Tõsine õnnetusjuhtum
Ropka raudteeülesõidukohal
Tartumaal,
11. märtsil 2022
Raudteeületuskoha õnnetusjuhtum Tallinn, 30. jaanuar 2023
R110322
ERA ID: EE-10203
Ropka 11.03.2022
Sisukord
I Kokkuvõte 5
Summary 7
II Ohutusjuurdlus ja selle kontekst 10
1. Otsus ohutusjuurdluse algatamise kohta 10
2. Ohutusjuurdluse algatamise otsuse põhjendus 10
3. Ohutusjuurdluse ulatus ja piirangud koos asjakohaste põhjenduste ja
selgitustega seotud viivituste kohta 10
4. Ohutusjuurdlusmeeskonda kuuluvate isikute tehnilise suutlikkuse ja
funktsioonide kokkuvõtlik kirjeldus 10
5. Teabevahetus- ja konsulteerimisprotsess, mida juhtumiga seotud isikud või
üksused kasutavad ohutusjuurdluse ajal seoses esitatava teabega 10
6. Juhtumiga seotud üksuste vahel tehtava koostöö taseme kirjeldus 11
7. Aruandes osutatud faktide väljaselgitamiseks ja järelduste tegemiseks
kasutatud ohutusjuurdlusmeetodite kirjeldus 11
8. Ohutusjuurdluse käigus ilmnenud takistuste ja konkreetsete probleemide
kirjeldus 11
9. Mis tahes suhtlus õigusasutustega, kui see on asjakohane 12
10. Vajaduse korral muu ohutusjuurdlusega seotud asjakohane teave 12
III Raudteeohutust mõjutava juhtumi kirjeldus 13
1. Raudteeohutust mõjutav juhtum ja taustteave 13
1.1 Juhtumi liigi kirjeldus 13
1.2 Juhtumi toimumise kuupäev, täpne kellaaeg ja koht 13
1.3 Toimumispaiga kirjeldus, sealhulgas ilmaolud ja geograafilised tingimused
juhtumi toimumise hetkel 13
1.4 Surmajuhtumid, vigastused, materiaalne kahju 14
1.5 Muude tagajärgede kirjeldus, sealhulgas juhtumi mõju osaliste
tavapärastele toimingutele 16
1.6 Juhtumiga seotud isikud ja nende funktsioonid ning juhtumiga seotud
üksused 16
1.7 Rongi kirjeldus, tunnused ning koosseis 17
1.8 Taristu ja signaalimissüteemi asjakohaste osade kirjeldus 17
1.9 Vajaduse korral kogu muu juhtumi kirjeldamiseks asjakohane teave ja
taustteave 18
2. Sündmuste faktiline kirjeldus 18
2.1 Raudteeohutust mõjutava juhtumini viinud sündmuste ahela ligikaudne
kirjeldus 18
2.2 Sündmuste käik alates sündmuse toimumisest kuni päästeteenistuste
tegevuse lõpuni 20
2
Ropka 11.03.2022
IV Raudteeohutust mõjutava juhtumi analüüs 22
1. Rollid ja ülesanded 22
1.1 Raudteeveo-ettevõtja ja/või taristuettevõtja 22
1.2 Hoolduse eest vastutavad üksused, hooldustöökojad ja/või muud
hooldusteenuse osutajad 22
1.3 Raudteeveeremi tootjad või muud raudteetoodete tarnijad 22
1.4 Riiklikud ohutusasutused ja/või Euroopa Liidu Raudteeamet 22
1.5 Teavitatud asutused, määratud asutused ja/või riski hindamisasutused23
1.6 Punktis 2 nimetatud hoolduse eest vastutavate üksuste sertifitseerimise
asutused 23
1.7 Muu isik või üksus, kes on juhtumiga seotud, olenemata sellest, kas ta on
kantud mõnda asjakohasesse ohutusjuhtimisesüsteemi või mitte 24
2. Veerem ja tehnilised seadmed 24
2.1 Veeremi, raudteetaristu või tehniliste seadmete konstruktsioonist
tulenevad tegurid 24
2.2 Veeremi, raudteetaristu või tehniliste rajatiste paigaldamisest ja
kasutuselevõtust tulenevad tegurid 24
2.3 Raudteetoodete tootja või muu tarnijaga seotud tegurid 24
2.4 Veeremi või tehniliste seadmete hooldamisest ja/või kasutuselevõtust
tulenevad tegurid 25
2.5 Hoolduse eest vastutava üksuse, hooldustöökodade ja muude
hooldusteenuste osutajatega seotud tegurid 25
2.6 Kõik muud ohutusjuurdluse seisukohast oluliseks peetavad tegurid või
tagajärjed 26
3. Inimtegur 28
3.1 Üldised ja individuaalsed omadused 28
3.2 Tööga seotud tegurid 28
3.3 Organisatsiooniga seotud tegurid 29
3.4 Keskkonnategurid 29
3.5 Muud punktides 1, 2, 3 ja 4 nimetatud tegurid, mis on ohutusjuurdluse
seisukohast olulised 29
4. Tagasiside – ja kontrollmehhanismid, sealhulgas riski- ja ohutusjuhtimine ning
järelevalveprotsessid 31
4.1 Õigusraamistikuga seotud asjakohased tingimused 31
4.2 Protsessid ja meetodid ning selliste riskihindamis- ja järelevalvetoimingute
sisu ja tulemused, mida on kasutanud juhtumi asjaosalised 33
4.3 Asjaomase raudteeveo-ettevõtja ja taristuettevõtja ohutusjuhtimissüsteem,
sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 9 lõikes 3 ja muudes ELi
seadusandlikes ja rakendusaktides sätestatud funktsioonid 33
4.4 Hoolduse ja hooldustöökodade eest vastutavate üksuste juhtimissüsteem
sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 14 lõikes 4 ja III lisas ning hilisemates
rakendusaktides sätestatud funktsioonid 34
3
Ropka 11.03.2022
4.5 Riikliku ohutusasutuse poolt direktiivi (EL) 2016/798 artikli 17 kohaselt
tehtud järelevalve tulemused 34
4.6 Ameti, riiklike ohutusasutuste või muude vastavushindamise asutuste välja
antud load, sertifikaadid ja hindamisaruanded 35
4.7 Muud süsteemsed tegurid 36
5. Varasemad samalaadsed juhtumid, kui neid on esinenud 36
V Järeldused 37
1. Raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste analüüsi ja järelduste kokkuvõte37
2. Juhtumi tagajärjel võetud meetmed 40
3. Täiendavad tähelepanekud 41
VI Ohutusalased soovitused 43
4
Ropka 11.03.2022
I Kokkuvõte
Juhtumi liigitus:
Tõsine õnnetusjuhtum.
Juhtumi kirjeldus:
AS Eesti Liinirongid (Elron) kahevaguniline diiselrongi koosseis Stadler Flirt DMU nr
2233 sõitis reisirongina nr 0334 liinil Tartu – Valga Ropka raudteeülesõidukohal küljelt
sisse OÜ Reinpaul veoki Scania 450 poolhaagisele KRAKEN K100.
Juhtumi toimumisaeg:
11.03.2022 kell 17:35.
Juhtumi toimumiskoht:
Ropka raudteeülesõidukoht (km 436,018) asub AS Eesti Raudtee (EVR)
infrastruktuuril asulavälisel alal üherööpmelisel teeosal. Geograafilised koordinaadid
on N58,317359⁰ ja E26,6337598⁰.
Juhtumi tagajärjed:
Juhtumi tagajärjena sai raskemaid kehavigastusi 2 reisijat ja kergemaid kehavigastusi
6 reisijat. Rong läks rööbastelt maha. Kahjustatud sai raudteeveerem, infrastruktuur ja
veok koos haagisega.
Põhjuslikud tegurid:
Otsene põhjus: ülesõidufoori maanteeliiklejale mittekeelav (valge) signaal muutus
keelavaks (punaseks) mitte varem, kui 2 sekundit enne rongi ja veoki piiratud
nähtavusega ülesõidukohale jõudmist. Veok jõudis kiirusel 65 km/h ülesõidukoha
ületada. Rong sõitis kiirpidurdust sooritades poolhaagisele küljelt sisse.
Algpõhjus: sõites Tartu – Valga automaatblokeeringuga ja
veduriautomaatsignalisatsiooniga liinil, katkes ootamatult ALSN koodide edastamine
vedurifoori. Raudtee-infrastruktuuriettevõtte rongiliikluse ja manöövritöö korraldamise
juhendis ei ole üheselt sätestatud, et veeremijuht peaks ALSN koodide ootamatu
katkemise korral sellest rongidispetšerit teavitama. Veeremijuht pidi edasi sõites
juhinduma teefooride näitudest, mis olid lubavad. Ilmneb otseselt tajutav põhjuslik seos
juhtumi toimumise ja sellega seotud regulatsioonide raamistiku ning ohutuse
juhtimissüsteemi rakendamisega.
Põhjuslik tegur: rööpaahelas ülesõidukoha lähenemispiirkonna šundi ootamatu
kadumine.
Kaasaaitav tegur: raudteeveeremi juht ei edastanud rongidispetšerile ALSN koodide
vedurifoori edastamise katkemisest. Tal puudus ülevaade selle asjaoludest ja
5
Ropka 11.03.2022
kohustus seda teha. Ohutuskultuuri osana kuulub suhtlemiskultuuri juurde liikluses
toimuvate ootamatute muudatuste kohta esmateabe edastamine ka siis, kui puuduvad
veel võimalikud andmed tervikpildi saamiseks.
Soovitused:
Ohutusasutusel Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametil suunata
AS Eesti Raudteed
1. Arendama edasi ohutuskultuuri osana suhtluskultuuri, milleks täiendada
AS Eesti Raudtee rongiliikluse ja manöövritöö ohutu korraldamise
juhendit, lisades nõude automaatblokeeringuga ja veduri-
automaatsignalisatsiooniga liinil vedurifoori näidu etteteatamata
ootamatul muutumisel teavitada sellest koheselt rongidispetšerit.
2. Täiendama ettevõttesiseseid töökorralduslikke juhendeid nõudega
kontrollida dispetšerile saabunud teate vedurifoori ootamatu näidu
muutumise asjaolusid ja tagasisidena anda raudteeliikluse ohutuse
tagamiseks vajalikud juhised vedurijuhile.
3. Kuni Ropka jaama liiklustsentralisatsiooni ümberehitamiseni ja
ülesõidukoha seadmete uuendamiseni 2024. aastal, võtma seadmete
töö erilise tähelepanu alla. Arvestades seadmete vanust, tihendada
nende tehnokontrolli.
AS Eesti Liinironge
4. Kasutama Ropka 11.03.22 tõsise raudteeliiklusõnnetuse materjale
raudteeveeremi juhtide koolitusel, kujundada hoiak nende
suhtluskultuuri arendamiseks raudteeliikluskorraldajatega eesmärgiga
edastada teave liiklust iseloomustavatest muudatustest juhul, kui see
on ootamatu ja põhjused või seosed ei pruugi olla tervikuna selgunud.
Häirekeskusel
5. Analüüsida mõiste „teabe valdaja“ kõiki iseloomulikke tunnuseid. Viia
mõiste „teabe valdaja“ kasutamine kooskõlla Päästeseaduse,
Raudteeseaduse ja määruse Hädaabiteadete menetlemise andmekogu
asutamise ja andmekogu pidamise põhimääruse mõttega.
6
Ropka 11.03.2022
Summary
Type of event:
Serious accident.
Event description:
The collision of AS Eesti Liinirongid (Elron) two-carriage diesel rolling stock Stadler
Flirt DMU no. 2233, running as Tartu - Valga passenger train no. 0334 on the Ropka
level crossing, into the side of OÜ Reinpaul truck Scania 450 semi-trailer KRAKEN
K100.
Date of event:
11.03.2022 at 17:35.
Event location:
The Ropka level crossing (km 436,018) is located on the Estonian Railways Ltd (EVR)
infrastructure in a rural area on a single-track road section. The geographic coordinates
are N58.317359⁰ and E26.6337598⁰.
Consequences of the event:
As a result of the event 2 passengers sustained serious bodily injuries and 6
passengers received minor injuries. The train was derailed. The rolling stock,
infrastructure and the truck with the trailer were damaged.
Causal factors:
Direct cause: the non-prohibitive (white) signal of the level crossing traffic light for road
users changed to prohibitive (red) no earlier than 2 seconds before the train and the
truck reached the level crossing point with limited visibility. The truck managed to cross
the crossing at a speed of 65 km/h. The train ran into the semi-trailer from the side
while performing rapid braking.
Root cause: while driving on the Tartu - Valga line with automatic blocking and
automatic locomotive signalling, the transmission of ALSN codes to the locomotive
signal was suddenly interrupted. The instructions for organizing train traffic and
shunting work of the railway infrastructure undertaking do not explicitly state that the
driver should notify the train dispatcher in the event of an unexpected interruption of
ALSN codes. The driver of the rolling stock had to be guided by the readings of the
traffic lights, which were permissive. There is a directly perceived causal relationship
with the occurrence of the event and the related regulatory framework and the
implementation of the safety management system.
Causal factor: sudden loss of the shunt in the approach area of the level crossing in
the rail circuit.
7
Ropka 11.03.2022
Contributing factor: the driver of the railway rolling stock did not inform the train
dispatcher about the interruption of transmission of the locomotive signal of ALSN
codes. He did not have an insight into the circumstances and no obligation to do so.
As part of the safety culture, the communication culture includes the transmission of
initial information about unexpected changes in traffic, even if there is still no possible
data to obtain a complete picture.
Recommendations:
The safety authority Consumer Protection and Technical Surveillance
Authority to direct
Estonian Railways Ltd
1. To further develop a culture of communication as part of the safety
culture in order to supplement Estonian Railways Ltd instructions for the
safe organization of train traffic and shunting work, by adding a
requirement to immediately inform the train dispatcher in the event of an
unannounced change in the locomotive traffic light reading on a line with
automatic blocking and automatic locomotive signalling.
2. To supplement the company's work management instructions with the
requirement to check the circumstances of the sudden change in the
reading of the locomotive signal received by the dispatcher, and as
feedback to give the necessary instructions to the locomotive driver to
ensure the safety of railway traffic.
3. Until the traffic centralization of Ropka station is rebuilt and the
equipment at the level crossing is upgraded in 2024, pay special
attention to the operation of the equipment. Considering the age of the
equipment, intensify its technical inspection.
AS Eesti Liinirongid
4. To use the materials of the serious railway traffic accident in Ropka on
11.03.22 in the training of railway rolling stock drivers, to form an attitude
for the development of their communication culture with the railway
traffic managers with the aim of forwarding information about the
changes characterizing the traffic in the event that it is unexpected and
the reasons or connections may not have been fully clarified.
8
Ropka 11.03.2022
Emergency Centre
5. To analyze all the characteristic features of the term "information holder".
Bring the use of the term "information holder" in line with the meaning of
the Rescue Act, the Railways Act and the Regulation on the
establishment of a database for the processing of emergency
notifications and the basic regulations for maintaining the database.
9
Ropka 11.03.2022
II Ohutusjuurdlus ja selle kontekst
1. Otsus ohutusjuurdluse algatamise kohta
Ohutusjuurdluse Keskus algatas 21.03.2022 tõsise õnnetusjuhtumi
ohutusjuurdluse kohe, kui oli kujundanud hinnangu Ropka ülesõidukohal (km
436,018) 11.03.2022 kell 17:35 toimunud veoki ja Tartu - Valga reisirongi
kokkupõrke kahjude suuruseks üle 2 miljoni euro.
2. Ohutusjuurdluse algatamise otsuse põhjendus
Õnnetusjuhtumil puudusid koheselt mõõdetavad tagajärjed, mis oleksid
võimaldanud juhtumi lugeda tõsiseks õnnetusjuhtumiks. Ohutusjuurdluse
Keskus algatas kahjude esialgse hindamise järel tõsise õnnetusjuhtumi
ohutusjuurdluse Raudteeseaduse §50 lõike 2 alusel ja kooskõlas direktiivi
2016/798 artikliga 20.1.
3. Ohutusjuurdluse ulatus ja piirangud koos asjakohaste põhjenduste ja
selgitustega riskidega seotud viivituste kohta
Ohutusjuurdlus viiakse läbi ulatuses, mis on määratletud Raudteeseaduses
§51. Ohutusjuurdluse korraldamine on kooskõlas direktiivi 2016/798
raudteeohutuse kohta artiklitega 21.4 ja 22.2.
4. Ohutusjuurdlusmeeskonda kuuluvate isikute tehnilise suutlikkuse ja
funktsioonide kokkuvõtlik kirjeldus
Ohutusjuurdluse teostab Ohutusjuurdluse Keskuse peaspetsialist
raudteeõnnetuste uurimise alal, kelle ametinimetus muudeti ohutusjuurdluse
läbiviimise ajal raudteeõnnetuste vanemuurijaks ja kes ohutusjuurdluse käigus
täidab juhtivuurija ülesandeid (direktiiv 2016/798, artikkel 22.1).
5. Teabevahetus- ja konsulteerimisprotsess, mida juhtumiga seotud isikud
või üksused kasutavad ohutusjuurdluse ajal seoses esitatava teabega
Teabevahetus toimub Raudteeseaduse §51 lõigete 1, 4 ja 5 kohaselt
Häirekeskuse, SA Tartu Kiirabi, Politsei- ja Piirivalveameti, Päästeameti,
Transpordiameti, veoki omaniku ettevõtte Reinpaul OÜ, reisiveoettevõtte AS
Eesti Liinirongid (Elron), raudteeinfrastruktuuriettevõtte AS Eesti Raudtee
(EVR), ohutusasutuse Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti ning
juhtumis osalenud isikutega.
10
Ropka 11.03.2022
6. Juhtumiga seotud üksuste vahel tehtava koostöö taseme kirjeldus
Ohutusjuurdluse käigus toimunud koostöö erinevate üksuste ja esindajate vahel
lähtus juhtumi asjaoludest tingitud vajadustest, piirdus standardse koostööga,
mis võimaldas juhtivuurijal ohutusjuurdlus läbi viia.
7. Aruandes osutatud faktide väljaselgitamiseks ja järelduste tegemiseks
kasutatud ohutusjuurdlusmeetodite kirjeldus
Juhtivuurija külastas juhtumist tervikülevaate saamiseks sündmuskohta ja
kontakteerus vastavate spetsialistide seisukohtade ärakuulamiseks raudtee-
ettevõtetega, küsis teavet kõigilt juhtumiga seotud asutustelt ja ettevõtetelt ning
vestles ja kontakteerus juhtumis osalenud isikutega, tutvus veeremi ja veoki
tehnilise dokumentatsiooniga, raudtee-ettevõtete käsitletava juhtumiga seotud
ohutusdokumentatsiooniga, seadmete tööd käsitleva materjaliga,
eksperthinnanguga, õigusaktidega.
Kogu ohutusjuurdlus toimus eesti keeles.
8. Ohutusjuurdluse käigus ilmnenud takistuste ja konkreetsete probleemide
kirjeldus
Ohutusjuurdluse Keskus (OJK) pöördus Häirekeskuse poole palvega väljastada
talle Ropka raudteeülesõidukohal toimunud õnnetusjuhtumiga seotud protokoll-
arvestuskaart. Häirekeskus palus OJK-l täpsustada, millist teavet OJK soovib.
OJK soovis kogu Häirekeskuse valduses olevat teavet sündmuste käigu kohta
õnnetusjuhtumi toimumisest kuni päästeteenistuse tegevuse lõpuni, sealhulgas
teavet pääste- ja hädaabiteenistuste tegevuse kohta. Häirekeskus OJK-le
protokoll-arvestuskaarti ei saatnud. Häirekeskuse vastuskirjas olid toimunud
juhtumit ja selle tagajärgi iseloomustavad tehnilised andmed. Märgitud oli vaid
võimalik kiirabi vajadus ja 39 minutit peale Häirekeskuse esmateate vastuvõttu
fikseerimata sisuga teate edastamine Tartu kiirabi dispetšerile ning 5 minutit
hiljem teade terviseameti staabivalvele. Teave meditsiinilise kiirabi ja
päästeteenistuse väljakutse ja tegevuse kohta puudus.
Häirekeskuse ja Ohutusjuurdluse Keskuse kirjavahetus kestis märtsist kuni
maikuu teise pooleni.
Häirekeskus andis Ohutusjuurdluse Keskusele teada, et sündmuse
lahenduskäigu andmed on sündmuskohalt edastavad andmed. Nimetatud
andmed edastab Häirekeskusele reageerinud asutus, kes on ka vastava teabe
valdajaks. Hädaabiteate menetlemisega seotud teave, mille suhtes on
Häirekeskus teabe valdajaks, on Ohutusjuurdluse Keskusele väljastatud.
Ohutusjuurdluse käik toimus aruandes kirjeldatud viisil.
11
Ropka 11.03.2022
9. Mis tahes suhtlus õigusasutustega, kui see on asjakohane
Õigusasutustega suhtlus puudus.
10. Vajaduse korral muu ohutusjuurdlusega seotud asjakohane teave
Muu asjakohane teave puudus.
12
Ropka 11.03.2022
III Raudteeohutust mõjutava juhtumi kirjeldus
1.Raudteeohutust mõjutav juhtum ja taustteave
1.1 Juhtumi liigi kirjeldus
Kahest vagunist koosnev Stadler Flirt diiselrongi koosseis DMU nr 2233
sõitis reisirongina nr 0334 liinil Tartu – Valga. Ropka jaama sisenemisel
sõitis rongi liikumise suunas vasakult rongi ette poolhaagisega veok Scania.
Veoki poolhaagis sai löögi rongilt ning haaras endaga kaasa rongi pea,
mistõttu läks rong rööbastelt maha. Õnnetuses sai raskemaid kehavigastusi
2 reisijat ja kergemaid vigastusi 6 reisijat.
1.2 Juhtumi toimumise kuupäev, täpne kellaaeg ja koht
Juhtum leidis aset reedel, 11.03.2022 kell 17:35 Ropka jaamas km 436,018
asulavälisel alal üherööpmelisel teeosal vahetult enne selle jaamateedeks
hargnemist.
Raudteed ületas kõrvalmaantee T22132 Ülenurme – Külitse. Õnnetuspaik
jäi maanteel 5,35 kilomeetrile. Koordinaadid N58,317359⁰ ja E26,6337598⁰.
Foto 1. Õnnetuspaiga skeem (allikas: Transpordiamet)
1.3 Toimumispaiga kirjeldus, sealhulgas ilmaolud ja geograafilised
tingimused juhtumi toimumise hetkel
Ropka ülesõidukoht asub asulavälisel alal ja ta piirneb enamasti tasaste
rohumaadega. Rongi lähenemise suunast on ülesõidukohale nähtavus
1000 m. Veoki lähenemissuunast paremale 50 m kauguselt rööbasteest,
rongi tuleku suunale on nähtavus 100 m. Nähtavust piirab hoonestus, puistu
ja hekk. Sõidutee lõikub raudteega veoki sõidusuunast lähenedes 80-
13
Ropka 11.03.2022
kraadise nurga all. Tee on kahesuunaline ja asfaltkattega. Vahetult enne
rööbasteed asub kolme tulega ülesõidufoor 73.
Ilm oli kuiv, vähese pilvisusega, õhutemperatuur +3,2 ⁰C. Kevadise lume
sulamise ajal temperatuuri ööpäevaste muutuste tõttu on õhu niiskuse
sisaldus eri kellaaegadel erinev. Päike paistis suhteliselt madalalt veokijuhi
vasakult küljelt vastu sõidusuunale. Kohati võis päike häirida vaadet
ülesõidukohale.
Õnnetuses oli kahest vagunist koosneva diiselrongi peas asunud vagun B
ja mootoriplokk PP paiskunud rööbastelt maha. Vaguni B pea asus 21
meetrit rööbasteest ehk ca 50 meetrit kokkupõrkekohast. Vagun A oli jäänud
rööbastele ja asus sabaga kokkupõrkekohast 20,23 meetri kaugusel. Veok
oli saanud löögi poolhaagise KNAPEN keskkohta ja paiskunud maanteelt
välja. Veoki lähim punkt rööbasteest asus õnnetusjärgselt 21,7 meetri
kaugusel.
Foto 2. Vaade õnnetuspaigale rongi lähenemissuunale otsevaates ja veoki
lähenemissuunale paremalt
1.4 Surmajuhtumid, vigastused, materiaalne kahju
Surmajuhtumid õnnetuses puudusid. Kehalisi vigastusi said ainult rongi
esimeses vagunis viibinud reisijad. Neist raskeid vigastusi sai 2 reisijat.
Nende vigastusteks olid parema abaluu murd koos vasaku rindkere
põrutusega ja parema õlaliigese eesmine luksatsioon. Kergemaid
kehavigastusi sai 6 reisijat.
14
Ropka 11.03.2022
AS Eesti Raudtee infrastruktuuril sai kahjustada ca 75 meetrit rööbasteed
ja 1 pööre, millest ca 50 jooksvat meetrit moodustas rööbas, 22
raudbetoonliiprit Pandrol fastclip kinnitusel, pöörme nr 2 raamrööpad koos
sulgrööbastega ja vaherööpad, 23 pöörmeprussi, pöörme tõmmitsad ja
kompensatoor ning muud väiksemad rööbaste ja pöörmete pealisehituse
materjalid, raudteeülesõidukoha raudbetoon- ja asfaltkate, 2 tähisposti,
raudteeülesõidukoha foor „B“, pöörme soojenduse automaatikaseadmete
kapp ning elektrimast LR-135.
AS Eesti Liinirongid kahevagunilisel diiselrongikoosseisul said vigastatud
alusvankrid, B-vaguni kere, B-vaguni haakeseade, diiselploki ja B-vaguni
ühendused, B-vaguni salongi klaas.
Rongi kütusepaakidest voolas maha ca 2000 l diiselkütust, millest ca 1200
l koguti kokku.
Foto 3. Rongi pea kokkupõrkejärgselt
OÜ Reinpaul veok Scania R450 sõitis sündmuskohalt ära omal jõul, kuid oli
saanud siiski kahjustusi. Kabiin ja raam olid saanud remonditavaid
deformatsioone, kriimustusi, värvikahjustusi. Kahjustada olid saanud
põrkeraud, poritiivad, kapp, mikrolaineahi, porilaud tuled, akukast, sadul
amortisaator, peegel jm.
Poolhaagis KNAPEN K100 jäi peale õnnetust sündmuskohale ja toimetati
sealt ära hiljem ning kuulus mahakandmisele. Haagise liikuvpõranda
süsteem, raam, vedrustus olid täielikult ja külgseinad olid osaliselt
hävinenud.
15
Ropka 11.03.2022
Foto 4. Poolhaagis KNAPEN rongilt saadud löögikohaga
1.5 Muude tagajärgede kirjeldus, sealhulgas juhtumi mõju osaliste
tavapärastele toimingutele
Reisijad toimetati kahe bussiga järgmisesse raudteejaama, kust nad
jätkasid reisi rongiga.
Rongi meeskond abistas õnnetusjärgselt reisijate rongist väljumist, nende
suunamist meditsiiniabi saamiseks ja/või reisi jätkamiseks saabunud
bussidesse.
Veokijuht ei saanud vigastusi, kuid ei saanud jätkata oma ettenähtud
tööülesannete täitmist.
Õnnetusjuhtumis sõideti maha üks ülesõidufoor, teine jätkas punase tulega
vilkumist, kuna peale veoki ja rongi kokkupõrget jäi lähenemispiirkond
hõivatuks. Õnnetusjärgselt paigaldati ülesõidu mõlemale poole
eesõigusmärk 222 „Peatu ja anna teed“ ning silt „Ülesõidufoor ei tööta“.
Fooride pidev toide oli kõrgepingemastide mahasõidu tulemusel
katkestatud ja foori akutoide piiratud, mistõttu lülitati ülesõidufoor välja.
Maanteeliiklejad pidid kohanema uute liiklustingimustega.
Rongiliiklus peatati.
1.6 Juhtumiga seotud isikud ja nende funktsioonid ning juhtumiga seotud
üksused
Ohutusjuurdlus tuvastas juhtumiga otseselt seotud järgmised isikud:
Raudteeveeremi juht – AS Eesti Liinirongid töötaja.
16
Ropka 11.03.2022
Reisiteenindaja – AS Eesti Liinirongid töötaja.
Veokijuht – OÜ Reinpaul töötaja.
1.7 Rongi kirjeldus, tunnused ning koosseis
Diiselrongikoosseis Stadler Flirt DMU 2233 opereeris AS Eesti Liinirongid
reisirongina nr 0334 marsruudil Tartu – Valga. Rong on ette nähtud reisijate
veoks raudteel rööpmelaiusega 1520 mm (1524 mm).
Tootja: Stadler Bussang AG, Šveits.
Valmistamise aeg: 31.01.2014.
Pikkus 45470 mm, laius 3500 mm, kõrgus 4500 mm.
Tühimass 116 t.
Rongikere pikisuunaline vastupanu survele 1500kN.
Istekohtade arv 99.
Rongi gabariit: veeremigabariit T.
Haakeseadme tüüp: Scharfenberg (tüüp 10).
Rongi vagunite vagunilisus: juhtvagun B tehase numbriga L-422915B,
Power Pack (diiselplokk) tehase numbriga L-422915P ja juhtvagun A tehase
numbriga L-422915A.
Vastavus: rong on läbinud katsetused vastavalt standarditele EVS-EN
50215:2009 ja EVS-EN 14363:2006. Rong on Eesti Vabariigi Tehnilise
Järelevalve Ameti poolt homologeeritud.
1.8 Taristu ja signaalimissüteemi asjakohaste osade kirjeldus
Tartu – Ropka jaamavahe on üheteeline, kahesuunaline ja varustatud
kolmenäidulise automaatblokeeringu läbisõidufooridega ning kodeeritud
veduri B-klassi automaatsignalisatsiooni ALSN koodiga. ALSN koodid
tulevad mööda rööbasahelat.
Aardla peatusest väljumise järel lähenes rong Lemmatsi ülesõidukohale, kui
ALSN kodeerimine enam ei toiminud. Vedurifoori roheline tuli muutus
valgeks ja ülesõidufoori lubav vilkuv tuli keelavaks vilkuvaks punaseks ei
muutunud. Selliselt läbis rong nii Lemmatsi kui ka Näki ülesõidu kuni Ropka
ülesõiduni 4,318 km pikkuse teekonna. Ropka ülesõidukohast 368 meetri
kaugusel asub Ropka jaama sissesõidufoor B, mille roheline tuli peaks
muutuma punaseks kolm sekundit pärast foorist möödumist. Seda ei
juhtunud. Vedurijuhile näitasid teefoorid lubavat signaali. Kui rong oli ca 2
sekundi pärast Ropka ülesõidukohale jõudmas, hakkas ülesõidufoori
punane tuli vilkuma. Rong oli sel hetkel ülesõidukohast ca 30 meetri
kaugusel.
Ropka raudteeülesõidukoht on 8,4 m laiuse betoonkattega, varustatud
telekontrolliseadmete ja öisel ajal valgustusega. Rongide liiklussagedus on
14 ühikut ööpäevas.
17
Ropka 11.03.2022
Raudteega ristub kõrvalmaantee T22132. Veoki sõidusuunast rongi
lähenemise suunale vaadates jääb ülesõidukohast ca 140 meetri kaugusele
üksik elamu koos abihoonetega ja 30 m kaugusel on ristmik kohaliku
omavalitsuse teega. Sõidutee on kahesuunaline, kummaski suunas üks
sõidurada. Raudteeülesõidukohal ja sellele eelneval teelõigul on telgjoone
ja äärejoontega markeeritud teekatte laius 7 meetrit. Sõiduraja laius on 2,9
meetrit. Ülesõidukohast 80 m kaugusel on sõiduteel komplekt täristeid.
Maanteeliiklejale on tee tähistatud liiklusmärkidega 112 „Tõkkepuuta
raudteeülesõidukoht“, 123…129 „Ees on raudteeülesõidukoht ja kolme
tulega ülesõidufoor 73. Liiklussagedus on 1241 sõidukit ööpäevas. Lubatud
sõidukiirus maanteeliiklejale 90 km/h.
1.9 Vajaduse korral kogu muu juhtumi kirjeldamiseks asjakohane teave ja
taustteave
Veoauto Scania, mudel R450, sadulkere, automaatkäigukast, diiselmootor,
esmane registreerimine 19.01.2022. Auto oli tehniliselt korras, täismass
27000 kg, tühimass 9290 kg, pikkus 6651 mm, suurim kiirus 90 km/h, kiiruse
piirang 90 km/h.
Haagis KNAPEN, mudel K100, esmane registreerimine 31.08.2021.
Tehniliselt korras, täismass 45000 kg, tühimass 7930 kg, pikkus 14040 mm.
2 Sündmuste faktiline kirjeldus
2.1 Raudteeohutust mõjutava juhtumini viinud sündmuste ahela
ligikaudne kirjeldus
Rong oli saabunud Tartu jaama Tallinnast kaksikkoosseisuna 2235+2233.
Tartu jaamas haagiti koosseisud lahti. Kaksikkoosseisu läbisõit Tallinnast
Tartu jaama oli 190,338 km.
Tartu jaamas istus vedurijuht rongikoosseisu nr 2233 B-kabiini juhiistmele
kell 17:25:57. Automaatpidurite lühiproov lõpetati kell 17:26:36. Koosseis
väljus reisirongina nr 0334 Tartu jaamast kell 17:26:49 ehk 49 sekundilise
hilinemisega. Enne Aardla peatuskohta saabumist on tehtud
automaatpidurduse efektiivsusproov kell 17:29:29 kiiruselt 46,7 km/h.
Pidurite kontrollimine tehti vastavalt Stadler-Flirt pidurikasutuse juhendile ja
automaatpidurid olid töökorras.
Aardla peatuskohast kell 17:30:31 väljumisel oli rong läbinud alates
Tallinnast 192,346 km ja vedurifoor signaliseeris rohelise tulega. Kell
17:31:12 on vedurifoori roheline tuli muutunud valgeks, rongi läbisõit
Tallinnast oli 192,698 km. Siit edasi kuni õnnetusjuhtumini põleb
vedurifooris valge tuli.
Peale vedurifoori valgele tulele üleminekut on vedurijuht lülitanud välja veo,
asetades juhikontrolleri netraalasendisse kell 17:31:18. Rongi kiirus oli sel
18
Ropka 11.03.2022
hetkel 51,8 km/h. Kuna vedurifoor jäi valgeks, on kiiruselt 46,4 km/h uuesti
alustatud kiirendamisega kell 17.31:45 ning sellest hetkest alates on rong
kiirendanud kuni kiiruseni 108,7 km/h, mis saavutati kell 17:33:59, vahemaa
Tallinnast oli 196,141 km. Sel hetkel lülitati välja vedu ning rong veeres
inertsist väheneva kiirusega Ropka jaama suunas. Kehtestatud suurimat
lubatud kiirust 120 km/h ületatud ei ole, hoiatused jaamavahel puudusid.
Videosalvestuste põhjal on näha, et Ropka jaama sissesõidufoor põles
rohelise näiduga kuni kella 17:37:03, kui videosalvestus katkeb.
Vedurijuht on signaliseerinud mootorrongi vilega ettenähtud korras, valvsus
on olnud hea. Enne õnnetust signaliseeris mootorrongi vilega kell 17:35.27
199 meetri kauguselt lähenemisel Ropka ülesõidukohale. Vile kestvus oli 2
s. Lisaks kell 17:35:34, vahetult enne kokkupõrget olles ülesõidust 33 meetri
kaugusel, oli vile kestvuseks samuti 2 s. Hetk hiljem, kell 17:35.35 on
rakendatud kiirpidurdus kiiruselt 79,5 km/h (GPS järgi 84,1 km/h), vahemaa
Tallinnast 198,803 km ning kaugus ülesõidukohast 11 meetrit. Suurim
lubatud kiirus antud kohas on 120 km/h, seega pidas vedurijuht piirkiirusest
kinni.
Kell 17:35:36 on vabastatud nii valvsuspedaal kui juhiiste (surveandur),
millest saab järeldada, et täpselt sellel hetkel toimus kokkupõrge ning
vedurijuht paiskus oma kohalt eemale. Õnnetusjuhtum toimus ca 470 m
kaugusel Ropka jaama reisijate ooteplatvormist.
Õnnetuse tagajärjel purunenud elektriühenduse tõttu katkeb VEPS
andmete salvestamine kell 17:35:37, surve pidurimagistraalis 0,3 bar
vahemaa Tallinnast on 198,838 km. Kõrvalisi andmeid kasutades, on rongi
kiirpidurduse rakendamisest peatumisteekonna pikkuseks arvutatud 65
meetrit.
Rongiliiklus oli suletud 25 tundi ja 06 minutit.
OÜ Reinpaul veoki Scania R450 ja poolhaagise KNAPEN juht alustas
õnnetuspäeval tööd kella 9 paiku Tartumaal Rõka külas. Päeva jooksul tegi
ta kõik sõidud Tartumaal. Õnnetusse sattumise eel alustas ta sõitu kell
17:15 samuti Tartumaal asuvast Lohkva külast, mis jääb õnnetuspaigast
17,9 km kaugusele. Keskmiseks kiiruseks viimasel sõidul oli 45,04 km/h,
suurimaks kiiruseks 88 km/h. Tööpäeva jooksul oli veoki seisuaeg enne
kokkupõrget rongiga olnud 02 h 19 m ja 46 s. Ropka raudteeülesõidukohale
lähenes veok viimase minuti jooksul enne kokkupõrget kiirusel 84-89 km/h.
Ülesõidukohale lähenedes oli autojuht hakanud kiirust sujuvalt vähendama.
Intensiivsemalt pidurdas juht veokit 5-7 sekundit enne kokkupõrget rongiga.
Samal ajahetkel, kui vedurijuht paiskus rongis juhiistmelt maha, oli veoki
Scania kiirus 65 km/h.
19
Ropka 11.03.2022
2.2 Sündmuste käik alates sündmuse toimumisest kuni päästeteenistuste
tegevuse lõpuni
Häirekeskus sai esmateate juhtumist 11.03.22 kell 17:37:17 ja
teabevahetus lõppes kell 20:29:41.
Esimene päästemeeskond jõudis sündmuskohale kell 17:46. Kohe tehti
kindlaks kütuseleke, mille likvideerimisega kella 17:55ni tegeles kaks
päästemeeskonda. Kell 17:50 olid kõik inimesed rongist väljas. Kella
17:58ks oli kindlaks tehtud 8 kannatanut. Kell 18:09 oli teada, et rongis
olnud ca 70 reisija jaoks oli tellitud 2 bussi. Kell 18:16 teade Tartu Kiirabi
dispetšerile. Kell 18:19 viis kiirabi kaks inimest Tartu traumapunkti. Kell
18:34 hinnati maha voolanud kütusehulgaks ca 1000 l ja teist sama palju oli
kokku korjatud. Samaks ajaks oli viidud kokku 4 kannatanut
meditsiiniasutusse. Kell 18:35 saabus sündmuskohale kaks bussi reisijate
veoks Nõkku, kus nad said rongireisi jätkata. Kell 19:13 jääb kohale üks
päästemeeskond, politsei ja üks kiirabi. Rongi ja raudteega tegeleb raudtee
avariigrupp. Kell 19:58 oli rongi kütusepaak tühjaks lastud ja kokku korjatud
1200 l kütust. Kell 20:07 lõpetas politsei menetlemise kohapeal, edasi
tegeles sündmuskohal AS Eesti Raudtee (EVR).
AS Eesti Raudtee hädaolukorra plaani käivitumine. EVR tegevuseeskirja ja
ohutusjuhtimise süsteemi tingimuste kohaselt teatas Elroni vedurijuht
toimunud õnnetusjuhtumist EVR juhtimiskeskuse piirkonna
rongidispetšerile. Rongidispetšer informeeris toimunud õnnetusest
juhtimiskeskuse raudteekorraldajat ja taristudispetšerit. Viimane teatas
raudteeülesõidukohal inimesega aset leidnud õnnetusjuhtumist
Häirekeskust. Õnnetusjuhtumist teada saamisel EVR raudteekorraldaja
aktiveeris EVR avariitagajärgede likvideerimise grupi. Avariitagajärgede
likvideerimise grupi juht teavitas toimunud õnnetusjuhtumist viivitamatult
avalikustatud sidevahendi kaudu Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve
Ametit ning Ohutusjuurdluse Keskust ning hiljem kolme tööpäeva jooksul
kirjaliku teatena.
Elron korraldas tagavara pöördvankri sündmuskohale saatmise
12.03.2022. EVR saatis sündmuskohale ohutusteenistuse päästerongi
raudteekraana, millega tõsteti tagavara pöördvanker rööbastele. See
võimaldas tõsta diiselrongi teise vaguni ja veoenergiamooduli kella 15:15-
ks rööbasteele ning need kella 18:15-ks viia abirongiga Tartu jaama.
Diiselrongi vigastatud esimene vagun jäi rööbastee kõrvale. Raudtee
ehitusgabariit oli vaba. EVR paigaldas tagasi 1 masti, vahetati 22
raudbetoonliiprit ja taastati ajutiselt raudteeülesõidukoha kate. Kõrvalised
esemed eemaldati raudtee ehitusgabariidist ning 12.03.2022 kell 18:41
avati rongiliiklus kiirusega kuni 15 km/h.
07.-08.04.2022 toimus sündmuskohale jäänud ja 11.04.2022 Tartu
raudteejaama toimetatud Elroni diiselrongi tõstmine autotreileritele, millega
viidi vigastatud diiselrong Šveitsi. Ajavahemikul 12.03-17.06.2022 taastati
20
Ropka 11.03.2022
raudteetaristul rööbastee, pööre nr 2 ja automaatika, elektriliinid koos
mastidega ning ajutiselt korrastati raudbetoonist katteplaadid
raudteeülesõidukohal õnnetusjuhtumi eelsele tasemele.
AS Eesti Raudteele oli tekitatud kahju kokku ca 250 tuhat eurot. AS Eesti
Liinirongidele tekitatud kahju täpne suurus selgub hiljem.
21
Ropka 11.03.2022
IV Raudteeohutust mõjutava juhtumi analüüs
1.Rollid ja ülesanded
1.1 Raudteeveo-ettevõtja ja/või taristuettevõtja
Raudtee taristuettevõtja AS Eesti Raudtee on vastutav raudteeliini,
signaalimissüsteemi ja raudteeülesõidukoha katte ning tehnilise varustuse
korrashoiu ja hooldamise eest. Tehnilise hoolde korraldamine on ettevõttes
dokumenteeritud, teostajad määratletud, hoolde käik ja tulemused
fikseeritud.
Raudteeveo-ettevõtja AS Eesti Liinirongid on vastutav veeremi töökorras
oleku ja selle tehnilise hoolde eest. Tehnilise hoolde korraldamine on
ettevõttes dokumenteeritud, teostajad määratletud, hoolde käik ja
tulemused fikseeritud.
1.2 Hoolduse eest vastutavad üksused, hooldustöökojad ja/või muud
hooldusteenuse osutajad
Veeremi hoolduse eest vastutab AS Eesti Liinirongid (Elron)
tehnikaosakond.
AS Eesti Raudtee Tartu – Ropka piirkonnas vastutab side- ja
turvanguseadmete korrasoleku eest taristuteenistuse telekomi ja
turvangusüsteemide ameti turvangusüsteemide lõuna hoolduspiirkond.
1.3 Raudteeveeremi tootjad või muud raudteetoodete tarnijad
Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes, ei leitud Stadler
Flirt DMU-2233 tootjate ja reisiveo-ettevõtja Elron ning Ropka ülesõidukohal
toimunud õnnetusjuhtumi vahel seoseid.
1.4Riiklikud ohutusasutused ja/või Euroopa Liidu Raudteeamet
Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) teostab järelevalvet
raudteeliikluse üle. Ohutusjuurdluses ei tuvastatud seost TTJA teostatud
järelevalve on Ropka raudteeülesõidukohal toimunud õnnetusjuhtumi
vahel.
22
Ropka 11.03.2022
1.5 Teavitatud asutused, määratud asutused ja/või riski
hindamisasutused
Häirekeskus kogus ja töötles teavet juhtumi kohta. Teised asutused kogusid
teavet vastavalt oma tegevuse spetsiifikale ja edastasid seda
Häirekeskusele.
Päästeseadus ja siseministri määrus Hädaabiteadete menetlemise
andmekogu asutamine ja andmekogu pidamise põhimäärus sätestavad
Häirekeskuse kohustuse hädaabikõnede kaudu saabunud teadete
vastuvõtmise, töötlemise ja päästetööde teostamiseks
väljasõidukorralduste andmise Päästeametile ja kiirabile. Määruses on
sätestatud andmekogu vastutavaks töötlejaks Häirekeskus ning loetletakse
detailselt andmestik, mis sinna kantakse. Andmed saadakse
andmeandjatelt. Seaduses ega määruses ei kasutata mõistet „teabe
valdaja“. Andmeandja on teabe esmaomanik või selle tekitaja, ühtlasi ka
esmavaldaja. Teave edastakse Häirekeskuse vastutavale töötajale, kes
sisestab selle andmekogusse. Häirekeskus töötleb teavet, kasutab seda
korralduste andmiseks ja väljastab vastavalt ettenähtud korrale. Ei ole
võimalik sisestada, töödelda ega anda andmetele tuginedes korraldusi, kui
need andmed ei ole eelloetletud tegevuste teostaja valduses. Kui see nii
oleks, siis oleksid korraldused juhuslikud nii sisult, ajaliselt, millist hetke
valida, et abiandja kuskile suunata, kui ka suunitluselt, millisele objektile või
kuhu riigi piirkonda abiandja suunata. Ohutusjuurdlus eeldab, et
Häirekeskus täidab seaduses ja määruses talle pandud kohustusi sisuliselt,
täpselt ja adekvaatselt selle teabe alusel, mis talle on edastatud, mis tema
valdusesse on antud. Teabe saamisel riigi infosüsteemi kuuluvasse
andmekogusse kandmiseks, menetlemiseks ja korralduste jagamiseks
muutub teave paratamatult Häirekeskuse valduses olevaks teabeks.
Häirekeskus valdab teavet, mida ta kasutab ja on sel juhul üks teabe
valdajatest. Andmekogule juurdepääs võimaldab Häirekeskusel seda teavet
vallata.
Häirekeskus on kasutanud mõistet „teabe valdaja“ suvaliselt, ilma selle
sõnapaari tähendusse süüvimata.
Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes, ei leitud seoseid
õnnetusjuhtumi toimumispõhjuste ja teavitatud asutuste, määratud ja riski
hindamisasutuste vahel.
1.6 Punktis 2 nimetatud hoolduse eest vastutavate üksuste
sertifitseerimise asutused
Konkurentsiamet on väljastanud AS Eesti Liinirongidele raudteeveeremi
remondi ja tehnohoolde tegevusloa.
23
Ropka 11.03.2022
Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet on väljastanud AS Eesti
Liinirongidele ohutusloa.
AS Eesti Raudtee taristuteenistuse turvangusüsteeme hooldavad töötajad
omavad raudteeseaduse ja kutseseaduse tähenduses nõutud kutseid.
Kutsetunnistused kutsete omistamise kohta on väljastanud Sihtasutus
Kutsekoda.
Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poolt on AS Eesti Raudteele
väljastatud ohutusluba.
1.7 Muu isik või üksus, kes on juhtumiga seotud, olenemata sellest, kas
ta on kantud mõnda asjakohasesse ohutusjuhtimisesüsteemi või
mitte
Ropka ülesõidukoha juurdepääsutee Ülenurme - Külitse riiklik
kõrvalmaantee nõuetekohase tähistamise kohustus on Transpordiametil.
Ohutusjuurdluse käigus kogutud uuringumaterjalide põhjal vastas
ülesõidukoha varustatus liikluskorraldusvahenditega kehtivatele normidele.
2.Veerem ja tehnilised seadmed
2.1Veeremi, raudteetaristu või tehniliste seadmete konstruktsioonist
tulenevad tegurid
Veeremi, raudteetaristu ja tehniliste seadmete konstruktsioon vastas
kehtivatele standarditele. Veerem, taristu ja tehnilised seadmed olid
ekspluatatsioonis mitmeid aastaid. Ohutusjuurdlus nende konstruktsioonist
tulenevaid tegureid antud õnnetusjuhtumi toimumise suhtes ei täheldanud.
2.2Veeremi, raudteetaristu või tehniliste rajatiste paigaldamisest ja
kasutuselevõtust tulenevad tegurid
Veerem, raudteetaristu ja tehnilised seadmed ei olnud paigaldatud ega
liiklusesse lubatud vahetult enne õnnetusjuhtumit. Ropka
elektritsentralisatsiooni osa projekteeriti ja ehitati 1988. aastal. Ropka
raudteeülesõidukoha automaatne foorisignalisatsioon on ehitatud 1990. ja
moderniseeritud 2012. aastal (vahetati juhtimiskapid, paigaldati LED
ülesõidufoorid, lisati monitooringusüsteem). Telekommunikatsiooni-
seadmed on ehitatud 1990. aastal ja moderniseeritud aastatel 2010-12
seoses optiliste liinide kasutusele võtmisega.
2.3Raudteetoodete tootja või muu tarnijaga seotud tegurid
Kooskõlas Stadler Flirt rongiehitaja kehtestatud rongide
kasutustingimustega, määritakse rongide esimesi rattapaare, nende
24
Ropka 11.03.2022
veeremiringi harju teravatipulise kulumise võimaluse vähendamiseks.
Samuti määritakse raudtee rööbaste siseservi rööpapea profiili kulumi
vähendamiseks vastavalt nõuetele. Tulenevalt ilmastikuoludest (näiteks
sügisel lehed), kaubaveost eraldunud kaubajäägi (näiteks tahkunud
bituumeni tükid) või muudest tuvastamata teguritest võib raudteeliikluses
kohati toimuda rööpapea või rongi ratta veereringi määrdumine, mis võib
halvendada rongi šunteerimist rööbasahelas. Arvestades rongi
šunteerimises osalevate rattapaaride arvu ning lähenemispiirkonna
rööbasahela pikkust, toimub siiski rongi šunteerimine, sest rööbasahela
šunteerimisel osalevad rongi kõik rattapaarid.
Ohutusjuurdlus ei tuvastanud seoseid õnnetusjuhtumi toimumise ja
raudteetoodete tootja või muu tarnija vahel.
2.4Veeremi või tehniliste seadmete hooldamisest ja/või kasutuselevõtust
tulenevad tegurid
Rongikoosseisu Stadler Flirt DMU-2233 tehnohooldused teostati
veeremiettevõttes Elron, kusjuures viimased neist on olnud P4
tehnohooldus, mis tehti 19.10.2012, P2, mis tehti 27.01.2022 ja P1, mis tehti
19.02.2022. Tehnohooldused on toimunud perioodiliselt, läbisõit kahe
hoolduse vahel on enamasti 8000 – 10000 km, mis jääb kehtestatud
normide piiresse.
Veeremi tehniline hooldamine on toimunud korrapäraselt. Veerem töötas
korrektselt. Veeremi hooldamisest tingitud tegureid juhtumi toimumisele
ohutusjuurdlus ei täheldanud.
Ropka raudteeülesõidu automaatsignalisatsiooni tööd kontrollis 25.11.2021
ja 15.02.2022 AS Eesti Raudtee STB Lõuna hoolduspiirkonna meeskond
koosseisus peamehaanik ja elektrimehaanik. Eelteatepiirkonna pikkus oli
faktiliselt 1829 m. Aeg alates veeremi astumisest lähenemispiirkonnale kuni
ülesõidu automaatsignalisatsiooni rakendumiseni oli faktiliselt 2-3 sekundit.
Mõõtežurnaalis on fikseeritud ALSN vahelduvvoolu klemmipinge 0,55V
sisendklemmidel, mis vastab ettenähtud normidele. Turvanguseadmete
kontroll ja hooldused on toimunud perioodiliselt vastavalt ettenähtud
korrale. Ohutusjuurdlus ei täheldanud turvanguseadmete hoolduses
tegureid, mis viitaksid õnnetusjuhtumi toimumisele.
2.5 Hoolduse eest vastutava üksuse, hooldustöökodade ja muude
hooldusteenuste osutajatega seotud tegurid
Veeremi hoolduse eest vastutava tehnikaosakonna seost õnnetusjuhtumiga
ohutusjuurdlus ei täheldanud.
25
Ropka 11.03.2022
AS Eesti Raudtee Tartu – Ropka piirkonnas vastutab side- ja
turvanguseadmete korrasoleku eest taristuteenistuse telekomi ja
turvangusüsteemide ameti turvangusüsteemide lõuna hoolduspiirkond nr 8,
mis koosneb 6-liikmelisest meeskonnast. Ohutusjuurdlus ei täheldanud
meeskonna tegevuses kõrvalekaldeid, mis oleksid viinud õnnetusjuhtumi
toimumiseni.
2.6 Kõik muud ohutusjuurdluse seisukohast oluliseks peetavad tegurid
või tagajärjed
Vastavalt dispetšertsentralisatsioonile Neman (Tartu jaam),
dispetšertsentralisatsioonile Neva (Tartu - Palupera)
raudteeülesõidukohtade monitooringusüsteemi InfraLX salvestatud
andmetele/logidele olid Tartu raudteejaama elektritsentralisatsiooni ja
Ropka raudteejaama elktritsentralisatsiooni seadmed enne õnnetusjuhtumit
töökorras.
Tartu raudteejaamas oli liikluskorraldajaks jaamakorraldaja, kelle poolt oli
tehtud reisirongi nr 0334 väljasõidumatk. Liikluskorraldajate poolt olid
seadistatud Ropka, Nõo ja Elva raudteejaamades vastuvõtu- ja
väljasõidumatkad.
Tartu - Valga rongidispetšeri monitori järgmine väljavõte näitab hetke, kui
on seadistatud Ropka ja Nõo raudteejaamade vastuvõtumatkad.
Foto 5. Rongi nr 0334 Ropka ja Nõo jaamade vastuvõtumatkad Tartu -
Valga rongidispetšeri monitoril
26
Ropka 11.03.2022
Rong nr 0334 väljus Tartu jaamast kell 17:26 vastavalt sõiduplaanile. EVR
rongiliikluse juhtimissüsteem Neman näitas, et liiklusjuhtimissüsteem töötas
ja šunt oli olemas. Tapa – Tartu - Koidula rongidispetšeri monitor näitas, et
rong lahkus jaamast ja vastav isoleerpiirkonna näit monitoril muutus
punaseks. Seda kajastab monitori järgmine näit.
Foto 6. Tapa – Tartu - Koidula rongidispetšeri monitori väljavõte, rongi nr
0334 lahkumine Tartu jaamast.
Fotol 6 olev monitori näit ei ole salvestatud Tartu jaamakorraldaja monitori
näiduna, sest Tartu jaamas on vaid juhtimispult, mis visuaalselt esitab
näidud ainult momendiks ega salvesta neid. Rongi lahkumist Tartu jaamast
ei näe ega näinud ka Tallinn – Paldiski – Riispere – Tartu – Valga - Koidula
rongidispetšer, kes korraldab otseselt rongiliiklust Tartu-Ropka-Valga liinil.
Liiklusjuhtimissüsteemi andmete järgi kadus rongi nr 0334 rööbasteahela
šunteerimine lähenemisel Aardla raudteeülesõidukohale km 429,939 kell
17:31. Sel hetkel muutus vedurifoori näit roheliselt tulelt valgeks. Rong asus
sel hetkel Ropka raudteeülesõidukohast 6468 m kaugusel. Rong läbis
valge vedurifoori näiduga Tartu – Ropka jaamavahel asuvad Lemmatsi km
433,243, Näki km 434,881 ja kuni 30 meetrini enne Ropka km 436,018
ülesõiduni. Selle aja jooksul ülesõidufoorid keelava näiduga tööle ei
rakendunud. Rööbasahelate šunteerimine taastus, kui rong oli jõudnud
Ropka jaama isoleerpiirkonda 2-4SP, mis jääb 30 m kaugusele Ropka
ülesõidukohast.
27
Ropka 11.03.2022
3.Inimtegur
3.1Üldised ja individuaalsed omadused
Nii raudteeveeremi Stadler Flirt DMU 2233 kui ka veoki Scania juht olid
õnnetuse toimumise ajal kained. Nad ei olnud kasutanud alkoholi ega
psühhotroopseid aineid.
Veeremijuhil on 27.12.2017 väljastatud vedurijuhiluba, mille kehtivust on
uuendatud 25.11.2020. Vedurijuhiluba annab Stadler Flirt elektrirongi
juhtimisõiguse kategooriaga B1. Veeremijuht omab 27.11.2020 väljastatud
ja kehtivat sertifikaati, mis lubab töötamiseks lisaks muudele liinidele ka
Tapa – Valga liinil, kuhu jääb Ropka raudteeülesõidukoht.
Veoki Scania juht omab kuni 15.06.2030 kehtivat AM B BE C CE D DE T
juhiluba. Neist CE juhtimisõigus on talle omistatud 2010. aastal.
Mõlemad juhid olid antud marsruutidel sõitnud korduvalt.
3.2Tööga seotud tegurid
Veeremijuht oli õnnetuspäeval alustanud tööd kell 08:10 Tallinnas Pääsküla
depoos. Enne seda oli tal olnud puhkeaeg 22 tundi ja 50 minutit.
Veeremijuhi töö- ja töövaba aeg on kooskõlas kehtivate normidega.
Rongi nr 0334 raudteeveeremi juht EVR rongidispetšerit vedurifoori rohelise
näidu ootamatult valgeks muutumisest ei teavitanud. Vedurijuht kavatses
rongidispetšerit vedurifoori rohelise näidu valgeks muutumisest teavitada,
kui valge foorinäit oleks uuesti roheliseks muutunud. Sel juhul oleks
määratud koodi kadumise ja uuesti tekkimise asukoht ning edastatav teave
olnud terviklik. Veeremijuht oma kavatsust realiseerida ei jõudnud, kuna
enne seda juhtus õnnetus. Rongidispetšeriga võttis veeremijuht ühendust
peale õnnetusjuhtumit, et selle toimumisest teada anda.
Klienditeenindaja alustas samal päeval tööd kell 10:12.
Veokijuht oli eelmise tööpäeva lõpetanud kell 20:46. Sellele järgnes
puhkeaeg õnnetuspäeva hommikuni. Õnnetuspäeval oli veokijuht asunud
rooli taha kell 08:11. Esimest 3-minutilist sõitu alustas auto kell 09:00.
Seisuajad tööpäeva jooksul on olnud 38 minutit kella 12 paiku, 11 minutit
enne kella 15 ja 36 minutit varsti peale seda. Õnnetuse toimumise hetkest
kell 17:35 kuni õnnetuses osalenud veokit Scania juhtides sündmuskohalt
kell 19:55 lahkumiseni viibis veokijuht sündmuskohal.
Teadaolevalt ei ole inimene tööprotsessis kogu töövahetuse ajal
ühesuguses seisundis. Töövahetuse lõpu poole hakkavad ilmnema
väsimustunnused. Antud juhul oli õnnetuse toimumise ajaks nii veeremi- kui
ka veokijuht tööl viibinud juba mitmeid tunde. Samas ei ole juhtumi
toimumisele avaldanud mingit mõju nende võimalikud väsimuse ilmingud.
Mõlemad juhid käitusid adekvaatselt.
28
Ropka 11.03.2022
3.3Organisatsiooniga seotud tegurid ja ülesanded
AS Eesti Liinirongid ja AS Eesti Raudtee töötajate töökoormus on kooskõlas
kehtiva seadusandlusega. Ettevõtted tegelevad vastavalt vajadusele tööjõu
värbamise, valiku ja koolitamisega, et sobitada neid meeskonnatööks ja
kohandada ettevõtte organisatsioonikultuuriga ning interjöriseerida
töötajate käitumismudelid, arusaamad ja teadmised kooskõlas
ohutusjuhtimise süsteemiga.
3.4Keskkonnategurid
Õnnetusjuhtum leidis aset pealelõunasel või varaõhtusel ajal. Ilmaolud olid
head. Sõidutee oli kuiv, ilm oli selge, peaaegu pilvitu. Päike paistis
veokijuhile vasakult vastu ja vedurijuhile paremalt. Rong lähenes
ülesõidukohale veokijuhi paremalt küljelt ja veok vedurijuhi vasakult küljelt.
Teineteise nägemist päike ei seganud. Nii rong kui ka auto lähenesid
teineteisele ja ülesõidukohale mööda sirget teelõiku.
Raudtee ja maantee lõikuvad 80⁰ nurga all. Sellest tingituna ei ole veoki
kabiinis vasakul asuvalt juhiistmelt kabiini konstruktsioonist tingituna
võimalik piisavalt varakult näha paremalt lähenevat rongi. Veendumaks, et
ülesõit on maanteeliiklejatele vaba, peaks juht veoki peatama, vajadusel
asuma parempoolsele istmele ja vaatama rongi tuleku suunale. Seejärel
uuesti juhiistmele minema ja tegutsema vastavalt nähtu põhjal tehtud
hinnangule. Juhiistmele tagasijõudmise hetkeks võivad liiklusolud raudteel
olla juba muutunud. Lisaks piirab nähtavust hekk. Veokijuht saab sõites
usaldada ülesõidufoori näitu.
3.5Muud punktides 1, 2, 3 ja 4 nimetatud tegurid, mis on
ohutusjuurdluse seisukohast olulised
Piiratud nähtavusega Ropka raudteeülesõidukohale on maanteeliikleja
veeremi võimaliku lähenemise paremaks teavitamiseks paigaldatud
ülesõidufoorid, mille vilkuv valge tuli ei keela sõidukit raudteed ületamast ja
vilkuvad punased tuled keelavad. Tulede vilkumine annab maanteeliiklejale
teada, et foor töötab. Lähenemispiirkond rongile on Ropka ülesõidukoha eel
ca 1,8 km. Rongi lähenemispiirkonda jõudes sulgeb ülesõidufoor paari
sekundi jooksul punaste tulede vilkudes ülesõidu maanteeliiklejatele.
Maksimaalselt lubatava kiirusega sõites jõuaks rong ülesõidukohale veidi
vähem kui ühe minutiga. Selle aja jooksul jõuaks suurema kiirusega kui 50
km/h liikuv veok, kui ta on 2 sekundi pärast rööbasteele jõudmas, foori
keelavate punaste tulede vilkuma hakkamisel enne rongi ülesõidukohale
jõudmist selle ületada. Kiirusel üle 50 km/h liikudes ei suuda sõiduk üldjuhul
rongi läbilaskmiseks liiklusseaduse kohaselt ettenähtud kohas peatuda.
29
Ropka 11.03.2022
Sõiduki kiirusel vähem kui 50 km/h liikudes on maanteeliiklejal antud
tingimustes võimalik liiklusseaduse kehtestatud nõudeid täpselt täita.
Veoki Scania juht lähenes raudteeülesõidukohale, kui ülesõidufoor edastas
talle lubavat signaali. Rööbastee ja maantee moodustasid teravnurga,
mistõttu veoki kabiinist ei olnud võimalik paremalt poolt rongi lähenemist
märgata. Veokijuht usaldas foorinäitusid. Vahetult (2 sekundit) enne veoki
ülesõidukohale jõudmist muutus foori näit lubavast keelatuks. Samal hetkel
oli 33 meetri kauguselt ülesõidule jõudmas ka rong. Veokit sel ajal enne
ülesõidukohale jõudmist enam peatada ei olnud võimalik. Maanteeliiklejale
oli lubatud Ropka raudteeülesõidukohale läheneda kiirusega kuni 90 km/h.
Veok sõitis sellest väiksema ja aeglaselt väheneva kiirusega.
Ülesõidukohale jõudis ta kiirusega 65 km/h. Peale veokijuhi isiklikku
harjumuspärast sõidukultuuri puudub mõistlik lahendus, et autojuht valiks
tema jaoks mittekeelavat valget valgussignaali edastavale ülesõidufoorile
lähenedes kiiruse, mis võimaldaks tal 2 sekundit enne rongi ülesõidukohale
jõudmist liiklusseaduse kohaselt ülesõidufoori ees peatuda, kuivõrd just sel
ajahetkel muutus ülesõidufoori mittekeelav näit keelavaks.
Liiklusseadus näeb ette, et sõidukijuht valiks raudteeülesõidukohale
lähenedes kiiruse, mis võimaldaks tal enne raudteed ettenähtud kohas
peatuda ja lähenevale rongile teed anda. Selle nõude täitmiseks oleks
pidanud veoki kiirus ülesõidule lähenedes olema tunduvalt väiksem veoki
tegelikust kiirusest. Veok oli vähendanud kiirust lubatavast 25 km/h võrra
väiksemaks. See ei olnud piisav, et ca 2 sekundi jooksul veok enne ülesõitu
peatada. Tavaolukorras lülitub ülesõidufoor keelava foorinäidu sisse
piisavalt varakult, et vahetult sinna jõudnud sõiduk jõuab kokkupõrget
vältimata raudtee ületada. See võimalus antud juhul puudus.
Veokijuht püüdis lisada kiirust, et löök rongilt ei satuks veoki esiosa pihta.
Veoki suurest massist tingitud inertsi tõttu kiirus paari sekundi jooksul
märgatavalt ei suurenenud. Veokijuht käitus antud liiklusoludes
tavapäraselt, kuna ülesõidufoor töötas. Maanteeliikleja ei pea kahtlema
töötava kolmepealise ülesõidufoori näidu õigsuses, kuid ta peab valima
sobiva kiiruse, et seadusekohaselt kokkupõrget raudteeveeremiga vältida.
Kiirus 65 km/h on liiga suur, et 2 sekundit enne veeremi ülesõidukohale
jõudmist keelava foorisignaali sisselülitamisel vajalikus kohas sõiduk
peatada. Veokijuht ei arvestanud ülesõidule lähenedes peale foorinäidu
teisi nõudeid.
Muid tegureid ohutusjuurdluse käigus ei käsitletud.
30
Ropka 11.03.2022
4.Tagasiside- ja kontrollmehhanismid, sealhulgas riski- ja
ohutusjuhtimine ning järelevalveprotsessid
4.1 Õigusraamistikuga seotud asjakohased tingimused
Raudteeseadus
§ 47. Ohutusjuurdluse Keskus
(2) Ohutusjuurdluse Keskus on ohutusjuurdluse teostamisel ja sellega
seonduvate otsuste tegemisel sõltumatu ning lähtub üksnes seadusest ja
muudest õigusaktidest ning Eestile kohustuslikest välislepingutest.
Ohutusjuurdluse Keskuse ohutusjuurdlusalase tegevuse üle teenistuslikku
järelevalvet ei tehta.
§ 51. Ohutusjuurdluse menetlus
(1) Raudtee-ettevõtjad ja kolmandad isikud on Ohutusjuurdluse Keskuse
nõudmisel kohustatud esitama nende valduses oleva asjassepuutuva
teabe.
Raudtee tehnokasutuseeskiri
§ 46. Raudteeveeremi juhi tegevus rongi juhtimisel
(6) Raudteeveeremi juht on oma töös kohustatud:
9) teatama raadioside vahendusel lähima jaama jaamakorraldajale või
dispetšerile …, kui teel olles leitakse teeblokeeringusignaalide, rööbastee,
kontaktvõrgu, muude seadmete, rajatiste või naaberteel liikuva rongi rike.
Raudtee signalisatsioonijuhend
4.Alalised signaalid
4.1.9 vedurifoor on teefoori näidu edastamiseks veduri või juhtvaguni
kabiini ning teefooride puudumisel rongi jaamavahe ühest blokkpiirkonnast
teise sõitmise lubamiseks või keelamiseks.
13.Vedurifoor
13.1 Automaatblokeeringuga ja veduriautomaatsignalisatsiooniga liinil
edastatakse vedurifooriga järgmisi signaale:
13.1.1 roheline tuli lubab sõita kehtestatud piirkiirusega, ees on rohelise
tulega teefoor,
13.1.5 valge tuli vedurifooris näitab vedurijuhile, et
veduriautomaatsignalisatsiooni seadmed on sisse lülitatud, kuid signaale
teefoori signaalnäitusest mingil põhjusel vedurifoori ei kanta, vedurijuhil
tuleb juhinduda ainult teefoori näitudest.
AS Eesti Raudtee rongiliikluse ja manöövritöö ohutu korraldamise juhend.
2. Peatükk. Rongiliiklus automaatblokeeringuga liinidel.
18. Kui veduri automaatsignalisatsiooni seadmed ei tööta, peab
raudteeveeremi juht juhinduma teefoori näidust ja sõitma kiirusega, mis
tagab ohutu raudteeliikluse.
31
Ropka 11.03.2022
Kui sõitmisel veduri automaatsignalisatsiooniga jaamavahe- või jaamateel
ootamatult süttib vedurifooris valge tuli, peab raudteeveeremi juht sõitma
rongiga järgmise teefoorini või vedurifooris lubava näidu ilmumiseni
kiirusega, mis tagab rongi sujuva peatamise, kui ilmneb takistus või muu oht
sõitmiseks.
Liiklusseadus
§ 59. Raudtee ületamine
(1) Raudteeülesõidukohale lähenedes peab juht olema eriti tähelepanelik.
Juht peab sõitma sellise kiirusega, et tal oleks vajaduse korral võimalik
sõiduk sujuvalt seisma jätta käesoleva paragrahvi lõikes 2 ettenähtud
kohas.
(2) Lähenevale raudteesõidukile tee andmiseks … peab juht seisma jääma
… vähemalt viie meetri kaugusel esimesest rööpast, asjakohase
liiklusmärgi olemasolul aga selle ees.
(3) Tõkkepuuta ja foorita raudteeülesõidukohale tohib juht sõita alles siis,
kui on veendunud, et ei lähene raudteesõidukit.
Päästeseadus
§ 5. Päästeasutuse ülesanded
(1¹) Häirekeskuse ülesanded on:
1) Hädaabinumbrile 112 saabunud hädaabikõne või muul viisil saabunud
teabe vastuvõtmine ja töötlemine, ohu hindamine ning
väljasõidukorralduse andmine Päästeametile ja kiirabi osutajale
päästetöödeks, demineerimistööks ja kiirabi osutamiseks ning teabe
edastamine Politsei- ja Piirivalveametile;
1¹) abi- ja infoteadete menetlemine, sealhulgas kriisiinfo teenuse osutamine
riigiasutustele ja kohaliku omavalitsuse üksustele, arvestades Häirekeskuse
pädevust ja volitusi.
Hädaabiteadete menetlemise andmekogu asutamine ja andmekogu
pidamise põhimäärus
§ 2. Andmekogu vastutav ja volitatud töötleja
(1) Andmekogu vastutav töötleja on Häirekskus.
§ 5. Andmekogusse kantavad andmed
(1) Andmekogusse kantakse järgmised andmed:
1) hädaabiteate edastaja andmed;
2) abivajaja või sündmusega seotud isiku andmed;
3) hädaabiteate andmed;
4) hädaabiteate menetlemise toimingu andmed;
5) hädaabiteate menetlemise teenuse kasutaja andmed;
6) hädaabiteate menetleja andmed;
7) abi- ja infoteate edastaja andmed;
8) abi- ja infoteate ja selle menetlemise toimingu andmed,
32
Ropka 11.03.2022
9) abi- ja infoteate valdkonnapõhised andmed;
9¹) abi- ja infoteate valdkonnapõhised andmed kriisiinfo teenuse
osutamisel;
10) abi- ja infoteate menetleja andmed.
(5)Hädaabiteate menetlemise toimingu andmed on:
9) sündmuse lahenduskäigu andmed
§ 6. Andmeandjad
5) päästeinfosüsteemi vastutav töötleja …
10) tervise infosüsteemi vastutav töötleja või volitatud töötleja …
§ 9. Juurdepääs andmekogusse kantud andmetele
(2) Andmekogusse kantud andmetele tagatakse juurdepääs õigusaktidega
sätestatu kohaselt.
4.2 Protsessid ja meetodid ning selliste riskihindamis- ja
järelevalvetoimingute sisu ja tulemused, mida on kasutanud
juhtumi asjaosalised
AS Eesti Raudtee määratletud riskidest realiseerus antud õnnetusjuhtumiga
risk nr 36 O4-OH009 „õnnetus raudteeülesõidukohal“. Nimetatud riski
teguriteks on raudteeülesõidukohad ei vasta nõuetele või tegelikule
olukorrale, sõidukijuht eirab raudteeülesõidukohal ohutusnõudeid,
ülesõidukoha automaatse foorisignalisatsiooni rike või tehnoloogiline
disainiviga, ohutusteavet ei koguta või ei ole adekvaatne vajalike
ohutusmeetmete rakendamiseks, raudteeülesõidukoha lume- ja jäätõrjet ei
ole teostatud või ei ole teostatud hoolsalt või õigeaegselt. Riskide
hindamisega on EVR hinnanud kriitiliseks teguriks sõidukijuht eirab
raudteeülesõidukohal ohutusnõudeid.
4.3 Asjaomase raudteeveo-ettevõtja ja taristuettevõtja
ohutusjuhtimissüsteem, sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 9 lõikes 3
ja muudes ELi seadusandlikes rakendusaktides sätestatud
funktsioonid
AS Eesti Liinirongid ohutusjuhtimissüsteemi kohaselt toimub regulaarne
teabevahetus, milleks on iganädalane juhtkonna infokoosolek, igakuine
töötajate infokoosolek, kvartaalne ohutusüldkoosolek ja igakuine
ohutuskoosolek. Valikuliselt toimuvad töötajate ohutusintervjuud. Lisaks
neile toimuvad muud ohutusjuhtimise süsteemi üritused. Ettevõte on
sõnastanud ohutuspoliitika, sätestanud ohutuseesmärgid ning nende
saavutamise teed.
Organisatsiooniliselt on mõtestatud kogu ettevõttes toimuvate protsesside
juhtimine ja haldamine, mis toimub struktuuripõhiselt. Sealhulgas tagab
veeremiteenistus veeremi hoolduse ja remondi, liiklusteenistus veo,
33
Ropka 11.03.2022
klienditeenindus klientide teenindamise ja ohutus- ja kvaliteedijuht ning
jurist kindlustavad juhtimissüsteemide haldamise.
AS Eesti Raudtee käivitas kooskõlas tegevuseeskirja ohutusjuhtimise
süsteemiga hädaolukorra plaani. EVR ohutusjuhtimise süsteemi arvestades
on ettevõtte taristuteenistuse telekomi ja turvangusüsteemide ameti poolt
kehtestatud hooldusprotsessid ja ajalised normatiivid turvanguseadmete
releede ja releeplokkide reguleerimiseks ning hoolduseks. Hooldused olid
vastavalt kehtestatud nõuetele läbi viidud ja tulemused fikseeritud. Toimisid
EVR ohutusjuhtimise süsteemist ja tegevuseeskirjadest tulenevad
ohutusteabe esitamise ja juhtumite korral tegutsemise ning tagajärgede
likvideerimise protsessid, sh Elroniga ja riiklike esmareageerijatega
kokkupuute tegevused.
4.4 Hoolduse ja hooldustöökodade eest vastutavate üksuste
juhtimissüsteem sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 14 lõikes 4 ja III
lisas ning hilisemates rakendusaktides sätestatud funktsioonid
Taristuettevõtte AS Eesti Raudtee telekomi ja turvangusüsteemide amet,
sh lõuna hoolduspiirkond, kui hooldustöökohtade eest vastutav üksus,
lähtub oma põhitegevustes ja juhtimissüsteemi korraldamises Euroopa
Liidu ja siseriiklikust regulatsioonidest ning taristuettevõtte sise-eeskirjadest
ning tehnilisest dokumentatsioonist. Eelkõige on nendeks raudteeseadus,
hädaolukorra seadus, töötervishoiu ja tööohutuse seadus, Euroopa
Parlamendi ja Nõukogu direktiivid, otsekohalduvad Euroopa Parlamendi ja
Nõukogu ning Euroopa Komisjoni määrused, raudtee tehnokasutuseeskiri
ja selle lisad, AS Eesti Raudtee tegevuseeskiri ja selle lisad, AS Eesti
Raudtee raudteeinfrastruktuuri majandamise ohutusjuhtimise süsteem JO
472/6, AS Eesti Raudtee struktuur ning telekomi ja turvangusüsteemide
ameti põhimäärus, turvangusüsteemide osakonna hoolduspiirkondade
reorganiseerimine KK 11-1/1 01.04.2019 a, aasta ja nädala hooldustööde
graafikud, hooldustööde žurnaalid, turvanguseadmete elektrimehaaniku
tööohutusjuhend KK1-3-2/3 ja rikete kõrvaldamine töövälisel ajal KK1-20/6.
Ohutusjuurdlus ei tuvastanud, et õnnetusjuhtumi toimumine oleks
põhjuslikult seostatav puudustega hoolduse ja hooldustöökodade
juhtimissüsteemides.
4.5 Riikliku ohutusasutuse poolt direktiivi (EL) 2016/798 artikli 17
kohaselt tehtud järelevalve tulemused
Ohutusasutus Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) on
järelevalve raames menetlenud Ropka raudteeülesõidukohal 11.03.2022
toimunud rongi ning poolhaagisega veoki kokkupõrke juhtumit.
TTJA teostas sündmuskoha visuaalse vaatluse õnnetusjuhtumile järgnenud
päeval 12.03.2022 ja paikvaatluse 07.09.2022. Tuvastati, et Ropka jaama
34
Ropka 11.03.2022
tõkkefoorid ei tööta vastavalt Raudtee tehnokasutuseeskirja nõuetele ja
selle lisa 3 Raudtee signalisatsioonijuhendis sätestatud põhimõtetele.
Ropka jaama 1988. aasta kaheniidilisel plaanil on raudteeülesõidukoha
tõkkesignalisatsioon märgitud. Ropka jaama raudteeülesõidukoha
automaatfoorisignalisatsiooni tööd (tõkkefoorid jätkasid punase signaaliga
signaliseerimist), mis tähendab sõltuvuse puudumist raudteeülesõidukoha
automaatfoorisignalisatsiooni ja tõkkesignalisatsiooni vahel.
TTJA küsis eksperthinnangut Tallinna Tehnikaülikoolilt eesmärgiga saada
teada šundi kadumise põhjustest ja ALSN koodide edastamatusest
vedurifoori. Olemasolevate andmete ebapiisavuse tõttu ei olnud võimalik
eksperthinnangut anda ja konkreetsetele tulemustele jõuda, kuid
konsultatsioonide käigus viidati vananenud seadmete võimalikule
ebakindlale tööle.
TTJA pidas tõsise õnnetusjuhtumi tekke soodustavateks asjaoludeks
jaamas kasutusel olevaid vanu seadmeid ja seadmete hoolduse ning
remondi süsteemsuse puudumist.
4.6 Ameti, riiklike ohutusasutuste või muude vastavushindamise
asutuste välja antud load, sertifikaadid ja hindamisaruanded
AS Eesti Liinirongid omab alates 22.10.2013 raudteeveeremi remondi ja
tehnohoolde tegevusluba nr 05-21, mille kehtivustähtaeg on 10 aastat
tegevusloa kättetoimetamise hetkest.
Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes ei leitud reisiveo-
ettevõtjale hoolduse eest vastutavate üksuste sertifitseerimisasutuse ning
uuritava õnnetusjuhtumi toimumise vahel seoseid.
AS Eesti Liinirongid omab kehtivat ohutustunnistuse A osa (number EE 1 1
2018 0006) ja ohutustunnistuse B osa (number EE 1 2 2019 0007).
AS Eesti Raudtee taristuteenistuse turvangusüsteeme hooldavad töötajad
omavad raudteeseaduse ja kutseseaduse tähenduses nõutud kutseid.
Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes ei leitud
turvangusüsteeme hooldavate töötajate kutsetunnistusi väljastava asutuse
ning uuritava õnnetusjuhtumi toimumise vahel seoseid.
AS Eesti Raudtee omab kehtivat ohutusloa A osa (number EE1 1 2019
0002) ja ohutusloa B osa (number EE 1 2 2019 0002). AS-ile Eesti Raudtee
väljastatud ohutusluba kinnitab, et raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja
ohutusjuhtimine, protseduurid ja tingimused, mis on vajalikud
raudteeinfrastruktuuri ning liiklusjuhtimis- ja signaalimissüteemi ohutuks
projekteerimiseks, hoolduseks ja käitamiseks, vastavad raudteeseaduse ja
selle alusel antud õigusaktide nõuetele. Samuti on ettevõttel
kvaliteedijuhtimissüsteemi standardi ISO 9001 ja keskkonnajuhtimis-
süsteemi standardi ISO 14001 sertifikaadid.
35
Ropka 11.03.2022
Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes ei leitud raudtee-
ettevõtete ohutuslube ja sertifikaate väljastavate asutuste ning uuritava
õnnetusjuhtumi toimumise vahel seoseid.
4.7 Muud süsteemsed tegurid
Ohutusjuurdluses ei tuvastatud muid juhtumiga seotud süsteemseid
tegureid.
5 Varasemad samalaadsed juhtumid, kui neid on esinenud
Ühendkuningriigi Cambria rannikuliinil sõitis 2017. aasta 20. oktoobri
hommikul neli rongi, kui ajutise kiiruspiirangu andmed ei olnud
signaalimissüsteemi kaudu saadetud rongi. Õnnetust ei juhtunud, kuid rong
jõudis raudteeülesõidukohale kiirusega 80 km/h. Rongi sõidukiirus ületas
oluliselt ajutist kiiruspiirangut 30 km/h, mis oli vajalik raudteeületuskoha
kasutajale piisava hoiatusaja andmiseks.
36
Ropka 11.03.2022
V Järeldused
1. Raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste analüüsi ja järelduste
kokkuvõte
AS Eesti Raudtee liiklusjuhtimissüsteemide ja AS Eesti Liinirongid VEPS
andmete põhjal järeldub, et Tartu jaamast väljumise järel kadus ootamatult
rööbasahelate šunteerimine ja see puudus terve jaamavahe.
Šunteerimine taastus, kui rong nr 0334 oli jõudnud Ropka jaama
isoleerpiirkonda 2-4SP, mis asub Ropka raudteeülesõidukohast 30 m
kaugusel.
ALSN signaalide ootamatu kadumise järel asendus rongi juhtkabiini
vedurifoori roheline tuli valgega. Veeremijuht lülitas koheselt kiiruselt 51,8
km/h mootori veo välja. Rong liikus inertsist väheneva kiirusega, kuni
kiiruselt 46,4 km/h lülitas ta mootori veo uuesti sisse. Veeremijuht juhindus
teefooride näitudest, mis olid lubavad.
Šundi kadumine Aardla peatuskohast väljumise järel eeloleva ülesõidukoha
lähenemispiirkonda jõudmisel on põhjuslik tegur. Šundi toimimisel oleks
suure tõenäosusega õnnestunud juhtumi toimumist vältida.
Šundi kadumist võimaliku elektrikatkestuse või keskkonna niiskusrežiimi
muutumise tulemusel ei ole võimalik fikseerida. Eksperthinnangu ja
ohutusasutuse paikvaatluse tulemuse alusel ei ole kasutatavate eakate
seadmete töökindlus pidevalt 100% tagatud. Õnnetuseelselt tähtaegselt ja
korrektselt teostatud seadmete töö kontrolli tulemusel häireid ei täheldatud.
Tihendatud kontroll seadmete töö üle aitab suurendada võimalikke
kõrvalekaldeid täheldada ja nende mõju raudteeliiklusele ennetada. Ei ole
põhjust välistada kaaluda otstarbekust ajutise lahendusena šunteerimise
dubleerimist lisaanduriga.
AS Eesti Raudtee juhend rongiliikluse korraldamise kohta näeb ette peale
vedurifoori tule valgeks muutumist sõita kuni järgmise läbisõidufoorini
ohutul kiirusel. Veeremijuht pidas otstarbekaks kiiruse vähenemist vaba
käiguga sõites. Peale vedurifoori näidu rohelisest valgeks muutumist vaba
käiguga väheneva kiirusega sõites liiklusohtlikku olukorra tekkimist ei
täheldatud.
Raudteeveeremi juht hindas vedurifoori rohelise tule valgeks muutumist
liikluse seisukohalt mitte ohtlikuks, kuivõrd teefoorid töötasid ja edastasid
lubavaid näite. Vedurifoori rohelise näidu valgega asendumine oli ootamatu.
Normaalsetes oludes oleks pidanud antud piirkonnas vedurifoor
signaliseerima rohelise tulega. Hoiatused foorinäidu võimalikuks
muutmiseks puudusid. Ohutuskultuuri osana kuulub suhtlemiskultuuri
juurde liikluses toimuvate ootamatute muudatuste kohta esmateabe
edastamine ka siis, kui puuduvad veel võimalikud andmed tervikpildi
saamiseks. Kohene teabevahetus oleks võimaldanud vastava reeglistiku
olemasolul infrastruktuuriettevõttel teha kindlaks, millised seadmed kuidas
37
Ropka 11.03.2022
töötavad. Veeremijuhi ja rongidispetšeri suhtlemiskultuuri iseloomu tuleb
lugeda juhtumi kaasaitavaks või soodustavaks teguriks.
Raudtee-infrastruktuuriettevõtte rongiliikluse ja manöövritöö korraldamise
juhendis ei ole sätestatud, et veeremijuht peaks ALSN koodide ootamatu
katkemise korral sellest rongidispetšerit teavitama. Samuti ei ole AS Eesti
Raudtee poolt sätestatud, kuidas toimub kontrollimehhanismi käivitamine ja
tagasiside veeremijuhile koos vajalike juhistega andmine. Kindlate
protseduurireeglite puudumine võimaldab lugeda kirjeldatut algpõhjuseks,
kuivõrd ilmneb otseselt tajutav põhjuslik seos juhtumi toimumise ja sellega
seotud regulatsioonide raamistiku ning ohutuse juhtimissüsteemi
rakendamisega.
Raudteeülesõidukohtade Lemmatsi km 433,243, Näki km 434,881 ja Ropka
km 436,018 automaatsetes ülesõidufoorides ei rakendunud tööle keelavad
foorisignaalid ja foorid keelanud maanteeliiklejatel rongi ülesõitude läbimise
ajal maanteetranspordil ülesõite ületada.
Rongi 30 m kaugusel Ropka ülesõidust olles lülitus ülesõidufoori keelav
signaal töösse ja sellest hetkest ei olnud maanteeliiklejatel lubatud
ülesõidule sõita. Nii rong kui ka veok jõudsid ülesõidule mitte hiljem kui 2
sekundi pärast.
Maanteeliiklejale ülesõidufoori kuni 2 sekundit enne rongi ülesõidukohale
jõudmist valge foorisignaali punaseks muutumist tuleb lugeda juhtumi
otseseks põhjuseks, kuivõrd 2 sekundi jooksul ei ole võimalik peatada
kiirusega 65 km/h sõitvat veokit ettenähtud kohas rööbasteele sõitmata.
Side katkemine toimus õnnetuse tagajärjel Ropka raudteeülesõidukohal,
kui vigastada oli saanud kõrgepinge elektriliin.
Raudteeinfrastruktuuri seadmete väljavõtted näitasid, et turvanguseadmed
olid enne õnnetusjuhtumit töökorras ja häired olid otseselt seotud
šunditundlikkuse mittetagamisega Tartu – Ropka jaamavahe rööbasahelas.
Dispetšertsentralisatsiooni süsteem Neman näitas Tapa – Tartu - Koidula
dispetšeri monitoril korraks rongi nr 0334 lahkumist Tartu jaamast. Rong
liikus jaamavahele ja seda pidi hakkama jälgima Tartu - Valga
rongidispetšer dispetšertsentralisatsiooni süsteemi Neva vahendusel.
Rongi vastuvõtumatkad olid järgmistesse jaamadesse valmistatud ja rong
liikus jaamavahele. Süsteemi Neva rongidispetšeri monitor seda ei
kajastanud. Kaks süsteemi omavahel ei ühildu. Rongidispetšeri monitor
näitas rongi olemasolu alles selle jõudmisel Ropka jaama isoleerpiirkonda,
kui juhtus rongi kokkupõrge veokiga. Tartu - Valga rongidispetšer sai rongi
0334 olemasolust teada alles selle kokkupõrke järgselt.
38
Ropka 11.03.2022
Foto 7. Tartu-Valga rongidispetšeri monitori näit õnnetusjuhtumi toimumise
hetkel.
Ohutusjuurdluse käigus Tartu – Ropka jaamavahe side- ja
turvanguseadmete hooldusgraafikute, hoolduste läbiviimisel ja nende
käigus fikseeritud mõõtmistulemuste arvuliste väärtuste kontrollimisel
kõrvalekaldeid ei tuvastatud ning need vastasid kehtivate juhenditega
sätestatud nõuetele.
Ropka elektritsentralisatsiooni osa projekteeriti ja ehitati 1988. aastal ning
raudteeülesõidukoha automaatne foorisignalisatsioon ja
telekommunikatsiooniseadmed 1990. aastal. Moderniseeritud on neid
hiljemalt 2012. Vaatamata korrapärasele tehnohooldele ei ole
õnnetusjuhtumi toimumist, seadmete vanust ja kavandatud
renoveerimistöid arvestades nende töökindlus alati tagatav, mis on
fikseeritud ka ohutusasutuse paikvaatluse käigus 07.08.2022.
Ohutusjuurdluses menetletakse kohustulikus korras juhtumiga seotud
asjaolusid erinevatest aspektidest. Selle kohta kehtib Euroopa Komisjoni
määrus 2020/572, raudteel toimunud õnnetusjuhtumeid või intsidente
käsitlevate uurimisaruannete koostamisel järgitava aruandlusstruktuuri
kohta. Aruande struktuur näeb ette, et käsitletakse nii põhjuslikke seoseid,
kui ka teabevahetust ja tagajärgede likvideerimist. Määrus on otsejõustuv
ja kohustuslik täita. Häirekeskus on kasutanud suvaliselt Raudteeseaduses
sätestatud mõistet „valduses olev teave“. Ohutusjuurdlus on seisukohal, et
puudub sisuline vastuolu Päästeseaduse ja selle alusel kehtestatud
siseministri määruse ning Raudteeseaduse vahel. Kui Häirekeskus kogub,
39
Ropka 11.03.2022
säilitab, töötleb ja rakendab andmeandjate neile edastatud teavet, siis on
teave paratamatult Häirekeskuse valduses. Häirekeskus on üks selle teabe
valdajatest. Raudteeseadus sätestab vaid lühidalt Ohutusjuurdluse
Keskuse õiguse seda kui kolmanda isiku valduses olevat kogu asjasse
puutuvat teavet oma käsutusse saada. Ohutusjuurdluse Keskus leiab, et tal
on seaduslik juurdepääs Häirekeskuse poolt kasutatava andmekogu
asjasse puutuvatele andmetele. Häirekeskus takistas Ohutusjuurdluse
Keskusele Raudteeseadusega antud juurdepääsuõigust andmekogu
Ropka õnnetusjuhtumiga seotud andmetele. Häirekeskuse valduses on
andmekogus kogu juhtumiga seotud teave olemas, kuid Häirekeskus seda
Ohutusjuurdluse Keskusele ei väljastanud. Häirekeskus pärssis
Ohutusjuurdluse Keskuse tööd. Häirekeskuse otsus edastada tema
käsutuses, valduses või andmekogus olevat teavet osaliselt, on otsene riive
ohutusjuurdluse sõltumatusele. Häirekeskusel puudub õigus otsustada,
millist tema käsutuses oleva andmekogu asjasse puutuvat teavet võib
Ohutusjuurdluse Keskus saada ohutusjuurdluse läbiviimiseks, millist mitte.
2. Juhtumi tagajärjel võetud meetmed
Õnnetusjuhtumi järgselt tehti 12.03.2022 AS Eesti Raudtee poolt
plaaniväline šunditundlikkuse kontrollimine spetsiaalse šundi abil. Viimase
käigus kehtestatud nõuetest kõrvalekaldumisi ei täheldatud. Vahetult pärast
õnnetusjuhtumi tagajärgede likvideerimist ja rongiliikluse uuesti avastamist
Tartu – Ropka jaamavahe ja Ropka raudteejaama turvanguseadmed
töötasid korrapäraselt.
AS Eesti Raudtee koostöös AS Eesti Liinirongidega hoiab eritähelepanu all
šundi kaotuse ja rongi rattapaaride määrdumiste võimalikud kordumised
ning jätkab nende tekkepõhjuste selgitamist.
Kuna rongi ratastele mustusekihi tekkimine on seotud ainult Elroni valduses
olevate reisirongidega, teeb EVR ettepaneku, et Elron varustaks
reisirongide rattapaarid vastavate puhastusklotsidega, nagu seda olid
varasemalt kasutuses olnud reisirongidel, millede piduriklotsid ei
pidurdanud vastu ratta veerepinda.
EVR peatas antud raudteeliinidel ajutiselt rööbaste määrdeauto töö, kuni
põhjuse selginemiseni või Elroni reisirongide rattapaaride
puhastusklotsidega varustamiseni.
EVR raudteeülesõidukohtade enne õnnetusjuhtumit kinnitatud automaatika
moderniseerimise tegevuskava kohaselt on kavas kogu Ropka
raudteeülesõidukoha automaatika uuendada 2024. aastal.
Moderniseerimise käigus paigaldatakse täielikult uus automaatne
foorisignalisatsioon ja tõkkepuud ning seotakse see Ropka jaamapoolse
juhtimisega.
40
Ropka 11.03.2022
3. Täiendavad tähelepanekud
Õnnetusjuhtumi toimumisjärgselt avastati, et õnnetusse sattunud
rongikoosseisu rattapaaride veerepind oli kaetud teadmata musta ainega,
mis AS Eesti Raudtee hinnagul võis oletatavasti põhjustada reisirongi
mittešunteerimise antud raudteelõigul. Rööbasteelõigul, kus toimus
reisirongi kiirpidurdus, oli rööpapea peale tekkinud pidurdamise tagajärjel
ca 0,1 – 0,3 mm paksune mustuse kõva kiht. Ropka raudteeülesõidukoha
lähenemise piirkonnas ning Tartu – Ropka jaamavahel olid mõlema
rööpaniidi pead määrdumata. Nähtavasti kandus must aine kiirpidurdamisel
eralduva soojuse mõjul rongiratastelt antud kohas rööbastele.
Foto 5. Ropka raudteeülesõidukoht koos rööpapead katva mustuse kihiga.
Tallinna Tehnikaülikoolis tehtud laboratoorse uuringu tulemusel tehti
kindlaks, et rööbastel ja rongiratastelt leitud must aine on segu erinevatest
kuluproduktidest ja ilmastiku poolt kokku kantud materjalidest. Ei ole
võimalik leitud musta ainet seostada AS Eesti Raudtee ja Elroni kasutuses
olevate määretega. Tehti kindlaks, et must aine on elektrit juhtiv, kuid ei
antud hinnangut milliseid pingeid ja voolusid on materjal võimeline juhtima
rongi liikumisel.
Õnnetuspaiga lähistel rööbastee ja raudteeveeremi rattapaaride kaetus
elektrit juhtiva musta ainega mõjutas elektriliste signaalide edastamist,
kuivõrd must aine ei olnud katnud rattapaare ja rööpaid ühtlaselt, mistõttu
tema osatähtsus signaalide edastamisel ei ole üheselt määratav. Erinevatel
41
Ropka 11.03.2022
rööpa ja rattapaari kontakti hetkedel oli seetõttu elektrijuhtivus kontaktpinnal
erinev.
Must aine rööbastel avastati vaid piirkonnas, kus rong sooritas kiirpidurdust.
Enamuse teest, kus ALSN-koodid vedurifoori ei jõudnud, läbis rong
puhastel rööbastel. Rattapaaridel esineva musta aine mõju šunteerimisele
ei ole täpselt määratav. Piirkonnas, kus vahetult enne õnnetusjuhtumit
kandus must aine rööbastele, ilmus Tartu – Valga rongidispetšeri monitorile
teave rong nr 0334 jõudmisest Ropka ülesõidukohale, mil toimus juba
kokkupõrge veokiga.
Šundi kaotused ja rongi rattapaaride määrdumiste võimalikud kordumised
võeti EVRi ja Elroni koostöös täiendava tähelepanu alla. Šundi kadumine
koos Elroni rongide rattapaaride määrdumisega kordus 24.03.2022 ja
25.03.2022 Elva – Palupera jaamavahel, 20.04.2022 Kärkna - Tartu
jaamavahel, 20.04.2022 Ropka - Nõo jaamavahel, 16.06.2022 Palupera -
Elva ja Nõo – Ropka jaamavahel.
AS Eesti Raudtee oli määrdeautol lasknud määret kanda vaid kõverikes
rööpapea küljele. Õnnetusjärgselt peatas EVR määrde kandmise
rööbastele alates 21.04.2022 Tapa jaamast lõunas. Kuivõrd šundi
kadumine esines ka peale määrde rööpale kandmise lõpetamist veel
16.06.2022, siis šundi kaotamine sirgel teelõigul ei ole otseselt seostatav
kõverikes rööpa küljele pandava määrdega.
Šundi kadumise ja rattapaaride määrdumise juhtumeid teiste raudteeveo-
ettevõtjate veeremiga ei ole esinenud. Elroni veeremiga ei ole selliseid
juhtumeid toimunud EVRi raudteeinfrastruktuuri teistes piirkondades. Šundi
kadumisi on Elroni rongidega esinenud sügisel puulehtede intensiivse
langemise perioodil.
Elron on korraldanud Stadler Flirt rongide esimeste rattapaaride määrimist
alates nende rongide kasutuselevõtust alates. Rongi ekspluatatsioonis on
ette nähtud esimeste rattapaaride veereringi harjade automaatne
määrimine kindla määrdeainega, mida doseeritakse arvutisüsteemi poolt
rattapaari harja teravatipulise kulumise vältimiseks. Rong ei võtnud Aardla
ooteplatvormi juurest väljasõidul läbi induktsioonipoolide vastu ALSN
koode. Rattapaaride musta ainega kaetust ja selle kandumist rööbastele
täheldati vaid kiirpidurduse sooritamise järel määritud rattapaaridel. Puudub
põhjuslik seos rattapaaride määrimise ja šundi kadumise vahel, kuivõrd
šunteerimine ei toimu ainult määritud esimeste rattapaaride kaudu.
42
Ropka 11.03.2022
VI Ohutusalased soovitused
Ohutusasutusel Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametil suunata
AS Eesti Raudteed
1. Arendama edasi ohutuskultuuri osana suhtluskultuuri, milleks
täiendada AS Eesti Raudtee rongiliikluse ja manöövritöö ohutu
korraldamise juhendit, lisades nõude automaatblokeeringuga ja
veduri- automaatsignalisatsiooniga liinil vedurifoori näidu
etteteatamata ootamatul muutumisel teavitada sellest koheselt
rongidispetšerit.
2. Täiendama ettevõttesiseseid töökorralduslikke juhendeid nõudega
kontrollida dispetšerile saabunud teate vedurifoori ootamatu näidu
muutumise asjaolusid ja tagasisidena anda raudteeliikluse ohutuse
tagamiseks vajalikud juhised vedurijuhile.
3. Kuni Ropka jaama liiklustsentralisatsiooni ümberehitamiseni ja
ülesõidukoha seadmete uuendamiseni 2024. aastal, võtma
seadmete töö erilise tähelepanu alla. Arvestades seadmete vanust,
tihendada nende tehnokontrolli.
AS Eesti Liinironge
4. Kasutama Ropka 11.03.22 tõsise raudteeliiklusõnnetuse materjale
raudteeveeremi juhtide koolitusel, kujundada hoiak nende
suhtluskultuuri arendamiseks raudteeliikluskorraldajatega
eesmärgiga edastada teave liiklust iseloomustavatest muudatustest
juhul, kui see on ootamatu ja põhjused või seosed ei pruugi olla
tervikuna selgunud.
Häirekeskusel
5. Analüüsida mõiste „teabe valdaja“ kõiki iseloomulikke tunnuseid. Viia
mõiste „teabe valdaja“ kasutamine kooskõlla Päästeseaduse,
Raudteeseaduse ja määruse Hädaabiteadete menetlemise
andmekogu asutamise ja andmekogu pidamise põhimääruse
mõttega.
43
AS Eesti Raudtee
AS Eesti Liinirongid
Häirekeskus Meie 30.01.2023 nr 27-5/20-0351/592
Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve
Amet
Ropka 11.03.22 ohutusjuurdluse aruanne
Austatud daamid ja härrad
Edastan Teile menetlemiseks Ohutusjuurdluse Keskuses valminud Ropka raudteeülesõidukohal
11.03.2022 toimunud tõsise raudteeliiklusõnnetuse ohutusjuurdluse aruande.
Juurdlusaruandes esitatud soovituste kohta esitavad Raudteeseaduse §55 lõike 5 kohaselt aruande
adressaadid, kellele soovitused on suunatud. Aruanne soovituste põhjal võetud või kavandatavate
meetmete kohta esitatakse järgneva aasta, so 2024. a 1. aprilliks. Aruanne soovituste menetlemise
kohta vormistatakse majandus- ja kommunikatsiooniministri määruse nr 72 Ohutusjuurdluse kord
lisas 3 esitatud vormi järgi.
Lugupidamisega
(allkirjastatud digitaalselt)
Jüri Olde
raudteeõnnetuste vanemuurija
Lisad: Ohutusjuurdluse aruanne
Jüri Olde
639 7646
[email protected]
Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / (+372) 625 6342 /
[email protected] / www.ojk.ee
Registrikood 70003158