel on oluliselt suurem kalduvus riskikäitumisele, samuti ennast kahjustavale käitumisele ja suitsiidile. Märkimisväärne sihtrühm on ülekoormust (nii vaimset kui füüsilist) ja koolikiusamist kogenud lapsed. Laste väärkohtlemine on nii Eestis kui mujal Euroopas sügav ja tõsine probleem, sealjuures võib arvata, et ametlik statistika kajastab väärkoheldud laste puhul üksnes jäämäe tippu. Probleemi tegelik ulatus võib olla oluliselt laiem179. Uuringud näitavad, et 10–20% lastest Euroopas väärkoheldakse lapsepõlves seksuaalselt180. Lisaks pöördumised Lasteabitelefoni poole – 9325 pöördumist 2019. aastal, millest 4264 laste poolsed pöördumised. Perest eemal elavad lapsed (eelkõige perest eraldatud lapsed, asendushooldusel, sh institutsionaalsel asendushooldusel, ja kinnistes asutustes elavad lapsed jt). Asendushooldust pakutakse peamiselt olukorras, kus vanemad ei suuda kindlustada lapsele turvalist, toetavat ja hoolitsevat perekeskkonda ning vanemlikku hoolt. Asendushoolduse pakkumisel tuleb eelistada lapse vajadustest lähtuvalt lapse loomulikuks kasvukeskkonnaks olevaid perepõhiseid ja kogukonnakeskseid lahendusi, seda eeskätt alla 3-aastaste ja väikelaste puhul.181 2018. aastal eraldati Eestis perekonnast 287 last. Sama aasta lõpus viibis 177 Kiusamisvaba haridustee kontseptsioon. Haridus-ja Teadusministeerium, 2017 178 European report on preventing child maltreatment. WHO, 2013 179 Laste ja noorte seksuaalse väärkohtlemise leviku uuring. Tartu Ülikool sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus (RAKE) koostöös ühiskonnateaduste instituudiga, 2015. 180 Child sexual abuse. European Commission veebileht 181 Vanemliku hoolitsuseta laste asendushoolduse poliitika roheline raamat. Sotsiaalministeerium, 2014 66 asendushooldusel 2451 last, kellest 63% oli perepõhisel asendushooldusel ning ülejäänud asutusepõhisel asendushooldusel, sh asutusepõhisel hooldusel viibivatest lastest moodustasid 2,2% lapsed vanuses 0–2. Uude perekonda lapsendati 2018. aastal 22 last. Need lapsed on sageli kogenud vanema kaotust, väärkohtlemist (vaimset, seksuaalset või füüsilist) või hooletusse jätmist, mis on kahjustanud lapse heaolu ja võib olla põhjustanud psüühika- ja käitumisraskusi ning mille mõju võib olla eluaegne182. Lisaks kogetud traumale puudub neil lastel ajutiselt või alaliselt toetav perekeskkond, mis taastumist toetaks. Mitmes uuringus on selgunud, et 80%-l asendushooldusel olnud noortest on kogenud emotsionaalsed või käitumuslikud probleemid, arengust mahajäämust või muud näidustused, mille tõttu nad vajavad vaimse tervise teenuseid. 183 Nende laste eest hoolitsevad inimesed ja lastega töötavad spetsialistid, peavad üles näitama erilist tundlikkust ja oskuslikkust (traumateadlikkust) lastega suhte loomisel ja hoidmisel, samuti võivad lapsed vajada erilist miljööteraapilist elukeskkonda ning sotsiaal-, tervise ja ka haridusvaldkonna omavahelist süsteemset koostööd vaimse tervise probleemide varaseks tuvastamiseks ja ennetamiseks ning sekkumiseks. Vanema kaotanud lapsed. Laste leinareaktsioonid on tugevad (eriti kui vanem on surnud ootamatult või vägivaldselt) ning võivad kaasa tuua näiteks uneprobleeme, viha, ärrituvust, käitumisprobleeme ja madalat enesehinnangut. Uuringud näitavad, et lastel ja noortel, kes kogevad vanema surma enne 19-aastaseks saamist, on suurem risk vaimse tervise probleemide tekkeks. Vanema kaotusest tulenevalt võib ligi 25%-l lastest välja areneda vaimse tervise probleem184. 2019. aasta lõpu seisuga sai Sotsiaalkindlustusameti andmetel toitjakaotuspensioni 4795 alla 18-aastast last, seejuures oli 2019. aasta jooksul uusi määramisi 504. Erivajadusega lapsed (sh haridusliku erivajaduse, käitumis- ja tundeeluraskustega lapsed). Väga oluline on arvestada erivajadustega laste ja noorte vaimse tervise vajadustega. Uuringud näitavad, et füüsilise puudega lastel võib tekkida neli korda suurem ärevus ja psühholoogiline stress kui teistel ning neil on suurem riski vaimse tervise probleemide tekkeks185. Autismi spektrihäiretega noorukitel ja noortel täiskasvanutel on suur meeleolu- ja ärevushäirete oht186. 95% noortest oli vähemalt kolm kaasuvat psühhiaatrilist häiret ja 74%-l viis või enam kaasuvat häiret187. 2018. aasta andmetel oli puudega laste (0–17-aastased) arv kokku 8% kõigist puudega inimestest ehk 12 949 last, neist 30%-l oli liitpuue (3888) ja 23% juhtudest psüühikahäire (2971). Krooniliste jt raskete diagnoosidega laste hulgas arvatakse olevat vaimse tervise probleeme kaks korda enam. Haigustega toimetulek on protsess, mis võib vajada psühholoogilist abi ja toetust. Oluline on siinkohal rõhutada, et eraldi tähelepanu, oskusi ja tuge vajavad ka lapsed, kelle õde-vend on erivajadusega. Lapsel, kelle vanemal on psüühikahäire (sh sõltuvushäired), on suurem risk vaimse tervise probleemi tekkeks. Eesti kohta konkreetsed andmed puuduvad, kuid ligi 15–23% lastest maailmas elavad vanemaga, kellel on vaimse tervise häire188. Kõigil neil lastel ei ole raskusi, kuid mitmed uuringud on näidanud, et lastel, kelle vanemal esineb psüühikahäire on 182 Hertzog, Schmal (2018). Adverse Childhood Experiences and the Consequences on Neurobiological, Psychosocial, and Somatic Conditions Across the Lifespan. 183 Lumiste (2020). Teadlastele tekitab muret asendushooldusel viibivate laste vaimne tervis. Ajakiri Sotsiaaltöö. 184Stikkelbroek et al, (2016). Mental health of adolescents before and after the death of a parent or sibling. 185 Feizi (2014).Parenting stress among mothers of children with different physical, mental, and psychological problems. 186 Lungnegard (2011). Psychiatric comorbidity in young adults with a clinical diagnoosis of Asperger Syndrome 187 Joshi et al. (2010). The Heavy Burden of Psychiatric Comorbidity in Youth with ASD: A Large Comparative Study of a Psychiatrically Referred Population. 188 Leijdesdorff et al, (2017).Prevalence of psychopathology in children of parents with mental illness and/or addiction: an up to date narrative review. 67 13–37%, mõnede uuringute järgi lausa 50%189 suurem tõenäosus vaimse tervise probleemide tekkeks, kui vaimselt tervete vanemate lastel. Vaimse tervise häired võivad muuta inimeste mõtlemise, tegutsemise ja tunnetamise viise. Lapse toimetulek peres, kus on psüühilise erivajadusega lapsevanem, oleneb vanema probleemi iseloomust ja tõsidusest/raskusastmest/staadiumist, kaasuvatest häiretest, toimetulekust ja sotsiaalsetest oludest190 ning kogukonna toetusest. Austraalias tehtud uuringus leiti, et vaimse tervise häiretest mõjutatud pered kogevad vaesust ja sotsiaalset eraldatust tõenäolisemalt kui teised pered, kuid õigeaegne abi ja ennetavad sekkumised võivad vähendada probleemide riski 40%191. Laps, kelle vanem viibib kinnipidamisasutuses. Euroopas on igal aastal hinnanguliselt 800 000 last, kelle vanem viibib vanglas. Selliseid lapsi peetakse kuritöö „unustatud ohvriteks“ ja nähtamatuteks lasteks, keda erinevad teenusepakkujad ei märka kui eraldi riskirühma. Seniste tõendite kohaselt ohustavad lapsi, kelle vanem viibib vangistuses, perekonna vähene kontakt, finantsilised raskused, häbimärgistamine, praktilised ja psühholoogilised tagajärjed, mis toovad endaga kaasa negatiivsed sotsiaalsed ja hariduslikud tagajärjed. Inglismaa eestvedamisel neljas riigis (Ühendkuningriik, Saksamaa, Rumeenia, Rootsi) tehtud uuring (COPING192) näitas, et lastel, kelle vanem või hooldaja on vangis, on 25% suurem tõenäosus vaimse tervise probleemide tekkeks (Rumeenias lausa 50%). Suurim risk on just 11+ vanuste laste seas. Rohkem infot soovituste kohta leiab Euroopa Nõukogu Ministrite Komitee dokumendist193. Justiitsministeeriumi andmetel on vangidel 2020. aasta alguse seisuga kokku 688 alaealist last. Oluline on rõhutada, et paljude haavatavate laste puhul võib samal ajal esineda mitu riskitegurit, mis suurendab veelgi lapse ja pere vastuvõtlikkust vaimse tervise riskidele. Vajadused: 1) koostada uus heaolu arengukava, mis hõlmaks ka laste heaolu valdkonda ning rakendada laste vaimse tervise integreeritud teenuste kontseptsioonis välja toodud tegevusi; 2) soodustada laste turvalist ja toetavat kasvu- ja õppekeskkonda tõenduspõhise ennetus- ja sekkumispraktika järjepideva rakendamise kaudu haridusasutustes (sh huviharidus) ja noorsootööasutustes (k.a ülikoolis, olenemata erialast) ning kogukonnas, et vähendada riske tervisekäitumises. Muu hulgas on oluline tagada õpetajatele vastav baasväljaõpe ja täiendõpe ning parandada tugimaterjalide kättesaadavust, samuti hinnata ja arendada nii õpilaste kui õpetajate praktilisi eneseabi ja –hoole oskusi; 3) suurendada vaimse tervise alast teadlikkust ühiskonnas ja edendada oskusi, et nii lapsed ja noored ise kui nende lähedased ja/või nendega töötavad spetsialistid oskaksid edendada vaimset tervist, ennetada vaimse tervise probleeme, ära tunda vaimse tervise häirete tunnuseid ning toetada ja pakkuda abi. Sealhulgas on oluline hinnata kommunikatsioonitegevuste mõju sihtrühma hoiakutele ja teadmistele kindlustamaks, et rakendatavad sekkumised ja edastatavad sõnumid ei avalda negatiivset mõju haavatavatele sihtrühmadele (nt suitsiidi-, uimastiennetuses); 4) toetada vanemlike oskuste ja paarisuhte õpetamist ja arendamist vastavate teenuste ja sekkumiste edendamisega. Muu hulgas on oluline arendada ja toetada vanemlikke 189 Ibid. 190 Reedtz et al, (2019).Identification of Children of Parents With Mental Illness: A Necessity to Provide Relevant Support. 191 Kowalenko et al, (2013). Family matters: infants, toddlers and preschoolers of parents affected by mental illness. 192 The GOPING Project 193 Recommendation CM/Rec(2018)5 of the Committee of Ministers to member States concerning children with imprisoned parents. (Council of Europe Committee of Ministers, 2018). 68  oskusi riskirühma kuuluvates peredes (sh kinnises asutuses viibivate lapsevanemate), et hoida ja/või taastada positiivset ja turvalist vanemlikku suhet; 5) arendada sünnituseelsete ja -järgsete teenuste varase märkamise ning sekkumise süsteemi, et toetada lapse arengut ja vanemate vaimset tervist; 6) tagada ebasoodsate lapseeamõjude ja traumakogemusega lastele ja noortele vaimse tervise probleemide varajane ennetus ja tuvastamine ning sekkumine samuti vaimse tervise teenuste, sh kriisiabi kättesaadavus vastavalt nende endi ja nende perede vajadustele (nt vägivalda kogenud ja seda pealt näinud laste suunamine psühhoterapeudi, loovterapeudi vastuvõtule; lähedase inimese kaotanud lastele abi leinalaagris, perest eraldatud lapsele tema traumast lähtuv psühholoogiline või teraapiline abi jne). Muu hulgas tuleb asendushooldusel viibivatele lastele ja asendushoolduse pakkujatele (sh hooldus-, eestkoste- ja lapsendajaperedele) tagada püsiv tugi ja teenused (nt psühholoogiline nõustamine, supervisioon) vajalikus mahus, samuti arendada tervise- ja sotsiaalvaldkonna koostöös teenuseid komplekstraumaga lastele (nt ravikodu); 7) kohandada lapse vaimse tervise probleemide varajase märkamise standardiseeritud hindamisvahendid ja sekkumised ning rakendada neid, samuti tagada spetsialistidele vajalikud koolitused hindamisvahendite kasutamiseks ja sekkumiste rakendamiseks igapäevatöös; 8) analüüsida ja hinnata laste ja peredega töötavate spetsialistide (sh õpetajad) välja- ja täiendõppe programme ning lisada välja- ja täiendusõppe kavadesse vajaduse korral vanemluse, paarisuhte ennetuse (sh supervisioonide olulisus), laste väärkohtlemise ja traumeeritud lapse abistamisega seotud teemasid, mis arendaksid spetsialistide oskusi vaimse tervise probleeme ennetada, vaimse tervisega seotud vajadusi õigel ajal märgata ning lapsi ja peresid tõendusele toetudes aidata. 9) analüüsida riskilaste vajaduspõhiste toetusteenuste (formaalsed ja mitteformaalsed) arendamise vajadust nii riigi kui kohaliku omavalitsuse tasandil ning hinnata rakendamise kvaliteeti ja mõju laste ja perede vaimsele tervisele, näiteks kas ja millises mahus oleks vaja arendada nn ühe ukse teenust (ingl one-stop-shop), perekeskusi, mobiilseid vaimse tervise meeskondi, ravikodusid või arendada esmaseid kriisikeskuseid, vaimse tervise kabinette kogukondades jne; 10) analüüsida kus, millistes vanuserühmades, millises ulatuses ja milliseid sekkumisi tuleb rakendada, ning hinnata, millised sekkumised, milliste sihtrühmade vaimset tervist ja heaolu kõige paremini toetavad, rakendatud sekkumiste puhul tagada sekkumise mõju hindamine; 11) tagada ressurss, et olla kursis noorte seas levivate vaimse tervise trendide ja ohtudega, valmisolek nende kiireks analüüsiks ning sobivate sekkumiste leidmiseks ja pakkumiseks; 12) toetada (sh vajaliku ressursi ja koolitustega) lastele ja noortele suunatud info- ja teavitustegevuste arendamist ja korraldamist osapoolte koostöös ning tagada kvaliteetse ja usaldusväärse teabe kättesaadavus; 13) kaasata lapsi ja noori rohkem aruteludesse ja lahenduste väljatöötamisse nii nende vanuserühma kui kogu elanikkonna vaimse tervise hoidmise ja probleemide lahendamise küsimustes; 14) tagada lastega töötavatele spetsialistidele professionaalne supervisioon. 69  1.2 Tööealised täiskasvanud Statistikaameti andmetel oli 2019.aastal 20–64-aastaste vanuserühmas Eestis kokku 784 322 elanikku ehk 59% kogu rahvastikust. Psühhosotsiaalsed riskifaktorid nagu vaesus, ülemäärane stress, kokkupuude vägivallaga (lähisuhte-, seksuaalne ja/või soopõhine vägivald), ränne, hädaolukorrad ja konfliktid, loodusõnnetused, traumad ja vähene sotsiaalne tugi, halvad töötingimused (nt töökiusamine, diskrimineerimine, ahistamine ja vägivald töökohal, mittetoetavad ülemused/kaastöötajad), ja mittetoetav avalik ruum suurendavad vaimse tervise probleemide ja teatud häirete riski. Vaimse tervise strateegia 2016–2025 seab tööealiste vaimse tervise edendamisel eesmärkideks töökeskkonna kujundamise, sooliste aspektide arvestamise (töö ja pereelu ühitamine, naiste diskrimineerimise vähendamine ja kaotamine tööturul, meeste võimalus abi saada jpm), noorte täiskasvanute toetamise haridustee lõppemisel, jätkamisel ja tööturule suundumisel ning paari- ja peresuhteid väärtustavate hoiakute kujundamise ning selleks vajalike enesejuhtimis- ja suhtlemisoskuste õpetamise elanikkonnas. Suhted tööl ja kodus ning üldine heaolu on omavahel väga tihedalt seotud. Perekond kui süsteem ja paarisuhte kvaliteet avaldavad mõju inimeste heaolule ning vaimsele ja füüsilisele tervisele. Eesti pereelu ja -olud on viimase paarikümne aasta jooksul olnud pidevas muutumises: sündimus on vähenenud ja laste sünd on lükkunud hilisemasse ikka; lisandunud on samasoolised kooselud, kus paljudes kasvavad lapsed, vähenenud on abielude osakaal ja paarisuhteid iseloomustab kõrge lahutuste määr.194 Olulist mõju avaldab ka töömigratsioon – olukorrad kus üks või mõlemad vanemad töötavad töönädala (või kauem) perest eemal jne. Statistika järgi on üheks suurimaks probleemiks ühiskonnas lähisuhtevägivald (vaimne, füüsiline või seksuaalne vägivald). Vägivalla all võivad kannatada nii naised, mehed kui lapsed. Kõige sagedamini esineb lähisuhtevägivalla vorm, kus mees kasutab vägivalda naissoost pereliikme, eelkõige oma abikaasa või elukaaslase vastu. Statistiliselt on kodu naise jaoks kõige ebaturvalisem koht.195 Ebaturvaline paarisuhe võib kaasa tuua vaimse tervise probleeme (nt depressioon) ja riskikäitumist (nt narkootikumide tarvitamine jne.). Lisaks näitavad uuringud, et lapsed, kes on kogenud või pealt näinud vägivalda, võivad sarnase suhtemustri üle võtta oma hilisemasse koosellu, sest düsfunktsionaalsest perest pärit lapsed võivad eeldada, et selline olukord on normaalne, kuna nad puutuvad selle keskkonnaga regulaarselt kokku. Oluline on meeles pidada, et ühiskonnas levinud sotsiaalsed normid, soolised rollid ning sellest tulenev häbimärgistamine on üheks takistuseks miks mehed ei otsi abi ning mis omakorda ohvristab mehi196. Paarisuhte ja positiivse vanemliku praktika toetamine on üks paremaid viise ennetada hilisemaid tervishoiu-, lastekaitse-, hoolekande- ja kriminaalsüsteemi ning tööhõive- ja majandussektori probleeme197 ja toime tulla keeruliste ülesannetega. Kuna inimesed viibivad suure osa enda ajast töökohal, peetakse töökohti võtmekohtadeks tööealiste vaimse tervise edendamisel. Töökohtades tuleb kavandada meetmeid, et peatada töölt puudumise ja töövõimetusjuhtude arvu kasv ning rakendada stressi ja psüühikahäirete tõttu kasutamata potentsiaali tööviljakuse suurendamiseks198. 194 Laste ja perede arengukava: Targad vanemad, toredad lapsed, tugev ühiskond. Sotsiaalministeerium; 2011. 195 Lähisuhtevägivald. www.politsei.ee 196 Pattyn et al (2015). The gender gap in mental health service use. 197 Laste ja perede arengukava: Targad vanemad, toredad lapsed, tugev ühiskond. Sotsiaalministeerium; 2011 198 Wynne (2008). Vaimse tervise edendamine töökohal. Tervikkäsitluse rakendamise juhend. Euroopa Komisjon. 70 Kui ettevõttes on mitu psühhosotsiaalset ohutegurit (nt intensiivne ja pingeline töö, rutiinne töö, halvad suhted kolleegide vahel, jne), suureneb tööjõu voolavus, millega võib kaasneda tööandjale halva organisatsiooni maine199. Euroopas on enim levinud vaimse tervise riskideks töökeskkonnas probleemsed kliendid (ettevõtetest ELis 57,4%, Eestis 69,9%), ajaline surve (ELis 42,5% ja Eestis 49,2%), pikk või ebaregulaarne tööaeg (ELis 22,7% ja Eestis 22,6%) ja hirm kaotada töö (ELis 15,6% ja Eestis 28,1%)200. Riskid võivad olla seotud ka töö sisuga, näiteks inimese oskustega sobimatud ülesanded, suur töökoormus, stressirohke töö, ebameeldiv tööajakorraldus, otsustamisse mittekaasamine jm. Erinevatel töödel on erinevad riskid, mis võivad mõjutada vaimset tervist ja olla psüühikahäirete sümptomite põhjustaja või põhjustada alkoholi või psühhoaktiivsete ravimite kuritarvitamist. Risk võib suurenda olukordades, kus puudub näiteks meeskonna ühtekuuluvustunne, otsustusvõime, õigus kaasa rääkida või sotsiaalne tugi201. Eespool nimetatud tegurid võivad olla vaimse tervise häire algpõhjuseks, soodustades psüühika- ja käitumishäire väljakujunemist ja seeläbi põhjustada töövõime vähenemist. Ennetamaks vaimse tervise häireid, on tööandja kohustus tuvastada töökeskkonnas esinevad psühhosotsiaalsed ohutegurid, neid analüüsida ja hinnata ning leida viisid, kuidas korraldada töö selliselt, et vaimse tervise häireid tekitavad ohud mõjutaksid töötajate vaimset tervist minimaalselt. Vaimse tervise riske on võimalik töökeskkonnas maandada näiteks töökorralduse ja töökoha töötajale sobivaks muutmise, töötaja töökoormuse optimeerimise, puhkepauside võimaldamise, infoliikumise tõhustamise, koostöö arendamise, otsese juhi toetuse, otsuste tegemisse kaasamise, ahistamise (seksuaalne ja sooline) ja kiusamise mittetolereerimise202 ning regulaarsete kovisioonide ja supervisioonide võimaldamise abil. Tööandjal tuleb riskide hindamisel ja tegevuste planeerimisel teha koostööd töötajatega ning neid kaasata. See tagab, et võetavad meetmed on sobivad ja tõhusad. Samuti peavad töötajad ise oma vaimse tervise eest vastutuse võtma ning järgima tööandja kehtestatud töö- ja puhkeaja korraldust, läbima tervisekontrolli, järgima tööandja poolt antud korraldusi ja juhiseid, et töö ei ohustaks nende enda ega teiste elu ja tervist203. See on oluline, et ennetada muu hulgas ületöötamist ja läbipõlemist. Tööealise elanikkonna vaimse tervise edendamises on ka töötervishoiuteenustel, mida pakuvad töötervishoiuspetsialistid, kelle eesmärk on aidata kaasa ohutu töökeskkonna loomisele, ennetada tööga seotud haigestumisi ning säilitada ja edendada töötaja tervist ja töövõimet. Töökeskkonnaspetsialistide vaatenurgast peaks tulevikus olema loodud vaimse tervise esmaabi andjate süsteem, mille järgi võiks näiteks igas töökohas olla vähemalt üks koolitatud inimene, kes suudab sarnaselt füüsilise esmaabiga pakkuda vaimse tervise esmaabi töökollektiivis. 199 Haidak, Suder (2019).Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 200 Ibid. 201 Mental health in the workplace. WHO, 17.11.2019 202 Haidak, Suder (2019).Töökeskkonna vaimse tervise analüüs. Sotsiaalministeerium 203 Ibid 71  1.2.1 Haavatavad rühmad Raseduskriisis ja sünnitusjärgses depressioonis inimesed. Üle maailma umbes 10% rasedatest ja 13% naistest, kes on just sünnitanud, kogevad vaimse tervise häireid, peamiselt depressiooni204. Eestis esineb sünnitusjärgset depressiooni 10–20% sünnitanud naistest ning see on ravitav205. Huvigruppide esindajad on välja toonud, et ema sünnitusjärgne depressioon on Eestis alahinnatud, -märgatud ja -ravitud. Sünnitusjärgse depressiooniga emad kogevad äärmist kurbust, ärevust ja kurnatust, mis võib raskendada nende igapäevaseid tegevusi, mis on seotud enda või teiste hooldamisega206. Lisaks emale võib pikaaegne ja sügav depressioon mõjutada vastsündinut ja isa. Isade rasedusaegsele ja sünnitusjärgsele depressioonile tuleks rohkem tähelepanu pöörata, eriti esimesel sünnitusjärgsel aastal. Depressiooni äratundmine ja ravi parandab perekonna elukvaliteeti ning vähendab laste emotsionaalsete ja käitumisprobleemide riski.207 NEET-noored ehk 15–29-aastased mittetöötavad, mitteõppivad ja koolitustel mitteosalevad noored kui üks riskirühm. Tegemist on üsna heterogeense sihtrühmaga, kelle mittetöötamise ja mitteõppimise põhjused on väga erinevad. Nende hulgas leidub nii väikelastega kodus olevaid vanemaid, vabatahtlikke, perekonna eest hoolitsejaid kui ka puude või haigusega inimesi.208 NEET-noortel esineb suur risk olla sotsiaalselt isoleeritud ja sattuda majanduslikesse raskustesse, mis on suuresti seotud madala haridustasemega. Mittetöötamine ja -õppimine võivad olla vaimse tervise probleemide tekke riskifaktoriks, kuid vaimse tervise probleemid võivad olla ka riskiteguriks, miks noor satub NEET-noorte hulka. LGBT+ inimesed. Uuringute kohaselt on LGBT (lesbi gei, biseksuaalne ja transsooline inimene) inimestel suurem risk vaimse tervise probleemide tekkeks. Eesti LGBT õpilaste seas tehtud koolikeskkonna uuringu järgi tundis 39% vastanud õpilastest end koolis ebaturvaliselt oma seksuaalse orientatsiooni tõttu ja 28% soolise eneseväljenduse pärast209. LGBT kogukonda kuuluvad inimesed kogevad tõenäolisemalt mitmesuguseid vaimse tervise probleeme, nagu depressioon, suitsiidimõtted, enesevigastamine ning alkoholi ja narkootiliste ainete kuritarvitamine210. Oluline on siinjuures mõista, et risk ei ole mitte sooline või seksuaalne kuuluvus, vaid ühiskonna suhtumine ja valitsevad stigmad. Seetõttu on LGBT lastele, noortele ja täiskasvanutele vaja eraldi tähelepanu pöörata ja tugisüsteeme pakkuda211. Erivajadusega (nii füüsilise kui vaimse) tööealised inimesed. Erivajadus on depressiooni riskifaktor212. Ühe ja hinnanguliselt suurima osa erivajadusega inimestest moodustavad puudega inimesed. Sotsiaalkindlustusameti andmetel213 oli 2020. aasta 1. jaanuari seisuga Eestis 142 873 kehtiva puude raskusastmega 18-aastast ja vanemat inimest, sh umbes 17%- l neist oli psüühikahäire või vaimupuue. Suurima osa puudega inimestest (umbes 40%) moodustasid liikumispuudega inimesed. Uuringud näitavad, et füüsilise puudega inimestel esineb depressiooni vähemalt kolm korda sagedamini kui üldelanikkonnal.214 Eriti haavatavad 204 Maternal and child mental health. WHO, 17.11.2019 205 Vaimse tervise probleemide märkamise juhis rasedust planeerivate, rasedat ja/või sünnitanud naist jälgivale tervishoiutöötajale. Ämmaemandate Ühing, 2013 206 Postpartum Depression Facts. National Institute of Mental Health, 5.10.2019 207 Scarff (2019).Postpartum Depression in Men 208 Kas Eestis on töötavate noorte defitsiit? 209 Ney et al (2018). Eesti LGBT+ õpilaste koolikeskkonna uuring. Eesti LGBT Ühing 210 Aavik et al (2016).LGBTQ inimeste igapäevane toimetulek ja strateegilised valikud Eesti ühiskonnas. Tallinna Ülikooli ühiskonnateaduste instituut. 211 Mental health statistics: LGBT people. 5.10.2019 212 Noh (2016). Relationship between Physical Disability and Depression by Gender: A Panel Regression Model. 213 Sotsiaalkindlustusameti registriandmed, 2020. 24.03.2020 214 Jin-Won et al. (2016). Relationship between Physical Disability and Depression by Gender:A Panel Regression Model. 72 inimesed, kellel on tekkinud puue haiguse või trauma tagajärjel. Ka puudega inimestel esineb sarnaselt teiste haavatavate rühmadega suur risk olla sotsiaalselt isoleeritud. Euroopa Komisjoni poolt tellitud Eurobaromeetri uuringu kohaselt hindas 48% Eesti vastajatest, et Eestis on puude alusel diskrimineerimine levinud215, seda nii tööturul kui ühiskonnaelus üldiselt. Varasematest uuringutest on välja tulnud, et umbes veerand 16-aastastest ja vanematest puudega inimestest tundis ennast uuringule eelnenud nädalatel püsivalt masendunu või rusutuna. Umbes pooltel püsivat masendust või huvipuudust tundnud puudega inimestel oli olnud muutusi söögiisus või kehakaalus ning veidi vähem kui pooled neist olid tundnud väärtusetuse või süütunnet216. Sisserändajad (hõlmab nii pererännet kui põgenikke, majandusmigrandid). Ränne on universaalne nähtus, mis mõjutab inimeste elu ja ümbritsevat keskkonda. Uuringud217, 218, 219 näitavad, et ränne on vaimse tervise probleemide teket soodustav tegur mitmesuguste takistuste tõttu, millega inimesed rändeprotsessis ja rändejärgsel perioodil kokku puutuvad. Igasugune ebakindlus, mis on seotud oma pere, elamisloa, töökoha, õppe või laiemate sotsiaalsete väljavaadetega tekitab ärevust ja stressi. Rände taustaga inimeste seas on posttraumaatiline stressihäire, meeleoluhäired ja depressioon kõige sagedamini esinenud seisundid, peamiselt pagulaste ja hiljuti saabunud varjupaigataotlejate seas. Samuti on leitud, et ränne on laste vaimse tervise probleemide riskifaktor. Inimesed, kes töötavad töökeskkonnas, kus esineb suur oht vaimsele ja füüsilisele tervisele (nt kõrge stressitasemega tööd, ohtlikud tööd). Kõrge stressitase ja läbipõlemise oht võib tekkida iga töö puhul, sõltuvalt töökeskkonnast ning tööülesannetest ja -kohustustest. Seega on ohustatud nii tippjuhid, liinitööd tegevad inimesed, klienditeenindajad, IT-töötajad, ettevõtjad kui paljud teised. Erinevate uuringute220 ja kirjanduse põhjal peetakse kõrgema stressitasemega ametiteks näiteks esmareageerijaid221 ja eesliinitöötajad – õpetajad, haridusasutuste tugispetsialistid, sotsiaaltöötajad, politseinikud, vanglaametnikud päästjad, kiirabitöötajad, tervishoiutöötajad, ajakirjanikud jpt –, kes oma töös seisavad silmitsi paljude probleemidega ning kellel on oma töö iseloomust tulenevalt kohustus juhtumitele kiirelt reageerida. Esmareageerijatel ja eesliinitöötajatel on märkimisväärselt suurenenud risk vaimse tervise probleemide, sealhulgas depressiooni ja traumajärgse stressihäire tekkeks222. Äärmiselt oluline on tagada tööandjapoolne psühholoogiline abi ja supervisioon töötajatele. Veteranid. Kaitseväelased on kogenud seisundeid ja olukordi, mis võivad mõjutada nende vaimset heaolu ning seetõttu on äärmiselt oluline tagada neile juurdepääs psühholoogilisele abile. USA-s tehtud uuringu kohaselt kannatab praegu umbes 20–30% Iraagist ja Afganistanist naasnud USA veterani posttraumaatilise stressihäire või sügava depressiooni käes223, 224. Eestis tehtud uuringu225 järgi esineb post-traumaatilise stressihäire (PTSD) sümptomeid 9%-il veteranidest ja depressiivsuse sümptomeid 22,5%-l veteranidest. Kriitilistele vaimse tervise 215 Euroopa Komisjon (2012). Special Eurobarometer 393. 216 Soo (2009). Puuetega inimeste ja nende perede hoolduskoormuse uuring. Saar Poll OÜ, Tartu Ülikool 217 Virupaksha et al, (2014).Migration and mental health:An interface. 218 Public health aspects of mental health among migrants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. WHO, 2016 219 Report on the health of refugees and migrants in the WHO European Region: no public health without refugee and migrant health. WHO, 2018 220 Wulsin et al (2015). Prevelance rates for depressioon by Industry: a claims database analysis. 221 spetsialistid, kes on esimesena kohal ja abiks avariide, õnnetuste või teiste hädaabi olukordade puhul 222 Mc Keon et al (2019). Mental health informed physical activity for first responders and their support partner: a protocol for a stepped-wedge evaluation of an online, codesigned intervention. 223 Tanielian et al (2016). Invisible Wounds. Mental Health and Cognitive Care Needs of America's Returning Veterans.. 224 Veterans and Military. (Mental Health First Aid) 225 Veteranide suitsidaalsuse kaitse- ja riskitegurid. Lõppraport. Eesti-Rootsi Vaimse tervise ja Suitsidoloogia Instituut, 2018). Mitte avalik dokument. 73 teenustele juurdepääsu tagamist peetakse eriti oluliseks just noorte veteranide puhul, kes on olnud rahvusvahelisel sõjalisel missioonil226. Omastehooldajad. Hoolitsemine oma lähedase eest, kes haiguse, puude või muust erivajadusest tingituna vajab abi oma igapäevaelu toimingutes, võib olla psühholoogiliselt väga koormav. Suur hoolduskoormus mõjutab hooldajate elukvaliteeti (kannatab tööelu, paarisuhe, sotsiaalne kaasatus jmt) ning seab muu hulgas ohtu nende vaimse tervise. Näiteks puudega lapse saamine võib häirida tavapärast elu, paarisuhteid, tervislikke suhteid ning positiivset õhkkonda perekonnas227. Puudega lapse vanemad vajavad paarisuhte toetamises erilist tähelepanu, sest lapse erivajadus võtab perekonnas suurema koha kui tavasituatsioonis. Eestis tehtud küsitluse kohaselt hindab 36% uuringule vastanud puudega laste vanematest oma toimetulekut raskeks ja 62% vastanud vanematest tunnevad, et nad on üksi, väsinud ja mures ning riigi silmis vähetähtsad228. Kõik lapsevanemad, kes tahavad, soovivad või tunnetavad vajadust, peavad saama võimaluse osaleda pereteraapias, saada suhtealast nõustamist, psühholoogilist ja sotsiaalset nõustamist (ka haridusalast) ning koolitusi, et tulla toime erinevate elusituatsioonidega. Eraldi rühma omastehooldajatest moodustavad psüühikahäirega inimeste lähedased. Psüühikahäirega inimese pereliikmed on üsna sageli psüühikahäirega inimese mitteametlikud hooldajad, kes on juba aastaid olnud sügavalt seotud oma pereliikmete kannatustega ja võivad ise läbi elada psüühikahäirega inimese sümptomeid ja vaevusi. Erialakirjanduses tuuakse välja, et psüühikahäirega inimeste lähedased täidavad psüühikahäirega inimese elus väga olulist, kuid rasket rolli229, 230. Samal ajal peetakse psüühikahäirega inimese lähedasi tema vaimse tervise ja käitumisprobleemide süvendajateks231. Psüühikahäirega inimese perekonna ja võrgustiku parem kaasamine ravisse võib parandada tema ja ta lähedaste tervist, vähendada haiguslehtede määra ja tervishoiukulusid232. Psühholoogiline vastupidavus on omastehoolduse juures üks tähtsamaid ülesandeid. Kõrgem stressi-, ärevus- ja depressioonitase ning muu vaimse tervise mõju on omastehooldajate seas sage. Ameerika ärevuse ja depressiooni assotsiatsiooni poolt tehtud uuringu kohaselt esinevad 40%-70%-l hooldajatest depressiooni sümptomid ning umbes veerand kuni pool hooldajatest vastab depressiooni diagnostilistele kriteeriumidele233. Omastehoolduse ja selle teenuste põhiliseks arenguväljakutseks on omastehooldaja ja hooldatava toimetuleku ja elukvaliteedi parandamine234. 51% Eesti omastehooldajatest on pensionärid ning 63% hooldajatest väidab, et neil on mõni pikaajaline haigus või terviseprobleem235. OECD on viidanud, et vaimse tervise probleemid on omastehooldajatel 20% suuremad kui neil, kes oma lähedaste hooldamisega ei tegele, ja veelgi suuremad probleemid on inimestel, kes hooldavad väga intensiivselt (rohkem kui 20 tundi nädalas).236 226 Hester (2017). Lack of access to mental health services contributing to the high suicide rates among veterans. 227 Gökhan (2018). DEPRESSION, ANXIETY AND STRESS AMONG PARENTS OF DISABLED CHILDREN. 228 Lahtvee (2018). Elu erilise lapsega- toimetulek ja vajadused. 229 Ostman et al (2005).Family burden and relatives' participation in psychiatric care: are the patient's diagnosis and the relation to the patient of importance? 230 Van der Voort et al (2007). Burden, coping and needs for support of caregivers for patients with a bipolar disorder: a systematic review 231 Rowe (2012). Great expectations: a systematic review of the literature on the role of family carers in severe mental illness, and their relationships and engagement with professionals. 232 Pharoah et al (2010).Family intervention for schizophrenia. 233 Anxiety and depressioon association of America. 10.11.2019. 234 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. VATEK, 2016 235 Puuetega inimeste ja nende pereliikmete hoolduskoormuse uuring 2009. Saar Poll OÜ, Tartu Ülikool 2009 236 The Impact of Caring on Family Carers. OECD, 2011 74 Majanduslikus raskuses elamine (sh töötud ja palgavaesus). Majanduslikesse raskustesse sattumise põhjused ja tagajärjed on erinevad, kuid sissetuleku vähesus või selle puudumine võib lisaks majanduslikule olukorrale mõjutada inimese heaolu. Uuringud 237, 238 näitavad, et majanduslik pingeolukord on muu hulgas seotud suurenenud psühhiaatrilise haigestumusega ning mõjutab inimeste enesehinnangut ja sotsiaalset staatust. Pikaajalistel töötutel on võrreldes tööl käivate inimestega, vähemalt kaks korda suurem risk psüühikahäirete (eriti depressiooni ja ärevushäire) tekkeks. Samuti on nende suremus 1,6 korda suurem.239 Kehv majanduslik olukord võib mõjutada ka inimeste suitsiidset käitumist. Näiteks vanuserühmi 50+ suuremat suitsiidsust seostatakse just tööelust kõrvalejäämise ja seonduvate toimetulekuraskustega (eriti vanaduspensionieelikute seas)240. Olulist rolli vaesusesse sattumisel mängib leibkonna koosseis. Haavatavamad on näiteks üksikvanemad, üksinda elavad pensionärid jt. Madal sissetulek võib kaasa tuua kiirlaenude võtmise ning võlakeerisesse sattumise. Seetõttu on oluline suurendada inimeste teadlikkust finantskirjaoskusest ning reglementeerida kiirlaenude võtmist, et vältida inimeste maksejõuetuse põhjustamist. Kinnipidamisasutustes viibivad inimesed. Psühhiaatriliste haiguste esinemismäär kinnipeetavate hulgas on oluliselt kõrgem võrreldes tavapopulatsiooniga ning psüühikahäirete diagnoosimine ja ravi saamise võimalused kinnipidamisasutuse tingimustes on oluliselt kehvemad tegeliku olukorra vajadusest241. Eestis tehtud uuringu kohaselt oli 87%-l kinnipeetavatest naistest ja 75%-l meestest vähemalt üks psüühikahäire ja rohkem kui pooltel tuvastati vaimse tervise häire vanglas uuringu käigus tehtud kliiniliste intervjuude käigus.242 Muu hulgas tuleb tähelepanu pöörata inimestele, keda kahtlustatakse või süüdistatakse kriminaalkorras karistatava teo eest – tegemist on eelkõige inimestega, kellel varasem kokkupuude õiguskaitsesüsteemiga puudub ning kes on siiani käitunud seaduskuulekalt. Kahtlustuse või süüdistuse saamine võib mõjutada inimese igapäeva pereelu- ja töökorraldust, eriti olukorras, kus menetlus on pikaaegne ja lõpptähtaeg teadmata. Sõltuvushäirega inimesed (alko-, narko-, hasartmängu- ja digisõltuvus). Legaalsete ja illegaalsete uimastite kuritarvitamised, mängurlus ja vaimse tervise häired on tihedalt seotud. Kui vaimse tervise probleem jäetakse ravimata, võib süveneda uimastite kuritarvitamine ning vastupidiselt, kui alkoholi või narkootikumide kuritarvitamine suureneb, suurenevad tavaliselt ka vaimse tervise probleemid. Uimastitega käivad kaasas riskide vale hindamine ja õnnetused, uimastite tarvitamine võib lihtsasti muutuda kuritarvitamiseks, mis mõjub tõsiselt nii inimsuhetele kui vaimsele ja füüsilisele tervisele243. Oluline on sõltuvushäirega inimestega tegelemisel pöörata tähelepanu ning pakkuda abi ja toetust nende lähedastele. Lapseeas väärkoheldud, hooletusse jäetud täiskasvanud. Inimestel, kes ei ole lapseeas abi saanud seoses lapsepõlvetraumade ja ebasoodsate olukordadega (nt seksuaalne väärtkohtlemine, mis lapseeas avalikuks ei ole tulnud), võivad avalduda vaimse tervise probleemid täiskasvanuna ning nende võime täiskasvanueas hakkama saada on halvem. Töötus, vaesus, vangis olemine ja psühhiaatrilised probleemid on sageli ravimata trauma tagajärg ning ka toetavate sekkumiste mõju jääb väga piiratuks. Ohvriabi statistika Eestis näitab, et aasta-aastalt pöördub üha enam selliseid inimesi abi saama ning neid tuleks märgata 237 Frasquilho et al (2016). Mental health outcomes in times of economic recession: a systematic literature review. 238 Ruiz-Pérez (2017). Socio-economic factors linked with mental health during the recession: a multilevel analysis 239 Ingluence of unemplyment on mental health of the working age population. 2017. 240 Aaben et al (2017). Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Vaimse tervise valdkonna aruanne. Poliitikauuringute keskus PRAXIS 241 Fazel, Seewald (2012). Severe mental illness in 33,588 prisoners worldwide: systematic review and meta- regression analysis. 242 Iverson et al (2019). Õigusrikkujate vaimse tervise häirete uuring. Justiitsministeerium 243 Narkomaania. Tervise Arengu Instituut, veebileht 75 ja vastavalt kohelda ka tervishoius, sotsiaalhoolekandes jms valdkondades. Muu hulgas tuleb tähelepanu pöörata täiskasvanutele, kes on kannatada saanud näiteks pere- või paarisuhtevägivalla tõttu, suitsiidiohvrite lähedased, terrorismi või õnnetuse tõttu otseselt või kaudselt kannatanud ehk traumaohvrid. Ilma asjakohase abita kannatab inimese heaolu ja elukvaliteet, võivad tekkida ja süveneda vaimse tervise probleemid, näiteks ärevushäired ja depressioon. Vajalik on proaktiivne abi pakkumine, et inimesed ei jääks oma murega üksi. Vajadused: 1) suurendada pere- ja paariteraapia, perelepituse, ning vanemlike oskuste programmide kättesaadavust (sh tasuta koolitusvõimalused) ja võimaldada nõustamisteenuseid (eelkõige riskirühmadele); 2) töötada välja esmaste reageerijate ja eesliinitöötajate vaimse tervise toetamise juhend ning juhendi rakendamiseks vastavad koolitused ja hindamismõõdikud; 3) kvaliteetse teenuse pakkumiseks tagada eelkõige esmastele reageerijatele ja eesliinitöötajatele regulaarne professionaalne supervisioon läbipõlemise vältimiseks; 4) arendada noorte täiskasvanute sotsiaalseid ja a suhtlemisoskusi haridussüsteemis; 5) toetada noori ja täiskasvanuid haridustee lõpetamisel ja/või jätkamisel ning tööturule sisenemisel; 6) tagada ressurss (rahaline ja koolitatud mentorid/tugiisikud) mitteõppivate- ja- töötavate noorte toetamiseks ning kättesaadavad tugimeetmed (nt psühholoog, psühhiaater, sõltuvusnõustamine jms); 7) pakkuda paindlikke lahendusi töö- ja pereelu ühitamisel hariduse omandamisega; 8) toetada tööandjaid psühhosotsiaalsete riskide hindamisel ja lahendamisel ning tähendusrikka tööelu ja vaimset tervist edendava töökeskkonna kujundamisel; 9) kavandada vaimse tervise edendamise sekkumismeetmed (sh kinnistes asutustes) lähtudes riskirühmade tegelikust vajadusest. Muu hulgas arendada meetmeid mille tulemuseks on eluviisi muutmine ja selle paranemine tervislikumaks; 10) arendada välja toetavad teenused ja sotsiaalsed garantiid oma pereliikmeid või lähedasi suures mahus hooldavatele inimestele; 11) veteranipoliitikas jätkata vaimse tervise toetamist, sealhulgas sotsiaalse ja psühholoogilise abi rahastamist; 12) pakkuda nn väravahoidjate, esmaste reageerijate ja eesliinitöötajate hulka kuuluvatele ametitele vaimse tervise esmaabi oskusi kutse omandamisel; 13) vaimse tervise valdkonnas suurendada sihtrühmade ja kogukondade teadlikkust ja kaasatust ning arendada nende võimekust oma huvide eest seista; 14) tagada spetsialistidele professionaalne supervisioon. 76  1.3 Vanemaealised (65+) Statistikaameti andmetel oli 2020.aasta algul vanuserühmas 65+ Eestis kokku 261 848 elanikku ehk 20% kogu rahvastikust. Kuna vanemaealiste osakaal kogu maailmas on kasvanud ja prognooside kohaselt kasvab veelgi, on oluline arvestada, et vaimne tervis ja aktiivsuse säilitamine vanemas eas vajab tähelepanelikumat lähenemist. Vanemaealise elanikkonna kasv tähendab ka vanusega seotud haiguste ja probleemide ning vanemaealiste elukvaliteedi piirangute kasvu, mistõttu suureneb geriaatrilise psühhiaatria tähtsus. Vaimse tervise strateegia 2016–2025 seab eakate vaimse tervise edendamisel eesmärkideks valitsuse tähelepanu suurendamise eakate vaimsele tervisele kogukonnas positiivsete hoiakute kujundamise, sotsiaalse kaasamise ja diskrimineerimise kõrvaldamise. Samuti on oluline esmatasandi spetsialistide teadlikkuse suurendamine eakate vaimse tervise vajadustest, eripäradest ja edendamise võimalustest ning ka eakate enda teadlikkuse suurendamine aktiivsena vananemisest. Vanemaealiste vaimse tervise edendamine hõlmab selliste elutingimuste ja keskkonna loomist, mis toetavad heaolu ja võimaldavad inimestel elada tervislikku elu244. Oluline on, et saadakse jätkata tähendusrikkaid tegevusi, panustada tööalaselt, kogukonda ja perekonda, end kehaliselt ja vaimselt ning saada osa kultuurist. Tähtis on toetada kodus elamist võimalikult kaua. Vanemaealisi tuleb selles toetada eetilistest printsiipidest lähtuvalt, aga ühtlasi arvestades, et n-ö vormis hoidmine annab majanduslikku kasu vähenenud haiglaravi ja hooldekodu kulu arvelt, aga ka arvestatava tööjõuna245, 246. Vajalik on tagada sihtrühma vajadustele vastava kvaliteetse integreeritud abi ja toe kättesaadavus. Vananemine võib kaasa tuua mitmeid tegureid, mis halvendavad vaimset tervist pikka aega, nagu funktsionaalse võimekuse ja igapäevase toimetuleku vähenemine ning sotsiaalne isolatsioon247 (sh üksi olek). Lisaks nimetatutele peetakse oluliseks vaimse tervise riskifaktoriks leina ja rasket kaotust. Samuti tuleb tähelepanu pöörata vanemaealiste depressioonile ja häiretele (peaaegu pooltel vanemaealistel on täheldatud olulisi depressiooni ja ärevushäire sümptomeid248. Vastavad sümptomid võivad aeg-ajalt kattuda ealiste iseärasustega (nt väsimus, jõuetus), mistõttu võivad need jääda tähelepanuta249. Lisaks võib sügav depressioon viia suitsiidini, mis on viimasel kahel aastal kasvanud – 75 juhtumit 2017. aastal ja 91 juhtumit 2018. aastal vanuses 65–94.250 Vanemaealistel suurendab suitsiidiriski muu hulgas lootusetus, üksi elamine, nägemishäire, kuulmise kaotuse, raske südamehaiguse esinemine251. Depressioon on dementsuse riskitegur lisaks madalale haridustasemele, füüsilisele passiivsusele, suitsetamisele, diabeedile, kõrgvererõhktõvele ja ülekaalule keskeas252. 244 Mental health of older adults. WHO, 2017 245 Wu (2014). European older adults’ well-being and suicide in the societal and family context. 246 Vaimse tervise strateegia 2016–2025. VATEK, 2016 247 Green paper. Improving the mental health of the population: towards a strategy on mental health for the EU. European Commission, 2005 248 Parkar (2015). Elderly Mental Health: Needs. 249 ibid 250 Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. 251 Rooväli et al (2018). Aastatel 2006–2016 enesetapu sooritanute epidemioloogiline ülevaade. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut ja sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus RAKE 252 Dementsuse kompetentsikeskus. Dementsuse kompetentsikeskus, veebileht 77 Dementsuse väljakujunemise edasilükkamiseks on väga oluline järgida üldtervislikku eluviisi253. Lisaks east ja haigustest tulenevatele piirangutele on vanemaealised haavatavad ka väärkohtlemise (sh füüsiline, verbaalne, psühholoogiline, finantsiline ja seksuaalne väärkohtlemine), hülgamise, hooletusse jätmise ning väärikuse ja lugupidamise kaotuse suhtes. Praegused tõendid näitavad, et üks kuuest eakast inimesest maailmas kogeb väärkohtlemist254. Vaimset tervist võivad vanemaealistel negatiivselt mõjutada ka töökeskkonnaga seotud asjaolud, näiteks on raskem leida uut (sh sobiva koormusega) töökohta, kohaneda uuenduste ja muudatustega. Lisaks võib esineda töökeskkonnas ealist diskrimineerimist, hirmu ja ohtu kaotada töökoht. Maailma Terviseorganisatsiooni järgi on eakate tervise edenduseks vaja tagada nende turvalisus ja vabadus; piisav eluase toetava eluasemepoliitika kaudu; eakate ja hooldajate sotsiaalne toetamine, tervise ja sotsiaalprogrammid suunatuna haavatavatele rühmadele (üksi elavad, vaimse tervise probleemidega inimesed), väärkohtlemise ennetamine ja kogukonna arenguprogrammide olemasolu (väärikate ülikool). Oluline on väärtustada inimeste oskuste arendamist kui olulist võtit kogukonna tuleviku heaoluks. 1.3.1 Haavatavad rühmad Lisaks eespool tööealiste puhul välja toodud riskidele, tuleb vanemaealiste puhul veel eraldi tähelepanu pöörata alljärgnevatele. Pensionile jääjad. Pensionile jäämine võib kaasa tuua suured elumuutused, mis võivad mõjuda negatiivselt (väheneb sotsiaalne suhtlus, sissetulek jms), mistõttu vajab inimene aega olukorraga kohanemiseks. Ühendkuningriigis tehtud uuring näitas, et pensionile jäämine suurendab kliinilise depressiooni väljakujunemise tõenäosust ligi 40%255. Eurostati andmete kohasel elab Eestis kõige rohkem pensionäre vaesusriskis võrreldes teiste EL riikidega256. Sujuvaks üleminekuks tuleb soodustada osaajaga töötamist ning vabatahtlikuna tegutsemist. Üksinda elavad vanemaealised. Üksindus ja vähene sotsiaalne suhtlus on füüsilise ja vaimse tervise riskifaktorid ning suurendavad enneaegse suremuse riski 30%257 Erilist tähelepanu tuleb pöörata just neile, kelle suhtlemise ja aja veetmise võimalused on väga piiratud. Peaaegu kõigil Eesti vanemaealistel on keegi, kelle poole pöörduda, kui neil on vaja arutada endale olulisi küsimusi või lahendada raskeid isiklikke probleeme. Vaid 3% ütlevad, et neil pole kedagi, kellega arutada enda jaoks olulisi küsimusi, ning 6%, et neil pole kedagi, kes aitaks neid raske isikliku probleemi lahendamisel. Neid, kellel pole sotsiaalset võrgustikku igapäevaküsimuste lahendamiseks, on enam meeste, muust rahvusest, esimese taseme haridusega ja üksi elavate inimeste ning Tallinna elanike seas.258 Lesed (sh lähedase kaotamine). Vanemaealised kogevad tõenäolisemalt raskeid kaotusi, mis mõjutab emotsionaalset heaolu ja võib põhjustada depressiooni. Pereliikmete või sõprade surm on peamisi depressiooni põhjuseid vanemas eas. Oluliseks depressiooniriskiks peetakse 253 Ibid 254 Mental health of older adults. WHO, 2017 255 Retirement-causes-a-major-decline-in-physical-and-mental-health. Institute of Economic Affairs, 2013 256 Glosing the gender pension gap? Eurostat, 2020 257 Wellbeing and mental health: Applying All Our Health. Public Health England, veebileht 258 Vanemaealiste ja eakate toimetuleku uuring 2015. Uuringu aruanne. AS Emor, PRAXIS, 2015 78 just abikaasa kaotust259. Kaaslase surm võib kaasa tuua ka majandusliku olukorra halvenemise. Omades toetavat sotsiaalset võrgustikku, osaledes aktiivselt tähendusrikastes igapäevategevustes ning saades vajaduse korral erinevat tüüpi toetust ja abi, on inimene võimeline nendest kaotustest paremini taastuma. Vajadused: 1) pöörata rohkem tähelepanu vanusega seotud krooniliste haiguste, sealhulgas ajuhaiguste ja sõltuvusainete tarvitamise häirete ennetamisele; 2) suurendada ühiskonna teadlikkust vanemaealiste väärkohtlemisest, depressioonist ja ärevushäiretest, et tagada nende varane märkamine ja õigeaegne abi saamine teadlikkuse suurendamise ning eneseabi ja kõrvalabi otsimise oskuste arendamise kaudu; 3) arendada integreeritud kogukonnateenuseid (sh rakendada riskigruppidele suunatud tervise- ja sotsiaalprogramme), et tagada vanemaealistele suurem valik toetavaid teenuseid iseseisvaks elamiseks kogukonnas; 4) arendada välja meetmed, et vähendada vanemaealiste sotsiaalset isoleeritust ning tugevdada tugivõrgustikke ja sotsiaalset kaasatust; 5) võimaldada vanemaealistele sotsiaalset tegevust ja õpet, mis soodustaks vaimset heaolu ning vaimse tervise probleemidega toimetulekut; 6) tagada spetsialistidele professionaalne supervisioon. 259 Schoevers et al (2006).Prevention of late-life depression in primary care: do we know where to begin? 79 EISi teade Eelnõude infosüsteemis (EIS) on algatatud kooskõlastamine. Eelnõu toimik: SOM/20-0853 - Vaimse tervise roheline raamat Kohustuslikud kooskõlastajad: Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium; Haridus- ja Teadusministeerium; Justiitsministeerium; Kultuuriministeerium; Kaitseministeerium; Siseministeerium; Maaeluministeerium; Rahandusministeerium; Eesti Linnade ja Valdade Liit; Keskkonnaministeerium; Välisministeerium Kooskõlastajad: Arvamuse andjad: Õiguskantsleri Kantselei Kooskõlastamise tähtaeg: 14.08.2020 23:59 Link eelnõu toimiku vaatele: https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/557d6bfe-9679-438c-b928-02b80119dc17 Link kooskõlastamise etapile: https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/557d6bfe-9679-438c-b928-02b80119dc17?activity=1 Eelnõude infosüsteem (EIS) http://eelnoud.valitsus.ee/main