Pöördumine

Peep Peterson Teie nr Sotsiaalministeerium [email protected] Meie 19.09.2022 nr 6-3/220688/2204896 Koolilaste vaktsineerimise korraldamine Lugupeetud minister Õiguskantsleri poole pöördus Eesti Kolposkoopia Ühing, kes juhtis tähelepanu, et koolilaste vaktsineerimise korralduses on mitmeid puudusi. Naistearstid on mures, et nende puuduste tõttu ei ole HPV (inimese papilloomiviirus) vastu vaktsineeritud laste hulk nii suur, kui see võiks olla. Ühingu hinnangul on probleem osaliselt selles, et kooliõed ei vaktsineeri kaalutlusvõimelisi lapsi ka siis, kui need ise vaktsineerimist soovivad. Õiguskantsleri ametkond korraldas 2022. aasta juunikuus kohtumise kooliõdede, Terviseameti ja Sotsiaalministeeriumi esindajatega, et saada selgust, milline on praegu koolilaste vaktsineerimise korraldus. Olukorra kirjeldus Üldjuhul küsivad kooliõed koolilaste vaktsineerimiseks vanemate kirjalikku nõusolekut ning enamik vanematest on lapse vaktsineerimisega nõus. Probleem tekib siis, kui vanem ei anna nõusolekut või ei vasta nõusoleku küsimisele, kuid laps ise avaldab soovi vaktsineerimiseks. Need on pigem erandlikud olukorrad, sest enamasti on laps ja vanemad vaktsineerimise suhtes ühel meelel. Naistearstide ja kooliõdede kinnitusel on ette tulnud ka olukordi, kus laps soovib ennast vaktsineerida vanemate vastuseisust hoolimata. Koolid lahendavad sellised erandlikud olukorrad erinevalt. Kui vanema kirjalikku nõusolekut vaktsineerimiseks ei ole, siis kooliõed enamasti lapse kaalutlusvõimet ei hinda ja last ei vaktsineeri, kuid selgitavad lapsele, et ta võib vaktsineerimissooviga pöörduda oma perearsti poole. Siiski on ka selliseid koolitervishoiuteenuse osutajaid, kes on hinnanud lapse kaalutlusvõimet ja vaktsineerinud lapse tema enda nõusolekul. See eeldab, et laps on piisavalt küps, et vastutustundeliselt kaaluda vaktsineerimisega seotud poolt- ja vastuväiteid. Kooliõed selgitasid, et lapse kaalutlusvõime hindamise praktika on erinev, kuna valdkonda vahetult reguleerivad sotsiaalministri määrused nr 116 ja nr 54 ei ole selles küsimuses üheselt mõistetavad. Alati tuleb silmas pidada, et vaktsineerimine on Eestis vabatahtlik. Kedagi ei tohi vaktsineerima ega vaktsineerimisest loobuma sundida.  2 Nõusolek lapse koolis vaktsineerimiseks Võlaõigusseaduses (VÕS) on sätestatud üldised reeglid patsiendi teavitamise ja tema nõusoleku saamise kohta. Tervishoiuteenuse osutaja peab patsienti teavitama tema läbivaatamise tulemustest ja terviseseisundist, võimalikest haigustest ja nende kulgemisest, vajaliku tervishoiuteenuse kättesaadavusest, olemusest ja otstarbest, selle osutamisega kaasnevatest ohtudest ja tagajärgedest ning teistest võimalikest tervishoiuteenustest (VÕS § 766 lg 1). Patsiendi võib läbi vaadata ja talle tervishoiuteenust osutada üksnes tema nõusolekul (VÕS § 766 lg 3). Piiratud teovõimega patsiendi õigused on antud tema seaduslikule esindajale niivõrd, kuivõrd patsient ei ole ise võimeline poolt- ja vastuväiteid vastutustundeliselt kaaluma (VÕS § 766 lg 4). See tähendab, et kui näiteks perearsti juurde tuleb vaktsineerimissooviga alaealine, kelle vaktsineerimiseks pole vanem nõusolekut andnud, on perearstil võimalik hinnata lapspatsiendi kaalutlusvõimet. Kui laps on võimeline vastutustundeliselt kaaluma vaktsineerimise poolt- ja vastuväiteid, peab perearst VÕS § 766 lõike 4 alusel lähtuma vaktsineerimisel alaealise patsiendi tahtest (vt ka lapspatsiendi teavitatud nõusoleku infomaterjali). Vaktsineerimist koolis reguleerivad sotsiaalministri määrused nr 116 ja nr 54. Määruse nr 116 § 2 lõikes 41 on ette nähtud, et kooliõde peab enne lapse vaktsineerimist igal juhul küsima selleks lapsevanema nõusolekut. Määruse nr 54 § 2 lõikes 5 on öeldud, et vaktsineerimine on lubatud lapsevanema kirjalikul nõusolekul. Seega on sotsiaalministri määrustega ette nähtud üldine nõue, et enne õpilase vaktsineerimist teavitab koolitervishoiuteenuse osutaja lapsevanemat ja küsib temalt vaktsineerimiseks nõusolekut. Nagu eespool märgitud, mõistab enamik kooliõdesid määrusi selliselt, et kui vanem pole andnud nõusolekut lapse vaktsineerimiseks, siis ei saa last koolis vaktsineerida. Selline tõlgendus on olnud kooliõdede aastatepikkuses töös valdav. Mõned kooliõed on sattunud segadusse sellest, et mõlemad sotsiaalministri määrused viitavad nõusoleku küsimist puudutavas osas ka võlaõigusseadusele (määruse nr 116 § 2 lõige 4 ning määruse nr 54 § 2 lõige 4). Võlaõigusseaduse järgi on tervishoiuteenuse osutajal võimalik kaalutlusvõimelist last vaktsineerida ka siis, kui vanem nõusolekut ei anna, kuid laps seda soovib. Õiguskantsleri Kantseleis toimunud kohtumisel osalenud kooliõdede selgituste kohaselt ei ole sel eesmärgil laste kaalutlusvõime hindamiseks ühtki takistust. Kuna vaktsineerimiseks nõusoleku andmist reguleerivad sätted ei ole kooliõdede jaoks üheselt arusaadavad, oleks vaja määruste sätteid täpsustada, et kõigile oleks ühtmoodi selge, mis tingimustel kooliõde tohib alaealist õpilast koolis vaktsineerida. Koolis vaktsineerimise võimaldamine On igati mõistetav, et enne koolilaste vaktsineerimist teavitatakse sellest nende vanemaid ja küsitakse vanemate nõusolekut. Nii on vanemad kursis nende lastele pakutavate tervishoiuteenustega, saavad vaktsineerimist lastega arutada ja teha selle kohta ühise otsuse. Lapse ja vanemate ühine otsus on parim lahendus ning seda tuleb aktsepteerida, olenemata sellest, milline see otsus on.  3 Lahendada tuleb need erandlikud olukorrad, kus vanem ei anna nõusolekut lapse koolis vaktsineerimiseks või ei vasta nõusoleku küsimisele, kuid laps ise soovib, et teda vaktsineeritaks. Määruse nr 116 seletuskirja järgi on vanema nõusoleku küsimise nõue kehtestatud koolitervishoiuteenuse eripära tõttu: koolis osutatakse lapsele tervishoiuteenust lapsevanema juuresolekuta (sotsiaalministri määruse nr 116 muutmise määruse (vastu võetud 12.05.2016) seletuskiri, edaspidi seletuskiri). Sotsiaalministeeriumi esindaja selgitas, et vanema nõusolek võimaldab tagada, et lapse otsust ei ole mõjutanud koolikaaslased. On loomulik, et lapse otsused on teatud määral mõjutatud talle oluliste inimeste arvamusest, näiteks vanemate, sõprade ja õpetajate arvamustest. Samas aitab lapse kaalutlusvõime põhjalik hindamine maandada riski, et laps ei ole oma otsuses vaba. Kaalutlusvõimeline on laps siis, kui ta mõistab vaktsineerimise olemust ja tema ees seisvaid valikuid. Ta peab talle antavast teabest aru saama ja suutma teha sellest järeldusi. Samuti peab laps suutma saadud teabe ja oma väärtushoiakute põhjal ise otsuse teha ning sellest tervishoiutöötajale teada anda. Kui tervishoiutöötajal tekib kahtlus, et laps ei ole piisavalt küps, et teha otsust tervishoiutöötajalt saadud teabe ja oma väärtushoiakute põhjal, vaid kellegi teise survel, ei saa seda last pidada kaalutlusvõimeliseks. Kaalutlusvõimeline alaealine võib igal juhul paluda end vaktsineerida oma perearstil, mistõttu ei ole ta vaktsineerimise võimalusest täielikult ilma jäetud. Siiski on koolis vaktsineerimine lapse jaoks enamasti mugavam ja kättesaadavam kui perearstikeskuses vaktsineerimine. Teenuse parem kättesaadavus on ka üks põhjusi, miks riiklikus immuniseerimiskavas ettenähtud vaktsineerimisi tehakse koolis. Mõnes piirkonnas võib perearstikeskus jääda lapse elukohast küllalt kaugele, mistõttu ei pruugi perearstiteenus olla piisavalt kättesaadav. Kuna tavaliselt on laps ja vanemad lapse tervist puudutavates otsustes üksmeelel, ei ole vaktsineerimise otstarbel üldjuhul vaja lapse kaalutlusvõimet hinnata. Kooliõed on öelnud, et kui see on siiski vajalik, on nad valmis lapse kaalutlusvõimet hindama. Mõistagi oleks seda lihtsam teha juhendmaterjalidele ja koolitustele toetudes. Kaalutlusvõimelisel vaktsineerimist soovival lapsel ei oleks sel juhul asjatult koormavaid takistusi, et saada vaktsineeritud. Nõusoleku vorm Lapsevanema nõusoleku andmise kohustust on kahes sotsiaalministri määruses reguleeritud erinevalt. Määruse nr 116 § 2 lõike 41 kohaselt tuleb õpilase seadusliku esindaja nõusolek või keeldumine esitada kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis. Määruse nr 54 § 2 lõikes 5 on öeldud, et nõusolek või sellest keeldumine tuleb vormistada kirjalikult. Tsiviilseadustiku üldosa seaduse (TsÜS) mõistes on need kaks erinevat vorminõuet. Kirjaliku nõusoleku kohustus tähendab põhimõtteliselt seda, et dokumendi peab alla kirjutama kas oma käega või elektrooniliselt (TsÜS §-d 78 ja 80). Kirjalikku taasesitamist võimaldav vorm lubab esitada nõusoleku oluliselt paindlikumalt. See tähendab, et nõusolek antakse püsivat kirjalikku taasesitamist võimaldaval viisil ja see sisaldab isikute nimesid, kuid sellele ei pea oma käega alla kirjutama (TsÜS § 79). Nii saab nõusoleku anda näiteks elektronkirja teel või veebikeskkonnas. Seletuskirja järgi on kohustusliku vorminõude eesmärk anda Terviseametile võimalus kontrollida immuniseerimiskava täitmist ja kaitsta tervishoiuteenuse osutajaid süüdistuse eest, et laps on jäänud põhjuseta vaktsineerimata. Selle eesmärgi saavutamiseks piisab nõudest, et nõusolek  4 esitatakse kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis. Rangemat nõuet pole põhjust kehtestada. Vastupidi, muutes vaktsineerimiseks nõusoleku andmise vanemate jaoks võimalikult lihtsaks, on tõenäoline, et vanemaid, kes nõusoleku küsimisele üldse ei reageeri, jääb vähemaks. Kuna sotsiaalministri määruse nr 116 § 2 lõige 41 ja määruse nr 54 § 2 lõige 5 sätestavad nõusoleku andmise vormi erinevalt, soovitan määrusi muuta. Vorminõuded peaksid võimaldama Terviseametil immuniseerimiskava täitmist kontrollida, kuid need ei tohiks olla vanematele põhjendamatult koormavad. Lapse ja vanema informeerimine Juunikuus korraldatud kohtumisel selgus veel, et õpilastele ja lapsevanematele jagatav infoleht ei pruugi anda ammendavat selgitust vaktsineerimise vajalikkuse ega vaktsineerimisega (või vaktsineerimata jätmisega) kaasneda võivate riskide kohta. Kooliõdedel on võimalik sellist teavet jagada, kuid nad ei pruugi seda teha, sest eeldatakse, et lapsevanem leiab selle info ise, kui ta tutvub teavituses viidatud veebilehe materjalidega. Koolitervishoiuteenuse osutajate praktika võib olla selles osas erinev. Palun kaaluge võimalusi, kuidas kindlustada, et vanemad ja lapsed saaksid koolist vaktsineerimise kohta ammendavat infot, mille alusel nad võiksid koos teha kaalutletud otsuse. Kasu võiks olla näiteks eri vanuses kooliõpilastele ja lapsevanematele mõeldud elektrooniliste või väljatrükitud õppe- ja infomaterjalide jagamisest, kuid vaktsineerimise teemat võib selgitada ka koolitundides. Lapsevanemalt nõusoleku küsimine Kohtumisel sai kinnitust tõsiasi, et lapsevanematele saadetakse info vaktsineerimise kohta valdavalt paberlehel ja samal viisil küsitakse vanemalt ka nõusolekut lapse vaktsineerimiseks. Infoleht plaanitava vaktsineerimise kohta antakse lapsele koju kaasa ning õpilane peab ise kooli viima ka lapsevanema allkirjastatud nõusoleku. Sellise asjade korralduse puhul ei saa välistada, et teave plaanitava vaktsineerimise kohta või mõni meeldetuletus ei jõuagi lapsevanemani. Pealegi pole niisugune teavitamise viis kuigivõrd tänapäevane ja võib kooliõele kaasa tuua administratiivset lisatööd. Seda kõike arvestades ei saa järeldada, et kui lapsevanem jätab kooliõe saadetud teatele vastamata, siis on ta tingimata ükskõikne või suhtub oma lapse vaktsineerimisse tõrjuvalt. Niisugune olukord võib osaliselt olla tingitud praegusest nõusoleku küsimise korraldusest. Palun kaaluge, kas oleks võimalik teavitada vanemaid lapse vaktsineerimisest patsiendiportaali kaudu. Samal viisil võib korraldada ka vanematelt nõusoleku saamise. See võiks lihtsustada kogu protsessi. Patsiendiportaali kaudu saaksid laps ja tema vanem ka tervikliku ülevaate tehtud ja tegemata jäänud, kuid endiselt vajalikest immuniseerimiskava vaktsineerimistest ning sellest, kas vanem on andnud vaktsineerimiseks oma nõusoleku. Olen veendunud, et vaktsineerimiseks nõusoleku andmist ja kooliõpilaste vaktsineerimisega hõlmatust mõjutavad mitmed tegurid koosmõjus. Hõlmatust aitab suurendada see, kui vaktsineerimise kohta antakse põhjalikumat teavet ning kui lapsevanematele tehakse nõusoleku andmine hõlpsamaks. Kasu võib olla ka sellest, kui vaktsineerimise korraldus tehakse tervikuna ja ühetaoliselt võimalikult lihtsaks ning kui lapse koolis vaktsineerimisele ei seata põhjendamatuid takistusi.  5 Sellise olukorra saavutamiseks on vajalik tagada, et kooliõed mõistaksid nende tegevust vahetult reguleerivaid õigusakte ühtemoodi. See tähendab, et kooliõed peaksid teadma, kas ja millistel tingimustel on neil vaja hinnata lapse kaalutlusvõimet. Lapse kaalutlusvõime hindamiseks peavad kooliõdedel olema vajalikud teadmised ja oskused. Teen ettepaneku muuta sotsiaalministri määrusi nõnda, et oleks kõigile üheselt selge, mis tingimustel kooliõde võib alaealist õpilast koolis vaktsineerida. Palun andke ka teada, kuidas oleks võimalik lahendada teised koolilaste vaktsineerimise korraldamisega seotud probleemid. Lugupidamisega /allkirjastatud digitaalselt/ Ülle Madise Martin Kadai 693 8419 [email protected] Andres Aru 693 8433 [email protected] Anneli Kivitoa 693 8417 [email protected] Kristi Paron 693 8411 [email protected]