Juhendi laste ja vanaduspensioniealise isikute puude raskusastme tuvastamise eksperdiarvamuse andmiseks kinnitamine

KÄSKKIRI 30.05.2025 nr 93 Juhendi laste ja vanaduspensioniealise isikute puude raskusastme tuvastamise eksperdiarvamuse andmiseks kinnitamine Alus: Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seaduse (PISTS) § 23 ja selle alusel kehtestatud sotsiaalkaitseministri 29.02.2016 määrus nr 18 „Puude raskusastme tuvastamise tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse tingimused“; sotsiaalkaitseministri 30.01.2019 määruse nr 2 „Sotsiaalkindlustusameti põhimäärus” § 10 lg 1 punktist 9 ja lõikest 2 1. Kinnitan töökorra „Juhend laste ja vanaduspensioniealise isikute puude raskusastme tuvastamise eksperdiarvamuse andmiseks” (Lisa). 2. Töökord kehtib tagasiulatuvalt alates 2. juunist 2025. a. 3. Käskkirja peale on õigus 30 päeva jooksul käskkirja teatavaks tegemisest esitada vaie Sotsiaalkindlustusametile haldusmenetluse seaduses sätestatud korras või kaebus halduskohtule halduskohtumenetluse seadustikus sätestatud korras. (allkirjastatud digitaalselt) Maret Maripuu peadirektor Lisad: 1. Laste ja vanaduspensioniealise puude raskusastme tuvastamise juhend.  KINNITATUD 30.05.2025 käskkirjaga nr 93 Lisa JUHEND LASTE JA VANADUSPENSIONIEALISTE ISIKUTE PUUDE RASKUSASTME TUVASTAMISE EKSPERDIARVAMUSE ANDMISEKS Ver 1.1, 20.05.2025 Sisukord 1. Sissejuhatus .............................................................................................................. 3 2. Mõisted....................................................................................................................... 4 3. Puude raskusastme tuvastamise tööprotsessi kirjeldus....................................... 7 3.1. Üldised põhimõtted ............................................................................................ 7 3.2. Eksperdiarvamus .............................................................................................. 10 3.2.1. Eksperdiarvamuse aluseks olevad andmed ja päringud .............................. 10 3.2.2. Andmete analüüs ja eksperdiarvamuse andmine ......................................... 10 3.3. Eksperdiarvamuse kujunemine ....................................................................... 14 3.3.1. Puude raskusastme tuvastamise alused ...................................................... 14 3.3.2. RFK määrajate kasutamine .......................................................................... 15 3.3.3. Kõrvalabi, juhendamine ja järelevalve .......................................................... 16 3.3.4. Harvikhaiguste käsitlemine lapse ekspertiisis .............................................. 18 3.3.5. Puude liigi tuvastamine ................................................................................ 18 3.3.6. Funktsiooni kõrvalekalde tuvastamine ......................................................... 19 Valdkond: liikumine............................................................................................. 20 Valdkond: suhtlemine ......................................................................................... 22 Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine ...................................................... 26 Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine .......................................... 27 Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted .................................................. 28 Valdkond: käeline tegevus .................................................................................. 31 Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus ................................................. 32 4. Tuvastatud puude raskusastme kestus ................................................................ 33 LISA 1. Metoodika .................................................................................................... 35 LISA 2. Valdkondade ja RFK koodide vastavustabel ............................................ 36 LISA 3. Abistavad tabelid nägemis- ja kuulmisfunktsiooni häirete korral RFK määrajate hindamiseks ........................................................................................... 39 2 1. Sissejuhatus Siinne puude raskusastme tuvastamise juhend on loodud töövahendina Sotsiaalkindlustusameti ekspertarstidele PISTS § 2 lõige (11) mõistes lapse ning vanaduspensioniealise inimese toetus- ja abivajaduse hindamiseks. Puude raskusastme tuvastamise juhendis kirjeldatakse, kuidas puude liiki ja raskusastet neis vanusegruppides kehtiva õigusega kooskõlas olevalt tuvastatakse. Puude raskusastme tuvastamise protsess võimaldab tuvastada pikaajalise tervisekahjustuse tõttu püsivate osalus- ja soorituspiirangutega lapse ja vanaduspensioniealise isiku tegutsemis- ja osalemisvõime piirangute ulatuse. Juhend ei sisalda hindamisvahendeid, vaid annab üldise raamistiku – mida ja kuidas hinnatakse, et puude raskusastet võimalikult sarnastel alustel tuvastada. Siinne dokument ei käsitle õigustatust muudele teenustele ning ei anna suuniseid abi osutamiseks näiteks tervishoius, hariduses või kohaliku omavalitsuse tasandil. Tuvastatud puude raskusastme olemasolu ei ole üldjuhul inimese abivajaduse hindamise ja abi osutamise eelduseks. Juhend on jaotatud järgmisteks osadeks: 1) mõisted; 2) puude raskusastme tuvastamise tööprotsessi kirjeldus; a. üldised põhimõtted; b. eksperdiarvamus; c. eksperdiarvamuse kujunemine; 3) puude raskusastme kestus. Juhendi kasutajatel on vajalik läbida vastav puude raskusastme tuvastamise koolitus. Käesolev juhendi versioon 1.1 sisaldab muuhulgas täiendusi, mis tulenevad Sotsiaalkaitseministri 29.02.2016. a määruse nr 18 “Puude raskusastme tuvastamise tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse tingimused“ muutmisest mais 2025, samuti muid väiksemaid parandusi. 3 2. Mõisted MÕISTE SELGITUS Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel (PISTS § 2 lg 1). Puude raskusastme tuvastamise alused erinevad eagrupiti. Keskmine puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenevalt vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet väljaspool oma elukohta (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist; tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus osalemises esineb raskusi). Raske puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist, arvestavalt ka lapse esindaja suurenenud hoolsuskohustusega; tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud). Sügav puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist; tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult takistatud). Ekspertarst Arsti väljaõppega ja vastava koolituse läbinud isik, kes annab eksperdiarvamuse puude raskusastme tuvastamise või töövõime hindamise protsessis. Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud või ei vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumidele, kuid igapäevane tegutsemine on piirangute koosmõju tõttu raskendatud. Erijuhtumi korral tuvastatakse keskmine muu puude raskusaste. Funktsioneerimis- Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse võime ehk organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust, talitlusvõime samuti inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja keskkonnategureid) ning nende vastastikust mõju. Harvikhaigus Haigus, mis esineb kuni 5 inimesel 10 000st. Sotsiaalkaitseministri 12.09.2008 (01.05.2021 redaktsioon) määrusega nr 49 on sätestatud 4  harvikhaiguste loetelu, mille puhul makstakse puude ennetamiseks ja harvikhaigusest tingitud lisakulude hüvitamiseks sotsiaaltoetust ka siis, kui puude raskusaste ei ole veel välja kujunenud. Hügieenitoiming Hügieenitoiminguteks loetakse elementaarse isikliku puhtuse tagamist, sealhulgas näo ja käte pesemine, tualetitoimingud, hammaste pesemine või hambaproteeside puhastamine. Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist, riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka võimekust õppida ja töötada. Keskkonnategurid Füüsilised, sotsiaalsed ja suhtumuslikud tegurid, milles inimene elab ja mis võivad inimese funktsioneerimisvõimet takistada või soodustada. Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps PISTS § 2 lõige (11) määratluse kohaselt kuni 16–aastane isik. Muutumatu või Terviseandmetega tõendatud seisund, mille puhul püsivad progresseeruv tänapäevaste meditsiiniliste teadmiste ja teadaolevate andmete püsiv seisund kohaselt inimese tegutsemisvõime piirangud samal tasemel või tõenäoliselt süvenevad. RFK määraja RFK koodi punktile järgnev osa, mis kodeerituna kirjeldab struktuurikahjustuse, piirangu ning funktsioonihäire ulatust või keskkonnateguri mõju. Kood on terviklik, kui on olemas vähemalt üks määraja. Norm (või standard) Üldtunnustatud standard või keskmine, mille alusel hinnatakse suutlikkust või sooritust. Inimese suutlikkust või sooritust võrreldakse inimesega, kellel ei esine sarnast terviseolukorda (haigus, tervisehäire, vigastus jne). Organismi Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised funktsioonid funktsioonid. Kõrvalekallet organismi funktsioonides nimetatakse funktsioonihäireks. Organismi Keha anatoomilised osad, nagu elundid, elundkonnad, jäsemed või struktuurid nende osad. Kõrvalekallet organismi struktuurides nimetatakse struktuurihäireks või struktuurikahjustuseks. Osalus Inimese kaasatus elulisse situatsiooni. Osaluspiirang on takistus, millega inimene elulistes olukordades kokku puutub. Piirang Takistus, mida isik kogeb tegevuse sooritamisel või igapäevaelu olukordades. Fikseeritud erinevus eeldatava (laste puhul ka ealisusega arvestava) ja tegeliku soorituse vahel. Piiranguid hinnatakse üldtunnustatud populatsioonistandardi suhtes. Puude liik Näitab, millisest funktsioonihäirest on piirangud põhjustatud. Puude raskusaste Lapse ja vanaduspensioniealise isiku puhul igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenev regulaarse kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajaduse määr. 5 Ravitoiming Ravitoiminguks loetakse meditsiinilist sekkumist, mis on vajalik tervisliku seisundi parandamiseks, edasise süvenemise ärahoidmiseks või aeglustamiseks (nt toitumise range jälgimine, füsioteraapia jm). Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada. Suutlikkus Suutlikkus on inimese võime standardiseeritud keskkonnas ilma asjakohase ravi, abivahendite ja kõrvalabita tegevustega iseseisvalt hakkama saada. Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet, sh planeerida ja sooritada tegevust. Uurimine Asjakohaste dokumendipõhiste andmete (nt epikriisid, eksperthinnangud) analüüsimine, et tuvastada puude liik ja raskusaste. Vajadusel võib uurimine hõlmata täiendava teabe hankimist, nt raviarstiga konsulteerimist või hüvitise taotleja poole pöördumist. Uurimiskohustus Avaliku sektori asutuste kohustus koguda ja analüüsida otsuse langetamist mõjutavaid asjakohaseid fakte ja tõendeid enne otsuse tegemist. Valdkond Vastastikuses seoses olevate inimese füsioloogiliste funktsioonide, anatoomiliste struktuuride, tegevuste, ülesannete või igapäevategevuste kogum. Vanaduspensioni- Vanusest tingituna riiklikule pensionile õigustatud inimene. 2025. ja ealine 2026. aastal on vanaduspensioniiga 65 eluaastat. 2027. aasta vanaduspensioniea kehtestab valitsus kaks aastat ette st hiljemalt 1. jaanuariks 2025. LÜHEND SELGITUS RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon; ingliskeelne lühend ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) RHK Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon; ingliskeelne lühend ICD (International Classification of Diseases) SKA Sotsiaalkindlustusamet WHO Maailma Terviseorganisatsioon (World Health Organization) 6 3. Puude raskusastme tuvastamise tööprotsessi kirjeldus 3.1. Üldised põhimõtted Puue on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seaduse 1 kohaselt inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. Puuetega inimeste õiguste konventsioon2 täpsustab, et:  tervisekahjustus või diagnoos üksi ei ole veel puue;  puue on terviseseisundi ja keskkondlike või suhtumuslike takistuste koosmõju tulemus;  puue on ajas muutuv, kuna terviseseisund, inimese tegevus- ja osalusvõime, toimetulek ja keskkond võivad muutuda – paremuse või halvemuse suunas (nt haiguse progresseerumine või osaline/täielik tervenemine operatsiooni, uue abivahendi vm tulemusel);  puude raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek on muutunud. Tervisega seotud aspektide terviklikuks kirjeldamiseks on Maailma Terviseorganisatsioon loonud rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK). RFK käsitleb puuet terviseseisundi (haigused, häired ja vigastused) ja taustategurite koosmõjuna ning võimaldab kirjeldada inimese funktsioneerimisvõimet nii bioloogilisel, isiklikul kui ka sotsiaalsel tasandil. RFK hierarhilise struktuuri alusel saab kodeerida infot selle kohta, kuidas mõjutavad terviseseisund ja funktsioneerimine isiku argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne heaolu) ja elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning keskkonnateguritega. (Hanga 2020, WHO 2002, WHO 2013) RFK eesmärk on anda ühtne standardkeel ja -raamistik tervise ning tervisega seotud tegurite kirjeldamiseks. Seda klassifikatsiooni soovitatakse kasutada koos rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK-10), mille järgi saab kodeerida haigust või tervisehäiret, lisades RFK järgi kodeeritud infot organismi funktsioneerimisvõime, struktuuride, inimeste tegutsemise ja osaluse ning neid mõjutavate keskkonnategurite kohta. Teisisõnu, RHK-10 annab haiguste, tervisehäirete või muude terviseolukordade diagnoosi, mis on olemuselt statistiline klassifikaator, mida saab täiendada RFK järgi lisainfoga organismi funktsioneerimisvõime kohta. Teave diagnoosi ja funktsioneerimisvõime kohta koos annab laiema ja tähenduslikuma pildi inimese terviseseisundist ja tegutsemisvõimest. 1 PISTS § 2 lg 1, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771 2 Puuetega inimeste õiguste konventsioon ja fakultatiivprotokoll. Riigikogu, RT II, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006 7 RFK esitab teavet kahes osas, millest mõlemas on kaks jagu: 1) organismi funktsioonid ja organismi struktuurid; tegutsemine ja osalus ning 2) taustategurid: keskkonnategurid; personaalsed tegurid. Iga RFK jagu koosneb erinevatest valdkondadest (nt liikumine, suhtlemine, enesehooldus, õppimine ja teadmiste rakendamine, kodused toimingud) ja valdkonna alakategooriatest, mis on klassifikatsiooni ühikud (koodid) (nt keha põhiasendi muutmine, vaatamine, rääkimine, söömine). RFK kood algab jagu märkiva tähega, kus:  b tähistab funktsioone  s struktuure  d tegutsemist ja osalust  e keskkonnategureid Kehalised piirangud Funktsioonipiirangud Struktuuripiirangud b1 Vaimsed funktsioonid s1 Närvisüsteemi struktuurid b2 Sensoorsed funktsioonid ja valu s2 Silm, kõrv ja nendega seotud struktuurid b3 Hääle- ja kõnefunktsioonid s3 Hääle ja kõnega seotud struktuurid b4 Kardiovaskulaarse, hematoloogilise, s4 Südame-veresoonkonna, immuun- ja immunoloogilise ja respiratoorse hingamissüsteemi struktuurid süsteemi funktsioonid b5 Seede-, ainevahetus- ja s5 Seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonid endokriinsüsteemiga seotud struktuurid b6 Urogenitaalsed ja reproduktiivsed s6 Urogenitaal- ja reproduktiivsüsteemiga funktsioonid seotud struktuurid b7 Närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega s7 Liikumisega seotud struktuurid seotud funktsioonid b8 Naha ja sellega seotud struktuuride s8 Nahk ja nahaga seotud struktuurid funktsioonid Tegutsemise ja osalemise piirangud d1 Õppimine ja teadmiste rakendamine d2 Üldised ülesanded ja nõuded d3 Suhtlemine d4 Liikuvus d5 Enesehooldus d6 Kodused toimingud d7 Inimestevaheline lävimine ja suhted d8 Peamised eluvaldkonnad d9 Kogukonna-, seltskonna- ja kodanikuelus osalemine 8  Keskkonnategurid e1 Tooted ja tehnoloogiad e2 Looduskeskkond ja inimtekkelised keskkonnamuutused e3 Toetus ja suhted e4 Hoiakud e5 Teenused, süsteemid ja strateegiad Neile tähtedele järgneb numbriline koodide määraja (ingl qualifier), mis täpsustab vastava kategooria funktsioneerimisprobleemi ulatust. Määrajaid kodeeritakse ühe, kahe või enama numbriga pärast eralduspunkti (või eraldajat). Igat koodi peab saatma vähemalt üks määraja. Organismi funktsioonide ja struktuuride ning tegutsemise ja osaluse klassifitseerimisel viitab põhimääraja häire esinemisele ja ulatusele viiepunktiskaalal (ei ole probleemi, kerge probleem, mõõdukas probleem, raske probleem, täielik probleem). Tegutsemise ja osaluse hindamisel eristatakse kaht olulist mõistet: sooritus ja suutlikkus. Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada. Suutlikkus on inimese võime standardiseeritud keskkonnas ilma abivahendite ja kõrvalabita tegevustega iseseisvalt hakkama saada. Standard või norm, millega indiviidi suutlikkust või sooritust võrreldakse, on selle indiviidi oma, kellel sarnast terviseolukorda (haigust, tervisehäiret, vigastust jne) ei ole. Eestis hinnatakse tegutsemise ja osalemise piiranguid üldjuhul koos: ekspertiisis võetakse aluseks tegutsemise ja osalemise piirangud koos abivahendiga/kompenseerivate meetoditega/ravimitega ehk alati hinnatakse taotleja sooritusvõimet. Taotleja suutlikkust üldjuhul ei hinnata. Andmete olemasolu korral on soovituslik ka tegutsemise ja osalemise piirangutega seotud keskkonnategurite lisamine. Keskkondlikke takistavaid ja soodustavaid tegureid ning nende mõju ulatust näitab keskkonnategurite kirjeldamiseks kasutatav määraja. Ekspertarst sisestab ekspertiisi vormi taotlejal tuvastatud tegutsemis- ja osaluspiirangutele (d), funktsioonihäiretele (b), ning võimalusel ka keskkonnateguritele (e) vastavad RFK koodid koos nende ulatust väljendavate RFK määrajatega. 9 3.2. Eksperdiarvamus Puude raskusastme tuvastamise otsuse aluseks on arsti väljaõppega isiku arvamus (edaspidi eksperdiarvamus). 3.2.1. Eksperdiarvamuse aluseks olevad andmed ja päringud Laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamine toimub dokumendipõhise ekspertiisina, mille tegemisel lähtutakse taotluses antud enesehinnangust tervisele, taotleja tervise infosüsteemis olevatest terviseandmetest ning taotleja või tema esindaja poolt esitatud dokumentidest (nt KOV juhtumiplaan, Rajaleidja hinnang) 3 , mis kirjeldavad taotleja terviseseisundit, esinevaid piiranguid või iseseisvat hakkamasaamist. Puude liigi ja raskusastme hindaja on SKA, kes kaasab eksperdiarvamuse saamiseks arsti väljaõppega isiku (edaspidi ekspertarst). Ekspertarst tuvastab taotleja terviseandmete ja esitatud dokumentide alusel, millise puude liigi ja puude raskusastmega on tegu. Ekspertarst kasutab päringute tegemisel ja oma eksperdiarvamuse andmisel järgmisi infosüsteeme:  Tervise infosüsteem (SKA portaal, roll: ekspertarst)  MISP2: https://idshk.sm.ee/misp2 (Töövõime hindamise komplekspäring, roll: ekspertarst)  SKAIS2  SKAIS_AE  Delta Puude raskusastme tuvastamisega seonduvalt tuleb vajadusel teha täiendavaid päringuid taotlejale, tema ravi- ja perearstidele ning taotleja nõusolekul teistele spetsialistidele. Täiendavaid päringuid tehakse eelkõige siis, kui ekspertarstil on põhjendatud kahtlus, et ravi- või perearsti kanded on puudulikud (nt taotleja taotluses märgitud ravi- või perearsti poolt ei ole tervise infosüsteemi sisestatud terviseseisundi kirjeldusi) või vasturääkivad. Täiendavaid päringuid teeb ekspertarstilt saadud sisendi alusel peaspetsialist, kes vajadusel juhendab taotlejat teabe ja andmete esitamisel. 3.2.2. Andmete analüüs ja eksperdiarvamuse andmine Ekspertarst tutvub üldjuhul taotleja viimase viie aasta terviseandmetega ja muude lisatud dokumentidega ning tagab, et puude raskusastme tuvastamisel leiavad arvestamist kõik asjakohased andmed. Andmete analüüsimisel hindab ekspertarst ka olemasolevate andmete 3 Alates 2023. aasta novembrist saab laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude raskusastme taotlusi esitada lisaks klienditeenindusele ka SKA iseteeninduses ning taotlused on eeltäidetud SKAle teadaolevate andmetega inimese kohta; täiendavalt võeti kasutusele enesehinnangu küsimustik terviseseisundist tulenevate tegutsemis- ja osalusvõime piirangute kohta (TEHIK 2023). 10 väärtust, mis võib sõltuda tõendi allikast, valdkonnast, andmete väljastaja teadmistest ja kogemustest. Üldjuhul on asutustelt saadud faktilisel teabel suurem tõenduslik väärtus, kui inimeselt saadud enesehinnangul. Näiteks on suur tõenduslik väärtus meditsiiniuuringute tulemustel ja raviarsti hinnangutel. Selleks, et isiku taotluses märgitud enesehinnangut saaks ekspertarst puude raskusastme tuvastamisel arvesse võtta, peab see leidma kinnitust terviseandmete objektiivses staatuses ja/või uuringutulemustes. Eksperdiarvamuse andmisel kohtleb ekspertarst kõiki taotlejaid võrdselt olenemata nende vanusest, soost, rassist, etnilisest või sotsiaalsest päritolust, geneetilistest omadustest, keelest, usutunnistusest või veendumustest, poliitilistest või muudest vaadetest, rahvusvähemusse kuulumisest, sünnipärast, puudest, seksuaalsest sättumusest, sooidentiteedist ja soolisest eneseväljendusest. Kui ekspertarstil on mingi isiklik seos taotlejaga, siis on ekspertarstil kohustus anda vastavasisuline info peaspetsialistile, kes suunab taotluse teisele ekspertarstile eksperdiarvamuse andmiseks. Puude raskusastme tuvastamiseks vajaliku eksperdiarvamuse andmiseks ekspertarst: 1) analüüsib taotleja poolt esitatud taotlust ja taotluse juurde esitatud täiendavaid dokumente; 2) teeb päringuid tervise infosüsteemi taotleja ambulatoorsete visiitide ja haiglas viibimiste kohta ning diagnooside, retseptiravimite ja kasutatavate meditsiiniseadmete kohta; 3) tuvastab esitatud/olemasolevate andmete põhjal peamised terviseprobleemid (valdkonnad); 4) määratleb, kas/millised on taotleja eakohasest eelduslikust normist tulenevad erisused; 5) kirjeldab objektiivset kliinilist leidu ja spetsiifiliste funktsionaalsete testide tulemusi; 6) hindab piirangute ulatuse skaalal 0–4, 8, 9; 7) loetleb funktsioonide kaupa piirangutega põhjuslikku seost omavad aktuaalsed RHK- 10 diagnoosid; 8) arvestab terviseseisundi prognoosiga võttes arvesse senist kulgu, ravivõimalusi, ravivastust ja isiku ravisoostumust; 9) tuvastab puude raskusastme lähtudes piirangute iseloomust, ulatusest ja sagedusest ning kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest; 10) määrab puude raskusastme kestuse lähtuvalt punktist 8. Ekspertarst arvestab järgmiste taotleja tegutsemisvõimet mõjutavate asjaoludega:  erinevates valdkondades isikul esinevate piirangute koosmõju, sh erijuhtumi kohaldamine;  tervisekahjustuse või haiguse ulatus (diagnoos ei väljenda sageli esinevate piirangute ulatust);  kulg: tervisekahjustuse senine dünaamika, ravivastus, prognoos. Puude raskusastme kestuse määramisel lähtutakse prognoosist. Tõenäoliselt paraneva seisundi puhul valitakse kestuseks eeldatava paranemise aeg. Tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral valitakse pikim võimalik aeg (kui see on kohane); 11   piirangu ulatus, kestus ja esinemise sagedus: kui väljendunud on piirang, kui pika aja vältel on isiku tegutsemisvõime piirangust mõjutatud, kui sageli ja millistes olukordades piirang ilmneb;  isiku haigusteadlikkus ja ravisoostumus; o madala või puuduva haigusteadlikkuse korral on põhjendatud järelevalve vajaduse hindamine; o halva ravisoostumusega isik võib keelduda raviarsti poolt pakutud tõenduspõhiselt parimast saadaolevast ravist või raviskeemi omavoliliselt muuta. Sel juhul ei tarvitse mitterahuldav ravivastus ning piirangute püsimine kajastada ravivõimaluste ammendumist;  abivahendite vajadus ja piiranguid kompenseeriv toime; o milliseid abivahendeid isik kasutab; o mil määral on piirang abivahendiga kompenseeritav ja millistes olukordades on abivahendist tulenev kompensatsioon puudulik; o piirangud, mis takistavad abivahendite kasutamist või vähendavad selle kompenseerivat toimet. Näide: õlaliigeste kahjustuse korral on liikumise abivahendina küünarkarkude kasutamine raskendatud või võimatu;  piirangute mõju igapäevategevustele;  suhtumuslikud või keskkonna tegurid; o näide suhtumuslikust tegurist: eakaaslaste tõrjuv või pilkav suhtumine diabeeti põdevasse lapsesse võib halvendada ravisoostumust ja seeläbi põhjustada tegutsemispiiranguid ja/või halvendada iseseisvat eakohast toimetulekut. Tavapäraselt silmnähtavalt eristuva käitumisega (nt ATH, autism) lapse käitumine võib põhjustada eakaaslaste ja täiskasvanute poolt negatiivset suhtumist ja täiendavate probleemide lisandumist ning tüsistuste tekkimist. Kui taotlejal on puude raskusaste tuvastatud, siis ekspertarst vormistab eksperdiarvamuse, mille andmisel lähtub muuhulgas Sotsiaalkaitseministri 29.02.2016. a määruse nr 18 “Puude raskusastme tuvastamise tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse tingimused“ §-s 5 sätestatust. Juhul kui eksperdiarvamus puude raskusastmele on taotlejale varasemalt määratud puude raskusastmest madalam, tuleb eksperdiarvamusse lisada selgitus, miks puude raskusastme hinnang erineb varasemast (nt kasutusele on võetud kompenseeriv abivahend, ravi on olnud tulemuslik vms). Kui eksperdiarvamus puude raskusastmele erineb oluliselt varasemalt määratud puude raskusastmest ning taotlus on esitatud ennetähtaegselt, siis teeb ekspertarst peaspetsialistile ettepaneku anda taotlejale võimalus kavandatava otsusega tutvuda. Dokumendipõhise ekspertiisi raames teeb ekspertarst SKA infosüsteemis (SKAIS2) järgmisi toiminguid:  täidab isiku puude raskusastme hindamise ekspertiisi vormi;  lisab põhjendatud eksperdiarvamuse koos puude liigi, raskusastme ja kestusega;  märgib viited ekspertiisi alusandmetele, millele tuginevalt on eksperdiarvamus antud. 12 3.2.3. Eksperdiarvamuse vorm Kui taotlejal on puude raskusaste tuvastatud, siis ekspertarst vormistab eksperdiarvamuse, mille andmisel lähtub muuhulgas Sotsiaalkaitseministri 29.02.2016. a määruse nr 18 “Puude raskusastme tuvastamise tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse tingimused“ §-s 5 sätestatust. Arstiõppe läbinud isiku arvamus lapse ja vanaduspensioniealise inimese kohta koosneb järgmistest andmetest: 1) andmed taotluse kohta; 2) tuvastatud puude raskusaste; 3) puude kestus; 4) põhjendus; 5) objektiivne staatus ja uuringutulemused; 6) loetelu funktsioonidest, kus tuvastati kõrvalekalle; 7) funktsiooni kõrvalekalde raskusaste; 8) hinnatud piirangute raskusaste valdkondades; 9) diagnoosid, mida arstiõppe läbinud isik on arvamuse andmisel arvesse võtnud; 10) hinnatud tegutsemise ja osalemise piirangud, organismi funktsioonide kõrvalekalded ja struktuuride kahjustused ning neid kirjeldavad RFK koodid. Edaspidi, orienteeruvalt 2025. aasta lõpus, on kavas teha eksperdiarvamus isikule kättesaadavaks SKA iseteeninduse veebikeskkonnas, välja arvatud juhtudel, kui teabe edastamist on piiratud õigusaktist tulenevalt (näiteks PsAS § 4 p 2 alusel). 3.2.4. Eksperdiarvamuse täiendav põhjendamine puude raskusastme vähenemise korral Juhul, kui eksperdiarvamus puude raskusastmele on taotlejale varasemalt tuvastatud puude raskusastmest madalam, tuleb eksperdiarvamust põhjalikumalt selgitada (nt kasutusel on kompenseeriv abivahend, ravi on tulemuslik vms). Teatud juhtudel jääb ekspertarstile arusaamatuks varasemalt tuvastatud puude raskusastme tulemus. Sellisel juhul võib kasutada näiteks järgnevalt toodud põhjendusi. (1) Kui raskusaste langeb lapsel või vanaduspensioniealisel inimesel, kelle osas andis varasema eksperdiarvamuse SKA ekspertarst: „Käesoleval hetkel kättesaadavate alusdokumentide põhjal ei selgu, millele tuginevalt oli eelmise ekspertiisi käigus jõutud järeldusele, et puude raskusaste on xxx. Aktuaalsete terviseandmete alusel tuvastatakse yyy puude raskusaste / ei tuvastata puude raskusastet.“ (2) Kui puude raskusaste või liik muutus pärast vanaduspensioniikka jõudmist (kui eelmine puude raskusastme otsus tehti Eesti Töötukassa otsuse alusel): „Eelmisel korral on tööealise isiku puude raskusastme tuvastamise otsus tuginenud töövõime hindamise ekspertiisile. Vanaduspensioniealistel inimestel annab eksperdiarvamuse SKA ekspertarst. Võttes arvesse aktuaalsetes terviseandmetes käesolevalt kirjeldatud funktsioonipiiranguid, tuvastatakse zzz puude liik ja xxx puude raskusaste / ei tuvastata puude liiki ja raskusastet.“ 13 Kui taotlus on esitatud ennetähtaegselt ning ekspertarsti hinnangul puude raskusaste väheneb võrreldes varasemalt tuvastatud puude raskusastmega, siis teeb ekspertarst peaspetsialistile ettepaneku anda taotlejale võimalus ennetähtaegselt esitatud taotluse tagasivõtmiseks. 3.3. Eksperdiarvamuse kujunemine 3.3.1. Puude raskusastme tuvastamise alused Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse, millised on taotleja organismi funktsioonide kõrvalekalded, millised on nendest tingitud tegutsemise ja osalemise piirangud, millistes olukordades, kui sageli ja millises ulatuses need esinevad, millise ravi, abivahendi või kõrvalabiga ja millises ulatuses on need kompenseeritavad, kas esinevad ja/või millised on abivahendite kasutamist piiravad tegurid4. Puude raskusastme tuvastamise aluseks on PISTS5. Puude raskusastme tuvastamiseks peab inimesel olema pikaajaline terviskahjustus ehk kaotus või kõrvalekalle järgnevas: 1) organismi funktsioonides (elundsüsteemide füsioloogilistes funktsioonides ehk talitlustes, nt vaimsetes-, sensoorsetes-, hääle- ja kõnega seotud funktsioonides, närvide-, lihaste- ja liikumisega seotud funktsioonides jne) ja 2) organismi anatoomilistes, füsioloogilistes või psüühilistes struktuurides (keha anatoomilistes osades, elundites, jäsemetes või nende osades), mis koostoimes erinevate keskkondlike ja suhtumuslike takistustega tõkestavad osalemist igapäevastes elulistes situatsioonides. Piirangute esinemist või puudumist hinnatakse järgmistes valdkondades. VALDKONNAD: 1. liikumine 2. käeline tegevus 3. suhtlemine 3.1 nägemine 3.2 kuulmine 3.3 kõnelemine 4. teadvusel püsimine ja enesehooldus 5. õppimine ja tegevuste elluviimine 6. muutustega kohanemine ja ohu tajumine 7. inimestevaheline lävimine ja suhted 4 Näiteks,kui lisaks liikumispiirangule esinevad piirangud ka käelises tegevuses, võib olla raskendatud liikumise abivahendite kasutamine käte abil; näiteks kui sisekõrvaimplantaat kompenseerib kuulmispiirangut vahetul suhtlemisel heades kuulamistingimustes (näiteks ilma kajata ruumis), ei kompenseeri abivahend kuulmislangust piisavalt taustamüra tingimustes (näiteks õppeolukorrad, koosolekud, toitlustusasutused, liiklusolukorrad jmt). 5 PISTS, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771 14 Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse alati koosmõjus raviarsti määratud ja reaalselt kättesaadava raviga, mis tähendab, et taotleja tervisehäire kompenseerimiseks on ravi (kui see on võimalik) määratud ning ravimeetodid (ravimid, protseduurid jms) on rakendatud vastavalt kehtivale ravijuhisele ja/või arsti poolt ettekirjutatule. Kui isik keeldub halva ravisoostumuse tõttu raviarsti poolt pakutud tõenduspõhiselt tõhusast ravist või muudab omavoliliselt raviskeemi, siis võib ravi piiranguid vähendav kompensatoorne toime puududa või jääda väheseks. Piirangute püsimine või suurenemine tõenduspõhiselt tõhusast ravist keeldumise tõttu ei loo alust puude raskusastme tuvastamiseks. Esmalt peab alustama adekvaatse ravi rakendamisega ja alles seejärel saab hinnata, kas piirangud jäävad püsivaks või vähenevad tõenduspõhise raviga. Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse alati koos abivahendiga, mida inimene oma terviseseisundit arvestades iga päev vajab ja kasutab või mille kasutamine piiranguid vähendaks. Abivahendite või ravimite kasutamine või vajadus neid kasutada ja osta ei ole puude raskusastme tuvastamise aluseks. 3.3.2. RFK määrajate kasutamine Ekspertarst kirjeldab funktsioonihäiretest tingitud tegutsemise ja osalemise piirangute ulatust RFK määrajate abil, mille tähendused on järgmised: 0 – piirangut ei ole, puudub, on tühine või ei põhjusta tegutsemise ja osalemise piiranguid – ei sega väga igapäevaelu, on esinenud üksikutel juhtudel viimase kuu aja jooksul6; 1 – piirang on kerge, väike, nõrgalt väljendunud (piiranguid esineb, kuid need takistavad tegutsemist ja osalemist vähesel määral ja mitte kõigis elulistes situatsioonides); 2 – piirang on mõõdukas, keskmine tuntav (piiranguid esineb märkimisväärses mahus, kuid isik suudab siiski iseseisvalt enamiku igapäeva põhitegevustega toime tulla); 3 – piirang on raske, suur, tõsine (piiranguid esineb suures mahus, isik vajab olulisel määral abi või kohandusi, piirab olulisel määral igapäevaelu tegevuste teostamist, esineb väga sageli või pidevalt (peaaegu iga päev), tegevuse sooritamine on peaaegu võimatu või ainult osaliselt teostatav, vajalik võib olla abivahend või kõrvalabi); 4 – piirang on täielik, sügav (piirangud on täielikud ja takistavad igapäevast hakkamasaamist ning isik vajab pidevat abi või ei suuda tegevusi üldse sooritada); 8 – täpsustamata (kasutusel, kui kahjustuse/häire/piirangu ulatuse määra ei saa täpsemalt hinnata, puuduvad detailsemad andmed, mis võimaldaksid piirangu ulatust tuvastada; kui ekspertarst hindab, et funktsiooni kõrvalekalle võib vastata vähemalt keskmisele puude raskusastmele, rakendub uurimiskohustus)7; 6 0-määrajat kasutab ekspertarst siis, kui objektiivse staatuse ja/või uuringutulemuste kohaselt piirang puudub, on tühine või on abivahendite ja/või raviga kompenseeritud - see tähendab, inimese tegevus on väikese varieeruvusega eakohane. 0-määrajat on kohane kasutada ainult juhul, kui objektiivne staatus sisaldub teavet piirangu puudumise kohta. 0-määraja kasutust on soovitav ekspertarstil põhjendada ühe valikuga järgmistest: 1) terviseandmete alusel tegutsemisvõime mõjutatud ei ole; 2) piirang on kompenseeritud abivahendite ja/või raviga; 3) piirangut on arvestatud mõnes teises valdkonnas (valdkond täpsustada). 7 RFK kood ja määraja jäetakse valimata ja piirang tuvastamata juhtudel, kus piirangu esinemine ei leia kinnitust raviarsti objektiivsetes terviseandmetes. Näiteks, kui isik kirjeldab taotluses sagedasti esinevaid peavalusid, mis takistavad tema igapäevast toimetulekut, kuid terviseandmetes puuduvad andmed, et isik oleks vastavate kaebustega 15  9 – ei kohaldu (kasutatakse erandina, kui kood pole asjakohane, kuid mingil põhjusel peetakse määraja lisamist oluliseks). Piirangu ulatuse kirjeldamisel lähtub ekspertarst võimalusel terviseinfos kajastatud standardiseeritud ja normeeritud (ehk kohaliku populatsiooni tulemuste põhjal arvutatud normidega) testidest, millel on konkreetne väärtusskaala. RFK kasutamine peab olema võimalikult lihtsalt arusaadav ja kandma funktsioneerimisvõime väljendamise eesmärki (st piiranguid kirjeldava teksti alusel olulise funktsioneerimisalase info väljatoomine standarditult ehk RFK koodidena). Valitud RFK koodide ja määrajate abil peab olema võimalik antud taotleja võimekusest piisavat ülevaadet saada. Soovituslik on RFK koodide valikul vajadusel võtta juhendis väljatoodu kõrval abiks ka RFK täisklassifikatsiooni selgitused. Taotleja funktsionaalsuse profiili edasiandmiseks on vajalik valida alati optimaalne hulk d-koode (selgituseks: liiga suur RFK koodikomplekt võib jätta taotlejal esinevad peamised piirangud paljude väljatoodud koodide seas piisava tähelepanuta, samas liiga väike koodikomplekt ei võimalda taotleja funktsionaalsetest piirangutest ülevaadet saada). RFK hea praktika järgi on soovitav optimaalse RFK koodide kogumi saavutamiseks pärast RFK koodide valimist ekspertiisi koodide valim veel kord üle vaadata ja konkreetsele taotlejale mõeldes vajadusel valitud koodide hulka vähendada/ uusi koode lisada, et RFK koodide ja määrajate alusel avaneks taotleja funktsioneerimisvõimest terviklik pilt. Seejuures ei võrdu piirangute ulatus ehk vastava RFK määraja väärtus automaatselt puude raskusastmega, vaid ekspertarst otsustab puude raskusastme üle rakendades meditsiinilistele eriteadmistele tuginevalt hindamisõigust, võttes arvesse kogu ekspertiisi käigus kogutud infot. RFK määrajad on kirjeldava iseloomuga ja annavad inimese kohta vajalikku informatsiooni näiteks edasiste teenuste osutajatele. Piirangute ilmnemisel mitmes erinevas valdkonnas määratakse puude raskusaste selle valdkonna järgi, kus piirangud on kõige suuremad. 3.3.3. Kõrvalabi, juhendamine ja järelevalve Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse (laste puhul eakaaslastega võrreldes suurema) kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest, mis tuleneb püsivatest piirangutest igapäevategevustega hakkamasaamisel. Kõrvalabiks loetakse füüsilist abi igapäevatoimingute tegemisel tavaolukorras (nt liikumisel, hügieenitoimingutel, söömisel, käelises tegevuses jne). Kõrvalabiks ei loeta abistamist väljaspool tavaolukorda (nt laste puhul erinevate erivõimekust nõudvate spordialade harrastamisel). Puude arstile pöördunud ja vastavate kaebuste osas arsti poolt uuritud, siis ekspertarst piirangut kirjeldavat RFK koode ja määrajaid ei vali ning jätab funktsiooni kõrvalekalde tuvastamata. Küll aga märgib ekspertarst ekspertiisi kokkuvõttes, et vastava funktsiooni osas ei leidnud taotleja poolt kirjeldatud piirangu esinemine terviseandmete alusel kinnitust. 16 raskusastme tuvastamisel arvestatakse kõrvalise abi vajadust põhjustavate situatsioonide iseloomu, sageduse ja abivajaduse ajalise mahuga. Lisaks arvestatakse, kas ravi, ravimite ja/või abivahenditega kõrvalabi vajadus väheneb või mitte. Samuti, milliseid tugimeetmeid on rakendatud enne puude raskusastme hindamist ning milline on nende mõju. Kõrvalabiks ei loeta juhendamise vajadust. Juhendamine on tegevus, millega toetatakse inimese iseseisvat (sihipärast) sooritust, ilma tema eest füüsiliselt toiminguid sooritamata või füüsiliselt abistamata. Juhendamise vajaduse hindamine puude kontekstis lähtub eeskätt sellest, milliste toimingute juures, kui sageli ning millises mahus suudab juhendatav sooritada toiminguid sihipäraselt ja iseseisvalt ilma juhendamiseta. Juhendamise vajadus ei välista füüsilise kõrvalabi osutamist ja vastupidi, näiteks liikumispiirangu korral võib olla vajadus füüsiliseks toetamiseks (kõrvalabi) samaaegselt kõnnimustrit korrigeeriva juhendamisega. Järelevalve on tegevus, millega hoitakse ära olukorrad, kui abivajav isik võib olla oma tegevuse või tegevusetusega ohtlik enda/teiste elule, tervisele ja/või varale. Järelevalve vajadus seostub peamiselt psühhiaatrilise haiguse või vaimse alaarenguga. Puude kontekstis ei samastu järelevalve kroonilise haiguse ägenemiste või muul viisil haiguse ilmnemise episoodide ennetamisega (preventsiooniga). Tuleb hinnata, kas järelevalve on pidev ja hõlmab valdavat osa taotleja tegevustest. Hinnatakse ka järelevalve mahtu, sh kas järelevalve on vajalik ainult üksikutel tegevustel, või on see oluliselt intensiivsem (nt kas on olnud vajadus, et vanem ei saa töötada tingituna intensiivsest järelevalve vajadusest või on lapsel pidevalt tugiisik, kes pidevat järelevalvet teostab; samuti võib iseenda ja teiste ohutuse tagamise eesmärgil järelevalvet vajada näiteks vanaduspensioniealine isik dementsuse diagnoosiga). Puude raskusastme tuvastamine lastel: eakohasest suurem kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus Laste puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse eakaaslastega võrreldes suurema kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest, mis on tingitud igapäevastest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest. Eakohasest suurema kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajadust hindab ekspertarst, tuginedes objektiviseeritud terviseandmetele. Laste puhul on võimalik hinnata osutatava kõrvalabi ja juhendamise vajadust, arvestades eakohase normi piiridega, kui need on tervishoius või arengupsühholoogiat käsitlevates dokumentides kirjeldatud 8 . Hindamine peab toimuma füüsiliste ja psüühiliste funktsioonide eakohase normi piire arvestades. Hinnatakse kognitiivset, emotsionaalset, sotsiaalset ja motoorset arengut9, kui need on terviseandmetes vastatavalt kirjeldatud. 8 Laste normide ja ealisuse erisuste aluseks on soovitatav kasutada ravijuhendit „Lapse tervise jälgimise juhend“ (RJ- Z/29.1-2019) ning eelkooliealiste laste puhul üldoskuste lõikes vastavalt „Üldoskuste areng koolieelses eas“ (Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus). 9 Vastavalt „Lapse tervise jälgimise juhend“, RJ-Z/29.1-2019 ning eelkooliealiste laste puhul üldoskuste lõikes vastavalt „Üldoskuste areng koolieelses eas“, Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus. 17 Näiteks lapse abistamine õppimisel loetakse eakohasest suuremaks juhendamise vajaduseks, kui terviseandmetes on kirjeldatud summaarset eale vastava vaimse soorituse võimekust alla eanormi alumise piiri. Õpiabi vajadus mõnes õppeaines või lähtuvalt lapse kõnearengust mitmekeelses arengukeskkonnas ei ole otseselt seondatav puude raskusastmega. Kõrvalabi vajaduse tuvastamisel hinnatakse, kui palju piirangutest tingituna lapse võimekus alustada, läbi viia ja lõpetada tegevusi erineb samavanuse lapse võimekusest, kellel piirangud puuduvad. Eakohasest suurema kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajaduse hindamisel arvestatakse pidevust, ajalist mahtu ja seda, milliste tegevuste, sh eluliste eakohaste igapäevaste põhitoimingute, juures vajadus ilmneb. 3.3.4. Harvikhaiguste käsitlemine lapse ekspertiisis Kui lapsel on diagnoos, mis kuulub sotsiaalkaitseministri määrusega seatud harvikhaiguste loendisse, on tal õigustatus saada riigilt sotsiaaltoetust raske puude raskusastme määras ilma, et lapsel oleks puue veel väljakujunenud ja tuvastatud. Sotsiaaltoetusena makstava hüvitise eesmärgiks on neil juhtudel puude raskusastme kujunemise ennetamine. Kui harvikhaigusega lapsel esinevad juba väljakujunenud püsipiirangud, mistõttu ekspertiis hindab õigeks siiski puude raskusastme tuvastamist, siis lähtutakse puude raskusastme tuvastamisel: 1) lapsel esinevatest püsipiirangutest ning neist tulenevast kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest igapäeva põhitegevustel; 2) ja võttes aluseks hoolduskoormuse suurenemise seoses ravitoimingutega, mis on vajalikud puude edasise süvenemise ärahoidmiseks või aeglustamiseks (nt toitumise range jälgimine jm). Sel juhul tuvastatakse puude raskusaste proportsionaalselt hoolduskoormuse suurenemisega. 3.3.5. Puude liigi tuvastamine Koos puude raskusastmega tuvastatakse ka puude liik. Puude liik näitab, millises valdkonnas on terviseseisundist tulenevad piirangud suurimad. Laste ja vanaduspensioniealiste puhul määratletakse järgmised funktsiooni kõrvalekalded ehk puude liigid: 1) liikumisfunktsiooni kõrvalekalle ehk liikumispuue; 2) nägemisfunktsiooni kõrvalekalle ehk nägemispuue; 3) kuulmisfunktsiooni kõrvalekalle ehk kuulmispuue; 4) keele- ja kõnefunktsiooni kõrvalekalle ehk keele- ja kõnepuue; 5) vaimse funktsiooni kõrvalekalle ehk vaimne puue; 6) muu funktsiooni kõrvalekalle ehk muu puue. Samaaegselt võib tuvastada mitu funktsiooni kõrvalekallet ehk puude liiki, omistades neile ka puude funktsioonipõhised raskusastmed. Kogu tuvastatud puude raskusaste lähtub raskeimast 18 funktsioonipiirangust olenemata sellest, et erinevates valdkondades võivad piirangud olla erineva raskusastmega. Muu puude liiki kohaldatakse käelise tegevuse, teadvusel püsimise või enesehoolduse valdkonnas esinevate piirangute korral. Seda võidakse kohaldada ka juhtudel, kui tegevusvõime on piiratud mõne muu organsüsteemi struktuuri- või funktsioonihäirest. Muu puue võib olla tuvastatud ka juhtudel, mille puhul eri liiki piirangutel, mis eraldiseisvalt vähemalt keskmist puude raskusastet ei põhjusta, on koosmõju, mille tulemusel esinevad isikul tervikuna tegutsemise ja osalemise piirangud sellises ulatuses, et tema eakohane hakkamasaamine on osaliselt takistatud – sel juhul tuvastatakse keskmise raskusastmega muu puue erijuhtumina. Samuti võidakse muu puue tuvastada juhtudel, kui esinevad siin mitte nimetatud seisundid, mille puhul ekspertarst rakendab meditsiinilistele eriteadmistele tuginevalt hindamisõigust puude raskusastme tuvastamisel. Erijuhtumina saab tuvastada ainult keskmist puude raskusastet (muu puude liik). 3.3.6. Funktsiooni kõrvalekalde tuvastamine Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse funktsioonihäiretest tulenevate tegutsemise ja osalemise piirangute esinemist ja kõrvalabi, juhendamise ning järelevalve vajadust seitsmes valdkonnas (liikumine, käeline tegevus, suhtlemine, teadvusel püsimine ja enesehooldus, õppimine ja tegevuste elluviimine, muutustega kohanemine ja ohu tajumine ning inimestevaheline lävimine ja suhted). Piirangud nimetatud valdkondades võivad olla põhjustatud erinevate keha struktuuride ja funktsioonide kõrvalekaldest, mistõttu võivad need seonduda erinevate puude liikidega. Iga valdkonna lõikes otsustab ekspertarst vastavalt juhtumile, kas hindamist alustatakse tegutsemise ja osalemise piirangutest (d-koodid) või funktsioonihäiretest (b-koodid). Näiteks liikumisfunktsiooni ja nn muu funktsiooni puhul on üldjuhul esmaseks lähtekohaks tegutsemise ja osalemise piirangud, kuid nägemisfunktsiooni ja vaimsete valdkondade puhul võib olla puude liigi tuvastamise eesmärgil asjakohasem hinnata esmalt funktsiooni kõrvalekaldeid, ning alles seejärel kaasuvaid tegutsemise ja osalemise piiranguid. Ekspertarst võib vajadusel kasutada taotleja piirangute täpsustamiseks alljärgnevatele lisaks ka teisi koode ning lisada kirjalikke märkusi. Vastavalt valdkonnale kirjeldab ekspertarst asjakohaseid tegutsemise ja osalemise piiranguid, funktsioonihäireid ja keskkonnategureid, lisades vastavatele koodidele probleemi ulatust väljendavad määrajad. Lisaks d-koodide soovituslikule valikule on vastavalt konkreetsele valdkonnale soovituslikuna välja toodud valik b1–b3 ja b7 ning keskkonnategurite koode, soovituslik on kasutada ka teisi asjakohaseid koode, sealhulgas b4–b6 ning b8 koode. Piirdumine ainult tegutsemise ja osalemise piirangute (d-koodide) kirjeldamisega on ebapiisav. D-koodid peavad olema alati põhjendatud asjakohaste funktsioonikoodidega (b-koodidega). Soovituslik on lisada ka asjakohaseid struktuuri- (s-koode) ja keskkonnakoode (e-koode). 19  Valdkond: liikumine Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- d-kood b-kood valdkonna alakategooria Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine d420 b1, b2, b7 Siirdumine d450 b1, b2, b7 Kõndimine d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine d465 b1, b2, b7 Vahendiga liikumine Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 osalemine Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse:  võimet muuta ja säilitada keha põhiasendit, näiteks püsti tõusmine ja seismine, lamavast asendist istesse tõusmine;  võimet liikuda ühest kohast teise, näiteks voodist ratastooli või toolilt tualetipotile;  võimet läbida erinevaid vahemaid erinevatel pindadel ilma liikumist oluliselt takistava valuaistingu, hingelduse ja jõuetuse tekkimiseta;  liikumisvõimet erinevates kohtades, sh treppidel;  võimet liikuda abivahendite abil nagu ratastool, kargud jne;  liikumispiirangutega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes. Liikumisvõimet võib piirata valu, liigeste liikuvuse häired, lihasnõrkus, lihastoonuse muutused, jõudluse alanemine, koordinatsiooni- ja tasakaaluhäired või kaitsereaktsioonide puudulikkus. Arvestada tuleb kehatüve, alajäsemete, lülisamba ja ülajäsemete seisundit, südameveresoonkonna seisundit, üldist jõudlust. Funktsioonipiirangute puhul on seega oluline arvestada valdkonnaga seotud kognitiivsete võimete, meeleelundite ning närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks:  b235 tasakaaluelundi funktsioonid  b280–b289 valu  b410–b429 südame ja veresoonte funktsioonid  b455 koormustaluvuse funktsioonid  b710–b729 liigeste ja luude funktsioonid  b730–b749 lihaste funktsioonid  b750–b789 liigutuste funktsioonid 20 Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, teenuseid ja kättesaadavat tuge10. Normaalse liikumise eelduseks on:  motoorsed komponendid: asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine, normvariatsioonidega lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine ning  sensoorsed komponendid: kuulmis- ja nägemistundlikkus, pinna- ja süvatundlikkus ning vestibulaarne tundlikkus. Sensoorseid puudeid hinnatakse eraldi suhtlemise valdkonnas. Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse koos abivahendiga (kui neid kasutatakse), samuti hinnatakse, kas piiranguid esineb abivahendi kasutamisel (sh mis olukordades, kui sageli). Andmete olemasolul hinnatakse ka abivahendi kasutamise aega ja mahtu ning kõrvalabi nende kasutamisel. Liikumise abivahenditeks võivad olla: alajäseme protees(id); käsi- ja elektrilised ratastoolid; kargud, käimiskepid, kõndimisraamid; kohandatud jalgrattad (k.a motoriseeritud); keha siirdumise ja teisaldamise vahendid (libistamislauad, tõstukid, kaldteed); kompimis- ja valged kepid, juhtkoer; jalgade, selja või kaela tugiortoosid jne. Ortoosid ja proteesid: erinevate kehaosade toetamiseks või paigalhoidmiseks mõeldud tugiortoosid (alaselja, rindkere, kõhu-, käe- ja jalaortoosid, elektri- ja neurostimulatsiooni ortoosid), ortopeedilised jalatsid; keha puuduvate osade kompenseerimiseks mõeldud kehavälised üla- ja alajäseme proteesid, kosmeetilised proteesid, välja arvatud endoproteesid. Ortoosid ja proteesid ei põhjusta puuet vaid kompenseerivad funktsionaalsust. Mõõdikud/andmeallikad Kehalise sooritusvõime hindamisel annavad inimese liikumisvõime kohta informatsiooni vaatlus, palpeerimine, kõnnitestid (koormustaluvus), lihasjõu testid (üksikute lihaste ja lihasgruppide funktsioonid ja jõud), valu skaala, tasakaalu testid, skriiningtestid (keha pehmete kudede funktsioneerimine ja liikuvus). Eelnimetatud uuringute andmeid saab ekspertarst kasutada juhul, kui need on läbi viidud tervishoiu- või rehabilitatsioonisüsteemi asutuses enne puude raskusastme hindamist. Kõrvalabi ulatuse hindamine Liikumisega seotud piirangutele ei kohaldata järelevalve vajaduse hindamist, kuna peamiseks on kõrvalabi ja juhendamise vajaduse hindamine (järelevalve seoses liikumisfunktsiooniga on tagatud kõrvalabi osutamise või juhendamise kaudu). 10 Näiteks e115 tooted ja tehnoloogiad igapäevaseks isiklikuks kasutamiseks; e120 tooted ja tehnoloogiad inimese liikumiseks ning transpordiks siseruumides ja väljas; e140 kultuuri-, sporditegevuse ja vaba aja veetmise ja vahendid ning tehnoloogiad; e310–e399 toetus ja suhted; e540 transporditeenused, -süsteemid ja -strateegiad. 21  Valdkond: suhtlemine Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- Suhtlemine: nägemine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d110 b1, b2 Vaatamine Kirja pandud sõnumite d325 b1, b2 vastuvõtmine suhtlemisel Mitteverbaalsete sõnumite d335 b1, b2 edastamine Vanadus- Suhtlemine: kuulmine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d115 b1, b2 Kuulamine Suuliste sõnumite d310 b1, b2 vastuvõtmine suhtlemisel Mitteverbaalsete sõnumite d335 b1, b3 edastamine d350 b1, b2, b3 Vestlemine Vanadus- Suhtlemine: keel-kõne Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d330 b1, b3 Rääkimine Mitteverbaalsete sõnumite d335 b1, b3 edastamine d350 b1, b2, b3 Vestlemine Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse:  võimet lugeda ja mõista kirjalikke tekste;  võimet edastada sõnumeid mitteverbaalselt, kasutades žeste, näoilmeid, kehakeelt;  võimet kuulata ja mõista suulisi sõnumeid, sealhulgas eristada erinevaid helisid;  võimet osaleda vestlustes, mis hõlmab rääkimist, kuulamist ja nii suuliste kui mitteverbaalsete sõnumite edastamist ja vastuvõtmist. Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud nägemis-, kuulmis- ja häälefunktsioonidega, näiteks:  b167 keele vaimsed funktsioonid;  b210–b229 nägemisfunktsioonid, silmamanuste funktsioonid, silma ja -manustega seonduvad aistingud;  b230–b249 kuulmisfunktsioonid, tasakaaluelundi funktsioonid, kuulmise ja tasakaaluelundi funktsiooniga seonduvad aistingud;  b310–b399 häälefunktsioonid, hääldamis- e artikulatsioonifunktsioonid, kõne ladususe ja rütmi funktsioonid, muude hääleliste väljenduste funktsioonid. 22 Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, taristut ning kättesaadavat tuge11. Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel Nägemisfunktsiooni tugeva languse korral nõuab suhtlemine inimeselt palju puudespetsiifilisi oskusi ja abivahendite kasutamist. Kompenseerivate oskuste omandamisel on olulised nii nägemisrehabilitatsiooni metoodikate õige valik kui õppija isiksuslikud eripärad. Kõik nägemisfunktsiooni häiretega inimesed ei omanda iseseisva liikumise oskusi avalikus ruumis, mistõttu vajavad nad täielikult saatja abi või lisateenuseid. Puude raskusastme tuvastamist tuleb kaaluda, kui isik kasutab müoopia korrektsiooniks prille -8 dioptrit või enam ning esineb piirang prillide kasutamisel (peavalud, pearinglus vms), st kui prillide kasutamise aeg abivahendina on piiratud. Suhtlemise puhul esinevateks raskusteks võivad olla vestluspartneriga kontakti loomine, hoidmine ja lõpetamine. Kuulmise hindamisel arvestatakse kuulmisabivahendi kasutamist või mittekasutamist ja samuti abivahendiga kohanemist. Oluline on arvestada, et kuulmisabivahendi kasutajal esineb tihti probleeme heliallika lokaliseerimisel, distantsilt ja taustamüras kuulmisega jne. Seosed teiste valdkondadega Kui nägemisfunktsiooni langus on raske või täielik, võidakse tuvastada lisaks ka liikumispuue (vt Valdkond: liikumine). Nägemisfunktsiooni langusega seonduva liikumispuude tuvastamisel tuleb arvestada nägemisfunktsiooni langust ja ulatust, vaateväljade kadu, mida ei ole võimalik abivahenditega kompenseerida, samuti kohanemist nägemisfunktsiooni häiretega. Progresseeruvate silmahaiguste korral ei pruugi isik kohaneda. Nägemisfunktsiooni kõrval tuleb võtta arvesse ka teisi aspekte, nt kognitiivset võimekust, mis võib mõjutada tugevalt kohanemist piiranguga. Nägemisfunktsiooni langusega inimese liikumisvõimet tuleb hinnata koos tema tavapärase abivahendi (prillid, kontaktläätsed, valge kepp, juhtkoer, vm) kasutamisega. Abivahendite kasutamine võimaldab osaliselt kompenseerida piiranguid (parandada tasakaalu ja koordinatsiooni, vähendada kukkumisriski). Nägemispiirangut võivad põhjustada ka rasked luu-lihaskonna häired, näiteks lülisamba kaelaosa liikuvuspiiratus, mille tõttu inimene pole võimeline pead pöörama ja tema vaateväli on piiratud. See omakorda võib põhjustada piiranguid ohutul ringiliikumisel. Samuti võivad liikumispiirangud kaasneda kuulmisfunktsiooni langusest (edaspidi kuulmislangus) tingitud orienteerumise häirega. Kuulmislangusega inimesel võib esineda tinnitust ja/või 11 Näiteks e125 suhtlus- ja teabevahetuse vahendid ja tehnoloogiad; e135 töövahendid ja –tehnoloogiad; e160 maa- arenduse tooted ja tehnoloogiad; e240 valgus; e250 heli; e310–e399 toetus ja suhted. 23 pearinglust, mida võib tekitada peaasendi muutus ning visuaalse infoga üleküllastunud keskkondades viibimine. Kuulmislangusega inimeste liikumispiiranguid hinnates tuleb arvestada, et teatud situatsioonides (nt sagedaste kõrvapõletike tõttu) ei saa kuulmislangusega inimesed alati kasutada kuuldeaparaati. Kuuldeaparaadita ringi liikumisel ei orienteeru aga inimene liiklusmüras. Neurosensoorse kuulmislanguse korral ei ole kuulmislangus kuuldeaparaadiga täielikult kompenseeritav. Kõnefunktsiooni häirumise korral tuvastatakse puude raskusaste keele- ja kõne valdkonnas juhtudel, kui häirunud on verbaalne kommunikatsioon, sõltumata sellest, mis on selle põhjuseks. Sekundaarse kõneprobleemi esinemisel võib juhtivaks puude liigiks olla põhihaigusest tingitud piirangute alusel tuvastatud puude liik ja puude raskusaste, mis ei välista lisaks vähemalt keskmisele puude raskusastmele vastava kõnefunktsiooni piirangu tuvastamist. Mõõdikud/andmeallikad Nägemisfunktsioon Nägemisfunktsiooni iseloomustavad nägemisteravus ja vaateväli (vt LISA 3. Abistavad tabelid nägemis- ja kuulmisfunktsiooni häirete korral RFK määrajate hindamiseks), kontrastitundlikkus, kohanemine erinevate valgustingimustega, liikuvate objektide nägemise võime, ruumilise nägemise võime, binokulaarne ja stereonägemine, kahe silma koosnägemise võime. Kuulmisfunktsioon Kuulmishäirete ja sellega seonduvate probleemide puhul hinnatakse:  Kuulmishäirete esinemist võrgustikuliikmetega suhtlemisel vaikses keskkonnas, mürarikkas keskkonnas, distantsilt12.  Kuulmishäirete esinemist vaikses keskkonnas (nt laste puhul õppetunnis, etteütluse või rühmatöö ajal), mürarikkas keskkonnas (nt tänaval või poes; laste puhul ka nt tööõpetuse tunnis), distantsilt (nt laste puhul kehalise kasvatuse tunnis).  Kuulmishäirete esinemist vaikse kõne (nt sosinkõne), mõõduka valjusega kõne (tavavestluses kasutatav kõne valjus) ja suure valjusega kõne kuulamisel vaikses keskkonnas.  Heliallika lokaliseerimise võimet (eriti oluline hinnata asümmeetrilise kuulmislanguse korral).  Seonduvaid probleeme, mille hulka kuuluvad nt tinnitus, tähelepanu- ja keskendumisraskused, kuulamisel suurenenud pingutusest (ingl listening effort) tingitud väsimus, peavalud, enese väljendamise probleemid, enesekindluse langus, frustratsioon, enesesse tõmbumine, vältiv käitumine, lapse puhul kõne- ja keele arengu hilistumine/mahajäämus, õpiraskused. 12 Laste puhul võivad märkimisväärsed kuulmisraskused (eelkõige vaikse kõne ja kaugemalt kostuvate helide kuulamisel; heliallika lokaliseerimisel) esineda ka ühepoolse kuulmislanguse ja kerge (21-40 dB) kahepoolse kuulmislanguse korral. Kerge kahepoolse kuulmislanguse puhul arvestatakse kahe kõrva nelja helisageduse (vahemikus 500-4000Hz) keskmist kuulmislävede väärtust, mis on väljaspool normi, st ≥21dB HL. Ühepoolse kuulmislanguse korral on halvemini kuulva kõrva kuulmisläved neljal helisagedusel ≥21dB HL. 24 Lapse hindamisel puude liigi tuvastamine suhtlemise valdkonnas Lapse kõnearengu mahajäämus või kõne puudumine, eakohasele mittevastav kõnemõistmine võib olla sekundaarne, põhidiagnoosist lähtuv. Senini pole selget kliinilist piiri nende seisundite eristamiseks normaalse arengu variatsioonide äärmusjuhtudest, mistõttu lähtutakse puude raskusastme hindamisel põhimõttest, et puude raskusastet hinnatakse ka keele- ja kõnefunktsiooni osas, kuigi diagnoositud on ainult intellektipuuet või psüühikahäiret, aga kliinilistes hinnangutes või muudes alusdokumentides on kirjeldatud ka verbaalse suhtlemise raskuseid. Piiranguid suhtlemisel hinnatakse eraldi psüühilise tegevuse, k.a vaimse alaarengu, kuulmispuude, nägemispuude ning keele- ja kõnepuude liigi osas. Suhtlemispiirangud võivad olla põhjustatud ka anatoomilistest muutustest kõnega seotud organites, sh aju kõnekeskuse arenematusest või suuõõne anatoomilistest kõrvalekalletest. Sel juhul tuvastatakse puude liik: keele- ja kõnepuue. Kui piirangud suhtlemisel (kõnelemine, kõnest arusaamine) on tingitud muust psüühikahäirest, k.a vaimsest alaarengust, tuvastatakse mõlemad puude liigid (nii keele- ja kõnepuue kui psüühikahäire/vaimupuue puude liigina). Lapse hindamisel asjakohased mõõdikud/andmeallikad Puue tuleb tuvastada vanuses kuni 2a 11k, kui kuulmislävend on kahepoolselt vähemalt neljal helisagedusel ≥21 dB HL, kuna kuulmislangus mõjutab laste kõne-, keele- ja kommunikatsioonioskuste arengut. Puue tuleb tuvastada kõikidel lastel, kui kuulmisuuringute põhjal on tegemist mõõduka, raske ja sügava kuulmislangusega. Kerge ja ühepoolse kuulmislanguse korral tuleb puude raskusastme tuvastamisel arvesse võtta ka teisi kaasnevaid piiranguid. Keele- ja kõnefunktsioon Kõne hindamisel tuleb arvestada eanormi piiridega. Eelistatult tugineb ekspertarst kliinilise logopeedi ja/või kliinilise psühholoogi antud hinnangutele, milles keelt ja kõnet on hinnatud spetsiifiliste erialaste testidega. Lapse varajase kõne areng ja selle toetamine ning kõne areng eri vanusegruppides on kirjeldatud Eesti Logopeedide Ühingu kodulehel13. Lapse kõnefunktsiooni hindamisel lähtutakse keele- ja kõnesoorituse piirangute mõjust üldisele arengupotentsiaalile. Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse vaid need keele- ja kõneprobleemid (kõnemõistmine, eneseväljendus), mis on prognostiliselt pikaajalised või on lähtuvalt põhidiagnoosist püsiva iseloomuga või ei oma positiivset prognoosi vähemalt 3 aasta jooksul. 13 Lapse kõne areng, Eesti logopeedide ühing https://elu.ee/lapse-kone-areng/ 25  Vaimne funktsioon Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d155 b1, b2 Oskuste omandamine d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine d163 b1, b2 Mõtlemine d166 b1 Lugemine d170 b1, b2, b3 Kirjutamine d177 b1 Otsustamine d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine Igapäevaste rutiinsete tegevuste d230 b1, b2 sooritamine Lihtsate majandustegevuste d860 b1, b2 sooritamine Tegutsemise ja osalemise piirangute osas hinnatakse õppimise ja tegevuste elluviimise puhul:  inimese kognitiivset võimekust, sealhulgas probleemide lahendamist ja loogilist mõtlemist;  võimet omandada uusi teadmisi ja oskusi ning integreerida neid igapäevaellu;  võimet lugeda, mõista teksti ning ennast kirjalikult väljendada;  võimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke rutiinseid igapäevatoiminguid, näiteks hügieenitoimingud, kooli minemine, lihtsamad majandustegevused nagu toidu ostmine, väljaminekute planeerimine. Seejuures ei hinnata vaimsete funktsioonide all puude raskusastme tuvastamisel hariduslikku erivajadust (mille puhul vajab laps kohandusi õppekorralduses ja abi hariduse tugispetsialistidelt), vaid vaimse funktsiooni kõrvalekalletest tulenevate tegutsemise ja osalemise piirangute mõju igapäevategevustele. Funktsioonipiirangute puhul on oluline täiendavalt arvestada õppimise ja tegevuste elluviimisega seotud funktsioonidega, näiteks:  b117 intellektuaalsed funktsioonid  b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid  b140 tähelepanufunktsioonid  b144 mälufunktsioonid  b152 emotsioonide funktsioonid  b160 mõtlemisfunktsioonid  b164 kõrgemad kognitiivsed funktsioonid 26  Vanadus- Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d163 b1, b2 Mõtlemine d175 b1 Probleemide lahendamine d177 b1 Otsustamine d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine Igapäevaste rutiinsete tegevuste d230 b1, b2 sooritamine Oma aktiivsuse taseme d2303 b1, b2 reguleerimine Igapäevastes rutiinsetes d2304 b1, b2 tegevustes muutustega kohanemine Stressi ja muu vaimse koormusega d240 b1 toimetulek d2400 b1 Kohustustega toimetulek Tegutsemise ja osalemise piirangute osas hinnatakse muutustega kohanemise ja ohu tajumise puhul:  inimese kognitiivseid funktsioone, sealhulgas mälu;  võimet ülesandeid lõpuni viia, sealhulgas täita oma kohustusi, näiteks kooli minemine;  võimet tulla toime stressi ja vaimse koormusega erinevates olukordades;  võimet reguleerida ja kontrollida oma tegevusi ja käitumist;  võimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke rutiinseid igapäevatoiminguid, näiteks hügieenitoimingud, lihtsamad majandustegevused nagu toidu ostmine, väljaminekute planeerimine. Muutustega kohanemise ja ohu tajumise valdkonnas käsitletakse eelkõige tunnetuse ja emotsioonidega seotud takistusi ringiliikumisel väljaspool kodu; reageerimist tavapärastele muutustele keskkonnas; arusaamist, millised on ohuolukorrad ja kuidas neis käituda. Funktsioonipiirangute puhul on oluline täiendavalt arvestada muutustega kohanemise ja ohu tajumisega seotud funktsioonidega, näiteks:  b126 temperamendi ja isiksuse funktsioonid  b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid  b140 tähelepanufunktsioonid  b144 mälufunktsioonid  b152 emotsioonide funktsioonid  b164 kõrgemad kognitiivsed funktsioonid 27  Vanadus- Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d175 b1 Probleemide lahendamine Oma aktiivsuse taseme d2303 b1 reguleerimine Esmane lihtne inimestevaheline d710 b1, b2 lävimine Suhtlemisel käitumise d7202 b1 kohandamine d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 osalemine Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse inimestevahelise lävimise ja suhete puhul:  võimet tuvastada ja lahendada konflikte ja arusaamatusi;  võimet reguleerida ja kontrollida oma tegevusi ja käitumist;  võimet suhelda, sh ametlikes ja mitteametlikes kontekstides;  võimet osaleda sotsiaalsetes ja meelelahutuslikes tegevustes. Inimestevahelise lävimise ja suhete valdkonnas hinnatakse valmisolekut inimestega kohtumiseks, inimestevaheliste kontaktide loomise suutlikkust, arusaamist teiste inimeste tunnetest, suutlikkust oma tundeid ja reaktsioone kontrollida. Suhtlemine hõlmab kontakte tuttavate ja võõraste inimestega ning hakkamasaamist tavapärast suhtlust nõudvates ja ka konfliktsetes olukordades. Funktsioonipiirangute puhul on oluline täiendavalt arvestada inimestevahelise lävimise ja suhetega seotud funktsioonidega, näiteks:  b126 temperamendi ja isiksuse funktsioonid  b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid  b140 tähelepanufunktsioonid  b144 mälufunktsioonid  b152 emotsioonide funktsioonid  b780 lihaste ja liigutustega seonduvad aistingud Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, ligipääsetavust ning hoiakuid ja kättesaadavat tuge14. Mõõdikud/andmeallikad Psüühikahäirest tingitud piiranguid hinnatakse puude raskusastme tuvastamisel tuginedes raviarstide (psühhiaater, neuroloog, perearst, lastearst) sissekannetele tervise infosüsteemis. Kui 14 Näiteks e125 suhtlus- ja teabevahetuse vahendid ja tehnoloogiad, e130 õppeotstarbelised vahendid ja – tehnoloogiad, e140 kultuuri-, sporditegevuse ja vaba aja veetmise vahendid ning tehnoloogiad, e150 üldkasutatavate hoonete kujundus, konstruktsioon, ehitusmaterjalid ja tehnoloogiad, e310–e399 toetus ja suhted, e410–e499 hoiakud. 28 on lisatud kliinilise psühholoogi, logopeedi, füsioterapeudi, loovterapeudi, eripedagoogi ja tegevusterapeudi hinnang, tuginetakse täiendavalt ka sellele. Vaimse tervise valdkonnas (eelkõige skisofreenia, skisotüüpsete ja luululiste häirete; isiksus- ja käitumishäirete; vaimse alaarengu diagnoosi puhul) peaks lähtuma eeskätt objektiivsetest terviseandmetest, sest taotleja kriitikavõime ja eneseväljendusvõime enda toimetuleku suhtes võivad olla puudulikud. Lapse hindamisel asjakohased mõõdikud/andmeallikad Alusandmetena psüühikahäire/psüühiliste funktsioonide ja vaimse alaarengu hindamisel kasutatakse (nende olemasolul) ka HARNO Rajaleidja tugispetsialistidest koosneva koolivälise nõustamismeeskonna hindamiste kokkuvõtet, iseloomustusi koolist või lasteasutusest, rehabilitatsioonikeskusest ja muid terviseseisundit ning eakohast iseseisvat hakkamasaamist kirjeldavaid dokumente. Seosed teiste valdkondadega Eelkirjeldatud kolmes valdkonnas hinnatakse vaimse funktsiooni piiranguid. Vaimse funktsiooni kõrvalekalde raskusaste tuvastatakse selle valdkonna järgi, milles piirangud on suurimad. Intellektipuuet (ehk intellektihäiret domineeriva seisundina vaimse funktsiooni kõrvalekaldes) saab tuvastada ainult juhtudel, kui eriarsti poolt on kinnitatud vaimse alaarengu diagnoos (RHK- 10 diagnoosid F70-F79). Kerge vaimse alaarengu (F70.0) puhul tuleb arvestada, milline on kirjeldatud toimetulekupiirang ning millistes tavapärastes elulistes situatsioonides see esineb või avaldub viisil, mis raskendab eakohast iseseisvat toimetulekut põhitegevustel. Samuti tuleb arvestada, kas on olemas kinnitatud käitumishäire komponent. Sõltuvuse (F1x.2) puhul tuleb arvestada, kas esineb ka kaasuv psüühikahäire (nt meeleoluhäire, ärevushäire). Kuritarvitamine (F1x.1) ainudiagnoosina üldjuhul piiranguid ei põhjusta. Psüühikahäire korral tuleb eristada, kas tegemist on:  tõenäoliselt mööduva (nt tingituna stressreaktsioonist, leinast jne) kõrvalekaldega kognitiivsetes funktsioonides;  ravi ja teraapiaga optimaalselt ohjatavate psüühikahäiretega;  püsipiirangutega ja raviga vähemõjutatavad seisundid, nt autismispektri häired. Kui psüühikahäirest tingituna esinevad piirangud eakohasel iseseisval ohutul ringiliikumisel (näiteks ärevuse ja/või orienteerumise raskuse tõttu), tuvastatakse puude raskusaste vaimsete funktsioonide valdkondades. Liikumispuuet ei tuvastata, kui ei ole kirjeldatud füüsilisi piiranguid liikumisel. Soovimatus liikuda jm füüsiline inaktiivsus, kui see tuleneb vaimsete funktsioonide kõrvalekaldest, liikumispuuet ei põhjusta (kuigi isik võib vajada kõrvalabi liikumisel, nt transporti käruga või autoga). 29 Vaimse funktsiooni kõrvalekalde tuvastamise korral annab ekspertarst lisaks puude raskusastmele ka hinnangu domineeriva seisundi kohta, valides kolme variandi seast sobivaima – kas „intellektihäire“, „psüühikahäire“ või „pole võimalik määratleda“. Lapse hindamisel puude liigi tuvastamine vaimse funktsiooni valdkonnas Kui kõne ei ole eakohane tingituna psüühikahäirest või vaimsest alaarengust, tuvastatakse puude raskusaste nii vaimsete funktsioonide kui keele- ja kõnefunktsiooni valdkonnas. Mahajäämus ealises arengus on sageli mitmeid funktsioone hõlmav. Näiteks võivad varieeruda piirangud iseseisval eakohasel hügieenitoimingute sooritamisel – vajadus käte pesemist meelde tuletada (ei vasta keskmisele puude raskusastmele) kuni suutmatuseni eakohaselt otsustada, millal tualetti minna või kuidas seal hakkama saada (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele). Vanaduspensioniealiste hindamisel puude liigi tuvastamine vaimse funktsiooni valdkonnas East tingitud vaimse tervise valdkonna alased tegutsemise ja osalemise piirangud võivad hõlmata mõtlemise ja reageerimise aeglustumist, tähelepanuvõime langust, mälu käepärasuse vähenemist, vähenenud sotsiaalset aktiivsust, kergeid meeleolumuutusi. Kui esinevad piirangud ei sega oluliselt igapäevategevusi või ei tingi järelevalvevajadust, ei ole üldjuhul alust puude raskusastme tuvastamiseks. 30  Muu funktsioon Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti): Vanadus- Valdkond: käeline tegevus Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine d540 b1, b2 Riietumine Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 osalemine Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse:  võimet sooritada täppisliigutusi, mis nõuavad täpsust ja koordinatsiooni;  võimet kasutada käsi ja käsivarsi erinevate tegevuste jaoks, sealhulgas tõstmine, kandmine, tõmbamine, lükkamine ja haaramine;  võimet riideid vahetada, sealhulgas nööpide ja lukkude kinnitamine;  käeliste tegevustega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes. Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks b735 (lihastoonus) ja b760 (tahtlike liigutuste kontrollimine). Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, teenuseid ja kättesaadavat tuge15. Mida hinnatakse Käelise tegevuse valdkonnas käsitletakse piiranguid, mis on seotud käte peen- ja jämemotoorikaga, käte ja ülakehaga teostavate tegevustega. Hinnatakse, kas taotlejal on võimalik igapäevategevuste teostamiseks käsi välja sirutada, suuremaid, aga kergeid esemeid haarata ja liigutada ning sõrmedega täpseid liigutusi teha. Käeliste tegevuste piiranguteta sooritamise eelduseks on kahjustuseta sensoorsete ja liigutuslike komponentide olemasolu. Liigutuslikud komponendid on asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine, normilähedane lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine. Sensoorsed komponendid on näiteks pinna- ja süvatundlikkus. Liigutuslikku võimekust käelises tegevuses hinnates on oluline välja selgitada, kas inimene haarab esemeid ja kas kasutab nendega tegutsedes kahte kätt või mitte ning kas käeline tegevus on eesmärgipärane. Käeline kohmakus ja peenmotoorika häired võivad põhjustada näiteks 15 Näiteks e115 tooted ja tehnoloogiad igapäevaseks isiklikuks kasutamiseks, e140 kultuuri-, sporditegevuse ja vaba aja veetmise ja vahendid ning tehnoloogiad, e310–e399 toetus ja suhted, e540 transporditeenused, -süsteemid ja - strateegiad. 31 mitteeakohast pliiatsi käes hoidmist (ei põhjusta olulisi tegutsemise ja osalemise piiranguid) kuni piiranguteni iseseisval söömisel (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele). Vanadus- Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus Kooliealised Koolieelikud pensioniealised d510 b1, b2, b7 Enda pesemine d520 b1, b2, b7 Kehaosade hooldamine b1, b2, b5, b6, d530 Tualetitoimingute tegemine b7 d550 b1, b2, b5, b7 Söömine d560 b1, b2, b5, b7 Joomine Oma tervise eest d570 b1, b7 hoolitsemine Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse:  võimet sooritada isikliku hügieeni toiminguid nagu käte ja näo pesemine, hammaste pesemine, tualetitoimingud;  võimet süüa ja juua iseseisvalt, sealhulgas söögi ja joogi suhu viimine ja neelamine;  võimet hoolitseda oma tervise eest, sealhulgas ravimite võtmine, oma terviseseisundi jälgimine. Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonidega, näiteks:  b110 teadvuse funktsioonid;  b114 orienteerumisfunktsioonid;  b280 valuaisting;  b440–b449 hingamissüsteemi funktsioonid;  b510–b539 toidu manustamise funktsioonid, seedimisfunktsioonid, toidu omastamise funktsioonid, kehakaalu säilitamise funktsioonid, roojamisfunktsioonid, seedesüsteemiga seonduvad aistingud;  b610–b639 uriinitekke funktsioonid, urineerimisfunktsioonid, uriinitekke ja urineerimisega seonduvad aistingud. Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, teenuseid ja kättesaadavat tuge16. Seosed teiste valdkondadega Puude liigi määramisel on tegemist muu puudega, kui piirangud ei ole ühildatavad teiste õigusaktides nimetatud puude liikidega. 16 Näiteks e115 tooted ja tehnoloogiad igapäevaseks isiklikuks kasutamiseks; e310–e399 toetus ja suhted. 32 4. Tuvastatud puude raskusastme kestus Puuetega inimeste õiguste konventsioon 17 täpsustab, et puude olemasolu ja raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek on muutunud. Perioodilise taashindamise vajadus võib puududa tõenäoliselt muutumatute seisundite korral. Tuvastatud puude raskusaste tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning selle muutumise prognoosist.  Laste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks aastaks, kuid mitte kauemaks kui 16-aastaseks saamiseni. See tähendab seda, et kui lapse 16- aastaseks (ehk tööealiseks) saamiseni jääb rohkem kui kolm aastat, siis saab kestuseks valida maksimaalselt kolm aastat, vastasel juhul maksimaalselt kuni 16- aastaseks (ehk tööealiseks) saamiseni. Kui lapsel on muutumatu või progresseeruv püsiv (tõenäoliselt halvenev) seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, ravimite, abivahendite või teenustega, võib puude raskusastme tuvastada kestusega kuni 16- aastaseks (tööealiseks) saamiseni.  Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega kuus kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib puude raskusastme tuvastada eluajaks. Tuvastatud puude raskusastme kestus lastel: 1. Sotsiaalkindlustusamet tuvastab lapse puude raskusastme ja perioodi, võttes aluseks arsti kutsega isiku arvamuse. 2. Lapsel tuvastatakse puude raskusaste kestusega 6 kuud, 1 aasta, 2 aastat või 3 aastat. 3. Lapsel ei tuvastata puude raskusastme kestust pikemalt kui kolmeks aastaks, välja arvatud juhul, kui lapsel on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund. 4. Esmakordsel puude raskusastme taotlemisel alla 3 eluaasta vanusele lapsele ei tuvastata lapsel muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi kahtluse korral tavapäraselt puude raskusastet kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni. Puude raskusastme tuvastamine kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni on tavapäraselt võimalik korduvhindamise tegemisel, kui on tuvastatud ajas muutumatu või progresseeruv püsiv seisund. 5. Muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi korral lapsel puude raskusastme kestuse tuvastamisel on võimalik seda teha kuni 16-aastaseks saamiseni tavapäraselt alates lapse kolmandast eluaastast18. 6. Puude raskusastme kestuse määramise aluseks on eksperdiarvamus, milles hinnatakse senist seisundi kulgu, ravivastust, erinevate sekkumiste ja osutatud teenuste tulemuslikkust, dünaamikat ja eelduslikku prognoosi. 17 Puuetega inimeste õiguste konventsioon, RT I, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006 18 Sotsiaalkaitseminsitri määrus nr 18 § 5 lõige 4 33 7. Haiguse kulg ja prognoos võib olla: tõenäoliselt vähemuutuv, tõenäoliselt paranev, tõenäoliselt halvenev või raskesti hinnatav. 8. Kui haiguse kulg ja prognoos on raskesti hinnatavad, lähtutakse puude raskusastme tuvastamise kestuse määramisel teistest kriteeriumitest või määratakse lühem kestus (nt 6 kuud või 1 aasta, kui on vajalik ära oodata, milline on rakendatud ravi ja teenuste mõju piirangutele). 34 LISA 1. Metoodika Puude raskusastme tuvastamise juhendi väljatöötamise laste ning vanaduspensioniealiste vanusegrupile viis aastatel 2023–2024 Sotsiaalkindlustusameti tellimusel ja Sotsiaalministeeriumi rahastamisel läbi Haap Consulting koostöös Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskuse ning valdkonna ekspertidega. Puude tuvastamise juhendi eesmärgiks oli siduda senine puude hindamisprotsess rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooniga (RFK). Selle jaoks viidi läbi valitud välisriikide (Rootsi, Šveits, Saksamaa, Ühendkuningriik) puude tuvastamise juhendite võrdlev analüüs, mis põhines dokumendianalüüsil, süvaintervjuudel ja fookusgrupi-intervjuudel. Lisaks analüüsiti valdkondlikke riikideüleseid dokumente ning juhendeid. Tulemusi kõrvutati olemasolevate Eestis kasutatavate juhenditega („Juhend töövõime hindamise eksperdiarvamuse andmiseks“, „Puude tuvastamise põhialused lastel“). Välisriikide praktikatest kaardistati valdkondlikud alakategooriad, võrreldi neid ADL (Activities of Daily Living) ning iADL (Instrumental Activities of Daily Living) instrumentidega ning Eestis töövõime hindamisel rakendatavate kategooriatega. Valdkondlike alakategooriate rakendatavust Eesti konteksti hindasid nii projektimeeskonda kaasatud eksperdid kui SKA ekspertarstid. Sisu ülesehitusel ning kattuvate elementide puhul toetuti olemasolevale töövõime hindamise juhendile, mida täiendati ekspertide soovitustele tuginedes relevantsemate osadega välisriikide praktikast ning dokumendist „Puude tuvastamise põhialused lastel“. 35 LISA 2. Valdkondade ja RFK koodide vastavustabel Valdkond: liikumine d- täiendavad Vanadus- Valdkonna alakategooria Kooliealised Koolieelikud kood b-koodid pensioniealised d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine X X X d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine X X X d420 b1, b2, b7 Siirdumine X X X d450 b1, b2, b7 Kõndimine X X X d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine X X X d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine X d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine X d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine X d465 b1, b2, b7 Abivahenditega liikumine X X X Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 X X osalemine Valdkond: suhtlemine Suhtlemine: nägemine d110 b1, b2 Vaatamine X X X Kirja pandud sõnumite d325 b1, b2 X X vastuvõtmine suhtlemisel Mitteverbaalsete sõnumite d335 b1, b2 X X X edastamine Suhtlemine: kuulmine d115 b1, b2 Kuulamine X X X Suuliste sõnumite vastuvõtmine d310 b1, b2 X X X suhtlemisel Mitteverbaalsete sõnumite d335 b1, b3 X X X edastamine d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X Suhtlemine: keel-kõne d330 b1, b3 Rääkimine X X X Mitteverbaalsete sõnumite d335 b1, b3 X X X edastamine d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X 36 Vaimne funktsioon Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine d155 b1, b2 Oskuste omandamine X X d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine X X X d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine X X X d163 b1, b2 Mõtlemine X d166 b1 Lugemine X X d170 b1, b2, b3 Kirjutamine X X d177 b1 Otsustamine X d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X Igapäevaste rutiinsete tegevuste d230 b1, b2 X X X sooritamine Lihtsate majandustegevuste d860 b1, b2 X sooritamine Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine d163 b1, b2 Mõtlemine X d175 b1 Probleemide lahendamine X X d177 b1 Otsustamine X X X d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine X d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste sooritamine X X X d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse taseme reguleerimine X X Igapäevastes rutiinsetes d2304 b1, b2 tegevustes muutustega X X kohanemine d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega toimetulek X X X d2400 b1 Kohustustega toimetulek X X Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted d175 b1 Probleemide lahendamine X X Oma aktiivsuse taseme d2303 b1 X X reguleerimine Esmane lihtne inimestevaheline d710 b1, b2 X X X lävimine Suhtlemisel käitumise d7202 b1 X X kohandamine d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted X X d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted X X Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 X X osalemine 37 Muu funktsioon Valdkond: käeline tegevus d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika X X X d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine X d540 b1, b2 Riietumine X X X Puhke- ja vabaajategevustes d920 b1, b2, b7 X X osalemine Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus d510 b1, b2, b7 Enda pesemine X X X d520 b1, b2, b7 Kehaosade hooldamine X b1, b2, b5, b6, d530 Tualetitoimingute tegemine X X X b7 d550 b1, b2, b5, b7 Söömine X X X d560 b1, b2, b5, b7 Joomine X X X d570 b1, b7 Oma tervise eest hoolitsemine X X X 38 LISA 3. Abistavad tabelid nägemis- ja kuulmisfunktsiooni häirete korral RFK määrajate hindamiseks Tabel 1. NÄGEMISTERAVUSE (Visus) LANGUSE ulatuse vastavus RFK määrajaga NÄGEMISFUNKTSIOON LIIKUMISFUNKTSIOON OS/OD 0,3 0,2 0,1 0,08 0,03 0 OS/OD 0,3 0,2 0,1 0,08 0,03 0 0,3 2 2 2 2 2 2 0,3 3 3 3 3 3 3 0,2 2 2 2 2 2–3 2–3 0,2 3 3 3 3 3 3 0,1 2 2 2–3 3 3 3 0,1 3 3 3 3 3 3 0,08 2 2 3 3 4 4 0,08 3 3 3 4 4 4 0,03 2 2–3 3 4 4 4 0,03 3 3 3 4 4 4 0 2 2–3 3 4 4 4 0 3 3 3 4 4 4 Tabel 2. VAATEVÄLJA kahjustuse ulatuse vastavus RFK määrajaga NÄGEMISFUNKTSIOON LIIKUMISFUNKTSIOON OS/OD Norm 50° 30° 10° 5° 0 OS/OD Norm 50° 30° 10° 5° 0 Norm 0 1 2 2 2 2 Norm 0 1 2 2 2 2 50° 1 2–3 2–3 3 3 2–3 50° 1 2–3 2–3 3 3 3 30° 2 2–3 3 3–4 3–4 3–4 30° 2 2–3 3 3–4 3–4 3 10° 2 3 3–4 4 4 4 10° 2 3 3–4 4 4 4 5° 2 3 3–4 4 4 4 5° 2 3 3–4 4 4 4 0 2 2–3 3–4 4 4 4 0 2 3 3 4 4 4 OS – vasak silm, OD – parem silm. Kraadid märgivad vaatevälja kraade. Vaateväljad on järgmised: horisontaalne vaateväli 150° (60°sisse ja 90° välja) ja vertikaalne vaateväli 130° (70° alla ja 60° üles). 39 Tabel 3. Kuulmisfunktsiooni (b) häire ulatuse vastavus RFK määrajaga KFH (b) hindamine VAIKSES kuulmiskeskkonnas <20, kuid 20-40 dB HL 41-70 dB HL paremini 71-95 dB HL paremini ≥95 dB HL paremini ≥35 dB HL paremini kuulvas kuulvas kõrvas kuulvas kõrvas kuulvas kõrvas halvemini kõrvas kuulvas kõrvas Puudub Kerge Mõõdukas Raske Täielik 0 1 2 3 4 Üldjoontes Üldjoontes Võib esineda Kuuleb valjemat Märkimisväärsed kuulmishäireid ei kuulmishäireid ei probleeme kõnet, mis on öeldud probleemid ole, kuid häired ole. tavakõne kuulmisega, inimese vahetus kõne kuulmisel võivad esineda, kui aegajalt peab läheduses. heliallikas on vestluspartner üks- Esineb väga suuri halvemini kuulva ühele vestlemisel probleeme telefoni kõrva läheduses. valjemalt rääkima, teel edastatud Heliallika et kõne oleks sõnumi kuulmisel. lokaliseerimise selgesti kuuldav. võime häiritud. Võivad esineda probleemid telefoni teel edastatud sõnumi kuulmisel. KFH (b) hindamine MÜRARIKKAS kuulmiskeskkonnas <20, kuid ≥ 35 dB 20-40 dB HL 41-70 dB HL paremini 71-95 dB HL paremini ≥95 dB HL paremini HL halvemini paremini kuulvas kuulvas kõrvas kuulvas kõrvas kuulvas kõrvas kuulvas kõrvas kõrvas KFH (b) RASKUSASTMED Puudub Kerge Mõõdukas Raske Täielik 0 1 2 3 4 Võib esineda Võib esineda Võib esineda Esineb väga suuri Ei suuda kõnet probleeme vestluse probleeme märkimisväärseid probleeme vestluse kuulda/ jälgimisel ja/või vestluse jälgimisel probleeme vestluse jälgimisel ja selles eristada selles osalemises; ja/või selles jälgimisel ja selles osalemises. kuulmisprobleemid osalemises. osalemises. Vajab visuaalsetele on väljendunumad Probleemid on Vajadus tugineda vihjetele (suu liikumis grupivestlustes. väljendunumad visuaalsetele vihjetele jälgimine) tuginemist. Vajadus tugineda grupivestlustes (suu liikumise Võib esineda visuaalsetele Vajadus tugineda jälgimine) probleeme vihjetele (suu visuaalsetele suurem. olmehelide liikumise jälgimine) vihjetele (suu (sireenid, suurem. liikumise jälgimine) telefonihelin, auto Heliallika suurem. signaal) lokaliseerimise äratundmisel/ võime häiritud. kuulmisel. Kuulmislanguse määra arvutamisel kasutatakse paremini kuulva kõrva kuulmislävesid neljal helisagedusel (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz). Erandiks on KFH vahemikus <20, kuid ≥35 dB HL, kus võetakse arvesse halvemini kuulva kõrva kuulmisläved. Kuulmisrehabilitatsiooni vahendite (kuulmisimplantaadid, kuuldeaparaadid jt) kasutamise korral on kuulmispuudega isik endiselt 40 vaegkuulja, kelle kuulmislanguse määr on võrreldav vähemalt kerge kuulmislangusega inimese omaga. Auditoorse neuropaatia spektri häire ja tsentraalse auditoorse info töötlemishäire puhul on patsiendi kuulmisprobleemid äärmiselt varieeruvad. Eelnimetatud häirete puhul ei saa kuulmisprobleemide kirjeldamisel lähtuda puhastoonaudiomeetria tulemustest, sest antud häirete puhul halveneb kuulmisfunktsioon drastiliselt mürarikkas keskkonnas ja grupivestluse jälgimisel. Lisaks kuulmisläved puhastoonaudiomeetria alusel fluktueerivad . Puhastoonaudiomeetrial mõõdetavad kuulmisläved (ingl hearing threshold) igal testitud helisagedusel väljendatakse dB HL-s (ingl hearing level). Kuulmislävede hindamine põhinevad referentsväärtustel. dB SPL (ingl sound pressure level) on helirõhu tase. Helirõhu taset mõõdetakse logaritmilisel skaalal ning esitatakse detsibellides dB. Tabel 4. Täiendav abimaterjal KFH (b) hindamisel koos abivahendiga (allikas: Danish Hearing Disability Assessment System). KFH (b) väärtusskaala RFK alusel Puudub Kerge Mõõdukas Raske Täielik 0 1 2 3 4 Kuuleb kõnet Kuuleb kõnet Kuuleb kõnet selgesti Kuuleb kõnet selgesti Ei kuule kõnet isegi selgesti selgesti ilma koos koos koos kuulmis- ilma kuulmis- kuulmis- Kuulmis- Kuulmis- abivahenditega abivahendita abivahendita abivahenditega abivahenditega situatsioonides A, B situatsioonides A, situatsioonis A, situatsioonides A, B, situatsioonis A, aga või C. Puudub B, C * aga mitte aga mitte igasugune kõne situatsioonides B mitte situatsioonis C. situatsioonides B ja tajumine isegi koos ja C. C. kuulmisabivahenditeg a. *Situatsioonid: A: optimaalsed kuulmistingimused. Kõne signaal on optimaalsel vestlustasemel, keskkonnas on vaid vähene taustamüra. B: rahuldavad kuulmistingimused. Kõne signaal on optimaalsel vestlustasemel, taustamüra on kõnest vähemalt 10dB SPL (ingl sound pressure level) vaiksem. C: puudulikud kuulmistingimused. Kõne signaal on võrdne või vaiksem kui taustamüra 41