Pöördumine

Sotsiaalministeerium [email protected] kuupäev digiallkirjas nr 2-23.17/MV/28653 Tartu Ülikooli, SA TÜ Kliinikumi, Eesti Kõrva-Nina-Kurguarstide ja Pea- ja Kaelakirurgide Seltsi ühisavaldus otorinolarüngoloogia residentuuri pikendamiseks Lugupeetud terviseala asekantsler Heidi Alasepp Pöördume teie poole ühise ettepanekuga kehtestada otorinolarüngoloogia (ORL) residentuuri kestuseks neli aastat. Residentuuri üldiseks eesmärgiks kehtiva residentuuri programmi kohaselt on viia arst-residendi teadmised ja praktilised oskused iseseisva otorinolarüngoloogina töötamise tasemele. Omandatav haridus peab võimaldama asuda tervishoiusüsteemis tööle otorinolarüngoloogina. Käesolevalt on Eestis otorinolarüngoloogia (edaspidi ORL) ehk kõrva-nina-kurguhaiguste (KNK) residentuuri kestvus 3 aastat (33 kuud), sisaldades vaid eriala väljaõppe programm, millest: 25 kuud kõrva-nina-kurguhaiguste tsükkel; 4 kuud pea- ja kaelakirurgia; 2 kuud audioloogia; 1 kuu anestesioloogia ja intensiivravi; 1 kuu näo- ja lõualuukirurgia. Viide kehtivale residentuuriprogrammile: https://meditsiiniteadused.ut.ee/sites/default/files/2022- 03/Otorinolarüngoloogia%20programm.pdf ORL eriala on viimase 30 aasta jooksul teinud läbi olulised ja põhimõttelised arengud, muutudes peamiselt ambulatoorsest erialast kirurgiliseks erialaks. Valdav osa ORL residentuuri lõpetajad peavad edasises töös olema võimelised iseseisvaks kirurgiliseks tööks. Varasemalt ORL arsti pädevuses olnud probleemid (nt kõrvapõletike ja „nohu“ ravi) on liikunud eriarstitasemelt esmatasandile. Tööandjate seisukohalt puudub vajadus vaid ambulatoorseks ORL arstiks. ORL kirurgiline tegevus on erinevas mahus esindatud nii maakonna-, kesk- kui regionaalhaigla tasemel. Muutunud on ka ORL kirurgiliste protseduuride maht ja keerukus. Viimase 30 aasta jooksul on varasemad hüperspetsialiseerunud kirurgilised tegevused (nt oimuluu kirurgia, ninakõrvalkoobast endoskoopiline kirurgia, kõrikirurgia) muutunud tegevusteks, mida iga KNK arst peaks baastasemel valdama. Seoses tehnika arenguga on tõusnud endoskoopilise ja mikroskoopilise kirurgia osakaal. Näiteks ninakõrvalkoobaste kirurgia toimub tänapäeval valdavalt vaid endoskoopiliselt ning nimetatud teenus peaks olema saadaval lisaks regionaalhaiglatele ka Ülikooli 18, 50090 Tartu | 737 5100 | [email protected] | www.ut.ee | Registrikood 74001073 keskhaigla tasandil. Seoses ninakõrvalkoobaste ja kõrvakirurgia kiire arenguga on kasvanud patsientide osakaal, keda vajadusel koostöös neurokirurgidega on võimalik minimaal-invasiivseid operatiivseid meetodeid rakendades aidata. Koostööd tehakse ka teiste siduserialadega nagu näo- ja lõualuurkirurgia, torakaalkirurgia, oftalmoloogia. Arenenud on pea- ja kaelakasvajate kirurgiline ravi ning järjest enam kasutatakse mikrovaskulaarseid plastikalappe, närvigrafte, mehaanilisi proteese. SA PERH pea- ja kaelakirurgia osakond on Eestis enim mikrovaskulaarse plastikaga operatsioone teostav tervishoiuüksus Eestis. Arenenud on audioloogia eriala eelkõige läbi seadmete arengu. Lisandunud on hulgaliselt spetsiifilisi instrumentaalseid uuringumeetodeid, arenenud kuulmisrehabilitatsiooni võimalused. Eelnevat kiiret arengut arvestades ei ole 3 aastane residentuuri tsükkel piisav tänapäevastele nõuetele vastava erialaspetsialisti välja koolitamiseks. Residentuuri lõpetaja on üldiselt täielikult iseseisev kõikide ambulatoorsete juhtumite käsitlemiseks, kuid kirurgiliselt suuteline vaid peamisteks- lihtsamateks operatsioonideks. Puudub piisav erialaline ettevalmistus audioloogia- ja vestibuloogia tänapäevaseks raviks. Seega ei ole 3-aastane ORL residentuuriprogramm vastavuses tänapäevaste ORL arstile seatavate nõudmistega ning eeldatava baastasemega. Residentuuri läbinu asub residentuuri lõppedes küll iseseisvalt tööle, kuid reaalsuses järgneb sellele veel minimaalselt 2-3 aastat õpet valitud suunal enne, kui ta on valmis täielikult nõutaval tasemel iseseisvalt praktiseerima. 3-aastane residentuur valmistab ette ambulatoorse KNK arsti, kelle vastu aga tööturul huvi ei ole. Eestis ORL residentuuri lõpetaja ei ole oskustelt samal tasemel arenenud EU riikide spetsialistidele seatud tasemenõudega. Arenenud riikides on ORL residentuuri kestvus minimaalselt 5 aastat. Arvestama peab muidugi ka riikidevahelisi erinevusi eriala sisust. Näiteks on Eesti kilpnäärme kirurgia üldiselt üldkirurgide ning süljenäärme kirurgia NLK kirurgide profiilis. ORL residentuur on Eestis ainuke kirurgiline eriala, mille kestvus on alla viie aasta. Näitena muud kirurgilised erialad, residentuuri õppeprogrammi kestvus: Üldkirurgia – 5 aastat; Vaskulaarkirurgia- 5 aastat; Uroloogia – 5 aastat; Torakaalkirurgia – 5 aastat; Näo- ja lõualuukirurgia – 5 aastat; Plastikakirurgia – 5 aastat; Ortopeedia – 5 aastat; Oftalmoloogia silmakirurgia kõrvalerialaga – 5 aastat; Neurokirurgia – 5 aastat; Lastekirurgia – 5 aastat; Kardiokirurgia – 5 aastat. Ka UEMS (European Union of Medical Specialists) soovitab ORL spetsialisti õppe pikkuseks minimaalselt 5 aastat. Näited õppe kestvusest arenenud riikides: UK: internatuur + 6 aastat; Rootsi: internatuur + min 5 aastat; 2 Saksamaa: 5 aastat; Soome: 5 aastat, millest 9 kuud üldarstitööd tervisekeskuses. UEMS ORL eriarsti väljaõppe logbook (nn logiraamat, mis toob välja residentuuri lõpuks nõutava oskused) jagab nõutavad omandatavad oskused kolme klassi: - Võimeline iseseisvalt sooritama; - Võimeline sooritama juhendamisel; - On protseduuriga tuttav/on assisteerinud. Tabel 1. Eesti ORL residentuuriprogrammi kohased nõutavad oskused residentuuri lõppedes võrrelduna UEMS-i nõuetega. Lisatud kommentaarid reaalse olukorra, lisavajaduse ja lahenduse osas. Kategooria Eestis nõutud UEMS nõuded Kommentaar Adeno- Adenoidektoomia Võimeline iseseisvalt sooritama: Adeno-tonsillaarkirurgia on tonsillaarsed - Adenoidektoomia Eestis kõige sagedasem ORL haigused tonsillektoomia - Tonsillektoomia ja haiguste kirurgilise ravi grupp tonsillotoomia ning millega resident oma pea- ja - Abstsesstonsillektoomia õppetsükli jooksul kokku kaelapiirkonna - Tonsillektoomia järgse puutub. Seega on residentuuri abstsesside verejooksu käsitlus lõpuks olemas täielikud avamine ja - Peritonsillaarse abstsessi oskused adeno-tonsillaarseks dreneerimine kirurgiline ravi kirurgikas, kidade raviks ning - Keele- ja huulekida peritonsillaarse abstsessi raviks. UPPP operatsioonid - Kaelaabstesside Üldiselt puuduvad aga oskused dreneerimine kaela süvainfektsioonide raviks Võimeline sooritama (suuteline juhendamisel) ning juhendamisel: arenguanomaaliate - Para- ja retrofarüngeaalse (lõpuskaaretsüstid) raviks abstsessi dreneerimine - Kaasasündinud Vajadus: täiendada oskusi arenguanomaaliate kaela- süvainfektsioonide ning kirurgiline ravi kaasasündinud arenguanomaaliate ravis Lahendus: Pikendada PKK ja NLLK tsükleid Rinoloogia Septoplastika Võimeline iseseisvalt sooritama: Residentuuri lõpetaja on - Polüpektoomia suuteline iseseisvalt sooritama Karbikute - Võõrkeha eemaldamine ninavaheseina plastikat ja operatsioonid - Verejooksu (s.h karbikute operatsioone. On endoskoopiline) käsitlemine üldiselt võimeline lihtsamaks Nina - Karbikute operatsioonid endoskoopiliseks kirurgiaks endoskoopiline - Vaheseina plastika kirurgia - Põskkoopa, eesmiste- ja Puuduvad oskused tagumiseks tagumiste etmoidide etmoidektoomiaks, rinoseptoplastika endoskoopiline kirurgia sfenoidektoomiaks ja - Ninatraumade käsitlus frontotoomiaks kuid on Võimeline juhendamisel suuteline neid sooritama sooritama: juhendamisel - Paranasaalsiinuste- ja orbita trauma Puudub rinoseptoplastika oskus (on assisteerinud) Vajadus: täiendada oskusi nina endoskooplise kirurgia ja rinoseptoplastika alal Lahendus: Pikendada KNK tsüklit rinoloogia 3  keskuses/rinoloogilise juhendajaga Residentuuri ajal FESS kadaaverkursusel osalemine Pea- ja Trahheostoomia Võimeline iseseisvalt sooritama: Residentuuri lõpetaja on kaelapiirkon - Suuõõne tuumorite käesolevalt võimeline tuumori na hea- ja otsene biopsia eemaldamine (s.h algkolde sihtbiopsiaks, pahaloomuli kasvajakoldest laserablatsioon) hääleproteeside vahetamiseks ja ste kasvajate - Hääleproteeside vahetus ja hooldamiseks kirurgia kaela paigaldamine lümfisõlmede - Lümfisõlme resektsioon On juhendamisel suuteline peennõelaspiratsi - Tuumori algkolde trahheostoomiaks, kõri oon ekstsisioon biopsia mikroskoopiliseks biopsiaks - Kaasasündinud tsüstide ja fistulite kirurgiline ravi - Kaela süvainfektsioonide Puuduvad oskused kirurgiline ravi süljenäärmete resektsiooniks, - Süljenäärmete biopsia kilpnäärme resektsiooniks, - Trahheostoomia lümfisõlme - Krikotüreoidektoomia ekstsisioonbiopsiaks Võimeline juhendamisel sooritama: - süljenäärmete resektsioon Vajadus: täiendada oskusi - kilpnäärme resektsioon trahheostoomia, lümfisõlme- ja - vahimeeslümfisõlme biopsia kilpnäärme kirurgias, - kõri endoskoopiline kirurgia süljenäärmete kirurgias ja kõri endoskoopiliseks kirurgias Lahendus: pikendada pea- ja kaelahaiguste ning NLLK tsüklit Lisada üldkirurgia ja torakaalkirurgia baasõppe programmi Kõrva- ja Kuulmekile Võimeline iseseisvalt sooritama: Residentuuri lõpetaja on nibujätke paratsentees - Oimuluu dissektsioon suuteline iseseivalt kuulmekile kirurgia - Kõrvalesta traumade ja müringotoomiaks ja Kuulmeile tuumorite kirurgiline ravi sunteerimiseks sunteerimine - Kuulmekile müringotoomia ja sunteerimine Puuduvad oskused Aurikuloplastika - Tümpanoplastika tümpanotoomiaks ja - Tümpanotoomia tümpanoplastikas, müringoplastika, Võimeline juhendamisel sooritama: aurikuloplastikaks, tümpanoplastika, - Mastoidektoomia stapedoplastikaks, kuulmekäigu stapedoplastika, - tümpanoplastika operatsioonideks attiko-antro- mastoidektoomia, On juhendamisel suuteline radikaal- lihtsamaks mastoidektoomiaks operatsioon Vajadus: täiendada oskusi müringoplastika ja mastoidektoomia osas Lahendus: pikendada otokirurgilist KNK õpet. Seda võimaldab kirurgilise baasoskuse omandamine ja kiirem erialaline kirurgiline väljaõpe Audiloo- audiomeetriliste Võimeline iseseisvalt sooritama: Residentuuri lõpetajal on giline ja uuringute - audiomeetrilised uuringud ülevaade enamlevinud vestibulaar- 4 ne patsiendi teostamine, - tasakaaluuuringud, sh audioloogilistes- ja käsitlus ja helihargitestid, instrumentaalsed vestibulaarsetest haigustest rehabilitat- tümpanomeetria, - iseseisvalt enamlevinud sioon stapese reflekside kuulmis- ja tasakaaluhäirete On juhendamisel suuteline läbi määramine diagnostika ja käsitlus viima lihtsamaid teste ja nüstagmide rehabilitatsioone määramine Ei ole võimeline teostama spetsiifilisi , instrumentaalseid tasakaaluuringuid iseseisvalt On tuttav lihtsamate kuuldeaparaatide tööpõhimõtetega. Ei ole suuteline iseseisvalt patsiendile konkreetset abivahendit soovitama Vajadus: täiendada oskusi nii audioloogilises kui vestibulaarses rehabilitatsioonis Lahendus: pikendada audiloogia tsüklit; lisada neuroloogia/neurokirurgia tsükkel Hääle- ja Mikrolarüngosko Võimeline iseseisvalt sooritama: Residentuuri lõpetaja on neelamis- opilised - fiiberoptiline suteeline iseseisvalt teostama häired operatsiooni neelamisuuring fiiberoptilist ja stroboskoopilisi - rigiidne ja uuringuid fiiberlarüngoskoo fiiberösofagoskoopia pia - söögitoru ekspansioon (nn On juhendamisel suuteline buseerimine) söögitoru rigiidseks - PEG asetamine endoskoopiaks ja võõrkeha - Larüngoskoopia, eemaldamiseks. On stroboksoopia juhendamisel võimeline - Hääle funktsionaalsed häälepaelte uuringud mikrolarüngoskoopiliseks - Botuliini süstid biopsiaks - Häälekirurgia (nn phonosurgery) Puuduvad oskused hääle- ja neelamise funktsionaalseteks uuringuteks, häälekirurgiaks Vajadus: parandada oskusi hääle- ja neelamisuuringute osas ning häälekirurgia osas Lahendus: suurendada KNK tüsklite arvu foniaatri juures; suurendada PKK tsüklite arvu Plastika- ja healoomuliste Võimeline iseseisvalt sooritama: Residentuuri lõpetaja on esteetika pea- ja - Õmblustehnikate valdamine suuteline haavade primaarseks kaelapiirkonna - Näo pehmekoe vigastused sulguseks ning ninaluude nahakasvajate - Ninaluude murd reponeerimiseks eemaldamine - Nahagraftide (siirikulappide) On juhendamisel suuteline võtmine/vabastamine lihtsamateks nihutuslappideks - Kõhregrafti võtmine Võimeline juhendamisel sooritama: Üldiselt ei ole suuteline - Otoplastika siirikulappide vabastamiseks - Komposiitgraftid 5  - Lokaalsed- ja regionaalsed Vajadus: lisada üldkirurgilisi nihutusplastikad oskusi Lahendus: lisada üldkirurgia tsükkel, pikendada PKK tsüklit Arusaadavalt jätkub edasine areng ja õpe ning kitsama erialalise suuna valik (rinoloogia, otoloogia, pea- ja kaelahaigused, kõrikirurgia) ka residentuuri lõpetamise järgselt. Arvestades eelkõige ORL eriala kirurgilist arengut peame vajalikuks baasõppe tsükli lisamist residentuuri programmi, mis võimaldab täiendavat kirurgiliste oskuste arendamist. Kirurgilise baasoskuse omandamise järgselt on võimalik liikuda kiiremini erialase kirurgilise õppe juurde, mis omakorda võimaldab residentuuri jooksul omandada parema (erialalise) kirurgilise oskuspagasi. Seeläbi on residentuuri ajal võimalik suurendada spetsiifilisema ORL kirurgia (kõrva- ja ninakirurgia, pea- ja kaelakirurgia) õppe osakaalu erialaõppest. Baasõppe lisamine loob ka parema oskusteabe siduserialade osas. Eelnevast lähtudes teeme ettepaneku ORL residentuuri pikendamiseks 4 aastale (taotleme ühte lisaaastat). Ettepanek uueks programmiks (44 kuud + 4 kuud puhkust), millest: a) Baasõpe 11 kuud (1 kuu puhkust): - 3 kuud üldkirurgia; - 3 kuud näo- ja lõualuu kirurgia; - 2 kuud radioloogia; - 1 kuu anestesioloogia- ja intensiivravi; - 2 kuud valitsükkel (neurokirurgia, torakaalkirurgia, plastikakirurgia). b) Erialaõpe 33 kuud (3 kuud puhkust): - 24 kuud kõrva-nina-kurguhaiguste tsükkel; - 6 kuud pea- ja kaelakirurgia; - 3 kuud audioloogia- ja vestibuloogia. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Mihkel Plaas Tartu Ülikooli kõrvakliiniku juhataja, otorinolarüngoloogia assistent SA TÜK Kõrvakliiniku kliiniku juhataja, arst-õppejõud SM-eriaalanõunik (allkirjastatud digitaalselt) Indrek Aus Tartu Ülikooli otorinolarüngoloogia assistent SA TÜK kõrvakliiniku arst-õppejõud ORL residentuuri üldjuhendaja (allkirjastatud digitaalselt) Lauri Maisvee SA PERH, pea- ja kaelakirurg erialaseltsi president 6 (allkirjastatud digitaalselt) Birgit Volmer SA PERH, pea- ja kaelakirurg SM erialanõunik (allkirjastatud digitaalselt) Maret Gardner AS ITK, audioloog SM erialanõunik (allkirjastatud digitaalselt) Urmas Lepner Tartu Ülikooli residentuuri prodekaan 7